Сравнительная оценка эффективности ненатяжных способов пластики в лечении паховых грыж (клинико-экономический анализ) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Асутаев Шариф Джамалович

• Асутаев Шариф Джамалович
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Асутаев Шариф Джамалович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ПАХОВАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА: КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ВЛИЯНИЕ НА РАСХОДЫ

(обзор литературы)

1.1 Развитие различных способов хирургического лечения паховых грыж

1.2 Оценка результатов паховой герниопластики

1.3 Качество жизни пациентов, перенесших паховую герниопластику

1.4 Экономическая оценка эффективности различных видов паховой

герниопластики

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика обследуемых групп пациентов

2.2 Организация исследования

2.3 Методы исследования

2.3.1 Предоперационная подготовка и методы оперативного вмешательства

2.3.2 Методы клинико-экономического анализа

2.3.2.1 Анализ «затраты-полезность»

2.3.2.1.1 Анализ затрат

2.3.2.1.2 Анализ эффективности оперативных вмешательств

2.3.2.1.3 Оценка результатов анализа «затраты-полезность»

2.3.3 Анализ чувствительности

2.3.4 Методика исследования интенсивности болевого синдрома

2.4 Статистическая обработка результатов

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

3.1 Результаты хирургического лечения паховых грыж в зависимости от метода оперативного вмешательства

3.2 Мониторинг параметров качества жизни пациентов, перенесших паховую герниопластику различными методами

Глава 4 КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

4.1 Анализ затрат при разных способах паховой герниопластики

4.2 Анализ эффективности различных способов паховой герниопластики

4.3 Анализ «затраты-полезность» различных способов паховой герниопластики

Глава 5 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала ВВП - внутренний валовой продукт ИМТ - индекс массы тела КЖ - качество жизни КСГ - клинико-статистическая группа ОМС - обязательное медицинское страхование ПГП - порог готовности платить (cost-effectiveness threshold) ASA - шкала Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologist)

CUR - соотношение «затраты-полезность» (cost-utilityratio)

EHS - Европейское общество герниологов (European Hernia Society)

IASP - Международная ассоциация по изучению боли (International Association

for the Study of Pain)

ICUR - инкрементальный показатель «затраты-полезность» (incremental cost-utility ratio)

QALY - сохраненные годы качественной жизни (годы жизни с поправкой на

качество) (Quality Adjusted Life Years)

Qol - утилитарный показатель КЖ (quality of life)

TAPP - лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопла-стика (TransAbdominal PrePeritoneal repair)

TEP - тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TotalExtraPeritoneal repair)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная оценка эффективности ненатяжных способов пластики в лечении паховых грыж (клинико-экономический анализ)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Одними из наиболее частых вмешательств в хирургическом стационаре, продолжают оставаться операции по поводу паховых грыж. Хорошо известно, что на операции грыжесечения приходится от 8% до 24% всех хирургических вмешательств [31, 37, 57, 124, 125]. Многие авторы отмечают, что результаты лечения больных паховыми грыжами в последние годы значительно улучшились и это, прежде всего, связано с широким применением в клинической практике различных методик пластики грыж, более совершенных, без натяжения, с применением сетчатых эндопротезов, которые повышают эффективность операций герниопластики, минимизируют развитие различных ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений [31, 45, 80, 81, 83, 84, 125, 150, 155, 163]. Лидирующие позиции в клинике, несмотря на более сложные требования к проведению, постепенно занимают эн-довидеохирургические (трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика и тотальная экстраперитонеальная герниопластика) способы лечения паховых грыж, патогенетически обоснованные, обеспечивающие хороший доступ и визуализацию анатомических структур пахового канала, позволяющие произвести герниопластику с минимальной травматизацией и наибольшей эффективностью [16, 31, 57, 98, 124, 130, 156, 160]. В различных руководствах и отдельных работах, указывается, что оба метода являются приемлемыми для лечения паховой грыжи, однако, отмечается, что недостаточно данных, позволяющих сделать вывод об их относительной эффективности по сравнению друг с другом и с традиционным (открытым) способом герниопластики по многим критериям и, в частности, по сравнительной экономической эффективности, качеству жизни пациентов, перенесших эти операции, особенно в отдаленные периоды после вмешательства [47, 59, 96, 124, 139, 158].

Следует отметить, что экономическая оценка эффективности лечения в последнее время является одной из наиболее важных задач клинической медицины. Потребность в экономическом анализе эффективности медицинских

вмешательств определяется ускоренными темпами роста стоимости медицинских услуг и технологий, появлением альтернативных методов терапии одного и того же заболевания, ограничением финансирования высокотехнологичных методов лечения, низкой платежеспособностью отдельных слоев населения. Высокий результат деятельности медицинских учреждений порой достигается весьма большой ценой, которая в экономическом отношении не всегда приемлема, что приводит к поиску наиболее экономных способов оказания медицинской помощи [2, 41, 82, 89, 92]. В тоже время, высокоэффективные и, зачастую, дорогостоящие технологии в конечном итоге могут оказаться значительно дешевле, чем их менее дорогие альтернативы, за счет уменьшения числа послеоперационных осложнений, снижения сроков госпитализации, улучшения качества жизни пациентов [1, 41, 58, 59, 61, 66, 92, 158]. В силу этого, сравнительная клинико-экономическая оценка различных подходов при проведении медицинских вмешательств является, несомненно, актуальной.

Не вызывает сомнений, что разработке и внедрению эффективных хирургических вмешательств, должны сопутствовать быстрое выздоровление пациента и повышение качества его жизни. Традиционно критериями оценки эффективности выполненного лечения являются физикальные и клинико-лабораторные показатели, которые, к сожалению, часто не отражают самочувствия самого больного и его поведения в повседневной жизни, психологические особенности и социальные проблемы. Именно оценка пациентом своего самочувствия, является одним из важнейших критериев проведенного лечения. Исследование качества жизни позволяет провести многоплановый анализ здоровья пациента и оценить его физиологические и психологические критерии, социальные проблемы [21, 47, 59, 60, 123, 150, 156, 161].

Несмотря на достижения в лечении грыж, многие вопросы герниологии остаются нерешёнными и, прежде всего, те, которые отражают взаимосвязь экономической эффективности современных хирургических методов лечения паховых грыж и качество жизни таких пациентов.

Цель исследования. Определить оптимальные подходы к выбору техники паховой герниопластики на основе сравнительного анализа клинической и экономической эффективности, оценки качества жизни пациентов с паховыми грыжами при применении традиционного и эндоскопических методов хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную клиническую оценку результатов традиционного и эндоскопического лечения больных паховой грыжей на основании комплексного анализа частоты осложнений, продолжительности послеоперационного лечения в стационаре, выраженности и длительности болевого синдрома в послеоперационном периоде.

2. Исследовать параметры качества жизни больных паховой грыжей после различных способов оперативного лечения.

3. Оценить целесообразность и эффективность использования современных хирургических технологий в лечении паховых грыж на основании клини-ко-экономических показателей.

4. Определить наиболее эффективные способы хирургического лечения паховой грыжи на основании экономической оценки результатов лечения и анализа динамики качества жизни в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

1. Впервые в условиях системы здравоохранения ХМАО-Югры проведено проспективное исследование трех групп больных, перенесших паховую гер-ниопластику различными способами (по методу Лихтенштейна, ТАРР и ТЕР), позволившее объективно оценить эффективность лечения с позиции оценки качества жизни пациентов и сравнительной экономической эффективности проведённых вмешательств при паховой грыже.

2. Оценено влияние паховой герниопластики по Лихтенштейну, ТАРР и ТЕР на показатели качества жизни пациентов с точки зрения потребителя медицинской помощи, при этом установлено, что проблемы со здоровьем у всех обследованных максимально проявляются в раннем послеоперационном перио-

де (первые, третьи сутки после операции). Количественная и качественная оценка КЖ в раннем послеоперационном периоде нарастала от меньшей у прооперированных по Лихтенштейну, затем - у перенесших ТАРР и была наиболее высока после ТЕР, хотя через месяц после вмешательств выявленные различия практически нивелировались и отсутствовали через 12 месяцев после операций.

3. Сравнительный анализ интенсивности и длительности болевого синдрома показал, что в большей степени наличие проблем со здоровьем перенесшие герниопластику связывали с болью/дискомфортом в зоне операции, которая, имела максимальные свои проявления в первый послеоперационный день при этом болевой синдром у прооперированных методами Лихтенштейна и ТАРР был более значительным. Уже к третьим суткам интенсивность боли снижалась, соответственно, до лёгкой и умеренной в случае ТЕР и ТАРР и средней интенсивности после операции по Лихтенштейну, а через месяц после вмешательств различия практически нивелировались и отсутствовали через 12 месяцев после операций.

4. Проведен клинико-экономический анализ разных методов ненатяжной герниопластики, который показал клинически и экономически обоснованные подходы выбора способа операции паховой герниопластики и определил экономическую целесообразность применения эндоскопических методов при паховой грыже.

Теоретическая и практическая значимость исследования

1. На основании полученных данных определены исходные показатели уровня качества жизни пациентов с односторонней паховой грыжей.

2. Применение ТАРР и ТЕР характеризуется малой выраженностью болевого синдрома (при этом ТЕР имеет меньшие его проявления), быстрой активизацией пациентов с первых послеоперационных суток и меньшей продолжительностью послеоперационного пребывания в стационаре, что наряду с более позитивной оценкой своего КЖ, отражает большую эффективность данных вмешательств и делают их более предпочтительными.

3. Проведение эндоскопических герниопластик сопровождается более быстрым возвращением пациентов к привычной деятельности, лучшим восприятием своего здоровья, что отражается в более высоких показателях качества жизни, чем после операции по Лихтенштейну.

4. Полученные результаты продемонстрировали клиническую и экономическую эффективность и оправданность исходно более затратных герниопла-стик ТЕР и ТАРР. С позиции клинико-экономического анализа первая оказалась предпочтительной технологией, а вторая - выгодным вложением.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические результаты проведённого исследования показали, что применение эндоскопических методов лечения паховых грыж снижает риск послеоперационных осложнений, продолжительность лечения в стационаре, сроки возвращения к труду.

2. Уровень качества жизни пациентов, перенесших герниопластику улучшается, как после открытой, так и эндоскопических операций, однако в большей степени после ТЕР и ТАРР.

3. Применение эндоскопических методов герниопластики показало более позитивное влияние на выраженность и длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде.

4. Эндоскопические методы паховой герниопластики наиболее клинически и экономически эффективны, что делает их операциями выбора.

Внедрение в практику. Используемые подходы и результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», БУ «Сургутская городская клиническая больница» и Сургутская больница ФГБУЗ «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА России». Результаты исследования включены в материал курса лекций по хирургии, которые читаются в медицинском институте БУ ВО «Сургутский государственный университет».

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на: Общероссийском хирур-

гическом форуме-2018 с международным участием (г. Москва, 3-6 апреля 2018 г.); XV Международной научно-практической конференции «Научный диалог: вопросы медицины» (г. Санкт-Петербург, 15 апреля 2018 г.); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (г. Ханты-Мансийск, 18 мая 2018 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в хирургии» (г. Махачкала, 17-18 июля 2018 г.); III Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы здоровьесбережения человека на севере» (г. Сургут, 20-21 октября 2018 г.); IV Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы здоровьесбережения человека на Севере» (г. Сургут, 25-26 октября 2019 г.); XIII съезде хирургов России (г. Москва, 8-10 сентября 2021 г.).

Декларация личного участия автора. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Лично изучены первичные данные о характере интра- и послеоперационных осложнений; результаты, заложенные в основу оценки качества жизни пациентов, интенсивности болевого синдрома на всех этапах исследования. Проведены все этапы клинико-экономического анализа. Автором произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 70-80%.

Публикации результатов исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано 14 работ, из которых: 2 - в журналах, входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования (Scopus и WoS (Russian Science Citation Index - RSCI)); 4 - в журналах из Перечня ВАК; 8 - статьи в сборниках съездов, конференций и научных журналах, индексируемых в РИНЦ.

Объем и структура работы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 рисунками, содержит 23 таблицы и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заклю-

чения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 182 источника, из которых 115 - отечественных и 67 - иностранных авторов.

Глава 1 ПАХОВАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА:

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ,

ВЛИЯНИЕ НА РАСХОДЫ

(обзор литературы)

1.1 Развитие различных способов хирургического лечения паховых грыж

Одна из наиболее распространенных проблем в практике общей хирургии - наружные грыжи живота, которые обнаруживаются у 2-4% населения планеты [31, 36, 57, 98, 125, 130, 151]. Как известно, «грыжа - это выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные (возникшие после травмы, хирургических вмешательств) отверстия в брюшной стенке, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость» [31, 36, 37, 57, 130, 151]. К естественным отверстиям брюшной стенки относится и паховый канал, который является местом формирования паховых грыж. Именно на различные виды паховых грыж приходится до 70-80% всех наружных грыж живота. Столь широкое распространение данной патологии, обусловлено целым рядом провоцирующих предрасполагающих (пол, возраст, тип телосложения, анатомические и морфологические особенности) и производящих факторов (условия, способствующие повышению внутрибрюшного давления - поднятие тяжестей, запоры, простатит и пр.), влияние которых на образование паховой грыжи часто носит дискуссионный характер [14, 31, 36-38, 57, 97, 98, 122, 125, 130].

Выделяемые различные виды паховых грыж: врожденные и приобретенные, косые и прямые, имеют различную этиологию. Если врожденная паховая грыжа всегда косая и является результатом незаращения влагалищного отростка брюшины, то приобретенные косая и прямая паховые грыжи, прежде всего, результат анатомических особенностей строения брюшной стенки в паховой области [5, 14, 16, 36, 37].

Важную роль в образования грыж играют форма пахового промежутка и состояние поперечной фасции [5, 14, 31, 36, 57, 97, 98, 130].

Несомненно, что столь значительное распространение паховых грыж и особенности их формирования подталкивали к разработке эффективных подходов хирургического лечения. Согласно [37, 57, 98], паховые грыжи наблюдаются у 3-7% трудоспособного населения. Ежегодно в России производятся более 200 000 плановых грыжесечений по поводу паховых грыж с частотой рецидивов 15-20%, длительными сроками временной нетрудоспособности и значительными расходами [37, 96, 98]. В США указанные показатели составляют 700 000 и 10-15% соответственно [57, 150, 151].

