Тактика хирургического лечения больных с гнойно-септическими осложнениями после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Гулаев, Олег Георгиевич

• Гулаев, Олег Георгиевич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Гулаев, Олег Георгиевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Частота гнойно-септических осложнений

1.2. Факторы риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений

1.3. Клиническая картина и диагностика

гнойно-септических осложнений

1.4. Хирургическое лечение гнойно-септических

осложнений и его результаты

Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Характеристика методов обследования

2.3. Методы статистической обработки материала

Глава III ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

3.1 Частота и структура неспецифических послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений

3.2. Частота, структура и клинические проявления ранних специфических инфекционно-воспалительных осложнений

3.3. Частота, структура и клинические проявления поздних специфических инфекционно-воспалительных осложнений

3.4. Частота инфекционно-восП"алительных осложнений после отдельных видов операций

3.5. Клинические факторы риска развития послеоперационных

инфекционно-воспалительных осложнений

3.6. Виды оперативных вмешательств при инфицировании аорто-бедренного протеза

3.7.Техника хирургического вмешательства по методике «in situ»

Глава IV РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ, ОСЛОЖЕНИЯ, БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

4.1 Ближайшие послеоперационные результаты и летальность

4.2 Отдаленные результаты хирургического лечения

4.3 Оценка последствий резекции сегмента бедренной вены

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АББП - аорто-бедренное бифуркационное протезирование АББШ - аорто-бедренное бифуркационное шунтирование АББШ мини - аорто-бедренное бифуркационное шунтирование из мини доступа АБЭ - аорто-бедренный эксплантат АБР - аорто-бедренная реконструкция АД - артериальное давление БПШ - бедренно-подколенное шунтирование ГБ - гипертоническая болезнь ГКБ - городская клиническая больница ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких БЛИ - бедренно - лодыжечный индекс МД - мини-доступ ОБА - общая бедренная артерия РАГ - рентгеноконтрастная ангиография МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография СД - сахарный диабет СЛ - стандартная лапаротомия Стресс ЭхоКГ - стресс эхокардиография УЗДГ - ультразвуковая доплерография УЗИ - ультразвуковое исследование

ПОИВО - послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения ЭХОКГ - эхо-кардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика хирургического лечения больных с гнойно-септическими осложнениями после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты»

ВВЕДЕНИЕ

Инфекционные осложнения в реконструктивной хирургии брюшного отдела аорты связаны с имплантацией синтетического эксплантата. Частота развития инфицирования сосудистого протеза колеблется от 4,7 до 14 % и не имеет тенденции к снижению [ Щербюк А.Н., и соавт., 2002; Покровский А.В. и соавт., 2004; Earnshaw J.J. et al., 2000; Seeger J.M. et al., 2000; Sprung J. et al., 2000;Bunt T.J. et al., 2000; Taylor G. et al., 2002; Towne J.B. et al., 2004; Deborah J. 2006].

Летальность при этих осложнениях составляет от 25 до 88 % в зависимости от локализации и распространенности инфицирования, а частота ампутаций достигает 45% [Леменев В.Л., и соавт., 1997; Доминяк А.Б., и соавт., 2001; Balas Р. et al., 1997].

При операциях на аорто - бедренном сегменте сосудистый протез наиболее часто подвержен нагноениям. Ведущим путем первичного инфицирования протезов является интраоперационное обсеменение во время имплантации, вследствие нарушения правил асептики [Гусак В.К., и соавт., 1996; Барсуков А.Е., и соавт., 2001; Yusuf S., et al.,2000].

Вторичное инфицирование происходит на фоне послеоперационных осложнений, таких как парапротезная гематома, лимфорея, поверхностное нагноение раны [Казанчян П.О., и соавт., 1997; Ghiselli R. et al.,2000; Dinis Da Gama, et al.,2004 ].

В 25-88% наблюдений гнойные осложнения могут привести не только к ампутации конечности, но и к летальному исходу, особенно при возникновении аортокишечных свищей (летальность при последнем осложнении 100%). Частота инфекционных осложнений достигает 85%, а у 20% больных с глубоким нагноением ран развивается аррозивное кровотечение [Восканян Ю.Э., и соавт., 2001; Евдокимов А.Г., и соавт., 2001; Landesberg G,et al., 2001].

В половине всех случаев инфекция развивается в ранние сроки после операции. Инфицирование аортальных протезов происходит в среднем в

течение 40 месяцев после операции [ Дибиров М.Д., и соавт., 2000, Ricotta J.J. et al.,1991; Yeung B.K. et al.,2000].

У больных с IV стадией артериальной недостаточности частота гнойно-септических осложнений колеблется от 57% до 65,5% и не зависит от общесистемной антибиотикопрофилактики [Бойченко А.В., и соавт., 1995; Покровский А.В. и соавт., 2001].

Staphylococcus aureus является наиболее частой причиной развития ранних инфекционных осложнений. Поздние инфекционные осложнения, как правило, вызываются Staphylococcus epidrmidis , Candida и др. [Бокерия Л.А., и соавт., 2000;Спиридонов А.А., и соавт., 2001; Bandyk D.F., Novotney M.L.,2001].

Хирургическое лечение всегда следует сочетать с антибактериальной терапией, особенно когда определение возбудителя затруднено [Аракелян B.C., и соавт., 2001; Белоусов Ю. Б., и соавт., 2001; Aguiar Е.Т., et al., 2002].

Современные исследования показывают низкую профилактическую эффективность антибактериальной терапии продолжительностью более 24 часов, предоперационного душа с антисептиками, активного дренирования сосудистых протезов, обработанных антибиотиками [Страчунский Л.С., и соавт..,2003; Vicaretti М., et al., 1999; Stewart A., et al., 2006].

Особенностью инфекционного процесса вокруг синтетического материала является склонность к хроническому воспалению, толерантность к проводимому консервативному лечению и отсутствие тенденции к самостоятельному купированию воспалительного процесса [Белов Ю.В., Степаненко А.Б.,1998; Гавриленко А.В., Brancherau А.,2001].

Течение заболевания при раннем и позднем инфицировании протезов различна, так при раннем инфицировании протезов чаще развиваются острые септические состояния, а позднее инфицирование сопровождается образованием парапротезных свищей и аневризм анастомозов [Барсуков А.Е., и др.,2000; Абдулгасанов Р.А., и др.,2003; Agviar Е.Т. et а1.,2003].

Несмотря на разнообразие способов лечения пациентов с инфицированным синтетическим сосудистым протезом, результаты остаются весьма скромными:

летальность при оперативном лечении составляет 50-75% [Леменев В.Л., и соавт., 1998;Аракелян B.C., и соавт., 2000], а при консервативном - до 100% [ Комраков В.Е, и соавт., 1999; Coppola A., Davi G., De Stefano V., et al.,2000].

По образному выражению Shaw и Bane [1962]: "Инфекция синтетического протеза - "кошмарный сон сосудистой хирургии". Оптимальные результаты в последнее время получены при частичном или полном удалении протеза в сочетании с экстраанатомическим или атипичным шунтированиями, хотя и они технически сложны и не всегда успешны. При таких операциях сохраняется большое количество ампутаций - до 10.5% и высокая смертность - 19.4% [Meliere D., Berrahal D., et al., 1996].

Другой вариант, позволяющий сохранить жизнь и конечность больному, заключается в замене инфицированного сосудистого протеза на собственные артерии и вены, но при этом могут возникать существенные проблемы в их использовании [Seeger et al., 2000; Towne J., Hollier L., 2004].

Следовательно, поиск новых методов хирургического лечения инфекции синтетического сосудистого протеза в ране паховой области, которые обеспечили бы снижение частоты ампутаций и летальности при данной патологии, является актуальной проблемой в сосудистой хирургии. Это находит подтверждение в недавних публикациях многих авторов [Гусак В.К., и соавт., 1993; Макеев А.Г., и соавт., 2003;Нохрин С.П., и соавт., 2006].

Даже при успешном лечении инфекционные осложнения могут приводить к прогрессированию степени недостаточности кровообращения и конечности, по сравнению с исходным (дооперационным) уровнем [Аюнц М.Б., и соавт., 1993]. В связи с этим повторной способ хирургического вмешательства имеет существенное значение, а сама операция должна быть своевременной, максимально простой по технике выполнения и безопасной для пациента [Покровский A.B., Зотиков А.Е.,1996; Савельев B.C., и соавт., 1997; Yusuf S., Reddy S.,2001].

