Возможность выполнения дистальных резекций поджелудочной железы с иссечением чревного ствола без его реконструкции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Григорьевский Максим Викторович

• Григорьевский Максим Викторович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Григорьевский Максим Викторович

Введение

ГЛАВА №1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Область применения дистальных резекций поджелудочной железы с иссечением чревного ствола без его реконструкции

1.2 Этапы развития операции

1.3 Специфические послеоперационные осложнения

1.4 Онкологическая обоснованность применения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика проведённых исследований и группы пациентов

2.2 Техника операции

2.3. Методика временного пережатия артерий

2.4. Методика измерения диаметров артерий

2.5 Измерение кровотока в печени

2.7 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Результаты изучения гемодинамических изменений в основных артериях, снабжающих печень после их временного пережатия

3.3 Оценка гемодинамических изменений до и после DP-CAR (n=40)

3.4. Характеристики пациентов и результаты DP-CAR (n=40)

3.5 Послеоперационные осложнения дистальных резекций поджелудочной железы с иссечением чревного ствола (n=40)

3.6 Онкологические аспекты DP-CAR при протоковой аденокариноме поджелудочной железы (n=34)

3.7 Отдаленные результаты

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1 Обсуждение результатов гемодинамических изменений

4.2 Обсуждение результатов летальности и послеоперационных осложнений после дистальной резекции поджелудочной железы с иссечением чревного

ствола без его реконструкии (n=40)

4.3 Обсуждение онкологических результатов дистальной резекции поджелудочной желез с иссечением чревного ствола

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможность выполнения дистальных резекций поджелудочной железы с иссечением чревного ствола без его реконструкции»

Введение Актуальность исследования.

Распространенность рака поджелудочной железы и низкая выживаемость при этой болезни остается актуальной медицинской проблемой во всем мире. В России в 2023 году установлено 19715 новых случаев рака поджелудочной железы (ПЖ) и 20831 смертей от рака ПЖ [152]. В США ежегодно выявляется более 66 000 случаев рака ПЖ, большинство из этих пациентов, как ожидается, погибнут от этого заболевания [133]. Хирургическое удаление опухоли как при резектабельном, так и при местнораспространенном раке является важнейшим методом комплексного лечения протоковой аденокарциномы (ПА) ПЖ и единственной возможностью излечения от этой болезни. К сожалению, из-за поздних проявлений заболевания на момент обращения к врачу, только 15-20% больных ПА ПЖ не имеют отдаленных метастазов и являются кандидатами на хирургическое лечение. Примерно у 40% уже есть отдалённые метастазы, а еще у 30-40% — местнораспространенные опухоли [12].

Примерно от 60 до 70 процентов рака поджелудочной железы локализуются в головке поджелудочной железы, от 20 до 25 процентов — в теле/хвосте, а остальные вовлекают всю железу [98]. У пациентов процесс считался местнораспространенным в связи с возможным вовлечением опухоли в чревный ствол (ЧС), общую печеночную артерию (ОПА) или верхнюю брыжеечную артерию (ВБА) (III стадия, 8-е издание классификации TNM UICC (Международный противораковый союз) и 8-е издание руководства по стадированию злокачественных новообразований AJCC (Американский объединенный комитет по раку)). От 10% до 30% пациентов с III стадией болезни проявляли неметастатический фенотип значительное время, особенно на фоне химиотерапии. Эффективный системный контроль заболевания у пациентов с локализованной ПА ПЖ [10], в сочетании с R0-резекцией [13, 17, 20] позволяет значительно увеличить выживаемость в этой группе пациентов.

Самым распространенным вмешательством при местнораспространенном раке тела и хвоста ПЖ является дистальная резекция ПЖ с иссечением чревного ствола без его реконструкции (Distal Pancreatectomy With Celiac Artery Resection

(DP-CAR), modified Appleby procedure, mAppleby), которая в ряде случаев позволяет продлить пациенту жизнь или излечить его даже без неоадъювантной химиотерапии [23]. Улучшение неоадъювантных режимов лечения делает такой агрессивный хирургический подход еще более обоснованным благодаря предоперационному воздействию на опухоль и отбору больных [20, 28, 60]. Нарастающее число публикаций в последние 10 лет показывает онкологическую эффективность этой операции при приемлемом уровне осложнений и летальности, в частности, при сравнении с выживаемостью пациентов, леченных только химиотерапией [10, 13, 17]. Несмотря на достаточно широкое распространение DP-CAR для лечения протоковай аденокарциномы ПЖ с вовлечением чревного ствола в опухоль, ее специфическими осложнениями остаются ишемия печени и желудка [40, 42, 43], связанные с неадекватным кровоснабжением этих органов после смены источника артериального кровотока с основного от ЧС на коллатеральный от верхней брыжеечной артерии. Эти осложнения могут приводить к смерти, продолжительной госпитализации, отказу от адъювантной химиотерапии и сокращению жизни больных. С целью их профилактики предложены различные методы [47, 52, 57], которые в настоящее время базируются на общих соображениях, плохо теоретически обоснованы и малоэффективны в практике [153], что связано с недостаточной изученностью гемодинамических последствий DP-CAR.

В этой связи изучение гемодинамических, хирургических и онкологических последствий DP-CAR без реконструкций печеночных артерий, ЧС и левой желудочной артерии (ЛЖА) при опухолевом поражении тела и/или хвоста поджелудочной железы, а также желудка с прорастанием в ПЖ и ЧС, является важным направлением в решении этой сложной проблемы.

Степень разработанности проблемы

С целью профилактики и прогнозирования ишемических поражений печени после DP-CAR в мировой практике были предприняты попытки восстановления артериального кровотока путем реконструкции общей печеночной артерий, что сопряжено с риском несостоятельности сосудистых

анастомозов, аррозивных кровотечений и высокой летальностью [1, 2]. Некоторые центры рутинно используют предоперационную эмболизацию общей печеночной артерии для стимулирования развития коллатералей и снижения количества ишемических осложнений [74, 83, 111]. На протяжении последних лет так же были предложены другие методы профилактики ишемических осложнений: предоперационное стентирование аорты с окклюзией чревного ствола [128], определение уровня сатурации кислорода в венах печени во время операции [97], использование интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования интрапаренхиматозных артерий печени [132], прямое определение давления в культе общей печеночной артерии (ОПА) [95]. На сегодняшний день эффективность всех вышеперечисленных методик остается неясной [57, 153], отсутствуют единые рекомендации по прогнозированию и профилактике ишемических осложнений печени, равно, как и знание факторов риска этих осложнений. В настоящее время нет единого надежного метода определения адекватности коллатерального артериального кровоснабжения печени. Онкологическая обоснованность применения DP-CAR при инвазии опухолью ПЖ чревного ствола, остается малоизученной в связи с малым количеством работи разнородностью групп пациентов и используемых методов контроля результатов. Исследованию гемодинамических, хирургических и онкологических последствий DP-CAR и посвящена настоящая работа.

Цель исследования: улучшение результатов дистальных резекций поджелудочной железы с иссечением чревного ствола без его реконструкции (DP-CAR), путем анализа гемодинамических изменений артериального печеночного кровотока при острой блокаде чревного ствола, а также анализа непосредственных и отдалённых результатов DP-CAR.

