Варианты хирургического лечения варикозной болезни на основании ультразвуковой оценки венозной системы нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Царев, Олег Игоревич

• Царев, Олег Игоревич
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Царев, Олег Игоревич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. КОМБИНИРОВАННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Функциональная анатомия венозной системы нижних конечностей по данным ультразвукового исследования.

1.2. Методы ультразвуковой диагностики нарушений флебогемо-динамики нижних конечностей при патологии вен

1.3. Способы хирургической коррекции нарушений оттока крови при варикозной болезни.

ГЛАВА И. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика наблюдений.

2.2. Методики исследований.

2.2.1. Комбинированное ультразвуковое исследование.

2.2.2. Окклюзионная венозная плетизмография.

2.2.3. Флебография.

ГЛАВА III. РЕГИОНАРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ФЛЕБОГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

3.1. Нарушения гемодинамики при внутрикожном и подкожном сегментарном варикозе без патологического вено-венозного сброса. Веносохраняющие операции. Флебосклерозирующее лечение.

3.2. Нарушения гемодинамики при сегментарном варикозе с реф-люксом по поверхностным и/или перфорантным венам и при распространенном варикозе с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам. Виды хирургической коррек

3.3. Регионарные нарушения оттока крови и их хирургическая коррекция при варикозном расширении при наличии реф-люкса по глубоким венам.

ГЛАВА IV. СОСТОЯНИЕ ФЛЕБОГЕМОДИНАМИКИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ВБВНК В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

4.1.Ультразвуковая оценка флебогемодинамики в раннем послеоперационном периоде.

4.2. Флебогемодинамика нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде.

ГЛАВА V. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ИСХОД ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВБВНК С УЧЕТОМ ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Варианты хирургического лечения варикозной болезни на основании ультразвуковой оценки венозной системы нижних конечностей»

Актуальность проблемы

Варикозная болезнь вен нижних конечностей представляет серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему во всем мире, что объясняется широкой распространенностью заболевания и большими затратами на проводимые исследования и лечение (Е.Г. Яблоков с соавт., 1999; B.C. Савельев с соавт., 2001; A.N. Nicolaides, 2000; L. Strand, Н.С. Madsen, 2001; В. Wolf, J. Brittenden, 2001).

В России варикозное расширение вен нижних конечностей наблюдается у 25-33% женщин и у 10-20% мужчин. Страдают им преимущественно люди работоспособного возраста (от 20 до 60 лет) (B.C. Савельев с соавт., 2001; Ю.М.Стойко с соавт., 2002). Из года в год растет количество заболевших, отмечается омоложение контингента больных. Тяжелые, порой необратимые последствия запущенных форм заболевания вен вплоть до инвалидизации приводят к изменению качества жизни больных (Н.М. Угненко с соавт., 1999; X. Kurz et al., 2001). Отек и изменения кожи (гиперпигментация и экзема) среди всей популяции колеблются между 3,0% и 11%. Трофические "венозные" язвы составляют примерно 0,3% (П.М. Беркс с соавт., 2000; Г.Д. Константинова с соавт., 2000; А.Г. Евдокимов, В.Д. Тополянский, 2001; F.G. Fowkes, 2001; V. Boursier, P. Priollet, 2002; A.D. Giannoukas et al., 2002). В Великобритании, Германии и Франции расходы в связи с болезнями вен составляют от 1,5% до 2,0% общих расходов на здравоохранение. В Германии болезни вен являются причиной 1,2% общей потери рабочего времени (P.L. Allan, 2000; F.G. Fowkes, 2001). Ежегодные расходы на лечение лиц с венозными язвами в Великобритании составляет 400-600 миллионов фунтов стерлингов, а в США - более 1 миллиарда долларов.

Не случайно органы здравоохранения и страховые компании большинства стран мира внимательно следят за тем, какие экономические последствия могут иметь заболевания вен. Указанные обстоятельства диктуют необходимость внедрения в повседневную клиническую практику новых методов обследования, использование которых должно способствовать установлению своевременного и правильного диагноза и как следствие - выбору своевременного и адекватного лечения (Е.Г. Яблоков с соавт., 1999; B.C. Савельев с соавт., 2001; Стойко с соавт., ¿002; J.J. Bergan, 2002; В. Campbell, 2002).

Сегодня накоплен большой теоретический материал о физиологии и патофизиологии венозной системы нижних конечностей (Е.В. Шайдаков, 1999; B.C. Савельев, 2001; В.Н. Тазаев, A.B. Льготина, 2001; Ю.М. Стойко с соавт., 2002; A.N. Nicolaides, 2000; О. Agu et al., 2002; V. Boursier, P. Priollet, 2002; M.H. Howlader, Smith Coleridge, 2002; С. Michiels et al., 2002).

Венозная недостаточность связывается обычно с понятием стаза, вызванного силой тяжести, поэтому гемодинамическая концепция венозной гипертен-зии объясняет ее затрудненным венозным возвратом или оттоком.

Сегодня эта концепция является наиболее распространенной и продолжает доминировать в интерпретации венозной патологии, поэтому фундаментальные и прикладные исследования в основном направлены на изучение механизмов воздействия силы тяжести на венозное кровообращение нижних конечностей.

Однако, несмотря на казалось бы устоявшиеся взгляды по многим фундаментальным вопросам, в большинстве случаев последние сегодня носят дис-кутабельный характер, а некоторые даже пересматриваются с новых позиций (Б.С. Суковатых с соавт., 2000; П.Г. Швальб, 2000; B.C. Савельев, 2001; Ю.Т. Цуканов, 2001; П.Г. Швальб, 2001; А.И. Кириенко с соавт., 2002; Ю.М. Стойко с соавт., 2002; A.N. Nicolaides, 2000; G. Belcaro et al., 2001; K.T. Delis et al., 2001; A.C. Ting et al, 2001).

Так или иначе, все исследователи едины в одном - успех лечения различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей зависит прежде всего от единства взглядов на принципиальные аспекты флебологии. Одним из них по праву считается диагностика ХВН (Т.В. Алекперова, 1999; Е.Г. Яблоков с соавт., 1999; М.В. Беляев, 2000; Г.Д. Константинова с соавт., 2000; А.В. Покровский, C.B. Сапелкин, 2001; Е.О. 01apade01aopa et al., 2000; A.N. Nicolaides, 2000; van den T.A. Broek, G.A. Vos, 2001; T. Wuppermann, O. Dittrich,

2001; N. Labropoulos et al., 2002).

Учитывая значительную вариабельность строения венозных стволов, перфорантных вен и соединений между надфасциальными, межфасциальными, внутримышечными и глубокими венами, оправданной и единственно верной является тактика индивидуального обследования каждого пациента, страдающего варикозной болезнью. При этом наиболее сложную проблему для исследователя представляет собой анатомия голени из-за сложных функциональных взаимоотношений венозных структур (Ю.Л. Шевченко с соавт., 2000; Ю.М. Стойко с соавт., 2002), В настоящий момент ультразвуковое исследование выходит на первый план, что связано прежде всего с появлением сканеров, имеющих возможности цветного и энергетического допплера, позволяющего регистрировать низкоскоростные токи крови (Т.В. Алекперова, 1999; А.Р. Зубарев, 2000; А.Г. Кайдорин с соавт., 2000; А.Г. Евдокимов, В.Д. Тополянский, 2001; R. Schultheiss et al., 1997; Т. Meyer et al., 2000; A. Bradbury, 2000; N.N. Amso et al., 2001; T. Wuppermann, О. Dittrich, 2001). Последние годы отмечены достаточно глубокими достижениями в исследовании функциональной анатомии мышечно-венозной помпы голени (А.В. Разумейко, 1997; Е.В. Шайдаков, 1999). Современное ультразвуковое оборудование ("Siemens", "Acusón", "ATL", "GL", "BK Medical" и др.) позволяет выполнять регионарные исследования с определением значимости отдельных вен в развитии патологии на момент обследования больного. Ультразвуковое определение межвенозных перетоков, вертикальных и горизонтальных рефлюксов подкупает прежде всего своей неинвазивностью и возможностью многократного повторения. Данные других неинвазивных исследований (окклюзионная венозная плетизмография, реопле-тизмография, реовазография и т.д.) позволяют лишь определиться с принципиальными моментами патологии клапанного аппарата, а также с клинической картиной декомпенсированной формы варикозной болезни, поэтому они могут использоваться лишь как ориентиры для диагностики (G. Belcaro, 2001; A.N. Nicolaides, 2000).

