Влияние способов реваскуляризации у больных инфарктом миокарда на частоту сердечно-сосудистых осложнений и ремоделирование левого желудочка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Годунко, Елена Сергеевна

• Годунко, Елена Сергеевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Годунко, Елена Сергеевна

Список сокращений......................................................................4

Введение.....................................................................................6

Глава 1. Современные подходы к реперфузионной терапии в остром периоде инфаркта миокарда. Анализ факторов, влияющих на частоту сердечнососудистых осложнений (обзор литературы).........................................13

1.1. Особенности способов реваскуляризации у больных инфарктом миокарда.........................................................................................13

1.2. Особенности постинфарктного ремоделирования сердца...................22

1.3. Вторичная профилактика у больных, перенесших инфаркт миокарда, и

проблема приверженности к терапии.................................................25

Глава 2. Материал и методы исследования.........................................28

2.1. Клиническая характеристика больных и дизайн исследования............28

2.2. Методы исследования...............................................................30

Глава 3. Анализ частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов у больных с разными способами реваскуляризации и без реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда.................................................37

3.1. Оценка частоты сердечно-сосудистых осложнений и анализ проводимой терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ в период стационарного лечения....................................................................39

3.2. Анализ динамики факторов риска у больных с разной тактикой ведения в остром периоде инфаркта миокарда....................................................43

3.3. Анализ частоты сердечно-сосудистых осложнений, госпитализаций и смертельных исходов в течение года после перенесенного инфаркта миокарда у больных с разными способами реваскуляризации в остром периоде.......................................................................................47

3.4. Оценка влияния приверженности к терапии в течение года на частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов у больных с разной тактикой ведения в остром периоде инфаркта миокарда.................54

Глава 4. Анализ динамики частоты эпизодов ишемии и нарушений ритма, показателей вариабельности ритма сердца у больных с разными способами

реваскуляризации в остром периоде инфаркта миокарда..........................64

Глава 5. Особенности структурно-функционального ремоделирования левого желудочка и развития сердечной недостаточности у больных с разной тактикой ведения в остром периоде инфаркта миокарда..........................84

5.1. Влияние способов реваскуляризации у больных инфарктом миокарда и приверженности к терапии на структурно-функциональное ремоделирование левого желудочка.............................................................................84

5.2. Особенности динамики клинических симптомов сердечной недостаточности и переносимости физической нагрузки у больных с реваскуляризацией и без реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда....................................................................................107

5.3. Анализ уровня NT-proBNP у больных с разной тактикой ведения в

остром периоде инфаркта миокарда..................................................114

Глава 6. Обсуждение результатов собственных исследований................125

Выводы....................................................................................152

Практические рекомендации.......................................................154

Список использованной литературы...........................................155

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ — артериальная гипертензия

БАБ — бета-адреноблокатор

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДАТ - двойная антиагрегантная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМп8Т - инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т

ИЗА - инфаркт-зависимая артерия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИКДО - индексированный конечно-диастолический объем

ИКСО - индексированный конечно-систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

МС - миокардиальный стресс

НРС - нарушения ритма сердца

НЖТ — наджелудочковая тахикардия

ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия

ПУВ — показатель ударного выброса

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РПС - ранняя постинфарктная стенокардия

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЭхоКГ - эхокардиография

Уе мкЛ^а мк - отношение максимальных скоростей потоков раннего и позднего диастолического наполнения

NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide) - N-терминальный фрагмент мозгового натрий-уретического пептида

rMSSD - среднеквадратичное отклонение различий между интервалами сцепления соседних интервалов R-R

pNN50 - процент соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мсек

SDNN - стандартное отклонение всех нормальных интервалов R-R

SDNNj - средняя всех стандартных отклонений всех нормальных интервалов

R-R всех 5-минутных интервалов за все время наблюдения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние способов реваскуляризации у больных инфарктом миокарда на частоту сердечно-сосудистых осложнений и ремоделирование левого желудочка»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из самых актуальных и сложных проблем современной медицины и имеет важные социально-экономические последствия [4, 26, 45, 75]. По данным Европейского общества кардиологов, от ишемической болезни сердца (ИБС) ежегодно умирает около 650 тысяч европейцев, а ИМ является причиной смерти примерно у 420 тысяч человек в год [114, 115]. В России согласно официальной статистике в 2013 году от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умерло 998,5 тысяч человек, из них доля ИБС составила 52,6% случаев [21,66].

