Причины и факторы риска перевода детей на искусственное вскармливание: программа поддержки естественного вскармливания тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Трусова, Оксана Юрьевна

• Трусова, Оксана Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Трусова, Оксана Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.'.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ, ОБЪЕМ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Общая характеристика основных этапов работы.

Годовые этапы исследования.

2.2.0бъем и методы исследования.

2.3.Методы статистической обработки материала.

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЕСТЕСТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ И ПРИЧИН ПЕРЕВОДА ДЕТЕЙ НА ИСКУСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ.

3.1. Распространенность естественного вскармливания у детей первого года жизни.

3.2. Характеристика кормления детей первого года жизни и причины их перевода на искусственное вскармливание.

3.3. Сравнительный анализ результатов анкетирования в зависимости от продолжительности естественного вскармливания.!.

3.4. Анализ причин раннего перевода на искусственное вскармливание в сравнении с г.Каунасом.

ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРЕВОДА ДЕТЕЙ НА ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ.

4.1. Распространенность факторов риска у детей, переведенных на искусственное скармливание

4.2. Степени значимости факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание.

4.3. Объединения наиболее значимых факторов риска у детей, находящихся на искусственном вскармливании с учетом срока перевода.

4.4. Критерии формирования групп риска по развитию гипогалактии и переводу детей на искусственное вскармливание.

ГЛАВА 5. МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ВСКАРМЛИВАНИЯ.

5.1. Состояние здоровья детей в возрасте 1 года в зависимости от вида вскармливания в первые 12 месяцев жизни

5.2. Состояние здоровья детей в возрасте 7 лет в зависимости от вида вскармливания в первые 12 месяцев жизни.

ГЛАВА 6. ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА «ПОДДЕРЖКА ЕСТЕСТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ФАКТОРОВ РИСКА ПЕРЕВОДА ДЕТЕЙ НА ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ».

6.1. Анализ существующей ситуации в области естественного вскармливания.

6.2. Оценка потребностей в области профилактики перевода детей на искусственное вскармливание.

6.3. Создание коалиции в отношении приоритетов профилактики искусственного вскармливания, построение партнерства.

6.4. Образование работников здравоохранения, преподавателей ВУЗов, участвующих в профилактических программах.

6.5. Образование целевых групп.

6.6. Принятие административных постановлений.

6.7.0пределение источников финансирования.

6.8. Оценка эффективности профилактической программы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Причины и факторы риска перевода детей на искусственное вскармливание: программа поддержки естественного вскармливания»

Актуальность проблемы

На протяжении всего существования человечества процесс кормления грудью новорожденных является общим для всех народов и культур и является "золотым стандартом" идеального питания детей раннего возраста, необходимого для нормального роста и развития (И.М.Воронцов, 1997; Chua S. et al., 1994). Женское молоко, наряду с его питательной ценностью, содержит антитела, способствующие формированию защитных сил организма ребёнка, повышая его устойчивость к патогенным бактериям и вирусам. Известно, что дети, вскормленные грудным молоком, гораздо реже страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, различного рода аллергией, вирусно-бактериальными инфекциями (И.М.Воронцов, 1997; М.В.Попович, Т.В.Камардина, 2003; A.S. Gunningham, B.J.Derrik, E.F.Jelliffe, 1980; M.S.Heinic, 1996; K.G.Dewey, 1997). Дети, находившиеся на естественном вскармливании до года, имеют более высокое интеллектуальное развитие по сравнению с детьми, у которых кормление грудным молоком было прекращено до 2-х месяцев (Д.Глик, 1999).

Развитие учения о естественном вскармливании в педиатрии шло параллельно с интенсивным поиском путей отказа от него. По данным Lee Forrest Hill (1968), вскармливание искусственными смесями стало настолько простым, безопасным и однозначно успешным, что перестала существовать j проблема грудного вскармливания, и это явилось одной из причин s катастрофического снижения продолжительности и распространённости грудного вскармливания детей в большинстве развитых стран и в России Так, например, в США на естественном вскармливании до 3-х месяцев находится 24,7% детей, в России -31 % (15, 27, 29). Работы ряда авторов (О.В.Васильева, 2001; М.А.Попович, 2002; Л.В.Абольян, В.З.Кучеренко,

В.Ф.Гурьянова, 2005) посвящены изучению причин раннего перевода детей на искусственное вскармливание, к которым относятся: раздельное содержание матери и ребёнка, позднее прикладывание к груди, кормление детей по часам, ночные перерывы в кормлении, прикорм из бутылочки. Однако, в данных работах отражены отдельные причины раннего отказа от грудного вскармливания, при этом значимость факторов риска, таких как: социальные (социально-гигиенические, медико-демографические, социально-психологические, медико-организационные), поведенческие (курение, нерациональное питание, чрезмерное потребление алкоголя, низкая физическая активность), биологические (генетические, наличие хронических соматических и гинекологических заболеваний у матери, неблагоприятное течение беременности и родов), способствующих снижению грудного вскармливания, мало изучена (Е.М. Фатеева, 1985; М. В.Попович, 2002).

В связи с этим приобретает особое значение научное обоснование новых подходов к поддержке грудного вскармливания, важное место, среди которых занимают программы, направленные на устранение факторов риска раннего перевода детей на искусственное вскармливание.

Исходя из изложенного, представляется весьма актуальным изучение причин и значимых факторов риска, способствующих раннему переводу детей на искусственное вскармливание, и разработка комплексной профилактической программы, направленной на устранение данных факторов риска.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования: определить причины и значимые факторы риска перевода детей на раннее искусственное вскармливание, провести семилетний мониторинг заболеваний детей, находившихся на различных видах вскармливания и разработать многофакторную программу поддержки естественного вскармливания.

Для реализации данной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Установить распространённость естественного вскармливания по данным одномоментного популяционного исследования 50% репрезентативной выборки детей от 0 до 1 года, проживающих в Оренбурге.

2. Выявить причины и факторы риска перевода детей на искусственное вскармливание.

3. Оцепить количественный вклад факторов риска перевода детей на раннее искусственное вскармливание (расчёт атрибутивного риска и его значимости).

4. Разработать критерии формирования групп риска беременных и кормящих матерей по раннему прекращению кормления грудью на основе изучения факторов риска.

5. Провести ретроспективный анализ заболеваемости детей в возрасте 1 года и 7 лет, находившихся на различных видах вскармливания.

6.Разработать и научно обосновать комплексную программу поддержки естественного вскармливания и оценить её эффективность.

Научная новизна работы

Впервые в г.Оренбурге при эпидемиологическом исследовании изучена распространенность естественного вскармливания и основных причин перевода детей на искусственное вскармливание а также проведен сравнительный анализ с результатами аналогичного исследования в г.Каунасе.

На основании результатов исследования доказано, что основной причиной отказа от кормления грудью является гипогалактия. Установлены медико-биологические, социально-экономические, поведенческие, пре-, -интра, постнатальные факторы риска развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание, а также выделены наиболее значимые и определены ведущие их объединения.

Доказана высокая вероятность развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание по показателю отношения шансов при наличии таких факторов как: медико-биологические - возраст матери до 21 года и старше 35 лет (0111=5,28, ДИ=5,33-5,23), наследственная предрасположенность по гипогалактии, (ОШ=4,12, ДИ=4,16-4,07), неполные семьи (ОШ=16,14; ДИ 16,22-16,06), проф.вредностей у матери (0111=6,7, ДИ=6,75-6,64), неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия (ОШ=5,09, ДИ=5,14-5,04), употребление алкоголя матерью (ОШ=26,68; ДИ 26,78-26,59), курение отца (пассивное курение матери) (0111=6,04, ДИ=6,09-5,98), снижение в рационе беременной и кормящей матери молочных (0111=9,7, ДИ=9,76-9,63) и мясных (ОШ=5,89, ДИ=5,94-5,83) продуктов; угроза прерывания беременности после 30 недели гестации (0111=12,95; ДИ 13,03-12,88), рождение ребенка от III родов (0111=5,46, ДИ=5,51-5,41), срок гестации 41- 42 недели (0111=7,3, ДИ=7,36-7,24), оценка по шкале Апгар менее 7 баллов (0111=6,23, ДИ=6,28-6,17), прикладывание к груди позже 3 часов после рождения (0111=3,57-3,03, ДИ=3,61-2,97).

Разработана балльная шкала критериев для определения групп риска (высокого, среднего и низкого) по развитию гипогалактии и переводу детей на искусственное вскармливание.

По результатам мониторинга состояния здоровья детей в возрасте 1 года и 7 лет установлены корреляционные связи между развитием заболеваний и видом вскармливания на первом году жизни.

Научно обоснованы принципы профилактики, учитывающие наиболее значимые факторы риска для развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание и доказана эффективность программы по поддержке естественного вскармливания для сохранения лактации и поддержания здоровья детей.

Практическая значимость

По результатам проведенных исследований определены значимые причины и медико-биологические факторы риска перевода детей на искусственное вскармливание, дана оценка отдаленному влиянию различных видов вскармливания на состояние здоровья детей.

На основании полученных данных предложены критерии формирования групп риска беременных и кормящих матерей по раннему прекращению кормления грудыо.

Разработана, научно обоснована и доказана эффективность региональной программы поддержки естественного вскармливания. Показана эффективность межведомственного сотрудничества представителей здравоохранения и других служб, заинтересованных в сохранении здоровья детей, что обеспечивает более эффективное и последовательное проведение программы в лечебно-профилактических учреждениях. Доказана целесообразность создания школ (кабинетов) по поддержке естественного вскармливания. Установлено, что наиболее значимыми критериями эффективности являются: повышение информированности определенной целевой группы о факторах риска, изменение поведения данной группы, динамика распространенности факторов риска гипогалактии и перевод на искусственное вскармливание в популяции, улучшение состояния здоровья.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность естественного вскармливания детей первого года жизни снижается в зависимости от возраста ребенка с 89,5% на 1-м месяце до 12,7% к 12 месяцам жизни. 52,6% детей переводятся на искусственное вскармливание в возрасте 4 и 5 месяцев жизни.

2. Ранний перевод детей на искусственное вскармливание обусловлен управляемыми причинами. Основной из них является гипогалактия, составляющая 71%.

3. Высокую степень значимости в развитии гипогалактии и переводе детей на искусственное вскармливание по показателю атрибутивного риска (АтР 62,71%-60,18%) имеют следующие факторы риска: уровень дохода семьи, образование родителей, курение, употребление алкоголя, нерациональное питание беременной и кормящей матери; соматические заболевания матери, патология течения беременности и родов, преждевременные роды, рождение ребенка с признаками гипоксии и позднее прикладывание к груди, формирующие четыре основных объединения

4. Выявлена положительная корреляционная связь между переводом на искусственное вскармливание и преимущественным возникновением острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей с последующим формированием группы часто болеющих детей, развитием функциональных и органических заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней системы крови, аллергопатологии у детей с 1 года до 7 летнего возраста.

5.Разработанная целевая программа «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание» является эффективной (0111=0,58).

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в детских поликлиниках №7 Муниципальной городской клинической больницы №5 (глав.врач Т.В.Солоницина) и №9 Муниципальной городской клинической больницы №6 (глав.врач, к.м.н. А.И.Карпов); отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных Муниципального перинатального центра (глав.врач, к.м.н. С.Г.Жуков).

Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-педиатрам на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки и повышения квалификации специалистов ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», а также вошли в учебное пособие для врачей, интернов «Вскармливание детей первого года жизни».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 1998, 2004, 2006), IX съезде педиатров России (г.Москва, 2001), Пироговской студенческой научной конференции (г. Москва, 2001), ежегодном совещании директоров CINDI (г. Вологда, 2003, Верхняя Салда, 2004, г. Якутск 2006)

Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 12 печатных работах, из них 4 в центральной печати.

Структура работы Диссертация изложена на 261 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, 2 приложений. Указатель литературы включает 241 источника: 137 отечественных и 104 зарубежных. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 16 рисунками и 2 схемами.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Трусова, Оксана Юрьевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие учения о естественном вскармливании в педиатрии и нутрициологии шло параллельно с интенсивным поиском путей отказа от него. Каждый новый этап в познании состава женского молока и путей метаболизма его компонентов служил одновременно совершенствованию технологии изготовления смесей для искусственного кормления младенцев, так называемых заменителей женского молока. Отсюда катастрофическое снижение продолжительности и распространенности грудного вскармливания детей в большинстве развитых стран (Cunningham A.S. et al., 1992). Проблема низкой распространённости и продолжительности естественного вскармливания в России, особенно в крупных городах, приобретает особую актуальность, если принять во внимание тревожные демографические показатели. Основной причиной прекращения грудного вскармливания является недостаток или отсутствие грудного молока (86% ответов при смешанном вскармливании и 95% - при искусственном), такие причины, как заболевание груди, отказ ребенка и выход на работу и учебу встречаются довольно редко (около 5% ответов). 93-94% матерей прекращение грудного вскармливания не считают своевременным и лишь 12% отрицательно относятся к кормлению грудью, считая его необязательным и затруднительным (Попович М.В., 2002). Время первого прикладывания ребенка к груди в родильном доме по результатам проведенных исследований показало (Абольян Л.В., 1998), что лишь в 22% новорожденных прикладывают к груди матери в 1-й час после рождения, в сроки от 2 до 24 ч - 33% и 41% - более чем через сутки. Позднее прикладывание к груди затрудняет, с одной стороны, становление лактации у матери, а если ребенок получает дополнительное питание и питье из бутылочки, то это, с другой стороны, в значительно степени мешает формированию у него навыков правильного захвата груди и эффективного сосания. Результаты, проведенного Абольян Л.В. с соавт. (1998) исследования показывают, что значительное число матерей не придерживаются этих принципов. Так, около 50% матерей кормят грудыо строго по часам, ночыо регулярно кормят 23% матерей и 73% - иногда. К числу причин раннего перевода детей на смешанное, а затем и искусственное вскармливание относят реальные действия медицинских работников, противоречащие с принципами совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ (1989), отсутствие убежденности в необходимости грудного вскармливания, абсолютную доступность смесей и скрытую их рекламу (Нетребенко O.K., 2002). .

