Влияние варианта мультимодального подхода на результаты лечения местно-распространенного рака желудка. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Матвейчук Данила Алексеевич

• Матвейчук Данила Алексеевич
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Матвейчук Данила Алексеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА

1.1. Эпидемиология местно-распространенного рака желудка

1.2. Хирургическое лечение местно-распространенного рака желудка

1.3. Комбинированное лечение местно-распространенного рака

желудка

1.3.1. Адъювантная химиотерапия

1.3.2. Периоперационная химиотерапия

1.3.3. Сравнение результатов адъювантной и периоперационной химиотерапии

1.3.4. Тотальная неоадъювантная химиотерапия

1.4. Заключение

2.1. Общая характеристика исследования

2.1.1. Протокол объективного и инструментального обследования пациентов

2.1.2. Критерии включения, невключения, исключения

2.1.3. Методика распределения пациентов по группам

2.2. Группы исследования, характеристика пациентов по всем критериям

2.3. Методы исследования

2.3.1. Характеристика хирургических вмешательств

2.3.2. Характеристика проводимой ПХТ

2.3.3. Характеристика оценки результатов лечения

2.4. Статистическая обработка и анализ данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Результаты хирургических вмешательств

3.1.1. Сравнительная оценка интраоперационных результатов

3.1.2. Сравнительная оценка послеоперационных результатов

3.1.3. Сравнительная оценка клинической и патоморфологической стадий

РЖ

3.2. Сравнительная оценка завершенности полного цикла лечения

3.3. Оценка непосредственных результатов лапароскопических вмешательств в лечении местно-распространенного рака желудка

3.4. Прослеженные отдаленные результаты

3.5. Клинический случай

ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение

Приложение

Приложение

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние варианта мультимодального подхода на результаты лечения местно-распространенного рака желудка.»

Актуальность темы и степень ее разработанности

В мировой и отечественной клинической онкологии рак желудка (РЖ) остается актуальной проблемой и занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности в структуре онкологических заболеваний взрослого населения. Прогноз при РЖ непосредственно зависит от распространенности процесса на момент установления диагноза. По данным различных авторов местно-распространенные формы рака желудка первично выявляются у 20-44,5 % пациентов [2-4].

Хирургический метод в лечении рака желудка занимает ведущую роль, а при раннем раке желудка, благодаря только оперативному вмешательству, общая 5-летняя выживаемость, по данным различных авторов, достигает 90 % и выше [5,6]. Однако общая 5-летняя выживаемость пациентов с местно-распространенными стадиями РЖ, перенесших только хирургическое лечение, варьируется в пределах 10-60 % [7-9]. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения в самостоятельном варианте послужили основой для активного внедрения системной химиотерапии в лечение пациентов с II—III стадией рака желудка.

Современные зарубежные и отечественные клинические рекомендации не имеют единого стандарта лечения. Японские, корейские и китайские руководства предлагают на первом этапе проведение хирургического вмешательства, дополненного адъювантной химиотерапией [10-12]. В отличие от Азиатской школы, Европа и США отдают предпочтение периоперационной химиотерапии [13,14]. В рекомендациях Российского общества клинических онкологов 2024 года допускаются оба подхода к лечению [15,16]. При этом адъювантная терапия предлагается в режиме XELOX, который обладает низкой токсичностью, а периоперационная химиотерапия рекомендована в режиме FLOT, который обладает более высокой токсичностью.

Мультимодальный лечебный подход является стандартом лечения местно-распространенного рака желудка и для достижения наилучшего результата необходимо завершение полного цикла комбинированного лечения в установленные сроки. Существует взаимная зависимость между переносимостью химиотерапии и осложнениями хирургических вмешательств. Из-за выраженных побочных эффектов предоперационной терапии может происходить задержка или даже отмена операции. Неоадъювантная химиотерапия оказывает иммуносупрессивный эффект, снижает репаративные функции организма, нарушает реологию крови, данные изменения могут стать причиной интраоперационных и послеоперационных осложнений. В свою очередь, хирургические осложнения приводят к задержке сроков начала адъювантной терапии и напрямую влияют на её переносимость.

На сегодняшний день хирургическое лечение подразумевает применение минимально инвазивных технологий. Доказана сопоставимость непосредственных и отдаленных результатов после выполнения радикальных операций любого объема по поводу раннего рака желудка и при дистальных резекциях по поводу местно-распространенных форм поражения [17,18]. Однако еще ожидаются результаты рандомизированных исследований, которые помогут окончательно расставить точки в вопросе о допустимости выполнения тотального удаления желудка с точки зрения онкологической безопасности [19].

Результатов отечественных и зарубежных проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих два варианта мультимодального лечения: хирургическое лечение в комбинации с периоперационной химиотерапией (FLOT 4+4) и хирургическое лечение, дополненное адъювантной химиотерапией (XELOX 8) — нет. Это послужило мотивом к проведению проспективного рандомизированного исследования по сравнению данных подходов у пациентов местно-распространенным раком желудка. Планируется оценить непосредственные и прослеженные результаты мультимодального лечения.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с резектабельным местно-распространенным раком желудка за счет изучения эффективности и переносимости вариантов мультимодального подхода.

Задачи исследования

1. Оценить непосредственные результаты радикальных хирургических вмешательств в зависимости от варианта и режима химиотерапии при местно-распространенном раке желудка.

2. Определить возможность проведения полностью завершенного объема мультимодального лечения в группах периоперационной и адъювантной химиотерапии при резектабельном местно-распространенном раке желудка.

3. Оценить непосредственные результаты лапароскопических вмешательств в лечении резектабельного местно-распространенного рака желудка.

4. Проанализировать отдаленные результаты двух вариантов мультимодального лечения местно-распространенного рака желудка.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено проспективное рандомизированное исследование по сравнению эффективности и переносимости периоперационной химиотерапии (FLOT 4+4) с адьювантной химиотерапией (XELOX 8) y пациентов с резектабельным местно-распространенным раком желудка.

2. Впервые дана оценка результатов мультимодального лечения и роли лапароскопических технологий в лечении местно-распространенного рака желудка.

Теоретическая и практическая значимость работы

В работе был проанализирован опыт применения двух вариантов мультимодального лечения МРРЖ: радикальное хирургическое лечение в комбинации с адъювантной ХТ по схеме XELOX или с периоперационной ХТ по схеме FLOT. Были проанализированы непосредственный и отдаленные результаты.

На основании результатов, полученных в исследовании, у пациентов с местно-распространенным резектабельным раком желудка наряду с периоперационной химиотерапией возможно выполнение на первом этапе лечения радикального хирургического вмешательства с последующим патоморфологическим стадированием, что позволяет избежать гипердиагностики и предотвратить назначение напрасной неоадъювантной химиотерапии у пациентов с ранней стадией заболевания. Выполнение радикальных операций лапароскопическим способом допустимо и безопасно.

Методология и методы исследования

Проспективный анализ оценки непосредственных и отдаленных результатов мультимодального лечения 90 пациентов с местно-распространенным раком желудка, рандомизированных в группу периоперационной химиотерапии (FLOT 4+4) и с адьювантной химиотерапией (XELOX 8).

Проведена оценка результатов мультимодального лечения пациентов с местно-распространенным раком желудка. Исследование выполнено с соблюдением принципов доказательной медицины (статистическая обработка результатов). Использовали клинический осмотр, современные инструментальные и лабораторные исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оба варианта мультимодального лечения пациентов с резектабельным местно-распространенным раком желудка сопоставимы по непосредственным результатам и не зависят от проведения химиотерапии до операции. Неоадьювантный этап периоперационной химиотерапии не приводит к увеличению частоты интра- и послеоперационных осложнений, а также к увеличению летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

2. Весь запланированный объем мультимодального лечения завершают 65,1 % пациентов с местно-распространенным раком желудка. Не было выявлено отличий по частоте завершенности лечения в зависимости от выбора варианта мультимодального подхода. После неоадьювантного этапа лечения 15,2 % пациентов не получают хирургическое лечение в связи с прогрессированием заболевания, что значимо влияет на их прогноз и результат лечения.

3. Непосредственные результаты радикальных хирургических вмешательств лапароскопическим способом сопоставимы с таковыми из лапаротомного доступа у пациентов с резектабельным местно-распространенным раком желудка. Дистальная резекция и гастрэктомия из лапароскопического доступа является онкологически безопасными и потенциально стандартными радикальными операциями при раке желудка.

4. Трехлетние отдаленные результаты не отличались и были сопоставимы при обоих вариантах мультимодального лечения. Однако выявлена зависимость повышения риска летального исхода у пациентов, не получивших хирургический этап мультимодального лечения, а также незавершенность всего стандартного объема химиотерапии влияет на повышение риска прогрессирования заболевания.

Степень достоверности и апробация результатов

Число пациентов, включенных в исследование, применение современных методов диагностики и мультимодального лечения, в том числе с применением операций лапароскопическим способом, а также использование современных методов статистической обработки полученных данных делают представленные результаты достоверными.

Основные положения диссертации были изложены на международных и российских конференциях:

• 1-й Международный турецкий конгресс по раку желудка. Измир, Турция 2022 г.

• Заседание ученого совета Московского клинического научного центра имени А. С. Логинова. Москва, Россия 2022 и 2023 гг.

• VI Международный форум онкологии и радиотерапии. Москва, Россия

2023 г.

• ХХ Юбилейный съезд хирургов Дагестана «Высокие и малоинвазивные технологии в хирургии». Махачкала, Россия 2023 г.

• Научно-практическая конференция, посвященная 120-летию первой онкологической клиники России: Института кластерной онкологии имени профессора Л. Л. Левшина. Москва, Россия 2023 г.

