Роль микробиоценозов открытых полостей в формировании реактивности организма; диагностические критерии дисбиозов для оценки состояния здоровья человека тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.02.03, доктор биологических наук Воропаева, Елена Александровна

  • Воропаева, Елена Александровна
  • доктор биологических наукдоктор биологических наук
  • 2013, МоскваМосква
  • Специальность ВАК РФ03.02.03
  • Количество страниц 372
Воропаева, Елена Александровна. Роль микробиоценозов открытых полостей в формировании реактивности организма; диагностические критерии дисбиозов для оценки состояния здоровья человека: дис. доктор биологических наук: 03.02.03 - Микробиология. Москва. 2013. 372 с.

Оглавление диссертации доктор биологических наук Воропаева, Елена Александровна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1.Микробиоценозы открытых полостей.

1.1.1 .Общие положения.

1.1 ^.Колонизационная резистентность.

1.1.3.Биоплёнк а.

1.1.4.Показатели состояния микробиоценозов - показатели реактивности макроорганизма.

1.1.5.Микробиоценоз кожи.

1.1 .б.Микробиоценоз ротоглотки.

1.1.7.Микробиоценоз кишечника.

1.1.8.Микробиоценоз влагалища и цервикального канала.

1.1.9.Микробиоценоз уретры.

1.2.3аболевания верхних дыхательных путей у детей.

1.3.Патогенетические особенности микрофлоры при пародонтитах.

1.4.Хламидиоз ы.

1.4.1 .Урогенитальный хламидиоз.

1.4.2.Патогенетическая роль Chi. pneumoniae.

1.5.Этиологическая роль уреаплазм в возникновении и развитии воспалительных процессов гениталий.

1.6.Роль микробиоценозов влагалища, кишечника и ротоглотки при невынашивании беременности.

1.7.Патогенетическая роль микроорганизмов при перитонитах.

1.8.Роль врождённого иммунитета в инфекционной патологии.

1.8.1 .Характеристика рецепторов врождённого иммунитета.

1.8.2.Видовая специфичность TLR.

1.8.3.Экспрессия TLR на клетках и в тканях человека.

1.8.4.Активация TLR.

1.8.5.Молекулярные механизмы взаимодействия Т1Л с клетками макроорганизма.

1.8.6.Роль ТЫ1 в патогенезе инфекционных заболеваний и инициации местной антиинфекционной резистентности.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1.Клинико-лабораторная характеристика обследованных пациентов.

2.1.1. Клинико-лабораторная характеристика детей с инфекционной патологией респираторного тракта.

2.1.2. Клинико-лабораторная характеристика больных пародонтозом.

2.1.3. Клинико-лабораторная характеристика женщин с диагностированной уреаплазменной инфекцией урогенитального тракта.

2.1.4. Клинико-лабораторная характеристика женщин с диагностированным или перенесенным урогенитальным хламидиозом (УГХ) урогенитального тракта.

2.1.5. Клинико-лабораторная характеристика клинически здоровых женщин контрольной группы.

2.1 .б.Клинико-лабораторная характеристика беременных.

2.1.7.Клинико-лабораторная характеристика пациентов с распространённым гнойным перитонитом.

2.1.8. Клинико-лабораторная характеристика низших приматов с установленной спонтанной хламидийной инфекцией.

2.2. Клинико-лабораторные методы исследования.

2.2.1.Микроскопическое исследование мазков со слизистых УГТ.

2.2.2.Оценка функционального потенциала мукозальной защиты.

2.2.3.Микробиологические исследования.

2.2.4.Молекулярно-генетические методы исследования.

2.2.5.Цитологический метод диагностики хламидийной инфекции.

2.2.6.Серологический метод диагностики хламидийной инфекции.

2.2.7.Культуральный метод (диагностика хламидиоза).

2.2.8.Иммунологические методы исследования.

2.2.9.Количественное определение содержания альбумина и общего белка в слюне.

2.2.10.Определение активности лизоцима в слюне.

2.2.11 .Гормональные исследования.

2.2.12.Статистическая обработка полученных данных.

Глава 3. Колонизационная резистентность слизистых открытых полостей как объективный показатель реактивности организма и интегральный показатель состояния их микробиоценозов.

3.1. Состояние микробиоценоза ротоглотки при респираторной патологии как индикатор инфекционной резистентности детей.

3.2.Микробиоценоз ротоглотки при бронхитах у детей.

3.3.Патогенетические особенности микробного пейзажа при пародонтите.

3.4.Микробиоценоз влагалища при уреаплазмозе.

3.4.1.Диагностическая значимость изменения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным и фунгицидным препаратам.

3.5.Микробиоценоз влагалища и цервикального канала при урогенитальной хламидийной инфекции.

3.5.1.Колонизационная резистентность слизистых цервикального канала как интегрирующая составляющая местного иммунитета.

3.6.Микробиотопы влагалища и цервикального канала и их патогенетическая роль при уреаплазмозе и хламидиозе.

3.7.Состояние микробиоценозов влагалища, ротоглотки и кишечника при невынашивании беременности.

3.7.1.Микробиоценоз влагалища.

3.7.2.Микробиоценоз ротоглотки.

3.7.3 .Микробиоценоз кишечника.

3.7.4.Особенности микроэкологии влагалища, полости рта и кишечника у беременных с инфекционным, гормональным и смешанным генезом невынашивания в ранние сроки гестации.

3.7.5.Индивидуальный анализ состояния, взаимосвязи и взаимозависимости микробиоценозов влагалища, полости рта и кишечника у беременных.

3.8.Микробиологическая характеристика распространенного гнойного перитонита.

3.8.1.Микробиологическая оценка эффективности бактериофаготерапии.

3.8.2.Островки патогенности как дополнительный критерий оценки вирулентности штаммов микроорганизмов.

Глава 4.Связь генотипических и фенотипических свойств возбудителя с клиническими проявлениями при хламидиозе обезьян.

4.1.Взаимодействие факторов патогенности хламидий плазмиды и гена IncA.

4.2. Выявление чувствительности к антибиотикам.

4.3.Роль генотипирования штаммов C/r. trachomatis в прогнозировании их патогенности.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Микробиология», 03.02.03 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль микробиоценозов открытых полостей в формировании реактивности организма; диагностические критерии дисбиозов для оценки состояния здоровья человека»

Актуальность проблемы

Человек и окружающая среда - это единая экологическая система, находящаяся в состоянии биологического равновесия между макро- и микроорганизмами. Микрофлора человека является основой его микроэкологии и оказывает непосредственное влияние на жизнедеятельность и состояние макроорганизма. Микробиоценоз - своеобразная динамическая микроэкологическая система, способствующая созданию более или менее однородных условий для нормальной жизнедеятельности аутофлоры и выполняющая или регулирующая многочисленные функции макроорганизма. Показатели состояния микробиоценозов отражают состояние реактивности макроорганизма - способность организма отвечать на воздействия внешней среды изменением своей жизнедеятельности, что обеспечивает его адаптацию к различным условиям обитания. Кожа, респираторный, урогенитальный (УГТ) и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), конъюнктива глаза, слизистая ротовой полости, постоянно подвергающиеся воздействию разнообразных чужеродных веществ и микроорганизмов, выполняют собственную барьерную функцию. Слизистые открытых полостей макроорганизма представляют собой единую систему. Барьерная функция этих областей определяется состоянием колонизационной резистености (КР) - способность микрофлоры и макроорганизма в кооперации защищать экосистему слизистых от патогенных микроорганизмов. КР можно рассматривать как интегрирующую составляющую местного иммунитета. Представители микрофлоры присутствуют в биотопах организма в виде фиксированных к определенным рецепторам микроколоний, заключенных в биопленку, которая, как перчатка, покрывает кожу и слизистые открытых полостей и состоит, помимо микроорганизмов, из экзополисахаридов различного состава, а также муцина [36, 43, 98, 111, 224].

Здоровье детей является главной характеристикой здоровья населения. В настоящее время сохраняется высокая распространенность болезней органов дыхания среди детей дошкольного и школьного возраста. Начало большинства бронхолегочных заболеваний связано с развитием патологических процессов в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и ротоглотке, которая в норме задерживает и элиминирует около 70% поступающего извне инертного и агрессивного антигенного материала. Инициация любого инфекционно-воспалительного процесса начинается с прикрепления бактерий к поверхности восприимчивой ткани организма хозяина. Зависит от соотношения уровней индигенных микроорганизмов и условно-патогенной микрофлоры (УПМ), формирующих данный биотоп [89, 211,214, 302].