Минздравом РФ отмечено (Зелинская Д.И., Ладодо К.С., 2000) отмечено, что Инициатива ВОЗ и ЮНИСЕФ привела к определенному всплеску научных исследований по проблемам грудного вскармливания. При этом в регионах страны должна быть продолжена работа по успешному решению проблем грудного вскармливания во всех звеньях этой цепи (женских консультациях, родильных домах, детских поликлиниках). Имеется необходимость продолжить научные исследования по вопросам: изучения распространенности грудного вскармливания на различных территориях страны с возможностью сопоставления полученной информации; совершенствования схемы вскармливания детей 1-го года жизни; изучения и разработки научных подходов к методам вскармливания новорожденных с отклонениями в состоянии здоровья; проведения анализа работы учреждений в плане продолжительности грудного вскармливания, влияния на уровень заболеваемости и смертности, выяснения влияния режима вскармливания на массо-ростовые показатели, состояние матери и ребенка, объем лактации и др. (Зелинская Д.И., Ладодо К.С., 2000).

Для принятия правильных решений в планировании профилактической работы необходима достоверная информация о распространённости естественного вскармливания и факторов риска раннего перевода на искусственное вскармливание в Южно-Уральском регионе, так как каждая территория характеризуется своими климатогеографическими условиями, образом жизни населения, традициями, социально-культурной средой, питанием и многонациональным населением данного региона.

Установлено много причин раннего перехода на искусственное вскармливание при этом значимость факторов риска, таких как: медико-биологические, социально-экономические, поведенческие, пре-, интра- и постнатальные, способствующих снижению грудного вскармливания, мало изучена и не определена их значимость, не разработана региональная комплексная профилактическая программа, направленная на устранение данных факторов риска.

Несмотря на доказанное положительное воздействие естественного вскармливания на состояние здоровья детей, распространенность раннего перевода на искусственное вскармливание остается высокой. В ряде регионов имеются единичные профилактические программы, направленные на поддержку естественного вскармливания, адаптированные к каждому региону, которые показали их эффективность и необходимость разработки региональных профилактических программ с учетом их особенностей.

В связи с изложенным, целью нашего исследования явилось: определить наиболее значимые факторы риска перевода детей на раннее искусственное вскармливание и разработать многофакторную программу поддержки естественного вскармливания.

Для реализации данной цели поставлены и решены следующие задачи:

- установить распространённость естественного вскармливания по данным одномоментного популяционного исследования 50% репрезентативной выборки детей от 0 до 1 года, проживающих в Оренбурге;

- выявить причины перевода детей на искусственное вскармливание; оценить количественный вклад факторов риска перевода детей на раннее искусственное вскармливание (расчёт атрибутивного риска и его значимости);

- разработать критерии формирования групп риска беременных и кормящих матерей по раннему прекращению кормления грудыо на основе изучения факторов риска;

- провести 7-милетний мониторинг заболеваемости детей, находившихся на различных видах вскармливания;

- научно обосновать комплексную программу поддержки естественного вскармливания и оценить её эффективность.

Для решения поставленных задач нами был использован принцип комплексного исследования, включающий эпидемиологическое, клиническое, функциональное, биохимическое и инструментальное.

Для изучения распространённости естественного вскармливания нами была отобрана группа популяционного обследования из детского населения в возрасте от 0 до 1 года, проживающего в г.Оренбурге. При формировании выборки использовалась последовательная 2-х ступенчатая схема. На первой ступени из 10 поликлиник города методом случайных чисел было выбрано две детские поликлиники (№ 7, 9). В отобранных поликлиниках были составлены поимённые списки детей в возрасте до года общей численностью 1309 человек. Эпидемиологическое исследование на данном этапе было проведено сплошным методом в виде опроса матерей детей данной выборки по единой унифицированной анкете, разработанной в Институте биомедицинских исследований г. Каунаса, состоящей из следующих блоков социального, гигиенического, медико-организационного, биологического. Отклик составил 98,3% (опрошено 1287 женщин).

В исследование был дополнительно включен социальный компонент, целью которого являлось изучение субъективного мнения, бытующего в среде родителей в отношении значимости и продолжительности естественного вскармливания; оценки ими собственного взгляда на вопросы естественного . вскармливания. (продолжительности его, причинах возникновения гипогалактии, необходимости её коррекции и факторах риска, приводящих к раннему искусственному вскармливанию); уровня

171 • информированности кормящих матерей и используемых ими источниках информации о преимуществах грудного вскармливания, а также желание матерей и степень их готовности к принятию решений, касающихся собственного поведения в отношении питания детей в возрасте до одного . года.

На второй ступени для дальнейшего обследования и определения состояния здоровья детей первого года жизни из популяции детей общей •'численностью 1309 (описанной раннее) методом стратифицированной по ,*■„ , виду вскармливания выборки была сформирована группа для дальнейшего fifV' . • ' I, ; углубленного обследования, объёмом 650 детей. Обследовано 635 детей, ' ' V,';:отклик составил 94%. Сформировано три группы детей в зависимости от ,' ,, вида,вскармливания: I группа - на естественном вскармливании (249 детей); j t i * ' ', « . .

II группа - на смешанном вскармливании (87 детей); III группа - на искусственном вскармливании (299 детей). , ' Обследование состояния здоровья включало оценку физического ■V. " ' ' ' ' . ' ; ' развития (антропометрия). Оценка физического развития проводилась с

1 1 I , ' ■ *

•■' ^помощью центильных таблиц, разработанных для данного региона v:' (С.Ё.Лебедькова, 1991). Кроме того, оценивалось НПР по стандартным ; 'методикам (Доскин, 2002). Лабораторные исследования проводились по , ; общепринятым методикам, оценка лабораторных показателей 1 , ^ '. осуществлялась по нормативным таблицам НИИ Педиатрии РАМН г ' , * ,

Студеникин М.Я., 1994) и в сравнении с показателями контрольных групп. Инструментальное обследование включало УЗИ внутренних органов , (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, щитовидной железы), электрокардиографическое и эхокардиографическое ; исследование.' Кроме того, проводилась выкопировка данных из карт . развития ребенка. . ,

При оценке отдаленного влияния различных видов вскармливания на состояние здоровья детского населения, проведен ретроспективный анализ заболеваемости 7-летних детей. Для этого сплошным методом была сформирована группа популяционного обследования детей в возрасте 7 лет, находившиеся под наблюдением в отобранных поликлиниках. В зависимости от вида вскармливания на первом году жизни дети были разделены на три группы: 1-я - находившиеся на естественном вскармливании (290 детей); II-я - получавшие смешанное вскармливание (36 детей); Ш-я - переведенные на искусственное вскармливание (653 ребенка).

В результате выделенных на основании анкетирования факторов риска, с помощью математических методов расчёта атрибутивного риска и отношения шансов были выделены наиболее значимые факторы риска и их объединения, что дало возможность разработать диагностические критерии определения степени риска раннего перевода детей на искусственное вскармливание и создание программы по поддержке естественного вскармливания. Для реализации программы и оценки её эффективности была создана «Школа поддержки естественного вскармливания » в обследуемых поликлиниках. Беременные, относящиеся по месту жительства к данным поликлиникам, посещавшие школу составили группу вмешательства численностью 204 женщины, группу невмешательства составили 210 женщин, не посещавших занятия в школе (по тем или иным причинам).

Оценка эффективности профилактической программы проводилась через 6, 12 и 24 месяца путем анкетирования женщин по следующим показателям: повышение информированности о факторах риска, раннего перевода детей на искусственное вскармливание и о принципах грудного вскармливания, динамика изменений показателей распространённости и продолжительности естественного вскармливания. Для объективизации результатов положительного влияния профилактического воздействия нами использован один из приёмов доказательной медицины. Он предусматривает количественную характеристику эффективности профилактических мер на основе сопоставления ключевых показателей (исходов) в группах вмешательства и невмешательства после объединения их в таблицу сопряжённости , с расчётом показателя - отношения шансов, которое показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше или ниже, чем в контроле.

При изучении распространенности раннего прекращения естественного вскармливания нами было установлено, что 10,5% женщин (п=135) прекращают кормить ребенка грудью на первом месяце жизни, 12% (п=153) на втором, 21,4% (п=274) - на третьем. После 4-месячного возраста на искусственное вскармливание переводится 3,5% детей (п=44), аналогично и в возрасте 5 месяцев (6,5%, п=83). В 6 месяцев отказываются от естественного вскармливания 21,4% женщин (п=273), в 7 месяцев, так же как и в 8 - 5,5% (п=70). 4,5% матерей (п=58) перестают кормить ребенка грудью в 9 месяцев, 3% (п=38) - в 10 месяцев. На естественном вскармливании до 1 года остаются всего 12,7% детей. Поскольку нами установлено, что основная масса детей первого года жизни переводится на искусственное вскармливание в возрасте от 3 до 6 месяцев, критическими являются 4 и 5 месяцев жизни (на искусственное вскармливание переводится 52,6 % детей), возникла необходимость изучения причин перевода детей на искусственное вскармливание.

По результатам математической обработки проведенного опроса все женщины были разделены на две группы 1-я - непродолжительно кормящие детей грудыо (до 5 месяцев жизни ребенка), которая составила 45,8% (п=585), и П-я - продолжительно кормящие детей грудыо (54,2%, п=693).

Нами при анализе ответов на вопрос: «каким образом осуществлялось вскармливание материнским молоком» было установлено, что матери, кормящие детей грудью максимально до 5 месяцев жизни, достоверно чаще (29,7%) не придерживаются определенного образа кормления, чем продолжительно кормящие - 10,2% (Н<0,001). При этом женщины из Н-й группы значительно чаще дают детям исключительно грудь. Кроме того, у женщин, дети которых были переведены на искусственное вскармливание до 5 месяцев жизни избытка молока не отмечалось (р<0,001). При наличии избыточного количества молока в данной группе выявлен более низкий процент сцеживания (15,4%) по сравнению с продолжительно кормящими (27,4%, р<0,05).

Сравнительный анализ трудностей, возникающих при естественном вскармливании показал, что в группе женщин, кормящих своих детей грудыо в возрасте 6 месяцев и старше значительно реже (р<0,05) встречается мастит - 2,8%) по сравнению с 5,5% в I группе, и реже трещины сосков — 89,8% (р<0,001). Достоверных различий в появлении лактостаза в зависимости от продолжительности вскармливания ребенка грудыо выявлено не было. Нами было установлено, что как непродолжительно, так и продолжительно кормящие матери одинаково редко 48,9% и 54,1% соответственно (р>0,05) обращаются за помощью к участковому педиатру или медицинской сестре при снижении количества молока. Женщины Н-й группы значительно чаще получали информацию по поддержке естественного вскармливания, технике и правилам кормления в женской консультации (44%, р<0,05), родильном доме (86,2%, р<0,001). Однако достоверно реже от участкового врача-педиатра или медсестры (52,3%, р<0,001), по сравнению с 1-й группой -60,9%. При этом они же чаще считают объем информации недостаточным как в женской консультации (31,2%, р<0,05), так и у участкового врача педиатра или медицинской сестры (41,3%, р<0,001). Среди непродолжительно кормящих матерей значительно чаще зарегистрировано отсутствие получения информации в женской консультации (44,6%, р<0,001) и в родильном доме (12,1%, р<0,01).

При сравнении соблюдения правил и принципов ВОЗ было определено, что матери, кормящие своих детей грудыо 6 месяцев и более, чаще придерживаются принципа свободного вскармливания (65,1%, р<0,05) и реже соблюдают ночной- перерыв в кормлении (40,7%, р<0,001) по сравнению с непродолжительно кормящими (31,5%), при этом значительно меньше допаивают детей водой, как ежедневно (56,9%, р<0,001), так и от случая к случаю (33,9%, р<0,001). Нами было установлено, что матери которые отказываются от естественного вскармливания до 5 месячного возраста ребенка чаще используют соски (78,0%, р<0,001).

Анализируя различия в использовании источников информации нами было установлено, что непродолжительно кормящие матери наиболее ценным источником информации считают матерей и подруг (58,7%, р<0,05) в сравнении с продолжительно кормящими (38,5%), при этом в отношении медиков женщины II группы в большем проценте случаев считают важной информацию, полученную от медиков (36,7%), тогда как в 1-й - таких ответов было 25% (р<0,05). Проведённые исследования показали высокий уровень случаев прекращения естественного вскармливания у детей до года матерями г.Оренбурга, обусловленных управляемыми причинами. При этом немаловажную роль играет несоблюдение принципов ВОЗ по поддержке естественного вскармливания, а также низкая информированность кормящих матерей о преимуществе грудного вскармливания. Выявлено, что те матери, которые кормят грудыо менее продолжительно, чаще дают соску. Анализ случаев развития застоев молока показал, что он не влияет на длительность вскармливания, при этом трещины сосков встречаются чаще у непродолжительно кормящих матерей. В ходе сравнительного анализа установлено, что в Оренбурге процент матерей соблюдающих основные принципы ВОЗ по естественному вскармливанию и кормящих грудыо более 6 месяцев, значительно выше, чем в г.Каунас.

