Пути оптимизации хирургической помощи детям в амбулаторных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Кадриев, Альберт Гамилиевич

• Кадриев, Альберт Гамилиевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кадриев, Альберт Гамилиевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Некоторые аспекты оказания хирургической помощи детскому населению.

1.1. Современные достижения детской хирургии.

1.2. Организация амбулаторной хирургической помощи детям.

1.3. Особенности оказания хирургической помощи детям в амбулаторных условиях.

1.4. Организация анестезиологической помощи детям в амбулаторной хирургической практике.

1.5. Совершенствование амбулаторной помощи детям с хирургической патологией.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика баз исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Обоснование выборки статистического наблюдения.

ГЛАВА 3. Организация хирургической помощи детскому населению в Республике Татарстан.

3.1. Травмы и отравления у детей, как медико-социальная проблема

3.2. Кадры и ресурсы здравоохранения.

3.3. Оценка хирургической помощи в Республике Татарстан

3.4. Характеристика деятельности хирургического кабинета детской поликлиники.

3.5. Анализ хирургической заболеваемости.

ГЛАВА 4. Социально-гигиеническая характеристика детей с хирургической патологией и их родителей.

4.1. Социально-гигиеническая характеристика семей.

4.2. Медицинская функция и роль семьи в оценке качества лечебно-профилактической помощи.

4.3. Шкала оценки медицинской активности семей детей с хирургической патологией.

ГЛАВА 5. Оптимизация амбулаторной медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями.

5.1. SWOT-анализ, как критерий оценки амбулаторной хирургической помощи.

5.2. Модель оптимизации амбулаторной помощи детям с хирургическими заболеваниями.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пути оптимизации хирургической помощи детям в амбулаторных условиях»

Детская хирургия является одним из важнейших разделов современной медицины и специализированной помощи детям (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., 2001). Как свидетельствуют данные литературы, научно-технический прогресс создает условия для внедрения в детскую хирургию новых видов диагностики и лечения, новых методик и подходов, которые в последнее время получили название «новые технологии» (Цуман В.Г. и соавт., 2003). Применение новых технологий позволяет передвинуть сроки хирургических вмешательств на более ранний возраст, в ряде случаев отказаться от тяжелых, сложных и опасных оперативных вмешательств и, выбрав альтернативный метод лечения, добиться положительного эффекта (Иванова Н.М. и со/ авт., 2001; Красовская Т.В. и соавт., 2003). Высокое качество лечения в большой степени определяется уровнем диагностики. Оснащенность диагностической аппаратурой позволяет осуществлять различные диагностические исследования и открывает возможности для поиска и внедрения таких-новых направлений, как рентгеноэндоваскулярная, лапароскопическая и торакоско-пическая хирургия (Исаков Ю.Ф., 2004).

В настоящее время интенсивно разрабатываются технологии, способствующие более широкому использованию методов амбулаторного лечения при некоторых хирургических заболеваниях у детей (Чекмарев В. М. и соавт., 2005; Муратов И. Д. и соавт., 2005; Абаев Ю.К. и соавт., 2006). Основное внимание уделяется технологическим аспектам лечения и реабилитации детей с хирургической патологией. Однако анализ литературных источников свидетельствует о том, что при этом не изучена в полном объеме роль семьи и ее медицинская активность, как фактор, способствующий профилактике болезней и их осложнений. Медицинская активность семьи обусловлена своевременностью обращения в ЛПУ, регулярностью посещений врача и выполнением рекомендаций, получением необходимой медицинской информации, владением навыками по уходу и реабилитации больного ребенка, удовлетворенностью качеством медицинской помощи. Все указанные параметры целесообразно рассматривать с позиции типа семьи, числа детей, уровня образования матери, материальной обеспеченности, условий проживания, питания ребенка, уровня его физической активности, качества жизни родителей.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: Разработка модели оптимизации амбулаторной хирургической помощи детскому населению.

Задачи:

1. Изучить организацию хирургической помощи детям в Республике Татарстан.

2. Проанализировать хирургическую заболеваемость детского населения.

3. Оценить кадровый потенциал детских хирургов

4. Получить информацию, характеризующую медицинскую активность семей детей с хирургической патологией

5. Разработать модель оптимизации хирургической помощи детям в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Научная новизна

Изучены особенности организации хирургической помощи детям в Республике Татарстан с учетом обеспеченности кадрами, доступности и удовлетворенности данным видом помощи.

Дана характеристика медицинской активности родителей на основе разработанной шкалы бальной оценки возможностей семьи ребенка, страдающего хирургическим заболеванием.

Для оценки качества и доступности амбулаторной хирургической помощи детям впервые использован SWOT-анализ.

Предложен алгоритм медико-организационных мероприятий, направленный на повышение качества и доступности амбулаторной хирургической помощи.

Разработана модель оптимизации амбулаторной хирургической помощи детям, направленная на повышение ее доступности и качества.

Практическая значимость

Выявлены особенности организации амбулаторной хирургической помощи детям, связанные с рядом факторов: низкой обеспеченностью кадрами, относительной недоступностью медицинской помощи и низкой медицинской активностью семьи ребенка. Определены медицинские и организационные аспекты оптимизации работы специалистов первичного звена здравоохранения.

Разработана шкала бальной оценки возможностей семьи ребенка, страдающего хирургическим заболеванием.

На основе научно обоснованного алгоритма медико-организационных мероприятий предложены мероприятия, направленные на повышение качества и доступности хирургической помощи детям.

Разработана модель оптимизации амбулаторной хирургической помощи детскому населению.

Внедрение результатов в практику

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет».

Материалы исследования получили внедрение в практику работы органов и учреждений здравоохранения Республики Татарстан.

Разработанные в ходе исследования методические рекомендации внедрены в работу детских хирургических кабинетов г. Казани.

Материалы исследования используются на кафедрах детской хирургии, биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины, медицинской экспертизы Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы и основные положения исследования доложены на:

- IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007);

- научном обществе молодых ученых и студентов Нижегородской государственной медицинской академии (Н.Новгород. 2007 г.);

- XII Конгрессе педиатров России (Москва, 2008 г.);

- XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008);

- совместном совещании отдела социальной педиатрии и хирургического отделения ГУ НЦЗД РАМН (Москва, 2008 г.);

- научно-практпческоп конференции «Опыт и перспективы развития амбула-торно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению»' (Санкт-Петербург, 2008 г.);

Основные положения выносимые на защиту

1. Оказание амбулаторной хирургической помощи детям определяется системой организации, квалификацией врачебного персонала, уровнем материально-технического обеспечения, состоянием парамедицинских подразделений.

2. Анализ заболеваемости по данным обращаемости к детскому хирургу свидетельствует о росте и ранговом распределении ведущей патологии в динамике, что позволяет планировать работу специалистов различного профиля.

3. Медицинская активность семьи обусловливает своевременность обращения в ЛПУ, регулярность посещений врача и выполнение рекомендаций, владение необходимой медицинской информацией и навыками по уходу и реабилитации больного ребенка.

4. Модель оптимизации амбулаторной хирургической помощи носит многофункциональный характер и основана на удовлетворении потребностей и доступности качественных медицинских услуг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 134

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Кадриев, Альберт Гамилиевич

выводы

1. В Республике Татарстан детские хирургические койки выделены только в городах республики в количестве 256 и работают с удовлетворительной нагрузкой. Хирургические кабинеты для детского населения развернуты, как правило, в составе поликлиник и травмпунктов для взрослого населения. В 2006 г. из 45 городов и районов республики детские хирурги функционировали только в 5 амбулаторно-поликлинических учреждениях, которые работали с большой перегрузкой. Коэффициент совместительства варьировал от 1,5 до 2,6, а функция врачебной должности была превышена более чем на 50%.

2. В первичном звене занято 27% физических лиц детских хирургов. Из них имели квалификационные категории в 2006 г. 60% от общей численности врачей. Сертификат специалиста имели подавляющее большинство врачей - 91%. Ежегодно хирургами в Республике Татарстан проводится до 33 операций в расчете на 1000 детского населения. При оценке организации помощи установлены недостатки в регулировании потоков пациентов, организации работы регистратуры и параклинических отделений.

3. Изучение заболеваемости детей, обратившихся в хирургический кабинет, показало, что первое ранговое место занимали дети с болезнями кожи и подкожной клетчатки (34 случая на 100 обратившихся). Далее следовали травмы и отравления 26,4 и болезни мочеполовой системы 20,7 на 100 обратившихся детей. У 41% детей заболевание протекало остро и 86% из них обратились к врачу своевременно. Среди оперативных вмешательств превалируют вмешательства на органах брюшной полости. Далее следуют операции на костно-мышечной системе и заболевания органов дыхания.