Как известно, раннее восстановление кровоснабжения в зоне острой ишемии миокарда составляет основу эффективного лечения больных с острым инфарктом миокарда. В настоящее время реваскуляризация миокарда проводится с помощью тромболитической терапии (TJ1T) и чрескожного коронарного вмешательства (4KB). В ряде клинических исследований показаны преимущества первичного 4KB перед тромболизисом в более частом и полном восстановлении кровотока по инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) и уменьшении частоты развития повторных инфарктов и летальных исходов [84-86, 111, 146, 174]. Современные рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда (ОИМ) отдают предпочтение 4KB при условии соблюдения целого ряда временных и организационных требований [41, 77, 115]. Проведение TJ1T рекомендуется в том случае, если выполнение данных условий не представляется возможным.

Согласно данным литературы, в России в 30-40% случаев в остром периоде ИМ реперфузионная терапия не проводится, лечение ограничивается оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ), что обусловлено организационными и финансовыми проблемами практического здравоохранения [75]. В Ростовской области в 2013 году при оказании специализированной помощи больным ИМ с подъемом сегмента ST

(ИМпБТ) было выполнено ЧКВ всего в 18% случаев, а ТЛТ, в том числе предшествующая ЧКВ, проводилась лишь в 33% случаев [132]. В связи с этим представляется актуальным изучение влияния разной тактики ведения в остром периоде ИМ на частоту сердечно-сосудистых осложнений (ССО) как в ближайший, так и в отдаленный периоды в региональной клинической практике.

Как известно, развитие постинфарктных изменений левого желудочка (ЛЖ) дезадаптивного характера связано с высокой частотой нарушений ритма сердца (НРС), наличием рецидивирующей ишемии [62, 86, 130]. Несмотря на интерес исследователей к данной проблеме, остаются противоречивые суждения о влиянии реперфузии в остром периоде ИМ на постинфарктное ремоделирование ЛЖ, что требует дальнейшего изучения.

Актуальной проблемой практического здравоохранения остается низкая приверженность пациентов, перенесших ИМ, к длительному приему лекарственных препаратов, способных улучшать прогноз [37, 122, 156]. Вместе с тем в литературе мы не встретили данных о влиянии реваскуляризации миокарда на частоту ССО и постинфарктное ремоделирование ЛЖ у больных с разной приверженностью к терапии.

Нерешенные вопросы и неоднозначность суждений обосновывают целесообразность настоящего исследования.

Исходя из вышеизложенного, целью исследования является изучение влияния способов реваскуляризации в остром периоде ИМ на частоту ССО и структурно-функциональное ремоделирование ЛЖ, в том числе с учетом приверженности к терапии.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ частоты ССО и смертельных исходов в период стационарного лечения больных ИМпБТ с учетом проведения и способа реваскуляризации миокарда.

2. Изучить частоту ССО, госпитализаций и смертельных исходов в течение года после перенесенного ИМ у пациентов с разными способами реваскуляризации и без реперфузии в остром периоде заболевания.

3. Провести анализ влияния приверженности к терапии в течение года после перенесенного ИМ на частоту ССО, госпитализаций и смертельных исходов у больных с разной тактикой ведения в остром периоде заболевания.

4. В сравнительном аспекте изучить динамику показателей вариабельности ритма сердца (ВРС), частоты НРС и эпизодов ишемии через год после перенесенного ИМ у пациентов с разными способами реваскуляризации и без реперфузии в остром периоде.

5. Изучить особенности структурно-функционального ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших ИМ, с учетом проведения и способа реваскуляризации, а также приверженности к терапии.

6. Провести анализ динамики клинических симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) и переносимости физической нагрузки, оценить уровень ТЯТ-ргоВЫР через год после перенесенного ИМ у пациентов с разной тактикой ведения в остром периоде заболевания, изучить влияние приверженности к терапии.

Научная новизна исследования

В работе проведен анализ влияния разных способов реваскуляризации в остром периоде ИМ на частоту ССО и смертельных исходов в условиях региональной клинической практики, в том числе с учетом приверженности к терапии. Установлено, что выполнение ЧКВ в остром периоде инфаркта миокарда способствовало меньшей частоте ранней постинфарктной стенокардии (РПС) в стационаре, повторных коронарных событий и госпитализаций в течение года в сравнении с проведением только ТЛТ,

причем преимущество ЧКВ сохранялось даже при не регулярном приеме препаратов.