Основные подходы хирургического лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце 19 века, когда, E. Bassini была создана единая концепция лечения паховых грыж, а уже к середине 20 века L.F. Watson описано 248 видов операций, к настоящему времени число последних превысило 600 вариантов. Однако до сих пор проблема выбора метода пластики пахового канала остаётся открытой [5, 9, 16, 33, 34, 36, 55, 97].

Стандартным способом укрепления пахового промежутка сегодня считается, показанное еще E. Bassini, укрепление задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, так как доказано, что именно разрушение структур задней стенки - ведущий фактор появления всех паховых грыж. На основе уже классического способа Е. Bassini было создано большое количество методик аутогерниопластики [5, 6, 14, 16, 36, 37, 55, 57, 71]. К сожалению, у лиц с существенным дефицитом местных тканей, возрастными изменениями, при сложных формах грыжи данные методики недостаточно эффективны. Как оказалось, аутопластика с использованием неполноценных тканей, не способных обеспечить достаточную прочность приводит к значительному числу рецидивов. По данным разных авторов от 10% в случае первичных и до 45% - повторных грыж [14, 16, 36, 51, 53, 71, 97]. Использование посредством перемещения для пластики тканей, имеющих существенные морфологические недостатки, дезорганизующих переднюю брюшную стенку еще больше нарушает их струк-

туру. Немаловажным является и то, что большие размеры грыжевых ворот делают необходимым сшивание их со значительным натяжением, что также отрицательно сказывается на качестве сращения тканей, так как может приводить к нарушению микроциркуляции, развитию нарушений трофики в них и, в результате, к рецидиву грыжи [5, 14, 36, 37, 53, 71, 97].

Указанные факты явились поводом для поиска и внедрения в практику материалов, замещающих собственные ткани пахового канала. Именно поэтому появилась необходимость разработки протезирующих методов пластики пахового канала.

Попытки укрепления паховой стенки при пластике грыжевых ворот различными ауто-, гетеро- и аллопластическими материалами осуществлялись еще 100 лет назад. С этой целью использовали широкую фасцию бедра, лоскут прямой мышцы живота, трансплантата из надкостницы, кости, кожи [36, 130]. В силу того, что основной причиной неудач являлся дефицит собственных тканей, в конце 19 - начале 20 века, было предложено использование металлических сеток с преперитонеальным расположением. Однако по мере накопления опыта, использование таких подходов оказалось нерациональным [5, 46, 57, 67, 71].

Новая эра в хирургии паховых грыж наступила, когда во второй половине 20 века были синтезированы высокополимерные соединения. Незначительное число или отсутствие рецидивов, хорошее прорастание соединительной тканью и коллагеновыми волокнами, прочность, гибкость, химическая инертность, ги-поаллергенность, в настоящее время сделали предпочтительным их применение для пластики паховых грыж [25, 37, 46, 57, 64, 67, 83, 84, 122, 125, 130]. Именно ненатяжная пластика, реализуемая сегодня посредством применения протезирующих методик - приоритетное направление при лечении паховых грыж [120, 121, 124, 132, 163, 170]. Использование сетчатых эндопротезов позволило избежать натяжения тканей, упростить технику операции, уменьшить интраопе-рационную травму тканей и, как следствие, снизить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, уменьшить пребывание боль-

ного в стационаре, число рецидивов и улучшить качество жизни пациентов [9, 12, 22, 29, 30, 37, 50, 57, 70, 99-101, 124, 125, 130, 137, 136, 170].

«Золотым стандартом» пластики грыж без натяжения тканей вокруг грыжевых ворот благодаря использованию полипропиленовой сетки, стала методика, предложенная I.L. Lichtenstein [159]. Техническая простота, легкая воспроизводимость, высокая эффективность и низкий процент рецидивов (0,5-1%), делают ее доступной любому хирургу. Помимо этого, проведение операции не требует использования дорогой аппаратуры, специального инструментария, больших материальных затрат. Положительной стороной методики является возможность проведения операции под местной анестезией, что имеет существенное значение для пожилых пациентов и лиц, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем [31, 36-38, 57, 98, 120, 137, 139, 151, 181].

Конец 20 века стал эрой активного развития эндоскопической хирургии, в том числе, и при лечении паховых грыж. Малая травматичность, значительная эффективность эндовидеохирургических вмешательств делает их в настоящее время во многих случаях альтернативой традиционным способам герниопла-стики. Метод закрытия грыжевых ворот сетчатыми трансплантатами, располагающимися между брюшиной и передней брюшной стенкой, предложенный еще Лихтенштейном и стал основой нового подхода - лапароскопических вмешательств [16, 29, 45, 57, 64, 122, 125, 130].

Впервые лапароскопическую герниопластику для лечения пациента с паховой грыжей применил R. Ger в 1979 году. Однако в силу сложности и значительного количества рецидивов данная методика не получила развития. В последующие годы был предложен ряд способов закрытия грыжевого дефекта под контролем лапароскопа с помощью сетчатого аллострансплантата, который фиксировался прямо к брюшине. К сожалению, такие осложнения, как кишечная непроходимость, спаечный процесс, образование кишечных свищей, развитие перитонита определили то, что подобные методы не стали внедряться далее [36, 46, 57, 96, 98, 119, 122, 125].

В 1991 году M. Arregui и R. Nagan было предложено после вскрытия брюшины, проводить диссекцию задней стенки паховой области и располагать сетчатый трансплантат предбрюшинно с укрытием «слабых мест», фиксированием сетки по периметру скрепками и перитонизацией (ушиванием брюшины над сеткой), что предупреждало в итоге развитие спаечного процесса. Метод получил название лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (TransAbdominal PrePeritoneal repair - TAPP). Малая травма-тичность, высокая эффективность, хороший косметический эффект сделали TAPP сегодня одним из широко используемых методов в герниопластике [11, 16, 31, 37, 45, 57, 64, 81, 117, 122, 130, 163, 170, 174].

Наряду с преимуществами ТАРР перед хирургами, при ее выполнении, встала проблема возможного повреждения внутренних органов, сосудов, нервов, связанных с проведением манипуляций инструментами в брюшной полости, что многими специалистами расценивается как существенный недостаток метода по сравнению с открытыми вмешательствами [57, 80, 81, 124, 146, 163, 169]. Этот факт подтолкнул к поиску подходов исключающих указанные выше недостатки, результатом которых стала предложенная в 1991 году J. Dulucq методика получившая название тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TotalExtraPeritoneal repair - TEP). В отличии от ТАРР, ТЕР, стал полностью внебрюшинным методом герниопластики, при котором исключено повреждение внутренних органов. При проведении операции отслаиваются прямые и косые мышцы живота от предбрюшинной и жировой клетчатки, а сетка располагается между мышцами и брюшиной преперитонеально. Методика считается малотравматичной, безопасной с точки зрения рисков повреждения внутренних органов. В то же время, она технически сложна, требует специального оборудования, большего времени для освоения [57, 80, 81, 118, 124, 153, 154, 156].

При обсуждении сравнительной эффективности современных открытых и лапароскопических методов герниопластики при паховых грыжах, мнения авторов, по поводу их преимуществ, сегодня, существенно разнятся. В одних работах, отмечая недостатки лапароскопии (проведение операции под общей ане-

стезией, возможность повреждения внутрибрюшных органов, сосудов и нервов, более сложное техническое выполнение), исследователи указывают, что современные открытые методы герниопластики практически не уступают лапароскопическим, особенно по частоте рецидивов, улучшения качества жизни и возвращения пациентов к активной трудовой деятельности [57, 59, 96, 137, 157]. В то же время, другие, наоборот, делают акцент на надежности эндоскопических вмешательств, снижении травматичности операций и, таким образом, более раннем возвращении прооперированных к активной деятельности, что экономически выгодно [45, 57, 80, 81, 86-88, 134, 147, 156]. Авторы отмечают и хороший косметический эффект, возможность выполнения таких видов гер-ниопластик амбулаторно [35, 45, 163, 173].

Таким образом, развитие хирургии паховых грыж движется в направлении повышения надежности используемых методов пластики пахового канала при сопутствующем снижении травматичности подходов. Для хирургического лечения паховых грыж у взрослых наиболее широко используются рекомендуемые БИБ и Российскими национальными клиническими рекомендациями по герниологии способы открытой (по IX. ЫеЫ:еш1ет) и лапароскопической (ТАРР и ТЕР) ненатяжной герниопластики с использованием сетчатых имплан-татов. Несмотря на многочисленные рекомендации, в настоящее время отсутствуют объективные доказательства преимуществ интраоперационных, в раннем и позднем послеоперационном периоде как с клинической, так и экономической стороны. Поэтому данные сложные вмешательства не снимают с повестки исследователей актуальность их сравнительной оценки, с целью определения наиболее оптимального подхода, прежде всего, с точки зрения КЖ пациентов, эффективности и стоимости вмешательств.

1.2 Оценка результатов паховой герниопластики

В научной литературе широко обсуждаются вопросы непосредственных и отдаленных результатов лечения паховых грыж. Эффективность паховой гер-

ниопластики принято оценивать целым комплексом показателей, наиболее существенными из которых являются: интра- и послеоперационные осложнения, рецидив грыжи, КЖ пациентов [6, 15, 23, 32, 37, 47, 53, 57, 67, 124, 163, 167].

Вынужденное сближение шовным материалом при пластике пахового канала краев собственных тканей, способствующее их натяжению - причина значительного числа рецидивов грыжи (до 25-30%) и выраженного болевого синдрома, ухудшающих КЖ больных. Столь высокий уровень рецидивов связывают со сшиванием разнородных тканей, имеющих функциональные дефекты, обусловленные наличием дисплазии соединительной ткани, а также нарушением процессов репарации в области наложенных швов из-за изменения трофики вследствие натяжения тканей [5, 37, 57, 99, 130, 151, 181].

Активное внедрение в практику хирургических вмешательств с применением сетки положительно сказалось на эффективности герниопластики. Так число рецидивов после операции Лихтенштейна, по сравнению с натяжными методами снизилось в десятки раз и, по данным разных авторов, варьирует от 0,5% до 2,5% [30, 35, 74, 55, 57, 120, 137, 138]. При этом результаты ряда исследований показывают, что у тех пациентов, которым ставили имплантаты нового поколения, процент рецидивов был ниже [31, 33, 42, 46, 57, 67, 83, 101, 171, 180].

Эндоскопические вмешательства дают еще меньшее число рецидивов. Так, результаты исследований, проведенных в ряде ведущих герниологических центров, показали наличие последних всего у 0,46% пациентов после ТАРР и у 0,22% перенесших ТЕР [81, 138]. В тоже время, анализ, проведенный H. Lau и соавт. после операций ТАРР и ТЕР, выполненных разными хирургами, показал отсутствие различий в количестве осложнений и рецидивов во всех группах [157]. По данным европейских герниологов, при ТАРР и ТЕР частота рецидивов была сопоставимой [132, 133, 146, 163]. Согласно [163, 167], при проведении эндоскопических герниопластик, необходимо стремиться к тому, чтобы в течение 5 лет после операции частота возможных рецидивов не превышала 5%.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Асутаев Шариф Джамалович, 2022 год

клиники

Снятие швов 567,0 (1) 567,0 (1) 567,0 (1)

Обезболивающая ле-

карственная терапия (кеторолак 0,01 г, 33,0 (5) 19,8 (3) 13,2 (2)

внутрь, 3 раза в сут-

ки)

Итого на амбулатор-

но-поликлиническом 3340,0 1682,8 1676,2

этапе

Таблица 1 9

Стоимость обезболивающих лекарственных средств, для лечения пациентов, перенесших паховую герниопластику на амбулаторно-поликлиническом этапе

МНН Количе- Сред- Количе- Стои- Крат- Стои- Дли- Стоимость

ство дей- няя ство мость ность мость тель- курсовой

ствующего цена единиц едини- приема суточ- ность дозы, руб

вещества в упа- лекар- цы дей- в сутки ной приема,

единице ковки, ственно- ствую- дозы, дни

лекар- руб го сред- щего руб

ственного ства в веще-

средства, упаков- ства,

мг ке, шт руб

Кеторолак 10 44 20 2,2 3 6,6 5 33,0

3 19,8

2 13,2

В итоге затраты на амбулаторно-поликлиническом этапе у прооперированных методом Лихтенштейна были 3340,0 рублей, ТАРР - 1682,8 рублей и ТЕР - 1676,2 рублей (табл. 18).

Таким образом, затраты на лечение одного пациента каждой группы в течение одного года определялись стоимостью пребывания в стационаре и тратами на амбулаторно-поликлиническом этапе, которые оказались наименьшими при использовании открытой герниопластики (табл. 1 8). У перенесших операцию по Лихтенштейну они составили 56403,45 + 3340,0 = 59743,45 рублей, что на 16% меньше, чем при ТЕР (69594,0 + 1676,2 = 71270,2 рублей) и на 34%, по сравнению с тратами при ТАРР (88196,97 + 1682,8 = 89879,77 рублей).

4.2 Анализ эффективности различных способов паховой герниопластики

Важным этапом клинико-экономического анализа «затраты-полезность», является анализ «полезности». На данном этапе исследования результатов паховой герниопластики была проведена оценка эффективности анализируемых вмешательств. В рамках используемого нами метода «затра-ты-полезность» основным критерием сравниваемых медицинских хирургических технологий является искомая полезность для пациента.

В качестве критерия эффективности был использован показатель сохранённых лет качественной жизни РАБУ, его приращение в течение года, параметр учитывающий стоимость года жизни с максимальным качеством и, таким образом, с точки зрения пациента, являющийся искомой полезностью [20, 26, 57, 105, 109].

Расчёт РАЬУ, проводился на основании данных опросника БР-5Э до и через 1 год после проведения оперативных вмешательств.