При формировании патологического десневого кармана (пародонтального кармана) при пародонтите резко возрастает концентрация микроорганизмов в десневой жидкости. Десневая жидкость представляет собой транссудат, который секретеруется в области десневого желобка и практически сразу смешивается с микрофлорой слизистой десны и ротовой жидкости. Концентрация бактерий у здорового человека в десневой жидкости составляет не более 100 тыс. клеток в мл, а при развитии гингивита или парадонтита составляет десятки и сотни миллионов. Количественные и качественные нарушения в составе симбионтов, нарушения их взаимодействия с макроорганизмом имеют решающее значение в возникновении и развитии пародонтита. Вирулентность бактерий в значительной степени определяется их ферментативными свойствами, в частности, протеазной активностью - фактор патогенности. Особое место занимают бактериальные ^А1-протеазы, расщепляющие секреторный и сывороточный 1§А1 (доминирующий подкласс 1§А человека). Количественное содержание ^А1-протеазы в десневой жидкости может являться критерием развития воспалительного процесса в пародонтальной области.

Масштабность распространения сексуально-трансмиссивных инфекций продолжает оставаться актуальной во всем мире. Инфекционно-воспалительные заболевания репродуктивной сферы, несмотря на достижения современной медицины, лидируют в структуре гинекологической заболеваемости и остаются традиционно значимыми на протяжении последних лет. Урогенитальный хламидиоз (УГХ) и уреаплазмоз занимают ведущее место в структуре инфекций передаваемых половым путем. Возбудители хламидиоза и уреаплазмоза - облигатные внутриклеточные паразиты - не относятся к патогенам, представляющим особую опасность, но на фоне растущей урбанизации, ухудшения социально-демографической и экологической ситуации инфицирование ими способно приводить к формированию различных осложнений, оказывающих неблагоприятное влияние как на общее состояние здоровья, так и на репродуктивную функцию населения [18, 54, 69, 89, 317].

Клинические варианты течения хламидийной и уреаплазменной инфекций в наибольшей степени определяются выраженностью изменений, вызываемых возбудителем в месте своей локализации. Слизистые содержат элементы биотопа (эпителиальные клетки, лейкоциты), являющиеся элементами конституциональной рецепторной системы организма, и в комплексе с другими гуморальными и клеточными факторами мукозального иммунитета определяют эффективность КР слизистых макроорганизма [9, 98, 234, 276, 394].

Среди группы возбудителей хламидийных инфекций человека, известных под общим названием «хламидиозы», особое значение для медицины представляют хламидии двух родов Chlamydia и Chlamydophila, носящие антропонозный характер: вид Chlamydia trachomatis, вызывающий различные уро-генитальные заболевания (уретрит, цервицит, эндометрит, простатит, орхит и др.), патологию беременности и родов, некоторые формы артрита, трахому, лимфогранулему венерум, патологию органов дыхания, офтальмию новорожденных, и вид Chlamydophila pneumoniae (биовар TWAR), являющийся респираторным возбудителем, а также играющий роль в патологии сердечнососудистой системы и головного мозга [54, 89, 227, 284, 318, 338].

Ureaplasma urealyticum - один из ведущих этиологических агентов воспалительных заболеваний женской половой сферы, приводящих к выраженным нарушениям репродуктивной функции, цервицитам, эндометритам, сальпингоофоритам, хореоамнеонитам, неонатальным инфекциям и др. Уреаплазмы распространены среди клинически здоровых женщин. Пусковым моментом уреаплазменной инфекции является колонизация возбудителем эпителиоцитов хозяина [69, 89, 231].

Патогенетический потенциал патогенных бактерий и вирусов, хламидий и уреаплазм определяется их концентрацией в организме, наличием или отсутствием у них определённых генов патогенности, состоянием микробиоценоза биотопа (лимитирующим фактором выступает присутствие УПМ и комменсалов, способных усилить патогенетический потенциал инфекционных агентов), изменением физиологического и иммунного статуса, соматическими заболеваниями и другими факторами. Большой интерес вызывает детальное изучение жизненного цикла штаммов хламидий и уреаплазм, их фенотипических признаков, особенностей структуры генома штаммов хламидий и уреаплазм, а также взаимодействие штаммов возбудителей между собой, штаммов хламидий со штаммами уреаплазм, штаммов хламидий и уреаплазм с УПМ и нормофлорой слизистых. При этом представляет интерес изучение видового состава, антибиотико- и фагорезистентности УПМ урогенитальных путей женщин и мужчин [6, 183, 253, 260, 278, 330, 346].

В физиологическом течении беременности определяющую роль отводят нормальному микробиоценозу различных биотопов организма, обеспечивающих формирование колонизационной резистентности слизистых. Изменения микробиоценоза, характерного для нормально протекающей гестации, рассматриваются в качестве одной из причин осложнений беременности. Нарушения нормального микробиоценоза различных биотопов могут происходить под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов (стресс, применение лекарственных препаратов, гормональные нарушения, хронические экстрагени-тальные заболевания, иммуносупрессия и др.), что обусловливает развитие дисбиозов, характеризующихся нарушением соотношения микроорганизмов, повышением содержания УПМ в определенном биотопе и изменением микроэкологического гомеостаза в целом. Тем не менее в литературе нет единого мнения о частоте и характере различных форм дисбиотических изменений открытых полостей организма при невынашивании беременности. Принципиально новым в изучении микробиоценозов является одновременная оценка микроэкологии как просветной, так и пристеночной областей ротоглотки, кишечника и влагалища (Вл) с учетом Ig слизистых [37 83, 111, 204, 219, 222].

Перитонит, его классификация, оценка тяжести, лечение - одни из самых насущных вопросов современной хирургии [60]. В подавляющем большинстве случаев перитонит является полимикробным заболеванием [60, 143]. При первичном перитоните если источником перитонита является толстая кишка, то, более чем в 90% случаев определяется аэробно-анаэробная ассоциация микроорганизмов; если источником инфицирования является желудок или тонкая кишка, то такая ассоциация встречается значительно реже. Степень обсеменен-ности брюшной полости четко коррелирует с длительностью перитонита [48, 60]. Исходный спектр микрофлоры перитонеального экссудата при вторичном перитоните, характеризуется стабильным единообразием и преобладанием высоковирулентных грамотрицательных микроорганизмов [3]. Нерациональное применение антибактериальных препаратов приводит к существенному изменению видового состава возбудителей перитонита [47, 197]. При отсутствии положительной динамики в течение перитонита на протяжении 3-4 суток в ходе программируемых хирургических санаций брюшной полости практически у всех пациентов отмечается увеличение удельного веса госпитальной микрофлоры [49, 76], крайне высоко устойчивой к антибиотикам резерва [163]. Каждый конкретный стационар характеризуется своим микробным пейзажем, однако, в последнее десятилетие многие авторы указывают на преобладание не-ферментирующих микроорганизмов среди госпитальных штаммов (ацинето-бактер и псевдомонады). За ними следуют клебсиеллы, эшерихии, энтерококки и бактероиды [170, 246]. Практически все нозокомиальные штаммы входят в состав нормальной микрофлоры кишечника человека. При оценке значимости выделения УПМ у конкретных пациентов необходимо принимать во внимание такие факторы, как источник выделения, выделение в чистой культуре или в ассоциации с другими микроорганизмами, а также степень обсемененности клинического материала [3, 60, 149].

Известно, что система антиинфекционной резистентности организма определяется качественным и количественным составом биопленки, формируемой индигенной микрофлорой, а также патогенными микроорганизмами на эпителиальных поверхностях, местной и организменной антиинфекционной резистеностью хозяина. Ключевым звеном в распознании макроорганизмом патогенов являются ТЬ-рецепторы (ТЫ1), составляющие основу мембранных комплексов и экспрессирующихся на всех клеточных элементах, участвующих в формировании резистентности (включая КР макроорганизма), в том числе и на поверхности слизистых [264, 288, 329, 476].

ТЫ1 способны распознавать консервативные молекулярные структуры, распространенные среди определенного класса микроорганизмов и отсутствующие у человека. Антиинфекционная защита на местном уровне развивается путем формирования типичной воспалительной реакции после взаимодействия патогенов с ТЬЯ, что сопровождается активацией генов цитокинового каскада, ответственного за активацию фагоцитов и других иммунокомпетентных клеток, что, в свою очередь, определяет уровень мукозальной КР и, в дальнейшем, блокирование жизнедеятельности, дезинтеграцию и удаление инфекционного агента из организма [264, 288, 321, 392, 485].

Детальное изучение жизненного цикла, фенотипических признаков, особенностей структуры генома возбудителей, влияния последних как монопатогенов, так и в ассоциации с УПМ, на формирование нарушений в антиинфекционной резистентности на организменном и местном уровнях необходимо для установления новых патофизиологических и иммунологических патогенетических механизмов развития этих инфекций. Тем самым, сократится колоссальный разрыв между фундаментальными исследованиями биологии и морфологии хламидий и уреаплазм и клиническими исследованиями заболеваний, которые они вызывают, в ряде случаев позволит объяснить отсутствие симптоматики, возможность атипичных проявлений, бессимптомного течения инфекции. Кроме того, это открывает новые возможности совершенствования и повышения информативности методов диагностики, лечения и профилактики, а также создания фармпрепаратов, воздействующих губительно на все формы цикла развития возбудителей, и новых иммуномодулирующих препаратов, вакцин с целью наиболее эффективного лечения и профилактики этих заболеваний.

