Совершенствование организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат наук Духанина, Марина Владимировна

• Духанина, Марина Владимировна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Духанина, Марина Владимировна

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

3

Глава 1. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С АНЕМИЕЙ

10

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

24

2.1 Организация исследования

24

2.2 Этапность, материал и методы исследования

25

Глава 3. АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ 33 С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Глава 4 МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ И УПРАВЛЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ БЕРЕМЕННЫМ С АНЕМИЕЙ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение 1

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Современный этап развития отечественной системы здравоохранения совпадает с выраженным неблагополучием социально-демографических показателей в стране. Последние находятся в прямой зависимости от уровня репродуктивного здоровья населения. Именно поэтому политика Государства направлена на реализацию мер социальной поддержки материнства и детства, молодых семей с целью нивелирования уже имеющих место негативных последствий демографического провала. Охрана материнства и детства названа среди приоритетов государственной политики.

Усилия Государства сосредоточены на создании условий более эффективного функционирования системы здравоохранения, что необходимо для сохранения и улучшения здоровья будущих матерей. Сложившаяся ситуация актуализируется по причине роста экстрагенитальной патологии у беременных женщин. Последнее обстоятельство объяснимо возрастающим неблагоприятным воздействием различных факторов на организм беременных. Среди таких факторов все чаще называются низкий материальный уровень молодых семей, рост количества неполных семей, тяжелые условия труда и высокая вовлеченность женщин детородного возраста в трудовую занятость, неблагоприятные экологические условия и Др.

В структуре экстрагенитальной патологии отчетливо обозначилась доля заболеваний, связанных с социальным неблагополучием в жизни женщин. Среди таких заболеваний наибольшее значение имеют инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекция, артериальная гипертензия. Отсутствие стабильных доходов сказывается на полноценности и сбалансированности питания беременных, что обусловливает высокий удельный вес патологии, связанной с воздействием алиментарных факторов: недостаточность питания, дефицитные анемии и др.

Различные аспекты совершенствования медицинской помощи беременным уже находили свое отражение в исследованиях ряда ученых: М.С. Алиевой (коррекция пищевой непереносимости при профилактике железодефицитной анемии беременных, 2005), И.И. Амонова (оценка микроэлементного статуса крови при железодефицитной анемии беременных, 2004), C.B. Апресян (беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях, 2009), Ю.М. Блошанского (анемия беременных, 2006), И.О. Бугаковой (особенности течения беременности, родов, показателей метаболизма при беременности, осложненной железодефицитной анемией, 2003), В.А. Бурлева (железодефицит у беременных, 2002), Е.А.Бутовой (оценка эффективности преперарта «Фенюльс» при анемии беременных, 2003), В.Г. Демихова (дифференциальная диагностика анемии беременных и патогенетическое обоснование терапии, 2003), С. А. Пятаевой (рационализация медицинской помощи беременным с железодефицитной анемией на основе прогностического моделирования состояния их здоровья по медико-социальным факторам риска, 2009), A.B. Салтук (организация фармацевтической помощи беременным, 2012) и др., однако говорить об окончательном решении вопросов организации медицинской помощи беременным с анемией преждевременно.

Несмотря на то, что в силу развития новых медицинских технологий результативность медицинской помощи при экстрагенитальной патологии неуклонно повышается, организационные проблемы в работе первичного медико-санитарного звена по оказанию медицинской помощи беременным с анемией сохраняются. Отчасти такое положение дел обусловлено масштабными процессами модернизации системы отечественного здравоохранения, имеющими место в течение последних лет и сопровождающимися ростом сопутствующих издержек.

Степень разработанности темы. Идея исследования основана на углубленном анализе специальной литературы, обобщённых практических

рекомендациях по изучению организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией с акцентом на качество профилактики тканевого железодефицита с использованием методов просветительской работы и результатов медико-экономического анализа эффективности лекарственной профилактики и лечения гипосидероза.

Потребность практического здравоохранения в решении проблемы совершенствования организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией определила актуальность тематики исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: научно-методическое обоснование разработки и внедрения мероприятий по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией.

Задачи исследования:

1. Провести анализ организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным за период 2000-2013 гг. и определить частоту назначения препаратов различных фармакологических групп.

2. Изучить медико-социальную характеристику беременных с анемией.

3. Разработать мероприятия по совершенствованию организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией с учетом их медико-социальной характеристики.

4. Оценить эффект от внедрения мероприятий по совершенствованию организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- Проведен сравнительный анализ организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным за период 2000-2013 гг. в г. Москве с определением частоты оказания медицинских услуг, связанных с патологией беременности и экстрагенитальной патологией. Получены результаты оценки частоты оказания медицинских услуг при различных

нозологиях с учетом клинического и лабораторно-инструментального обследования, а также назначения лекарственной терапии выявленных заболеваний. Темп роста частоты оказания медицинских услуг при болезнях III Класса (Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм) оказался одним из самых высоких, равно как и частота оказания услуг по назначению фармакотерапии беременным при заболеваниях этого Класса.

- Изучена медико-социальная характеристика беременных с анемией с учетом их возраста, уровня образования, профессионального бэкграунда. Установлена значительная доля женщин, не работающих к моменту постановки на учет по беременности.

- Разработаны комплексные мероприятия по совершенствованию амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией, направленные на структурирование и приведение в соответствие с медико-социальной характеристикой беременных тематик просветительской работы по первичной и вторичной профилактике гипосидероза.

- Разработана методика административного учета результатов медико-экономической оценки эффективности лекарственной терапии железодефицитной анемии у беременных. Административный учет представлен как система внутри- и межучрежденческого электронного документооборота в структуре единого информационного пространства московской городской системы здравоохранения.

- Определен эффект от внедрения комплексных мероприятий совершенствования организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией, выразившийся в положительной динамике медико-социальных показателей охвата беременных максимально эффективной лекарственной профилактикой и терапией гипосидероза, обучением в «Школе матерей», мерами социальной протекции с привлечением специалистов государственных органов социальной защиты населения.

Научно-практическая значимость

Результаты исследования, отражающие эффект от внедрения комплексных мероприятий по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией использованы при разработке критериев и планировании показателей качества медицинской помощи данному контингенту.

Внедрение мероприятий по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией способствовало созданию системы административного учета результатов медико-экономического анализа эффективности лекарственной терапии гипосидероза.

Результаты работы внедрены в практику и используются в организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией ГКУ «Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения Северо-Западного административного округа» Департамента здравоохранения г. Москвы (2014).

Уровень внедрения: Региональный.

Формы внедрения. Публикации в научной печати, научные доклады на конференциях, разработка информационно-методического письма.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Интеграция мировых научных процессов как основа общественного прогресса» (Казань, 2013); III Международной научно-практической конференции «21 век: фундаментальная наука и технологии» (Россия, 2014); Международной конференции «Наука и современность: вызовы XXI века» (Киев, 2014); IX Международной научно-практической конференции «Наука вчера, сегодня и завтра» (Новосибирск, 2014); межкафедральной конференции сотрудников кафедр ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни - залог успешного развития», общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций ГБОУ

ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, включая 5 статей в журналах по перечню ВАК, 1 информационное письмо «Об организации административного учета амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с железодефицитной анемией» (2014).

Методология и методы исследования

В настоящей работе была использована методика комплексного социально-гигиенического исследования, которая включала применение методов научного наблюдения и эксперимента, сравнительного и медико-экономического анализа, рассчетно-аналитического и статистического методов.

Сбор первичной информации осуществлялся методами выкопировки данных из первичной медицинской документации, официальных форм учета и отчетности медицинских организаций.

Анализ результатов исследования проводился с применением статистических методов исследования, таких как расчет интенсивных и экстенсивных показателей, анализ достоверности различия показателей.

Степень достоверности полученных результатов

Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом исследования и применением современных методов обработки и анализа информационных данных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 — «Общественное здоровье и здравоохранение». Полученные результаты соответствуют области исследования специальности, пунктам 3 и 8.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведены планирование и реализация организационного эксперимента по

совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией, которые были положены в основу диссертационного исследования. Помимо этого, выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования, рассчитаны показатели эффекта от проведения ретроспективного медико-экономического анализа эффективности лекарственной профилактики и терапии гипосидероза, внедрение которых осуществлялось с использованием программных средств, методов административного учета и поддержки управленческих решений. Автором выполнены анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией.

Глава 1

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БЕРЕМЕННЫМ С АНЕМИЕЙ

Европейская социальная Хартия (в редакции 1961 г. и 1996 г.), представляя собой Конвенцию Совета Европы, закрепила дополнительные социальные и экономические права граждан [57, 58, 131].

Российская Федерация подписала Хартию в 2000 г., однако нашей стране понадобилось ещё 9 лет на ратификацию документа [131, 161].

Следует отметить, что Хартия предоставляет и гарантии обеспечения прав граждан на социальную и экономическую защиту [131], что важно, в первую очередь, для детей и их матерей.

Таким образом, в рамках международных обязательств нашего государства населению Российской Федерации гарантируются услуги по охране здоровья в ряду иных социальных услуг.

В научных публикациях предыдущих лет рядом авторов [131] уже акцентировалось внимание на том, что в соответствии со Статьей 16 Хартии, Государство берет на себя обязательства по содействию защите семейной жизни в её различных проявлениях. Так, Государство выплачивает социальные пособия нуждающимся семьям, в рамках налогового законодательства закреплены социальные налоговые льготы, в рамках Федерального Законодательства осуществляется помощь в приобретении жилья. Важно, что Статья 17 касается непосредственно защиты матерей и детей. Материнство и детство находятся под защитой Государства и в соответствие с Конституцией Российской Федерации (РФ). Право на охрану здоровья и медицинскую помощь за счет средств бюджетов различных уровней, страховых взносов и других поступлений реализуется в соответствие с содержанием части 1 статьи 38 Конституция РФ [76]. Помимо этого, из Государство выделяет средства на финансирование мероприятий по обеспечению медицинских организаций лекарственными препаратами [107,

108, 109, 110, 131].

Обсуждаемые меры чрезвычайно актуальны и иллюстрируют усилия Государства, предпринимаемые по обеспечению положительной динамики демографических процессов в РФ.

Оплата медицинской помощи беременным женщинам осуществляется по родовому сертификату. С 10.04.2011 года медицинские организации имеют право направлять средства, полученные за оказание медицинской помощи женщинам и новорожденным, на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала, на обеспечение лечебных учреждений медикаментами, медицинским оборудованием и инвентарем. Расходы строго нормированы, и их размер законодательно закреплен [107, 108, 109, 110, 131].

Обеспечение медикаментами беременных женщин осуществляется по показаниям и оплачивается средствами сертификата за фактически отпущенные фармацевтические препараты. Распределение оставшихся средств на оплату труда врачей и специалистов со средним медицинским образованием осуществляется исключительно в случае их непосредственного участия в оказании медицинской помощи. Предусмотрена градация оплаты в зависимости от качества оказанной медицинской помощи, что, как правило, осуществляется в соответствии с положением об оплате труда, действующим в конкретном рассматриваемом медицинском учреждении [95, 107, 108, 109, 110, 131].

Обсуждение нормативного обеспечения мер поддержки материнства и детства приобретает особый смысл в условиях демографического провала и начатых социально-экономических реформ. Говорить о демографическом кризисе позволяет то обстоятельство, что им охвачены все стороны демографического процесса: рождаемость, смертность и миграция [5, 27, 44, 86].

Несомненное прогностическое значение имеет динамика показателя перинатальной смертности. Именно этот показатель результирует итог

медицинской помощи женщинам, поскольку зависит от состояния их здоровья в репродуктивном возрасте [7, 154].

Становится очевидным, что решить демографические проблемы без обозначения в качестве приоритета национальной политики репродуктивного здоровья женщин не представляется возможным [27, 86, 167].

Здоровье определяется состоянием полного физического, умственного и социального благополучия [200]. Очевидно, что достичь такого уровня благополучия без гармонизации семейной жизни и рождения детей маловероятно. Вместе с тем, в настоящее время наблюдается снижение резервов репродуктивного здоровья. Эта проблема может быть охарактеризована как тотальное ухудшение функционирования всех звеньев репродуктивной системы [6, 144].

Снижение репродуктивного здоровья женщин обусловлено ростом заболеваемости и распространенности ряда соматических и инфекционных заболеваний, в том числе, относимых к социопатиям [5, 27, 86. 95, 162]. Последние затрагивают не только взрослое население, но также детей и подростков [55].

Признать позитивность перспектив развития российского государства без решения проблем здоровья населения невозможно [17, 27, 86].

Особое место в реализации амбициозных планов экономического и геополитического толка, выдвигаемых Российской Федерацией, отводится системе охраны материнства и детства, особенно в части её профилактической деятельности [4, 80, 86].