Так как, основной причиной отказа от естественного вскармливания по . результатам проведения исследования является гипогалактия (71%), было проведено изучение тех факторов риска, которые способствуют ее развитию и переводу детей на искусственное вскармливание.

Изучалась взаимосвязь отказа от грудного вскармливания со следующими группами ФР - медико-биологические: наследственная отягощённость, возраст родителей, соматическая патология матери; социально-экономические', уровень образования родителей, наличие проф.вредностей, состав семьи, жилищно-коммунальные условия, уровень дохода семьи, психологическая атмосфера в семье (повышенная эмоциональная нагрузка, наличие стресса); поведенческие', вредные привычки (курение, избыточное употребление алкоголя), нерациональное питание, низкая физическая активность; пре-, интра- и постнатальные факторы.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в группах детей, находящихся на естественном (I группа) и искусственном (III группа) вскармливании наибольший процент составили матери в возрасте 21-28 лет (59,83%, р<0,001 и 34,78%, р<0,001 соответственно). Основной возраст отцов составил 21-28 лет в I группе (65,06%, р<0,001), и 28-35 лет в III группе (44,2%, р<0,001). Нами также было установлено, что большинство матерей (62,88%, р<0,001), отказавшихся от грудного вскармливания имели в генетическом анамнезе гипогалактию, в том числе и сами находились на первом году жизни на искусственном вскармливании. Такие нарушения репродуктивного здоровья матери как нарушения менструального цикла (позднее или ранее менархе, дисфункция яичников) были выявлены только у матерей, отказавшихся от естественного вскармливания и частота их составляла 1,67%, р<0,01.

Анализ распространенности социально-экономических факторов риска показал, что основной уровень образования матерей, кормящих длительно детей грудью, - средне-специальное (59,83%, р<0,001), тогда как среди отказавшихся от естественного вскармливания в равной мере распространено как высшее (31,1%, р>0,05), так и средне-специальное (34,78%, р<0,001). Более 30% отцов всех исследуемых групп имели средне-специальное образование. Неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия значительно чаще имели место в семьях детей, переведенных на искусственное вскармливание (42,8%, р<0,001). Кроме того, при изучении уровня дохода было определено, что большинство семей в которых дети находятся на естественном вскармливании имеют доход менее прожиточного минимума 65,06%, что значительно выше чем в группах, получающих смешанное (50,57%, р<0,01) и искусственное вскармливание (45,14%, р<0,001).

Оценка поведенческих факторов риска, а именно распространенности вредных привычек показала высокую частоту курения среди отцов детей III— й группы — 78,9%, что достоверно (р<0,001) выше, чем среди отцов 1-й группы - 65,1%. Кроме того, употребление алкоголя отцами в группе детей, переведенных на искусственное вскармливание чаще (62,9%), чем в группах, находящихся на естественном (44,98%, р<0,001) и смешанном (II группа) (42,52%, р<0,001) вскармливании. Среди матерей распространенность курения являлась равномерно низкой от 10% до 13,79% (р>0,05), при этом употребление алкоголя отмечено только в группе матерей, отказавшихся от естественного вскармливания (4,68%, р<0,001). Анализ питания матерей во время беременности и в период лактации показал снижение количества употребления молочных продуктов в 18,1% случаев в группе III, что значимо выше, чем в группе I - 5,2% (р<0,001). Недостаток мясных продуктов в рационе в равной мере установлен в группах II (35,63%) и III (37,8%, р<0,05). Наибольший процент употребления рыбы отмечен среди матерей детей, находящихся на смешанном вскармливании (58,62%, р<0,001), чем среди родителей, дети которых переведены на искусственное вскармливание (33,8%). Недостаток овощей был отмечен среди родителей (28,73%, р<0,001) детей II группы, тогда как недостаток фруктов более выражен в группе III (67,9%, р<0,001) в сравнении с двумя остальными. Нами была выявлена высокая частота нерационального употребления колбасных изделий особенно в группе III - 70,9%, что значительно больше, чем в группе I - 60% (р<0,001) и группе II - 57,47% (р<0,01). Выявлен высокий процент употребления сладостей родителями детей, переведенных на смешанное вскармливание (57,47%, р<0,001). Частота отсутствия приема витаминов матерями в группе детей, переведенных на искусственное вскармливание (30,1%), что значительно ниже, чем в группе, получающих естественное (40%, р<0,05), но выше чем в группе получающих смешанное (10,26%, р<0,001) вскармливание. Установлено, что стресс имел место в 32,1% случаев в семьях III группы, что выше, чем в группах II - 21,83% (р<0,05) и I - 14,85% (р<0,001).

Оценка распространенности пре-, итра- и постнатальных факторов позволяет констатировать, что большинство детей, переведенных на искусственное вскармливание это дети, рожденные от второй (30,1%) беременности, чем дети, находящиеся па грудном вскармливании, которые чаще рождены от первой (60%, р<0,001) беременности. При этом в группе III более половины родов происходило первыми (58,86%, р<0,001) и вторыми (53,69%, р<0,001) по счету. Женщины, которые перевели своих детей на искусственное вскармливание, достоверно чаще сделали хотя бы один аборт (26,1%, р<0,001). Кроме того, наиболее распространенным в III группе явился срок между последними родами менее 14 месяцев (20,4%). Дети III группы чаще рождены путем кесарева сечения (23,08%, р<0,001), либо в результате стремительных родов (9,36%, р<0,001), чем дети 1-й группы. При этом срок гестации в 22,74% случаев составил 41-42 недели (р<0,001). Число случаев стимулированных родов со слабостью родовой деятельности и применением витамшшо-гормоналыюй терапии, окситоцина, эстрогенов и простагландина было равномерно низким во всех исследуемых группах (от 6,89% до 10,37%, р>0,05). При анализе заболеваний матери во время беременности наиболее часто в группе III была выявлена вегетативная дистония по ваготоническому типу (17,39%, р<0,01), холепатии (20,73%, р<0,001), обострение мочекаменной болезни (1,67%, р<0,05), острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей: ОРИ, трахеит, ларингит, бронхит, синусит и др. (5,68%, р<0,001) и инфекционно-воспалительные заболевания гениталий: кольпит, вагинит (68,89%, р<0,001) по сравнению с I группой. Оценка течения беременности показала, что в III группе 55,85% случаев протекало с гестозом I половины беременности, кроме того, достоверно чаще отмечался гестоз II половины (42,81%) по сравнению с 1-й группой (34,93%, р<0,05). Кроме того, только в этой группе было зарегистрировано маловодие (2,01%), преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты (6,69%) и наиболее часто установлена угроза прерывания беременности после 20 недели гестации (22,74%, р<0,001). Женщины, получавшие метилэргометриновую профилактику кровотечений были выявлены только среди матерей, дети которых находятся на смешанном (14,94%) и искусственном вскармливании (11,04%, р>0,05).

Дети, переведенные на искусственное вскармливание достоверно чаще были приложены к груди через три и более часа (23,41%, р<0,001) после рождения, чем дети двух остальных обследуемых групп. Кроме того в Ш-й группе в большем проценте случаев (16,05%), чем во Н-й (10%, р<0,01) оценка по шкале Апгар на 3-й минуте составила 7 и менее баллов.

Для оценки влияния отдельных ФР нами использованы показатели относительного (ОР), абсолютного (АР), атрибутивного риска (АтР) и отношение шансов (ОШ).

Полученные данные свидетельствуют о том, что высокую степень значимости по показателю атрибутивного риска имели такие факторы как: возраст матери более 35 лет (АтР=69,23%), средне-специальное образование ,(АтР=68,42%), неполные семьи (АтР=62,71%), неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия (АтР=60,18%), достаточный доход семьи (АтР=60,59%), курение отца (АтР=71,04%), употребление алкоголя отцом (АтР=63,62%) и матерью (АтР=64,72%).

Из факторов характеризующих нерациональное питание высокую степень имели снижение в суточном рационе молочных (АтР=::62,79%), мясных (АтР=68,81%) продуктов, фруктов (АтР=64,84%), избыток колбасных изделий (АтР=64,34%). Кроме того, высокое значение имели повышенная эмоциональная нагрузка в семье (АтР=62,70%); среди соматической патологии матери гипертоническая болезнь I (АтР=66,63%) и II (АтР=77,47%) стадий; заболевания желудочно-кишечного тракта — язвенная болезнь (АтР=66,55%), почек - мочекаменная болезнь (АтР=66,55%); наличие острых респираторных инфекций во время беременности

АтР=67,47%), инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий (АтР=86,28%). Среди перинатальных факторов высоко значимыми были установлены срок между последними родами менее 14 мес. (АтР=85,85%), рождение ребенка на сроке 25-27 недель гестации (АтР=66,7%), маловодие (АтР=66,63%), угроза прерывания беременности после 20 недели гестации (АтР=65,73%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (АтР=67,71%), несовместимость по группе крови (АтР=67,32%) и резус-фактору (АтР=67,32%), оценка по шкале Апгар 7 баллов и менее (АтР=72,93%), прикладывание к груди в первые 3 часа (АтР=74,27%) после рождения. При оценке показателя отношения шансов (ОШ) и его доверительного интервала (ДИ) было установлено, что практически все выявленные факторы являлись значимыми. При этом, самыми высоко значимыми (ОШ>Ю), были следующие факторы риска: неполные семьи (ОШ=16,14; ДИ 16,22-16,06), употребление алкоголя матерыо (ОШ=26,68; ДИ 26,78-26,59), угроза прерывания беременности после 30 недели гестации (0111=12,95; ДИ 13,03-12,88). Кроме того, значимыми факторами риска установлены такие как возраст матери до 21 года (0111=5,28, ДИ=5,33-5,23), наличие проф.вредностей у матери (ОШ=6,7, ДИ=6,75-6,64), курение отца (пассивное курение матери) (0111=6,04, ДИ=6,09-5,98), снижение в рационе беременной и кормящей матери молочных (ОШ=9,7, ДИ=9,76-9,63) и мясных (ОШ=5,89, ДИ=5,94-5,83) продуктов, неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия (0111=5,09, ДИ=5,14-5,04), рождение ребенка от III родов (ОШ=5,46, ДИ=5,51-5,41), на сроке гестации 41-42 недели (ОШ=7,3, ДИ=7,36-7,24).

На основе данных факторного анализа, проведенного с применением метода главных компонент и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок, нами установлено, что значимыми оказались только 32. Принимая во внимание тот факт, что нами были выявлены отличия в распространенности ведущих факторов риска у детей в зависимости от срока перевода на искусственное вскармливание были выделены объединения изучаемых факторов для каждой подгруппы.

Первое объединение для всех детей, переведенных на искусственное вскармливание составили: неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия (0,61), достаточный доход семьи (-0,65), курение матери (сумма квадратов нагрузок 0,38), недостаток в рационе питания фруктов (0,45), отсутствие приема витаминов (0,62), низкая физическая активность (0,38), стресс во время беременности (0,71), угроза прерывания беременности (0,58), рождение ребенка в процессе стимулированных родов при слабости родовой деятельности с применением витаминно-гормональной терапии, окситоцина, эстрогенов и простагландинов (0,68). Во второе объединение для детей, переведенных на искусственное вскармливание после пяти месяцев жизни вошли: возраст матери - старше 35 лет (-0,84), -средне-специальное образование отца (-0,74), достаточный доход семьи (0,31), курение матери (0,45), низкое содержание в рационе мясных продуктов (0,69), избыточное употребление хлебобулочных изделий (0,31), низкая физическая активность (0,34). В третье для детей, матери которых отказались от естественного вскармливания до пяти месяцев жизни ребенка объединились факторы: низкое содержание в рационе овощей (0,82), фруктов (0,57), избыток макаронных изделий (0,67), прикладывание к груди после 3 часов жизни ребенка (0,54). Четвертое объединение для детей с первого дня жизни находившихся на искусственном вскармливании составили: высшее образование матери (0,42), недостаток в рационе молочных (0,7) и мясных (0,41) продуктов, избыток хлебобулочных (0,49) и макаронных (0,34) изделий, соматические заболевания матери (0,42).

На основе установленных значений информативности для каждого из факторов (его наличия или отсутствия) были рассчитаны диагностические коэффициенты и создана бальная шкала формирования групп риска по развитию гипогалактии и переводу детей на искусственное вскармливание. Наиболее высокой информативностью обладали следующие факторы: наличие у матери гинекологических заболеваний в виде нарушений менструального цикла (11,5), прикладывание к груди после 3 часов жизни ребенка (4,2), курение отца (1,6), слабости родовой деятельности и медикаментозная стимуляция в родах (1,6), возраст матери более 35 лет (1,4), снижение в пищевом рационе мясных продуктов (1,4), фруктов (1,3) и избыток колбасных изделий (1,2) активное курение матери (1,3), повышенная эмоциональная нагрузка в семье (1,3); метилэргометриновая профилактика кровотечений (1,3), неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия (1,1), достаточный доход семьи (1,1), угроза прерывания беременности (1,1), гипогалактия в генанамнезе по материнской линии (1,1), высшее образование матери (1,0). Средней информативностью обладали такие факторы как снижение в рационе питания молочных продуктов (0,8), низкая физическая активность (0,8) и прикладывание к груди через 1 час после рождения (0,5). Низкая информативность установлена при несовместимости по группе крови и резус-фактору (0,4), неполные семьи (0,2), преждевременные роды (0,2), высшее образование матери (0,1), употребления алкоголя отцом (0,1), срок между последними родами менее 14 месяцев (0,1), маловодие (0,1), прикладывание к груди сразу после рождения (0,1).