Цель исследования:

Установление роли микробиоценозов респираторного, урогенитального и желудочно-кишечного трактов в формировании реактивности и антиинфекционной резистентности организма и оценка влияния дисбиотических нарушений на выраженность клинических проявлений инфекционно-воспалительных процессов при различных нозологических формах заболеваний.

Задачи исследования

1. Определить особенности формирования микробиоценоза слизистых дыхательных путей и факторов местного иммунитета у клинически здоровых детей и при респираторной патологии: острых респираторных вирусных инфекциях, тонзиллитах, ангинах, бронхитах, пневмониях.

2. Оценить качественный и количественный состав микрофлоры просвет-ной и пристеночной областей и показатели местного иммунитета биотопа урогенитального тракта у клинически здоровых женщин репродуктивного возраста, больных уреаплазменной и хламидийной инфекциями. Выявить влияние инфицированности хламидиями и уреаплазмами на восприимчивость макроорганизма к гетерологичным возбудителям инфекций.

3. Оценить антибиотикорезистентность как фактор патогенности внутриклеточных возбудителей патогенных и условно-патогенных микроорганизмов при уреаплазмозе, хламидиозе и распространённом гнойном перитоните в динамике при наблюдении пациентов.

4. Отработать подходы к оценке видовой и штаммовой вирулентности возбудителей уреаплазмоза, хламидиоза и гнойного перитонита по выявлению у них генетических детерминант патогенности и антибиотикорезистентности. Обосновать целесообразность применения комплексных фаговых препаратов при санации брюшной полости при перитонитах

5. Изучить состояние пристеночного и просветного микробиоценоза слизистых влагалища, ротоглотки, кишечника и факторов местного иммунитета как критериев состояния здоровья у клинически здоровых беременных и женщин при невынашивании беременности. Проанализировать взаимосвязь выраженности нарушений указанных микробиоценозов при данной патологии.

6. На основании проведенных комплексных исследований выявить патогенетический, диагностический и прогностический потенциалы микробиоценозов биотопов открытых полостей и их взаимосвязь с показателями местного иммунитета.

7. Разработать алгоритм оценки функционального состояния колонизационной резистентности слизистых респираторного, урогенитального и желудочно-кишечного тракта при инфекционно-воспалительных процессах различной локализации.

Научная новизна работы

Проведённые исследования позволяют представить микробиоценозы открытых полостей макроорганизма как динамические микроэкологические системы, формируемые микрофлорой (совокупностью типичных для определенного биологического вида и конкретного биотопа ассоциаций микроорганизмов), иммунологическими факторами антиинфекционной защиты макроорганизма и воздействием окружающей среды. Биотопы открытых полостей характеризуются единством и способностью к саморегуляции, являются интегральной частью организма хозяина и местного иммунитета, в частности. Колонизационная резистеность является показателем состояния микробиоценоза биотопа и местной антиинфекционной резистености.

При респираторных заболеваниях у детей родовой и видовой состав микроорганизмов, выделенных от больных, может служить дополнительным объективным критерием тяжести течения инфекционного процесса, а также позволяет дифференцированно судить об эффективности проводимой антибактериальной терапии и вносить необходимые коррекции в неё.

При остром и хроническом бронхитах у детей ведущими этиологическими факторами инфекционного процесса являются ассоциации вирусных и бактериальных патогенов и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ). При остром бронхите нарушения сдвигаются в сторону дисбиоза и выраженного воспалительного процесса, сопровождающимися высокими уровнями как индигенной микрофлоры, так и УПМ, что свидельствует о выраженной КР. При хроническом бронхите не резко выраженное повышение перечисленных показателей свидетельствует о вяло текущем процессе. Обратная зависимость между показателями естественной и искусственной адгезий клеток буккального и назофаррингиального эпителиев свидетельствует о нарушении реакции рецепторов клеток эпителия на микроорганизмы и способствует преодолению микрофлорой колонизационного барьера. Взаимодействие ТЬЯ-2, ТЬЯ-4, ТЬЯ-З, ТЫ1-8 с микрофлорой биотопа определяет колонизационную резистеность слизистых. Подтверждено, что при респираторной патологии у детей ТЫ1-2 и ТЫ1-4 реагируют преимущественно на бактериальные патогены, а ТЪЫ-З и ТЫ1-8 - на вирусные. Установлена достоверная взаимосвязь ТЬЯ с факторами врождённого иммунитета лизоцимом, индексом естественной колонизации назофарингиального эпителия (ИЕКНЭ), б^А и бс. Уровни ^Е независимы от показателей экспрессии генов ТЬЯ.

Выявлена способность микрофлоры десневой жидкости больных пародонтозом продуцировать протеиназы, обладающие неспецифической и специфической (по гидролизу исключительно человека) активностями.

Впервые комплексно оценена просветная и пристеночная микрофлора и показатели ^ секрета влагалища (Вл) клинически здоровых женщин и пациенток с уреаплазменной микст-инфекцией. Выявлено резкое снижение КР, характеризующееся появлением и/или значительным увеличением в просветной и пристеночной областях ассоциаций условно-патогенных факультативно- (стрептококки, стафилококки, энтерококки, энтеробактерии, кандида) и облигатно-анаэробных микрооганизмов (пептострептококки, пептококки, гарднереллы, бактероиды, фузобактерии) и изменением показателей уровней Ig секрета Вл. Оценка содержания УПМ различной таксономической принадлежности в сопоставлении с уровнями Ig секретов позволяет оценивать степень дисбиотических нарушений микробиоценоза Вл. УПМ и грибы рода Candida обладают высокой резистентностью к антибактериальным и фунгицидным препаратам, изменяющейся в процессе лечения и отражающей его эффективность. При совместном применении иммуномодуляторов и антибактериальных препаратов повышается элиминимрующий эффект последних на возбудителей и задерживается селекция антибиотикорезистентных культур в процессе лечения.

При урогенитальном хламидиозе (УГХ) патогены и УПМ, попадая на слизистые урогенитального тракта (УГТ), взаимодействуют с TLR и запускают воспалительную реакцию. Различные уровни активации TLR-2 и TLR-4 зависят от качественного состава микробных сообществ, присутствующих на слизистой оболочке УГТ. Показатели уровней обсеменённости УПМ цервикального канала (Цк), уретры (Ур) и влагалища (Вл) прямо коррелируют с показателями уровней экспрессии генов TLR-2 и TLR-4. Повышение экспрессии генов TLR-2 и TLR-4 в Цк и в Ур, коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Во Вл имеет место экспрессия генов TLR-2 и TLR-4 в ответ на УПМ, а в Цк и Ур - на УПМ и возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Активация экспрессии генов TLR-2 и TLR-4 происходит более выраженно в ответ на патогены и УПМ и менее выражено - на нормофлору.

Естественная или приобретённая супрессия генов TLR-2 и TLR-4 обусловливает хроническое течение УГХ. Однотипные изменения показателей экспрессии генов TLR-2 и TLR-4 в Цк и Ур при хроническом УГХ указывают на феномен рецепторной депрессии", сопровождающегося дисбалансом между развитием инфекционного процесса и воспалительной реакцией. Уровни экспрессии генов ТЫ1-2 и ТЬЯ-4 служат критериями оценки выраженности УГХ и воспалительного процесса, а при выздоровлении их снижение свидетельствует об эрадикации возбудителя. При остром УГХ выявление низких уровней ТЫ1-2 и ТЬЯ-4 указывает на начало хронизации инфекционного процесса.

Впервые показано, что неотъемлемой частью патологических проявлений при урогенитальном хламидиозе и уреаплазе на организменном и местном уровнях является повышенная восприимчивость к гетерологичным бактериальным и вирусным патогенам.

При невынашивании беременности одновременное достоверное увеличение числа ассоциаций и интенсивности колонизации УПМ, снижение 1§А, ^М, ^А, б^А и бс во влагалище (Вл), полости рта и кишечнике свидетельствует о риске невынашивания беременности и служит объективным критерием состояния реактивности организма и качества жизни пациенток, имеет диагностический и прогностический характер. Наличие тесной связи между микробиоценозами Вл, полости рта и кишечника служит обоснованием необходимости проведения комплексного исследования и своевременной коррекции выявленных нарушений, что может свести к минимуму вероятность невынашивания беременности. Инфекционный, гормональный или смешанный генез невынашивания беременности определяет выраженность изменений микробиоценозов Вл, полости рта и кишечника. Высокая частота и степень выраженности дисбиотических нарушений и наличие тесной связи между биотопами свидетельствует о системных микроэкологических изменениях в организме беременной.