Задачи исследования

1. Определить вероятность ишемических осложнений печени после резекции чревного ствола или его острой блокаде.

2. Определить надежный интраоперационный способ оценки адекватности

артериального кровоснабжения печени.

3. Оценить целесообразность применения предоперационной окклюзии общей печеночной артерии.

4. Определить показания к реконструкции артерий при DP-CAR.

5. Оценить безопасность и онкологическую эффективность DP-CAR.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение предоперационного МСКТ с контрастным усилением и временное пережатие ОПА под контролем интраоперационного УЗИ в режиме Доплер (ИОУЗИ) позволяет прогнозировать ишемические осложнения печени после резекции чревного ствола.

2. Интраоперационное УЗИ является надежным способом оценки адекватности артериального кровоснабжения печени.

3. Применение предоперационной окклюзии общей печеночной артерии для профилактики ишемии печени при DP-CAR не имеет достаточных оснований.

4. Показаниями к протезированию артерий при DP-CAR являются признаки недостаточности артериального кровоснабжения печени и/или желудка, полученные при ИОУЗИ или ИО ICG-ангиографии.

5. DP-CAR является безопасной и онкологически эффективной операцией.

Научная новизна:

• Проведен анализ гемодинамических изменений артериального кровотока печени при дистальных резекциях поджелудочной железы с иссечением чревного ствола для оценки вероятности развития ишемических осложнений.

• Определен надежный метод контроля адекватности артериального печеночного кровотока и минимальные значения линейной скорости кровотока, позволяющего говорить об адекватности артериального кровоснабжения печени.

• Установлены закономерности изменения диаметров

коллатеральных артериальных сосудов печени до и после DP-CAR.

• Оценена необходимость применения предоперационной

окклюзии ОПА для профилактики ишемических осложнений при DP-CAR.

Научно-практическая значимость работы:

Результаты исследований позволяют минимизировать вероятность ишемических осложнений печени при DP-CAR и отказаться от рутинного применения предоперационной окклюзии ОПА, подтверждают надежность интраоперационного УЗИ для оценки адекватности артериального кровотока в печени, позволяют определить показания к сосудистой реконструкции, а также подтверждают безопасность и онкологическую эффективность этой операции.

Уровень внедрения результатов исследования

Результаты научного исследования, изложенные в диссертационной работе, внедрены в повседневную практику университетской клиники Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России) и отделения общей онкологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «ГКБ им. Братьев Бахрушиных ДЗМ»)

Основные положения диссертационной работы применются в учебном процессе, в лекциях, семинарских занятиях на кафедре госпитальной и военно-полевой хирургии лечебного факультета, НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко, ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены в докладах и обсуждены на: 25-27 сентября 2017 г. в г. Лион (Франция) 3-й Международный онкологический симпозиум (CRCL International Cancer Symposium); 14-16 ноября 2017 г. в г. Москва (Россия) XXI Российский онкологический конгресс; 04 апреля 2018 г. Москва (Россия) XXXX Итоговой научной конференции общества молодых ученых ( III место, тематическое направление Онкология); 912 сентября 2018 г. Москва (Россия) 30-ый Всемирный юбилейный конгресс хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGO/18).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр: госпитальной и военно-полевой хирургии, кафедры онкологии и лучевой терапии, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры производственной и клинической трансфузиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва 2024).

Публикации

По теме диссертации в опубликовано 14 работ, из них 7 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Степень личного участия

Личное участие соискателя в разработке проблемы составило более 85%. Основано на самостоятельном ведении пациентов, вошедших в исследование, ассистенции во время оперативных вмешательствах, результаты которых использованы в работе, внедрении в клиническую и педагогическую практику разработанных рекомендаций; анализе историй болезни, журналов учета исследований и другой медицинской документации; проведении

статистического анализа полученных результатов; написание и оформлении научных статей, выступлении на научно-практических конференциях, написании и оформлении диссертационной работы.

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 95 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками, а также 7-ю таблицами. Библиографический указатель включает 157 литературных источников, из которых 9 отечественных и 148 иностранных. Диссертация выполнена на кафедре госпитальной и военно-полевой хирургии лечебного факультета, НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко, федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет медицины» Минздрава России.

Заведующий кафедрой - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Переходов Сергей Николаевич.

Ректор - академик РАН, Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Янушевич Олег Олегович.

ГЛАВА №1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Область применения дистальных резекций поджелудочной железы с иссечением чревного ствола без его реконструкции.

Рак поджелудочной железы (ПЖ) является самым неблагоприятным в мире [4, 29, 92] с 5-летней выживаемостью 5-7 % [73, 83, 128]. Летальность больных в течение года с момента установки диагноза рак поджелудочной железы (из числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем году) в России за 10 лет (2013-2023 гг.) не изменилась и составляет 63,3% [152]. Наиболее эффективным методом лечения, позволяющим добиться значимого увеличения продолжительности жизни, является радикальная хирургическая операция, позволяющая полностью удалить опухоль с морфологическим подтверждением отсутствия в крае резекции опухолевых клеток, в комбинации с химиотерапией [70, 80, 94]. При лечении рака ПЖ только химиотерапевтическим методом медиана выживаемости (МВ) составляет 6,3-11 месяцев, в сочетании с лучевой терапией до 13 месяцев, при сочетании с операцией до 36 месяцев [51, 71, 76]. В момент постановки диагноза только у 10-20% пациентов имеется техническая возможность полного (радикального) удаления опухоли, которая называется резектабельностью, 30-40% относятся к группе погранично резектабельных опухолей, где крайне высок риск нерадикальной операции, что связано с неблагоприятным прогнозом, и у 50-60% больных имеются отдаленные метастазы, при которых радикальное хирургическое лечение сегодня невозможно и не показано [23, 28, 73].

Классификация опухолей поджелудочной железы по критерию резектабельности была предложена CaПery M.P. в 2009 году [30]. В настоящее время для определения анатомической резектабельности используется мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением, для КТ стандартно применяется четырехфазная техника контрастирования (анализируются нативная, паренхиматозная, артериальная и венозная фазы). Толщина срезов должна быть не более 1 мм. Резектабельные опухоли: отсутствие контакта

опухоли с ЧС, верхней брыжеечной артерии (ВБА) или общей печеночной артерии (ОПА), с верхней брыжеечной веной (ВБВ) или воротной веной (ВВ) или контакт <180° без нарушения контура вены. Погранично резектабельные опухоли тела и хвоста ПЖ: контакт опухоли с ЧС <180°, с ВБВ или портальной веной (ПВ) >180°, контакт <180° с неровностью контура вены или тромбозом вены, но с подходящим сосудом проксимальнее и дистальнее места поражения, что позволяет выполнить безопасную и полную резекцию вены с последующей реконструкцией. Контакт опухоли с нижней полой веной (НИВ). Местно распространенные опухоли тела и хвоста ПЖ: контакт опухоли >180° с ВБА или ЧС. Контакт опухоли с ЧС и поражение аорты. Нереконструируемая ВБВ/ВВ из-за вовлечения или окклюзии опухолью (может быть связана с опухолью или мягким тромбом) [11]. Для определения резектабельности помимо анатомического (радиологического критерия (пограничная резектабельность тип А)) используются еще два: биологический, определяемый концентрацией СА 199 (пограничная резектабельность тип В) - чем она выше тем ниже резектабельность и общее состояние пациента (пограничная резектабельность тип С), определяемое по шкале Восточной объединенной группы онкологов (Eastern Cooperative Oncology Group - ECOG) ECOG > 2 снижает шансы на проведение адекватного радикального хирургического лечения [17, 36, 47]. В некоторых центрах для определения резектабельности помимо перечисленных методов применяется ПЭТ-КТ/МРТ [102, 115].

