Влияние лечебно-профилактической диеты, обогащенной селеном, на клинико-метаболические показатели у больных сахарным диабетом II типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Скрипченко, Наталья Даниловна

• Скрипченко, Наталья Даниловна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Скрипченко, Наталья Даниловна

ВВЕДЕНИЕ.4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность СД и роль окислительного стресса в развитии сосудистых осложнений при СД 2 типа 10

1.2. Влияние диеты на клиническое течение и факторы риска сосудистых осложнений при СД 2 типа.16

1.3. Потребность в селене и его роль в антиокислительной защите организма при СД 2 типа.22

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных

СД 2 типа.30

2.2. Общеклинические методы исследования.36

2.3. Специальные методы исследования

2.3.1. Определение содержания селена в сыворотке крови. 37

2.3.2. Определение показателей ПОЛ и активности глутатионпероксидазы.39

2.4. Характеристика применяемых диет.41

2.5. Характеристика используемых источников селена.

2.6. Статистические методы обработки данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Влияние диетотерапии на динамику клинико-антропометрических показателей у больных СД 2 типа.48

3.2. Сравнительная оценка динамики показателей углеводного и липидного обмена у больных СД 2 типа в процессе диетотерапии.55

3.3. Влияние диетотерапии на обеспеченность селеном, активность ГП и ПОЛ у больных СД 2 типа

3.3.1. Влияние гипокалорийной диеты, обогащенной различными источниками селена, на обеспеченность селеном у больных СД 2 типа. 67

3.3.2. Влияние гипокалорийной диеты, обогащенной различными источниками селена, на активность ГП у больных СД 2 типа. 75

3.3.3. Влияние гипокалорийной диеты, обогащенной различными источниками селена, на активность процессов ПОЛ у больных СД 2 типа. 79

3.4. Отдаленные результаты обеспеченности селеном больных СД 2 типа. 92

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние лечебно-профилактической диеты, обогащенной селеном, на клинико-метаболические показатели у больных сахарным диабетом II типа»

Актуальность темы

В структуре сахарного диабета (СД) 80 - 90% составляют больные СД 2 типа; рост именно этого типа диабета прогнозируется в развитых и развивающихся странах [23]. Большая медико-социальная значимость СД связана с высокой инвалидизацией и летальностью больных в связи с ранним развитием сердечно- сосудистых осложнений. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда у больных СД 2 типа в 5 - 6 раз выше, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, гипертонической болезни - более чем в 3 раза [2, 23]. Именно сосудистые осложнения более чем в 80% случаев являются причиной смерти больных СД [2, 140]. Так, по данным M.I.J. Uusitupa и соавт. (1993), в течение первых 10 лет от начала СД 2 типа уже 15% больных погибают от сердечно-сосудистых осложнений.

В возникновении и прогрессировании сосудистых осложнений при СД 2 типа наряду с гипергликемией, дислипидемией, артериальной гипертонией, избыточной массой тела важную роль играет окислительный стресс, сопровождающийся активацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при снижении антиокислительной защиты организма.

Активация ПОЛ вызывает структурные и функциональные изменения липопротеинов, дисфункцию эндотелия, повышение гемостатического потенциала крови и ряд других нарушений, которые инициируют и ускоряют развитие сосудистых осложнений [3, 30, 32].

В ряде исследований при СД отмечается снижение ферментативного звена антиокислительной защиты организма, в частности, селензависимой i лутатионпероксидазы (ГП), которая нейтрализует образовавшиеся гидро- и липоперекиси [41, 110, 124, 177, 183].

Наряду с этим, в литературе имеются сообщения о снижении обеспеченности селеном у больных СД 2 типа [127, 144, 150]. Однако, эти вопросы, остаются недостаточно изученными, также сак роль обогащенной селеном диеты в коррекции окислительного стресса и метаболических нарушений при СД 2 типа.

В лечении СД 2 типа значительная роль отводится диетотерапии [158, 191]. Снижение избыточной массы тела у больных СД 2 типа с сопутствующим ожирением позволяет не только заметно улучшить гликемический контроль, но и уменьшить дислипидемию, артериальную гипертонию [76, 112, 118, 121] и, таким образом, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у данного контингента больных.

В комплексном лечении больных СД 2 типа с сопутствующей избыточной массой тела основной задачей диетотерапии является снижение веса [76, 106]. С этой целью применяются рационы с разной степенью ограничения калорийности. Длительное применение низкокалорийной диеты может ухудшать обеспеченность эссенциальными нутриентами, в частности, обеспеченность селеном.

Таким образом, изучение обеспеченности селеном, влияния гипокалорийной диеты на селеновый статус, клинико-метаболические показатели, активность ГП и процессы ПОЛ у больных СД 2 типа представляется важной и актуальной задачей, что послужило предпосылкой для проведения настоящих исследований.

Цель работы

Изучить влияние гипокалорийной диеты, обогащенной различными источниками селена, на обеспеченность селеном, клинико-метаболические показатели, активность ГП и ПОЛ у больных СД 2 типа.

Задачи исследования

1. Изучить обеспеченность селеном больных СД 2 типа.

2. Изучить влияние гипокалорийной диеты на динамику клинико-метаболических показателей у больных СД 2 типа.

3. Изучить влияние гипокалорийной диеты и той же диеты с включением различных источников селена на обеспеченность селеном больных СД 2 типа.

4. Изучить влияние гипокалорийной диеты, обогащенной селеном, на активность ГП у больных СД 2 типа.

5. Изучить влияние гипокалорийной диеты, обогащенной селеном, на ПОЛ у больных СД 2 типа.

6. Изучить отдаленные результаты обеспеченности селеном больных СД 2 типа.

Научная новизна

Впервые проведена оценка обеспеченности селеном больных СД 2 типа, а также ее изменение в процессе терапии гипокалорийной лечебно-профилактической диетой.

Выявлено снижение обеспеченности селеном большинства больных СД 2 типа. Установлено, что в процессе 3-недельной диетотерапии гипокалорийной диетой состояние селеновой недостаточности усугубляется.

Показана возможность оптимизации диетотерапии за счет включения в диету различных источников селена с целью коррекции сниженной обеспеченности селеном, повышения активности ГП и снижения ПОЛ у больных СД 2 типа.

Установлена высокая терапевтическая эффективность разработанной лечебно-профилактической гипокалорийной диеты (1350 ккал) в коррекции основных факторов риска сердечнососудистых осложнений у больных СД 2 типа - гипергликемии, артериальной гипертонии, избыточной массы тела, гиперлипидемии.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности диетотерапии больных СД 2 типа гипокалорийной лечебно-профилактической диетой с включением различных источников селена в коррекции селеновой недостаточности и снижении активности ПОЛ.

Установлено, что включение в диету пшеничных отрубей, кальмаров или БАД к пище селен-спирулины повышает обеспеченность селеном больных СД 2 типа.

Показано, что достижение оптимальной обеспеченности селеном у больных СД 2 типа сопровождается тенденцией к повышению активности ГП и снижением ПОЛ.

Практическая значимость

Разработанная лечебно-профилактическая диета имеет высокую терапевтическую эффективность в коррекции гипергликемии, а также в снижении значимости основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений - артериальной гипертонии, дислипопротеинемии, избыточной массы тела у больных СД 2 типа. Получен ряд новых сведений и решен комплекс вопросов, связанных с методикой повышения обеспеченности селеном больных СД 2 типа в процессе применения гипокалорийной диеты. г

Установлено, что при низкой обеспеченности селеном эффективной лечебной дозой является доза селена 90- 125 мкг в день в виде БАД к пище селен-спирулины или дополнительное введение в рацион пшеничных отрубей в количестве 60 г в день.

Полученные результаты исследования позволяют более широко и длительно использовать гипокалорийную диету, обогащенную селеном, в комплексной терапии больных СД 2 типа с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Выявлено, что оптимальная обеспеченность селеном больных СД 2 типа, достигнутая в процессе диетотерапии, нестойкая и требуется регулярное включение в диету различных источников селена.

Результаты исследований используются в клинической практике, а также учебно-методическом процессе при подготовке врачей-диетологов, ординаторов и аспирантов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов "Роль селена в лечении больных сахарным диабетом" (2001), "Алиментарная коррекция селеновой недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в процессе диетотерапии" (2002), а также на V международном симпозиуме «Биологически активные добавки к пище и проблемы здоровья семьи» (Красноярск, 2001), IV всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2001), «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2001), VI всероссийской конференции «Здоровое питание: воспитание, образование, реклама» (Москва, 2001), VI международной конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 2002), II L всероссийском национальном диабетологическом конгрессе «Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения» (Москва, 2002), X международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Гурзуф, 2002).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", главы "Результаты собственных исследований и их обсуждение", состоящей из 7 разделов, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 193 источника (из них 61 отечественный и 132 зарубежных). Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, включает 13 таблиц и 7 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Скрипченко, Наталья Даниловна

7. Результаты исследования обеспеченности селеном больных СД 2 типа в отдаленные сроки после проведенного лечения диетой, обогащенной селеном, свидетельствуют о нестойкости достигнутого эффекта, что проявляется снижением обеспеченности селеном на 21,5% у наблюдаемых больных через 6 месяцев после курса диетотерапии.

