Сексуальные расстройства у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, кандидат медицинских наук Драницына, Бибигуль Галиевна

  • Драницына, Бибигуль Галиевна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2014, МоскваМосква
  • Специальность ВАК РФ14.01.06
  • Количество страниц 147
Драницына, Бибигуль Галиевна. Сексуальные расстройства у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.06 - Психиатрия. Москва. 2014. 147 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Драницына, Бибигуль Галиевна

Оглавление

Введение

стр. 4-8

Основные положения, выносимые на защиту

стр. 8-9

Глава 1. Обзор литературы

стр. 10-28

1.1. Распространенность сексуальных дисфункций при органическом

1.2. Патогенетические механизмы сексуальных дисфункций, возникающих

1.3. Лечение сексуальных дисфункций в отдаленном периоде ЧМТ и лекарственное воздействие на сексуальные проявления

Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования

дисфункций в группах

Глава 4. Сексуальные дисфункции в зависимости от личностных особенностей и психопатологической симптоматики

4.1. Личностные характеристики, способствующие возникновению сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде

4.2. Психопатологическая симптоматика, способствующая развитию сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде

4.3. Оценка предикторов сексуальных расстройств в отдаленном

посттравматическом периоде

Глава 5. Восстановление сексуальной функции в структуре комплексной нейрореабилитации

поражении ЦНС

стр. 9-12

после ЧМТ и в результате ее последствий

стр.12-22

Заключение

Выводы

Список литературы

Приложение

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Психиатрия», 14.01.06 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сексуальные расстройства у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы»

Введение Актуальность проблемы

По данным Всемирной организации здравоохранения частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с каждым годом увеличивается. Вместе с техническим прогрессом растет число тяжелых видов травм. В России частота черепно-мозговой травмы составляет 4,5 на 1000 человек в год. Среди причин смертности в России травма занимает второе место, при этом ЧМТ составляет 50-60% [43]. В России ведущей травмой является бытовая (40-60%), а в развитых экономических странах- автодорожный травматизм

[5].

В отечественной литературе проблема сексуальных нарушений рассматривалась при патологии ЦНС, от инфекционных до дегенеративных и сосудистых заболеваний [25,26,34,56,67,71]. В зарубежных источниках также есть работы, как охватывающие сексуальные проблемы в рамках органической патологии [80,83,91,97], так и исследования посттравматических сексуальных расстройств [78,79, 86, 92].

В результате инсульта зона поражения ограничена бассейном того кровеносного русла, который пострадал в результате тромбоза или повреждения сосудистой стенки. Это способствует ограничению патологического очага. Существует много работ, посвященных различным предикторам сексуальных расстройств при инсульте. Среди факторов семейное положение, афатические нарушения вследствие инсульта значительно не оказывают влияние на частоту полового акта, но впоследствии приводили к снижению влечения. [60,123]. Описаны положительные корреляционые связи между сексуальными расстройствами и двигательными нарушениями, в т.ч. степенью ограничения движений при гемиплегии [103]. Межличностные факторы, такие, как тревога, страх

развития рецидива инсульта, приводят к снижению сексуального влечения. Психологические факторы развития сексуальных расстройств при инсульте оказывают большее влияние, чем физические [103, 155]. При этом снижение либидо и чувства сексуального удовлетворения приводят к депрессивным реакциям [112]. В зависимости от локализации инсультного поражения отмечена заинтересованность таламуса, лобной, лимбической областей в развитии гиперсексуальности [59,142], а височных- в развитии аффективных реакций. Также описано влияние стороны повреждения в результате инсульта на развитие половых нарушений. Так, при правостороннем поражении головного мозга наблюдаются гиполибидемия, нарушение эрекции вследствие вовлечения корково-лимбических структур головного мозга и повышения уровня гормонов гипофиза (пролактина, фолликулостимулирующего гормона) [82,114,115].

У ряда авторов описаны сексуальные дисфункции при поражении ЦНС в результате других заболеваний головного мозга: энцефалитов [11,47,50,55,65,76,132] паркинсонизма [12,50,66,54,76,79], арахноидитов [15,73], опухолей [31,46,63] и их последствий.

Проблеме сексуальных расстройств, возникающих у больных эпилепсией, посвящено много работ, достаточно глубоких и освещающих проблему всецело [81,84,85,92,141]. Черепно-мозговая травма часто сопровождается височной эпилепсией, посттравматическая эпилепсия составляет 20% от всех видов эпилепсий [91,115]. В исследовании A.G.Herzog (2005) [115] у 40-58% мужчин с височной эпилепсией наблюдалась «гипосексуальность», 40% женщин страдали нарушением менструального цикла. Длительно сохранялись «гипосексуальность» и потеря либидо. По данным D.Blumer и A.E.Walker (1967) [92] 70% больных височной эпилепсией имели сексуальные проблемы. Стоит отметить значимость локализации эпилептического фокуса. Так, при заинтересованности мезотемпоральных участков наблюдались корреляции с сексуальными нарушениями [92]. Реже могли манифестировать

гиперсексуальность (как правило, после хирургического вмешательства или она была связана с противоэпилептической терапией), гомосексуальное поведение и иктальное или постиктальное сексуальное возбуждение.

Травматическое поражение головного в отличие от других органических заболеваний имеет широкий спектр как причин, так и последствий и сопутствующей патологии. Такое многообразие потенциальных факторов, влияющих на сексуальную функцию, требует глубокого изучения всей природы расстройств, а также вовлечение в работу смежных специалистов.

Среди проявлений сексуальных расстройств вследствие органического поражения головного мозга описаны дисфункции всех сфер копулятивного цикла: нарушение полового влечения [33,35,49,56.], нарушение физиологического возбуждения [8,35,56,79,80,107] - расстройство любрикации у женщин и эрекции у мужчин, нарушения оргазма и эякуляции [8,25,26,53,56,72,109,111]. Для сексуальных дисфункций диэнцефального генеза характерно первоначальное снижение либидо, а затем ослабление эрекции и преждевременная эякуляция [4,40,41,56,71, 129,144,150,159,163]. Гиполибидемия вследствие некоторых заболеваний головного мозга описана у ряда авторов [49,95,144, 151].

Недостаточно изучены особенности клинической картины и динамических изменений сексуальных расстройств в результате ЧМТ. Дифференцированный подход к определению различных вариантов половых дисфункций (изолированных и комбинированных) представлен лишь фрагментарно. Вопросы необходимости реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление сексуального здоровья рассматриваются в основном в зарубежных исследованиях [88,89,90,103,116,117].

В настоящее время изучение сексуальной сферы пациентов с последствиями ЧМТ сохраняет свою актуальность ввиду распространенности сексуальных дисфункций, недостаточной изученности

механизмов формирования этих расстройств, низкой эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, что указывает на необходимость дальнейших исследований по изучению сексуальных проявлений у лиц с травматической болезнью головного мозга, а также с учетом ее последствий.

Цель настоящего исследования: на основании изученных психопатологических расстройств и особенностей формирования сексуальных нарушений у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы разработать эффективные лечебно-реабилитационные мероприятия у пациентов с сексуальными нарушениями.

В связи с этим поставлены задачи исследования:

1. Выявление сексуальных дисфункций у больных, перенесших травму головного мозга.

2. Изучение психопатологических расстройств, а также их влияния на сексуальные функции у больных, перенесших черепно-мозговую травму.

3. Изучение связи между сексуальными нарушениями у больных, нейровизуализационными характеристиками и локализацией травмы головного мозга (с использованием данных MPT, КТ головного мозга, ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга, ЭЭГ).

4. Разработка лечебно- реабилитационных мероприятий у больных с сексуальными расстройствами, перенесших черепно- мозговую травму.

Научная новизна работы

В работе впервые изучены психопатологические расстройства и сексуальные дисфункции, возникающие после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), проведено сопоставление особенностей характера, течения и локализации полученной травмы, личностных особенностей, психопатологической симптоматики и сексуальными характеристиками больных.

Впервые оценена роль факторов (локализации патологического очага, варианта половой конституции, тревожности, депрессивной симптоматики) в генезе сексуальных дисфункций.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные данные об особенностях сексуальных нарушений при последствиях ЧМТ расширяют и дополняют имеющиеся литературные сведения. В результате исследования показано, что на сексуальную функцию в посттравматическом периоде влияют последствия ЧМТ, в т.ч. психопатологическая симптоматика. Выявлена высокая значимость аффективных нарушений, тревожной симптоматики в рамках психоорганического синдрома для развития сексуального расстройства, парных дисгармоний. Показано, что характеристики травмы (локализация, тяжесть) оказывают влияние на сексуальную функцию.

Установленные закономерности возникновения сексуальных нарушений у больных, которые перенесли ЧМТ, дают основание прогнозировать появление дисфункций, что позволяет раннее включение специфической терапии, направленной на нормализацию половой функции, в схему реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сексуальные нарушения у мужчин с отдаленными последствиями ЧМТ могут наблюдаться на протяжении всего посттравматического периода.

2. Ведущим расстройством у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы является снижение полового влечения за счет астенических проявлений, аффективной патологии.

3. На развитие сексуальных нарушений оказывают влияние особенности повреждения головного мозга (локализация патологического очага, характер травмы).

4. Психопатологическая симптоматика после травмы у мужчин с сексуальными расстройствами наиболее часто проявляется депрессивным и депрессивно-тревожным синдромами.