Концепция резектабельности является основополагающей для оценки прогноза и определения дальнейшей лечебной тактики. Наличие критериев пограничной резектабельности или местной распространенности опухоли исключительно важно, так как у этих пациентов удается добиться увеличения выживаемости при использовании неоадъювантной химио- или химиолучевой терапии [111, 113]. Такой подход позволяет снизить вероятность нерадикальных (R1) резекций [24, 28, 63, 66, 90].

Рак тела и/или хвоста поджелудочной железы с вовлечением чревного ствола более 180° без поражения аорты и инвазии гастродуоденальной артерии не так давно считался нерезектабельным, и данная группа пациентов могла

рассчитывать только на паллиативное лечение в связи с высоким риском послеоперационных ишемических и геморрагических осложнений, высокой смертностью и низкой продолжительностью жизни [40]. С развитием новых подходов к химиотерапевтическому лечению рака ПЖ (FOLFORINOX, гемцитабин + НАБ паклитаксел (Абраксан) удалось улучшить показатели опухолевого ответа и увеличить продолжительность жизни, что позволило в свою очередь вернуться к вопросу артериальных иссечений при резекциях поджелудочной железы [111, 115]. Применение предоперационной химиолучевой терапии (SBRT) при местно распространенных опухолях также позволяет снизить вероятность нерадикальной (R1) резекции [113]. Согласно международному консенсусу по определению критериев пограничной резектабельности протоковых аденокарцином ПЖ [54, 106], рак тела и/или хвоста поджелудочной железы с вовлечением чревного ствола рядом специалистов стал рассматриваться как погранично резектабельный процесс с возможным проведением комплексного лечения с применением хирургии [26, 115], и это позволило увеличить продолжительности жизни и улучшить ее качество [13, 15, 57, 75]. Такая тактика включена в международные протоколы лечения рака поджелудочной железы и рекомендуется NCCN (National Comprehensive Cancer Network - Национальная комплексная онкологическая сеть), ESMО (European Society For Medical Oncology - Европейское общество медицинской онкологии) и RUSSCO (Российское общество клинической онкологии), даже если вышеуказанный объем поражения называется местно распространенным. При вовлечении в опухолевый процесс вышеописанных сосудистых структур для достижения полного удаления опухоли необходимо выполнять дистальную резекцию поджелудочной железы с резекцией чревного ствола - DP-CAR (Distal pancreatectomy with celiac axis resections), или модифицированную операцию Appleby, (mAppleby).

1.2 Этапы развития операции.

Впервые дистальная резекция ПЖ была описана Trendelenburg в 1882 году. Первая успешная резекция была проведена позднее - в 1889 году Ruggi [119].

Коллатеральное кровоснабжение печени и желудка после иссечения ЧС были опубликованы в работах N. А. Michels [93, 101] на аутопсийном материале и подтверждены L. H. Арр1еЬуна практике. Коллатеральное артериальное кровоснабжение печени и желудка осуществляется ретроградно из верхней брыжеечной артерии через панкреатодуоденальную аркаду и гастродуаденальную артерию, которые являются постоянными сосудами и встречались в 100% случаев [1, 34, 113].

В 1976 году Y Nimura впервые выполнил операцию Appleby, оперируя рак тела поджелудочной железы [92]

В 1991 году Hishinuma сохранил желудок при дистальной резекции поджелудочной железы с иссечением чревного ствола, и эта операция получила название «модифицированной операции Appleby» (DP-CAR, mAppleby).

В 2003 году Kondo c соавторами опубликовали доказательства преимущества DP-CAR над паллиативной операцией за счет продления жизни (12,2 против 4 месяцев; P < 0,003) и улучшение ее качества за счет купирования болевого синдрома [69].

Опыт DP-CAR в США был представлен Makary M.A., Zeh H.J., Baumgartner J.M. и Ocuin L.M. [21, 72, 83], а опыт Японии Zhou Y.M., Tsuchikawa T. и Takahashi Y., Nakamura T., Hirano S. Tanaka E. и др. [104,115, 125]. Европейский опыт применения DP-CAR представлен в работах Bachellier P. [18], Klompmaker S., Хатьков И.Е.[154], Егоров В.И. и др.[2, 3, 83].

Систематический обзор 250 пациентов [137], четыре одноцентровых исследования от 17 до 80 пациентов [76, 83, 89, 102], паневропейское ретроспективное многоцентровое исследование 68 пациентов [65], ретроспективное исследование 178 пациентов Клиники Мэйо [114] подтвердили, что DP-CAR при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы приводит к общей выживаемости от 17 до 36 месяцев. При этом 90-дневная смертность после DP-CAR в ряде сообщений оставалась высокой (4-16%) [21, 31] и сопровождалась высокой частотой послеоперационных осложнений (до 65 %) [66], что сохраняет актуальность профилактики тяжелых, в т.ч. ишемических осложнений, при этой операции.

1.3 Специфические послеоперационные осложнения.

Согласно последним данным многоцентрового ретроспективного исследования, включившего 191 DP-CAR из таких центров, как: Johns Hopkins Hospital (JHH), Baltimore, MD, USA (2004-2017), University of Pittsburgh Médical Center (UPMC), Pittsburgh, PA, USA (2007-2017), Wakayama Médical University Hospital (WMUH), Wakayama, Japan (2004-2017) E-AHPBA, European-African Hepato-Pancreato-Biliary Association из 20 хирургических клиник Европейского Союза (2000-2016) [66], осложнения ближайшего послеоперационного периода встречаются в 21-65% случаев (Clavien-Dindo 3a-4b - 25-28%) [85, 115, 127]. Аналогичные данные получены в исследовании в Mayo Clinic, College of Medicine, Rochester, MN (1995-2019)) при анализе 197 резекций поджелудочной железы с сосудистой инвазией [114].

Частота встречаемости осложнений в вышеуказанных исследованиях:

1. Панкреатическая фистула Grade B/C [90] 21-58%.

2. Ишемия/инфаркт печени [115]19-23%.

3. Гастростаз Grade B/C 10-15%.

4. Перитонит 6-19%.

5. Послеоперационное кровотечение 8%

6. Ишемия желудка 7-11 %.

Выживаемость после операции и 90-дневная летальность в опубликованных данных варьировала от 0 до 14%. Послеоперационная смертность в основном была связана с развитием аррозивных кровотечений вследствие панкреатической фистулы, а также ишемии печени и желудка, пневмонии, перитонита и сепсиса [61, 66, 114].

