Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Стуканов, Максим Михайлович

• Стуканов, Максим Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Стуканов, Максим Михайлович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. МЕТОДЫ НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ КАК ПЕРСПЕКТИВНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ (обзор литературы).

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект исследования.

2.2. Методика проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

2.3. Методика проведения эпидуральной анестезии.

2.4. Методика проведения спинальной анестезии.

2.5. Методы исследования.

2.5:1. Контроль показателей гемодинамики.

2.5.2. Контроль показателей гемостаза.

2.5.3. Оценка качества и адекватности анестезии.

2.5.4. Методы статистической обработки материала.

Глава 3. К ЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЛИЯНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО

ЭПИДУРАЛЬНОЙ, СПИНАЛЬНОЙ И ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ НА СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ

ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

3.1. Исследование показателей гемодинамики при нейроаксиальных блокадах.

3.2. Исследование функционального состояния миокарда при нейроаксиальных блокадах.

3.3. Исследование изменений показателей гемостаза при нейроаксиальных. блокадах.

3.4. Исследование изменений уровня гликемии при нейроаксиальных блокадах.

3.5. Исследование качества анестезии при нейроаксиальных блокадах.

Глава 4. ЗНАЧЕНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ НИЖНЕГО

ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Глава 5. ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В УСЛОВИЯХ

РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ СЕГМЕНТАРНОГО БЛОКА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости»

Актуальность исследования. В последнее десятилетие XX века намечается рост интереса к регионарным методам анестезии и аналгезии. Центральные и периферические блокады стали неотъемлемым компонентом современной анестезиологической практики [58].

Одним из самых надежных способов интраоперационной и послеоперационной анестезии признано эпидуральное и интратекальное введение препаратов [36,136], позволяющее прервать потоки ноцицептивных импульсов из операционной раны и предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов задних рогов, спинного мозга. В последнее время в отечественной и зарубежной литературе появились работы, посвященные сравнительно новому виду регионарной анестезии - комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА). Идея КСЭА состоит в том, чтобы объединить достоинства спинальной анестезии (СА) и эпидуральной анестезии (ЭА), нивелировав при этом их недостатки. На сегодняшний день весьма актуальной является проблема изучения качества анестезии и безопасности пациента во время операций, выполняемых в условиях нейроаксиальных блокад (КСЭА, СА, ЭА) и в послеоперационном периоде. Неоднозначной является оценка гемореологических сдвигов и адекватности спинального блока в условиях КСЭА. Сравнительный анализ гемодинамических сдвигов и качество интраоперационного и послеоперационного обезболивания позволит обосновать выбор того или иного вида регионарной анестезии как наиболее эффективного и, в то же время, безопасного при неотложных оперативных вмешательствах на органах нижнего этажа брюшной полости, в особенности у пациентов с сопутствующей патологией со стороны системы дыхания и сердечно-сосудистой системы. С этих позиций особый интерес вызывают разрабатываемые методы субъективной и объективной оценки интенсивности боли, стандарты мониторинга у пациентов, оперируемых в условиях регионарных методов анестезии.

Практическая* значимость приведенных выше данных, подтвержденная в ходе изучения современной литературы, побудила нас к проведению собственного исследования.

Цель исследования. Повысить качество нейроаксиальной анестезии при неотложных операциях на органах нижнего этажа брюшной полости у пациентов с сопутствующей патологией со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние метода комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на состояние системной- гемодинамики и функциональное состояние миокарда у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска на этапах операции и в послеоперационном периоде при неотложных вмешательствах на органах нижнего этажа брюшной полости в сравнении со спинальной и эпидуральной анестезией.

2. Исследовать показатели гемостаза и гликемического профиля при различных методах нейроаксиальной анестезии у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска на этапах неотложных операций на органах нижнего этажа брюшной полости.

3. Разработать новый метод оценки адекватности нейроаксиальной блокады на основе накожной точечно-сегментарной жидкокристаллической термоиндикации.

4. Оценить качество анестезии в условиях двухуровневого комбинированного спинально-эпидурального блока на этапах неотложных операций на органах нижнего этажа брюшной полости у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска в сравнении со спинальной и эпидуральной анестезией.

