Совершенствование лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий при сокультивировании эмбрионов с внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Ахмедова Зумрият Фахрудиновна

• Ахмедова Зумрият Фахрудиновна
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Ахмедова Зумрият Фахрудиновна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БЕСПЛОДИЯ МЕТОДАМИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОК С НЕУДАЧНЫМИ ПОПЫТКАМИ В АНАМНЕЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Неудачные попытки ЭКО в анамнезе: что предлагает современная репродуктивная медицина?

1.2. Оптимизация экстракорпорального оплодотворения при лечении бесплодия у пациенток с рецидивирующими неудачами имплантации помощью клеточных технологий

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Сбор и анализ клинико-анамнестических параметров обследуемых пациентов

2.3. Проведение лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий

2.4. Выделение аутологичных внеклеточных везикул фолликулярной жидкости

2.5. Получение фолликулярной жидкости доноров ооцитов и выделение внеклеточных везикул

2.6. Оценка качества эмбрионов и проведение биопсии клеток трофобласта

2.7. Проведение анализа траекторий наночастиц (Nanoparticle Tracking Analysis) в выделенной фракции внеклеточных везикул фолликулярной жидкости

2.8. Конфокальная микроскопия для оценки поглощения эмбрионами меченных внеклеточных везикул фолликулярной жидкости

2.9. Трансмиссионная электронная микроскопия внеклеточных везикул фолликулярной жидкости

2.10. Выделение РНК и оценка уровня экспрессии мРНК генов методом ОТ-ПЦР в эмбрионах на стадии бластоцисты

2.11. Анализ данных и статистическая обработка полученных результатов исследований

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Лечение бесплодия методами ВРТ при сокультивировании эмбрионов на ранних стадиях развития с аутологичными внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости

3.2. Анализ уровня экспрессии генов в клетках эмбрионов женщин различного возраста после сокультивирования с внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости доноров

3.3. Результаты лечения бесплодия методами ВРТ у пациенток позднего репродуктивного возраста с использованием сокультивирования эмбрионов на ранних стадиях развития с внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости доноров

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АЛГОРИТМ ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОГО ПРОВЕДЕНИЯ ПРОГРАММЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОК С НЕУДАЧНЫМИ ПОПЫТКАМИ В АНАМНЕЗЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОКУЛЬТИВИРОВАНИЯ ЭМБРИОНОВ С ВНЕКЛЕТОЧНЫМИ ВЕЗИКУЛАМИ ФОЛЛИКУЛЯРНОЙ ЖИДКОСТИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) при лечении различных факторов бесплодия — наступление беременности и рождение здорового ребенка. Невысокая частота имплантации (не более 40%) остается нерешенной проблемой репродуктивной медицины человека [1, 2]. Более того, до настоящего времени при культивировании эмбрионов от стадии зиготы до экспандированной бластоцисты в среднем около 50% культивируемых эмбрионов достигают стадии дробления и 30% — стадии бластоцисты в зависимости от возраста женщины, генеза бесплодия супружеской пары, условий лаборатории [3, 4]. Именно поэтому продолжаются поиски методов улучшения эмбриологического этапа ВРТ, одним из которых является совместное культивирования (сокультивирование) эмбрионов с различными клетками репродуктивного тракта женщины. Данные методы широко распространены при культивировании эмбрионов животных и показывают хорошие результаты [5, 6]. Однако, широкого клинического распространения у человека методы культивирования не получили в силу возникающих этических и практических проблем, в частности контаминации и невозможности адаптации системы культивирования. В настоящее время опубликовано незначительное число исследований, посвященных сокультивированию клеток эндометрия/маточных труб/клеток кумулюса с эмбрионами [5, 6, 7, 9, 10]. В них на ограниченной выборке бесплодных женщин доказана эффективность и целесообразность процедуры. В 2023 году в исследовании Асфаровой Г. [11] с коллегами показана эффективность сокультивирования эмбрионов с аутологичными клетками кумулюса в клинической практике при лечении бесплодия методами ВРТ, доказана целесообразность и безопасность такой оптимизации эмбриологического этапа.

Настоящая работа является инновационным продолжением исследования, где используются внеклеточные везикулы (ВВ), выделенные из фолликулярной жидкости (ФЖ). В 2017 году были получены обнадеживающие результаты по аутологичному сокультивированию незрелых ооцитов и эмбрионов с ВВ у крупного рогатого скота, что послужило основанием повторить исследование на человеке в программах ВРТ [8, 12]. Было показано, что добавление ВВ ФЖ в течение in vitro культивирования модулирует развитие эмбриона, улучшает показатели имплантации. ВВ ФЖ выбраны потому, что доказана их роль в регуляции качества ооцита и последующего постимплантационного развития эмбриона человека [13, 14, 15]. Согласно данным современной российской и зарубежной научной литературы, ВВ состоят из тех же факторов, что и клетки, из которых они происходят, и содержат соответствующие нуклеиновые кислоты (ДНК, кодирующие и некодирующие РНК), белки (ферменты, цитокины, ростовые факторы, антиоксиданты), липиды. ВВ играют решающую роль в коммуникации между клетками путем активации специфических рецепторов на клеточной поверхности с помощью белков-лигандов и биоактивных липидов или путем слияния мембраны ВВ с цитоплазматической мембраной клетки-реципиента и последующим транспортом внутрь клетки биоактивных молекул, участвующих в регуляции важных биологических процессов [15, 16, 17, 18]. Применение результатов, полученных на животных моделях, а также предварительные исследования при лечении бесплодия методами ВРТ, являются эффективным инструментом разработки тактики применения ВВ для улучшения исходов лечения. Исследования в области изучения ВВ продолжают оставаться актуальными, открывая новые горизонты для репродуктивной медицины.

Именно поэтому изучение и обоснование эффективности сокультивирования эмбрионов человека с ВВ ФЖ на эмбриологическом этапе программ лечения бесплодия методами ВРТ, особенно для пациентов с

неудачными попытками в анамнезе, является весьма значимым, новаторским, актуальным и современным.

В связи с вышеизложенным, сформулированы цель и задачи диссертационной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий с применением сокультивирования эмбрионов с внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости у пациенток с неудачными попытками в анамнезе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить клинико-анамнестические характеристики пациенток с неудачными попытками лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий

2. Проанализировать параметры овариальной стимуляции и эмбриологического этапа программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток, включенных в исследование

3. Определить клинические и эмбриологические показатели эффективности аутологичного сокультивирования эмбрионов на ранних стадиях развития с внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости у обследуемых пациенток с неудачными попытками вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Сравнить эффективность сокультивирования эмбрионов пациенток различных возрастных групп с аутологичными и донорскими внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости при лечении бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий.

5. Проанализировать изменение экспрессии генов в эмбрионах пациенток различных возрастных групп под влиянием внеклеточных везикул фолликулярной жидкости доноров для оценки клинической эффективности.

6. Разработать алгоритм индивидуализированного проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с неудачными попытками в анамнезе с использованием сокультивирования эмбрионов с внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В данном диссертационном исследовании впервые при лечении бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий идентифицированы специфические паттерны развития и имплантационной способности эмбрионов, полученных при сокультивировании на ранних стадиях с аутологичными и донорскими внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости.

Впервые представлены новые научно обоснованные данные о возможности эффективной донации ВВ ФЖ пациенткам позднего репродуктивного возраста с неудачными попытками имплантации в анамнезе при культивировании эмбрионов для улучшения показателей программы ВРТ: увеличения частоты оплодотворения и формирования бластоцист хорошего качества, пригодных для переноса в полость матки и криоконсервации.