С учетом пороговых значений сумм диагностических коэффициентов выявлены три группы риска по возможному развитию гипогалактии и переводу детей на искусственное вскармливание. В случае превышения суммы баллов +13 (порог А), данные матери нами относились к группе высокого риска развития гипогалактии. При наличии суммы диагностических коэффициентов менее -10 (порог В) вероятность перевода детей на искусственное вскармливание считается низкой. Если сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне установленных порогов А и В, то обследуемый ребенок относится к группе умеренного риска по отказу от естественного вскармливания.

В результате оценки состояния здоровья детей 1 года в зависимости от вида вскармливания в первые 12 месяцев жизни нами было получено, что морфотипы пахи- и макросомия (4,68% и 8, 36%, р<0,01) регистрировались только в группе детей, не получавших материнского молока . Отклонения в нервно-психическом развитии на 1 - 2 показателя были определены только у детей на смешанном и искусственном питании (13,79% и 9,36% соответственно, р<0,001). Анализ распределения по группам здоровья позволил констатировать, что для детей, находящихся на естественном вскармливании, на протяжении первого года жизни в III группу здоровья не был отнесен ни один ребенок. Высокий процент обследуемых, получающих докорм искусственными смесями (13,79%) и совсем не получающих грудного молока (12,37%) наблюдались в III группе здоровья (р<0,001).

Выявлено, что дети, переведенные на искусственное вскармливание, чаще болеют острыми респираторными инфекциями и относятся на первом году жизни в группу часто и длительно болеющих детей (24,08%, р<0,001). При этом у них отмечена более частая заболеваемость обструктивными бронхитами - 2 раза и более за первый год жизни (12,71%, р<0,001). Из патологии желудочно-кишечного тракта выявляются панкреатопатии (6,69%, р<0,01), гепатопатии (3,01%, р<0,01) и колиты (5,35%, р<0,01). Также чаще регистрируются нарушения индигенной флоры кишечника (56,19%, р<0,001). Патология сердечно-сосудистой системы детей первого года жизни была представлена наличием синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы и нарушениями ритма сердца и проводимости, при этом достоверных различий в распространенности в зависимости от вида вскармливания выявлено не было (р>0,05). Среди заболеваний мочевыделителыюй системы, выявленных у детей первого года жизни, дисметаболические нефропатии чаще были диагностированы у детей, находящихся как на смешанном (28,74%, р<0,001), так и на искусственном вскармливании (19,73%, р<0,001). Аллергические проявления в виде атопического дерматита были установлены только у детей, находящихся на смешанном вскармливании (13,79%, р<0,001), признаки пищевой аллергии были отмечены во всех трех группах с преимущественной распространенностью у детей, находящихся на смешанном (28,74%, р<0,001), так и на искусственном вскармливании (26,42%, р<0,001). Наиболее часто анемии смешанной этиологии были диагностированы в этих же группах обследуемых - 35,64% и 33,11% соответственно (р<0,001). При этом среди заболеваний крови тромбоцитопении были зарегистрированы только среди детей, находящихся на искусственном вскармливании (9,36%, р<0,001). Рахит и рахитоподобные заболевания были установлены также только в группе детей, не получающих материнского молока (3,01%, р<0,01).

Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования показал, что для детей, находящихся на искусственном вскармливании, наиболее характерно повышение уровня Р-липопротеидов в сыворотке крови (22,74%, р<0,001), наличие гипогликемии (3,01%, р<0,001). Во II и III группах детей достоверных различий в распространенности гипокальциемии (28,73%) и 29,76% соответственно, р>0,05), дисферментоза (42,53%) и 30,1% соответственно, р>0,05), оксалурии (71,26% и 65,55% соответственно, р>0,05), снижении сывороточного железа (57,47% и 52,84%» соответственно, р>0,05) не установлено. По данным электрокардиографического обследования выявлены нагрузка на миокард желудочков (4,68%, р<0,001), возникновение нарушений ритма сердца в виде синусовой аритмии и единичных предсердных экстрасистол (38,79%), р<0,05).

Проведенный корреляционный анализ между переводом детей на искусственное вскармливание и развитием у них соматической патологии установил положительную корреляцию с заболеваемостью респираторными инфекциями и отнесением детей в группу часто и длительно болеющих (г=0,34-0,26, р<0,01). Кроме того, выраженная корреляционная связь была установлена с пищевой аллергией (г=0,23, р<0,01), анемиями смешанной этиологии (г=0,25, р<0,01) и тромбоцитопениями (г=0,35, р<0,01), нарушениями индигенной флоры кишечника (г=0,46, р<0,01), панкреатопатиями (г=0,17, р<0,01) и гепатопатиями (г=0,27, р<0,01), а также дисметаболическими нефропатиями (г=0,46, р<0,01). При этом корреляции между естественным вскармливанием и заболеваемостью выявлено не было.

Анализ полученных данных показал, что распространённость острой бронхо-лёгочной патологии у детей в возрасте 7 лет не имеет достоверных различий (р>0,05) в зависимости от вида вскармливания на первом году жизни. При этом патология лор-органов представленная аденоидами I степени значительно чаще диагностируется у детей, получавших смешанное (38,89%, р<0,01) и искусственное (23,89%, р<0,01) вскармливание. Оценка распространённости выявила наличия хронических гастритов и гастродуоденитов (3,83% и 5,82% соответственно, р<0,001) у детей - получавших искусственное вскармливание в первые 12 месяцев. В этой же группе достоверно чаще развивается дуодено-гастральный рефлюкс составляет - 8,73% (р<0,001) и гепатопатии 9,8% (р<0,001), наличие хронического колита в 12,25 % случаев было зарегистрировано только в III группе обследуемых (р<0,001). Паразитарные инфекции в виде энтеробиоза достоверно чаще диагностируемые у детей III группе (р<0,001). Среди болезней мочевыделительной системы частота инфекции мочевыделительных путей, пиелонефрит, гломерулонефрит достоверно выше у детей III группы (р<0,01). При этом дисметаболическая нефропатия диагностируется только у детей, находившихся в младенческом возрасте на искусственном вскармливании (р<0,001). Эндокринопатии такие как, КЭО (1,07%, р>0,001), идиопатический ацетонемический синдром (5,67%, р<0,001) была выявлена только у детей находящихся на искусственном вскармливании на первом году жизни. Среди болезней крови у детей III группы 7 лет достоверно чаще регистрируется анемия смешанной этиологии составляя 0,92% (р<0,05). Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования показал, что из нарушений ритма сердца среди номотопных форм по результатам ЭКГ у детей получавших искусственное вскармливание на первом году жизни достоверно чаще регистрируются брадиаритмия (25,57%, р<0,01) и брадикардия (11,18%, р<0,001). Парасистолы были зарегистрированы в 16,67% случаев во II и

7,04% в III группах (р<0,001). Параксизмальная тахикардия была диагностирована только в III группе обследуемых с частотой 3,98% (р>0,001). Кроме того синдром укороченного PQ был так же выявлен, только среди детей данной группы (1,84%, р<0,01). Достоверных различий в распространённости гипоксических и метаболических нарушений в миокарде у детей в возрасте 7 лет в зависимости от вида вскармливания выявлено не было (р>0,05). Изменения биохимических показателей крови в виде гипофосфатемии, гипопротеинемии, гипогликемии выявлены только в группе детей, находившихся на искусственном вскармливании на первом году жизни в возрасте 7 лет были выявлены в 4,59%, 0,92%, 1,92% случаев соответственно (р<0,001). Кроме того, в данной группе были установлены признаки дисферментоза у 1,84% детей (р<0,001). Повышение уровня общего ХС, p-липопротеидов, снижение сывороточного железа и гипокальциемия были установлены как во II (50%, 83,33%, 83,33%, 19,45% соответственно, р<0,001) так и в III группах (33,38%, 69,53%, 50,23% и 5,21% соответственно, р<0,001).

Корреляционный анализ между характером вскармливания детей на первом году жизни и развитием у них соматической патологии в возрасте 7 лет не установил выраженной корреляции между ними. Однако, нами выявлена положительная корреляционная связь искусственного вскармливания в первые 12 месяцев жизни с развитием патологии желудочно-кишечного тракта в виде хронического дуоденита (г=0,19, р<0,01), дуоденогастрального рефлюкса (г=0,18, р<0,01), хронического колита (г=0,32, р<0,01) и энтеробиоза (г=0,22, р<0,01).

Результаты, полученные нами в ходе проведенного исследования позволили создать Региональную целевую профилактическую программу «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание» с оценкой ее эффективности в рамках международной программы CINDI-Children с разработкой мероприятий, направленных на профилактику факторов риска перевода детей на искусственное вскармливания и поддержку кормления грудыо. Для разработки целевой профилактической программы мы руководствовались проектом (Инициатива) Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) «Больница, доброжелательная к ребенку» (БДР). В основу Инициативы легли десять принципов успешного грудного вскармливания, изложенные в Совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб» (1989).

При создании программы профилактики нами использовались принципы, рекомендуемые ВОЗ: комплексность; многоуровневое сотрудничество; согласованность выполнения научных исследований с основными требованиями практики укрепления здоровья; использование международного опыта; проведение социального мониторинга, направленного на выявление потребностей семей ждущих ребенка и молодых родителей; создание «пилотных проектов» и сети демонстрационных площадок.

Нами был проведен анализ существующей ситуации в области естественного вскармливания, определены целевые группы вмешательства: беременные женщины и будущие отцы, кормящие матери и члены их семей; оценены потребности в области профилактики перевода детей на искусственное вскармливание. В необходимости создания программ поддержки естественного вскармливания убеждено более 80% опрошенных, что свидетельствует о готовности матерей и их семей к активному участию в программах по поддержке естественного вскармливания.

Для создания коалиции и достижения партнерства мы выявили, так или иначе заинтересованные в сохранении естественного вскармливания детей первого года жизни структуры и ведомства: медицинские (службы здравоохранения) и немедицинские, такие как: образование, социальная защита, административные, финансовые и торговые структуры, средства массовой информации, общественные организации . и другие. Такой интегрированных подход позволил нам сохранить последовательность стратегий здравоохранения, подготовку и распространение согласованных и взаимоусиливающих санитарно-просветительных материалов и сообщений, распространение результатов успешно проделанной работы среди различных групп населения, экономить ресурсы.

Для наиболее эффективного взаимодействия на межсекторальном уровне, необходимо было создать координационный совет. При этом важно, чтобы в совет вошли лица, реально влияющие на процессы и реализацию принимаемых решений. При создании коалиции (внутри- и межсекторальной) с учетом анализа существующей ситуации в отношении поддержки естественного вскармливания была сформулирована единая, общая цель, а также обозначены приоритеты и основные стратегии для ее достижения.

Для успешной реализации профилактической программы нами были проведены обучающие курсы для лиц, ответственных за ее проведение. На уровне женских консультаций, родильных домов и отделений патологии новорожденных, 2-го этапа выхаживания недоношенных, раннего возраста. При разработке обучающих программ нами был определен уровень и степень участия каждого специалиста, что позволило планировать объем обучающих курсов в размере 54-х часов, включая теоретические аспекты грудного вскармливания и факторов риска развития гипогалактии, практические навыки по обучению технике вскармливания и поддержания лактации, охватывая 10 принципов успешного грудного вскармливания ВОЗ.

Стратегия образования женщин фертильного возраста, беременных, кормящих матерей и членов их семей является одной из определяющих успех профилактического вмешательства. Образование по вопросам здоровья необходимо человеку для управления своими привычками, образом жизни и окружающей средой, социальной и физической, а для женщины особенно важно с целью сохранения здоровья ее детей. Кроме того, вопросы становления, коррекции, сохранения лактации и релактации имеют важное значение в формировании здоровья ребенка. Учитывая вышеизложенное, нами разработаны учебные планы для беременных женщин и кормящих матерей. В темы занятий включены как теоретические знания, практические навыки, так и уроки психологической разгрузки. Преподавание ведется в кабинетах поддержки естественного вскармливания в условиях женских консультаций и детских поликлиник. Используются различные методические подходы.

На законодательном уровне, в рамках интеграции для более успешного выполнения мероприятий, были изданы совместные- приказы, носящие межведомственный характер и направленные на координацию действий различных ведомств и служб: об открытии кабинетов по поддержке естественного вскармливания (детские поликлиники №7, №9, женские консультации); распоряжение главы администрации города о дополнительной оплате по профилактике поведенческих факторов риска.