• Межрегиональная конференция «Персонализированный подход при лечении опухолей ЖКТ: перспективы и достижения». Москва, Россия

2024 г.

• XIII Съезд онкологов России с международным участием. Уфа, Россия

2025 г.

Апробация диссертации состоялась 26.03.2025 в 15:00 на заседании проблемной комиссии Московского клинического научного центра имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы". (Протокол № 5-03/25 от 26 марта 2025 года).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 3 научных статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК при Минобрнауки России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, и списка литературы, включающего 119 источников, из них 8 — отечественных и 111 — иностранных. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 38 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА

1.1. Эпидемиология местно-распространенного рака желудка

Несмотря на расширение скрининговых программ, улучшение диагностических методов, стандартизацию хирургического лечения и внедрение новых схем химиотерапии, рак желудка (РЖ) продолжает оставаться одной из ведущих причин смертности среди онкологических заболеваний как в мире, так и в России. По информации Global Cancer Statistics в 2022 году было зарегистрировано 968 784 (4,9 %) новых случая рака желудка, при этом смертность от этой патологии достигла 660 175 (6,8 %) случаев [1].

В мире наблюдаются региональные различия в этиологии, распространенности и летальности РЖ. В странах Восточной Азии (Япония, Корея, Китай) заболеваемость РЖ крайне высока и варьирует от 35-85 на 100 тысяч населения. В Японии общая 5-летняя выживаемость составляет 69 %, что обусловлено распространением скрининговых программ и выявление заболевания на ранних стадиях [20,21]. В странах Восточной Европы и Южной Америки заболеваемость раком желудка также высока.

В странах Западной и Северной Европы, США, Канаде, Австралии относительно невысокая заболеваемость, 4-8 на 100 тысяч населения, однако высокие показатели смертности. В Соединенных Штатах 5-летняя выживаемость при раке желудка составляет 31 %, что связано с поздней диагностикой РЖ [22]. Прогноз при РЖ непосредственно напрямую зависит от распространенности процесса на момент установления диагноза [23].

В Российской Федерации за 2024 год выявлено 30 тысяч случаев рака желудка. Летальность пациентов в течение первого года с момента установления диагноза составляет 45,8 % [2]. Из-за отсутствия национальных скрининговых

программ показатели запущенности и позднего выявления рака желудка остаются высокими. Лишь у 14 % пациентов заболевание диагностируется на I стадии. Удельный вес больных с впервые установленным диагнозом рак желудка имели II, III и IV стадии в 23 %, 22 % и 39 % соответственно [2].

Местно-распространенный рак желудка (МРРЖ) — это опухоли T3-4№юбоеМ0 и Тлюбое№М0 стадии по TNM 8-го издания [24-26]. Они представляют весьма разнородную по распространенности и прогнозу группу — от II до IVA стадии, однако их объединяет тот факт, что все они требуют применения комбинированного лечения.

По данным различных авторов местно-распространенные формы рака желудка первично выявляются у 20-44,5 % пациентов [2-4]. Общая 5-летняя выживаемость больных с МРРЖ, перенесших только оперативное лечение, варьирует в пределах 10-60 % и напрямую зависит от стадии [7-9]. Так, 5-летняя выживаемость снижается с 48-60 % при рТ2 до 10-22 % при рТ4; с 63-90 % в случае отсутствия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов до 25-45 % при их наличии [27].

Основные причины низкой эффективности только хирургического лечения являются: во-первых, уже имеющиеся к моменту выполнения операции микрометастазы или циркулирующие опухолевые клетки, которые клинически не определяются; во-вторых, не полное удаление опухолевых комплексов (в зоне инвазии, лимфатических узлах, клетчатке и т. д.); в-третьих, имплантационная диссеминация во время операции. Частичным решением данных проблем является: введение в стандарт дооперационной диагностики выявления свободных опухолевых клеток в брюшной полости при диагностической лапароскопии, выявление опухолевых клеток в костном мозге и/или периферической крови; стандартизация хирургической техники, объемов резекции и лимфаденэктомии; удаление желудка с опухолью и клетчаткой единым блоком. Однако вышеперечисленных мер недостаточно. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения в самостоятельном варианте послужили основой для

активного внедрения различных вариантов дополнительного противоопухолевого воздействия.

С конца двадцатого века химиотерапия, лучевая терапия и их комбинация, изучается с целью увеличения общей и безрецидивной выживаемости у пациентов, перенесших оперативное лечение. Химиотерапия подтвердила свою эффективность и является необходимым этапом лечения МРРЖ. Используются неоадъвантные, адъювантные и периоперационные схемы с применением различных химиотерапевтических препаратов и их комбинаций. Активно внедряются малоинвазивные технологии, позволяющие уменьшить хирургическую травму и ускорить восстановление после операции, что в свою очередь увеличивает толерантность к адъювантной терапии и позволяет приступить к ней раньше.

Изучаются возможности внутрибрюшной химиотерапии, иммунотерапии и фотодинамической терапии рака желудка, однако данные подходы пока не зарекомендовали себя как стандартный компонент лечения МРРЖ [28-33].

1.2. Хирургическое лечение местно-распространенного рака желудка

Хирургическое лечение занимает одну из ведущих ролей в лечении местно-распространенного рака желудка. Успех в хирургии МРРЖ зависит от достижения микроскопически чистых краев по границам резекции органа, а также соблюдения требований к выполнению адекватной лимфаденэктомии.

Выбор объема резекции при МРРЖ зависит от локализации, распространенности и макроскопической формы опухоли. Согласно актуальным рекомендациям японского общества по лечению рака желудка, граница отступа для опухолей T1b — 2 см, T2-T4 с экспансивным ростом (1 и 2 типы по классификации Borrmann) — 3 см, T2-T4 с инфильтративных ростом (3 и 4 типы по классификации Borrmann) — 5 см [10]. По рекомендациям американского общества NCCN отступ от края резекции должен составлять не менее 4 см [13]. Европейское общество

онкологов ESMO рекомендует соблюдение отступа для опухолей T1b-T3 1 и 2 типа по классификации Borrmann — 5 см, а для 3 и 4 типов по классификации Borrmann — 8 см [14]. При опухолях нижней и/или средней трети при возможности обеспечить необходимый отступ выполняется дистальная резекция желудка. При опухолях с локализацией в кардиальном отделе желудка и возможности сохранения 1/2 желудка с соблюдением отступа, может быть рассмотрена проксимальная резекция желудка. В остальных случаях методом выбора является гастрэктомия.

Было выявлено что рак желудка обладает предрасположенностью к распространению в регионарные лимфатические узлы и уже в 1961 году Jinnai и соавторы сформулировали идею систематической лимфаденэктомии при проведении хирургического лечения рака желудка [34]. В 1981 году в Японии были сформулированы четкие правила проведения D2-лимфаденэктомии и правила патоморфологической оценки удаленного желудка [35]. Лимфаденэктомия в объеме D2 была принята как стандарт при хирургическом лечении МРРЖ в Японии. Согласно японскому национальному регистру уже к 1991 году D2-лимфаденэктомия применялась в 67,6 % операций, а 9,9 % пациентов получали даже больший объем вмешательства на лимфатической системе, при этом у 30,3 % пациентов проводилась резекция близлежащих органов, в основном — спленэктомия и резекция поджелудочной железы [36]. Многочисленные исследования (MRC trail, Dutch trail, IGCSG trail, Taiwan trail) подтвердили онкологическую и хирургическую целесообразность такого выбора [10,13,14,3741]. Согласно последним Азиатским рекомендациям D2 лимфаденэктомия при дистальной резекции желудка подразумевает удаление 1, 3, 4d, 4sb, 5, 6, 7, 8а, 9, 11р и 12а групп лимфатических узлов, а при гастрэктомии удаление 1-7, 8а, 9, 10, 11р, 11d и 12а групп лимфатических узлов [10,12].

Объем лимфаденэктомии может быть расширен (D2+), что зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, а также поражения той или иной группы лимфатических узлов, выявленного на дооперационном этапе

Сегодня удаление 10 группы лимфатических узлов не входит в стандарт D2. Однако, согласно анализу 4 проспективных исследований, дополненная 10 группой лимфаденэктомия (D2+10) позволяет улучшить отдаленную выживаемость у пациентов с прорастанием опухолью серозной оболочки в верхней трети желудка по его большой кривизне, а также при распространенном поражении (более 5 см) с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы по данным дооперационного обследования [42,43].

По данным китайского исследования при дистальной локализации опухоли с поражением 6 группы лимфатических узлов — резекция желудка, дополненная D2+14v группой, позволяет снизить частоту рецидивов с 63,3 % до 45,6 % и, в частности, локорегионарных рецидивов с 21,1 % до 11,7 % [44].

Несмотря на то, что лимфаденэктомия D2, дополненная парааортальной диссекцией (16a2/b1), а также удаление 13 группы лимфатических узлов при дистальном раке желудка с переходом на двенадцатиперстную кишку входят в разряд допустимых объемов, но остаются в рамках дискуссии [10,45]. Так в японском исследовании 2020 года 3-летняя выживаемость в группе пациентов с подтвержденными метастазами в 16a2/b1 отсутствовала вообще, что больше указывает на диагностическую, чем на лечебную ценность такого вмешательства и может рассматриваться в индивидуальных случаях после проведенной неоадъювантной химиотерапии [46]. Сложно оценить отдельно влияние D2+13 лимфаденэктомии от других групп, что также требует дальнейшего изучения этого направления в рамках клинических исследований [47,48].

