Посттравматическая пневмония при закрытой травме груди, переломах ребер тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Зарнадзе, Нана Ревазовна

• Зарнадзе, Нана Ревазовна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зарнадзе, Нана Ревазовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 .ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ

ПНЕВМОНИЯ.11

1.1 .История вопроса.

1.2.Причины, приводящие к развитию посттравматической пневмонии

1.3.Патогенез посттравматической пневмонии.

1.4.Патогенез дыхательной недостаточности при посттравматической пневмонии.

1.5.Патогенез сердечной недостаточности.

1.6.Развигие иммунных нарушении.

1.7.Клинические проявления посттравматической пневмонии при переломах ребер.

1.8.Диагностика закрытой травмы груди с переломами ребер и его осложнении.

1.8.1. Рентгенологический метод.

1.8.2. Томография.

1.8.3. Бронхоскопия.

1.8.4. Торакоскопия.

1.8.5. Ультразвуковое исследование.

1.9.Дифференциальная диагностика повреждении легких при закрытой травме груди и переломах ребер.

1.10.Осложнения закрытой травмы груди при переломах ребер.

1.11 .Лечение повреждении груди с переломами ребер и профилактика развития посттравматической пневмонии.

1.12.Летальные исходы при посттравматической пневмонии.

1.13. Прогноз.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Общая характеристика больных с закрытой травмой груди, переломами ребер и его осложнении.

2.2. Методы обследования.

2.2.1. Рентгенологический.•.

2.2.2. Ультразвуковое исследование легких и плевры.

2.2.3. Ультразвуковое исследование брюшной полости при травме груди.

2.2.4. Диагностическая и лечебная бронхоскопия.

2.2.5. Методы гематологических исследований.

2.2.6. Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета.

2.2.7. Бактериологическое исследование мокроты.

2.2.8. Патоморфологическое исследование препаратов.

2.2.9. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ С

ПЕРЕЛОМОМ РЕБЕР И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЙ

3.1 .Клиническая картина закрытой травмы груди при переломах ребер и её осложнения.

3.1.1. Клиническая картина переломов ребер.

3.1.2. Клиническая картина переломов ребер с повреждением легкого.

3.1.3. Клиническая картина ушиба легкого.

3.1.4. Клиническая картина посттравматической пневмонии при переломах ребер.'.

3.2.Диагностика переломов ребер и их осложнений.

3.3. Инструментальные методы исследования.

3.3.1 .Рентгенологический.

3.3.2.Ультразвуковой метод исследования плевральных и брюшной полостей.

3.4. Результаты исследования мокроты.

3.5. Бронхоскопия.

3.6. Иммунологическое исследование.

3.7. Морфологические исследования аутопсийного материала.

ГЛАВА IV. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ

ГРУДИ С ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЙ.

IV. 1. Лечение пациентов I группы (неосложненный перелом ребер).

IV.2. Лечение пациентов II группы с переломами ребер, осложненным травмой легкого.

IV.3. Лечение пациентов III - IV группы. Пострадавшие с переломами ребер, осложненным гемо-пневмотораксом и развитием посттравматической пневмонии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Посттравматическая пневмония при закрытой травме груди, переломах ребер»

В связи с ростом дорожного травматизма и ухудшением криминальной обстановки в последние годы отмечается заметное увеличение числа пострадавших с закрытыми повреждениями груди и, в частности, с переломами ребер, что приводит к нарушению целостности грудной клетки, ухудшению вентиляции легких и развитию посттравматической пневмонии.

По статистике ООН, ежегодно в мире в дорожно-транспортных происшествиях погибают свыше 250 ООО человек, и около 1 млн получают не смертельные травмы (Цыбуляк Г.Н., 2005).

Повреждения грудной клетки и органов груди принадлежат к категории особенно тяжких травм. Пострадавший часто погибает не от разрушения органа, а от вызванной травмой нарушений дыхания и кровообращения ^ (Плечев В В , 2003)

Дыхательные расстройства, который возникают в результате непосредственного повреждения легочной ткани, коллабирования легкого при гемо- и пневмотораксе, повреждения костного каркаса груди, приводят к выраженным нарушениям функции легких, а сопутствующий травме болевой Синпром Ьезко усугубляет её (Селезнёв С.А., 1999).