Детальная разработка многообразных вопросов ультразвуковой диагностики при варикозной болезни продолжается, о чем свидетельствует обилие печатных работ на эту тему в разных странах (Т.В. Алекперова 1999; Е.Г. Градусов с соавт., 2000; А.Р. Зубарев, 2000; Г.Д. Константинова с соавт., 2000; P.A. Бредехин с соавт., 2001; А.Р. Зубарев с соавт., 2001; А.Г. Кайдорин с соавт., 2001; R. Schiiltheiss er al., 1997; A. Bradbury, 2000; J.J. Guex, M.N. Isaacs, 2000; T. Meyer et al., 2000; van den T.A. Broek, G.A. Vos, 2001; T. Wuppermann, О. Dittrich, 2001; N. Labropoulos et al., 2002). Такое количество публикаций свидетельствует не только о достижениях, но и говорит о существовании многих нерешенных проблем. Требуется не только расширение информационного массива, но и уточнение значимости отдельных эхографических признаков, выяснение степени их соответствия морфологическим изменениям, а главное - поиск новых точек приложения в диагностике и хирургии ВБВНК.

Интерес к стандартизации ультразвуковых исследований в различных областях ультразвуковой диагностики в последнее время постоянно растет. Необходимость выработки стандартов в эхографии давно назрела. К настоящему времени в нашей стране сформировалось несколько научно-практических школ со своими последователями. Однако методики проведения исследований, интерпретация полученных данных и формирование протокола в разных школах различны. Это приводит к тому, что часто затруднительно воспроизведение полученных ранее другим врачом результатов. Таким образом, нарушается преемственность (З.А. Лемешко, И.А. Озерская, 2001). Очевидно, что только стандартизация и единый подход с выработкой качественных и количественных критериев ультразвуковых методов обследования больных с ВБВНК позволят более полно применить весь комплекс оперативных и консервативных мероприятий, накопленный во флебологической практике (Е.Г. Яблоков с со-авт., 1999; B.C. Савельев с соавт., 2001; Ю.М. Стойко с соавт., 2002; S.D. Lin et al., 2000; S.A. Brethauer et al., 2001; JJ. Bergan, 2002; B. Campbell, 2002; R.J. Lane et al., 2002).

За последние годы диагностика ВБВНК, тактика лечения и техника операций претерпела эволюцию. На всех конференциях Ассоциации флебологов России звучит призыв радикально пересмотреть традиционный подход к тактике лечения больных с хронической венозной недостаточностью и прежде всего варикозной болезнью, способствовать широкому внедрению современных ультразвуковых методов оценки патологии вен (B.C. Савельев с соавт., 2001; A.B. Покровский, C.B. Сапелкин, 2001).

Перед хирургом сегодня стоит задача, решение которой предполагает не только излечение больного, но и получение в ходе лечения хорошего эстетического и косметического эффекта. Это непременное условие лечения патологии вен сегодняшнего дня. Хирургическое лечение варикозной болезни на сегодняшний день является приоритетным. Вариабельность анатомического строения вен нижних конечностей, многообразие клинических форм и стадийность развития варикозной болезни не позволяют стандартизировать ее лечение (А.Н. Барсуков, Г.Д. Петренко с соавт., 1999; В.Б. Гервазиев, 1999; Н.П, Кораблева, 1999; К.Г. Абалмасов с соавт., 2000; Г.Д. Константинова с соавт., 2000; Н.Ф. Дрюк с соавт., 2001; B.C. Савельев с соавт., 2001; S. Raju et al., 2000, JJ. Bergan, 2002; В. Campbell, 2002). Возможность выявления минимальных нарушений флебогемодинамики в отдельных сегментах венозной системы способствовала формированию нового превентивного направления в хирургии вен, направленного на коррекцию гемодинамики на начальных стадиях развития ВБВНК. Учитывая необратимый характер течения ВБВНК, и ее стадийность, оперативные вмешательства в раннем периоде заболевания предупреждают стремительное прогрессирование патологического процесса и способствуют хорошим косметическим результатам лечения. Самым высоким требованиям соответствуют новые технологии, применяемые в лечении больных с патологией вен: эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен, пункционное и комбинированное компрессионное склерозирующее лечение, миниинвазив-ные хирургические вмешательства, использование лечебного трикотажа нового поколения, рациональное применение современных медикаментозных средств (К.Г. Абалмасов с соавт, 2000; А.И. Кириенко с соавт, 2000; В.В. Кунгурцев с соавт, 2000; A.A. Петрукин, 2000; Ю.М. Стойко с соавт., 2002; R.G. DePalma, 2000; J.J. Guex, 2000; van H. Damme et al, 2001; D.W. Lee et al, 2001; J. Maeso et al, 2001; J.J. Bergan, 2002; B. Campbell, 2002). Все виды лечения ВБВНК направлены на ключевые звенья патогенеза и, прежде всего на ликвидацию или минимизацию патологических вено-венозных сбросов.

В последние годы продолжают активно развиваться оперативные вмешательства, направленные на коррекцию кровотока в глубоких венах. Несмотря на появившиеся сообщения, ставящие под сомнение необходимость коррекции клапанной недостаточности глубоких вен при ВБВНК (А.И. Кириенко с соавт, 2002; G. Guarnera, 2001; N.P. Makarova et al, 2001) различные виды экстрава-зальной коррекции при относительной несостоятельности клапанов глубоких вен, эндоваскулярная вальвулопластика позволяют улучшать результаты лечения глубокой и сочетанной форм ВБВНК (С.Е. Турсынбаев, 1998, А.Н. Барсуков, Н.П. Кораблева, 1999; К.Г. Абалмасов с соавт, 2000; А.Г. Кайдорин с соавт, 2001; B.C. Савельев с соавт, 2001; A.B. Гавриленко с соавт, 2002; Ю.М. Стойко с соавт, 2002; S. Raju et al, 2000; J.J. Bergan, 2002; В. Campbell, 2002; R.J. Lane et al, 2002). Не прошло мимо флебологии и развитие эндовидеохирургии. Свое достойное место заняла эндоскопическая диссекция перфорант-ных вен - операция, позволившая значительно снизить травматизм и повысить радикализм вмешательства у пациентов с запущенными формами ВБВНК (В.В. Кунгурцев с соавт., 2000; A.A. Петрукин, 2000; B.C. Савельев с соавт., 2001; Ю.М. Стойко с соавт., 2002; R.G. DePalma, 2000; van Н. Damme et al., 2001; D.W. Lee et al., 2001; J.J. Bergan, 2002). Те формы заболевания, которые еще недавно казались нам не подлежащими оперативной коррекции, сегодня успешно лечатся хирургическим путем в специализированных клиниках.

В настоящее время вышло на качественно новый уровень флебосклеро-зирующее лечение заболеваний вен (B.C. Савельев с соавт., 1999; Е.Г. Градусов с соавт., 2000; А.И. Кириенко с соавт., 2000; В.В. Кунгурцев с соавт., 2000; А.И. Шиманко с соавт., 2000; Ю.М. Стойко с соавт., 2001; J.J. Guex., M.N. Isaacs, 2000; J J. Guex, 2000; S.A. Brethauer et al., 2001). Остается открытым вопрос как определить грань между возможным применением флебосклерозирующей хирургии и традиционной хирургической тактики. На последнем XIV Всемирном конгрессе Международного союза флебологов (Италия, 2001) этот вопрос не нашел окончательного решения (В.Ю. Богачев, 2002).