Научная: новизна¿. В; работе впервые дана научно обоснованная« оценка состояния центральной и периферической: гемодинамики' при неотложных операциях на нижнем этаже брюшной- полости в условиях КСЭА в двухсегментарном варианте. Впервые для оценки; адекватности, аналгезии применен метод накожной жидкокристаллической^ индикации; температуры с помощьютермоиндикаторов«ТегтоБроЬ) фирмы На1сгез1 (США). Впервые произведен сравнительный анализ гемодинамических; сдвигов под влиянием различных видов? сегментарных, блокад у пациентов со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой« и системой5 дыхания при неотложных операциях на нижнем: этаже брюшной; полости. Получено удостоверение на" рационализаторское предложение N 2588 (ОмГМА, 2005).

Ппрактическая значимость работы: Результаты исследования, гемодинамических показателей: и показателей свертывающей^ системы; крови доказывают безопасность комбинированной? спинально-эпидуральной анестезии, позволяют рассматривать; ее как- наиболее: адекватный метод регионарной анестезии при неотложных операциях на нижнем^ этаже брюшной полости. Клиническим результатом; явилось предотвращение послеоперационного болевого синдрома или-значительное снижение его интенсивности при; выполнении неотложных операций на органах нижнего этажа брюшной полости в условиях КСЭА.

Внедрение результатов в практику. Разработанный; в ходе исследования протокол подготовки к анестезии,, непосредственного проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии* интраоперационного мониторинга позволяет применять комбинированную спинально-эпидуральную анестезию в двухсегментарном варианте у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и системы- дыхания. Результаты исследованиям внедрены в практику работы отделений анестезиологии ГКБСМП №1 и ГКБ №1 г. Омска, включены в программу преподавания для клинических ординаторов на кафедре анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является адекватным методом регионарной анестезии при неотложных операциях на органах нижнего этажа брюшной полости. Для подтверждения адекватности интраоперационного обезболивания в условиях регионарных методов анестезии необходимо применение методов объективной и субъективной оценки интенсивности боли.

2. Сочетая в себе преимущества эпидуральной и спинальной анестезии, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является наиболее предпочтительным методом регионарной анестезии у пациентов высокого анестезиологического риска с сопутствующей патологией со стороны системы дыхания и сердечно-сосудистой системы при неотложных операциях на органах нижнего этажа брюшной полости с точки зрения адекватности обезболивания и безопасности.

3. Наибольшая стабильность (в сравнении с эпидуральной и спинальной анестезией) гемодинамических показателей при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии связана с управляемостью уровнем сегментарного блока, возможностью достижения достаточной глубины анестезии применением меньших доз препаратов с их последующим дробным довведением (на основе объективных методов контроля болевой чувствительности).

4. Обеспечивая адекватное прерывание ноцицептивной импульсации из операционной раны во время операции и в послеоперационном периоде, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является эффективным способом профилактики послеоперационного болевого синдрома и связанных с ним осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, желудочно-кишечного тракта.

Апробация работы. Материалы исследования доложены: в виде стендового доклада на I съезде анестезиологов и реаниматологов Северозападного региона (Санкт-Петербург, 2001), в виде доклада на Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на заседании общества анестезиологов и реаниматологов г. Омска (2004), на межкафедральном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии и патофизиологии ОмГМА (Омск 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Фактические данные иллюстрированы 10 рисунками и 30 таблицами. Указатель литературы включает 142 источника, из них иностранных - 65. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Стуканов, Максим Михайлович

ВЫВОДЫ

1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в двухсегментарном варианте обеспечивает адекватную защиту пациента от операционной травмы, минимизирует влияние сегментарного блока на гемодинамические показатели, функциональное состояние миокарда, обеспечивает оптимальное качество анестезии в течение всей операции, и может быть методом выбора при неотложных операциях на органах нижнего этажа бюрюшной полости у пациентов высокого анестезиологического риска.

2. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, обеспечивая адекватное прерывание афферентной ноцицептивной импульсации из операционной раны, предотвращает гиперкоагуляционные сдвиги и гипергликемический ответ на операционный стресс.

3. Применение накожной точечной термоиндикации посредством жидкокристаллических индикаторов позволяет дать объективную оценку качества интра- и послеоперационного обезболивания. Совместное применение методов объективной и субъективной оценки интенсивности боли позволяет охарактеризовать адекватность аналгезии в условиях различных методов нейроаксиальных блокад и может быть включено в протокол проведения анестезии как обязательный компонент мониторинга.

4. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в двухсегментарном варианте позволяет обеспечить адекватное интра - и послеоперационное обезболивание, что способствует снижению послеоперационной нагрузки аналгетиками, предотвращению развития послеоперационного болевого синдрома и связанных с ним осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. У пациентов с высокой степенью анестезиологического риска, обусловленной наличием сопутствующей патологии со стороны системы дыхания и сердечно-сосудистой системы, при неотложных операциях на органах нижнего этажа брюшной полости для повышения качества нейроаксиальной блокады необходимо использовать комбинированную спинально-эпидуральную анестезию в двухсегментарном варианте.