4. Важной составляющей качества оказания медицинской помощи является удовлетворенность ею пациентов. Оказалось, что 17% из числа опрошенных, были удовлетворены оказанными медицинскими услугами частично или не удовлетворены вовсе. Причины неудовлетворенности были связаны с длительным ожиданием врачебного приема (71,2%), отсутствием точного времени, которого не было указано в талоне на прием к врачу, 18,8% респондентов жаловались на нечеткую работу регистратуры и отсутствие указания времени посещения врача. Другие жалобы (10%) были связаны с работой травмпункта, в котором, по мнению пациентов и родителей, преобладала грубость врачебного персонала и отсутствие исчерпывающих рекомендаций, связанных с лечением болезни.

5. Медицинская активность семьи является фактором, влияющим на длительность и характер течения болезни. Результаты опроса показали, что в 94,1% случаев врачебные назначения в период болезни полностью выполнялись, а в 5,9% - только частично. Основным объектом невыполнения были семьи матерей-одиночек и многодетные семьи. В качестве причин невыполнения назначений были отмечены нехватка времени, отсутствие назначенных лекарственных средств, неверие в назначенное лечение. Опрос родителей выявил недостаточную осведомленность о болезни ребенка и ее прогнозе.

6. На эффективность лечения влияет время обращения пациентов к врачу. Установлено, что течение болезни у 40,8%) детей протекало остро и подавляющее большинство таких детей сразу обратилось к врачу. В то же время 29,4% детей обратились к врачу только через 2-4 дня от начала заболевания, а каждый восьмой ребенок (11,8%) спустя 2 недели от начала заболевания. Сложившееся положение детерминировано внутрисемейными отношениями между родителями и их детьми и не свидетельствует о коммуникации между ними в отношении наступления времени болезни и ее интенсивностью.

7. Медицинская активность семьи обусловлена своевременностью обращений в ЛПУ, регулярностью посещений и приемом рекомендуемых лечебных средств, владением родителями необходимой медицинской информацией, удовлетворенность качеством медицинской помощи. В ходе исследования разработана шкала балльной оценки медицинской активности семьи ребенка, страдающего хирургической патологией, что позволило выделить 3 типа семей - с высокой, средней и низкой медицинской активностью, что дает врачу возможность адресного подхода к лечению и реабилитации больного ребенка. 8. На основе анализа состояния и организации медицинской помощи детям с хирургической патологией был разработан алгоритм оптимизации лечебно-профилактических мероприятий, представленный в виде модели, для формирования которой был использован метод SWOT-анализа. Модель позволяет включить в процесс восстановления здоровья ребенка его семью -с учетом ее медицинской активности, а также способствует улучшению доступности и качества медицинской помощи в амбулаторных условиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема хирургической заболеваемости детей, в том числе травмы и отравления, является важным медико-социальным фактором, неразрывно связанным с организацией, доступностью и качеством медицинской помощи.

Из данных официальной статистики по РТ следует, что общие хирургические койки для детей в возрасте до 17 лет были выделены в 2000 году в количестве 256 и представлены только в городах республики. Удовлетворительная занятость койки в году (303 дн.), средняя длительность пребывания 6,5 дн. и оборот койки - (46), летальность от 0,41 в 1997 г до 0,2 в 2006 г. способствовали оптимизации их функционирования. В дальнейшем, в связи с сокращением коечного фонда и невозможностью создать полноценные хирургические отделения на 40 коек, которые возглавляют освобожденные заведующие, было принято решение в ряде отчетных статистических формах не выделять отдельной строкой койки детского хирургического профиля.

Анализ хирургической заболеваемости за 2004-2006 гг. свидетельствует о ее росте в целом на 11,3% и по отдельным классам и нозологическим формам. Первое ранговое место 35,3%о занимают травмы и отравления. Прирост этих болезней составил 11%. Еще более ощутимо увеличение заболеваний органов брюшной полости, которое составило 38,8%. Меньше стало больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (34,9-30,6%о). Остаются стабильными показатели острой гнойной инфекции (23,3 -22,3%о). При анализе других нозологических форм явной динамики в ту или иную сторону не отмечено.

Следует подчеркнуть, что в целом, травматизм за последние 3 года увеличился на 12,6% и, в основном, за счет детских учреждений, в которых отмечена выраженная динамика показателя, который составил +86,6%. В тоже время бытовой травматизм снизился на 1,3%, а уличный на 54%.

Выявлены региональные особенности распространенности травм и отравлений у детей 0-14 лет. Установлено что Татарстан на начало 2006 г. занимал 3-4-ю позиции (103,4 на 100 тыс. населения) среди субъектов федерации в Приволжском ФО, а уровень данного показателя приближался к сред-неокружному -102,9%ооо. Промежуточное положение среди территорий округа складывалось в РТ у старшей возрастной группы (107,7 на 100 тыс. детей 15-17 лет). Доля детей различных возрастных категорий, обратившихся в ам-булаторно-поликлинические учреждения РТ, имели существенные различия.

Анализ ситуации за 10-летний период (1997-2006 гг.) показал, что по-годовые значения зарегистрированных травм и отравлений у детей в возрасте 0-14 (младшая возрастная группа) были достаточно стабильными (5,8-5,5%) с незначительной тенденцией к их снижению. Среди подростков 15-17 лет (старшая возрастная группа) отмечалась противоположная ситуация: имел место четко выраженный тренд к повышению данного показателя с 8,3% в 1997 году до 14,8% в 2006 году. Прирост показателя составил 78,3%. Разрыв в показателях младшей и старшей возрастных групп составлял в 1997 г. 1,4 раза и достиг максимума в 2006 г. - в 2,7 раза (Р<0,05).

Выявленная закономерность приобретает важную социально-экономическую значимость в реализации мер по снижению внешних воздействий профилактики травм и отравлений у подрастающего поколения.

В пересчете на 1000 населения в возрасте до 14 лет в целом по РТ численность травм и отравлений также постоянно увеличивалась (с 84,7 до 115,7), что составило 36,6%.

Среди подростков 15-17 лет количественная характеристика травм и отравлений еще более неблагополучна. Данный показатель у них за анализируемый период увеличился с 94,7 до 144 на 1000 детей соответствующего, возраста (+52,6%). Отмеченный факт роста во времени и величина показателей травматизма свидетельствуют о негативных тенденциях поведения детей и подростков и воздействии внешних причин, влияющих на их здоровье. В то же время в 6 административных территориях Татарстана данный показатель в разной степени имел тенденции к снижению, в том числе и г. Казани (23,8%).

Во втором по численности населения и уровню промышленного потенциала — г. Набережные Челны прирост травм и отравлений за тот же период составил 2,7 раза. Среди детей 0-14 лет в небольших и средних по численности населения городах и особенно в сельских районах погодовые показатели регистрируются значительно ниже, чем в крупных промышленных центрах (коэффициент корреляции «г» составил 0,82).

Известно, что качество лечебно-профилактической помощи зависит от компетентности и профессионализма врачей. В интерпретации этих данных в РТ за период 1997-2006 гг. число детских хирургов, имеющих квалификационные категории, увеличилось с 44 до 59,5%. Следует принять во внимание опережающий темп увеличения числа врачей, имеющих высшую категорию с 30,7 до 40,5%, при стабилизации специалистов, имеющих первую (9,3 и 9%) и тенденции увеличения низкого показателя специалистов с 2-ой категорией (4,0-10,1%), соответственно.

Динамика развития обеспеченности детскими хирургами за период 19972006 гг., свидетельствует о том, что число должностей увеличилось на 45,4%, а число физических лиц составило 108. Причем, по штатному расписанию в Татарстане предусмотрено 132,25 должности детских хирургов из расчета детского населения республики. Из них занято 130,75 должности. Однако, при коэффициенте совместительства 1,54 они не в полной мере обеспечивают выполнение основной функции.

Представляет интерес и хирургическая активность специалистов. Ежегодно в РТ детям в возрасте от 0 до 17 лет проводится от 29 в 1997 г. до 33,2 операций в 2006 г. в расчете на 1000 детского населения, что составило + 14%. Более интенсивный рост проведенных операций стал проявляться в 2002 г. (32,3 %о). Возможно данное обстоятельство было связано с всеобщей диспансеризацией детского населения 2002 года.

Наибольшее число проведенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости за период 1997-2006 зарегистрировано в 2004 г. - 7,4 на 1000 детей до 17 лет и в 2002 г. - 7%о.