Несмотря на видимые реальные успехи флебологии последних лет, многие ее вопросы остаются малоизученными, а результаты лечения различных форм ВБВНК на сегодняшний день нас в полной мере не удовлетворяют. Для стандартизации диагностических подходов и выбора адекватных методов лечения различных форм варикозной болезни в 1997 году разработан мировой Консенсус (Гавайи, Гонолулу, 1997). В России эти положения нашли отражение в "Стандартах диагностики и лечения" (разработаны Совещанием экспертов в Москве 2000г.). Несмотря на это подавляющее большинство проводимых неинвазивных исследований нестандартизировано, во многом субъективно и сводится зачастую только к качественному или количественному анализу малоинформативных и сомнительных показателей, не имеющих практического применения.

Основной задачей современной диагностической программы при варикозной болезни вен нижних конечностей является не только констатация факта наличия заболевания, а локализация и определение характера поражения венозного русла, оценка выраженности флебогемодинамических нарушений, а также прогнозирование результатов лечения. Поэтому поиск путей оптимизации ультразвуковой диагностики, являющейся объективным критерием для выбора оптимальных методов хирургической коррекции различных форм варикозной болезни послужил основанием для выполнения этой работы.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось изучение информативности комбинированного ультразвукового исследования в определении значимости различных параметров периферического венозного кровообращения для диагностики и анализа эффективности хирургического лечения ВБВНК. На основании выработанных диагностических ультразвуковых критериев оценки флебогемоди-намики нижних конечностей улучшить результаты хирургической коррекции регионарных нарушений оттока крови при различных формах варикозной болезни.

Задачи исследования

1. Используя различные режимы ультразвукового исследования гемодинамики изучить особенности нарушений венозного кровотока у пациентов с различными формами варикозной болезни;

2. Оценить функциональную и клиническую значимость патологии икроножного сегмента венозной системы нижних конечностей в развитии и про-грессировании ВБВНК;

3. По результатам комбинированной ультразвуковой оценки флебогемо-динамики нижних конечностей определить тактические принципы и выбрать рациональные методы хирургической коррекции данной патологии на различных стадиях развития заболеваний вен;

4. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ВБВНК оценить прогностическую ценность ультразвукового исследования и выделить наиболее значимые факторы, влияющие на исход лечения ВБВНК.

Научная новизна

Использование количественного разграничения стадий варикозной болезни на основании выявленных особенностей венозной гемодинамики является принципиально новым подходом к решению задач диагностики при ВБВНК. В результате проведенных исследований определена высокая диагностическая значимость комбинированного ультразвукового исследования венозной системы нижних конечностей. Выделены наиболее информативные качественные и количественные показатели КУЗД, характеризующие нарушения оттока крови при различных формах варикозной болезни.

В ходе изучения гемодинамических особенностей венозной системы нижних конечностей установлена значимая роль икроножного сегмента в развитии и характере течения варикозной болезни.

В процессе исследования получены новые данные о возможностях оптимизации диагностики регионарных нарушений гемодинамики, что позволило определить показания к ранним превентивным операциям и определить более жесткие показания к вмешательствам на глубоких венах.

Результаты исследования регионарных нарушений оттока крови из нижних конечностей с помощью КУЗД позволили совершенствовать диагностические подходы и тактику хирургического вмешательства для улучшения исхода лечения больных с различными формами варикозной болезни. Разработаны новые способы оценки ретроградного кровотока и состояния клапанного аппарата глубоких магистральных вен бедра и голени (сочетание качественных - визуализация створок в цветных режимах инсонации, и количественных показателей - пик рефлюкса, его ускорение и продолжительность. Достигнута стандартизация инициированного рефлюкса с помощью приспособления Хокансо-на), прямых и непрямых перфорантных вен (визуализация в режиме цветной допплеровской энергии при одновременном сдавливании и расслаблении мышечных массивов). Подтверждено, что главенствующая роль в дальнейшем развитии ВБВНК принадлежит нарушению связей мышечно-венозных синусов голени с поверхностной и глубокой венозной системой через перфорантные вены. Установлено, что прерывание этих патологических звеньев является необходимым элементом в хирургическом лечении больных с декомпенсирован-ными формами венозной гипертензии нижних конечностей.

Изучены и систематизированы особенности оперативных вмешательств в зависимости от характера нарушения венозного кровотока. Дана сравнительная оценка различным вариантам хирургического лечения венозной гипертензии нижних конечностей в зависимости от формы варикозной болезни. В полной мере освещены показания и результаты эндоскопической субфасциальной дис-секции перфорантных вен.

Практическая значимость работы

Внедрение в повседневную клиническую деятельность всей совокупности сонографических методов диагностики позволяет с высокой степенью точности судить о степени и характере нарушений флебогемодинамики нижних конечностей при ВБВНК. Эти методики позволяют практически полностью отказаться от использования флебографии. Разработаны качественные и количественные ультразвуковые критерии оценки гемодинамических изменений в венах нижних конечностей.

На основании результатов, полученных при КУЗД, подробно изучены пути, варианты развития и прогрессирования венозной гипертензии при различных формах варикозной болезни. Подтверждено, что ультразвуковой метод диагностики позволяет дать объективную количественную оценку нарушений кровообращения в нижних конечностях при варикозной болезни, а также оценить эффективность проводимого лечения.

Детально разработаны дополнительные рекомендации по применению различных способов хирургической коррекции (эндоскопическая диссекция перфорантных вен; вмешательства на МВП; флебосклерозирующее лечение) нарушений оттока крови при варикозной болезни преимущественно на голени.

Внедрение в клиническую практику результатов работы позволило определить пути существенного уменьшения частоты врачебных ошибок и неудовлетворительных результатов лечения данной патологии.

Положения, выносимые на защиту

1. В основе варикозной болезни лежит наличие "вертикального" и "горизонтального" патологических рефлюксов крови через несостоятельные клапаны магистральных и перфорантных вен. Нарушение оттока крови из нижних конечностей носит разносторонний характер и зависит от формы и стадии заболевания;

2. В основе выбора метода хирургического лечения должна лежать объективная оценка регионарных расстройств венозной гемодинамики. Ведущим методом диагностики, предоставляющим возможность выбора наиболее рационального оперативного пособия, является комбинированное ультрасоно-графическое исследование;

3. Применение превентивных, веносохраняющих и флебосклерозирую-щих операций на ранних стадиях развития варикозной болезни патогенетически обосновано и позволяет достичь коррекции нарушений флебогемодинами-ки на достаточно длительный промежуток времени;

4. Важным компонентом хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей является коррекция нарушений оттока крови по глубокой венозной субсистеме голени, позволяющая добиться в отдаленном периоде стойких положительных результатов.

Апробация и реализация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр сердечно-сосудистой хирургии им. академика П.А. Куприянова и военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Основные теоретические положения и практические рекомендации представлены в докладах и демонстрациях на XIV международном конгрессе по проблемам тромбозов (Монпелье, Франция, 1996), III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996), Всеармейской научно-практической конференции "Организация и оказание амбулаторной хирургической помощи в Вооруженных силах" (Санкт-Петербург, 1997), юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997), II международном конгрессе по флебологии (Кипр, 1998), III конференции ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001), V Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001), VIII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, 2001), VII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2001).

Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, учебный процесс на кафедре сердечно-сосудистой хирургии им. академика П.А. Куприянова. По материалам исследования опубликовано 19 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 239 работ: 111 - отечественных и 128 - зарубежных авторов. Материалы диссертации содержат 23 таблицы и 40 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Царев, Олег Игоревич

выводы

1. Комбинированное ультрасонографическое исследование является вполне достаточным для комплексной оценки формы и стадии ВБВНК. Оно позволяет выбрать адекватное патогенетическим требованиям оперативное вмешательство на различных сегментах венозной системы нижних конечностей.