При разработке профилактической программы нам необходимо было решить возможные пути финансирования проекта, так как именно исходя из финансовых возможностей, можно решить вопрос об объеме планируемых работ и сроков действия программы. В условиях дефицита бюджета мы изыскали возможность использовать несколько источников финансирования программы по поддержке естественного вскармливания: государственное, целевое (Проект «Мать и дитя»), привлечение частного капитала, в качестве спонсоров использовали существующие медицинские фирмы, выпускающие средства по сохранению лактации и принадлежности по уходу за новорожденным ребенком и детьми в возрасте первого года жизни. Для оценки эффективности внедряемой программы «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание» нами был проведен анализ уровня информированности женщин о преимуществах, технике, возможности и продолжительности естественного вскармливания по результатам анкетирования матерей (общей численностью 1324 женщины, опрошено

1278, отклик составил 96,5%) детей, родившихся за время работы программы и прикрепленных территориально к выбранным в результате исследования поликлиникам. Была оценена фактическая продолжительность кормления детей грудыо через 6, 12 и 24 месяца, а также динамика состояния здоровья детей на первом году жизни в зависимости от роста продолжительности кормления грудыо. Контрольную группу составила популяция матерей (общей численностью 1302 женщины, опрошено 1266, отклик составил 97,2%) детей первого года жизни, относившихся к детским поликлиникам №6 и 10, сформированная аналогично исследуемой.

При оценке полученных в процессе двухлетнего мониторинга результатов нами была установлена динамика уровня информированности. Так информированность беременных и кормящих матерей о преимуществах и методах грудного вскармливания возросла на 11,3% (р<0,001, ОШ=0,49); о важности раннего начала грудного вскармливания в течение первого получаса после родов на 22,9% (р<0,001, ОШ=0,39); о том, как кормить грудыо и как сохранить лактацию в случае, если мать должна быть отделена от своего ребенка на 21,7% (р<0,001, 0ш=0,41); о пользе исключительно грудного вскармливания в течение первых шести месяцев жизни на 15% (р<0,001, ОШ=0,51); о важности продолжения грудного вскармливания до 2-х лет и более с соответствующим возрасту введением прикорма на 17,5% (р<0,001, ОШ=0,48); о важности грудного вскармливания по требованию на 23,9% (р<0,001, 0ш=0,28); о важности отказа от использования средств имитирующих грудь или успокаивающих (соски, бутылочки) на 26,3% (р<0,001, 0ш=0,34); о важности получения консультативной помощи по вопросам грудного вскармливания (в женской консультации, родильном доме, детской поликлинике) на 9,3% (р<0,001, 0111=0,63); о способах и мерах сохранения лактации на 14,6% (р<0,001, ОШ=0,52); о критериях достаточности молока на 28,6% (р<0,001, ОШ=0,31). Динамика численности детей находящихся на естественном вскармливании показала, что снижение числа детей находящихся на грудном вскармливании только до 3-х месяцев жизни (на 29,9%, р<0,001, 0111=3,06) за счет перехода их в группы кормящихся до 6 и 12 месяцев жизни с увеличением численности этих категорий детей на 10,5% (р<0,001, 0111=0,60) и 19,4% (р<0,001, 0ш=0,38) соответственно. Показано снижение численности детей переведенных на раннее смешанное или искусственное вскармливание на 3,9% (р<0,001, 0ш=0,94). Было установлено снижение числа детей с гипотрофией на 0,6% (0111=1,13) и задержкой нервно-психического развития на 0,45% (ОШ=1,56). Мониторинг ведущей заболеваемости показал снижение общей (на 2%, 0111=1,09) заболеваемости, в то время как острая заболеваемость осталась на том же уровне (0111=1,0), при этом в группе сравнения отмечен ее рост на 1,8%. Отмечено снижение регистрации анемии смешанного генеза на 0,6% (0111=1,13), аллергопатологии на 1,54% (0ш=3,05). В структуре заболеваемости отмечено снижение числа детей с патологией органов пищеварения на 1,4% (0111=1,35), нервной системы на 0,8% (ОШ=1,25), и заболеваниями неонатального периода (гипербилирубинемии, преходящий неонатальный гипотиреоз, токсическая эритема) на 2,7% (0111=1,14).

Для реализации программы и оценки её эффективности была создана «Школа поддержки естественного вскармливания» в обследуемых поликлиниках. Беременные, относящиеся по месту жительства к данным поликлиникам, посещавшие школу , составили группу вмешательства численностью 204 женщины, группу невмешательства составили 210 женщин, не посещавших занятия в школе (по тем или иным причинам).

В результате проведения профилактических мероприятий и работы «Школы по поддержке естественного вскармливания»- было установлено, более низкое число детей, переведенных на смешанное и искусственное вскармливание в возрасте до 3-х месяцев жизни в основной группе - 26,57% по сравнению с контрольной - 33,81% (р<0,01, ОШ=0,57) за счет перехода этих детей в группы кормящихся грудью более продолжительно до 6, 12 месяцев и более. Отмечен более высокий процент случаев соблюдения принципов ВОЗ в основной группе: вскармливание по требованию - 86,9% р<0,001, 0111=2,5), редкое допаивание детей водой - 24,15% (р<0,001, 0111=0,14), использование имитаторов груди (сосок) - 52,65% (р<0,001, 0111=0,4). Выявлен более высокий процент эффективной коррекции гипогалактии - 88,9% (р<0,001, 0111=2,72) и редкое возникновение трудностей при кормлении грудью (мастита, лактостаза, трещин сосков) — от 1% до 5,8% (0111=0,24-0,41). Установлено большее число случаев избыточного количества молока - 58% (0111=2,0).

Таким образом, проблему сохранения естественного вскармливания в настоящее время можно решить только путем создания интегральной профилактической программы, направленной на изменение поведенческих навыков, медицинского обслуживания беременных и кормящих матерей на основе новых научных технологий, при активном вовлечении в этот процесс семьи. Выбор приоритетных стратегий и направлений программ интегрированной профилактики должен осуществляться с учетом местных условий и ресурсов на основе данных маркетингового и эпидемиологического исследований. Межсекторальное сотрудничество и интеграция позволили нам сохранить последовательность стратегий здравоохранения, подготовку и распространение • согласованных и взаимоусиливающих санитарно-просветительных материалов и сообщений, распространение результатов успешно проделанной работы среди различных групп населения, экономить ресурсы. Оценка эффективности программы должна проводиться на всех этапах, что обусловливает развитие обратной связи и позволяет привлекать к оценке ее эффективности и целесообразности тех людей, на которых она рассчитана. Полученные результаты в ходе внедрения разработанной нами программы свидетельствует о положительной эффективности разработанной и апробированной нами профилактической программы и определяет возможность ее инициирования на все лечебно-профилактические учреждения, работающие в рамках охраны материнства и детства.

1. Распространенность естественного вскармливания детей первого года жизни снижается в зависимости от возраста ребенка с 89,5% на 1-м месяце до 12,7% к 12 месяцам жизни. 52,6% детей переводятся на искусственное вскармливание в возрасте 4 и 5 месяцев жизни.

2. Высокий уровень случаев прекращения естественного вскармливания у детей до года обусловлен управляемыми причинами. Основной из них является гипогалактия, составляющая 71%.

3. Наиболее распространенными факторами риска развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание являются: гипогалактия по материнской линии (62,88%), наличие патологии желудочно-кишечного тракта в генанамнезе (54,51%); достаточный доход семьи (54,18%); употребление алкоголя (62,88%), нерациональное питание беременной и кормящей матери (снижение в рационе фруктов - 67,89% и мясных продуктов -37,8%); рождение ребенка от I (58,86%) и II (53,69%) родов; наличие у матери инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий (68,89%) и анемии во время беременности (63,88%).

4. Выявлено, что наиболее значимыми факторами риска в развитии гипогалактии и переводе детей на искусственное вскармливания по показателю атрибутивного риска являются медико-биологические: соматические заболевания матери (АтР 86,28%); социально-экономические: образование родителей (АтР 68,42%); поведенческие: курение и употребления алкоголя (АтР 71,04%), нерациональное питание беременной и кормящей матери (АтР 68,81%); перинатальные факторы: патология течения беременности и родов (АтР 67,71 %), преждевременные роды (АтР 66,7%), оценка ребенка при рождении по шкале Апгар менее 7 баллов (АтР72,93%), позднее прикладывание к груди (АтР 72,27%).

5. На основании четырёх объединений факторов риска разработаны критерии групп риска беременных и кормящих матерей по развитию гипогалактии и переводу детей на искусственное вскармливание.

6. Разработана и научно обоснована и целевая программа «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание». С применением методов доказательной медицины определена её эффективность. На фоне комплексных профилактических мероприятий существенно снижается распространённость факторов риска гипогалактии и увеличивается продолжительность и распространённость естественного вскармливания (с 12,7% до 38,6%, 01Н=0,38)

1. Для изучения существующей ситуации и потребностей в области поддержки естественного вскармливания предложено использовать эпидемиологические исследования с проведением личного анкетирования беременных женщин и кормящих матерей с использованием анкет, разработанных на основе международных опросников CINDI.

2. Для оценки степени риска развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание рекомендуется использовать разработанную нами бальную шкалу критериев риска с выделением групп низкого, среднего и высокого риска.

3. Для профилактики факторов риска развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание в популяции кормящих матерей рекомендуется использовать воздействие на значимые по показателям атрибутивного риска и отношения шансов факторы.

4. В рамках разработки региональных программ по сохранению здоровья детей внедрить в качестве одного из модулей разработанную целевую профилактическую программу «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание».

5. На всех этапах выполнения профилактических программ предложена оценка эффективности, включающая: повышение информированности о преимуществах грудного вскармливания, уровня распространённости факторов риска в развитии гипогалактии, динамика естественного вскармливания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Трусова, Оксана Юрьевна, 0 год

1. Абляева Е.Ш. Прогнозирование и профилактика гипогалактии у женщин с ожирением/ Е.Ш. Абляева.- Дис. канд. мед. наук. М., 1990. - 165 с.

2. Адигамов Л.Ф. Влияние алиментарного фактора на становление лактопоэза и его регуляцию/ Л.Ф. Адигамов, Е.М. Фатеева, Н.Д. Фанченко и др. // Тез. докл. VII Всесоюз. симпоз. по физиологии и биохимии лактации. М., 1986. - С. 4-5.

3. Алипов В.И. Современные методы профилактики и лечения гипогалактии/ В.И Алипов, Л.Н. Колодина, В.В. Потин.- Отчет о НИР НИИАГ им. Д.О.Отта АМН СССР. 1982. - 61 с.

4. Армстронг X. Грудное вскармливание, как основа заботы: Пер. с англ. -1999.-С. 101-119;

5. Аронова Б. Н. Влияние раннего прикладывания новорожденного к груди на состояние его здоровья и лактацию / Б. Н. Аронова, Н.В.

6. Бахалова, Н.А. Падалка и др. // Вопросы охраны материнства и детства.-1982.-№5 .-С. 13-16.

7. Аршавский И.А. Труды 1 Всероссийского съезда детских врачей 14-19 дек. 1959 г. М.,1961. - С. 219-221.

8. Ю.Аширметов А.Х. Лекарственная терапия и грудное вскармливание /А.Х. Аширметов, М.Э. Краковский // Вопросы охраны материнства и детства 1989. - №2. - С. 52-54.

9. П.Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей /А.Бююль, П.Цефель М- СПб-Киев: DiaSofl 2002; 608 с.

10. Ваганов Н.Н. Стратегия охраны здоровья матерей и детей в условиях социально-экономических реформ Российской Федерации: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Н.Н. Ваганов. М., 1996.-24с.

11. Н.Васильева О.В. Организация вскармливания детей грудного и раннего возраста в Нижнем Новгороде / Васильева О.В. // Российский педиатрический журнал. 2002. - №5. - С.56-59.

12. Васильева О.В. Низкая продолжительность грудного вскармливания /О.В.Васильева, Е.Ф. Лукушкина. // Педиатрия 2001. - №9. - С. 2-4.

13. Васильева О.В. Практика вскармливания детей первого года жизни после внедрения образовательной программы по питанию грудных детей / О.В. Васильева, Е.Ф.Лукушкина, О.В. Нетребенко. // Педиатрия. -2002.-№5.-С. 51-55.

14. Васильева О.В. Питание детей грудного и раннего возраста в Нижнем Новгороде: выявленные нарушения и возможные последствия / О.В.

15. Васильева, Е.Ф. Лукушкина, О.В. Нетребенко и др. // Педиатрия. -2002. №1. - С.66-69.

16. Владимирова А.В. Пути оптимизации вскармливания недоношенных новорожденных групп высокого риска: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.В. Владимирова.- М., 1999. 24с.

17. ВОЗ/ЮНИСЕФ. Консультирование по вопросам грудного вскармливанияю Учебный курс.// Копенгаген, ЕРБ ВОЗ.- 1993.

18. Воронцов И.М. Диетология развития важнейший компонент профилактической педиатрии и валеологии детства / И.М. Воронцов //Педиатрия.-1997.- №3.- С. 57-61.

19. Воронцов И.М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка / И.М. Воронцов, Е.М. Фатеева. Учеб. пособие для студентов, М., 1998г.

20. Воронцов И.М. Естественное вскармливание детей / И.М. Воронцов, Е.М. Фатеева, Л.Б. Хазенсон. СПб.: ЛПМИ, 1993.- 200 с.

21. Воронцов И.М. Справочник по детской диетике / И.М. Воронцов, А.В Мазурин.- Л.: Медицина, 1977. 415 с.

