Влияние препаратов базисной терапии ишемической болезни сердца на перфузию миокарда (по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Макиев, Руслан Гайозович

• Макиев, Руслан Гайозович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Макиев, Руслан Гайозович

л^ищ^шт. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.1: бы диагностики ишемии миокарда.1:

Естеристика основных классов антиишемических препаратов, а также демичских средств (статинов). эбы оценки эффективности антиишемической терапии.

ПОКАЗАТЕЛИ.

3.1. Влияние метопролола, амлодипина, флувастатина на клинические показатели.

3.2. Влияние метопролола, амлодипина, флувастатина на показатели суточного мониторирования ЭКГ.

3.3. Влияние метопролола, амлодипина, флувастатина на показатели нагрузочных проб.

3.4. Динамика данных эхокардиографии на фоне терапии исследуемыми препаратами.

3.5 Данные ОФЭКТ миокарда.

ГЛАВА IV. КОМПЛЕКСНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОПРОЛОЛА, АМЛОДИПИНА, ФЛУВАСТАТИНА И АНАЛИЗ ИССЛЕДУЕМЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ПЕРФУЗИЮ МИОКАРДА.

4.1 Антиангинальная эффективность исследуемых препаратов.

4.2 Анализ влияния исследуемых препаратов на параметры перфузии миокарда.

4.3 Анализ антиишемической эффективности исследуемых препаратов, по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.:.

Глава V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние препаратов базисной терапии ишемической болезни сердца на перфузию миокарда (по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца)»

Актуальность исследования.

До 1900 г. инфекционные болезни и недоедание были ведущими причинами смертности населения (National Center for Health Statistics, U.S.A., 1999). Благодаря улучшению питания и прогрессу здравоохранения они постепенно вытеснялись в развитых странах хроническими, главным образом, сердечно-сосудистыми заболеваниями. В настоящее время во всём мире отмечается тенденция к увеличению количества больных с ишемической болезни сердца (ИБС), особенно в экономически развитых странах. Это связано как с воздействием неблагоприятных факторов образа жизни в условиях урбанизации, так и с расширением диагностических возможностей современной медицины. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), преимущественно от ИБС и её осложнений занимает первое место в общей структуре (D'Agostino R.B. et al., 2000, WHO/Europe, HFA Database, 2002). .

В Российской Федерации данная проблема имеет особую актуальность. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 55,4% от общей смертности (Чазов Е.И., 2002). Этот показатель в конце 90-х годов в России был в 3,5 раза выше, чем в Германии и Англии (WHO/Europe, HFA Database, 2002). В России у мужчин в возрасте от 35 до 64 лет количество смертей от ИБС и её осложнений составляет 56,6% от общей сердечно-сосудистой смертности. У женщин того же возраста этот показатель равен 40,4% (Демографический ежегодник России: статистический сборник, 2004). В нашей стране широкая распространённость и неадекватность терапии ишемической болезни сердца (ИБС) во многом является причиной уменьшения средней продолжительности жизни. Отмечается и устойчивая тенденция к омоложению дебюта ИБС, что приводит к инвалидизации наиболее трудоспособной части общества (Чазов Е.И., 2002, Оганов Р.Е., 2003).

Основными классами препаратов лечения ИБС, применяемыми при терапии стенокардии являются нитраты, бета-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК) (Метелица В.И., 2002; АСА/АНА/АСР-ACIM Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 1999).

Современные мировые принципы терапии ИБС предполагают назначение препаратов первого выбора - БАБ, БКК, нитратов, что отражено в американских, европейских, российских рекомендациях по лечению стенокардии (ACA/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 2004). При этом сформулированы лишь отдельные принципы, касающиеся определенных клинических ситуаций. Так применение БАБ считается первоочередным у больных, перенесших инфаркт миокарда. При сочетании ИБС и артериальной гипертензии (АГ) целесообразно использование БАБ и БКК (Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2001; ACA/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 2006; JNC 7 Express, 2003; Chobanian А.Y. et al., 2003). При вазоспастической стенокардии приоритет назначения имеют БКК (Chalmers J. et al., 1999). Данный подход основан на нозологических принципах без учёта индивидуальных клинических и функциональных особенностей. Общепринятых критериев выбора препаратов, рекомендаций по приоритету использования того или иного препарата в различных клинических случаях отчётливо не сформулировано.