В результате проведенного исследования доказано, что при сокультивировании эмбрионов с ВВ ФЖ доноров в клетках бластоцист пациенток позднего репродуктивного возраста изменяется активность генов, отвечающих за процессы пролиферации и апоптоза: снижается экспрессия мРНК генов ВАХ, ТР5313, AQP3 по сравнению с эмбрионами молодых пациенток, при этом плоидность эмбрионов не изменяется.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В результате проведенного исследования разработаны критерии индивидуализированного подхода к модификации эмбриологического этапа программы ВРТ с применением сокультивирования эмбрионов на ранних стадиях развития с ВВ ФЖ.

Представлены возможности и эффективность использования на эмбриологическом этапе лечения бесплодия методами ВРТ ВВ ФЖ доноров молодого репродуктивного возраста для оптимизации роста и развития эмбрионов на ранних стадиях развития у пациенток позднего репродуктивного возраста.

Разработан алгоритм индивидуализированного проведения программы ВРТ у пациенток с неудачными попытками в анамнезе с использованием сокультивирования эмбрионов с ВВ ФЖ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У обследуемых пациенток с неудачными циклами ВРТ в анамнезе отмечается значительное число хирургических вмешательств при лечении различных гинекологических заболеваний (более 50% обследуемых). Не выявлены особенности гормонального статуса и овариальной стимуляции; при этом снижено количество эмбрионов, пригодных для переноса и криоконсервации, что влияет на эффективность лечения.

2. У пациенток с неудачными попытками ВРТ в анамнезе сокультивирование эмбрионов на ранних стадиях развития с аутологичными внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости позволяет улучшить эмбриологический этап при лечении бесплодия: частота оплодотворения увеличивается с 77,3% до 88,1% (р<0,001); частота бластуляции - с 42,6% до 55,0% (р<0,001).

3. В результате сокультивирования эмбрионов пациенток старше 35 лет с внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости в бластоцистах статистически значимо снижается экспрессия генов ВАХ(в 1,5 раза, р=0,005), ТР5313 (в 2 раза, р=0,008) и AQP3 (в 1,3 раза, р=0,049), что свидетельствует о замедлении апоптотических процессов и способствует дальнейшему развитию эмбриона.

4. У пациенток позднего репродуктивного возраста с неудачными попытками вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе

при сокультивировании эмбрионов с донорскими внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости достоверно повышается частота оплодотворения с 70,0% до 84,8% (р=0,008), снижается частота отмены переноса по причине остановки эмбрионов в развитии с 46,1% до 22,5% (р=0,02); при этом частота анеуплоидии в бластоцистах не изменяется.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автор участвовал в определении темы диссертации, постановке ее цели и задач; проводил сбор клинико-анамнестической информации, обследование и ведение супружеских пар на всех этапах лечения бесплодия методами ВРТ; активно участвовал в клинико-лабораторных исследованиях, анализе и трактовании полученных результатов. Автором сформулированы ключевые положения и выводы диссертационной работы, а также разработаны практические рекомендации и клинический алгоритм.

СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ

СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 3.1.4 Акушерство и гинекология и 1.5.22 Клеточная биология. Результаты проведенного исследования соответствуют областям исследования специальностей, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта «Акушерство и гинекология» и пунктам 1, 7, 8, 19 паспорта «Клеточная биология».

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Степень достоверности полученных данных в работе обеспечивается за счет проведения проспективного сравнительного исследования с применением критериев доказательной медицины и оценкой эффективности, благодаря достаточному объему и репрезентативности выборки обследуемых пациентов. Достоверность полученных данных подтверждается

использованием современных и адекватных методов клинического, лабораторного, инструментального обследования и статистической обработки данных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий при сокультивировании эмбрионов с внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости»

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа представлена на межклинической конференции отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия имени профессора Б.В. Леонова Института репродуктивной медицины (протокол № 57 от 10.06.2025) и на заседании апробационной комиссии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (протокол № 14 от 29.09.2025).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационного исследования внедрены и применяются в практической деятельности отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия имени профессора Б.В. Леонова (заведующий — д.м.н., профессор Е.А. Калинина) Института репродуктивной медицины (директор института — д.м.н., профессор Назаренко Т.А.) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России (директор — академик РАН, д.м.н., профессор Сухих Г. Т.).

Материалы и результаты исследования включены в лекционные и практические занятия для клинических ординаторов и аспирантов ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России и курсантов.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 работ в журналах, входящих в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук по специальности 3.1.4 Акушерство и гинекология и специальности 1.5.22 Клеточная биология.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация насчитывает 116 страниц машинописного текста, включает 13 таблиц и 6 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, методологии и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения,

заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, также списка литературы, состоящего из 112 источников (отечественных - 23, зарубежных - 89).

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БЕСПЛОДИЯ МЕТОДАМИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОК С НЕУДАЧНЫМИ ПОПЫТКАМИ В АНАМНЕЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Неудачные попытки ЭКО в анамнезе: что предлагает современная репродуктивная медицина?

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — одна из самых эффективных технологий лечения бесплодия, однако для значительной части пациентов процесс может сопровождаться неудачными попытками. Повторные неудачи ЭКО становятся серьезной проблемой как для пациентов, так и для врачей, вызывая эмоциональное и физическое истощение, а также финансовые и временные затраты.

Основная сложность заключается в том, что причины неудач могут быть многообразными и часто комплексными. Качество эмбрионов, состояние эндометрия, иммунологические реакции организма, генетические аномалии — все это влияет на успешность имплантации и дальнейшего развития беременности. При этом стандартные протоколы лечения не всегда учитывают индивидуальные особенности пациентки, что снижает шансы на успех, а причины неудач не всегда могут быть очевидны.

В качестве потенциальных причин неудачной имплантации были выявлены различные факторы, в том числе связанные с эмбрионом и плохой восприимчивостью эндометрия [19].

Эндометрий человека — это высокодинамичная ткань, которая подвергается периодическому ремоделированию в течение менструального цикла, становясь реципиентом имплантации эмбриона лишь на короткое время в течение каждого цикла. Дефицит рецептивности эндометрия, определяемый как способность эндометрия принять эмбрион, вызывает примерно две трети неудачных имплантаций [20]. Выявлено, что от 60 до 70% эмбрионов хорошего качества у пациенток, проходящих циклы ЭКО, не могут

успешно имплантирован из-за невосприимчивого эндометрия. Таким образом, понимание молекулярной регуляции восприимчивости эндометрия имеет важное значение для повышения частоты имплантации и эффективности терапии бесплодия. При этом неудача имплантации часто может быть связана с аномалиями полости матки, такими как полипы эндометрия, небольшие субмукозные миомы, спайки и перегородки, а также хронический эндометрит (ХЭ). ХЭ является стойким воспалительным заболеванием эндометриальной ткани, характеризующимся поверхностным отеком эндометрия, нарушением созревания между эпителием и стромой, и инфильтрацией стромальных плазматических клеток эндометрия. Подсчитано, что ХЭ может быть диагностирован у 55-60% пациенток с идиопатическим бесплодием, повторными неудачами имплантации и женщин с невынашиванием беременности в анамнезе [21].