Впервые показано, что эндоваскулярная реваскуляризация оказывала положительное влияние на структуру суточного ритма в постинфарктном периоде, о чем свидетельствовали достоверно более высокие значения показателей вариабельности ритма сердца, в том числе циркадного индекса.

В работе установлено, что при проведении только медикаментозной реперфузии сохранялась более высокая частота нарушений ритма сердца в течение года после перенесенного ИМ, особенно у больных, не приверженных к терапии.

Впервые изучены особенности структурно-функционального ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших ИМ, с учетом проведения и способа реваскуляризации в остром периоде заболевания, а также приверженности к терапии в течение первого года наблюдения. Показано, что эндоваскулярная реваскуляризация, в отличие от медикаментозной реперфузии, способствовала регрессу структурно-функционального ремоделирования ЛЖ: уменьшению выраженности гипертрофии, улучшению систолической и диастолической функции, особенно у пациентов, приверженных к терапии. Лечение без реваскуляризации в остром периоде ИМ сопровождалось увеличением в 3,6 раза числа пациентов с эксцентрической гипертрофией ЛЖ, ухудшением систолической и диастолической функции ЛЖ.

Проведен сравнительный анализ уровня ЫТ-ргоВЫР и динамики симптомов ХСН через год после перенесенного ИМ у больных с разной тактикой ведения в остром периоде заболевания. Показано, что у больных с выполненным ЧКВ, как приверженных, так и не приверженных к терапии, менее выражены симптомы ХСН и наименьший уровень ЫТ-ргоВЫР в отдаленный период наблюдения.

Практическая значимость исследования

У больных с разной тактикой ведения в остром периоде заболевания проведен сравнительный анализ частоты ССО в течение первого года после перенесенного ИМ в региональной клинической практике. Показано, что выполнение ЧКВ способствовало меньшей частоте ССО и госпитализаций, как в сравнении с проведением только ТЛТ, так и лечением без реперфузии миокарда, причем преимущество ЧКВ сохранялось даже у не приверженных к терапии пациентов.

Установлено, что при проведении медикаментозной реваскуляризации сохранялась более высокая частота НРС в течение года после перенесенного ИМ, что требует контроля и своевременной медикаментозной коррекции.

Показано, что только эндоваскулярная реваскуляризация способствовала регрессу структурно-функционального ремоделирования ЛЖ: уменьшению выраженности гипертрофии, улучшению систолической и диастолической функции, особенно у пациентов, приверженных к терапии.

Выявлено, что тактика ведения в остром периоде ИМ оказывала влияние на развитие и прогрессирование ХСН в постинфарктном периоде. ХСН с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ менее 35% чаще развивалась у больных без реваскуляризации миокарда, с сохранной ФВ - у больных с проведенным ЧКВ.

В работе показано, что у пациентов с разной тактикой ведения в остром периоде ИМ, приверженных к терапии, по сравнению с не приверженными, достоверно реже развивались ССО, отмечались менее выраженные симптомы ХСН и более низкий уровень ЫТ-ргоВЫР.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Установлено влияние разных способов реваскуляризации у больных ИМ на частоту ССО, госпитализаций и смертельных исходов в течение первого года наблюдения. Выполнение ЧКВ в остром периоде ИМ

способствовало меньшей частоте РПС, повторных коронарных событий и госпитализаций как в сравнении с проведением только TJ1T, так и лечением без реперфузии миокарда. При проведении только медикаментозной реваскуляризации сохранялась достоверно более высокая частота НРС в течение года после перенесенного ИМ.

2. У пациентов с выполненным ЧКВ через год после перенесенного ИМ регистрировались достоверно более редкие эпизоды депрессии НРС, а также более высокие значения показателей ВРС, в том числе циркадного индекса (ЦИ).

3. Проведение эндоваскулярной реперфузии в остром периоде ИМ способствовало регрессу структурно-функционального ремоделирования ЛЖ как у приверженных, так и не приверженных к терапии пациентов. При проведении только ТЛТ через год наблюдения не отмечалось достоверной динамики структурно-функциональных показателей ЛЖ. У больных без реваскуляризации в остром периоде ИМ наблюдалось увеличение числа пациентов с эксцентрической гипертрофией ЛЖ, ухудшение систолической и диастолической функции ЛЖ.