Таким образом, проблема поиска новых путей профилактики гнойно-септических осложнений и восстановления кровообращения в

ишимизированных конечностях после инфицирования сосудистых протезов является одной из актуальнейших в реконструктивной хирургии брюшного отдела аорты и подвздошных артерий, что во многом определило цель и задачи настоящего исследования.

Целью работы явилось:

Разработать оптимальную тактику лечения инфицирования синтетических сосудистых эксплантатов после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития инфицирования синтетических эксплантатов после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты.

2. Выявить факторы риска развития инфицирования сосудистых эксплантатов.

3. Уточнить меры профилактики и лечения инфекционных осложнений, до и после сосудистых реконструктивных операций на магистральных артериях.

4. Определить возможность замещения инфицированных протезов аутовенозными кондуитами.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с инфекционными осложнениями.

Научная новизна:

1. Выявлено, что инфицирование синтетических эксплантатов после операций на аорто- подвздошно-бедренном сегменте встречается в 2,8% наблюдений в ближайшем послеоперационном периоде и 1,8 % - в отдаленном.

2. Впервые доказано, что оптимальной и эффективной тактикой при инфицировании синтетических эксплантатов в ближайшем послеоперационном периоде является активная хирургическая тактика:

полное удаление синтетического эксплантата вне зависимости от его вида и одномоментное замещение его по методике «т-эки» аутовенозным .

3. Факторами риска инфицированных синтетических эксплантатов являются: гнойно-некротические изменения мягких тканей дистальных отделов конечностей у (23,7%), критическая ишемия нижних конечностей (70,9%), послеоперационная гематома и повторные операции (1,8%), лимфоррея (20%) и сахарный диабет (52,7%).

4. Доказано, что тактика полного замещения бифуркационного синтетического эксплантата на аутовенозный кондуит по методике «ш-вки» позволяет спасти обе конечности в 83,6% наблюдений, одну конечность в 7,2% наблюдений, и снизить летальность до 3,6%.

5. Доказано, что в отдаленном периоде в сроки наблюдения от 6-х месяцев до 5 лет проходимость бифуркационных аутовенозных протезов составила 80%, сохранность конечностей 94,5%. Тромбоз аутовенозного протеза отмечался в 7,2% и был связан с недостаточностью дистального артериального русла.

Практическая значимость

В предоперационном периоде необходимо ликвидировать воспалительный процесс на стопах и санировать гнойные очаги.

При развитии у больных инфицирования протеза необходима хирургическая коррекция до развития осложнений: аррозивного кровотечения, сепсиса и аорто-кишечньгх свищей. В диагностике инфицирования протеза в аорто-бедренной позиции необходимо ориентироваться на клинические проявления данные спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и аорто-ангиографии.

Операция с удалением синтетического аорто-бедренного эксплантата с одномоментным замещением по методике «т-Бки» аутовенозным кондуитом позволят спасти жизнь и сохранить конечность.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований (материалы и основные положения работы) доложены и обсуждены на следующих отечественных и международных конференциях и конгрессах:

1. XXXII Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008),

2. XXVI съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010),

3. На межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр МГМСУ, (18 марта 2011 года, протокол № 7)

4. XXVII международной конференции Актуальные вопросы сосудистой хирургии (Санкт-Петербург,2012).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 25 рисунками. Список литературы включает 177 источников (100 отечественных и 77 зарубежных).

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии Московского Государственного медико-стоматологического университета (Заведующий кафедрой - д.м.н. профессор Дибиров М.Д.), на базе Городской клинической больницы № 81 (главный врач - к.м.н. Андрейченко А.Т.) в отделении сердечно- сосудистой хирургии (заведующий отделением - д.м.н., профессор Хамитов Ф.Ф.).

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

(Обзор литературы) 1.1. Частота гнойно-септических осложнений

Гнойно-септические осложнения после реконструктивно-восстановительных операций на аорто-бедренном сегменте при хронической ишемии нижних конечностей являются нерешенной проблемой современной сосудистой хирургии, сопровождаются высокой смертностью и большим числом ампутаций [Джакупов В.А. и соавт., 1993;Комраков В.Е., 1999; Михайлов И.П. и др., 2001; Deborah J., Donelly С.,2006, Pupka et al, 2011].

В конце 40-х,- начале 50-х прошлого века, возникла и претерпела бурное развитие ангиохирургия. Особенный стимул для развития сосудистая хирургия получила с появлением новых синтетических биоинертных материалов [Бакулев А.Н., и др.,1956;Седов В.М., и др., 1999; Landesberg G. et al, 2001].

Первым в мире сосудистый протез имплантировал в 1951 году Voorhees [ Бокерия Л.А., 2005]. В этом же году Oudot первым выполнил операцию аорто-бифеморального шунтирования.

В России в 1958 году впервые применил эксплантат из лавсана для протезирования дуги аорты Е.Н.Мешалкин [Покровский А. В., 2000]. Но широкое использование синтетических трансплантатов повлекло за собой и увеличение числа пациентов с гнойными осложнениями [Абдулгасанов Р.А.,2002; Гусинский А.В., и соавт., 2002; Кохан Е.П., и соавт., 2003].

По данным различных авторов, частота развития гнойно-септических осложнений после операций на брюшном отделе аорты и подвздошно-бедренном сегменте колеблется от 1% до 11,4 % [Комраков В.Е., 1999; Sprung J., et al., 2000, Pupka et al, 2011].

Первая оригинальная классификация гнойных осложнений при использовании синтетического сосудистого протеза предложена D.E. Szilagyi с соавт. в 1972 году.

Основным достоинством этой классификации является разграничение нагноительного процесса по глубине:

I степень - поверхностное нагноение раны

II степень - вовлечение в процесс нагноения подкожной клетчатки

III степень - нагноение, захватывающее синтетический сосудистый протез. Наиболее детальная классификация предложена И.И. Затевахиным и

В.Е. Комраковым [2001]. Авторы выделяют:

1. Поверхностное инфицирование ран:

• Инфильтрат.

• Некроз кожи.

• Инфицированная лимфоррея.

• Инфицированная гематома.

• Нагноение.

2. Инфицирование трансплантата без бактериемии:

• Тотальное инфицирование трансплантата.

• Ограниченное инфицирование трансплантата.

3. Протезный сепсис:

• Начальная фаза сепсиса.

• Септицемия.

• Септикопиемия.

Характерной особенностью данной классификации можно считать выделение ограниченного инфицирования трансплантата и включение в нее протезного сепсиса.

Существует еще одна классификация, учитывающая и возможный тромбоз эксплантата. Она предложена Е.П. Кохан и соавторами (1998) и включает в себя:

-поверхностную раненую инфекцию (на уровне подкожной клетчатки до апоневроза)

-глубокую раненую инфекцию (глубже уровня апоневроза):

а) с вовлечением функционирующего сосудистого трансплантата

б) с вовлечением нефункционирующего сосудистого трансплантата.

Интервал между имплантацией и проявлением инфекции синтетического сосудистого протеза колеблется от нескольких дней до 173 месяцев [Seeger J.M., Pretus H.A., Welborn M.B. et al., 2000].

Однако, по многочисленным свидетельствам, большая часть проявлений инфекции синтетического протеза наступает в ближайшем послеоперационном периоде. В сообщении от 1999 года о 40 пациентах с инфекцией синтетического сосудистого протеза Szylagyi G.,et al., [1999] отметил, что в 65% случаев нагноение произошло в срок до 30 дней.

Liekweg и Greenfield [2001] обнаружили, что 80% нагноений в паховой области после реконструкций с использованием синтетического сосудистого протеза проявились в первые 5 недель после операции. Более поздние сообщения указывают на такую же тенденцию. Так, [Fletcher et al., 2004] сообщает о 10 пациентах из 11 (90.9%), у которых вовлечение в нагноительный процесс синтетического сосудистого протеза произошло в период до 30 дней. Аналогичная тенденция отмечается и в последующих публикациях - у 99 больных (70%) выявлены ранние нагноения (в срок менее 2х месяцев), а у 42 (30%) - поздние (от 4 до 96 месяцев) при схожих возбудителях [Calligaro et al., 2005, Pupka et al., 2011].