Как видно из таблицы 20, в группе перенесших операцию по Лихтенштейну суммарный индекс состояния здоровья по опроснику БР-5Э

Показатель До операции 12 месяцев

после операции

Показатель качества 25 (15; 30) 51 (40; 55)#

жизни (опросник EQ-5D), 24 (18; 32) 58 (46; 62)*#

Ме ^1; Qз) 24 (16; 30) 60 (48; 64)*#

Qo1 0,25 0,51

0,24 0,58

0,24 0,60

Полезность 0,25QALY 0,51QЛLY

0,24QALY 0,58QЛLY

0,24QALY 0,60QЛLY

Приращение QALY 0,26

0,34

0,36

Примечание. Расположение значений в ячейке - значения показателей пациентов, прооперированных методом Лихтенштейна (п=55) / ТАРР (п=50) / ТЕР (п=23). * - различия с показателем пациентов прооперированных методом Лихтенштейна в исследуемый период статистически значимы при р<0,05 (критерий Манна-Уитни); # - различия с показателем до оперативного вмешательства статистически значимы при р<0,05 (критерий Уилкоксона).

до проведения операции составил 25 баллов, нарастая через год он был равен 51 балл.

У пациентов, прооперированных методом ТАРР, соответственно, до вмешательства - 24 балла и через 1 год 58 баллов (табл. 20).

Среди пролеченных методом ТЕР перед вмешательством 24 балла, через год - 60 баллов (табл. 20).

Используя данные результаты, в соответствии с формулами (1) и (2), нами был рассчитан утилитарный (предпочтительный) показатель КЖ пациента Ро1, а уже на его основании и определён показатель РАЬУ с расчетным периодом 1 год (табл. 20).

Как и в случае оценки КЖ по опроснику БР-5В, полученные показатели до оперативного вмешательства были низкими и не разнились у всех пациентов, а после - нарастали и были более выражены у перенесших ТЕР и ТАРР (табл. 20).

На основании представленных результатов далее, по формуле (3), был рассчитан показатель приращения сохраненных лет качественной жизни АРАЬУ. Как известно, чем больше его значение, тем эффективнее метод проведённого вмешательства [71, 86, 101, 106]. В таблице 20 видно, что наиболее существенный рост данного параметра через 12 месяцев наблюдался у перенесших ТЕР и ТАРР. Его величина после ТЕР, составив 0,36 на 38%, а после ТАРР 0,34 на 31% превосходила таковой у лиц, которым была проведена операция по Лихтенштейну (значение показателя 0,26).

Таким образом, до операции суммарные индексы состояния здоровья и индексы Ро1 во всех случаях не отличались и были низкими. Далее, улучшение индекса состояния здоровья и Ро1 происходило у всех пациентов, вне зависимости от использованного метода герниопластики. Однако более выражено статистически значимо оно было после ТЕР и ТАРР.

Большее значение приращения АрАЬУ за рассматриваемый период у пациентов после ТЕР и ТАРР в сравнении с перенесшими операцию по мето-

4.3 Анализ «затраты-полезность»

различных способов паховой герниопластики

Анализ «затраты-полезность», это метод клинико-экономического анализа, при котором определяется соотношение затраченных средств и полученной полезности с точки зрения потребителя медицинской помощи в сравниваемых методах [20, 43, 74, 75, 94, 109, 110, 112, 115].

Расчет коэффициента «затраты-полезность» выполнялся нами отдельно для каждой группы пациентов на основании методики анализа «затраты-полезность», описанной в главе 2, с использованием полученных данных при анализе затрат и «полезности» используемых технологий. Расчёты коэффициентов «затраты-полезность» за 1 год в исследуемых группах, проводили в соответствии с формулой (4). Полученные результаты, представлены в таблице 21.

Таблица 21

Коэффициент «затраты-полезность» для различных методов паховой герниопластики

Метод Стоимость лечения, руб Показатель полез- Коэффициент «затра-

герниопластики ности (AQALY) ты-полезность», CUR

по Лихтенштейну 59743,45 0,26 CUR = 229782,5

ТАРР 89879,77 0,34 CUR = 264352,26

ТЕР 71270,20 0,36 CUR = 197972,78

Как видно из таблицы 21, результат анализа «затраты-полезность» демонстрирует, что для достижения 1 QALY при операции методом Лихтенштейна требуется затратить 229782,50 рублей, при проведении ТЕР 197972,78 рублей, а ТАРР 264352,26 рублей.

Итак, показатель CUR для имевших большую «полезность» с точки зрения потребителя медицинской помощи лапароскопических методов, в зависи-

мости от применяемого способа герниопластики, оказался различным, относительно такового при открытой операции по Лихтенштейну.

С позиции анализа «затраты-полезность» ТЕР оказалась доминантной (предпочтительной) технологией [43, 94, 109, 110], так как характеризовалась лучшей эффективностью и меньшим значением коэффициента «затраты-полезность» по сравнению с операцией по Лихтенштейну. Несмотря на более высокие суммарные затраты, она экономически более оправдана, так как на единицу QALY за рассматриваемый период, приходится на 14% меньше затрат в расчёте на одного пациента (табл. 21).

В то же время, показатель CUR для ТАРР, оказался выше на 15%, чем при открытой операции по Лихтенштейну (табл. 21). Таким образом, наиболее оптимальным с точки зрения затрат и полезности для пациента в данном случае, будет применение операции по Лихтенштейну. Однако высокое значение «полезности» при выполнении ТАРР делает этот метод более предпочтительным в лечении паховых грыж.

В представленной ситуации для правильной оценки полученных результатов, с целью обоснования необходимости более высоких затрат, при большей эффективности, которые видим при использовании ТАРР, был проведен инкрементальный анализ, с расчетом инкрементального показателя «затраты-полезность» (ICUR).

Инкрементальный анализ «затраты-полезность»

Инкрементальный анализ «затраты-полезность», как известно, позволяет определить стоимость дополнительной единицы «полезности», предоставляемой более эффективной технологией [40, 53, 86, 100, 101, 107].

Расчет ICUR проводили в соответствии с формулой (5). Результаты представлены в таблице 22.

Полученные данные продемонстрировали, что использование ТАРР требует дополнительных затрат в размере 376704,0 рублей за каждый дополни-

Интерпретация данного инкрементального показателя, которая может быть необходима для принятия решения о финансировании, целесообразности высоких затрат, проводилась путем соотнесения рассчитанного инкрементального коэффициента с «порогом готовности платить» [43, 94, 105, 107, 108, 110, 113].

Оценка порога готовности платить

Анализ ПГП явился тем вспомогательным инструментом клинико-экономического анализа, который позволил определить финансовую приемлемость рассматриваемой технологии лечения паховой грыжи для конкретной системы здравоохранения [94, 107, 113]. Нами проведён расчёт ПГП и сравнение его с полученным инкрементальным показателем «затраты-полезность» для оцениваемого метода герниопластики ТАРР. Как уже упоминалось в главе «материал и методы исследования», ВОЗ рекомендует использовать метод тройного валового внутреннего продукта и определяет ПГП как величину внутреннего валового продукта на душу населения, взятую в троекратном размере. Для расчёта величины ПГП использовали формулу (6).

В Российской Федерации, согласно данным Росстата [93], в 2018 году, ВВП составил 104335,0 млрд. рублей, а численность населения страны 146570767 человек. ВВП на душу населения, таким образом был 711840,44 рублей (104335,0 млрд. рублей / 146570767 человек). Тогда ПГП, составит 2135521,33 рублей на человека (ПГП = 3 х (104335,0 млрд. рублей / 146570767 человек)), а это значит, что общество готово платить указанную сумму за год для достижения, определённого КЖ одного пациента, то есть за 1 QALY [43, 94, 107, 110, 113].

Как видно, при ТАРР инкрементальный коэффициент «затраты-полезность» (376704,0 рублей на 1 QЛLY) не только не превышал значения порога готовности платить, но и был даже ниже величины ВВП на душу насе-

ления (табл. 22). Соответствующий показатель оказался меньше ВВП на душу населения (711840,44 рублей на человека) на 47% (табл. 22). То есть, ТАРР финансово приемлемое медицинское вмешательство с позиции анализа ПГП, а с точки зрения инкрементального анализа «затраты-полезность» будет считаться выгодным вложением [43, 94, 109, 110, 113].

Таблица 22

Результаты инкрементального анализа «затраты-полезность» герниопластики ТАРР в сравнении с методом Лихтенштейна

Метод Стои- Показа- Коэффици- Показатель ВВП на ПГП,

герниопла- мость тель ент прироста душу руб./чел.

стики лечения, полезно- «затраты- затрат населе-

руб сти полез- на дополни- ния,

(АОАЬУ) ность», сия тельную единицу полезности, 1сия, руб/ОАЬУ руб./чел.

по Лих- 59743,45 0,26 229782,50 -

тенштейну 711840,44 2135521,33

ТАРР 89879,77 0,34 264352,26 376704,0

Из представленного следует, что дополнительные затраты на единицу «полезности», связанные с применением ТАРР, оказались ниже ВВП на душу населения, а это значит данная хирургическая технология экономически эффективна и система здравоохранения может платить за результат этого медицинского вмешательства.

В силу того, что временной горизонт исследования не превышал один год, дисконтирование результатов не проводилось.

Анализ чувствительности

Анализ чувствительности был проведен с целью оценки влияния изменяющихся факторов на надежность полученных результатов клинико-экономического исследования. При помощи данного метода оказалось возможным судить об устойчивости описанных данных при варьировании рассматриваемых параметров.

В качестве переменных были использованы показатели затрат на рассматриваемые альтернативы и критерий их эффективности (полезности). Обе переменные являются ключевыми в анализе, так как всегда присутствует определённый риск их изменения в неблагоприятном направлении (в сторону увеличения затраты и снижения - эффективность). В силу этого, прирост затрат +25% был выбран, исходя из максимального роста стоимости случая лечения пациента за счёт средств обязательного медицинского страхования в анализируемый период 2016-2018 гг. Соответственно, критерий эффективности при проведении анализа чувствительности был изменён на -25% от исходно выявленного (табл. 21, 23).

Таблица 23

Анализ чувствительности (влияние изменений затрат и «полезности» паховой герниопластики на показатель «затраты-полезность»)

Вид операции «Полезность» (AQALY) Затраты, руб. ВВП на душу населения ПГП

Исходно +25% 711840,44 2135521,33

CUR ICUR CUR ICUR

по Лихтенштейну Исходно 229782,50 - 287228,12 -

ТАРР 264352,26 376704,00 330440,35 470880,12

ТЕР 197972,78 - 247465,97 -

по Лихтенштейну - 25% 314439,21 - 382970,82 -

ТАРР 345691,42 430518,86 440587,14 627840,17

ТЕР 263963,70 - 329954,63 -

В таблице 23 представлены результаты оценки влияния изменений затрат и «полезности» паховой герниопластики на показатель «затраты-полезность». ТЕР при колебаниях затрат и эффективности характеризовалась лучшей эффективностью и меньшим значением CUR по сравнению с операцией по Лихтенштейну и оставалась «доминантной (предпочтительной) технологией» (табл. 23). ТАРР, при варьировании параметров, сохраняла высокое значение

«полезности» при больших значениях коэффициента «затраты-полезность» по сравнению с вмешательством по Лихтенштейну, а рассчитанная в каждом случае величина 1СиЯ была ниже ВВП на душу населения, даже при самом негативном сценарии (максимальное значение величины затрат и минимальная эффективность) и продолжала оставаться, таким образом, «выгодным вложением» (табл. 23).

Таким образом, полученные результаты демонстрируют, что вне зависимости от колебаний затрат и изменения качества жизни пациентов ТЕР и ТАРР, являясь более дорогостоящими методами лечения паховой грыжи, чем операция по Лихтенштейну, являются экономически оправданными, в первом случае оказавшись предпочтительной технологией, а во втором - выгодным вложением.

Герниопластика паховой грыжи одно из наиболее распространённых хирургических вмешательств в стационаре, которое в мире ежегодно проводится более чем у 20 миллионов пациентов [57, 124, 151, 163]. Вопросы подходов хирургического лечения паховых грыж в настоящее время сохраняют не только практическое, но и экономическое значение. Заболеваемость грыжами приходится, как правило, на средний и пожилой возраст и нарушает трудовую активность человека [5, 37, 57, 124, 125, 151, 163.

Несомненно, актуальным становится вопрос из существующего большого числа герниопластик, выбора методов хирургического вмешательства, которые будут доступны не только с технической точки зрения, иметь минимальное число осложнений и рецидивов, способствовать быстрому восстановлению физической активности, возврату пациентов к трудовой деятельности, улучшать их качество жизни, но и быть экономически выгодными.

В силу этого, в настоящее время, операцией выбора при паховых грыжах является ненатяжная пластика задней стенки пахового канала с использованием различных сетчатых имплантатов [5, 14, 31, 37, 57, 45, 96, 124, 150, 151, 167]. Однако, при всех преимуществах указанного подхода, остаётся открытым вопрос предпочтений при выборе способов ненатяжной пластики пахового канала - открытого (традиционного) по Лихтенштейну или эндоскопических герниопластик ТАРР и ТЕР.

Это обусловлено целым рядом факторов. Особое внимание, при планировании настоящей работы мы заострили на следующих моментах. Так, эндоскопические методы имеют слабые проявления послеоперационной боли, меньшее число интра- и послеоперационных осложнений, более быструю реабилитацию пациентов к работе [37, 57, 124, 137, 143, 151, 167]. В то же время, для них характерны трудности в освоении хирургом, большая длительность операций, проводимых с использованием общей анестезии, высокий риск се-

рьёзных осложнений, связанных с лапароскопией и более высокая стоимость [124, 129, 139, 154, 179]. Последнее, вызывает значительное число дискуссий при выборе метода герниопластики и часто служит фактором, ограничивающим или сдерживающим их применение. В данном случае, немаловажным является то, что финансирование конкретного медицинского учреждения сильно отличается друг от друга (ведомственное или муниципальное учреждение, экономическая ситуация в регионе, стране, эффективность руководства и др.), также и оплата каждого страхового случая при хирургическом лечении паховой грыжи по каналу ОМС может существенно отличаться между регионами [1, 2, 41, 66, 89]. В силу этого, несомненно, становится важным при проведении анализа используемых паховых герниопластик, обращать внимание на экономический аспект с учётом особенностей оплаты страховых случаев в конкретном регионе, в определённый временной период.