II. Двухуровневый комбинированный спинально-эпидуральный блок для анестезиологического обеспечения неотложных операций на органах нижнего этажа брюшной полости должен проводиться в соответствии со следующим протоколом:

Протокол проведения комбинированной спииально-эпидуральиой анестезии

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) выполняется только после получения информированного согласия пациента на ее проведение.

Перед транспортировкой в операционную (за 30 минут).

1. Премедикация - сибазон 0,5 % - 2 мл внутримышечно, димедрол 1 % - 2 мл внутримышечно.

2. Эластическая компрессия нижних конечностей.

В операционной.

1. Подготовка аппаратуры для проведения общей анестезии (набор для интубации трахеи, аппарат ИВЛ, обеспечение подачи кислорода), следящей аппаратуры (пульсоксиметр, кардиомонитор).

2. Установка периферического венозного катетера 16-180 (при плохой выраженности периферических вен - катетеризация центральной вены).

3. Инфузионная подготовка: 800 мл кристаллоидных растворов;

4. Набор инструментов для проведения манипуляции: спинальная игла типа Квинке с мандреном 25-260; эпидуральный набор фирмы «B/Braun», Германия (включающий иглу типа Туохи 18G); шприц 5 мл для смеси анестетиков; шприц 2 мл с внутримышечной иглой для анестезии места пункции; стерильные перчатки; пинцет и несколько стерильных марлевых шариков для обработки кожи; спиртовой раствор антисептика.

Для технически трудных случаев пункции субарахноидального пространства важно включить в набор для КСЭА спинальную иглу 22G, которая не отклоняется от выбранного направления в глубине тканей.

5. Техника выполнения.

КСЭА производится в двухсегментарном варианте. В положении больного лежа на боку с подложенной под голову подушкой высотой 10см в межостистом промежутке L2.3 или L]2 производится пункция эпидурального пространства (идентификация производится по методу Долиотти). Катетер диаметром 0,9мм заводится в эпидуральное пространство в краниальном направлении на 3 см, фиксируется. После эпидурального введения тест-дозы, включающей Змл 2% раствора лидокаина (EGIS) и отсутствия признаков спинального блока (через 8 минут) производится пункция субарахноидального пространства в мёжостистом промежутке Ь34 или L4.5. После идентификации субарахноидального пространства (по вытеканию ликвора из павильона иглы) вводится интратекально лидокаин (EGIS) 2 % раствор в дозе 80 мг, адреналин 1:100000. После получения достоверных признаков моторного и сенсорного блока (через 3-5 минут после введения препаратов), уровень которого при оперативных вмешательствах на органах нижнего этажа брюшной полости должен достигать Th7, операционный стол переводится в положения Фоулера и начинается оперативное лечение.

Для проведения оперативного вмешательства по поводу аппендицита и паховой грыжи необходимо добиться адекватного сенсорного блока до уровня Th7, при операциях по поводу аденомы простаты - до уровня Th8.

Дальнейшее введение в эпидуральный катетер препаратов производится по мере необходимости: а) при появлении объективных или (реже) субъективных признаков прекращения или ослабления сегментарного блока; б) при необходимости расширения объема операции (т.е. необходимо добиться более высокого уровня сегментарного блока).

В эпидуральное пространство вводится лидокаин (EGIS) 1 % раствор дробно по 150 мг + адреналин 1:200000, в послеоперационном периоде для обеспечения дифференцированного блока уместно использование 0,5 % раствора лидокаина (EGIS) .

6. Оперативное вмешательство проводится в условиях самостоятельного дыхания с инсуфляцией кислорода.

7. Интраоперационная седация дробным введением сибазона по 5 мг внутривенно (0,1 мг/кг/ч).

III. Использование двухуровневого комбинированного спинально-эпидуральнош блока для анестезиологического обеспечения неотложных операций на органах нижнего этажа брюшной полости у пациентов высокого анестезиологического риска следует производить при наличии следующего объема интраоперационного мониторинга:

• ЭКГ в одноканальном варианте

• Пульсоксиметрия

• Контроль АД и ЧСС

• Контроль адекватности обезболивания: субъективная оценка интенсивности боли (ВАШ, словесная рейтинговая шкала) объективная оценка адекватности обезболивания (накожная точечная термоиндикация)

IV. Послеоперационная аналгезия осуществляется введением в эпидуральный катетер 1% раствора лидокаина (ЕСТБ) в дозе 1,5 мг/кг в сочетании с адреналином из расчета 1:200000 каждые три часа. Длительность пребывания катетера в эпидуральном пространстве не должна превышать трёх суток.