При анализе возбудителей инфекции, обнаруживаемых в ране при инфекции сосудистого протеза, обращают внимание сообщения о полимикробных ассоциациях. Сочетание возбудителей наблюдается в 13% - 14% [Фокин A.A., Вербицкий Л.П., Кусень М.П. и др., 2001], а по данным A.C. Никоненко и др., (1997) в 100% случаев.

Ряд авторов отмечают влияние локализации дистальных анастомозов на частоту инфицирования протезов [ Кузнецов М.Р., и соавт., 2003] (таблица!).

Таблица 1

Характер вмешательства Частота нагноений

Goldstone et al. (2004) Szylagyi et al. (2006)

Аорто-бедренное шунтирование 3.0% 1.6%

Аорто-биподвздошное шунтирование 1.2% 0,70%

Cherry et al., (2002) рассматривает 39 случаев инфицирования синтетического сосудистого протеза в паховой ране. Чаще всего, оно проявлялось формированием абсцесса в области протеза (51.3%) и сопровождалось гнойным свищом (38.5%), целлюлитом (cellulitis) (28%), системным сепсисом (20.5%), кровотечением (10.3%), образованием ложных аневризм (10.3%), обнажением протеза (10.3%), недостаточным срастанием с окружающими тканями (5.1%), тромбозом протеза с острой артериальной ишемией конечности (2.6%) и септической эмболией (2.6%).

Клинические признаки поздней инфекции протеза обычно связаны с осложнением заживления раны, включая свищ, недостаточное срастание протеза с окружающей тканью, аневризму анастомоза и формирование протезно- энтеральной фистулы [Radoux J.M. et al., 2002,Towne J., Hollier L., et al 2004, Biro G. et al., 2011] опубликовали данные о проявлении инфекции аорто-бедренного шунта в течение 41 месяца после операции: аорто-двенадцатиперстная фистула - в 11,1%, образование аневризмы анастомоза -в 61,1%, гнойный свищ паховой области - в 27,7% случаев.

Основные осложнения инфицированного сосудистого протеза в поздние сроки после операции представлены в (таблице 2).

Таблица 2

Симптомы Edwads et а 2008 Bandyk et al. 2004 И.И. Затевахин, В.Е. Комраков, 1998

Кровотечение 47.06%

Образование Псевдоаневризмы 5,50% 61.1% 55.9%

Гнойный свищ в паховой области 44,40% 27.7%

Ограниченный абсцесс 16.7%

Инфильтрат паховой области 22,20%

Желудочно-кишечное кровотечение 11.1% 11.1%

Тромбоз трансплантата 8.8%

Протезно-тонкокишечная фистула 11.1% 2.9%

1.2. Факторы риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений

Попытки классифицировать факторы риска развития

послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в хирургии предпринимались давно [Покровский А. В., 2002; Sprung J., Abdelmalak В., 2003].

Колкер И.И. и соавт.,(2000) выделил 4 группы факторов риска: факторы, связанные с состоянием макроорганизма (истощение, ожирение, сахарный диабет и т.д.), факторы, связанные с длительным инфицированием больного (длительный предоперационный период, длительное стояние дренажей и т.д.), факторы, связанные с воздействием на организм операционной травмы

и применением в ходе лечения иммуносупрессивных препаратов, и факторы, связанные с техническими погрешностями во время операции.

[Макаренко Т.П., и соавт.,1998; Кузнецов М.Р., и соавт.,2002] предложили разделить все факторы риска на три группы: дооперационные (сахарный диабет, длительный предоперационный койко-день и др.), интраоперационные (травматичность, большая длительность операции и др.) и послеоперационные (иммуносупрессивная терапия, инородные тела и т.д.).

[ Ефимовой Н.В., и соавт., 2001] выделено 6 групп факторов риска -внешние факторы (катастрофа, плохая гигиена и т.д.),

- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, злокачественные опухоли и.т.д.),

- иммуносупрессивная терапия,

- тяжелые и осложненные раны,

- состояние больного (пожилой возраст, иммунодефицит и т.д.),

- неадекватное общее и местное лечение.

Возраст является одним из весьма серьезных факторов риска инфекционно-воспалительных осложнений в хирургии, что обусловлено снижением функционального резерва иммунной системы, снижением общих адаптационных возможностей организма, дегенеративными процессами во многих органах, сопутствующими заболеваниями [Покровский, A.B., Дан В.Н., и соавт, 2001; Лазарев Е.В., и соавт, 2003]. Из сопутствующих заболеваний особое значение имеют сахарный диабет и злокачественные опухоли, при которых резко угнетаются клеточный иммунитет и система фагоцитоза вследствие характера самой патологии и использования в ходе ее лечения сильных иммунодепрессантов -стероидных гормонов и цитастатиков [Коваленко П.П., Ревенко Н.М., Стручков В.Н.,2003].

Очаги хронической инфекции, основная часть которых находится носоглотке, кариозных зубах и толстой кишке, играют важную роль в

эндогенном (лимфо и гематогенном) инфицированными области оперативного вмешательства [ Гостищев В.К.,1998].

Длительный предоперационный период приводит к обсеменению кожи и слизистых больного антибиотикорезистентной госпитальной микрофлорой [Ревенко Н.М.,2003 , Стручков В.Н., и соавт., 2005; Silva J , Wilson R.F 2004]. Так, если больной находится в стационаре до операции 1 сутки, риск нагноения чистой послеоперационной раны составляет в среднем 1,2%, если 1 неделю - 2%, если 2 недели - 3, 4% Савельев B.C., и соавт., 1997].

К факторам риска госпитальной инфекции, связанной с хирургическим вмешательством, относят: травматичность операции, зона оперативного вмешательства, вид операции, экстренность операции, длительность операции, вид, сроки и характер дренирования ран, случайное нарушение асептики во время операции, недостаточный гемостаз, имплантация инородных тел, технические сложности и дополнительное расширение раны во время операции, большая кровопотеря и даже методика удаления волос перед операцией. В некоторых работах выделяется такой фактор риска как сам хирург [Harvey R.A., Greco R.S., et al., 2003].

Из всех выше перечисленных факторов риска наибольшее значение для прогноза имеют травматичность и длительность операции, которые резко увеличивают степень экзогенного обсеменения глубоких слоев раны госпитальной микрофлорой, обуславливают возникновение стойкого и тяжелого вторичного имунодефицита в послеоперационном периоде. Критическим считают период более 3 часов [ Хамитов Ф.Ф., Лисицкий Д.А., Маточкин Е.А., и соавт.,2006]. С каждым часом операции риск нагноения послеоперационной раны увеличивается в 2 раза [Aguiar Е.Т., lederman А., Sitrangulo J., et all.,2008].

В ангиохирургии местные факторы играют значительную роль в риске развития специфических инфекционно- воспалительных осложнений. Прежде всего это касается хронической артериальной недостаточности III-

IV ст., [Покровский A.B.,2002], при которой резко страдают антибактериальная и дренажная функции лимфы, увеличивается степень лимфогенной диссеминации микрофлоры в зоне операции при резком снижении иммунобиологической реактивности как самих тканей, так и всего организма [Dinis Da Gama A., Rosa A., Soares М., Moura С., et al., 2006].

При ишемии III-IVcT., риск развития ранних специфических послеоперационных инфекционно- воспалительных осложнений достигает 10,2-14,5%, поздних - 8,9-11,4% [Чернышев В.Н., Замятин В.В., 2001].

Частота осложнений ран существенно возрастает при травме лимфатических сосудов и лимфоузлов в зоне операции, что связано с длительной лимфореей и значительным лимфогеным обсеменением тканей, особенно при декомпенсированной ишемии, когда у 40-77% больных из лимфоузлов высевается патогенная микрофлора - St.aureus, St. epidermidis [Леменев В.Л., 2003].

Значительную роль в инфицировании зоны брюшной аорты играют послеоперационный парез и динамическая кишечная непроходимость, приводящие к транссудации кишечного содержимого в зону проксимального анастомоза [Russell H.S., Barnes R.W., Umpbelly Н.С., Briton D.C.,2004].