Существует огромное количество факторов, способствующих развитию инфекционных, гнойно-септических осложнений со стороны органов дыхания В группе пострадавших, перенесших изолированную тяжелую травму груди, инфекционные осложнения выявлялись в 20-25% случаев (Шарипов И А , 2003).

Вопрос о посттравматической пневмонии в ряде руководств по травме груди вообще не обсуждается, хотя это осложнение встречается в 5,8%-14,5% случаев (Дерябин И.И., Насокин О.С., 1987). ' Для закрытых травм груди характерна сравнительно большая длительность сроков амбулаторного и стационарного лечения (соответственно 14,2 и 16,3 суток). Экономическое значение этого обстоятельства становиться более наглядным, если учесть, что почти 72,1% этих больных относятся к трудоспособной части населения (Вагнер Е.А., 1985).

Черкасов В.А. (2004) считает, любые направления в изучении и разработке методов профилактики, ранней диагностике осложнений и последствий травмы груди имеют практическую ценность и большую социально-экономическую значимость, и основным условием адекватной помощи пострадавшим этой категории является лечение их в специализированных торакальных отделениях.

Все вышеперечисленное и послужило основанием для нашего исследования, в котором мы обобщили и систематизировали опыт диагностики, лечения и профилактики посттравматической пневмонии при закрытой травме груди, накопленный кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА на базе отделения травмы груди и живота Мариинской больницы, Санкт-Петербурга.

Цель работы:

Улучшить диагностику, профилактику и лечение посттравматической пневмонии у пострадавших с закрытой травмой груди. Задачи исследования:

1. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при закрытой травме груди.

2. Установить частоту возникновения и характер повреждения легких при переломах ребер.

3. Выявить факторы и разработать алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии при закрытой травме груди переломах ребер.

4. Изучить особенности течения посттравматической пневмонии.

5. Выработать лечебную тактику при переломе ребер осложненных посттравматической пневмонией, а также меры по её профилактике.

Научная новизна работы

На основании клинических данных изучена частота развития посттравматической пневмонии при закрытой травме груди с повреждением ребер.

Впервые разработан диагностический алгоритм при закрытой травме груди и переломах ребер. - Впервые определены диагностические возможности ультразвукового исследования приданной патологии.

Впервые разработан алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии.

Определены факторы, влияющие на развитие посттравматической пневмонии. Впервые доказана стадийность её развития и клинического течения.

Разработаны меры профилактики постгравматической пневмонии при закрытой травме груди с переломами ребер.

Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в проведении диагностических мероприятий, в том числе предложила и выполняла ультразвуковые исследования у пострадавших поступающих в стационар с диагнозом закрытая травма груди. Самостоятельно выполняла паравертебральные блокады и блокады мест перелома ребер, пункцию и дренирование плевральной полости. Выполняла динамический контроль за больными, осуществляла статистическую обработку данных.

Практическая значимость

Предложенная методика ультразвукового обследования пострадавших с закрытой травмой груди позволила значительно улучшить диагностику переломов ребер и возникших при этом осложнений (малого гемоторакса, свернувшегося гемоторакса).

Разработанные методики комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии, и активного ведения пострадавших с переломами ребер на фоне адекватного обезболивания позволили уменьшить количество пациентов с посттравматической пневмонией, улучшить результаты её лечения и значительно снизить летальность.

Лечение посттравматической пневмонии с учетом выявленной этапности ее развития способствует более быстрому восстановлению трудоспособности пострадавших с закрытой травмой груди.

Положения выносимые на защиту

1. Факторами, влияющими на развитие посттравматической пневмонии у пострадавших с закрытой травмой груди, являются: поздняя госпитализация, двухсторонний перелом ребер, наличие в анамнезе " легочной патологии, неадекватное обезболивание, нарушение легочной вентиляции с развитйем застойных явлений в легких.

2. При закрытой травме груди, переломах ребер с повреждением легкого для ранней диагностики осложнений, целесообразно" использовать ультразвуковой метод исследования.

3. Особенностью течения посттравматической пневмонии является этапное ее развитие, с учетом этого следует проводить лечебные мероприятия.

4. Разработанная методика комплексной оценки риска развития noctTpaBMaTH4ecKoft пневмонии, позволяет эффективно проводить профилактические и ранние лечебные мероприятия у данной категории пациентов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на кафедральном собрании общей хирургии с курсом эндоскопии и уходом за хирургическим больным (2006); обсуждены на заседании проблемно-экспертного совета по хирургии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (2006).

Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения травмы груди и живота Мариинской больницы города Санкт-Петербурга и в хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы. Материалы диссертации используются на занятиях со студентами III - VI курсов кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии ГОУВПО СПбГПМА, интернами, ординаторами и слушателями ФПК ГОУВПО СПбГПМА.

Публикации. По результатам исследования разработаны методические рекомендации «Тактика ведения пациентов с закрытой травмой груди с переломами ребер осложненных посттравматической пневмонией», утвержденной ученым советом ФПК и ПП ГОУ В ПО СПбГПМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 9 февраля 2007 года. По теме диссертации опубликовано б научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 работ 66 отечественных и 72 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 18 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Зарнадзе, Нана Ревазовна

Выводы

1. При закрытой травме груди, переломах ребер посттравматическая пневмония встречается в 5,4 % (4,7% -г- 6,2% от общего числа пострадавших).

2. В алгоритм обследования при закрытой травме груди входит ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить изменения в груди, не диагностируемые при рентгенологическом исследовании (малый гемоторакс, свернувшийся гемоторакс, плеврит, перелом ребер).

3. Факторами, способствующими развитию посттравматической пневмонии, являются:

- сроки с момента травмы до госпитализации свыше 6 часов (р < 0,01), 24 часа и позже (р < 0,001),

- не адекватное обезболивание (р < 0,01),

- двухсторонний перелом ребер (р < 0,03),

- наличие легочной патологии в анамнезе (р < 0,001),

Разработан алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии.

4. Характерной особенностью посттравматической пневмонии является этапность патологических процессов, протекающих в ткани легкого.

В течение первых 12 часов выражено венозное и капиллярное полнокровие. Через 12-24 часа - в очаге ушиба выражен отек, встречаются ателектазы и очаги эмфиземы, просветы бронхов выполнены слизью с примесью эритроцитов, лейкоцитов и альвеолярных макрофагов. Свыше суток возникает картина бронхопневмонии.

Патоморфологические изменения в легком опережают клиническую картину на 1 — 2 суток.

5. Лечение посттравматической пневмонии необходимо проводить с учётом характера повреждения грудной клетки и лёгких, и этапности развития посттравматической пневмонии.

Практические рекомендации.

1. Обследование и лечение пострадавших с закрытой травмой груди и с переломами ребер должно осуществляться в условиях специализированного стационара, имеющего опыт лечения пациентов с данными повреждениями.

2. Обследование включает сочетание рентгенологических и ультразвуковых методов исследования. Обязательное исследование мокроты на микрофлору и её чувствительность к антибиотикам.

3. В комплексном лечении пациентов с закрытой травмой груди и переломами ребер обезболивание необходимо проводить сразу после поступления в стационар: ненаркотические аналгетики, блокада мест переломов, паравертебральная блокада.

4. В первые часы после поступления необходимо устранить пневмо-гемоторакс с последующим рентгенологическим контролем и применением ультразвуковой диагностики для решения вопроса о состоянии легочной ткани.

5. Лечение посттравматической пневмонии должно проводиться с учетом этапности развития патологического процесса (санационная бронхоскопия в первые сутки, сосудорасширяющие препараты муко- и бронхолитики). Антибактериальная терапия осуществляется с учетом чувствительности микрофлоры, полученной при исследовании мокроты.

6. Лечение посттравматической пневмонии при закрытой травме груди, должно производится на фоне адекватного обезболивания, хорошей дренажной функции легких с учетом стадии процесса и имеющихся осложнении.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зарнадзе, Нана Ревазовна, 2007 год

1. Абрикосов А.И. Частная патологическая анатомия. Том III. М.: МЕДГИЗ, 1947.- 568 с.

2. Белых А.Н. К характеристике переломов ребер от ударов невооруженного человека // Теория и практика судебной медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. Выпуск 4. СПб., 2000. С. 27-28.

3. Бисенков Л.Н. Торакальная Хирургия. СПб.: ЭЛБИ, 2004. - 927 с.

4. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота / Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов и др. СПб.: Гиппократ, 2002. - 511 с.

5. Боровиков В.П. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. М.: Филин, 1997. - 46 с.

6. Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. В.П. Боровиков. / Питер, 2001,- 656 с.