V. Для адекватной оценки нейроаксиального блока при оперативных вмешательствах и в послеоперационном периоде у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска рекомендуется использование метода накожной точечно-сегментарной жидкокристаллической термоиндикации с креплением точечных термоиндикаторов в соответсвующих области оперативного вмешательства дерматомах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Стуканов, Максим Михайлович, 2005 год

1. Астахов A.A. Патофизиология сердечно-сосудистых реакций на наркоз и перемену положения у больных с патологией спинного мозга Текст. /А.А.Астахов, А.И.Козель, Б.М.Говоров Челябинск, 1994.- 137с.

2. Бабаев В.А. Эпидурально-спинальная анестезия в акушерстве и педиатрии Текст. /В.АБабаев, В.М.Егоров, Е.В.Девайкин и др.-Екатеринбург.- 1998.- 94с.

3. Бабаев В.А. Акушерские и анестезиологические аспекты управляемой комбинированной эпидуральной блокады у рожениц групп высокого риска Текст. : авт. дис. . докт.мед.наук/ В.АБабаев.-Свердловск. 1989.-52с.

4. Барташевич Б.И. Способ проведения эпидуральной анестезии у больных ИБС Текст. /Б.И.Барташевич, В.Л.Радушкевич // Тезисы 11 Всероссийского пленума правления общества анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 1997. С.29.

5. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы Текст. / З.С.Баркаган.- М., 1988.- 129с.

6. Бессмельцев С.С. Гематология. Новейший справочник Текст. /С.С.Бессмельцев, К.М.Абдулкадырова.- СПб., 2004.- 214с.

7. Бещанский С.Е. Evidence based medicine и Международный журнал медицинской практики Текст. /С.Е.Бещанский // Международный журнал медицинской практики.- 1996. - № 1. - С. 6-11.

8. Боровиков В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов Текст. / В.Боровиков. СПб.: Питер, 2001.-656 с.

9. Бунятян A.A. Проблема безопасности больных в анестезиологии Текст. /А.А.Бунятян, Е.В.Флеров // Материалы 4 Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов.- М., 1994. С. 39.

10. Ю.Бутенко В.И. Температурные изменения конечности и их связь с некоторыми видами чувствительности Текст. /В.И.Бутенко // Материалы

11. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002.-С. 213.

12. П.Ваневский B.JL, Об адекватности анестезии Текст. /В.Л.Ваневский, Т.Г.Ершова// Анестезиология и реаниматология. 1984.-№5.-С. 8-11.

13. Витенбек И. А. Механизм развития эпидуральной анестезии опиатами и местными анестетиками Текст. /И.А.Витенбек // Вестник хирургии. 1988. - № 2. - С. 110-114.

14. Витенбек И.А. Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия как вариант проводникового обезболивания в период оперативного вмешательства Текст. /И.А.Витенбек // Вестник хирургии. 1980. - № 1. - С.123-128

15. Н.Власов В.В. Структуры медицинских исследований Текст. /В.В.Власов // Русский медицинский журнал.- N7.- С.421-423 .

16. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований Текст. /В.В.Власов. -М., 1988.-254с.

17. Гайденко Г.В. Эпидуральная анестезия с двух уровней у больных с патологией органов брюшной полости Текст. /Г.В.Гайденко // Материалы IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.-М., 1994.-С. 139.

18. Галеев Ф.С. Влияние обшей анестезии и ее компонентов на перекисное окисление липидов in vitro и in vivo Текст. /Ф.С.Галеев, Р.Р.Фахрутдинов // Анестезиол. и реаниматол. 1987. - № 4. - С. 14-18.

19. Галлингер Э.Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при операциях на сосудах нижних конечностей Текст. /Э.Ю.Галлингер // Анестезиол. и реаниматол -. 1999. -№5.-С.44-48.

20. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. Текст. /С.Гланц. М.: Практика, 1998. - 459 с.

21. Гнездилов A.B., Кукушкин M.JI. // Патологическая боль: тезисы докл. Рос.науч.-пр. конф.-Новосибирск, 1999. С. 111-112.