Особое значение имеют плохой гемостаз и нерациональное дренирование операционных ран, приводящие к образованию гематом и сером, риск нагноения которых в условиях ишемии значительно выше [Губка А.З., Никоненко И.С., Савельев B.C., Шостак М. 2003].

При повторных операциях в одной и той же зоне риск инфицирования в 11-40 раз больше, чем после первичных реконструкций [Карванеи Э.С., 1985., Плечев В.В. и соавт.,2001, Трипонис В.И., 2002, Edwards W.H., Kaiser A.B., 2003].

Поверхностная инфекция ран является серьезным фактором риска развития глубоких послеоперационных инфекционно-воспалительных

осложнений [ Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А.,2006]. В большинстве случаев повреждение лимфатических коллекторов происходит при традиционном медиальном доступе к бедренным сосудам в зоне скарповского треугольника [Щеглов В.И., Moore W.S., Sandmann W., Kremer К.,2006].

1.3. Инструментальная диагностика гнойно-септических осложнений

При изучении литературы, посвященной диагностике инфицирования синтетических сосудистых протезов, большое значение уделяется методам, позволяющим как можно в более ранние сроки поставить точный диагноз [Fleisher LA, Eagle К.А., et al., 2002].

Так, по мнению И.И.Затевахина и В.Е.Комракова (1999), поздняя диагностика, при очевидных признаках инфекции, ведет к выбору метода лечения как альтернативе высокой ампутации конечности. Из неинвазивных методов исследования наиболее эффективным можно считать ультразвуковую доплерографию [Артюхина Е.Г., и соавт.,2000].

Достаточно полное представление о распространении инфекционного процесса по синтетическому протезу дает компьютерная томография, особенно при наличии газа или жидкости рядом с эксплантатом, что позволяет, по данным Lovering AM, White LO, MacGowan AP,2006), включать ее в рутинный комплекс обследования. Повысить чувствительность этого метода позволяет сочетание KT и сцинтиграфий с 99мТс-лейкоцитами [ Fiorani et al., 2002].

Turpin, Boucher (2007) и Palestro Torres (1999) предлагают для диагностики инфекции сосудистого протеза использовать сцинтиграфию с Оа(галлием) -67. Комраков В.Е., и соавторы (1998) считают, что традиционные лабораторные, ультразвуковые и рентгеноконтрастные методы исследования лишь в половине случаев позволяют заподозрить нагноение в области сосудистого протеза своевременно и рекомендуют дополнять их сцинтиграфии с 99мТс-лейкоцитами.

Данный метод в последнее время получает все большее признание [Gautowuki W., Prats J et al., 2004], однако далек от высокой чувствительности и специфичности.

Последние публикации единодушны, что в диагностике распространенности инфицирования синтетических протезов необходимо комплексное использование дуплексного ангиосканирования, компьютерной томографии и радиоизотопной сцинтиграфии [G. Biro et al., 2011, A. Pupka et al., 2011].

1.4. Хирургическое лечение гнойно-септических осложнений и его результаты

Лечение поверхностных инфекционно-воспалительных осложнений в сосудистой хирургии проводится консервативно и включает в себя санацию и дренирование раны, антибактериальную и противовоспалительную терапию. Во всех случаях поверхностные нагноения требуют к себе особого внимания, поскольку это серьезный фактор риска развития глубокого нагноения [Покровский A.B., Дан В .К.,2001; Prats et al, 2006].

В случае частичного инфицирования протеза, мнения относительно принципов лечения расходятся. В настоящее время существует две тактики лечения частичного инфицирования протезов (шунтов): активная и активно-выжидательная. Активная тактика предусматривает обязательное раннее, до развития аррозивного кровотечения и сепсиса, удаление (резекцию) протеза (шунта) с одномоментной или отсроченной реваскуляризацией конечности или ампутацией. Сторонников этой тактики большинство. Одни из них считают, что реваскуляризацию нужно выполнять одномоментно с удалением (резекцией) протеза [ Покровский A.B., и соавт., 2001; Спиридонов A.A., и соавт., 2001, Baker D.I, 2003], другие же рекомендуют производить отсроченную (через 7-30 суток)

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гулаев, Олег Георгиевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдулгасанов P.A., Спиридонов A.A. Профилактика и успешные случаи лечения инфицированных эксплантатов грудной и грудобрюшной аорты // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия.- 2003.- №5.-С.28-34.

2. Акчурин P.C., Бранд А.Я., Ширяев A.A. и др. К вопросу о комплексном лечении мультифокального атеросклероза //3 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тез. докладов - М., 1996. - С.265.

3. Алябьев B.C., Щипакин В.Л., Лайнер М.Г. и др. Российский биопротез "Томограф" в реконструктивной хирургии аорто-бедренных окклюзии. Отдаленные результаты // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Тез. симпоз.- М., 2001.- С.П .

4. Андриевских И.А., Важенин A.B., Куклин A.B. Эндартерэктомия как способ профилактики послеоперационных нагноений // Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: Тез. науч. конф. -М.;Донецк, 2003,- 6-7.

5. Аракелян B.C. Клиника, диагностика и результаты хирургического лечения аневризм перешейка аорты // Дисс. докт. мед. наук, -М. -2001. -с.387.

6. Артюхина Е.Г., Дадвани А., Фролов К.Б., Ульянов Д.А. Ультразвуковая диагностика осложнений после шунтирующих операций на артериях нижних конечностей // Хирургия.- 2000.- №12.-С.38-41.

7. Аюнц М.Б., Мкртчян A.A., Султанян Т.Л. и др. Вопросы хирургической тактики при инфекционных осложнениях в реконструктивной хирургии сосудов // Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: Тез. науч. конф.- М.; Донецк, 1993.- 7-8.

8. Бакулев А.Н., Мешалкин Е. Н. Современные проблемы хирургии сосудов // Вести, хирургии им. И. И. Грекова- 1956.- № 11.- 43-51.

9. Баранова Е.И., Большакова О.О.. Клиническое значение гомоцистеинемии (обзор литературы) // Артериальная гипертензия. — 2004.-Т.Ю.- №1.-С.34.

10. Барсуков А.Е., Светликов A.B. Отдаленные результаты повторных реконструктивно-восстановительных операций на абдоминальной аорте и артериях нижних конечностей // Ангиология и сосуд, хирургия.- 2001.-№3 (Приложение).- 8-9.

11. Барсуков А.Е., Мельников М.В., Светликов A.B., Котик O.A. Сравнительный анализ осложнений реконструктивных операций при аорто-подвздошных окклюзиях в зависимости от типа протеза // Ангиология и сосуд, хирургия.- 2000.- №3 (Приложение).- 16-17.

12. Барсуков А.Е., Светликов A.B. Успешное устранение осложнений в позднем послеоперационном периоде после аортобифеморального шунтирования // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.- 2000.- Т. 159, №2.-С.88-90.

13. Белов Ю.В. Руководство по оперативной хирургии с атласом оперативной техники. - М: ДеНово, 2000 г.

14. Белов Ю.В., Степаненко А.Б. Хирургическая тактика лечения послеоперационных тромбозов реконструированных артерий // Хирургия.- 1998.-№11.-С.4-8.

15. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Повторные реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях // Издательство «МИА».-М.- 2009.-С.32-36.

16. Белозеров Г.Е., Дубров Е.Ю.. Шарифуллин Ф.А. и др. Радиационная диагностика аневризмы брюшной аорты // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 2002. - №2. - С.8-12.

17. Бельков Ю.А., Алексеева JI.B., Бойко И.К. Динамическое комплексное ультразвуковое исследование аорто-бедренного сегмента у больных облитерирующим атеросклерозом // Ангиология и сосуд, хирургия.-2000.- №3 (Приложение).- 19.

18. Бойченко A.B., Иоаннисянц М.В., Никитин A.A., Комраков В.Е. Эндолимфатическая антибиотикопрофилактика инфицирования сосудистых трансплантатов // Ангиология и сосуд, хирургия.- 1995.-№2.-46.

19. Важенин A.B., Фокин A.A., Зотов СП. и др. Использование бедренной вены при инфицировании сосудистого протеза // Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: Тез. науч. конф. - М.; Донецк, 1993.-С.18-19.

20. Вахидов В.В., Гамбарин Б.Л., Шарапов Н.У. и др. Поздняя инфекция в реконструктивной хирургии сосудов //Клинич. мед. - 1985.- №7.- 18-20.