Кроме того, сложным многофакторным заболеванием со сложными взаимосвязями между генетическими, иммунологическими, гормональными факторами и факторами окружающей среды, характеризующимся наличием эндометриоидной ткани за пределами полости матки является эндометриоз, который приводит к хронической тазовой боли и бесплодию. Это заболевание остается распространенным, поражающим примерно от 6% до 10% женщин репродуктивного возраста. Метаанализ, опубликованный в 2013 году, выявил о более низких показателях оплодотворения, но без существенной разницы в показателях имплантации, клинической беременности или живорождения у женщин с эндометриозом 1/11 стадии по сравнению с женщинами без эндометриоза, в то время как женщины с эндометриозом Ш/1У стадии имели более низкие показатели имплантации и клинической беременности, но не было обнаружено различий в показателях живорождения. Женщины с эндометриозом Ш/1У стадии заболевания имели меньшее количество извлеченных ооцитов, более низкие показатели клинической беременности и живорождения по сравнению с контрольной группой. Таким образом, наличие эндометриоза может отрицательно повлиять на овариальный резерв, качество

ооцитов/эмбрионов, реакцию на стимуляцию яичников [22, 98, 105]. ВВ в перитонеальной жидкости женщин с эндометриозом несут молекулы, которые модулируют иммунный ответ и способствуют формированию и поддержанию эндометриоидных очагов [16]. Было выдвинуто несколько гипотез для объяснения взаимосвязи между эндометриозом и бесплодием. К ним относятся повреждение паренхимы яичников, вызванное наличием эндометриом, нарушение анатомии органов малого таза вследствие спаечного процесса, хроническое воспаление в малом тазу и в перитонеальной жидкости, связанное с наличием поверхностных и глубоких поражений брюшины, ассоциированный аденомиоз при наличии, измененные гормональные и клеточно-опосредованные функции в эндометрии, диспареуния (а следовательно, и трудности при совершении полового акта), а также возможные ятрогенные повреждения при хирургических вмешательствах на паренхиме яичников. Эти факторы могут привести к снижению функции маточных труб, нарушению фолликулогенеза и/или качества ооцитов и/или изменению микроокружения матки, препятствуя движению сперматозоидов и имплантации эмбриона [23].

В исследовании Shuo Huang et al. были изучены эмбриологические и клинические исходы после ЭКО у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), которые были разделены по весу: с нормальным весом, избыточным весом и ожирением. Результаты показали, что у женщин с избыточным весом или ожирением и СПКЯ наблюдалось меньшее количество ооцитов и эмбрионов хорошего качества, более низкие показатели живорождения и более высокие показатели выкидышей по сравнению с женщинами с нормальным весом и СПКЯ [24].

Также было проанализировано влияние ИМТ как непрерывной переменной на эти исходы, выявив значимую связь между более высоким ИМТ и неблагоприятными исходами. Клинические исследования показали, что у женщин с ожирением наблюдается нарушение ответа на стимуляцию яичников и снижение показателей успешности процедур ЭКО. Этому

снижению эффективности способствуют несколько факторов, включая недостаточную реакцию гонадотропина, снижение качества ооцитов/эмбрионов, нарушение рецептивности матки и повышенный риск выкидыша. Таким образом, ожирение является фактором риска эмбриологических исходов и исходов беременности независимо от СПКЯ [25, 59, 108].

Известно, что женщины, проходящие лечение бесплодия методом ЭКО, часто испытывают депрессию и тревогу из-за неопределенности и низких показателей успеха этих методов лечения и испытывают более высокий уровень стресса по сравнению с населением в целом. Психологическое давление и сопутствующие негативные поведенческие состояния, такие как тревога, также влияют на результаты лечения. Ранее проведенные исследования показали, что бесплодие связано со стрессом, тревогой, неудовлетворенностью жизнью и другими психологическими проблемами [26]. Теоретически стресс может напрямую мешать беременности через гормональные эффекты. Тревожность может усугубить бесплодие из-за повышения уровня кортизола и пролактина, заставляя организм чувствовать себя в критическом состоянии, что приводит к увеличению выработки гормона кортизола. Этот гормон конкурирует с тестостероном, эстрогеном и прогестероном, которые являются основными репродуктивными гормонами как у мужчин, так и у женщин. Были предложены различные механизмы влияния психологического давления на фертильность, включая нарушение секреции гонадотропинов, местное воздействие катехоламинов на матку, нарушение функционирования фаллопиевых труб и нарушения иммунологических процессов, участвующих в поддержании и имплантации фертильности. В целом, психическое здоровье является решающим фактором для наступления беременности и успешного течения беременности [26, 27].

Как правило, как физические, так и психологические нагрузки способствуют высокому уровню отказа от дальнейшего лечения. Каждый неудачный цикл лечения ЭКО может вызывать эмоциональную уязвимость.

Это также может быть связано с самим бесплодием, которое, вызывает чувства грусти, гнева и разочарования, что негативно влияет на качество жизни. Кроме того, пациенты часто сообщают о потере самооценки, уверенности в себе и чувства контроля. Кроме того, гормональные препараты, используемые при лечении с помощью ВРТ, могут вызывать некоторые психологические изменения, включая такие симптомы как раздражительность, бессонница, тревога и депрессия. В общей сложности до 70% бесплодных пациентов сообщают о психологических проблемах во время лечения ЭКО [30].

Выбор наиболее жизнеспособного эмбриона также является крайне важным этапом ВРТ. В рутинной практике, как правило, отбор основывается исключительно на световой микроскопии и морфологической оценке. Несмотря на значительный технологический и научный прогресс в этой области, многим женщинам до сих пор не удается достичь клинической беременности или живорождения при переносе эмбриона хорошего качества. Считается, что такой высокий процент неудач связан с ограничениями, связанными с отсутствием неинвазивной диагностики плоидности эмбриона. Именно поэтому для пациенток с неудачными попытками ВРТ в анамнезе рекомендуют проводить преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии (ПГТ-А). ПГТ-А в сочетании с секвенированием нового поколения направлено на выявление и перенос эуплоидных эмбрионов с самым высоким потенциалом имплантации, при этом исключаются анеуплоидные эмбрионы, которые могут остановиться в развитии и привести к негативным исходам беременности. В дополнение к сокращению сроков до наступления беременности, снижению частоты выкидышей и улучшению показателей живорождения, ЭКО с ПГТ-А также направлено на снижение частоты многоплодных беременностей за счет переноса только одного эмбриона в полость матки без снижения общих показателей успешности ЭКО [28, 71, 82, 84].

Определение оптимального варианта лечения для пациенток с повторными неудачами ЭКО остается сложной задачей, несмотря на

многообещающие результаты применения методик РЯР (тромбоцит-обогащенная масса) и G-CSF (среда с гранулоцитарным макрофагальным фактором роста). Инфузия G-CSF показала обнадеживающие результаты у пациентов с повторными нарушениями имплантации. G-CSF — это специфический цитокин, участвующий в продукции клеток крови. Он высвобождается различными типами клеток, включая моноциты, макрофаги, фибробласты, эндотелиальные клетки и стромальные клетки. Его основная функция происходит в костном мозге, где он стимулирует продукцию и созревание нейтрофилов. Помимо воздействия на клетки крови, рецепторы G-CSF были обнаружены также в некоторых клетках репродуктивной системы, таких как трофобласты, гранулезно-лютеинизированные клетки и эндотелиальные клетки. Исследования показали, что введение G-CSF подкожно или внутриматочно во время цикла переноса криоконсерированного эмбриона и цикла переноса свежего эмбриона повышает частоту наступления беременности. Однако это может не давать никаких преимуществ пациенткам с нормальным эндометрием. Внутриматочная инфузия РЯР непосредственно в матку приводила к значительно более высоким показателям имплантации, наступления биохимической беременности, клинической беременности и сохранения беременности у пациенток с привычным невынашиванием по сравнению с инфузией G-CSF в матку. Вероятность сохранения беременности в группе РЯР была в 2,6 раза выше, чем в группе G-CSF. Однако точная причина более высокой частоты наступления беременности при инфузии РЯР по сравнению с G-CSF до сих пор полностью не установлена. Тем не менее, исследования показали, что РЯР может усиливать рост и восстановление тканей, а также вызывать дальнейшее улучшение слизистой оболочки матки, что потенциально приводит к повышению частоты наступления беременности у этих пациенток [31].

Важным фактором, влияющим на эффективность лечения является возраст женщины и мужчины [71, 87, 95]. С биологической точки зрения, репродуктивный потенциал человека напрямую связан с физиологическими

изменениями, происходящими в организме с течением времени. У женщин этот процесс особенно очевиден: количество и качество яйцеклеток неуклонно снижается с возрастом, что существенно влияет на фертильность. Если в молодом возрасте (до 35 лет) женщина имеет высокий овариальный резерв и практически здоровые яйцеклетки с минимальным риском генетических нарушений, то после 40 лет картина кардинально меняется. Генетический аспект играет определяющую роль в понимании влияния возраста. С увеличением возраста растет вероятность хромосомных аномалий и генетических мутаций как в яйцеклетках, так и в сперматозоидах. Это означает, что риск рождения ребенка с врожденными патологиями существенно повышается. Например, риск синдрома Дауна у ребенка женщины в 25 лет составляет около 1:1400, а в 40 лет уже достигает 1:70, что является колоссальной разницей [87, 95].

