Усовершенствование диагностики аденомиоза при ургентных негравидарных метроррагиях у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Левитина, Елена Игоревна

• Левитина, Елена Игоревна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Левитина, Елена Игоревна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ АДЕНОМИОЗА (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Введение.:.

1.2. Методы диагностики аденомиоза.

1.2.1. Клинико-анамнестические данные.

1.2.2. Ультразвуковая диагностика.

1.2.3. Гистеросальпингография.

1.2.4. Магнитнорезонансная томография.

1.2.5. Гистероскопия.

1.2.6. Иммунологические исследования.

1.2.7. Гистологическая верификация аденомиоза.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика исследования.

2.2. Клиническая характеристика больных

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Клинико-анамнестические методы.

2.3.2. Лабораторные методы.

2.3.3. Методы гистологического исследования.

2.3.4. Ультразвуковое исследование.

2.3.5. Гистероскопия.

2.3.6. Интраоперационная биопсия комплекса тканей эндо- и миометрия.

2.3.6.1. Трансцервикальная мультифокальная пункционная биопсия эндомиометрия.

2.3.6.2. Резекционная гистероскопическая биопсия эндомиометрия.

2.3.6.3. Щипковая гистероскопическая биопсия эндомиометрия.

2.3.7. Методы сбора, хранения и статистической обработки данных медицинского обследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Анализ результатов обследования пациенток на догоспитальном этапе.

3.2. Клинико-анамнестические данные.

3.3. Результаты общесоматического объективного обследования.

3.4. Результаты гинекологического обследования.

3.5. Результаты лабораторного обследования.

3.6. Результаты ультразвукового исследования.

3.7. Результаты фракционного юоретажа полости матки.

3.8. Результаты диагностической гистероскопии.

3.9. Результаты биопсии эндомиометрия.

3.9.1. Щипковая гистероскопическая биопсия эндомиометрия.

3.9.2. Резекционная гистероскопическая биопсия эндомиометрия.

3.9.3. Трансцервикальная мультифокальная пункционная биопсия эндомиометрия.

Глава 4. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АДЕНОМИЗА ПРИ

УРГЕНТНЫХ НЕГРАВИДАРНЫХ МЕТРОРРАГИЯХ.

4.1. Обоснование алгоритма.

4.2. Оценка экономической эффективности алгоритма.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Усовершенствование диагностики аденомиоза при ургентных негравидарных метроррагиях у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста»

Актуальность темы

Аденомиоз является широко распространённым заболеванием. Частота его выявления в популяции, по данным различных авторов, варьирует от 10 до 53% [5, 3, 43, 69, 61]. Эта патология является одной из существенных, а по некоторым данным, основной причиной альгодисменореи, гиперменореи и бесплодия [3, 7,15, 71].

От 28 до 44% случаев маточных кровотечений, не связанных с патологией беременности, т.е. ургентных негравидарных метроррагий (УНМ) [36] ассоциированы с наличием аденомиоза. Кровотечения, вызванные аденомиозом, у 87% пациенток являются рефрактерными к консервативной терапии, причем у 22% из них требуют удаления матки по экстренным показаниям [15].

Диагностика аденомиоза на начальном этапе развития сложна. На сегодняшний день в литературе отмечается выраженная тенденция к гиподиагно-стике данной патологии. Частота диагностических ошибок, по данным различных авторов, составляет от 25 до 40% [35, 3, 5,17, 43, 53]. В то же время отмечается возможность гипердиагностики данной патологии, связанная с отсутствием общепринятых стандартов обследования [88]. Свыше 80% больных направляют в стационар без предположительного диагноза "аденомиоз" с указанием на другую патологию или отдельный симптом заболевания [4].

Аденомиоз часто сопутствует гиперплазии эндометрия и миоме матки, что снижает чувствительность и специфичность ультразвукового метода исследования в диагностике аденомиоза [43, 7].

Верифицировать диагноз аденомиоза можно только после морфологического исследования миометрия (препараты удаленной матки, биошаты мио-метрия), что не представляется возможным в ходе юоретажа полости матки, традиционно используемого с диагностической и лечебной целями у женщин с ургентными негравидарными метроррагиями. Больные зачастую подвергаются многократным диагностическим кюретажам полости матки, несвоевременно определяются показания к радикальному хирургическому лечению.