8. Комплекс полученных результатов свидетельствует о необходимости систематического обогащения диеты больных СД 2 типа селеном в органической форме как за счет его пищевых источников, так и в виде БАД к пище.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большая медико-социальная значимость СД обусловлена широкой распространенностью, прогрессирующим ростом заболеваемости, высокой частотой и тяжестью сосудистых осложнений [155]. Распространенность СД в экономически развитых странах составляет около 6%, в России истинное количество больных СД - не менее 8 млн человек, из которых 85 90% составляют больные СД 2 типа. У лиц пожилого возраста частота СД 2 типа увеличивается до 16%, у больных ожирением она существенно возрастает [76]. СД занимает третье Mecvo среди причин смертности. Летальность больных СД 2 типа более чем в 80% случаев связана с развитием сосудистых осложнений [2, 82, 140].

Основной причиной повышенного риска сосудистых осложнений при СД 2 типа является хроническая гипергликемия [162, 168]. Гипергликемия вызывает повреждение эндотелиальных клеток, способствует вазоконстрикции, гиперплазии гладкомышечных клеток, способствует агрегации тромбоцитов, инициируя развитие атеросклероза [104, 180]. Таким образом, нормализация и контроль гликемии являются основой профилактики сосудистых осложнений у больных СД 2 типа [152, 172, 168].

Более чем в 85-90% случаев СД 2 типа сочетается с избыточной массой тела. Локализация жира в абдоминальной области увеличивает риск развития СД 2 типа более чем в 10 раз [90]. Снижение избыточной массы тела - один из наиболее эффективных методов компенсации нарушенного углеводного обмена при СД 2 типа [76, 112, 161].

Артериальная гипертония отмечается у 75-80% больных СД 2 типа и является одним из основных фа;сторов риска сердечнососудистых осложнений [35, 63, 165]. Установлено, что снижение избыточной массы тела сопровождается снижением АГ [154].

Дислипидемия у больных СД 2 типа наблюдается в 2 раза чаще, чем у однотипных по поло-возрастному составу лиц без СД и характеризуется повышенным содержанием ТГ, общего ХС, ХС ЛПОНП и ЛПНП, а также снижением уровня ХС ЛПВП, что повышает риск сосудистых осложнений у этого контингента больных [26, 68, 87]. Снижение избыточной массы тела у больных СД 2 типа способствует повышению уровня ЛПВП и уменьшению содержания ЛПНП в сыворотке крови [72, 122, 148].

В возникновении и прогрессировании сосудистых осложнений при СД 2 типа наряду с гипергликемией, дислипидемией, артериальной гипертонией, важную роль играет окислительный стресс, обусловленный повышенным образованием свободных радикалов и снижением активности системы антиоксидантной защиты организма [7, 93]. Окислительный стресс сопровождается активацией ПОЛ, структурными и функциональными изменениями липопротеинов, дисфункцией эндотелия, повышением гемостатического потенциала крови и другими нарушениями, которые инициируют и ускоряют развитие сосудистых осложнений [3, 30, 32, 73]. Установлено, что уровень малонового диальдегида значительно выше у больных СД 1 типа с сопутствующей ангиопатией, чем у пациентов без ангиопатии [41, 157]. Литературные данные об активности селензависимой глутатионпероксидазы (ГП) у больных СД - фермента, который нейтрализует образовавшиеся гидро- и липоперекиси, противоречивы и неоднозначны, что требует дальнейших исследований [110, 124, 177, 183].

Необходимым кофактором ГП является селен - эссенциальный микроэлемент, основными источниками которого в питании человека являются зерновые, мясо, внутренние органы животных. морепродукты, чеснок [81, 107]. Сниженная обеспеченность селеном больных СД 2 типа может быть причиной снижения активности ГП и уменьшать антиокислительную защиту организма [150, 127, 144].

Одной из важных задач диетотерапии больных СД 2 типа наряду с компенсацией углеводного обмена, коррекцией основных факторов риска сосудистых осложнений - избыточной массы тела, артериальной гипертонии, дислипидемии, является повышение антиокислительной защиты организма.

Снижение калорийности диеты за счет исключения рафинированных углеводов и ограничения животного жира -эффективный способ не только снижения избыточной массы тела, но и гипергликемии, гиперлипидемии, артериальной гипертонии [45, 58, 70, 89, 112]. Однако длительное соблюдение гипокалорийной диеты может снижать обеспеченность эссенциальными микронутриентами, в частности, селеном, что может сопровождаться снижением антиокислительной защиты организма и потребовать дополнительного назначения продуктов или биологически активных добавок -источников витаминов и микроэлементов [56].

Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы было изучение влияния гипокалорийной диеты, обогащенной различными источниками селена, на обеспеченность селеном, клинико-метаболические показатели, активность ГП и ПОЛ у больных СД 2 типа.

Основными задачами исследования было оценить влияние гипокалорийной диеты на динамику клинико-биохимических показателей у больных СД 2 типа, включая массу тела, АД, показатели углеводного и липидного обмена. В задачи исследования также входило оценить обеспеченность селеном, активность ГП и ПОЛ у больных СД 2 типа в процессе диетотерапии гипокалорийным рационом с включением различных источников селена, а также изучить отдаленные результаты изменения обеспеченности селеном больных СД 2 типа.

Наблюдения проводились в контролируемых условиях стационара, на базе отделения клинической и профилактической диетологии ГУ НИИ питания РАМН на 121 больном с верифицированным диагнозом СД 2 типа. В исследование были включены 25 мужчин и 96 женщин в возрасте от 41 года до 66 лет (средний возраст по всей группе - 57,5±1,1), с длительностью заболевания от 1 года до 19 лет (в среднем по всей группе - 7,2±1,1).

У большинства больных (81%) отмечалась средняя степень тяжести СД. При первичном обследовании только у 11% больных наблюдалась стадия метаболической компенсации углеводного обмена, у 81% - стадия субкомпенсации и у 8% больных углеводный обмен был декомпенсирован. Средний уровень базальной гликемии в капиллярной крови по всей группе наблюдения составил 8,2+0,7 ммоль/л, в венозной крови - 11,5±1,1 ммоль/л.

У подавляющего большинства больных (96%) отмечалось ожирение абдоминального типа. Индекс массы тела (ИМТ) в среднем по группе составил 37,1±1,6 кг/м2 Ожирение I степени наблюдалось у 10,7% больных, ожирение II степени - у 36,1% больных, ожирение III степени - у 49,4% больных. ОТ в среднем по группе составила 110,6±3,2 см, ОБ - 117,1 ±3,3 см, отношение ОТ/ОБ у женщин - 0,91, у мужчин - 1,01.

Артериальная гипертония отмечалась у 78% наблюдаемых больных, из них в прошлом 5 больных перенесли острое нарушение мозгового кровообращения. Среднее по всей группе наблюдения САД составило 149,5+4,5 мм.рт.ст., ДАД - 91,4±2,7 мм.рт.ст., несмотря на проводимую терапию гипотензивными препаратами. Клинически выраженные признаки сосудистых осложнений - микро- и макроангиопатии, отмечались у 79% обследованных больных. Ишемическая болезнь сердца наблюдалась у 37% больных, из них 8 человек в прошлом перенесли инфаркт миокарда.

У большинства больных СД 2 типа (78%) до начала диетотерапии выявлены выраженные нарушения липидного обмена. Так, при первичном обследовании установлено, что оптимальный уровень общего ХС в сыворотке крови (менее 5,2 ммоль/л) отмечался только у 8,4% наблюдаемых больных. Гипертриглицеридемия наблюдалась у 58,6% больных, в среднем по группе наблюдения уровень общего ХС в сыворотке крови составил 6,72±0,4 ммоль/л, ТГ - 2,99±0,5 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,45±0,3 ммоль/л, ХС ЛПОНП - 1,62±0,3 ммоль/л, ХС ЛПВП -1,22±0,8 ммоль/л, КА - 5,2+0,4.

У подавляющего большинства обследованных больных (91%) отмечалось снижение обеспеченности селеном, при этом содержание селена в сыворотке крови было менее 115 мкг/л. Наряду с этим, у обследованных больных СД 2 типа активность ГП эритроцитов была ниже по сравнению со здоровыми добровольцами и составила в среднем по всей группе наблюдения 17,6±0,4 мкмоль/мин на 1 мл эритроцитов, тогда как у здоровых добровольцев ее активность составляет в среднем 21,8±2,5 мкмоль/мин на 1 мл эритроцитов.