Гормональный фон также претерпевает значительные изменения с возрастом. Снижение уровня репродуктивных гормонов влияет на способность зачатия и вынашивания беременности. У женщин это проявляется в угасании функции яичников, уменьшении количества фолликулов и снижении качества яйцеклеток. У мужчин наблюдается постепенное снижение тестостерона, что влияет на количество и подвижность сперматозоидов.

Метаболические процессы также замедляются с возрастом, что негативно сказывается на репродуктивной функции. Обменные нарушения, накопленные хронические заболевания, изменения в иммунной системе - все это создает дополнительные препятствия для успешного зачатия и вынашивания беременности. Организм становится менее пластичным и более уязвимым к внешним и внутренним воздействиям. Современная репродуктивная медицина предлагает множество решений для пар с возрастными ограничениями. Генетический скрининг эмбрионов, программы доноров, передовые методики ЭКО позволяют существенно повысить шансы на успешную беременность. Однако эффективность этих методов также

напрямую коррелирует с возрастом пациентов. При этом у женщин молодого репродуктивного возраста с неудачными попытками ВРТ в анамнезе причины ненаступления беременности до сих пор остаются малоизученными. Этот аспект применим и к парам с идиопатическим фактором бесплодия, когда мужчина и женщина практически здоровы и объективных причин для бесплодия специалистами по репродукции не найдено. Считается, что около 30% бесплодных пар страдают от «необъяснимого бесплодия». Этот спорный диагноз ставится при отсутствии отклонений женской и мужской репродуктивной системы. Международный комитет по мониторингу вспомогательных репродуктивных технологий (1СМ^^Т) определил необъяснимое бесплодие как «бесплодие у пар, в которых у женщины отмечается нормальная функция яичников, нормальная анатомия маточных труб, матки, шейки матки и органов малого таза с адекватной частотой полового акта, а у мужчины - нормальная функция яичек, анатомия мочеполовой системы, отсутствие эректильной и/или эякуляторной дисфункции [112]. В программах ВРТ у таких супружеских пар отмечают ухудшение показателей оплодотворения и раннего эмбриогенеза, что требует от репродуктолога персонифицированного подхода к тактике ведения и оптимизации эмбриологического этапа у пациентов молодого репродуктивного возраста.

Таким образом, разработка новых подходов и оптимизация программ ВРТ для пациенток с неудачными попытками и при бесплодии неясного генеза является критически важной задачей современной репродуктивной медицины. Существующие стандартные протоколы стимуляции суперовуляции и экстракорпорального оплодотворения демонстрируют недостаточную эффективность у пациенток с репродуктивными неудачами, что обусловлено комплексом нерешенных патогенетических проблем.

Основными причинами необходимости применения новых методов являются: высокий процент имплантационных неудач, недостаточное понимание глубинных процессов рецептивности эндометрия, генетический

статус пациенток, особенности развития эмбриона и др. Современные репродуктивные технологии требуют более персонализированного подхода, который будет учитывать индивидуальные комплексные характеристики каждой супружеской пары.

1.2. Оптимизация экстракорпорального оплодотворения при лечении бесплодия у пациенток с рецидивирующими неудачами имплантации помощью клеточных технологий

Неудачные протоколы ВРТ приводят к значительному психологическому стрессу, который сам по себе может ухудшать репродуктивные показатели. Пациенты часто испытывают чувство разочарования, тревоги и депрессии, что требует обязательного психологического сопровождения. Современная репродуктивная медицина предлагает комплексный подход к решению этой проблемы. Включение расширенной диагностики — генетического тестирования эмбрионов, иммунологических исследований, оценки гормонального фона и состояния эндометрия позволяет выявить определенные причины неудач. Индивидуализация протоколов стимуляции и применение вспомогательных технологий повышают вероятность успешной беременности.

Особую роль в повышении частоты наступления беременности и родов здоровым плодом играют современные клеточные технологии и внедрение новых методов на эмбриологическом этапе лечения [32, 33]. Оптимизация ВРТ путем внедрения клеточных технологий и особенно изучение ВВ представляет собой революционное направление современной репродуктивной медицины [35, 36]. ВВ являются ключевым механизмом межклеточной коммуникации и обладают колоссальным потенциалом для улучшения результативности программ ЭКО. Эти микровезикулы выступают носителями биологически активных молекул - микроРНК, белков, липидов и генетического материала, что открывает принципиально новые возможности для диагностики и коррекции репродуктивных нарушений [37, 38, 58].

В зависимости от механизмов биогенеза ВВ классифицируются на экзосомы, микровезикулы и апоптотические тельца. Экзосомы представляют собой везикулы, ограниченные двухслойной мембраной, секретируемые большинством типов клеток как в физиологических, так и в патологических условиях. Они происходят из эндоцитарных компартментов, в частности из мультивезикулярных телец (МВТ), и высвобождаются при экзоцитозе, во время которого мультивезикулярные тельца сливаются с клеточной мембраной. Благодаря ряду исследований было обнаружено, что экзосомы представляют собой тип межклеточной коммуникации во многих физиологических и патологических процессах, который служит для поддержания гомеостаза организма и участвует в транспорте биомолекул. Микровезикулы высвобождаются путем отторжения плазматической мембраны, а апоптотические тельца продуцируются клетками, подвергающимися апоптозу [42, 54]. Выявлена ключевая роль микровезикул в инвазивности раковых клеток, потенциале трансформации, прогрессировании и лекарственной устойчивости, а также они были вовлечены в аутоиммунные заболевания, модуляцию иммунной системы и коагуляции, эмбрионально-материнское взаимодействие и саморегуляцию эмбриона. Для апоптических телец характерны цитоскелетные и мембранные изменения, включая перемещение фосфатидилсерина из внутреннего во внешний слой двухслойной липидной мембраны. Апоптотическая гибель клеток сопровождается экспрессией на плазматической мембране специфических молекулярных маркеров, опосредующих процесс фагоцитарного распознавания посредством сигнальных механизмов. Фосфатидилсерин является наиболее изученным сигналом для фагоцитов. Еще одной специфической особенностью апоптотических телец является окисление поверхностных молекул, что создает участки для распознавания специфических молекул, таких как тромбоспондин или белок комплемента С3Ь, которые также полезны в качестве маркеров апоптотических телец [53].

ВВ также классифицируются в соответствии с тем, в какой ткани или биологической жидкости они обнаружены. Различают простатосомы или простасомы, эпидидимосомы, овидуктосомы и утеросомы, выделенные из семенной жидкости, эпидидимальной, яйцеводной (трубной), фолликулярной и маточной жидкостей соответственно [55,57].

ВВ были обнаружены во всех жидкостях организма человека, включая материнское молоко, спинномозговую жидкость, мочу, слюну и кровь, как в здоровых, так и в патологических состояниях. ВВ, полученные из тромбоцитов, играют ключевую роль в гемостазе, тромбозе и воспалении. Нагруженные молекулами, специфичными для тромбоцитов, такими как гликопротеин ПЬ/Ша и Р-селектин, а также биоактивными молекулами, такими как факторы роста и цитокины, эти ВВ участвуют в различных физиологических реакциях. ВВ, полученные из иммунных клеток, включая макрофаги, дендритные клетки и Т-лимфоциты, также используются в терапии заболеваний благодаря их иммуномодулирующей способности. Например, ВВ, полученные из Т- лимфоцитов, несут поверхностные маркеры и цитокины, характерные для подтипов Т- лимфоцитов, облегчая презентацию антигенов, иммунную активацию и регуляцию. ВВ, полученные из В -лимфоцитов, могут содержать иммуноглобулины и антигены, участвующие в гуморальных иммунных реакциях и иммунитете, опосредованном антителами. Кроме того, ВВ, полученные из макрофагов, могут содержать воспалительные медиаторы, такие как цитокины и хемокины, регулирующие локальные иммунные реакции и воспаление. Предполагается, что ВВ в грудном молоке играют роль в защите младенцев от таких состояний, как некротизирующий энтероколит. [56, 61].