Самым частым осложнением после DP-CAR были панкреатические фистулы класса В и С (International Study Group of Pancreatic Fistula - ISGPF) (от 21 до 57,5 % наблюдений) [5, 20, 129]. Тактика прогнозирования, лечения, и профилактики таких осложнений разработана международной группой панкреатологов и пересматривается ежегодно.

Панкреатической фистулой считается отделяемое на 3-и сутки после

операции по дренажной трубке с анализом уровня амилазы, при увеличении ее в 3 раза уровня амилазы крови. Существует 3 типа панкреатической фистулы: Grade А, В, С. Панкреатическая фистула класса А - это бессимптомная фистула, отмечается только повышение уровня амилазы по дренажу. Без клинических проявлений, лечения данный тип не требует. Тип В клинически характеризуется повышением температуры тела, появлением локальных болей в животе, тошноты, рвоты, лабораторно чаще всего отмечается лейкоцитоз. Для лечения данного типа фистул показана антибактериальная терапия, дополнительного парентерального или энтерального питания, применения миниинвазивных технологий для дренирования жидкостных скоплений. Тип С клиническая картина перитонита или сепсиса и требует повторного оперативного вмешательства с целью санации очагов инфекции [22].

К специфическим осложнениям DP-CAR относятся ишемические поражения печени (~23%) и желудка (~11%). Гастростаз наблюдался у 10-15% пациентов. Другими осложнениями были инфекционно-септические (6-19% пациентов), пострезекционные кровотечения (8% пациентов). Частота релапаротомий составляла 8-14% [63, 79, 94].

Коллатеральные пути кровоснабжения желудка после DP-CAR происходят из системы ВБА, кровоснабжение желудка происходит за счет правой желудочно-сальниковой артерии, поскольку правая желудочная артерия нередко резецируется. Кровоснабжение малой кривизны желудка после DP-CAR может происходить в том числе из артерий эзофагогастрального перехода [1, 53, 104].

Ишемическая гастропатия определяется гастростазом и образованием эрозий и язв различной глубины, отличных от таковых при язвенной болезни (неровные, пологие края, протяженные, множественные), которые могут сопровождаться перфорацией и кровотечением.

Ишемическая гепато- и гастропатия не только может увеличивать летальность, но и значительно продлевает госпитализацию, расходы на ведение пациентов и приводит к отсрочиванию адъювантной химиотерапии [43, 84].

Особо опасным осложнением является некроз желудка, который диктует необходимость релапаротомии и тотальной гастрэктомии, что сопровождается

высокой летальностью. Гастростаз нередко является следствием формирования панкреатической фистулы, перипанкреатических скоплений и внутрибрюшных абсцессов. Для диагностики осложнений со стороны желудка используются ЭГДС (оценка ишемических изменений в слизистой желудка с применением индоцианина зеленого - ICG), КТ с введением внутривенного контраста [45].

До 23% пациентов имеют ишемическое повреждение печени в послеоперационном периоде [66, 83, 85]. Нерешенными вопросами остается их профилактика и прогнозирование [45, 60]. Помимо инфаркта, ишемия печени может проявляться абсцессами печени, сепсисом, полиорганной недостаточностью и гангреной желчного пузыря с его перфорацией в 7,3% (последнего можно избежать, выполнив холецистэктомию во время операции) [97, 118]. Повышение уровня трансаминаз в 3-5 раз, случается нередко, но нормализуется в течение 3-7 дней, не влияет на состояние пациента и послеоперационную тактику.

В специализированной литературе описаны методы профилактики ишемии печени: предоперационное стентирование аорты с окклюзией чревного ствола [92], интраоперационный контроль сатурации кислорода в печеночных венах [74], интраоперационное дуплексное сканирование артерий паренхимы печени [95], прямое определение давления в культе общей печеночной артерии (ОПА) [73]. Но по результатам проведенного анализа эффективность данных методов остается сколь неопределенной, столь и неубедительной [47, 121].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Григорьевский Максим Викторович, 2025 год

Список литературы

1. Егоров, В.И, Петров Р.В, Никаолаев Н.М. Старостина Н.С. Г. М. В. Непосретственные результаты модифицированной операции Appleby. Основные проблемы. Опыт 17 операций и литературные данные. // Доктор.Ру. 2016. № 118 (№1). C. 94-99.

2. Егоров В. И. et al. Результаты модифицированной операции Appleby 2016. C. 9-17.

3. Егоров В.И., Петров Р.В., Старостина Н.С., Дмитриева К.А. КАК СОХРАНИТЬ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ, НЕ ПРИБЕГАЯ К РЕКОНСТРУКЦИИ АРТЕРИЙ, ПРИ ОПУХОЛЯХ ТЕЛА-ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ОПЫТ 21 ОПЕРАЦИИ APPLEBY И 30 ОПЕРАЦИЙ SUTHERLAND-WARSAW // АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ Материалы XXIV Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. 2017. C. 14-15.

4. Егоров Д. В. И. et al. Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки . На какие коллатерали можно рассчитывать ? 2011.

5. Каприн А.Д., Старинский В.В. П. Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) // МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России / П. Г. В. Каприн А.Д., Старинский В.В., Москва:, 2018. 4-5 с.

6. Хатьков И.Е., Домрачев С.А., Цвиркун В.В., Израилов Р.Е., Васнев О.С., Кулезнева Ю.В., Лесько К.А., Щадрова В.В., Никитин Б.С., Старостина Н.С., Тютюнник П.С., Байчоров М.Э., Андрианов А.В. М. М. В. Прогнозирование панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции с помощью компьютерной томографии // Медицинская визуализация. 2019. (1). C. 19-27.

7. A. Martinez-Lemus L. et al. Acute mechanoadaptation of vascular smooth muscle cells in response to continuous arteriolar vasoconstriction: implications for functional remodeling // The FASEB Journal. 2004. № 6 (18). C. 708-710.

8. Abo D. et al. Feasibility of a dual microcatheter-dual interlocking detachable coil

technique in preoperative embolization in preparation for distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for locally advanced pancreatic body cancer // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2012. № 4 (19). C. 431-437.

9. Addeo P., Guerra M., Bachellier P. Distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection (DP-CAR) and arterial reconstruction: Techniques and outcomes // Journal of Surgical Oncology. 2021. № 7 (123). C. 1592-1598.

10. Al-hawary M. M. et al. Pancreatic Ductal Adenocarcinoma Radiology Reporting Template : Consensus Statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association 1 2014. № 1 (270).

11. Al-Hawary M. M. et al. Pancreatic Ductal Adenocarcinoma Radiology Reporting Template: Consensus Statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association // Radiology. 2014. № 1 (270). C. 248-260.

12. Allen P. J. et al. Multi-institutional Validation Study of the American Joint Commission on Cancer (8th Edition) Changes for T and N Staging in Patients With Pancreatic Adenocarcinoma. // Annals of surgery. 2017. № 1 (265). C. 185-191.

13. Amini N. et al. Trends in Hospital Volume and Failure to Rescue for Pancreatic Surgery 2015.

14. Appleby L. H. The coeliac axis in the expansion of the operation for gastric carcinoma // Cancer. 1953. № 4 (6). C. 704-707.