Вместе с тем, статистические данные свидетельствуют о росте экстрагенитальной патологии у беременных женщин [7]. Среди заболеваний называется анемия беременных, которая представляет собой серьезнейшую медико-социальную проблему, характерную для многих стран мира. Анемия может сопутствовать клиническим проявлениям большого числа соматических заболеваний [19, 20, 33, 48, 128]. Курация больных анемией выпадает на профессиональную деятельность врачей различных

специальностей.

Следует признать и тот факт, что в целом этиология и патогенез анемий изучены достаточно полно. При этом заболеваемость анемией растет, а меры её превенции остаются малоэффективными. Лидирующие позиции среди анемий занимает железодефицитная анемия [8, 64, 100].

Тканевой дефицит железа широко распространен [19, 77]. Однако диагностика железодефицитной анемии даже на фоне высокой настороженности врачей различных медицинских специальностей остается все же недостаточной. Ситуация усугубляется весьма распространенным явлением - существованием железодефицита без анемии, то есть, тканевой дефицит железа не проявляется при лабораторном обследовании крови больных. Качество жизни людей с тканевым дефицитом железа, несмотря на нормальные показатели гемоглобина, остается низким, что сказывается на их физической и социальной активности. Становится понятной важность раннего установления причины имеющегося дефицита [20, 139].

Принято выделять несколько стадий дефицита железа: предлатентную, [333, 48, 53], латентную [26, 72] и манифестную [19, 20, 65, 71, 152]. Следует признать, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра не предусмотрено выделений вышеназванных стадий анемии и железодефицита как такового. Как бы то ни было, но развитие железодефицитной анемии во время беременности является свидетельством предшествующего латентно протекающего тканевого дефицита железа [26, 154, 155].

Вероятность развития анемии с течением беременности увеличивается [122, 127, 181, 183]. Саму железодефицитную анемию следует относить к сложным клиническим синдромам с многофакторным патогенетическим механизмом развития. Среди всех заболеваний крови у беременных железодефицитная анемия является наиболее распространенной патологией [21,68, 100, 169].

Большинство авторов сходятся на мысли, что уровень железодефицита

снижается при повторных родах. Снижению может способствовать неудовлетворительное питание, низкий прожиточный минимум семьи. Отчасти эти явления характерны для ситуации, сложившейся в России к настоящему моменту [7, 62, 128, 137]. Подобное суждение подтверждается статистически. Так, в 1992 году отмечался максимальный рост заболеваемости железодефицитной анемией. Именно в этот период отмечалась наиболее сложная и неблагополучная социальная обстановка в стране.

Предыдущие рассуждения подводят к логическому упоминанию факторов риска развития железодефицитной анемии. К ним принято относить условия, обстоятельства и причины, способствующие развитию железодефицита и крайне неблагополучного его исхода [111].

Факторы риска в настоящее время принято классифицировать, обособляя общие и индивидуальные, а также устранимые, условно устранимые и неустранимые [63].

По мнению ряда авторов, особое влияние на течение беременности способны оказать производственные факторы: профессиональные вредности, контакт с химическими летучими веществами, излучения, - которые можно объединить как факторы производственной экологии (среды) [25, 67, 135].

Общее влияние природного фона, с возрастающим радиационным компонентом, также способно отразиться на организме женщины, способствуя развитию анемии в процессе беременности [11, 69, 94, 113, 135].

Течение беременности может существенно измениться под влиянием не только природных факторов, но и в результате медицинского воздействия [135]. Однако центральное место принято отводить условиям труда женщин. Следует признать, что трудовое участие женщин в производстве национального валового продукта возрастает [50]. Не секрет, что женщины в нашей стране трудятся и в особо тяжелых условиях.

Железодефицитная анемия и гиповитаминозы относятся к распространенным алиментарно-зависимым состояниям беременных [29, 36,

41, 196]. Состояния гемопоэза у беременных напрямую связано с изменениями в течение метаболических процессов в их организме [11, 32, 135], причиной которых могут стать загрязнение окружающей среды и особенности минерального состава питьевой воды [122]. Перечисленные причины негативно сказываются и на усвоении железа из продуктов питания [178].

Современные взгляды некоторых авторов сводятся к отнесению железодефицитной анемии к болезням, связанным с социальным неблагополучием человека (социопатиям) [5].

Формирование тканевого дефицита происходит активнее на фоне алкоголизации [37, 52, 63, 65, 199]. Есть научное мнение о связи железодефицита и курения [32, 89, 195].

Можно утверждать, что по степени вовлеченности населения в эпидемиологический процесс [122], а также по тяжести негативных социально-экономических исходов анемия беременных справедливо причисляется к проблемам глобального уровня [7, 86, 138, 178, 183].

Патогенетическое обоснование значимости железодефицита принято связывать с участием железа в тканевом дыхании. Уникальность железа обусловлена его взаимодействием со многими белками и ферментами, ответственными за тканевое дыхание, сокращение мышц, ряд окислительно-восстановительных внутриклеточных реакций [20, 21]. Железо принимает участие в синтезе ДНК [81, 85], метаболизме коллагена, тирозина и катехоламинов, синтезе иммуноглобулинов, тем самым влияя на функциональную активность Т-лимфоцитов [112, 115].

Физиологическое состояние тканей соответствует межклеточной резервации железа в виде лабильного пула. Отсюда происходит активная миграция железа к месту синтеза биологически значимых для организма соединений [26,43, 48, 53, 65].

Железо, в зависимости от своей встроенности в то или иное химическое соединение, способно катализировать ряд биохимических

жизненно важных реакций, а также участвовать в процессах гидроксилирования путем образования активных радикалов с высокой разрушающей активностью.

Основными транспортными белками железа являются ферритин и трансферрин. Депонируется железо в печени, головном мозге и селезенке. В норме железо активно не выводится из организма [33, 115, 171, 193].

Вместе с тем большая доля женщин к моменту беременности имеет истощение резервов железа, что способствует развитию тканевого дисбаланса, а затем и анемии [100, 106, 154, 155].

Сведения разных авторов об исследованиях потери железа за время беременности существенно рознятся [13, 19, 20, 51, 169]. Беременность сопровождается повышенным синтезом гемоглобина в связи с увеличением потребности тканей в кислороде. Помимо этого, расходы железа связаны с родами и нормальной кровопотерей в них, а также последующей лактацией. Становится понятной защитная природа отсутствия менструации в процессе беременности, а также и в период лактации у ряда женщин. Это позволяет до некоторой степени обеспечить положительный баланс железа в этот сложный физиологический период [19].

Следует понимать, что беременность сопровождается повышенным расходованием железа из депо. Это способствует усилению имеющегося и развитию текущего железодефицита [19, 20, 74, 77, 137, 139].

После беременности, родов и лактации адекватные запасы железа в тканевых депо способны восстановится лишь за несколько лет [19, 20, 78, 169]. Очевидно, что быстрые повторные беременность и роды провоцируют развитие железодефицитной анемии [65, 116, 117, 129, 180].

Для предупреждения железодефицита огромное значение приобретает адекватное сбалансированное питание. Вегетарианская диета не всегда способна удовлетворить потребность организма беременной в этом химическом элементе [9, 19, 163, 169, 172, 192].

Анемия имеет склонность к сезонному проявлению клинической

симптоматики [163]. На всасываемость железа из пищи оказывает влияние соотношение ингибиторов и промоутеров в потребляемых пищевых продуктах [81, 115, 181]. Важнейшим промоутером является аскорбиновая кислота [81, 82]. Ингибирование всасывания железа происходит в присутствии кальция и полифенолов. Особую форму хранения фосфатов и минералов представляют собой фитаты, также способные ингибировать всасывание железа. Фитаты содержатся в зернах злаковых растений, овощах, семенах и орехах [81, 171].

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Духанина, Марина Владимировна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ научной литературы по вопросам организации медицинской помощи беременным позволил сделать промежуточный вывод о целесообразности разработки и внедрения мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи беременным с экстрагенитальной патологией, в том числе, беременным с анемией.

Потребность практического здравоохранения и органов управления здравоохранением всех уровней в решении проблемы совершенствования организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией определила актуальность тематики исследования, его цель и задачи.

Исследование проведено в несколько последовательных этапов, охвативших период 2000-2013 гг.

В результате оценки частоты оказания медицинских услуг, связанных с диагностикой болезней XV Класса по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) -Беременность, роды и послеродовой период, - установлено, что за периоды 2000-2006 гг. и 2007-2013 гг. в динамике частота услуг, связанных с диагностикой существовавшей ранее гипертензии, осложняющей беременность, роды и послеродовой период (010), составляла соответственно 3,79±0,79 и 4,45±0,62 случая на 100 пациенток (р=0,048), существовавшей ранее гипертензии с присоединившейся протеинурией (ОН) - 4,83±0,89 и 5,09±0,66 (р=0,053), вызванных беременностью отеков и протеинурии без гипертензии (012) -5,86±0,98 и 6,45±0,74 (р=0,046), вызванной беременностью гипертензии без значительной протеинурии (013) - 3,97±0,81 и 4,09±0,60 (р=0,055), вызванной беременностью гипертензии со значительной протеинурией (014)

- 1,90±0,57 и 2,09±0,43 (р=0,049) и гипертензии у матери неуточненной (016)

- 0,52±0,17 и 0,55±0,18 услуг на 100 пациенток (р=0,056).

Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью,

соответствуют шифрам 020-029 по МКБ-10. За периоды 2000-2006 гг. и 2007-2013 гг. в динамике частота оказания услуг, связанных с диагностикой венозных осложнений во время беременности (022) существенно не менялась и составляла соответственно 6,03±0,99 и 6,09±0,72 случаев на 100 пациенток (р=0,058), сахарного диабета при беременности (024) - также не изменилась, соответственно 1,55±0,51 и 1,45±0,36 (р=0,061). Частота диагностики инфекций мочеполовых путей при беременности (023) достоверно увеличилась с 11,90±1,34 в 2000-2006 гг. до 16,09±1,11 в 20072013 гг. (р=0,027), а недостаточности питания при беременности (025) -наоборот, существенно уменьшилась с 2,76±0,68 до 2,09±0,43 случаев на 100 пациенток (р=0,038).

В результате оценки частоты оказания медицинских услуг, связанных с назначением и коррекцией дозы препаратов различных фармакологических групп беременным, в 2008-2013 гг. установлено, что частота назначения вегетотропных препаратов (бета-адреноблокаторов), гематотропных препаратов (антиагрегантов и антикоагулянтов), иммунотропных препаратов (интерферон человеческий для назального применения и иммуноглобулины), антагонистов рецепторов ангиотензина II и гистаминэргических средств (гистаминолитиков: Н] — и Н2 антигистаминных средств, стабилизаторов мембран тучных клеток), антигипоксантов и антиоксидантов, а также витаминов и витаминоподобных средств, нейротропных средств (анксиолитиков ряда агонистов бензодиазепиновых рецепторов), органотропных средств (адсорбентов, антацидов, Н2-антигистаминных средств, ингибиторов протонного насоса, слабительных, противокашлевых средств, секретолитиков и стимуляторов моторной функции дыхательных путей, ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции, антагонистов рецепторов ангиотензина II, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов аденозин-превращающего фермента (АПФ), миотропных спазмолитиков и диуретиков), а также противомикробных средств (антибиотиков, противовирусных и противогрибковых средств) существенно не изменилась

(все р>0,05).

Вместе с тем, частота оказания медицинских услуг, связанных с назначением и коррекцией дозы некоторых гематотропных средств, интермедиантов и метаболиков существенно увеличилась. Так, частота услуг, связанных с назначением стимуляторов гемопоэза, возросла с 35,52±1,99 в 2008-2010 гг. до 38,64±1,47 услуг на 100 пациенток в 2011-2013 гг. (р=0,030), аденозинэргических средств - соответственно с 30,34±1,91 до 32,91± 1,42 (р=0,052), макро- и микроэлементов в комбинациях, включая магния карбонат, железа хлорид и железа фумарат, - с 35,69±1,99 до 39,00±1,47 услуг на 100 пациенток (р=0,033).

В результате анализа организации медицинской помощи беременным с экстрагениталъной патологией, проведенного в аспекте нозологий, было установлено, что среди медицинских услуг, связанных с III Классом по Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, частота оказания медицинских услуг по поводу Железодефицитной анемии (D50), оказалась максимальной и в 2000-2006 гг., и в 2007-2013 гг. - соответственно 21,03±1,69 и 25,09±1,31 услуги на 100 пациенток; показатель в динамике достоверно возрос (р=0,037). Далее по нисходящей следовали услуги при Витамин-В12-дефицитной анемии (D51) -6,21±1,00 и 6,00±0,72 (р=0,056), других анемиях, связанных с питанием (D53) - 4,31±0,84 и 4,09±0,82 (р=0,053), фолиеводефицитной анемии (D52) -3,97±0,81 и 3,45±0,76, показатель достоверно уменьшился (р=0,048), анемии вследствие ферментных нарушений (D55) 2,41±0,64 и 2,55±0,65 (р=0,056), приобретенной гемолитической анемии (D59) - 0,69±0,23 и 0,73±0,24 (р=0,052), отдельных болезнях, протекающих с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы (D76) -0,52±0,17 и 0,64±0,21 (р=0,057), пурпуре и других геморрагических состояниях (D69) - 0,52±0,17 и 0,55±0,18 (р=0,055), а также функциональных

нарушениях полиморфно-ядерных нейтрофилов (D71) - 0,34±0,11 и 0,36±0,12 услуги на 100 пациенток (р=0,053).