Долгое время оперативное лечение рака желудка сопровождалось полным удалением большого сальника. Однако, по данным исследований OMEGA TRAIL, удаление большого сальника не улучшило 5-летнюю выживаемость у пациентов с МРРЖ, при отсутствии выхода опухоли за пределы серозной оболочки [49]. Опубликованные в 2020-2021 годах результаты ряда других работ показали сопоставимые онкологические результаты частичной и тотальной оментэктомии у

больных с опухолями Т4 [50-52]. Так, в исследовании Сео и соавторов 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе сохранения сальника составила 73,8 %, а в группе его полного удаления 66,1 %, без статистически значимого отличия. В Японии в настоящее время проводится клиническое исследование JCOG1711, промежуточные результаты которого, доложенные на 94 съезде Японской ассоциации по изучению рака желудка, подтверждают отсутствие преимуществ полного удаления большого сальника при опухолях Т3 и глубже [53].

Бурсэктомия ранее считалась обязательным компонентом радикального лечения рака желудка. Однако, по результатам исследования JCOG1001, полное удаление сальниковой сумки не приводит к улучшению онкологических результатов лечения и повышает частоту послеоперационных осложнений [54]. Так, 5-летняя общая выживаемость составила 76,7 % в группе без бурсэктомии и 76,9 % в группе с бурсэктомией. В свою очередь, в группе удаления сальниковой сумки панкреатическая фистула формировалась на 3 % чаще.

До 2018 года 10 группа лимфоузлов входила в D2 лимфаденэктомию при выполнении гастрэктомии по поводу МРРЖ, многие авторы высказывали предположение о необходимости рутинного удаления селезенки с целью повышения радикальности операции. Однако исследование JCOG0110 не выявило показаний к рутинному выполнению спленэктомии [55]. Удаление селезенки рекомендовано только при непосредственном распространении опухоли на селезенку или ее интраоперационной травме [10,12].

При распространении опухоли на смежные с желудком органы (Т4Ь) допустимо выполнение расширенных комбинированных вмешательств вплоть до мультивисцеральных резекций. Однако такие операции, по японской классификации JGCA, относятся к условно-радикальным и результаты данных вмешательств нельзя назвать удовлетворительными [27,56-60]. При резекционных вмешательствах на смежных органах также существенно увеличивается частота послеоперационных осложнений вплоть до 59,4 % [58-60].

Если исключить комбинированные вмешательства, то пациентам с

опухолями Т2-4аЫ0-3М0 показаны схожие по объему и примерно сопоставимые по количеству осложнений вмешательства.

Дальнейший путь развития хирургии рака желудка связан с уменьшением травматичности оперативного доступа. Внедрение минимально инвазивных технологий в хирургию рака желудка начинается с 1991 г., когда впервые Кйапо выполнил лапароскопически-ассистированную дистальную резекцию желудка [61]. Последующий прогресс данного направления был связан с крупномасштабными клиническими исследованиями, проведенными в Японии, Корее и Китае, отдаленные результаты которых подтвердили онкологическую безопасность использования лапароскопических технологий при сохранении всех преимуществ характерных для минимально инвазивных вмешательств, у пациентов раком желудка I стадии [62-64].

При МРРЖ рандомизированные контролируемые исследования III фазы KLASS-02, CLASS-01 и JLSSG0901 подтвердили, что лапароскопическая дистальная резекция желудка с Д2 лимфаденэктомией является безопасной при выполнении опытными хирургами в медицинских центрах с большим объемом операций [19,65,66]. Минимально инвазивный подход сопровождался меньшей кровопотерей, более быстрым восстановлением моторики желудочно-кишечного тракта, более коротким пребыванием в больнице и сходными отдаленными результатами по сравнению с открытой операцией. Диссеминация опухолевого процесса по брюшной полости при пнемоперитонеуме являлось одним из критических мнений к ограничению применения лапароскопических технологий при МРРЖ, поэтому важно отметить, что частота возникновения перитонеального рецидива была также сопоставима. Результаты китайского рандомизированного контролируемого исследования, в котором сравнивалась безопасность и скорость восстановления после лапароскопической дистальной резекции и открытой дистальной резекции желудка у пациентов с опухолями сТ2-4а№М0, получавших неоадъювантную химиотерапию показали, что лапароскопический подход сопровождался меньшим числом послеоперационных осложнений (20 % против

46 %), а также лучшей переносимостью адъювантной химиотерапии по сравнению с открытой операцией [67]. На сегодняшний день лапароскопическая дистальная резекция желудка является безопасным онкологическим вмешательством и потенциальным стандартом лечения при МРРЖ.

Лапароскопическая гастрэктомия у пациентов МРРЖ была оценена в ряде исследований из Америки, Европы и Китая. Результаты Келли и соавторов показали безопасность выполнения лапароскопической гастрэктомии для западной популяции пациентов [68]. В исследовании LOGICA авторы пришли к выводу, что послеоперационные осложнения, частота R0 резекции, число удаленных лимфатических узлов, 1-летняя общая выживаемость и качество жизни не различались в группах открытых и лапароскопических вмешательств [69]. По данным сравнительного анализа (FMUUH/MSKCC) американских и китайских пациентах раком желудка I—III стадии, перенесших гастрэктомию, 3-летняя выживаемость существенно не отличалась между пациентами, перенесшими минимально инвазивное вмешательство — 54 %, и пациентами, перенесшими открытую операцию — 50,4 % [70]. Также отдаленные онкологические результаты были оценены в сравнительном исследовании из Италии 2022 года, включившим 717 пациентов МРРЖ, 438 из них были сопоставлены методом псевдорандомизации по 219 на группу [71]. В результате лапароскопическая гастрэктомия показала сопоставимую 3-летнюю безрецидивную выживаемость (62,8 %, против 58,9 %) и более высокий процент возврата к запланированному противоопухолевому лечению (56,9 % против 40,2 %) по сравнению с открытым вмешательством. Тем не менее, результатов крупномасштабных клинических исследований еще нет, ожидаются результаты из Кореи и Китая (KLASS-06, CLASS-07). Лапароскопическая гастрэктомия становится рациональной альтернативой открытому вмешательству при местно-распространенном раке желудка, но требует дальнейшего изучения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Матвейчук Данила Алексеевич, 2026 год

^ - —

-1-1-

FLOT4-onepa4H.q-FLOT4 — FLOT4-операция-

неполная химиотерапия о пер ац ия-XELOXS — операция-XELOX

-Н-

,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

Сроки наблюдения (последний контакт или прогрессировать), мес.

Рисунок 34 — Кривые Каплана-Мейера, характеризующие безрицидивную выживаемость пациентов, прошедших различные курсы химиотерапии с завершением курса и не закончившие (средние выживаемости показаны пунктиром)

Зависимость риска прогрессирования заболевания от завершенности химиотерапии FLOT, была статистически незначимой (p=0,36) (Рисунок 35).

80,0

60,0

1

S 40,0

o>

f 20,0

0,0

+—I-и-H-h

Log-rank, p=0,36

цчя-FLQT ni tiaBiDiuiiBimif курс

,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

Сроки наблюдегаи (последний контакт пли прогрессирование), мес.

Рисунок 35 — Кривые Каплана-Мейера, характеризующие безрецидивную выживаемость пациентов, прошедших курс химиотерапии FLOT с завершением курса и без (средние выживаемости показаны пунктиром)

Зависимость риска прогрессирования заболевания от завершенности химиотерапии XELOX, была статистически незначимой ф=0,1) (Рисунок 36).

А ¡-

и

0

01

г;

3

ей

80,0

60,0

3 40,0

01 &

г 20,0 ш '

0,0

а

-I—1-

И-н---е-

Ч-+-

Log-rank, p=0,1

+-

опер ащ и-ХЕЬОХ8 " опер ацня-ХЕЬОХ

^-к

Н-1-1-

—н-

,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

Сроки наблюдения (последний контакт или прогрессировать), мес.

Рисунок 36 — Кривые Каплана-Мейера, характеризующие безрецидивную выживаемость пациентов, прошедших курс химиотерапии XELOX с завершением курса и без (средние выживаемости показаны пунктиром)

Зависимость летального исхода от заболевания в зависимости от завершенности курса была статистически незначимой ф=0,5). Согласно полученным данным, вид химиотерапии или ее незавершенность не влияют на летальность от заболевания. При оценке влияния вида химиотерапии и ее завершенность на общую выживаемость пациентов был получен следующий график (Рисунок 37).

а>

(5

э

О

80,0

г 60,0

3 40,0

20,0

Ж ' -1-I-*.- ч

Log-rank, p=0,5

0,0

ч—t-

-i—н

операщш-ХЕЬОХВ —П операщш-XELOX

-Нг

,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

Сроки наблюдения (последний контакт пли летальный исход), мес.

Рисунок 37 — Кривые Каплана-Мейера, характеризующие общую выживаемость пациентов, прошедших курс химиотерапии XELOX с завершением курса и без (средние выживаемости показаны пунктиром)

Зависимость летального исхода от заболевания в зависимости от завершенности курса была статистически незначимой ф<0,46). Согласно полученным данным, мы не видим, что вид химиотерапии или ее незавершенность влияют на летальность. При оценке влияния вида химиотерапии и ее завершенность на общую выживаемость пациентов был получен следующий график (Рисунок 38).

100,0

80,0

60,0

% 40,0 ы

20,0

0,0

—н-

■h * !

!-h' 'i

Log-rank, p=0,7

4---H

-M

rLOTJ-iFifp.^Hs-FlQT^ -FLOT4-enep.nt(na-FLOT II* 1 № il i^iîtLHlU Hî курс

H-1-

H—H-

,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

Сроки наблюдения (последний контакт или летальный исход), мес.