21. Веретенин В.А., Гаджиев М.М., Васильев Ю.Г. Повторные операции у больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосуд, хирургия. - 1997. - №3.- 2021.

22. Волков B.C., Беляева Г.С. Клинико-функциональная характеристика больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с безболевой ишемией миокарда // Кардиология.. -1990. -Т.ЗО, N 7. -С.74-76.

23. Восканян Ю.Э., Вырвыхвост A.B., Малышева Ф.А. и др. Отдаленные результаты аорто-бедрешюго шунтирования у больных критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосуд, хирургия.- 2001 .№3 (Приложение).- 23-24.

24. Гавриленко A.B., Лисицкий Д. А. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей // Издательство «МНПИ». - М. - 2001. - 75

25. Герасимов В.Г. Восстановительные дезоблитерирующие оперативные вмешательства при окклюзионных поражениях подвздошно-бедренно-подколенного сегмента // Сборник научных работ конференции по ультразвуковой ангиохирургии. - Ярославль, 2004. - 63.

26. Герасимов В.Г., Попов СВ., Гайдук Н.И. и др. Повторные оперативные вмешательства при реокклюзиях аорто-подвздошно-бедренного сегмента//Ангиология и сосуд, хирургия.- 1997.- №3.- 22-23.

27. Говорунов Г.В., Троицкий A.B., Паршин П.Ю. Ложная аневризма анастомозов инфраренальной аорты // Ангиология и сосуд, хирургия.-1996. -№2.-С.13-14.

28. Говорунов Г.В., Добронравов Д.С. Ложные аневризмы сосудистых анастомозов после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.- 1992.-Т.148,№4.-С83.

29. Горбунов Г.Н. Протезирование мелких кровеносных сосудов с использованием микрохирургической техники: Дис. ...канд. мед. наук: 14.00.27 / 1 Ленингр. мед. ин-т им. И. П. Павлова. - Л., 1984. - 28.

30. Гусак В.К., Иваненко A.A., Пшеничный В.Н. и др. Отдаленные результаты реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте // Ангиология и сосуд, хирургия.- 2001.- №3 (Приложение).- 33-34.

31. Гусак В.К., Пшеничный В.Н., Иваненко А.А.и др. Причины поздних тромбозов аорто-бифеморального шунта на стороне менее выраженной ишемии конечности // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Тез. симпоз.- М.,2001.- 43.

32. Гусак В.К., Иваненко A.A., Миминошвили О.И. и др. Хирургическая тактика при инфицировании забрюшинных сосудистых протезов // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия.- 1996.- №6.- 263.

33. Гусак В.К., Иваненко A.A., Яловецкий Д.М. и др. Хирургическая тактика у больных с инфицированием сосудистого эксплантата // Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: Тез. науч. конф.- М.; Донецк, 1993.- 39-40.

34. Гусинский А. В., Шломин В. В., Лебедев Л.В. и др. Полузакрытая эндартерэктомия аорто-бедренного сегмента петлями Vollmar // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 2003. - Т. 162, № 3. - 11 - 15. 167 \

35. Гусинский A.B., Коровин И.В., Лебедев Л.В. и др. Применение различных текстильных сосудистых трансплантатов в аорто- бедренной позиции и пути их совершенствования // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. - Т . 161, №3. - 90-96.

36. Давидович Л., Лотина С, Войнович Б. и др. Аорто-бифеморальное протезирование: факторы, определяющие отдаленные результаты // Ангиология и сосуд, хирургия.- 1999.- Т.5, №2.- 85-95.

37. Дадвани А., Терновой К., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. - М : Видар, 2000.- 139.

38. Дан В.Н., Рахматуллаев P.P. Хирургическое лечение поздних комбинированных тромбозов аорто-бедренных и бедренно-подколенных шунтов // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Материалы симпоз.- М.,2001.- 44.

39. Джакупов В.А., Егембердиев Т.Ж., Матыбаев Н.К. и др. Лечение гнойно-септических осложнений в реконструктивной хирургии сосудов // Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: Тез. науч. конф.- М.; Донецк, 1993.- 44-45.

40. Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф. Коррекция иммунореактивности при хирургии аорты и ее ветвей // Ангиология и сосуд, хирургия.- 2000 - №3 (Приложение).-С.52-53.

41. Доминяк А.Б., Ящук Ю.И., Демидюк СП. Выбор хирургической тактики лечения при инфицировании функционирующего аорто-бедренного трансплантата // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Материалы симпоз.- М.,2001.- 48.

42. Доминяк А.Б. Хирургическая тактика при тромбозах, реокклюзиях и аневризмах анастомозов после аорто-бедренных реконструкций // Ангиология и сосуд, хирургия.- 1997.- №3.- 34-35.

43. Дударев В.Е., Кайгородова Н.В., Даниленко В.Н. и др. Отдаленные результаты реконструктивных операций на аорте и артериях нижних

конечностей при окклюзирующем атеросклерозе // Ангиология и сосуд, хирургия.- 2001.- №3 (Приложение).- 52-54.

44. Евдокимов А.Г., Рыхлов И.О., Тургиев Б.Г. и др. Отдаленные результаты после аортобедренных реконструкций // Ангиология и сосуд, хирургия.- 2001.- №3 (Приложение).- 57-58.

45. Затевахин И.И., Комраков В.Е., Иоаннисянц М.В. Выбор объема операции у больных с аневризмами сосудистых анастомозов // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия. - 1996. - №6.- 261-262.

46. Затевахин И.И., Комраков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургии. -М.:МИК, 1998.-С.215.

47. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Степанов Н.В., Цициашвили М.Ш. Облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей // Рус. мед. журн. - 2001. - Т.9, № 3-4. - 126.

48. Затевахин И.И., Комраков В.Е. Проблема хирургической инфекции у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий конечностей // Ангиология и сосуд, хирургия.- 1996.- №1.- 9-15.

49. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. -М.Д993.-С.158.

50. Зубалевич Т., Элер Э., Вронски Ю. и др. Клеточное повреждение в сосудистой хирургии. Интимальный гиперпластический ответ // Ангиология и сосуд, хирургия.- 1999.- Т.5, №2.- 17-24.

51. Ивченко O.A., Дворяиинов А.Н., Ходоренко В.Н. и др. Метод профилактики ложных аневризм в реконструктивной хирургии аорты и магистральных артерий // Ангиология и сосуд, хирургия.- 2000.- №3 (Приложение).- 68-69.

52. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Алуханян O.A. Аорто-подвздошно-бедренные реконструкции методом эверсионной эндартерэктомии. Разумный возврат к прошлому // Ангиология и сосуд, хирургия. -1999. - Т.5, №3. - 71 - 80.

53. Казанчян П.О., Попов В.А., Савицкая К.И. и др. Поздние осложнения аорто-бедренных реконструкций. Пути профилактики и методы лечения // Ангиология и сосуд, хирургия. - 1997. - №3.- 41-42.

54. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В. Применение отечественных протезов "Витафлон" в реконструктивной сосудистой хирургии // Ангиология и сосуд, хирургия.- 2000.- №3 (Приложение).- 7576.

55. Карванеи Э.С. Роль биомеханических свойств артериальных сосудов и их заменителей при реконструктивных операциях: Дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27 / Вильнюс. Гос. ун-т им. В. Капсукаса.- Вильнюс, 1985.-С.318.

56. Карпов A.B. Хирургическое лечение критической ишемии у больных высокого функционального класса // Регионар. кровообращение и микроциркуляция - 2006. - №12. - 87- 91.

57. Клиническая ангиология: Руководство: Т. 2 / Под ред. A.B. Покровского. - М.: Медицина, 2004. - 888 с.

58. Кокс Д.Р., Оукс Д. Анализ данных типа времени жизни / Пер. с англ. - М.: Финансы и статистика, 1988. - 192 с.

59. Королев Б.А., Аверьянов М.Ю., Елисеев Е.А., Аверьянов Ю.А. Биотрансплантаты из твердой оболочки головного мозга в реконструкции аорты и артерий // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.-2000.-Т.159, №2.-С.35-38.

60. Королев Б.А., Иванов А.Н., Жариков В.И. и др. Хирургическое лечение ложных аневризм анастомозов после аорто-бедренного шунтирования // Ангиология и сосуд, хирургия.- 1997.- №3.- 48-49.