4. У пациентов с выполненным ЧКВ отмечались менее выраженные симптомы ХСН, более высокая толерантность к физической нагрузке и более низкий уровень NT-proBNP по сравнению с показателями в группах сравнения. Не выявлено достоверных отличий при анализе динамики симптомов ХСН у больных с проведенной ТЛТ и у больных без реперфузии миокарда в анамнезе. Установлено более частое развитие ХСН с ФВ менее 35% в группе больных без реваскуляризации в остром периоде ИМ.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на II, III Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011, 2013), VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012, Казань, 2014), XIX и XXI Национальном

конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012, 2014), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), XI научно-практической конференции молодых ученых им. И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2014), XI, XII, XIII Съезде кардиологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2012, 2014; Краснодар, 2013), II Съезде терапевтов Северо-Кавказского ФО (Ставрополь, 2014), научно-практической конференции ЮФО «Неотложная кардиология» (Краснодар, 2014).

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи в рецензируемых изданиях.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения неотложной кардиологии Областного сосудистого центра (ОСЦ) Государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница» (ГБУ РО «РОКБ»), представлены в виде лекций для врачей амбулаторной и госпитальной практики, явились основой тематических программ для пациентов, перенесших ИМ. Полученные данные включены в лекционный материал, используются при проведении практических занятий на кафедре внутренних болезней с основами общей физиотерапии №1 ГЪОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 177 литературных источника, из которых 75 отечественных и 102 иностранных авторов.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Ведущее место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности развитых стран занимает ИБС, в частности ИМ, что представляет прямую угрозу здоровью населения и приводит к значительным экономическим потерям [21, 50, 78, 172]. Экономический ущерб от ССЗ в условиях ограниченного финансирования здравоохранения определяет актуальность поиска эффективных и экономичных стратегий лечения [159].

1.1. Особенности способов реваскуляризации у больных инфарктом

миокарда

Доказано, что основной причиной ИМ является тромбоз коронарной артерии, возникающий на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью [13, 34, 168]. Скорейшее восстановление проходимости ИЗА - основная патогенетически обоснованная стратегия лечения ИМ [16, 28, 34, 41, 76, 77, 115, 147, 157, 168]. На сегодняшний день применяют 2 метода реперфузии: с помощью 4KB и путем выполнения ТЛТ.

Тромболизис впервые был применен в клинической практике S. Sherry и W.S. Tillett в 1948 г., в 1958 г. A. Fletcher использовал ТЛТ для лечения больных ИМ [55]. Однако необходимость введения тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана в конце 80-х годов XX века, когда стали известны результаты двух крупномасштабных исследований. Первые доказательства эффективности тромболизиса при ОИМ получены в итальянском исследовании GISSI-1 (Gruppo Italiano per lo Studio délia Streptochinasi nell'Infarcto Miocardico, 1986), в которое были включены 11806 больных. Впервые было показано, что применение ТЛТ снижает летальность при ОИМ, эффективность метода зависит от

промежутка времени между началом заболевания и введением тромболитика. При начале терапии в первый час заболевания, в первые 2—3 и 3-6 часов летальность составила соответственно 8,2% и 9,2% против 11,7% и 14,1% в контрольной группе, то есть чем раньше начинается TJ1T, тем выше ее эффективность [138]. Эти выводы принципиально были подтверждены в испытании ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival, 1988) с рандомизацией более 17000 больных. Оказалось, что 5-недельная летальность в группе TJIT снизилась на 25% [128]. Результаты перечисленных исследований явились доказательной основой современной стратегии лечения MMnST, главный принцип которой - ранняя реваскуляризация миокарда.

Согласно опубликованным в 1994 году данным мета-анализа 9 исследований, включавших 58600 больных, TJIT, проведенная в течение часа от начала ИМ, спасает 35 жизней, 2-3 часов — 30, 4-6 часов — 27, 7-12 часов — 21 жизнь на 1000 пролеченных пациентов [117]. Мета-анализ, проведенный Boersma, продемонстрировал аналогичные тенденции: при проведении TJIT в течение часа от начала ИМ количество спасенных жизней на 1000 пролеченных составило 65, а в течение 7-12 часов — всего 21 человек [97].

