«Результаты повторных реконструктивных вмешательств на дуге аорты после расслоения аорты 1 типа» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Какабадзе Анжелика Гелаевна

• Какабадзе Анжелика Гелаевна
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Какабадзе Анжелика Гелаевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 Расслоение аорты

1.2 Варианты хирургических реконструктивных операций на остром расслоении аорты. Частота повторных вмешательств

1.3 Факторы риска и скорость прогрессирования дилатации дистальных сегментов аорты

1.4 Результаты повторных операций

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинического материала и дизайн исследования

2.2 Характеристика выполненных операций и интраоперационной тактики

2.3 Характеристика основных методов обследования и диагностики

2.4 Характеристика послеоперационного контроля за оперированными пациентами

2.5 Оценка качества жизни

2.6 Методы статистической обработки результатов

2.7 Ключевые принципы выполнения повторных гибридных операций по методике Frozen Elephant Trunk

2.7.1 Характеристика интраоперационной тактики

2.7.2 Повторный хирургический доступ

2.7.3 Выбор метода подключения аппарата искусственного кровообращения

2.7.4 Нейропротекция

2.8 Принцип формирования дистального анастомоза и выбор размера стент-графта при повторых операциях

2.9 Выбор метода реимплантации брахиоцефальных ветвей при повторных операциях на дуге аорты

2.10 Реконструкции корня

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1-этап исследования

3.1 Анализ предикторов скорости прогрессирования дилатации дуги аорты после ограниченной коррекции острого расслоения аорты

3.1.1 Скорость роста дилатации дуги и нисходящей грудной аорты

Клинический случай №2

II -этап исследования

3.2 Результаты сравнительного анализа ранних и среднеотдаленных результатов лечения повторных и первичных радикальных вмешательств

3.2.1 Ранние послеоперационные результаты хирургического лечения

3.2.2 Среднеотдаленные результаты лечения расслоения аорты I типа по БеБакеу

3.3 Оценка состояния ложного канала и ремоделирования аорты в среднеотдаленном и отдаленном послеоперационном периоде

3.4. Оценка качества жизни пациентов в среднеотдаленном периоде

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Результаты повторных реконструктивных вмешательств на дуге аорты после расслоения аорты 1 типа»»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Расслоение аорты 1 типа по классификации DeBakey остаётся одной из наиболее тяжёлых и жизнеугрожающих патологий сердечно-сосудистой хирургии, сопровождающейся высокой частотой развития тяжёлых осложнений и высокой летальностью.

Несмотря на совершенствование хирургических технологий и накопленный клинический опыт, выбор оптимального объёма хирургического вмешательства при остром расслоении аорты 1 типа остаётся предметом дискуссий. Ряд исследователей обосновывает целесообразность выполнения ограниченной реконструкции (изолированное протезирование восходящего отдела аорты с частичной заменой дуги или без), аргументируя это снижением непосредственного периоперационного риска. Вместе с тем данный подход ассоциирован с повышенной вероятностью прогрессирования заболевания и высокой частотой дистальных реинтервенций в отдалённом периоде.

В то же время другие исследователи придерживаются концепции первичной радикальной коррекции с применением методики Frozen Elephant Trunk (FET). Сторонники данного подхода указывают на возможность одномоментного устранения большей части поражённой аорты и достижения тромбоза ложного канала в 80-90% случаев, что в свою очередь снижает риски дистальных повторных операций (Чарчян Э.Р. и соавт. (2019) [13] Чернявский А.М. и соавт. (2021) [9]. Вместе с тем подчёркивается, что радикальный объём реконструкции характеризуется большей технической сложностью, увеличением продолжительности искусственного кровообращения и ассоциировано с повышением риска периоперационных осложнений.

Согласно данным литературы, частота повторных операций после ограниченного протезирования варьирует от 20-30% в течение первых пяти лет наблюдения и может достигать 50% у пациентов группы высокого риска [94] [16] [110]. Основными причинами повторных вмешательств являются аневризматическая дилатация дистальных неоперированных отделов аорты.

Прогрессирование болезни обусловлено сохраняющимся кровотоком в ложном канале, ввиду наличие крупных резидуальных фенестраций.

Повторные хирургические вмешательства характеризуются высокой технической сложностью, обусловленной выраженным спаечным процессом и изменённой анатомией. Эти факторы увеличивают риск травматизации анатомических структур и развития неконтролируемого кровотечения. Необходимость подключения аппарата искусственного кровообращения и часто начало операции в условиях циркуляторного ареста дополнительно повышают риски острого нарушения мозгового кровообращения, полиорганной недостаточности и летального исхода. Кроме того, радикальная коррекция не исключает риски дальнейшего расширения аорты и необходимости повторного вмешательства у данной когорты пациентов.

По данным Dietze и соавт. [2023г], 30-дневная летальность при повторных операциях, после ограниченной коррекции острого расслоения аорты 1 типа, достигла 15%, острое нарушение мозгового кровообращения наблюдалось в 9,2% случаев, острая почечная недостаточность в 11,7%, а пятилетняя выживаемость составила 51,2% [22].

В литературе сохраняются разногласия относительно оптимального объёма первичного вмешательства при остром расслоении аорты 1 типа. При этом большинство исследований сосредоточено преимущественно на анализе госпитальной летальности и тяжёлых осложнений, тогда как вопросы, касающиеся частоты послеоперационных осложнений, в том числе необходимости повторных вмешательств и анализа их результатов, а также качества жизни пациентов, освещены недостаточно. Данные аспекты имеют ключевое значение в определении оптимального объема и комплексной оценке эффективности хирургического лечения расслоения аорты 1 типа.

Цель исследования

Разработать пути улучшения результатов повторных реконструктивных вмешательств при расслоении аорты 1 типа и на основании сравнительного анализа изучить целесообразность выполнения первичных радикальных операций.

Задачи исследования

1. Определить скорость и предикторы прогрессирования дилатации дуги аорты у пациентов после ограниченной коррекции острого расслоения аорты 1 типа.

2. Оценить и сравнить ближайшие и отдаленные результаты первичных и повторных радикальных вмешательств.

3. Определить факторы риска развития осложнений в группе повторных радикальных вмешательств.

4. Сравнить ремоделирование и частоту тромбоза ложного канала в разных сегментах в группе первичных и повторных радикальных вмешательств.

5. Провести сравнительный анализ качества жизни после повторных и первичных радикальных вмешательств.

Научная новизна практическая ценность работы

Впервые на репрезентативной когорте пациентов с расслоением аорты 1 типа по DeBakey проведена комплексная динамическая оценка состояния грудной аорты по данным мультиспиральной компьютерной томографии после ограниченной коррекции острого расслоения аорты с определением предикторов скорости дилатации дистальных неоперированных сегментов аорты. Выполнен сравнительный анализ ранних и среднеотдалённых результатов первичных и повторных радикальных вмешательств, по методу

FET, включающий оценку клинической безопасности, необходимости реинтервенций, частоты осложнений, а также морфологических критериев ремоделирования (положительное, стабильное, отрицательное; статус ложного канала: полный, частичный, проходимый). Дополнительно впервые интегрированы пациент-ориентированные показатели качества жизни (SF-36), что позволило комплексно охарактеризовать исходы лечения и их влияние на функциональное состояние больных.

В исследование включены 97 пациентов с расслоением аорты 1 типа по классификации DeBakey. На основании полученных данных продемонстрирована обоснованность и целесообразность выполнения первичных радикальных вмешательств по типу Frozen Elephant Trunk при расслоении аорты 1 типа. Подробно проанализированы как клинические преимущества данной методики, так и её потенциальные ограничения в различных клинических сценариях.

Полученные результаты обосновывают целесообразность выполнения первичных радикальных вмешательств по методу Frozen Elephant Trunk при остром расслоении аорты 1 типа в специализированных центрах. Такая тактика позволяет снижать частоту неблагоприятного ремоделирования аорты, поддерживая при этом приемлемый уровень периоперационной безопасности, а также уменьшать количество дистальных реинтервенций. Выявлена более высокая вероятность развития инфекционных осложнений при повторных операциях, что дополнительно подчёркивает преимущества первичных радикальных вмешательств. Сформированы критерии индивидуальной оценки риска прогрессирования дилатации дуги аорты после ограниченной коррекции острого расслоения аорты. Доказано, что хронический прием Р-адреноблокаторов замедляет дилатацию аорты у пациентов после ограниченной коррекции расслоения аорты.

Методология и методы исследования

Проведено одноцентровое сравнительное исследование 97 пациентов с расслоением аорты 1 типа, оперированных в ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в период с 2016 по 2025 г. Из них 45 пациентам после ограниченной коррекции острого расслоения аорты выполнена радикальная реконструкция по методике FET в рамках повторного вмешательства, остальным 52 пациентам радикальная коррекция проведена в качестве первичного вмешательства. Проведен анализ периоперационных осложнений и рисков. Всем пациентам проводились стандартные общеклинические обследования, включающие в себя: общеклинические и лабораторные методы, ЭКГ, эхокардиографию (ТТЭ/ЧПЭ) и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) всей аорты с динамическим контролем. Хирургическая тактика и перфузионно-нейропротективные технологии стандартизированы. Статистическая обработка выполнена с использованием лицензированного ПО. Применялись описательная статистика, сравнение долей/средних, регрессионный анализ, анализ выживаемости (Kaplan-Meier, log-rank) и модели пропорциональных рисков Кокса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повторные радикальные вмешательства при расслоении аорты 1 типа сопровождаются повышенной частотой инфекционных осложнений, дистальных реинтервенций, и снижением качества жизни пациентов, что отражает их менее благоприятный прогноз в средне- и отдалённой перспективе. Напротив, первичные радикальные операции обеспечивают более стабильное ремоделирование аорты, меньшую частоту неблагоприятных событий, сохраняя при этом приемлемый уровень периоперационной безопасности.

2. Первичная радикальная коррекция острого расслоения аорты по методике Frozen Elephant Trunk обеспечивает достоверно большую частоту тромбоза ложного канала и снижает риск отрицательного ремоделирования в отдалённые сроки по сравнению с повторными радикальными вмешательствами.

3. Независимыми предикторами более быстрого прогрессирования дилатации дуги аорты у пациентов, раннее перенесших ограниченную коррекции острого раслоения аорты 1 типа, являются соотношение диаметров ложного и истинного каналов, крупная проксимальная фенестрация и наличие синдрома Марфана.

4. Несмотря на высокую техническую сложность, повторные радикальные вмешательства по методике Frozen Elephant Trunk выполнимы у пациентов после первичной ограниченной коррекции острого расслоения аорты. Данные вмешательства могут обеспечивать приемлемые непосредственные результаты, при выполнении в высокоспециализированных центрах с достаточным клиническим опытом, но по-прежнему ассоциированы с высокими рисками развития осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии аорты и её ветвей ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», и широко применяются при лечении пациентов с расслоением всей аорты.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована 18 июня 2025 года на объединенной научной конференции отделений Института кардио-аортальной хирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени

академика Б.В. Петровского».

Публикации

По материалам исследования опубликовано 3 печатных работы в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства науки и высшего образования Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 134 источников. Работа содержит 19 таблиц и иллюстрирована 38 рисунками.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 Расслоение аорты

Расслоение аорты (РА) является одним из наиболее угрожающих жизни неотложных состояний в сердечно-сосудистой хирургии. Данное патологическое состояние характеризуется разрывом внутреннего слоя стенки аорты (интимы), вследствие чего кровь проникает в медиальный слой и распространяется вдоль сосуда, формируя ложный просвет. Наличие двух просветов истинного и ложного, радикально изменяет гемодинамическую картину, нередко приводя к тяжелым осложнениям, таким как острая аортальная недостаточность, тампонада сердца, синдромы мальперфузии и, в ряде случаев, к разрыву аорты. Реже ОРА развивается вследствие формирования интрамуральной гематомы без разрыва интимы [110], тогда как травматические диссекции (преимущественно ятрогенные) обусловлены повреждением интимы при черезкожных коронарных вмешательствах, катетеризации сердца, канюляции для чреспульмонального шунтирования, зажиме на аорте при открытых операциях, а также вовремя EVAR, ТЛУ1 или установки внутриаортального баллонного контрпульсатора [8],[7],[75]. ОРА составляет 58-62% от всех случаев расслоения аорты [57], [17],[71]. Общий коэффициент летальности оценивается в 73%, причем до 49% пациентов погибают до поступления в стационар [19],[53],[111],[130],[33],[65],[27]. Исторически частота встречаемости ОРА составляла 2,5-6 случаев на 100 000 пациентов в год, достигая пика на седьмом-восьмом десятилетиях жизни [53], [118],[101],[75],[42],[100]. По сведениям отечественных источников, в Российской Федерации регистрируется 0,2-24,6 случаев диссекции аорты на 1 млн населения ежегодно [7],[28],[20],[54],[45],[126].Эпидемиология встречаемости острого расслоения аорты в мире представлена на рисунке 1 .

Рисунок 1. Эпидемиология встречаемости расслоений аорты в мире (в перерасчете количества случаев/100.000 населения)

С увеличением продолжительности жизни частота ОРА также возрастает, что подтверждается данными Landenhed et al. (2015), сообщивших о частоте 8,7 случаев на 100 000 пациентов в год [71]. Прогнозируется, что, с учетом роста продолжительности жизни, к 2030 году доля пациентов с расслоением аорты старше 75 лет может достигнуть 50%, а к 2050 году - 57% [118], [47], [98], [64].