Микробиологическая характеристика желудочно-кишечного тракта пациентов с гнойными перитонитами позволяет объективизировать оценку тяжести течения, стадии развития патологического процесса, оценку патогенетических свойств микроорганизмов по выраженности у них антибиотикорезистентности и их устойчивости к антисептическим препаратам.

Выявлен пятилетний период четкой смены основного возбудителя нозокомиального инфицирования брюшной полости. Установлен 2-3-летний период в появлении устойчивых штаммов к антисептическим растворам, применяемым для этапных санаций брюшной полости. Степени антибиотикорезистетности, фагорезистетности и устойчивости к антисептическим растворам выделенных штаммов при перитонитах -дополнительные критерии их патогенности. Отсутствует корреляция между антибиотико- и фагоустойчивостью. Впервые применённая при лечении перитонитов бактериофаготерапия исключает присоединение внутрибольничной флоры и обеспечивает элиминацию из перитонеальной полости микроорганизмов, устойчивых к использованным ранее антибактериальным препаратам. Терапевтическая эффективность фагового препарата повышается при подборе фагов к конкретному микроорганизму, выделенному от конкретного пациента.

Нозокомиальные штаммы Е. coli, Acinetobacter и псевдомонадных бактерий от больных с перитонитом высеваются в титре 106 lg КОЕ/г, что косвенно свидетельствует о приобретении ими патогенных свойств. Нозокомиальные штаммы обладают генами, отвечающими за адгезию бактериальных клеток к тканям макроорганизма, обеспечивающими размножение, антибиотикорезистентность и повышающими патогенность бактерий. Выявление островков патогенности (ОП), определяющих антибиотикорезистентность, в большинстве случаев совпадает с частотой выявления антибиотикорезистености диско-диффузионным методом. Тем не менее, выявление ОП, определяющих антибиотикорезистентность, у 30% штаммов не совпадает с частотой выявления антибиотикорезистентности in vitro, что свидетельствует о многоплановых генетических механизмах, её определяющих.

Впервые предложена молекулярно-генетическая методология, включающая мультиплексные ПЦР-тест-системы в режиме реального времени для верификации Chi. pneumoniae и Ch. trachomatis, плазмидных и бесплазмидных штаммов Ch. trachomatis, а также генотипов Ch. trachomatis, что позволило выявить естественную системную хламидиозную инфекцию у низших обезьян. Впервые выявлена зависимость выраженности патологического процесса и клинических проявлений от наличия и сочетания отдельных патогенетических факторов (плазмиды, функционального состояния гена IncA, принадлежности штамма хламидий к конкретному генотипу, одновременного инфицирования штаммами хламидий с разными генотипами).

Теоретическая значимость работы

Научно обоснована и подтверждена концепция о том, что взаимодействие микробиоценозов слизистых открытых полостей макроорганизма носит динамический характер, обеспечивает жизненно необходимый оптимальный уровень реактивности макроорганизма и его антиинфекционную резистеность. Тем самым, достоверно подтверждена роль микроорганизмов в обучении защитных систем макроорганизма в онтогенезе. Изменение антиинфекционной резистентности к гетерологичным патогенам на организменном и местном уровнях определяется набором факторов патогенности микроорганизмов, являющихся неотъемлемой патогенетической характеристикой возбудителей инфекций, обусловливающей, в конечном счёте, прогноз и исход заболевания.

Расширены представления о механизме формирования запуска инфекционного процесса, который является следствием взаимодействия микроорганизмов биотопов слизистых и возбудителей инфекционных заболеваний с TL-рецепторами, уровень экспрессии которых взаимосвязан с выраженностью показателей местного иммунитета (секреторных иммуноглобулинов и цитокинов).

Предложены теоретические основы и разработаны критерии комплексной оценки состояния микроэкологии и гуморального иммунитета слизистых открытых полостей человека в норме и при инфекционной патологии.

Представленный в диссертации метод комплексной оценки позволяет диагностировать степень микроэкологических нарушений, выявить этиологический фактор и прогнозировать тяжесть течения инфекционного процесса, проводить эффективные лечебно-профилактические мероприятия с целью элиминации возбудителей инфекции и восстановления микроэкологии и колонизационной резистености экосистем слизистых открытых полостей.

Практическая значимость работы

Впервые представлен алгоритм функционирования КР слизистых как интегральной составляющей местной антиинфекционной резистентности и муко-зального иммунитета в целом. Предложенный запатентованный способ оценки КР слизистых можно рассматривать как метод оценки их мукозального иммунитета. Регистрация показателей уровней ТЬЯ, цитокинов и слизистых имеет диагностическое и прогностическое значение, а также позволяет судить об эра-дикации патогена.

Предложен универсальный молекулярно-генетический подход оценки патогенетических механизмов инфекционного процесса на организменном уровне и с учётом факторов патогенности возбудителя заболевания.

Впервые обоснованы принципы бактериофаготерапии перитонитов, отя-гощённых присоединением нозокомиальных микрорганизмов.

При бронхитах пятикратное повышение уровней экспрессии генов ТЬЯ-2, Т1Л-4, Т1Л1-3, ТЬЯ-8 и цитокинов 1Ь-1(3,1Ь-8, ШБ-у, ТЫБ-а свидетельствует об остром течении инфекционного процесса и хорошей местной антиинфекционной резистентности, а отсутствие повышения - о хроническом течении и нарушении местной антиинфекционной резистентности, что имеет диагностическое и прогностическое значение.

При УГХ выявление в соскобном материале из Ур уровней экспрессии генов ТЫ1-2 более 14 ОЕ и ТЫ1-4 более 10 ОЕ, а в соскобном материале из Цк ТЬК-2 более 19 ОЕ и ТЫ1-4 более 14 ОЕ указывает на острый УГХ; выявление в соскобном материале из Ур уровней экспрессии генов Т1Л1-2 не более 5 ОЕ и ТЬЯ-4 не более 5 ОЕ, а в соскобном материале из Цк ТЫ1-2 не более 6 ОЕ и ТЫ1-4 не более 9 ОЕ указывает на хронический УГХ или начало хронизации инфекционного процесса. Апробированный метод определения уровней экспрессии генов TLR с применением ПЦР в реальном времени с обратной транскрипцией, с использованием специфических праймеров может быть востребован при лабораторной верификации возбудителя УГХ как дополнительный лабораторный тест, уточняющий клинические формы и прогнозирующий исход заболевания.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты проведенных исследований послужили основой для создания двух Новых медицинских технологий:

1. «Оценка микробиоценоза влагалища при акушерской и гинекологической патологии». Утверждена Минздравсоцразвитием: Разрешение на применение новой медицинской технологии. Серия АА. № 0001997. ФС № 2009/187 от 17.07.2009 г.

2. «Оптимизация методов лечения детей с вирусно-бактериальными инфекциями различной этиологии». Утверждена Минздравсоцразвитием: Разрешение на применение новой медицинской технологии. Серия АА. № 0000429. ФС № 2009/326 от 30.09.2009 г.

На основании проведенных исследований оформлено 14 патентов на изобретение:

1. Патент РФ «Способ оценки микробиоценоза влагалища» № 2249821 от 10.04.2005.

2. Патент РФ «Основа для выделения и культивирования микроорганизмов» № 2279469 от 10.07.2006 г.

3. Патент РФ «Способ определения защитного действия покрытия капсул для штамма Bifidobacterium adolescentis МС42 от содержимого желудка» №2322506 от 20.04.2008г.

4. Патент РФ «Способ диагностики хронического урогенитального хламидиоза» № 2327995 от 27.06.2008 г.

5. Патент РФ «Способ профилактики нозокомиального перитонита» № 2333005 от 10.09.2008 г.

6. Патент РФ «Способ прогнозирования дестабилизации микробиоценоза организма млекопитающего» № 2377311 от 27.12.2009 г.

7. Патент РФ «Препарат, содержащий стафилококковый бактериофаг в качестве препарата для лечения кандидоза» № 2377006 от 27.12.2009 г.

8. Патент РФ «Способ диагностики хламидийной инфекции человека или обезьян и набор для его осуществления» № 2385946 от 10.04.2010 г. (награжден Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам Дипломами в номинации «100 лучших изобретений России»).

9. Патент РФ «Способ прогнозирования манифестной или стертой формы хламидийной инфекции человека или обезьян и набор для его осуществления» № 2385945 от 10.04.2010 г. (награжден Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам Дипломами в номинации «100 лучших изобретений России»).

10. Патент РФ «Способ диагностики угрозы прерывания беременности» № 2390022 от 20.05.2010 г.

11. Патент РФ «Способ установления неспецифического противоинфекционного действия иммуномодулирующего иммунобиологического препарата» № 2394559 от 20.07.2010 г.

12. Патент РФ «Способ оценки микробиоценоза полости матки у женщин с полипами эндометрия в постменопаузальном периоде» № 2430365 от 27.09.2011 г.

13. Патент РФ «Способ лечения полипов цервикального канала» № 2426537 от

20.08.2011 г.