22. Гологорский В.А. О проблеме адекватности анестезии Текст. /В.А.Гологорский // Анестезиол. и реаниматол.- 1988. № 2. - С. 3-6.

23. Грошев Ю.В. Эпидуральная блокада в экстренной анестезиологии Текст. /Ю.В.Грошев, А.В.Егоров // Анестезиол. и реаниматол.- 1986.- № 2. С. 43-44.

24. Джохадзе А.Д. Гемодинамика при трансуретральных операциях в условиях перидуральной анестезии Текст. /А.Д.Джохадзе // Урология и нефрология.- 1991.- № 1. С. 26-28.

25. Долина O.A. Влияние обшей анестезии и ее компонентов на свободно-радикальные процессы Текст. /О.А.Долина, Ф.С.Галеев // Анестезиол. и реаниматол. 1987. - № 5. - С.71-75.

26. Донаев K.M. Оптимальные варианты субарахноидальной анестезии при операциях по поводу травм нижних конечностей Текст. / К.М.Донаев // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002. С. 158.

27. Женило В.М. Основы современной общей анестезии Текст. /В.М.Женило, В.Г.Овсянников, А.Д.Белявский. Ростов-на-Дону: Феникс, 1998.- 123с.

28. Игнатов Ю.Д. Адренергическая анестезия Текст. /Ю.Д.Игнатов, А.А.Зайцев.- СПб., 1994. 180с.

29. Калюжный JI.B. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности Текст. /Л.В.Калюжный.- М., 1984. 215с.

30. Караваев Ю.Н. Опыт применения различных вариантов регионарной анестезии в условиях БСМП Текст. /Ю.Н.Караваев // Актуальные проблемы скорой медицинской помощи.- Воронеж, 1996. -С. 16-17.

31. Карпенко A.C. Изменения гемодинамики при перидуральной анестезии у больных пожилого и старческого возраста Текст. /

32. A.С.Карпенко, В.В.Суслов // Клиническая хирургия.- 1977. № 8. - С.51-53.

33. Кононов A.B. Критерии доказательной медицины в разработке морфологического прогноза болезни Текст. /А.В.Кононов, М.А.Ливзан // Актуальные вопросы патологической анатомии: мат. V межрегиональной научной конференции. Челябинск, 2001 - С. 68-72.

34. Кононов A.B. Медицина, основанная на доказательствах в практике клинического патолога Текст. /А.В.Кононов, М.А.Ливзан // Сибирский консилиум.- 2002,- № 2. С. 18-22.

35. Зб.Корячкин В.А. Спинномозговая и эпидуральная анестезия Текст. /

36. B.А.Корячкин, В.И.Страшнов.- СПб., 2000. 95с.

37. Корячкин В.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в условиях районной больницы Текст. /В.А.Корячкин, Ю.Н.Никонова // Материалы I съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада.- СПб., 2000. С. 90-91.

38. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы Текст. / Г.Н.Крыжановский.- М., 1997. 350с.

39. Кузин М.И. Местное обезболивание Текст. /М.И.Кузин.- М., 1993 .-.224с.

40. Кукушкин М.Л. Механизмы патологической боли. Боль и ее лечение Текст. / М.Л.Кукушкин. М., 1999.-124с.

41. Курочкин Ю.Ф. Мониторинг эффективности регионарных методов обезболивания Текст. /Ю.Ф.Курочкин // Конгресс анестезиологов и реаниматологов Украины : тез. докл.- Запорожье, 1992. С. 51.

42. Лакеев А.Ф. Реовазографическая характеристика перидуральной анестезии Текст. /А.Ф.Лакеев // Вопросы травматологии и ортопедии: мат. конф. Чита, 1972. - С. 134-135.

43. Лебединский K.M. Метод верификации развития нейроаксиального блока Текст. /К.М.Лебединский // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002. С.228.

44. Лиманский Ю.П. Физиология боли Текст. / Ю.П.Лиманский.-Киев: Здоровья, 1986. с. 86.

45. Лунд П.К. Перидуральная анестезия Текст. / П.К.Лунд.- М., 1975 .-317с.

46. Макаров О.В. Спинально-эпидуральная анестезия: гемодинамика и гемостаз Текст. /О.В.Макаров, Э.К.Николаев, Ю.В.Кононов Анестезиол. и реаниматол. 1995. - № 4. - С.61-62.

47. Мамыров Д.У. Сравнительная оценка эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной анестезии у пожилых больных Текст. / Д.У.Мамыров // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002. С. 299.