Среди медицинских услуг, связанных с заболеваниями IV Класса по МКБ-10 - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, превалировали услуги по поводу недостаточности питания (Е40-Е46), частота которых, однако уменьшалась в динамике и в 2000-2006 гг. составляла 40,17±2,04, а в 2007-2013 гг. - 38,09±1,46 услуги на 100 пациенток (р=0,039). Далее по нисходящей следовали услуги при нарушении обмена веществ (Е70-Е90) - соответственно 15,86±1,52 и 15,91±1,10 (р=0,054), ожирении и других видах избыточности питания (Е65-Е68) -15,00±1,48 и 15,55±1,09 (р=0,058), а также при других видах недостаточности питания (Е50-Е64) - 14,48±1,46 и 14,55±1,06 услуги на 100 пациенток (р=0,061).

Среди медицинских услуг, связанных с заболеваниями IX Класса по МКБ-10 - Болезни системы кровообращения, - превалировали услуги по поводу эссенциальной [первичной] гипертензии (110), частота которых в динамике существенно не менялась и составила в 2000-2006 гг. 13,97±1,44, а в 2007-2013 гг. - 14,09±1,05 услуги на 100 пациенток (р=0,053). Далее по нисходящей следовали услуги при гипертензивной болезни сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца] (111) -соответственно 2,07±0,59 и 2,09±0,43 (р=0,029), гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением почек (112) -1,03±0,42 и 1,09±0,31, вторичной гипертензии (115) - 0,52±0,17 и 0,64±0,21 услуги на 100 пациенток (р=0,031).

Среди медицинских услуг, связанных с заболеваниями X Класса по МКБ-10 - Болезни органов дыхания, - превалировали услуги по поводу вазомоторного и аллергического ринита (J30), частота которых в динамике существенно возросла и составила в 2000-2006 гг. 17,93±1,59, а в 2007-2013 гг. - 18,91±1,18 услуги на 100 пациенток (р=0,041). Далее по нисходящей

следовали хронический ринит, назофарингит и фарингит (131) -соответственно 9,31±1,21 и 9,55±0,89 (р=0,058), простой и слизисто-гнойный хронический бронхит (141) - 6,90±1,05 и 7,09±0,77 (р=0,053), астма (145) -3,97±0,81 и 4,09±0,60 (р=0,061), хронический синусит (132) - 3,28±0,74 и 3,36±0,54 (р=0,059), хронический ларингит и ларинготрахеит (137) -2,93±0,70 и 3,09±0,52 (р=0,052), другая хроническая обструктивная легочная болезнь (144) - 2,59±0,66 и 2,64±0,48 (р=0,065), хронические болезни миндалин и аденоидов (135) - 2,07±0,59 и 2,09±0,43 (р=0,053), хронический бронхит неуточненный (142) - 1,90±0,57 и 2,18±0,44 (р=0,064), другие болезни верхних дыхательных путей (139) - 1,55±0,51 и 1,64±0,38 (р=0,060), полип носа (133) 1,38±0,48 и 1,91±0,41 (р=0,049), другие болезни носа и носовых синусов (134) - 0,86±0,28 и 0,91±0,30 (р=0,055) и эмфизема (Д43) -0,69±0,23 и 0,82±0,27 услуги на 100 пациенток (р=0,056).

Среди медицинских услуг, связанных с заболеваниями XI Класса по МКБ-10 - Болезни органов пищеварения, - превалировали услуги по поводу гастроэзофагеального рефлюкса без эзофагита (К21.9), частота которых в динамике существенно не менялась и составила в 2000-2006 гг. 48,97±2,07, а в 2007-2013 гг. 49,09±1,51 услуги на 100 пациенток (р=0,063). Далее следовали язва двенадцатиперстной кишки (К26) - соответственно 12,76±1,39 и 12,91±1,02 (р=0,054), гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (К21.0) - 6,21±1,00 и 6,36±0,74 (р=0,059) и язва желудка (К25) -5,00±0,90 и 5,18±0,67 услуги на 100 пациенток (р=0,064).

И, наконец, среди медицинских услуг, связанных с заболеваниями XIV Класса по МКБ-10 - Болезни мочеполовой системы, - превалировали услуги по поводу необструктивного хронического пиелонефрита, связанного с рефлюксом (N11.0), частота которых в динамике существенно не менялась и составила в 2000-2006 гг. 2,93±0,70, а в 2007-2013 гг. 3,09±0,52 услуги на 100 пациенток (р=0,052). Минимальная частота услуг соответствовала хроническому обструктивному пиелонефриту (N11.1) - соответственно

1,90±0,57 и 2,18±0,44 услуги на 100 пациенток (р=0,057).

В результате анализа организации медицинской помощи беременным с экстрагениталъной патологией, проведенного в аспекте Классов заболеваний, установлено, что максимальная усредненная частота оказания медицинских услуг беременным соответствовала IV Классу - Болезням эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям обмена веществ, - и составила в 2000-2006 гг. 21,38±0,87, а в 2007-2013 гг. не существенно, но уменьшилась до 21,03±0,62 услуги на 100 пациенток (р=0,051). Далее следовали XI Класс - Болезни органов пищеварения, -соответственно 18,24±0,74 и 18,39±0,54 (р=0,057), IX Класс - Болезни системы кровообращения, - 4,40±0,16 и 4,48±0,12 (р=0,061), X Класс -Болезни органов дыхания - 4,26±0,15 и 4,48±0,12, III Класс - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, - 3,81±0,14 и 4,12±0,11 (р=0,054) и XIV Класс - Болезни мочеполовой системы, - 2,42±0,08 и 2,64±0,06 услуги на 100 пациенток (р=0,051).

Вместе с тем, темп роста частоты оказания медицинских услуг при экстрагенитальной патологии у беременных с болезнями XIV класса -109,09% и III класса - 108,14% оказался максимальным, что и определило дальнейший выбор направления для последующего углубленного изучения организации медицинской помощи при Болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм.

Мероприятия по совершенствованию амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией разработаны в соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)," а также результатами предыдущих этапов исследования.

Мероприятия по совершенствованию амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией охватывали 5 направлений работы:

6. Изучение медико-социальной характеристики беременных с анемией;

7. Структурирование тематик обучения в «Школе матерей» и обеспечение их соответствия медико-социальной характеристике исследуемого контингента;

8. Мероприятия по медико-социальной протекции беременных с анемией;

9. Организация работ по повышению качества медицинской помощи беременным с анемией в условиях женской консультации;

10. Оценка эффекта от внедрения мероприятий по совершенствованию амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией.

Медико-социальная характеристика беременных с анемией

Анализ медико-социальной характеристики беременных с анемией проводился по трем направлениям: возраст, уровень образования и характеристика профессионального бэкграунда.

В период наблюдения 2000-2013 гг. беременные с анемией (п=1680) в зависимости от возраста распределились следующим образом: максимальная доля (71,96±1,10%) соответствовала возрасту от 21 до 30 лет, далее следовали возраста от 31 до 40 лет (16,55±0,91%) и от 18 до 20 лет (8,27±0,67%). Минимальная доля соответствовала возрасту 46 лет и старше (0,18±0,06%).

В тот же период наблюдения (2000-2013) беременные с анемией (п=1680) в зависимости от уровня образования распределились следующим образом: максимальная доля (42,98±1,21%) соответствовала пациенткам с высшим образованием, далее следовали имеющие только среднее образование (23,87±1,04%) и среднее специальное образование (21,19±1,00%). Минимальная доля соответствовала беременным с анемией, продолжающим учиться, - (11,96±0,79%).

В период 2000-2013 гг. беременные с анемией (п=1680) в зависимости

от профессионально-трудовой траектории распределились следующим образом: максимальная доля (20,36±0,98%) соответствовала профессии бухгалтера, далее следовали экономисты (20,18±0,98%), специалисты в гостиничном бизнесе (6,85±0,62%), сфере туризма (6,66±0,61%), рекламном бизнесе (6,49±0,60%), программисты (5,36±0,55%), технологи пищевого производства (4,94±0,53%), педагоги (4,70±0,52%) и инженеры (4,46±0,50%).

Среди пациенток с анемией доли неработающих оказались достаточно большими: временно не работающие составили 10,24±0,74%, а ранее никогда не работавшие - 9,76±0,72%. Суммарная доля неработающих женщин составила 20,00±0,98%. Суммарная доля пациенток, имеющих финансово-экономическое образование, составила 40,18±1,20%. На долю остальных профессий пришлось 39,82±1,19%. Таким образом, каждая пятая женщина с анемией к моменту беременности не работала.

Сравнительный анализ возрастной характеристики беременных с анемией в динамике позволил установить, что в 2000-2006 гг. численность пациенток в возрасте от 18 до 20 лет составляла 12,76±1,39% от общего количества наблюдавшихся в этот период, а в 2007-2013 гг. - существенно уменьшилась до 5,91 ±0,71% (р=0,036). Количество беременных с анемией в возрасте от 21 до 30 лет в 2000-2006 гг. составляло 63,79±2,00%, а в 20072013 гг. - наоборот, существенно увеличилось до 76,27±1,28% (р=0,042). Численность пациенток в возрасте от 31 до 40 лет составила 22,24±1,73%, а в 2007-2013 гг. уменьшилась до 13,55±1,03% (р=0,038). Количество беременных с анемией в возрасте от 41 до 45 лет в 2000-2006 гг. составляло 1,21±0,45%, а в 2007-2013 гг. увеличилось до 4,00±0,59% (р=0,047). В 20002006 гг. беременные с анемией в возрасте старше 45 лет не наблюдалось в женской консультации, а в 2007-2013 гг. их численность составила 3 чел. (0,18±0,06%).

Сравнительный анализ характеристики образования беременных с анемией позволил установить, что численность пациенток, не закончивших свое обучение к моменту беременности, уменьшилась с 13,28±1,41% в 2000-

2006 гг. до 11,27±0,95% в 2007-2013 гг. (р=0,048), имеющих среднее специальное образование - соответственно с 23,45±1,76% до 20,00±1,21% (р=0,041), среднее образование (школа) - с 25,51±1,81% до 23,00±1,27% (р=0,044), а имеющих высшее образование, наоборот, увеличилась с 37,76±2,01% до 45,73±1,50% (р=0,039).

Сравнительный анализ характеристики профессионально-трудовой траектории беременных с анемией в динамике позволил установить, что в 2000-2006 гг. численность пациенток, имеющих финансово-экономическое образование и образование, связанное с компьютерными технологиями и программированием, существенно не изменилось. Так, в 2000-2006 гг. численность экономистов составляла 20,52±1,68%, а в 2007-2013 гг. 20,00±1,21% (р=0,062), бухгалтеров - соответственно 20,34±1,67% и 20,38±1,21% (р=0,066), специалистов в рекламном бизнесе - 6,55±1,03% и 6,45±0,74% (р=0,063), в гостиничном бизнесе - 6,91±1,05% и 6,82±0,76% (р=0,068), сферы туризма - 6,72±1,04% и 6,64±0,75% (р=0,065), программистов - 5,34±0,93% и 5,36±0,68% (р=0,066). Не изменилось количество неработающих к моменту беременности женщин: временно не работающие составляли 10,17±1,26% в 2000-2006 гг. и 10,27±0,92% в 20072013 гг. от общего количества наблюдавшихся с анемией (р= 0,058), а ранее никогда не работающие - соответственно 9,31 ±1,21% и 10,00±0,90% (р=0,053). Количество инженеров и технологов уменьшилось. Так, в 20002006 гг. численность инженеров составляла 5,17±0,92%, а в 2007-2013 гг. уменьшилась до 4,09±0,60% (р=0,044), технологов пищевого производства -соответственно 5,00±0,90% и 4,90±0,65% (р=0,045). Существенно увеличилось за весь период наблюдения лишь количество беременных с анемией - педагогов по образованию: 3,97±0,81% в 2000-2006 гг. и 5,09±0,66% в 2007-2013 гг. (р=0,0,042).

Структурирование тематик обучения в «Школе матерей» и обеспечение их соответствия медико-социальной характеристике

беременных с анемией

Создание «Школы матерей» при женской консультации регламентировано приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Учеба в школе призвана подготовить к родам будущих мам, оказать им психологическую поддержку, избавить от тревоги и страхов, связанных с предстоящими родами. Подготовка беременных в «Школе матерей» нацелена на повышение эффективности взаимодействия женщин со специалистами: акушерами - в процессе подготовки и во время самих родов, а также с неонатологами и педиатрами - в послеродовом периоде. Традиционно именно перечисленные выше специалисты-медики проводят занятия в «Школе матерей». Учитывая специфику контингентов беременных с анемией, в процессе настоящего исследования были подготовлены методические рекомендации по проведению занятий в «Школе матерей» врачами-терапевтами женской консультации и диетологами городских поликлиник.