15. APPLEBY L. H. The coeliac axis in the expansion of the operation for gastric carcinoma. // Cancer. 1953. № 4 (6). C. 704-7.

16. Artinyan A. et al. Neoadjuvant therapy is associated with improved survival in resectable pancreatic adenocarcinoma // Cancer. 2011. № 10 (117). C. 2044-2049.

17. Bachellier P. et al. Is the need for an arterial resection a contraindication to pancreatic resection for locally advanced pancreatic adenocarcinoma? a case-matched controlled study // Journal of Surgical Oncology. 2011. № 1 (103). C. 75-84.

18. Bachellier P. et al. Is the need for an arterial resection a contraindication to pancreatic resection for locally advanced pancreatic adenocarcinoma? a case-matched controlled study // Journal of Surgical Oncology. 2011. № 1 (103). C. 75-84.

19. Bachellier P. et al. Pancreatectomy With Arterial Resection for Pancreatic

Adenocarcinoma: How Can It Be Done Safely and With Which Outcomes? // Annals of Surgery. 2020. № 5 (271). C. 932-940.

20. Barton J. G. et al. Predictive and Prognostic Value of CA 19-9 in Resected Pancreatic Adenocarcinoma 2009. C. 2050-2058.

21. Bassi C. et al. Postoperative pancreatic fistula: An international study group (ISGPF) definition // Surgery. 2005. № 1 (138). C. 8-13.

22. Bassi C. et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After // Surgery. 2017. № 3 (161). C. 584-591.

23. Baumgartner J. M. et al. Distal Pancreatectomy with En Bloc Celiac Axis Resection for Locally Advanced Pancreatic Adenocarcinoma Following Neoadjuvant Therapy // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2012. № 6 (16). C. 1152-1159.

24. Beger H. G. et al. Treatment of Pancreatic Cancer: Challenge of the Facts 2003. C. 1075-1084.

25. Bell R. et al. Meta-analysis and cost effective analysis of portal-superior mesenteric vein resection during pancreatoduodenectomy: Impact on margin status and survival // Surgical Oncology. 2017. № 1 (26). C. 53-62.

26. Bencini L., Minuzzo A. Distal pancreatectomy with or without radical approach, vascular resections and splenectomy: Easier does not always mean easy. // World journal of gastrointestinal surgery. 2023. № 6 (15). C. 1020-1032.

27. Benson A. B. et al. NCCN Guidelines Insights: Rectal Cancer, Version 6.2020 // Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2020. № 7 (18). C. 806815.

28. Bilimoria K. Y et al. National failure to operate on early stage pancreatic cancer // Annals of Surgery. 2007. № 2 (246). C. 173-180.

29. Bockhorn M. et al. Consensus Borderline resectable pancreatic cancer: A consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery

( ISGPS ) 2014. C. 977-988.

30. Callery M. P. et al. Pretreatment Assessment of Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Expert Consensus Statement 2009. № October 2008.

C. 1727-1733.

31. Campbell F. et al. Classification of R1 resections for pancreatic cancer: the prognostic relevance of tumour involvement within 1 mm of a resection margin 2009. C. 277-283.

32. Carrier G., Alric P., Colombo P.-E. ASO Author Reflections: Preoperative Embolization or Arterial Reconstruction for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection // Annals of Surgical Oncology. 2020. № S3 (27). C. 812-813.

33. Caselles, V., Kimmel, R., and Sapiro G. Geodesic Active Contours. // International Journal on Computer Vision. 1997. № 1 (22). C. 61-97.

34. Caselles V., Kimmel R., Sapiro G. Geodesic Active Contours // International Journal of Computer Vision. 1997. № 1 (22). C. 61-79.

35. Cesaretti M. et al. Modified Appleby procedure for borderline resectable/locally advanced distal pancreatic adenocarcinoma: A major procedure for selected patients // Journal of Visceral Surgery. 2016. № 3 (153). C. 173-181.

36. Chang D. K. et al. J OURNAL OF C LINICAL O NCOLOGY Margin Clearance and Outcome in Resected Pancreatic Cancer 2009. № 17 (27).

37. Chua T. C., Saxena A. Extended Pancreaticoduodenectomy with Vascular Resection for Pancreatic Cancer: A Systematic Review // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2010. № 9 (14). C. 1442-1452.

38. Cloyd J. M. et al. Preoperative Therapy and Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: a 25-Year Single-Institution Experience // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2017. № 1 (21). C. 164-174.

39. Denecke T. et al. Distal Pancreatectomy With En Bloc Resection of the Celiac Trunk for Extended Pancreatic Tumor Disease: An Interdisciplinary Approach // CardioVascular and Interventional Radiology. 2011. № 5 (34). C. 1058-1064.

40. Dhir M. et al. Neoadjuvant treatment of pancreatic adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis of 5520 patients // World Journal of Surgical Oncology. 2017. № 1 (15). C. 1-18.

41. Dindo D., Demartines N., Clavien P.-A. Classification of Surgical Complications // Annals of Surgery. 2004. № 2 (240). C. 205-213.

42. Dong Y, Jin JB, Peng CH et al. Clinical effect of modified Appleby operation in the treatment of carcinoma of body and tail of the pancreas. // J Surg Concepts Pract. 2013. (18). C. 142-146.

43. Egorov V. I. Liver blood supply after a modified Appleby procedure in classical and aberrant arterial anatomy // World Journal of Gastrointestinal Surgery. 2013. № 3 (5). C. 51.

44. Evans D. B. et al. Surgical treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. // Annals of surgical oncology. 2009. № 7 (16). C. 1736-44.

45. Ferrone C. R. et al. Perioperative CA19-9 Levels Can Predict Stage and Survival in Patients With Resectable Pancreatic Adenocarcinoma 2015. № 18 (24). C. 28972902.

46. Ferrone C. R. et al. Radiological and Surgical Implications of Neoadjuvant Treatment With FOLFIRINOX for Locally Advanced and Borderline Resectable Pancreatic Cancer // Annals of Surgery. 2015. № 1 (261). C. 12-17.

47. Fogel E. L. et al. REVIEW A Multidisciplinary Approach to Pancreas Cancer in 2016 : A Review 2017. № December 2016. C. 537-554.

48. FORTNER J. G. Regional Pancreatectomy for Cancer of the Pancreas, Ampulla, and Other Related Sites // Annals of Surgery. 1984. № 4 (199). C. 418-425.

49. Gerthoffer W. T. Actin cytoskeletal dynamics in smooth muscle contraction. // Canadian journal of physiology and pharmacology. 2005. № 10 (83). C. 851-6.

50. Glynne-Jones R. et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. 2017. (28). C. iv22-iv40.

51. Gong H. et al. Distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for locally advanced pancreatic cancer: A systematic review and meta-analysis // Medicine (United States). 2016. № 10 (95). C. 1-11.

52. Hafezi-Nejad N., Fishman E. K., Zaheer A. Imaging of post-operative pancreas and complications after pancreatic adenocarcinoma resection // Abdominal Radiology. 2018. № 2 (43). C. 476-488.