2. Наиболее значимым показателем для количественной оценки декомпенсации венозного оттока из нижних конечностей является пик реф-люкса по вено-венозным сбросам. Превышение его значения более 15 мл/сек сопровождается развитием липодерматосклероза и изъязвлениями кожи.

3. Прогрессировать ХВН у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу ВБВНК, связано с декомпенсацией МВП голени: эктазией венозных синусов и "открытием" ранее функционально полноценных перфорантных вен.

4. При наличии трофических изменений мягких тканей на голени операцией выбора являются эндоскопическая диссекция перфорантных вен и разобщение замкнутой дуги венозных синусов мышечно-венозной помпы;

5. Флебосклерозирующее лечение под контролем ультразвука является эффективным звеном в комплексном хирургическом лечении ВБВНК.

6. Оценка регионарных нарушений флебогемодинамики с помощью различных сонографических методик позволяет достаточно надежно прогнозировать исход у оперируемых больных. При этом устранение "горизонтальных" патологических рефлюксов является основной точкой приложения хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методом определения показаний к операциям по поводу ВБВНК должно быть комбинированное ультразвуковое исследование, включающее в себя: 1. визуализацию в реальном масштабе времени; 2. импульсную допплерометрию; 3. цветное допплеровское картирование; 4. визуализацию в режиме цветной допплеровской энергии.

2. Рефлюкс по магистральным венам до 0,5 сек на высоте гидродинамических проб следует считать нормальным. Если при инсонации бедренной вены фиксируется снижение линейной скорости кровотока менее 8,5 см/сек, а ускорение рефлюкса менее 8 см/сек2 при одновременном увеличении объемной скорости кровотока более 7 мл/сек, то данная несостоятельность клапанного аппарата требует хирургической коррекции (при визуализации створок).

3. При обследовании пациентов в условиях диагностических центров, госпиталей, поликлиник целесообразно использовать ультразвуковую скрининг диагностику венозной системы нижних конечностей для изучения индивидуальных особенностей и выработки грамотной лечебно-профилактической программы по данной категории больных.

4. При приоритетности хирургических методов коррекции флебогемодинамики на ранних стадиях развития ВБВНК, а также я случаях изолированных "горизонтальных" вено-венозных сбросов склерозирующее лечение вен должно выполняться под контролем ультразвуковой визуализации.

5. У пациентов с циркулярными трофическими изменениями мягких тканей на голени вплоть до развития язв методом выбора необходимо считать эндоскопическую диссекцию несостоятельных перфорантных вен.

165

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Царев, Олег Игоревич, 2003 год

1. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Малинин A.A., Абрамов Ю.А., Манвелян Р.Л. Варианты аномального строения венозных клапанов и методы их реконструкции // Анналы хирургии. 1999. - №4. - С. 25-28.

2. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Малинин A.A., Кузовкина A.B., Федорович A.A., Мелкумян А.Л., Нисневич Э.Д. Микрохирургическая пластика венозных клапанов // Анналы хирургии. 2000. - №1. - С. 60-69.

3. Алекперова Т.В. Ультразвуковая флебография опыт применения в современной флебологической практике / Часть 2. Клинические аспекты. Решение диагностических задач и выбор лечебной тактики // Ангиология сегодня. - 1999. - №6. - С. 2-8.

4. Аскерханов Р.П. Хирургия периферических вен. Махачкала: Дагкнигоиздат, 1973. - 390 с.

5. Барсуков А.Н., Кораблева Н.П. Хирургическое лечение осложненной варикозной болезни // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: Сб. тр. Спб, 1999. - С.8-9.

6. Беляев М.В. Диагностика скрытой недостаточности глубоких вен нижних конечностей // Клиническая хирургия. 2000. - №4. - С. 61.

7. Беркс П.М., Угненко Н.М., Майдакова М.П. Клинико-статистическая характеристика флебопатологии нижних конечностей. Смоленск: Б. и., 2000. -139 с.

8. Богачев В.Ю., Игнатенко С.М., Горадзе Н.Г. Осложнения веносклерозирующей терапии // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1992. -№11/12.-С.55-58.

9. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. М.: Медицина, 1993. - 160 с.

10. З.Веденский А. Н. Варикозная болезнь.- Л.: Медицина, 1983.-207 с.

11. Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах.- Л.: Медицина, 1979. 223 с.

12. Веденский А.Н. Особенности кровотока и функции венозных клапанов в нижних конечностях // Вестн. хирургии. 1989. - Т. 142, №6. - С. 40-43.

13. Веденский А.Н., Шевченко Ю.Л., Лыткин М.И., Сабельников В.В., Коломиец В.П. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: Руководство для врачей / Под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб.: Питер, 1999. - 308 с.

14. Вилянский М.П., Проценко Н.В., Голубев В.В., Енукашвили Р.И. Рецидив варикозной болезни. М.: Медицина, 1988. - 176 с.

15. Вишневский A.C., Максименков А.Н. Атлас периферической нервной и венозной систем / Под ред. В. Н. Шевкуненко. Б. м.: Медгиз, 1949. - 383 с.

16. Войтенок Н.К. Варикозное расширение вен нижних конечностей: Осложнения и лечение. Минск: Беларусь, 1984. - 158 с.

17. Гавриленко A.B., Скрылев С.И., Радкевич Ф.А., Жидков И.Л. Новый метод хирургической коррекции дисфункции клапанов глубоких вен // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т.8, №2. - С. 60-64.

18. Гейман Д.В. К вопросу о клапанной системе вен нижних конечностей // Хирургия. 1948. - №6. - С. 32-40.

19. Гервазиев В.Б. Методы скрытого выключения перфорантных вен и варикозно расширенных вен нижних конечностей при хронической венозной недостаточности (сообщение I) // Хирургия. 1999. - №4. - С. 52-55.

20. Гервазиев В.Б. Скрытое выключение перфорантных вен и варикозно расширенных вен нижних конечностей при хронической венозной недостаточности (сообщение II) // Хирургия. 1999. - №5. - С. 55-58.

21. Гладких В.Г., Лазаренко В.А., Шевелев Е.Л. Хирургическая коррекция недостаточности клапанов глубоких вен нижних конечностей при варикозной болезни // Клинич. хирургия. -1990. № 7 - С.59-62.

22. Градусов Е.Г., Зубарев А.Р., Серков О.В., Константинова Г.Д. Склерооблитерация варикозных вен нижних конечностей под контролем ультразвуковых методов исследования // Ультразвуковая диагностика. 2000. -№3.-С. 121-126.

23. Григорян P.A., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Варикозная болезнь // Флебология: Руководство для врачей / Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001. - С. 438-489.

24. Даудярис И.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. -М.: Медицина, 1984. 192 с.

25. Дуденко Г.И., Гузь А.Г., Дуденко В.Г., Гайворонский С.И. Устранение недостаточности коммуникантных вен при варикозном расширении вен нижних конечностей // Хирургия. -1991.-№ 6. С.52-55.

26. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей.- М.: Медицина, 1982. 168 с.

27. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен // Справ, рук. для практ. врача. 2-е изд. перераб. и доп. М.: Сов. спорт, 2001. - 250 с.

28. Ермолаев B.JI. Ложные рецидивы варикозного расширения вен нижних конечностей как следствие погрешностей в выполнении операций // Клинич. хирургия. 1972. - № 9. - С. 58-60.

29. Завьялов Е.Д. К обоснованию метода операции при варикозной болезни нижних конечностей // Вестн. хирургии. 1987. - Т.139, №10. - С. 5760.34.3лотников М.Д. Венозная система человека: Краткий атлас: В 2 кн. -М.: Медгиз, 1947. Кн.1. - 108с.; Кн.2. - 43с.

30. Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика атипичных форм варикозной болезни у женщин // Тез. докл. / Ультразвук, диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000. - №3. - С. 235-236.

31. Измайлов Г.А., Измайлов С.Г. Техника подкожной флебэктомии // Хирургия. 1999. - №12. - С. 59-60.

32. Кайдорин А.Г., Караськов A.M., Руденко B.C., Чегошев М.Г., Стародубцев В.Б. Ультразвуковое сканирование с цветным картированием в исследованиях флебогемодинамики нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №3. - С. 27-36.

33. Кайдорин А.Г., Краськов A.M., Руденко B.C., Чегошев Е.Г., Стародубцев В.Б. Пятилетний опыт изучения возможностей триплексного ангиосканирования при варикозной болезни // Флеболимфология. 1999. -№10.-С. 18-21.

34. Кириенко А.И., Зубарев А.Р., Колесников A.JL, Богачев В.Ю. Ультразвуковая диагностика острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. -1991. №10. - С. 33-37.

35. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Эхо-склеротерапия варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №1. - С. 45-48.

36. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Панина Н.Г. Влияет ли экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены на течение варикозной болезни? // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т.8, №2. - С. 39-44.

37. Колесников A.JL, Кириенко А.И., Бутенко О.И. Ультразвук в диагностике острых флеботромбозов // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1995.-№4.-С. 67-71.

38. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В. Современная ультразвуковая флебография // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1997. - №5. - С. 30-36.

39. Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Зубарев А.Р. Ультразвуковое исследование в диагностике хронических заболеваний вен нижних конечностей //Хирургия. -1991.-№10.-С. 105-111.

40. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В., Донская Е.Д. Радикальное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей методом склерохирургии в амбулаторных условиях // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - Т.2, №2, (приложение). - С. 82-83.

41. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М. :Видар-М, 2000. - 154 с.

42. Константинова Г.Д., Карташов В.Б. Ультразвуковая допплерография в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей // Хирургия. 1985. -№4. - С. 22-26.

43. Константинова Г.Д., Костенко И.Г., Шкуро А.Г. Мышечно-венозная помпа нижних конечностей: (Обзор лит.) // Хирургия. 1982. - №2. - С. 105-109.

44. Костромов И.А. Коммуникационные вены нижних конечностей и их значение в патогенезе варикозной болезни // Врачеб. дело. 1951. - №1. - Стб. 33-38.

45. Куликов В.П., Морозов A.B. Энергетический допплеровский режим в визуализации артерий виллизиева круга // Ангиология и сосудистая хирургия. -1996. Т.2, №1.-С. 32-37.

46. Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Роль эндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №4. - С. 42-47.

47. Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Склерохирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей // Флеболимфология. 2000. - №11. - С. 14-17.

48. Кушнаренко A.B., Боровиков Э.В. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени // Флеболимфол ,гия. 2001. - №13. - С. 17-18.

49. Ларенко В. А. Клапанная недостаточность глубоких вен нижних конечностей, диагностика и хирургическое лечение: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-Воронеж, 1995. 36 с.

50. Лемешко З.А., Озерская И.А Конференция "Вопросы стандартизации ультразвуковых исследований" (29 ноября-1 декабря 2000 г., Москва) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - №1. - С. 142-143.

51. Лисицын K.M., Кохан Е.П., Заварина Н.К. Повторные операции при заболеваниях вен нижних конечностей // Тез. докл. / XIX Пленум правления Всесоюз. науч. об-ва хирургов. Ярославль, 1983. - С. 74-75.

52. Лыткин М.И., Веденский А.Н., Стойко Ю.М. Рецидивы варикозного расширения вен // Хирургия. 1988. - №10. - С. 82-84.

53. Лыткин М.И., Веденский А.Н., Стойко Ю.М., В.Н. Павлов, В.Е. Маслов. Окклюзионная плетизмография в диагностике нарушений венозного оттока в нижних конечностях // Вестн. хирургии. 1988. - Т.140, №6. - С. 38-43.

54. Мазаев П.Н., Королюк И.П., Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. М.: Медицина, 1987. - 256 с.

55. Малютина И.Г., Зайцева Л.А., Зубарев А.Р., Ершов В.Л. Применение физических методов диагностики и лечения в медицине // Сб. науч. тр. Свердлов, гос. мед. ин-та; под ред. В.М. Лисиенко.- Свердловск: СГМИ, 1986. -143 с.

56. Мамамтаришвили Д.Г. Болезни вен. М.: Медицина, 1964. - 386 с.

57. Мухарлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1987. - Т.2. - 293 с.

58. Панасенков Л.И. Вены камбаловндной мышцы голени по данным флебографии // Вести, рентгенологии и радиологии. 1978. - №3. - С. 62-67.

59. Пену А.Ю. Практическая эхография: Атлас. Кишинев: Штиинца, 1990.-287 с.

60. Петренко Г.Д., Гузь А.Г., Дуденко Г.И., Гринченко C.B. О хирургическом лечении больных с варикозной болезнью в стадии декомпенсации // Експерим. i клш. мед. 1999. - №3. - С. 93-94.

61. Петрукин A.A. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен в лечении трофических венозных язв // Тез. докл. / Эндоскопическая хирургия. -2000. -№2.-С. 50-51.

62. Покровский A.B. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 1979.368 с.

63. Полуэктов Л.В., Цуканов Ю.Т. Ангиографическая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. Омск: ОМИ, 1983. - 124 с.

64. Разумейко A.B. Особенности хирургической коррекции нарушений оттока крови, обусловленные патологическими изменениями венозных синусов голени при варикозной болезни: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997. - 212 с.

65. Рашмер Р.Ф. Динамика сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. -М.: Медицина, 1981.-600 с.

66. Русин В.И. Радиоизотопная флебография и ультразвуковая флоуметрия в диагностике иодвздошно-бедренного венозного тромбоза // Кардиология. -1980. -Т.20,№2.-С. 20-24.

67. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1996. - №1. - С. 5-7.

68. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. -М.: Медицина, 1972. 440 с.

69. Савельев B.C., Кириенко А.И., Алекперова Т.В. Новые технологии в диагностике и лечении варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. -Т.2, №2, (приложение). - С. 96.

70. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Нитецкая Т.А. Склерохирургия варикозной болезни недостаточностью // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т.5, №1. - С. 22-25.

71. Савельев B.C., Константинова Г.Д. Отвечает ли существующая терминология прогрессу в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей? // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. -1991. №9. - С. 36-38.

72. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001. - 664 с.

73. Спиридонов А.И., Клионер JI.M. Варикозное расширение вен нижних конечностей // Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред. В.И. Бураковского, JI.A. Бокерия. 2-е изд.; доп. - М., 1996. - С. 722-724.

74. Стойко Ю.М. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни: Автореф. дис. д-ра мед. наук. JI., 1989. - 39 с.

75. Стойко Ю.М., Лыткин М.И. Шайдаков Е.В. Венозная гипертензия в системе полых вен. СПб., 2002. - 276 с.

76. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Сабельников В.В. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни и телеангиоэктазий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т.7, №2. - С. 49-52.

77. Суковатых Б.С. Диагностика и хирургическая коррекция патологических нарушений мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Воронеж, 1996.-40 с.

78. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов JI.H. Состояние мышечно-венозной помпы голени при варикозной болезни // Клинич. хирургия. 1991. -№7. - С. 23-26.

79. Тазаев В.Н., Льготина A.B. Патологоанатомический механизм развития клапанной недостаточности при варикозной болезни // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001. - №1. - С. 103-105.

80. Топалов Й., Григоров М., Андреев А. Применение ультразвука в диагностике заболеваний сосудов // Хирургия. 1982. - №9, - С. 25-27.

81. Турсынбаев С.Е. Экстравазальная коррекция венозных клапанов биопротезом в лечении декомпенсированной форма варикозной болезни: Автореф. дис. канд. мед. наук. Алматы, 1998. - 23 с.