Второе ранговое место занимают операции на костно-мышечной системе (2,9-4,1 %о). При этом имеют место отчетливые тенденции увеличения числа подобных операций в целом и отдельно на костях и суставах. Резкое увеличение хирургической активности по этому классу, по-видимому, связано с бытовым и уличным травматизмом, особенно среди подростков.

Третье место занимали оперативные вмешательства по поводу заболеваний органов дыхания, частота которых в отдельные годы постепенно увеличивалась и варьировала в пределах 3-4%о. Подавляющее большинство операций в этой группе (96,5%) осуществлялось на JIOP-органах.

Анализ отдельных характеристик деятельности стационара по классу травм и отравлений у детей и подростков в возрасте до 17 лет показал, что средневзвешенный показатель длительности госпитализации в целом по РТ и отдельным территориям за исследуемый период приобрел четко выраженную тенденцию к снижению (в 2 раза), соответственно снизилась и летальность на 23,1%). Таким образом, особенности хирургической помощи детям в целом по России и в РТ формируются за счет заболеваний, требующих хирургического лечения.

Анализ амбулаторной хирургической помощи детскому населению на примере 20 поликлиники г. Казани показал, что фактическая нагрузка детского хирурга в час, которая составляла от 7,5 в 2004 г. до 9,5 в 2006 гг., превышает рекомендуемый норматив на 20-30%). Только в течение 3-х лет нагрузка на приеме возросла на 22%. Так, за 2004-2005 гг. количество принятых детей, нагрузка в день и в час увеличилась, соответственно, на 22,7%; 26,7%; 28,7%). За эти годы имеется ярко выраженный тренд увеличения функции врачебно должности (ФВД). При неизменном плановом ФВД 8400, в 2003 г. этот показатель был увеличен на 39,1%, в 2004 г. - на 51,9% и в 2005 - на 59,3%.

В структуру ФВД входит и уровень охвата детского населения про-фосмотрами, которые в 2006 г. от всего обслуживаемого контингента детей составили 87%) и увеличились по сравнению с предыдущим 2005 г. на

10,5%. В связи с увеличением детского населения с 16200 в 2004 г. до 18600 в 2006 г. (+14,8%>), представленные выше данные о нагрузке детского врача-хирурга свидетельствуют о низкой доступности и качестве хирургической помощи. К этому следует добавить, что операционного дня проведения плановых оперативных вмешательств и манипуляций не выделено из-за большой загруженности приема. Ситуация усугубляется нехваткой рабочих площадей, как для самого кабинета, так и дневного стационара соответствующего профиля. Для этого следует учитывать вес встречающейся патологии.

С помощью специально разработанной анкеты для родителей ребенка изучалась медицинская активность семьи. Сведения были получены после посещения кабинета детского хирурга. Установлено, что 75,8%) матерей и 65,7% отцов находились в оптимальном возрасте, когда жизненный цикл семьи максимально направлен на интеграцию усилий по воспитанию и образованию детей. В исследуемой группе, состоящей из 231 семьи, более характерны полные семьи. Только 8,5% семей являлись неполными. В том числе 2,1% матерей были вдовами. Столько же составляли матери-одиночки и 4,3% находились в официальном разводе. Необходимо отметить, что в полных семьях в 12,5% брак не был зарегистрирован.

Исследование показало, что удовлетворительное и хорошее состояние здоровья матери и отца отмечено соответственно в 68,6 и 31,4% и 67,4 и 32,6% случаев. Среди лиц обоего пола, оценивших свое здоровье как хорошее, отмечается влияние возраста: родители, чей возраст не превышал 30 лет указали на хорошее состояние здоровья 53,3%; после 30 лет - 46,7% (р <0,01).

Наличие вредных привычек родителей (курение, чрезмерное употребление алкоголя и пр.) дают плохой пример и оказывают неблагоприятное воздействие на детей. Среди матерей только 3,9% указали на табакокурение. Доля курящих отцов составила 78,1%. Среди них на чрезмерное употребление алкоголя указали 18,7% респондентов. Наркомания (токсикомания) составила 3,2%). Последняя сочеталась с интенсивным потреблением табака. Профессионально образовательный уровень родителей, в некоторой степени, оказывает влияние на медицинскую функцию, микроклимат семьи и воспитание детей. Отмечено, что большинство опрошенных матерей имели среднее специальное (49%) и высшее (39,2%) образование. Тем не менее, у каждой восьмой, девятой матери (11,8%) было среднее образование. Среди отцов было распространено среднее специальное образование, в 51,7% случаев.

Показательной является численность семей где работают оба супруга — 62,1%, причем в большинстве случаев в роли неработающих оказывались женщины, которые в 14,6% случаев отнесли себя к домохозяйкам. В целом же, основная масса матерей являлись служащими (42,2%) и рабочими (39,1%). Необходимо подчеркнуть, что только 3,9% опрошенных указали на низкий материальный достаток и были в основном представлены неполными семьями и супругами с асоциальным поведением.

На момент опроса 39, 6% семей оценили жилищные условия как удовлетворительные, 58,3%) - хорошие; 2,1%) дали неудовлетворительную оценку. Анализ связей между самооценкой здоровья и жилищными условиями обнаружил закономерность: неудовлетворительные жилищные условия чаще сочетались с низкими самооценками их здоровья (i- 0,58).

Представляет интерес социально-гигиеническая характеристика детей, обратившихся за амбулаторной хирургической помощью. Более трети их относились к низкой возрастной категории - до 3-х лет (35,8%), каждым пятым пациентом являлся ребенок среднего школьного возраста 11-14 лет (20,7%). Одинаковыми долями были представлены дошкольники 4-6 лет и подростки 15-17 лет (по 18,9%). Дети младшего школьного возраста 7-10 лет составили 5,7%. Среди обратившихся за амбулаторной хирургической помощью у 44,8%) родителей данный ребенок был единственным; 41,5% имели еще одного ребенка, каждая 10 семья имела в своем составе 3-х детей, а 3,5% - четырех и более.

В соответствии с задачами исследования были изучены заболевания детей, обратившихся в хирургический кабинет детской поликлиники. Оказалось, что наиболее часто (34 на 100 обратившихся) составляли дети с болезнями кожи и подкожной клетчатки. Среди них у большинства диагностировалась гнойная инфекция и вросший ноготь (в основном, нижних конечностей). Данная патология распространялась равномерно среди всех возрастных групп.

Второе ранговое место занимали травмы и отравления (26,4 на 100 детей). Только каждый пятый случай регистрировался у детей 11 лет и более. Подавляющее большинство (78,6%) травм и их последствий регистрировались у детей в возрасте до 8 лет, что в целом, связано с ролью семьи и воспитанием ребенка. Довольно значительное место среди обратившихся составили болезни мочеполовой системы (20,7 на 100 обратившихся), среди них дети в возрасте до 3-х лет составили 63,4%. В 2 раза реже (11,3 на 100) обращались дети с болезнями костно-мышечной системы, прочие болезни составили 7,6 на 100 детей.

Данные исследования свидетельствуют о том, что течение болезни у 40,8% детей протекало остро и подавляющее большинство сразу обратилось к врачу. Этому способствовало то, что 86,2% детей находилось под постоянным контролем взрослых, а 10,4%) - усиленно занимались спортом и их состояние здоровья контролировалось в физкультурных диспансерах, и только 3,3% детей были предоставлены самим себе. В то же время 11,8% детей обратились к врачу только через 2 недели от начала заболевания.

Обращает на себя внимание, что количество детей с острым или постепенным началом заболевания оказалось практически одинаковым (соответственно 9,1 и 9,7%).

В ходе исследования установлено, что основная'масса первичных обращений (75,5%>) приходилась на поликлинику, каждый 7-ой пациент (13,1%) обратился в стационар. Значительно меньше (по 7,5%) обратились в трав-мпункт или на станцию скорой медицинской помощи.

Фактическое число оказанной первичной медицинской помощи в поликлинике и травмпункте увеличилось и достигло 82,7% и 9,6% соответственно, роль стационара в этом отношении наоборот снизилась до 9,6, а 1,9%) пациентов помощь была оказана на дому. Таким образом, более 90% детей с хирургическими заболеваниями начинают и заканчивают свое лечение в ам-булаторно-поликлинических условиях.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что решение задачи оказания хирургической помощи детям должно быть направлено на модернизацию первичного звена здравоохранения в части организации, увеличения кадрового потенциала и материально-технической оснащенности. Это будет способствовать перенесению центра тяжести с затратного стационарного сектора здравоохранения на более экономичный амбулаторно-поликлинический. Такая трансформация, безусловно, потребует соответствующего оснащения, дорогостоящего оборудования, концентрации возможностей специализированных видов хирургической помощи в наиболее мощных ЛПУ.