В последнее время широкое распространение получила группа препаратов, влияющих на концентрацию в крови холестерина и различных фракций липопротеидов, а также оказывающих комплексное влияние течение коронарной недостаточности — статины. Препараты, положительно влияющие на несколько параллельно протекающих и патогенетически взаимосвязанных процессов, обладают несомненными преимуществами с точки зрения эффективности и безопасности. Данный факт представляется крайне важным и дает повод думать, что рекомендации по применению статинов в ближайшее время будут пересмотрены в сторону большего расширения показаний к применению.

В практической деятельности при наличии большого арсенала антиишемических средств выбор конкретного препарата часто неоднозначен и зависит от субъективных предпочтений врача. Трудность заключается в малой предсказуемости и различиях эффективности терапии у того или иного больного. Известно, что выраженность эффекта антиангинальных препаратов существенно колеблется у различных больных. (Чазов Е.И., 2002, Оганов P.E., 2003). Для комплексной оценки антиишемической эффективности препаратов с учетом индивидуальных особенностей больных ИБС применяются различные нагрузочные пробы. Проведение тестовых парных велоэргометрий (ВЭМ) или холтеровского мониторирования (ХМ) позволяет объективизировать эффективность различных препаратов при острых лекарственных пробах (Метелица В.И. и соавт., 1992; Тихоненко В.М. и соавт., 2002). При этом данный способ достаточно трудоемок. Это ограничивает рутинное применение данных методик всем пациентам.

На данный момент одним из наиболее информативных методов исследования перфузии миокарда является однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца (ОФЭКТ). ОФЭКТ позволяет получить данные о глубине, объеме и характере перфузионных нарушений в сердце. С помощью данной методики, с учетом индивидуальных особенностей больных ИБС, можно оценить влияние лекарственного препарата на его перфузию и использовать полученные данные в качестве одного из критериев подбора антиангинальной терапии. При этом в доступной нам литературе встретились единичные данные, посвященные проблеме выработки критерия эффективности антиишемической терапии. В основном, оценка эффективности антиишемической терапии основывалась на различных показателях ВЭМ и ХМ, но данные о прямом влиянии препаратов на перфузию миокарда отсутствовали (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002).

Предпринятое исследование является попыткой, на основании данных

ОФЭКТ, оценки влияния некоторых антиишемических препаратов на перфузию миокарда у больных ИБС.

Цель исследования:

По результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, комплексного обследования больных ИБС, изучить влияние терапии метопрололом, амлодипином и флувастатином на перфузию миокарда.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние длительной терапии метопрололом на состояние перфузии миокарда по данным ОФЭКТ.

2. Исследовать, по данным ОФЭКТ, изменение перфузии миокарда, у больных ИБС, при лечении амлодипином.

3. По данным ОФЭКТ изучить влияние терапии флувастатином, у больных ИБС получающих лечение нитратами, на коронарный кровоток.

4. Проанализировать взаимосвязи характера и выраженности нарушения перфузии миокарда, при терапии метопрололом, амлодипином, флувастатином, с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца.

Научная новизна.

Научная новизна исследования определяется возможностью установления новых фактов, объясняющих влияние различных групп препаратов на перфузию миокарда, что способствует расширению представлений по подбору оптимальной терапии у больных ИБС.

Впервые у больных ИБС при помощи ОФЭКТ исследовалось влияние базисных препаратов лечения ишемической болезни сердца на области наибольшей гипоперфузии и воздействие этих препаратов на динамику коронарного кровообращения.

Нами выявлены определенные закономерности изменения коронарного кровотока в зависимости от применяемой группы препаратов базисной терапии ИБС. Из многочисленных частных параметров комплексного обследования выделен показатель, обладающий прогностической значимостью в ожидаемой индивидуальной эффективности антиишемических препаратов. При этом, наряду с традиционным нозологическим подходом к выбору оптимальных препаратов базисной терапии ИБС, применён новый подход, основанный на выборе антиишемической терапии в зависимости от величины влияния антиангинальных препаратов на перфузию миокарда и особенностей их фармакологического воздействия на распространенность и глубину ее дефектов.

Практическая значимость.