У наблюдаемых больных СД 2 типа отмечено выраженное повышение продуктов ПОЛ, как в плазме, так и в эритроцитах. Так, уровень МДА плазмы у больных СД 2 типа в среднем по группе составил 2,09±0,4 мкмоль/мл (у здоровых лиц - 2,67±1,1), уровень МДА эритроцитов в среднем по группе составил 4,57±0,4 мкмоль/мл (у здоровых лиц - 2,64±1,1), уровень ДК плазмы составил 5,45±0,3 мкмоль/мл (у здоровых лиц - 3,82±1,4), уровень ДК эритроцитов в среднем по группе составил 1,56±0,2 мкмоль/мл (у здоровых лиц -3,51±1,3).

Таким образом, у больных СД 2 типа по сравнению со здоровыми лицами выявлена недостаточная обеспеченность селеном при снижении активности ГП эритроцитов и активации процессов ПОЛ.

Известно, что диетотерапия играет важную роль в лечении СД 2 типа и профилактике осложнений [45, 54, 58]. Исходя из задач исследования, у наблюдаемых больных СД 2 типа применялись варианты традиционной 9 диеты с редукцией калорийности до 1350 (I вариант) и 1810 ккал (И вариант). Содержание белка в этих вариантах диеты соответствовало физиологическим потребностям и составило 75 и 85 г в день соответственно; содержание жира ограничивалось преимущественно за счет жира животного происхождения и составляло 50 и 70 г в день соответственно; содержание общих углеводов ограничивалось за счет исключения рафинированных углеводов и резкого ограничения мучных, крупяных, хлебо-булочных изделий и составило 150 и 210 г в день; ограничивалось также содержание натрия (до 2 г в день). Соотношение белков, жиров и углеводов в процентах от энергетической ценности рациона в I варианте диеты составило 22 : 34 : 44%. Во II варианте диеты соотношение белков, жиров и углеводов в процентах от энергетической ценности рациона составило 19 : 35 : 46%. Таким образом, содержание основных пищевых веществ в применяемых вариантах диеты было близким и соответствовало требованиям ВОЗ к химическому составу диеты при СД [89]. Процентное содержание общего жира было несколько выше рекомендуемой величины (30%), однако, количество общего жира, не превышало 70 г в день, при этом 50% приходилось на долю растительных масел - источников ПНЖК, что соответствует рекомендациям экспертной группы ВОЗ. Количество витаминов-антиоксидантов (С, Е) и минеральных веществ (калия, магния, йода) в I и II вариантах диеты по расчетным данным соответствовало физиологическим потребностям пациентов [50]. Содержание витаминов Вь В6, РР, А, хрома, цинка и селена в первом варианте гипокалорийной диеты было несколько ниже рекомендуемых величин в связи с ограничением продуктового набора.

С целью обогащения диеты селеном, в нее дополнительно вводились различные его источники: в I вариант диеты дополнительно вводился селен в виде БАД к пище - селенсодержащей спирулины в дозе, соответствующей 45, 90 или 125 мкг селена в день, во II вариант диеты дополнительно вводились кальмары (100 г в день), содержащие 27 мкг селена, или пшеничные отруби (60 г в день), содержащие 15 мкг селена.

Все наблюдаемые больные были разделены на однотипные по возрасту, полу и тяжести заболевания группы, которые в контролируемых условиях стационара в течение 3 недель получали диетотерапию одним из вариантов диеты с различным содержанием и источником селена. Первый вариант диеты получали 51 больной СД 2 типа, из них 25 человек - рацион без обогащения селеном, содержащий 50 мкг селена в день (контрольная группа). Остальные 26 человек получали ту же диету, обогащенную селеном за счет селен-спирулины с различным уровнем его включения в рацион. Таким образом, 95 мкг селена в день получали 5 человек, 140 мкг/день - 8 человек, 175 мкг/день - 13 человек. Второй вариант диеты без обогащения селеном, содержащий 60 мкг/день селена, получали 25 больных (контрольная группа), тот же рацион, обогащенный селеном до 87 мкг в день за счет кальмаров - 20 больных. Рацион, обогащенный селеном до 75 мкг в день за счет отрубей, получали 10 больных. Таким образом, больные получали рационы с разным содержанием селена, количество которого в диете колебалось от 80 до 300% от физиологической потребности в этом микроэлементе.

Одной из основных задач исследования была сравнительная оценка динамики клинико-антропометрических, включая массу тела и АД и метаболических показателей у больных СД 2 типа.

Результаты проведенных исследований показали, что все наблюдаемые больные хорошо переносили диетотерапию гипокалорийными вариантами 9 диеты. В процессе проводимой диетотерапии у всех больных наблюдалась положительная динамика клинической симптоматики: улучшилось самочувствие, исчезла сухость во рту, жажда, уменьшилась слабость, утомляемость, повысилась толерантность к дозированной физической нагрузке.

Масса тела при сравнительно коротком (3-недельном) курсе диетотерапии снизилась в I группе больных на 6,8 кг (6,4% от исходного уровня), во II группе - на 3,1 кг (3,1% от исходного уровня), снижение содержания жировой массы составило 4,5 и 2,8 кг соответственно.

При сравнительной оценке динамики антропометрических показателей - ОТ, ОБ, отношения ОТ к ОБ в процессе диетотерапии, выявлено их достоверное снижение: ОТ у больных I группы уменьшилась на 4,5 см, ОБ - на 3,7 см. При этом отношение ОТ к ОБ снизилось в среднем по группе на 1,1% от исходного уровня. Полученные результаты свидетельствуют о преимущественном уменьшении массы висцерального жира, что рассматривается как благоприятный прогностический признак при СД 2 типа [135]. У больных II группы в процессе диетотерапии ОТ уменьшилась в меньшей мере - на 2,6 см, ОБ - на 3,3 см от исходного уровня. При этом отношение ОТ к ОБ в среднем по группе в процессе диетотерапии не изменилось. Полученные результаты свидетельствуют, что во II группе больных СД 2 типа редукция жировой ткани в абдоминальной области была незначительной.

При большем снижении избыточной массы тела в процессе диетотерапии (на 6,8 кг) у больных I группы отмечалось более выраженное снижение систолического (на 17%) и диастолического АД (на 13% от исходного уровня). У больных СД 2 типа II группы даже при относительно небольшом (составившем 3,1 кг от исходной) снижении массы тела наблюдалось достоверное снижение артериальной гипертонии. Так, САД снизилось на 12%, ДАД - на 8% от исходного уровня. Таким образом, степень снижения АГ у больных СД 2 типа зависела от степени снижения ИМТ, что соответствует имеющимся в литературе данным [121, 154, 174]. Так, по данным R.R Wing et al. [190], при редукции избыточной массы тела на 9 кг САД снижается на 19-30 мм. рт. ст., ДАД - на 18-21 мм. рт. ст.

Основной задачей лечения больных СД является достижение компенсации углеводного обмена. При сравнительной оценке динамики базальной гликемии в процессе диетотерапии отмечено достоверное снижение содержания глюкозы в капиллярной крови у больных I группы, составившее 23% от исходного уровня (с 8,2±0,4 до 6,3±0,3 ммоль/л), в венозной крови содержание глюкозы снизилось на 28% от исходного уровня (с 11,6±0,6 до 8,4+0,3 ммоль/л). В процессе диетотерапии в этой группе больных гипогликемизирующие препараты бь ш отменены у 9 человек, у 19 больных их доза была уменьшена в 23 раза (на 1,5-2 таблетки в день).

Во II группе больных снижение гликемии было менее выраженным - уровень базальной гликемии в капиллярной крови достоверно снизился на 19% (с 8.6+0,4 до 7,0±0,2 ммоль/л), в венозной крови - на 17% от исходного уровня (с 11,0±0,7 до 9,2±0,4 ммоль/л). У больных II группы удалось отменить сахароснижающие препараты у 1 больного, у 2 больных - снизить дозу фармпрепаратов.

Существенных различий в динамике массы тела и АД между группами больных, получавших и не получавших дополнительно селен не отмечено.

Корреляционный анализ, проведенный у наблюдаемых больных, выявил наличие положительной корреляции между ОТ и САД (г=0,318, р<0,05), ОБ и ДАД (г=0,344, р<0,05), а также между содержанием жировой массы и уровнем САД (г=0,462, р<0,05), что согласуется с данными других авторов [134, 146] и свидетельствует о значительной роли сопутствующего ожирения, особенно андроидного типа, в развитии АГ при СД 2 типа.

Сравнительная оценка показателей липидного обмена в сыворотке крови наблюдаемых больных СД 2 типа в процессе диетотерапии используемыми вариантами диеты свидетельствует о ее выраженном гиполипидемическом действии. Так, содержание общего холестерина в сыворотке крови больных I группы достоверно снизилось почти на 12% (с 6,7±0,2 до 5,9±0,2 ммоль/л), содержание триглицеридов - на 19% от исходного уровня (с 3,2±0,3 до 2,6±0,2 ммоль/л). У больных II группы содержание липидов снизилось в меньшей степени - уровень общего ХС достоверно снизился на 6% (с 7,2±0,3 до 6,8±0,3 ммоль/л), ТГ - на 16% от исходного уровня (с 2,6±0,2 до 2,2±0,3 ммоль/л). Полученные нами результаты превосходят литературные данные, что, по-видимому, связано с лечебным действием всех компонентов диеты.