82. Угненко Н.М., Ходямков Ю.А., Беркс П.М. Многофакторная оценка риска возникновения варикозного расширения вен нижних конечностей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. -№1. - С. 26-28.

83. Ухов Ю.И. Структурные основы хронической венозной недостаточности нижних конечностей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Рязань, 1974.-30 с.

84. Францев В.И., Ершов В.Г. Склерозирующее лечение варикозного расширения вен нижних конечностей // Хирургия. 1973. - №8. - С. 47-49.

85. Францев В.И., Покидкин В.А., Седов Ю.И. Лечение варикозной болезни // Сов. медицина. -1991. №1. - С. 22-25.

86. Храпатый Б.В. Комбинированная ультразвуковая диагностика у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Самара, 1992. - 17 с.

87. Цуканов Ю.Т. Топическая диагностика поражений вен нижних конечностей. Омск: Б. и., 1992. - 177 с.

88. Цуканов Ю.Т. Региональная венозная гиперволемия ведущий клинико-патофизиологический феномен при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т.7, №2. - С. 53-58.

89. Шайдаков Е.В. Регионарные нарушения оттока крови при хронической венозной гипертензии нижних конечностей и их хирургическая коррекция: Дис. . д-ра. мед. наук. СПб., 1999. - 302 с.

90. Шалимов A.A., Сухарев И.И. Хирургия вен. Киев: Здоров'я, 1984. •• 255с.

91. Швальб П.Г. Об основном гемодинамическом факторе формирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей недостаточностью // Тез. докл. / Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. -Т.6, №3. - С. 185-186.

92. Швальб П.Г. Повышенное венозное сопротивление -гемодинамическая основа формирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Флеболимфология. 2001. - №13. - С. 4-7.

93. Шевелев Е.Л., Григорьев H.H. Диагностика патологии мышечных вен голени при варикозной болезни по результатам дистальной флебографии // Актуальные вопросы науки и практики орловского здравоохранения. Орел, 1991.-С. 133-134.

94. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Скрабовский В.И. Анатомо-физиологические особенности мышечно-венозных синусов голени .//Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №1. - С. 57-60.

95. Эльсман Б.Х., Экельбоум Б.К., Легемэйт Д.А., Майер Р. Цветное дуплексное сканирование артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - Т.2, №1. - С. 20-31.

96. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. -М.: "Берег", 1999. 128 с.

97. Agu О., Hamilton G., Baker D.M., Dashwood M.R. Endothelin receptors in the aetiology and pathophysiology of varicose veins // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2002. - Vol.23, №2. - P. 165-171.

98. Alimi Y.S., Barthélémy P., Juhan C. Venous pump of the calf: a study of venous and muscular pressures // J.Vase. Surg. 1994. - Vol. 20, №5. - P. 728-735.

99. Allan P.L. Patterns of reflux and severity of varicose veins in the general population-Edinburgh Vein Study // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000. - Vol.20, №5.-P. 470-477.

100. Almen T., Nylander G. Serial phlebography of the normal lower leg during muscular contraction and relaxation // Acta Radiol. 1962. - Vol. 57, № 4. - P. 264-272.

101. Almgren В., Eriksson J. Valvular incompetence in superficial, deep and perforator veins of limbs with varicose veines // Acta. Chir. Scand. 1990. - Vol. 156, №1. - P. 69-74.

102. Amso N.N., Watermeyer S.R., Pugh N., 0Brien S., DAngelo A. Quantification of power Doppler energy and its future potential // Fertil Steril. -2001. Vol.76, №3. - P. 583-587.

103. Arena L., Borzone A. Vilidita della metodica doppler nella diagnostica della patologia venosa degli arti inferiori // G. Ital. Angiol. 1996. - Vol.16, № 4. - P. 141-149.

104. Barber F.E., Baker D.W., Nation A.W., Strandness D.E. Jr. Ultrasonic duplex echodoppler scanner // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1974. - Vol.21, №2. - P. 109-113.

105. Barnes R.W., Vitti M.J. Noninvasive diagnosis of venous disease // Haimovici's vascular surgery. 4th ed. - Cambridge, 1996. - P. 1149-1165.

106. Baron H.C., Saber A.A., Wayne M. Endoscopic subfascial surgery for incompetent perforator veins in patients with active venous ulceration // Surg. Endosc. 2001. - Vol.15, №1. - P. *8-40.

107. Bays R.A., Healy D.A., Atnip R.G., Neumyer M., Thiele B.L. Validation of air plethysmography, photoplethysmography, and duplex ultrasonography in the evaluation of severe venous stasis // J.Vasc.Surg. 1994. - Vol.20, №5. - P. 721-727.

108. Bergan J.J. Advances in venous surgery: SEPS and phlebectomy for chronic venous insufficiency // Dermatol Surg. 2002. - Vol.28, №1. - P. 26-28.

109. Bergan J.J. Clinical application of objective testing in venous insufficiency // Haimovici's vascular surgery. 4th ed. - Cambridge, 1996. - P. 11391148.

110. Bergan J.J. Varicose veins: hooks, clamps, and suction. Application of new techniques to enhance varicose vein surgery // Semin. Vase. Surg. 2002 -Vol.15, №1.- P. 21-26.

111. Bihari I. Saving of the greater saphenous vein for prothesis, with incomplete ligation, in varicose cases // lOeme congress mondial Union internationale de phle'bologie: Abstr. Strasbourg, 1989. - P. 231.

112. Boursier V., Priollet P. Chronic venous insufficiency. Varicose veins // Rev. Prat. 2002. - Vol.52, №4. - P. 443-449.

113. Bradbury A. The relationship between lower limb symptoms and superficial and deep venous reflux on duplex ultrasonography: The Edinburgh Vein Study // J. Vase. Surg. 2000. - Vol.32, №5. - P. 921-931.

114. Bradbury A.W., Stonebridge P.A., Callam M.J., Walker A.J., Allan P.L., Beggs I., Ruckley C.V. Recurrent varicose veins: assessment of the sapheno-femoral junction // Br. J. Surg. 1994. - Vol.81, № 3. - P. 373-375.

115. Camilli S., Guarnera G. External banding valvuloplasty of the superficial femoral vein in the treatment of primary deep valvular incompetence // Int. Angiol. -1994. Vol. 13, №3. - P. 218-222.

116. Campbell B. New treatments for varicose veins /7 B.M.J. 2002. -Vol.324, №7339. - P. 689-690.

117. Campbell W.B. Varicose veins // Brit. Med. J. 1990. - Vol.300, №6727. - P.763-764.

118. Chan A., Chisholm I., Royle J.P. The use of directional Doppler ultrasound in the assessment of saphenofemoral incompetence // Aust. N. Z. J. Surg. -1983. Vol.53, №5. - P.399-402.

119. Clerici T., Sege D. Perforating veins and venous insufficiency // Zentralbl. Chir. 1999. - Vol.124, №6. - P. 525-529.

120. Corbett C.R., Mclrvine A.J., Aston N.O., Jamieson C.W., Thomas M.L. The use of varicography to identify the sources of incompetence in recurrent varicose veins // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1984. - Vol.66., №6. - P. 412-415.

121. Corcos L., Donini J. Reparative and conservative surgery in selected cases with varicose veins of the lower limbs // V Eur. Amer. symp. on venous diseases: Abstr. - Vienna, 1990. - Pt.l. - 4 A 7.

122. Creton D. Influence des examens ultrasonores pre'operatoires pour une chirurgie d'exe're'se variqueuse plus conservatrice // Phle'bologie. 1994. - Vol.47, №3. - P. 227-234.

123. Delis K.T., Husmann M., Kalodiki E., Wolfe J.H., Nicolaides A.N. In situ hemodynamics of perforating veins in chronic venous insufficiency // J. Vase. Surg. 2001. - Vol.33, №4. - P. 773-782.