Одной из важных составляющих качества оказания медицинской помощи является удовлетворенность ею пациентов. В целом, 83% детей и их родителей отметили полную удовлетворенность. Одновременно 17% были удовлетворены оказанными медицинскими услугами частично или не удовлетворены вовсе. Причины неудовлетворенности находились вне сферы непосредственного оказания врачебного приема. Из числа лиц, неудовлетворенных организацией работы, наибольшую долю составили пациенты, отметившие длительное ожидание приема (71,2%), остальные (18,8%) обратили внимание на грубость персонала регистратуры и отсутствие указания времени посещения врача.

Другие жалобы (10%) были связаны с работой травмпункта, в котором, по мнению пациентов и родителей, преобладала грубость врачебного персонала и отсутствие исчерпывающих рекомендаций, связанных с лечением болезни.

В ходе исследования установлено, что регулярность и полнота выполнения врачебных рекомендаций зависят от степени доверия к врачу, семейных проблем и общего настроя на положительные результаты. Так, в 94,1% случаев врачебные назначения в период болезни полностью выполнялись, а в 5,9% - только частично. В основном, данная ситуация нашла свои объяснения в нехватке времени у родителей (57,1%) и отсутствие назначенных лекарственных средств на поиск которых необходимо было потратить определенные усилия (21,4%>). Обращает на себя внимание то, что 7,1%) родителей не верило в назначенное лечение, другие причины составили 14,3%. Нехватка времени, в основном, фиксировалась в неполных семьях, следствием которой явилось позднее первнчное обращение матерей к врачу по поводу болезни ребенка.

Опрос родителей выявил их недостаточную осведомленность о болезни ребенка и ее прогнозе: четвертая часть родителей (25%) не имела представления о причинах возникновения и течения болезни ребенка или имели отрывочные сведения, полученные из малоавторитетных источников (родственники, знакомые, родители, ожидающие врачебного приема и т.п.) Однако, более половины респондентов (52,9%) повышали свои медицинские знания, ориентируясь на заболевание ребенка. Для них преимущественным источником пополнения их знаний о хирургической болезни ребенка являлись беседы с врачебным и сестринским медицинским персоналом, а в 22% случаев просветительские знания черпались из средств массовой информации, медицинских журналов и брошюр.

В ходе опроса выяснилось, что каждая четвертая семья (26,5%) отдавала предпочтение народным средствам и травам, а часть родителей, использовавших нетрадиционные методы и средства для лечения своего ребенка, обратились к врачу с прогрессирующей болезнью спустя от 2 до 12 месяцев от ее начала. Подавляющему большинству детей (88,7%) было проведено лечение в рамках программы государственных гарантий на основе ОМС. Оплатили медицинские услуги 11,3% семей. Сочетание организации медицинских услуг в оказании хирургической помощи на бесплатной и платной основе позволяет охватить все слои населения, предоставив пациенту право выбора медицинского учреждения и врача, к которому он может обратиться.

В ходе исследования была получена информация об удовлетворенности качеством работы детского хирурга и амбулаторно-поликлинического учреждения в целом на основе балльных оценок. Полученные данные позволили расшифровать и конкретизировать те номинальные субъективные оценки, которые в целом и составили интегрированную оценку деятельности врача и структурных подразделений поликлиники. Интегрированная оценка пациентами деятельности врача составила 4,6 балла. Полученные результаты означают, что личность врача олицетворяется у пациента не результатами функционального исследования, а вербальным или иным контактом.

Самая низкая оценка (3,1 балла) была связана с работой регистратуры. Не всех респондентов устраивала работа и других подразделений ЛПУ: рент-генкабинета и клинической лаборатории, а интегрированная оценка составила 4,3 балла.

В нашем исследовании 78,3% респондентов высказали предложения, направленные на повышение доступности детской хирургической помощи в амбулаторных условиях. Реализация таких предложений позволит более успешно решить одну из главных задач - улучшение качества и доступности лечебно-профилактической помощи детям.

На основе анализа состояния и организации медицинской помощи детям с хирургической патологией был разработан алгоритм оптимизации лечебно-профилактических мероприятий, представленный в виде модели. Для формирования модели оптимизации хирургической помощи детям был использован метод SWOT-анализа. С целью повышения качества и доступности хирургической помощи детям и управления данным процессом предложен пошаговый механизм, включающий последовательные этапы: информационный, организационный и медицинской помощи.

Информационный этап обусловил возможность сбора информации, полученной путем выкопировки данных из форм государственной статистической отчетности, амбулаторных карт, социологического опроса родителей о качестве жизни семьи, ее медицинской активности, доступности и удовлетворенности оказанной хирургической помощью.

Организационный этап анализ и оценку собранной информации о состоянии здоровья, условиях жизни, полноты и доступности медицинского обслуживания, наличия комплексных и индивидуальных программ профилактики.

Этап меднцинскон помощи предназначен для повышения доступности и качества амбулаторной хирургической помощи детям. На данном этапе осуществлялась дифференциация семей детей на 3 категории в зависимости от медицинской активности. Градация медицинской активности семьи осуществлялась на основе результатов анкетирования с помощью разработанной шкалы бальной оценки.

В зависимости от количества набранных баллов суммарный компонентный состав делится на три уровня, свидетельствующих о медицинской активности семьи (социально-гигиеническая характеристика семьи с учетом выполнения медицинских рекомендаций). На основе математически рассчитанного шага (вариабельность 15 баллов) первый уровень - высокая медицинская активность семьи составляет 48-63 балла. Второй уровень — средняя медицинская активность семьи - 32-47 баллов. Третий уровень - низкая медицинская активность семьи - 19-31 баллов.

На основе ретроспективного анализа состояния хирургической помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях был разработан алгоритм медико-организационных мероприятий, направленных на повышение качества и доступности помощи. Вышеперечисленные компоненты являются составными частями модели оптимизации амбулаторной помощи детям с хирургической патологией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кадриев, Альберт Гамилиевич, 2008 год

1. Абаев, Ю.К. Ятрогенная инфекция у новорожденных / Ю.К. Абаев // Детская хирургия. 2006 . - № 1. - С. 25- 27.

2. Аверин, В.И. Отдаленные результаты везикосигмостомии у пациентов с экстрофией мочевого пузыря / Аверин В.И. // Детская хирургия. 2005. - № 3. - С. 16-18.

3. Адаменко, О.Б. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных аномалий мочевыделительной системы / О.Б. Адаменко, З.А. Халепа, Л.Ю. Котова//Детская хирургия.-2006.-№ 1.-С. 13- 15.

4. Актуальные вопросы кадрового обеспечения здравоохранения / И.А. Ефимова и др. // Здравохр. Росс. Федерации. 2003. - № 1. - С. 25-27.

5. Алексеев, В.Н. Оптимизация анестезиологического обеспечения в амбулаторной хирургии у детей / В.Н. Алексеев, Л.В. Олейник, В.В. Битюков //Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1.-С. 15-18.

6. Андреева, О.В. Показатели эффективности и качества медицинского обслуживания населения / О.В. Андреева // Здравохр. Росс. Федерации. -2002. -№ 5. -С. 24-25.

7. Антонов, О.В. Новые организационные формы оказания амбулатор-но-поликлинической помощи населению / О.В. Антонов // Здравоохранение Российской Федерации. 2007. - № 2. — С. 11-13.

8. Апанасенко, Б.Г. Специализированная амбулаторная хирургия: практическое руководство для врачей / под ред. Б.Г. Апанасенко. СПб., 1999.-407с.

9. Бакиров, А.А. Состояние хирургической службы Республики Башкортостан в 2003 году / А.А. Бакиров // Здравоохранение Башкортостана. Спец. вып.: научно-практический журнал. 2005. - № 1. - С. 5-12.

10. Ю.Баранов, А.А. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А. Баранова. М., 2005.

11. Н.Бронштейн, А.С. Малоинвазивная медицина / Под ред. А.С. Бронштейна, В.Л. Ривкина/ М., 1998.

12. Валькович, О.Н. О системе оплаты труда хирургов / О.Н. Валькович //Здравохр. Рос. Федерации.-2000.-№ 5.-С. 18-20.

13. Видеоторакоскопические операции при буллезной форме гнойно-воспалительных заболеваний легких у детей / А.Ю. Разумовский и др. // Детская хирургия. 2005. - № 4. - С.46-47.

14. Вишневский, В.А. Эффективность школьных оздоровительных программ / В. А. Вишневский // Здравохр. Росс. Федерации. 2004. - № 2. - С. 49-50.

15. Воздвиженский, С.И. Лазерная шлифовка послеожоговых рубцов у детей / С.И. Воздвиженский, Д.В. Смирнов // Детская хирургия. 2003. - № 5.-С. 9-11.