61. Кузнецов М.Р., Туркин П.Ю. Современное состояние проблемы реокклюзий после реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей // Груди, и серд.-сосуд, хирургия.- 2002.- №3.-С.71-76.

62. Кузнецов М.Р., Евграфов А.И., Туркин П.Ю. Хирургическое лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей:

современное состояние проблемы // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия.-2003.- №2.- 56-59.

63. Кулаков A.B., Карсонова М.И., Пинегин Б.В. Прогнозирование гнойных осложнений в хирургии с помощью определения аффинности антител // Хирургия.- 2001.- №11.-С.55-58.

64. Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д., Шиманко А.И. и др. Хирургическое лечение аневризм анастомозов и трансплантатов после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей // Ангиология и сосуд, хирургия.- 1997.- №3.- 54-55.

65. Лазарев Е.В., Лазаренко В.А., Санников А.Б., Клеткин М.Е. Реконструкция аорто-подвздошного сегмента при критической ишемии нижних конечностей // УП ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-М, 2003.-С.77.

66. Лазаренко В.А., Бежин А.И., Бобровская Е.А. Морфофункциональные аспекты течения репаративных процессов в сосудистой стенке после реконструктивных операций // УП ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- М., 2003.- 84.

67. Лебедев Л.В., Плоткин Л. Л., Смирнов А. Д. и др. Протезы кровеносных сосудов. - СПб: Петербург-ХХЗ век; ТОО ШКС, 1994. - 238.

68. Лебедев Л.В., Плоткин Л.Л., Смирнов А.Д. и др. Сорок лет отечественному сосудистому протезу // Ангиология и сосуд, хирургия.-2002.-№1.-С.112-117.

69. Лебедев Л.В., Плоткин Л.Л., Вавилов В.Н. и др. Технические аспекты восстановления артерий с помощью новых сосудистых протезов, атравматических игл и синтетических шовных материалов // Операции на сосудах при травмах. - Л., 1978. - 46-47.

70. Леменев В. Л., Михайлов И.П. Хирургическая тактика при инфицировании сосудистого протеза//Хирургия. - 1997.- №3.- 10-12.

71. Макеев А.Г., Шинкевич Э.В., Бельков Ю.А. и др. Применение анавидина для обработки синтетических ангиопротезов // УП ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- М., 2003.- 244.

72. Михайлов И. П., Кунгурцев Е.В., Леменев В.Л. Применение сцинтиграфии и компьютерной томографии в диагностике послеоперационных осложнений в ангиохирургии // Журнал «Вестник рентгенологии и радиологии.-1996.-№6.-С. 115.

73. Михайлов И. П., Кунгурцев Е.В., Леменев В.Л. Хирургическое лечение ложных аневризм анастомозов после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей // Анналы хирургии. -2003. - № 1 . - 58-61.

74. Никоненко А.С, Губка A.B., Сидоров Э.А. Повторные реконструктивные операции у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Ангиология и сосуд, хирургия.- 1997.-№3.- 68.

75. Нохрин С.П., Сорока В.В., Андрейчук К.А., Ахунов Ш.О. Новый подход к прогнозированию клинических исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей // Рос. биомед. жури. -2006.-Т.7,№6.-С. 55-59

76. Орехов А.Н., Андреева Е.Р. Клеточные механизмы атеросклероза: роль субэндотелиальных клеток интимы // Ангиология и сосуд, хирургия.-1999.- Т.5 (Приложение).- 96-136.

77. Орехова Н.М., Тарарак Э.М., Шехонин Б.В.и др. Морфология бедренных артерий в области послеоперационной реокклюзии дистального анастомоза и атеросклеротических поражений // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.- 1990.- № 11.- 59-61.

78. Плечев В.В., Шестаков Л.И. Хирургическое лечение больных с аорто- подвздошными окклюзиями с применением синтетического протеза с заданными свойствами. // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Тез. симпоз. - М.,2001,- 108.

79. Покровский A.B., Дан В.H., Зотиков А.Е.и др. Диагностика ложных аневризм аорты у больных после аорто-бедренных реконструкций // Ангиология и сосуд, хирургия.- 1997.- №3.- 73.

80. Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1979.- 324.

81. Покровский A.B., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты. - М.:ИПС, 1996. -С. 190.

82. Покровский A.B., Дан В.Н., Кияшко В.А. и др. Хирургическое лечение ложных аневризм проксимальных анастомозов после аорто-бедренной реконструкции // Хирургия.- 1994.- №2.- 19-24.

83. Российский Консенсус: Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей / Под ред. А. В. Покровского. - М., 2001.

84. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. - М.: Медицина, 1997. - 40.

85. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин A.B., Тарковский A.A. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика // Ангиология и сосудистая хирургия. -1996.-N З.-С 84-90.

86. Седов В.М., Гусинский A.B., Андреев Д.Ю. Перспективы использования сосудистых протезов с предварительным эндотелиальным покрытием // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -1999 - Т. 158, № 5. - 89 -98.

87. Седов В.М., Андреев Д.Ю., Гусинский A.B. и др. Экспериментальное изучение эндотелизированных сосудистых протезов // Мед. академ. журн. - 2001. - №1 (Приложение). - 55-56.

88. Сенчик И.Ю. Разработка и оценка эффективности нового текстильного сосудистого протеза: Дис. ...канд. мед. наук: 14.00.44 / НИЦ СПбГМУ им. И: П. Павлова. - СПб., 2002. - 4-11.

89. Спиридонов A.A., Бузиашвили Ю.И., Тутов Е.Г.и др. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с синдромом Лериша // УП ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2003.- 72.

90. Спиридонов A.A., Фитилева Е.Б., Аракелян B.C. Пути снижения летальности при хирургическом лечении хронической ишемии нижних конечностей // Анналы хирургии.- 1996.- №1.- 62-66.

91. Спиридонов A.A., Абдулгасанов P.A., Тутов Е.Г.и др. Результаты реконструктивных операций в аортобедренной зоне с применением различных эксплантатов // Груд и серд.-сосуд. хирургия.- 2004.- №1.-С.26-37.

92. Спиридонов A.A., Тутов Е.Г., Аракелян B.C. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2000. - 205.

93. Сухарев И.И., Гуч A.A., Бланков Г.Г. и др. Особенности коллатерального кровообращения при окклюзии артерий аорто-подвздошного сегмента // Ангиология и сосуд, хирургия.- 2002.-Т8, №2.-С.7-11.

94. Тхор С, Малина М., Приедитис П. Лечение ложных аневризм анастомозов // Ангиология и сосуд, хирургия.- 1997.- №3.- 92-93.

95. Фокин A.A., Вербицкий Л.П., Кусень М.П. и др. Ложные аневризмы анастомозов через 20 лет после реконструкций на аортобедренной зоне // Ангиология и сосуд, хирургия.- 2001.- №3.- 98-99.

96. Фокин A.A., Важенин A.B., Гужин Э.В. и др. Тромбэндартерэктомия из наружной подвздошной артерии // Ангиология и сосуд, хирургия -1996. -№1-С.107-112.

97. Хамитов Ф.Ф., Лисицкий Д.А., Маточкин Е.А. Парапротезные инфекции в реконструктивной сосудистой хирургии артерий нижних конечностей // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -М. -2006. -С. 187-89.

98. Шехонин Б.В., Константинов А.В., Зотиков А.Е. и др. Фенотип гладкомышечных клеток в интимальных утолщениях при рестенозе дистального анастомоза после аорто-феморального шунтирования // Ангиология и сосуд, хирургия.- 2001.- Т.7, №4.- 32-43.

99. Шломин В.В., Гусинский А.В., Юртаев Е.А. и др. Опыт лечения аневризм аорты // Тез. докл. VI Всерос. съезда серд.-сосуд. хирургов. — Москва, 2000. - 108.

100. Щербюк А.Н., Индербиев Т.С., Ульянов Д.А., Васильев СВ. Повторные реконструктивные операции на аорте и артериях нижних конечностей//Хирургия. - 2002-№9.- 64-69.

101. Adam D.J., Mohan I.V., Stuart W.P. et al. Community and hospital outcome from ruptured abdominal aortic aneurysm within the catchment area of a regional vascular surgical service // J. Vase. Surg. - 1999. - Vol.30. - №5. -P.922-8.