5. Ранняя диагностика и лечение сексуальных нарушений у мужчин в отдаленном периоде ЧМТ в рамках комплексной нейрореабилитации

увеличивают эффективность проводимой терапии, улучшают социальную адаптацию, качество жизни пациентов.

6. Речевые нарушения отрицательно влияют все компоненты полового цикла, приводят к семейно-сексуальным дисгармониям, ухудшая коммуникативные способности.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность и обоснованность результатов работы обеспечены подробным изучением психического состояния и анамнеза 104 больных с использованием медицинской документации, современных клинико-психопатологических, психометрических, диагностических инструментов, статистических методов, применяемых для обработки полученных данных. Диссертация апробирована 28 мая 2013 г. на совместном заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» отдела клинико-патогенетических исследований расстройств аффективного спектра, отдела психических расстройств, осложненных патологическими видами зависимости, отдела терапии психических заболеваний, отдела психиатрической эндокринологии, отдела суицидологии, отдела экзогенно-органических расстройств и эпилепсии, отделения внеболышчной психиатрии и организации психиатрической помощи, отделения психотерапии и консультативной психиатрии ФГБУ «МНИИП» Минздрава России. Данные диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России», в Казани (13-15 сентября 2012 г.), на Международном конгрессе Всемирной Психиатрической Ассоциации в Вене (27-30 октября 2013 г.), V Национальном конгрессе по социальной и клинической психиатрии «Психическое здоровье — фактор социальной стабильности и гармоничного развития общества», в Москве (11-13 декабря 2013 г.).

Похожие диссертационные работы по специальности «Психиатрия», 14.01.06 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Драницына, Бибигуль Галиевна

Заключение

Для изучения феноменологии и динамики сексуальных расстройств, возникающих в посттравматическом периоде ЧМТ, было обследовано 104 пациента мужского пола, которые находились на лечении в отделениях Центра патологии речи и нейрореабилитации. Такой выбор был связан с удобством для обследования и проведением комплексных реабилитационных мероприятий такого сложного контингента больных.

В исследование включались пациенты, предъявляющие жалобы сексуального характера, с перенесенной ЧМТ в анамнезе, с длительностью посттравматического периода более 1 года. Т.е. во внимание вошел восстановительный период после ЧМТ при регрессе осложнений, влияющих на жизненно важные функции и минимизации их влияния на сексуальную функцию. Исключались пациенты с эндокринными, соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, психическими расстройствами (эндогенные, циклотимические), неврологической патологией (инсульт, опухоль головного мозга, энцефалиты).

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический, клинико-сексологический, клинико- психометрический метод, тест- опросник удовлетворенности браком, нейропсихологический (исследование высших психических функций), а также вспомогательные методы исследования. Все пациенты были обследованы при поступлении и наблюдались динамически в течение 45 дней.

Сексуальная функция пациентов оценивалась при помощи шкалы СФМ, как суммарно, так и отдельно по векторам. Путем применения шкалы были количественно оценены все фазы копулятивного цикла у мужчин. Среди данных пациентов фиксировались возраст получения ЧМТ, длительность периода после нее, уровень психопатологической симптоматики, а также социальное состояние пациентов. Данные дополнительных методов исследования (MPT, КТ, УЗ-сведения, ЭЭГ) оценивались однократно за время нахождения в стационаре. Психопатологические симптомы, сексуальная

функция оценивались в начале поступления и в конце госпитализации путем проведения тестов.

В соответствии с длительностью посттравматического периода все пациенты были разделены на 3 группы. Такое распределение позволило оценить все проявления половой функции в зависимости от давности полученной травмы. В первую группу были включены больные, которые перенесли ЧМТ не менее года назад. В нее были включены 21 человек. Вторую группу (40 мужчин) составили пациенты, посттравматический период у которых был 2-3 года. Третья группа (43 человека) состояла из пациентов, у которых травма была более 3 лет.

Средний возраст пациентов составил 34,24^9 лет. Средний возраст получения травмы был 29,6 ±_8,7_лет, минимальный возраст получения ЧМТ-17 лет, а максимальный- 49. Средняя продолжительность посттравматического периода составила 4,5 + 4,5 года, варьировала от 1 года до 25 лет. При условном разделении пациентов на возрастные группы наблюдалось превалирование количества больных в диапазоне от 18 до 22 лет.

Средний возраст в первой группе составил 32,2+ 9,4 лет, во второй- 28+ 8,0 лет, в третьей 27,8+ 7,0 лет.

В I группе было больше мужчин, не имеющих постоянной партнерши. Большинство намеренно воздерживались от половой активности. Во второй группе следует отметить превалирующее большинство как регистрированных браков, так и перманентных партнерских отношений. В третьей группе обращают на себя внимание увеличивающееся количество разведенных и одиноких мужчин.

Согласно результатам обследования взаимоотношений с партнером (по В.В.Столину) пациентов, состоящих в постоянных партнерских отношениях (брак, совместное проживание, постоянная партнерша) было 56 (53,8%). Состоящих в постоянных отношениях было 10,6%) мужчин, что связано с периодом начала сексуальной жизни. Во второй группе были случаи разводов, постоянная партнерша была у 32,7 % мужчин. Такое распределение

результатов анкетирования говорит о нарастающем кризисе в отношениях пар в этот период после травмы. В третьей группе только 10,6%пациентов жили регулярной половой жизнью. Несмотря на разнообразие результатов обследования, обращало внимание большее количество разводов и одиноких мужчин в этой группе.

Основными причинами ЧМТ были бытовая травма, дорожно-транспортное происшествие, огнестрельное ранение. Наибольшее число лиц (5,6%), получивших огнестрельное ранение, были в возрасте от 18 до 22 лет.

В первой группе в 47,6% случаев церебральная травма была получена в результате ДТП. Во второй группе превалировал травматизм вследствие бытовой причины (45%). В третьей группе бытовая причина была основной, по которой пострадало 67,4% мужчин.

Жалобы сексуального характера предъявляли 46 из 104 человек, что составило 44,2%. Самым распространенным сексуальным расстройством было сниженное сексуальное влечение (28,8%). Такая тенденция прослеживалась при исследовании либидо во всех трех группах. Так, в первой группе подавляющее большинство расстройств сексуальной характера было связано с половым влечением (66,7%). Во второй группе помимо гиполибидемии (17,5%), отмечались расстройства семявыделительной функции и оргастических ощущений: ускоренное семяизвержение (25%), а также комбинированные расстройства: СВ+ЭД. Третья группа отмечена многообразием сексуальных расстройств. Так, у 32,6% мужчин были выявлены одновременно сниженное влечение и эректильная дисфункция. На втором месте по частоте выявленных расстройств была гиполибидемия (20,9%).

В первой группе, несмотря на высокую потребность в сексуальной активности (2,3+1), половую предприимчивость предпринимали не все пациенты (1,5+ 1,1). В третьей группе эта разница была еще более значимой (2,0+ 1,0).

Основополагающее значение имела половая конституция, которая соответствовала выраженности сексуальной дисфункции по группам. В первой группе она составила 4,5+ 1,5, во второй- 4,9 +.2,1, в третьей- 4,2+ 1,8.

Длительность сексуального расстройства в первой группе больше полугода, у некоторых- с начала половой жизни (1,5+ 0,8).

Анализ сексуальных дисфункций с учетом локализации патологического очага в головном мозге (по данным KT и МРТ) показал, что более выражены сексуальные расстройства при поражении правого полушария (р <0,005). В зависимости от расположения выявленного патологического очага наблюдалось соответствие между показателем половой конституции и глобальной оценкой по СФМ.

При нейропсихологическом исследовании высших психических функций степень выраженности выявленных речевых нарушений (афазия при повреждении доминантного полушария, дизартрия при локализации очага в субдоминантпой гемисфере) соответствовала средне-легкой и средней степеням: 2,4+ 1,4 балла в первой группе, во И- 2,4+ 1,2 б., в III- 2,9+ 1,2 б. Все пациенты были с доминантным левым полушарием. Сенсорные нарушения речи в большей степени препятствуют коммуникативной активности, но такие больные находились во второй и третьей группах, т.е. имели возможность достаточно хорошо адаптироваться, и в результате логопедических занятий выраженность расстройства позволила включить их в настоящее исследование.

Анализ показал, что статистически значимыми были обратная корреляционная зависимость сексуальной предприимчивости от степени речевого расстройства (R=- 0,33, р<0,01). Между показателями частоты половых актов, настроения после полового акта и степенью речевых нарушений также была выявлена обратная зависимость. Иначе можно сказать, что выраженность расстройства речи отрицательно влияет в какой-то мере и на либидо, и на сексуальное возбуждение мужчины, и на удовлетворенность.

Тяжесть ЧМТ обратно коррелировала с частотой проведения половых актов (Я= -0,19, р<0,05) и настроением после полового акта (11= -0,4, р<0,01).