16. Возможности и перспективы детской хирургии / Э.А.Степанов и др. // Детская хирургия. 2003. - № 3. - С.7-9.

17. Воробьев, В.В. Перспективы совершенствования специализированной амбулаторной хирургической помощи /В.В. Воробьев, А.В. Безуглый // Амбулаторная хирургия. 2002. - № 4. - С. 8-9.

18. Воронин, Д.В. Антенатальная диагностика врожденной хирургической патологии / Д.В. Воронин // Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1. - С. 81-82.

19. Врач общей практики сельской местности: профессиональная подготовка и анализ работы / Б.В. Головской и др. // Здравохр. Росс. Федерации. -2006.-№2.-С. 27-29.

20. Выбор метода антпрефлюксной защиты при хирургическом лечении обструктивного мегауретера у детей / М.М. Алиев и др. // Детская хирургия.-2006,-№ 5.-С. 9-12.

21. Гаджиев, Р.С. Качество диспансеризации подростков в городских детских поликлиниках / Р.С. Гаджиев, А.Н. Гасанов // Здравохр. Росс. Федерации. 2005.-№ 4. - С. 51-54.

22. Гвак, Г.В. Новые аспекты оптимизации и улучшения качества общего обезболивания у детей / Г.В. Гвак // Детская хирургия. 2004. — № 1. — С. 46-48.

23. Геодакян, О.С. Анестезиологическое обеспечение торакоскопии у детей / О.С. Геодакян, А.В. Адлер // Детская хирургия. 2004. - № 6. - С.25- 27.

24. Голышев, А.Я. Организация хирургической помощи в детской многопрофильной больнице / А.Я. Голышев, Н.А. Лотовская // Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1. - С. 85-86.

25. Гордеев, В.И. Амбулаторная анестезия в педиатрии / В.И. Гордеев, Ю.С. Александрович // Амбулаторная хирургия. 2005. — № 1. - С. 40-45.

26. Гриценко, В.В. Амбулаторная хирургия: Справочник практического врача / В.В. Гриценко, Ю.Д. Игнатова СПб: Нева. - 2002. - 448с.

27. Дедушкин, B.C. Анализ причин осложненного течения укушенных ран конечностей / B.C. Дедушкин // Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1. — С. 33-38.

28. Десяти летний опыт лечения новорожденных ззофаго-эзофагоанастомозом / Т.В. Красовская и др. // Детская хирургия. 2003. -№6.-С. 5-7.

29. Детская черепно-лицевая хирургия в России: современные возможности и проблемы / А.В. Лопатин и др. // Детская хирургия. 2004. - № 3. -С. 39-40.

30. Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения в 2003 году // Здравохр. Росс. Федерации. 2005. - № 2. - С.40-49.

31. Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения в 2003 году // Здравохр. Росс. Федерации. 2005. - № 3. - С. 28-32.

32. Дронов, А.Ф. Сравнительная оценка лапароскопических и традиционных методов хирургического лечения острой спаечной кишечной непроходимости у детей / А.Ф. Дронов, A.M. Шамсиев, Э.Э. Кобиев // Детская хирургия. 2006.-№ 5. - С. 13-15.

33. Ермолов, А.С. Возможности развития хирургической службы и профессиональная квалификация хирургов / А.С. Ермолов, Е.Е. Удовский, В.Д. Стоногин // Хирургия. 2005. - № 5. - С. 13-15.

34. Есауленко, И.Э., О повышении эффективности подготовки врачебных кадров на региональном уровне / И.Э. Есауленко, С.Н. Семенов // Здравохр. Росс. Федерации. 2005. - № 5. - С. 38-44.

35. Ибатуллин, И.А. Клиническая анатомия и поликлиническая хирургия / И.А. Ибатуллин // Казанский медицинский журнал. 2006. - Том 87, № 5.-С. 395-397.

36. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста / Ю.Ф. Исаков. -М., 2004. -т. 1.

37. Исаков, Ю.Ф. Детская хирургия на пороге XXI века / Ю.Ф. Исаков, Э.А.Степанов II Детская хирургия. 2001. - № 1. - С. 4-7.

38. Использование макроэргических фосфатов и антагонистов кальция в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / JI.A. Ситко и др. // Детская хирургия. 2004. - № 6. - С.20-21.

39. Каргинов, В.П. Опыт работы районной больницы по развитию стационарзамещающих технологий в оказании медицинской помощи / В.П.

40. Каргинов, А.А. Кульчиев, В.Д. Слепушкин // Здравохр. Росс. Федерации. -2003.-№2. -С. 54.

41. Каган, А.В. Современная организация хирургической помощи новорожденным в Санкт-Петербурге / А.В. Каган // Амбулаторная хирургия. -2006. -№ 1. — С. 4-5.

42. Кагапова, Т.П. Проблемы медицинской помощи детям школьного возраста / Т.И. Каганова, Д.В. Печкуров // Здравохр. Росс. Федерации. 2003. - № 2. - С. 47-49.

43. Калмыков, А.А. «Концепция выживания» как основная форма существования большинства лечебно-профилактических учреждении России / А.А. Калмыков, А.Ю. Сенченко // Здравохр. Росс. Федерации. 2005. - № 6. -С. 46-48.

44. Кенис, В.М. Этапные гипсовые коррекции в лечении детей с детским церебральным параличом / В.М. Кенис // Амбулаторная хирургия. -2006. -№ 1.-С. 53-56.

45. Климова, Г.К. Организация работы среднего медицинского персонала в центре амбулаторной хирургии / Г.К. Климова, М.П. Семенова // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ. -2001. -№ 12 .-С. 45-48.

46. Клиническая оценка нового отечественного мышечного релаксанта веропипекурония у детей / В.А. Михельсон и др. // Детская хирургия. -2003.-№5.-С. 45-47.

47. Коллегия МЗ СССР «О путях совершенствования организации хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях».- 1991.

48. Концептуальные подходы к повышению структурной эффективности здравоохранения // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и история мед. 1999. -№4.-С. 3-4.

49. Корячкин, В.А. Регионарные методы анестезии в амбулаторной хирургии / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов // Амбулаторная хирургия. 2005. -№ 1.-С. 25-29.

50. Котова, Г.Н. Потребность городского населения в амбулаторно-поликлинической помощи / Г.Н. Котова // Здравохр. Росс. Федерации. 2001. - № 6. - С.11-13.

51. Красилов, В.Л., Лазер в лечении местного воспалительного очага при остром гематогенном остеомиелите у детей / В.Л. Красилов, П.И. Чу-пров, А.А. Жидовинов // Амбулаторная хирургия. 2004. - № 1. - С. 14-15.

52. Крестьяшин, В.М. Особенности диагностики различных степеней выраженности врожденного вывиха бедренной кости / В.М. Крестьяшин, А.В. Гераськин, О.Ю. Литенецкая // Детская хирургия. 2006. - № 1. - 67-70.

53. Кривченя, Д.Ю. Модифицированная гастропластика по Colliss в лечении рубцовых стенозов пищевода у детей / Д.Ю. Кривченя, А.Г. Дубровин // Детская хирургия. 2003. - № 4. - С. 12-13.

54. Криолечение гемангиом покровных тканей / Д.Д. Мельник и др. // Детская хирургия. 2005. - № 6. - С. 32-34.

55. Кунафин, А.С. Анализ работы хирургической службы г. Уфы за 2003 год / А.С. Кунафин // Здравоохранение Башкортостана. Спец. вып. : научно-практический журнал. 2005. - № 1. — С. 12-18.

56. Лапаростомия в лечении тотального абсцедирующего перитонина у детей / О.В. Карасева и др. // Детская хирургия. 2006. - № 2. - С. 38.

57. Левандовский, А.Б. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса эндоскопическим методом альтернатива открытым операциям у детей / А.Б. Левандовский, Д.А. Лебедев, Д.А. Осипов // Амбулаторная хирургия. -2006.-№ 1.-С. 30-33.

58. Левшанкова, А.И. Основные принципы анестезиологического обеспечения операций в амбулаторной хирургии / А.И. Левшанкова // Амбулаторная хирургия. 2005. - № 1.-С. 6-12.

59. Лёнюшкин, А.И. Пластика обширного дефекта брюшной стенки при множественных кишечных свищах / А.И. Лёнюшкин // Детская хирургия. -2005.-№6.-С. 63-64.

60. Лечение врожденного вывиха бедра (новые технологии остеосинтеза модулями аппарата Илизарова) / В.И. Шевцов и др. / Курган, 2006. 1014 с.