Программа обучения в «Школе матерей» включает 5 разделов:

6. Нормально протекающая беременность: физиологические изменения в организме, особенности режима дня, гигиены и питания, поведение во время беременности.

7. Психопрофилактическая_подготовка_к_родам:

немедикаментозное обезболивание родов, методы самоконтроля, дыхательная гимнастика и техника дыхания в родах, поведение во время родов.

8. Что нужно знать будущим родителям: правила грудного вскармливания, уход за новорожденным, питание и уход за ребенком первого года жизни, профилактика анемии и рахита у детей раннего возраста.

9. Подготовка к отцовству: профилактика травм, несчастных случаев у детей, синдром внезапной смерти, значение профилактических прививок, подготовка ребенка к поступлению в дошкольное учреждение.

10. Методы контрацепции в послеродовом периоде.

Дополнительный раздел обучения в «Школе матерей» посвящен анемии при беременности: опасность анемии: возрастание нагрузки на органы и системы беременной; риск формирования фетоплацентарной недостаточности; гестозы и анемия; самодиагностика анемии; лечение анемии; контроль результатов лечения и вторичная профилактика анемизации; диетотерапия при анемии.

Мероприятия по медико-социальной протекции беременных с анемией

В связи с высоким процентом беременных с анемией, не работающих к моменту постановки на учет по беременности и к моменту родов, в качестве мер медико-социальной протекции были разработаны и внедрены официальные обращения руководства женской консультации в службу социальной защиты населения по месту жительства женщин, которые находятся под диспансерным наблюдением в связи с беременностью, отягощенной анемией. Обращения носили форму телефонограмм, писем, обращений на сайт государственных органов социальной защиты.

Организация работ по обеспечению качества медицинской помощи беременным с анемией

В целях повышения качества медицинской помощи беременным с анемией в процессе настоящего исследования были разработаны следующие мероприятия:

- подготовка участковых акушеров-гинекологов по программе обучения на рабочем месте особенностям фармакодинамики и фармакокинетики противоанемических лекарственных препаратов и клинико-лабораторному контролю эффективности противоанемической терапии;

- подготовка врачей терапевтов женской консультации по программам профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальности «Клиническая фармакология»;

- создание функционала по медико-экономической оценке

эффективности лекарственной терапии при анемии, что продиктовано необходимостью дополнения, пересмотра перечня лекарственных средств и его своевременного обновления; в состав функционала вошли уполномоченные специалисты акушерско-гинекологического,

педиатрического и клинико-фармакологического профиля; их рабочие места были компьютеризированы и оснащены доступом в Интернет, а также в специализированные электронные научные медицинские библиотеки;

- разработка методики административного учета результатов медико-экономического анализа эффективности фармакотерапии и иных комплексных мероприятий по амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией;

- внедрение мониторинга результатов мероприятий по совершенствованию амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией в рамках административного учета деятельности женской консультации с использованием компьютерных технологий ведения учета и отчетности.

В связи с инициативой создания функционала по медико-экономической оценке фармакотерапии железодефицитной анемии в женской консультации менять штатное расписание и создавать новое обособленное структурное формирование не потребовалось. Деятельность функционала осуществлялась в рамках должностных обязанностей заведующей женской консультацией и врачей-специалистов. Следовательно, функционал (центр ответственности, рабочая группа) представлял собой систему взаимодействия специалистов соответствующего профиля внутри медицинского учреждения.

В целях обеспечения качества работы функционала было разработано и утверждено внутриучрежденческое Положение о проведении ретроспективного медико-экономического анализа эффективности фармакотерапии анемии беременных.

Повышение эффективности работы функционала обеспечивалось через

создание и функционирование автоматизированных рабочих мест с использованием автоматизированной технологии аналитической оценки данных административного учета, касающихся ведения беременных с анемией.

По результатам проведенных оценок принят ряд управленческих решений, которые условно можно разделить на несколько групп:

- разработка и утверждение Врачебной комиссией протоколов ведения беременных с анемией в условиях женской консультации - с физиологическим течением беременности, а также с гестозами и угрозой прерывания беременности;

- разработка и утверждение временных индикаторов качества (охват беременных противоанемическими препаратами, обладающими максимальной эффективностью, доказанной результатами медико-экономического анализа; охват беременных с анемией витаминными препаратами и микроэлементными комплексами; охват беременных с анемией обучением в «Школе матерей» по тематикам, связанным с анемией; охват беременных мерами социальной поддержки с привлечением специалистов государственных органов защиты населения);

- создание системы мониторинга эффективности проводимых комплексных мероприятий в рамках общеучрежденческого административного учета показателей работы женской консультации.

Ретроспективный медико-экономический анализ эффективности противоанемической лекарственной терапии

6. Анализ адекватности выбора клинико-лабораторных показателей для оценки эффекта лечения. В качестве показателей для анализа были определены: снижение гемоглобина ниже 100 г/л, снижение гематокрита ниже 36, снижение железа сыворотки крови ниже 50 мкг%, снижение систолического давления (САД) менее 100 мм рт. ст., снижение диастолического артериального давления (ДАД) менее 65 мм рт. ст., увеличение частоты сердечных крашений (ЧСС) более 110 в минуту,

увеличение частоты дыхательных движений (ЧДД) более 21 в минуту [40].

- Анализ влияния лекарственной терапии на клинико-лабораторные показатели. Клинико-лабораторные показатели для анализа качественно отличаются друг от друга и имеют разную величину. Следовательно, для обеспечения возможности автоматизированной оценки динамики названных показателей и обеспечения сопоставимости полученных результатов все показатели были выражены в относительных единицах, что позволило в дальнейшем рассчитать интегральный коэффициент эффекта от проводимой лекарственной терапии. При этом 1-ой условной единице клинического эффекта (1 УЕКЭ) соответствовало: повышение уровня гемоглобина на 10 г/л; повышение гематокрита на 1 единицу; повышение железа сыворотки крови на 5 мкг%; повышение систолического артериального давления (САД) на 5 мм рт. ст.; повышение диастолического артериального давления (ДАД) на 5 мм рт. ст.; уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 10 в минуту; уменьшение частоты дыхательных движений на 1 в минуту.

7. Соблюдение стандарта лечения пероральными препаратами сульфата железа и контроля эффекта терапии. Стандартизация лечения стала одновременно и средством обеспечения, и средством контроля качества. При этом контроль клинических показателей АД, ЧСС, и ЧДД проводился ежедневно акушеркой в процессе патронажа беременных; контроль лабораторных показателей уровня гемоглобина, гематокрита, железа сыворотки крови проводился в среднем каждые 7,15±0,48 дня во время посещения беременной женской консультации. Лечение в терапевтической дозе лекарственных препаратов прекращалось при нормализации гемоглобина (120 г/л) независимо от длительности терапии. Далее прием препаратов железа продолжался в поддерживающей дозе.

8. Медико-экономический эффект лекарственной терапии. Оценивался поэтапно. На первом этапе анализа оценивалась скорость регресса симптоматики заболевания: определялось количество дней терапии,

при которой достигался уровень гемоглобина 120 г/л. На втором этапе определялись изменения клинических показателей заболевания в условных единицах клинического эффекта к моменту достижения уровня гемоглобина 120 г/л. На третьем этане оценивался интегральный коэффициент клинического эффекта лекарственной терапии как сумма всех клинических показателей заболевания, выраженных в УЕКЭ. На четвертом этапе исследования оценивалась медико-экономический эффект лекарственной терапии препаратами железа как соотношение стоимости фактически выписанных лекарственных средств за все дни лечения анемии в терапевтической дозе препарата к величине интегрального коэффициента клинического эффекта.

9. Резюмирование результатов медико-экономического анализа.

Выводы о результатах проведенного анализа анонсировались на общеклинических конференциях сотрудников женской консультации. Показатели оценки учитывались в процессе планирования медицинской помощи беременным с экстрагенитальной патологией на предстоящие периоды.

Оценка эффекта от внедрения мероприятий по совершенствованию амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией

В результате проведения оценки эффекта от внедрения мероприятий по совершенствованию амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией было установлено, что показатель охвата беременных противоанемическими препаратами, обладающими максимальной эффективностью, увеличился с 75,46±2,37% в 2012 г. до 85,80±2,79% в 2013 г., витаминными препаратами и микроэлементными комплексами -соответственно с 98,16±1,05% до 100,0%, обучением в «Школе матерей» по тематикам, связанным с анемией, - с 80,37±2,43% до 91,72±2,12%, а мерами социальной поддержки и протекции с участием специалистов государственных органов социальной защиты населения - с 17,79±1,35% до 24,26±1,83%.

ВЫВОДЫ:

1. Организация амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным характеризуется одним из самых высоких темпов роста частоты оказания медицинских услуг при болезнях III Класса (Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм) - 108,14%, что сопровождается увеличением частоты услуг, связанных с назначением фармакотерапии этих заболеваний: стимуляторов гемопоэза - с 35,52±1,99 до 38,64±1,47 (р=0,030), аденозинэргических средств - с 30,34±1,91 до 32,91±1,42 (р=0,052), макро- и микроэлементов в комбинациях, включая магния карбонат, железа хлорид и железа фумарат, -с 35,69±1,99 до 39,00±1,47 услуг на 100 пациенток (р=0,033).

2. Медико-социальная характеристика беременных с анемией определяется превалированием женщин в возрасте от 21 до 30 лет (71,9б±1,10%), имеющих высшее образование (42,98±1,21%), каждая пятая из которых не работает (20,00±0,98%). В динамике отмечен рост диспансерной группы беременных с анемией за счет женщин в возрасте 21-30 лет, и старше 40 лет, профессиональный анамнез которых не претерпел существенных структурных сдвигов в течение всего периода наблюдения, за исключением профессий инженеров и технологов, доля которых уменьшилась, а педагогов, наоборот, увеличилась.

3. Мероприятия по совершенствованию организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией включают реализацию мер профилактики развития тканевого железодефицита через обучение беременных правильному питанию и своевременному лекарственному восполнению расходов железа в организме, структурирование тематик обучения в «Школе матерей» и приведение их содержания в соответствие с медико-социальной характеристикой беременных с анемией, обеспечение мер медико-социальной протекции через информирование государственных органов социальной защиты населения о

неработающих беременных женщинах с анемией, а также внедрение административного учета результатов медико-экономического анализа эффективности лекарственной терапии при анемии беременных.

4. Положительный эффект от внедрения мероприятий по совершенствованию амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией заключается в увеличении показателей охвата пациенток максимально эффективными противоанемическими препаратами с 75,46±2,37% в 2012 г. до 85,80±2,79% в 2013 г., витаминными препаратами и микроэлементными комплексами - соответственно с 98,16±1,05% до 100,0%, обучением в «Школе матерей» по тематикам, связанным с анемией, - с 80,37±2,43% до 91,72±2,12%, а мерами социальной поддержки и протекции с участием специалистов государственных органов социальной защиты населения - с 17,79±1,35% до 24,26±1,83%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организаторам здравоохранения и руководителям органов управления здравоохранением всех уровней целесообразно использовать методы административного учета результатов медико-экономического анализа эффективности лекарственной терапии при разработке критериев качества медицинской помощи беременным с различной экстрагенитальной патологией.

2. Заведующим отделениями и главным врачам организаций, оказывающим амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь, целесообразно для повышения медико-социальной эффективности работы с прикрепленным контингентом популяризировать в вверенных медицинских организациях и профессиональных коллективах содержание тематики обучения в «Школе матерей», связанной с анемией беременных.

3. Основные положения и результаты исследования целесообразно использовать в системе послевузовского образования организаторов здравоохранения и акушеров-гинекологов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Духанина, Марина Владимировна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллина Л.Р. Железодефицитная анемия у женщин молодого возраста: аспекты качества жизни и оптимизация лечения : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.29 / Абдуллина Лилиана Раниховна. - Уфа, 2007.- 183 с.

2. Абу-Насер З.М. Особенности течения беременности при ревматических пороках сердца в сочетании с анемией / З.М. Абу-Насер // Южно-Российский медицинский журнал. - 1999. - № 6. - URL: http://medi.ru/doc/6890605.htm (дата обращения 01.02.2014)

3. Азимова Д.А. Характеристика гемопоэза у родильниц, страдающих железодефицитной анемией / Д.А.Азимова, Н.Н Таджиева, М.Р. Юлдашева // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Ташкент, 1991.-С. 11-15.

4. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К. Айламазян. - 6-е изд. - СПб.: Спец. Лит, 2003. - 528 с. - URL: http://www.booksgid.com/scientiflc/11328-ajjlamazjan-je.-k.-akusherstvo.html (01.02.2014)

5. Акопян A.C. Состояние здоровья и смертность детей и взрослых репродуктивного возраста в современной России. / Акопян A.C., Харченко В.И., В.Г. Мишнев. - М ., 1999. - 164 с.

6. Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин // Гинекология. 2013. №06. - URL: http://www.con-med.ru/magazines/gynecology/219814/219807/01.02.2014

7. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1200 с. - URL: http://www.rosmedlib.ru/ book/ISBN9785970423349.html (01.02.2014)

8. Алексеенко И.Ф. Железодефицитные состояния / И.Ф. Алексеенко. -М., АО «Медицинская газета», 1996. - 188 с.

9. Алиева М.С. Коррекция пищевой непереносимости при профилактике и лечении железодефицитной анемии беременных: дис... канд.мед.наук: 14.00.01 / Алиева Мадина Саидовна. - Волгоград, 2005. - 115 с.

10. Амонов И.И. Клиническая оценка микроэлементного статуса крови при ЖДА беременных / И.И. Амонов // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т.З, №1. - С. 69 - 73.

11. Андреева М.В. Причинно-следственные связи репродуктивного здоровья работниц химического производства и состояния их потомства /

M.B. Андреева, JT.K. Квартовкина // Актуальные проблемы гигиены: Тр. Всерос. науч.-практ. - Казань: Медицина, 1994.-С. 136-138

12. Антимонова М.Ю. Профилактика гестационных осложнений: пути решения проблемы в регионе на примере лечения анемии беременных / М.Ю. Антимонова, С.А. Вдовенко, СВ. Цуркан, В.А. Пономарев // РМЖ. - 2006, Том 14, № 7. - С. 1-3

13. Апресян C.B. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях / С.В.Апресян / под ред. В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-464 с. - URL: http://kingmed.info/knigi/Akusherstvo _i_ginekologiya/book_1771/Beremennost_i_rodi_pri_ekstragenitalnih_zabolevani yah-Apresyan_SV_pod_red_Radzinskogo_VE_-2009-djvu (01.02.2014)

14. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение железодефицитных анемий / Г.В. Аркадьева. // Учебно-методическое пособие. - М.: ВУНМЦ, 1999. - 59 с.

15. Астахов А. В. Беременность и лекарства / А. В. Астахов, В. К. Лепахин // Безопасность лекарств и фармаконадзор. - 2009. - № 2. - С. 3-22.

16. Балабина Н.М. Факторы риска развития и неблагоприятного прогноза железодефицитных состояний: дис. ... доктора мед.наук: 14.00.07 / Балабина Наталья Михайловна. - Иркутск, 2005. - 270 с.

17. Баранов А.Н. Состояние репродуктивного здоровья девочек и девушек в условиях Европейского Севера: дис... доктора мед. наук: 14.00.01 / Баранов Алексей Николаевич. - СПб., 1998. - 198 с.

18. Белошевский В.А. Диагностика и лечение железодефицита у больных хроническими заболеваниями / В.А. Белошевский, Л.Г. Гребенникова, В.И. Бакалов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2002. -№10.-С. 17-22.

19. Белошевский В.А. Железодефицит у взрослых, детей и беременных / В.А. Белошевский. - Воронеж, 2000. - 121 с.

20. Белошевский В.А. Железодефицитная анемия / В.А. Белошевский // Методические рекомендации. — Воронеж, 2009. - 80 с. URL: http://geum.ru/next/refrt-30725.html (01.02.2014)

21. Блошанский Ю.М. Анемия беременных / Блошанский Ю.В., Хасабов H.H. // Гинекология. - 2006. - Т.8, №2. - С. 47-50.

22. Брынза Н.С. Научное обоснование инновационной модели медицинской помощи роженицам и родильницам, опирающейся на семейно-

ориентированные технологии родовспоможения: дис. ... доктора мед.наук: 14.02.03 / Брынза Наталья Семеновна. - М., 2010. - 319 с.

23. Бугакова И.О. Особенности течения беременности, родов, показателей метаболизма при беременности, осложненной железодефицитной анемией, пути коррекции: дис... кан. мед. наук: 14.00.01 / Бугакова Инна Олеговна. -Москва, 2005.-218 с.

24. Бугланов A.A. Сравнительная оценка эффективности препаратов железа при лечении железодефицитной анемии у беременных / A.A. Бугланов, Е.В. Саяпина, А.Г. Тураев // Акушерство и гинекология. - 1994. -№6. —С. 16-18.

25. Бур дули Г.М. Репродуктивные потери. / Г.М. Бур дули., О.Г. Фролова. М: Триада-Х, 1997. - 188 с.

26. Бурлев В.А. Железодефицит у беременных: обзор литературы / В.А. Бурлев, C.B. Павлович // Проблемы репродукции. - 2002. - Т.8, №4. — С. 2933. - URL: http://www.rusmedserv.eom/problreprod/2002/4/article_45.html (01.02.2014)

27. Бутова Е.А. Клиническая оценка эффективности препарата «Фенюльс» в лечении железодефицитной анемии у беременных / Е.А.Бутова, A.A. Головин, Л.И. Еремчук // Акушерство и гинекология. — 2003.-№1.-С. 37-40. -URL: http://www.fesmu.ra/elib/Article.aspx?id=87689 (01.02.2014)

28. Ваганов H.H. Стратегия охраны здоровья матери и детей в условиях социально-экономических реформ: дис... д-ра мед. наук / Ваганов Николай Николаевич. -М., 1996. - 387 с.

29. 'Ван Вен-гуан Железодефицитные анемии у дошкольников и беременных женщин КНР / Ван Вен-гуан // Вопросы питания. - 1991. - №4. -С.6- 10.

30. Вербицкий B.C. Особенности генеративной функции и гинекологической заболеваемости работниц свиноводческих комплексов на промышленной основе: дис... канд. мед. наук / Вербицкий Вячеслав Сигизмундович. -Минск, 1990.-166 с.

31. Влияние активного и пассивного курения на течение беременности у женщин и становление эритроцитарной системы у их детей / СМ. Гавалов [и др.] // Терапевтический архив. — 1991. — №3. —С. 126-130.

32. Влияние железодефицитной анемии у женщин в железорудном районе

КМА на особенности системы мать — плацента-плод / Т.В. Павлова, О.Д. Жиляева, C.B. Надеждин и соавт. // Научные ведомости: Белгор. гос. ун-т, 2004. - №18. - С. 105-108. - URL: http://dspace.bsu.edu.ru /handle/123456789/3685 (01.02.2014)

33. Воробьев П.А.Анемический синдром в клинической практике / В.А. Воробьев. - М., 2001.- 165 с.

34. Гаврилов В.Я. Содержание половых гормонов в крови здоровых и больных анемией рожениц и сосудах пуповины их новорожденных / В.Я. Гаврилов, Е.К.Немиров // Акушерство и гинекология. - 1991. - №2 —С. 4043.

35. Гаврилова Л.А. Влияние производственных факторов на течение беременности, родов и состояние новорожденных у работниц предприятия электронной промышленности / Л.А.Гаврилова // Тезисы докладов науч. конф. молодых ученых России, посвященной 50-лет. АМН. - М., 1994. - С. 32-33.

36. Галицкая С.А. Диагностика и коррекция железодефицитных состояний у женщин в третьем триместре беременности: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Галицкая Светлана Анатольевна.- Иваново, 2004.- 124 с.

37. Генеративная функция и социально-гигиеническая характеристика женщин, злоупотребляющих алкоголем / Н.М.Ковалева [и др.] // Социально-гигиеническая аспекты алкоголизма: респ. сб. науч. тр. — М., 1990. - С . 3234.

38. Гигиеническая оценка вредных производственных факторов и производственных процессов, опасных для репродуктивного здоровья человека // Методические рекомендации № 11-8/240-09. - 2002. - URL: http://docs.cntd.ru/document/902272351 (дата обращения 01.02.2014)

39. Гигиенические рекомендации к рациональному трудоустройству беременных женщин (утверждены постановлением Госкомсанэпиднадзора России и приказом Минздрава России от 23.12.1993). - URL: http://www.businesspravo.ru/Docum/DocumShow_DocumID_65866 (дата обращения 01.02.2014)

40. Гиндоян М.А. Фармакоэкономический анализ лекарственной терапии экстрагенитальной патологии / М.А. Гиндоян, В.Г. Бутова, Н.С. Касаткина, М.В. Духанина // Экономика здравоохранения. 2006. № 12. С. 36-38. URL:

http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=l 59745 (дата обращения 01.02.2014)

41. Гинекология / В.И. Дуда, В.И. Дуда, И. В. Дуда // Учебник. - URL: http://med-books.info/ginekologiya-akusherstvo/ginekologiya.html (01.02.2014)

42. Горенбаум B.C. Основные механизмы компенсации сердечной недостаточности при анемической миокардиодистрофии / B.C. Горенбаум, Т.В. Атаджанов // Здравоохранение Таджикистана. — 1991.-№4. - С . 20-23.

43. Горячев В.В. Метаболизм железа при беременности / Горячев В. В. -Астрахань: Изд.-полигр. комплекс «Волга», 1994. - 99 с.

44. Громова O.A. Что могут физиологические дозы витаминов и минералов при беременности? / O.A. Громова, Е.М. Гупало // Российский вестник акушера-гинеколога. — URL: http://www.mediasphera.ru/journals/akuvest/ detail/479/7251/01.02.2014

45. Гусева С.А., Дубкова А.Г., Вознюк В.П. Анемии: принципы диагностики и лечения Киев "Фах1вець". - 1999. - 135 с. - URL: http://do.rulitru.ru/?q=%D0%B6%D0%B5%D0%bb%D0%b5%D0%b7%D0%BE%D0%b4%D0 %B5%D1%84%DO%b8%D1%86%DO%b8%D1%82%DO%BD%DO%BO%D1%8f+%DO%BO%DO%B D%D0%B5%D0%BC%D0%b8%D1 %8f(01.02.2014)

46. Гущин И.В. Влияние сидеропении у матери на гематологические показатели и запасы железа у новорожденных / И.В.Гущин // Акушерство и гинекология. - 1990. - №12. - С. 38-40.

47. Данилова О.В. Риск перинатальных осложнений у беременных с латентным дефицитом железа и нарушением обмена микроэлементов: дис. ... канд.мед.наук: 14.00.01 / Данилова Ольга Владимировна. - Казань, 2003. -130 с.

48. Дворецкий Л.И. Лечение железодефицитной анемии / Л.И.Дворецкий // РМЖ. - URL: http://www.rmj.ru/articles_2315.htm (01.02.2014)

49. Демихов В.Г. Анемия беременных: дифференциальная диагностика и патогенетическое обоснование терапии: дис... д-ра мед. наук: 14.00.29 / Демихов Валерий Григорьевич. - М., 2003. - 122 с.

50. Демографический ежегодник России. - URL: http://www.gks.ru/ wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/doc_l 1376 74209312

51. Джаманаева К.Б. Особенности течения и исходы беременности, родов при тромбоцитопении / К.Б. Джаманаева, С.И. Ли // Матер. V регион, науч.

форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. - С. 52-53. - URL: http://www.ncagip.ru/upload/thesis_gel_2011 .pdf(01.02.2014)

52. Джанджалия A.M. Роль железодефицитной анемии беременных как риск-фактора здоровья потомства и возникновения алкогольной эмбриопатии: клинико-экспериментальное исследование: дис... канд. мед. наук / A.M. Джанджалия. - Тбилиси, 1987. - 132 с.

53. Димитров Д.Я. Анемии беременных / Д.Я. Димитров // София: Медицина и физкультура, 1980. - 198 с. - URL: http://library.ukgma.kz/fails/resurs/rekom

&sign=664ce36d7cdb43dc5a310170е657сеЗЬ&110n=ru(01.02.2014)

54. Долгов В.В. Лабораторная диагностика анемий / В.В. Долгов, С.А. Луговская, В.Т. Морозова, М.Е. Почтарь. — М.: Кафедра КДЛ, 2009. - URL: http://padaread.com/?book=53144&pg=2(01.02.2014)

55. Долженко И.С. Состояние репродуктивного здоровья девочек до 18 лет (состояние, оценка, система мер по его сохранению): дис. ... доктора мед.наук: 14.00.01/ Долженко Ирина Сергеевна. - М., 2004. - 262 с.

56. Духанина И.В. Административный учет в деятельности лечебно-профилактического учреждения как основа повышения результативности оказываемой медицинской помощи пациентам терапевтического профиля: дис. ... доктора мед. наук: 14.00.05; 14.00.33 / Духанина Ирина Владимировна. -М., 2006. — 153 с.

57. Европейская социальная хартия ETS № 163 от 3 мая 1996 г. (Страсбург) //СЗ РФ. 2000. - № 20.-Ст. 2118.

58. Европейская социальная хартия ETS № 035 от 18 октября 1961 г. (Турин) // Сборник нормативных актов и официальных документов. - М.: Юриспруденция, 2006. - 634 с.

59. Елисеева Е. В. Анализ фармакотерапии у беременных / Е. В. Елисеева [и др.] // Безопасность лекарств и фармаконадзор. - 2009. - № 2. - С. 23-28.

60. Жиляева О.Д. Клинико-анатомические особенности системы мать-плацента-плод при течении беременности на фоне железодефицитной анемии: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01; 14.00.15 / Жиляева Ольга Дмитриевна. - М., 2005. - 108 с.