Наряду с этим, как показали наши исследования, в процессе лечения гипокалорийной диетой улучшается соотношение атерогенных (ЛПНП и ЛПОНП) и антиатерогенных (ЛПВП) фракций холестерина в сыворотке крови у наблюдаемых больных. У больных I группы КА снизился на 8,9%, у больных II группы - на 5,2%.

Обогащение диеты селеном при использовании различных его источников не сопровождалось повышением эффективности диетотерапии в коррекции показателей углеводного и липидного обмена у наблюдаемых больных СД 2 типа.

Таким образом, разработанный нами вариант гипокалорийной диеты (калорийность 1350 ккал в день) оказывает более выраженный гипогликемический эффект по сравнению с той же диетой, но с меньшей редукцией калорийности (1810 ккал) и более эффективен в коррекции основных факторов риска сосудистых осложнений при СД 2 типа - гиперлипидемии, артериальной гипертонии, избыточной массы тела.

При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная положительная связь между массой тела и ТГ в сыворотке крови (г=0,324, р<0,05), уровнем ХС в сыворотке крови (г=0,308, р<0,05), содержанием глюкозы в капиллярной крови (г=0,422, р<0,01); уровнем гликемии венозной крови и содержанием ТГ (г=0,441, р<0,05), содержанием жировой ткани в организме и уровнем общего ХС (г=0,432, р<0,05). Выявлена отрицательная корреляция между ИМТ и уровнем ХС ЛПВП (г = - 0,668, р<0,05), что согласуется с данными других авторов [26, 151]. Полученные результаты свидетельствуют, что избыточная масса тела усугубляет факторы развития атеросклероза у больных СД 2 типа - гипергликемию, гипертриглицеридемию и сниженное содержание ХС ЛПВП в сыворотке крови.

Обеспеченность селеном здоровых лиц считается оптимальной при его содержании в сыворотке крови от 115 до 130 мкг/л, уровень менее 90 мкг/л расценивается как дефицитный [16].

У подавляющего большинства обследованных больных СД 2 типа (91%) при поступлении в клинику отмечалось снижение обеспеченности селеном, при этом у 36% больных наблюдался дефицит селена - содержание его в сыворотке крови было менее 90 мкг/л. В процессе диетотерапии гипокалорийными рационами дефицит селена увеличился: у больных I группы содержание селена в сыворотке крови снизилось на 6,3%, у больных II группы - на 5,1% от исходного уровня.

При включении в диету 45 мкг селена в день в составе БАД к пище селен-спирулины у больных I группы отмечалась дальнейшая тенденция к снижению уровня селена в сыворотке (на 6,8%), что свидетельствует о недостаточности дозы 45 мкг селена в день для восстановления дефицита селена на фоне диетотерапии гипокалорийным рационом.

При обогащении диеты 90 мкг селена в день уровень селена в сыворотке крови у наблюдаемых больных I группы статистически достоверно повысился (на 6,6%), но не достиг уровня оптимальной обеспеченности. Полученные результаты свидетельствуют, что доза 90 мкг селена в день в процессе лечения гипокалорийной диетой не компенсирует в полной мере дефицита селена у больных СД 2 типа.

При приеме 125 мкг селена в день у всех больных I группы содержание селена в сыворотке крови статистически достоверно повысилось (на 33,7%) и достигло оптимального уровня.

При оценке обеспеченности селеном больных II группы в процессе диетотерапии гипокалорийным рационом с включением пшеничных отрубей, выявлено заметное повышение содержания селена в сыворотке крови у наблюдаемых больных (на 17,2% от исходного) до его оптимального уровня.

Таким образом, применение гипокалорийной диеты (1350 ккал) в комплексном лечении больных СД 2 типа хотя и является эффективным методом снижения избыточной массы тела, гипергликемии и других факторов риска сосудистых осложнений, однако при этом усугубляется состояние селенодефицита у этого контингента больных. Доза селена, равная 45 мкг/день в виде БАД к пищеселен-спирулины, рекомендуемая разработчиками для профилактики селеновой недостаточности, у больных СД 2 типа является недостаточной для достижения оптимальной обеспеченности селеном. При низком селеновом статусе у больных СД 2 типа наиболее адекватной лечебной дозой следует считать дозу 90 - 125 мкг/день. С целью профилактики селеновой недостаточности у больных СД 2 типа могут использоваться пшеничные отруби в количестве 60 г в день.

Одним из этапов исследования была оценка активности ГП в эритроцитах у больных СД 2 типа в процессе диетотерапии рационами, обогащенными селеном, с использованием различных его источников.

Как показали наши исследования, активность ГП в эритроцитах у больных СД 2 типа по сравнению со здоровыми людьми снижена на 19% и отмечается тенденция к ее дальнейшему снижению в группах больных, находившихся на гипокалорийной диете без обогащения селеном (на 4,9% и на 11,5% соответственно).

При обогащении диеты селеном у наблюдаемых больных отмечалась незначительная тенденция к повышению активности ГП в эритроцитах, однако дозозависимости от количества вводимого селена за счет селен-спирулины мы не отметили. Более выраженное повышение активности ГП в эритроцитах отмечалось у больных, получавших дополнительно к I варианту диеты селен в дозе 45 мкг в день - на 19,2% от исходного уровня. У больных, получавших дополнительно к I варианту диеты селен в дозе 125 мкг в день, активность ГП в эритроцитах повысилась только на 7,1 % от исходного уровня.

При включении во II вариант диеты 27 мкг селена в день за счет кальмаров, отмечалась более выраженная тенденция к повышению активности ГП в эритроцитах (на 14,5% от исходного уровня), что, возможно, связано с лучшим усвоением селена, содержащемся в натуральном продукте. В группе больных, получавших дополнительно ко II варианту диеты пшеничные отруби, активность ГП в эритроцитах практически не изменялась, несмотря на повышение обеспеченности селеном до оптимального уровня.

У больных СД 2 типа в процессе диетотерапии, в том числе рационами, обогащенными селеном, проводилась оценка изменения ПОЛ.

При первичном обследовании у наблюдаемых больных СД 2 типа отмечено выраженное, повышение продуктов ПОЛ по сравнению со здоровыми лицами, главным образом, ДК в плазме (на 30%) и МДА в эритроцитах (на 42%).

При сравнительной оценке изменений ПОЛ в процессе диетотерапии выявлена тенденция к дальнейшему повышению уровня ДК в плазме и ДК в эритроцитах у больных I группы. У пациентов II группы наблюдалась тенденция к повышению содержания ДК в эритроцитах.

При включении в гипокалорийную диету селена в дозе 45 мкг эта тенденция сохранялась. При увеличении дозы селена до 90 мкг в виде БАД к пище селен-спирулины наблюдалось достоверное снижение содержания ДК в плазме на 17,3% от исходного уровня.

При включении в гипокалорийную диету селена в дозе 125 мкг отмечена тенденция к снижению уровня ДК в плазме (на 14%) и ДК в эритроцитах (на 17%).

При включении в диету селена за счет пшеничных отрубей, уровень ДК в плазме статистически достоверно снизился (на 17,3% от исходного уровня), несмотря на отсутствие динамики ГП в эритроцитах, что может быть связано не только с влиянием селена, но и с действием других микроэлементов с антиокислительной активностью (цинк, медь, марганец), содержащихся в отрубях.

При включении в диету селена в дозе 125 мкг за счет селен-спирулины у больных СД 2 типа наблюдалось статистически достоверное снижение уровня МДА в эритроцитах на 14,8% и МДА в плазме на 20,1% от исходного уровня. Обогащение диеты селеном в меньших дозах сопровождалось тенденцией к снижению содержания МДА в плазме и эритроцитах, однако, статистически значимых различий выявить не удалось.

Полученные результаты свидетельствуют, что диетотерапия гипокалорийным рационом без дополнительного обогащения селеном, усугубляющая селенодефицит и способствующая снижению активности ГП, сопровождается тенденцией к дальнейшему повышению продуктов ПОЛ в плазме и эритроцитах у больных СД 2 типа. Обогащение диеты селеном в дозе 125 мкг в день за счет БАД к пище селен-спирулины способствует статистически достоверному снижению продуктов ПОЛ в плазме и эритроцитах. При использовании меньших доз селена в органической форме из различных источников отмечена тенденция к снижению активности ПОЛ у наблюдаемых больных. При включении во II вариант диеты кальмаров (27 мкг селена), наблюдалась лишь незначительная тенденция к снижению содержания МДА в эритроцитах (на 4,8% от исходного уровня), несмотря на выраженную тенденцию к повышению активности ГП в эритроцитах в этой группе больных.