53. Hartwig W. et al. CA19-9 in Potentially Resectable Pancreatic Cancer:

Perspective to Adjust Surgical and Perioperative Therapy 2013. C. 2188-2196.

54. He J. et al. Management of borderline and locally advanced pancreatic cancer: Where do we stand ? 2014. № 9 (20). C. 2255-2266.

55. Hirai I. et al. The significance of intraoperative Doppler ultrasonography in evaluating hepatic arterial flow when assessing the indications for the Appleby procedure for pancreatic body cancer // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 2005. № 1 (12). C. 55-60.

56. Hirano S. et al. Distal Pancreatectomy With En Bloc Celiac Axis Resection for Locally Advanced Pancreatic Body Cancer // Annals of Surgery. 2007. № 1 (246). C. 46-51.

57. Hirano S. N. T. Outcome survey of 702 cases of DP-CAR in 71 registered institutions in Japan IASGO 2018.

58. Hishinuma S. et al. Stomach-preserving distal pancreatectomy with combined resection of the celiac artery: radical procedure for locally advanced cancer of the pancreatic body. // Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2007. № 6 (11). C. 743-9.

59. Iacobuzio-Donahue C. A. et al. DPC4 Gene Status of the Primary Carcinoma Correlates With Patterns of Failure in Patients With Pancreatic Cancer // Journal of Clinical Oncology. 2009. № 11 (27). C. 1806-1813.

60. Ielpo B. et al. Alternative arterial reconstruction after extended pancreatectomy. Case report and some considerations of locally advanced pancreatic cancer. // JOP : Journal of the pancreas. 2013. № 4 (14). C. 432-7.

61. Inoue Y. et al. Details and Outcomes of Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection Preserving the Left Gastric Arterial Flow // Annals of Surgical Oncology. 2021. № 13 (28). C. 8283-8294.

62. Jang J.-Y. et al. Oncological Benefits of Neoadjuvant Chemoradiation With Gemcitabine Versus Upfront Surgery in Patients With Borderline Resectable Pancreatic Cancer // Annals of Surgery. 2018. № 2 (268). C. 215-222.

63. Jing W. et al. Distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for the treatment of locally advanced pancreatic body and tail cancer. // Hepato-

gastroenterology. 2013. № 121 (60). C. 187-90.

64. Kamisawa T. et al. Hematogenous metastases of pancreatic ductal carcinoma. // Pancreas. 1995. № 4 (11). C. 345-9.

65. Katz M. H. G. et al. Borderline Resectable Pancreatic Cancer: The Importance of This Emerging Stage of Disease 2008. C. 833-846.

66. Katz M. H. G. et al. Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Need for Standardization and Methods for Optimal Clinical Trial Design 2013. C. 2787-2795.

67. Katz M. H. G. et al. Preoperative Modified FOLFIRINOX Treatment Followed by Capecitabine-Based Chemoradiation for Borderline Resectable Pancreatic Cancer Alliance for Clinical Trials in Oncology Trial A021101 2016. (1402). C. 1-8.

68. Katz M. H. G., Crane C. H., Varadhachary G. Management of Borderline Resectable Pancreatic Cancer // Seminars in Radiation Oncology. 2014. № 2 (24). C. 105-112.

69. Kharofa J, Mierzwa M, Olowokure O, Sussman J, Latif T, Gupta A, Xie C P., S, Esslinger H, Mcgill B, Wolf E A. S. Pattern of Marginal Local Failure in a Phase II Trial of Neoadjuvant Chemotherapy and Stereotactic Body Radiation Therapy for Resectable and Borderline Resectable Pancreas Cancer. // American journal of clinical oncology. 2019. № 3 (42). C. 247-252.

70. Khorana A. A., Mangu P. B., Katz M. H. G. Potentially Curable Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update Summary 2019. № 6 (13). C. 388-392.

71. Kim S. S. et al. Preoperative FOLFIRINOX for Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Is Radiation Necessary in the Modern Era of Chemotherapy ? 2016. № July.

72. Kimura W. et al. Appleby operation for carcinoma of the body and tail of the pancreas. // Hepato-gastroenterology. 2007. № 14 (44). C. 387-93.

73. Kinsella T. J. et al. The Impact of Resection Margin Status and Postoperative CA19-9 Levels on Survival and Patterns of Recurrence After Postoperative HighDose Radiotherapy With 5-FU — Based Concurrent Chemotherapy for Resectable Pancreatic Cancer 2008. № 5 (31). C. 446-453.

74. Klompmaker S. et al. Systematic review of outcomes after distal pancreatectomy

with coeliac axis resection for locally advanced pancreatic cancer // British Journal of Surgery. 2016. № 8 (103). C. 941-949.

75. Klompmaker S. et al. Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer. How I do It // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2018. № 10 (22). C. 1804-1810.

76. Klompmaker S. et al. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR): An International Multicenter Analysis // Annals of Surgical Oncology. 2019. № 3 (26). C. 772-781.

77. Kondo S. et al. Preoperative embolization of the common hepatic artery in preparation for radical pancreatectomy for pancreas body cancer. // Hepato-gastroenterology. № 35 (47). C. 1447-9.

78. Kondo S. et al. Results of radical distal pancreatectomy with en bloc resection of the celiac artery for locally advanced cancer of the pancreatic body // Langenbeck's Archives of Surgery. 2003. № 2 (388). C. 101-106.

79. Konishi M. et al. Distal pancreatectomy with resection of the celiac axis and reconstruction of the hepatic artery for carcinoma of the body and tail of the pancreas. // Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery. 2000. № 2 (7). C. 183-7.

80. Ks G. et al. Resection versus other treatments for locally advanced pancreatic cancer ( Review ) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN COMPARISON // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. № 2. C. 1-21.

81. Langille B. L., Bendeck M. P., Keeley F. W. Adaptations of carotid arteries of young and mature rabbits to reduced carotid blood flow // American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 1989. № 4 (256). C. H931-H939.

82. Langille B. L., Dajnowiec D. Cross-linking vasomotor tone and vascular remodeling: a novel function for tissue transglutaminase? // Circulation research. 2005. № 1 (96). C. 9-11.

83. Latona J. A. et al. Modified Appleby Procedure with Arterial Reconstruction for Locally Advanced Pancreatic Adenocarcinoma: A Literature Review and Report of Three Unusual Cases // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2016. № 2 (20). C. 300306.

84. Lloyd S., Chang B. W. A comparison of three treatment strategies for locally advanced and borderline resectable pancreatic cancer 2013. № 4 (4). C. 123-130.

85. Luo T., Han J., Meng X. Features of rheumatic mitral valves and a grading system to identify suitable repair cases in China 2017. № 2 (9). C. 3138-3147.

86. Malek A., Izumo S. Physiological fluid shear stress causes downregulation of endothelin-1 mRNA in bovine aortic endothelium. // The American journal of physiology. 1992. № 2 Pt 1 (263). C. C389-96.

87. MALINKA T. et al. Is there a Role for the Appleby Procedure in 2020? Results from a Matched-Pair-Analysis // Anticancer Research. 2020. № 1 (40). C. 387-392.