При электроэнцефалографическом исследовании были выявлены пароксизмальная активность, патологические изменения, при этом клинически у пациентов могло не быть каких-либо эпилептических приступов. Однако при наличии хотя бы 2 приступов в анамнезе, картины эпилептической активности на ЭЭГ назначалась противоэпилептическая терапия (карбамазепин, вальпроаты). Корреляцоный анализ между векторами СФМ и данными ЭЭГ показал, что наибольшее количество достоверных взаимосвязей было с патологическими изменениями справа, однако отрицательного влияния они не оказывали на потребность в половых актах, частоту половых отправлений, настроение после полового акта, и в целом глобальную оценку. Все другие полученные корреляционные связи были отрицательными. Наличие пароксизмальной активности в левом полушарии приводило к раннему развитию сексуального расстройства, снижению сексуальной предприимчивости, уменьшению продолжительности полового акта. Пароксизмальная активность в правом полушарии негативно влияла на оргастическую окраску, способствовала редкой реализации половой активности. Пароксизмальная активность диэнцефального генеза достоверно приводила к снижению сексуальной предприимчивости. Такие данные подтверждают уже имеющиеся сведения в литературе о первоначальном снижении либидо при сексуальных нарушениях диэнцефального генеза (Порудоминский И. Б.,1960, Белкин А.И., 1967, Хаит Н.З., 1993, Кришталь В.В., 2000).

У пациентов, принимающих противоэпилептические препараты, отмечалось более раннее развитие сексуальных нарушений (-0,24), что также подтверждает описанные ранее сведения о негативном влиянии антиконвульсантов.

У пациентов в первой группе пароксизмальная активность в корковых структурах левого полушария приводила к снижению либидо (Я= - 0,53, р= 0,01). Пароксизмальная активность диэнцефалыюго генеза не только отрицательно влияла на сексуальную предприимчивость (Я= - 0,81, р= 0,000), но и на общий показатель СФМ (Ы= - 0,59, р= 0,04). Патологические изменения в левом полушарии на ЭЭГ сопровождались ухудшением настроения перед половым актом (Я= - 0,73, р= 0,0002), увеличением продолжительности полового акта (Я= 0,65, р= 0,001) и снижением частоты половых отправлений (Я= - 0,53, р= 0,01). ЭЭГ - изменения в правом полушарии прямо коррелировали только лишь с таким показателем СФМ, как «потребность в половых актах», т.е. сексуальное влечение не пострадало от таких изменений (11= 0,55, р= 0,008).

Во второй группе пароксизмальная активность корковых отделов левого полушария отрицательно влияла на сексуальную предприимчивость (Я= - 0,39, р= 0,01) и частоту половых отправлений (Я= - 0,31, р= 0,05). Наличие знаков, свидетельствующих о пароксизмальной активности в правых отделах, снижало потребность в половой активности (Я= - 0,34, р= 0,02), а также настроение после полового акта (Я= - 0,49, р= 0,001).

Патологические изменения в правом полушарии были достоверно связаны со всеми характеристиками полового цикла. Однако отрицательное воздействие наблюдалось только на показатели СФМ, относящиеся к либидо: потребность в половой активности (Я= - 0,46, р= 0,003), сексуальную предприимчивость (Я= - 0,47, р= 0,002). Остальные полученные статистически значимые взаимосвязи были прямыми. Так, патологические изменения в структурах правого полушария не оказывали влияния на эректильную функцию (Я= 0,52, р= 0,0005), частоту половых отправлений (11= 0,47, р= 0,002), успешность половой жизни (Я= 0,37, р= 0,02), длительность сексуального расстройства (Я= 0,54, р= 0,0003), глобальную оценку (Я= 0,54, р= 0,0003).

По данным ЭЭГ прием антиконвульсантов оказывал негативное влияние на либидо (Я= - 0,39, р= 0,01), частоту половых отправлений (Я= -0,35, р= 0,03). На фоне противоэпилептической терапии раньше развивалось сексуальное расстройство (Я= - 0,35, р= 0,02).

Данные ЭЭГ в третьей группе достоверно были связаны только с показателем длительности сексуального расстройства. Так, сексуальные дисфункции проявлялись раньше у пациентов, принимающих противоэпилептические препараты (Я= - 0,37, р= 0,01).

Таким образом, наличие пароксизмальной активности всегда негативно сказывается на сексуальной функции, тогда как имеющиеся патологические ЭЭГ-изменения достоверно отрицательно влияют на либидо, а другие компоненты полового цикла индифферентны к ним. Разнонаправленное влияние патологических изменений в головном мозге по данным ЭЭГ-исследования, а также противоэпилептических препаратов на сексуальные проявления и неоднозначный характер воздействия требует дифференцированного подхода при интерпретации полученных результатов ЭЭГ в практической деятельности.

Корреляционные взаимосвязи между результатами ультразвуковой диагностики (УЗДГ, ТКДГ) и сексуальными характеристиками лишь 2 показателя коррелировали с изменениями УЗДГ и только в левом бассейне. Согласно проведенному исследованию дистония со снижением кровотока в сосудах левого полушария приводила к урежепию проявлений половой активности и более раннему развитию сексуальных дисфункции. Можно предположить, что изменения в магистральных сосудах могут приводить скорее к усугублению проблем сексуального характера ввиду ухудшения трофики мозговой ткани.

Анализ зависимости сексуальных характеристик с личностными особенностями показал большое количество корреляций с векторами «Экстраверсия» (Я=0,31, р=0,001), «Ригидность» (Я=0,23, р=0,017), «Тенденции к изоляции» (Я—О,26, р=0,007) и «Эзотерические тенденции»

(Я= -0,34, р=0,0003). Высокий уровень экстраверсии способствовал не только проведению полового акта (что соответствует таким показателям СФМ, как потребность в половых актах, настроение перед актом, сексуальная предприимчивость, частота половых отправлений), но и улучшал другие фазы полового цикла (эректильная функция). Также повышалась субъективная оценка половой жизни. Однако сексуальная предприимчивость при тенденциях к изоляции не соответствовала частоте проведения половых актов. В то же время показатель «Эзотерические тенденции» имел обратные корреляции почти со всеми показателями сексуальной функции. Несколько противоречивыми были результаты корреляций между показателем ригидности и параметрами, соответствующими первой фазе полового цикла. Оказалось, что чем больше выражена ригидность, тем потребность в половых актах и сексуальная предприимчивость выше. Также высокая оценка успешности половой жизни соответствовала росту уровня ригидности. Корреляционные связи с остальными векторами МЛТ были не настолько значимыми. Успешность половой жизни отрицательно коррелировала с таким вектором, как «Шизоидия».

В посттравматическом периоде сексуальная функция зависима не только от личностных параметров, но и от таких последствий ЧМТ, как психопатологическая симптоматика. Анализ психопатологической симптоматики и анамнестических данных у пациентов позволил выделить основные варианты клинических проявлений психической деятельности, подтверждающихся данными опросников.

Пациенты с тревожной депрессией предъявляли жалобы на тревогу, внутреннее напряжение, беспокойство за себя, своих близких, нарушения сна в виде трудностей засыпания, частых пробуждений, отсутствия чувства отдыха после сна, повышенную утомляемость, чувство одиночества, апатию, отсутствие мотиваций для деятельности.

При депрессивном расстройстве (12 пациентов- с легким депрессивным эпизодом и 10 больных- с умеренно выраженным) наблюдались сниженное

настроение, апатия, равнодушие, чувство никчемности, снижение круга интересов, диссомнические нарушения, ощущение безнадежности. Все нарушения аффективного спектра наблюдались после перенесенной травмы.

В первой группе у 12 пациентов был выявлен астенический синдром, у 7- психоорганический синдром, астенический вариант, у 2- неврозоподобный синдром. Во второй группе астенический синдром был представлен у 10 мужчин, психоорганический синдром, астенический вариант- у 25, эксплозивный вариант- у 2, апатический вариант- у 2, неврозоподобный синдром- у 3. В третьей группе 9 человек было с астеническим синдромом, 21 с астеническим вариантом психоорганического синдрома, 6- с эксплозивным вариантом, 7- с эйфорическим вариантом.

Астенический синдром проявлялся повышенной утомляемостью, истощаемостыо внимания, лабильностью настроения, сенситивностью к внешним раздражителям. Нередкими были нарушения сна с дневной сонливостью и пробуждениями в ночное время. Часто пациенты отмечали головные боли, вегетативные реакции в виде тахикардии, гипергидроза.

Психоорганический синдром был представлен дисмнестическими нарушениями, интеллектуальным снижением и недержанием аффекта. Психоорганический синдром был различной степени выраженности, при этом выделялись его варианты. При астеническом варианте более стойкие истощаемость, раздражительная слабость, аффективная лабильность выходили на первый план, менее выраженными оставались нарушения памяти и интеллекта. Аффективная лабильность,агрессивность превалировали в случае эксплозивного варианта, при этом нарушения памяти были незначительными. Повышенное настроение, благодушие при сниженной критике к состоянию, в сочетании со снижением памяти наблюдались при эйфорическом варианте. Апатический вариант проявлялся снижением интереса к окружающему, аспонтанностыо, нарушением памяти. Пациенты с амнестическим синдромом не были включены в исследование,

т.к нарушения памяти не позволяли собрать необходимые анамнестические сведения.

Неврозоподобный синдром проявлялся головной болью, вегетативными симптомами (гипергидроз, тремор), страхом, но все они не достигали уровня невротического расстройства, имели меньшую выраженность.

При помощи теста Спирмена была проанализирована связь между показателями шкалы СФМ и выявленными синдромами, что позволило оценить их влияние на все фазы полового цикла. Были выявлены несколько статистически значимых взаимосвязей в каждой из групп. В первой группе связь между астеническим синдромом и сексуальной предприимчивостью была отрицательная (11= -0,55, р= 0,009), т.е. астенические проявления способствовали снижению либидо. Психоорганический синдром, астенический вариант негативно влиял на частоту половых актов (Я= -0,68, р= 0,0007), частоту половых отправлений (Я= -0,60, р= 0,004), успешность половой жизни (Я= -0,50, р= 0,02). Таким образом, психоорганические проявления с выраженными астеническими симптомами отрицательно сказывались и на сексуальном возбуждении, и на оргастических ощущениях. При анализе влияния неврозоподобного синдромы была выявлена положительная связь с длительностью сексуального расстройства (И= 0,55, р= 0,01), т.е. при выраженных неврозоподобных симптомах раньше проявляются нарушения сексуального характера.