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие положительной корреляции между активностью ГП и базальной гликемией в капиллярной (i=0,310, р<0,05) и в венозной крови (г=0,336, р<0,05), что, по-видимому, связано с компенсаторным повышением активности ГП в ответ на увеличение свободно-радикальных окислительных процессов при нарастании гипергликемии [180].

Выявлена отрицательная корреляция между уровнем селена в сыворотке крови после лечения и уровнем МДА в эритроцитах (г= -0,511; р<0,01), ДК в плазме (г- -0,405; р<0,05) и ДК в эритроцитах (г- -0,435; р<0,05). Наличие отрицательной корреляции между уровнем ГП и МДА в эритроцитах (г = -0,505; р<0,01) подтверждает роль селензависимой ГП в повышении антиокислительной защиты организма и снижении активности ПОЛ при СД 2 типа.

Одной из задач исследования была оценка обеспеченности селеном наблюдаемых больных СД 2 типа в отдаленные сроки (через 6 месяцев) после курса диетотерапии рационом с включением селенсодержащей спирулины. Исследования проведены на 15 больных. Оценивалась их обеспеченность селеном на фоне домашнего питания, после курса диетотерапии рационом, обогащенным селеном, и спустя 6 месяцев после выписки из клиники. Содержание селена в сыворотке крови у наблюдаемых больных до лечения составило в среднем по группе 93,3± 1,38 мкг/л, что было ниже уровня оптимальной обеспеченности и послужило основанием для его дополнительного назначения в виде БАД к пище - селен-спирулины. После проведенного 3-х недельного курса диетотерапии с включением селена, его содержание в сыворотке крови повысилось до 108,4+6,92 мкг/л, что соответствует субоптимальной обеспеченности селеном. При повторном исследовании через 6 месяцев после выписки из клиники на фоне домашнего питания уровень селена у наблюдаемых больных вновь снизился до 85,1±1,49 мкг/л, что расценивается как дефицитный.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости регулярного обогащения диеты больных СД 2 типа селеном, в том числе более частого (3-4 раза в год) приема БАД к пище селенспирулины в дозе 90 - 125 мкг в поддержания содержания селена уровне. день в течение 3-4 недель с целью в сыворотке крови на оптимальном

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Скрипченко, Наталья Даниловна, 2003 год

1. Авцын А.П. Недостаточность эссенциальных микроэлементов и ее проявление в патологии // Арх. пат. 1990. - №3. - с.3-8

2. Балаболкин М.И. Диабетология. М.:Медицина. - 2000. - 672 с.

3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений (лекция) // Пробл. эндокр. -2000. №6. - с.29-34

4. Балаболкин М.И., Креминская В.М. Патогенез и профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета // Тер. архив. 1999. -№10. - С.5-12

5. Балашова Т.С., Голега Е.Н., Рудько И.А. и др. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита эритроцитов у больных сахарным диабетом // Тер. архив. 1993. - Т.65. - №10. -С.23-27

6. Батурин А.К. Питание населения России в 1989 1993 гг. - Вопр. пит. - 1994.-№3.-С.4-8

7. Бобырева Л.Е. Свободнорадикальное окисление, антиоксиданты и диабетические ангиопатии // Пробл. эндокр. 1996. - №6. - с. 14-20

8. Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И. и др. Свободные радикалы в живых системах // Итоги науки и техники. Биофизика. -М 1991. - Т.29. - С.1-250

9. Волгарев М.Н., Самсонов М.А., Покровский В.Б. Перекисное окисление липидов, полиненасыщенные жирные кислоты и артериальная гипертония // Вопр. пит. 1993. - №2. - С.4-10

10. Ю.Волкотруб Л.П., Андропова Т.В. Роль селена в развитии и предупреждении заболеваний (обзор) // Гигиена и санитария. 2001. - №3. - С.57-61

11. П.Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови // Лаб. дело. 1983. - №3. - С.ЗЗ- 35

12. Геворкян Д.М. Липидный обмен при сахарном диабете и коррекция его антиоксидантами. Дисс. д.б.н. - Ереван. - 1989. - 315 с.

13. Гмошинский И.В., Мазо В.К. Селен в питании: краткий обзор // Medicina Altera, 1999. - № 4. - С. 18-22

14. Голубкина Н.А. Исследование роли лекарственных растений в формировании Дисс.д.м.н. М. - 1999. - 430 с.

15. Голубкина Н.А. Содержание Se в пшеничной и ржаной муке России, стран СНГ и Балтии // Вопр.питания. 1997. - №3. - С. 17-20

16. Голубкина Н.А., Парфенова Е.О., Решетник Л.А. Потребление селена населением Иркутской области // Вопр. пит. 1998. - №4. -с.24-26

17. Голубкина Н.А., Соколов Я.А., Самарриба О. Селен волос как-информативный показатель обеспеченности организма человека // Вопр. пит. 1996. - №3. - С. 14-17

18. Горбачев А.Л., Скальный А.В., Ефимова А.В. Физиологическая роль селена и вариации его содержания в организме жителей Северо-востока России // Микроэл. в мед. 2001. - №4. - С.31-36

19. Гореликова Г.А., Маюрникова Л.А., Позняковский В.М. Нутрицевтик селен: недостаточность в питании, меры профилактики (обзор) // Вопр. пит. 1997. -№5. - С. 18-21

20. Давыдова А.П. Обоснование способа получения и оценкаэффективности биологически активных добавок к пище на основе селенсодержащих сахаромицетов. Автореф. дисс.к.м.н. - М. -2000. - 23 с.

21. Дворяшина И.В., Иванова Т.Н., Рогозина И.А. и др. Компьютерная томография и антропометрические измерения в диагностике висцерального ожирения у мужчин // Пробл. эндокр. 2001. - Т.47, № 3. - С. 18-22.

22. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию (Руководство для врачей). М.: Издательство "Берег". - 1998. - 200 с.

23. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения // Сахарный диабет. 1998. - №1. - С.68-70.

24. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В., Рыжкова С.Г. Эпидемиология инсулиннезависимого сахарного диабета // Пробл. эндокр. 1998. - №3. - С.45-49.

25. Дубровская Г.В., Мальжев В.А. Роль липопротеидов очень низкой плотности в генезе диабетических микроангиопатий // Современные проблемы экспериментальной и клинической эндокринологии. -Киев, 1987.-С. 128-138

26. Ельчанинова С.А Роль системы внутриклеточных антиоксидантных энзимов в механизме адаптивной регуляции артериальной гемодинамики и генезе ее нарушений. Автореф.д.б.н. - Барнаул. -2000.-38 с.

27. Ермаков В.В., Ковальский В.В. Биологическое значение селена. -М.: Медицина. 1974. - 298 с.

28. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. М.: Медицина, 1989. -288 с.

29. Кения М.В., Лукаш А.И., Гуськов Е.П. Роль низкомолекулярных антиоксидантов при окислительном стрессе // Успехи совр. биологии. -1993. Т. 113. - №4. - С.456-470

30. Кондакова Н.М. Исследование влияния антиатерогенной диеты с включением продуктов переработки сои на клинико-биохимический и иммунный статус больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дисс.к.м.н. - М. - 2001. - 128 с.

31. Кудрякова С.В., Сунцов Ю.И., Нечаева И.С. и др. Динамика эпидемиологических показателей сахарного диабета в Центральном административном округе Москвы по данным Государственного регистра // Пробл. эндокр. 2001. - Т.47. - №4. - С. 14-17

32. Лашнева Н.В., Карге Е., Кнеллс Ю. и др. Изучение влияния селена in vitro на образование активных форм кислорода и перекисноеокисление липидов в микросомах печени крыс // Вопр. мед. химии. -1996.-№2.-С.119-124

33. Лебедев П.А. Селенодефицит у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и его коррекция препаратом "Селена" // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1996. -№3.-с.5-7

34. Лебедева Е.А. Антиокислительные системы плазмы крови в патогенезе диабетических ангиопатий // Пробл. эндокр. 1996. -№5. - С. 10-12

35. Лебедева Е.А. Взаимосвязь уровня селена с липидным спектром в сыворотке крови у больных сахарным диабетом I типа // Пробл. эндокр. 1991. - №6. - С.23-25

36. Лещинский Л.А., Харитонова В.В., Лосаберидзе Б.Б. К вопросу о течении ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. 1987. - С.60-65

37. Менщикова Е.Б., Зенков Н.К. Антиоксиданты и ингибиторы радикальных окислительных процессов // Успехи совр. биологии. -1993. Т113. - №3. - С.442-455

38. Мещерякова В.А., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А. и др. Диетическая терапия больных СД 2 типа (методические рекомендации). М. - 1999. - 50 с.

39. Москвичева Ю.Б. Влияние диетотерапии с использованием биологически активных добавок к пище на состояние антиокислительной системы у больных сердечно-сосудистой патологией. Дисс. к.м.н. М. - 1998. - 146 с.