48. Мелихов О.Г. Как планируются клинические исследования Текст. /О.Г.Мелихов // Клиническая фармакология и терапия.- 1999.- № 8. С. 88-91.

49. Морган Дж. Э. Клиническая анестезиология Текст. / Дж.Э.Морган, М.С.Михаил.-СПб., 1998.-430с.

50. Морланд Г.М. Руководство по акушерской аналгезии и анестезии Текст. / Г.М.Морланд.- М., 1998.- 231с.

51. Мостковый М.И. Спинномозговая анестезия Текст. /М.И. Мостковый.- Ашхабад, 1946. 230с.

52. Мохов О.И. Критерии научной достоверности при планировании и оценке результатов клинических испытаний Текст. /О.И.Мохов // Клиническая фармакология и терапия.- 1999.- № 8. С. 75-80.

53. Насонов И.Я. Спинально-эпидуральная анестезия при дискэктомиях на поясничном и крестцовом отделах Текст. / И.Я.Насонов // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002 .- С. 234.

54. Немытин Ю.В.Эпидуральная анестезия в кардиоанестезиологии Текст. /Ю.В.Немытин, А.Н.Корниенко, В.И.Иванченко // Воен.-мед. журн. 1997. - № 3. - С.34-40.

55. Павлова З.В. Длительная перидуральная анестезия в онкологии Текст. /З.В.Павлова.- М., 1976.-42с.

56. Петрищев H.H. Использование лазерного излучения для исследования тромборезистентности сосудов Текст. /Н.Н.Петрищев. //Вестн. АМН СССР. -1988. N2. - С.77 -81.

57. Петров Б.А. Спинномозговая анестезия Текст. /Б.А.Петров.- М., 1948.- 121с.

58. Радушкевич B.JI. Эпидуральная блокада в современной анестезиологии и интенсивной терапии Текст. /В.Л.Радушкевич, Б.И.Барташевич.- Воронеж, 1999. 190с.

59. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA Текст. /О.Ю.Реброва.- М.: МедиаСфера, 2002. 305 с.

60. Решетняк В.К. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты Текст. /В.К.Решетняк, M.JI.Кукушкин // Актуальные проблемы патофизиологии (избранные лекции)/ Под ред. Б.Б.Мороза. М.: Медицина, 2001. - С. 354-387.

61. Решетняк В.К.Методы патогенетической коррекции и профилактики фантомно-болевого синдрома Текст. /В.К.Решетняк, А.М.Овечкин, M.JI.Кукушкин // Клин. мед. и патофизиол. 1995. - № 2. -С. 34-38.

62. Рид А.П. Клинические случаи в анестезиологии Текст. /А.П.Рид, Дж.А.Каплан.- М, 1997. С. 196 - 204.

63. Светлов В.А.Центральные сегментарные блокады — стратегия и тактика Текст. /В.А.Светлов, С.П.Козлов // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- М., 1998. С. 225.

64. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях Текст. /М.Б.Славин. М.: Медицина, 1989. - 304 с.

65. Трещинский А.И. Непосредственный послеоперационный период Текст. /А.И.Трещинский //Руководство по анестезиологии / Под ред.А.А.Бунятяна.- М., 1994. С.340 - 352.

66. Тумак В.Н. Длительная морфинно-клофелиновая эпидуральная анальгезия в лечении рефрактерной стенокардии Текст. /В.Н.Тумак // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002 С. 186.

67. Флетчер Р., Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины Текст. /Р.Флетчер, С.Флетчер.- М., 1998. -352с.

68. Хапий Х.Х. Осложнения регионарных методов анестазии и их профилактика Текст. /Х.Х.Хапий, С.В.Давыдов // Регионарная анестезия и аналгезия : республиканский сборник научных трудов. М.: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.-1987.- С.16-27.

69. Хаютин В.М. Механизмы ноцицепции и антиноцицептивная система ромбовидного мозга Текст. / В.М.Хаютин/ЛЗестн. АМН СССР. -1980. N9. - С.26 - 33.

70. Цветков В.А. Эпидуральная анестезия клофелином: основные проблемы и подходы Текст. /В.А.Цветков, М.Б.Стрелец // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.-М., 1998.-С. 250.

71. Шифман Е.М. Сто лет головной боли. Клиническая физиология постпункционной головной боли Текст. /Е.М.Шифман.- Петрозаводск, 1999.-С. 7-14.

72. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови Текст. /Ф.Дж.Шиффман. С-Пб., 2000. - 445с.

73. Шурыгин И.А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении Текст. /И.А.Шурыгин.- С-Пб., 2004. -190с.

74. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия Текст. /В.С.Щелкунов. Л., 1976.-240с.

75. Юдин С.С. Избранные произведения. Вопросы обезболивания в хирургии Текст./С.С.Юдин.- М., I960.- 46с.

76. Юдин С.С. Спинномозговая анестезия Текст. /С.С.Юдин.-Серпухов, 1925.-345 с.

77. Antman E.A comparison of results of metaanalysis of random: zed control triats Text. /E.Antman, J.Lau // JAMA. 1992. -Vol.268. - P. 240248.

78. Ballantyne J.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomiized, controlled trials Text. /J.Ballantyne, D.Carr, S.de Ferranti // Anesth.Analg. -1998.-Vol.86.-P.598-612.

79. Berner N.S.Plasma cofactor II, protein C, and antithrombine in elective surgery Text. /N.S.Berner, M.L.Larsen, O.R.Odegarrd, U.Abdilgaard // Acta Chirurgia Scand. 1987. - Vol. 153. - P. 291-296.

80. Blomberg S. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease Text. /S.Blomberg, H.Emanuellsson, H.Kvist// Anesthesiology. 1990. - Vol. 73. - P.840-847.

81. Bonica J.Circulatory effects of peridural blok. Influence of level of analgesia and dose of lidocaine Text. /J.Bonica, P.Berges // Anaesth.-1970. Vol.33, № 6. - P. 619-626.

82. Brennum J. Quantitative sensory examination of epidural anesthesia and analgesia Text. /J. Brennum, A. Horn // Pain.- 1994. Vol.56. -P. 315-326.

83. Bromage P. Epidural Analgesia. WB Saunders Text. / P .'Bromage. -Philadelphia, 1978.-145p.

84. Bromage P. The physiology and pharmacology of epidural blockade Text. /P.Bromage // Cein. Anaesth.- 1971. Vol. 7, N 3. - P.45-61.

85. Bunting P. Intercostal nerve blockadt produsing analgesia after appendicectomy Text. /P.Bunting // Br. S. Anaesth.- 1988.- Vol.169. P.61.

86. Carli F. Metabolie response to colonic Sugety: spinal vesus extradural anaesthesia Text. /F.Carli// Br. S. Anaesth.- 1991. Vol.67. - P. 567-571.

87. Coderre T. Contribution of central neuroplastisity to pathoegicalpain: review of clinical and experimental evidens Text. /T.Coderre //Pain.- 1993-Vol. 52.-P. 259-285.

88. Collis R. Randomised comparison of combined spinal epidural analgesia in labour Text. /R.Collis // Lancet.- 1995. - N 345. - P. 1413-1416.

89. Coombs D. Intrathecal morphine toleranc: use of intrathecal Clonidin and intraventricilar morphine Text. /D.Coombs //Anaesthesiology. -1985.-Vol.62.-P.358-363.

90. Cousins M. Acute and postoperative pain Text. /M.Cousins.-Philadelphia: Churchill-Livingstone, 1994. P.357-385.

91. Cousins M. Should epidural narcotics be used for routin postoperative pain Text. /M.Cousins, P.Bromage // Survey Anaesth.- 1987. -Vol. 31, N6.-P. 372-378.

92. Craig D. Postoperative recovery of pulmonary function Text. /D.Craig // Anaesth.Analg. 1981. - Vol.60. - P.43.

93. Critchelly L.Haemodynamic effects of subarachnoid block elderly patients Text. /L.Critchelly, J.Stuaut // Br. J. Anaesth.- 1994. Vol.74 - P. 464-470.

94. Dagnino J. Studies of anaesthesia in relation to hypertension Text. /J.Dagnino //Br. J. Anaesth.- 1984. N15. - P.656-653.

95. Desborough J. The stress response to trauma and surgery Text. /J.Desborough // Br.J. Anaesth. 2000. - Vol. 85. - P. 109-117.

96. Diggle G. Randomisation in controlled trials Text. /G.Diggle// Good clinical Practice journal.- 1996. N 4. - P. 24-31.

97. Dreyfus F. Coagulation time of the blood, level of blood eosinophiles and thrombocytes under emotional stress Text. /F.Dreyfus// J. Psychosom. Res.- 1956. -Nl. -P.253.

98. Ferrante M. Postoperative pain management Text. /M.Ferrante.-. M., 1998. -P.l 17 -118.

99. Ford G. Diaphragm function after upper abdominal surgery in humans Text. /G.Ford// Am. Rev. Respir. Dis. 1983. - Vol.431. - P. 127.