Исследование Howard et al. показало, что 35% всех случаев расслоения аорты происходят у пациентов старше 75 лет. Возраст был выявлен как независимый предиктор развития расслоения аорты [53]. Согласно данным эпидемиологических исследований, распространённость расслоения аорты варьирует в диапазоне от 5 до 30 случаев на миллион человек в год, причём мужчины страдают от данной патологии чаще, преимущественно в возрасте 50-70 лет. Тем не менее, у лиц с наследственными заболеваниями соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Лойса-Дитца, сосудистый вариант синдрома Элерса-Данлоса), а также при врождённой патологии аортального клапана (двустворчатый аортальный клапан), расслоение может возникать в более молодом возрасте. У 40% пациентов с ОРА смерть наступает

ещё до поступления в стационар. Среди тех, кто добирается до больницы, летальность увеличивается на 1% с каждым часом, что подчёркивает необходимость максимально быстрой диагностики и начала лечения. Даже после установления диагноза от 5% до 20% пациентов умирают во время операции или в раннем послеоперационном периоде. В случаях, когда при расслоении восходящей аорты хирургическое вмешательство не проводится, до 75% больных погибают в течение двух недель и 90-95% - в течение первого года [24], [112], [102], [68].

Ключевым фактором в развитии расслоения традиционно считается артериальная гипертензия, способствующая повышенной механической нагрузке на стенки аорты [71]. Дополнительную роль в этиологии и патогенезе играют дегенеративные и воспалительные изменения медии, наследственные и врождённые аномалии, а также травматические повреждения грудной аорты. РА традиционно разделяют на «острое», если оно возникает в течение первых двух недель с момента появления симптомов, и «хроническое» — при более длительном течении. Однако исследователи Международного регистра острой аортальной диссекции (1ЯЛО) предложили уточнённую временную классификацию, включающую четыре промежутка: острейший (первые 24 часа), острый (2-7 дней), подострый (8-30 дней) и хронический (свыше 30 дней). Такой подход позволяет более точно стратифицировать пациентов в зависимости от сроков развития патологии и, соответственно, выбирать оптимальную лечебную тактику. Согласно современным отчетам, общая госпитальная летальность от ОРА у прооперированных пациентов варьируется от 5% до 24% и стабильно составляет около 17% в текущих многоцентровых исследованиях (Германский регистр острого расслоения аорты типа А ^ЕЯЛАОЛ) - 17%; Международный регистр расслоения аорты (IRAD) - 18%; NORCAAD - 16%) [56], [43]. Пациенты, которые клинически стабильны и не имеют синдрома малоперфузии, обычно хорошо переносят операцию, с низкими показателями смертности (около 3%) [127], [81],[76], [79], [71]. Напротив, у пациентов с нестабильной гемодинамикой или

предоперационной мальперфузией смертность значительно выше и составляет 18-40% [19], [118], [58], [134] .

До середины XX века лечение расслаивающей аневризмы аорты оставалось исключительно консервативным, а исходы - практически безнадёжными [131]. Высокая летальность при естественном течении заболевания была обусловлена как отсутствием эффективных хирургических технологий, так и ограниченными знаниями о патофизиологии расслоения аорты. С углублением понимания структурных особенностей аортальной стенки и механизмов прогрессирования заболевания в середине XX века начались активные попытки хирургического лечения. Ключевые вехи развития аортальной хирургии берут начало в 1950-х годах. В 1956 г. D.A. Cooley и M.E. DeBakey разработали и выполнили операции резекции и протезирования, восходящего и нисходящего отделов грудной аорты. Уже в 1957 г. Хьюстонская группа впервые осуществила резекцию и протезирование дуги аорты с применением искусственного кровообращения. В 1963 г. A. Starr и соавт. представили технику раздельного протезирования аортального клапана и восходящего отдела аорты. В 1964 г. M.W. Wheat предложил метод протезирования восходящей аорты с имплантацией коронарных артерий по типу «кнопки» [131], а в 1968 г. H. Bentall и A. DeBono представили революционную методику одномоментного протезирования аортального клапана и восходящей аорты единым кондуитом с реимплантацией коронарных артерий [29]. В начале 1990-х годов получили развитие клапаносберегающие операции. В 1992 г. T. David предложил методику реимплантации аортального клапана в сосудистый протез [44] а в 1993 г. M. Yacoub разработал технику ремоделирования корня аорты [36]. Эти достижения сформировали основу для современных реконструктивных вмешательств на корне аорты, позволяющих сохранить собственный клапанный аппарат пациента. Одновременно с развитием реконструктивных технологий совершенствовались методы органопротекции. С середины 1970-х годов H.G. Borst и R.B. Griepp внедрили глубокую гипотермию (14-18 °C)

для операций на дуге аорты в условиях полного циркуляторного ареста, что позволило увеличить безопасную длительность остановки кровообращения до 30-40 минут [60]. Тем не менее, длительная гипотермия и последующее согревание способствовали развитию коагулопатии, а сам по себе циркуляторный арест не всегда предотвращал неврологические осложнения. Это стимулировало поиск дополнительных методов защиты головного мозга. В 1980-х годах были предложены перфузионные методы нейропротекции. В 1986 г. D. Guilmet и J. Ва^е^ а также Т. Кагш независимо представили методику антеградной селективной перфузии головного мозга во время остановки кровообращения [21],[104]. В 1990 г. У. Цеёа описал ретроградную перфузию головного мозга (ЯСР), при которой охлаждённая кровь подавалась в верхнюю полую вену и ретроградно поступала в артериальную систему мозга. Несмотря на то, что ретроградный кровоток обеспечивал лишь 15-20 % нормальной перфузии мозга, применение RCP позволило снизить риск ишемического повреждения ЦНС. Совершенствование перфузионных стратегий, анестезиологического обеспечения и методов миокардиальной защиты (внедрение кардиоплегии в 1970-х годах, развитие калиевой кристаллоидной и кровяной кардиоплегии по ВискЬе^) [114] [21] существенно уменьшило частоту тяжёлых неврологических осложнений — с более чем 30 % в 1970-х до 10-15 % в начале XXI века. По данным регистра GERAADA, суммарная частота острого нарушение мозгового кровообращения и транзиторной неврологической дисфункции при остром расслоении типа А составляет около 13 % [80]. К началу 1980-х годов встал вопрос об ограничениях традиционной поэтапной тактики при сочетанном поражении дуги и нисходящей грудной аорты. Классическая стратегия предполагала выполнение двух последовательных операций: на первом этапе через срединную стернотомию выполнялось протезирование восходящей аорты и дуги, а спустя несколько месяцев — реконструкция нисходящей и брюшной аорты через торакоабдоминальный доступ. Однако длительный интервал между этапами сопровождался высоким риском разрыва аневризмы

или прогрессирования расслоения [107]. Прорывом стала предложенная в 1983 г. H. Borst и коллегами в Ганновере методика «Elephant trunk» - «хобот слона» [31]. Суть метода заключается в том, что дистальный конец сосудистого протеза оставлялся свободно свисающим в просвет нисходящей аорты, что создавало оптимальные условия для последующего второго этапа операции. В конце 1980-х - начале 1990-х годов на фоне развития открытых методик активно внедрялись эндоваскулярные технологии. В 1986-1988 гг. Н.Л. Володось впервые выполнил эндопротезирование торакоабдоминальной аневризмы с использованием разработанных им Z-образных стентов , а в 1990 г. J.C. Parodi успешно имплантировал стент-графт при аневризме брюшной аорты [84]. Эти разработки положили начало эре эндоваскулярной хирургии аорты [82].

Логичным этапом эволюции стало объединение открытых и эндоваскулярных подходов — Frozen Elephant Trunk (FET). В 1996 г. M. Kato предложил модификацию метода «elephant trunk» с одномоментной установкой покрытого стент-графта в нисходящую грудную аорту через открытую дугу во время первой операции. Методика FET позволила одномоментно устранить проксимальные и дистальные входные отверстия ложного просвета, стабилизировать нисходящую аорту и создать «landing -zone» для возможных эндоваскулярных вмешательств.

Параллельно получили распространение альтернативные гибридные стратегии, в частности «debranching» дуги с последующим эндопротезированием, показавшие хорошие результаты у пациентов высокого хирургического риска. Отечественные хирурги - Ю.В. Белов, Р.С. Акчурин, М.В. Покровский, А.И. Малашенков, Э.Р. Чарчян, Б.Н. Козлов, А.М. Чернявский и др. — внесли значительный вклад в развитие как открытых, так и гибридных технологий лечения расслоения аорты, внедрение усовершенствованных методов перфузии и органопротекции, что позволило существенно снизить частоту осложнений, повысить выживаемость и улучшить качество жизни пациентов.

К началу XXI века в распоряжении сосудистых и кардиохирургов сформировался широкий спектр методик лечения патологии дуги аорты — от классических открытых операций (протезирование восходящего отдела, дуги, корня аорты) до гибридных и полностью эндоваскулярных вмешательств. Каждое новое поколение технологий стремилось снизить интраоперационные риски и при этом обеспечить максимально радикальное устранение патологического процесса.

1.2 Варианты хирургических реконструктивных операций на остром расслоении аорты. Частота повторных вмешательств

С учетом необходимости минимизации интраоперационного риска и снижения хирургической летальности, в клинической практике широко применяется хирургическая тактика, основанная на резекции первичного разрыва интимы («tear-oriented surgery»), которая, по мнению некоторых авторов, способствует улучшению исходов у пациентов с острым расслоением аорты.

Протезирование восходящего отдела с/без частичной заменой дуги аорты, является технически более простой операцией, минимизирующей периоперационные риски за счёт снижения длительности искусственного кровообращения и циркуляторного ареста.

Согласно ретроспективному двухцентровому исследованию Kawahito, Koji et al. (2022) - (n=1107) при остром расслоении аорты типа A резекция первичного разрыва ассоциировалась с более низкой госпитальной летальностью по сравнению со случаями, когда вторичный разрыв сохранялся дистальнее зоны реконструкции (3,2% против 8,3%; p=0,020). При этом общая выживаемость через 5 и 10 лет статистически не различалась между группами (83,8% и 68,5% против 80,2% и 66,5%; p=0,600), тогда как свобода от дистальных аортальных событий была выше при резекции первичного разрыва (90,4% и 80,6% против 82,3% и 67,4%; p=0,003). Наличие дистальной

резидуальной фенестрации являлось независимым предиктором дистальных событий. На основании полученных данных авторы считают целесообразным предпочтение «tear-oriented» тактики у пациентов высокого хирургического риска, тогда как у гемодинамически стабильных больных оправданы более радикальные вмешательства (включая дуга ± FET) для снижения частоты отдалённых дистальных осложнений [70] .

Согласно данным метаанализа Hage и соавт. (2024), данный подход ассоциируется с достоверно более низкой 30-дневной летальностью по сравнению с тотальным протезированием дуги (OR 1,79 в пользу hemiarch). Однако, несмотря на благоприятные показатели в раннем послеоперационном периоде, данная методика имеет ряд недостатков в отдаленном периоде. В частности, сохранение ложного просвета и риск формирования новых фенестраций на уровне дистального анастомоза (distal anastomotic new entry, DANE) ассоциированы с прогрессирующим аневризматическим расширением дистальных отделов аорты [109]. По данным ряда исследований, включая работы Porto et al. (2023) [93] и Suzuki et al. (2018) [105], наличие DANE значительно повышает вероятность повторных хирургических вмешательств, достигая 20-30 % в течение первых 5-10 лет наблюдения.

Тотальное протезирование дуги (ТПД) обеспечивает наиболее радикальную резекцию поражённых сегментов аорты, полностью устраняет проксимальные фенестрации и блокирует кровоток в ложном просвете дуги. По данным мета-анализа Hage et al. (2024), ТПД почти вдвое снижает риск поздних повторных операций и аортальных событий (HR 0,53), однако повышает вероятность ранних осложнений - острой почечной недостаточности (OR 1,34) и инсульта (OR 1,49). Хотя обобщённый опыт мета-анализа свидетельствует о том, что ТПД существенно уменьшает риск поздних аортальных событий, единичные крупные когортные исследования пока не демонстрируют статистически значимого преимущества по частоте повторных вмешательств между ТПД и ЧПД [109].

Так в анализе Oliveira Marreiros et al. (2023) включающем 357 пациентов с острым расслоением аорты типа A, сравнивалось два метода ТПД (n = 76) с проксимальным восстановлением (замена восходящей аорты ± hemiarch; n = 281). До 2010 г. внутрибольничная летальность была выше в группе ТПД (39,2 % и 20,3 %), но в дальнейшем выравнялась (16,7 % и 13,0 %). Десятилетняя кумулятивная выживаемость составила 64,3 % после ТПД и 54,3 % после проксимального восстановления, при этом частота дистальных реинтервенций (HR 1,38; 95 % CI 0,67-2,82) и риски инсульта и мальперфузии были сопоставимы в обеих группах [123].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Какабадзе Анжелика Гелаевна, 2026 год

ДА - -

г,[од = х 12 = х 12,

Стандартное отклонение :

Таким образом, средняя скорость роста аорты составила 4,39 мм/год (SD = 5,09 мм/год), что отражает значительную межиндивидуальную вариабельность данного показателя. Дополнительно была проведена оценка скорости прогрессирования дилатации аорты отдельно для группы пациентов с синдромом Марфана.

Пациенты с синдромом Марфана

iVi = 11, vi = 7,19 мм/год, s^i = 6,58 мм/год.

Пациенты без синдрома Марфана

N2 — 32, v2 — 3,43 мм/год, sVj2 — 4,17 мм/год.

Для оценки статистической значимости различий между двумя независимыми группами был использован t-тест Уэлча (Welch's t-test), не предполагающий равенства дисперсий. При проведении анализа статистической значимости не получено р=0.099 .

Отсутствие статистически значимой разницы в скорости годового прироста диаметра аорты между пациентами с синдромом Марфана и без него, вероятно, обусловлено тем, что у пациентов с синдромом Марфана исходные диаметры аорты уже были значимо увеличены.