40. Мравян С.Р., Калинин А.П. Патогенез артериальной гипертензии при сахарном диабете // Клин, медицина. 1999. - Т.77. - №9. - С.4-8

41. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР. 1991. - М.: МЗ СССР - 23 с.

42. Постнов Ю.В О мембранной концепции первичной артериальной гипертензии (к развитию представлений о природе гипертонической болезни) // Кардиология. 1985. - №10. - С.63-71

43. Разработка и практическое применение диетологических рекомендаций, сформулированных применительно к продуктам питания: Доклад Объединенного консультативного совещания экспертов ФАО/ ВОЗ (Женева). М.: Медицина. - 1999. - 155 с.

44. Решетник J1.A., Парфенова Е.О. Биогеохимическое и клиническое значение селена для здоровья человека // Микроэлем, в мед. 2001. -№2. - С.2-8

45. Решетник J1.A., Парфенова Е.О. Селен и здоровье человека // Росс, педиатр, журнал. 2000. - №2. - С.41-43

46. Румянцева О.И. Клинико-биохимическое обоснование применения БАД к пище антиоксидантной направленности у больных ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью на фоне избыточной массы тела. Автореферат дисс.к.м.н. - М. - 2001. -28 с.

47. Справочник по диетологии / Под ред. Тутельяна В.А., Самсонова М.А. М.: "Медицина" - 2002. - 544 с.

48. Тутельян В.А., Княжев В.А., Хотимченко С.А. и др. Селен в организме человека. М.: Издательство РАМН. - 2002. - 224 с.

49. Тутельян В.А., Суханов Б.П., Австриевских А.Н., Поздняковский В.М. Биологически активные добавки в питании человека Томск. -1999.-296 с.

50. Тутельян В.А., Хотимченко С.А. Селен как эссенциальный и дефицитный фактор в питании населения России // Вестник Росс.акад. мед. наук. 2001. - №6. - С.31 -34

51. Шарафетдинов Х.Х. Диетическая коррекция метаболических нарушений при сахарном диабете 2 типа. Автореф. дисс.д.м.н. -М. - 2000. - 42 с.

52. Шарафетдинов Х.Х., Вржесинская О.А., Коденцев В.М. Содержание витаминов у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом // Пробл. эндокрин.- 1998.-Т.44. -№1.-С.13-15

53. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Мещерякова В.А. К проблеме витаминной обеспеченности больных инсулиннезависимым сахарным диабетом // Клин. мед. 1999. - №4. - С.28-28

54. Aaseth J. Optimum selenium levels in animal products for human consumption // Norveg. J. Agr. Sci. 1993. - Suppl.l 1. - S121-S126

55. Adler A.I., Stratton I.M., Neil H.A.W. et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study // Br. Med. J.2000.-V.321.-P. 412-419

56. Ahmed W., Flynn M.A., Alpert M.A. Cardiovascular complications of weight reduction diets // Am. J. Med. Sci. 2001. - Vol.321. - P.280 -284.

57. Alexander J.K. Obesity and coronary heart disease // Am. J. Med. Sci.2001.-V.321.-P.215-224

58. Alfthan G.V. A micromethod for the determination of selenium in biological fluids by single test tube fluorimetry // Anal. Chim. Acta. -1984.-Vol.165.-P. 187-194

59. Amos A. F., McCarthy D.J., Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010 // Diabet Med. 1997. - Vol.14. - Suppl.5. - S1-S85.

60. Andersen A.J., Suboinsky K.A., Freedman et al. Body fat distribution, plasma lipids and lipoproteins // Arteriosclerosis. 1988. -V.9. - P.88-94

61. Anderson J.M. Physiological and metabolic effects of dietary tiber // Fed. Proc. 1985. - V.44. - P.2902-2906

62. Anderson J.W., Konz E.C. Obesity and disease management: effects of weight loss on comorbid conditions // Obes. Res. 2001. - V.9. -Suppl.4. - S326-S334

63. Armstrong A.M., Chestnutt J.E., Gormley M.J., Young Y.S. The effect of dietary treatment on lipid peroxidation and antioxidant status in newly diagnosed noninsulin dependent diabetes // Free Radic. Biol. Med. -1996. V.21. - P.719-726

64. Barakat H.A., Carpenter J.W., McLendon V.C. et al. Influence of obesity, impaired glucose tolerance and NIDDM in LDL structure and composition: possible link between hyperinsulinemia and atherosclerosis // Diabetes. 1990. - V.39. - P. 1527-1533

65. Baynes J.M. Role of oxidative stress in development of complications in diabetes // Diabetes. 1991. - V.40. - P.405-412

66. Begin M.E. Fatty acids, lipid peroxidation and disease // Proc. Nutr. Soc. 1990,-V.49.-P.261-267

67. Blackburn G.L., Read J.L. Benefits of reducing revisited // Postgrad. Med. 1984. -V.60. - Suppl.3. - S13-S18

68. Broun S.A., Upchurch S., Anding R. et al. Promoting weight loss in type II diabetes // Diabetes Care. 1996. - V.19. - №6. - P.613-624

69. Bruce A. Swedish views on selenium // Ann. Clin. Res. 1986. - V.18. -№1. - P.8-12

70. Bulter J.A., Whanger P.D., Tripp M.J. // Am. J. Clin. Nutr. 1982. -V.36. - P. 15-23

71. Burk R.F. Recent developments in trace element metabolism and function: novel roles of selenium in nutrition // J. Nutr. 1989. - V.l 19. -№7. - P. 1051-1054

72. Caffrey P.B., Frenkel G.D. // Cancer. Research. 1992. - V.52. - P. 4812

73. Ciapellano S., Testolin G., Allegrini M. et al. Availability of selenium in dough and bisquits in comparison to wheat meal // Ann. Nutr. Metab. -1990. V34. - P.343-349

74. Cockram C. Diabetes and cardiovascular disease: double jeopardy // Diabetes Voice. 2001. -V.46. - P. 19-23

75. Collins R.W., Anderson J.W. Medication cost savings associated with weight loss for obese NIDDM men and women // Prevent. Med. 1995. - V.24. -P.369-374

76. Combs G.F., Combs S.B. The role of selenium in nutrition // Acad. Press. -N. Y. 1986. - P.179-199

77. Cser A., Sziklai-Laszlo I., Menzel H. et al. Selenium status and lipoproteins in healthy and diabetic children // J. Trace Elem. Electrolytes Health Dis. 1993. - V.7, №4. - P.205-210

78. Denker P.S., Pollock V.E. Fasting serum insulin levels in essential hypertension. A meta-analysis // Arch. Intern. Med. 1992. - V. 152. -P. 1649-1655

79. Despres J.P., Tremblay A., Perusse L. et al. Abdominal adipose tissue and serum HDL-cholesterol: association independent from obesity and serum triglyceride concentration // Int. J. Obes. 1988. - V.12. - P.l-13

80. Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the

81. Study of Diabetes: Statement. Nutritional recommendations for individuals with diabetes mellitus // Diab. Nutr. Metab. 1988. - Vol.1.- P.145-149.

82. Diet, nutrition and the prevention of chronic disease: report of a WHO study group. WHO. - Geneva. - 1990. - 204 P.

83. Dowse G.K., Zimmet P.Z., Gareeboo H. et al. Abdominal obesity and physical inactivity as risk factors for NIDDM and impaired glucose tolerance in Indians, Creole and Chinese Mauritians // Diabetes Care. -1991. V.44. - P.271-282

84. Duckworth W.C. Hyperglycemia and cardiovascular disease // Curr. Atheroscler. Rep. 2001. - V.3. - P.383-391

85. Ekmekcioglu C., Prohaska C., Pomazal K. et al. Vanadium and selenium status of patients with type 2 diabetes // Ann. Nutr. Metab. 2001. -V.45. - Suppl. 1. - P.276

86. Elejalde Guerra J.I. Oxidative stress, diseases and antioxidant treatment // Ann. Med. Interna 2001. - V. 18. - P.326-335

87. Epstein M., Sowers J.R. Diabetes mellitus and hypertension // Hypertension. 1992. - V.19. - P.403-418

88. Eriksson K.F., Lindgarde F. Prevention of type 2 diabetes mellitus by diet and physical exercise // Diabetologia. 1991. - V.34. - P.891-898

89. Ernster L., Nordenbrand K. Microsomal lipid peroxidation // Methods in enzimology / Eds. R.W. Estabrook, M.E. Pullman. New York: Academic. Press. - 1967. - Vol.10. - P.574-580

90. Ferrannini E., Haffner S.M., Stern M.P. Insulin sensitivity and hypertension // Hypertension. 1990. - V.8. - №7. - P. 169-173

91. Festi D., Colecchia A., Larocca A. et al. Review: low caloric intake and gall-bladder motor function // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. - V.14.- Suppl.2. P.51-53

92. Foster L.H., Sumar S. Selenium in health and disease: a review // Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 1997. - V.37. - №3. - P.218-228