14. Патент РФ «Способ генотипирования Chlamydia trachomatis» № 2443782 от

27.02.2012 г.

Материалы диссертационного исследования включены в учебные пособия и пособия для врачей:

1. «Микроэкология и гуморальный иммунитет слизистых открытых полостей человека в норме и при патологических состояниях» (Астрахань-Москва, 2011, УМО- 42 от 30.01.08), рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

2. Учебное пособие «Клинико-лабораторная эффективность применения отечественного комбинированного пробиотика «Флорин Форте» в комплексном лечении детей с инфекционной респираторной патологией и при острых кишечных инфекциях» (Москва, 2010, утверждено деканом факультета усовершенствования врачей ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, профессором Б.В. Агафоновым, Протокол № 63 от 23.09.2010 г.).

3. Пособие для врачей «Роль инфекции в развитии патологии верхнего отдела дыхательных путей у детей» (Москва, 2010, утверждено проректором по учебной работе и международному сотрудничеству Российской медицинской академии последипломного образования член-корр. РАМН, профессором

И.В. Поддубной, 06.06.2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменения уровней микробиологических показателей, гуморальных факторов микробиоценозов и активности ТЬЯ слизистых открытых полостей отражают патогенетические механизмы инфекционных заболеваний и могут быть диагностическими и прогностическими критериями динамики течения инфекционно-воспалительных процессов различной локализации.

2. Выявление нарушений микроэкологии биотопов влагалища, кишечника и ротоглотки у беременных женщин, в том числе, с нарушением течения гестационного процесса, определяет необходимость проведения коррекции дисбиотических состояний.

3. Оценка показателей микробного пейзажа позволяет дифференцировать распространенный гнойный вторичный или послеоперационный перитонит, верифицировать возбудителей инфекции, корректировать и оценивать эффективность проводимой терапии, а также прогнозировать исход патологического процесса.

4. Показана возможность влияния патогенов на формирование повышенной чувствительности макроорганизма к гетерологичным возбудителям инфекционного процесса на местном и организменном уровне. Доказана связь гено-типических и фенотипических свойств возбудителей с патогенетическими механизмами и особенностями клинического течения инфекционных заболеваний.

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании Учёного совета ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Протокол № 3 от 21 марта 2013 г.

Материалы исследования и основные положения работы доложены на XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 3-7 апреля 2006 г.), на XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 16-20 апреля 2007 г.), на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 14-18 апреля 2008г.), IV международной конференции, посвященной 85-летию Санкт-Петербурского НИИЭМ имени Пастера и 120-летию Парижского института Пастера "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями" (Санкт-Петербург, 2-4 июня 2008г.), Всероссийской научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции» (Пенза, 2-3 октября 2008г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 6-10 апреля 2009г.), Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Биологическая безопастность в современном мире» (Оболенск, 21-22 апреля 2009г.), The 3rd Congress of European Microbiologists «Microbes and Man - interdependence and future challenges» (Gothenburg, Sweden, June 28-July 2, 2009), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-15 апреля 2011г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 86 печатных работ, в том числе 43 - в рецензируемых изданиях; 6 - в периодических изданиях; 15 - в сборниках материалов конференций; 3 книги в соавторстве; 2 новые медицинские технологии; 1 учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей, 2 пособия для врачей. Получены 14 патентов на изобретение РФ: № 2249821 от 10.04.2005, № 2327995 от 27.06.2008, № 2385945 от 10.04.2010, № 2385946 от 10.04.2010, № 2443782 от 27.02.2012, № 2390022 от

20.05.2010, № 2333005 от 10.09.2008, № 2394559 от 20.07.2010, № 2377311 от 27.12.2009, № 2377006 от 27.12.2009, № 2430365 от 27.09.2011, № 2426537 от

20.08.2011, № 2279469 от 10.07.2006, № 2322506 от 20.04.2008.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 372 страницах печатного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 540 источников, в том числе 234 отечественных и 306 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 51 таблицей и 27 рисунками.

Похожие диссертационные работы по специальности «Микробиология», 03.02.03 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Микробиология», Воропаева, Елена Александровна

Выводы

1. Определены показатели нормоценоза и критерии оценки микроэкологических нарушений, включающие видовой и количественный состав микрофлоры и уровни основных классов иммуноглобулинов в секретах (^в, б^А и бс), отражающие состояние колонизационной резистентности биотопов слизистых открытых полостей.

2. Смешанное бактериально-вирусное инфицирование при респираторной патологии сопровождается повышением уровней индигенной микрофлоры и условно-патогенных бактерий. Обнаружение нескольких видов или монокультур условно-патогенных микроорганизмов в титре 6,0 КОЕ/г и выше является признаком выраженного воспалительного процесса ротоглотки, обусловленного доминирующей условно-патогенной микрофлорой. Дисбиоз ротоглотки у детей без признаков острой инфекции на момент обследования является показанием к тщательному клиническому обследованию пациентов.

3. При бронхитах у детей определена взаимосвязь уровней экспрессии мРНК ТЬЯ-2, ТЬЯ-4, ТЬЯ-З, ТЬЯ-8 и инфекционной нагрузки. В результате активизируется местный цитокиновый каскад, запускающий иммуноглобулиновое звено и воспалительную реакцию в ротоглотке. Уровни 1§Е независимы от показателей экспрессии генов ТЫ1. По сопоставлению естественной и экспериментальной колонизации эпителиальных клеток букального и назофарингеального эпителиев тест-штаммами можно судить о степени нарушения колонизационной резистентности дыхательных путей.

4. При уреаплазменной и хламидийной инфекции в зависимости от выраженности инфекционного процесса (дисбиоз или бактериальный вагинит) снижаются уровни индигенной микрофлоры, увеличивается содержание условно-патогенных факультативно-анаэробных микроорганизмов в просветной области и облигатно-анаэробных микроорганизмов в пристеночной области. Высеваемость условно-патогенной микрофлоры в титре 7 ^ КОЕ/г и выше во влагалище и 4 КОЕ/г и выше в цервикальном канале свидетельствует о её патогенности. При обострении хронического процесса патогенный потенциал микрофлоры реализуется при титре 5 lg КОЕ/г во влагалище и 4 lg КОЕ/г и выше в цервикальном канале.

5. При уреплазмозе колонизационная резистеность слизистых урогенитального тракта характеризовалась корреляционной зависимостью между содержанием индигенной и условно-патогенной микрофлоры и уровнями IgG, IgA, slgA, IgM и sc в отделяемом; при хламидиозе выявлена взаимосвязь уровней экспрессии мРНК генов TLR-2 hTLR-4 на слизистых урогенитально тракта с цитокинами, уровнями IgG, slgA и sc и микрофлорой биотопа, что определяло выраженность местной воспалительной реакции.

6. Установлено, что внутриклеточные патогены (хламидии, уреаплазмы) способны изменять антиинфекционную резистентность макроорганизма к гетерологичным возбудителям. Оценка антибиотикорезистентности и фагорезистентности как фактора патогенности уреаплазм, хламидий, возбудителей нозокомиальных инфекций и условно-патогенных бактерий при наблюдении пациентов в динамике при уреаплазмозе, хламидиозе и гнойных перитонитах носит диагностический и прогностический характер.

7. Впервые выявлено, что сочетание наличия плазмиды и высокой активности гена incA определяет вирулентность штаммов Ch. trachomatis. Для нозокомиальных штаммов, полученных от больных с перитонитом, характерно наличие одного или нескольких генов, отвечающих за адгезию, размножение и антибиотикорезистентность бактерий.

8. При беременности, осложненной невынашиванием на ранних сроках, зарегистрирован повышенный уровень инфекционной нагрузки и достоверное снижение уровня основных классов иммуноглобулинов в биотопах влагалища, ротоглотки и кишечника, что свидетельствует о степени нарушения местной иммунологической резистентности.

9. Выявлены микроэкологические изменения равной степени тяжести одновременно в биотопах влагалища, полости рта и кишечника у 32% пациенток с сохраненной беременностью, у 50% - с прервавшейся беременностью и у 30% - клинически здоровых беременных, что свидетельствует о системном характере дисбиотических нарушений.

10. Впервые представлен алгоритм формирования и оценки функционального состояния колонизационной резистетности слизистых открытых полостей: TL-рецепторы слизистых реагируют на патогены, условно-патогенную микрофлору и нормофлору, через цитокиновую систему запускают местную воспалительную реакцию, определяют уровни секреторных иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA, slgA и sc), что в комплексе составляет колонизационную резистентность.

Практические рекомендации

1. При диагностике и установлении прогноза течения инфекционных заболеваний открытых полостей организма необходимо и целесообразно оценивать выраженность дисбиотических нарушений ротоглотки, кишечника, влагалища и цервикального канала, а также колонизационную резистентность слизистых биотопов как интегральный показатель местной антиинфекционной резистентности и неотъемлемой части мукозального иммунитета.