102. Agviar E.T., Langer В., Lobato A.C. Risk of development of false aneurysms and graft infection after aorto-femoral bypass graft. Retrospective study. Report of 211 cases // J. Mai. Vase- 1996.- Vol.21, №3.- P.36-39.

103. Akkersdijk G.J., van der Graaf Y., Moll F.L. et al. Complications of standard elective abdominal aortic aneurysm repair. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 1998. - Vol.15. - №6. - P.505-10.

104. Barratt J., Parajasingam R., Sayers R.D., Feehally J. Outcome of acute renal failure following surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysms // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2000. - Vol.20. - №2 - P. 163-8.

105. Bandyk D.F., Novotney M.L., Johnson B.L. et al. Use of rifampin-soaked gelatin-sealed polyester grafts for in situ treatment of primary aortic and vascular prosthetic infections // J. Surg. Res. - 2001. - Vol.95, № 1. - P. 44 -49.

106. Bandyk D.F. Vascular graft infections: Epidemiology, microbiology, pathogenesis, and prevention // Complications in Vascular Surgery. - St. l.ouis: Quality Medical, 1991. - P . 223-234.

107. Batt M., Magne J.L., Alric P. et al. In situ revascularization with silver coated polyester grafts to treat aortic infection: Early and midterm results // J. Vase. Surg. - 2003. - Vol. 38, N 5. - P. 983.

108. Bick R., Kaplan H. Syndrome of thrombosis and hypercoagulability // Med. Clin. North Am. - 1998. - Vol. 82, N 3. - P. 409.

109. Biro G., Szeberin Z., Nemes A., Acsady G., Cryoperserved homograft and autologous deep vein replacement for infrarenal aorto and iliaco-femoral graft infection: early and late results // J. Cardiovasc. Surg. - 2011. - Vol. 52, N 2 .-P.169-176

110. Brancherau A., Jacobs M. Complications in Vascular and Endovascular Surgery. - NY.: Armonk, 2002. - 456 p.

111. Calderwood R., Welch M. Screening men for aortic aneurysm // Int. Angiol. - 2004. - Vol.23. - №2. - P. 185-8.

112. Chiba Y., Muraoka R., Ihaya A. et al.T. Postoperative inflammatory reactions of impregnated Dacron grafts // Surg. Today. - 1999. - Vol.29, №11.-P. 1225-1228.

113. Clark R.E., Margraf H.W. Antibacterial vascular grafts with improved thromboresistance // Arch. Surg. - 1974. - Vol.109, № 2. - P. 159 - 162.

114. Coppola A., Davi G., De Stefano V. et al. Homocysteine, coagulation, platelet function, and thrombosis // Semin. Thromb. Hemost. - 2000. - Vol.. 26, N 3.-P . 243-54.

115. Crawford E.S., Bomberger R.A., Glaeser D.H. et al. Aortoiliac occlusive disease: Factors influencing survival and function following reconstructive operation over a twenty-five-year period //Surgery. -1981. - V.90,N 6. - P. 10551066.

116. D'Addato M., Curti T., Freyrie A. The rifampicin-bonded gelseal graft // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 1997. - Vol.14, Suppl. A. - P. 15 - 17.

117. Daenens K., Foumeau I., Nevelsteen A. Ten-year experience in autogenous reconstruction with the femoral vein in the treatment of

aortofemoral prosthetic infection // Eur. J. Vase. Surg. - 2003. - Vol. 25, N 3. -P. 240.

118. De Boer O J., van der Wal A.C., Becker A.E. Atherosclerosis, inflammation, and infection // J. Pathol. - 2000. - Vol.190, N 3. - P.237-243.

119. De Monti M., Ghilardi G., Sgroi G., Scorza R. Gli pseudoaneurismi anastomotici prossimali. // Minerva cardioangiol.- 1995.- Vol.43, N 4.-P.127-134.

120. Deborah J., Donelly C. Epidemiology and risk factor management of peripheral arterial disease. // In: Vascular and Endovascular Surgery. Ed.by Berd J.D., Gaines P.A. 3rd ed. Elsever saunders.- 2006.-P. 1-13.

121. Di Martino E.S., Bohra A., Vande Geest J.P. et al. Biomechanical properties of ruptured versus electively repaired abdominal aortic aneurysm wall tissue // J. Vase. Surg. - 2006. - Vol.43. - №3. - P.570-6; discussion 576.

122. Dinis Da Gama A., Rosa A., Soares M., Moura C. Use of Autologous Superficial Femoral Artery in Surgery for Aortic Prosthesis Infection // Ann. Vase. Surg. - 2004. - Vol.18, N 5. - P. 593-596.

123. Du Toit D.F., Saaiman J.A., Carpenter J.P., Geldenhuys K.M. Endovascular aortic aneurysm repair by a multidisciplinary team: lessons learned and six-year clinical update // Cardiovasc. J. S. Afr. - 2005. - Vol.16. -№1. - P.36-47.

124. Earnshaw J. The current role of rifampicin-impregnated grafts: pragmatism versus science // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2000. - Vol.20, № 5.-P. 409-412.

125. Edwards W. S., Lyons C. Three years' experience with peripheral arterial grafts of crimped nylon and teflon // Surg. Gynec. Obstet. - 1988.- Vol.107, № 1. - P . 62-68.

126. Elkouri S., Panneton J.M., Andrews J.C. et al. Computed tomography and ultrasound in follow-up of patients after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm // Ann. Vase. Surg. - 2004. - Vol.18. - №3. - P.271-9.

127. Ernst CB., Elliott J.P., Ryan C.J. et al. RecuiTent femoral anastomotic aneurysms. A 30 year experience // Ann. Surg. - 1998. - Vol. 208, N 4. -P.401.

128. Fleisher LA, Eagle KA: Clinical practice: Lowering cardiac risk in noncardiac surgery // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345, N 23. - P. 1677-1682.

129. Galland R.B., Whiteley M.S., Gibson M., Simmons M.J., Tome E.P., Magee T.R. Remote superficial femoral artery endarterectomy: medium-term results // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2000. - Vol.19, №3. - P. 238 - 245.

130. Gaylis H. Pathogenesis of anastomotic aneurysms // Surgery. - 1981. -Vol.90, N3.-P.509.

131. Geroulakos G., Parvin S.D., Bell P.R. Obturator foramen bypass - the alternative route for sepsis in the femoral triangle // Acta. Chir. Scand.-1988.-Vol.154, N 2.- P.l 11-112.

132. Ghiselli R., Giacometti A., Goffi L. et al. Efficacy of rifampin-levofloxacin as a prophylactic agent in preventing Staphylococcus epidermidis graft infection // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2000. - Vol.20, № 6. - P.508 -511.

133. Hans S.S., Jareunpoon O., Balasubramaniam M., Zelenock G.B. Size and location of thrombus in intact and ruptured abdominal aortic aneurysms // J. Vase. Surg. - 2005. - Vol.41. - №4. - P.584-8.

134. Haimov H, Giron F., Jacobson J.H. II. The expanded polytetrafluoroethylene graft. Three year's experience with 362 grafts // Arch. Surg. -1979. - Vol. 114, N 6 . -P. 673-677.

135. Hogt A.H., Dankert J., De Vries J.A. Adchesion of coagulase negative staphylococci to biomaterials // J. Gen. Microbiol.- 1983,- Vol.129, N 9.- P. 2959-2968.

136. Illig K., Alkon J., Smith A', et al. Rotational Muscle Flap Closure for Acute Groin Wound Infections Following Vascular Surgery // Ann. Vase. Surg. -2004. - Vol.6, N 6. - P. 661-668.

137. Illuminati G., Calio F.G., Bertagni A., et al. Infection arterial aneurysms: Patterns and treatment // Riv. Eur. Sci. Med. Farmacol.- 1996,- Vol.18, №2.-P.53-60.

138. Jaakkola P., Hippelainen M., Oksala I. Infrarenal aortofemoral bypass surgery: risk factors and mortality in 330 patients with abdominal aortic aneurysm and aortoiliac occlusive desease. // Ann. Chir. Gyaecol. - 1996. -Vol. 85, N3 .-P. 28-35.