Рисунок 38 — Кривые Каплана-Мейера, характеризующие общую выживаемость пациентов, прошедших курс химиотерапии FLOT с завершением курса и без (средние выживаемости показаны пунктиром)

При оценке комплексного влияния факторов на риск прогрессирования заболевания на фоне проводимого лечения была получена следующая модель пропорциональных рисков (модель 1).

Модель 1: Ь^) = ЬоО * ехр(0,115 * Хмтс) , где Ь^) — прогнозируемый риск прогрессирования онкологического процесса для ьтого пациента (в %); Ь^) — базовый риск развития рецидива за определенный временной период : (в %); ехр — число Эйлера, математическая константа («2,718); ХМТС — количество удаленных лимфоузлов с МТС.

Модель 1 была статистически значимой (р<0,002).

Значения базового риска прогрессирования онкологического процесса для разных временных периодов наблюдения представлены в Таблице 23.

Таблица 23 — Значения базового риска прогрессирования онкологического процесса (максимальный срок — 27,2 месяца)

Временные периоды, месяцев Значения базового риска %

6,7 1,6

6,8 4,1

7,3 6,8

12,3 9,8

12,4 12,9

19,2 16,9

20 22,8

27,2 38,9

Изменения риска прогрессирования онкологического процесса в зависимости от наличия фактора указаны в Таблице 24.

Таблица 24 — Изменения риска прогрессирования онкологического процесса по сравнению с базовым в зависимости от влияния отдельных факторов

Фактор риска Изменения риска при наличии фактора или при увеличении на 1 Р

95 % а

Число лимфоузлов с МТС 1,122 1,034-1,217 0,006*

Хирургический доступ 0,821 0,12-5,61 0,8

Тип оперативного вмешательства (гастрэктомия, дистальная резекция) 0,205 0,015-2,867 0,2

Вид химиотерапии 4,2 0,365-47,9 0,25

* — влияние фактора статистически значимо (р<0,05)

В соответствии с полученными результатами, увеличение количества лимфоузлов с МТС на 1 приводит к увеличению риска прогрессирования онкологического процесса в 1,122 раза. Стоит отметить, что влияния вида хирургического вмешательства, доступа или химиотерапии на прогрессирование заболевания не выявлено.

При попытке оценить влияние факторов на летальность, мы не увидели статистически значимых данных при оценке влияния вида химиотерапии, вида хирургического вмешательства или доступа.

Прогностическая модель построена с помощью бинарной логистической регрессии методом назад Вальда.

3.5. Клинический случай

Пациент С., 67 лет, был направлен районным онкологом в Московский клинический научный центр им. А. С. Логинова с жалобами на боли в эпигастральной области и потерю 8 кг массы тела за последние два месяца. По результатам проведенного лабораторного и инструментального обследования выявлен язвенно-инфильтративной рак локализованный в верхней и средней трети желудка, проведена биопсия. Гистологическое исследование подтвердило умеренно дифференцированную аденокарциному. Компьютерная томография выявила признаки единичной регионарной лимфаденопатии по малой кривизне желудка, признаков отдаленных метастазов не обнаружено. Пациенту выполнена диагностическая лапароскопия с перитонеальным смывом. Во время процедуры признаков канцероматоза брюшины или метастатического поражения печени не выявлено. Свободные опухолевые клетки по результатам цитологии и иммуноцитохимии отсутствовали. Клинический диагноз на момент начала лечения: умеренно дифференцированная аденокарцинома верхней и средней трети желудка, Т3ШМ0.

После внесения данных в электронный регистр REDCap пациент был распределен в группу первичного хирургического лечения с последующей адъювантной химиотерапией по схеме XELOX (8 курсов). Пациенту выполнена лапароскопическая гастрэктомия с D2-лимфаденэктомией. Операция длилась 335 минут, кровопотеря составила 70 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не зафиксировано. На седьмой день после вмешательства пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. По результатам морфологического исследования в послеоперационном материале отмечено распространение опухоли до мышечного слоя желудка (рТ3). Из 43 исследованных лимфатических узлов в одном обнаружен метастаз (р№). Также выявлены признаки лимфоваскулярной и периневральной инвазии. Через 20 дней после операции пациенту начата адьювантная химиотерапия по схеме XELOX. Из нежелательных явлений отмечалась только астения I степени. Пациент завершил 8 курсов химиотерапии в стандартные временные сроки.

За время наблюдения в течении 36 месяцев данных за прогрессирование рака желудка не было отмечено.

За время наблюдения в течении 36 месяцев данных за рецидив рака желудка нет. Состояние пациента удовлетворительное. Функциональных нарушений в следствии перенесенного лечения не выявлено. Пациент продолжает находиться под динамическим наблюдением.

ОБСУЖДЕНИЕ

В мировой и отечественной клинической онкологии рак желудка (РЖ) остается актуальной проблемой и занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности в структуре онкологических заболеваний. Прогноз при РЖ непосредственно зависит от распространенности процесса на момент установления диагноза. По данным различных авторов местно-распространенные формы рака желудка первично выявляются у 20-44,5 % пациентов [2-4].

Хирургический метод в лечении рака желудка занимает ведущую роль. При раннем раке желудка, благодаря только оперативному вмешательству, общая 5-летняя выживаемость, по данным различных авторов, достигает свыше 90 % [5,6]. Однако общая 5-летняя выживаемость пациентов с местно-распространенными формами, перенесших только оперативное лечение, варьирует в пределах 1060 % [7-9]. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения в самостоятельном варианте послужили основой для активного внедрения системной химиотерапии в лечение пациентов с II—III стадией рака желудка.

Современные зарубежные и отечественные клинические рекомендации не имеют единого стандарта лечения. Японские, Корейские и Китайские руководства предлагают на первом этапе проведение хирургического вмешательства, дополненного адъювантной химиотерапией [10-12]. В отличии от Азиатской школы, Европа и Америка отдает предпочтение периоперационной химиотерапии [13,14]. В рекомендациях Российского общества клинических онкологов 2020 года отдается приоритет неоадъювантному подходу, но допускается использование и адъювантного режима [15]. При этом адъювантная терапия предлагается в режиме XELOX, который обладает низкой токсичностью, а периоперационная химиотерапия рекомендована в режиме FLOT.

Мультимодальный подход является стандартом лечения местно-распространенного рака желудка. Для достижения наилучшего результата необходимо завершение полного цикла комбинированного лечения в

установленные сроки. Существует взаимная зависимость между переносимостью химиотерапии и осложнениями хирургических вмешательств. Из-за выраженных побочных эффектов предоперационной терапии может происходить задержка или даже отмена операции. Неоадъювантная терапия оказывает иммуносупрессивный эффект, снижает репаративные функции организма, нарушает реологию крови, данные изменения могут стать причиной интраоперационных и послеоперационных осложнений. В свою очередь, хирургические осложнения приводят к задержке сроков начала адъювантной терапии и напрямую влияют на ее переносимость.

До настоящего времени нет единого мнения в вопросе предпочтительной последовательности начального и последующих этапов комбинированного лечения у пациентов местно-распространенным раком желудка. Также остаются вопросы, какие именно категории больных демонстрируют лучшие результаты при начале лечения с химиотерапии. Основываясь на ретроспективном анализе лечения пациентов, в МКНЦ им. А. С. Логинова не удалось выявить преимуществ какого-либо из подходов при условии выполнения хирургического этапа у больных, получавших периоперационную химиотерапию [119]. Для получения более точных результатов начато проспективное рандомизированное исследование, включавшее пациентов с местно-распространенным раком желудка, в ходе которого оценены непосредственные и 3-летние результаты 2-х вариантов комбинированного подхода: периоперационной химиотерапии FLOT 4+4 (I группа) и хирургического лечения с адъювантной химиотерапией XELOX 8 (II группа), у пациентов местно-распространенным раком желудка.

В период с 2019 по 2024 год в исследование было включено 90 пациентов. После рандомизации в группу 1 попало 46 пациентов, а в группу 2 попало 44 пациента. Группы были сопоставимы по основным гендерно-антропометрическим параметрам, индексу коморбидности Чарлсона (p=0,8), стадии онкологического процесса (p=0,9), морфологии (p=0,6) и локализации опухоли (p=0,5).

Из 90 пациентов, включенных в исследование, 83 пациента перенесли радикальное оперативное лечение. В первой группе у 7 (15,2 %) пациентов выявлена прогрессия основного заболевания на этапе проведения неоадъювантного компонента химиотерапии, в связи с чем радикальное оперативное лечение не выполнялось. В результате проведенного хирургического лечения летальных исходов не наблюдалось, все пациенты выписаны. Не выявлено различий в группах по времени выполнения оперативного вмешательства (р=0,13), кровопотери (р=0,6) и продолжительности нахождения в стационаре после оперативного вмешательства (р=0,4). Частота возникновения послеоперационных осложнений по Qavien-Dmdo в группе с неоадъювантным компонентом лечения составила 2,6 % (1-ШЬ) и в группе первичного хирургического лечения 9,1 % (1-II; 3-ШЬ), без статистики значимого различия (р=0,2).

Опухолевые клетки в крае резекции ^1) выявлялись однократно в каждой группе, в обоих случаях при дистальной резекции. Статистически значимого различия в группе по частоте R1 не выявлено (р=0,5). Среднее количество удаленных лимфатических узлов было сопоставимо в обеих группах (р=0,7).