61. Жиляков Е.В. Фактор питания как причина железодефицитных состояний у беременных / Е.В. Жиляков, H.A. Байравов // Успехи

современного естествознания. - 2009. - № 7 - стр. 59-60 - URL: www.rae.ru/use/?section=content&op=show_article&article_id=7783887 (дата обращения: 01.02.2014).

62. Здоровье населения России по регионам. Общественное здоровье / Б.Б. Прохоров // Электронный статистический сборник. - URL: http://www.ras-stat.ru/stat/3281999_4.pdf (дата обращения 01.02.2014)

63. Ивлева JI.A. Медико-социальные аспекты осложнений беременности и родов и пути их профилактики в современных условиях: дис... канд. мед. наук: 14.00.33 / Ивлева Людмила Александровна. - Рязань, 2004.-167 с.

64. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии / Л.И. Идельсон. —М: Медицина 1981. - 190 с. - URL:http://www.twirpx.com/file/566835/^aTa обращения 01.02.2014)

65. Идельсон Л. И. Железодефицитные анемии/ Л. И. Идельсон // Пособие для врачей. - Москва: ЦОЛИУВ, 1978. - 23 с.

66. Кадырова A.A. Железодефицитные анемии беременных / A.A. Кадырова, Ю.К. Джаббарова. - Ташкент: Медицина УзССР, 1983. —146 с.

67. Какорина Е.П. Социально-гигиенические особенности состояния здоровья населения в современных условиях / Е.П. Какорина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. - 2000. —№ 2. -С . 12-15. - URL: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=42596 (дата обращения 01.02.2014)

68. Касабулатов Н.М. Железодефицитная анемия беременных. - URL: http://www.medee.ru/post/view/5049 (дата обращения 01.02.2014)

69. Клименко Г.Я. Медико-социальные факторы риска развития железодефицитной анемии у беременных женщин / Г.Я. Клименко, П.Е. Чесноков, В.П. Косолапов, С.А. Пятаева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины №2 2010. URL: http://www.medlit.ru/j/soz/sozl00216.htm (дата обращения 01.02.2014)

70. Климовская Е.В. Сравнительная характеристика эффективности различных схем применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения анемии беременных: дис. ... канд.мед.наук: 14.01.21 / Климовская Екатерина Викторовна. - М., 2012.-91 с.

71. Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи. Клиническое значение анализов / Г.И. Козинец. -М., 1995. - 128 с. - URL:

http://www.booksmed.com/biologiya/363-interpretaciya-analizov-krovi-i-mochi.html(01.02.2014)

72. Козинец Г.И. Исследование системы крови в клинической практике / Г.И. Козинец, В.А. Макаров // Монография. - М., 1997. - 480 с.

73. Козловская JI. В. Железодефицитная анемия. - URL: http://breathcure.ru/bolezny/raznoe/helezodeficitnaya-anemia(01.02.2014)

74. Колошейнова Т.И. Диспансерное наблюдение и трудоспособность больных железодефицитной анемией: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.29 / Колошейнова Тамара Ивановна. - М., 1996. - 24 с. - URL: http://medical-diss.com/docreader/58553/a#?page= 1 (01.02.2014)

75. Комаров Ф.И. Дифференциальная диагностика железодефицитных анемий / Ф.И. Комаров // Руководство по внутренним болезням. - М., 2007. -URL: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/320/2023?page=2 (дата обращения 01.02.2014)

76. Конституция Российской Федерации: Научно-практический комментарий / под ред. акад. Б. Н. Топорнина. - М.: Юристъ, 2003. - 291 с.

77. Коноводова E.H. Железодефицитные состояния в акушерско-гинекологической практике / E.H. Коноводова, Р.С-Э. Докуева, H.A. Якунина// РМЖ, 2011; 20: 1228-1231. - URL: http://www.rmj.ru/articles_7826.htm (дата обращения 01.02.2014)

78. Коноводова E.H. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц: патогенез, диагностика, профилактика, лечение: дис.. .д-ра мед. наук / Коноводова Елена Николаевна. - М., 2008. - 255 с.

79. Коноводова E.H. Эффективность применения препарата Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц с железодефицитной анемией / E.H. Коноводова, В.А. Бурлев // РМЖ. 2003; 11: 16: 899-901. URL: http://www.rmj.ru/articles_710.htm (дата обращения 01.02.2014)

80. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. - URL: http://www.bestpravo.ru/rossijskoje/di-praktika/v7v.htm (дата обращения 01.02.2014)

81. Коровина H.A. Витамино-минеральная недостаточность. - URL: http://www.rekicen.ru/php/content.php?group=5&id=701 (дата обращения 01.02. 2014)

82. Криворучко И.В. Роль микроэлементов в течение физиологической и

осложненной анемией беременности: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.17 / Криворучко Ирина Викторовна. - М., 1995. - 17 с.

83. Кулаков В.И. Алгоритм пренатального мониторинга (пособие для врачей) / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, В.Н. Демидов, В.А. Бахарев, Н.Д. Фанченко, Т.В. Лопатина // Акушерство и гинекология. - 2000. - №5.- С.56-57. - URL: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=49257 (дата обращения 01.02.2014)

84. Кулаков В.И. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, В. И. Серов, А. Д. Макацария и др. - М.: Триада-Х, 2001. - 247 с.

85. Кулаков В.И. Неионные препараты железа в лечении железодефицитной анемии у беременных / В. И. Кулаков В. Н. Серов М. Ю. Соколова // Рос. Вестник акушера-гинеколога. — URL: http://www.mediasphera.ru/journals/akuvest/detail/456/6857/01.02.2014

86. Кулаков В. Репродуктивное здоровье в Российской Федерации / В. Кулаков, О. Фролова // Народонаселение. —2004. - №3. - URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2006/024 l/analit02.php (дата обращения 01.02.2014)

87. Ловцова Л.В. Исследование клинико-экономических и фармакологических аспектов применения железосодержащих препаратов: дис. ... доктор мед. наук: 14.03.06 / Ловцова Любовь Валерьевна. - Саранск, 2011.-264 с.

88. Лосева М. Фармакотерапия железодефицитной анемии / М. Лосева, Л. Зюбина, Л. Шпагина, Т. Поспелова // Медицинская энциклопедия «Мединфа». - URL: http://medinfa.ru/article/34/118548/ (дата обращения 01.02.2014)

89. Макагонов И.А. Острое влияние табакокурения матери на плод: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.17; 14.00.01 / Макагонов Игорь Александрович. - Львов, 1991. —16 с.

90. Макаров И.О. Анемия и беременность / И.О. Макаров // Передовая статья на портале «Медисон.ру». — URL: http://www.medison.ru/si/art200.htm (дата обращения 01.02.2014)

91. Маликова Г.Б. Сравнение эффективности и переносимости препаратов железа для внутримышечного введения у женщин с железодефицитной

анемией в конце второго триместра беременности / Г.Б. Маликова // Гематология и трансфузиология. - 2004. - Т.49, №2.- С. 27 - 30. - URL: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=108480(01.02.2014)

92. Мальцев C.B Безопасный способ профилактики дефицита железа у матерей и их новорожденных /C.B. Мальцев, Э.М. Шакирова, Д.И. Халитова, JI.3. Сафина // Практическая медицина. - 2012. - №7. - URL: http://pmarchive.ru/bezopasnyj-sposob-profîlaktiki-defîcita-zheleza-u-materej-i-ix-novorozhdennyx/ (дата обращения 01.02.2014)

93. Мартиросян C.B. Профилактика осложнений беременности и родов при железодефицитной анемии на Крайнем Севере: дис. ... канд.мед.наук: 14.00.01 / Мартиросян Сергей Валериевич. - Челябинск, 2006. - 149 с.

94. Медведев Б.И. Экстрагенитальные заболевания и социальный статус женщин при самопроизвольном аборте / Б.И. Медведев, Е.Е. Воропаева, Е.Л. Казачков, Э.А.Казачкова // Акушерство и гинекологияыю - 2012. - № 4-2. -URL: http://www.aig-journal.ru/ru/archive/article/11156 (дата обращения 01.02.2014)

95. Мезенцев Е.В. Научные основы оптимизации системы управления здравоохранением на региональном уровне: автореф. дис. ... доктора мед.наук: 14.00.33 / Мезенцев Евгений Васильевич. - М., 2003. - 49 с. -URL: http://medical-diss.com/docreader/59429/a#?page=l(01.02.2014)

96. Муратов И.Р. Клиническое значение исследования материнской и плодовой гемодинамики для профилактики и лечения гестоза и плацентарной недостаточности у беременных с железодефицитной анемией различной степени тяжести: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Муратов Ибрагим Рустамович. - М., 2007. - 131 с.

97. Малова H. Е. Клинико-патогенетические основы дифференцированной терапии и профилактики железодефицитной анемии у детей раннего возраста: дис. ... канд.мед.наук: 14.00.09 / Малова Наталья Евгеньевна. - М., 2003.-121 с.

98. Мрачковская Н.В. Перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией: дис. ... канд.мед.наук: 14.00.01 / Мрачковская Наталья Владимировна. - Смоленск, 2004. - 125 с.

99. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология - основа рациональной терапии / И.Б. Михайлов // Учебное пособие. - М.: Фолиант, 2013. - 960 с.

100. Мурашко JI.E. Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом при лечении ФерроФольгаммой / JI.E. Мурашко, E.H. Коноводова, В.А. Бурлев, Ж.А. Сопоева // РМЖ, , 2002, Том 10 № 7. - 364367.

101. Назаренко Ю.Г. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности и пути их профилактики в современных условиях: Дис. ... кандмед.наук: 14.00.33 / Назаренко Юлия Григорьевна. - М., 2006. - 221 с.

102. Ниёзова Р.Х. Роль диспансеризации беременных с экстрагенитальными заболеваниями (пиелонефрит, анемия, патология щитовидной железы) в снижении перинатальной паталогии:. дис. ... канд.мед.наук: 14.01.01 / Ниёзова Розиямо Хайдаровна. - Душанбе, 2010.- 105 с.

103. Никифорович И.И. Исследование уровня фолатов, В12 и ферритина у беременных с анемией / И.И. Никифоров, А.Н. Иванян, A.B. Литвинов, Е.С. Пугачева // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 179-180.

104. Омарова A.M. Особенности гестации при сочетании железодефицитной анемии с пиелонефритом: дис. ... канд.мед.наук: 14.00.01 / Омарова Асият Магомедовна. - Р-н-Д, 2006, 153 с.

105. Омаров Н.С-М. Аминокислотный состав белков женского молока при позднем гестозе на фоне железодефицитной анемии / Н.С-М. Омаров, P.A. Абдуллаев // Южно-Российский медицинский журнал. - 1999. - № 4-5. -URL: http://medi.ru/doc/6890411.htm (дата запроса 01.02.2014)

106. Орджоникидзе Н.В. Современные аспекты железодефицитной анемии у беременных: обзор литературы / Н.В. Орджоникидзе, М.Ю. Соколова, И.Г. Сулейманова // Проблемы репродукции. - URL: http://www.mediasphera.ru/ journals/reproduction/182/2686/(дата обращения 01.02.2014).

107. Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1233 "О порядке финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни" - URL: ИА "ГАРАНТ": http://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/12081822/#ixzz2uE2h6e6h (дата обращения 01.02.2014)

108. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 1 февраля 2011 г. N 73н "О порядке и условиях оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни". — URL: http://www.rg.ru/2011/04/20/poryadok-dok.html (дата обращения 01.02.2014)

109. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.01.2007 №50 «О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни». - URL: http://www.rg.ru/2007/03/02/poryadok-doc-dok.html (дата обращения 01.02.2014)

110. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1.02.2011 г. №72н. «О порядке расходования средств, перечисленных медицинским организациям на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни». - URL: http://base.consultant.ru/cons/ cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=l 26588 (дата обращения 01.02.2014)

111. Приходько В.Ю. Железодефицитная анемия - синдром, требующий настороженности врача / В.Ю. Приходько // Бюллетень Национальной МАЛО им. П.Л. Шупика. - Киев, 2011. - URL: http://www.health-medix.com/articles/misteztvo/2011-08-07/1 lVJPTNV.pdf (дата обращения 01.02.2014)

112. Павлов А.Д. Применение рекормона (человеческого рекомбинантного эритропоэтина бета) в лечении эритропоэтиндефицитных анемий у детей и

подростков / А.Д. Павлов, Е.Ф. Морщакова // Пособие для врачей-гематологов и педиатров. - Рязань, 2004. - 49 с. — URL: http://www.hematology.ru/general/anaemia/publication/006.pdf/(flaTa обращения 01.02.2014).