7. Брилль Г.Е. Низкоинтенсивные лазеры в эксперименте и клинике // Сборник научных работ. Саратов, 1992. - С. 178.

8. Быков В.Л. Цитология и гистология. В.Л. Быков.- СПб. 2000 - 342 с.

9. Ю.Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. Е.А. Вагнер. -М.:1. Медицина, 1981. -287 с.

10. П.Вагнер Е.А. Патологическая физиология травмы груди. Е.А. Вагнер, Г.Г. Рогацкий, В.А. Черешнев. Пермь. 1990. -191с.

11. Гиппнер Н.Н. Внешнее дыхание при закрытых переломах ребер и его изменения под воздействием пролонгированных новокаиновых блокад / Автореф. дис. к.м.н. Оренбург, - 1972. - 19 с.

12. И.Глумчер Ф.С. Травмы трахеи и бронхов / Укр. мед. часопис 1999. - № 3-С. 38-40

13. Гусман Б.Я. Коррекция нарушении дыхания при закрытой травме груди . Автореф. дис. к.м.н. -М., 1978. - 21 с.

14. Дерябин И.И. Травматическая болезнь. Дерябин И.И., Насокин О.С. Л.: Медицина, 1987. -304 с.

15. Деллинджер Э. П. Профилактическое применение антибиотиков в хирургии. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. т. 3, № 3, с. 161 169.

16. Зильбер А.П. Высокочастотная вентиляция легких. / Зильбер А.П., Шуригин И.А./ Изд.: Петрозаводского университета. Петрозаводск, 1993.- 131 с.

17. Иоскевич Н. Н. Практическое руководство по клинической хирургии. Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез. Минск: Выш.шк., 2002. - 479 с.

18. Ищенко Б.И. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. / Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. / Руководство для врачей.-СПб.: «Деан», 2001.- 343 с.

19. Кабанов А.Н. Диагностика и лечение ушибов легких при закрытой травме груди. / А.Н. Кабанов, В.А. Астофуров, А.П. Белоусов, Э.Р. Блох. / Методические рекомендации. Омск, 1989.

20. Кирякина Г.К. Нарушения вентиляции у больных с закрытыми переломами ребер. Автореф. дис. к.м.н. JI. 1972. - 21 с.

21. Климова Н.В. Избранные лекции по лучевой диагностике. Сур. ГУ.: 2000.-101с.

22. Корячкин В.А., Пряженцев В. В. Редкое осложнение интубации трахеи. //Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции под ред. В.И. Страшнова. СПб. 2001. - С.20-23

23. Курбанов Ч.Ю. Неотложная помощь при повреждениях груди и лечение их осложнении. Ташкент, 1991. - 348 с.

24. Левчук А.Л. Возможности эндоводеоскопического дренирования посттравматических гематом органов груди и живота. / Левчук А.Л., Задикян A.M., Моргун В.Б. / ЦВМКГ, Москва. Научно-практическая конференция. Тезисы докладов, СПб; 2000. С. 118-119.

25. Линденбрантен Л.Д. Медицинская радиология. / Линденбрантен Л.Д., Королюк И.П. / М.: Медицина, 2000. 671 с.

26. Макаров А.В. Ушибы легкого: диагностика, этапы лечения // А.В. Макаров, Л.В. Юдина, Ю.В. Рачко // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб, 2003.

27. Митрохин С. Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия. // Инфекции и антимикробная терапия, 2002, т. 4, № 2, с. 118 129.

28. Митькова В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике // В.В. Митькова, М.В. Медведьева. Т. 3, Гл. VIII, М.: ВИДАР, 1997.

29. Никитенко В.И. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции // Никитенко В.И., Захаров В.В., Бородин А.В. и др. / Хирургия, №2, 2001. С. 30-34.

30. Перельман М.И. Хирургия трахей и бронхов // Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Гудовский JI.M., Королева Н.С., Паршин В.Д. / Анналы хирургии.- 2001, №1, С. 30-35.

31. Плечев В.В. Грудная хирургия. Проблемы. Решения. / Плечев В.В., Фатихов Р.Г. Уфа 2003. - 239 с.

32. Реброва О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика». О.В. Реброва М.: Медиа Сфера, 2002 - С.380.