61. Лечение пупочных грыж в стационаре краткосрочного пребывания / А.С. Лисицын и др. // Амбулаторная хирургия. 2002. - № 1. - С.54-56.

62. Лисица, Д.Н. Организация и методология решения «проблем здоровья» пациентов в общей врачебной практике / Д.Н. Лисица // Здравохр. Росс. Федерации. 2005. - № 4. - С. 42-44.

63. Максименко, Л.Л. Изучение мнения населения о проблемах здоровья и здравоохранения / Л.Л. Максименко, А.К. Курьянов // Здравохр. Росс. Федерации.-2003.-№ 1,-С. 20-23.

64. Малоинвазивная детская хирургия одного дня / О.В. Тимощенко и др. //Детская хирургия. 2003. - № 5.-С. 50-54

65. Медик, В. А. Особенности состояния здоровья детей (по результатам Всероссийской диспансеризации) / В.А. Медик, Т.Е. Котова, Л.В. Сеченева // Здравохр. Росс. Федерации. 2004. - № 2. - С. 46-49.

66. Медик, В. А. Взаимодействие населения с учреждениями здравоохранения в регионе (по данным социологического мониторинга) / В.А. Медик, A.M. Осипов //Здравохр. Росс. Федерации. 2005. - № 5. - С. 28-31.

67. Минаев, С.В. Совершенствование специализированной помощи детям с гнойно-воспалительными заболеваниями в стациаонарных и поликлинических условиях / С.В. Минаев, О.Р. Ибрагимов // Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1. - С.72-74.

68. Минимально инвазивное лечение гастрошизиса / Ю.А. Козлов и др. // Детская хирургия. 2005. - № 2. - С. 10-11.

69. Муратов, И.Д. Использование озона для местного лечения гнойно-воспалительных процессов / И.Д. Муратов // Детская хирургия. 2005. - № 1. -С. 50-52.

70. Назарова, И.Б. Причины изменения в состоянии здоровья жителей России за годы реформ (субъективные оценки) / И.Б. Назарова // Здравохр. Росс. Федерации. 2006. - № 2. - С. 25-27.

71. Накатис, Я.А. Размышления о перспективах развития амбулаторной хирургии мегаполиса. Юбилейный сборник работ Центра амбулаторной хирургии МСЧ N 122 / Я.А. Накатис, В.И. Ельсиновский, М.С. Жируев // Амбулаторная хирургия. — 2005. № 2. - С. 47-49.

72. Немилова, Т.К. О состоянии и совершенствовании стационарной и амбулаторной хирургической помощи детскому населению Санкт-Петербурга / Т.К.Немилова // Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1. — С. 3-4.

73. Новиков, А.В. Определение потребности в медицинской реабилитации больных с патологией кисти / А.В. Новиков // Здравохр. Росс. Федерации. 1998. - № 6. - С. 28-30.

74. Новые возможности профилактической медицины в решении проблем здоровья детей и подростков России / А.А. Баранов и др.. М., 2005.

75. Министерства здравоохранения Российской Федерации. Москва. 20 марта, 2001 г.-М., 2001.

76. Оболенский, С.В. Анестезиологические проблемы амбулаторной хирургии / С.В. Оболенский, Е.И. Солонович // Амбулаторная хирургия. 2005. -№1.-С. 3-6.

77. Образовательные стандарты послевузовской профессиональной под/готовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием. -М., 2002.

78. Объем, характер и экономический эффект деятельности стационара дневного пребывания / А.А. Калининская и др. // Здравохр. Росс. Федерации. 2000. - № 5. - С. 20-23.

79. Оперативные вмешательства у детей и подростков в условиях хирургического стационара краткосрочного пребывания / А.С. Лисицын и др. // Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1. - С. 27-30.

80. Опыт лечения венозных дисплазий конечностей у детей с помощью склерооблитерации / С.В.Щенев и др. // Амбулаторная хирургия. 2006. -№ 1.-С. 8-11.

81. Опыт лечения новорожденных с атрезией пищевода в сочетании с множественными врожденными пороками развития / А.В. Арапова и др. // Детская хирургия. 2003. - № 6. - С. 41-42.

82. Организация анестезиологической помощи детям в амбулаторной хирургической практике / Д. И. Тарусин и др. // Анестезиология и реаниматология.-2006.-№ 1.-С. 57-62.

83. Осипов, И.Б. Стационарозамещающпе технологии в диагностике и лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / И.Б. Осипов, Д.А. Лебедев, А.Б. Левандовский // Амбулаторная хирургия. 2004. — № 4. — С. 162.

84. Особенности оперативных вмешательств при патологии вагинального отростка брюшины у детей в условиях стационара одного дня / А.В. Гераськин и др. // Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1. - С. 11-15.

85. Оценка и прогноз развития структурно-функциональных изменений почек у детей с двусторонним мегауретером / И.Н. Хворостов и др. // Детская хирургия. 2005. - № 5. - С.26- 29.

86. Папырина, Г. Ставка на амбулаторную хирургию: Городская поликлиника № 7 настойчиво внедряет стационарозамещающие технологии / Г. Папырина // Медицинская газета: Профессиональное врачебное издание. -2005. № 48. - С. 7.

87. Первый опыт артроскопии у детей грудного возраста с гнойно-воспалительным поражением тазобедренного сустава / В.М. Крестьяшин и др. // Детская хирургия. 2004. - № 6. - С. 22- 25.

88. Первый опыт применения реамбприна в анестезиологическом обеспечении новорожденных / В.В. Лазарев и др. // Детская хирургия. -2003,-№6.-С. 34-36.

89. Постников, П.Н. Лечение варикоцеле у детей и подростков в дневном хирургическом стационаре / П.Н. Постников // Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1. - С. 24-26.

90. Применение гипербарической оксигенации в комплексной терапии черепно-мозговой травмы у детей / Д.Ю. Выборнов и др. // Детская хирургия. 2005. -№ 6. - С. 58-59.

91. Применение криодеструкции при послеожоговых рубцовых стенозах пищевода у детей / Е.С. Бочарников и др. // Детская хирургия. 2006. -№ 5.-С. 236-238.

92. Применение метода СВЧ-деструкции для лечения гемангиом у детей (клинико-эксперимептальное исследование) / В.В. Шафранов и др. // Детская хирургия. 2003. - № 1. - С.44-42.

93. Профилактика и лечение рубцовых стенозов пищевода у детей / В.А. Кожевников и др. // Детская хирургия. 2004. - № 5. - С.6-8.

94. Пути улучшения амбулаторно-поликлинической хирургической помощи / A.M. Михеев и др. // Хирургия. 1997. - № 5. - С. 3-5.

95. Результаты использования сложных реваскуляризированных ауто-трансплантатов в реконструктивной хирургии трахеи / Н.О. Миланов и др. // Детская хирургия. 2005. - № 6. - С. 27- 29.

96. Рентгенэпдоваскулярная окклюзия при варикоцеле у детей в амбулаторной практике / Ю.А. Поляев и др. // Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1,-С. 21-23.

97. Роль сократительной активности мочеточника в нарушениях уродинамики при обструктивном мегауретере у детей раннего возраста / И.В. Казанская и др. // Детская хирургия. 2004. - № 5. - С. 37-39.

98. Роль центра детской амбулаторной хирургии в развитии стациона-розамещающих технологий / А.В. Герасыснн и др. // Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1.-С. 6-8.

99. Рудой, В.Г. Организация и работа центра амбулаторно-поликлинической хирургии / В.Г. Рудой, С. В. Бредихин // Консилиум. -2005,-№6.-С. 12-13.

100. Салимжанов, Н.Н. Развитие амбулаторной хирургии неотъемлемая составная реформирования здравоохранения / Н.Н. Салимжанов // Амбулаторная хирургия. 2002. - № 4. - С. 10-13.

101. Сальнико,в С. С. Потребность детского населения сельских районов в амбулаторной ортопедической помощи / С.С. Сальников, В.Г. Троицкий, Н.П. Пахомова // Здравохр. Росс. Федерации. 2001. - № 4. - С. 32-34.

102. Саруханян, О.О. Торакоскопическое удаление субплеврально расположенного минно-взрывного осколка нижней доли правого легкого / О.О. Саруханян, О.Ф. Гамиров, В.Б. Юранов // Детская хирургия. 2006. - № 6.-С. 52-53.

103. Сенченко, А.Ю. К вопросу о преобразовании учреждения здравоохранения в медицинскую автономную некоммерческую организацию / А.Ю. Сенченко, А.А. Калмыков, И.П. Артюхов // Здравохр. Росс. Федерации. 2006. - № 2. - С. 30-34.