93. Fukagawa N.K., Anderson J.W., Hageman G. et al. High-carbohydrate high-fiber diets increase peripheral insulin sensitivity in healthy young and old adults // Arteriosclerosis. 1990. - V.52. - P.524-528

94. Golay A., Felber J.P., Dusmet M. et al. // Effect of weight loss on glucose disposal in obese and obese diabetic patients // Int. J. Obes. -1985. V.9. - P. 181-190

95. Golubkina N.A., Alfthan G.V. The human selenium status in 27 regions of Russia // J. Trace Elem. Med. Biol. 1999. - V.13. - P. 15-20

96. Gonzales D., Meizushima S., Sawamura M. et al. The effect of nutritional prevention of cardiovascular diseases on longevity // Nutr. Rev. 1992. - V.50. - № 12. - P.407-412

97. Gryz E.A., Galicka-Latala D., Szczudlik A. et al. Etiopathogenesis of diabetic neuropathy // Przegl. Lek. 2000. - V.57. - №12. - P.727-731

98. Gumbiner В., Polonsky K.S., Beltz W.F. et al. Effects of weight loss and reduced hyperglycemia on the kinetics of insulin secretion in obese non-insulin-dependent diabetes mellitus // J. Clin. Endocrin. Metab. -1990. V.70. - P.1594-1602

99. Hamilton C.C., Geil P.B., Anderson J.W. Management of obesity in diabetes mellitus // Diabetes Educ. 1992. - V.18, №5. - P.407-410

100. Hands E. S. // Nutrients in Food. Philadelphia. - 2000. - P.315

101. Hanefeld M., Week H. Very low calorie diet therapy in obese non-insulin-dependent diabetes patients // Int. J. Obes. 1989. - V.13. -Suppl.2. - P.33-37

102. Hansen B.C. Dietary considerations for obese diabetic subjects // Diabetes Care. 1988. - V.l 1, №2. - P. 183-188

103. Hartnett M.E., Stratton R.D., Browne R.W. et al. Serum markers of oxidative stress and severity of diabetic retinopathy // Diabetes Care -2000. Vol.23. - P.234-240

104. Hecker K.D., Kris-Etherton P.M., Zhao G. et al. Impact of body weight and weight loss on cardiovascular risk factors // Curr. Atheroscler. Rep. 1999. - V.l, №3. - P.236-242

105. Henry R.R., Gumbiner B. Benefits and limitations of very-low-calorie diet therapy in obese NIDDM // Diabetes Care. 1991. - Vol.14. -P.802-823.

106. Henry R.R., Wallace P., Olefsky J.M. Effects of weight loss on mechanisms of hyperglycemia in obese non-insulin-dependent diabetes mellitus // Diabetes. 1986. - Vol.35. - P.990-998.

107. Hensrud D.D Dietary treatment and long-term weight loss and maintenance in type 2 diabetes // Obes. Res. 2001. - V.9. - Suppl.4. -348S-353S

108. Hoeksra W.G. Biochemical function of selenium and its relation to vitamin // Fed. Proc. 1975. - V.34. - P.2083-2089

109. Holecek V., Racek J., Jerabek Z. Administration of multivitamin combinations and trace elements in diabetes // Cas. Lek. Cesk. 1995. -V. 134, №3. - P.80-83

110. Hughes K., Choo M., Kuperan P. et al. Cardiovascular risk factors in non-insulin-dependent diabetics compared to non-diabetic controls: a population-based survey among Asians in Singapore // Atherosclerosis. -1998. V.136. - №1. - P.25-31

111. Isnard F., Eschwege E. Vascular complications of diabetes: is there a glycemic threshold? // Rev. Pract. 2001. - V/51, №16. - P. 1759-1764

112. Jain S.K., McVie R., Duett J. et al. Erythrocyte membrane lipid peroxidation and glycosilated hemoglobin in diabetes // Diabetes. 1989. -Vol.38.-P. 1539-1542

113. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension // Arch. Intern. Med. -1989,-Vol. 149.-P. 1514-1520.

114. Kaplan N.M., Wilson D.K., Hartwell S.L. et al. Prospective evaluation of HDL cholesterol changes after diet and physical conditioning programs for patients with type II diabetes mellitus // Diab. Care. ) 985. - V.8.-P.343-348

115. Kawachi I. Physical and psychological consequences of weight gain // J. Clin. Psyhiatry. 1999. - V.60. - Suppl.21. - P.5-9

116. Kesavulu M.M., Giri R., Kameswara Rao В., Apparao C. Lipid peroxidation and antioxidant enzime levels in type 2 diabetics with microvascular complications // Diabetes Metab. 2000. - Vol. 26. -P.387-392

117. Kesavulu M.M., Rao B.K., Giri R. et al. Lipid peroxidation and antioxidant enzime status in type II diabetics with coronary heart disease // Diabetes Res. Clin. Pract. 2001. - V.53. - №1. - P.33

118. Kimura K. Role of essential trace elements in the disturbance of carbohydrate metabolism // Nippon Rinsho. 1996. - V.54. - №1. -P.79-84

119. Kruse-Jarres J.D., Rukgauer M. Trace elements in diabetes mellitus. Peculiarities and clinical validity of determinations in blood cells // J. Trace Elem. Med. Biol. 2000. - V. 14. - №1. - P.21-27

120. Laakso M., Uusitupa M., Takala J. et al. Effects of hypocaloric diet and insulin therapy on metabolic control and mechanisms ofhyperglycemia in obese non-insulin-dependent diabetic subjects // Metabolism. 1988. - V.37. - P. 1092-1100

121. Lean M.E.I., Han T.S., Seidell I.C. Impairment of health and quality of life in people with large waist circumference // Lancet. 1998. -Vol.351.-P.853-856.

122. Lean M.E.I., Powric I.K., Anderson A.S., Gorthwaite P.W. Obesity, weight loss and prognosis in type 2 diabetes // Diabet Med. 1990. -Vol. 7. - P.228-233.

123. Longnecker M.P., Taylor P.R., Levander O.A. et al. Selenium in diet, blood and toenails in relation to human health in seleniferous area // Amer. J. Clin. Nutr. 1991. - V.53. - P. 1288-1294

124. Maggio C.A., Pi-Sunyer F.X. The prevention and treatment of obesity. Application to type 2 diabetes // Diabetes Care. 1997. - Vol.20. -P. 1744-1766.

125. Mancia G., Giannaffasio C. Benefit and costs antihypertensive treatment // Eur. Heart. J. 1995. - V.17. - Suppl.A. - P.25-28

126. Markovic T.P., Campbell L.V., Jenkins A.B. et al. Beneficial effect on average lipid levels from energy restriction and fat loss in obese individuals with or without type 2 diabetes // Diabetes Care. 1998. -Vol.21. - №5.-P.695-700.

127. Markovic T.P., Jenkins А.В., Campbell L.V. et al. The determinants of glycemic responses to diet restriction and weight loss in obesity and NIDDM // Diabetes Care. 1998. - Vol.21. - P.687 - 694.

128. Marra G., Cotroneo P., Pitocco D. et al. Early increase of oxidative stress and reduced antioxidant defenses in patients with uncomplicated type 1 diabetes: a case for gender difference // Diabetes Care. 2002. -V.25. - №2. - P.370-375

129. Masuo K., Mikami H.; Ogihara T. et al. Differences in mechanisms between weight loss-sensitive and -resistant blood pressure reduction inobese subjects // Hypertens. Res. 2001. - V.24, №4. - P.371-376

130. Mihailovic M.B., Abramovic D.M., Jovanovic I.B. et al. Blood and plasma selenium levels and GSH-Px activities in patients with arterial hypertension and chronic heart disease // J. Environ. Pathol. Toxicol. Oncol. 1998,-V. 17.-P.3-4

131. Mihara M., Uchiyama M., Fukuwwa K. Thiobarbituric acid value on fresh homogenate of rat as a parameter of lipid peroxidation in aging, CC14 intoxication and vitamin E deficiency // Biochem.Med. 1980. -V.23. - N 3. - P.302-311

132. Mikkanen L., Laasko M., Piorala K. Asimptomatic hyperglicaemia and atherosclerotic vascular disease in the elderly // Diabetes Care. -1992.-Vol. 17.-P. 1020-1030

133. Mills G.C. The purification and properties of glutathione peroxidase of erythrocytes // J. Biol. Chem. 1959. - Vol.234. - P.502-506

134. Monnier L., Colette C., Percheron C. et al. Very-low-calorie-diets: is there a place for them in the management of the obese diabetic? // Diabetes Metab. 2000. - Vol.26. - Suppl.3. - P.46 -51.