88. Mao C. Observations on the Developmental Patterns and the Consequences of Pancreatic Exocrine Adenocarcinoma // Archives of Surgery. 1995. № 2 (130). C. 125.

89. Mayumi T. et al. Distal pancreatectomy withen bloc resection of the celiac artery for carcinoma of the body and tail of the pancreas // International Journal of Gastrointestinal Cancer. 1997. № 1 (22). C. 15-21.

90. Medical C. et al. Take free quizzes online at acsjournals . com / ce ARTICLE TITLE: Recent Progress in Pancreatic Cancer Recent Progress in Pancreatic Cancer 2013. № 5 (63).

91. Mercantini P. et al. How technology can help in oncologic patient management during COVID-19 outbreak // European Journal of Surgical Oncology. 2020. № 6 (46). C. 1189-1191.

92. Michalski C. W. et al. Response from T. Hackert // Annals of Surgery. 2016. № 3 (264). C. 463.

93. Michels N. Collateral arterial pathways to the liver after ligation of the hepatic artery and removal of the celiac axis. // Cancer. 1953. № 4 (6). C. 708-724.

94. Miller K. D. et al. Cancer Treatment and Survivorship Statistics , 2016 2016. № 4 (66). C. 271-289.

95. Mittal A. et al. Distal pancreatectomy, splenectomy, and celiac axis resection (DPS-CAR): Common hepatic arterial stump pressure should determine the need for arterial reconstruction // Surgery (United States). 2015. № 4 (157). C. 811-817.

96. Miura T. et al. A new preoperative prognostic scoring system to predict prognosis in patients with locally advanced pancreatic body cancer who undergo distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection: A retrospective cohort study // Surgery. 2014. № 3 (155). C. 457-467.

97. Miyakawa S. et al. Monitoring hepatic venous hemoglobin oxygen saturation during Appleby operation for pancreatic cancer. // Hepato-gastroenterology. 2002. № 45 (49). C. 817-21.

98. Modolell I., Guarner L., Malagelada J. R. Vagaries of clinical presentation of pancreatic and biliary tract cancer. // Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology. 1999. (10 Suppl 4). C. 82-4.

99. Mollberg N. et al. Arterial Resection During Pancreatectomy for Pancreatic Cancer // Annals of Surgery. 2011. № 6 (254). C. 882-893.

100. Murray C. D. The Physiological Principle of Minimum Work: I. The Vascular System and the Cost of Blood Volume // Proceedings of the National Academy of Sciences. 1926. № 3 (12). C. 207-214.

101. N.A. M. The hepatic, cystic and retroduodenal arteries and their relations to the biliary ducts with samples of the entire celiacal blood supply. // Ann Surg. 1951. № 133 (4). C. 503-524.

102. Nakamura T. et al. Distal Pancreatectomy with en Bloc Celiac Axis Resection (Modified Appleby Procedure) for Locally Advanced Pancreatic Body Cancer: A Single-Center Review of 80 Consecutive Patients. // Annals of surgical oncology. 2016. № Suppl 5 (23). C. 969-975.

103. Nakamura T. et al. Distal Pancreatectomy with en Bloc Celiac Axis Resection (Modified Appleby Procedure) for Locally Advanced Pancreatic Body Cancer: A Single-Center Review of 80 Consecutive Patients // Annals of Surgical Oncology. 2016. (23). C. 969-975.

104. Nemeth K. et al. Extrahepatic arteries of the human liver - Anatomical variants and surgical relevancies // Transplant International. 2015. № 10 (28). C. 1216-1226.

105. Neoptolemos J. P. et al. Influence of Resection Margins on Survival for Patients With Pancreatic Cancer Treated by Adjuvant Chemoradiation and / or Chemotherapy

in the ESPAC-1 Randomized Controlled Trial 2001. № 6 (234). C. 758-768.

106. Neoptolemos J. P. et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial // The Lancet. 2017. № 10073 (389). C. 1011-1024.

107. Nigri G. et al. Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection: Systematic Review and Meta-Analysis // Cancers. 2021. № 8 (13). C. 1967.

108. Nigri G. et al. Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection: Systematic Review and Meta-Analysis // Cancers. 2021. № 8 (13). C. 1967.

109. Nikonorov, A., Kolsanov, A., Petrov, M., Yuzifovich, Y., Prilepin, E., Chaplygin, S., Zelter, P., Bychenkov K. Vessel segmentation for noisy CT data with quality measure based on single-point contrast-to-noise ratio // Communications in Computer and Information Science. 2016. (585). C. 490-507.

110. Noda Y et al. Modified National Comprehensive Cancer Network Criteria for Assessing Resectability of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma // American Journal of Roentgenology. 2018. № 6 (210). C. 1252-1258.

111. Ocuin L. M. et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival // Hpb. 2016. № 10 (18). C. 835842.

112. Ocuin L. M. et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival // HPB. 2016. № 10 (18). C. 835842.

113. Oettle H. et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outcomes among patients with resected pancreatic cancer: The CONKO-001 randomized trial // JAMA - Journal of the American Medical Association. 2013. № 14 (310). C. 1473-1481.

114. Okada K. et al. Preservation of the Left Gastric Artery on the Basis of Anatomical Features in Patients Undergoing Distal Pancreatectomy with Celiac Axis

En-bloc Resection (DP-CAR) // World Journal of Surgery. 2014. № 11 (38). C. 29802985.

115. Okada K. ichi et al. Ischemic gastropathy after distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for pancreatic body cancer // Langenbeck's Archives of Surgery. 2018. № 5 (403). C. 561-571.

116. Patyutko Y I. et al. Celiac trunk resection in patients with pancreatic cancer and severe pain syndrome // Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2016. № 11. C. 8.

117. Peixoto R. D. et al. Prognostic factors and sites of metastasis in unresectable locally advanced pancreatic cancer // Cancer Medicine. 2015. № 8 (4). C. 1171-1177.

118. Peters N. A. et al. Modified Appleby Procedure for Pancreatic Adenocarcinoma: Does Improved Neoadjuvant Therapy Warrant Such an Aggressive Approach? // Annals of Surgical Oncology. 2016. № 11 (23). C. 3757-3764.

119. Ph.D Antiga L. Patient-Specific Modeling of Geometry and Blood Flow in Large Arteries // Thesis. 2002.

120. Pillay B. et al. The impact of multidisciplinary team meetings on patient assessment, management and outcomes in oncology settings: A systematic review of the literature // Cancer Treatment Reviews. 2016. (42). C. 56-72.

121. Ramia J. M. et al. Preoperative hepatic artery embolization before distal pancreatectomy plus celiac axis resection does not improve surgical results: A Spanish multicentre study // The Surgeon. 2021. № 5 (19). C. e117-e124.

122. Raut V. et al. Laparoscopic common hepatic artery ligation and staging followed by distal pancreatectomy with en bloc resection of celiac artery for advanced pancreatic cancer // Asian Journal of Endoscopic Surgery. 2011. № 4 (4). C. 199-202.

123. Ravikumar R. Is there a role for arterial reconstruction in surgery for pancreatic cancer? // World Journal of Gastrointestinal Surgery. 2013. № 3 (5). C. 27.