Анализ скорости прогрессирования дилатации в месяцах в зависимости от наличия синдрома Марфана (таблица 7, рисунок 14).

t

Г — V2

Таблица 7. Скорость прогрессирования дилатации в месяцах в зависимости от наличия синдрома Марфана

Показатель Категории Скорость прогрессирования дилатации в месяцах МО (95% ДИ) г Г Р

М ± SD 95% ДИ п

Марфан Отсутствие 105,00 ± 67,19 80,78 -129,22 32 -74,58 (102,93 - -46,24) 5,31 41,885 < 0,001*

Наличие 30,42 ± 25,97 13,92 -46,92 12

* - различия показателей статистически значимы (р < 0,05)

При анализе скорости прогресса в месяцах в зависимости от наличия синдрома Марфана, нами были выявлены статистически значимые различия (р < 0,001) (используемый метод: I-критерий Уэлча).

Марфан

Щ Отсутствие Марфана | | Наличие Марфана

Рисунок 14. Анализ скорости прогресса в месяц в зависимости от наличия синдрома Марфана

У пациентов без синдрома Марфана среднее время наступления клинически значимой дилатации составило 105,00 ± 67,19 месяцев (95% ДИ: 80,78 - 129,22). В группе пациентов с синдромом Марфана аналогичный показатель был существенно ниже и составил всего 30,42 ± 25,97 месяцев (95% ДИ: 13,92 - 46,92). Разница между группами в среднем времени прогрессирования дилатации составила 74,58 месяца (95% ДИ: 46,24 - 102,93), и данное различие оказалось высоко достоверным (г = 5,31; df = 41,885; р

<0,001). Полученные данные указывают на то, что наличие синдрома Марфана ассоциировано с более быстрым прогрессированием дилатации аорты.

Клинический случай № 1

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского поступил пациент с оперированным расслоением аорт 1 типа. Операция: супракоронарное протезирование аорты восходящего отдела аорты. Из анамнеза известно, что в августе 2018 года на остром расслоении аорты 1 типа, было выполнено супрокоронарное протезирование восходящего отдела аорты. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 10 сутки. В дальнейшем динамически наблюдался в течении 3-х лет, в дальнейшем МСКТ аорты не выполнял. В 22 году стал отмечать ухудшение самочувствия в виде появления ноющих болей в правом боку. Выполнено МСКТ по данным которого расслоение аорты дистальнее протеза восходящей аорты без распространения на брахиоцефальные ветви. Крупная фенестрация (размером 1,0 х 3,5 см) визуализируется в дистальной части дуги аорты, небольшая фенестрация в инфраренальном отделе. Висцеральные ветви отходят от истинного канала. Диаметр НГА 72 мм, в инфраренальном отделе 61мм, терминальном отделе 40 мм.

КАГ от 01.25г: Левый тип кровоснабжения. Поражения коронарных артерий не выявлено.

ЭХО КГ: АК - трехстворчатый. Диаметр ФКАК 25 мм. Створки неоднородной плотности неравномерны по площади, полностью не смыкаются ФКАКинд - 13,8 мм/м.кв. Систолический кровоток: Утах 1,3 м/с, РОг 7,7 / 3,5 мм^. АН - 3 ст. ЭХО-КГ от 17.04.2025: Левый желудочек КДР-5,3 см ^ до 5,5см), КСР- 3,7 см, тМЖП- 1, 1 см, тЗСЛЖ- 0,9 см, КДО- 138 мл, КСО 59 мл, УО- 79 мл, КДОинд- 75,2 мл/м2, КСОинд- 32,1 мл/м2, ФИ- 57 % (по Симпсону). VSфкмк-бок 11 см/с (Ы 7-11 см/с), VSфкмк-перег 7 см/с (Ы 68 см/с) Локальная сократимость не нарушена (рисунок 15).

Рисунок 15. МСКТ аорты до операции. А-дуга аорты, Б- НГА на уровне бифуркации ЛА, В- НГА дистальная треть, Г- брюшной отдел аорты

Учитывая наличие у пациента синдрома мега- аорты, пациенту принято решение выполнить гибридную операцию в объеме «Стентирование нисходящей грудной аорты гибридным протезом МедИнж» Мягкий хобот слона" 24 мм по методике Frozen Elephant Trunk, протезирование дуги многобраншевым синтетическим сосудистым протезом 26х10х8х8х10 мм, в условиях искусственного кровообращения, циркуляторного ареста, бигемисферальной перфузии головного мозга и умеренной гипотермии 28С».

Рисунок 16. Расчет безопасного расстояние между внутренней пластиной грудины и дугой аорты

На этапе планирования операции посчитано безопасное расстояние от внутренней пластины грудины до протеза и аневризматически расширенной дуги аорты, который составил 11 мм, что является безопасным расстоянием и не потребовало начало искуственного кровообращения до выполнения рестернотомии (рисунок 16).

Этапы операции

Стандартным доступом выделена правая ПклА с последующей канюляция артериальной канюлей 18. Установлена венозная канюля в правую ОБВ пункционным доступом. Выполнено иссечение рубца Выполнена полная продольная срединная рестернотомия осциллирующей пилой. В перикарде отмечается выраженный спаечный процесс, выполнен кардиолиз, мобилизация протеза восходящей аорты и брахиоцефальных ветвей (рисунок 17).

Рисунок 17. Интраоперационное фото после выполнения кардиолиза

При выполнении кардиолиза травмировано правое предсердие. После наложения зажима на ВоА антеградная снеелективная кардиоплегия по del Nido через иглу дюфо. По достижении целевой температуры 28С, остановлено ИК. Начало ЦА. Начало моногемисферальной перфузии головного мозга через пОСА. Аортотомия продлена на дугу аорты до уровня отхождения устья лПклА. В просвет лОСА установлен баллонный катетер для перфузии ГМ. Начало БГПГМ. Отмечается крупная фенестрация в области дуги и перешейка аорты. Диаметр аорты измерен шаблоном, в области перешейка 24 мм. Подготовлена зона для формирования дистального анастомоза. Гибридный протез МедИнж «Мягкий хобот слона» 24 мм низведен в истинный канал НГА. Сформирован дистальный анастомоз между гибридным протезом, многобраншевым протезом дуги аорты Intergard Woven 26/10/8/8/10 mm, стенкой аорты и тефлоновой полоской снаружи аорты. Сформирован анастомоз между левой ПклА и 3-й браншей многобраншевого протеза непрерывным обвивным швом нитью «Пролен» 4/0 по типу "конец-в-конец". К боковой бранше многобраншевого сосудистого протеза подключена

артериальная канюля. Конец циркуляторного ареста, возобновление ИК по схеме "пОБВ-протез аорты", согревание пациента. Далее сформирован анастомоз между 1-ой браншей синтетического протеза и БЦС по типу «конец в конец». Профилактика воздушной и материальной эмболии. Пуск кровотока. В связи с удовлетворительным диаметром корня аорты принято решение о сохронении протеза восходоящей аорты. Профилактика воздушной и материальной эмболии. Снят зажим с протеза аорты. Пуск кровотока по реконструкции. Стандартное завершение операции. Длительность ИК - 159 мин, ИМ - 104 мин, ЦА - 43 мин, длительность перфузии ГМ - 38 мин, Кровопотеря - 1500 мл.

Пациент выписан на 13-е сутки после операции. Послеоперационный период протекал без тяжёлых осложнений; отмечалась умеренно выраженная дыхательная недостаточность. Сохранялась выраженная дисфония (осиплость голоса), обусловленная травмой возвратного гортанного нерва.

Контрольное МСКТ при выписке: Брахиоцефальные артерии проходимы без стенозов. От уровня дистального конца протеза дуги аорты в просвете истинного канала нисходящей аорты установлен стент. Ложный канал на уровне стента частично тромбирован, с линейным участком контрастирования в венозную фазу. Неоперированная торакоабдоминальная аорта с картиной расслоения, распространяющегося на правую ОПА - ложный канал преимущественно контрастируется.

В связи с наличием у пациента синдрома мега аорты, 3 этапом после периода восстановления было запланировано плановое протезирование торакообдоминального отдела аорты. Спустя 6 месяцев пациенту выполнено протезирвоание ТАА в объеме Exstent III. Конечный вид реконструции представлен на рисунке 18.

Представленный случай демонстрирует ключевые принципы ведения больных после проксимальных реконструкций аорты:

- Необходимость строгого динамического наблюдения. Отсутствие контрольных КТ и ЭХО КГ в течение 3 лет привело к поздней диагностике

прогрессирования заболевания на фоне исходной неблагоприятной морфологии (крупная фенестрация дуги, соотношение диаметров ложного и истинного каналов> 2). Это привело к развитию синдрома «мега-аорты», что обусловило показания к выполнению третьего (дистального) этапа хирургической коррекции.

- Ценность предоперационного планирования доступа. Количественная КТ-оценка ретростернального расстояния (11 мм, что превышает критический порог 5 мм) позволила безопасно выполнить рестернотомию без риска повреждения протеза и аневризматически расширенной дуги аорты, несмотря на спаечный процесс.

- Выполнение повторной операции FET в данном случае являлось компонентом этапного лечения с последующим планированием третьего дистального этапа, что в свою очередь увеличивает риски развития неблагоприятного исхода.

Рисунок 18. Конечный вид рекоснтуркции после этапного протезирования всей аорты

II -этап исследования 3.2 Результаты сравнительного анализа ранних и среднеотдаленных результатов лечения повторных и первичных радикальных

вмешательств

Совокупные данные о радикальных методах хирургического лечения острого расслоения аорты свидетельствуют, что расширение объёма первичной реконструкции не приводит к увеличению периоперационной летальности и ассоциируется с более устойчивым дистальным ремоделированием за счёт устранения источников мальперфузии выключения перфузии ложного просвета. Литературных данных, посвящённых отдалённым результатам после ограниченных реконструкций, немного, и ещё меньше — касающихся исходов повторных вмешательств на дуге аорты, выполняемых по поводу прогрессирования патологии в дистальных сегментах аорты.

В представленном исследовании был проведён сравнительный анализ результатов лечения пациентов с расслоением аорты 1 типа с применением методики Frozen Elephant Trunk. Как уже упоминалось, в первую группу вошли пациенты (n = 45), которым ранее, по поводу острого расслоения аорты 1 типа, была выполнена ограниченная коррекция, с последующим прогрессированием аневризматической дилатации дистальных отделов аорты. Во вторую группу были включены пациенты с острым расслоением аорты 1 типа (n= 53), которым выполнялось первичное радикальное вмешательство.

По результатам проведённого анализа были выявлены статистически значимые различия в ряде интраоперационных показателей у пациентов, перенёсших повторные вмешательства на дуге аорты (таблица 8). В частности, достоверные различия установлены по следующим показателям: длительность бигемисферической перфузии головного мозга (БГСПГМ), общей продолжительности операции, длительность искусственного кровообращения

(ИК), продолжительность циркуляторного ареста (ЦА), объём интраоперационной кровопотери.

Таблица 8. Характеристика интраоперационных показателей

Показатель Группа I п=45(М ± SD) Группа II п=52(М ± SD) р-значение

БГСПГМ (мин) 33.4 ± 7.6 27.4 ± 7.7 0.0001*

МГСПГМ (мин) 9.6 ± 7.0 7.0 ± 5.2 0.1751

Длительность операции, мин 400.0 ± 80.9 332.2 ± 53.8 0.0001*

ИК (мин) 185.4 ± 49.2 155.8 ± 29.8 0.0031*

ЦА (мин) 37.7 ± 10.3 32.4 ± 6.1 0.0001*

Температурный режим, °С 25.8 ± 1.9 26.0 ± 2.0 0.6903

Кровопотеря (мл) 1522.2 ± 916.9 1042.3 ± 612.4 0.0004*

Увеличение продолжительности хирургического вмешательства у пациентов, подвергшихся повторным вмешательствам, отражает объективные технические сложности проведения повторных операций. Особого внимания заслуживает увеличение продолжительности циркуляторного ареста и времени церебральной перфузии в данной группе. Это во многом связано с особенностями этапа повторной стернотомии. У значительной части пациентов протез восходящей аорты прилежит непосредственно к задней поверхности грудины, что создаёт высокий риск его повреждения при рассечении грудины. В связи с этим, оправданным и безопасным вариантом считается выполнение рестернотомии уже циркуляторном аресте. Такой подход позволил избежать фатальных осложнений, связанных с неконтролируемым кровотечением при случайной травме протеза или анастомоза, но требует увеличения длительности периода ареста и нейропротекции, что неизбежно отражается на общих интраоперационных временных параметрах. Был также проведён анализ объёмов послеоперационной трансфузии компонентов крови. Для корректной

интерпретации трансфузионных различий дополнительно оценивались исходные показатели системы гемостаза, включая уровень гемоглобина, гематокрит, концентрацию фибриногена (таблица 9). С целью минимизации искажения результатов из анализа были исключены пациенты с исходным гематокритом выше 40% и массой тела не менее 70 кг, которым на начальном этапе операции осуществлялся забор аутокрови с последующей реинфузией. Полученные данные не выявили статистически значимых различий между группами по данным показателям (р > 0,05), что свидетельствует о сопоставимом исходном гемостатическом статусе и, соответственно, обоснованности дальнейшего сопоставления объёмов трансфузии. При сравнении объёмов перелитой свежезамороженной плазмы (СЗП) между группами было выявлено статистически значимое увеличение её объёма у пациентов, перенёсших повторные вмешательства (объем перелитых тромбоцитовр= 0.148, СЗП-р=0.0025, Эр-масса р= 0.5583). Данное различие, по-видимому, отражает необходимость более активного восполнения дефицита факторов свёртывания, возникающего на фоне достоверно большей интраоперационной кровопотери и большей длительности искусственного кровообращения в этой группе. Таким образом, увеличение объёма трансфузии СЗП у пациентов с повторными реконструктивными вмешательствами на дуге аорты следует интерпретировать как следствие большей травматичности оперативного вмешательства, увеличенной продолжительности ИК и объёма кровопотери, а не как проявление исходных нарушений гемостаза.