104. Собенина, Т.С. 15 лет работы Центра амбулаторной хирургии при детской поликлинике № 18 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга / Т.С. Собенина, В.Б. Зеленов, Н.А. Махарадзе // Амбулаторная хирургия. — 2006.-№ 1. С.82-83.

105. Совершенствование работы амбулаторных отделений медицинской реабилитации / В.Н. Григорьева и др. // Здравохр. Росс. Федерации. -2000,-№4.-С. 28-30.

106. Соловьева, К.С. Общие принципы организации амбулаторной ортопедической службы / К.С. Соловьева // Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1.-С. 78-81.

107. Социологическая оценка качества медицинской помощи / Г.Н. Ко-това и др. // Здравохр. Росс. Федерации. 2001. - № 4. - С. 22-26.

108. Степанов, Э.А. Хирургия плода. Миф или реальность современной медицины / Э.А. Степанов, Ю.И. Кучеров, С.Ю. Харламов //Детская хирургия. 2003. - № 4. - С. 40-42.

109. Структура хирургической патологии у подростков и возможностисанации в условиях дневного стационара / А.С. Лисицын и др. // Сб. мат.: «Актуальные вопросы подростковой медицины в Санкт-Петербурге». СПб., 1998.-С. 28-30.

110. Суслин, С. А. Территориальные особенности медицинского обеспечения населения сельских районов Самарской области / С.А. Суслин // Здравохр. Росс. Федерации. 2005. - № 5. - С. 43-45.

111. Суслин, С.А. Проблемы совершенствования организации медицинской помощи сельскому населению (обзор литературы) / С.А. Суслин, Р.А, Галкин // Здравохр. Росс. Федерации. 2006. - № 1. - С. 14-17.

112. Тишук, Е. А. Особенности обращаемости за медицинской помощью в современных условиях / Е.А. Тишук // Здравохр. Росс. Федерации. -2002.-№ 1.-С. 25-26.

113. Торакоскопические операции при буллезной форме гнойно-воспалительных заболеваний легких у детей 2006 / А.Ю.Разумовский и др. // Детская хирургия. 2006. - № 5. - С. 4-5.

114. Торлопова, В.А. Алгоритм антенатальной диагностики и тактики при пороках развития пищеварительного тракта / В.А. Торлопова // Детская хирургия. 2006. № 4. - С. 19-21.

115. Удальцова, М. В. Управление в здравоохранении России и США: Опыт и проблемы: Сб. науч. тр. / Под ред. М.В. Удальцовой, М. Ричардсон. -Новосибирск, 1997.

116. Ульрих, Э.В. Тактика амбулаторного хирурга при врожденных деформациях позвоночника на фоне нарушения сегментации / Э.В. Ульрих, С.О. Рябых // Амбулаторная хирургия. -2006. № 1. - С.47-50.

117. Учайкин, Г.Ф. Состояние амбулаторной консультативной помощи детям России / Г.Ф. Учайкин, В.Б. Максимова, С.Я. Сарычева // Здравохр. Росс. Федерации. 2004. - № 1. - С. 28-31.

118. Факторы формирования качества медицинских услуг в сельских районах Томской области / Л.В. Капилевич и др. // Здравохр. Росс. Федерации.-2006.-№ 1.-С. 21-24.

119. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни с использованием техники «foam-form» / В.Ю. Богачев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - № 2. - С.81-85.

120. Харченко, И. В. Варикоцеле: современное состояние, проблемы диагностики и лечения / И.В. Харченко, В.М. Чекмарев, А.Е. Машков // Детская хирургия. -2005. № 3. - С. 50.

121. Хирургическая помощь новорожденным принципы организации / А.В. Каган и др. // Детская хирургия. - 2006. - № 1. - С.50-51.

122. Хирургия новорожденных. Этапы развития и перспективы / Т.В. Красовская и др. // Детская хирургия. 2003. - № 3. - С. 13-15.

123. Хроническая рецидивирующая боль в животе и нейровегетатив-ные расстройства у детей и подростков при синдроме компрессии чревного ствола / A.M. Игнатов и др. // Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1. - С. 18-21.

124. Чекмарев, В.М. Применение лазерного излучения при лечении хирургической инфекции у детей грудного возраста / В.М. Чекмарев, М.Т. Александров, М.А. Ахмедов // Детская хирургия. 2005. - № 1. - С. 23- 26.

125. Чепурной, Г.И. Шейный эзофагоколоанастомоз при тотальной пластике пищевода у детей / Г.И. Чепурной, А.Г. Мясников, Б.Г. Розин // Детская хирургия. 2004. - № 3. - С.4-5.

126. Чибриков, А.Г. К вопросу оказания травматологической помощи / А.Г. Чибриков // Здравохр. Росс. Федерации.- 1998.- № 5.- С. 48-49.

127. Чумаков, П.И. Хирургическое лечение рецидивного и ятрогенного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / П.И. Чумаков // Детская хирургия. 2005. - № 1.-С. 18-20.

128. Шадрин, В.П. Проблемы соблюдения правовых норм при анестезиологическом обеспечении детей / В.П. Шадрин, В.И. Гордеев, Г.П. Тимченко // Амбулаторная хирургия. 2006. - № 1. — С. 70-71.

129. Шеин, В.Н. Непрямая остеопластика в лечении повреждений костей у детей / В.Н. Шеин // Детская хирургия. 2003. - № 1. - С. 18-20.

130. Шляхто, Е.В. Проблемы качества медицинской помощи и информационного обеспечения профессиональной медицинской деятельности / Е.В. Шляхто, И.А. Шевченко // Здравохр. Росс. Федерации. -2004.-№2.-С. 27-29.

131. Щепин, О.П. Опыт развития первичной медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом / О.П. Щепин, В.К. Овчаров // Здравохр. Росс. Федерации. 2001. - № 5. - С. 3-5.

132. Эволюция развития амбулаторной хирургии детского возраста в Архангельской области / М.А. Соболев и др. // Амбулаторная хирургия. -2006. -№ 1. С.83-85.

133. Эндоваскулярная окклюзия ложных (травматических) аневризм почечных артерий (2 наблюдения) / Ю.А. Поляев и др. // Детская хирургия. -2006.-№6.-С. 53-55.

134. Эндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии в лечении портальной гипертензии при циррозе печени у детей / Ш.Т. Салимов и др. // Детская хирургия. 2001. - № 3. - С. 29.

135. Эффективность новых методов артроскопического лечения и послеоперационного ведения детей с повреждением суставного хряща коленного сустава / В.Н. Меркулов и др. // Детская хирургия. 2004. - № 2. - С. 2933.

136. Abdul-Ghani, А.К. Day-care surgery for pilonidal sinus / A.K.Abdul-Ghani, A.N.Abdul-Ghani, C.L.Ingham Clark // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2006. -N7.-P. 656-658.

137. Abu-Shahwan I. Ambulatory anesthesia and the lack of consensus among Canadian pediatric anesthesiologists: a survey / Abu-Shahwan I. // Paediatr. Anaesth. 2007. - N 3. - P. 223-229.

138. Assael LA. The need for national patient safety goals for ambulatory oral and maxillofacial surgery / LA.Assael // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2007. - N l.-P. 1-2.

139. Becker C. Patients push for price data. Lawsuits, regulations couldcause consumers nationwide to start seeking more transparency from hospitals on outpatient fees / Becker C. //Mod. Healthc. 2006. - N 6-7. - P. 16.

140. Bell, C.M. Potentially unintended discontinuation of long-term medication use after elective surgical procedures / C.M.Bell, J.Bajcar, A.S.Bierman et al. // Arch. Intern. Med. 2006. - N 11. - P. 2525-2531.

141. Burden N. A comprehensive medication management program in the ambulatory surgery setting / Burden N. // J. Perianesth. Nurs. 2007. - N 1. - P. 40-46.

142. Burt, C.W. Staffing, capacity, and ambulance diversion in emergency departments: United States, 2003-04.Adv Data / C.W.Burt, L.F.McCaig // 2006. -N27.-P. 1-23.

143. Cavezzi A. Treatment of Varicose Veins by Foam Sclerotherapy: Two Clinical Series / Cavezzi A., Frullini A., Rkci S. et al. // Phlebology. 2002. - N 17.-P. 13-18.

144. Chohedri, A.H. The impact of operative fluids on the prevention of postoperative anesthetic complications in ambulatory surgery-high dose vs low dose / A.H.Chohedri, M.Matin, A.Khosravi // Middle East. J. Anesthesiol. 2006.-N6.-P. 1147-1156.

145. Dubin, L. Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study / L.Dubin, R.D.Amelar // Urology. 1997. -N 10. - P. 446-449.