124. Ravikumar R. et al. Portal Vein Resection in Borderline Resectable Pancreatic Cancer: A United Kingdom Multicenter Study // Journal of the American College of Surgeons. 2014. № 3 (218). C. 401-411.

125. Rosen L. A., Hollis T. M., Sharma M. G. Alterations in bovine endothelial histidine decarboxylase activity following exposure to shearing stresses //

Experimental and Molecular Pathology. 1974. № 3 (20). C. 329-343.

126. S. I. Revised 7th edition of the General Rules for the Study of Pancreatic Cancer by Japan Pancreas Society -revised concepts and updated points. // Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. Japanese. 2017. № 4 (114). C. 617-626.

127. Sasson A. R. et al. En bloc resection for locally advanced cancer of the pancreas: is it worthwhile? // Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2002. № 2 (6). C. 147-57; discussion 157-8.

128. Sato T. et al. Distal Pancreatectomy with En Bloc Resection of the Celiac Axis with Preservation or Reconstruction of the Left Gastric Artery in Patients with Pancreatic Body Cancer // World Journal of Surgery. 2016. № 9 (40). C. 2245-2253.

129. Schmocker R. K. et al. An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) // Annals of Surgical Oncology. 2021. № 6 (28). C. 3125-3134.

130. Seufferlein T. et al. clinical practice guidelines Cancer of the pancreas : ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis , treatment and follow-up f clinical practice guidelines 2015. № Supplement 5 (26).

131. Shimada K. et al. Prognostic factors after distal pancreatectomy with extended lymphadenectomy for invasive pancreatic adenocarcinoma of the body and tail. // Surgery. 2006. № 3 (139). C. 288-95.

132. Shimura M. et al. Distal Pancreatectomy with En bloc Celiac Axis Resection Performed while Monitoring Hepatic Arterial Flow by using a Transonic Flowmeter during Operation // Hepatogastroenterology. 2011.

133. Siegel R. L., Giaquinto A. N., Jemal A. Cancer statistics, 2024 // CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2024. № 1 (74). C. 12-49.

134. Siriwardana H. P. P., Siriwardena A. K. Systematic review of outcome of synchronous portal-superior mesenteric vein resection during pancreatectomy for cancer // British Journal of Surgery. 2006. № 6 (93). C. 662-673.

135. Storkholm J., Burgdorf S., Hansen C. Distal pancreas-coeliac axis resection with preoperative selective embolization of the coeliac axis: a single high-volume

centre experience // Langenbeck's Archives of Surgery. 2020. № 5 (405). C. 635645.

136. Takahashi Y et al. Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection for Carcinoma of the Body and Tail of the Pancreas // World Journal of Surgery. 2011. № 11 (35). C. 2535-2542.

137. Takaori K. Pancreatology " International consensus on de fi nition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017 ": Will this pull us up out of the quagmire of confusing de fi nitions and criteria ? // Pancreatology. 2018. № 1 (18). C. 1.

138. Tee M. C. et al. Indications and Perioperative Outcomes for Pancreatectomy with Arterial Resection // Journal of the American College of Surgeons. 2018. № 2 (227). C. 255-269.

139. Tempero M. A. et al. Pancreatic Adenocarcinoma, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology // Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2017. № 8 (15). C. 1028-1061.

140. Trabulsi N. et al. Preoperative Diagnostic Angiogram and Endovascular Aortic Stent Placement for Appleby Resection Candidates: A Novel Surgical Technique in the Management of Locally Advanced Pancreatic Cancer. // HPB surgery: a world journal of hepatic, pancreatic and biliary surgery. 2015. (2015). C. 523273.

141. Truty M. J. et al. En Bloc Celiac Axis Resection for Pancreatic Cancer: Classification of Anatomical Variants Based on Tumor Extent // Journal of the American College of Surgeons. 2020. № 1 (231). C. 8-29.

142. Truty M. J. et al. Factors Predicting Response, Perioperative Outcomes, and Survival Following Total Neoadjuvant Therapy for Borderline/Locally Advanced Pancreatic Cancer // Annals of Surgery. 2021. № 2 (273). C. 341-349.

143. Ueda A. et al. Is hepatic artery coil embolization useful in distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for locally advanced pancreatic cancer? // World Journal of Surgical Oncology. 2019. № 1 (17). C. 124.

144. Wolf I. et al. The medical imaging interaction toolkit (MITK): a toolkit facilitating the creation of interactive software by extending VTK and ITK // Medical

Imaging 2004: Visualization, Image-Guided Procedures, and Display. 2004. (5367). C. 16.

145. Yamagami T. et al. Arteriography after embolization before distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection. // Minimally invasive therapy & allied technologies : MITAT : official journal of the Society for Minimally Invasive Therapy. 2015. № 6 (24). C. 350-5.

146. Yamamoto T. et al. Is distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection effective for patients with locally advanced pancreatic ductal adenocarcinoma? -Multicenter surgical group study // Pancreatology. 2018. № 1 (18). C. 106-113.

147. Yoshitomi H. et al. Feasibility and safety of distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection (DP-CAR) combined with neoadjuvant therapy for borderline resectable and unresectable pancreatic body/tail cancer // Langenbeck's Archives of Surgery. 2019. C. 3-10.

148. Yoshiya S. et al. Efficacy of Neoadjuvant Chemotherapy in Distal Pancreatectomy with En Bloc Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Locally Advanced Pancreatic Cancer // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2020. № 7 (24). C. 1605-1611.

149. Yu X. Z. et al. Benefit from synchronous portal-superior mesenteric vein resection during pancreaticoduodenectomy for cancer: A meta-analysis // European Journal of Surgical Oncology (EJSO). 2014. № 4 (40). C. 371-378.

150. Yuhn C. et al. Computational simulation of flow-induced arterial remodeling of the pancreaticoduodenal arcade associated with celiac artery stenosis // Journal of Biomechanics. 2019. (92). C. 146-154.

151. Zhou Y. et al. Pancreatectomy Combined with Superior Mesenteric Vein-Portal Vein Resection for Pancreatic Cancer: A Meta-analysis // World Journal of Surgery. 2012. № 4 (36). C. 884-891.

152. А.Д. Каприна, В.В. Старинского А. О. Ш. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ В РОССИИ В 2023 ГОДУ (ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ) // МНИОИ им. П.А. Герцена. 2024.

153. Егоров В.И., Петров Р.В., Старостина Н.С., Дмитриева К.А. Ж. Ю. А. Как

сохранить кровоснабжение печени и селезенки, не прибегая к реконструкции артерий, при опухолях тела - хвоста поджелудочной железы. Опыт 21 операции Appleby и 30 операций Sutherland- Warsaw // Злокачественные опухоли. 2017. (№ Спецвыпу). C. 135-136.

154. Хатьков И.Е., Домрачев С.А., Цвиркун В.В., Израилов Р.Е., Васнев О.С., Кулезнева Ю.В., Лесько К.А., Щадрова В.В., Никитин Б.С., Старостина Н.С., Тютюнник П.С., Байчоров М.Э., Андрианов А.В. М. М. В. Прогнозирование панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции с помощью компьютерной томографии. // Медицинская визуализация. 2019. ((1)). C. 19- 27.