Таблица 9. Характеристика показателей системы гемостаза

Показатель Группа I Группа II р-значение

М ± SD М ± SD

Гемоглобин, 134,60 ± 8,19 131,29 ± 10,62 0,0866

г/л

Гематокрит, % 38,07 ± 2,19 37,21 ± 2,50 0,0756

Фибриноген, 3,33 ± 0,68 3,46 ± 0,62 0,3474

г/л

3.2.1 Ранние послеоперационные результаты хирургического лечения

Статистически значимые различия между группами были выявлены по нескольким параметрам - длительности госпитализации и частоте повреждений возвратного гортанного нерва, частоте повторных дистальных операций, а также частоте глубокой раневой инфекции (таблица 10).

Высокая частота повреждения возвратного нерва, в свою очередь, может быть обусловлена техническими трудностями при выделении дистального края дуги аорты в условиях выраженного рубцово-спаечного процесса, в области которого обычно проходит нерв. Отсутствие статистически значимых различий в частоте неврологических осложнений между группами первичных и повторных вмешательств на дуге аорты заслуживает особого внимания. Как было показано ранее, в группе повторных операций отмечена тенденция к увеличению продолжительности как циркуляторного ареста, так и церебральной перфузии, что в ряде работ рассматривается как потенциальный фактор риска ишемического поражения головного мозга. Тем не менее, полученные данные демонстрируют, что даже в условиях технически более сложных и длительных вмешательств уровень церебропротекции остаётся сопоставимым, что указывает на надёжность и воспроизводимость применяемого протокола защиты мозга.

В исследуемой когорте пациентов случаев госпитальной летальности не зарегистрировано. Следует отметить, что прямое сопоставление результатов

между группами ограничено различиями в исходных клинико-анатомических характеристиках пациентов. Группа повторных реконструктивных вмешательств представляла собой селективную когорту пациентов, перенёсших первичную ограниченную коррекцию острого расслоения аорты 1 типа доживших до этапа повторного хирургического лечения. В то же время группа первичных радикальных вмешательств включала весь спектр пациентов с острым расслоением аорты. В связи с этим проведённый сравнительный анализ носит условный характер и не позволяет объективно оценить различия показателей госпитальной летальности между сравниваемыми группами.

Протокол, используемый в РНЦХ, основан на сочетании гипотермии, антеградной бигемисферической перфузии и строгого контроля параметров перфузии (температура, скорость, давление), что позволяет минимизировать риск церебральной ишемии даже при увеличении продолжительности операций. Таким образом, отсутствие различий по частоте неврологических осложнений можно расценивать как косвенное доказательство адекватности и эффективности данных подходов, включая возможность безопасного применения церебральной защиты при повторных вмешательствах, сопряжённых с более выраженным спаечным процессом и удлинённым временем ареста кровообращения.

Таблица 10. Характеристика ранних послеоперационных осложнений

Показатель Группа I Группа II р-значение

Рестернотомия (кровотечение) 5 (11.1%) 2 (3.8%) 0.3243

ИМ 2 (4.4%) 2 (3.8%) 1.0000

ОНМК 1 (2.2%) 2 (3.8%) 1.0000

ДН 1 (2.2%) 3 (5.8%) 0.7157

ОПН 4 (8.9%) 7 (13.5%) 0.6986

Диализ 0 (0.0%) 3 (5.8%) 0.2943

Сепсис 0 (0.0%) 3 (5.8%) 0.2943

Трахеостома 1 (2.3%) 0 (0.0%) 0.9330

Посткардиотомный синдром 2 (4.4%) 5 (9.6%) 0.5565

Травма возвратного гортанного нерва 10 (22.2%) 0 (0.0%) 0.0011*

ИВЛ часы 7.97 ± 2.17 9.21 ± 3.71 0.0683

Длительность госпитализации 14.96 ± 14.56 10.33 ± 4.96 0.0471*

ОРИТ 2 3.44 ± 2.98 2.69 ± 2.49 0.1847

Поверхностная инфекция а 3 (6.7%) 2 (3.8%) 0.8681

Глубокая раневая инфекция б 4 (8.9%) 0 (0.0%) 0.043*

Повторная операция 8 (17.78%) 2 (3,85%) 0.041*

Б^ше 1 (2.2%) 0 (0.0%) 0.9420

а - Гиперемия п/о раны на груди с отделяемым без развития медиастинита

б - Глубокая раневая инфекция включает в себя развитие медиастинита, а также инфекцию протеза

Показатели инфекционных осложнений такие как глубокая раневая инфекция зарегистрирована исключительно только после повторных вмешательств: 4 из 45 пациентов (8,9%, 95% ДИ 2,5-21,2) против 0 из 52 (0%, 95% ДИ 0,0-6,9) после первичных радикальных операций. Двусторонний точный критерий Фишера p = 0,043. Оценка относительного риска с поправкой Халдейна-Анскомба: RR = 9,7 (95% ДИ 1,1-86,7), отношение шансов OR = 12,7 (95% ДИ 1,36-118,9). Абсолютная разница рисков составляет 8,9 процентных пункта (ориентировочно NNH = 11). При анализе времени до события кривые «свободы от развития инфекционных осложнений» статистически различались между группами (log-rank p=0,028). 1-, 3-х, и 5 -ти летняя свобода в группе повторных составила 91%, 91% и 91% соответственно, тогда как в группе первичных вмешательств - 100%, 100% и 100% соответственно. При оценке рисков развития инфекционных осложнений то 1, 3 и 5 летний риск развития инфекционных осложнений в группе I 9%, в группе II 0% (рисунок 19).

к V S X

£ £

»уппа

вторный FET яичный FET х чм .жция наблюдения повторный FET _2-функция наблюдения первичный FET

Log rank=0,028

А

Группа

1- повторный Fl "ч 2-первичный FE _ 1-функция набл

повторный FET

2- функция набЛ1 первичный FET

Б

Период, месяцы

3 30,0 40,0

Период, месяцы

Рисунок 19. Графики Kaplan-Meier отражающие А- свободу от развития инфекционных осложнений, Б- риски развития инфекционных осложнений

Факторы риска развития инфекционных осложнений

Разработана прогностическая модель вероятности развития инфекционных осложнений (ИО) в зависимости от факторов, включенных в модель, методом бинарной логистической регрессии. Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p=0,0001). Исходя из значения коэфицента детерминации Найджелкерка модель определяет 65,5 % дисперсии вероятности развития ИО.

Исходя из значений регрессионных коэфицентов объем кровопотери имел прямую связь с развитием ИО (ОШ - 1,003; ДИ 95% 1,000-1,005). Спецефичность и чувствительность модели 100% и 50 %, общая точность модели 95%.

Для подтверждения результатов был проведен ROC- анализ. Согласно полученным данным при анализе развития инфекционных осложнений в зависимости от объема кровопотери, были выявлены статистически значимые различия (p = 0,001) (используемый метод: U-критерий Манна-Уитни) (таблица 11, рисунок 20).

Таблица 11. Анализ развития инфекции в зависимости от кровопотери

Показатель Категории кровопотеря P

Me QD - QD n

Инфекция есть 1000,00 800,00 -1200,00 93 0,001*

нет 3750,00 2700,00 -4500,00 4

* - различия показателей статистически значимы (p < 0,05)

4000,00

3000,00

«

Cl и н

0 с

1 2000,00

о. S

1000,00

0,00

-[ 3750,00 -

1

инфекция

F^ инфекция

Е^З инфекция

Рисунок 20. Анализ развития инфекции в зависимости от кровопотери

При оценке дискриминационной способности инфекции от кровопотери с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая (рисунок 21).

Рисунок 21. ROC-кривая, характеризующая дискриминационную способность кровопотери при прогнозировании инфекции

Кровопотеря является статистически значимым предиктором инфекции (AUC = 0,968; 95% ДИ: 0,846 - 1,000, p = 0,001).

Пороговое значение кровопотеря в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 1200,000. инфекция прогнозировалось при значении кровопотеря выше данной величины или равном ей. Чувствительность и специфичность полученной прогностической модели составили 100,0% и 66,7%, соответственно.

Стент - ассоциированные осложнения

Что касается стент-ассоциированных ранних осложнений, следует отметить, что мы не наблюдали ни одного случая парапареза или параплегии после гибридных операций, несмотря на то, что дистиальный край стент-графта или гибридного графта при операции FET в среднем достигал тела 8,76 ± 0,95 позвонка (варьируя от Th7 до Th11), в то время как в большинстве публикаций рекомендуется выполнять имплантацию стент-графтов не ниже Th8 (рисунок 22).

Уровень дистального края графта (Th)

Рисунок 22. Уровень дистального края графта в обеих группах

В исследуемой выборке случаев госпитальной летальности зарегистрировано не было. Отсутствие летальных исходов в пределах

госпитального периода, несмотря на наличие технически сложных вмешательств, может свидетельствовать о приемлемом уровне безопасности применяемой хирургической тактики и эффективности периоперационного ведения. Следует подчеркнуть, что нулевая госпитальная летальность была достигнута на фоне клинически значимой частоты послеоперационных осложнений, что подчёркивает важность раннего выявления и своевременной коррекции неблагоприятных событий.

3.2.2 Среднеотдаленные результаты лечения расслоения аорты I типа по

БеБакеу

Оценка среднеотдалённых результатов лечения проводилась на основании данных очного (прямого) и дистанционного (телефонного) анкетирования, а также результатов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) грудной аорты с внутривенным контрастированием, выполненной до операции, при выписке и в последующем - либо в медицинских учреждениях по месту жительства пациента, либо в условиях РНЦХ им. ак. Б. В. Петровского. Средняя продолжительность наблюдения составила 45,5 ± 36,4 месяца.

По результатам проведенного анализа методом Каплан-Майера свобода от аорто-ассоциированной смерти в группе I через 1, 3 и 5 лет составила 93%, 88% и 88%, в группе II 98%, 98%, 98% соответственно. Выживаемость в группах через 1, 3 и 5 лет составила 93%, 88% и 88%, и 98%, 96% и 96% соответственно. При сравнении между группами достоверной разницы, ни по общей выживаемости, ни по свободе от аорто-ассоциированной смерти не выявлено (рисунок 23).

Log rank p=0,348 Б

,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 ,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00

Период, месяцы Период, месяцы

Рисунок 23. Графики Kaplan-Meier, отражающие А - свободу от аортоассоциированной смерти, Б - выживаемость

В среднеотдаленном периоде у 4-х пациентов из первой группы зарегистрирована аорто-ассоциированная смерть. В первом случае летальный исход был обусловлен надрывом стенки висцеральной площадки ранее протезированной торакоабдоминальной аорты у пациентки с синдромом Лойса-Дитса и произошёл через год после выполнения реконструкции. В 3-х других случаях смерть наступила в результате сепсиса и полиорганной недостаточности на фоне возникшей инфекции протеза.

В группе II аортоассоциированная смерть была зафиксирована в 1 случае после этапного стентирования нисходящей грудной аорты и развития надрыва интимы по дистальному краю стент-графта через 6 месяцев после него. Еще один пациент умер в результате тяжёлого течения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) спустя 3 месяца после операции.

Аналогичным образом проведен сравнительный анализ частоты дополнительных вмешательств на аорте, включающий в себя как дистальные, так и проксимальные реинтервенции. Свобода от повторных вмешательств на аорте в сравниваемых группах через 1, 3 и 5 лет составила 81%, 73% и 66 %, в группе II - 98%, 98% и 85% соответственно (p=0,004 (рисунок 24 А).

1- П1 "12-пер _ 1-фуш повто

~ пёрви

руппа

¡торный FET ■винчый FET 1кция наблюден рный FET нкция наблюден " FET

Log rank p=0,004 Б

60,00

Период, месяцы Период, месяцы

Рисунок 24. Графики Kaplan-Meier, отражающие А- кумулятивную свободу от повторных/этапных вмешательств на дистальном сегменте аорты, Б-кумулятивную свободу от повторных вмешательств на аорте

Свобода от повторных вмешательств на дистальном сегменте аорты в сравниваемых группах через 1, 3 и 5 лет составила 81%, 77% и 74 %, в группе II - 98%, 98% и 85% соответственно (p=0,004 (рисунок 24 Б).

При сравнении групп по показателю свободы от повторных вмешательств на дистальном отделе аорты, выявлены статистически значимые различия.

В группе повторных операций дополнительные вмешательства потребовались у 8 пациентов (17,8%). Из них 3 (6,67%) вмешательства носили плановый характер и были выполнены пациентам синдромом мегааорты. В остальных случаях причиной явилось отрицательное ремоделирование аорты, связанное с формированием D-sine (n=1), наличием крупных фенестраций и отсутствием тромбоза ложного канала (n=2), а также частичным тромбозом ложного канала, который, согласно литературным данным, рассматривается как фактор риска отрицательного ремоделирования (n=3).

Ниже представлен клиническим пример пациента с мега аортой и отрицательным ремоделированием (рисунок 25).

si

Группа

1- ПОНТОрНЫЙ —2-первичный F 1-функция наб повторный фет _2-функция наб первичный FETT

лишения людения

Рисунок 25. Пример пациента после операции Bentall- De Bono на остром расслоении всей аорты, с последующим развитием мега-аорты у пациента с синдромом Марфана. А- КТ до выполнения повторной гибридной операции; Б - КТ при выписке (отмечается тотальный тромбоз в сегменте I при отсутствии признаков тромбоза в сегментах II и III); В- КТ спустя 10 месяцев после операции (отмечается отсутствие тромбоза во II и III сегментах, а так же увеличение диаметра брюшного отдела аорты (+ 10 мм)

В группе первичных операций было выполнено всего два повторных вмешательства на дистальном сегменте аорты, в обоих случаях проведено плановое эндопротезирование с целью индукции тромбоза ложного канала.