22. Гаврилова А.С. Акупунктурная профилактика гипогалактии у родильниц группы риска / А.С. Гаврилова, М.В. Андреева //Традиционные методы лечения заболеваний внутренних органов и НС"-Казань, 1994.-С.40-41

23. Гайдуков С.М. Гипогалактия, ее ранняя диагностика и лечение.: Дис. канд. мед.наук Л., 1998.- 182с.

24. Гайдуков С.Н. Физиологический способ профилактики гипогалактии после операции Кесарева сечения / С.Н. Гайдуков, Н.П. Алексеев, В.И.Ильин и др. // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины СПб: НИИАГ, 1993г.- С.43-44.

25. Гаппаров М.М. Питание детей первого года жизни: взгляд нутрициолога / М.М. Гаппаров, М.М. Левачёв // Вопросы питания. -2001.-№4.-С. 23-27.

26. Глик Д. Эликсир разума / Д.Глик // Итоги. 1998. Спец. выпуск.- С. 32.

27. Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. Пер. с англ. ВОЗ 2003.- 34 с.

28. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 г. // Здравоохранение Российской Федерации 2000; 3: С.З-б.

29. Грачев И.И. Роль рецепторов в регуляции лактации. / И.И. Грачев, Н.П. Алексеев JL: Наука, 1980- 53с.

30. Грибакин С.Г. О значении биологически активных веществ и защитных факторов женского молока // Вопросы охраны материнства и детства. 1985. - №1.- С.28-30.

31. Грудное вскармливание и медикаментозное лечение матери: рекомендации по использованию лекарств, включенных в фармакопею. -Женева, 1995.-24с.

32. Давыдова И.В. Клиническая оценка содержания макро- и микроэлементов и гормонов в женском молоке: Автореф. дис. канд. мед. наук / И.В. Давыдова.- М., 1987. 24с.

33. Деббаби Салах Бен Мохаммед. Значение акупунктуры в комплексной профилактике гипогалактии у родильниц дисс. к.м.н., Волгоград, 1995,183 с.

34. Демин В. Гипогалактия: альтернативные методы лечения /В.Демин, Л.Ильенко // Мед. газета № 34-35 от 29.04.98

35. Демин В.Ф. О прогнозировании нарушений лактации, профилактике и лечении гипогалактии: Метод, указания / В.Ф.Демин, Л.И.Ильенко, А.Костенко.- М., 1998 г. 56 с.

36. Демин В.Ф. Возможности гомотоксикологии при лечении соматических заболеваний у беременных /В.Ф.Демин, Л.И.Ильенко //Матер. II Международного Конгресса Гомеопатической Медицины. -Тюмень, 1995.-С.2.

37. Детское питание и средства ухода за детьми в России: Каталогсправочник / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Д.Н. Зелинского.-М., 2003.-200с.

38. Джумагазиев А.А. Значение грудного вскармливания и психологического единства матери и ребенка для его нервно-психического развития / А.А. Джумагазиев, О.Н.Рожкова, Т.Ф. Козина // Вопросы детской диетологии. 2004. - №6. - Т.2. - С. 13-15.

39. Довлетсахатова Г.Р., Грибакин С.Г. Восстановление лактации у матерей после преждевременных родов / Г.Р. Довлетсахатова, С.Г. Грибакин // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. № 1.-С.62-65.

40. Дополнение к методическим указаниям МЗ РФ «Рекомендуемые сроки введения основных продуктов и блюд прикорма промышленного выпуска в питании детей первого года жизни». М., 2000.-53с.

41. Елизарова И.П. Результаты изучения раннего грудного вскармливания новорожденных / И.П.Елизарова, И.Н Разумовская, К.Н. Прозоровская и др. // Педиатрия. 1984. - №12. - С. 10-14.

42. Емельянов Э.А. Прогнозирование лактации и профилактика гипогалактии у родильниц / Э.А. Емельянов. // Сборник трудов ВМА, 1998.- Т. 55. Вып. 2.- С -. 100-106 .

43. Емельянов Э.А. Прогнозирование, профилактика и лечение гипогалактии у родильниц: Метод, рекомендации / Э.А Емельянов, А.Ф. Жаркин.-Волгоград, 1981.-14с.

44. Жаркин Н.А. Нарушение ранней лактации и ее коррекция методом электроакупунктуры / Н.А. Жаркин // Вопросы охраны материнства и детства 1983.-Т. 28. №8, стр. 67-70.

45. Зелинская Д.И. Организационная поддержка грудного вскармливания в России / Д.И.Зелинская, К.С Ладодо// Российский педиатрический журнал. 2000. - №2. - С.44-47.

46. Иванов И.П. Перспективы применения центральной электроанальгезии во время беременности / И.П. Иванов, Л.А. Сафронова // Акушерство и гинекология.-1985.-№ 10.- С.40-42.

47. Ильенко Л.И. Проблема нарушений адаптации у матери и новорожденного и методы их коррекции: Дис. док.мед.наук./ Л.И. Ильенко.-М., 1997 г. 269 с.

48. Иодцефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика: Научно-практическая программа. М.: Междунар. фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2005.- 48 с.

49. Казакова Л.М. К вопросу о вскармливании грудных детей / Л.М. Казакова // Педиатрия. 2002. - №1. - С. 65-66.

50. Капранова Е.И. Основы вскармливания детей первого года жизни: Учебно-методическое пособие. / Е.И. Капранова, Н.А. Геппе, М.В. Нароган и др.- М., 2005.-52 с.

51. Карелина А.А. Психологические тесты/ А.А. Карелина.-М., 2002; Т.1.-323 с.

52. Киселева Т.А. Опыт профилактики гипогалактии после операции кесарево сечение / Т.А. Киселева, С.М. Гайдуков // Состояние • репродуктивной функции женщин в различные возрастные периоды. СПб.: НИМИ, 1992.-С. 84-86.

53. Колодина JT.H. Нейрогум оральная регуляция лактации /Л.Н.Колодина, В.В. Корхов // Акушерство и гинекология. 1985. -№5 - С.5-8.

54. Кондратьева Е.И. Естественное вскармливание детей первого года жизни / Е.И. Кондратьева // Бюллетень сибирской медицины. 2005. -Приложение 2. - С. 42-50.

55. Конкобаева А.К. Влияние совместного пребывания матери и ребенка на функцию лактации / А.К.Конкобаева, Г.Д. Хакимжанова // Изв. АН Каз. ССР сер.биол. 1989.-№2. С.65-66.

56. Консультирование по грудному вскармливанию: 40-часовой курс обучения. Женева: ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1995.- 422 с.

57. Консультирование по грудному вскармливанию: курс обучения: Руководство. Изд. ВОЗ и Детского фонда ЮНИСЕФ, 1993.- 422 с.

58. Конь И.Я. Некоторые актуальные проблемы современной детской диетологии (нутрициологии). Часть 1. питание здоровых детей / И.Я. Конь// Вопросы детской диетологии. -2003. Т. 1. - №1. - С. 8-15.

59. Конь И.Я. Сравнительное изучение эффективности свободного режима грудного вскармливания и вскармливания по часам / ИЛ. Конь, М.В. Попович, Е.М. Фатеева и др.// Российский педиатрический журнал 1999.-№4.-С. 19-22.

60. Конь И.Я.Заменители женского молока и их использования в питании детей первого года жизни / И.Я Конь // Детский доктор. 1999. - №6. -С.42-45.

61. Конь И.Я.Состояние микрофлоры кишечника у детей первого годажизни в зависимости от вида вскармливания / И.Я.Конь, А.И.Сафронова, Т.Н. Сорвачева и др. / Российский педиатрический журнал.- 2002.- № 1.- С. 7-11.

62. Конь И.Я. К дискуссии по проблемам вскармливания детей первого года жизни / И.Я.Конь, Е.М.Фатеева, Т.Н. Сорвачева // Педиатрия. -2003. -№ с. 69-74.

63. Копанев Ю.А. Состояние аутофлоры кишечника детей, получающих инфицированное материнское молоко / Ю.А. Копанев, A.JL Соколов, О.И. Любимова и др. //Педиатрия.- 1999 -№ 5 -С. 23-26.

64. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста: Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза. (ВОЗ. Европейское региональное бюро): Пер. с англ. Копенгаген, 2000;

65. Кормление детей первого года жизни: физиологические основы. // Бюллетень, приложение к тому 67.- Женева, 1989.

66. Коровина Н.А. К дискуссии по проблеме рационального вскармливания детей раннего возраста / Н.А. Коровина, И.И. Захарова //Педиатрия.- 2002. № 1. - С.56-60.

67. Корсунский А.А. Организация работы по охране и поддержке грудного вскармливания в детских лечебно-профилактических учреждениях /А.А. Корсунский, Л.В.Абольян // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. - №6. - С.54-61.

68. Корсунский А.А. Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания: стратегия развития в Российской Федерации. / А.А. Корсунский, Л.В.Абольян // Вопросы детской диетологии 2003.-Т.1.-№1.-С. 16-17;

69. Корсунский А.А. Поддержка грудного вскармливания в России: достижения и проблемы / А.А. Корсунский, Л.В.Абольян //Вопросы детской диетологии.- 2004.-№ 3.-С.5-8.

70. Кочнева М.А. Психологические реакции у женщин при физиологическом течении беременности / М.А. Кочнева, А.Е.Сумовская, М.М. Орлова // Акушерство и гинекология.-1990.-№ 3.-С.13-16

71. Крявцев В.Т. Исследования детского развития на рубеже столетий /В.Т. Крявцев // Вопросы психологии. 2001. - №2. - С. 5-21.

72. Куваева И.Б. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей: диетическая коррекция / И.Б.Куваева, К.С. Ладодо.- М., 1991 .-32с.

73. Куваева И.Б. Естественное вскармливания и его значение в формировании местной иммунологической защиты желудочно-кишечного тракта в период новорожденное™ / И.Б.Куваева, К.С. Ладодо, С.Г. Грибакин // Вопросы питания. 1979. "- №3. - С. 25-29.

74. Кулагина Н.В. Психологические и физиологические особенности течения послеродового периода при совместном пребывании родильниц и новорожденных: Дис.канд. мед.наук / Н.В. Кулагина. -СПб., 1996.-256 с.

75. Кулаков В.И. Руководство по безопасному материнству / В.И. Кулаков. М., "Триада- Х",1998.С- 432-448.

76. Кучеренко М.А. Повышение адаптационных механизмов новорожденного и матери при совместном пребывании /М.А.Кучеренко, О.В. Омельянюк, В.В. Абрамченко // Актуальные проблемы перинатологии. СПб.: ВМА, 1995.- С.54-55.

77. Ладо до К.С. Развитие инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку" в Российской Федерации / К.С. Ладодо, Л.В.Дружинина, Л.В. Абольян. М., 2000.- 56с.

78. Лебедев А.Г. Современная схема вскармливания детей первого года жизни противоречия и проблемы. Естественное вскармливание / А.Г. Лебедев //Педиатрия.-2002. - №1. - С. 52-55.

79. Ломовских В.Е.Реализация инициативы фонда ЮНИСЕФ "10 шагов поощрения грудного вскармливания младенцев" / В.Е.Ломовских, Т.К. Бердикова //Сборник трудов ВМА, 1999.Т.55.- Вып 5.-С.21-24

80. Лукушкина Е.Р. Руководство по питанию здорового и больного ребенка/ Е.Р. Лукушкина.- Н. Новгород, 1997.-87с.

81. Мазурин А.В. Вскармливание новорожденного ребенка: Справочник по детской диететике/А.В. Мазурин.-М., 1980.-235с.

82. Макарова Н.А. Поощрение и поддержка грудного вскармливания в сети практического здравоохранения: Инф. письмо МЗ СССР. / Н.А. Макарова, И.Н Разумовская, В.М. Шищенко.-М., 1989.-11с.

83. Мальцев С.В. Современные проблемы естественного вскармливания /С.В.Мальцев, Л.И. Заболтная, Л.З. Сафина //Педиатрия.-2002. №1.-С. 60-62.

84. Мамонова Л.Г. Особенности состава грудного молока в различные периоды лактации // Основы рационального питания детей / Под ред. К.С.Ладодо, В.Д.Отт, Е.М.Фатеевой. Киев, 1987. - С. 53-60.

85. Мельников В.М. Введение в экспериментальную психологию личности / В.М.Мелышков, Л.Т. Ямпольский. -М., 1985.С.186.

86. Методические рекомендации (№ 2) «Организация работы по поддержке и поощрению грудного вскармливания медицинскими работниками ЛПУ родовспоможения и детства».- М., 2000.-С-48.

87. Методические указания МЗ РФ №225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни». Разработаны в лаборатории питания здоровых детей НИИ питания РАМН. Руководитель проф. И.Я. Конь.-М., 1999.-47 с.

88. Михеева И.Г. Влияние грудного вскармливания на нервно-психическое развитие детей первого года жизни / И.Г. Михевич, О.Б. Курасова, С.А. Краснолобова и др. // Педиатрия.- 2003. №6.-С. 83-85.

89. Мы за грудное вскармливание / Под общей редакцией проф. В.Ф. Демина.М., 1997.-35с.

90. Нарушение лактации /Хоанг Бао Тяу, Ли Нги Тон, Фо Дык Тхао и др. //Иглоукалывание: Пер. С вьетн. М.: Медицина, 1989. - С. 621-623

91. Нетребенко O.K. Анализ ошибок и проблем в практике питания детей грудного возраста в России / O.K. Нетребенко. // Вопросы питания.-1996.-№5.-С. 58-62.