Во второй группе астенический синдром также негативно влиял на сексуальную предприимчивость (Я= -0,36, р= 0,0). Астенические же проявления в рамках психоорганического синдрома влияли на такой показатель либидо, как потребность в половых актах (Я= - 0,47, р= 0,004). При эксплозивном варианте наблюдалась отрицательная связь с показателями: эрекция (11= - 0,35, р= 0,03), настроение после полового акта (Я= - 0,44, р= 0,004), успешность половой жизни (Я= -0,37, р= 0,02), т.е. проявляется негативное влияние на сексуальное возбуждение и оргазмическую функцию. Неврозоподобный синдром отрицательно

коррелировал с сексуальной предприимчивостью (Я= - 0,42, р= 0,007), длительностью полового акта (Я= - 0,36, р= 0,02), настроением после полового акта (Я= - 0,33, р= 0,03), общим показателем СФМ (Я= - 0,36, р= 0,02).

В третьей группе отрицательная корреляция наблюдалась между астеническим вариантом психоорганического синдрома и потребностью в половых актах, а при эйфорическом варианте и этим же показателем была положительная корреляция. Эйфорический вариант психоорганического синдрома у пациентов проявлялся беспечностью, анозогнозией, шутливостью. Такие больные не держали дистанцию с врачом, преувеличивали свои сексуальные возможности, которые были опровергнуты партнером. У 4 пациентов наблюдалась гиперлибидемия.

Проведение корреляционного анализа психопатологической симптоматики по данным шкалы 8СЬ-90 и сексуальными характеристиками по шкале СФМ показал много достоверных данных в группах (табл.2). В первой наибольшее количество связей было между параметрами сексуальной функции и такими векторами 8СЬ-90, как «Соматизация», «Межличностная тревожность», «Депрессивность», «Тревожность», «Фобии», «Паранойяльность» и «Психотизм». Первые пять показателей вполне оправданы в рамках раннего восстановительного периода после ЧМТ. Отрицательные связи между потребностью в половых актах, настроением перед актом, сексуальной предприимчивостью, частотой половых актов и перечисленными векторами свидетельствуют о значимом влиянии депрессивной симптоматики на половую функцию во всех ее проявлениях. Отрицательная связь между эрекцией с векторами «Соматизация», «Межличностная тревожность» свидетельствует о риске развития эректильной дисфункции при такого рода симптоматике. Однако положительная взаимосвязь этого же параметра сексуальной функции с 8 пунктом шкалы говорит о том, что проявления паранойяльности незначительно оказывали влияние на эрекцию. Если рассматривать

эректильную функцию у мужчин как проявление условно-рефлекторных связей и может быть реализовано даже при наличии психопатологических симптомов- это вполне объяснимо.

Во второй группе статистически достоверных взаимосвязей было меньше по сравнению с первой группой (табл.3). Но при этом прослеживается большинство существенных корреляций по векторам «Межличностная тревожность» и «Депрессивность», что подтверждает значимость для сексуальной функции депрессивной симптоматики. Так, не только показатели первой фазы полового цикла обратно коррелировали с данными векторами, но и настроение после полового акта. Другие пункты 8СЬ-90 имели единичные корреляциооные связи с показателями сексуальной функции. Эрекция имела прямую связь с «Фобией», т.е. как и в первой группе, данная функция оказалась более устойчивой при наличии такого симптома. Длительность полового акта также была статистически достоверно связана с векторами «Соматизация»и «Психотизм». Из этого следует, что наличие таких симптомокомплексов у мужчин с последствиями ЧМТ может приводить к короткой продолжительности полового акта. Показатель «Обсессивность, компульсивность» имел только одну достоверную связь с общей оценкой половой активности, свидетельствующая, что при высокой выраженности обсессивно-компульсивной симптоматики следует ожидать больших проявлений сексуального расстройства, чем при отсутствии этих симптомов.

В третьей группе наблюдалось полное разнообразие корреляционных связей. Превалировали достоверные взаимосвязи с векторами «Обсессивность, компульсивность», «Межличностная тревожность», «Депрессивность», «Враждебность» (табл.4). Среди показателей сексуальной функции обращает на себя внимание потребность в половых актах, который обратно коррелировал с большинством векторов шкалы. Другие корреляты представлены в меньшем количестве.

Средний балл по шкале депрессивности Бека в первой группе был 5,3 ±3,5, во И- 6,7±5,0 балла, в Ш-6,9 ±5,3 балла.

Проведение корреляционного анализа при помощи Spearmen показало высокую связь между показателями шкалы Бека и СФМ. В первой группе депрессивная симптоматика не оказывала существенного влияния на частоту половых актов (R= 0,61, р=0,003) и настроение после проведения полового акта (R= 0,68, р=0,0007). Во второй группе уровень депрессивности статистически достоверно снижал либидо (потребность в половых актах (R= -0,61, р=0,00003), настроение перед половым актом (R= -0,66, р=0,00003), сексуальную предприимчивость (R= -0,52, р=0,0006)). Также аффективные пограничные изменения обуславливали редкие половые отправления (R= -0,5, р=0,003), ухудшение настроения после полового акта (R= - 0,37, р=0,02), снижение субъективной оценки успешности половой жизни у мужчин (R= -0,55, р=0,0002) В третьей группе таких достоверных данных не получено.

Количественная оценка тревожности по шкале Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина показала, что степень выраженности реактивной тревожности (РТ) составил 22,6 ± 7,9 балла, во второй - 28,2 ±9,1, в третьей- 24,0 ±8,3. Значительно выше оказался уровень личностной тревожности (ЛТ). В первой группе- 35,19 ±6,7 балла, во второй- 43,0 ±10,5, в третьей- 41,2 ±7,4. Уровень РТ соответствовал «низкой» и «умеренной» тревожности, тогда как личностная тревожность была умеренно выраженной. Такое проявление обусловлено двигательными и речевыми последствиями ЧМТ, снижением трудоспособности у молодого контингента. Данная симптоматика манифестировала в рамках легкой тревожной депрессии.

Корреляционный анализ показателей сексуальности и тревожности у мужчин показал, что в первой группе высокий показатель реактивной тревожности приводил к пролонгации полового акта (R= 0,55, р=0,0006). Также приводила к более продолжительному половому акту и выраженная личностная тревожность (R= 0,75, р=0,00008). ЛТ статистически достоверно снижала либидо у мужчин (R= -0,63, р=0,002).

Высокий уровень реактивной тревожности у мужчин второй группы способствовал снижению либидо, что соответствовало показателям СФМ: потребности в половых актах (11= -0,44, р=0,005), сексуальной предприимчивости (Я= -0,55, р=0,0002). РТ приводила к ограничению половой активности (Б1= -0,42, р=0,007) и к снижению субъективной оценки успешности половой жизни, а вместе с тем и к падению общего показателя сексуальности мужчины (Я= -0,38, р=0,01).

Личностная тревожность повлияла па все проявления сексуальности мужчин, являясь как причиной, так и следствием. Патогенетически это можно определить «порочным кругом». Выраженность ЛТ приводила к снижению либидо (потребность в половых актах (Я= -0,63, р=0,00001), настроение перед половым актом (Я= -0,51, р=0,0007), сексуальная предприимчивость (Я= -0,65, р=0,0000)), оргастических ощущений (настроение после полового акта (11= -0,34, р=0,03), успешность половой жизни (Я= -0,51, р=0,0007)). Превалирование личностной тревожности ограничивало количество половых отправлений (Я= - 0,32, р=0,04). В целом глобальная оценка сексуальности была низкой (11= -0,58, р=0,0001).

В третьей группе статистически достоверные данные не получены.

Таким образом, детальный анализ влияния тревожно-депрессивной симптоматики на сексуальность мужчин показал, что все фазы полового цикла претерпевают изменения. В первую очередь снижается либидо, также страдают эректильная и оргазмическая функции.

При оценке предикторов сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде были получены следующие значимые факторы, оказывающие влияние на сексуальную функцию в посттравматический период: наличие патологического очага в правом полушарии (Р = -1,19), двустороннее поражение (Р = -1,03), , половая конституция (р = 0,50), аффективная симптоматика (Р = -0,49), личностная тревожность (Р = -0,39) (параметры перечислены в порядке уменьшения значимости). Для разных

моментов посттравматического периода количество переменных было различным.

В первой группе наиболее значимым оказалось очаговое поражение правого полушария ф =-2,18), следующими по значимости были нейропсихологические нарушения ф = -1,72). Отрицательный знак свидетельствует о том, что при выраженности речевых нарушений уменьшается глобальная оценка по СФМ, т.е. выше риск развития сексуальных расстройств. Речевые нарушения, ухудшая коммуникативные свойства межпартнерских отношений, опосредованно ухудшают и сексуальную функцию.

Далее по значимости находились патологический очаг в левом полушарии ф =-1,67), личностная тревожность ф =-1,40), т.е. чем выше уровень личностной тревожности тем ниже глобальная оценка сексуальной функции по СФМ, и тем выше риск развития сексуального расстройства.

Такие факторы, как двустороннее поражение ф =-1,38), половая конституция ф=0,85) и семейное положение ф=- -0,61) (при отсутствии партнера более вероятно развитие сексуальных нарушений) оказались менее значимыми.

Во второй группе у мужчин среди значимых факторов остались половая конституция ф =0,48), нейропсихологические нарушения ф = -0,30). Наличие патологического очага в наименьшей степени влияло на развитие сексуальной дисфункции ф = -0,28).

В третьей группе анализ множественной регрессии показал среди значимых предикторов для сексуальной функции только половую конституцию ф =0,69). Положительный знак свидетельствует о том, что чем ближе к сильной была половая конституция у больных, тем выше глобальная оценка по СФМ (максимальная оценка наблюдается при отсутствии сексуальных нарушений), т.е. риск развития половой дисфункции наименьший. Таким образом, через 3 года и больше после ЧМТ значимым фактором остается конституциональная особенность сексуальности.

Резюмирую описанное выше, наиболее значимыми и устойчивыми факторами, способствующими развитию сексуальных нарушений, оказались половая конституция, наличие патологического очага и его расположение, речевые расстройства, личностная тревожность и аффективные нарушения. Они имеют наибольшее значение и сохраняются после ЧМТ длительное время. Другие факторы, относящиеся к клиническим проявлениям (личностная тревожность, депрессивная симптоматика) были менее устойчивыми.

В ходе лечения в условиях стационарного отделения пациентам проводился комплекс реабилитационных мероприятий. В структуру нейрореабилитации включались методики, направленные как непосредственно на двигательную активность (аппаратное стимулирование, лечебная физкультура, массаж и т.д.), так и подключались вспомогательные (биологически обратная связь, иглорефлексотерапия, физиотерапевтические методы и т.д.). Для восстановления речевого аппарата всем пациентам проводилась логотерапия, методики подбирались в зависимости от вида и степени выраженности того или иного расстройства высших психических функций. Использовался также аппаратный метод для воздействия на мышечный компонент речевой деятельности (при дизартриях).

Базисной терапией была медикаментозная. Ввиду неизбежной сопутствующей психопатологии применялась психофармакотерапия в виде транквилизаторов, противоэпилептических препаратов, антидепрессантов.

Работа с таким сложным контингентом больных не могла обойтись без содействия родственников, супруги (партнерши), при его отсутствии давались рекомендации с учетом особенностей физического и сексуального статуса пациента. С учетом вариабельности сексуальных расстройств и межпартнерских отношений применялась психотерапия (семейная, секс-терапия, элементы гипнотерапии). Психотерапевтическая работа была направлена на становление гармоничных семейных отношений, нормализацию половой активности, социальную адаптации. При этом

учитывались личностные особенности пациента, характер партнерских взаимоотношений в паре. С целью повышения эффективности воздействия работа проводилась не только с пациентом, но и с его партнером (супругой).

Для оценки эффективности проводимой терапии у мужчин с последствиями ЧМТ было проведено сравнение между двумя группами. В первую вошли пациенты, получающие медикаментозную, секс-терапию, парную психотерапию, вторую составили пациенты с неспецифической терапией (ноотропные, сосудистые препараты). К концу госпитализации, которая длилась 45 дней, ориентировочно на 41 день повторно были проведены тесты у всех пациентов. Полученные результаты подтверждают эффективность проводимой терапии по сравнению с группой, где специфическая терапия не проводилась. Самыми «податливыми» оказалась тревожная симптоматика, которая и ранее носила умеренно выраженный характер. Большее улучшение наблюдалось в первой и во второй группе. Это свидетельствует о том, что раннее начало реабилитационных мероприятий приводит к большей эффективности проводимой терапии.

109 Выводы

1.В посттравматическом периоде ЧМТ при астеническом варианте психоорганического синдрома наблюдаются сексуальные расстройства в виде гиполибидемии, снижения сексуального возбуждения, ухудшения оргастических ощущений; при эксплозивном варианте психоорганического синдрома — в виде снижения сексуального возбуждения (эрекции) и оргазмической дисфункции; при эйфорическом варианте наблюдается гиперлибидемия.

2. Сексуальные расстройства, обусловленные тревожно-депрессивными нарушениями, развиваются преимущественно в первые 3 года после ЧМТ и проявляются в виде расстройств, затрагивающих все фазы полового цикла, а в более поздний посттравматический период наблюдается гиполибидемия.

3. По результатам Мюнхенского личностного теста в отдаленном периоде ЧМТ сексуальная активность зависит от личностных характеристик в виде «экстраверсии» и «ригидности», приводящих к увеличению половой активности, а в виде «изоляции» и «эзотерических тенденций» — к снижению половой активности.

4. При ЧМТ с преимущественным поражением правого полушария достоверно чаще наблюдаются сексуальные расстройства, связанные с аффективной патологией (р <0,005).

5. Гиполибидемия наблюдается в отдаленном периоде ЧМТ при грубых изменениях в левом полушарии на ЭЭГ, а в правом полушарии — даже при незначительных патологических ЭЭГ-признаках (р <0,005).

6. Наиболее значимыми и стабильными факторами, способствующими формированию сексуальных расстройств в посттравматическом периоде ЧМТ, являются наличие патологического очага в правом полушарии (Р = -1,19), двустороннее поражение головного мозга (Р=-1,03), слабая половая конституция (Р = 0,50), депрессивная симптоматика (Р = -0,49), личностная тревожность (р = -0,39).

7. Раннее терапевтическое воздействие после ЧМТ в виде психофармакотерапии, психотерапии (направленной на дезактуализацию значимости состояния после ЧМТ, преодоление барьеров для улучшения коммуникативных, социальных, межпартнерских взаимодействий), физиотерапевтических методов, логотерапии позволяет достигнуть более высоких и устойчивых результатов в нормализации сексуальной функции. Коррекция сексуальных расстройств и улучшение межпартнерских отношений повышают эффективность нейрореабилитационных мероприятий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Драницына, Бибигуль Галиевна, 2014 год

Список литературы

1. Авербах, Я.К. О некоторых особенностях течения психических расстройств на отдаленном этапе черепно-мозговой травмы /Ответст. редактор В.В.Ковалев// Актуальные проблемы психиатрии (Клиника, патогенез, лечение, социальная реабилитация).-1981.- С.10-12.

2. Артамонов, О. В. Особенности психотерапевтической коррекции сексуальной дисгармонии супружеской пары при отдаленных последствиях военной закрытой черепно-мозговой травмы у мужа / О.В. Артамонов //Укр. вюник психоневрологи.- 1995. -Т.З. -№1.- С. 161162.

3. Бабенкова С. В. О современном состоянии проблемы доминантности полушарий головного мозга. / С. В. Бабенкова //Журнал невропатологии и психиатрии. -1970.- В.4.- С.51.

4. Белкин А.И. Клиника и лечение диэнцефальной формы импотенции. /А.И.Белкин. //Актуальные вопросы сексопатологии. -М.-1967. Т.51.- С.211.

5. Болезни нервной системы Руководство для врачей в двух томах. /Под.ред. Н.НЛхно, Д.Р.Штульмана,- М.: Медицина, 2001.- T. I. -С. 699733.

6. Васильченко Г. С. Квалифицированные характеристики некоторых сексологических проявлений у мужчин: дисс. ... д-ра мед. наук: 14. 00. 14./Васильченко Георгий Степанович.-М., 1970.- С.637.

7. Васильченко Г. С. О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении./ Г. С. Васильченко -М.: Медицина, 1969.- С. 184.

8. Васильченко, Г. С.Патогенетические механизмы импотенции. / Г. С. Васильченко—М.: Медгиз, 1956.- С.89.

9. Вахания, Д.Д. Вопросы сексопатологии. /Д.Д. Вахания //Материалы научно-практ.конф. -М., 1969- С.38.

10. Вельвовский, И.З. Психотерапия в клинической практике. /И.З.Вельвовский, Н.К.Липгарт, Е.М. Багалей и др.- Киев: Здоров'я, 1984.-С.129-140.

11. Виш, И.М. Расстройства сексуальных функций при хроническом эпидемическом энцефалите. / И.М.Виш //Журн.Неврология и психиатрия. -1937-№11. С. 152

12. Голодец, Р.Г. Основные психические нарушения и лечение больных при закрытых черепно-мозговых травмах на этапе отдаленных последствий / Р.Г. Голодец, Я.К.Авербах, Э.Л.Максутова //Методические рекомендации.- М., 1987 -С.6-14.

13. Голодец,, Р.Г. Психические нарушения в клинике отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы. / Р.Г.Голодец, А.А.Каплан //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- М., 1989.- В.6. -Т. 89.-С. 77

14. Горобец, Л.Н. Нейроэндокринные дисфункции и нейролептическая терапия./ Л.Н. Горобец -М., 2007.-С.312.

15. Григорян, С. Р. Церебральный лептоменингит (арахноидит) у мужчин в генезе нарушений сексуального здоровья и их коррекция: дис... кан. мед. н./ С.Р.Кригорян.- Харьков, 1991.-С. 67-78.

16. Гуревич, М. О. Нервные и психические расстройства при закрытых травмах черепа/ М. О.Гуревич - М.: Медгиз, 1945.-С.44.

17. Гурьянов, A.A. Лечение больных с синдромом парацентральных долек внутрикожными инъекциями крови в активные точки иглорефлексотерапии. /А.А.Гурьянов //Диагностика, лечение и профилактика половых расстройств (сборник трудов). -М., 1978 -С.123

18. Даниленко, Т.П. Супружеские конфликты в отдаленный период военной закрытой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]

/Т.П. Даниленко // Медицинская психология.- 2006.-№1.- Режим доступа:

http://www.mps.kli.Ua/sections/17/sexologyhttp://www.mps.kh.ua/section s/17/sexology

19. Дворкин, Э.М. Психологическая совместимость супружеской пары. Руководство по психотерапии. /Под ред. В.Е.Рожнова.- Т.: Медицина, 1985.-С.513-523.

20. Доброхотова, Т.А., Брагина H.H. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга./ Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина.- М.: Медицина, 1977,- С.288.

21. Доброхотова, Т.А. Нейропсихиатрия./Т.А. Доброхотова.- М.: Бином, 2006.- С. 132-164.

22. Доморацкий, В.А. Сексуальные нарушения и их коррекция (Краткое практическое руководство по диагностике и лечению психогенных сексуальных дисфункций). / В.А.Доморацкий.-Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. -С.26-28.

23. Доморацкий, В.А. Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств./В.А.Доморацкий-М., 2009.-С. 291.

24. Доровских, И.В. Психические нарушения острого периода сотрясения головного мозга у лиц молодого возраста: структура, динамика, патогенетические механизмы, ближайший клинический и экспертный прогноз: автореферат дисс... доктора мед.наук. /И.В.Доровских.- М., 2002.

25. Загородный, П. И. Нарушение половой функции при неврозах и реактивных состояниях у мужчин. / П.И.Загородный.-М. 1970.-С.111.

26. Загородный, П. И. Физиология и патология половой функции. / П.И.Загородный.-М. 1975.-С.17, 79.

27. Имелинский, К. Сексология и сексопатология. Пер. с польск. / К.Имелинский. - М.Медицина, 1986. -С. 423.

28. Казарян, А.К. Отдаленные последствия закрытой черепно — мозговой травм у мужчин в генезе сексуальной дисгармонии супружеской пары и ее коррекция: дис. ... канд.мед.наук./ А.К. Казярян. -Харьков, 1989.-С. 182.

29. Казарян, А.К. Состояние сексуальной функции у мужчин, перенесших закрытую черепно-мозговую травму /А.К.Казарян //Проблемы отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы в условиях научно-технического прогресса. -1989.-С. 156157.

30. Калинер, С.С. Психические нарушения при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы. / С.С.Калинер -Л.: Медицина, 1974.-С.142

31. Карвасарский, Б.Д. Основные типы психической дезадаптации у бывших воинов-интернационалистов: Психологическая диагностика и психотерапия: Методические рекомендации./ Карвасарский Б. Д., Алексеева Д. А. и др.- Л. 1990. -С.24.

32. Коган, О.Г. Методическое пособие. / О.Г.Коган, Г.С. Васильченко, И.Я.Юнеман.- М., 1975.-С.18.

33. Корик, Г. Г. Половые расстройства у мужчин. / Г. Г. Корик.- М.: Медицина, 1973. -С. 161.

34. Корсакова, Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. -М.: МГУ, 1988.-С.19-22.

35. Кочетков, В.Д. Нервная регуляция половой функции. /В.Д. Кочетков //Актуальные вопросы сексопатологии. -М., 1967.- Т.51-С. 59-71.

36. Кочюнас, Р. Основы психологического консультирования./ Р. Кочюнас. - М.: Академический проект, 1999.- С.104-115.

37. Краснов, В.Н. Очерки клинической нейропсихиатрии./ В.Н. Краснов. -М., 2010.-.13

38. Краснов, В.Н. Диагностика и прогноз психических расстройств в остром периоде сотрясения головного мозга. / В.Н.Краснов,

И.В.Доровских, О.С. Зайцев и др.//Методические рекомендации. -М., 2003.

39. Крейше, Р. Супружеская терапия. /Базисное руководство по психотерапии. Под ред. М.М.Решетникова. -С.-Петербург: Речь, 1998.-С.475-493.

40. Кришталь, В. В. Нарушение сексуального здоровья при закрытой черепно-мозговой травме у мужчин. / В.В.Кришталь // Проблемы отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы в условиях научно-технического прогресса.- 1989.- С. 13-15

41. Кришталь, В.В. Сексология. / В.В.Кришталь, С.Р.Григорян. -М.:Персэ, 2002.-С.579.

42. Левин, О. С. Терапия посткоммоционного синдрома [Электронный ресурс] / О.С.Левин, Ю. Б. Слизкова // Лечащий врач.--2012.-№6. Режим доступа- http://www.lvrach.ru/2012/06/1543 5460/

43. Лихтерман, Л.Б. Классификация черепно-мозговой травмы. / Л.Б.Лихтерман, А.А.Потапов // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме: в 3-х томах. Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. -Том III. -М.: АТГГИД, 2002.-С. 516-556.

44. Лурия, А. Р. Восстановление функций после военной травмы. /А.Р.Лурия. — М., 1948.

45. Лурия, А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. /А.Р.Лурия. -М., 1962.

46. Маньковский, Б.М. Опухоли, исходящие из краниофарингео-канала, их выделение из сферы семенных опухолей, их клиника и патология. / Б.М. Маньковский //Опухоли мозга и вопросы нейрохирургии. -Ростов -на-Дону, 1936-С. 38

47. Маргулис, М.С. Острый энцефалит эпидемический и спорадический. / М.С. Маргулис -М., 1923

48. Мелехов, Д.Е. Клинико-патофизиологические особенности психических нарушений при закрытой травме мозга с различными типами течения. Психические нарушения при органических заболеваниях головного мозга. / Д.Е.Мелехов, В.М. Каменская. -М., 1958.-С.120.

49. Мильман, Л.Я. Клиника и лечение импотенции. / Л.Я. Мильман. -М.: Медгиз, 1960- С. 73.

50. Молочек, А.И. Эпидемический энцефалит. / А.И.Молочек //Судебная психиатрия. -М., 1949.-С.35.

51. Нейропсихологическая диагностика / Под ред. Е.Д.Хомской.- М.: Воениздат, 1994.-Ч.1-2.

52. Нохуров, А. Нарушения сексуального поведения. /А.Нохуров.-М.:Медицина, 1988.- С.93-105.

53. Общая сексопатология. /Под ред. Г. С. Васильченко. -М.: Медицина, 1983. -С.304.

54. Подобед, М.П. Клинические особенности аффективных нарушений у больных в отдаленном периоде травматической болезни. / М.П. Подобед //Материалы к обсуждению на объединенном пленуме правлений всесоюзного, всероссийского и ленинградского научных медицинских обществ невропатологов и психиатров. - Ленинград, 1967.-С.154

55. Попхадзе, Г.Б. Некоторые вопросы клиники и лечения функционально-невротических форм нарушений половой функции у мужчин: автореф. дис. ... канд.мед.наук. / Г.Б.Попхадзе.- Харьков, 1971.-С. 4, 12.

56. Порудоминский, И.Б. Половые расстройства у мужчин. / И. Б.Порудоминский. -М.: Медицина, 1960.- С. 82-92.

57. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинский данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА. / О.Ю.Реброва -М.: Медиасфера, 2002. -С. 185-210.

58. Решетняк, Ю.А. Об особенностях преморбидного нервно-психического фона в структуре расстройств потенции. / Ю.А.Решетняк //Проблемы современной сексопатологии. - М.: 1972.-С. 283-295.

59. Розинский, Ю.Б. Изменение психики при поражениях лобных долей мозга. / Ю.Б.Розинский -М., 1948.

60. Романов, А. А., Копулятивные расстройства в клинике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга у мужчин молодого возраста: дис. ...канд. мед. наук. 14.00.13 / А.А.Романов- 2004. -С.40-62

61. Романова, И.В., Клинико-психопатологические особенности нарушения психического и полового развития подростков с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы. / И.В.Романова //Медицина сегодня и завтра.- 1999 -№1. -С. 54-56.

62. Рубцев, Е.М. Отдаленный период военной черепно-мозговой травмы. / Е.М.Рубцев, A.C. Бобров -М., 1986.-С.22.

63. Руководство по сексологии. /Под.ред. Либиха С.С. -Санкт-Петербург: Питер, 2001.-С. 380.

64. Русецкий, И.И. О состоянии тазовых органов при органических поражениях большого мозга./ И.И.Русецкий, А.Х.Телегулов // Сборник трудов ГИД УВ.-Казань, 1933.-T.III.- С.63-70.

65. Симпсон, Г.П. К вопросу о психических изменениях при эпидемическом энцефалите. / Г.П. Симпсон //Невропатология и психиатрия. -1926.-С.35.

66. Смирнов, Л.И. Патологическая анатомия и патогенез травматических заболеваний нервной системы. / Л.И. Смирнов. -М., 1947.- 4.1

67. Торосян, С. А. Сексуальные дисфункции при органических заболеваниях нервной системы. / С. А. Торосян // Актуальные вопросы сексопатологии.-М.,1967.-С.296-306.

68. Трегубов, И. Б. Семейная психотерапия сексуальной дисгармонии у больных неврозами: дисс.... канд. мед. наук : 14.00.18 /И.Б.Трегубов-1987.-С. 29-46

69. Федотова, Е.П. Сексуальные расстройства и супружеская дезадаптация при органическом поражении центральной нервной системы у мужчин. [Электронный ресурс] /Е.П. Федотова //Медицинская психология,- 2006.-№1,- Режим доступа: http://www.mps.kh.ua/sections/17/sexology

70. Фюрбрингер, П. Расстройства половой функции у мужчин. Пер. с нем. / П. М. Фюрбрингер. 1896-С. 176.

71. Хаит, Н.З. Половые расстройства у мужчин при поражении гипоталамуса. / Н.З.Хаит. -Обнинск, 1993. - С. 160.

72. Частная сексопатология: в 3-х томах. / Под ред. Г.С.Васильченко. -М., 1983.-Т. I - С. 177.

73. Шаргородский, Л.Я. Клиника оптохиазмальных арахноидитов. / Л.Я.Шаргородский, Н.М.Линченко. //Невропатология и психиатрия.-1943.- №3.-С.70

74. Шкловский, В.М.. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. / В.М.Шкловский, Т.Г.Визель. -М., 2000. — С.96.

75. Шмарьян, A.C. Мозговая патология и психиатрия: в 2-х томах / A.C. Шмарьян.-М.: Медгиз, 1949.- том I. -С. 188-237.

76. Штехин, Н.М. Половая сфера у больных с постэнцефалитическим паркинсонизмом. / Н.М.Штехин //Журн. Совр. Психоневр.-1930.-Т.П.-. №9.- С.181.

77. Якобзон, Л. Я. Половое бессилие. / Л.Я.Якобзон.- Петроград, 1915.-С.115-118, 257-258.

78. Aloni, A. Incidence of sexual dysfunctionin TBI patients during the early post-traumatic inpatient rehabilitation phase / A..Aloni, O.Keren, M.Cohen, et al.//Brain Inj. - 1999.- 13.-P.89-97.

79. Aloni, R. A review of the effect of traumatic brain injury on the human sexual response. / R.Aloni, S. Katz //Brain Inj -1999.-13.- P.269-280.

80. Aloni, R. Sexual function after traumatic brain injury. //Harefuah.-1998.-134:-P. 16-821.

81. Andermann F. Temporal pole and mesiotemporal epilepsy: introductory remarks //Epileptic disorders 2002- Vol.4.- Suppl.l - S7-S8.

82. Andersen BL. Primary orgasmic dysfunction: diagnostic considerations and review of treatment. //Psychol Bull.-1983.-93.- P.105—36.

83. Asikainen, I., Kaste, M., Sarna, S. Predicting late outcome for patients with traumatic brain injury referred to a rehabilitation programme: a study of 508 Finnish patients 5 years or more after injury. //Brain Injury.-1998.- 12(2). P.95-107.

84. Baird A.D., Wilson S.J., Bladin P.F. et al. Sexual outcome after epilepsy surgery. //Epilepsy behave.-2003.- 4: P.268-278.

85. Baker G., Nashef L., Van Hout B. Current issues in the management of epilepsy: the impact of frequent seizures on cost of illness, quality of life, and mortality. //Epilepsia.-1997.- 38 (Suppl.l): S1-S8.

86. Beck A. Cognitive therapy 3621. In: Zeig JK, editor. The evolution of psychotherapy. -New York: Brunner/Mazel.- 1987.

87. Bell KR, Pepping M. Women and traumatic brain injury. //Phys Med Rehabil Clin N Am.- 2001.-12: P.169-182.

88. Bell, K. R., & Sandell, M. E. Brain Injury rehabilitation. Post acute rehabilitation and community integration. //Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.- 1998.- 79, S21-S25.

89. Bellamkonda E, Zollman F. Relationship between employment status and sexual functioning after traumatic brain injury.// Brain Inj. 2014.-28(8): P. 1063-9.

90. Blackerby W.F. A treatment model for sexuality disturbance following brain injury. //Journal of Head Trauma Rehabilitation.- 1990.- 5(2): P.73-82.

91. Blumer D, Migeon C. Hormone and hormonal agents in the treatment of aggression. //J Nerv Ment Dis. -1975. -160: P.127-137.

92. Blumer D, Walker AE: Sexual behavior in temporal lobe epilepsy. //Arch Neurol. -1967,- 16: P.31-43.

93. Bond MR. Assessment of psychosocial outcome of severe head injury. //Acta Neurochir. -1976.- 34: P.57-70

94. Bonierbale M. Evolving concepts in premature ejaculation: Implications for practice. //Sexologies. -2013. -22, e33—e38

95. Brady J.W., Nauta W.J.H. Subcortical mechanisms in emotional behavior affective changes following septal forebrane lesions. //J. Comp. Physiol. Phycol.-1953.- V.46.-.339

96. Britton KR: Medroxyprogesterone in the treatment of aggressive hypersexual behavior in traumatic brain injury. //Brain Inj.- 1998.-12:703-707.

97. Catalan J, Singh A. Hypersexuality revisited.//Journal of Foresnsic Psychiatry and Psychology.-1995.-6(2):255-258.

98. Chandler BJ, Brown S. Sex and relationship dysfunction in neurological disability. //J Neurol Neurosurg Psychiatry.-1998.-65(6):877-80.

99. Cicerone KD, Mott T, Azulay J, Friel JC. Community integration and satisfaction with functioning after intensive cognitive rehabilitation for traumatic brain injury. //Arch Phys Med Rehabil. -2004.-85(6):943-50.

100. Crowe SF, Ponsford J: The role of imagery in sexual arousal disturbances in the male traumatically brain injured individual. //Brain Inj.- 1999.-13:347-354.

101.Dahlmann W, Schaefer KP. Kliiver-Bucy syndrome and primitive motor reflexes after heavy brain trauma (author's transl). //Arch Psychiatr Nervenkr. -1979 Apr.-12;226(4):229-39.

102. Downing MG, Stolwyk R, Ponsford JL. Sexual changes in individuals with traumatic brain injury: a control comparison. //J. Head Trauma Rehabil. -2013 May-Jun.-28(3): 171-8.

103. Duits A, van Oirschot N, van Oostenbrugge RJ. et al. The relevance of sexual responsiveness to sexual function in male stroke patients. //J Sex Med. 2009 Dec.-6(12):3320-6.

104. Dyer K., Nair R. Talking about sex after traumatic brain injury: perceptions and experiences of multidisciplinary rehabilitation professionals. //Disabil Rehabil.-2013 Nov.-29.

105. Elliott ML, Biever LS: Head injury and sexual function. //Brain Inj.-1996.-10:703-717.

106. Felmingham KL, Baguley IJ, Crooks J. A comparison of acute and postdischarge predictors of employment 2 years after traumatic brain injury. //Arch Phys Med Rehabil-2001 Apr.-82(4):435-9.

107. Fode M, Krogh-Jespersen S, Brackett NL. et. al. Male sexual dysfunction and infertility associated with neurological disorders. //Asian J Androl.-2012.- 14(l):61-8.

108. Garden FH, Bontke CF, Hoffman M. Sexual functioning and marital adjustment after traumatic brain injury. //J Head Trauma Rehabil.-1990.-5:52-5.

109. Georgiadis JR, Kortekaas R, Kuipers R. et. al. Regional cerebral blood flow changes associated with clitorally induced orgasm in healthy women. //Eur J Neurosci.-2006 Dec.-24(11):3305-16.

110. Georgiadis JR., Reinders A. S, Paans A. M. et. al. Men Versus Women on Sexual Brain Function: Prominent Differences During Tactile Genital Stimulation, but not During Orgasm //Human Brain Mapping.- 2009.-30.-3089-3101

111. Georgiadis JR., Reinders SA.., Van der Graaf F H.,et.al. Brain activation during human male ejaculation revisited. // NeuroReport. -Vol 18-16 April 2007.-№ 6.- 552-556.

112. Giaquinto S, Buzzelli S, Di Francesco L, Nolfe G. Evaluation of sexual changes after stroke. //J Clin Psychiatry. 2003 Mar.-64(3):302-7.

113. Hanks RA, Sander AM, Millis SR et al. Changes in sexual functioning from 6 to 12 months following traumatic brain injury: a prospective TBI model system multicenter study. //J Head Trauma Rehabil.-2013 May-Jun.-28(3):179-185.

114. Hawton K., Sexual adjustment of men who have had strokes. //J Psychosom Res.-1984.- 28: 243-49.

115. Herzog AG, Fowler KM. Sexual hormones and epilepsy: threat and opportunities. //Curr Opin Neurol. 2005 Apr; 18(2): 167-72.

116. I-Iibbard MR, Gordon WA, Flanagan S et al. Sexual dysfunction after traumatic brain injury. //NeuroRehabilitation. -2000.-15(2):107-120.

117. Hibbard MR, Uysal S, Kepler K et al. Axis I psychopathology in individuals with traumatic brain injury. //J Head Trauma Rehabil.-l 998.-13;24-39.

118. Horn LJ, Zasler ND: Neuroanatomy and neurophysiology of sexual function. //J Head Trauma Rehabil.- 1990.-5:1-13.

119. Kadyan, V., Mysiw, W. J., Bogner, J. A., et. al. Gender differences in agitation after traumatic brain injury. //Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.- 2004. -83(10):747-752.

120. Kashluba S, Hanks RA, Casey JE, et. al. Neuropsychologic and functional outcome after complicated mild traumatic brain injury. //Arch Phys Med Rehabil. -2008 May.-89(5):904-911.

121.Kilmann PR, Milan Jr RJ, Boland JP, et al. Group treatment of secondary erectile dysfunction. //J Sex Marital Ther.- 1987.-13:168—182.

122. Kilmann PR, Mills KH, Caid C. et.al. Treatment of secondary orgasmic dysfunction: an outcome study. //Arch Sex Behav.-1986b.-15:211—29.

123. Kimura M, Murata Y, Shimoda K, Robinson RG. Sexual dysfunction following stroke. //Compr Psychiatry.-2001 May-Jun. -42(3):217-22.

124. Kosteljanetz M, Jensen TS, Norgard B, et al: Sexual and hypothalamic dysfunction in post-concussional syndrome. //Acta Neurol Scand.- 1981.63:169-180.

125. Kreuter M, Dahllof AG, Gudjonsson G, et al. Sexual adjustment and its predictors after traumatic brain injury. //Brain Inj.- 1998a.-12:349-368.

126. Kreuter M, Sullivan M, Dahllof AG, et al. Partner relationships, functioning, mood and global quality of life in persons with spinal cord injury and traumatic brain injury. //Spinal Cord.-1998b.-36:252-261.

127. Kreutzer JS, Zasler ND. Psychosexual consequences of traumatic brain injury: methodology and preliminary findings. //Brain Inj.-1989, Apr-Jun.-3(2): 177-86.

128. Kumar RG, Bracken MB, Clark AN. et. al. Relationship of Preinjury Depressive Symptoms to Outcomes 3 mos After Complicated and Uncomplicated Mild Traumatic Brain Injury. //Am J Phys Med Rehabil.-2014 Apr 16.

129. Lane J. Hypopituitarism after brain injury. //Br J Neurosurg.-2010 Feb.-24(1):8.

130. Lezak MD. Living with the characterologically altered brain injured patient. //J Clin Psychiatry.-1978.-39:592-598.

131. Lilly R, Cummings JL, Benson DF, Frankel M. The human Kluver-Bucy syndrome. //Neurology 1983.- 33: 1141^15.

132. MacLean P: Brain mechanisms of primal sexual functions and related behavior, in Sexual Behavior: Pharmacology and Biochemistry. Edited by Sandler M, Gessa G. -New York, Raven, 1975- 1-11

133. Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. -Boston, 1966.- 366.

134. Mauss-Clum N, Ryan M: Brain injury and the family. //J Neurosurg Nurs.-1981.-13:165-169.

135. McMahon CG, Touma K. Treatment of premature ejaculation with paroxetine hydrochloride. // Int J Impot Res. -1999.- 11:241-245.

136. Miller BL, Cummings JL, Mclntyre H, et al: Hypersexuality or altered sexual preference following brain injury. //J Neurol Neurosurg Psychiatry.-1986.-49:867-873.

137. Munjack D, Cristol A, Goldstein A. et al. Behavioral treatment of orgasmic dysfunction — Controlled study. //Br J Psychiatry.-1976.-129:497—502.

138.0'Carroll RE, Woodrow J, Maroun F. Psychosexual and psychosocial sequelae of closed head injury. //Brain Inj. -1991 Jul-Sep.-5(3):303-13.

139. Oddy M, Humphrey M: Social recovery during the first year following severe head injury. // J Neurol Neurosurg Psychiatry.-1980.-43:798-802.

140. Perrine K., Devinsky O., Uysal S. Cortical Mapping of Right Hemisphere Functions. //Epilepsy & Behavior.-2000.-1: 7-16

141. Ponsford J. Sexual changes associated with traumatic brain injury. //Neuropsychological Rehabilitation. -01/2003.- 13(l-2):275-89.

142. Rees PM, Fowler CJ, Maas CP. Sexual function in men and women with neurological disorders. //Lancet. -2007 Feb 10-369(9560):512-25.

143. Rosenbaum M, Najenson T. Changes in life patterns and symptoms of low mood as reported by wives of severely brain-injured soldiers. //J Consult Clin Psychol.-1976.- 44:881-888.

144. Rothman, M., Arciniegas, D., Filley, C. et. al. The Neuroendocrine effects of traumatic brain injury. //Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences.-2007.- 19: 363-373.

145. Sabhesan S, Natarajan M. Sexual behavior after head injury in Indian men and women. //Arch Sex Behav.- 1989 Aug.-18(4):349-56.

146. Salonia A., Giraldi A., Chivers M.L. et. al. Physiology of Women's Sexual Function: Basic Knowledge and New Findings. //J Sex Med.-2010.-7:263 72660.

147. Sandel ME, Williams KS, Dellapietra L, et. al. Sexual function following traumatic brain injury. //Brain Inj.- 1996.-10:719-728.

148. Sandel ME. Sexuality and reproduction after traumatic brain injury. In: LJ Horn and ND Zasler (eds), Medical Rehabilitation of Traumatic Brain Injury. Philadelphia: Henry Belfus, Inc. -1996.-557-572.

149. Sander AM, Maestas KL, Nick TG, et. al. Predictors of sexual functioning and satisfaction 1 year following traumatic brain injury: a TBI model systems multicenter study. //J Head Trauma Rehabil. -2013 May-Jun.-28(3): 186-94.

150. Sandhaug M, Andelic N, Vatne A. et. al. Functional level during sub-acute rehabilitation after traumatic brain injury: course and predictors of outcome. //Brain Inj. -2010.-24(5):740-7.

151. Schneider, H., Kreitschman-Andermahr, I, Ghigo E., et. al. Hypothalamo-pituitary dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A Systematic review. //JAMA. -2007. -298(12): 1429-143 8.

152. Semans JH. Premature ejaculation: a new approach. //South Med J.-1956.-49:353—8.

153. Simpson G, McCann B, Lowy M. Treatment of premature ejaculation after traumatic brain injury. //Brain Inj. -2003 Aug.-17(8):723-9.

154. Simpson G, Tate R, Ferry K. et. al. Social, neuroradiologic, medical, and neuropsychologic correlates of sexually aberrant behavior after traumatic brain injury: a controlled study. //J Head Trauma Rehabil. -2001 Dec.-l 6(6):556-72.

155. Sjogren K, Damber JE, Liliequist B. Sexuality after stroke with hemiplegia. I. Aspects of sexual function. //Scand J Rehabil Med. 1983;15(2):55-61.

156. Solís-Marcos I., Castellano-Guerrero A.M., Domínguez-Morales R. et al. Predictors of the recovery of cognitive functions in patients with traumatic brain injury. //Rev Neurol. -2014 Apr.-l;58(7):296-302.

157. Sullivan-Singh SJ, Sawyer K., Ehde D.M', et.al. Comorbidity of Pain and Depression Among Persons With Traumatic Brain Injury. //Arch Phys Med Rehabil.-2014 Feb 19. -pii: S0003-9993(14)00123-3.

158. Swash M. Sexual Dysfunction in Neurological Disorders: Diagnosis, Management and Rehabilitation. //J Neurology Neurosurgery Psychiatry.-1981.-45(7): 663.

159. Van der Eerden, A., Twickler, M., Sweep, F. et. al. Should anterior pituitary function be tested of all patients presenting at the emergency department because of traumatic brain injury? //European Journal of Endocrinology.-2010.-162:19-28.

160. Weddell R, Oddy M, Jenkins D: Social adjustment after rehabilitation: a two year follow-up of patients with severe head injury. //Psychol Med.-1980.-10:257-263.

161. Wehman P, West M, Johnson A, Cifu DX. Vocational Rehabilitation for Individuals with Traumatic Brain Injury. In: M Rosenthal, E Griffith, JS Kreutzer and B Pentland (eds), Rehabilitation of the Adult and Child with Traumatic Brain Injury. FA Davis, Philadelphia.- 1999.- 326-342.

162. Whelan-Goodinson R., Ponsford J., Johnston L. et al. Psychiatric Disorders Following Traumatic Brain Injury: Their Nature and Frequency. //J Head Trauma RehabiL-2009.- Vol. 24, №. 5.- 324-332.

163. Wilkinson, C., Pagulayan, K., Petrie, E., et. al. High prevalence of chronic pituitary and target-hormone abnormalities after blast related mild traumatic brain injury. //Frontiers in Neurotrauma.-2012.-3(11). DOI: 10.33 89/fneur.2012.00011.

164. Winstanley J, Simpson G, Tate R. et. al. Early indicators and contributors to psychological distress in relatives during rehabilitation following severetraumatic brain injury: findings from the Brain Injury Outcomes Study. //J Head Trauma Rehabil. -2006 Nov-Dec.-21(6):453-66.

165. Witton K. Sexual dysfunction secondary to Mellaril // Dis. Nerv. Syst. -1962.-Vol. 23.- 175.

166. Zasler ND, Horn LJ: Rehabilitative management of sexual dysfunction. //J Head Trauma Rehabil.- 1990.-5:14-24,

167. Zasler ND, Kreutzer JS: Family and sexuality after traumatic brain injury, in Impact of Head Injury on the Family System: An Overview for Professionals. /Edited by Williams J, Kay T. Baltimore, MD. et. al.- 1991.- 253-270.

168. Zasler ND. Sexuality in neurologic disability: an overview. //Sex Disabil.-1991.-9:11-27.

169. Zenicus A, Wesolowski MD, Burke,WH, Hough, S. Managing hypersexual disorders in brain injured clients. //Brain Inj.-1990.- 4;175-181.

170. Zimmer D. Does marital therapy enhance the effectiveness of treatment for sexual dysfunction? //J Sex Marital Ther.-1987.-13:193—209.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.