33. Савельев B.C. Руководство по клинической эндоскопии. /B.C. Савельев, В.М. Буянов, Г.И. Лукомский. / М.: Медицина, 1985. - 543с.

34. Савельев В. С. 50 лекций по хирургии // Под ред. В. С. Савельева. -М.: Медиа Медика, 2003. 408 с.

35. Сазонов К.Н. Повреждения легких и плевры при закрытой травме груди мирного времени. Клинико-экспериментальное исследование // Л.: 1991г. 42 с.

36. Сапожникова М.А. Пневмония при травматической болезни / М.А. Сапожникова, М.В. Баринова, Г.В. Михайлова // VIII Всесоюзный съезд патологоанатомов. М.: 1989.

37. Селезнёв С.А. Сочетанная травма и травматическая болезнь / Селезнёв С.А., Черкасов В.А. Пермь. 1999.- 332 с.

38. Селезнёв С.А. Травматическая болезнь и её осложнения / Селезнёв С.А., Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б. и др. Изд.: Политехника. СПб., 2004. -431 с.

39. Симоненко Е.В. Некоторые аспекты лечения закрытой травмы грудной клетки. Дисс. канд.мед.наук. Оренбург, 2002., -126 с.

40. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях. В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М.: Гэотар, Медицина, 2000. -256 с.

41. Сильвестров В.П. Пневмония. В.П. Сильвестров, П.И. Федотов. М.: Медицина, 1987. -247 с.

42. Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н., Москва, 2002. 381 с.

43. Татур А.А. Диагностика и лечение закрытой травмы груди / А.А. Татур, С.И. Леонович, Г.В. Максименя и др. / Методические рекомендации. Минск. 1998. с. 21.

44. Цурупа С.Д., Бондарев М.Р., Иванов В.И. Неотложная манипуляционная торакоскопия // Научно-практическая конференция. Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии. Тезисы докладов, СПб; 2000. С. 40-42.

45. Цыбуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений. СПб., Изд.: Гиппократ. 2005.-647 с.

46. Черемисин В.М. Неотложная лучевая диагностика механических повреждений. В.М. Черемисин, Б.И. Ищенко. СПб., Изд.: Гиппократ. 2003.-447 с.

47. Шарипов А.И. Травма груди. Проблемы и решения. М. Изд. дом Грааль. 2003. 325 с.

48. Черкасов В.А. Хирургия поздних осложнений и последствий травмы груди. В.А. Черкасов, Л.Ф. Копытов, В.А. Брунс. М.: Медицинская книга. 2004. 288 с.

49. Шахов Б.Е. Синдромальная ультразвуковая диагностика заболеваний органов грудной полости // Б.Е. Шахов, Д.В. Сафонов, Д.В. Белоусов / Медицинская визуализация. 1999. -№ 2. - С. 23-29.

50. Шахов Б.Е. Трансторакальное ультразвуковое исследование легких и плевры. Б.Е. Шахов, Д.В. Сафонов; Н. Новгород, Изд-во: НГМА 2002.- 116 с.

51. Юдина JI.B. Диагностическое значение фибробронхоскопии при закытой травме грудной клетки / JI.B. Юдина, А.В. Сергиенко, В.И. Снежко, Ю.В. Рачко // 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2003.

52. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев СПб.: ВмедА, 2002. - 266 с.

53. Яковлев В. П. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей. Под ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. М.: Литерра, 2003.- 1008 с.

54. Янилёниси Р. Трахеобронхиальная травма // Укр. мед. часопис 2002.-№ 1 - С. 37-42.

55. Ярочкин В. С. Острая кровопотеря. Патогенез и лечение. /Ярочкин В. С., Панов В. П., Максимов П. И. / М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 363 с.

56. Abella Н.А. Ultrasound finds rib fractures missed by x-ray // Global Face of Radiology.-2003. -№ 2.

57. Abboud PA, Kendall J. Emergency department ultrasound for hemothorax after blunt traumatic injury // J. Emerg. Med. 2003. №25. P. 181-184.

58. Albers JE, Rath RK, Glaser RS. Severity of intrathoracic injuries associated with first rib fractures // Ann Thorac. Surg. 1982. Vol.33, №6. - P. 614618.

59. Aragiusto G, Giovine S, Ansalone M, et al. Traumatic liver injuries: advances in diagnostic and therapeutic methods // G. Chir.- 1999.-Vol. 20, -№8-9.-P. 367-371.