Одним из специфических осложнений техники FET является стент-графт-индуцированный новый разрыв интимы (англ. distal stent graft-induced new entry, dSINE). Под dSINE понимают формирование нового дефекта интимы на дистальном конце протеза, ведущего к реперфузии ложного канала. Хотя применение FET способствует ремоделированию аорты и тромбозу ложного канала, возникновение дистального SINE может свести эти преимущества на нет, поддерживая проходимость ложного просвета и отрицательному ремоделированию дистальных сегментов. У пациентов, оперированных в острой фазе расслоения частота дистального SINE, как правило, ниже, чем при вмешательствах на хроническом расслоении. Ниже представлен клинический пример успешного этапного хирургического лечения дистального dSINE у пациента с синдромом Марфана.

Пациент 58 лет с синдромом Марфана в 2019 году перенес операцию Bentall- deBono на остром расслоении аорты 1 типа. В 2020 году ввиду прогресирующей дилатации дуги аорты и НГА и сохраняющимся кровотоком в ложном выполнена гибридная операция по методике Frozen Elephan Trunk. Факторами риска прогрессирования дилатации послужили наличие крупной проксимальной фенестрации, соотношение истинного и ложного канала, а также наличия синдрома Марфана.

Согласно проведённому нами анализу, пациент был отнесён к группе с более высокой скоростью прогрессирования дилатации аорты, о чём свидетельствует короткий интервал — всего 3 года — между первичной операцией и развитием клинически значимой дилатации. Быстрое прогрессирование в данном случае, по-видимому, связано с наличием проксимальной фенестрации, способствующей повышению давления в ложном канале, особенно на уровне дуги аорты. Дополнительным усугубляющим фактором выступал синдром Марфана.

Рисунок 26. МСКТ - А- 3D модель до операции; Б- 3D модель через 6 месяцев после FET; В- 3D модель через 2 года после FET ф^ш)

При выполнении планового МСКТ с контрастированием через 2 года после операции, были выявлены признаки надрыва интимы на уровне дистального края стент-графта, а так же увеличение диаметра стентированной НГА (+10мм) с реканализацией ранее тромбированного ложного канала (рисунок 26, рисунок 27).

Сопутствующие заболевания: Гипоперфузия левой почки. ХБП С2, ГБ. Послеоперационная вентральная грыжа. Рецидивирующая паховая грыжа. Кифосколиоз грудного и поясничного отдела позвоночника.

2

3

1

Рисунок 27. МСКТ аорты на разны сегментах

1 А- проксимальный сегмент через 6 месяцем; 2 Б- уровень ЛП через год; 3 В-уровень висцеральных ветвей через 2 года с формированием dSINE

Пациент поступил в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского где с учетом анамнеза и сопутствующей патологии (синдром Марфана) было принято решение о выполнении протезирования торакообдоминального отдела аорты в объеме Exstent III. Операция выполняла из торакофренопараректального доступа. Выделен торакоабдоминальный отдел аорты. Отмечались выраженный сколиоз и девиация аорты. После мобилизации аорты, начало ИК. Наложен зажим на уровне Th- 4 и на уровне чревного ствола. Вскрыт просвет аорты сежду зажимами. При ревизии отмечался надрыв интимы по дистальному краю стент-графта, дистальная мягкая часть расположена в обоих канала, края интимы рыхлы в облати надрыва, размер фенистрации 3х2 см. Дистальная часть короны резецирована на 4 короны. Сформирован

анастомоз на уровне Т^ 5 между стент- графтом НГА и синтетическим протезом. Далее торакообдоминальный отдел аорты протезирован по методике Cшwford. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 9 сутки после операции.

Рисунок 28. МСКТ аорты пациента с dSINE за год до развития осложнения. Аксиальные срезы на уровне дистального края стент-графта (А) и на 2 см дистальнее графта (Б)

Стент-ассоциированные факторы риска, а также наличие синдрома Марфана явились главными факторами риска развития данного осложнени. При подробном анализе МСКТ аорты пациента после стентирования аорты было получено значение distal taper ratio (соотношение размера истинного канала на уровне дистального края стент-графта и на 2 см дистальнее), равное 30% (рисунок 28). А выраженный градиент между размером истинного канала

на уровне дистального края стент-графта и на 2 см дистальнее него является фактором риска развития ёБШЕ. Сочетание всех этих факторов, вероятно, и привело к развитию ёБГЫЕ с последующей дилатацией аорты, что потрербовало.

3.3 Оценка состояния ложного канала и ремоделирования аорты в среднеотдаленном и отдаленном послеоперационном периоде

Оценка тромбоза ложного канала осуществлялась в трех изучаемых сегментах описанных раннее.

Таблица 12. Анализ тробоза ЛК в сегменте I

Показатель Категории Группа Р

I II

тромбоз ЛК 40 (88,9) 52 (100,0)

Сегмент I частичный тромбоз ЛК 5 (11,1) 0 (0,0) 0,019*

* - различия показателей статистически значимы (р < 0,05)

Исходя из полученных данных при оценке сегмента I в зависимости от группы, нами были выявлены статистически значимые различия (р = 0,019) (используемый метод: Точный критерий Фишера) (таблица 12, рисунок 29).

В сегменте I частота полного тромбоза ложного канала была достоверно выше в группе первичных вмешательств по сравнению с повторными (100% против 88,9%; р = 0,019). При этом частичный тромбоз отмечался только у пациентов после повторных операций (11,1%), тогда как в группе первичных вмешательств подобных случаев не зарегистрировано. Шансы частичного тромбоза в группе II были ниже в 14,259 раза, по сравнению с группой I, различия шансов не были статистически значимыми (ОШ = 0,070; 95% ДИ: 0,004 - 1,305).

Сегмент II

Таблица 13. Анализ тромбоза ЛК в сегменте II

Показатель Категории Группа Р

I II

отсутствие тромбоза ЛК 24 (53,3) 0 (0,0)

Сегмент II полный тромбоз ЛК 3 (6,7) 37 (71,2) < 0,001*

частичный тромбоз ЛК 18 (40,0) 15 (28,8)

* - различия показателей статистически значимы (р < 0,05)

При сопоставлении Сегменте II в зависимости от Группы, были выявлены существенные различия (р < 0,001) (используемый метод: Хи-квадрат Пирсона) (таблица 13, рисунок 30)

В сегменте II различия между группами были статистически значимыми ф < 0,001). У пациентов после повторных вмешательств отсутствовал тромбоз ложного канала в 53,3% случаев, тогда как в группе первичных операций подобных наблюдений не зарегистрировано. Полный тромбоз ложного канала достоверно чаще встречался у пациентов после первичных вмешательств (71,2% против 6,7%). Частичный тромбоз выявлялся в обеих группах, однако чаще у пациентов после повторных операций (40,0% против 28,8%).

Сегмент III Таблица 14. Анализ тромбоза ЛК в сегменте III

Показатель Категории Группа p-значение

I (П-45) I (П-45)

Cегмент III полный тромбоз ЛК 1 (2,2%) 2 (3,8%) 1,000

отсутствие тромбоза ЛК 44 (97,8%) 50 (96,2%)

При сопоставлении Сегмент III в зависимости от группы, не удалось установить статистически значимых различий ф = 1,000) (используемый метод: Точный критерий Фишера) (таблица 14, рисунок 31).

Рисунок 31. Анализ тромбоза ложного канала в сегменте III

В сегменте III достоверных различий между группами выявлено не было ф = 1,000). Полный тромбоз ложного канала встречался крайне редко — в

2,2% случаев после повторных операций и в 3,8% после первичных. В подавляющем большинстве наблюдений отмечалось отсутствие тромбоза (97,8% и 96,2% соответственно).

Анализ ремоделирования

Таблица 15. Анализ ремоделирование сегмент I

Показатель Категории Группа Р

I II

Ремоделирование сегмент I Р- положительное 42 (93,3) 52 (100,0) 0,096

S- стабильное 3 (6,7) 0 (0,0)

При сопоставлении ремоделирование сегмент I в зависимости от Группы, не удалось выявить статистически значимых различий (р = 0,096) (используемый метод: Точный критерий Фишера) Шансы стабильное ремоделирование в группе II были ниже в 8,647 раза, по сравнению с группой I, различия шансов не были статистически значимыми (ОШ = 0,116; 95% ДИ: 0,006 - 2,301) (таблица 15).

Сегмент II

Таблица 16. Анализ ремоделирование в сегменте II

Показатель Категории Группа Р

I II

Ремоделирование сегмент II N отрицательное 16 (35,6%) 2 (3,8%) < 0,001*

Р- положительное 2 (4,4%) 37 (71,2%)

S-стабильное 27 (60,0%) 13 (25,0%)

* - различия показателей статистически значимы (р <0,05)

В результате сопоставления ремоделирования в сегменте II в зависимости от группы, нами были выявлены статистически значимые различия (р <0,001) Во II группе преобладает положительное ремоделирование — 71,2% против 4,4% в I группе. Доля отрицательного ремоделирования минимальна — 3,8% против 35,6%, доля стабильного ремоделирования встречается реже — 25,0% против 60,0% (таблица 16, рисунок 32).

Рисунок 32. Анализ ремоделирование сегмента II в зависимости от группы

Сегмент III

Таблица 17. Анализ ремоделирование в сегменте III

Показатель Категории Группа Р

I II

Ремоделирование сегмент III N отрицательное 16 (35,6) 1 (1,9) < 0,001*

Р- положительное 1 (2,2) 2 (3,8)

S-стабильное 28 (62,2) 49 (94,2)

* - различия показателей статистически значимы (р < 0,05)

В сегменте III отмечены статистически значимые различия между группами (р < 0,001). Негативное ремоделирование достоверно чаще встречалось у пациентов после повторных вмешательств (35,6% против 1,9%). Стабильное состояние аорты, напротив, преобладало в группе первичных операций (94,2% против 62,2%). Частота положительного ремоделирования была низкой и сопоставимой между группами (2,2% и 3,8% соответственно) (таблица 17, рисунок 33).

Рисунок 33. Анализ ремоделирование аорты в сегменте III

При оценке свободы от отрицательного ремоделирования (ОР) были получены статистические различия (log-rank=0,081). Оценка свободы от отрицательного ремоделирования представлены с 95% доверительными интервалами (метод Гринвуда). В отдалённые сроки интервал расширяется вследствие уменьшения числа пациентов под риском и роста цензурирования. Однолетняя свобода от ОР в группе I составила 83,5% (95% ДИ 72,2-96,6). 3-х летняя свобода от отрицательного ремоделирования составила 64,5% (95% ДИ 49,1-84,7) к 5 года снижалась до 52,7% (95% ДИ 35,7-77,9), во II группе 91,4% (95% ДИ 80,4-100,0) к 5 годам сохранялась на том же уровне (рисунок 34).

1.0

о

х

-а -г

Й О о® 5>s

Q.O

65

S S: 0,6 « ~

О s

Î 5 о «

в ш

и О

£5

S g I- о

S s

s

Ss

ал

ni

группа

11-повторный FET

12-первичный FET

. 1-функция наблюдения повторный FET . 2-функция наблюдения первичный FET

Log-rank=0,008

40 60 80

Период, месяцы

Рисунок 34. График Каплан-Майера отражающий свободу от отрицательного ремоделирования в обоих группах

Анализ факторов риска отрицательного ремоделирования

Нами была разработана прогностическая модель вероятности развития отрицательного ремоделирование в зависимости от факторов, включенных в модель, методом бинарной логистической регрессии.

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p=0,0001). Исходя из значения коэфицента детерминации Найджелкерка модель определяет 41,2 % дисперсии вероятности развития ОР.

Исходя из значений регрессионных коэфицентов такие факторы как стадия расслоения, количество фенестраций и мегааорта имеют прямую связь с вероятностью развития отрицательного ремоделирования. Хроническая стадия расслоения увеличивает шансы ОР в 43,5 (95% ДИ 3,830-494,6) раза, увеличение количества фенестраций на 1 увеличивает риск ОР в 1,7 (95% ДИ 1,098- 2,859), мега аорта увеличивает шансы ОР в 9,8 раз (95% ДИ 0,859111,85). Специфичность и чувствительность модели 97,6 % и 66,4 %, общая точность модели 87%.

Был проведен ROC- анализ отицательного ремоделирования в зависимости от количества фенестраций. Согласно полученным данным при

анализе отрицательное ремоделирование в зависимости от количества фенестраций, нами были выявлены статистически значимые различия (р < 0,001) (используемый метод: и-критерий Манна-Уитни) (рисунок 35, таблица 18).

Таблица 18. Анализ количества фенистраций

Показатель Категории количество фенестраций Р

Ме Q□ - Q□ п

Отрицательное ремоделирование да 3,00 2,00 - 3,00 17 < 0,001*

нет 1,00 1,00 - 1,25 80

- различия показателей статистически значимы (р < 0,05)

Рисунок 35. Анализ количества фенестраций

При оценке дискриминационной способности отрицательного ремоделирования в зависимости от количества фенестраций с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

*

1 - Специфичность

Рисунок 36. ROC-кривая, характеризующая дискриминационную способность количества фенестраций при прогнозировании отрицательного ремоделирования

Количество фенестраций является статистически значимым предиктором отрицательное ремоделирование (AUC = 0,879; 95% ДИ: 0,770 - 0,988, p < 0,001) (рисунок 36).

Пороговое значение количества фенестраций в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 2. Стабильное ремоделирвоание прогнозировалось при значении количества фенестраций ниже данной величины. Чувствительность и специфичность полученной прогностической модели составили 75,0% и 88,2%, соответственно.