В связи с высоким удельным весом больных с нереализованной репродуктивной функцией в структуре заболеваемости УНМ и аденомиозом, особенно важным является гистологическое подтверждение диагноза малоинвазив-ными методами. Своевременная диагностика и лечение аденомиоза дают возможность сохранить либо восстановить репродуктивную функцию, избежать возможных осложнений, увеличить удельный вес органосохраняющих операций и снизить число выполняемых гистерэктомий.

Таким образом, дифференциальная диагностика маточных кровотечений в репродуктивном и перименопаузальном возрастах является важной пробле и V мои современной гинекологии.

Дифференциальная диагностика маточных кровотечений в условиях оказания экстренной специализированной медицинской помощи имеет особенности, связанные с ограничением времени и доступности тех или иных методов обследования в разное время суток, поскольку первоочередной задачей в данной ситуации является остановка кровотечения. Таким образом, разработка и внедрение малоинвазжных, достоверных и применимых в экстренной медицине методов дифференциальной диагностики причин ургентных негравидар-ных метроррагий, в том числе связанных с наличием аденомиоза, является актуальной проблемой неотложной гинекологии.

Цель исследования: Повышение эффективности диагностики аденомиоза при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, в гинекологическом отделении многопрофильного стационара по оказанию экстренной помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру органических причин маточных кровотечений, не связанных с беременностью у пациенток гинекологического отделения многопрофильного стационара скорой помощи.

2. Оценить эффективность различных биопсийных методик диагностики аденомиоза при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, в условиях многопрофильного стационара скорой помощи.

3. Разработать оптимальный алгоритм диагностики аденомиоза при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, на этапе оказания экстренной специализированной медицинской помощи и оценить его клиническую и экономическую эффективность для гинекологического отделения многопрофильного стационара.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях стационара по оказанию экстренной помощи выполнен сравнительный анализ эффективности биопсийных технологий (мульти-фокальной трансцервикальной пункционной биопсии эндомиометрия, прицельной пункционной биопсии эндомиометрия под гистероскопическим контролем, а также щипковой и резекционной биопсии) в диагностике аденомиоза и оценке состояния эндометрия у женщин, страдающих ургентными негр авидарными метроррагиями.

Обоснована целесообразность включения пункционной методики биопсии эндомиометрия в программу обследования женщин с ургентными негра-видарными метроррагиями. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики данной патологии на этапе оказания экстренной специализированной медицинской помощи разработан и апробирован алгоритм диагностики при поступлении пациенток этой категории в стационар.

Практическая значимость работы

На основании выполненного исследования установлено, что трансцерви-кальная мультифокальная пункционная биопсия эндомиометрия является малотравматичным, достаточно точным и доступным в условиях оказания экстренной помощи методом диагностики аденомиоза.

Включение мультифокальной пункционной биопсии эндомиометрия в алгоритм обследования пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста, обратившихся в многопрофильный стационар для оказания экстренной помощи по поводу маточного кровотечения, не связанного с патологией беременности, позволяет гистологически верифицировать аденомиоз при первичном обращении в стационар, в том числе на ранних стадиях заболевания. Данный метод также позволяет оценить состояние эндометрия этой категории больных.

Разработанный алгоритм диагностики ургентных негравидарных метрор-рагий в условиях оказания экстренной помощи даёт возможность снизить косвенные расходы лечебных учреждений, связанные с неоднократными госпитализациями данной категории пациенток за счёт более быстрой и достоверной диагностики аденомиоза. Это в свою очередь позволяет своевременно выбрать адекватную лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пункционная биопсия эндомиометрия является малотравматичной и доступной методикой получения материала для гистологического исследования в условиях оказания экстренной специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного и перименопаузального возрастов, страдающим ургентными негравидарными метроррагиями.

2. Разработанный алгоритм диагностики ургентных негравидарных метроррагий у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов позволяет достаточно точно диагностировать аденомиоз, в том числе на ранних стадиях заболевания, а также оценивать состояние эндометрия у данной категории больных. Это даёт возможность своевременно и обоснованно определять лечебную тактику в каждом конкретном случае.

3. Экономический эффект использования разработанного диагностического алгоритма для системы здравоохранения обусловлен значительным снижением косвенных экономических потерь, связанных с неоднократными госпитализациями, снижением трудоспособности и длительным амбулаторным лечением данной категории пациенток.

Апробация и внедрение результатов исследования:

Результаты работы доложены на научно-практической конференции молодых ученый (Санкт-Петербург, 2005), VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005).

Диагностический алгоритм внедрен в практику отделения неотложной гинекологии ГУ «НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе». Материалы диссертации используются при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и врачами, проходящими циклы усовершенствования на базе ГУ «НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе», а также с курсантами ВМедА им. С.М.Кирова.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в центральных журналах и 1 пособие для врачей «Рациональная медикаментозная терапия ургентных негравидарных метроррагий».

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением основных сведений об использованных методах и характеристике обследованных больных, двух

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Левитина, Елена Игоревна

ВЫВОДЫ

1. В структуре органических причин ургентных негравидарных мет-роррагий у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста и размерами матки не более 12 недель беременности, госпитализированных в многопрофильный стационар скорой помощи, аденомиоз встречается у 58,3±6,4% обследованных. Значительно больший удельный вес имеют различные гиперпластические процессы эндометрия (86,2±2,7%, р<0,01). Наименьший удельный вес имеют субмукозная и интрамурально-субмукозная миома матки (13,0±2,6% пациенток, р<0,001 & сравнении с аденомиозом).

2. При УНМ диагностическая чувствительность "слепой" 6-точечной трансцервикальной биопсии, выполненной по неотложным показаниям, для различных форм аденомиоза составляет 0,85 при абсолютной специфичности.

Диагностическая чувствительность 6-точечной трансцервикальной пунк-ционной биопсии эндомиометрия под контролем гистероскопии равна 0,89 при абсолютной специфичности. Чувствительность 6-точечной трансцервикальной биопсии эндомиометрия в выявлении состояния эндометрия составила 0,86, специфичность - 0,85.

3. Кюретаж и щипковая биопсия эндомиометрия не позволяет верифицировать диагноз аденомиоза. Чувствительность щипковой биопсин в диагностике состояния эндометрия составила 0,82, специфичность - 0,46. Резекционная биопсия эндометрия не обеспечивает достаточное для гистологического исследования качество материала, что не позволяет использовать данный метод в диагностических целях.

4. Разработанный алгоритм диагностики аденомиоза при оказании экстренной специализированной помощи дает возможность уже при первичной госпитализации верифицировать аденомиоз у 93,8±б,0% пациенток с этой патологией.

5. Достоверная диагностика аденомиоза в условиях стационара по оказанию экстренной помощи, в том числе на ранних стадиях развития процесса (у 25,6±10,9% пациенток) позволяет своевременно и обоснованно выбрать рациональную лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании женщин репродуктивного н перименопаузального возрастов с размерами матки не более 12 недель беременности, страдающих ур-геншыми негравидарными метроррагиями, в многопрофильном стационаре по оказанию экстренной помощи целесообразно использовать пункционную трансцервикальную 6-точечную биопсию эндомиометрия для повышения эффективности диагностики аденомиоза.

2. Для получения более достоверного результата пункционную биопсию эндомиометрия целесообразно выполнять под гистероскопическим контролем. При подозрении на очаговый аденомиоз следует выполнять прицельную биопсия эндомиометрия (от 2 до 5 точек) и дополнительную биопсию из произвольных точек (до 6 в общей сложности). При повторной госпитализации пациенток с УНМ, пункционная биопсия эндомиометрия может быть использована для оценки состояния эндометрия.

3. Для снижения расходов лечебных учреждений, связанных с повторными госпитализациями пациенток с ургентными негравидарными метроррагиями до распознавания аденомиоза, целесообразно в стационарах экстренной специализированной помощи использовать разработанный алгоритм диагностики, так как он позволяет уже при первичной госпитализации достоверно верифицировать эту патологию. Это дает возможность снизить расходы лечебных учреждений, связанные с неоднократными повторными госпитализациями дан» ной категории пациенток в среднем с 6120,7±42,6 рубля на одного больного до 4338,5±32,6 рублей В .год (р<0900]).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Левитина, Елена Игоревна, 0 год

1. Адамян JI.B., Андреева E.H. Генитальный эндометриоз: клиника, диагностика, лечение: Методические рекомендации // Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН.- М., 1997,- 31 с.

2. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Гистероскопия в диагностике и лечении патологии матки // Эндоскопия в гинекологии / Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян М., 1997. - С.63-70.

3. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1998. 320 с.

4. Айдамазян Э.К. Отдалённые последствия лечения больных наружным генигальным эндометриозом препаратом золадекс // Акушерство и гинекология.- 1995.- № 5 (Приложение).

5. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л.: Медицина, 1990. - 240 с.

6. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе. СПб., 1998. - 33 с.

7. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Рухляда H.H. Проблема современной диагностики аденомиоза матки // Журнал акушерства и женских болезней. -2002. Выпуск 1. - Том LI. - С. 105-112.

8. Богданова Е.А., Кузнецова М.Н., Фролова О.Г. Охрана здоровья девочек и девушек основа репродуктивного здоровья женщин // Акушерство и гинекология-1992. - № 2. - С. 46-48.

9. Бороздин Ю.И., Киясов А.П., К'лючаров И.В. Клиническая и гистохимическая оценка пролиферативной активности при миоме матки // Казанский медицинский журнал. 2001. - Т. 82. - № 1. - С. 38-40.

10. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989. - 464 с.

11. И. Брауде И.А., Малиновский М.С., Серебров А.И. Неоперативная гинекология. М.: Медгиз, 1957. - 591 с.

12. Брюсов П.Г. Трансфузионная программа коррекции операционной кровопотери // Военно-медицинский журнал. 1983. - № 3. - С. 25-27.

13. Давыдов А.И. Возможности трансвагинальной эхографии в диагностике заболеваний внутренних половых органов.: Дисс. . канд. мед. наук.-М„ 1989.

14. Дамиров М.М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение. М.Тверь, 2002. - 294 с.

15. Демидкин П.Н., Шнирельман А.И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии. М.: Медицина, 198Ö.- 414 с.

16. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии.-М.: Медицина, 1990. 224 с.

17. Дуткевич И.Г. Патогенетическое обоснование принципов трансфу-зионной терапии острой кровопотери // Трансфузиология. 2001. - №5,1. С. 30-40.

18. Железное Б.И., Аветисова K.P. Эндометриоз у девушек с пороками развития гениталий // Акушерство и гинекология. 1987. - № 3 - С. 29 - 32.

19. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. М.: Медицина, 1985. - 320 с.

20. Железодефицитная анемия беременных: Учебное пособие / A.A. Полянин, М.А. Тарасова, О Н. Аржанова и др. СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2002. -16 с.

21. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маришош В.И. Прикладная медицинская статистика. СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. - 432 с.

22. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз. Диагностика и лечение. -М.: Тэотар-Мед", 2002. 225 с.

23. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М., 1987. - 399 с.

24. Куценко И.И. Генитальный эндометриоз: проблемы диагностики и лечения. Краснодар, 1994.-214 с.

25. Куценко И.И. Клинико-морфологическая диагностика генитального эндометриоза: Методическое пособие. Краснодар, 1989 -105 с.

26. Ландеховский Ю.Д., Шнайдерман М.С. Диагностическая значимость методов исследования при внутреннем эндометриозе // Акушерство и гинекология. 2000. - № 1. - С. 48 - 53.

27. Лопатина Т В. Некоторые вопросы диагностики и гормональной терапии генитального эндометриоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1972. -19 с.

28. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонаталогии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, Ю.Н. Барашнева.-М.: «Триада-Х», 1999.-246 с.

29. Перельман В.М., Базина З.А. Рентгенодиагностика основных гинекологических заболеваний. М., 1982. - 60 с.

30. Погасов А.Г. Эффективность хирургического лечения миомы матки в сочетании с аденомиозом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998. -21с.

31. Практический справочник акушера-гинеколога / Е.Ф. Кира, В.В. Корхов, В.Г. Скворцов, Ю.В. Цвелёв. СПб., 1995. - 384 с.

32. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии / В.Н Серов, Б Л Прилелская, TJL Пшеничникова и др, М„ 1995. - 427 с,

33. Радецкая Л.Е., Занько С.Н. Клинические аспекты дифференциальной диагностики генитального эндометриоза // Медицинская консультация. -2000.-№3- С.27-30.

34. Руководство по эндокринной гинекологии / Под. ред. Е.М. Вихляе-вой- М., МИА. 1998. - 768 С.

35. Рухляда Н.Н., Багненко С.Ф., Цвелев Ю.М. Рациональная хирургическая тактика при ургентных негравидарнътх метроррагиях // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т. 161 (6). - С. 79 - 81.

36. Сабсай М.И., Блувштейн Э.Г. Гистологическая характеристика эндометрия у больных внутренним эндометриозом матки // Тезисы докладов Всероссийской конференции акушеров-гинекологов.- Горький, 1980. С.11-14.

37. Саркисов С.Э Гистероскопическая эндохирургия матки: Дис. . д-ра. мед. наук. М., 1999. - 212 с.

38. Серов В.В., Журавлева Т.Б., Василевская Л.Н. Морфогенез миом матки // Акушерство и гинекология. 1973. - № 7. - С. 3 - 8.

39. Сидорова И.С., Коган Е.А., Заиратьянц О.В. и др. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза) // Акушерство и гинекология. 2002. - № З.-С. 32-38.

40. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: МИА, 1997. - 592 с.

41. Союнов М.А. Клиника, диагностика и лечение узловой формы аденомиоза матки: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1987-23 с.

42. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоре* тические аспекты.- М.: Медицина, 1996. 330 с.

43. Судома И А Гистероскопия; Атлас,- Киев: "ТМК", 2001. 56 с.

44. Супрун Л.Я. Эндометриоз: патогенез, лечение.- Минск: «Беларусь», 1987.- 127 с.

45. Улезко-Сгроганова К.П. Нормальная и патологическая анатомия и гистология женских половых органов.- М. JL, 1939. - 332 с.

46. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки. СПб. - 1999. - 656 с.

47. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб: «Триада - X», 1994. - 480 с.

48. Шагов А. В., Минаев Н,НТ Фролов М.В. и др. Низко по л ьная магнитно-резонансная томография в диагностике отдельных локализаций гени-тального эндометриоза // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2001. -№ 4. - С. 4-11.

49. Эндометриоз: Учебно-методическое пособие / В.Е. Радзинский, А.И. Гуе, С М. Семятов, Л.Б. Бутарева. М., 2001. - 398 с.

50. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки (с курсом эндоскопии) / Бреусенко В.Г., Каппушева JI.M., Миншева О.И., Никологор-ская И.О. // Международный конгресс. М., 1997. - С. 52-53.

51. Эхография органов малого таза у женщин. Выпуск I. Эндометриоз: Практическое пособие / В.Н. Демидов, А.И. Гус, Л.В. Адамян, А.К. Хачатрян. М.: ИИФ "Скрипты", 1997. - 60 с.

52. Arnold L.L., Asher S.M., Schruefer J.J., Simon J.A. The nonsurgical diagnosis of adenomyosis // Obstet. Gynecol. 1995. - V. 86 (3). - P. 461 - 463.

53. Azzawi F., Habiba M., Bell S.C. The Leicester Endometrial Needle Sampler: a novel device for endometrial and myometrial junctional zone biopsy // Obstet. Gynecol. 1997. - V. 90 (3). - P. 470 - 472.

54. Barbaric Z.L. Principles of Genitourinary Radiology. -2-nd ed.-Thieme Med. Publ. New York. - 1994. - 500 pp.

55. Bazot M., Darai E., Rouger J. et al. Limitations of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis, with histopathological correlation.-Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. - V. 20 (6). - P. 605 - 611.

56. Bazot M., Cortez A., Darai E. et al. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology 11 Hum. Reprod. 2001. - V. 16 (11). - P. 2427 - 2433.

57. Bird C.C., Mc Ellin T. W., Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of uterus-revisited // Am. J. Obstet. Gynec. 1992. - V. 112. - P. 583 - 585.

58. Bis K.G., Vrachliotis T.G., Agrawal R. et al. Pelvic Endometriosis: MR spectrum with laparoscopic correlation and diagnostic pitfalls // Radiografics.-1997.-Vol. 17.-P. 639-655.

59. Bousquet M.C., Canis M., Bruhat M.A. Adenomyosis // Rev. Prat.-1999. -V. 49(3).-P. 282 286.

60. Brosens I.A. Endometriosis. Current Issues in Diagnosis and Medical Management // J. Reproduct. Med. -199«. Vol. 43. - P. 281 - 285.

61. Brosens J J., Barker P.G. The role of myometrial needle biopsies in the diagnosis of adenomyosis // Fertil. Steril. 1995. - V. 63 (6). - P. 1347 - 1349.

62. Brosens J.J., de Souza N.M., Barker F.G., Paraschos T., Winston R.M. Endovaginal ultrasonography in the diagnosis of adenomyosis uteri: identifying the predictive characteristics 11 Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995. - V. 102 (6). - P. 471 -474.

63. Gullen T.S. Adenomyoma of the Uterus. Philadelphia: W.B.Saunders Co, 1908.-365 pp.

64. Darwish A.M., Makhlouf A.M., Youssof A.A., Gadalla H.A. Hys-teroscopic myometrial biopsy in unexplained abnormal uterine bleeding 11 Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. - V. 86 (2). - P. 139 - 143.

65. Dobson M.G. Transvaginal Ultrasound. N.-Y., 1991. - 986 pp.

66. Dueholm M., Lundorf E., Hansen E.S. et al. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis // Fertil, Steril. 2001. - V. 76 (3). - P. 588 - 594.

67. Dueholm M., Lundorf E., Sorensen J.S. et al. Reproducibility of evaluation of the uterus by transvaginal sonography, hysterosonographic examination, hysteroscopy and magnetic resonance imaging // Hum. Reprod. 2002. - V. 17 (1). -P. 195-200.

68. Emge L.A. Elusive adenomyosis of uterus: its hystoric past and its present state of recognition // Am. J. Obstet. Gynec. 1962. - V. 83. - P. 1541 - 1549.

69. Fedele L., Bianchi S., Dorta M. et al Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of diffuse adenomyosis // Fertil.Stent. -1993. V. 59 (2). - P. 479.

70. Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis // Hum. Reprod. Update. -1998.-V. 4 (4).-P. 312-322.

71. Goswami A., Khemani M.,Logani K.B., Anand R. Adenomyosis: diagnosis by hysteroscopic endometrial biopsy, correlation of incidence and severity with menorrhagia//J. Obstet. Gynecol. Res. 1998. - V: 24 (4). - P. 281 - 284.

72. Harada M., Suganuma N., Furuhashi M., et al. Detection of apoptosis in human endometriotic tissues // Mol. Hum. Reprod. 1996. - V. 2 (5). - P. 307 -315.

73. Husslein H. Die medkamentose Behandlung der Bndometriose // Arch. Gynakol. 1969. - № 1-2. - P. 265 - 271.

74. Jones R.K., Searle R.F., Bulmer J.N. Apoptosis and bcl-2 expression in normal human endometrium, endometriosis and adenomyosis tt Hum. Reprod. -1998. V. 13 (12). - P. 3496 - 3502.

75. Kang S., Turner D.A., Foster G.S. et al. Adenomyosis: specificity of 5 mm as the maximum normal uterine junctional zone thicness in MR images // Am. J. Roentgenol. -1996. -V. 166 (5>. -P. 1145 50,

76. Kitawaki J., Kusuki I., Koshiba H. et al. Detection of aromatase cytochrome P-450 in endometrial biopsy specimens as a diagnostic test for endometriosis // Fertil. Steril. 1999. - V. 72 (6). - P. 1100 -1106.