113. Павлов О.Г. Медико-социальные аспекты беременности в юном возрасте: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.33 / Павлов Олег Георгиевич. -Рязань, 1996. —22 с. - URL: http://medical-diss.com/docreader/5903 8/a#?page=l (дата обращения 01.02.2014)

114. Пашаева А.Д. Планирование беременности и совершенствование прегравидарной подготовки у женщин с железодефицитной анемией: дис. ... канд.мед.наук: 14.00.01 / Пашаева Айганат Динисламовна. - Волгоград, 2008.

- 141 с.

115. Петрова Е.В. Профилактика и лечение фетопланцентарной недостаточности при железодефицитной анемии у беременных / C.B. Петрова // Акушерство и гинекология. - 2009. - URL: http://www.recipe.by/files/magazines/rz/txt/2_2009/Petrova.pdf (дата обращения 01.02.2014)

116. Протопопова Т.А. Железодефицитная анемия и беременность / Т.А. Протопопова // РМЖ. - URL: http://www.rmj.ru/articles_8312.htm (дата обращения 01.02.2014)

117. Принципы профилактики и лечения железодефицитных анемий у беременных // Т.Н.Сокур, Н.В.Дубровина, Ю.В.Федорова. - URL: http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/gynaecology/2007

118. Потапова C.B. Невынашивание беременности как медико-социальная проблема (распространенность, факторы риска, профилактика): дис. ... канд.мед.наук: 14.00.33 / Потапова Светлана Васильевна. - Рязань, 2008. -118 с.

119. Потехин В.А. Оптимизация питания беременных женщин в сельской местности: дис. ... канд.мед.наук: 14.00.07 / Потехин Владимир Алексеевич.

- Н.Новгород, 2007. - 127 с.

120. Прикладная фармакоэпидемиология: учебник / под ред. В. И. Петрова. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 384 с.

121.Путинцев А.Б. Железодефицитная анемия и современные методы ее коррекции у беременных : дис. ... канд. мед.: 14.00.01 / Путинцев Алексей

Борисович.- Москва, 2005.- 115 с.

122. Пятаева С. А. Рационализация медицинской помощи беременным с железодефицитной анемией на основе прогностического моделирования состояния их здоровья по медико-социальным факторам риска: дис. ... канд. мед. наук: 05.13.01 / Пятаева Светлана Анатольевна. - Воронеж, 2009. - 212 с.

123. Раевский А.Г. Эффективность экспертной компьютерной программы оценки качества оказания медицинской помощи беременным женщинам в Волгоградской области / А.Г. Раевский, В.И. Сабанов, Н.Д. Подобед, A.A. Раевская // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. -С. 212-213.

124. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук. для практикующих врачей / В.И. Кулаков [и др.]. —М.: Литера, 2005. — 1152 с.

125. Растегаева И.Н. Научное обоснование повышения роли диспансеризации в охране здоровья беременных женщин и родильниц: дис. ... доктора мед.наук: 14.02.03 / Растегаева Ирина Николаевна. - М., 2013. -268 с.

126. Рокотянская Е.А. Особенности состояния эндотелия сосудов и микроциркуляторного русла у беременных женщин с анемией легкой степени тяжести: дис. ... канд.мед.наук: 14.00.01 / Рокотянская Елена Аркадьевна. - Иваново, 2009. - 142 с.

127. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. -ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 1056 с.

128. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман - М.: Триада-Х. - URL: http://allmedbook.ru/load/akusherstvo /rukovodstvo_po_ehkstragenitalnoj_patologii_u_beremennykh/1-1 -0-2 (дата обращения 01.02.2014)

129. Савельева Г.М. Современные методы диагностики и лечения железодефицитных анемий в акушерстве и гинекологии: Пособие для врачей / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, П.А. Клименко, Л.Е. Бреусенко, И.А. Краснова, Ю.Ю. Кутакова, A.B. Терехова // Пособие для врачей. - М., 2005. — 142 с.

130. Салий М.Г. Значение дефицита железа у женщин при невынашивании беременности: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.01 / Салий Марина

Григорьевна. - Волгоград, 2001. - 21 с.

131. Салтук A.B. Разработка научно-методических подходов к организации фармацевтической помощи беременным (на примере Омской области): дис. ... доктора фармацев. наук: 14.04.03 / Салтук Алена Валерьевна. — Омск, 2012.- 188 с.

132. Санитарные правила и нормы (СанПиН) 2.2.0.555-96 «Гигиенические требования к условиям труда женщин» (утверждены постановлением Госкомсанэпиднадзора России от 28.10.1996 № 32). - URL: http://www.tehbez.ru/Docum/DocumShow_DocumID_509.html (дата обращения 01.02.2014)

133. Сарылова В.Н. Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья женщин с железодефицитной анемией и их детей в Республике Калмыкия: дис... канд. мед. наук: 14.00.33 / Сарылова Виктория Николаевна. - М., 2005. - 155 с.

134. Сафуанова Г.Ш. Цитокины и их значение в патогенезе железодефицитной анемии, оптимизация диагностики и лечения : дис. ... доктора мед.наук : 14.00.05 / Сауфанова Гузяль Шагбановна. - Уфа, 2004. -261 с.

135. Селиванов Н.С Влияние экологической обстановки на состояние здоровья / Н.С. Селиванов, В.Г. Сухотерин // Окружающая среда и здоровье человека: сб. науч. и печатных работ. - Воронеж; Ст. Оскол, 2000. - С. 70-73.

136. Селен, его влияние на организм и использование в медицине / И.В. Струев, Р.В. Симахов // Естествознание и гуманизм: Сб. науч. работ. - Томск, 2006. - Т.З, в.2. - URL: http://tele-conf.ru/teoreticheskaya-i-prikladnaya-biologiya-i-meditsina/selen-ego-vliyanie-na-organizm-i-ispolzovanie-v-meditsine.html(flaTa обращенияО 1.02.2014)

137. Серов В. Н. Железодефицитная анемия в гинекологической практике: основные принципы лечения / В. Н. Серов, Н. В. Дубровина, А. А. Балушкина // РМЖ. - 2011. - Т. 19 № 1 - С. 1 -4.

138. Серов В.Н. Профилактика осложнений беременности и родов / В.Н.Серов // РМЖ. - URL: http://www.rmj.ru/articles _707.Ьйп(дата обращения 01.02.2014)

139. Серов В.Н. Железодефицитные состояния в различные периоды жизни женщины / Серов В.Н., Прилепская В.Н., Жаров E.H., Шаповаленко С.А.,

Яглов В.В., Воронин A.A. // Информационное пособие для акушеров гинекологов. - М., 2002.- 15 с.

140. Современные методы диагностики железодефицитной анемии у беременных и критерии оценки эффективности ферротерапии / Е.С. Ковригина [и др.] // Гинекология. - 2006. - Т.7, №2. - С. 90-93.

141. Соколова М.Ю. Железодефицитная анемия у беременных и ее лечение гино-тардифероном / М.Ю. Соколова, А.П. Никонов // Тер. архив. -2003.-№7.-С. 87-94.

142. Сокур Н.Т. Принципы профилактики и лечения железодефицитных анемий у беременных / Н.Т. Сокур, Н.В. Дубровина, Ю.В. Федорова // Гинекология. - 2007. - Т.9, №2. - С. 58-63.

143. Сопоева Ж. А. Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.01 / Сопоева Жанна Алибековна. — М., 2002.- 21 с.

144. Стародубов В.И. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития / В.И. Стародубов, Л.П. Суханова, Ю.Г.Сыченков // Социальные аспекты здоровья населения.- 2011. - № 6 (22). - URL: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/367/30/lang,ru/ (дата обращения 01.02.2014)

145. Степанова Р.Н. Оптимизация материнских и неонатальных исходов при железодефицитной анемии у беременных женщин / Р.Н. Степанова // Материал ы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 243244. - URL: http://www.mediexpo.ru/flleadmin/user_upload/content/pdf/ thesis/md08.pdf (дата обращения 01.02.2014)

146. Струтынский A.B. Железодефицитные анемии в практике врача-терапевта: диагностика и лечение /A.B. Струтынский // Фарматека. - 2012. -URL: http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/8535 (дата обращения 01.02.2014)

147. Стыкут A.A. Использование церулоплазмина в комплексном лечении анемии беременных: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Стыкут Антонина Александровна. - Иваново, 2006. - 126 с.

148. Сулейманова И.Г. Оптимизация тактики ведения беременных с железодефицитной анемией в сочетании с бактериально-вирусной инфекцией: дис. ... канд.мед.наук: 14.00.01 / Сулейманова Ирина Гасниевна.

-M., 2008.-190 с.

149. Супрун C.B. Клиннко-лабораторные особенности формирования анемических состояний у беременных женщин и оценка здоровья их детей: дис. ... доктора мед. наук: 14.00.09 / Супрун Стефания Викторовна. -Хабаровск, 2009. - 245 с.

150. Сюндюкова Е.Г. Анемия и беременность: оптимизация диагностики и лечения: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Сюндюкова Елена Геннадьевна. — Челябинск, 2008. - 178 с.

151. Тарханова А.Э. Влияние антропогенных факторов на формирование гипоксии плода и новорожденного у жительниц крупного промышленного центра: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.01 / Тарханова Алла Эдуардовна. — Самара, 2004. - 27 с.

152. Творогова М.Г., Титов В.Н. Клиническая лабораторная диагностика / Под общ. редакцией В.А. Ткачук // Клиническая биохимия: учебник. - 2004. - 515 с. - URL: http://www.twirpx.com/file/34701/ (дата обращения 01.02.2014).

153. Терехова A.B. Лечение постгеморрагической железодефицитной анемии у гинекологических больных в до- и послеоперационном периоде тема дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Терехова Анна Валерьевна. - М., 2006.-131 с.

154. Тихомиров А.Л. Железодефицитные состояния в гинекологической и акушерской практике / А. Л. Тихомиров, С. И. Сарсания, Е. В. Ночевкин // Акушерство и гинекология. - 2004. - URL: http://www.medlinks.ru/ article.php?sid= 18256 (дата обращения 01.02.2014)

155. Тихомиров А. Л. Железодефицитные состояния в акушерстве и гинекологии. Грани проблемы. Современное лечение / А. Л. Тихомиров, С. И. Сарсания, Е. В. Ночевкин // РМЖ. - 2011. - Т.19 № 1 - С.24-33 - URL: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/45555/ (дата обращения 01.02.2014)

156. Умагаджиева Н.М. Особенности гестации при сочетании железодефицитной анемии и гипертонической болезни: дис... канд. мед. наук: 14.00.01 /Умагаджиева Наида Магомед-Эминовна. — Волгоград, 2006. -164 с.

157. Ушкалова Е. А. Проблемы безопасности применения лекарственных средств во время беременности и кормления грудью / Е. А. Ушкалова, О. Н.

Ткачева, Н. А. Чухарева // Акушерство и гинекология . - 2011 . - № 2.-С. 4-7. - URL: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=237979 (дата обращения 01.02.2014)

158. Фазлыева Л.Г. Клинико-гематологический статус, гонадотропная функция гипофиза и функция половых желез у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.29 / Фазлыева Лилия Галимьяновна. — Уфа, 2005. — 134 с.

159. Федеральная программа «Безопасное материнство» / Постановление Правительства РФ от 14 октября 1994 г. N 1173 "О федеральной целевой программе "Безопасное материнство" на 1995-1997 годы." - URL: http://base.garant.ru/185144/ дата обращения 01.02.2014

160. Федеральная программа «Планирование семьи». - URL: http://szpa.ru/library/norubs/61839/index.html (дата обращения 01.02.2014)

161. Федеральный закон от 03.06.2009 № 101 «О Ратификации Европейской социальной хартии (пересмотренной) от 3 мая 1996 года». - URL: http://www.referent.ru/1/136722 (дата обращения 01.02.2014)

162. Фролова О.Г. Критерии качества акушерской помощи. / О.Г. Фролова, Л.В. Гаврилова, 3.3. Токова, В.Ф. Волгина, Т.Н. Пугачева // Методические рекомендации. - 1996. - № 96/112 (утв. Минздравмедпромом РФ 28.02.1996). -URL: http://www.lawmix.ru/medlaw/34313 (датаобращения 01.02.2014)

163. Хотимченко С.А. Распространенность и профилактика дефицита железа у детей и беременных женщин: влияние пищевого фактора / С.А. Хотимченко, И.А. Алексеева, А.К. Батурин // Рос. педиатр, журн. —1999. — №1.-С. 21-27. - URL: http://www.kurskmed.com/mum/materials_eng.html

164. Целкович Л.С. Репродуктивная функция у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды / Л.С. Целкович, B.C. Рогачева // Акушерство и гинекология. - 1998. - URL: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=614 (01.02.2014)

165. Чельдиева A.A. Клинико-лабораторное обоснование применения комплексной терапии анемии у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе: дис... канд. мед. наук: 14.00.01 / Чельдиева Аида Амурхановна. -М., 2000.- 137 с.

166. Шалина И.Р. Оценка эффективности применения парентерального препарата железа Венофер при железодефицитных состояниях после

акушерских кровотечений / И.Р. Шалина, JT.E. Бреусенко, Ю.Ю. Кутакова,

A.A. Левина // Рус. мед. журн. - 2005. - Т.1. —№5. — С. 21-24. - URL: http://www.rmj.ru/articles_500.htm (дата обращения 01.02.2014)

167. Шарапова Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер по его улучшению: автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.00.33 / Шарапова Елена Ивановна. - М., 1998. - 46 с.