60. Bansidhar B.J., Lagares-Garcia J.A., Miller S.L.: Clinical rib fractures: are follow-up chest X-rays resources? // Am Surg. 2002. Vol. 68, №5. - P. 449-453.

61. Baker CC, Oppenheimer L, Stephens B: Epidemiology of trauma deaths // Am J Surg. 1980. Vol. 140, №1 - P. 144-150.

62. Barozzino T, Sgro M, Toi A. et al. Fetal bilateral subdural haemorrhages. Penetral diagnosis and spontaneous resolution by time of delivery // Prenat• Diagn.-1998.-V.18.-N.5.-P.496-503.

63. Bennett M.K., Jehle D. Ultrasosography in blunt abdominal trauma // Emerg Med. Clin. North Am. 1997. -Vol.15, -N.4. - P. 763-787.

64. Boulanger B.R., McLellan B.A., Breniieman F.D. et al. Emergent abdominal sonography as a screening test in a new diagnostic algorithm for blunt trauma.// j. Trauma. 1996. - Vol. 40. - N.6, - P. 867-874.

65. Bulger E.M., Arneson M.A., Mock C.N., et al. Rib Fractures in the elderly // J. Trauma. 2000. Vol. 48, №6. - P. 1040-1046.

66. Cacchione R.N., Richardson J.D., Seligson D: Painful nonunion of multiple rib fractures manage stabilization // J. Trauma 2000. Vol. 48, №2. - P. 319-321.

67. Chalumeau M., Foix-L'Helias L., Scheinmann P., et al. Rib fractures after chest physiotherapy for bronchiolitis or pneumonia in infants // Pediatr. Radiol. 2002. Vol. 32 №9. - P. 644-647.

68. Chan O., Hiorns M. Chest trauma // Eur J. Radiol. 1996. Vol. 23, №1. - P 23-34.

69. Chlumeau M, Foix-L'Helias L, Scheinmann P. Rib fractures after chest physiotherapy for bronch pneumonia, in infants // Pediatr. Radiol. 2002. Vol. 32, №9. - P. 644-647.

70. Coris EE, Higgins HW: First rib stress fractures in throwing athletes // Am J. Sports Med. 2005. Vol. 33, №9. - P. 1400-1404.

71. Easter A. Management of patients with multiple rib fractures // J. Crit Care -2001. Vol. 10, №5. P. 320-327.

72. Feliciano DV, Rozycki GS. Advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma // Surg. Clin. North Am. 1999. №79 - P. 1417-1429.

73. Flagel ВТ, Luchette FA, Reed RL: Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality // Surgery 2005. Vol. 138, №4. - P. 717-723. discussion 723-5.

74. Fulda GJ, Giberson F, Fagraeus L: A prospective randomized trial of nebulized morphine compared with patient-controlled analgesia morphine in the management of acute thoracic pain // J Trauma. 2005. Vol. 59, №2. -P. 383-388; discussion 389-90.

75. Garcia VF, Gotschall CS, Eichelberger MR: Rib fractures in children: a marker of severe trauma // J Trauma 1990. Vol. 30, №6. - P. 695-700.

76. Gurtler R, Pavlov H, Torg J.S. Stress fracture of the ipsilateral first in a pitcher // Am J. Sport 2000. Vol. 13, №4. - P. 277-279.

77. Hurley M.E., Keye G.D., Hamilton S. Is ultrasound really helpful in the detection of rib fractures? // Injury. 2004. Vol. 35, №6. - P. 562-566.

78. Jabre A., Barest G., Sledge J. Cord tranection by guillotine effect of fractured ribs // J .Trauma 2001. Vol. 50, №4. - P. 733-734.

79. Jaudes P.K. Comparison of radiography and radionuclide bone scanning in the detection of child abuse // Pediatrics. 1984. Vol. 73, №2. - P 166-168.

80. Kern J.A., Chan B.B, Kron I.L.: Successful treatment of exsanguinating aortic injury from a fractured rib // Surg. 1998. Vol. 64, №12. P. 11581160.

81. Koch D.M., Burke S., Davies N., et al. Transthoracic US of the chest: clinical uses and applications // Radiographics 2002. Vol. 22, №1. el.

82. Lardinois D., Krueger Т., Dusmet M.: Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest wall for flail chest // Eur J. Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 20, №3. - P 496-501.