77. Lee J.K.T., Gersell D.J., Balfe D.M. et al. The uterus: In vitro MR-anatomic correlation of normal and abnormal specimens // Radiology.-1985. V. 115 (6).-P. 157-175.

78. Levgur M., Abadi M.A., Tucker A. Adenomyosis: Symptoms, histology, and pregnancy terminations // Obstet. Gynecol. 2000. - V. 95. - P. 688 - 691.

79. McCausland A.M. Hysteroscopic myometrical biopsy: Its use in diagnosing adenomyosis and its clinical application // Am. J. Obstet. Gyn. 1991. - № 166.- P. 1619-1628.

80. McCausland A.M., McCausland V.M. Depth of endometrial penetration in adenomyosis helps determine outcome of rollerball ablation // AmJ.Obstet.Gynecol. 1996. - V. 174 (6). - P. 1786 - 2004.

81. Nishida M. Relationship between the onset of dysmenorrhea and histologic findings in adenomyosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. - V. 165. - P. 229-231.

82. Otä H., Igäfäshi S., Hätäzäwä J., Tänäkä T. Is Adenomyosis an Immune Disease? // Hum. Reprod. Update. 1998. -V. 4 (4). - P. 360 - 367.

83. Parazzini F., Vercellini P., Panazza S.et al. Risk factors for adenomyosis // Hum. Reprod. Jun. 1997. - V. 12 (6). - P. 1275 - 1279.

84. Reinhold C., McCarthy S., Bret P.M. Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation J J Radiology. 1996.-V. 199 (1). -P.151 -158.

85. Sammour A., Pirwany I., Usubutun A. et al. Correlations between extent and spread of adenomyosis and clinical symptoms // Gynecol. Obstet. Invest. -2002.-V. 54.-P. 213-216.

86. Schwartz L.B., Panageas E., Lange R. et al. Female pelvis: Impact of MR imaging on treatment decisions and net cost analysis //Radiology. -1994, V. 192.-P. 5560.

87. Seidman J.D., KjerulfF K.H. Pathologic findings from the Maryland Women's Health Study:practice patterns in the diagnosis of adenomyosis // Int. J. Gynecol. Pathol. -1996. V. 15 (3). - P. 217 - 221.

88. Sugimoto O. Diagnostic and Theraputic hysteroscopy. -Tokyo New York: Igaku-Shoin. - 1977. -230 pp.

89. Togashi K., Kawakami S., Kimura I. et al. Uterine contractions: possible diagnosis pitfall at MR imaging. J J X Magn. Reson. Imaging. 1993. - Vol 3. - P. 889-893.

90. Tsenov D., Filipov S. Diagnostic methods in endometriosis // Akush. Gynecol. (Sofiia). 1995. - V. 34 (3). - P. 40 - 42.

91. Vercellini P., Cortesi I., De Giorgi O. et al. Transvaginal ultrasonography versus uterine needle biopsy in the diagnosis of diffuse adenomyosis // Hum. Reprod. 1998. - V. 13 (10). -P. 2884 - 2887.

92. Vercellini P., Parazzini F., Oldani S. Adenomyosis at hysterectomy: a study on frequency distribution and patient characteristics //Hum. Reprod. 1995. -V. 10 (5).-P. 1160- 1662.

93. Vercellini P., Trespidi L., Panazza S. et al. Laparoscopic uterine biopsy for diagnosing diffuse adenomyosis // J. Reprod. Med. 1996. - V. 41 (4). - P. 220 - 224.

94. Wiczyk H.P., Janus C.L., Richards C.L. et.al. Comparison of magnetic resonance imaging and ultrasound in evaluating follicular and endometrial development throughout the normal cycle // Fértil. Steril. 1988. - V. 49. - P. 969.

95. Wood C. Surgical and medical treatment of adenomyosis // Hum. Reprod. Update (England).-Jul. Aug. 1998. - V. 4 (4). P. 323 = 336.

96. Wood C., Maher P., Hill D. Biopsy diagnosis and conservative surgical treatment of adenomyosis .// J, Am= Assoc, Gynecol-. Laparosc, 1994, - V, 1 (4), -P. 313-316.