При сравнении послеоперационной стадии в группах исследования статистические различия были незначимыми (р=0,4). Однако мы отметили, что стадия онкологического процесса до оперативного вмешательства и после отличались в сторону ее уменьшения. Так, в группе с неоадъювантным компонентом лечения у 12 (30,8 %) пациентов по результатам послеоперационного морфологического исследования была выставлена I стадия, что можно было бы трактовать как проявление патоморфоза, однако в группе первичного хирургического лечения у 6 (13,6 %) пациентов также выявлена I стадия заболевания (рТ1Ь^М0), что соответствует критериям раннего рака желудка. Объяснить данное отличие можно только ошибкой на этапе клинического стадирования, что встречается до 34 % случаев по данным литературы [113]. Из чего можно предположить, что у сопоставимого числа больных в группе с неоадъювантной терапией также была I стадия заболевания. Важно отметить, что

этой категории пациентов не показано проведение химиотерапии. При этом попадание этих пациентов в группу неоадъювантной терапии вероятно приводило к необоснованному ее назначению, а также могло не лучшим образом отразиться на результатах всего лечения.

Таким образом, можно сделать вывод, что непосредственные результаты хирургических вмешательств при местно-распространенном раке желудка не зависят от проведения системной полихимиотерапии на дооперационном этапе. Важным преимуществом выполнения оперативного лечения на первом этапе является возможность патоморфологического стадирования до начала химиотерапевтического лечения.

Химиотерапевтическое лечение было проведено у 84 пациентов из 90, включенных в исследование. Полный объем мультимодального лечения завершили 69,6 % пациентов в группе периоперационной химиотерапии и 60,5 % пациентов в группе адъювантного лечения, не получено статистически значимое отличие (p=0,5). В группе периоперационной терапии 15,2 % больных не получили хирургическое лечение после неоадъювантной терапии в связи с прогрессированием заболевания.

Пациенты отклонившиеся от протокола исследования (отсутствие операции, уменьшение числа циклов химиотерапии или снижение её дозы) определялись как пациенты - «не завершившие лечение», данная категория больных оценивалась при подсчете результатов «intention to treat». Пациенты, у которых по результатам послеоперационного патоморфологического исследования была выявлена первая стадия, были исключены из исследования и оценки отдаленных результатов, так как их стадия была не подходит под критерии местно-распространенного рака желудка. Результаты лечения пациентов, прошедших полный объем мультимодального лечения, оценивались в подгрупповом анализе для получения результатов «per protocol».

При оценке частоты развития побочных эффектов при различных видах химиотерапии был выявлен ряд отличий. Статистически значимо чаще встречалась анемия 2-й степени тяжести у пациентов, получающих терапию FLOT, 6 (13,6 %) случаев против 0 случаев в группе XELOX (Р=0,02*), при этом нейропатия 2-й степени тяжести чаще встречалась в группе XELOX — 7 (20 %) случаев против 1 (2,3 %) в группе FLOT (Р=0,019*). В остальном — количество осложнений химиотерапии в группах было сопоставимо.

При сравнении сроков между оперативным лечением и началом курса химиотерапии в группе с первичным хирургическим лечением перерыв между хирургией и началом химиотерапии был статистически более продолжительным и составлял 41,5 [34,5-47,5], 6-72 суток по сравнению с группой с первичной химиотерапией 30 [28-34], 14-60 суток соответственно (р=0,001). Учитывая важность прогнозирования для лечения онкологического процесса, нами разработана прогностическая модель вероятности прекращения химиотерапии в зависимости от различных факторов. Удлинение времени оперативного вмешательства и сроков между оперативным вмешательством и проведением химиотерапии сопровождается ростом вероятности ее преждевременного прекращения.

Из 90 пациентов, включенных в исследование, 83 пациента перенесли радикальное оперативное лечение. Выбор оперативного доступа был на усмотрение оперирующего хирурга. Лапароскопические вмешательства выполнены у 83,1 % больных. Только у 5 % пациентов дистальная резекция желудка выполнялась из лапаротомного доступа. Статистическое сравнение результатов у пациентов, перенесших дистальную резекцию желудка, в зависимости от доступа — невозможно, так как в группе открытой хирургии меньше 3 человек.

При сравнении результатов лапароскопической и открытой гастрэктомии не выявлено различий по времени выполнения оперативного вмешательства (р=0,09) и кровопотери (р=0,4). После открытой гастрэктомии пациенты дольше находились

в стационаре и время послеоперационного пребывания соответствовало 10 [8-11], 8-22 дней по сравнению с 7 [7-10], 5-37 днями у пациентов, перенесших минимально инвазивную операцию (р<0,048*). Послеоперационных осложнений II-V по Clavien-Dindo при дистальной резекции не было. Статистической разницы по частоте послеоперационных осложнений в зависимости от доступа при гастрэктомии не выявлено (р=0,08). При сравнении результатов лимфаденэктомии при гастрэктомии в зависимости от доступа не выявлено статистических различий.

Лапароскопическая гастрэктомия показала себя безопасным онкологическим вмешательством и потенциальным стандартом лечения при местно-распространенном раке желудка.

Медиана наблюдения за пациентами составила 21,2 [12,4-37]; 3,557,5 месяцев. Общая и безрецидивная выживаемость в группах не отличались в зависимости от выбора варианта мультимодального лечения. В I группе 1-летняя ОВ составила 89,8 %, 2-летняя ОВ — 85,9 % и 3-летняя ОВ — 70,8 %, во II группе — 94,3 %, 81,8 % и 73,6 % соответственно (ОР 1,02; 95 % ДИ 0,36-2,92, р=0,9). Так, безрецидивная выживаемость в группе периоперационной химиотерапии 1-летняя составила 81,5 %, 2-я — 74,5 %, 3-я — 69,9 % и в группе с первичным хирургическим лечением — 86,2 %, 70,4 % и 70,4 % соответственно (ОР 0,89; 95 % ДИ 0,37-2,15, р=0,8).

Согласно полученным данным, проведение только химиотерапии без оперативного вмешательства значительно ухудшает выживаемость пациентов. Так, общая выживаемость у пациентов без оперативного лечения в 1-й год составила 60 %, во 2-й — 30 %. В I группе у 7 (15,2 %) пациентов радикальное оперативное лечение не выполнялось в связи с прогрессией заболевания в процессе неоадьювантного компонента химиотерапии. Для сравнения: в исследовании MAGIC эта цифра составила 30,7 %; в исследовании FLOT-4 в группе, получавшей ECX, — 13 %, а в группе, получавшей FLOT, — 7 %; в исследовании FNCLCC/FFCD10 — 7,1 % [92,93,96].

Также, согласно полученным данным, мы не видим, что вид химиотерапии или ее незавершенность влияют на вероятность рецидива заболевания. Безрецидивная одно- и двухлетняя выживаемость среди пациентов, прошедших полный курс периоперационной химиотерапии, составила 86,4 % и 70,6 % соответственно, в группе периоперационной химиотерапии не завершивших курс — 71,4 % и 69,8 %, соответственно (р=0,41). Безрецидивная одно- и двухлетняя выживаемость среди пациентов, прошедших полный курс адъювантной химиотерапии составила 90,9 % и 82,6 %, а группе не завершившие курс адъювантной терапии — 79,4 % и 55 % соответственно (р=0,29).

При оценке комплексного влияния факторов на риск прогрессирования заболевания — увеличение количества лимфоузлов с МТС на 1 приводит к увеличению риска прогрессирования онкологического процесса в 1,122 раза. При этом зависимости от хирургического доступа либо комбинации химиотерапевтического подхода получено не было. Также не выявлено влияние вышеупомянутых факторов на частоту развития летальных исходов.

Представленные прослеженные результаты не позволили выявить преимуществ какого-либо из подходов при условии выполнения хирургического этапа у пациентов, получавших периоперационную химиотерапию.

ВЫВОДЫ

1. Непосредственные результаты радикальных хирургических вмешательств при резектабельном местно-распространенном раке желудка были сопоставимы в 2-х группах исследования и не зависели от проведения химиотерапии на неоадъювантном этапе мультимодального подхода. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде в обеих исследуемых группах отмечено не было.

2. Весь объем мультимодального лечения при местно-распространенном раке желудка завершают 60,5 % пациентов в 1-й группе периоперационной химиотерапии и 65,1 % пациентов в 2-й группе адъювантной химиотерапии (p=0,5). После неоадъювантной химиотерапии полный патоморфологический ответ опухоли по Becker был зарегистрирован у 5,1 % пациентов. Не получили хирургический этап лечения 15,2 % пациентов в связи с прогрессированием заболевания на фоне проведения неоадъювантной химиотерапии, что значимо влияет на результат лечения.

3. Непосредственные и отдаленные результаты радикальных операций, выполненных лапароскопическим способом (гастрэктомия и дистальная резекция) при местно-распространенном раке желудка сопоставимы с лапаротомными. Различий по времени выполнения операций, кровопотери и частоте послеоперационных осложнений в обеих группах не было получено.

4. Отдаленные 3-х летние результаты мультимодального лечения не отличались в зависимости от выбора его варианта у пациентов с резектабельным местно-распространенным раком желудка: общая выживаемость в 1-й группе периоперационной химиотерапии составила 70,8 %, во 2-й группе с адьювантной химиотерапией - 73,6 % (ОР 1,02; 95 % ДИ 0,36-2,92, р=0,9); безрецидивная выживаемость в 1-й группе - 69,9 % и в 2-й группе -70,4 % (ОР 0,89; 95 % ДИ 0,372,15, р=0,8). Но выявлена зависимость риска летального исхода у пациентов, не получивших хирургический этап лечения, а также незавершенность объема химиотерапии повышает риск прогрессирования заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с резектабельным местно-распространенным раком желудка наряду с периоперационной химиотерапией возможно выполнение на первом этапе лечения радикального хирургического вмешательства с последующим патоморфологическим стадированием, что позволит избежать гипердиагностики и предотвратить назначение напрасной неоадъювантной химиотерапии у пациентов с ранней стадией заболевания.