Предлагаемые принципы индивидуального оптимального выбора антиишемической терапии достаточно просты и доступны, что определяет их широкое использование в клинической практике. Кроме того, выявлены значимые параметры, определяющие большую или меньшую эффективность исследованных препаратов базисной терапии ишемической болезни сердца в зависимости от клинических, функциональных особенностей пациентов. В практической деятельности врача ВЭМ и ХМ и в последнее время ОФЭКТ — основные методы диагностики ИБС. Полученные данные придают этим методикам не только диагностическое значение, но и определяют роль частных результатов ВЭМ, ХМ и ОФЭКТ в выборе препаратов базисной терапии ишемической болезни сердца.

Доступный для ряда терапевтических стационаров метод исследования коронарного кровотока - ОФЭКТ, на этапе госпитализации и при завершении курса лечения, позволяют оценить эффективность терапевтических мероприятий.

Использование предложенного нами критерия позволяет отойти от эмпирического подбора антиишемической терапии и приблизится к более осознанному, прогнозируемому назначению оптимального препарата у конкретного больного с ИБС. Это даёт возможность сократить количество исследований и время подбора антиишемической терапии, срок госпитализации и, соответственно, получить экономический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Влияние метопролола, амлодипина, флувастатина, на перфузию миокарда, по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, у больных стенокардией напряжения II и III функционального класса (ФК), может быть сопоставима в среднем по группам, но может индивидуально отличаться у отдельных больных в зависимости от клинических и функциональных особенностей течения заболевания. Статины при комплексной терапии ишемической болезни сердца могут быть назначены как дополнительные средства к базисным препаратам лечения ишемической болезни сердца, в связи с отсутствием самостоятельного значимого влияния на перфузию миокарда.

2. Комплексная оценка результатов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, велоэргометрии, Холтеровского мониторирования, эхокардиографии позволяет выделить параметры, предопределяющие большую или меньшую индивидуальную эффективность препаратов базисной терапии ишемической болезни сердца у конкретного больного. Одним из наиболее информативных показателей, позволяющим проводить дифференцированный подход к выбору антиишемических препаратов является величина дефекта перфузии и среднее значение дефекта накопления радиофармпрепарата при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, наряду со средней частотой сердечных сокращений при суточном мониторировании ЭКГ, пороговой частотой сердечных сокращений, пороговой мощностью нагрузки, реакцией систолического артериального давления при велоэргометрии, вариабельностью пороговой частоты сердечных сокращений.

Реализация работы.

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии, Военно-медицинской академии, в лекционных курсах для факультета подготовки врачей и для клинических ординаторов 1-2 года обучения.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Научно-практической конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста -жителей блокадного Ленинграда» (Санкт Петербург, 2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), Российская научно-практическая конференция «Терапевтические проблемы пожилого человека (к 50-летию возрождения Российского научного общества терапевтов)» (Санкт - Петербург 2008).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 136 источников, в том числе 73 отечественных и 63 зарубежных. Текст иллюстрирован 43 таблицами и 10 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Макиев, Руслан Гайозович

ВЫВОДЫ:

1. Лечение метопрололом приводит к достоверному антиишемическому эффекту у больных со стенокардией напряжения II и III функционального класса, что по данным ОФЭКТ во многом связано с позитивным влиянием на распространенность дефектов перфузии в среднем на 20,5 %.

2. При трёхмесячной терапии амлодипин, оказывает достоверное антиишемическое действие у больных со стенокардией напряжения II и III функционального класса, значимо позитивно воздействуя на глубину и выраженность дефекта перфузии миокарда в среднем на 21,6%.

3. Применение флувастатина у больных ИБС стенокардией напряжения II и III функционального класса оказывает достоверное положительное влияние на выраженность дефекта перфузии миокарда в покое, но не влияет на выраженность дефектов перфузии миокарда при нагрузке.

4. Комплексная оценка результатов инструментальных методов исследования — однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, велоэргометрии, Холтеровского мониторирования, эхокардиографии, позволяет выявить клинические и функциональные особенности больных, а также индивидуальные особенности перфузии миокарда, которые могут предопределять избирательную эффективность антиишемических препаратов.

5. Изменения величины дефекта перфузии в покое и при нагрузке, среднего значения дефекта накопления радиофармпрепарата в сегментах миокарда в покое и при нагрузке могут служить критериями эффективности проводимой антиишемической терапии.