146. Edler, A.A. An analysis of factors influencing postanesthesia recovery after pediatric ambulatory tonsillectomy and adenoidectomy / Edler A. A., Mariano E.R., Golianu B. et al. // Anesth. Analg. 2007. - N 4. - P. 784-789.

147. Eggertson L. Ten-year trend: surgeries up, hospitalizations down / Eggertson L. // CMAJ. 2007. - N 6. - P. 756.

148. Engledow, A.H. Day case laparoscopic incisional hernia repair is feasible, acceptable, and cost effective / A.H.Engledow, N.Sengupta, F.Akhras // Surg Endosc. 2007. - N 1. - P. 84-86.

149. Erdas E., Sclerotherapy and hydrocelectomy for the management of hydrocele in outpatient and day-surgery setting / Erdas E., Pisano G., Pomata M. etal. // Chir. Ital. 2006. - N 5. - P. 619-625.

150. Erden, LA. Parental satisfaction with pediatric day case surgery / I.A.Erden, A.G.Pamuk, T.Ocal // Middle East. J. Anesthesiol. 2006. - N 6. - P. 1113-1121.

151. Fleisher, L.A. A novel index of elevated risk of inpatient hospital admission immediately following outpatient surgery / L.A.Fleisher, L.R.Pasternak, Lyles A. // Arch. Surg. 2007. - N 3. - P.263-268.

152. Francois M., Paediatric ENT day case procedures / Francois M., Geib I. // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 2006. - N 4. - P. 163-166.

153. Guidelines for the Use of NSAIDs in the Perioperative Period / London, 1998.

154. Gupta P.J. Ambulatory proctology surgery-an Indian experience / Gupta P.J. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2006. - N 5. - P.257-262.

155. Guzzanti E. The hospital of the future: origins, evolution and perspectives / Guzzanti E. // Recenti Prog. Med. 2006. - N 11. - P. 594-603.

156. Hallcr J.A. Organization and function of a regional pediatric trauma center: does a system of management improve outcome? / Haller J.A., Jr. Shorter N., Miller D. // J Trauma. 1983. - N 8. - P. 691-696.

157. Haugh R. Competition keeps getting hotter for ambulatory surgery / Haugh R. // Hosp. Health Netw. 2006. - N 10. - P. 68-70.

158. Hu P. Patient comfort during regional anesthesia / Hu P., Harmon D., Frizelle H. // J. Clin. Anesth. 2007. - N 1. - P. 67-74.с

159. Hunter D.W. Spermatic vein occlusion with hot contrast material: Angiographic results / Hunter D.W., King N.J., Aeppli D.M. et al. // J. Vase. Inter-vent. Radiol.- 1991.-N4.-P. 507-515.

160. Kneebone R. GPs, operations, and the community / Kneebone R. //

161. BMJ. 2007. - N 6. - P. 5-6.

162. Kuroiwa T. Trans catheter embolization of testicular vein for varicocele testis / Kuroiwa Т., Hasuo K., Yasumori K. et al. // Acta Radiologica. 1991. - V. 32,N4.-P. 311-314.

163. Laccarino V. Trattamento conservative del varicocele: Flebografia selettiva e scleroterapia delle vene gonadiche / laccarino V. // Riv. Radiol. 1997. -V. 17, N2.-P. 107-110.

164. Lenz M. Anatomic variants of the spermatic vein: Importance for percutaneous sclerotherapy idiopathic varicocele / Lenz M., Hof N., Kersting-Sommerhoff B. // Radiology. 1996. - V. 198, N 2. - P. 425-431.

165. Lonnqvist P.A. Paediatric day-case anaesthesia and pain control / Lonnqvist P.A., Morton N.S. // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2006. - N 6. - P. 617621.

166. MacNab A.J. A comparison of intubation success for paediatric transport team paramedics using lighted vs regular tracheal tube stylets / MacNab A.J., MacPhail I., MacNab M.K. et al. // Paediatr. Anaesth. 1998. - N 3. - P. 215-220.

167. Mahajan V.A, Recovery of older patients undergoing ambulatory anaesthesia with isoflurane or sevoflurane / Mahajan V.A., Ni Chonghaile M., Bolc-hari S.A. // Eur. J. Anaesthesiol. 2007. - N 4. - P. 1-6.

168. McKinley G. Incidence and management of hydrocele following varicocele surgery in children / McKinley G., Stayaert H., Settimi A. et al. // J. Urol. 2004. - N 3. - P. 1271-1273.

169. Melclc A.L. Resident continuity of care experience: a casualty of ambulatory surgery and current patient admission practices / Melck A.L., Weber E.M., Sidhu RS. // Am. J Surg. 2007. - N 2. - P. 243-247.

170. Moreno Llorente P. Ambulatory endocrine surgery / Moreno Llorente P. // Cir. Esp. 2006. - N 5. - P. 273-274.

171. Morton N. S. Practical Anaesthesia and Analgesia for Day Surgery / Eds J. M. Millar et al. / Oxford, 1997. 148 p.

172. Pamplona Casamayor M. The Treatment of varicoceie in the infertil male I: results semen quality / Pamplona Casamayor M., Duarte Ojeda J.M., Villar Esnnal R. et al. // Arch. Esp. Urol. 2004. - N 9. - P. 12-15.

173. Patel R.I. Ambulatory Anaesthesia and Surgery / Ed P. F. White. -Philadelphia, 1997. P. 617-631.

174. Pollak J.S. Clinical results ofitransvenous systemic embolotherapy with a neuroradiologic detachable balloon / J.S. Pollak, Т.К. Egglin, M.M. Rosenblatt et al.//Radiology. 1994.-V. 191, N2.-P. 477-482.

175. Richard J. Management and outcomes of pediatric patients transported by emergency medical services in a Canadian prehospital system / J. Richard et al. // CJEM. 2006. - N l.-P. 6-12.

176. Roy F.H. Vitreoretinal surgery in the ambulatory surgery center in the United States / F.H. Roy // Ann Ophthalmol (Skokie). 2006. - N 2. - P. 99-101.

177. Sanchez-Bianco J.M. Thyroidectomy in the ambulatory setting. A prospective study / J.M.Sanchez-Bianco, G.Recio-Moyano, A.Guerola-Delgado et al. // Cir. Esp. 2006. - N 4. - P. 206-213.

178. Schmidt-Matthiesen A. Spectrum and effectiveness of emergency care by surgeons acting as rescue unit surgeons in a large city / Schmidt-Matthiesen A., ICreuzer J. // Zentralbl. Chir.- 1993. N 2. - P. 69-74.

179. Senel F.C. Evaluation of sedation failure in the outpatient oral and maxillofacial surgery clinic / F.C.Senel, J.M. Jr.Buchanan, A.C.Senel // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2007. - N 4. - P. 645-650.

180. Servin F. Ambulatory anesthesia for the obese patient / F. Servin // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2006. - N 6. - P. 597-599.

181. Shnaider I. Chung F. Outcomes in day surgery // Curr. Opin. Anaesthesiol.- 2006. N 6. - P. 622-629.

182. Singer J.B. How I achieved state licensure of my ambulator}' surgery facility / J.B. Singer // Conn. Med. 2006. - N 8. - P. 515-516.

183. Smith I. Nitrous oxide in ambulatory anaesthesia: does it have a place in day surgical anaesthesia or is it just a threat for personnel and the global environment? /1. Smith // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2006. - N 6. - P. 592-596.

184. Smith I. Rising to the challenges of achieving day surgery targets / I. Smith, T. Cooke, I. Jackson et al.//Anaesthesia. 2006.-N 12.-P. 1191-1199.

185. Stauffer U.G. Surgical and critical care management of children with life-threatening injuries: the Swiss experience / U.G. Stauffer // J. Pediatr. Surg. -1995.-N 7.-P. 903-910.

186. Tessari L. Nouvelle technique d obtentionde la scleromousse / L. Tessari // Phlebology. 2000. - N 53. - P. 129-132.

187. Twersky R.S. Ambulatory Anesthesia / R.S. Twersky / 1-st Ed. St. Louis, 1995.

188. Verheugt F.W. Reperfusion therapy starts in the ambulance / F.W. Ver-lieugt // Circulation. 2006. - N 20. - P. 2377-2379.

189. Villar Esnal R. Varicocele's radiological endovascular occlusion / Villar Esnal R., Synchez Guerrero A., Pamplona Casamayor M. et al. // Arch. Esp. Urol.-2004,-N9.-P. 57.

190. Zucchi A. Treatment of varicocele: randomized prospective study on open surgery versus Tauber antegrade sclerotherapy / Zucchi A., Mearini L, Mearini E. et al. // J. Androl. 2005. -N 3. - P. 70-72.