2. У пациентов местно-распространенным раком желудка допустимо выполнение радикальных операций лапароскопическим способом, так как их ближайшие результаты сопоставимы с хирургическими вмешательствами из стандартного лапаротомного доступа.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ГЭ — гастрэктомия

ДРЖ — дистальная резекция желудка

ДИ - доверительный интервал

ИМТ - индекс массы тела

КТ — компьютерная томография

МРРЖ — местно-распространенный рак желудка

МТС — метастаз

ОВ - общая выживаемость

ОР - отношение рисков

РЖ — рак желудка

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ — электрокардиография Эхо-КГ — эхокардиография УЗИ — ультразвуковое исследование ХТ - химиотерапия

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. GLOBOCAN 2022 Global Cancer Observatory (http://gco.iarc.fr/) [Electronic resource].

2. Под ред. А.Д. Каприна. Состояние онкологической помощи населению России в 2023 году. - Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024. - илл. - 262 с.

3. Siegel R.L., Giaquinto A.N., Jemal A. Cancer statistics, 2024 // CA Cancer J Clin. 2024. Vol. 74, № 1. P. 12-49.

4. Cronin K.A. et al. Annual report to the nation on the status of cancer, part 1 : National cancer statistics // Cancer. 2022. Vol. 128, № 24. P. 4251-4284.

5. Douda L., Cyrany J., Tacheci I. Early gastric cancer // Vnitr Lek. 2022. Vol. 68, № 6. P. 371-375.

6. Chiarello M.M. et al. Early gastric cancer: A challenge in Western countries. // World J Gastroenterol. 2022. Vol. 28, № 7. P. 693-703.

7. Song Z. et al. Progress in the treatment of advanced gastric cancer // Tumor Biology. 2017. Vol. 39, № 7. P. 101042831771462.

8. Cunningham D. et al. Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal Cancer From the Departments of Medicine (D // n engl j med. 2006. Vol. 355.

9. Chung H.C. et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial // Lancet. 2012. Vol. 379. P. 315-336.

10. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5th edition) // Gastric Cancer. Springer Japan, 2021. Vol. 24, № 1. P. 1-21.

11. Ryu K.W. et al. Korean practice guideline for gastric cancer 2018: An evidence-based, multi-disciplinary approach // J Gastric Cancer. Korean Gastric Cancer Association, 2019. Vol. 19, № 1. P. 1-48.

12. Wang F.H. et al. The Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO): Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of gastric cancer, 2021 // Cancer Commun. John Wiley and Sons Inc, 2021. Vol. 41, № 8. P. 747-795.

13. Ajani J.A. et al. NCCN Guidelines Version 1.2019 Gastric Cancer. 2019.

14. Smyth E.C. et al. Gastric cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. Oxford University Press, 2016. Vol. 27. P. v38-v49.

15. Бесова Н.С. et al. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка // Malignant tumours. Russian Society of Clinical Oncology, 2021. Vol. 10, № 3s2-1. P. 334-349.

16. Бесова Н.С. et al. Рак желудка // Malignant tumours. 2024. Vol. 14, № 3s2-1. P. 241-262.

17. Kodera Y. et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with Meta-Analysis of Randomized Trials // J Am Coll Surg. 2010. Vol. 211, № 5. P. 677-686.

18. Vinuela E.F. et al. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for gastric cancer: A meta-analysis of randomized controlled trials and high-quality nonrandomized studies // Annals of Surgery. 2012. Vol. 255, № 3. P. 446-456.

19. Jin Hyung W. et al. Long-Term Outcomes of Laparoscopic Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer: The KLASS-02-RCT Randomized Clinical Trial // J Clin Oncol. 2020. Vol. 38.

20. Ashraf N., Hoffe S., Kim R. Adjuvant Treatment for Gastric Cancer: Chemotherapy Versus Radiation // Oncologist. 2013. Vol. 18, № 9. P. 1013-1021.

21. Inoue M. Epidemiology of gastric cancer in Japan // Postgrad Med J. 2005. Vol. 81, № 957. P. 419-424.

22. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2020 // CA Cancer J Clin. 2020. Vol. 70, № 1. P. 7-30.

23. Edge S.B., Compton C.C. The American Joint Committee on Cancer: the 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual and the Future of TNM // Ann Surg Oncol. 2010. Vol. 17, № 6. P. 1471-1474.

24. Rausei S. et al. Locally advanced gastric cancer: a new definition to standardise // J Clin Pathol. 2013. Vol. 66, № 2. P. 164-165.

25. Zhang S. et al. FLOT Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Laparoscopic D2 Gastrectomy in the Treatment of Locally Resectable Advanced Gastric Cancer // Can J Gastroenterol Hepatol. Hindawi Limited, 2020. Vol. 2020.

26. Al-Batran S.E. et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial // The Lancet. Lancet Publishing Group, 2019. Vol. 393, № 10184. P. 1948-1957.

27. Стилиди И.С., Неред С.Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка. // Практическая онкология. 2009. P. 20-27.

28. Fan B. et al. Phase II trial of prophylactic hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with locally advanced gastric cancer after curative surgery // BMC Cancer. 2021. Vol. 21, № 1. P. 216.

29. Janjigian Y.Y. et al. MATTERHORN: Efficacy and safety of neoadjuvantadjuvant durvalumab and FLOT chemotherapy in resectable gastric and gastroesophageal junction cancer—A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 study. // Journal of Clinical Oncology. 2021. Vol. 39, № 15_suppl. P. TPS4151-TPS4151.

30. Zhang Z. et al. Efficacy and safety of neoadjuvant immunotherapy in patients with microsatellite instability-high gastrointestinal malignancies: A case series // European Journal of Surgical Oncology. 2020. Vol. 46, № 10. P. e33-e39.

31. Faraoni P. et al. Side effects of intra-gastric photodynamic therapy: an in vitro study // J Photochem Photobiol B. 2018. Vol. 186. P. 107-115.

32. Kaprin A.D. et al. Results of combined treatment using hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy in patients with locally advanced and disseminated gastric cancer // Onkologiya. Zhurnal imeni P.A.Gertsena. Media Sphere Publishing Group, 2014. Vol. 3, № 6. P. 5.

33. Oinuma T., Nakamura T., Nishiwaki Y. Report on the National Survey of Photodynamic Therapy (PDT) for Gastric Cancer in Japan (a secondary publication) // Laser Ther. 2016. Vol. 25, № 2. P. 87-98.

34. Zhang C.-D., Yamashita H., Seto Y. Gastric cancer surgery: historical background and perspective in Western countries versus Japan // Ann Transl Med. 2019. Vol. 7, № 18. P. 493-493.

35. Kajitani T. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology // Jpn J Surg. 1981. Vol. 11, № 2. P. 127-139.

36. Maruyama K. et al. Gastric cancer treated in 1991 in Japan: data analysis of nationwide registry // Gastric Cancer. 2006. Vol. 9, № 2. P. 51-66.

37. Cuschieri A. et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial // The Lancet. 1996. Vol. 347, № 9007. P. 995-999.

38. Cuschieri A. et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial // Br J Cancer. 1999. Vol. 79, № 9-10. P. 1522-1530.

39. Bonenkamp J.J. et al. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients // The Lancet. 1995. Vol. 345, № 8952. P. 745-748.

40. Hartgrink H.H. et al. Extended Lymph Node Dissection for Gastric Cancer: Who May Benefit? Final Results of the Randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial // Journal of Clinical Oncology. 2004. Vol. 22, № 11. P. 2069-2077.

41. Degiuli M. et al. Morbidity and mortality after D1 and D2 gastrectomy for cancer: Interim analysis of the Italian Gastric Cancer Study Group (IGCSG) randomised

surgical trial // European Journal of Surgical Oncology (EJSO). 2004. Vol. 30, № 3. P. 303-308.

42. Zhong Q. et al. Reappraise role of No. 10 lymphadenectomy for proximal gastric cancer in the era of minimal invasive surgery during total gastrectomy: a pooled analysis of 4 prospective trial // Gastric Cancer. 2021. Vol. 24, № 1. P. 245-257.

43. Du J. et al. Risk factors of lymph node metastasis in the splenic hilum of gastric cancer patients: a meta-analysis // World J Surg Oncol. 2020. Vol. 18, № 1. P. 233.

44. Liang Y. et al. Positive impact of adding no.14v lymph node to d2 dissection on survival for distal gastric cancer patients after surgery with curative intent // Chinese Journal of Cancer Research. AME Publishing Company, 2015. Vol. 27, № 6. P. 580-587.

45. Yoshikawa T. et al. Stage migration caused by D2 dissection with para-aortic lymphadenectomy for gastric cancer from the results of a prospective randomized controlled trial // British Journal of Surgery. 2006. Vol. 93, № 12. P. 1526-1529.

46. ENDO S. et al. Prognostic Factors for Para-aortic Lymph Node Dissection After Neoadjuvant Chemotherapy for Gastric Cancer // Anticancer Res. 2020. Vol. 40, № 4. P. 2351-2357.

47. Kumagai K. et al. Survival benefit of "D2-plus" gastrectomy in gastric cancer patients with duodenal invasion // Gastric Cancer. 2018. Vol. 21, № 2. P. 296302.

48. Tokunaga M. et al. Therapeutic Value of Lymph Node Dissection in Advanced Gastric Cancer with Macroscopic Duodenum Invasion: Is the Posterior Pancreatic Head Lymph Node Dissection Beneficial? // Ann Surg Oncol. 2009. Vol. 16, № 5. P. 1241-1246.