Оценивая преимущества или недостатки какого-либо метода оперативного вмешательства сегодня невозможно в полной мере это сделать, не изучив КЖ пациентов. Активно формируется объективная точка зрения, согласно которой, результаты новых высокотехнологичных операций, должны сопоставляться с классическими подходами не только с точки зрения техники выполнения, числа интра- и послеоперационных осложнений, скорейшего выздоровления пациентов, но и повышения их КЖ [28, 32, 60, 70, 100, 123, 126]. В этой связи показатель КЖ несомненно приобретает значение одного из главных критериев эффективности лечения. При этом, для полноценной характеристики каждого из сравниваемых методов герниопластики, помимо отзывов специалистов, необходимо учитывать и мнение лиц, прооперированных данными способами. Оценка результатов лечения должна проводиться при участии самого пациента. Ведь помимо используемых клинических, диагностических, экономических исследований, важно учитывать физическое, психоэмоциональное состояние больного [28, 60, 123, 133, 161, 168]. Именно определение уровня КЖ с позиции потребителя медицинской помощи способствует

максимальному приобщению пациента к проводимому исследованию и более объективной оценке результатов лечения.

Исходя из описанных предпосылок нами была поставлена цель исследования: определить оптимальные подходы к выбору техники паховой гернио-пластики на основе сравнительного анализа клинической и экономической эффективности, оценки качества жизни пациентов с паховыми грыжами при применении традиционного и эндоскопических методов хирургического лечения.

Для достижения поставленной цели решены следующие задачи: проведена сравнительная клиническая оценка результатов традиционного и эндоскопического лечения больных паховой грыжей на основании комплексного анализа частоты осложнений, продолжительности послеоперационного лечения в стационаре, выраженности и длительности болевого синдрома в послеоперационном периоде; исследованы параметры качества жизни больных паховой грыжей после различных способов оперативного лечения; выполнена оценка целесообразности и эффективности использования современных хирургических технологий в лечении паховых грыж на основании клинико-экономических показателей; определены наиболее эффективные способы хирургического лечения паховой грыжи на основании экономической оценки результатов лечения и анализа динамики качества жизни в послеоперационном периоде.

Считается, что наиболее распространённым типом паховых грыж на долю которых приходится до 50% вмешательств в хирургии паховой области, являются плановые первичные односторонние паховые грыжи у мужчин. В силу этого, актуально сравнение различных оперативных методов и оценка факторов, влияющих на их результат [57, 124, 167, 151]. Работа базировалась на изучении результатов хирургического лечения первичной односторонней паховой грыжи у 128 плановых пациентов, среди которых 43% (55 человек) перенесли традиционную герниопластику по Лихтенштейну, а 39% (50 чело-

век) и 18% (23 пациента), соответственно, ТАРР и ТЕР. Исследование проводилось в период с 2016 по 2018 годы на базе хирургического отделения БУ «Сургутская городская клиническая больница». Медиана возраста пациентов составила 54 (44; 60) лет. Длительность грыженосительства 16 (6; 20) месяцев. Включая пациента в исследование, мы опирались и на основополагающие принципы биомедицинской этики и доказательной медицины.

Пациенты поступали на оперативное лечение в плановом порядке после медицинского обследования в условиях поликлиники. На момент оперативного вмешательства имеющиеся сопутствующие заболевания были в стадии ремиссии или компенсации и не осложняли течения операции и послеоперационного периода. Лапароскопические герниопластики выполнялись под комбинированным эндотрахеальным наркозом с миорелаксацией, которая создавала благоприятные условия для наложения карбоксиперитонеума и выполнения самих оперативных вмешательств. Операция по Лихтенштейну проводилась под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. В качестве сетчатого имплантата использовалась частично рассасывающаяся облегченная монофиламентная сетка иЪТКЛРКО (БТШСОК 1оЬпвоп&1оЬпвоп, США) размером 10х15 см.

С целью решения поставленных задач исследование включало 5 серий обследований, проведенных в разные периоды: до оперативного вмешательства (исходный уровень); в первые, третьи сутки после вмешательств; через месяц и по прошествии одного года после операции. Исходно у обследуемых определялись параметры КЖ по опроснику БР-5Э. Далее каждая серия исследований включала у лиц, перенесших герниопластику методами Лихтенштейна, ТАРР и ТЕР: определение количества и характера интра- и послеоперационных осложнений, оценку параметров КЖ по опроснику БР-5Э, интенсивность болевого синдрома. На основании полученных с помощью БР-5Э результатов и экономических данных, проводился сравнительный клинико-

Проведённый нами анализ изучаемых герниопластик показал отсутствие интраоперационных осложнений. Ранние послеоперационные осложнения были немногочисленны и проявлялись серомами и гематомами. Причем количество осложнений от общего числа герниопластик, выполненных методом Лихтенштейна составившее 7,3% случаев, было в 1,8 раза выше, чем после ТАРР (4% от общего числа герниопластик такого типа). Однако, различия были статистически не значимы и возникшие проблемы во всех случаях, не приводили к инфицированию или нагноению раны и не требовали медикаментозного лечения, хирургического вмешательства (осложнения I степени по классификации Qavien-Dmdo). При использовании в качестве метода герниопла-стики ТЕР осложнений не наблюдали. Более высокий уровень сером и гематом в ТАРР по сравнению с ТЕР, ряд авторов относит к недостатку первого метода [151, 153]. В то же время отмечая, это не приводит к повышению частоты повторных операций, связанных с осложнениями, что обнаружено и в нашем исследовании, и, поэтому ТАРР и ТЕР, с этой точки зрения, могут использоваться с сопоставимой безопасностью [144, 146]. Вне зависимости от метода проведенной пластики пахового канала в течение всего изучаемого периода (1 год) нами не отмечен и рецидив заболевания, что согласуется с данными большинства авторов и связывается во многом с опытом хирурга, ежегодный объем выполнения, прежде всего, более сложных эндоскопических операций которым не должен быть меньше 25 [149, 153, 154].

Явные преимущества наблюдались для эндоскопических техник с точки зрения послеоперационной боли. Именно боль и дискомфорт в паховой области, явившиеся основной жалобой пациентов оказывали влияние и на КЖ обследуемых. Исследование параметров КЖ с позиции самого потребителя медицинской помощи, то есть больных паховой грыжей после различных способов оперативного лечения, стало нашей следующей задачей.

Для оценки КЖ в герниологии в настоящее время широко используются различные неспецифические опросники, позволяющие оценить параметры КЖ в динамике. Однако при выборе адекватных поставленным в работе задачам методов исследования нас заинтересовал опросник БигоРо1. Несмотря на то, что он не учитывает специфические осложнения после конкретных операций, БР-5Э является валидированным инструментом для расчета полезности используемых технологий лечения, что обеспечивает возможность его использования при проведении клинико-экономических исследований [8, 43, 75, 140, 177].

Как и предполагалось, показатели КЖ в сравниваемых группах исходно не имели различий, пациенты на момент обследования оценивали свое состояние негативно, связывая это, прежде всего, с наличием дискомфорта в паховой области, ограничивающего у большинства передвижение в пространстве, выполнение повседневных дел и в этой связи определяющих чувство тревоги и беспокойства. Все анкетируемые также отметили ухудшение состояния своего здоровья за предшествующий год, а значения баллов по шкале-«термометру» БР-5Э отразило невысокую оценку своего КЖ в этот период (26 (15; 35) баллов).

Особый интерес вызывали параметры качества жизни больных паховой грыжей после проведения оперативного лечения различными способами. Согласно литературным источникам, большинство исследователей, с точки зрения наиболее существенного влияния на состояние пациента, КЖ и его удовлетворённость проведённой операцией, отмечают период с первого дня до 46 недель после восстановления паховой грыжи [125, 131, 134, 156].

Нами показано, что проблемы со здоровьем у всех обследованных более выражено проявлялись в раннем послеоперационном периоде (первые, третьи сутки после операции). В большей степени наличие последних перенесшие герниопластику связывали с болью/дискомфортом в зоне операции, которая имела максимальные свои проявления в первый послеоперационный день.

Наиболее неблагоприятная картина выявлена у пациентов после операции по Лихтенштейну, которые отмечая проблемы с передвижением в пространстве, самообслуживанием, жалуясь на невозможность (80% больных группы) или проблемы (20% пациентов группы) с выполнением повседневных дел, связывали это с наличием сильной боли в зоне операции (8 (7: 9) баллов), что явилось также причиной развития у них чувства страха и тревоги.

В этот же период после эндоскопических пластик, наличие боли в паховой области, также было фактором, существенно влияющим на состояние пациентов. Однако здесь были обнаружены различия, которые отразились в оценке ими уровня КЖ. Значительная часть (64% больных группы) прооперированных методом ТАРР имея некоторые проблемы с передвижением в пространстве, самообслуживанием, выполнением повседневных дел, связывали их с наличием сильной боли (7 (7; 8) баллов), которая была сопоставима с таковой после герниопластики по Лихтенштейну. Все указанные состояния сопровождались выраженным чувством тревоги. В то же время в первые послеоперационные сутки, 36% пациентов после ТАРР и все, перенесшие ТЕР, указывая на незначительность проблем с передвижением, самообслуживанием, повседневной активностью, имели средней выраженности проявления болевого синдрома (соответственно, 4 (4; 5) и 4 (3; 5) балла), что вызывало незначительную тревогу.

Несмотря на то, что к третьим суткам болевой синдром уже снижался, пациенты по-разному продолжали оценивать свое состояние. Боль после операции по Лихтенштейну была средней (5 (3; 5) балла), но тем не менее проблемы средней степени выраженности по всем шкалам опросника БР-5В продолжали сохраняться. В это время различия с эндоскопическими вмешательствами проявлялись еще больше. Как после ТАРР, так и ТЕР пациенты отмечали отсутствие проблем с передвижением и самообслуживанием, но указывали на сохранение проблем с выполнением повседневных дел и незначительные проявления болевого синдрома, тревоги. Здесь, как и ранее, обращали

внимание преимущества ТЕР. Боль у всех анкетируемых после данного типа вмешательства характеризовалась как незначительная (1 (1; 3) балла), при том, что у перенесших ТАРР она ещё отмечалась как умеренная (3 (3; 4) балла). Явные преимущества для эндоскопических техник ТАРР и ТЕР, по сравнению с методом Лихтенштейна с точки зрения ранней послеоперационной боли, которая существенно влияла на КЖ пациентов в этот период, отмечались ранее и другими авторами. Некоторые из которых, при сравнении уже эндоскопических герниопластик друг с другом, не выявляли каких-либо различий [123, 144, 147], другие исследователи [81, 124, 163, 169] и, как показано нами, указывали на меньшую выраженность болевого синдрома после ТЕР, относя это к важным преимуществам метода. Более значительные проявления болевого синдрома, возможно, связаны с известными особенностями проведения герниопластики ТАРР и обусловлено рассечением париетальной брюшины [57, 97, 124]. Именно жалобы на сохраняющиеся боль и дискомфорт в области оперативного вмешательства были основной причиной, назначения ненаркотических анальгетиков, более длительного пребывания в стационаре пациентов после герниопластики по Лихтенштейну, по сравнению с перенесшими ТАРР и, особенно, ТЕР (медиана продолжительности стационарного лечения 7 (7; 9), 5 (4; 5) и 3 (3; 4) дня соответственно). Болевой синдром и чувство дискомфорта стали причиной обращений таких пациентов к врачу поликлиники в ближайшие 3 недели после выписки из стационара и продолжения приема обезболивающих препаратов. Медиана продолжительности нетрудоспособности после выписки из стационара составляла в группе оперированных методом Лихтенштейна 19 (15; 23) дней, после ТАРР 10 (8; 14) дней, ТЕР - 8 (6; 12) дней.

Сами пациенты после ТАРР и ТЕР отмечали, что через 7 - 10 дней после операции могли бы выполнять свои функциональные обязанности на рабочем месте с умеренной физической нагрузкой. Перенесшие операцию по Лихтенштейну, указывали, что к физической нагрузке смогли приступить не ранее

18-22 суток. Значительное более быстрое возвращение к труду после лапароскопических вмешательств отмечали и другие авторы. При этом обращая внимание на то, что именно сохранение боли и чувства дискомфорта в паху повлияли на способность пациентов выполнять напряженную деятельность, больше, чем у пациентов после ТАРР и ТЕР [57, 87, 143, 147, 157].

Нарастание позитивных изменений в состоянии пациентов после эндоскопических герниопластик, которые были отмечены выше, отразившиеся в положительной характеристике своего КЖ, более быстрой реабилитации, окончательно закрепились у обследуемых через месяц после вмешательств. Значительная часть перенесших ТЕР (78%) и ТАРР (74%) отмечала отсутствие проблем с передвижением, самообслуживанием, выполнением повседневных дел. Пациенты указывали на то, что их перестали беспокоить боль и дискомфорт в области операции, проявления тревоги. В то же время, подобная картина после герниопластики по Лихтенштейну отмечалась лишь у 49% пациентов. У остальных 51% обследуемых группы при отсутствии проблем с передвижением, самообслуживанием, таковые сохранялись при выполнении повседневной работы, причиной этого пациенты называли наличие дискомфорта и периодически возникающей слабой боли в зоне операции, что вызывало чувство тревоги. Подобное состояние было характерно и для небольшого числа пациентов после ТАРР и ТЕР (26% и 22%, соответственно). В этом мы видим еще одну положительную сторону эндоскопических герниопластик. При этом важно отметить, в отличии от перенесших операцию по Лихтенштейну у этих пациентов отсутствовал болевой синдром и лишь периодически отмечался незначительный дискомфорт в зоне операции, не оказывающий негативного влияния на оценку их КЖ.

Описанные положительные изменения отразились и в результатах оценки КЖ по шкале-«термометру» БР-5В. Величины параметра в этот период возрастали после всех герниопластик. Однако, после ТАРР (52 (42; 58) баллов) и ТЕР (55 (42; 60) баллов) они стали сопоставимы и были более выраже-

ны, чем после пластики по Лихтенштейну (40 (35; 48) баллов). Через 12 месяцев после операций различия в оценке своего состояния по опроснику БР-5Э практически нивелировались между всеми изучаемыми типами паховой гер-ниопластики, но показатель количественной оценки КЖ после ТАРР и ТЕР, так и оставался более высоким.