124. DePalma R.G. Perforator incompetence. Case of perforator incompetence-making SEPS better // Hawaii Med. J. 2000. - Vol.59, №6. - P. 256258.

125. Dodd H., Cockett F.B. The pathology and surgery of the veins of the lower limb. 2. ed. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976. - 323 p.

126. Dortu J., Dortu J.A. Les veines perforantes du membre infe'rieur // Phle'bologie. 1994. - Vol.47, №2. - P. 167-175.

127. Dwerryhouse S., Davies B., Harradine K., Earnshaw J.J. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial. J. Vase. Surg. - 1999. - Vol.29, №4. - P. 589592.

128. Eriksson I. Reconstructive surgery for deep vein valve incompetence in tlie lower limb // Eur. J. Vase. Surg. 1990. - Vol.4, №3. - P. 211 - 218.

129. Flanagan L., Sullivan E., Cranley J. Venous imaging of the extremities using real-time B-mode ultrasound // Surgery of the veins. Orlando (Fl), 1985. - P. 89-98.

130. Fowkes F.G. Lifestyle risk factors for lower limb venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study // Int. J. Epidemiol. 2001. - Vol.30, №4 -P. 846-852.

131. Fowkes F.G. Prevalence and risk factors of chronic venous insufficiency // Angiology 2001. - Vol.52. - Suppl.l. - P.5-15.

132. Fratila A., Rabe E., Kreysel H.W. Percutaneous minisurgical phlebectomy // Semin. Dermatol. 1993. - Vol.12, №2. - P. 117-122.

133. Gillot CI. Les veines perforantes internes de la jambe, de la cheville et du pied // Phle'bologie. 1994. - Vol. 47, № 1. - P. 76-104.

134. Gloor B., Largiade'r J. Surgical treatment of deep venous reflux // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol.13, №2. - P. 98 -100.

135. Gorny P.H., Blanchemaison P.H., Chanine D. Varicose veins evolutivity: to be conservative or not ? // 17 th World congr. of the Union of Angiology: Progr. book of abstr. S.l, 1995. - P. 78.

136. Guarnera G. Regarding "does surgical correction of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease?" // J. Vase. Surg. 2001. -Vol.34, №2.-P. 374-375.

137. Guex J.J. Ultrasound guided sclerotherapy (USGS) for perforating veins (PV) // Hawaii Med. J. 2000. - Vol.59, №6. - P. 261-262.

138. Guex J.J., Isaacs M.N. Comparison of surgery and ultrasound guided sclerotherapy for treatment of saphenous varicose veins: must the criteria for assessment be the same? // Int. Angiol. 2000. - Vol.19, №4. - P. 299-302.

139. Gunderson J. Surgical intervention in varicose veins: cosmetic and radical aspects // 9th World congr. of phlebology: Abstr. Kyoto, 1986. - P. 120.

140. Hafher J. Conservative therapy in varicose symptom complex // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2001. - Vol.90, №6. - P. 197-204.

141. Hagmbller G.W. Komplikationen bei der Chirurgie des Varikose // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1992. - S. 470-474.

142. Harada R.N., Katz M.L., Comerota A. A noninvasive screening test to detect "critical" deep venous reflux // J. Vase. Surg.- 1995.- Vol.22, №5. P. 532537.

143. Hoare M.C., Royle J.P. Doppler ultrasound detection of saphenofemoral and sapheno-popliteal incompetence and operative venography to ensure precise sapheno-popliteal ligation // Aust. NZ J. Surg. 1984. - Vol.54, №1. - P. 49-53.

144. Howlader M.H., Coleridge Smith. Increases plasma total nitric oxide among patients with severe chronic venous disease // Int. Angiol. 2002. - Vol.21, №2-P. 180-186.

145. IkKim D., BoongLee B., Bergan J.J. Venous hemodynamic changes after external banding valvuloplasty with varicosectomy in the treatment of primary varicose veins // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1999. - Vol.40, №4. - P. 567-570.

146. Jiang P., vanRij A.M., Christie R.A., Hill G.B., Thomson I.A. Venous physiology in the different patterns of recurrent varicose veins and the relationship to clinical severity // Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol.8, №2. - P. 130-136.

147. Juhan C., Alimi Y., Di Mauro P. Surgery of the perforating veins of the leg: open and endoscopic techniques // J. Mai. Vase. 1997 - Vol.22, №5. - P. 348351.

148. Jutley R.S., Cadle I., Cross K.S. Preoperative assessment of primary varicose veins: a duplex study of venous incompetence // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2001. - Vol.21, №4. - P. 370-373.

149. Kistner R.L., Eklof B., Masuda E.M. Deep venous valve reconstruction // Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol.3, № 2 - P. 129 - 140.

150. Kistner R.L., Eklof B., Masuda E.M. Diagnosis of chronic venous disease of the lower extremities the "CEAP" classification // Mayo Clin. Proc. 1996. -Vol.71, №4.-P. 338-345.

151. Kistner R.L., Ferris E.B., Randhawa G., Kamida C. A method of performing descending venography // J. Vase. Surg. 1986. - Vol.4, №5. - P. 464468.

152. Kurz X., Lamping D.L., Kahn S.R., Baccaglini U., Zuccarelli F., Spireafico G., Abenhaim L. Do varicose veins affect quality of life? Results of an international population-based study // J. Vase. Surg. 2001. - Vol.34, №4. - P. 641648.

153. Labropoulos N., Landon P., Jay T. The impact of duplex scanning in phlebology // Dermatol. Surg. 2002. - Vol.28, №1. - P. 1-5.

154. Lane R.J., Cuzzilla M.L., Coroneos J.C. The treatment of varicose veins with external stenting to the saphenofemoral junction // Vase. Endovascular Surg. -2002. Vol.36, №3. - P. 179-192.

155. Laroche J. P., Muller G. Atlas of pulsed Doppler ultrasound venography: Vol.1: Normal venous examination. Avignon.: 1992. - P. 64.

156. Lees T.A., Beard J.D., Ridler B.M., Szymanska T. A survey of the current management of varicose veins by members of the Vascular Surgical Society // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1999. - Vol.81, №6. - P 407-417.

157. Lin S.D., Tsai C.C., Lin T.M., Lee S.S., Chang K.P., Lai C.S. Endoscope-assisted correction of primary varicose veins // Ann. Plast. Surg. 2000. -Vol.44, №3.-P. 241-249.

158. Linton R. The communicating veins of the lower leg and the operative technic for their ligation // Ann. Surg. 1938. - Vol. 107, № 4.- P. 582-593.

159. Lijfgren K.A. Surgical management of chronic venous insufficiency // Acta Chir. Scand. 1988. - Suppl.544. - P. 62 - 68.

160. Maeso J., Juan J., Escribano J., Allegue N.M., Di Matteo A., Gonzalez E., Matas M. Comparison of clinical outcome of stripping and CHIVA for treatment of varicose veins in the lower extremities // Ann. Vase. Surg. 2001. - Vol.15, №6. -P. 661-665.

161. Makarova N.P., Lurie F., Hmelniker S.M. Does surgical correction of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease? J. Vase. Surg. -2001. Vol.33, №2. - P. 361-368.

162. Masuda E.M., Kistner R.L. Long term results of venous valve reconstruction: A four to twenty-one-year follow-up // J. Vase. Surg. 1994. - Vol.19, №3. - P. 391 -403.

163. Masuda E.M., Kistner R.L. Prospective comparison of duplex scanning and descending venography in the assessment of venous insufficiency // Amer. J. Surg. 1992. - Vol.164, №3. - P. 254-259.

164. Meyer T.} Cavallaro A., Lang W. Duplex ultrasonography in the diagnosis of incompetent Cockett veins // Eur. J. Ultrasound. 2000. ~ Vol.11, №3. -P. 175-180.