2. Для полноценной оценки инфекционных процессов необходимо одновременно учитывать динамику показателей устойчивости к антибиотикам и хи-миопрепаратам патогенов, индигенной и УПМ биотопов слизистых.

3. Общепринятый алгоритм верификации возбудителя хламидийной инфекции необходимо расширить за счёт включения предложенных оригинальных мультиплексных ПЦР-тест-систем на одномоментное дифференцирование Ch. trachomatis и СМ. pneumoniae, одномоментное дифференцирование плазми-досодержащих и плазмидонегативных штаммов Ch. trachomatis, а также на генотипы Ch. trachomatis и выявление «островков патогенности», определяющих антибиотикорезистетность штаммов хламидий.

4. При распространенных гнойных перитонитах целесообразно применение препаратов бактериофагов, бактериофаги обеспечивают профилактическую защиту реинфицирования брюшной полости нозокомиальными штаммами.

Список литературы диссертационного исследования доктор биологических наук Воропаева, Елена Александровна, 2013 год

1. Абаджижи М.А., Молодцов С.А., Ашкинази В.И. и др. Микрофлора буккального эпителия у детей, часто болеющих респираторными инфекциями // Рос. педиатр, журнал,- 2002.- №1.- С. 56-57.

2. Абатуров А.Э. Молекулярные механизмы неспецифической защиты респираторного тракта: распознавание патоген-ассоциированных молекулярных структур // Журн. «Здоровье ребенка».-2006.-Том. 2, № 2.-С. 14-18.

3. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство. /Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда.-М.: Лит-терра, 2006.-126 с.

4. Абелев Р.И. Основы иммунитета //Саровский образовательный журн.-1996.-№ 5.-С. 4-10.

5. Адо А.Д. Общая аллергология (Руководство для врачей).-М., «Медицина».-1970.-543 с.

6. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. -СПб: Гиппократ. 1992.-250 с.

7. Акыбашева К.С., Джусупгалиева М.Х. Микоплазменная инфекция среди больных с нарушением репродуктивной функции //Тез. докл. VII Росс, съезда дерматол.-венерол. Ч. 3.-Казань.-1996.-С. 128.

8. Алимов A.B., Шамансурова Э.А., Мазинова Д.Э. Роль Chlamydia pneumoniae в возникновении респираторной патологии у детей школьного возраста //Педиатрия.-2005.- № 4.-С. 119-120.

9. Андреев С. В., Волянский А. В. Некоторые особенности местного иммунитета влагалища у женщин с острым и хроническим кольпитом //Актуальные вопросы микробиологии, эпидемиологии и иммунологии инфекционных болезней,- Харьков.-1993.-С. 33.

10. Ю.Анкирская A.C. Бактериальный вагиноз. Клиническая лекция //Акушерство и гинекология,- 1995,- № 6.- С. 13-16.11 .Анкирская A.C. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии //Гинекология.-1999.-Т. 1, № З.-С. 80-82.

11. Анкирская A.C., Муравьева B.B. Видовой состав и некоторые биологические свойства лактобацилл при различных состояниях микроэкологии влагалища //Акуш. гинек.-2000.-№ З.-С. 26-28.

12. Ардатская М.Д., Дубинин A.B., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения //Терап. арх.-2001.-№ 2.-С. 67-72.

13. Арефьева H.A., Медведев Ю.А., Фазлыева P.M. и др. Иммунология, иммунопатология и проблемы иммунотерапиии в ринологии.-Уфа.-1997.-75 с.

14. Артамонов Р.Г. Бронхиты //Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2008. - № 42. - С. 3-24.

15. Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин A.B., Кондракова O.A. Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры //Российский химический журнал.-1994,- Т XXXVIII, №6.- С. 66-68.

16. Байракова A.JL, Алешкин В.А., Воропаева Е.А. и др. Способ диагностики хронического урогенитального хламидиоза.- Пат. № 2327995 РФ. Зарегистрирован 27.06.2008.

17. Бакулев A.JL, Слесаренко H.A. О клинической классификации болезни Рейтера //Рос. журн. кож. и вен. болезней.-2002.-№ 2.-С. 66-68.

18. Бакулев А.Л., Василенко Л.В., Оркин В.Ф., Степанов С.А. Воспалительные заболевания гениталий инфекционной природы у женщин. Учебное пособие.-М., Изд. Дро-фа.-2008.-95 с.

19. Баткаев Э.А., Рюмин Д.В. Этиотропная терапия урогенитального хламидиоза //Клин, дерматол. и венерол. -2003.-№ З.-С. 13-19.

20. Бакулев А.Л., Слесаренко H.A. О клинической классификации болезни Рейтера //Рос. журн. кож. и вен. болезней.-2002.-№ 2.-С. 66-68.

21. Балуянц Э.С., Гафаров Ш.С. Хламидийная и уреаплазменная инфекции в этиологии хронических уретритов и простатитов //Сб. научн. труд.-Ташкент.-1989.-С. 84-86.

22. Балуянц Э.С. Этиологическое значение ассоциированных инфекций в патологии мочеполовых органов у мужчин. Клинико-иммунологические особенности, диагностика и лечение.-Автореф. дисс. докт. мед. наук.-М.-1991.

23. Барычева Л.Ю., Орехов К.В., Голубева М.В. Показатели иммунного статуса и иммунопатологические синдромы у детей с врожденной хламидийной инфекцией //Иммунология.-2004-№ 6.-С. 361-364.

24. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Мишуровская Т.С., Златкина А.Р. Возможности препаратов на основе микробных метаболитов для восстановления кишечной микро-биоты //Consilium medicum.-2005.-Выпуск № 1.-С. 9-13.

25. Беляев И.М. Иммунная система слизистых //Иммунология.-1997.-№ 4.-С. 7-13.

26. Беляков И.М. Иммунная система слизистых //Иммунология.-1997.-№ 4.-С. 7-13.

27. Бережной В.В., Крамарев С.А., Шунько Е.Е. и др. Микрофлора человека и роль современных пробиотиков в ее регуляции // Здоровье женщины.-2004.-№ 1 (17).-С. 134139.

28. Бережной В.В., Янковский Д.С., Крамарев С.А. и др. Нарушения микробной экологии человека, их причины, последствия и способы восстановления физиологической нормы //Здоровье женщины.-2004.-№ 2 (18).-С. 170-178.

29. Битти В.Л., Моррисон Р.П., Бирн Д.И. Персистенция хламидий: от клеточных культур до патогенеза хламидийной инфекции //ЗППП.-1996.-№ 6.-С. 3-18.

30. Богданова Е.А., Воробьев А.А., Несвижский Ю.В., Брюхова М.В. Адгезивные свойства лактобактерий и эшерихий в различных отделах желудочно-кишечного тракта человека в норме и патологии //Вестн.РАМН. 2006. - № 1. - С. 35-38.

31. Богданова Е.А., Несвижский Ю.В., Зверев В.В. Пристеночный микробиоценоз желудочно-кишечного тракта человека (учебное пособие).-М.: Издательский дом «Русский врач».-2009. 88 с.

32. Богунович М.Д. Экспрессия и функции толл-лайк рецепторов в эпителии кишечника человека.-Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М.-2005.

33. Бондаренко В.М., Рубакова Э.И., Лаврова В.А. Иммуностимулирующее действие лактобактерий, используемых в качестве основы препаратов-пробиотиков //Журн. микробиол.-1998.-№ 5.-С. 107-112.

34. Бондаренко В.М. «Острова» патогенности бактерий //Журн. микробиол.-2001.-№ 4.-С. 67-74.

35. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы.-М.,Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».-2007.-300 с.

36. Бондаренко В.M. Роль условно-патогенных бактерий при хронических воспалительных процессах различной локализации.-М., ООО «Издательство «Триада».-2011.-88 с.

37. Борцов П.А. Антиапоптозные белки- мишени для поиска новых антихламидийных препаратов.-Автореф. дис. канд. мед. наук.-М.-2010.

38. Бочков И.А., Семина H.A. Роль Streptococcus salivarius в поддержании экологического баланса человеческого назофарингса // Журн. микробиол.-1981.-№ 10.-С. 38-41.

39. Бут А. с соавт. Современная микробиология: Прокариоты.-М., «Мир» 2005 - Т.2 ч. VIII, IX.

40. Бухарин О.В., Константинова О.Д., Черкасов C.B., Кремлева Е.А. Факторы перси-стенции микрофлоры при воспалительных заболеваниях внутренних женских половых органов //Вестн. Росс, ассоц. акуш. гинек.-1998.-№ З.-С. 62-65.

41. Быков В. Л. Адгезивные взаимодействия грибов рода Candida с эпителиальными клетками слизистых оболочек человека //Журн. микробиол.-1985.-№ 10.-С. 8894.

42. Быкова В.П. Слизистая оболочка носа и околоносовых пазух как иммунный барьер верхних дыхательных путей //Рос. ринол.-1993.-№ 1.-С. 40-46.