Таким образом, после первичного одностороннего восстановления паховой грыжи у пациентов мужского пола нами обнаружены преимущества эндоскопических техник с точки зрения ранней послеоперационной боли, потребления анальгетиков, параметров КЖ на всех этапах исследования, сроков пребывания в стационаре и возвращения к нормальной повседневной жизни и работе. Наиболее явные преимущества по изучаемым характеристикам, наблюдались для герниопластики ТЕР.

Хорошо известно, что, используя современные диагностические и лечебные технологии, дорогостоящие лекарственные препараты, мы улучшаем качество медицинской помощи, но одновременно повышаются и затраты за медицинские услуги. В этой связи руководители ЛПУ, в силу несоответствия существующих тарифов размерам необходимых затрат медицинских учреждений на оказание помощи вынуждены идти на экономию финансовых средств. Порой, к сожалению, федеральный, территориальный бюджеты, фонды ОМС не могут в оптимальном объёме удовлетворить потребности стационаров в финансировании затрат на лечение. Эти обстоятельства могут явиться существенным препятствием для оказания высококачественной медицинской помощи. В таких условиях, важной задачей несомненно будет выработка стратегии рационального использования экономических средств.

В этой связи, проведение экономической оценки эффективности лечебного процесса, представляется актуальным для совершенствования оказания медицинской помощи, рационального распределения финансовых средств.

Сегодня недостаточно научных исследований, которые посвящены оценке клинико-экономических результатов при оказании помощи больным с

паховой грыжей, с использованием высокотехнологичных методов. В то же время, выгоду от современных способов лечения паховой грыжи, помимо самого пациента, получает и общество в целом [57, 124, 139, 143, 158].

Среди основных подходов клинико-экономического анализа при выборе метода в работе, нами руководил не только учёт достижения каких-либо клинических результатов, но и мнение самого потребителя медицинской помощи о достигнутом результате с точки зрения его полезности, предпочтения пациента в выборе того или иного метода герниопластики и результат от него, его влияние на КЖ. В силу этого, мы остановились клинико-экономическом анализе «затраты-полезность» и поставили задачи оценить целесообразность и эффективность использования современных медицинских технологий в лечении паховых грыж на основании клинико-экономических показателей, а на по их результату и изменении параметров КЖ, определить наиболее эффективные способы хирургического лечения паховой грыжи.

Затраты на лечение одного пациента каждой исследуемой группы определялись стоимостью законченного случая лечения в стационаре и тратами на амбулаторно-поликлиническом этапе. Стоимость операции по Лихтенштейну, при, как уже отмечалось, более длительном пребывании (7 (7; 9) дней) в стационаре и с учётом трат на амбулаторно-поликлиническом этапе составила 59743,45 рублей на одного пациента. Это было на 34% меньше по сравнению с ТАРР (соответственно суммарные траты в стационаре со сроком пребывания 5 (4; 5) дней) и на амбулаторно-поликлиническом этапе - 89879,77 рублей на человека) и на 16% ниже, чем при ТЕР (затраты при пребывании в стационаре 3 (3; 4) дня и после выписки составили 71270,20 рублей на больного).

Таким образом, наиболее затратной с точки зрения прямых затрат была технология ТАРР, а наименее - вмешательство по Лихтенштейну.

Основным критерием эффективности сравниваемых хирургических технологий является искомая полезность для пациента, в качестве которой нами был использован показатель сохранённых лет качественной жизни РДЬУ, его

приращение в течение года. Параметр, учитывающий стоимость года жизни с максимальным качеством и, таким образом, с точки зрения пациента, являющийся искомой полезностью [26, 43, 94, 105, 128].

Расчёт параметров, необходимых для вычисления QALY, проводился на основании данных опросника EQ-5D до и через 1 год после проведения оперативных вмешательств. На основании полученных результатов был рассчитан показатель приращения сохраненных лет качественной жизни AQALY. Известно, чем выше значение данного параметра, тем эффективнее считается метод проведённого вмешательства [43, 48, 56, 94, 105, 109]. Нами показано, что наиболее существенный рост данного показателя в течение года наблюдался у прооперированных эндоскопическими методами. У перенесших ТЕР, он был наиболее высоким составив 0,36 балла. После ТАРР 0,34 балла. У лиц, которым была проведена герниопластика по Лихтенштейну 0,26 баллов.

Таким образом, большее значение приращения AQALY за рассматриваемый период у пациентов после ТЕР и ТАРР в сравнении с перенесшими операцию по методике Лихтенштейна (соответственно, на 38% и 31%), указывает на более высокую эффективность эндоскопических методов.

Опираясь на полученные результаты по затратам и оценке «полезности», применяемых технологий, отдельно для каждой группы, был выполнен расчёт коэффициента «затраты-полезность». Полученный показатель CUR для имевших большую «полезность» с точки зрения потребителя медицинской помощи эндоскопических методов, в зависимости от применяемого способа гернио-пластики, оказался различным, относительно такового при открытой операции по Лихтенштейну. Так, если для достижения 1 QALY при операции методом Лихтенштейна требовалось затратить 229782,50 рублей, то при проведении ТЕР уже 197972,78 рублей, а ТАРР 264352,26 рублей.

Таким образом, с позиции анализа «затраты-полезность» ТЕР оказалась доминантной (предпочтительной) технологией, так как характеризовалась лучшей эффективностью и меньшим значением коэффициента «затраты-

полезность» по сравнению с операцией по Лихтенштейну. Несмотря на более высокие суммарные затраты, она экономически более оправдана, так как на единицу QALY за рассматриваемый период, приходится на 14% меньше затрат в расчёте на одного пациента.

Показатель CUR для ТАРР (264352,26 рублей/QALY), оказался выше на 15%, чем при открытой операции по Лихтенштейну (229782,50 рублей/QALY). И, таким образом, при сравнении, наиболее оптимальным с точки зрения затрат и полезности для пациента, будет применение операции по Лихтенштейну. Однако высокое значение «полезности» при выполнении ТАРР (0,34 балла, против 0,26 баллов при пластике по Лихтенштейну), делает этот метод более предпочтительным в лечении паховых грыж.

В описанной ситуации для правильной оценки результатов, с целью обоснования необходимости более высоких затрат, при большей эффективности (что видим при использовании ТАРР), был проведен инкрементальный анализ, с расчетом инкрементального показателя «затраты-полезность» (ICUR). Последний позволил определить стоимость дополнительной единицы «полезности», предоставляемой более эффективной технологией [40, 86, 107] и продемонстрировал, что использование ТАРР требует дополнительных затрат в размере 376704,0 рублей за каждый дополнительный год качественной жизни пациента, в сравнении с открытой герниопластикой.

С целью интерпретации полученного результата и определения целесообразности высоких затрат, было проведено его соотнесение с величиной ПГП.

Как известно, ВОЗ определяет ПГП как величину внутреннего валового продукта на душу населения, взятую в троекратном размере [107]. В Российской Федерации, согласно данным [85], в 2018 году, ВВП составил 104335,0 млрд. рублей, а численность населения страны 146570767 человек. ВВП на душу населения, таким образом был 711840,44 рублей (104335,0 млрд. рублей / 146570767 человек). Тогда ПГП, составит 2135521,33 рублей на человека

(ПГП = 3 х (104335,0 млрд. рублей / 146570767 человек)), а это значит, что общество готово платить указанную сумму за год для достижения, определённого КЖ одного пациента, то есть за 1 QALY.

В нашем анализе, при ТАРР инкрементальный коэффициент «затраты-полезность» (376704,0 рублей на 1 QALY) не только не превышал значения ПГП, но и был даже ниже величины ВВП на душу населения. Данный показатель оказался меньше ВВП на душу населения (711840,44 рублей на человека) на 47%. Таким образом, ТАРР финансово приемлемое вмешательство с позиции анализа ПГП, а с точки зрения инкрементального анализа «затраты-полезность» может считаться выгодным вложением [98, 100, 104]. Это значит, что данная хирургическая технология экономически эффективна и система здравоохранения может платить за её результат.

При анализе результатов клинико-экономических исследований, актуален вопрос их устойчивости при варьировании рассматриваемых параметров. С целью оценки влияния изменяющихся факторов на надежность полученных результатов клинико-экономического исследования был проведён анализ чувствительности. В качестве переменных были использованы показатели затрат на рассматриваемые альтернативы и критерий их эффективности (полезности). При выборе переменных мы исходили из того, что обе являются ключевыми в анализе, так как всегда присутствует определённый риск их изменения в неблагоприятном направлении (в сторону увеличения затраты и снижения -эффективность). В силу этого, прирост затрат +25% был выбран, исходя из максимального роста стоимости случая лечения пациента за счёт средств обязательного медицинского страхования в анализируемый период 2016-2018 гг. Соответственно, критерий эффективности при проведении анализа чувствительности был изменён на -25% от исходно выявленного. Проведённое исследование подтвердило полученный результат клинико-экономического анализа «затраты-полезность». ТЕР при колебаниях затрат и эффективности характеризовалась лучшей эффективностью и меньшим значением CUR по сравне-

нию с операцией по Лихтенштейну и оставалась «доминантной (предпочтительной) технологией». ТАРР, при варьировании параметров, сохраняла высокое значение «полезности» при больших значениях коэффициента «затраты-полезность» по сравнению с вмешательством по Лихтенштейну, а рассчитанная в каждом случае величина 1СиЯ была ниже ВВП на душу населения, даже при самом негативном сценарии (максимальное значение величины затрат и минимальная эффективность) и продолжала оставаться, таким образом, «выгодным вложением».

Таким образом, полученные результаты у пациентов мужского пола после первичного одностороннего восстановления паховой грыжи продемонстрировали преимущества эндоскопических техник с точки зрения ранней послеоперационной боли, потребления анальгетиков, параметров КЖ на всех этапах исследования, сроков пребывания в стационаре и возвращения к нормальной повседневной жизни и работе. Наиболее явные преимущества по изучаемым характеристикам, наблюдались для герниопластики ТЕР. Проведённый клинико-экономический анализ показал, что вне зависимости от колебаний затрат и изменения качества жизни пациентов ТЕР и ТАРР, более дорогостоящие методы лечения паховой грыжи, чем операция по Лихтенштейну, являются экономически оправданными, в первом случае оказавшись предпочтительной технологией, а во втором - выгодным вложением. Все это позволяет нам сделать следующие далее выводы.

1. Клиническая оценка результатов, проведенных герниопластик показала, что вне зависимости от метода пластики пахового канала у наблюдаемых пациентов отсутствовали интраоперационные осложнения, ранние послеоперационные осложнения были немногочисленны и проявлялись серомами и гематомами, после операции по Лихтенштейну и ТАРР, после ТЕР осложнений не наблюдали, возникшие проблемы, не приводили к инфицированию или нагноению раны и не требовали медикаментозного лечения, хирургического вмешательства (осложнения I степени по классификации Qavien-Dmdo), а в течение изучаемого периода (1 год) рецидив заболевания не отмечен.

2. Боль и дискомфорт в области операции явились основной причиной ограничений передвижения, самообслуживания и наличия чувства тревоги у всех обследуемых, максимально проявляясь в первый послеоперационный день, при этом у всех прооперированных методом Лихтенштейна и у 64% ТАРР болевой синдром характеризовался как сильный (соответственно, 8 (7; 9) и 7 (7; 8) балла), а у 36% перенесших ТАРР (4 (4; 5) балла) и у всех после ТЕР (4 (3; 5) балла), как умеренный, уже к третьим суткам интенсивность боли снижалась, соответственно, до лёгкой и умеренной в случае ТЕР (1 (1; 3) балла) и ТАРР (3 (3; 4) балла) и средней интенсивности после операции по Лихтенштейну (5 (3; 5) балла), при этом жалобы на сохраняющиеся боль и дискомфорт в области оперативного вмешательства были основной причиной более длительного пребывания в стационаре пациентов после герниопластики по Лихтенштейну, по сравнению с перенесшими ТАРР и ТЕР (медиана продолжительности стационарного лечения 7 (7; 9), 5 (4; 5) и 3 (3; 4) дня соответственно), через месяц после вмешательств различия практически нивелировались и отсутствовали через 12 месяцев после операций; медиана продолжительности нетрудоспособности после выписки из стационара составляла в

группе оперированных методом Лихтенштейна 19 (15; 23) дней, после ТАРР 10 (8; 14) дней, ТЕР - 8 (6; 12) дней.

3. Мониторинг КЖ показал, что использование ТЕР и ТАРР при лечении паховых грыж даёт большую эффективность по сравнению с методом Лихтенштейна, приводя к более выраженному улучшению КЖ пациентов в течение 12 месяцев, операция ТЕР у пациента с паховой грыжей улучшает качество его жизни на 0,36 РДЬУ, ТАРР на 0,34 РДЬУ, а герниопластика методом Лихтенштейна - лишь на 0,26 РДЬУ.

4. Комплексный клинико-экономический анализ хирургического лечения паховых грыж у мужчин позволяет считать эндоскопические технологии хирургического лечения обоснованными и целесообразными у большинства пациентов.

5. ТЕР по сравнению с герниопластикой по Лихтенштейну обладает наименьшим значением коэффициента «затраты-полезность» (197972,78 рублей / РДЬУ и 229782,50 рублей / РДЬУ, соответственно), в силу этого, герниопластика методом ТЕР является доминантной (предпочтительной) и с точки зрения клинико-экономического анализа требует меньших затрат для достижения 1 РДЬУ в расчете на одного пациента, а технология ТАРР обладала большим значением коэффициента «затраты-полезность» (264352,26 рублей / РДЬУ), но при более высокой эффективности, чем вмешательство по Лихтенштейну, при этом, инкрементальный анализ «затраты-полезность» показал, что она экономически эффективна, составив 376704,0 рублей на 1 РДЬУ инкрементальный показатель «затраты-полезность» был на 47% меньше ВВП на душу населения (711840,44 рублей на человека), что позволило считать ТАРР с позиции клинико-экономического анализа выгодным вложением; анализ чувствительности продемонстрировал устойчивость полученных данных.

1. Эндоскопические технологии герниопластики (ТАРР и ТЕР) обеспечивают возможность течения послеоперационного периода с малой выраженностью болевого синдрома, что позволяет активизировать пациента с первых послеоперационных суток, сократить длительность пребывания в стационаре, сроки возврата к труду, и улучшают качество его жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Эндоскопические технологии герниопластики (ТАРР и ТЕР), несмотря на исходно более высокие затраты, экономически эффективны и оправданны.