Интересно, что все больше данных свидетельствуют об их участии в патологических состояниях, таких как ранняя потеря беременности, СПКЯ, эндометриоз, гестационный сахарный диабет, гипертония и преэклампсия [60].

Научный интерес к ВВ обусловлен их уникальной способностью модулировать клеточные процессы на молекулярном уровне. В контексте ВРТ особое значение приобретает их потенциал в улучшении качества эмбрионов, оптимизации имплантационного окна и коррекции иммунологических нарушений репродуктивной системы. Особое место в использовании ВВ играет ФЖ, которая является критически важной биологической жидкостью, участвующей в оплодотворении (хемотаксис сперматозоидов), и формировании микроокружения для развивающегося эмбриона [33].

Антральный фолликул яичника представляет собой полость, заполненную ФЖ, где растущий ооцит окружен различными соматическими клетками, такими как клетки кумулюса, клетки гранулезы и клетки теки. Рост фолликулов сопровождается пролиферацией соматических клеток и накоплением ФЖ, которая секретируется гранулезными клетками в антральных фолликулах и играет решающую роль в стероидогенезе и оогенезе яичников. Основными компонентами ФЖ являются электролиты, стероидные гормоны, метаболиты, белки, полисахариды, активные формы кислорода (АФК), антиоксидантные ферменты и различные молекулы, включая некодирующие РНК, которые обеспечивают путь аутокринной и паракринной коммуникации между клетками теки, муральными и кумулюсными клетками и созревающим ооцитом [34, 44, 75, 86]. Перекрестное взаимодействие между ооцитом и гранулезными клетками происходит с помощью щелевых контактов, но в последнее десятилетие в фолликулярной жидкости были идентифицированы ВВ как новый способ коммуникации в фолликуле яичника [40, 41, 51]. Внеклеточные везикулы ФЖ представляют собой двухслойные фосфолипидные мембранные структуры, секретируемые всеми типами клеток [90]. ВВ секретируются клетками во внеклеточное пространство.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ахмедова Зумрият Фахрудиновна, 2026 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бесплодный брак: Клинические задачи и их решение / Т. А. Назаренко, А. М. Бирюкова, Н. П. Макарова [и др.]. Общество с ограниченной ответственностью МЕДпресс-информ. — 2024. — С. 127.

2. Предикторы частоты наступления беременности при вспомогательных репродуктивных технологиях: результаты исследовательской программы «ИРИС» в популяции России и Казахстана / Т. А. Назаренко, Т. И. Пестова, В. Н. Локшин [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2025. — № 3. — С. 144-159.

3. Погосян, М. Т. Клинико-эмбриологические параллели нарушений раннего развития эмбрионов / М. Т. Погосян, Т. А. Назаренко, А. И. Кадаева // Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение. — 2024. — Т. 12, № 2 (44). — С. 14-20.

4. Predictors of success after in vitro fertilization / L. Shingshetty, N. J. Cameron, D. J. Mclernon [et al.] // Fertility and Sterility. — 2024. —Vol. 121, № 5. — P. 742-751.

5. Investigating the role of oviductal mucosa-endometrial co-culture in modulating factors relevant to embryo implantation / C. Wu, H. Cai, Q. Pu [et al.] // Open Medicine. — 2024. —Vol. 19, № 1. — P. 20241077.

6. The coculture of in vitro produced porcine embryos and oviductal epithelial cells improves blastocyst formation and modify embryo quality / M. S. Lorenzo, G. M. Teplitz, C. G. Luchetti [et al.] // Theriogenology. — 2024. — Vol. 226. — P. 141-150.

7. Внеклеточные везикулы, полученные из мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток: патогенетическое обоснование терапевтического применения / Я. О. Мартиросян, А. И. Кадаева, Д. Н. Силачев [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2024. —№ 1. — С. 2633.

8. Исследование влияния внеклеточных везикул на морфофункциональное состояние эндометрия in vitro / О. А. Мелкозерова, И. В. Крутинь, А. Ю. Храмцова [и др.] // Мать и дитя в Кузбассе. — 2024. —№ 4 (99). — С. 28-36.

9. Autologous endometrial cell co-culture improves human embryo development to high-quality blastocysts: a randomized controlled trial / C. Le Saint, K. Crespo, A. Bourdiec [et al.] // Reproductive Biomedicine Online. — 2019. —Vol. 38, № 3. — P. 321-329.

10.In vitro maturation of oocytes from stimulated IVF-ICSI cycles using autologous cumulus cell co-culture: a preliminary study / M. Carles, E. Lefranc, D. Bosquet [et al.] // Morphologie. — 2023. —Vol. 107, № 356. — P. 28-37.

11.Клинические и молекулярные аспекты аутологичного сокультивирования эмбрионов с клетками кумулюса в программах экстракорпорального оплодотворения / Г. Р. Асфарова, В. Ю. Смольникова, Н. П. Макарова [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2023. —№ 4. — С. 97-110.

12.Supplementation with small-extracellular vesicles from ovarian follicular fluid during in vitro production modulates bovine embryo development / J. C. da Silveira, G. M. Andrade, M. Del Collado [et al.] // PLoS One. — 2017. — Vol. 12, № 6. — P. e0179451.

13.Особенности фенотипа микровезикул пуповинной крови новорожденных от матерей с преэклампсией / И. Г. Мустафин, Т. Е. Курманбаев, И. Ю. Коган [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. — 2025. — Т. 20, № 3 (117). — С. 20-23.

14.Природные и искусственные экзосомы для трансляционной наномедицины / А. Г. Полищук, Е. И. Якубович, В. И. Евтушенко // Трансляционная медицина. — 2025. — Т. 12, № 1. — С. 80-93.

15.Внеклеточные везикулы фолликулярной жидкости: клинические аспекты и молекулярная биология / А. А. Довгань, З. Ф. Ахмедова, А. П.

Сысоева [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2023. —№ 6. — С. 3843.

16.Extracellular vesicles and their content in the context of polycystic ovarian syndrome and endometriosis: a review / C. Duval, B. A. Wyse, B. K. Tsang [et al.] // Journal of Ovarian Research. — 2024. —Vol. 17, № 1. — P. 160.

17.MicroRNAs associated with the quality of follicular fluids affect oocyte and early embryonic development / S. Aoki, Y. Inoue, S. Hara [et al.] // Reproductive Medicine and Biology. — 2024. —Vol. 23, № 1. — P. e12559.

18.Changes in the transcription of proliferation- and apoptosis-related genes in embryos in women of different ages under the influence of extracellular vesicles from donor follicular fluid in vitro / O. S. Nepsha, O. V. Burmenskaya, Z. F. Akhmedova [et al.] // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. — 2024. —Vol. 176, № 5. — P. 658-665.

19.Metabolomic profiling of embryo culture media in patients with repeated implantation failure during assisted reproductive technology cycles / S. Nami, A. Govahi, N. Najjar [et al.] // Clinical and Experimental Reproductive Medicine. — 2024. —Vol. 51, № 3. — P. 260-267.

20.Correlation of MicroRNA-31 with endometrial receptivity in patients with repeated implantation failure of in vitro fertilization and embryo transfer / Y. Tan, B. Du, X. Chen [et al.] // Organogenesis. — 2025. —Vol. 21, № 1. — P. 2460263.

21.Factors influencing endometrial receptivity in women with recurrent implantation failure / K. Opuchlik, K. Pankiewicz, P. Pierzynski [et al.] // BMC Women's Health. — 2025. —Vol. 25, № 1. — P. 15.