135. Mooradian A.D., Failla M., Hoogwerf B. et al. Selected vitamins and minerals in diabetes // Diabetes Care. 1994. - Vol.17. - P.464-479

136. Navarro-Alarcon M„ Lopez-G. de la Serrana H., Perez-Valero V. et al. Serum and urine selenium concentrations as indicators of body status in patients with diabetes mellitus // bci. Total Environ. 1999. - V.228, №1. - P.79-85

137. Navarro-Alarcon M., Lopez-Martinez M.C. Essentiality of selenium in the human body: relationship with different diseases // Sci. Total Environ. 2000. - V.249. - P.347-371

138. Nilsson P., Lindholm L., Schersten B. Hyperinsulinemia and other metabolic disturbances in well-controlled hypertensive men and woman: an epidemiological study of the Dalby population // J. Hypertens. 1990.- V.8. Р.953-959

139. Oster О., Prellwitz W. Selenium and cardiovascular disease //Biol. Trace Elem. Res. 1990. - V.24. - №2. - P.91-103

140. Osterman J., Lin Т., Nankin H.R. et al. Serum cholesterol profiles during treatment of obese outpatients with a very low calorie diet. Effect of initial cholesterol levels // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1992. -V.16. -№l.-P.49-58

141. Parnham M.J., Graf E., Hoff E. et al. Selenium, hydroperoxides and atherosclerosis // Agents and Actions. 1987. - V.22. - №3. - P.353-354

142. Quilliot D., Dousset В., Guerci B. et al. Evidence that diabetes mellitus favors impaired metabolism of zinc, cooper and selenium in chronic pancreatitis // Pancreas. 2001. - V.22. - №3. - P.299-306

143. Reaven G. M. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. 1988. - Vol.37. - P. 1595 - 1607.

144. Reichard P., Nilsson B.Y., Rosenqvist U. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1993. - V.329. -№5. - P. 304-309

145. Rema M., Mohan V., Bhaskar A. et al. Does oxidant stress play a role in diabetic retinopathy? // Indian J. Ophthalmol. 1995. - V.43, №1. -P. 17-21

146. Rocchini A.P., Katch V., Schork A. et al. Insulin and blood pressure during weight loss in obese adolescents // Hipertension. 1987. - V.10. -P.267-273

147. Ruhe R.C., McDonald R.B. Use of antioxidant nutrients in the prevention and treatment of type 2 diabetes // J. Am. Coll. Nutr. 2001. -V.20. - Suppl.5. - 363S-369S

148. Ruiz C., Alegria A., Barbera R. et al. Selenium, zinc and copper in plasma of patients with type I diabetes mellitus in different metaboliccontrol states 11 J. Trace Elem. Med. Biol. 1998. - V.2. - №12. - P.91-95

149. Saito Y., Hotta N., Sakamoto N. et al. Lipid peroxide level in plasma of diabetic patients // Biochem. Med. 1979. - Vol.21. - P. 104-107

150. Scheen A J. Treatment of diabetes in patients with severe obesity // Biomed. Pharmacother. 2000. - V.54. - P.74-79

151. Scheen A. J. Benefits and limitations of protein diets in obese patients eith type 2 diabetes // Ann. Endocrinol. (Paris). 1999. - V.60, №6. -P.443-450

152. Serrano Rios M. Relatioship between obesity and the increased risk of major complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus // Eur. J. Clin. Invest. 1998,- V.28. - Suppl.2. - P. 14-17

153. Sharma A.M. Effects of nonpharmacological intervention on insulin sensitivity // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1992. - V.20. - Suppl.ll. -S.27-S.34

154. Shichiri M., Kishikava H., Ohkubo 7 et al. Long-term results of the Kumamoto study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients // Diab. Care. 2000. - V.23. - Suppl.2. - P.21-29

155. Sikand G., Kondo A., Foreyt J.P. et al. Two year follow-up of patients treated with very low calorie dieting and exercise training // J. Am. Dirt. Assoc. 1988. - Vol.88. - P.487-488.

156. Sjogren A., Floien C.H., Nilsson A. Magnesium, potassium and zinc deficiensy in subjects with type II diabetes mellitus // Acta Med. Scand. -1988.-V.224.-P.461-466

157. Sowers J.R., Epstein M. Diabetes mellitus and hypertension: emerging therapeutic perspectives // Cardiovasc. Drag. Rev. 1995. - V.13. -P. 149-210

158. Sprafka J.M.,Pankow J., McGovern P.D. et al. Mortality among type 2 diabetic individuals and associated risk factors: the three city study // Diabetic Med. 1993. - Vol.10. - P.627-632

159. Strain J.J. Disturbances of micronutrient and antioxidant status in diabetes // Proc. Nutr. Soc. 1991. - V.50. - P.591-604

160. Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A.W. et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study // Br. Med. J. 2000. - V.321. - P.405-412

161. Sunde R.A. Molecular biology of selenoproteins // Ann. Rev. Nutr. -1990. V. 10. -P.451-474

162. Taylor A.A Pathophysiology of hypertension and endothelial dysfunction in patients with diabetes mellitus // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2001. - V.30, №4. - P.983-997

163. Trace elements in human nutrition and health. Geneva: WHO, 1996. -343P.

164. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34) // Lancet. 1998. - V.352. - P.854-865

165. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UCPDS 38 // Br. Med. J. 1998. - V.317. - P.705 -713

166. Uusitupa M.I.J., Laakso M., Sarlund I.I. et al. Effects of very low-calorie diet on metabolic control and cardiovascular risk factor in the treatment of obese non-insulin-dependent diabetics //Am. J. Clin. Nutr. -1990. V.51. - №5. - P.768-773

167. Val Itallie T.B., Yang M.-U. Cardiac dysfunction in obese dieters: a potentially lethal complication of rapid, massive weight loss // Am. J. Clin. Nutr. 1984. - V.39. - P.695-702

168. VanderJagt D.J., Harrison J.M., Ratliff D.M. et al. Oxidative stress indices in IDDM subjects with and without long-term diabetic complications // Clin. Biochem. 2001. - V.34. - №4. - P.265-270

169. Van Gaal L., Rillaerts E., Greten W., Leeuw Y. Relationship of body fat distribution pattern to atherogenic risk factors in NIDDM: Preliminary results // Diabetes Care. 1988. - V.l 1. - №2. - P. 103-106

170. Vezu L., Kecchia L., Vincenzi M. Hypertension, obesity and response to antihypertensive treatment: results of a community survey // J. Human Hipert. 1992. - V.6. - P.215-220

171. Vlassara H. The AGE-receptor in the pathogenesis of diabetic complications // Diabetes Metab. Res. Rev. 2001. - V.l7. - №6. -P.436-443

172. Wadden T.A., Sternberg J.A., Letizia K.A. et al. Treatment of obesity by very low calorie diet, behaviour therapy, and their combination: a five-year perspective // Int. J. Obes. 1989. - Vol.13. - Suppl.2. - P.39-46.

173. Watanabe S., Sakai N„ Yasui Y. et al. A high a-linolenate diet suppresses antigen-induced immunoglobulin E response and anaphylactic shock in mice // J. Nutr. 1994. - V. 124. - P. 1566-1573

174. Watts G.F., Playford D.A. Dyslipoproteinaemia and hyperoxidative stress in the pathogenesis of endothelial dysfunction in non-insulin dependent diabetes mellitus: an hypothesis // Atherosclerosis. 1998. -Vol.141.-P. 17-30

175. Wautier J.L., Guillausseau P.J. Advanced glycation end products, their receptors and diabetic angiopathy // Diabetes Metab. 2001. -V.27. - P.535-542

176. Weidmann P., Ferrari P. Hypertension in the diabetic: central role of sodium // Diabetes Care. 1991. - Vol.14. - P.220-222

177. Williams K.V., Mullen M.L., Kelley D.E., Wing R.R. The effect of short periods of caloric restriction on weight loss and glycemic control in type 2 diabetes // Diabetes Care. 1998. - V.21. - №1. - P.2-8

178. Williamson D.F., Pamuk E., Thun M. et al. Prospective study of international weight loss and mortality in neversmoking over-weight US white women aged 40-64 years // Am. J. Epidemiol. 1995. - V.141. -P.l 128-1141

179. Wing R.R., Blair E.H., Bononi P. et al. Caloric restrictive per se is a significant factor in improvements in glycemic control and insulin sensitivity during weight loss in obese NIDDM patients // Diabetes Care. 1994. - Vol.17. - P.30-36.

180. Wing R.R., Blair E.H., Marcus M. et al. Year-long weight loss treatment for obese patients with type II diabetes: does including an intermittent very-low-calorie diet improve outcome? // Am. J. Med. -1994. V.97. - №4. - P.354-362

181. Wing R.R., Koeske R., Epstein L.H. et al. Long-term effects of modest weight loss in type II diabetic patients // Arch. Intern. Med. -1987. V.147. - №10. - P.1749-1753

182. Wirth A. Non-pharmacological therapy of metabolic syndrome // Herz. 1995. - V.20. - P.56-69

183. WHO Report. Obesity preventing and managing the global epidemic. - Geneva. - 1998. - 203 P.

184. Yang G.Q., Xia I.M. Studies on human dietary requirements and safe range of dietary intakes of selenium in China and their application ofrelated endemic diseases // Biomed. Environ. Sci. 1995. - V.8. - P. 187201