1. Авксентьева, М.В. Международный опыт оценки технологий в здравоохранении / М.В. Авксентьева, В.В. Омельяновский // Педиатрическая фармакология. - 2011. - № 2. - С. 6-12.

2. Авксентьева, М.В. Клинико-статистические группы (КСГ) как новый метод оплаты стационарной и стационарозамещающей помощи в Российской Федерации / М.В. Авксентьева, С.К. Салахутдинова // Лекарственный вестник. - 2016. - № 2. - С. 31-36.

3. Айзикович, Б.И. Клинико-экономический анализ различных методов хирургического доступа в гинекологии / Б.И. Айзикович, В.А. Одинцов // Сибирский медицинский вестник. - 2019. - № 1. - С. 3-6.

4. Алекенова, Н.У. Современные подходы и методы оценки качества жизни / Н.У. Алекенова, Р.К. Назарбаева, Л.К. Кошербаева, Г.А. Смагулова // Медицинский журнал Западного Казахстана. - 2018. - № 57 (1). - С. 23-28.

5. Алиев, С.А. Приоритетные подходы к хирургическому лечению паховых грыж в свете современных представлений о герниогенезе / С.А. Алиев, Э.С. Алиев // Вестник хирургии. - 2012. - № 2. - С. 111-114.

6. Алилуев, Н.П. Лечение грыжи / Н.П. Алилуев, О.Д. Воскресенский, Ж.П. Иванов // Хирургия. - 2019. - № 4. - С. 34-38.

7. Алиуллова, Р.Р. Местное обезболивание при хирургическом лечении паховых грыж / Р.Р. Алиуллова, Л.Е. Славин, И.Ю. Борисова // Практическая медицина. - 2014. - № 5 (81). - С. 12-16.

8. Амирджанова, В.Н. Валидация русской версии общего опросника Еи-го^^^Б (ЕР-5Б) / В.Н. Амирджанова, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 3. - С. 69-75.

9. Аскерханов, Г.Р. Влияние различных способов герниопластики на качество жизни и фертильность пациентов / Г.Р. Аскерханов, Ф.М. Айтекова // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22, № 5. - С. 538-546.

10. Борисова, Е.В. Качество жизни пациентов после создания полной ат-риовентрикулярной блокады и имплантации частотно-адаптивного электрокардиостимулятора / Е.В. Борисова, И.Г. Плеханов, С.В. Попов // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - Т. 28, № 2. - С. 74-78.

11. Борота, А.В. Лапароскопическая трансабдоминальная герниопласти-ка в лечении паховых грыж / А.В. Борота, Н.М. Енгенов // Альманах института им. А.В. Вишневского. - 2015. - № 2. - С. 369.

12. Бродов, М.И. Феномен каузалгии после герниопластик / М.И. Бродов, Д.Ю. Богданов, М.Б. Кумуков // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 5. - С. 51-57.

13. Васькова, Л.Б. Методы и методики фармакоэкономических исследований / Л.Б. Васькова, Н.З. Мусина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 112 с.

14. Визгалов, С.А. Паховые грыжи: современные аспекты этиопатогенеза и лечения / С.А. Визгалов, С.М. Смотрин // Журнал ГрГМУ. - 2010. - № 4. -С. 17-22.

15. Винник, Ю.С. Отдаленные результаты лечения больных послеоперационными вентральными грыжами / Ю.С. Винник, А.А. Чайкин, Ю.А. Наза-рьянц, С.И. Петрушко // Хирургия. - 2014. - № 10. - С. 52-54.

16. Волков, А.М. Методология оперативного лечения паховой грыжи [Электронный ресурс] / А.М. Волков // Вестник новых медицинских технологий. - 2016. - № 4. - Режим доступа:

http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2016-4/8-8.pdf.

17. Галимзянов, Ф.В. Программа маршрутизации медицинской помощи пациентам с хирургическими инфекциями / Ф.В. Галимзянов // Инфекции в хирургии. - 2018. - Т. 16, № 1-2. - С. 3.

18. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

19. Горячев, Д.В. Клинико-экономический анализ: современные подходы и проблемы // Ведомости НЦЭСМП. - 2012. - № 3. - С. 61-65.

20. ГОСТ Р 57525-2017 Клинико-экономические исследования. Общие требования. - М.: Стандартинформ, 2017. - 48 с.

21. Готье, С.В. Методы оценки качества жизни прижизненных доноров органов / С.В. Готье, В.К. Константинов // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2017. - Т. XIX, № 1. - С. 82-88.

22. Дарвин, В.В. Мониторинг параметров качества жизни у пациентов после паховой герниопластики / В.В. Дарвин, А.Н. Поборский, Н.И. Понама-рёв, Ш.Д. Асутаев // Вестник СурГУ. Медицина. - 2019. - № 2 (40). - С. 57-62.

23. Дворянкин, Д.В. Оценка эффективности различных лапароскопических методов лечения паховых грыж (ТАРР, ТЕР) / Д.В. Дворянкин, А.В. Кочетков, А.С. Савин // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. -2015. - № 2. - С. 694-695.

24. Деговцов, Е.Н. Диагностика и лечение серомы после герниопластики передней брюшной стенки с использованием сетчатого импланта / Е.Н. Деговцов, П.В. Колядко // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. - № 1. -С. 99-102.

25. Деговцов, Е.Н. Результаты хирургического лечения больных с большими и сложными послеоперационными грыжами передней брюшной стенки в условиях многопрофильного стационара / Е.Н. Деговцов, П.В. Колядко, В.П. Колядко, А.В. Сатинов // Бюллетень сибирской медицины. - 2018. - № 3 (17). - С. 35-44.

26. Джалалов, С.Ч. Оценка эффективности медицинских технологий: число лет качественной жизни и полезность / С.Ч. Джалалов, Д.Х. Джалалова, Д.С. Хоч // Медицинские технологии: оценка и выбор. - 2012. - № 4. - С. 2534.

27. Джалалов, С.Ч. Интерпретации результатов оценки медицинских технологий / С.Ч. Джалалов, Д.Х. Джалалова, Д.С. Хоч // Медицинские технологии: оценка и выбор. - 2014. - № 4. - С. 19-28.

28. Евсина, О.В. Качество жизни в медицине - важный показатель состояния здоровья пациента // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. - 2013. - № 1. - С. 119-128.

29. Егиев, В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н. Егиев. - М.: Мед-практика, 2002. - 148 с.

30. Егиев, В.Н. Герниопластика без натяжения в лечении паховых грыжах / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, М.В. Свитковский // Хирургия. - 2012. -№ 4. - С. 18-22.

31. Егиев, В.Н. Грыжи / В.Н. Егиев, П.К. Воскресенский. - М.: Мед-практика-М, 2015. - 480 с.

32. Ермолов, А.С. Качество жизни пациентов, перенесших эндопротези-рование брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи живота / А.С. Ермолов, А.И. Хмельницкий, А.В. Упырев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2011. - № 4 (80). - С. 291-294.

33. Жаманкулова, М.К. Пластика грыжевых ворот по Лихтенштейну как эффективный метод лечения паховых грыж // Вестник КГМА им. И.К. Ахун-баева. - 2013. - № 2. - С. 42-44.

34. Ждановский, В.В. Лечение паховых грыж: поиск оптимальных путей решения проблемы / В.В. Ждановский, В.Г. Шаляпин, Н.И. Понамарев // Гер-ниология. - 2007. - Т. 4, № 16. - С. 31-34.

35. Ждановский, В.В. Современные технологии в решении проблемы лечения паховых грыж / В.В. Ждановский, В.В. Дарвин // Вестник Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. - 2014. - № 78. -С. 53-58.

36. Жебровский, В.А. Хирургия грыж живота / В.А. Жебровский. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 381 с.

37. Затевахин, И.И. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство / И.И. Затевахин, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкин. - М.: «Гэотар-Медиа», 2016. - 903 с.

38. Земляной, В.П. Актуальные вопросы патогенеза и хирургического лечения паховых грыж у мужчин пожилого и старческого возраста / В.П. Земляной, К.Л. Старосельцев, А.В. Кузовлев // Вестник герниологии. - 2008. - № 3. - С. 66-71.

39. Земляной, В.П. Патогенез и основные принципы диагностики и лечения паховых грыж у мужчин старших возрастных групп / В.П. Земляной, А.В. Печерский, К.Л. Старосельцев, А.В. Кузовлев // Вестник СурГУ. Медицина. -2009. - № 3. - С. 106-110.

40. Земляной, В.П. Эндовидеохирургические аспекты лечения двусторонних паховых грыж / В.П. Земляной, Б.В. Сигуа, Д.С. Сёмин, Э.Р. Сопия // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2017. - Т. 176, № 3. - С. 81-83.

41. Иванов, Ю.В. Медико-экономические подходы к выбору способа хирургического лечения паховых грыж в современных условиях страховой медицины / Ю.В. Иванов, Д.Н. Панченков, Н.С. Афонина, В.С. Чугунов [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2016. - Т. IX, № 1. -С. 10-18.

42. Клименко, А.В. Оценка результатов лечения пациентов с паховой грыжей методом тотальной экстраперитонеоскопической герниопластики / А.В. Клименко, А.И. Белай, В.Н. Клименко // Вестник ВГМУ. - 2016. - Т. 15, № 3. - С. 33-39.

43. Клинико-экономический анализ / П.А. Воробьёв, М.В. Авксентьева, О.В. Борисенко, А.И. Воробьёв [и др.]. - М.: Ньюдиамед, 2008. - 778 с.

44. Курмансеитова, Л.И. Ультразвуковое исследование в выборе хирургической тактики лечения двухсторонних паховых грыж / Л.И. Курмансеитова, Ю.В. Кулезнева // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Т. 5, № 2. - С. 108-111.

45. Луцевич, О.Э. Лапароскопическая герниопластика: технология будущего / О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, С.А. Гордеев, Ю.А. Прохоров [и др.] // Клиническая и экспериментальная хирургия. - 2014. - № 3. - С. 62-69.

46. Луцевич, О.Э. Эволюция протезирующих материалов в лечении паховых грыж / О.Э. Луцевич, В.Г. Ширинский, М.П. Толстых, К.Т. Алибеков [и др.] // Московский хирургический журнал. - 2014. - № 2 (36). - С. 60-65.

47. Луцевич, О.Э. Качество жизни больных после лапароскопической и открытой герниопластики паховых грыж / О.Э. Луцевич, К.Т. Алибеков, А.Т. Байгазаков, Н.А. Маманов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - № 5.

- с. 42-44.

48. Макарова, Е.И. Методология расчета РАЬУ в фармакоэкономиче-ском моделировании: использование опросников изучения качества жизни пациента / Е.И. Макарова, Р.И. Ягудина // Фармакоэкономика: теория и практика. - 2018. - Т. 6, № 1. - С. 7-11.

49. Максимова, Л.В. Определение качества жизни пациентов с хроническим гепатитом В (С) с использованием опросника Ешодо1 5Э / Л.В. Максимова, П.А. Воробьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2013.

- № 5-6. - С. 20-23.

50. Матвеев, Н.Л. Частные вопросы лапароскопической паховой гернио-пластики / Н.Л. Матвеев, А.И. Уханов, Д.Ю. Богданов, И.А. Курганов // Эндоскопическая хирургия. - 2017. - № 5. - С. 48- 53.

51. Меджидов, Р.Т. Хирургическое лечение паховых грыж у гериатрических больных / Р.Т. Меджидов, В.В. Хсейханова, М.Д. Меджидов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 5. - С. 139-142.

52. Мелёхин, А.И. Качество жизни в пожилом и старческом возрасте: проблемные вопросы // Современная зарубежная психология. - 2016. - Т. 5, № 1. - С. 53-61.

53. Мехтиханов, З.С. Лапароскопическое лечение рецидивных паховых грыж / З.С. Мехтиханов // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - № 1. - С. 107108.

54. Миминошвили, А.О. Особенности профилактики ранних послеоперационных осложнений после лапароскопической герниопластики / А. О. Ми-

миношвили, Д.Г. Самойленко, Н.И. Щербинин // Эндоскопическая хирургия. -2014. - № 1. - С. 270-272.

55. Михайлянц, Г.С. Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных паховой грыжей / Г.С. Михайлянц, П.Н. Олейников, А.Ш. Гехаев, В.К. Шишло // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т. 7, № 1. - С. 64-68.

56. Мусина, Н.З. Методы расчета QALY интегрального показателя эффективности в процессе комплексной оценки лекарственных препаратов / Н.З. Мусина, В.К. Федяева // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2017. - Т. 10, № 1. - С. 66-70.

57. Национальные клинические рекомендации по герниологии. Паховые и послеоперационные грыжи / А.П. Эттингер, А.Л. Шестаков, Б.Ш. Гогия, В.В. Ждановский [и др.]. - М.: ВОО «Общество герниологов», 2018. - 102 с.

58. Неотложная хирургия: клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Уральского федерального округа / Под ред. М.И. Прудкова. - Екатеринбург, 2013 - 89 с.

59. Никольский, В.И. Изучение качества жизни пациентов после протезирующей герниопластики / В.И. Никольский, Е.В. Титова, А.А. Самородова, Я.Е. Феоктистов // Новости хирургии. - 2016. - Т. 24, № 1. - С. 19-24.

60. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. - М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. -320 с.

61. Омельяновский, В.В. Эволюция методов оплаты медицинской помощи / В.В. Омельяновский, Н.Н. Сисигина, В.К. Федяева, Н.З. Мусина // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиоло-гия. - 2019. - Т. 12, № 4. - С. 318-326.

62. О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования: письмо

Минздрава России N 11-7/10/2-8080, ФФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017 (ред. от 12.03.2018).

63. О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования: письмо Минздрава России N 11-7/и/2-11779, ФФОМС N 17033/26-2/и от 12.12.2019.

64. Орехов, Г.И. Лапароскопическая герниопластика паховых грыж / Г.И. Орехов // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - № 1. - С. 291-292.

65. Осмонбекова, Н.С. Значение и методика анализа качества жизни хирургических больных / Н.С. Осмонбекова, Ф.С. Курбанов, С.Р. Добровольский // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 5. - С. 84-87.