92. Нетребенко O.K. Некоторые особенности вскармливания грудных детей в России / O.K. Нетребенко, Кэтлин Вэч. // Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты: Материалы Международной научной конференции.- М., 1994. 505 с.

93. Нетребенко О.В. Современные проблемы вскармливания детей грудного и раннего возраста // Педиатрия. 2002. - №1. - С.63-64.

94. Нетребенко O.K. Отдаленное влияние питания плода и новорожденного на рост, развития и состояние здоровья / O.K. Нетребенко // Педиатрия. 2004. - №6. - С.60-63.

95. Об утверждении Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации. Приказ МЗ РФ №113 от 21.03.03. -М., 2003.-18с.

96. Омельянюк Е.В.Комплексный метод лечения гипогалактии /Е.В.Омельянюк, В.В. Абрамченко. Новые медицинские технологии вакушерстве и гинекологии: Сб. тр./ Саратовского мед. университета.-Саратов, 1998.-С 146-148.

97. Основы рационального питания детей / Под ред. К.С.Ладодо,

98. B.Д.Отт, Е.М.Фатеевой.-Киев: Здоровье, 1987.-156с.

99. Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб. Совместная декларация ВОЗЛОНИСЕФ. Женева, 1989.

100. Павлюк В.П. Гормональные аспекты естественного вскармливания /В.П. Павлюк // Вопросы охраны материнства и детства.-1989. №8.1. C. 65-66.

101. ПО.ПеревощиковаН.К. Состояние здоровья детей в зависимости от вида вскармливания в раннем возрасте / Н.К.Перевощикова, Е.Д. Басманова, В.И. Коба и др. // Российский педиатрический .журнал.-2002.- № 1.- С.4-6.

102. Петере Дж. Гомеопатическое лечения нарушений во время беременности, родов и кормления грудью: Пер. с англ. Смоленск: Гомеопатическая медицина, 1996. - 127с.

103. Попович М.В. Состояние лактации при различных режимах кормления новорожденных и грудных детей: Автореф. дис. канд. мед. наук / М.В. Попович М., 1999.-120с.

104. Развитие Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» в Российской Федерации. Министерство здравоохранения РФ. М: Издательство ФНИИ медицинских проблем формирования здоровья МЗ РФ.- 2000.-64 с.

105. Разумовская И. Н. Формирование иммунной системы у здоровых новорожденных при раннем грудном вскармливании // Вопросыохраны материнства и детства.-1981 .-№6.- С.24-27.

106. Руководство по детскому питанию / Под ред. В.А. Тутельяна, И .Я. Коня. М.: Мед. информ. агентство, 2004.-662 с.

107. Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. К.С. Ладодо. М.: Медицина, 2000. -384 с.

108. Севедж Ф. Кинг. Помощь матерям в кормлении грудью. ВОЗ.- 1995. 171 с.

109. Совместная Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ "Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб". Пер. с англ. ВОЗ 1989; 32 с.

110. Сорвачева Т.Н. Сравнительная оценка состояния здоровья детей в раннем возрасте в зависимости от характера вскармливания на первом году жизни / Т.Н. Сорвачева, В.В.Пашкевич, И.Я.Конь // Педиатрия.-2001. № 3.-С.72-76.

111. Сорвачёва Т.Н. Влияние характера вскармливания на первом году жизни на некоторые показатели здоровья детей в раннем возрасте /Т.Н. Сорвачева, В.В.Пашкевич, И.Я.Конь // Вопросы питания.-2001.-№4.-С. 27-31.

112. Сперанский Г.Н. Методика рационального вскармливания ребенка / Г.Н.Сперанский. //Программный доклад на IV Всесоюзном съезде детских врачей 30 мая 5 июня 1927 г. М.: Изд-во Охраны материнства и младенчества Н.К.З., 1928.

113. Талат Салех Зайед. Значение инфракрасной лазеропунктуры в комплексном лечении гипогалактии у родильниц после операции Кесарева сечения :Дисс. канд.мед.наук / Талат Салех Зайед.-Волгоград, 1998.- 25с.

114. Тамбовцева В.И. Некоторые биологические и социальные аспекты грудного вскармливания / В.И.Тамбовцева, В.М.Шащенко, О.П. Фомина и др. // Педиатрия.-1985. №4.-С. 7-10.

115. Тур. А.Ф. Справочник по диететике детей раннего возраста / А.Ф.

116. Тур JT.: Медицина, 1971.-123с.

117. Узунова А.Н. Особенности течения острой респираторной инфекции в зависимости от вида вскармливания детей на первом году жизни / А.Н.Узунова, С.В.Неряхина, Л.Г.Хадиева и др. // Педиатрия.- 2002. -№6. С. 113-114.

118. Фатеева Е.М. Грудное вскармливание необходимо и сегодня реально /Е.М. Фатеева//Питание матери и ребенка.-2004.-С. 34-35.

119. Фатеева Е.М. Поощрение и поддержка грудного вскармливания в Москве / Е.М.Фатеева, В.А. Прошин // Российский педиатрический журнал.-2000. №3.-С.34-37.

120. Фатеева Е.М. Современное представление о вскармливании детей первого года жизни / Е.М. Фатеева, М.П.Черников, Л.Г. Мамонова и др III Вопросы охраны материнства, и дет. 1986. -№ 9. - С.35-40.

121. Фомина О.П. Современные данные о грудном вскармливании /О.П.Фомина, Е.А.Лепарский, С.Г.Грибакин и др.// Педиатрия. 1986.-№8.- С. 11-13.

122. Фурцев В.И. Роль служб родовспоможения и поликлинической педиатрии в расширении практики грудного вскармливания в Красноярске / В.И. Фурцев // Вопросы детской диетологии. 2003. - № 4. - С. 72-73.

123. Фурцев В.И. Изменение политики педиатрической службы здравоохранения в отношении практики грудного вскармливания /В.И.Фурцев, Е.И.Прохин, А.И.Грицан, Е.В. Будинкова // Педиатрия.-2002. №1.-С. 69-71.

124. Черепанова И.С. Комплексная социально-гигиеническая характеристика многодетных семей: Автореф. дис. канд. мед. наук /И.С Черепанова.-М., 1990.-24с.

125. Яцык Г.В. Современные проблемы выхаживания маловесных детей / Г.В. Яцык. // Педиатрия. 1991.- №5. - С. 5-9.

126. Яцык Г.В., Антонов А.Г. Принципы вскармливания и питьевого режима новорожденных / Г.В.Яцык, А.Г.Антонов //Неонатология.- Л.: Медицина.-1985. С. 159-165.

127. Яцык Г.В. К проблеме рационального вскармливания детей первых месяцев жизни / Г.В.Яцык, Н.Н.Ковалова, Т.Э. Боровик. // Детский доктор.-2000. №2.-С. 60-62.

128. Alade R.L. Suckling technique and its effect on success of breastfeeding / R.L.Alade//Birth.—1992. —Vol. 19.—P. 185-189.

129. Allen L.N. Maternal factors affecting lactation. Maternal and environmental factors. New York, Plenum Press. —1986. — P. 55.

130. Almroth S. No need for water supplementation for exclusively breast-fed infants under hot arid conditions / S.Almroth, P.Bidinger // Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. —1990. —Vol. 84. — P.602-604.

131. Amin S.B. Brainstem maturation in premature infants as a function of enteral feeding type / S.B. Amin, K.S. Merle, M.S. Orlando // Pediatrics.2000. —Vol. 106. —P.318-322.

132. Arora S. Major Factors Influencing Breastfeeding Rates: Mother's Perception of Father's Attitude and Milk Supply / S.Arora, C.McJunkin, J.Wehrer et al.// Pediatrics.—2000. — 106.Vol. —P 67.

133. Ashraf R.N. Breast feeding and protection against neonatal sepsis in a high risk population./ R.N. Ashraf et al. // Archives of disease in childhood.-1991.—Vol.66. — P.488-490.

134. Barker D.J.P. Intrauterine programming of coronary heart disease and stroke / D.J.P. Barker // Acta Ped. Suppl. — 1997. — Vol.423. —1. P. 178-82.

135. Barros F.C. Use of pacifiers is associated with decreased breast-feeding duration / F.C. Barros et al. // Pediatrics. —1995. — Vol. 95. — P.497-499.

136. Becker G. E. Breastfeeding knowledge of hospital staff in rural maternity units in Ireland / G. E. Becker // Journal of human lactation. — 1992. — Vol.8.— P.137-142.

137. Bertini G. Is breastfeeding really favoring early neonatal jaundice? / G.Bertini, C.Dani, M Tronchin. et al. // Pediatrics. — 2001.— Vol.107 — P.41.

138. Blaymore Bier J. A. Breastfeeding Infants Who Were Extremely Low Birth Weight / J. A. Blaymore Bier, A.E.Ferguson, Y.Morales et al. //Pediatrics. — 1997. — Vol.100. — P.3.

139. Blomqist H.K. Supplementary feeding in the maternity ward shortens the duration of breast- feeding / H.K. Blomqist et al. // Acta paediatrica . — 1994. — Vol.83. — P. 1122-1126.

140. Brakohiapa L.A. Does pronged breastfeeding adversely affect child's nutrition status? / L.A. Brakohiapa, A.Bille , E.Quansah et al. // Lancet. — 1988. №2. P. 416-418.

141. Brown K.H. et al. Milk consumption and hydration status of exclusively breast-fed infants in warm climate / K.H. Brown et al. // Journal of Pediatrics. -1986. Vol.108. - P. 677-680.

142. Brown K.H, Dewey K.G., Allen L.H. Complementary feeding of young infants in developing countries: a review of current scientific knowledge (WHO/NUT/98.1) / K.H. Brown, K.G.Dewey, L.H. Allen .//Geneva: WHO, 1998.

143. Brown K.H. Complementary feeding in developed counties: factors of feeding energy intake/ K.H. Brown // Proc. Nutr. Soc. -1997; 58: 862-48.

144. Bryant C.A. The impact of kin, friend and neighbor networks on infant feeding practices. Cuban, Puerto Rican and Anglo families in Florida / C.A. Bryant //Soc Sci Med. —1982. — Vol.16. —P 1757-1765.

145. Burkhalter B.R. A demonstration of increased exclusive breastfeeding in Chile / B.R. Burkhalter, P.S. Marin // International journal of gynecology and obstetrics. — 1991.— Vol.34. — P. 353-359.

146. Butle N.F. Human milk intake and growth in exclusively breast-feed infants/N.F. Butle// J.pediatr. — 1984.— Vol.104. — P. 187-195.

147. Cattaneo A. Effect on rates of breastfeeding of breast feeding of training for the Baby Friendly Hospital Initiative / A.Cattaneo, R.Buzzetti.// BMJ. — 2001. —Vol.323—.P. 1358-1362.

148. Chua S. Influence of breastfeeding and nipple stimulation on postpartum uterine activity / S.Chua et al.// British journal of obstetrics and gynaecology.—1994. —Vol.101. —P. 804-805.

149. Claus B.J. Development of a breastfeeding support program at Naval Hospital Sigonella, Italy / B.J. Claus, E.B. Hall-Harris.// Pediatr Nurs. — 1999. Vol.25. —P. 161-66.

150. Covvie A.T. Lactation. In: Heide Iberg G.F. etal. Hormonal control of lactation / A.T Cowie et al. //Monographs in Endocrinology. — 1980. — Vol. 15.— P. 1-275.

151. Cunningham A.S. Breast- feeding and health in 1980s : A global epidemiological review / A.S.Cunningham, B, J.Derrik, E. F. Jelliffe // The Journal of Pediatrics. —1992. — Vol. 118. —P.639-664.

152. Daly S.E. Infant demand and milk supply. Part 1: Infant demand and milk production in lactating women / S.E Daly, P.E Hartmann.// J Hum Lact. — 1995. — Vol.11.— P.21-26.

153. Dewey K. Protein requirements of infant and children / K.Dewey, G.H. Beaton, C. Fjeld. et al. Europ. J. Clinical Nutrition. — 1996; Vol.50. — P. 119-150.

154. Dewey K.G. Breast milk volume and composition during late lacation (720 month) / K.G. Dewey, D.A. Finley, B.Lonnerdal. // J. Ped. Gastroent. Nutr.—1984;4:286-99.

155. Dix D.N. Why women decide not to breastfeed. / D.N Dix // Birth. —1991. —Vol. 18. — P. 222-225.

156. Eden A.E. Breastfeeding Education of Pediatric Residents: A National Survey / A.E.Eden, M.A.Mir// Srinivasan P Arch Pediatr Adolesc Med. — 2000. — Vol.154. — P.73-77.

157. Elllis, L. and Hamosh, M. Bile salt stimulated lipase: Comparative studies in ferret milk and lactating mammary gland / L. Elllis, M.Hamosh. // Lipids. —1992. —N 27. —P. 917-922.

158. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. — Geneva, 1998.

159. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. WHO 1998.- P. 111.

160. Fomon S.J. Nutrition of Normal Infants / S.J. Fomon. // St. Louis, Mosby.1993.

161. Fomon S.J. Requirements and recommended daily intakes of protein during infancy / S.J. Fomon // Pediatric Res. —1991. —V. 30. —P. 391395.

162. Gross S.J. Growth and biochemical response of preterm infants fed human milk or modified infant formula / S.J. Gross //N Engl J Med. — 1983. Vol. 308.—P.237-241.