22.Factors affecting IVF success after laparoscopic surgery in women with endometriosis / A. Mehdizadehkashi, S. Chaichian, R. Derakhshan [et al.] // Medical Journal of the Islamic Republic of Iran. — 2025. —Vol. 39. — P. 61.

23.Endometriosis and infertility: pathophysiology, treatment strategies, and reproductive outcomes / S. E. Elizur, J. Mostafa, E. Berkowitz [et al.] //

Archives of Gynecology and Obstetrics. — 2025. — Т. 312, № 4. — С. 10371048.

24.Embryological and pregnancy outcomes of IVF-ET in overweight/obese and normal-weight women with PCOS / S. Huang, Z. Wang, R. Yang [et al.] // Frontiers in Endocrinology. — 2025. —Vol. 16. — P. 1552561.

25.Эффективность программ криопереноса эмбрионов в полость матки у женщин с избыточной массой тела и ожирением / Е. Е. Краевая, Н. П. Макарова, Е. А. Калинина [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2024. —№ 8. — С. 114-120.

26.The association of anxiety and perceived stress with in vitro fertilization outcomes in infertile women: a cross-sectional study / S. Abdoli, A. H. Gholami, S. Z. Masoumi [et al.] // Journal of Human Reproductive Sciences. — 2025. —Vol. 18, № 1. — P. 16-22.

27.Влияют ли половые контакты в цикле ЭКО/ИКСИ на толщину эндометрия при наличии иммуногормональных маркеров стресса в семенной плазме? / М. А. Николаева, А. А. Бабаян, А. С. Арефьева [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2022. —№ 10. — С. 103-114.

28.Кулакова, Е. В. Совершенствование тактики лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий с преимплантационным генетическим тестированием эмбрионов: дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.01 / Е. В. Кулакова. — Москва, 2022. — 254 с.

29.Эффективность и токсичность мобилизации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток цитарабином + Г-КСФ, циклофосфамидом + Г-КСФ и плериксафором + Г-КСФ у пациентов с гематологическими злокачественными опухолями из группы высокого риска неудовлетворительного сбора / С. С. Елхова, Л. В. Филатова, И. С. Зюзгин [и др.] // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. — 2025. — Т. 18, № 1. — С. 8691.

30.Nurturing hope: reproductive outcomes with Sinosomatics following unsuccessful in vitro fertilization attempts / A. Pfeiffer, A. Schweizer-Arau, R. M. Popovici [et al.] // Complementary Medicine Research. — 2024. —Vol. 31, № 4. — P. 367-375.

31.The efficiency of introducing intrauterine infusion of autologous platelet-rich plasma versus granulocyte colony-stimulating factor in repeated implantation failure patients: an unblinded randomised clinical trial / M. Mehrafza, G. Pourseify, T. Z. Yousefi [et al.] // International Journal of Fertility and Sterility. — 2024. —Vol. 18, Suppl. 1. — P. 30-34.

32.Результаты лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий с использованием селекции сперматозоидов на ооцит-кумулюсных комплексах / А. В. Чистякова, Н. П. Макарова, О. С. Непша [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2023. —№ 5. — С. 92-99.

33.Влияние внеклеточных везикул фолликулярной жидкости женщин молодого и старшего репродуктивного возраста с различным профилем миРНК на функциональные свойства сперматозоидов человека / А. П. Сысоева, О. С. Непша, Н. П. Макарова [и др.] // Клеточные технологии в биологии и медицине. — 2022. —№ 2. — С. 117-126.

34.Перспективы исследования маркеров клеток кумулюса для оценки качества ооцитов и эмбрионов в программах вспомогательных репродуктивных технологий / Н. А. Сафронова, Е. А. Калинина, А. Е. Донников [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2015. —№ 12. — С. 21-25.

35.Новая технология дозревания ооцитов человека методом инъекции внеклеточных везикул фолликулярной жидкости доноров под блестящую оболочку женской гаметы / Б. В. Зингеренко, Н. П. Макарова, А. П. Сысоева [и др.] // Трансляционная медицина. — 2025. — Т. 12, № 1. — С. 17-26.

36.Возрастные изменения внеклеточных везикул семенной плазмы, выделенных путем асимметричной глубинной фильтрации / М. Ю. Гаврилов, Н. П. Макарова, А. С. Якимова [и др.] // Трансляционная медицина. — 2025. — Т. 12, № 1. — С. 27-36.

37.Новые возможности прогнозирования преэклампсии на основе экспрессии экзосомных белков SUMO / В. А. Гусар, А. В. Тимофеева, И.

C. Федоров [и др.] // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2024. —№ 1.

38.Diagnostic role of cell-free miRNAs in identifying placenta accreta spectrum during first-trimester screening / A. V. Timofeeva, I. S. Fedorov, Y. V. Suhova [et al.] // International Journal of Molecular Sciences. — 2024. —Vol. 25, № 2. — P. 871.

39.Mengden, L. von Redox biology of human cumulus cells: basic concepts, impact on oocyte quality, and potential clinical use / L. Mengden, F. Klamt, J. Smitz // Antioxidants & Redox Signaling. — 2020. —Vol. 32, № 8. — P. 522-535.

40.Oocyte-cumulus cells crosstalk: new comparative insights / C. A. Martinez,

D. Rizos, H. Rodriguez-Martinez [et al.] // Theriogenology. — 2023. —Vol. 205. — P. 87-93.

41.Electro-metabolic coupling of cumulus-oocyte complex / D. Del Bianco, R. Gentile, L. Sallicandro [et al.] // International Journal of Molecular Sciences. — 2024. —Vol. 25, № 10. — P. 5349.

42.Mammalian cumulus-oocyte complex communication: a dialog through long and short distance messaging / M. Marchais, I. Gilbert, A. Bastien [et al.] // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. — 2022. —Vol. 39, № 5. — P. 1011-1025.

43.Presence of cumulus cells during in vitro fertilization protects the bovine oocyte against oxidative stress and improves first cleavage but does not affect further development / A. N. Fatehi, B. A. Roelen, B. Colenbrander [et al.] // Zygote. — 2005. —Vol. 13, № 2. — P. 177-185.

44.Turathum, B. The function of cumulus cells in oocyte growth and maturation and in subsequent ovulation and fertilization / B. Turathum, E. M. Gao, R. C. Chian // Cells. — 2021. —Vol. 10, № 9. — P. 2292.

45.Is there a correlation between follicle size and gene expression in cumulus cells and is gene expression an indicator of embryo development? / S. Kahraman, C. P. Qetinkaya, M. Qetinkaya [et al.] // Reproductive Biology and Endocrinology. — 2018. —Vol. 16, № 1. — P. 69.

46.Unravelling the role of HAS2, GREM1, and PTGS2 gene expression in cumulus cells: implications for human oocyte development competency —a systematic review and integrated bioinformatic analysis / A. M. Faizal, M. H. Elias, N. M. Jin [et al.] // Frontiers in Endocrinology. — 2024. —Vol. 15. — P. 1274376.

47.High expression of CFTR in cumulus cells from mature oocytes is associated with high-quality of oocyte and subsequent embryonic development / J. Yang, M. J. Wang, W. J. Huang [et al.] // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. — 2022. —Vol. 39, № 10. — P. 2239-2247.

48.Embryo quality predictive models based on cumulus cells gene expression / R. Devjak, T. Burnik Papler, I. Verdenik [et al.] // Balkan Journal of Medical Genetics. — 2016. —Vol. 19, № 1. — P. 5-12.

49.Acyl-carnitines exert positive effects on mitochondrial activity under oxidative stress in mouse oocytes: a potential mechanism underlying carnitine efficacy on PCOS / M. Placidi, T. Vergara, G. Casoli [et al.] // Biomedicines. — 2023. —Vol. 11, № 9. — P. 2474.

50.Extracellular vesicles from the follicular fluid of competent oocytes improve blastocyst yields when supplemented during simulated physiological oocyte maturation in cattle / R. Esposito, F. Piscopo, M. A. Kosior [et al.] // Theriogenology. — 2025. — P. 117629.

51.Diversity of extracellular vesicles in human follicular fluid: morphological analysis and quantification / A. S. Neyroud, R. M. Chiechio, G. Moulin [et

al.] // International Journal of Molecular Sciences. — 2022. —Vol. 23, № 19.

— P. 11676.

52.Influence of extracellular vesicles from the follicular fluid of young women and women of advanced maternal age with different miRNA profiles on sperm functional properties / A. P. Sysoeva, O. S. Nepsha, N. P. Makarova [et al.] // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. — 2022. —Vol. 173, № 4.

— P. 560-568.

53.Extracellular vesicles in human reproduction in health and disease / C. Simon, D. W. Greening, D. Bolumar [et al.] // Endocrine Reviews. — 2018. —Vol. 39, № 3. — P. 292-332.

54.Extracellular vesicles in human oogenesis and implantation / F. Andronico, R. Battaglia, M. Ragusa [et al.] // International Journal of Molecular Sciences.

— 2019. —Vol. 20, № 9. — P. 2162.

55.Machtinger, R. Extracellular vesicles: roles in gamete maturation, fertilization and embryo implantation / R. Machtinger, L. C. Laurent, A. A. Baccarelli // Human Reproduction Update. — 2016. —Vol. 22, № 2. — P. 182-193.

56. Yao, C. Recent advances in therapeutic engineered extracellular vesicles / C. Yao, H. Zhang, C. Wang // Nanoscale. — 2024. —Vol. 16, № 16. — P. 78257840.

57.Exosomes —spectacular role in reproduction / A. Kowalczyk, M. Wrzecinska, E. Czerniawska-Pi^tkowska [et al.] // Biomedicine & Pharmacotherapy. — 2022. —Vol. 148. — P. 112752.

58.Nejabati, H. R. Follicular fluid extracellular vesicle miRNAs and ovarian aging / H. R. Nejabati, L. Roshangar, M. Nouri // Clinica Chimica Acta. — 2023. —Vol. 538. — P. 29-35.

59.Extracellular vesicles in female reproduction: from basic research to application / C. A. de Souza, G. dos Santos, S. F. Saldanha [et al.] // Journal of Ovarian Research. — 2025. —Vol. 18, № 121. — P. 121.

60.Fazeli, A. The evolving roles of extracellular vesicles in embryo-maternal communication / A. Fazeli, K. Godakumara // Communications Biology. — 2024. —Vol. 7, № 1. — P. 754.

61.Extracellular vesicles as tools and targets in therapy for diseases / M. A. Kumar, S. K. Baba, H. Q. Sadida [et al.] // Signal Transduction and Targeted Therapy. — 2024. —Vol. 9, № 1. — P. 27.

62.Bovine follicular fluid derived extracellular vesicles modulate the viability, capacitation and acrosome reaction of bull spermatozoa / M. M. Hasan, Q. U. A. Reshi, F. Lattekivi [et al.] // Biology (Basel). — 2021. —Vol. 10, № 11. — P. 1154.

63.Influence of extracellular vesicles of the follicular fluid on morphofunctional characteristics of human sperm / A. P. Sysoeva, N. P. Makarova, D. N. Silachev [et al.] // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. — 2021. —Vol. 172, № 2. — P. 254-262. 64.Ovarian aging increases small extracellular vesicle CD81+ release in human follicular fluid and influences miRNA profiles / R. Battaglia, P. Musumeci, M. Ragusa [et al.] // Aging (Albany NY). — 2020. —Vol. 12, № 12. — P. 12324-12341.

65.Circulating pro-inflammatory exosomes worsen stroke outcomes in aging / H. Zhang, S. Lin, C. L. McElroy [et al.] // Circulation Research. — 2021. —Vol. 129, № 7. — P. e121-e140.

66.Age-related changes in plasma extracellular vesicle characteristics and internalization by leukocytes / E. Eitan, J. Green, M. Bodogai [et al.] // Scientific Reports. — 2017. —Vol. 7, № 1. — P. 1342.

67.Metabolomic profiling of exosomes reveals age-related changes in ovarian follicular fluid / Y. Gu, X. Zhang, R. Wang [et al.] // European Journal of Medical Research. — 2024. —Vol. 29, № 1. — P. 4.

68.Extracellular vesicle isolation and characterization: toward clinical application / R. Xu, D. W. Greening, H. J. Zhu [et al.] // Journal of Clinical Investigation. — 2016. —Vol. 126, № 4. — P. 1152-1162.

69.Extracellular vesicles and reproduction — Promotion of successful pregnancy / D. Tannetta, R. Dragovic, Z. Alyahyaei [et al.] // Cellular & Molecular Immunology. — 2014. —Vol. 11, № 6. — P. 548-563.

70.Capra, E. The biological function of extracellular vesicles during fertilization, early embryo-maternal crosstalk and their involvement in reproduction: review and overview / E. Capra, A. Lange-Consiglio // Biomolecules. — 2020. —Vol. 10, № 11. — P. 1510.

71.PGT-A: what's it for, what's wrong? / S. Viville, M. Aboulghar // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. — 2025. —Vol. 42, № 1. — P. 63-69.

72.Messenger roles of extracellular vesicles during fertilization of gametes, development and implantation: recent advances / W. Fan, Y. Qi, Y. Wang [et al.] // Frontiers in Cell and Developmental Biology. — 2023. —Vol. 10. — P. 1079387.

73.In vitro maturation using porcine follicular fluid-derived exosomes as an alternative to the conventional method / J. No, S. Kim, H. Lee [et al.] // Theriogenology. — 2024. —Vol. 230. — P. 37-45.

74.Extracellular vesicles from follicular fluid may improve the nuclear maturation rate of in vitro matured mare oocytes / J. Gabrys, B. Kij-Mitka, S. Sawicki [et al.] // Theriogenology. — 2022. —Vol. 188. — P. 116-124.

75.Follicular fluid-derived extracellular vesicles influence on in vitro maturation of equine oocyte: impact on cumulus cell viability, expansion and transcriptome / J. Gabrys, A. Gurgul, T. Szmatola [et al.] // International Journal of Molecular Sciences. — 2024. —Vol. 25, № 6. — P. 3262.

76.Porcine follicular fluid-derived exosome: the pivotal material for porcine oocyte maturation in lipid antioxidant activity / E. Kim, K. Ra, M. S. Lee [et al.] // International Journal of Molecular Sciences. — 2023. —Vol. 24, № 12. — P. 9807.

77.Investigating the impact of extracellular vesicle addition during IVM on the fertilization rate of equine oocytes following ICSI / J. Gabrys, N. Pietras, W.

Kowal-Mierzwa [et al.] // Reproductive Biology. — 2024. —Vol. 24, № 4.

— P. 100967.

78.Extracellular microRNAs in follicular fluid and their potential association with oocyte fertilization and embryo quality: an exploratory study / R. Machtinger, R. S. Rodosthenous, M. Adir [et al.] // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. — 2017. —Vol. 34, № 4. — P. 525-533.

79.Extracellular vesicles from follicular and ampullary fluid isolated by density gradient ultracentrifugation improve bovine embryo development and quality / A. Asaadi, N. A. Dolatabad, H. Atashi [et al.] // International Journal of Molecular Sciences. — 2021. —Vol. 22, № 2. — P. 578.

80.Machtinger, R. Extracellular vesicles and female reproduction / R. Machtinger, A. A. Baccarelli, H. Wu // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. — 2021. —Vol. 38, № 3. — P. 549-557.

81.miRNAs in follicular and oviductal fluids support global DNA demethylation in early-stage embryos / S. Aoki, Y. Inoue, M. Hamazaki [et al.] // International Journal of Molecular Sciences. — 2024. —Vol. 25, № 11. — P. 5872.

82.Оценка ооцитов и эмбрионов в лаборатории ВРТ: методические рекомендации. —Москва: РАРЧ, 2021. —56 с.