66. Отставнов, С.С. Методы принятия решений о целесообразности внедрения инноваций в лечебно-диагностический процесс / С.С. Отставнов, А.В. Бреусов, Н.С. Отставнов, Р.А. Бреусов // Вестник РУДН. Серия: Медицина. - 2016. - № 4. - С. 158- 167.

67. Паршиков, В.В. Воспалительные осложнения протезирующей пластики брюшной стенки: диагностика, лечение и профилактика (обзор) / В.В. Паршиков // Современные технологии в медицине. - 2019. - № 11 (3). - С. 158-178.

68. Песковец, Р.Д. Качество жизни пациентов с артериальной гипертен-зией в крупном промышленном центре Восточной Сибири / Р.Д. Песковец, С.Ю. Штарик, А.А. Евсюков // Международный журнал экспериментального образования. - 2017. - № 4. - С. 34-37.

69. Поборский, А.Н. Анализ «затраты-полезность» лечения паховых грыж ненатяжными методами / А.Н. Поборский, Е.В. Дрожжин, Ш.Д. Асутаев // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. - 2018. - Т. 6, № 2 (20). - С. 20-25.

70. Полынский, А.А. Качество жизни и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов рецидивными паховыми грыжами / А.А. Полын-

ский, А.В. Козловская, А.С. Кречко // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2015. - № 4. - С. 30-32.

71. Подолужный, В.И. Грыжи пахово-бедренной области: эволюция представлений о герниогенезе и подходах к диагностике и хирургическому лечению / В.И. Подолужный, С.М. Лесников, О.В. Шабалина // Фундаментальная и клиническая медицина. - 2019. - Т. 4, № 3. - С. 113-117.

72. Практическое применение оценочных шкал в медицинской реабилитации: методические рекомендации / И.Н. Балашова, А.А. Белкин, А.Ф. Беляев, Р.А. Бодрова [и др.]. - М.: Союз реабилитологов России, 2016. - 91 с.

73. Протасов, А.В. Анализ результатов использования для паховой гер-ниопластики имплантов не требующих фиксации к тканям дополнительными материалами / А.В. Протасов // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2015. - № 2. - С. 209-210.

74. Придачук, М.П. Методы экономического анализа эффективности затрат на получение бюджетных услуг / М.П. Придачук // Экономический анализ: теория и практика. - 2006. - № 12. - С. 36-40.

75. Применение клинико-экономического анализа в медицине / А.В. Решетников, Н.Г. Шамшурина, В.М. Алексеева, Е.Е. Кобяцкая [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 179 с.

76. Применение шкал и анкет в обследовании пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника: методические рекомендации / В.А. Бывальцев, Е.Г. Белых, Н.В. Алексеева, В.А. Сороковиков. - Иркутск: ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, 2013. - 32 с.

77. Прудков, А.И. Оценка необходимости периоперационной антибиоти-копрофилактики при эндоскопических операциях в бариатрической хирургии / А.И. Прудков, И.Д. Анферов, Д.И. Анферов, К.Е. Федорова [и др.] // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. - 2020. - № 3. - С. 122-128.

78. Рассказова, Е.И. Методы диагностики качества жизни в науках о человеке / Е.И. Рассказова // Вестник Московского университета. Серия. 14. Психология. - 2012. - № 3. - С. 95-107.

79. Руднов, В.А. Интенсивная терапия: краткая история становления, современное значение, проблемы и перспективы в обозримом будущем / В.А. Руднов // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2019. - Т. 16, № 2. - С. 15-24.

80. Савин, А.С. Сравнительная характеристика трансабдоминальной преперитонеальной и тотальной экстраперитонеальной пластик в лечении паховых грыж / А.С. Савин, А.В. Хохлов, Д.В. Дворянкин // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2017. - Т. 176, № 4. - С. 48-50.

81. Сажин, А.В. Лапароскопическая трансабдоминальная препери-тонеальная и тотальная экстраперитонеальная паховая герниопластика, преимущества и недостатки / А.В. Сажин, А.Д. Климиашвили, Э. Кочиай // Российский медицинский журнал. - 2015. - № 6. - С. 46-49.

82. Семёнов, В.Ю. Оценка затрат: стандарты медицинской помощи и клинико-статистические группы / В.Ю. Семёнов, И.В. Самородская // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2014. -№ 6. - С. 35-40.

83. Сигуа, Б.В. Современные технологии в лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.С. Соколова, Д.Ф. Черепанов [и др.] // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2018. - Т. 10, № 1. -С. 37-42.

84. Сигуа, Б.В. Сравнительный экспериментальный анализ использования различных сетчатых имплантатов / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, Г.А. Михайлов, И.П. Мавиди [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2019. - Т. 12, № 3. - С. 176-186.

85. Сигуа, Б.В. Новый вариант классификации паховых грыж / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, Д.С. Семин // Эндоскопическая хирургия. - 2019. - Т. 25, № 6. - С. 18-22.

86. Сидоренко, А.В. Сравнительная характеристика малоинвазивных методов герниопластики паховых грыж / А.В. Сидоренко, А.М. Машкин, В.В. Иванов, А.Б. Нуриев // Университетская медицина Урала. - 2016. - № 2. - С. 50-52.

87. Стрижелецкий, В.В. Эндовидеохирургическая пластика паховых грыж / В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенберг, А.Б. Гуслев // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 34-39.

88. Стрижелецкий, В.В. Опыт эндовидеохирургических технологий в лечении больных с паховыми грыжами / В.В. Стрижелецкий, С.А. Макаров, А.Б. Ломия // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2017. - Т. 176, № 3. - С. 7476.

89. Сура, М.В. Клинико-статистические группы в системе ОМС. Возможности оплаты медицинской помощи пациентам, нуждающимся в назначении генно-инженерной биологической терапии / М.В. Сура // Медицинские технологии: оценка и выбор. - 2016. - № 1. - С. 24-34.

90. Тарасенко, С.В. Сравнительный анализ эндоскопических методов лечения паховых грыж / С.В. Тарасенко, А.А. Копейкин, Ш.И. Ахмедов, И.В. Баконина // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2015. - № 3. - С. 94-97.

91. Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2018 год [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.ofoms.ru/news/docs/2018

92. Уйба, В.В. Экономические методы управления в здравоохранении / В.В. Уйба, В.М. Чернышов, О.В. Пушкарев, О.В. Стрельченко. - Новосибирск: ООО «Альфа-Ресурс», 2012. - 314 с.

93. Федеральная служба государственной статистики (Росстат) [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://gks.ru/.

94. Хабриев, Р.У. Методологические основы фармакоэкономического анализа / Р.У. Хабриев, А.Ю. Куликов, Е.Е. Аринина. - М.: Медицина, 2011. -128 с.

95. Хачатрян, Г.Р. Оценка методологического качества клинико-экономических исследований: основные ошибки / Г.Р. Хачатрян, О.И. Ивах-ненко, М.В. Сура, М.В. Авксентьева // Медицинские технологии: оценка и выбор. - 2019. - № 1. - С. 8-17.

96. Черноусов, А. Лечение паховых грыж: тенденции и проблемы / А. Черноусов, Т. Хоробрых, С. Синякин, Д. Вычужинин [и др.] // Врач. - 2015. -№ 4. - С. 15-17.

97. Черных, А.В. Современные взгляды на хирургическую анатомию пахового канала при паховых грыжах / А.В. Черных, Е.Н. Любых, Е.И. Закурда-ев // Вестник новых медицинских технологий. - 2014. - Т. 21, № 3. - С. 112115.

98. Шабунин, А.В. Паховые грыжи. Современные принципы диагностики и лечения / А.В. Шабунин, Г.С. Михайлянц, Д.В. Матвеев, В.А. Иванюгин. - М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2014. - 52 с.

99. Шалашов, С.В. Выраженность болевого синдрома после различных видов паховой герниопластики / С.В. Шалашов, О.А. Буслаев, И. А. Егоров, А.Л. Михайлов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 3 (73). - С. 184187.

100. Шапошников, Ю.Ю. Исследование качества жизни больных после хирургического лечения / Ю.Ю. Шапошников, Н.Ю. Шапошников // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т. 5, № 1. - С. 30-38.

101. Шестаков, А.Л. Сравнительная характеристика результатов гер-ниопластики по Лихтенштейну с использованием стандартных и облегченных

сетчатых протезов / А.Л. Шестаков, А.В. Юрасов, И.А. Боева, Т.Т. Битаров // Клиническая и экспериментальная хирургия. - 2018. - Т. 6, № 2. - С. 14-19.

102. Шило, Р.С. Эндоскопическая тотальная внебрюшинная гернио-пластика в хирургии паховых грыж / Р.С. Шило, Э.В. Могилевец, Д.Д. Кон-дричина, В.Е. Карпович // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2017. - № 1. - С. 110-114.

103. Шуляренко, О.В. Сравнение тотальной экстраперитонеальной пластики паховой грыжи // Новости хирургии. - 2016. - Т. 24, № 6. - С. 546550.

104. Ягудина, Р.И. РАЬУ: история, методология и будущее метода / Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, М.М. Литвиненко // Фармакоэкономика. - 2010. - Т. 3, № 1. - С. 7-11.

105. Ягудина, Р.И. Современная методология анализа чувствительности в фармакоэкономических исследованиях / Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, И.В. Новиков // Фармакоэкономика. - 2010. - Т. 3, № 4. - С. 8-12.

106. Ягудина, Р.И. Определение «порога готовности платить» в России, в Европейских странах и в странах СНГ / Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, Т. Нгуен // Фармакоэкономика. - 2011. - Т. 4, № 1. - С. 7-12.

107. Ягудина, Р.И. Анализ «стоимости болезни»: виды, методология, особенности проведения в Российской Федерации / Р.И. Ягудина, И.Ю. Зин-чук, М.М. Литвиенко // Фармакоэкономика. - 2012. - Т. 5, № 1. - С. 4-9.

108. Ягудина, Р.И. Методология проведения анализа «затраты-полезность» при проведении фармакоэкономических исследований / Р.И. Ягу-дина, И.В. Сороковиков // Фармакоэкономика. - 2012. - Т. 5, № 2. - С. 9-12.

109. Ягудина, Р.И. Фармакоэкономика для организаторов здравоохранения. Алгоритм принятия решений на основе фармаэкономической оценки / Р.И. Ягудина, В.Г. Серпик, А.Ю. Куликов // Фармакоэкономика. - 2014. -Т. 2, № 1. - С. 5-12.

110. Ягудина, Р.И. Методологические основы анализа «затраты-эффективность» / Р.И. Ягудина, В.Г. Серпик, И.В. Сороковиков // Фармако-экономика: теория и практика. - 2014. - Т. 2, № 1. - С. 23-27.

111. Ягудина, Р.И. Развитие фармакоэкономического анализа в соответствии с современными требованиями системы здравоохранения Российской Федерации / Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, В.Г. Серпик, М.В. Проценко [и др.] // Фармакоэкономика. - 2014. - Т. 2, № 3. - С. 56-61.

112. Ягудина, Р.И. Определение порога «готовности платить» при одобрении медицинских технологий в условиях Российского здравоохранения, рассчитанного на основе паритета покупательской способности / Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, Д.Т. Угрехилидзе // Фармакоэкономика: теория и практика. - 2015. - Т. 3, № 3. - С. 5-9.

113. Ягудина, Р.И. Методология анализа затрат / Р.И. Ягудина, В.Г. Серпик // Фармакоэкономика: теория и практика. - 2016. - Т. 4, № 2. - С. 4-10.

114. Ягудина, Р.И. Критерии эффективности в фармакоэкономическом анализе / Р.И. Ягудина, В.Г. Серпик, В.В. Бабий, Д.Т. Угрехелидзе // Фармакоэкономика: теория и практика. - 2017. - Т. 5, № 3. - С. 5-10.

115. Ягудина, Р.И. Фармакоэкономика / Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, В.Г. Серпик. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2017. - 237 с.

116. Adamu-Biu, F. Survey of patients regarding experience following repair of inguinal hernias / F. Adamu-Biu, J.A. Akoh // Hernia. - 2020. - Vol. 24. - P. 187-195.

117. Agresta, C.F. Laparoscopic transabdominal inguinal hernia repair in community hospital settings: a general surgeon's last 10 years experience / C.F. Agresta, M. Torchiaro, C. Tordin // Hernia. - 2014. - Vol. 18. - P. 745-750.

118. AlJamal, Y.N. Annual surgeon volume and patient outcomes following laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repairs / Y.N. AlJamal, В. Zendejas, В. Gas, S.M. Ali [et al.] // Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. - 2016. - Vol. 26. - Р. 92-98.

119. AlMarzooqi, R. Review of inguinal hernia repair techniques within the Americas Hernia Society Quality Collaborative / R. AlMarzooqi, S. Tish, L. Huang // Hernia. - 2019. - Vol. 23. - P. 429-438.

120. Amid, P.K. Lichtenstein tension-free hernioplasty: its inception, evolution, and principles / P.K. Amid // Hernia. - 2004. - Vol. 8. - P. 1-7.

121. Antoniou, S.A. Transabdominal preperitoneal versus totally extraperitoneal repair of inguinal hernia: a meta-analysis of randomized studies / S.A. Antoniou, G.A. Antoniou, D.K. Bartsch, V. Fendrich [et al.] // American Journal of Surgery. - 2013. - Vol. 206. - P. 245-252.

122. Bachler, H. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy / H. Bachler, W. Markus // Journal of Surgery. - 2010. - Vol. 64, N 5. - P. 295-296.

123. Bansal, V.K. A prospective, randomized comparison of long-term outcomes: chronic groin pain and quality of life following totally extraperitoneal (TEP) and transabdominal preperitoneal (TAPP) laparoscopic inguinal hernia repair / V.K. Bansal, M.C. Misra, D. Babu, J. Victor [et al.] // Surgical Endoscopy. - 2013. -Vol. 27, № 7. - C. 2373- 2382.

124. Bittner, R. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia (International Endohernia Society) / R. Bittner, V.A. Montgomery, M.E. Arregui, V. Bansal [et all.] // Surgical Endoscopy. - 2015. - Vol. 29. - P. 289-321.

125. Bittner, R. Laparo-endoscopic Hernia Surgery / R. Bittner, F. Kockerling, R.J. Fitzgibbons, K.A. LeBlanc [et all.]. - Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2018. - 475 p.