3.4. Оценка качества жизни пациентов в среднеотдаленном периоде

Анализ качества жизни, выполненный с помощью опросника SF-36, выявил выраженные преимущества первичного радикального хирургического вмешательства на дуге аорты по типу Frozen Elephant Trunk. Пациенты, которым была выполнена радикальная операция на раннем этапе, демонстрировали стабильно высокие показатели физического и психоэмоционального состояния в отдалённом периоде, в то время как пациенты с повторными вмешательствами имели существенно более низкие значения по всем ключевым шкалам (p<0,001) (таблица 19).

Таблица 19. Сравнение качества жизни пациентов в среднеотдаленном послеоперационном периоде по данным опросника SF-36

Шкала n (%) Повторные операции (n=38), M ± SD Первичные операции (n=45), M ± SD Р- значение

Физическое функционирование (PF) 67.86 ± 13.44 79.01 ± 11.46 0.0001

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) 63.95 ± 15.04 72.25 ± 12.59 0.0057

Интенсивность боли (BP) 94.15 ± 7.59 94.74 ± 6.97 0.8733

Жизненная активность (VT) 54.72 ± 10.92 63.11 ± 7.2 0.000

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) 79.61 ± 16.26 90.24 ± 10.89 0.0015

Общее состояние здоровья (GH) 47.03 ± 18.17 55.15 ± 13.57 0.0181

Социальное функционирование (SF) 72.93 ± 14.07 84.63 ± 12.12 0.0001

Психическое здоровье (MH) 53.85 ± 12.09 65.15 ± 12.61 0.000

Суммарный балл по физическому здоровью (PH total) 45.61 ± 5.09 51.51 ± 4.11 0.000

Суммарный балл по психическому здоровью (MH total) 46.58 ± 4.99 55.31 ± 5.41 0.000

Анализ показателей качества жизни по опроснику SF-36 выявил достоверно более низкие значения по большинству шкал у пациентов, перенёсших повторные оперативные вмешательства, по сравнению с группой первичных операций. Наиболее выраженные различия были зафиксированы по шкале физического функционирования (PF), где среднее значение составило 67,86 ± 13,44 в группе повторных операций против 79,01 ± 11,46 в группе первичных вмешательств (р = 0,0001). Аналогичная тенденция отмечалась для ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (ЯР): 63,95 ± 15,04 против 72,25 ± 12,59 соответственно (р = 0,0057). По шкале интенсивности болевого синдрома (ВР) статистически значимых различий между группами не выявлено (94,15 ± 7,59 и 94,74 ± 6,97; р = 0,8733), что свидетельствует о сопоставимом уровне субъективного

болевого восприятия. Вместе с тем показатели жизненной активности (VT) были достоверно ниже в группе повторных вмешательств (54,72 ± 10,92 против 63,11 ± 7,20; p < 0,001). Значимые различия также выявлены в домене ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE): 79,61 ± 16,26 в группе повторных операций против 90,24 ± 10,89 в группе первичных вмешательств (p = 0,0015). Показатель общего состояния здоровья (GH) был ниже у пациентов после повторных операций (47,03 ± 18,17 против 55,15 ± 13,57; p = 0,0181). Социальное функционирование (SF) также характеризовалось статистически значимым снижением у пациентов группы повторных операций (72,93 ± 14,07 против 84,63 ± 12,12; p = 0,0001). Аналогичная динамика отмечена по шкале психического здоровья (MH): 53,85 ± 12,09 и 65,15 ± 12,61 соответственно (p < 0,001). Суммарные интегральные показатели подтвердили выявленные различия. Суммарный индекс физического компонента здоровья (PH total) был достоверно ниже у пациентов после повторных вмешательств (45,61 ± 5,09 против 51,51 ± 4,11; p < 0,001), как и суммарный показатель психического компонента здоровья (MH total) — 46,58 ± 4,99 против 55,31 ± 5,41 (p < 0,001).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о статистически значимом снижении показателей качества жизни по большинству доменов SF-36 у пациентов, перенёсших повторные хирургические вмешательства, по сравнению с больными после первичных операций, при отсутствии различий по шкале болевого синдрома.

Фактором, значительно снижающим качество жизни пациентов с повторными операциями, является осложнение в виде травмы возвратного гортанного нерва, проявляющееся осиплостью голоса. Это осложнение коррелирует с ухудшением практически всех шкал качества жизни, особенно эмоционального и социального функционирования (MH: r = -0,34; RE: г = -0,38), что дополнительно усугубляет эмоциональную нестабильность, тревожность и социальную изоляцию пациентов (рисунок 37).

Рисунок 37. Корреляция между наличием осиплости голоса и показателями качества жизни по шкалам опросника SF-36 (через 6 месяцев после операции)

Несмотря на некоторое улучшение показателей качества жизни через 6 месяцев после вмешательства даже в группе повторных операций, абсолютные значения остаются ниже, чем у пациентов после первичной операции. Это обусловлено не только объективными физическими ограничениями, но и выраженной психологической травмой, связанной с перенесёнными вмешательствами. У таких пациентов часто наблюдаются признаки хронического стресса, тревожности и постоянного страха перед возможным рецидивом. Кроме того, у части больных сохраняется осиплость голоса, обусловленная повреждением возвратного гортанного нерва, что затрудняет полноценную социальную адаптацию и дополнительно ухудшает субъективное восприятие собственного состояния и качество жизни в целом (рисунок 38).

Изменение по шкалам качества жизни SF-36

100 -

94,1 93,7 94,6

PF RP BP VT RE GH SF MH RH(total) MH(total)

■ Повторные после операции

■ Первичные после операции

■ Повторные через 6 месяцев после операции

■ Первичные через 6 месяцев после операции

Рисунок 38. Результаты оценки качества жизни пациентов непосредственно после выписки и через 6 месяцев после операции согласно опроснику SF-36

Таким образом, полученные данные демонстрируют, что радикальное хирургическое вмешательство при первичном выявлении расслоения аорты I типа оправдано не только с точки зрения профилактики прогрессирования заболевания, но и с позиций сохранения долгосрочного качества жизни, минимизации психоэмоциональных последствий и социальной дезадаптации пациентов.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

Как показано в ряде исследований, даже при успешной ограниченной коррекции проксимальных отделов аорты сохраняющийся ложный канал дистальнее зоны первичной реконструкции отмечается у 30-50% пациентов, что ассоциировано с неблагоприятными отдалёнными исходами, включая прогрессирующую дилатацию дистальных сегментов и высокий риск повторных вмешательств [72]. Одним из ключевых факторов, препятствующих полному тромбозу ложного просвета, являются резидуальные фенестрации как проксимальные, так и дистальные, не устранённые в ходе первичной операции [91]. Наличие таких фенестраций способствует сохранению кровотока в ложном канале: проксимальные дефекты усиливают перфузию, повышая давление в ложном канале и ускоряя дилатацию, в то время как дистальные могут обладать «дренирующим» эффектом, снижая давление в дистальных отделах.

По данным Kimura N. и соавт., у пациентов с сохраняющимся ложным просветом средняя скорость роста дистального сегмента аорты составила 1,11,9 мм/год, тогда как у пациентов с тромбированным ложным каналом — менее 0 мм/год [66]. Схожие результаты были получены в исследовании Chi-Hsiao Yeh et al., где многофакторный анализ продемонстрировал, что как проходимый ложный канал, так и исходный диаметр нисходящей грудной аорты >4,5 см являются независимыми предикторами её последующей дилатации [133]. Эти выводы согласуются с более ранними данными Bernard Y. (2001), установившего, что сохраняющийся кровоток в ложном канале, особенно в условиях его частичного тромбоза, ассоциирован с ускоренным прогрессированием заболевания и высоким риском дистального расширения аорты [30]. В свою очередь, Uchino G. et al., (2016) указал, что после проксимальных реконструкций, включая протезирование полудуги, ключевыми предикторами сохранённой перфузии ложного канала являются расслоение брахиоцефальных артерий и наличие резидуальных фенестраций в

нисходящей грудной аорте [91]. Дополняя эти наблюдения, ОалЬоШ1 V. ^ а1., (2007) выявили, что ретроградная перфузия ложного просвета через межрёберные артерии, возраст пациента младше 50 лет, а также приём варфарина достоверно повышают вероятность персистенции ложного канала и дальнейшего прогрессирования патологии [55].

В представленном исследовании проведён анализ с целью определения предикторов быстрого прогрессирования дилатации дуги аорты. В модель были включены как предикторы, ранее описанные в литературе, так и потенциальные предикторы, выдвинутые на основании собственных клинических наблюдений.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при сохранённом ложном канале после изолированной хирургической коррекции острого расслоения аорты I типа ключевыми факторами, способствующими ускоренной дилатации дистальных сегментов, являются соотношение диаметров истинного и ложного каналов, наличие синдрома Марфана, а также размер проксимальной фенестрации. Это закономерно, поскольку большое соотношение диаметров истинного и ложного каналов отражает неравномерное распределение гемодинамической нагрузки на стенку аорты. Синдром Марфана, представляя собой генетически обусловленное нарушение синтеза фибриллина, приводит к снижению прочности и эластичности аортальной стенки. Такая анатомо-гистологическая предрасположенность обуславливает повышенную уязвимость сосудистой стенки даже при нормальных гемодинамических параметрах. Размер проксимальной фенестрации напрямую влияет на кровоток в ложном канале. При её увеличении усиливается перфузия ложного просвета, что препятствует его тромбозу и способствует поддержанию в нём высокого давления, сопоставимого с истинным каналом. Это создаёт неблагоприятные условия для ремоделирования и ускоряет дилатацию дистальных сегментов аорты.

Таким образом, сочетание этих факторов создают мощный триггер для отрицательной динамики роста дистальных сегментов аорты.

Наиболее значимыми предикторами медленного прогрессирования в нашем исследовании явились приём Р-адреноблокаторов, более старший возраст пациента и размер проксимальной фенестрации (>2). Так, приём Р-блокаторов, хорошо зарекомендовавших себя в лечении расслоения аорты, обеспечивая снижение частоты сердечных сокращений, артериального давления и силы пульсовой волны. Это, в свою очередь, уменьшает механическую нагрузку на аортальную стенку, особенно в условиях наличия ложного канала. Не менее важным предиктором выступает возраст пациента. Установлено, что с увеличением возраста прогрессирование дилатации замедляется. Вероятным объяснением этого феномена служит снижение метаболической активности и физической нагрузки с возрастом, а также уплотнение сосудистой стенки с потерей её эластичности.

По результатам проведенного анализа скорости прогрессирования дилатации, нами были получены следующие результаты - средняя скорость прогрессирования дилатации грудной аорты после хирургической коррекции расслаения I типа по DeBakey составила 4,39 мм/год (SD = 5,09 мм/год), что указывает на выраженную межиндивидуальную вариабельность данного показателя. При сравнительном анализе годовых скоростей прироста диаметра аорты у пациентов с синдромом Марфана и без него статистически значимых различий выявлено не было (t-тест Уэлча, p = 0,099). Вероятным объяснением данного результата является то, что у пациентов с синдромом Марфана исходные размеры аорты были изначально значительно увеличены, что нивелировало различия в темпах дальнейшего прироста.

Тем не менее, анализ времени до выявления дилатации выявил, что достоверные различия между группами у пациентов без синдрома Марфана составил в среднем 105,0 ± 67,2 месяцев, тогда как в группе с синдромом Марфана - лишь 30,4 ± 26,0 месяцев (p <0,001). Эти данные свидетельствуют о том, что синдром Марфана ассоциирован не столько с абсолютным ускорением прироста диаметра, сколько с существенно более ранним достижением критических значений, требующих повторного вмешательства.

Таким образом, наличие соединительной тканной дисплазии следует рассматривать как независимый фактор риска неблагоприятного течения заболевания, определяющий необходимость более тщательного динамического наблюдения.

С улучшением качества диспансерного наблюдения и увеличением продолжительности жизни, возрастает число пациентов, ранее перенёсших ограниченную коррекцию острого расслоения аорты, нуждающихся в повторных вмешательствах. Несмотря на растущую клиническую значимость данной когорты пациентов, имеющиеся данные о результатах реопераций остаются ограниченными, что затрудняет формирование единых, доказательно обоснованных рекомендаций по выбору оптимальной тактики лечения.

На этом фоне особый интерес представляет стратегия радикальной первичной коррекции с использованием методики Frozen Elephant Trunk (FET), которая позволяет одномоментно устранить значительный объём поражённой аорты, способствует тромбозу ложного канала и снижает вероятность последующих вмешательств, хотя и сопряжена с увеличением продолжительности искусственного кровообращения и риском периоперационных осложнени.

Особую сложность представляют собой повторные вмешательства применением методики FET, у пациентов после ранее выполненной ограниченной коррекцией острого расслоения аорты. Первая сложность с которой приходится столкнуться это повторный доступ. При минимальном ретростернальном расстоянии, обусловленном тесным прилеганием сосудистого протеза/аневризматически изменённой аорты к задней поверхности грудины и выраженным спаечным процессом - целесообразно выполнение предварительное подключение к аппарату искусственного кровообращения, а в некоторых случаях и переход в режим циркуляторного ареста до стернотомии. По данным литературы, ретростернальное расстояние <10 мм существенно повышает риск интраоперационных осложнений; при <5

мм риск ятрогенного повреждения становится критическим, а при <3 мм — максимальным, в таких ситуациях обоснованы периферическая канюляция и переход в режим циркуляторного ареста. Данная тактика позволяет снизить вероятность фатальных осложнений при повторной стернотомии и обеспечивает возможность контролируемого перехода в режим гипотермии и циркуляторного ареста. Отдельные серии наблюдений указывают, что частота интраоперационных повреждений при рестернотомии составляет порядка 2,7 %, причём летальность при их возникновении значительно выше, чем при их отсутствии [96], [122],[63].

В нашем анализе, при применении описанного протокола (раннее подключение АИК и, при показаниях, циркуляторный арест до стернотомии), случаев ятрогенной травмы ретростернальных структур и неконтролируемого кровотечения при повторном доступе не отмечено. Вместе с тем данный подход сопровождался увеличением длительности циркуляторного ареста и времени ИК по сравнению с первичными радикальными вмешательствами; различия были статистически значимыми. Эта особенность отражает объективную сложность ре-операций.

Повторные операции так же диктуют необходимость более дифференцированного подхода к подключению аппарата искусственного кровообращения (АИК). Основными целями при этом являются минимизация риска интраоперационных осложнений, в первую очередь массивного кровотечения при рестернотомии, а также обеспечение надёжной и физиологичной перфузии органов и, прежде всего, головного мозга. В настоящее время наиболее распространённым является вариант канюляции правой подключичной или подмышечной артерии, что обеспечивает удобное проведение антеградной перфузии головного мозга. Однако, согласно литературным данным, существуют и альтернативные подходы: канюляция общей сонной артерии, брахиоцефального ствола, нерасслоенной общей бедренной артерии, а также прямая канюляция истинного канала восходящей аорты [2]. Наиболее распространёнными методами являются канюляция

подключичной или общей сонной артерий. Крайне редко, только при отсутствии технической возможности использовать указанные выше доступы, применяется канюляция бедренной артерии. В нашей клинической практике наиболее часто используемым методом артериального подключения является прямая канюляция правой подключичной артерии. Этот метод получил широкое распространение благодаря своим очевидным преимуществам. Обеспечение антеградного тока крови, соответствующий естественному физиологическому направлению, что минимизирует риск атероэмболических осложнений и обеспечивает стабильную церебральную перфузию во время циркуляторного ареста. Тем не менее в литературе высказывается мнение о том, что прямая канюляция ПклА может быть связана с высоким риском локальных осложнений, в связи с чем ряд авторов предпочитает выполнять канюляцию через предварительно подшитый сосудистый протез («сайд-графт»), что, как предполагается, снижает вероятность повреждения интимы и упрощает последующее ушивание. Ключевые преимущества подключичного доступа включают обеспечение антеградного кровотока, возможность прямой селективной антеградной церебральной перфузии и защиту головного мозга во время циркуляторного ареста. Несмотря на многочисленные преимущества, канюляция подключичной артерии обладает и рядом ограничений, которые следует учитывать. Данный способ требует более сложной хирургической техники и, как правило, занимает больше времени (по сравнению с бедренной канюляцией, что может быть критичным в условиях экстренных вмешательств и выраженной не стабильной гемодинамике). Дополнительную сложность может представлять экспозиция сосуда у пациентов с выраженным ожирением или анатомическими особенностями. В литературе так же описаны редкие, но серьёзные сосудистые и неврологические осложнения, включая расслоение подключичной артерии, а также травму плечевого сплетения. В нашей клинической практике зарегистрирован лишь один случай расслоения подключичной артерии во время канюляции у пациента с Синдромом

Марфана.

По литературным данным выбор аксиальной канюляции уменьшает риск ретроградной эмболии по сравнению с бедренным доступом [37]. Мета-анализы и регистры также не выявили значимых различий в летальности и инсультах между аксиальной и подключичной канюляцией [67]. В исследовании Peterson, Mark D et al. (2019) частота возникновения неврологических дефицитов и инсультов была одинаковой при аксиальной и канюляции брахиоцефального ствола (7% против 3-4%, p>0.4) [38].

Другим вариантом канюляции является канюляция общей сонной артерии (ОСА) - менее распространённый, но обоснованный альтернативный метод канюляции применяемый в нашей практике. Исторически прямое подключение АИК к сонной артерии вызывало опасения (риск повреждения артерии, инсульта), но накопленный опыт показал, что при правильной технике это достаточно безопасный метод.

Таким образом, выбор метода артериальной канюляции при повторных операциях на дуге аорты после ранее перенесённого расслоения типа A представляет собой многокомпонентную задачу, в которой необходимо учитывать анатомические изменения после первичной операции (наличие протеза, спаечный процесс), сосудистую патологию, клиническое состояние пациента и срочность вмешательства. Метаанализы и сравнительные исследования последних лет демонстрируют, что антеградная перфузия (через подключичную, подмышечную, сонную артерию или брахиоцефальный ствол) ассоциирована с снижением госпитальной смертности и частоты инсультов по сравнению с ретроградной бедренной канюляцией. Так, по данным Ren et al., переход на канюляцию правой подключичной артерии при остром расслоении типа A снижал относительный риск летального исхода на 60%, а риск неврологических осложнений — на 30% [132]. В ряде других исследований аксиллярный доступ также показал статистически значимое снижение частоты инсульта по сравнению с бедренным доступом. В то же время крупные серии (Ma J, Wang H, Wang X et al (2024); Choudhary SK et al.,

2022) подчёркивают, что при правильной адаптации метода под пациента различия между центральной (антеградной) и периферической (бедренной) канюляцией теряют статистическую значимость. В этих работах не было выявлено достоверной разницы по госпитальной летальности и частоте инсульта между группами. Авторы подчёркивают, что результаты определяются не типом доступа как таковым, а его соответствием клинической ситуации: например, аксиллярный доступ применяли при высоком риске атероэмболий, а бедренный — при выраженной нестабильности, требующей быстрого старта ИК [34], [37].

При операциях на дуге аорты в условиях циркуляторного ареста стандартом нейропротекции является селективная антеградная перфузия головного мозга (АПГМ). АПГМ реализуется в двух вариантах: моногемисферная (обычно через правую подключичную/плечеголовную или общую сонную артерию) и бигемисферная (с дополнительной канюляцией левой общей сонной артерии). Вопрос о преимуществах бигемисферной перфузии над моногемисферной остаётся предметом дискуссии [117], [35].

Современные данные показывают сопоставимую эффективность обеих стратегий при корректной технике выполнения. В мета-анализе 9 исследований (суммарно >1800 пациентов) статистически значимых различий между уни- и билиатеральной АПГМ по госпитальной летальности (порядка 4-5%) и частоте неврологических осложнений не выявлено [128]. Аналогичные результаты получены для подгруппы острого расслоения аорты: мета-анализ 2023 г. (8 исследований, >2400 пациентов) не показал различий по смертности, частоте постоянных и транзиторных неврологических нарушений, острой почечной недостаточности и кровотечений между моногемисферной и бигемисферной перфузией [129]. Тем самым обе методики признаются допустимыми и эффективными; выбор варианта АПГМ определяется клинической ситуацией и анатомией коллатерального кровообращения.

С практической точки зрения моногемисферная АПГМ технически проще

и быстрее (требуется одна канюля), что особенно важно в экстренных ситуациях, включая острое расслоение аорты. Бигемисферная АПГМ предпочтительна при ожидаемой длительности циркуляторного ареста >30-40 мин, при неполноценном полукруге Виллизия или сомнениях в адекватности коллатералей (гипоплазия позвоночной артерии, окклюзия сонной артерии и

др.) [26].

Гипотермия является ключевым элементом нейропротекции при операциях на дуге аорты с циркуляторным арестом. Известно, что при снижении температуры тела существенно уменьшается потребность головного мозга в кислороде: при температуре 28 °С потребление кислорода снижается примерно на 50%, при 18 °С — на 80%, а при 8 °С — почти на 90% по сравнению с нормотермией (37 °С) [52]. Исторически глубокая гипотермия (<20 °С) была признана «золотым стандартом» защиты центральной нервной системы. Методика гипотермического циркуляторного ареста при температуре 14-18 °С, впервые предложенная Griepp и соавторами в 1975 году, позволила выполнять реконструктивные операции на дуге аорты с безопасным периодом полной остановки кровообращения продолжительностью до 30-45 минут без дополнительной перфузии мозга. Однако глубокая гипотермия связана с рядом других системных побочных эффектов - увеличение времени искусственного кровообращения, затраченное на охлаждение и согревание больного, нарушением коагуляции, активацией воспалительной реакции, риском органных дисфункций (кровотечения, снижение функции почек и т.д.) С развитием техники перфузии мозга все больше центров перешли на умеренную гипотермию (2028 °С) в сочетании с непрерывной АПГМ, что сокращает время ИК и снижает осложнения, при этом обеспечивая надежную защиту головного мозга. В последние годы, в ряде высокоспециализированных центров успешно применяется умеренная и даже умеренно-лёгкая гипотермия (25-34 °С) в сочетании с двусторонней селективной церебральной перфузией, обеспечивающей надёжную защиту головного мозга во время циркуляторного

ареста Совокупные данные, свидетельствую о том, что переход к более теплому температурному режиму не ухудшает исходы по сравнению с глубокой гипотермией, при условии использования селективной перфузии. Мета-анализ (network meta-analysis) влючающем 34 исследования (более 12 000 пациентов) показал: применение глубокой гипотермии без перфузии, ассоциировано с более высоким риском инсульта, чем стратегии с умеренной (20-25 °С) или легкой (>25 °С) гипотермией на фоне АПГМ. Вероятность послеоперационного инсульта при глубокой гипотермии была выше примерно в 1,5 раза по сравнению с более теплыми режимами. Кроме того, применение глубокой гипотермии продемонстрировало тенденцию к более высокой госпитальной летальности [83]. Прямые доказательства представило первое многоцентровое исследование Hughes, G Chad et al. (2023), сравнившее три режима температуры при операциях на дуге аорты с АПГМ: глубокий (<20 °С), низко-умеренный (20,1-24,0 °С) и высоко-умеренный (24,1-28,0 °С). Через 4 недели после операции не выявлено различий в когнитивных функциях между группами; более того, низко-умеренная гипотермия оказалась не хуже глубокой по суммарному когнитивному индексу. Лишь в одной из областей (вербальная память) отмечено небольшое преимущество глубокого охлаждения, но без влияния на общие нейрокогнитивные исходы. Послеоперационное МРТ головного мозга не выявила различий между группами. Также не было отличий по 30-дневной смертности и частоте крупных осложнений в зависимости от степени гипотермии. Таким образом, проспективные данные подтверждают, что умеренная гипотермия с адекватной перфузией мозга обеспечивает равнозначную защиту ЦНС, как и глубокая гипотермия [39], [1].

Использование глубокой гипотермии сопровождается выраженным угнетением метаболической активности, что обеспечивает эффективную защиту головного мозга и внутренних органов в условиях циркуляторного ареста. Однако за эту защиту приходится платить системными нарушениями. В частности, при глубокой гипотермии существенно снижается

коагуляционная функция, что ведёт к увеличению потребности в трансфузиях компонентов крови и повышает риски кровотечений. Увеличение продолжительности искусственного кровообращения, необходимого для достижения глубокой гипотермии (<20 °С) и последующего согревания пациента, сопровождается выраженным усилением воспалительного ответа, известного как синдром системной воспалительной реакции. Подобная реакция может способствовать развитию и усугублению органной дисфункции в раннем послеоперационном периоде. Умеренная гипотермия позволяет сократить время искусственного кровообращения и избежать низких значений температуры, что связано с более мягким послеоперационным периодом. В ряде исследований отмечено снижение ранней смертности при использовании умеренной гипотермии. При этом частота острой почечной недостаточности (как индикатора висцеральной ишемии) не отличалась между режимами глубокой и умеренной гипотермии. Важным практическим наблюдением является то, что при применении более «тёплой» стратегии гипотермии обычно ограничивает время полного циркуляторного ареста нижней половины тела до 30 минут. Это позволяет минимизировать риск ишемического повреждения спинного мозга и висцеральных органов. В целом же, современные данные поддерживают переход на умеренную гипотермию: она безопасна для мозга (при АПГМ) и потенциально снижает системные осложнения. Глубокая гипотермия остается обоснованной в отдельных ситуациях - при невозможности обеспечить церебральную перфузию (например, технические сложности) или при длительных реконструкциях, но такие случаи редки.

Оптимальный режим антеградной перфузии головного мозга (АПГМ) направлен на поддержание адекватного кровотока и перфузионного давления в церебральных сосудах во время циркуляторного ареста. Рекомендуемый диапазон перфузионного давления в магистральных артериях составляет 4060 мм рт.ст. при объемном кровотоке 6-10 мл/кг/мин Данный режим обеспечивает примерно 50% от физиологического мозгового кровотока в

условиях умеренной гипотермии, что является достаточным для удовлетворения метаболических потребностей охлаждённого мозга. Экспериментальные исследования на животных показали, что чрезмерно низкий церебральный поток приводит к гипоперфузии: при 10 мл/кг/мин мозговой кровоток составляет лишь 20 % от нормотермического уровня и отмечается снижение тканевой оксигенации; увеличение потока до 30 мл/кг/мин обеспечивает 60 %о от нормы и нормализует показатели оксигенации мозга. Поскольку при гипотермии потребность мозга в кровотоке уменьшается пропорционально снижению метаболизма, при 20-25 °C (снижение CMRO2 на 80-90 %) суммарный церебральный поток 6-10 мл/кг/мин (15-20 % от нормотермического мозгового кровотока) является достаточным для поддержания гомеостаза. Важно отметить, что поддержание адекватного мозгового перфузионного давления достигается как подбором потока, так и системной вазопрессорной поддержкой: параллельно контролируется среднее артериальное давление в организме (ниже уровня окклюзии аорты).

В совокупности применяемый нами протокол нейропротекции — умеренная гипотермия 28 °C, двусторонняя селективная антеградная перфузия мозга с поддержанием объёмного кровотока -10 мл/кг/мин и перфузионного давления около 50 мм рт. ст. — обеспечивал адекватную церебральную перфузию без признаков гиперперфузии и отёка. Протокол продемонстрировал благоприятные результаты в обеих группах: несмотря на существенно большую длительность циркуляторного ареста и времени ИК при повторных вмешательствах, статистически значимого увеличения частоты неврологических осложнений не отмечено.

После операций на дуге аорты часто развивается комплексное нарушение гемостаза. Искусственное кровообращение и гипотермия резко снижают количество и функциональную активность тромбоцитов, включая их адгезию и агрегацию. Фибриноген расходуется быстро, его уровни после ИК часто опускаются ниже критических значений (<2 г/л), что выявляется снижением параметров FIBTEM на ROTEM. Потеря факторов свертывания и активация

фибринолиза приводят к удлинению коагулограммы и развитию «холодовой» коагулопатии. В таких условиях своевременная диагностика посредством ROTEM/TEG-анализов позволяет оперативно выявить дефицит фибриногена (низкий показатель A10 FIBTEM), снижение свертываемости по EXTEM и INTEM, а также выраженную тромбоцитопению. В соответствии с консенсусом ESVS/EACTS, рутинное применение viscoelastic-тестов рекомендуется при открытой хирургии аорты.

Внедрение алгоритмов трансфузии, основанных на ROTEM, при операциях с применением методики Frozen Elephant Trunk (FET) позволило значительно сократить использование плазмы и тромбоцитов без увеличения объема перелитых эритроцитов. Согласно мета-анализу Bashir et al. (2021), средний объем перелитой эритроцитарной массы составил 1677 мл, плазмы — 1016 мл. При сравнении первичных и повторных операций [40]. Hensley NB et al.( 2018) показали, что доля пациентов, получивших трансфузию эритроцитов, была значительно выше в группе повторных операций (52% против 33%, p<0.001) [85]. Аналогично, чаще применялись плазма (42,7% против 17,8%), тромбоциты (44,7% против 19,9%) и криопреципитат (26% против 8,3%). Температурный режим в группе повторных был статистически ниже (22,6 °C против 24,4 °C), а время ИК — в среднем на 36 минут дольше. Несмотря на это, частота повторных операций по поводу кровотечений была статистически незначимо выше у группы повторных (5,3% против 2,9%). Основные меры профилактики и лечения нарушений гемостаза включают минимизацию времени ИК и ЦА, поддержание адекватной гипотермии без избыточного охлаждения, а также тщательный хирургический гемостаз. Для коррекции дефицита факторов свертывания используются концентраты протромбинового комплекса и тромбоконцентрат.

В нашем исследовании при сравнении объёмов перелитой свежезамороженной плазмы (СЗП) между группами было выявлено статистически значимое увеличение её объёма у пациентов, перенёсших повторные вмешательства, но не было полученно по другим компонентам

крови. В литературе описаны протоколы с применением 8,24 ± 6,84 доз эритроцитарной массы, 7,71 ± 6,17 доз свежезамороженной плазмы и 3,27 ± 1,53 доз тромбоконцентрата. Интраоперационно локально применяются гемостатические матриксы и клей (Surgicel, Surgispon, BioGlue). Таким образом, влияние на гемостаз при повторных операциях на дуге аорты определяется не столько самим фактом повторного вмешательства, сколько комплексом факторов — длительностью ИК, более глубокой гипотермией и технической сложностью операции. Скрупулёзный мониторинг коагуляционного статуса и своевременная, адекватная гемостатическая терапия позволяют достигать результатов, сопоставимых с первичными операциями.

Несмотря на широкое внедрение технологии Frozen Elephant Trunk (FET) и накопленный клинический опыт, в настоящее время не существует единого общепринятого алгоритма выбора размеров стент-графта при остром и хроническом расслоении аорты. В различных клиниках применяются вариативные подходы, основанные на измерении диаметра истинного просвета нисходящей грудной аорты при этом величина оверсайзинга может варьировать от 0 до 20% в зависимости от стадии патологического процесса и характеристик графта. В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского разработан и применяется стандартизированный алгоритм выбора диаметра стент-графта в зависимости от клинической формы патологии грудной аорты: которым мы и руководствовались при подборе объема стент- графта. (Чарчян Э.Р., Брешенков Д.Г., Белов Ю.В., 2021) [13].

Допускается превышение диаметра стент-графта на один размер у пациентов без признаков наследственных заболеваний соединительной ткани с целью профилактики развития эндолика типа Ib.

Важным аспектом выбора размера стент-графта является также длина протеза и зона дистальной посадки. Короткие стент-графты (менее 100 мм) могут не полностью перекрыть фенестрации в НГА, увеличивая риск повторных вмешательств и недостаточного ремоделирования. В то же время

длинные стент-графты (150 мм и более) сопряжены с высоким риском параплегии. Так, по данным исследования Б.Н. Козлова и соавт., применение дополнительной дистальной надставки значительно повышает частоту тромбоза ЛК в области НГА и брюшной аорты (33% vs 54%, p=0,45 и 0% vs 9%, p=0,001 соответственно), что в отдалённом периоде ведёт к улучшению результатов и снижению частоты повторных вмешательств.

Исследования Tsagakis K. et.al. (2013) с использованием длинного гибридного протеза E-Vita Open Plus (150 мм) показали лучшую свободу от повторных вмешательств (73% за 8 лет), чем при применении более короткого протеза Thoraflex Hybrid (100 мм), у которого уже через 2 года частота реинтервенций достигает 33% [88].

Значительное превышение диаметра стент-графта ассоциируется с развитием ряда осложнений, таких как стент-ассоциированный надрыв интимы (dSINE), псевдокоарктационный синдром и реперфузия ложного канала (Zhuranleva I.Yu. и соавт., 2021). Исследования показали, что коэффициент оверсайзинга свыше 20% существенно увеличивает риск подобных осложнений, особенно при использовании более жестких стентов, таких как Thoraflex™.

Альтернативные подходы к выбору размера стент-графта, представленные в зарубежных исследованиях (Hoffman A., 2013; Shrestha M., 2016; Katayama A., 2013), предлагают ориентироваться на общий диаметр аорты на аксиальном срезе или выбирать диаметр, составляющий 90% от общего диаметра аорты [121], [124], [116].

В недавно опубликованных исследованиях (Koulouroudias M. Et al., 2023, Karangelis D. Et all., 2024) акцентируется внимание на необходимости минимизации оверсайзинга при острых и хронических расслоениях, поскольку чрезмерный выбор диаметра стента существенно увеличивает риск возникновения новых повреждений интимы и стент-индуцированных осложнений (SINE). Авторы подтверждают, что оптимальный подход предусматривает минимальное или умеренное превышение диаметра, а при

хроническом расслоении диаметр стент-графта может быть даже несколько меньше общего диаметра аорты, с учётом структурных изменений стенки [103],[62].

В нашем сравнительном анализе повторных вмешательств госпитальная летальность отсутствовала, а различия в отдалённой выживаемости и свободе от аорта-ассоциированной смерти статистически значимыми не были. В то же время данные литературы, отражают менее благоприятные результаты. В работе Dietze et al., 2023 (n=120) 30-дневная летальность составила 15%, однолетняя и пятилетняя выживаемость — 65,8% и 51,2%, частота реинтервенций к 5 годам — 12,6%; независимые предикторы ранней летальности — экстренный характер операции (HR 3,7; p=0,004) и ишемия миокарда >45 мин (HR 2,8; p=0,02). Аналогичные данные приводят Dell'Aquila et al. (2016), где госпитальная летальность при реоперациях на дуге аорты достигала 19,6%, причём при плановых вмешательствах этот показатель снижался почти вдвое до 11% [22]. В ретроспективной серии Sun et al., (2023) 30-дневная летальность составила 17,5% (9,1% при плановых против 36,8% при экстренных. Технический успех был достигнут в 96,5% случаев, ишемии спинного мозга не наблюдалось, а частота инсульта и инфаркта миокарда составила около 4% [87] .

В отличие от большинства опубликованных серий, более благоприятные периоперационные результаты были продемонстрированы в исследовании Demal T.J. et al. (2021), в котором повторные реконструктивные вмешательства с применением методики FET характеризовались низкой 30-дневной летальностью - 3,2 %, что было сопоставимо с показателями при первичных операциях (7,4 %; p = 0,63). В данной когорте не выявлено статистически значимых различий в частоте неврологических осложнений (временных и стойких), параплегии, а также острой почечной недостаточности, что свидетельствует о сопоставимом уровне периоперационной безопасности повторных и первичных вмешательств. Следует отметить, что относительно низкая частота осложнений в этой серии, по мнению авторов, была

обусловлена накоплением хирургического опыта и совершенствованием интраоперационных и периоперационных стратегий. Отдалённые результаты данного исследования также подтверждали эффективность применения методики БЕТ при повторных вмешательствах: пятилетняя выживаемость достигала 64 %, а свобода от повторных вмешательств составляла около 74 %. Следует подчеркнуть, что публикации, демонстрирующие столь благоприятные исходы повторных радикальных реконструкций дуги аорты, в доступной литературе представлены ограниченно [86]. Большинство опубликованных исследований основаны на ретроспективном анализе, включают относительно небольшие выборки пациентов и характеризуются гетерогенностью критериев включения и хирургических стратегий, что существенно затрудняет формирование единых представлений о реальных преимуществах и рисках повторных радикальных вмешательств.

Данные обстоятельства подтверждаются результатами систематического обзора и метаанализа Sef D. et а1. (2024), в который были включены 9 исследований и 677 пациентов, перенёсших повторную замену дуги аорты после первичной коррекции острого расслоения аорты типа А. Авторы показали, что госпитальная (или 30-дневная) летальность варьировала от 0 до 17,5 %, а частота раннего ишемического инсульта — от 0 до 7,7 %. Медиана длительности наблюдения составила от 1,1 до 5,1 года, при этом поздняя общая летальность достигала 5,9-30,5 %, а частота повторных вмешательств на аорте — 4,8-38,7 %. По данным метаанализа объединённая частота ранней летальности составила 8,7 % (95 % ДИ: 5,7-13,0 %; I2 = 52 %), а объединённая частота поздней летальности — 24,9 % (95 % ДИ: 19,5-31,1 %; 12 = 54 %). Авторы подчёркивают, что выполнение повторных реконструкций дуги аорты в специализированных аортальных центрах сопровождается приемлемыми показателями летальности, однако риск неврологических осложнений и поздних реинтервенций остаётся клинически значимым [23].

Таким образом, ограниченность и неоднородность представленных в литературе данных, а также противоречивость полученных результатов

определяют актуальность дальнейшего изучения повторных радикальных вмешательств с применением методики БЕТ и их роли в формировании оптимальной стратегии хирургического лечения пациентов с расслоением аорты I типа.

Когда целью лечения становится не только выживание после тяжёлого хирургического вмешательства, но и возвращение пациента к привычному к образу жизни, оценка качества жизни приобретает особое значение. Она позволяет оценить эффективность лечения не только по клиническим исходам (таким как летальность и частота осложнений), но и по таким важным показателям, как восстановление трудоспособности, психоэмоциональное состояние и степень социальной адаптации.

Особенно это важно в когорте пациентов, перенёсших повторные вмешательства, где операция становится не эпизодом, а частью их биографии, в связи с этим страх рецидива высок, что сказывается на психоэмоциональном состоянии. Пациенты, перенёсшие повторные хирургические вмешательства, как правило, уже имеют опыт знают о возможных сложностях на этапе восстановления. Их путь к выздоровлению формируется на фоне накопленного опыта болезни и лечения, что может влиять на их эмоциональное состояние и восприятие собственного здоровья. Напротив, у пациентов с острым расслоением аорты, особенно при внезапном дебюте заболевания на фоне полного субъективного благополучия, психологическая реакция нередко формируется в условиях отсутствия готовности к болезни. Однако, несмотря на первичный стресс, эти пациенты, не имея предшествующего негативного опыта, чаще демонстрируют более адаптивные психологические механизмы, открытую мотивацию к восстановлению и большую восприимчивость к психоэмоциональной поддержке, что повышает эффективность реабилитационного процесса.

Психологические аспекты состояния хирургических пациентов в послеоперационном периоде обусловлены спецификой хирургической патологии. В контексте тяжелых травм, некоторые клиницисты описывают

наличие эректильной фазы, проявляющейся эйфорией и возбуждением с нарушением оценки собственного состояния, и торпидной фазы, характеризующейся угнетением и безразличием к окружающей действительности [5]. Послеоперационная боль является следствием хирургического вмешательства и сопровождается комплексными психоэмоциональными неустойчивыми реакциями. Кроме того, обострение психического состояния пациента коррелирует с типом хирургического вмешательства. Так, заболевания брюшной и грудной областей, в сочетании с осознанием витальной значимости полостных органов, ассоциируются с повышением уровня тревожности и депрессивного фона настроения.

Аналогичные результаты исследования были получены командой Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова.

Авторы отмечают влияние психологических факторов на прогноз и течение заболеваний в послеоперационном периоде у больных с кардиохирургическим лечением. Любое хирургическое вмешательство оказывает влияние на психическое благополучие человека, операционный стресс способствует развитию послеоперационных осложнений. Более того, могут возникать и долгосрочные психологические последствия, изменения качества жизни, самосожаление, страх перед возвращением болезни и витальный страх.

Проведенный нами анализ качества жизни по данным опросника SF-36, продемонстрировал выраженное преимущество первичной радикальной коррекции. В отдалённом периоде пациенты этой группы имели более высокие показатели по всем ключевым шкалам по сравнению с больными, перенёсшими повторные вмешательства (p<0,001). Существенный вклад в снижение показателей у группы re-do вносило поражение возвратного гортанного нерва с осиплостью голоса: наличие данного осложнения ассоциировалось с ухудшением большинства доменов, наиболее заметно — эмоционального и ролевого функционирования.

По нашему мнению, на этапе предоперационной подготовки пациента

и в послеоперационном периоде необходима психосоциальная реабилитация, особенно если речь идет о радикальном хирургическом вмешательстве, возможных осложнений или инвалидизации, изменения качества жизни и социальной дезадаптации.