100. Franklin S.S. Measuring hypertensiv cardiovaskular risk: the vaskular overload concep Text. /S.S.Franklin// Am. Heart. J.- 1994.-Vol.128.-P.793-803.

101. Glis A. Reflex inhibition of gastric motility pathophysiological aspects Text. /A.Glis //Scand. J. Gastroenterol.- 1984. - Vol.77. - P. 19 - 28.

102. Juelsgaard P. Perioperativ myocardical ischemia in patients undergoing surgery for fractured hip randomized to spinal , singl-dose or general anaesthesia Text. /P.Juelsgaard// Eur. J. Anaesth.- 1998. N15. - P. 655-651.

103. Haas S. Effects of epidural analgesia on the incidence of deep vein thrombolisis after total knee afthroplastyc Text. /S.Haas, M.Hargett // Journal of Bome and Joint Surgery American.- 1991. Vol.73. - P. 502-506.

104. Hodson P. Regional anesthesia ( new developments in spinal anesthesia) Text. /Hodson P. // Anest. Clinics of North America. 2000.-Vol. 18-N2.

105. Hopf H.Postoperative pain management Text. /H.Hopf, J.Weitz // Arch.Surg. 1994. -Vol. 129. - P. 128-132.

106. Johansson K. Effect of epidural anaesthesia on intestinal blood flow Text. /K.Johansson, H.Ahn, J.Lindhagen, U.Tryselius // Br.J. Surg. -1988. -Vol. 75. -P. 73-76.

107. Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia Text. /H.Kehlet//Br. J. Anaesth. 1989. - Vol.63. - P. 189 - 195.

108. Kapoz D.J. Combined spinal -epidural anaesthesia: a new handing drop Text. /D.J.Kapoz, B.G.Boniton // Anaesth. Analg.- 1996. P. 82-86.

109. Katz J.Preemptive analgesia: clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain Text. /J.Katz, B.P.Kavangh, A.N.Sandler // Anesthesiology. 1992. - Vol. 77. - P. 439-446.

110. Liu S. Epydural anaesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome Text. /S.Liu// Anesthesiology. 1995. - Vol.82. -P.1474- 1506.

111. Mankikian B. Improvement of diafragmadc funktion by a thoracic extradural blok after upper abdominal surgery Text. /B.Mankikian //Anaesthesiology.- 1988.-Vol. 68, N3 P.379 - 386.

112. Neely J. Ilius : the restoration of alimentary tract motility by Pharmacologic means Text. /J.Neely // Br. J. Surg.- 1971. Vol.58. - P.21.

113. Petri G. Sympatholytic treatment of paralytic ileus Text. /G.Petri //Surgery.- 1971. Vol.359. - P.70.

114. Richardson M. Regional Anestesia for Obsterics Text. / Richardson M.// Anest. Clinics of North America. 2000.- Vol. 18 - N 2.

115. Saada M.Abnormalities in myocardial segmental wall motion during lumbar epidural anesthesia Text. /M.Saada, A.Duval, F.Bonnet // Anesthesiology. 1989. - Vol. 70 - P.26-32.

116. Shir Y. The effect of epidural versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic requirmtnts in patients undergoing radical prostatectomy Text. /Y.Shir// Anesthesiology. 1994. - Vol.80. - P.49 - 56.

117. Steele S.M. Epidural anaesthesia and analgesia: implications for perioperative coagulabilityText./S.M.Steele, T.F.Slaughter, C.S.Greenberg// Anesth. Analg. 1991. - Vol. 73. - P.683-685.

118. Tuman K.Effect of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery Text. /K.Tuman, R, McCarthy, R.March// Anesth.Analg. 1991. - Vol. 73. - P.696-704.

119. Urwin S. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials Text. /S.Urwin, M.Parker, R'.Griffits // Br.J. Anaesth. 2000. - Vol. 84. - P.450-455.

120. Van Zundert A. Motor blokade during epidural anaesthesia Text./ A.Van Zundert, A. Van der Donck// Anesth.Analg. 1996. - Vol. 65. - P.333-336.

121. Vanhoutte P.M.Endothelium derived relaxing factor and coronary vasospasm Text. /P.M.Vanhoutte, H.Shimokava// Circulation. -1989. Vol. 80.- P. 1-9.

122. Woolf C. Preemptive analgesia Treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitisation Text. /C.Woolf // Anaesth.Analg. - 1993. - Vol.77. - P. 1 - 18.