83. Lang-Lazdunski L, Bonnet P.M., Pons F.: Traumatic extrathoracic lung herniation // Thorac. Sug. 2002. Vol. 74, №3. - P. 927-929.

84. Lee J., Harris J.H.Jr., Duke J.H.Jr.: Noncorrelation between thoracic skeletal injuries and acute traumatic aortic te ar //. J.Trauma. 1997. Vol. 43, №3. 400-404.

85. Lee RB, Bass SM, Morris JA Jr: Three or more rib fractures as an indicator for transfer to a Level I trauma center: a population-based study. // J Trauma. 1990. Vol. 30, №6. - P. 689-694.

86. Lippincott Williams, Wilkins A. Is Ultrasound Really Helpful in the Detection of Rib Fractures? // Ultrasound Quarterli. 2004. Vol. 20, №4. -P. 261.

87. LoCicero J, Mattox KL: Epidemiology of chest trauma // Surg Clin North Am 1989. Vol. 69, №1. - P. 15-19.

88. Love JC, Symes SA: Understanding rib fracture patterns: incomplete and buckle fractures // J Forensic. Sci 2004. Vol. 49, №6. - P. 1153-1158.

89. Ma OJ, Mateer JR. Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax // Ann Emerg. Med. 1997. № 29.-P. 312-315.

90. Malakhov O.A., Rudakov S.S., Saltykova V.G., Ultrasound monitoring of the costal-cartilage regeneration after radical thoeacoplasty for funnel and pigeon chest // Pediatric Surgery 2004. №4.

91. Marco J.V., Gregory J.S.: Posterior fracture of the Left sixth rib causing late aortic laceration // case report. J.Trauma 1997. Vol. 42, №4. -P. 736-737.

92. Martin N.A., Doberstein C., Alexander M., et al. Posttrsumatic cerebral arterial spasm. // J Neourotrauma.- 1995.-Vol. 12. -№5. P. 897901.

93. McKenney KL. Ultrasound of blunt abdominal trauma. // Radiol Clin North Am.- 1999.- V.37.- N.5.- P.879-893.

94. Meyer DM, Jessen ME, Wait MA, et al. Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective, randomized trial // Ann Thorac Surg. 1997. № 64. - P. 1396-400.

95. Miller J.A., Ghanekar D.; Pneumothoraces secondary to blunt abdominal trauma: aids to plain film radiographic diagnosis and relationship to solid organ injuiy // Am Surg. 1996. Vol. 62, №5. - P. 416-420.

96. Ovadia P., Szewezyk D., Rabinovici R. Bilateral cervical rib4 fracture secondary to blunt trauma // J.Trauma 1997. Vol. 43, №1. - P. 157-158.

97. Patetsios P, Priovolos S, Slesinger T.L. Lacerations of the left ventricle from rib fractures after blunt trauma // J. Trauma. 2000. Vol. 49, №4.-P. 771-773.

98. Parry GW, Morgan WE, Salama FD. Management of haemothorax // Ann R Coll. Surg. Engl. 1996. 78 -P. 325-326.

99. Richardson M.C., Hollman A.S., Davis C.F. Comparison of computed tomgraphy and ultrasonographic imaging in the assessment of blunt abdominal trauma in children. // Br J Surg. 1997. -V.84.-N.8.-P.1144-1146.

100. Richardson JD, Adams L, Flint LM: Selective management of flail chest and pulmonary contusion. Ann Surg 1982. Vol. 196, №4. -P. 481487.

101. Rozycki GS, Feliciano DV, Davis TP Ultrasound as used in thoeacoabdominal trauma // Surg. Clin. North Am. 1998. №78. - P. 295310.

102. Ruddy RM: Trauma and the paediatric lung. // Paediatr Respir Rev -2005. Vol. 6,№1.-P. 61-67.

103. Sang Hyun Paik, Myung Jin Chung, Jai Soung Park, et al. High-Resolution Sonography of the Rib: Can Fracture and metastasis be differentiated? // American roentgen ray society AJR 2005. 184. - P. 969974.

104. Segers P., Van Schil P., Jorens P., et al. Thoracic trauma: an analysis of 187 patients //Acta ChirBelg. 2001. Vol. 101, №6.