165. Michiels C., Bouaziz N., Remacle J. Role of the endothelium and blood stasis in the appearance of varicose veins // Int. Angiol. 2002. - Vol.21, №1. - P. 18.

166. Miller S.S., Foote A.V. The ultrasonic detection of incompetent perforating veins // Brit. J. Surg. 1974. - Vol.61, №8 - P. 653-656.

167. Mitchell D.G. Color Doppler imaging: principles, limitations and artifacts // Radiology. 1990. - Vol.177, №1. - P. 1-10.

168. Mullarky R.E. The anatomy of varicose veins: (An atlas). Springfild, (III): Thomas, 1965.-89 p.

169. Muller J.M. Anatomie chirurgicale de la veine perforante du canal Hunter // Phle'bologie. 1987. - Vol 40, № 3. - P. 575-582.

170. Muller R. La phle'bectomie ambulatoire // Phle'bologie. 1978. - Vol.31, №3. - P. 273-278.

171. Nicolaides A.N. Investigation of chronic venous insufficiency // Circulation. 2000. - Vol.102, №20. - P. E126-E163.

172. Nicolaides A.N., Christopoulos D., Vasdekis S. Progress in the investigation of chronic venous insufficiency // Ann. Vase. Surg. 1989. - Vol.3, №3. - P. 278-292.

173. Nicolaides A.N., Zimmerman H., Fernandes e Fernandes J. Doppler ultrasound in the investigation of venous insufficiency // Investigation of vascular disorders. New York, 1981. - P.478-487.

174. Perrin M. Leg perforating veins // J. Mai. Vase. 1999. - Vol.24, №1. -P 19-24.

175. Porter J.M., Moneta G.L. Reporting standards in venous disease: an update International Consensus Committee on Chronic Venous Disease // J. Vase. Surg. 1995. - Vol.21, № 4. - P. 635-645.

176. Raju S., Berry M.A., Neglen P. Transcommissural valvuloplasty: technique and results // J. Vase. Surg. 2000. - Vol.32, №5. - P. 969-976.

177. Ramelet A.A. La phle'bectomie ambulatoire selon Muller: technique, avantages, de'savantages //J. mal. vase. -1991. Vol. 16, №2. - P. 119-122.

178. Rollins D.L., Semrow C.M., Freidell M.L., Buchbinder D. Use of ultrasonic venography in the evaluation of venous valve function // Amer. J. Surg. -1987.-Vol. 154, №2.-P. 189-191.

179. Rudofsky G. Duplex findings in chronical venous insufficiency // V Eur.-Amer. symp. on venous diseases: Abstr. Vienna, 1990. - Pt.l. - 2 C 1.

180. Rutherford E.E., Kianifard B., Cook S.J., Holdstock J.M., Whiteley M.S. Incompetent perforating veins are associated with recurrent varicose veins // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.-2001. Vol.21, №5.-P. 458-460.

181. Sandri J.L., Barros F.S., Pontes S., Jacques C., SallesCunha S.X. Diameter-reflux relationship in perforating veins of patients with varicose veins // J. Vase. Surg. 1999. -Vol.30, №5. - P. 867-874.

182. Sarin S., Scurr J.H., Coleridge-Smith P.D. Assessment of stripping the long saphenous vein in the treatment of primary varicose veins // Brit. J. Surg. 1992. -Vol. 79, №4.-P. 889-893.

183. Sarin S., Shields D.A., Scurr J.H. Photoplethysmography: a valuable noninvasive tool in the assessment of venous dysfunction? // J. Vase. Surg. 1992. -Vol.16,№2.-P. 154-162.

184. Sarin S., Sommerville K., Farrah J., Scurr J.H., Coleridge S. Duplex ultrasonography for assessment of venous valvular function of the lower limb // Br. J. Surg. 1994. - Vol.81, №11.- P. 1591-1595.

185. Semrow C., Ryan T.J., Buchbinder D.L., Rollins D. Assessment of valve function using real-time B-mode ultrasound // Phlebology 85. London, 1986. - P. 352-355.

186. Sigel B., Machi J., Beitler J.C., Justin J.R. Red cell aggregation as a cause of blood-flow echogenicity // Radiology. 1983. - Vol. 148, №3. - P. 799-802.

187. Sprayregen S., Haimovici H. Contrast venography and venous ultrasound imaging // Haimovici's vascular surgery. 4th ed. - Cambridge, 1996. - P. 1166-1186.

188. Stiegler H., Rotter G., Standi R., Mosavi S., von Kooten H.J., Weichenhain B., Baumann G. Value of colour duplex ultrasound in diagnosis of insufficiency of perforant veins. A prospective study of 94 patients // Vasa 1994. -Vol.23, №2.-P. 109-113.

189. Strand L., Madsen H.C. Subfascial endoscopic supplementary surgery of perforating veins. Experiences with the first 100 procedures // Ugeskr. Laeger. -2001. Vol.163, №6. - P. 747-749.

190. Strandness D.E. Duplex scanning and the vascular surgeon //J. Cardiovasc. Surg. 1987. - Vol.28, № 3. - P. 235-242.

191. Strandness D.E. Jr. Echo-Doppler (duplex) ultrasonic scanning // J. Vase. Surg. 1985. - Vol.2, №2. - P. 341-344.

192. Strandness D.E., Thiele B.L. Selected typies in venous disorders: (Pathophysiology, diagnosis and treatment). New York: Futura Pub., 1981. - 270 p .

193. Sybrandy J.E., vanGent W.B., Pierik E.G., Wittens C.H. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: long-term follow-up // J. Vase. Surg. 2001. - Vol.33, №5. -P. 1028-1032.

194. Szendro G., Nicolaides A.N., Zukowski A.J., Christopoulos D., Malouf G.M., Christodoulou C., Myers K. Duplex scanning in the assessment of deep venous incompetence // J. Vase. Surg. 1986. - Vol.4, №3. - P. 237-242.

195. Tessari L., Cavezzi A., Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins // Dermatol. Surg. 2001. -Vol.27,№1.-P. 58-60.

196. Tessler F., Rifkin M. Color Doppler energy imaging // Adm. Radiol. -1994.-Vol.13, №5.-P. 17-20.

197. Vasdekis S.N., Clarke G.H., Nicolaides A.N. Quantification of venous reflux by means of duplex scanning // J. Vase. Surg. 1989. - Vol.10, №6. - P. 670677.

198. Vrouenraets B.C., Keeman J.N. Physical diagnostics-duplex scanning is necessary only for selected patients with varicose veins // Ned. Tijdschr. Geneeskd. -2001. Vol.145, №16. - P. 774-778.

199. Wali M.A., Sheehan S.J., Colgan M.P., Moore D.J., Shanik G.D. Recurrent varicose veins // East. Afr. Med. J. 1998. - Vol.75, №.3. - P. 188-191.

200. Wilson N.M., Rutt D.L., Browse N.L. Repair and replacement of deep vein valves in the treatment of venous insufficiency // Brit. J. Surg. 1991. - Vol.78, №4. - P. 388-394.

201. Wolf B., Brittenden J. Surgical treatment of varicose veins // J. R. Coll. Surg. Edinb. 2001. - Vol.46, №3. - P. 154-158.

202. Wuppermann T., Dittrich O. Ultrasound study before surgery of varicose veins // Vasa 2001. - Vol.30, № 1. - P. 3-8.

203. Yao J., Flinn W.R., McCarthy W.J., Bergan J.J. The role of noninvasive testing in the evaluation of chronic venous problems // World J. Surg. 1986. -Vol.10, №6.-P. 911-918.

204. Zamboni P., Marcellino M.G., Murgia A.P., Fabi P., Ortolani M., Mari C. Clinical and hemodynamic effects of external valvuloplasty of the sapheno-femoral junction // Minerva Chir. 1995. - Vol.50, №5. - P. 463-468.

205. ЕСТЬ ЛИСТЫ С ТЕКСТОМ ПЛОХОГО КАЧЕСТВА