83.Extended culture of poor-quality supernumerary embryos improves ART outcomes / A. Sallem, P. Santulli, V. Barraud-Lange [et al.] // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. — 2018. —Vol. 35. — P. 311-319.

84.Биопсия эмбриона на стадии бластоцисты: учебно-методическое пособие для практических занятий по специальности «эмбриология». — Москва: ФГБУ НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова Минздрава России, 2024.

— 51 C.

85.Долгушина, Н. В. Поздний репродуктивный возраст женщины: риски нарушения репродуктивной функции (обзор литературы) / Н. В.

Долгушина, Л. В. Адамян, Е. Л. Шешко // Проблемы репродукции. — 2023. — Т. 29, № 4. — С. 99-106. 86.Isolation of extracellular vesicles from human follicular fluid: size-exclusion chromatography versus ultracentrifugation / M. Soares, M. M. Pinto, R. J. Nobre [et al.] // Biomolecules. — 2023. —Vol. 13, № 2. — P. 278.

87.Do sperm factors influence embryonic aneuploidy? Long live the oocyte / Y. Fouks, D. Vaughan, V. Sripada [et al.] // Human Reproduction. — 2024. — Vol. 39, № 11. — P. 2442-2452.

88.Cathepsin-L secreted by high-quality bovine embryos exerts an embryotrophic effect in vitro / A. Raes, E. Wydooghe, K. C. Pavani [et al.] // International Journal of Molecular Sciences. — 2023. —Vol. 24, № 7. — P. 6563.

89.Изменение транскрипции генов в клетках кумулюса возрастных женщин под действием внеклеточных везикул фолликулярной жидкости молодых доноров / Б. В. Зингеренко, О. В. Бурменская, А. П. Сысоева [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2024. — Т. 178, № 12. — С. 767-773.

90.Characteristics of the follicular fluid extracellular vesicle molecular profile in women in different age groups in ART programs / A. Sysoeva, Z. Akhmedova, O. Nepsha [et al.] // Life (Basel). — 2024. —Vol. 14, № 5. — P. 541.

91.Unlocking gamete quality through extracellular vesicles: emerging perspectives / N. H. Dlamini, A. Bridi, J. C. da Silveira [et al.] // Biology (Basel). — 2025. —Vol. 14, № 2. — P. 198.

92.Extracellular vesicles from oviductal and uterine fluids supplementation in sequential in vitro culture improves bovine embryo quality / C. L. V. Leal, K. Canon-Beltran, Y. N. Cajas [et al.] // Journal of Animal Science and Biotechnology. — 2022. —Vol. 13. — P. 116.

93.Exosomes derived from follicular fluid promote proliferation and suppress apoptosis of yak (Bos grunniens) granulosa cells by enhancing antioxidant

capacity in vitro / B. Pan, X. Li, Q. Yang [et al.] // Animal Reproduction Science. — 2025. —Vol. 274. — P. 107790.

94.Follicular-fluid extracellular vesicles support energy metabolism of bovine oocytes, improving blastocyst development and quality / P. Lipinska, K. Smits, A. Van Soom [et al.] // Biology of Reproduction. — 2025. —Vol. 113, № 1. — P. 109-126.

95.The impact of epigenetic landscape on ovarian cells in infertile older women undergoing IVF procedures / G. Sgueglia, S. Longobardi, D. Valerio [et al.] // Clinical Epigenetics. — 2023. —Vol. 15, № 1. — P. 76.

96.Advanced maternal age perturbs mouse embryo development and alters the phenotype of derived embryonic stem cells / P. Khurana, N. R. Smyth, B. Sheth [et al.] // Journal of Developmental Origins of Health and Disease. — 2022. —Vol. 13, № 3. — P. 395-405.

97.Parental age and gene expression profiles in individual human blastocysts / K. Kawai, T. Harada, T. Ishikawa [et al.] // Scientific Reports. — 2018. —Vol. 8, № 1. — P. 2380.

98.Oocyte Quality in Women with Endometriosis / R. Trinchant, J. A. Garcia-Velasco, [et al.] // Gynecological and Obstetric Investigation. — 2025. —Vol. 90, № 2. — P. 173-181.

99.Maternal age affects pronuclear and chromatin dynamics, morula compaction and cell polarity, and blastulation of human embryos / K. Ezoe, T. Miki, H. Akaike [et al.] // Human Reproduction. — 2023. —Vol. 38, № 3. — P. 387399.

100. Extracellular vesicles derived from donor oviduct fluid improved birth rates after embryo transfer in mice / P. Qu, Y. Zhao, R. Wang [et al.] // Reproduction, Fertility and Development. — 2019. —Vol. 31, № 2. — P. 324-332.

101. Age-associated differential microRNA levels in human follicular fluid reveal pathways potentially determining fertility and success of in vitro

fertilization / A. Diez-Fraile, T. Lammens, K. Tilleman [et al.] // Human Fertility (Cambridge). — 2014. —Vol. 17, № 2. — P. 90-98.

102. "The Octet": Eight Protein Kinases that Control Mammalian DNA Replication / M. L. DePamphilis, C. M. de Renty, Z. Ullah [et al.] // Frontiers in Physiology. — 2012. — Vol. 3. — P. 368.

103. Compromised global embryonic transcriptome associated with advanced maternal age / B. R. McCallie, J. C. Parks, G. D. Trahan [et al.] // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. — 2019. —Vol. 36, № 5. — P. 915-924.

104. Germline mutations in apoptosis pathway genes in ovarian cancer: the functional role of a TP53I3 (PIG3) variant in ROS production and DNA repair / S. R. Chaudhry, J. Lopes, N. K. Levin [et al.] // Cell Death Discovery. — 2021. —Vol. 7. — P. 62.

105. Glucose metabolism disorder related to follicular fluid exosomal miR-122-5p in cumulus cells of endometriosis patients / J. Jingyi Zhang, K. Li, L. Gao [et al.] // Reproduction. — 2024. —Vol. 168, № 4. — P. e240028.

106. Small and Large Extracellular Vesicles From Human Preovulatory Follicular Fluid Display Distinct ncRNA Cargo Profiles and Differential Effects on KGN Granulosa Cells / I. Varik, K. J. Saretok, K. Rosenberg [et al.] // Journal of Extracellular Vesicles. — 2025. —Vol. 14, № 7. — P. e70119

107. Extracellular vesicles and melatonin benefit embryonic development by regulating reactive oxygen species and 5-methylcytosine / P. Qu, S. Luo, Y. Du [et al.] // Journal of Pineal Research. — 2020. —Vol. 68, № 3. — P. e12635.

108. Correlation between the follicular fluid extracellular-vesicle-derived microRNAs and signaling disturbance in the oocytes of women with polycystic ovary syndrome / Z. Liao, Y. Zhou, W. Tao [et al.] // Journal of Ovarian Research. — 2025. —Vol. 18. —Article 31. — P. 31.

109. Regulation of proliferation, apoptosis, hormone secretion and gene expression by acetyl-L-carnitine in yak (Bos grunniens) granulosa cells / X.

D. Jiang, Y. Liu, J. F. Wu [et al.] // Theriogenology. — 2023. —Vol. 203. — P. 61-68.

110. The effect of follicular and ampullary fluid extracellular vesicles on bovine oocyte competence and in vitro fertilization rates / Z. Pakniyat, M. Azari, M. Kafi [et al.] // PLoS One. — 2025. —Vol. 20, № 6.

111. Bovine oviduct epithelial cell-derived culture media and exosomes improve mitochondrial health by restoring metabolic flux during pre-implantation development / T. Sidrat, A. A. Khan, M. D. Joo [et al.] // International Journal of Molecular Sciences. — 2020. —Vol. 21, № 20. — P. 7589.

112. Evidence-based guideline: unexplained infertility / D. Romualdi, B. Ata, S. Bhattacharya [et al.] // Human Reproduction. — 2023. —Vol. 38, № 10. — P. 1881-1890.