105. Short K, Scheeres D, Mlakar J.: Evaluation of intrapleural analgesia in the management of blunt traumatic chest wall pain: a clinical trial // Am Surg. 1996. Vol. 62, №6. - P. 488-493.

106. Shweiki E., Klena J., Wood G.C.: Assessing the true risk of abdominal solid organ injury in hospitalized rib fracture patients // J.Trauma. -2001. Vol. 50, №4.-P. 684-688.

107. Simon B.J., Chu Q., Emhoff T.A. Delayed hemothorax after blunt thoracic trauma: an uncommon entity with significant morbidity // J.Trauma. 1998. Vol. 45, №4. - P. 673-676.

108. Slater M.S., Mayberry J.C., Trunkey D.D. Operative stabilization of a flail chest six years after injury // Thorac. Surg. 2001. Vol. 72, №2. - P. 600-601.

109. Sokolove P., Willis-Shore J., Panacek E. Exanguination due to right ventricular rupture during closed-chest cardiopulmonary resuscitation // J.Emerg. Med. 2002. Vol. 23, №2. - P. 161.

110. Spitz J, Tittel К, Веско W. The clinical benefit of bone scanning in polytraumated patients // J.Nucl.Med. -1991. №32.-P. 914.

111. Starling S.P., Heller R.M., Jenny C. Pelvic fractures in infants as a sign of physical abuse. // Child Abuse Negl. 2002. Vol. 26, №5. - P. 475480.

112. Stawicki SP, Grossman MD, Hoey В A: Rib fractures in the elderly: a marker of injury severity. // J Am Geriatr Soc. 2004. Vol. 52, №5. - P. 805-808.

113. Sugawa C., Mullins R. J., Lucas С. E. The value of early endoscopy following caustic ingestion // Surg. Gynecol. Obstet. 1981. Vol. 153, №4. -P. 553-556.

114. Suzuki I., Sato M., Hoshi N. Coronary arterial laceration after blunt chest trauma // N.Engl. J.Med. 2000. Vol. 7, №10. - P. 742-743.

115. Vassiliu P, Velmahos GC, Toutouzas KG. Timing, safety, and efficacy of thoracoscopic evacuation of underained post-traumatic hemothorax//Am Surg.-2001. 67.- P. 1165-1169.

116. Vajramani GV, Chandramouli В A, Jayakumar PN, et al. Evaluation of posttraumatic vasospasm, hyperaemia, and autoregulation by transcranial colour-coded duplex sonography. // Br J Neurosurg.- 1999.- V.13.- N.5.-P.468-473.

117. Velmahos G.C., Demetriades Di, Chan L et al. Predicting the need for thoracoscopic evacuation of residual traumatic hemothorax: chest radiograph is insufficient // J.Trauma. 1999. №46. - P. 65-70.

118. Warden S.J., Gutschlag F.R., Wajswelner H. Aetiology of rib stress fractures in rowers // Sports Med. 2002. Vol. 32, №13. - P. 819-836.

119. Watkins J.A., Spain D.A., Richardson J.D., et al. Empyema and restrictive pleural processes after blunt trauma: an under-recognized cause of respiratory failure // Am Surg. 2000. №66. - P. 210-214.

120. Woodring JH, Fried AM, Hatfield DR Fractures of first and second ribs: predictive value for arterial and bronchial injury AJR // Am J Roentgenol 1982. Vol. 138, №2. - P. 211-215.

121. Wu C.L., Jani N.D., Perkins F.M. Thoracic epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia for the treatment of rib fracture pain after motor vehicle crash // J.Trauma. 1999. Vol. 47, №3. - P. 564-567.

122. Wu Р.Н., Wang C.J. Normocalcemic primary hyperparathyroidism with fractures // J.Arthroplasty. 2002. Vol. 17, №6. - P. 805-809.

123. Wbstner A; Gehmacher O; Hammerle S; et al. Ultrasound diagnosis in blunt thoracic trauma // Ultraschall Med. 2005. Vol. 26, №4. - P. 285-290.

124. Yamanouchi H. Medicolegal and compensation scientific approach to automobile accident // Nippon Hoigaku Zasshi. 2002. Vol. 56, №2-3. — P. 236-247.

125. Ziegler DW, Agarwal NN. The morbidity and mortality of rib fractures // J Trauma. 1994. Vol. 37, №6. - P. 975-979.