49. Jongerius E.J. et al. Role of omentectomy as part of radical surgery for gastric cancer // Br J Surg. John Wiley and Sons Ltd, 2016. Vol. 103, № 11. P. 14971503.

50. Seo W.J. et al. Omentum preservation as an oncologically comparable and surgically superior alternative to total omentectomy during radical gastrectomy for T3-T4 gastric cancer // Surgery. 2021. Vol. 170, № 2. P. 610-616.

51. Sakimura Y. et al. Long-term outcomes of omentum-preserving versus resecting gastrectomy for locally advanced gastric cancer with propensity score analysis // Sci Rep. 2020. Vol. 10, № 1. P. 16305.

52. Ri M. et al. Gastrectomy with or without omentectomy for cT3-4 gastric cancer: a multicentre cohort study // British Journal of Surgery. John Wiley and Sons Ltd, 2020. Vol. 107, № 12. P. 1640-1647.

53. Sato Y. et al. Randomized controlled Phase III trial to evaluate omentum preserving gastrectomy for patients with advanced gastric cancer (JCOG1711, ROAD-GC) // Jpn J Clin Oncol. 2020. Vol. 50, № 11. P. 1321-1324.

54. Kurokawa Y. et al. Bursectomy versus omentectomy alone for resectable gastric cancer (JC0G1001): a phase 3, open-label, randomised controlled trial // Lancet Gastroenterol Hepatol. Elsevier Ltd, 2018. Vol. 3, № 7. P. 460-468.

55. Galizia G. et al. Modified versus standard D2 lymphadenectomy in total gastrectomy for nonjunctional gastric carcinoma with lymph node metastasis // Surgery. 2015. Vol. 157, № 2. P. 285-296.

56. Isozaki H. et al. Prognostic factors in patients with advanced gastric cancer with macroscopic invasion to adjacent organs treated with radical surgery // Gastric Cancer. 2000. Vol. 3, № 4. P. 202-210.

57. Goel A., Khandelwal C. Role of palliative gastrectomy in locally advanced gastric cancer: experience of 313 cases // J. Surg. Oncol. 2006. Vol. 3. P. 41-49.

58. Smirnov A. V., Cherepanin A.I., Ishchenko R. V. Is there a place for multivisceral resections in the treatment of gastric cancer? // Almanac of Clinical Medicine. 2020. Vol. 47, № 8. P. 707-711.

59. Coimbra F.J.F. et al. Noncurative Resection for Gastric Cancer Patients: Who Could Benefit? // Ann Surg Oncol. 2016. Vol. 23, № 4. P. 1212-1219.

60. Lowenfeld L. et al. Multimodality Treatment of T4 Gastric Cancer in the United States: Utilization Trends and Impact on Survival // Ann Surg Oncol. 2015. Vol. 22, № S3. P. 863-872.

61. Kitano S., Shiraishi N. Minimally invasive surgery for gastric tumors // Surgical Clinics of North America. W.B. Saunders, 2005. Vol. 85, № 1. P. 151-164.

62. Yang H.-K. et al. Comparison of surgical outcomes among different methods of esophagojejunostomy in laparoscopic total gastrectomy for clinical stage I proximal gastric cancer: results of a single-arm multicenter phase II clinical trial in Korea, KLASS 03 // Surg Endosc. 2021. Vol. 35, № 3. P. 1156-1163.

63. Kim H.-H. et al. Effect of Laparoscopic Distal Gastrectomy vs Open Distal Gastrectomy on Long-term Survival Among Patients With Stage I Gastric Cancer // JAMA Oncol. 2019. Vol. 5, № 4. P. 506.

64. Aoyama T. et al. Equivalent feasibility and safety of perioperative care by ERAS in open and laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer: a singleinstitution ancillary study using the patient cohort enrolled in the JCOG0912 phase III trial // Gastric Cancer. 2019. Vol. 22, № 3. P. 617-623.

65. Yu J. et al. Effect of Laparoscopic vs Open Distal Gastrectomy on 3-Year Disease-Free Survival in Patients With Locally Advanced Gastric Cancer // JAMA. 2019. Vol. 321, № 20. P. 1983.

66. Inaki N. et al. A Multi-institutional, Prospective, Phase II Feasibility Study of Laparoscopy-Assisted Distal Gastrectomy with D2 Lymph Node Dissection for Locally Advanced Gastric Cancer (JLSSG0901) // World J Surg. 2015. Vol. 39, № 11. P. 2734-2741.

67. Li Z. et al. Assessment of Laparoscopic Distal Gastrectomy After Neoadjuvant Chemotherapy for Locally Advanced Gastric Cancer // JAMA Surg. 2019. Vol. 154, № 12. P. 1093.

68. Kelly K.J. et al. Laparoscopic Versus Open Gastrectomy for Gastric Adenocarcinoma in the West: A Case-Control Study // Ann Surg Oncol. 2015. Vol. 22, № 11. P. 3590-3596.

69. van der Veen A. et al. Laparoscopic Versus Open Gastrectomy for Gastric Cancer (LOGICA): A Multicenter Randomized Clinical Trial. 2021.

70. Lu J. et al. Long-Term Survival after Minimally Invasive Versus Open Gastrectomy for Gastric Adenocarcinoma: A Propensity Score-Matched Analysis of Patients in the United States and China // Ann Surg Oncol. 2020. Vol. 27, № 3. P. 802-811.

71. Lombardi P.M. et al. Open versus laparoscopic gastrectomy for advanced gastric cancer: a propensity score matching analysis of survival in a western population— on behalf of the Italian Research Group for Gastric Cancer // Gastric Cancer. 2022. Vol. 25, № 6. P. 1105-1116.

72. Khatkov I.E. et al. Laparoscopic gastrectomy for locally advanced gastric cancer // Endoskopicheskaya khirurgiya. 2018. Vol. 24, № 2. P. 8.

73. Shin H.-J. et al. Long-term Comparison of Robotic and Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer // Ann Surg. 2021. Vol. 274, № 1. P. 128-137.

74. Lu J. et al. Assessment of Robotic Versus Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer // Ann Surg. 2021. Vol. 273, № 5. P. 858-867.

75. Chen K. et al. Robotic versus laparoscopic Gastrectomy for gastric cancer: a systematic review and updated meta-analysis // BMC Surg. 2017. Vol. 17, № 1. P. 93.

76. Guerrini G.P. et al. Robotic versus laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: The largest meta-analysis // International Journal of Surgery. 2020. Vol. 82. P. 210-228.

77. Xue J. et al. Comparison of the overall survival of proximal and distal gastric cancer after gastrectomy: a systematic review and meta-analysis // World J Surg Oncol. 2021. Vol. 19, № 1. P. 17.

78. Wang J., Sun Y., Bertagnolli M.M. Comparison of Gastric Cancer Survival Between Caucasian and Asian Patients Treated in the United States: Results from the Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Database // Ann Surg Oncol. Springer New York LLC, 2015. Vol. 22, № 9. P. 2965-2971.

79. Gill S. et al. Asian Ethnicity-Related Differences in Gastric Cancer Presentation and Outcome Among Patients Treated at a Canadian Cancer Center // Journal of Clinical Oncology. 2003. Vol. 21, № 11. P. 2070-2076.

80. Theuer C.P. Microsatellite Instability in Japanese vs European American Patients With Gastric Cancer // Archives of Surgery. 2002. Vol. 137, № 8. P. 960.

81. Noguchi Y. et al. Is gastric carcinoma different between Japan and the United States? // Cancer. 2000. Vol. 89, № 11. P. 2237-2246.

82. Maruyama M. et al. Clinicopathological study of gastric carcinoma in high- and low-mortality countries: Comparison between Japan and the United States // Gastric Cancer. 1998. Vol. 1, № 1. P. 64-70.

83. Schabel F.M. Rationale for adjuvant chemotherapy // Cancer. 1977. Vol. 39, № 6. P. 2875-2882.

84. Skipper H.E. Kinetics of mammary tumor cell growth and implications for therapy // Cancer. 1971. Vol. 28, № 6. P. 1479-1499.

85. Allum W. et al. A controlled, prospective, randomised trial of adjuvant chemotherapy or radiotherapy in resectable gastric cancer: interim report // Br J Cancer. 1989. Vol. 60, № 5. P. 739-744.

86. Macdonald J.S. et al. Adjuvant chemotherapy with 5-FU, adriamycin, and mitomycin-C (FAM) versus surgery alone for patients with locally advanced gastric adenocarcinoma: A southwest oncology group study // Ann Surg Oncol. 1995. Vol. 2, № 6. P. 488-494.

87. Hermans J. et al. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta-analysis of randomized trials. // Journal of Clinical Oncology. 1993. Vol. 11, № 8. P. 1441-1447.

88. Sakuramoto S. et al. Adjuvant Chemotherapy for Gastric Cancer with S-1, an Oral Fluoropyrimidine // New England Journal of Medicine. 2007. Vol. 357, № 18. P. 1810-1820.

89. Yoshikawa T. et al. Four courses versus eight courses of adjuvant S-1 for patients with stage II gastric cancer (JCOG1104 [OPAS-1]): an open-label, phase 3, non-

inferiority, randomised trial // Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019. Vol. 4, № 3. P. 208-216.

90. Yoshida K. et al. Addition of Docetaxel to Oral Fluoropyrimidine Improves Efficacy in Patients With Stage III Gastric Cancer: Interim Analysis of JACCRO GC-07, a Randomized Controlled Trial // Journal of Clinical Oncology. 2019. Vol. 37, № 15. P. 1296-1304.