139. Katzen B.T., Dake M.D., MacLean A.A., Wang D.S. Endovascular repair of abdominal and thoracic aortic aneurysms // Circulation. - 2005. - Vol.112. -№11. - P.1663-75.

140. Laohapensang K., Rerkasem K., Chotirosniramit N. Mini-laparotomy for repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm // Int. Angiol. - 2005. - Vol.24. -№3. - P.238-44.

141. Levi N., Schroeder T.V. Anastomotic femoral aneurysms: Increase in internal between primary operation and aneurysms formation // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 1996,- Vol.11, N 2.- P.207-209.

142. Leurs L.J., Hobo R., Buth J. EUROSTAR Collaborators. The multicenter experience with a third-generation endovascular device for abdominal aortic aneurysm repair. A report from the EUROSTAR database // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 2004 - Vol.45. - №4. - P.293-300.

143. Martin L.F., Atnip R.G., Holmes P.A. et al. Prediction of postoperative complications after elective aortic surgery using stepwise logistic regression analysis // Am. Surg. - 1994. - Vol. 60, N 3. - P. 163-168.

144. Meliere D., Berrahal D., Becquemin J. et al. False anastomotic aneurysms after aorto-femoral prosthesis. Detection, prevention and treatment // J. Mai. Vase- 1996.- Vol.21, №3.- P. 158-164.

145. Mii S, Sakata H, Kawazoe N. Para-anastomotic aneurysms: incidence, risk factors, treatment and prognosis // J. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 39, N 3 . - P . 259-266.

146. Moller A.M., Maaloe R., Pedersen T. Postoperative intensive care admittance. // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2001. - Vol. 45. - P. 345-348.

147. Moore W.S, Chvapil M., Seiffert G., Keown K. Development of an infection-resistant vascular prosthesis // Arch.Surg. - 1981. - Vol.116, №11.-P.1403-1407.

148. Moore W.S., Hall A.D. Late suture failure in the pathogenesis of anastomotic false aneurysms // Ann. Surg.- 1970. - Vol.172, N 6. - P. 10641068.

149. Musella M., Milone F., Chello M. et al. Magnetic resonance imaging and abdominal wall hernias in aortic surgery // J. Am. Coll. Surg. - 2001. - Vol.193. - №4. - P.392-5.

150. Mulder E.J., van Bockel J.H., Maas J. et al. Morbidity and mortality of reconstructive surgery of noninfected false aneurysms detected long after aortic prosthetic reconstruction // Arch. Surg. - 1998. - Vol. 133, N 1. - P. 45-49.

151.Napoli V., Bargellini I., Sardeila S.G. et al. Abdominal aortic aneurysm: contrast-enhanced US for missed endoleaks after endoluminal repair // Radiology. - 2004. - Vol.233. - №1. - P.217-25.

152. Nevelsteen A., Wouters L., Say R. Aorto-femoral Dacron reconstruction for aorto-iliac occlusive disease: A 25-year survey // Eur. J. Vase. Surg. -1991.-Vol.5,№2. -P. 179-187.

153. Ohki T, Veith F.J. Standard and new treatments for abdominal aortic aneurysms: the value of the Montefiore endo vascular grafts for difficult aneurysms // Jpn. Circ. J. - 1999. - Vol.63. - №11. - P.829-37.

154. Pupka A., Skora J., Janczak D., Plonek T. In Situ Revascularisation with Silver-coated Polister Prostheses and Arterial Homografts in Patients with Aortic Graft infection // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2011. - Vol. 48, №4. -P .154-159.

155. Peto R., Pike M.C., Armitage P. et al. Design and analysis of randomized trials required prolonged observations of each patient: Analysis and examples //Br. J. Cancer.- 1977.- Vol.35, N 1. - P. 1-60.

156. Prahlad A., Harvey R.A., Greco R.S. Diffusion of antibiotics from a polytetrafluoroethylene-benzalkonium surface // Ann. Surg. - 1981. -Vol.47, №12. -P.515-518.

157. Radoux J.M., Maiza D., Coffin O. Long-term outcome of 121 iliofemoral endarterectomy procedures // Ann. Vase. Surg. - 2001. - Vol.15, №2.- P. 163

158. Raffetto J.D., Cheung Y., Fisher J.B. et al. Incision and abdominal wall hernias in patients with aneurysm or occlusive aortic disease // J. Vase. Surg. -2003. - Vol.37. - №6. - P. 1150-4.

159. Rutherford R.B. Vascular surgery. - 6th ed. - Denver, 1997. - P. 193 - 380.

160. Sardelic F., Ao P.Y., Taylor D.A., Fletcher J.P. Prophylaxis against Staphylococcus epidermidis vascular graft infection with rifampicin-soaker, gelatin-sealed Dacron // Cardiovasc. Surg.- 1996.- Vol.4,№3.- P.389-392.

161. Seeger J.M., Pretus H.A., Welborn M.B. et al. Long-term outcome after treatment of aortic graft infection with staged extra-anatomic bypass and aortic graft removal // J. Vase. Surg. - 2000. - Vol. 32, N 3. - P. 451-459.

162. Subramanian K., Woodburn K.R., Travis S.J., Hancock J. Secondary interventions following endovascular repair of abdominal aortic aneurysm // Diagn. Interv. Radiol. - 2006. - Vol.12. - №2. - P.99-104.

163. Szilagyi D.E., Smith R.F., Elliott J.P., et al. Anastomotic aneurysms after vascular reconstruction: Problems of incidence, etiology and treatment // Surgery. - 1975. - Vol.78, N 6. - P.800-816.

164. Szilagyi D.,Smith R.,Elliot J.,Vrandecic M. Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts // Ann. Surg. - 1972. - Vol. 176, N 3. -P. 321-333.

165. Tapper S.S., Edvards W.H., Jenkins J.M. et al. Reccurent aortic occlusion // Am. Surg.- 1994.- Vol.60, №2,- P. 148-150.

166. TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society, Consensus Management of Peripheral Arterial Disease // Int. Angiol. — 2000. -Vol. 19, Suppl. 1. - P. 1-304.

167. Towne J.B, Hollier L. Complications in Vascular Surgery. - 2d ed. - NY Basel. -Marcell Dekker, 2004. - 723 p.

168. Towne J.B. Hypercoaguable states // Semin. Vase. Surg. - 1988. - Vol. 1, N4.-P. 201-215.

169. Turnipseed W.D. A less-invasive minilaparotomy technique for repair of aortic aneurysm and occlusive disease // J.Vase. Surg. -2001. -Vol.33. -№2.

170. Utoh J., Miyauchi Y., Goto H., Obayashi H., Hirata T. Inflammatory reactions after vascular prosthesis implantation: a comparison of gelatin-sealed and unsealed Dacron prostheses // Surg. Today. - 1996. - Vol.26,№ 4 .- P . 261.

171. Valentine R.J., et al. Watchful waiting in cases of small abdominal aortic aneurysms- appropriate for all patients? // J. Vase. Surg. - 2000. - Vol.32. -№3. -P.441-8.

172. Van den Akker P., Brand R., Van Schilgaarde R., et al. False aneurysms after prosthetic reconstruction for aorto-iliac obstructive disease // Ann. Surg.-1989.- Vol.210, №5.- P.658-666.

173. Vardulaki K.A., Walker N.M., Couto E. et al. Late results concerning feasibility and compliance from a randomized trial of ultrasonographic screening for abdominal aortic aneurysm // Br. J. Surg. - 2002. - Vol.89. - №7. - P.861

174. Wachenfeld-Wahl C., Engelhardt M., Gengenbach B. et al. Transperitoneal versus retroperitoneal approach for treatment of infrarenal aortic aneurysms: is one superior? // Vasa. - 2004. - Vol.33. - №2. - P.72-6.

175. Williamson W.K., Nicoloff A.D., Taylor L.M. Jr. et al. Functional outcome after open repair of abdominal aortic aneurysm // J. Vase. Surg. - 2001. -Vol.33.- №5. -P.913-20.

176. Yeung B.K., Pearce W.H. Surgical management of abdominal aortic aneurysm // Vase. Med. - 2000. - Vol.5. - №3. - P.187-93

177. Yusuf S., Reddy S., Ounpuu S., et al. Global burben of cardiovascular diseases, part 1: General considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization // Circulation. - 2001. - Vol.104, N 22.