43. Быкова В.П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек //Арх. Патол.-1995.-№ 1.-С. 11-16.

44. Вард М.Е. Современные данные об иммунологии хламидийной инфекции //ЗППП.-1996.-№ 6.-С. 3-6.

45. Васильев М.М. Николаева Н.В. Хламидийная инфекция. Проблема антибиотикоре-зистентности //Вест, дермат. и венер.-2003.-№ З.-С. 18-21.

46. Верещагина С.А. Внутрибольничные инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре: Автореферат дисс. к.м.н.- Иркутск, 2005.- 25с.

47. Войно-Ясенецкий В.Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. М.: ЗАО «издательство БИНОМ», 2006.-720 с.

48. Волков A.B. Особенности стратегии и хирургической тактики при распространенном послеоперационном перитоните: Автореферат дисс. д.м.н.-М.- 2004.-42с.

49. Воробьев A.A. Полимеразная цепная реакция и ее применение для диагностики в дерматовенерологии.-М., Мед. информ. Агенство.-2004.-268 с.51 .Воспаление. Руководство для врачей /под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова.-М.:Медицина, 1995.-640 с.

50. Ганковская O.A., Ковальчук J1.B., Ганковская JI.B. и др. Роль То11-подобных рецепторов и дефензинов в противомикробной защите урогенитального тракта женщин //Журн. микробиол.-2008.-№ 1.-С. 46-50.

51. Герасимова Н.М., Скидан Н.И. Новая схема применения сумамеда в терапии гени-тальной хламидийной инфекции у мужщин //Сиб. журн. дерматол. и венерол.-2001.-№ 1.-С. 66.

52. Герасимова Н.М. Новая классификация хламидий и ее значение для практики //ИППП.-2001 .-№ 1.-С. 14-18.

53. Гизингер O.A., Долгушин И.И. Система провоспалительных цитокинов в церви-кальном секрете у женщин с урогенитальным хламидиозом //Цитокины и воспале-ние.-2006.-Т. 5, № 4.-С. 13-16.

54. Гланц С. Медико-биологическая статистика.-М.-1998.-459 с.

55. Гомеостаз /Под ред. П.Д. Горизонтова.-М.: Издательство «Медицина».-1981.-576 с.

56. Горина Л.Г., Киселева Т.Б., Дробышевская Э.И. Иммунобиологические свойства моноклональных антител к антигенам Mycoplasma hominis //Журн. микробиол.-2004.-№2.- С. 42-45.

57. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдоненко А.Л. Перитонит.-М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002,240 с.

58. Гранитов В.М. Хламидиозы.-М.: Медициская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА.-2002.-192 с.

59. Грачева Н.М., Ющук Н.Д., Чупринина Р.П., Мацулевич Т.В., Пожалостина JI.B. Дисбиозы кишечника, причины возникновения, диагностика, применение бактерийных биологических препаратов. Пособие для врачей и студентов.-М.-1999.-44 с.

60. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии. Методическое пособие.- М.-2000.-15 с.

61. Грищенко В.А., Брудастов Ю.А., Шухман М.Г. и др. Характеристика энтеробакте-рий, выделенных от больных с урогенитальной паталогией //Журн. микробиол.-2001.-№ 4.-С. 107-111.

62. Давыдов М.И., Дмитриева Н.В. Нозокомиальные инфекции у онкологических больных // Сопроводительная терапия в онкологии.- 2006.- №1.- С. 2-7.

63. Дажо Р. Основы экологии. М.: Прогресс, 1975. - 415 с.

64. Делекторский В.В. Комплексный метод лечения хламидийной, уреаплазменной и хламидийно-гарднереллезной инфекции урогенитального тракта //Вестн. дерматол.1991.-№ 9.-С. 79-80.

65. Дещекина М.Ф., Коршунов В.М., Демин В.Ф. и др. Изучение формирования микрофлоры кишечника у новорожденных детей при совместном и раздельном пребывании с матерью //Педиатрия.-1999.-№ 1.-С. 13-17.

66. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. Иллюстрированное руководство.-М.: Медицинская книга.-2007.-332 с.

67. Долгушин И. И., Телешева J1. Ф., Долгушина В. Ф. Местная противоинфекционная защита репродуктивного тракта женщин различного возраста //Журн. микробиол.-2000.-№ 2.-С. 86-89.

68. Долгушин И.И., Гизингер O.A., Телешева Л.Ф. Иммунологические и микробиологические аспекты действия низко-интенсивного лазера на факторы местного иммунитета репродуктивного тракта женщин с хламидийной инфекцией //Журн. микробиол.-2006.-№ 4.-С. 105-109.

69. Дорофейчук В.Г. Определение активности лизоцима нефелометрическим методом //Лабораторное дело.-1968.-№ 1.-С. 28.

70. Дубровская М.И., Мухина Ю.Г., Кафарская Л.И., Шумилов П.В. Современные представления о механизмах формирования иммунного ответа слизистой оболочки кишечника у детей раннего возраста //Журн. трудный пациент.-2006.-Т. 4, № 6.-С. 914.

71. Дыгай A.M., Клименко H.A. Воспаление и гемопоэз.- Томск: Изд-во Том. ун-та,1992.-276 с.

72. Егорова И.Е., Курников Г.Ю., Бабаев A.A., Новиков В.В. Сывороточный уровень растворимых молекул межклеточной адгезии при урогенитальном хламидиозе //Цитокины и воспаление.-2003.-Т. 2, № 2.-С. 32-36.

73. Еремин С.Р., Зуева Л.П. Актуальные проблемы эпидемиологии интраабдоминаль-ных инфекций //Инфекции в хирургии.-2003.-Т. 1, № 2.-С.- 58-62.

74. Иванов О.Л., Халдин A.A., Фадеев A.A., Изюмова И.М. К диагностике и терапии негонококковых уретритов авелоксом //Рос. журн. кож. и вен. болезней.-2002.-№ 6.-С. 65-67.

75. Иммунобиологические препараты, перспективы применения в инфектологии. Г.Г. Онищенко, В.А. Алёшкин, С.С. Афанасьев, В.В. Поспелова (ред.).-М., ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ.-2002.-608 с.

76. Иммунологические методы под ред. Фримеля Г. //М., Медицина.-1987.-205 с.

77. Интерфероновый статус, препараты интерферона в лечении и профилактике инфекционных заболеваний и реабилитация больных. С.С. Афанасьев, Г.Г. Онищенко, В.А. Алёшкин и др.(ред.).-М., Триада-Х.-2005.-767 с.

78. Караулов A.B., Быков С.А., Быков A.C. Иммунология, микробиология и иммунопатология кожи.-М., Издательство «Бином».- 2012.-329 с.

79. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета //Иммунология.-1995.-№ З.-С. 30-44.

80. Кетова М.Н., Красноженов Е.П., Гольдберг В.Е., Чубик М.В. Колонизационная резистентность кожи у больных раком молочной железы на фоне применения кропано-ла //Сибирский онкологический журнал.-2007.-№2 (22).-С. 46-48.

81. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз.-Санкт-Петербург, ООО «Нева-Люкс».-2001.-196 с.

82. Клиническая лабораторная аналитика в пяти томах. Том IV. /Под ред. В.В. Меньшикова.-М., Агат-Мед.-2003.-350 с.

83. Клинышкова Т.В. Локальный синтез иммунорегуляторных цитокинов у женщин с бесплодием на фоне восходящей хламидийной инфекции //Клин, дерматол. и вене-рол.-2005.-№ 4.-С. 89-92.

84. ЮО.Ковальчук Л.В. Врожденный и приобретенный иммунитет: клинические проблемы.-XIII российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 3-7 апреля2006г. Лекции для практикующих врачей.-2006.-М.-С. 103-121.

85. ЮЗ.Коджаева М.Х., Подзолкова Н.М., Кулаков A.B. и др. Полиоксидоний в комплексной терапии рецидивирующих инфекций урогенитального тракта у женщин //Terra Medica nova. Медицинский журнал для врачей всех специальностей.-2004.-Т. 4.-С. 14-18.

86. Юб.Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий //Руководство для врачей, издание 6-е, обновленное и дополненное. -М.:Триада-Х.-2003.-440 с.

87. Коленчукова O.A., Акопова И.С., Новицкий И.А., Савченко A.A. Колонизация стафилококками полости рта у детей, перенесших острую форму краснушной инфекции // Журн. микробиол.-2002.-№ З.-С. 48-51.

88. Кудрявцева JI.B., Ильина E.H., Говорун В.М. и др. Бактериальный вагиноз: Пособие для врачей. М. 2002.-225 с.

89. ПЗ.Куляш Г.Ю. Персистирующая урогенитальная инфекция: возможности и нерешенные вопросы лабораторной и клинической диагностики //ИППП.-2003.-№ З.-С. 38.