163. Guise J.M. Resident physician's knowledges of breastfeeding and infant growth./ J.M. Guise, G.Freed. // Birth. Vol 2000. Vol. 27.—P. 49-53.

164. Hamosh M. Lipids in milk and the first steps in their digestion. In: Current issues in feeding the normal infant / Hamosh M. et al. // Pediatrics. —1985. —N75.—P. 146-150.

165. Hartmann P.E. The subtlety of breast milk / P.E. Hartmann, J.C. Kent //Breast-feeding review. — 1988. —Vol.13. — P. 14-18.

166. Hartmann P.E.Physiological basis of longitudinal changes in human milk yield and composition / P.E. Hartmann, C.G. Prosser. //Fed. Proc. — 1984.1. Vol.9. — P.2448-2453.

167. Hartmann P.E. The composition of the mammary secretion of the women after abrupt termination of breast-feeding / P.E.Hartmann, J.K.Kulski. //J. Physiol.-1990.- Vol.275.-P. 1-11.

168. Heinig, M.J. Health advatages of breast-feeding fjr infants. / M.J. Heinig, K.G. Dewek. //Nutrition research reviews. —1996. —Vol.9. — P.89-110.

169. Howie P.W. The relationship between suckling-induced prolactin response and lactogenesis / P.W. Howie et al. // J. clin. endoc. metab. — 1980. — Vol. 50.—P. 670-673.

170. Howie P.W. Protective effect of breast feeding against infection. /Howie PW et al //British medical journal. —1990.■—N300.—P.ll-16.

171. Hylander M.A. Human Milk Feeding and Infection Among Very Low Birth Weight Infants / M.A. Hylander, D.M. Strobino, R. Dhanireddy //Pediatrics. — 1998. —Vol.102. — P.38.

172. Infant and young child feeding: a tool for assessing national practices, policies and programmes. WHO. — 2003. —P. 143.

173. Jones J.B. Amylase in human milk from mothers of preterm and term infants / J.B. Jones, A.P. Hegardt et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.— 1984. —N3. —P. 356-366.

174. Jones J.B. Amylase in preterm human milk / J.B. Jones, N.R. Mehta Hamosh // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. —1989.—Vo 1. —P. 43-48.

175. Kearney M. Cesarean delivery and breastfeeding outcomes / M.Kearney, L.R.Cronenwentt, R.Reinhardt //Birth.—1990. —Vol. 17 — P.97-103.

176. Keete M.R. The impact of infant rooming in on maternal sleep at night / M.R. Keete // Journal of obstetrics, gynecology and neonatal nursing. — 1988, March- April. — P. 122-126.

177. Kistin N. Breast-feeding rates black urban low income women: effect of prenatal education / N. Kistin et al. //Pediatrics.— 1990. —Vol. 86, N 5. — P. 741-746.

178. Klaus M.H. The frequency of suckling. / M.H. Klaus //Obstetrics and gynecology clinics of North America. —1987.—Vol. 14.—P.623-633.

179. Koldovsky, O. Hormones in milk / O.Koldovsky, W. Thornburg // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.—1987.—N6—P. 172-196.

180. Kramer M.S. Promotion of breastfeeding intervention trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. / M.S.Kramer, B.Chalmers, E.D. Hodnett et al. //J Am Med Assoc. —2001. — Vol. 285 . —P. 413-420.

181. Kulski J.K. Changes in milk composition during the initiation of lactation / J.K. Kulski, P.E. Hartmann // Aust. exp.biol. med. sci.—1981.—Vol. 59 — P. 101-114.

182. Kurinij N.S. Early formula supplementation of breast- feeding. / N.S. Kurinij //Pediatrics.—1991.—Vol. 88.—P.745-750.

183. Lang S. Cup feeding: an alternative method of infant feeding / S. Lang, C.J.Lawrence //Archives of disease in childhood.—1994.—Vol.71.— P.365-369.

184. Lazzaro E. Medical professionals' attitudes towards breastfeeding / E.Lazzaro, J. Anderson, G. Auld //Journal of human lactation.— 1995. — Vol. 11.—P. 97-101.

185. Protease inhibitors in human milk / T.Leuindberger. // Pediatr. Res.— 1979.—Vol.13. —P. 969-972.

186. Levitt C. Breast-feeding policies and practices in Canadian hospitals postnatal providing maternity care / Levitt С et al. //Canadian Medical Association Journal.— 1996.—Vol. 155.—P. 181-188.

187. Lucas A. Amylase in human milk from mothers of preterm and term infants / A.Lucas, R.Morley et al. //Lanset. 1992. - Vol. 339. -P. 261-264.

188. Lvoff N.M., Lvoff V., Klaus M.S. Effect of Baby-Friendly Initiative on Infant Abandonment in a Russian Hospital / N.M. Lvoff, V.Lvoff, M.S. Klaus // Arch Pediatr Adolesc Med. —2000. — Vol. 154. — P. 474-477.

189. MolbacK. Prolonged breastfeeding, diarrhoeal disease and survival of children in Guinea-Bissau / K.Molbac, A.Gottshau, P.Aaby et al. // В. M. J. —1994. —Vol. 308.—P. 1403-1406.

190. Neville M.C. Stadies in human lactation: milk volumes in lactating woman during the onset of lactation and full lactation / M.C.Neville, R. Keller // The American Journal of Clinical nutrition. — 1988. —N6. —P.56.

191. Newton H. Psycho-social aspects of mother/father/child unit. Nutritional aspects / H.Newton // Symposia at the Swedish Nutrition Foundation XIV. —1980. —P.18.

192. Newton N. The role of oxytocin reflexes in the three interpersonal reproductive acts: coitus, birth and breast-feeding / N.Newton // Proc. Of the Serono Symposia. Academic Press.— 1978.— P.411.

193. Ojofeitimi E.O. Infant feeding practices in a deprived environment: a concern for early introduction of water and glucose D water to neonates. / E.O. Ojofeitimi, A.A. Olaogun, A.A.Osokoya //Nutr Healht —1999. — Vol. 13. —P.ll-21.

194. Raiha N.C. Nutritional proteins in milk and the protein requirement of normal infants / N.C. Raiha // Pediatrics.— 1985.—Vol. 75.— P. 51425145.

195. Raiha N.C. Milk-protein intake in the term infant. 1.Metabolic responses and effects on growth / N.C. Raiha et al. // Acta paediatr. Scand.— 1986 — Vol. 75.— P. 881-886.

196. Rao S. Prolonged breastfeeding and malnutrition among rural Indian children below 3 years of age / S.Rao, A.N. Kanade. // Eur. J. Cli. Nutr. — 1992. —Vol. 46. —P. 187-195.

197. Rea M.F. Counseling on breastfeeding: assessing knowledge and skills / M.F. Rea, S.I. Venansio, J.C. Martines. //Bull World Health Organ. — 1999.—Vol.77.—P. 492-498.

198. Rolland-Cachera M.F. Influence of macronutrients on adiposity development: a follow up study of nutrition and growth from 10 month to 8 years of age / M.F. Rolland-Cachera, M.Deheeger, M. Akrout et al.//Int. J. Obesi.—1995. — Vol.19.—P.573.

199. Rosenblau J.S. Psychobiology of maternal behavior contribution to clinical understanding of maternal behavior among human / J.S. Rosenblau // Acta paediatrica supplement.— 1994—Vol. 397.— P. 3-8.

200. Saadeh R. Ten steps to successful breastfeeding: A summary of the rational and scientific evidence / R. Saadeh, J. Akre //Birth.—1996.— N23.—P. 154-160.

201. Saarinen U.M. Prolonged breast-feeding as prophylaxis for recurrent otitis media /U.M. Saarinen//Acta paediatr. Scan.—1982.—Vol. 71.—P.567-571.

202. Sachdev H.P. Water supplementation in exclusively breast-fed infants during summer in the tropics / Sachdev H.P. et al. // Lancet.— 1991.— N337. —P. 929-933.

203. Schanler R.J. The use of human milk and breastfeeding in premature infants / R.J. Schanler, N.M. Hurst. //Clin Perinatol. —1999. — Vol. 26. — P.379-398.

204. Schanler RJ.Pediatricians' Practices and Attitudes Regarding Breastfeeding Promotion / R.J. Schanler, K.O'Connor, R.A. Lawrence. //Pediatrics. —1999. — Vol.103. —P. 35.

205. Schanler R.J. Nitrogen and mineral balance in preterm infants fed human milk or formula / R.J.Schanler, W. J. Oh. // Pediatr Gastroenterol Nutr— 1985. — Vol.4.— P.214-219.

206. Shell B.J.The association of formula samples given at hospital discharge with the early duration of breastfeeding / B.J. Shell, et al. // Journal of human lactation.— 1992.—Vol.8, N 2.— P. 67-72.

207. Strachan- Lindenberg C.The effect of early postpartum morther- infant contactand breastfeedihg promotion on the incidence and continuation of breast feeding / C.Strachan- Lindenberg, R.Cabrera- Artola, V.Jimenez

208. International journal of nursing stadies.— 1990.—-Vol. 27.—P. 179-186.

209. Taren D. A positive association between extended breastfeeding and nutritional status in rural Hubei Province, People's Republic of China / D. Taren ., J.Chen //Am. J. Cli. Nutr. — 1993. — Vol. 58. —P. 862-867.

210. Thompson M.E. The impotance of immediate contact: its effect on breastfeeding / M.EThompson, T.G.,Hartsock, C. Larson // Canadian family physician.—1979.—Vol. 25 —P.1374-1378.

211. Thoren A. Value of prolonged breast feeding / A.Thoren , G.Stinzing // Lancet. —1988. —N 2. — P. 788.

212. Tully S.B. Abnormal tympanography after supine bottle feeding / S.B. Tully, Y.Bar-Haim, R.L. Bradley//Journal of pediatrics — 1995.—Vol.126. — P.105-111.

213. Udall, J.N. Breast-feeding, a-1-antitrypsin deficiency and liver disease / J.N. Udall, M.Dixon, A.P. Newman, J.A. Wright // JAMA.— 1985. — N253.—P. 2679-2682.

214. Victora C.G. Evidence for the protection by brest-fedding against infant deaths from infections diseases in Brazil / C.G. Victora et al. // Lancet.— 1987.— Vol. 8554.—P.319-322.

215. Victora C.G. Caesarean section and duration of breast feeding among Brazilians / C.G Victora et al. //Archives of disease in childhood 1990. — Vol. 65—. P.632-634.

216. Victora C.G. Pacifier-use and short breastfeeding duration: cause, consequence or coincidence? / C.G. Victora et al. //Pediatrics.—1997.— Vol. 99, N 3. — P.445-453.

217. Victora C.G. Use of pacifiers and breastfeeding duration / C.G. Victora et al. //Lancet.—1993.—Vol. 8842, N 341.—P.404-406.

218. Victoria C.G. Is prolonged breast feeding associated with malnutrition? / C.G.Victoria, J.P.Vaughan, J.X.Martines et al. // Am. J. Cli. Nutr. — 1984. —Vol. 39. —P. 307-314.

219. Waldenstrom U. Rooming in at night in the postpartum ward

220. U Waldenstrom, A.Svvenson //Midwifery.—1991. — Vol. 7. —P.82-89.

221. Westphal M.F.Breast-feeding training for health professional and resultant institutional changes / M.F. Westphal et al. //Bulletin of the World Health Organization. — 1995 — Vol. 72, N 4. — P.461-468.

222. Widstrom A-Met. Short-term effects of early suckling and touch of the nipple on maternal behavior / A-Met Widstrom et al. //Early human development.— 1990.—Vol. 21.—P. 153-163.

223. Wiles L. The effect of prenatal breastfeeding education on breastfeeding success and maternal perception of the infant / L. Wiles //Journal of obstetrics, gynecology and neonatal nursing.—1984, Luly.—P.253-257.

224. Wilmoth T.A. An assessment of research on breastfeeding promotion strategies in developing countries / T.A. Wilmoth., J.P. Elder // Social science and medicine.—1995.—Vol. 41, N 4.—P.579-594.

225. Woolridge M. W. Aetiology of sore nipples / M. W. Woolridge //Midwifery.—1986.—Vol. 2, N 4.— P. 171-176.

226. Woolridge M. W. The 'anatomy' of infant sucking / M. W. Woolridge //Midwifery.—1986. —Vol. 2, N 4. — P.164-171.

227. Woolridge M.W. Problems of establishing lactation / M.W. Woolridge //Food and nutrition bulletin.—1996. — Vol. 17, N 4.— P.316-323.

228. Woolridge M.W. Recent advances in breast feeding / M.W. Woolridge, J.D. Braun //Acta paediatrica Japonica.— 1993.—Vol. 35.— Pl-12.

229. Wright A. Changing hospital practices to increase duration of breastfeeding / A.Wright, S.Rice, S.Wells //Pediatrics.— 1996—Vol. 97, N 5.1. P. 669-675.

230. Yamauchi Y. Breast-feeding frequency during the first 24 hourrs after birth in full-term neonates / Y. Yamauchi, I.Yamanouchi //Pediatrics. — 1990,—Vol. 86, N2. —P. 171-175.

231. Yamauchi Y. The relationship between rooming in/ not rooming in breastfeeding variables / Y.Yamauchi, I. Yamanouchi // Acta paediatrica Scandinavica.—1990—Vol. 79.— P. 1017-1022.