126. Bjurstrom, M.F. Pain control following inguinal herniorrhaphy: current perspectives / M.F. Bjurstrom, A.L. Nicol, P.K. Amid, D.C. Chen // Journal of Pain Research. - 2014. - Vol. 7. - P. 277-290.

127. Bracale, U. Which is the best laparoscopic approach for inguinal hernia repair: TEP or TAPP? A systematic review of the literature with a network meta-

analysis / U. Bracale, P. Melillo, G. Pignata, E. Di Salvo [et all.] // Surgical Endoscopy. - 2012. - Vol. 26. - P. 3355-3366.

128. Brazier, J. Measuring and Valuing Health Benefits for Economic Evaluation / J. Brazier, J. Ratcliffe, J. Salomon. - London: Oxford University Press, 2016. - 372 p.

129. Butler, R.E. The economic impact of laparoscopic inguinal hernia repair: results of a double-blinded, prospective, randomized trial / R.E. Butler, R. Burke, J.J. Schneider, H. Brar // Surgical Endoscopy. - 2007. - Vol. 21. - P. 387390.

130. Campanelli, G. Inguinal Hernia Surgery / G. Campanelli. - Milano: Springer-Verlag Mailand, 2017. - 205 p.

131. Chen, D.C. State of the art: open mesh-based inguinal hernia repair / D.C. Chen, J. Morrison // Hernia. - 2019. - Vol. 23. - P. 485-492.

132. Chen, L.S. Effects of transabdominal preperitoneal and totally extraperitoneal inguinal hernia repair: an update systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / L.S. Chen, W.C. Chen, Y.N. Kang, C.C. Wu [et all.] // Surgical Endoscopy. - 2019. - Vol. 33. - P. 418-428.

133. Ciftci, F. Early-stage quantitative analysis of the effect of laparoscopic versus conventional inguinal hernia repair on physical activity / F. Ciftci, I. Ab-dulrahman, F. Ibrahimoglu, G. Kilic // Chirurgia. - 2015. - Vol. 110. - P. 451-456.

134. Dahlstrand, U. TEP under general anesthesia is superior to Lichtenstein under local anesthesia in terms of pain 6 weeks after surgery: results from a randomized clinical trial / U. Dahlstrand, G. Sandblom, M. Ljungdahl, S. Wollert // Surgical Endoscopy. - 2013. - Vol. 27. - P. 3632-3638.

135. Degovtsov, E.N. Using local hemostatic to prevent seromas in patients with large incisional hernias randomized controlled trial / E.N. Degovtsov, P.V. Kolyadko, V.P. Kolyadko // Hernia. - 2021. - Vol. 25, N 2. - P. 441.

136. Dindo, D. Classification of surgical complications. A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N.

137. Dhankhar, D.S. Totally extraperitoneal repair under general anesthesia versus Lichtenstein repair under local anesthesia for unilateral inguinal hernia: a prospective randomized controlled trial / D.S. Dhankhar, N. Sharma, T. Mishra, N. Kaur // Surgical Endoscopy. - 2014. - Vol. 28. - P. 996-1002.

138. Eklund, A. Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair / А. Eklund, С. Rudberg, S. Smedberg, L.K. Enander [et all.] // British Journal of Surgery. - 2006. - Vol. 93. - Р. 1060-1068.

139. Eklund, A. Long-term cost-minimization analysis comparing laparoscopic with open (Lichtenstein) inguinal hernia repair / A. Eklund, P. Carlsson, A. Rosenblad, A. Montgomery [et all.] // British Journal of Surgery. - 2010. - Vol. 97. - P. 765-771.

140. EuroQol Group. EuroQol - a new facility for the measurement of health-related quality of life // Health policy. - 1990. - Vol. 16, N 3. - P. 199-208.

141. EQ-5D [Электронный ресурс]. Режим доступа: https//euroqol.org/ -дата обращения - 10.12.2018.

142. Fortelny, R.H. Fixation techniques in inguinal hernia repair, what is really new? / R.H. Fortelny // Hernia. - 2020. - Vol. 24. - P. 209-211.

143. Gokalp A. A prospective randomized study of lichtenstein open tension-free versus laparoscopic totally extraperitoneal techniques for inguinal hernia repair / А. Gokalp, М. Inal, G. Maralcan, I. Baskonus // Acta Chirurgica Belgica. -2003. - Vol. 103. - Р. 502-506.

144. Gong, K. Comparison of the open tension-free mesh-plug, transabdominal preperitoneal (TAPP), and totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for primary unilateral inguinal hernia repair: a prospective randomized controlled trial / K. Gong, N. Zhang, Y. Lu, B. Zhu [et all.] // Surgical Endoscopy. -2011. - Vol. 25. - P. 234-239.

145. Gutlic, N. Randomized clinical trial comparing total extraperitoneal with Lichtenstein inguinal hernia repair (TEPLICH trial) / N. Gutlic, A. Gutlic, U. Petersson, P. Rogmark // British Journal of Surgery. - 2019. - Vol. 106, N 7. - P. 845-855.

146. Günal, Ö. Does the approach to the groin make a difference in hernia repair? / Ö. Günal, S. Özer, E. Gürleyik, T. Bahcebasi // Hernia. - 2007. -Vol. 11. -P. 429-434.

147. Hamza, Y. Four-arm randomized trial comparing laparoscopic and open hernia repairs / Y. Hamza, E. Gabr, H. Hammadi, R. Khalil // International Journal of Surgery. - 2010. - Vol. 8. - P. 25-28.

148. Harvinder, S.P. Current trends in laparoscoric groin hernia: A review / S.P. Harvinder, K. Awanish, A. Prerit // World Journal of Clinical Cases. - 2015. -Vol. 3, N 9. - P. 789-792.

149. Hoffman, H. Smaller inguinal hernias are independent risk factors for developing chronic postoperative inguinal pain (CPIP) / H. Hoffman, D. Walther, R. Bittner, F. Köckerling [et al.] // Annals of Surgery. - 2020. - Vol. 271. - P. 756764.

150. Huerta, S. Inguinal hernia repair in centers of excellence / S. Huerta // Hernia. - 2020. - Vol. 24. - P. 213-214.

151. International guidelines for groin hernia management / The Herni-aSurge Group // Hernia. - 2018. - Vol. 22. - P. 1-165.

152. Köckerling, F. TEP versus Lichtenstein: Which technique is better for the repair of primary unilateral inguinal hernias in men? / F. Kockerling, B. Stechemesser, M. Hukauf, A. Kuthe // Surgical Endoscopy. - 2016. - № 30. - P. 3304-3313.

153. Köckerling, F. Does surgeon volume matter in the outcome of endo-scopic inguinal hernia repair? / F. Köckerling, R. Bittner, R. Kraft, M. Hukauf [et al.] // Surgical Endoscopy. - 2017. - Vol. 31. - P. 573-585.

154. Kockerling, F. What is the influence of simulation-based training courses, the learning curve, supervision, and surgeon volume on the outcome in hernia repair? A systematic review / F. Kockerling // Frontiers in Surgery. - 2018. -Vol. 5. - P. 57-67.

155. Kockerling, F. Current concepts of inguinal hernia repair / F. Kockerling, M.P. Simons // Visceral Medicine. - 2018. - Vol. 34. - P. 145-150.

156. Kockerling, F. TEP for elective primary unilateral inguinal hernia repair in men: what do we know? / F. Kockerling // Hernia. - 2019. - Vol. 23. - P. 439-459.

157. Lau, H. Day-case endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernio-plasty versus open Lichtenstein hernioplasty for unilateral primary inguinal hernia in males: a randomized trial / H. Lau, N. G. Patil, W.K. Yuen // Surgical Endoscopy. - 2006. - Vol. 20. - P. 76-81.

158. Lelpo, B. Cost-effectiveness of randomized study of laparoscopic versus open bilateral inguinal hernia repair / B. Lelpo, J. Nunez-Alfonsel, H. Duran // Annals of Surgery. - 2018. - Vol. 268. - P. 725-730.

159. Lichtenstein, I.L. Ambulatory outpatient hernia surgery. Including a new concept, introducing tension-free repair / I.L. Lichtenstein, A.G. Shulman // International surgery. - 1986. - Vol. 71, N 1. - P. 1-4.

160. Lomanto, D. My TEP in primary uncomplicated inguinal hernia / D. Lomanto // Hernia. - 2019. - Vol. 23. - P. 615-616.

161. Magnusson, J. Sustainability of the relationship between preoperative symptoms and postoperative improvement in quality of life affter inguinal hernia repair / J. Magnusson, U.O. Gustafsson, J. Nygren // Hernia. - 2019. - Vol. 23. - P. 583-591.

162. Matthew, E. Laparoscopic Totally Extraperitoneal Groin Hernia Repair and Quality of Life at 2-Year Follow-Up / E. Matthew, L.P. Gitelis, D. Francis, J. Ray [et al.] // Journal of the American College of Surgeons. - 2016. - Vol. 223, N 1. - P. 153-161.

163. Miserez, M. Update with level 1 studies of the European hernia society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients / M. Miserez, E. Peeters, T. Aufenacker, K. Singh [et al.] // Hernia. - 2014. - Vol. 18, N 2. - P. 151163.

164. Morales-Conde, S. Endoscopic surgeons' preferences for inguinal hernia repair: TEP, TAPP, or OPEN / S. Morales-Conde, M. Socas, A. Fingerhut // Surgical Endoscopy. - 2012. - Vol. 26. - P. 2639-2643.

165. Nyhus, L.M. Individualization of hernia repair: a new era / L.M. Nyhus // Surgery. - 1993. - Vol. 114, N 1. - P. 1-2.

166. Oberg, S. Chronic pain after mesh versus nonmesh repair of inguinal hernias: a systematic review and a network meta-analysis of randomized controlled trials / S. Oberg, K. Andresen, T.W. Klausen, J. Rosenberg // Surgery. - 2018. -Vol. 163, N 5. - P. 1151-1159.

167. Poelman, M.M. EAES Consensus Development Conference on endoscopic repair of groin hernias / M.M. Poelman, B. van den Heuvel, J.D. Deelder // Surgical Endoscopy. - 2013. - Vol. 27. - P. 3505-3519.

168. Powel, R. Psychological risk factors for chronic post-surgical pain after inguinal hernia repair surgery: A prospective cohort study / R. Powel, M. Johnston, P.M. King [et al.] // European Journal of Pain. - 2012. - Vol. 17. - P. 463-464.

169. Rambhia, S.U. A comparative study between totally extraperitoneal and transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair technicues / S.U. Rambhia, R. Modi // International Surgery Journal. - 2017. - Vol. 4, N 2. - P. 663-670.

170. Salma, U. A comparison of post-operative pain and hospital stay between Lichtenstein's repair and Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal (TAPP) repair of inguinal hernia: A randomized controlled trial / U. Salma, I. Ahmed, S. Ishtiaq // Pakistan Journal Medical Science. - 2015. - Vol. 31, N 5. - P. 10621066.

171. Sajid, M.S. A meta-analysis examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair / M.S. Sajid, N. Ladwa, L. Kalra, K. Hutson // International Surgery Journal. - 2012. - Vol. 10. - P. 224231.

172. Santhosh Kumar, R. Randomised Controlled Study of Short Term Outcomes of LaparoscopicInguinal Hernia Mesh Repair and Lichensteins Inguinal Hernia Mesh Repair / R. Santhosh Kumar, R.P. Renjin, J.Toney, Urs. Santhosh // Journal of medican science and clinical research. - 2018. - Vol. 2. - P. 416-423.

173. Scheuermann, U. Transabdominal Preperitoneal (TAPP) versus Lichtenstein operation for primary inguinal hernia repair. A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials / U. Scheuermann, S. Niebisch, O. Lyros // BMC Surgery. - 2017. - Vol. 17. - P. 55-65.

174. Shen, Q. Technical points of the laparoscopic transabdominalpreperito-neal (TAPP) approach in inguinal hernia repair / Q. Shen, Q. Yao // Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery. - 2017. - Vol. 2, N 115. - P. 1-5.

175. Singh Pahwa, H. Current trends in laparoscopic groin hernia repair: A review / H. Singh Pahwa, A. Kumar, P. Agarwal, A.A. Agarwal // World Journal of Clinical Cases. - 2015. - Vol. 3, N 9. - P. 789-792.

176. Smart, P. Quantifying the cost of laparoscopic inguinal hernia repair / P. Smart, L. Castles // ANZ journal of surgery. - 2012. - Vol. 82, № 11. - P. 809812.

177. Szende, A. Self-Reported Population Health: An International Perspective based on EQ-5D / A. Szende, B. Bas Janssen, J. Cabase's. - Heidelberg: Springer Dordrecht Heidelberg, 2014. - 210 p.

178. Takata, H. Assessment of the incidence of chronic pain and discomfort after primary inguinal hernia repair / H. Takata, T. Matsutani, N. Hagiwara // Journal Surgery Res. - 2016. - Vol. 206. - P. 391-397.

179. Tam, K.W. Outcomes of staple fixation of mesh versus nonfixation in laparoscopic total extraperitoneal inguinal repair: a meta-analysis of randomized

controlled trials / K.W. Tam, H.H. Liang, C.Y. Chai // World Journal of Surgery. -

2010. - Vol. 34. - P. 3065-3074.

180. Teng, Y.J. A meta-analysis of randomized controlled trials of fixation versus nonfixation of mesh in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair / Y.J. Teng, S.M. Pan, Y.L. Liu, K.H. Yang [et al.] // Surgical Endoscopy. -

2011. - Vol. 25. - P. 2849-2858.

181. Tirumala Prasad, K. Comparative evaluation of Lichtenstein tension free hernia repair vs laparoscopic-repair of inguinal hernia / K. Tirumala Prasad, R.V. Apparao, P.S.V. Ramarao // Asian pacific journal of health sciences. - 2016. -Vol. 3, N 4. - P. 300-305.

182. Tolver, M.A. Early pain after laparoscopic inguinal hernia repair: a qualitative systematic review / M.A. Tolver, J. Rosenberg, T. Bisgaard // Acta An-astehsiologica Scandinavica. - 2012. - Vol. 56. - P. 549-557.