90. И4.Кунцевич Л.Д., Комов H.H. Выявление и лечение урогенитального хламидиоза в кабинетах анонимного обследования //Рос. журн. кож. и вен. болезней.-2004.-№ З.-С. 45-48.

91. Курносенко И.В. Клинико-иммунологические аспекты цервицитов хламидийной этиоогии.-Автореф дисс. канд. мед. наук.-Челябинск.-2001.

92. Лакин Г.Ф. Биометрия.- М.: Высшая школа, 1990.-294 с.

93. Ларсен Б. Микрофлора половых путей в норме //Репродуктивное здоровье: Общие инфекции. Т. 1. Под ред. Л.Г. Кейта, Г.С. Бергера, Д.А. Эдельмана. Пер. с англ.-М.: Медицина.-1988.-295 с.

94. Лахтин В.М., Алёшкин В.А., Лахтин М.В. и др. Лектины, адгезины и лектинопо-добные вещества лактобацилл и бифидобактерий // Вестн. РАМН.-2006.-№ 1.-С. 2834.

95. Лахтин В.М., Лахтин М.В., Алёшкин В.А. и др. Общие свойства и принципы функционирования лектинов в биосистемах // Вестн. РАМН.-2008.-№ З.-С. 37-42.

96. Лахтин В.М., Алёшкин В.А., Афанасьев С.С. и др. Классификация лектинов как универсальных регуляторных молекул биологических систем // Вестн. РАМН.-2009.-№ З.-С. 36-43.

97. Лахтин М.В., Алёшкин В.А., Лахтин В.М. и др. Роль лектинов пробиотических микроорганизмов в жизнеобеспечении макрорганизма // Вестн. РАМН.-2010.-№ 2.-С. 3-8.

98. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Новая иммунология- иммунология образраспозна-ющих рецепторов //Журн. Известия РАН.-2006-Том. 33, № 5.-С. 517-529.

99. Левин Е.И. Цистит у женщин: диагностика и лечение. //Автореф. дис. канд. мед. наук.-М.-1991.

100. Ленцер A.A., Ленцер X. П. Актуальные проблемы микроэкологии человека //В кн.: Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция.-Горький.-1988.-С. 1014.

101. Лобзин Ю.В., Лященко Ю.И., Позняк А.Л. Хламидийные инфекции. Руководство для врачей. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2003. - 400 с.

102. Лоран О.Б., Гумин Л.М., Дьяков В.В., Гвоздев М.Ю. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей у женщин //Акуш. гинек.-2000.-№ 1.-С. 36-40.

103. Мавров ГЛ., Чшов Г.П. Роль цитошшв у патогенез! хламщюзу //Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи.-2004.-№ 1.-С. 53-59.

104. Мавротов И. И. Социальные и медицинские аспекты урогенитальных хламидио-зов и микоплазмозов //Вестн. дерматол.-1987.-№ 2.-С. 31-34.

105. Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В.и др., Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет. М.: ГЭОТАР-Медиа., 2007 - 172 с.

106. Маянский А.Н., Воробьева О.И., Малышева Э.Ф., Малышев Ю.В. Взаимоотношения между естественной колонизацией и адгезией бактерий к буккальному эпителию у человека //Журн. микробиол.-1987.-№ 2.-С. 18-20.

107. Маянский А.Н., Пичугина Л.П., Малышева Э.Ф. Естественная колонизация бук-кального эпителия у больных с пародонтитом // Нижегород. мед. журнал.- 1991.-№ 3.-С. 20-22.

108. Маянский А.Н., Заславская М.И., Салина Е.В., Абаджижи М.А. Феномен избирательного ослабления колонизационной (адгезивной) резистентности в системе «Candida albicans- буккальные эпителиоциты» // Журн. микробиол.- 2002.-№ 4.- С. 1720.

109. Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков Е.Л. Особенности местного иммунитета при ассоциированных с хламидиями хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин //Журн. микробиол.-2000.-№ 2.-С. 89-92.

110. Мешков A.M. Лечение генитального хламидиоза и уреаплазмоза эрициклином в сочетании с диуцифоном //Вестн. дерматол.-1986.-№ 11.-С. 23-27.

111. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки.-М.-М., "Аэро-граф-медиа".-2001.-118 с.

112. Могилевец Т.Д. Клинико-иммунологическая характеристика урогенитальной хламидийной инфекции у женщин.-Автореф. дис. канд. мед. наук.-Санкт-Петербург.-2002.

113. Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит.-М.: Медици-на.-1998.-150 с.

114. МО.Молочков В.А., Зур H.H. Азитрал в комплексном лечении урогенитального хла-мидиоза у мужчин //Рос. журн. кож. и вен. болезней.-2004.-№ 5.-С. 53-55.

115. Молочков A.B. Место иммунотерапии в комплексном лечении хронической урогенитальной хламидийной инфекции //Журн. эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии.-2007.-№ 2.-С. 12-15.

116. Молчанов O.JI. Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости у здоровых небеременных женщин в репродуктивном возрасте.-Автореф. дис. докт. мед. наук.- СП6.-2000.

117. Мороз В.В., Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А. Абдоминальный сепсис.-М.-2006.-192 с.

118. Мортон P.C., Мортон P.C., Кингхорн Дж. Р. Урогеннитальная хламидийная инфекция: переоценка данных и гипотезы //ИППП.-2000.- № 2.-С. 4-15.

119. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста.-Автореф. дис. канд. мед. наук.-М.-1997.

120. Мюллер X. П. Пародонтология.-Львов: изд-во «ГалДент», 2004.-256 с.

121. Нагорнев В.А., Пигаревский В.П., Мальцева C.B. Шапероны и их роль в атеросклерозе //Вестн. РАМН.-2008.-№ 1.-С. 41-45.

122. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика.-М.-2000.-92 с.

123. Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей). Под редакцией А.А.Гринберга. М.: Триада-Х, 2000. - 496 с.

124. Никонов А.П., Анкирская A.C., Нисилевич В.Ф. Значение генитальных мико-плазм в этиологии послеродовых эндометритов //Акушерство и гинекология.-1993.-№ З.-С. 20-23.

125. Нурушева С.М. Урогенитальная хламидийная инфекция у женщин (клинико-экспериментальные лабораторные исследования): Автореф. дис. докт. мед. наук. М.-1996.

126. Овод В. В., Вершигора А. Е. Адгезивность бактерий // Успехи соврем, биол. -1982.-Т.94, №2.- С.313-324.153.0дум Ю. Экология. В 2-х т. Т. 2. М.: Мир, 1986. -376 с.

127. Павлович С.А. Микробиология с иммунологией и вирусологией. Учебн. пособие для Мед. ВУЗов. Изд. 2.-Минск: Высш. Школа.-2008.-65 с.

128. Палеев Н.Р., Ильченко В.А. Хронический бронхит. Болезни органов дыхания // Руководство по внутренним болезням /Под ред. Н.Р. Палеева.-М.: Медицина.- 2000.

129. Панурина Р.Л., Леонова A.B., Алёшкин В.А. и др. Определение IgA-антител к Chlamydia trachomatis в секрете генитального тракта //International J. on immunoreha-bilitation.-2010.-Vol. 12,№2.-P. 137-138.

130. Парфенов А.И. Микробная флора кишечника и дисбактериоз //Рус. мед. журн.-1998.-№ 6 (18).-С. 1170-1173.

131. Пепперелла Р.Дж., Хадсон Б., Вуд К. Бесплодный брак: Пер. с англ.-М.: Медицина.-1986.-186 с.

132. Петухов В.А., Стернина Л.Ф., Травкин А.Е. Нарушения функции печени и дисбиоз при липидном Дистресс-синдроме Савельева: современный взгляд на проблему.- CONSILIUM medicum.-2004.- Том. 6, № 6.-С. 22-24.

133. Плечев В.В., Мурысева E.H., Тимербулатов В.М., Лазарева Д.Н. «Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии». М., «Триада X», 2003. - 320 с.

134. Поздеев O.K. Медицинская микробиология. / Под ред. В.И. Покровского.-М.: ГЭОТАР-МЕД.-2001.-420 с.

135. Позняк А.Л., Лобзин Ю.В., Сидорчук С.Н. и др. Хламидийные поражения дыхательных путей: распространенность, диагностика, клинические особенности //Эпидемиология и инфекционные болезни.-2002.-№ 5.-С. 46-53.

136. Попов Т.В. Нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии хирургического профиля. Автореферат дисс. к.м.н. М.-2005.

137. Порсохонова Д.Ф., Курбанов Д.Д., Арифов С.С., Мусаходжаева Д.А. Клинико-иммунологическая характеристика урогенитальных и экстрагенитальных поражений при хламидийной и уреаплазменной инфекции //Цитокины и воспаление.-Т. 4, № 4.-2005.-С. 3-6.

138. Приказ МЗ РФ № 415 от 20.08.2003 г. «Гонококковая инфекция».

139. Приказ МЗ СССР № 936 от 12.07.85 г. «Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза».

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.