Результаты международных многоцентровых рандомизированных исследований EMERAS (Estudio Multicentrico Estreptoquinasa Repúblicas de America del Sur, 1993), AIMS (Anistreplase Intervention Mortality Study, 1990), GUSTO I-III (1993-1997), TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction, 1994), LATE (Late Assessment of Thrombolytic Efficacy, 1995), ASSENT-3 (Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic-3, 2001), FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists, 1994) подтвердили эффективность в снижении смертности и определяющую роль ранней системной TJIT при OHMnST [79, 83, 91, 113, 117, 124, 148, 169]. Однако, наряду с очевидной эффективностью TJ1T, были выявлены и ее недостатки: более 20% сосудов (ИЗА) оставались окклюзированными, в 45% случаев не отмечалось адекватного восстановления кровотока, реперфузия миокарда наблюдалась в среднем

через 45 минут после начала проведения TJ1T, рецидив стенокардии отмечался в среднем в 15-30%, церебральные геморрагии - в 0,5-1,5% случаев. Кроме того, максимальная эффективность наблюдалась в пределах 90 мин от момента развития ИМ [1, 83, 113, 124].

На протяжении последних десятилетий реперфузионная терапия при ИМпБТ подверглась значительному развитию [1, 10, 51]. Метод первичной баллонной ангиопластики (БАЛ) - одного из видов 4KB - для лечения ОИМ был введен в клиническую практику G. Hartzler в 1983 году. Первичное 4KB при HMnST имеет ряд преимуществ: обеспечивает более частое (до 90-95%) и более полное, чем TJ1T, восстановление кровотока по окклюзированной артерии, существенно реже наблюдаются геморрагические осложнения, а также может быть использовано во многих случаях, когда имеются противопоказания к TJ1T [11, 29, 56, 65].

Эффективность 4KB оценивалась в сравнительно большом количестве исследований. Так, в исследовании MITI (Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial, 1993) были проанализированы непосредственные и отдаленные (через 3 года) результаты лечения пациентов с ИМ с помощью БАП (653 пациента) и ТЛТ (441 пациент) [116, 171]. Было отмечено существенное уменьшение частоты геморрагических инсультов в группе пациентов с БАП по сравнению с ТЛТ (0,6 и 2,1%; р=0,012), времени госпитализаций (7,0 и 8,1 дня; р<0,001) и рецидива стенокардии и ишемии в отдаленном периоде (20 и 30%; р=0,009).

Результаты сравнительного исследования БАП и ТЛТ PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction, 1993), включавшего 359 больных с ОИМ, показали, что частота смертельных исходов и повторного ИМ была достоверно ниже после БАП как в остром периоде, так и через 6 месяцев после выписки из стационара [123].

С увеличением опыта наряду с положительными результатами применения БАП стали видны и слабые стороны коронарной ангиопластики, проведенной в острый период ИМ: высокая частота реокклюзий

дилатированной артерии в госпитальном (около 27%) и отдаленном (около 13%) периоде, рестенозов (около 45%) [55, 56]. Кроме того, у достаточно большого числа пациентов с проведенной БАЛ не удавалось восстановить адекватный коронарный кровоток. До широкого внедрения стентов считалось успешным результатом наличие после БАП остаточного стеноза до 50% [103, 104]. Коронарные стенты, в свою очередь, оптимизировали геометрию просвета артерии, уменьшили степень остаточного стеноза и улучшали непосредственные результаты ЧКВ при ОИМ [42, 104].

В исследованиях PASTA (Primary Angioplasty Versus Stent Implantation in Acute Myocardial Infarction, 1999), GRAMI (Gianturco-Roubin in Acute Myocardial Infarction, 1998) проводилась оценка стентирования и БАП [149, 150]. Летальность и госпитальные осложнения при стентировании составили 0,8% и 0,8-2,2% соответственно против 2% и 4,3-6% при БАП. В течение последующих лет стентирование ИЗА было признано стандартом для достижения оптимального результата ЧКВ при ОИМ.

Исследование DANAMI-2 (Danish Acute Myocardial Infarction 2, 20032005) было крупнейшим испытанием, в котором сравнивалась эффективность двух стратегий реперфузионных вмешательств при HMnST, показавшее, что выполнение ЧКВ в ближайшие 2 часа более эффективно, чем выполнение TJIT (летальность 25% против 36%; р=0,02) [82, 174]. Анализ отдаленных исходов исследования DANAMI-2 выявил, что ЧКВ остается более эффективным реперфузионным вмешательством и снижает частоту повторного ИМ и общей смертности во всей когорте больных в отдаленном периоде [146].

Эффективность проведения ЧКВ в острый период ИМ была отмечена и в исследовании PRAGUE-2 (Primary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis, 2003), по данным которого частота развития повторного ИМ была значительно ниже (1%) в группе первичного ЧКВ в сравнении с группой TJIT (10%) (р<0,03) [174].

В настоящее время, по данным мета-анализа 23 исследований известно, что первичное ЧКВ эффективнее, чем TJ1T снижает смертность (7% против 9%; р=0,0002) и риск повторных ИМ (3% против 7%; р<0,0001) через 4-6 недель [89, 133]. Различия в исходах сохранялись через 6 месяцев.

Хотя в клинических испытаниях первичное ЧКВ доказало свое преимущество перед TJIT при HMnST, выбор лучшей реперфузионной стратегии в условиях реальной практики остается дискутабельным. Изучая данный вопрос, шведские ученые выполнили анализ данных национального проспективного регистра RIKS-HIA (Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions, 1999-2004) для оценки сравнительной эффективности первичного ЧКВ и ТЛТ у больных с ОИМ в условиях реальной клинической практики. Регистр включал данные 39192 пациентов [160]. Реперфузионное вмешательство получили 26205 пациентов (66,9%), в том числе первичное ЧКВ - 7084 (18,2%), догоспитальный тромболизис - 3078 (8,3%) и госпитальную ТЛТ - 16043 (41,3%). Анализ результатов показал, что ЧКВ в сравнении с ТЛТ на 39% снижало 1-месячную и на 33% годичную смертность, достоверно уменьшало риск повторного ИМ. Только при проведении реперфузии в первые 2 часа летальность в группах ЧКВ и ТЛТ была сопоставимой, и при задержке ЧКВ более 7 часов летальность при ЧКВ была сравнима со смертностью при тромболизисе, проведенном в самые ранние сроки заболевания.

Анализ данных французского национального регистра острого ИМ FAST-MI (French registry on Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction, 2008) показал, что госпитальная смертность составила 9,5% у лиц, не получивших реперфузионного вмешательства, 5,0% при первичной ангиопластике и 4,3% при тромболизисе (в том числе, 3,3% при догоспитальном и 6,1% при начатом в стационаре) [110]. Кроме того, структура смертности и осложнения между группами первичного ЧКВ и ТЛТ были сопоставимы. За 12 месяцев выживаемость составила 78,5% у пациентов без реперфузионной терапии, 93,4% у лиц с ТЛТ и 91,8% у

больных с первичным 4KB (р<0,001 между группами с и без реперфузии; р=0,31 между TJ1T и первичным 4KB). Выводы исследователей заключались в том, что TJIT была столь же эффективной, как и первичное 4KB.

Кроме того, французскими учеными было проведено когортное проспективное исследование USIC (Unité de Soins Intensifs Coronaires, 2000) с целью сравнения госпитальных и 1-летних исходов у больных ИМ, поступивших в госпитали с возможностью и без возможности 4KB. Были отобраны 1914 пациентов HMnST, 61% из которых был госпитализирован в 126 больниц с возможностью 4KB и 39% - в 190 госпиталей без такой возможности [80, 134]. Первичной конечной точкой была 1-летняя смертность от всех причин. Вторичные исходы включали госпитальную смертность, частоту инсульта и повторного ИМ. Несмотря на сопоставимый уровень внутригоспитального инсульта (0,9% против 1,1% в госпиталях без 4KB) и повторного ИМ (1,7% против 2,5%), пациенты в больницах с 4KB имели достоверно меньший риск госпитальной (7,5% против 12%) и 1-летней общей смертности (13% против 20%). В многофакторном анализе снижение риска смерти было связано, прежде всего, с выполнением 4KB, назначением бета-адреноблокаторов (БАБ) и статинов.

Несколько иная картина была получена в исследованиях и регистрах CAPTIM (Comparison of Primary Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in the Acute Phase of Myocardial Infarction, 2003), WEST (The WEST Study, 2006), VIENNA (Viennese Registry on Reperfusion Strategies in ST-Elevation Myocardial Infarction, 2006) [99, 100, 131]. Авторами было установлено, что после тромболизиса (догоспитального), проведенного до 2 ч от начала болей в груди, летальность была ниже на 57%, по сравнению с пациентами после 4KB. Позднее 2 часов от начала болей количество умерших в группах медикаментозной и инвазивной реперфузии достоверно не отличалось.

Вызывает интерес мета-анализ 12 рандомизированных клинических исследований эффективности 4KB и консервативной тактики ведения (без реваскуляризации), который показал, что 4KB по сравнению с оптимальным

медикаментозным лечением, значительно снижает на 24% риск спонтанных ИМ. В то же время существенно (в 4,1 раза) возрастает риск перипроцедурных ИМ, которые, по-видимому, мало влияют на общую и сердечно-сосудистую смертность [126, 137, 152].

Лечение ИМ непрерывно совершенствуется, пересматриваются его стандарты, идет поиск доказательств наиболее эффективных и безопасных методов. Для улучшения эффективности результатов 4KB был предложен фармакоинвазивный подход (4KB после проведения ТЛТ) в лечении ИМ в остром периоде. Так, в многоцентровом рандомизированном испытании CARESS-in-AMI (Combined Abciximab Reteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction, 2008) с включением 600 пациентов, частота первичной конечной точки (комбинации общей смертности, повторного ИМ и рефрактерной ишемии в течение 30 суток после рандомизации) оказалась значительно выше в группе первичного 4KB в сравнении с фармакоинвазивным методом: 10,7% против 4,4%. При этом тренды к меньшей смертности и повторного ИМ не достигли статистической значимости (4,7% против 3,0%; 2,0% против 1,3%) [111]. Таким образом, испытание CARESS-in-AMI показало, что стратегия немедленной коронарной интервенции после ТЛТ более эффективна.

Ученые из Франции, Канады и Великобритании выполнили 3 отдельных мета-анализа рандомизированных испытаний для оценки эффективности существующих подходов к 4KB и ТЛТ: 1) спасительное 4KB против отсутствия 4KB; 2) раннее 4KB против отсроченного; 3) фармакоинвазивный подход против первичного 4KB [107]. Анализ результатов показал, что применение спасительного 4KB (5 исследований, п=920) в сравнении с консервативной терапией сопровождалось снижением 30-дневной смертности на 37% (6,9% против 10,7% соответственно). Польза спасительного 4KB в отношении летальности в течение 1 года не достигла статистической значимости (ОШ 0,69; р=0,16). Кроме того, спасительное 4KB (в 82% случаев использовался бедренный доступ) сопровождалось

более высоким уровнем больших кровотечений (11,9% против 1,3% в консервативной группе) [107, 137]. Анализ эффективности фармакоинвазивной тактики (4 исследования, п=2679) показал, что данная стратегия в сравнении с первичным 4KB привела к недостоверному увеличению смертности в течение 90 суток, но к достоверно большему числу ИМ (5,0% против 3,0% соответственно) [157]. По результатам выполненного мета-анализа авторы сделали выводы о том, что, во-первых, все больные с неудачным тромболизисом должны подвергаться 4KB, во-вторых, раннее 4KB предпочтительнее, чем неинвазивная выжидательная тактика [107, 157].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Годунко, Елена Сергеевна, 2015 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аверков О.В., Павликова Е.П., Тюлькина Е.Е. Место системного тромболизиса в современной реперфузионной терапии инфаркта миокарда. // Российский кардиологический журнал. — 2014; 9 (113): 77 -83.

2. Агеев Ф.Т. Бета-блокаторы и кардиологический континуум. Новая концепция активного вмешательства // Сердечная недостаточность.-2003.-Т.4. - № 1. - С. 879 - 902.

3. Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность // М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2010. — С. 336.

4. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца // Правовые вопросы в здравоохранении. - 2010. - № 1. — С. 11-17.

5. Арутюнов Г.П. Коронарный атеросклероз. Новые данные для нового взгляда на вечную проблему // Сердце. - 2007. - Т. 4. - № 1. - С. 4 - 12.

6. Архиповский В.Л. Сердечно-сосудистая патология: распространенность, основные факторы риска // Экология человека. - 2007. -№7. - С. 20 - 25.

7. Баевский P.M. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем // Методические рекомендации. Рекпол, Челябинск, 2002,- С. 64.

8. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Хроническая сердечная недостаточность // Избранные лекции по кардиологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006-С. 432.

9. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца.- М.: ДеНово. - 2002.- С. - 194.

10. Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Коломбо А., Бузиашвилли Ю. И. Интервенционные методы лечения ИБС // НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. - С.264.

11. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2007 // Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. С. 10 - 21.

12. Бокерия, Л.А. Итоги научных исследований по проблеме сердечнососудистой хирургии в 2009 г. / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. - № 5. - С. 4 - 10.

13. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / под ред. А.Д.Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серриуса; пер. с англ. Под ред. Е.В. Шляхто. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА. - 2011. - С. 1480 .

14. Бубнова М.Г. Предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с факторами риска с позиции доказательной медицины // Кардиосоматика. - 2011. - № 1. - С. 44 - 51.

15. Васюк Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН // Сердечная недостаточность. — 2007. - Т. 4. - № 2. - С. 107 - 110.

16.' Глезер М.Г., Семенцов Д.П., Соболев К.Э. Лечение больных инфарктом миокарда в условиях типичной клинической практики // Кардиология 2005; Т. 45, № 1:21-25.

17. Грацианский H.A. Регистр РЕКОРД. Независимый регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара//Атеротромбоз 2009; 1 (2): 105-19.

18. Гриднев В.И., Ощепкова Е.В., Киселев А.Р. и др. Методологические аспекты Регистров сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиологический вестник 2012; 7(2): 5-10.

19. Грищенко Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Приверженность к терапии статинами пацентов с дислипидемией и высоким риском развития ишемической болезни сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактикаю - М. - 2007. - № 6 (5). - С. 75.

t

20. Данилов H.M., Матчии Ю.Г., Горгадзе Т.Т. Показания к проведению коронарной ангиографии. Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов 2006; №1:15-19.

21. Демографический ежегодник России: статистический сборник. М: Госкомстат России 2014; С. 580.

22. Дзяк Г.В., Коваль Е.А. Тромболитическая терапия при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST: необходимо ли изменить стандарт реперфузионной терапии? // Украинский кардиологический журнал. 2004. № 1.- С. 15-21.

23. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. РКО // Российский кардиологический журнал. — 2012. - № 5 (97). - С. 32.

24. Заболеваемость населения России в 2009 году. Статистические материалы. Часть II. - М.:ГЕОТАР МЕД, 2010. - С. 169.

25. Зелтынь-Абрамов Е.М., Ольхин В.А. Тромболитическая терапия при

остром инфаркте миокарда // Данные доказательной медицины: учебно-

j *

методическое пособие. - М.: РИО МГМСУ, 2008. - С. 62.

26. Карпов Ю.А. Инфаркт миокарда: на перекрестке мнений. Принципы ведения больных после инфаркта миокарда: профилактика осложнений с

f

первых часов заболевания // Consilium medicum 2006; т. 8, № 5:121-128.

27. Карпов Ю.А., Буза В.В. Чрескожные коронарные вмешательства: особенности антиагрегантной терапии // Атмосфера. -2009. - № 2. - С. 27 -32.

28. Карпов Ю.А., Самко А.Н., Буза В.В. Коронарная ангиопластика и стентирование. - М.: Медицинское информационное агентство. - 2010. -С. 312.

29. Крыжановский В.А. Первичная ангиопластика у больных инфарктом миокарда / В.А. Крыжановский, Э.Р. Пауэре // Кардиология. - 2000. - № 5.- С. 61 -74.

W¿7 ôïp

30. Крыжановский B.A. Тромболизис при инфаркте миокарда // Кардиология 2001 ; № 6: 67 - 79.

31. Ледяева A.A., Недогода C.B., Цома В.В. Как повысить приверженность к терапии статинами и снизить ее стоимость в условиях реальной клинической практики // РМЖ. - 2008. - № 29. - С. 1912 - 1915.

32. Лопатин Ю.М. Гиполипидемическая и антитромбоцитарная терапия у больных артериальной гипертонией // Руководство по артериальной гипертонии. М.: Media Medica, 2005. С. 690 - 701.

33. Лупанов В.П. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: место b-блокаторов // Consilium medicum Ukraina. -2010. - № 2. - С. 1289 - 1294.

34. Люсов B.A. Инфаркт миокарда / В.А. Люсов // М.: Литтерра, 2010. - С. 240.

35. Люсов В.А., Лебедева АЛО., Петрова Е.В. Рецидивирующие расстройства коронарного кровообращения при остром инфаркте миокарда. Российский кардиологический журнал 2006; № 2 (58): 88 -.93.

36. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) // Сердечная недостаточность. - 2004.- № 1 .-С. 4-7.

37. Мартынов A.A., Спиридонова Е.В., Бутарева М.М. Повышение приверженности пациентов стационаров и амбулаторно-поликлинических подразделений к лечебно-реабилитационным программам и факторы, оказывающие влияние на комплаентность // Вестник дерматологии и венерологии. - 2012. - № 1.-С. 21-27.

38. Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л., Малышева A.M., Полянская Ю.Н., Хелия Т.Г., Кутишенко Н.П.. Современная терапия антиагрегантами больных ишемической болезнью . сердца с высоким риском тромботических осложнений. Данные доказательной медицины и