91. Yoshida K. et al. Confirmed three-year RFS and OS of the randomized trial of adjuvant S-1 versus S-1 plus docetaxel after curative resection of pStage III gastric cancer (JACCRO GC-07). // Journal of Clinical Oncology. 2021. Vol. 39, № 3_suppl. P. 159-159.

92. Jayanathan M. et al. MAGIC versus MacDonald treatment regimens for gastric cancer: Trends and predictors of multimodal therapy for gastric cancer using the National Cancer Database // The American Journal of Surgery. 2020. Vol. 219, № 1. P. 129-135.

93. Ychou M. et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: An FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial // Journal of Clinical Oncology. 2011. Vol. 29, № 13. P. 1715-1721.

94. Pauligk C. et al. Pathological response to neoadjuvant 5-FU, oxaliplatin, and docetaxel (FLOT) versus epirubicin, cisplatin, and 5-FU (ECF) in patients with locally advanced, resectable gastric/esophagogastric junction (EGJ) cancer: Data from the phase II part of the FLOT4 phase III study of the AIO. // Journal of Clinical Oncology. 2015. Vol. 33, № 15_suppl. P. 4016-4016.

95. Yang Y. et al. Perioperative chemotherapy more of a benefit for overall survival than adjuvant chemotherapy for operable gastric cancer: an updated Meta-analysis // Sci Rep. 2015. Vol. 5, № 1. P. 12850.

96. Al-Batran S.-E. et al. 1424MO Perioperative FLOT plus ramucirumab versus FLOT alone for resectable esophagogastric adenocarcinoma- Updated results and subgroup analyses of the randomized phase II/III trial RAMSES/FLOT7 of the German AIO and Italian GOIM // Annals of Oncology. 2020. Vol. 31. P. S901.

97. Bang Y.-J. et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial // The Lancet. 2010. Vol. 376, № 9742. P. 687-697.

98. Hofheinz R.D. et al. Perioperative trastuzumab and pertuzumab in combination with FLOT versus FLOT alone for HER2-positive resectable esophagogastric adenocarcinoma: Final results of the PETRARCA multicenter randomized phase II trial of the AIO. // Journal of Clinical Oncology. 2020. Vol. 38, № 15_suppl. P. 4502-4502.

99. Reddavid R. et al. Neoadjuvant chemotherapy for gastric cancer. Is it a must or a fake? // World J Gastroenterol. Baishideng Publishing Group Co, 2018. Vol. 24, № 2. P. 274-289.

100. Coccolini F. et al. Neoadjuvant chemotherapy in advanced gastric and esophagogastric cancer. Meta-analysis of randomized trials // International Journal of Surgery. Elsevier Ltd, 2018. Vol. 51. P. 120-127.

101. Kang Y.-K. et al. PRODIGY: A Phase III Study of Neoadjuvant Docetaxel, Oxaliplatin, and S-1 Plus Surgery and Adjuvant S-1 Versus Surgery and Adjuvant S-1 for Resectable Advanced Gastric Cancer // Journal of Clinical Oncology. 2021. Vol. 39, № 26. P. 2903-2913.

102. Zhao J. et al. Which is better for gastric cancer patients, perioperative or adjuvant chemotherapy: a meta-analysis // BMC Cancer. 2016. Vol. 16, № 1. P. 631.

103. Ji J. et al. Perioperative chemotherapy of oxaliplatin combined with S-1 (SOX) versus postoperative chemotherapy of SOX or oxaliplatin with capecitabine (XELOX) in locally advanced gastric adenocarcinoma with D2 gastrectomy: A randomized phase III trial (RESOLVE trial) // Annals of Oncology. 2019. Vol. 30. P. v877.

104. Malapati S.J. et al. Perioperative chemotherapy versus adjuvant chemoradiation in resectable gastric cancer: A national cancer database analysis. // Journal of Clinical Oncology. 2020. Vol. 38, № 15_suppl. P. 7066-7066.

105. Zaidi A. et al. Comparison of Perioperative Chemotherapy versus Postoperative Chemoradiotherapy for Operable Stomach Cancer: A Western Canadian Province Experience // Current Oncology. 2021. Vol. 28, № 2. P. 1262-1273.

106. Wang K. et al. Docetaxel, oxaliplatin, leucovorin, and 5-fluorouracil (FLOT) as preoperative and postoperative chemotherapy compared with surgery followed by chemotherapy for patients with locally advanced gastric cancer: A propensity score-based analysis // Cancer Manag Res. Dove Medical Press Ltd, 2019. Vol. 11. P. 3009-3020.

107. Murphy J.E. et al. Total Neoadjuvant Therapy With FOLFIRINOX Followed by Individualized Chemoradiotherapy for Borderline Resectable Pancreatic Adenocarcinoma // JAMA Oncol. 2018. Vol. 4, № 7. P. 963.

108. Barrak D. et al. Total neoadjuvant therapy for pancreatic adenocarcinoma increases probability for a complete pathologic response // European Journal of Surgical Oncology. 2022. Vol. 48, № 6. P. 1356-1361.

109. Petrelli F. et al. Total Neoadjuvant Therapy in Rectal Cancer // Ann Surg. 2020. Vol. 271, № 3. P. 440-448.

110. Schulz C. et al. NeoFLOT: Multicenter phase II study of perioperative chemotherapy in resectable adenocarcinoma of the gastroesophageal junction or gastric adenocarcinoma-Very good response predominantly in patients with intestinal type tumors // Int J Cancer. 2015. Vol. 137, № 3. P. 678-685.

111. Yang J. et al. Perioperative versus total neoadjuvant chemotherapy in gastric cancer // J Gastrointest Oncol. 2023. Vol. 14, № 3. P. 1193-1203.

112. Ganschow P. et al. Operative Results and Perioperative Morbidity After Intensified Neoadjuvant Chemotherapy with FLOT for Gastroesophageal Adenocarcinoma Impact of Intensified Neoadjuvant Treatment // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2021. Vol. 25, № 1. P. 58-66.

113. Sand0 A.D. et al. The value of restaging CT following neoadjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer. A population-based study // World J Surg Oncol. 2021. Vol. 19, № 1. P. 212.

114. Fukagawa T. et al. A prospective multi-institutional validity study to evaluate the accuracy of clinical diagnosis of pathological stage III gastric cancer (JCOG1302A) // Gastric Cancer. 2018. Vol. 21, № 1. P. 68-73.

115. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition // Gastric Cancer. 2011. Vol. 14, № 2. P. 101-112.

116. J. Brierley et al. TNM Classification of Malignant Tumours. Eighth Edition. John Wiley & Sons, Ltd, The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex, PO19 8SQ, UK, 2017.

117. ASA Physical Status Classification System [Electronic resource]. URL: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines (accessed: 13.12.2020).

118. Amin M.B. et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging // CA Cancer J Clin. 2017. Vol. 67, № 2. P. 93-99.

119. Semenov N.N. et al. Comparison of the efficacy of neoadjuvant chemotherapy with FLOT regimen and adjuvant chemotherapy with XELOX/FOLFOX regimen in patients with locally advanced gastric cancer: A retrospective study // Journal of Modern Oncology. 2024. Vol. 26, № 3. P. 269-275.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Стадирование рака желудка осуществляется по TNM 8-ого издания [116].

Классификация TNM

Т — характеристика первичной опухоли, т.е. максимальная глубина инвазии опухоли в стенку желудка

Тх Первичная опухоль не может быть оценена

ТО Данных о наличии первичной опухоли не выявлено

Tis Карцинома in situ (опухоль в пределах слизистой оболочки без инвазии собственной пластинки)/тяжелая дисплазия

T1 Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки, подслизистый слой

Т1а Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки

Tib Опухоль захватывает подслизистый слой

T2 Опухоль захватывает мышечный слой

T3 Опухоль захватывает субсерозную оболочку без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры; к опухолям этой группы относятся также опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печеночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры; при наличии опухолевой перфорации брюшины, покрывающей связки желудка или сальник, опухоль классифицируется как T4

Т4 Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная брюшина) или соседние структуры (интрамуральное распространение опухоли на 12-перстную кишку или пищевод не считается распространением на соседние структуры, но используются для характеристики «Т» в случае максимальной глубины инвазии в любой из этих областей)

Т4а Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная брюшина)

Т4Ь Опухоль распространяется на соседние структуры, такие как селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство

N — характеристика состояния регионарных лимфатических узлов (для точной оценки pN необходимо иссечение и исследование не менее 16

Ых Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 Поражение 1-2 регионарных лимфатических узлов

N2 Поражение 3-6 регионарных лимфатических узлов

N3 Поражение 7 и более регионарных лимфатических узлов: Юа: поражение 7-15 регионарных лимфатических узлов ЮЬ: поражение 16 и более регионарных лимфатических узлов

М — характеристика отдаленных метастазов

Мх Наличие отдаленных метастазов установить невозможно

М0 Отдаленные метастазы отсутствуют

М1 Наличие отдаленных метастазов или наличие опухолевых клеток в смывах/биоптатах с брюшины

Приложение 2

Степени дифференцировки опухоли:

Gx — степень дифференцировки опухоли не может быть определена; G1 — высокодифференцированная опухоль; G2 — умеренно дифференцированная опухоль; G3 — низкодифференцированная опухоль; G4 — недифференцированная опухоль; Р — перстневидноклеточный рак

Приложение 3

Макроскопические типы опухоли по классификации Borrmann:

Тип 1 — экзофитный

Тип 2 — язвенный

Тип 3 — инфильтративно-язвенный

Тип 4 — инфильтративный