168. Шевлякова Т.В. Медико-социальное исследование репродуктивного поведения и здоровья городских жительниц в современных условиях: дис. ... канд.мед.наук: 14.00.33 / Шевлякова Тамара Валерьевна. — Рязань, 2007. — 149 с.

169. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность / М.М. Шехтман // Клиническая лекция. — URL: http://www.medport.info/ index.php?option=com_content&view=article&id=484:2009-l 0-03-07-51-29&catid=69:2009-08-07-21-43-50&Itemid=58 (дата обращения 01.02.2014)

170. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. - Л.: Медицина, 1987. - 303 с. - URL: http://www.booksmed.com/akuwerstvo/25-yekstragenitalnaya-patologiya-i-beremennost.html (дата обращения 01.02.2014)

171. Ших Е.В. Рациональная витаминотерапия беременных / Е.В. Ших // Рус. мед. журн. - 2006. - Т. 14, №12. - С. 18-20. - URL: alphavit.ru/files/ 34/rachinalnaya_vitaminoterapiya_beremennih.doc (дата обращения 01.02.2014)

172. Щедрунов В.В. Функции желудка при дефиците железа в организме /

B.В. Щедрунов, В.Н. Петров, И.Н. Журавская. - Л., 1989. - 127 с. - URL: http://katalog.kaznmu.kz/?p=21451 (дата обращения 01.02.2014)

173. Юсупова Л.Н. Тактика ведения беременных с железодефицитной анемией и гестозом: дис... канд. мед. наук: 14.00.01 / Юсупова Луиза Нажмудиновна. - М., 2002. - 169 с.

174. Якунина H.A. Латентный дефицит железа у беременных с воспалительными заболеваниями почек: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01, / Якунина Наталья Александровна. - М., 2012.- 150 с.

175. Ярославцев A.C. Тенденции репродуктивного здоровья женщин и здоровья новорожденных детей промышленного города / А.С.Ярославцев // Пробл. соц.- гиг. и истории мед. - 1998. - №5. - С. 6-9. — URL: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=20630 (дата обращения 01.02.2014)

176. Agrawal R.M., Tripathi A.M., Agarval K.N. Cordbloodhaemoglobin, iron

and ferritin, status in-maternal anemia // Acta Paediatr. Scand. 1983. -Vol. 72.-P: 545-548.

177. Agarwal K.N. Indicators for Assessment of Anemia and Iron Deficiency in the Community / K.N. Agarwal // Health Care & Research Association for Adolescents. - URL: http://bibalex.org/supercourse/lecture/lec24831/article.doc (дата обращения 01.02.2014)

178. Allen L.H. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome / L.H. Allen // Am. J. Clin. Nutr. - 2000. - №71. - P. 1280-1284.

179. Allen L.H. Pregnancy and iron deficiency: unresolved issues / L.H. Allen // Nutr.Rev. - 1997. - Vol. 55, №4. - P. 91-101. - URL: http://www.idpas.org/ pdf7295PregnancyAndIron.pdf (дата обращения 01.02.2014)

180. Beaufrere В. Iron and pregnancy / B. Beaufrere, J.L. Bresson, A. Briend, J.P. Farriaux, J. Ghisolfi, J. Rey, C. Ricour, D. Rieu, M. Vidailhet // Arch. Pediatr. -1995.-T. 2.-Vol. 12.-P. 1209- 1218.

181. Bentley D.P. Iron metabolism and anemia in pregnancy / D.P. Bentley // Clin. Haematol. - 1985. - Vol.14, №3. - P. 613-628.

182. Bothwell T. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them // Am. J. Clin. Nutr. 2000. - Vol. 7. - 257S - 264S.

183. Breymann C. Iron deficiency and anemia in pregnancy: modern aspect of diagnosis and therapy / С Breymann // Blood Cells Mol. Dis. - 2002. Vol. 29, №3. -P. 506-516.

184. Dudgeon S. METALS IN MEDICINE AND THE ENVIRONMENT: Cause of Iron Deficiency During Pregnancy / Sara Dudgeon // Iron Regulation in Pregnancy. - URL: http://faculty.virginia.edu/metals/cases/dudgeonl.html (дата обращения 01.02.2014)

185. El Hindi M. Iron Status of Pregnant Women and their Newborns in Gaza / Mohammad El Hindi: Submitted in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of Master of Biological Sciences. - Gaza, 2011. - URL: http://library.iugaza.edu.ps/thesis/95999.pdf (дата обращения 01.02.2014)

186. Erslev A.J. Clinical erythrokinetics: a critical review// Blood Rev. 1997; 11: P. 160-167

187. Harum K. Iron supplementation in pregnancy-evidence and controversies / K. Harum // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2001. - Vol. 80. —P. 683-688.

188. Hookworms, Malaria and Vitamin A Deficiency Contribute to Anemia and

Iron Deficiency among Pregnant Women in the Plains of Nepal / M.L. Dreyfuss, R.J. Stoltzfus, J.B. Shrestha, E.K. Pradhan, S.C. LeClerq, S.K. Khatry, S.R. Shrestha, J.Katz, M. Albonico, K.P. West // Community and International Nutrition. - URL: http://www.idpas.org/pdf71299Hookwormsmalaria.pdf (дата обращения 01.02.2014)

189. Iron deficiency anemia: Pregnancy outcomes with or without iron supplementation / Ferenc Barnhidy, A. Narndor, Erzsef bet H. Puhor, Andrew E. // Nutrition 27 (2011) 65-72. - URL: http://hakimanteb.com/fa/wp-content/uploads/pdf/iron.pdf (дата обращения 01.02.2014)

190. Iron Nutrition During Pregnancy / Nutrition During Pregnancy // The national Academies press openbook - URL: http://www.nap.edu/openbook.php? record_id=1451&page=272 (дата обращения 01.02.2014)

191.Milman N. Agger AO., Nielsen OJ Iron status markers and serum erythropoietin in 120 mothers and newborn infants. Effect of iron supplementation in normal pregnancy// Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: P. 200-204

192. Nutritional anaemias. Report of WHO scientific group. WHO Organ Tech Rep Ser 1968; 405: P. 5-37

193. Ponka P. Tissue-specifik regulation of iron metabolism and heme synthesis: distinct control mechanisms in erythroid cells / P. Ponka // Blood. — 1997.-Vol. 89, №1.-P. 1-25.

194. Rasmussen KM. Is There a Causal Relationship between Iron Deficiency or Iron-Deficiency Anemia and Weight at Birth, Length of Gestation and Perinatal Mortality? / I.J. Nutr. 2001. 131: P. 590-603

195. Scholl Т.О. Anemia, iron and pregnancy outcome / Т.О. Scholl, T. Reilly // A. J. Nutr. - 2000. - Vol. 130, №2 Suppl. - P. 443-447. - URL: http://ajcn.nutrition.org/ (дата обращения 01.02.2014)

196. Sifakis S. Anemia in pregnancy / S. Sifakis, G. Pharmakides // Annals N.Y. Acad. Sciences . 2000; V.900, №1. - P. 125-136. - URL: -http://academic.research.microsoft.com/Publication/47086705/anemia-in-pregnancy (дата обращения 01.02.2014)

197. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy / British Committee for Standards in Haematology. - URL: http://www.bcshguidelines.com/documents/UK_Guidelines_iron_deficiency_in_pr egnancy.pdf (дата обращения 01.02.2014)

198. WHO. Iron Deficiency Anaemia. - URL: http://www.who.int/nutrition/ publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf (дата обращения 01.02.2014)

199. Women & Anemia: Increased Need for Iron During Pregnancy. - URL: http://www.anemia.org/patients/feature-articles/content.php?contentid=000245 (дата обращения 01.02.2014)

200. http://www.who.int/suggestions/faq/ru/29.01.2014

Приложение 1 ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Тема: «О результатах медико-экономической оценки эффективности лекарственной терапии анемии беременных»

Присутствовали 5 человек.

Слушали отчет о результатах медико-экономической оценки эффективности лекарственной терапии актиферрином, тардифероном и сорбифером-дурулесом анемии беременных.

Актуальность выбора тематики медико-экономической оценки:

К настоящему моменту совершенно четко обозначены приоритеты Государства и системы отечественного здравоохранения, которые соответствуют повышению качества и доступности медицинской помощи населению и, что особенно важно, сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья российской популяции. В условиях приближающегося демографического провала состояние репродуктивного здоровья женщин остается важнейшей медико-социальной задачей. Не менее важным становится этап диспансеризации беременных женщин, в том числе имеющих экстрагенитальную патологию. Цель медико-экономической оценки:

Ретроспективная оценка клинической эффективности лечения препаратами железа беременных с анемией в женской консультации Родильного дома.

Содержание мероприятий оценки:

Комиссией проанализировано 126 медицинских карт пациенток с диагнозом «Беременность. Анемия беременных».

Из общего числа медицинских карт беременных (п=126) 43 соответствовали лечению анемии актиферрином, 41 - тардифероном и 42 сорбифер-дурулесом.

Средний возраст беременных был приблизительно одинаковым: 21,3±5,2 года в группе актиферрина, 21,6±4,9 лет - тардиферона и 21,9±3,7 лет - в группе сорбифера-дурулеса.

Контроль клинических показателей АД, ЧСС и ЧДД проводился ежедневно акушеркой во время патронажа.

Контроль лабораторных показателей уровня гемоглобина, гематокрита, железа сыворотки крови проводился 1 раз в 5-8 дней.

Исходный уровень гемоглобина у пациенток, получавших актиферрин, составил 76,32±1,23 г/л, тардиферон - 79,10±1,02, а сорбифер-дурулес -75,83±1,14 г/л.

Исходный уровень гематокрита у пациенток, получавших актиферрин, составил 33,11±1,78, тардиферон - 32,72±1,81, а сорбифер-дурулес -31,91±1,79.

Исходный уровень железа сыворотки крови у пациенток, получавших актиферрин, составил 36,35±1,84 мкг%, тардиферон - 38,56±1,93, а сорбифер-дурулес - 35,59±1,87 мкг%.

Исходный уровень систолического АД у пациенток, получавших актиферрин, составил 87,47±2,03 мм рт. ст., тардиферон - 89,15±1,76, а сорбифер-дурулес - 86,22±1,94 мм рт. ст.

Исходный уровень диастолического АД у пациенток, получавших актиферрин, составил 62,33±1,59 мм рт. ст., тардиферон - 64,27±1,61, а сорбифер-дурулес - 61,78±1,63 мм рт. ст.

Исходная частота сердечных сокращений у пациенток, получавших актиферрин, составляла 114,91±2,12, тардиферон - 118,83±2,09, а сорбифер-дурулес- 116,73±2,23 в 1 минуту.

Исходная частота дыхательных движений у пациенток, получавших актиферрин, составляла 21,30±1,57, тардиферон - 21,19±1,54, а сорбифер-дурулес - 22,86±1,62 в 1 минуту.

В результате ретроспективного анализа было установлено, что во всех трех группах наблюдалась положительная динамика клинико-лабораторных показателей, характеризующих эффект фармакотерапии при анемии беременных: был достигнут уровень гемоглобина 120 г/л. При это уровень

гематокрита в группе пациенток, принймавших актиферрин, составил 34,31±1,48, тардиферон - 34,12±1,61, а сорбифер-дурулес - 35,41±1,48. Уровень железа сыворотки крови составил соответственно 87,46±2,39 мкг%, 93,29±2,57 и 94, 62±3,12 мкг%. Уровень систолического давления также изменился и составил соответственно 101,74±1,29, 101,45±1,46 и 105,32±1,58 мм рт. ст., а диастолического - 69,33±1,88, 70,27±1,79 и 72,18±1,83 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений также приблизилась к физиологической норме и составила соответственно 92,31±1,18, 94,13±1,37 и 88,73±1,26 в 1 мин. Частота дыхательных движений ожидаемо уредилась и составила соответственно 18,40±1,63, 19,30±1,39 и 17,86±1,41 в 1 мин.

В результате ретроспективного анализа установлено, что максимальная длительность лечения наблюдалась в группе беременных женщин, принимающей тардиферон, - 23,8±4,7 дня, минимальная - в группе, принимающей сорбифер-дурулес, - 21,5±3,1 дня.

Интегральный коэффициент эффективности фармакотерапии 18,89 (лечение тардифероном), максимальное - 27,52 (лечение сорбифером-дурулесом). Эффективность лечения максимальна при назначении сорбифера-дурулеса- 7,01; средняя - - 15,52 при назначении актиферрина; минимальная - 22,26 при назначении тардиферона.

Заключение: клиническая эффективность лечения анемии беременных препаратом сорбифер-дурулес выше, чем препаратами актиферрин и тардиферон. Члены рабочей группы:

1._

2._

3._

Председатель:

Заместитель проедседателя: