Алкоголизм у бездомных лиц: клинические и социально-демографические особенности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.27, кандидат медицинских наук Кашин, Александр Владимирович

• Кашин, Александр Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кашин, Александр Владимирович

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материал и методы исследования

Глава 3. Клинико-психологические особенности бездомных 29 лиц, больных алкоголизмом

Глава 4. Клинические наблюдения: констелляции факторов, 51 определивших бездомный образ жизни и тяжелое течение алкоголизма

Глава 5. Алкоголизм у бездомных лиц: протективная роль 86 специального лечения в прошлом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Алкоголизм у бездомных лиц: клинические и социально-демографические особенности»

Алкоголизм и бездомность, как подчеркивается в современных исследованиях (Коваленко Е.А., Строкова Е.Л., 2010; Карлинский И.З., 2004; Homelessness and Alcohol, 2009; Алексеева JI. С. 2003; Соболева Л.В., 1995; Hómelessness, Health and Human Needs, 1988; Lubran B. 1987; Shandler I., Shipley Т., 1987), - это проблемы, теснейшим образом связанные друг с другом. Их связи определяются не только численными соотношениями и взаимным утяжелением, но значительным психическим своеобразием лиц без определенного места жительства, что неизбежно приводит к предположению о наличии в целом ряде случаев коморбидной психической патологии (FEANTSA Annual European report, 2006).

По современным оценкам, а также по результатам последнего социологического исследования «Социальные и правовые аспекты проблемы бездомности» (2007), сегодня в России от 1,5 до 4,5 млн. бездомных, то есть до 3 % от общего числа жителей Российской Федерации. При-этом концентрация -бездомных по регионам нашей страны имеет значительные различия. Наибольшее скопление бездомных наблюдается в больших городах, прежде всего в Москве — около 75 тысяч человек.

Экспертные интервью специалистов, работающих с бездомными в России, отмечают высокий уровень алкогольной зависимости среди них, что становится главным препятствием на пути возвращения в общество (Коваленко Е.А., Строкова Е.Л., 2010). При этом не менее 2/3 бездомных заболевают алкоголизмом в качестве основного среди других хронических — в том числе социально значимых - заболеваний, распространенных в этой среде , туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, трофические язвы конечностей, травмы, ожоги, обморожения и проч.).

Лечение бездомных больных алкоголизмом представляет проблему из-за ряда обстоятельств, главными из которых признаны широкий спектр тяжелых сопутствующих сомато-неврологических заболеваний и психопатологических нарушений, отсутствие мотивации на. лечение со стороны бездомных, затруднение доступа к медицинской; помощи из-за возникновения административных и финансовых барьеров (FEANTSA Briefing paper, 2009).

В начале 70-х годов в США были ликвидированы так называемые «дома на полпути» (skid row) для опустившихся алкоголиков и прекращена соответствующая программа Национального Института алкоголизма (NIAAA). Теперь она возобновлена и нацелена- на разработку методов, предусматривающих «специфическую конфигурацию» задействованных служб, дифференцированных по подгруппам бездомных больных алкоголизмом на основе 20-летнего опыта Филадельфийского диагностического центра. Разработан проект интегрированного континуального обслуживания (Shandler I., Shipley Т, 1987), включающего неотложную медицинскую помощь, детоксикацию (5-7 дней), стационарное лечение (около 4 мес.), амбулаторное лечение (бмес.), восстановление трудовых навыков. Такая модель предусматривает возможность повторения всего цикла несколько раз - пока успех не будет достигнут — и не исключает принудительного лечения. В России подобные лечебные программы не известны.

До настоящего времени остается не разработанным сложный и практически очень важный вопрос о наличии и вариантах психической коморбидности у данного контингента больных алкоголизмом; это касается, в частности, эндогенных заболеваний и психопатий. Социальным проблемам бездомных посвящено много работ; в них алкоголизм рассматривается как один из факторов данного социального бедствия, однако формирование и клинические особенности алкогольной зависимости у лиц без определенного места жительства до сих пор не изучены, что препятствует созданию рациональных лечебно-реабилитационных программ.

Актуальность настоящего исследования обусловлена тем, что впервые в отечественной наркологии ставятся задачи изучения наследственности, преморбида, соматических, неврологических и психических аспектов алкоголизма у лиц без определенного места жительства, а также выявление причинно-следственной связи алкоголизма и бродяжничества.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить особенности формирования и клиники алкоголизма у лиц без определенного места жительства.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить 100 больных алкоголизмом среди лиц без определенного места жительства.

2. Изучить преморбидные личностные особенности и наследственность больных алкоголизмом без определенного места жительства.

3. Изучить формирование алкогольной зависимости у лиц без определенного места жительства.

4. Изучить клинические особенности основных синдромов алкоголизма у лиц без определенного места жительства (патологическое влечение, синдром отмены, алкогольная деградация).

5. Оценить связь противоалкогольного лечения с тяжестью алкоголизма у бездомных больных.

6. Определить наличие и характер коморбидной психической патологии у изучаемого контингента больных.

7. Оценить сомато-неврологический статус больных.

8. Изучить по аналогичным параметрам 100 больных алкоголизмом, пациентов клиники ННЦ Наркологии, сопоставимых по возрасту и полу и имеющих жилье (группа сравнения).

ИЗУЧАЕМЫЕ ЯВЛЕНИЯ:

Клинико-биологические особенности и медико-социальные условия , формирования и течения алкогольной зависимости у лиц без определенного места жительства.

ОБЪЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Данные анамнеза и статуса (сомато-неврологический и психический), результаты психологических тестов у 100 больных без определенного места жительства. Аналогичные данные 100 больных алкоголизмом группы сравнения.

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

Изучение совокупности ситуационных, социально-психологических, конституционально-биологических и клинических факторов, сопровождавших формирование, неблагоприятное течение и тяжелые последствия алкоголизма у бездомных лиц может стать началом разработки профилактических и дифференцированных лечебно-реабилитационных программ для этого контингента больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в отечественной наркологии ставятся задачи изучения наследственности, преморбида, психических, неврологических и соматических, особенностей клиники алкоголизма у лиц без определенного места жительства, а также выявления причинно-следственной связи алкоголизма и бродяжничества. Впервые установлено, что бездомные больные алкоголизмом резко отличаются от больных группы сравнения преобладанием тяжелых стадий заболевания, тяжелой психической деградацией с акцентом на снижение критики, тяжелой и разнообразной сомато-неврологической патологией с акцентом на- полиневропатии, отсутствием установки на противоалкогольное лечение и на трезвость. Впервые установлено, что наследственность бездомных больных алкоголизмом существенно отличается большей семейной отягощенностью алкоголизмом матери, но особенно - алкоголизмом обоих родителей. Впервые показано, что среди многих взаимосвязанных факторов, определяющих формирование бездомного образа жизни, ведущим является заболевание алкоголизмом; в дальнейшем фактор бездомности и бродяжничества играет утяжеляющую роль. Впервые показана протективная роль прежде полученного специального противоалкогольного лечения в виде смягчения разрушительных последствий алкоголизма. Впервые установлено, что в виде коморбидной психической патологии у бездомных больных алкоголизмом выделяется психопатия возбудимого типа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование показало, что крайне негативное социальное явление, каковым является бездомность растущего числа граждан нашей страны, в значительном проценте случаев связано с тяжело протекающим алкоголизмом. При этом установлено, что алкоголизм у бездомных лиц выступает в двух ипостасях: во-первых, он является одним из причинных факторов утраты определенного места жительства; во-вторых, сравнительно большая тяжесть алкоголизма, сопровождающегося ранней инвалидизацией больных, является следствием бездомности. Создавшийся таким образом «порочный круг» может быть ликвидирован, как это вытекает из материалов данного исследования, путем по возможности раннего терапевтического вмешательства, которое способно предотвратить или уменьшить .разрушительное влияние алкоголизма. Препятствующее этому нежелание больных лечиться, связанное с характерным для них ослаблением критики и волевых функций, — основание для соответствующих общественных, государственных и законодательных инициатив, направленных на недобровольное лечение таких больных на более ранних этапах заболевания как средство противодействия их дальнейшему упадку.

С учетом выявленного в рамках проведенного нами исследования резкого преобладания дефицитарной токсикогенной симптоматики в клинической картине алкоголизма у бездомных больных, более частным практическим следствием может служить рекомендация делать акцент на активной и систематичной восстановительной терапии, адресованной не только нарушенным психическим функциям, но и разнообразной сомато-неврологической патологии.

Сам характер и разновидности психических изменений, обнаруженных у бездомных больных алкоголизмом, указывают возможные пути, объем и достижимые пределы реабилитации таких больных. Большая тяжесть клинической картины алкоголизма — вовсе не основание отказаться от реабилитационных мероприятий; наоборот, она требует изобретательности, терпения и дифференцированного подхода, а также учета имеющегося международного опыта.

Тяжелые последствия алкоголизма у бездомных больных для их психического и физического состояния, связанная с ними беспомощность при решении практических вопросов, высокая степень социальной стигматизированности служат стимулом для разработки комплекса мер «низкопороговой помощи», т.е. обеспечения её доступности и приемлемости для таких больных.

Заключение диссертации по теме «Наркология», Кашин, Александр Владимирович

выводы

1. Алкоголизм среди бездомных лиц характеризуется большой распространенностью (70% в контингенте нашего^ исследования).

2.: Бездомные больные алкоголизмом достоверно отличаются существенно большей- семейной? отягощенностью? алкоголизмом матери; иг особенно — алкоголизмом обоих родителей; что может быть фактором тяжелого; течения болезни и последующей бездомности.,

3. Достоверным отличием« бездомных больных алкоголизмом; является: преобладание среди- них в преморбиде личностей с выраженной акцентуацией характера? по возбудимому типу, близкой! или равной! психопатиям1 возбудимого;, круга (истерическая,. эксплозивная, эпилептоидная). Она представляет собой психическую коморбидность, способствующую неблагоприятному течению алкоголизма и становлению бездомности.

4. Источниками'бездомности у исследованных больных служат, во-первых,: . группа: факторов преморбидного периода и, во-вторых, клинические проявления алкоголизма. При этом алкогольный; фактор играет ведущую роль; в дальнейшем бездомность утяжеляет течение алкоголизма.

5. Бездомных больных алкоголизмом отличает более: тяжелая алкогольная деградация с акцентом на слабости критики. При определении качества жизни по шкале SF-36 завышенные субъективные оце:нкй больных своего психического состояния резко контрастируют с объективными данными, отражающими интеллектуально-мнестическое снижение, и говорят о беспечности и эйфории.

6. Психическое и — по ряду параметров — соматическое состояние бездомных больных : алкоголизмом, в прошлом получавших специальное наркологическое . лечение, существенно отличается в благоприятную сторону от состояния никогда не лечившихся бездомных больных, что повышает их реабилитационный потенциал .

7. Преобладание дефицитарной токсикогенной симптоматики в клинической картине алкоголизма у бездомных больных может служить основанием для построения лечебных программ с акцентом на активной и систематичной восстановительной терапии.

8. Выраженная алкогольная деградация у бездомных больных в виде волевого снижения, некритичности, паразитического образа жизни, утраты родственных связей, социальной беспомощности, нежелания лечиться — основание для разработки и внедрения программ «низкопороговой помощи» таким больным, доступной и приемлемой для них, включающей приют и лечебную поддержку.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бездомность - относительно новая для , нашей страны, но весьма болезненная; проблема, возникшая с крушением прежних социально-экономических устоев, как побочный продукт либеральных реформ, пришедших на смену тоталитаризму. В настоящее время^ в?России, по разным оценкам, насчитывается от 1,5 до 4,5 млн., бездомных, и их число пр о должает быстро расти:

Страны с укоренившимися либерально-демократическими традициями, давно столкнулись с этой проблемой; их многолетний опыт говорит о том,. что преобладающая часть бездомных — это тяжело больные алкоголизмом; Они нуждаются в лечебно-реабилитационнощ в первую очередь - наркологической,

ПОМОЩИ/, •

В настоящее время в рамках Европейского Форума по проблеме «Алкоголь и здоровье» действует «Европейская Федерация национальных организаций, работающих с бездомными» (FEANTSA), которая финансируется Европейской; Комиссией: В 2006 г. она опубликовала доклад по вопросу о праве людей на охрану их здоровья (FEANTSA, 2006), в котором' подчеркиваются тесные взаимозависимости между алкоголизмом: и бездомностью. В своем брифинге от февраля 2009 г. FEANTSA (FEANTSA Briefing paper, 2009) отмечает, что бездомные1 чаще других умирают от неестественных причин и что алкоголизм является хронической? проблемой среди бездомных. Одно из положений брифинга состоит в, том, что злоупотребление алкоголем служит триггерным фактором бездомности с вытекающими из неё следствиями (болезни, травмы, отравления, преждевременная смерть). При этом высказывается мнение, что алкоголь для бездомных — средство уменьшить остроту переживания их неудовлетворенности жизнью. Доступность лечебной помощи бездомным остается проблематичной, особенно если они — алкоголики, так как алкоголь наносит им ущерб во многих сферах и особенно 102 в силу стигматизации. В связи с этим, по мнению составителей документа, в работе с бездомными необходим «холистический» (целостный) подход. В частности, обсуждается вопрос, допустимо ли потребление алкоголя в дневных центрах или приютах, где условием пребывания является трезвость, и что остается делать пациентам, не способным воздерживаться от спиртного. В качестве пути к минимизации вреда, наносимого алкоголизмом, рекомендуется его раннее распознавание, межведомственное взаимодействие, бригадный метод работы.

Бездомные больные, если они не находятся в состоянии острого психоза, редко встречаются среди пациентов психиатрических больниц, что затрудняет предоставление им своевременных медицинских услуг. Проблема в организации лечения бездомных имеет два истока: ее можно рассматривать и как следствие затрудненного доступа к высокотехнологичной, поэтому — финансово затратной - медицинской помощи, и как нежелание лечиться в силу неадекватной оценки собственного состояния. Из 16.247 пациентов психиатрической клиники университета Цюриха (Швейцария), лечившихся в течение 1998-2001 гг., только 257 (1,6%) не имели крыши над головой. И наоборот, 62% пациентов приемного покоя Городской больницы г. Питтсбурга

США) с острыми алкогольными психозами составили бездомные (РИоззорИ-Се1Ь а1., 2009).

Стратегии, направленные на искоренение бездомности среди лиц с зависимостями, колеблются между контролем и реабилитацией. Однако решение специфических проблем, связанных с уменьшением числа бездомных, больных алкоголизмом, требует интегративного подхода с включением лечебных программ, учитывающих половозрастные особенности и состояние психического здоровья. Создание приютов, обеспечивающих политику воздержания от алкоголя, представляется исключительно важным для выздоровления бездомных (МсСайу Б. е1 а1., 1991).

Излишне доказывать, что и в нашей стране пора приступать к решению проблемы алкоголизма у бездомных. Игнорировать ее значило бы вычеркнуть из жизни миллионы наших граждан. Для начала важнейшую роль в этом должно играть наркологическое изучение V данной проблемы, после чего наступит очередь государственных и общественных инициатив.

Среди отечественных литературных источников практически отсутствуют публикации, касающиеся клинических особенностей алкоголизма у бездомных лиц - их наследственности, преморбида, формирования болезненной симптоматики, вариантов течения болезни, соотношения основных синдромов, коморбидной психической патологии. Одним из редких исключений служит работа Н.Н.Ясенецкой (2006), в которой сообщается о некоторых результатах ' изучения бездомных больных алкоголизмом; однако данное исследование касается лишь особой категории таких больных, поскольку речь идет о тех из них, кто обратился за лечебной помощью и находился в стационаре. Между тем, имеющийся опыт показывает, что большинство бездомных больных не желают лечиться и никогда не лечились. Отсюда - большие трудности в работе с указанным контингентом лиц, что, однако, не освобождает от необходимости выявления причинно-следственных отношений алкоголизма и бездомности, а также их взаимного влияния. Это важно для дальнейшего определения возможностей и направления реабилитационных мер.

Целью настоящего исследования было изучить особенности формирования и клиники алкоголизма у лиц без определенного места жительства. В результате обследования 142 бездомных лиц, обитателей Центра социальной адаптации «Люблино», больные алкоголизмом составили подавляющее большинство — 70,4% (88 мужчин и 12 женщин). Условия проведения исследования характеризовались специфическими трудностями, связанными часто с нежеланием выявленных больных алкоголизмом сотрудничать с врачом и их значительным интеллектуально-мнестическим снижением, с реакциями раздражения и отказа при выполнении тестов.

Бездомные существенно отличаются от больных группы сравнения^ (больные алкоголизмом, имеющие жилье); Анамнез у них отягощен пьянством матери и отца у 13%, у 12% - матери, (пьянство^ отцов одинаково часто встречалось в обеих группах). В пересчете на имевших сведения о родителях (74 бездомных) эти цифры составили 17,6% и 16;2%, соответственно:

Для контингента бездомных характерно преобладание' в 2,6 раза преморбидно возбудимых, истерических и неустойчивых: личностей' и наличие коморбидности в виде психопатии возбудимого круга:. более половины составили больные с возбудимыми свойствами: характера, имеющими показатель свыше 18 баллов по тесту Леонгарда-Шмищека.

Еще одно важное отличие бездомных — большая; тяжесть алкоголизма, которая проявляется распространенностью 2-3 и 3 стадий заболевания (83%), а также множеством токсикогенных сомато-неврологических нарушений. Среди них в 2-3 раза чаще, в отличие от группы сравнения, встречаются признаки полиневропатии, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов; сердечного ритма, явления артериальной гипертония, гастрита, панкреатита; они в 17 раз чаще болели гепатитом. '

Бездомным ; больным алкоголизмом свойственна сравнительно высокая скорость формирования алкогольного абстинентного синдрома: лишь у 1/10 части наблюдался медленный темп его формирования. Преобладают постоянная форма злоупотребления алкоголем (45%) и истинные запои (46%), а-также психопатологический вариант ААС; в 14% наблюдений имели место судорожные приступы.

Более всего бездомных больных отличает резко выраженная алкогольная деградация, включающая как нравственнно-этическое, так и интеллектуально-мнестическое снижение. Они имели неряшливый вид (80%), были склонны вести паразитический образ жизни, (62%), проявляли безразличие к своей судьбе (70%) и к судьбе близких (64%), оставались беспечными и равнодушными: к своему будущему (70%).

Неадекватная оценка бездомными; текущей5 ситуации; проявилась, в несоответствии между их субъективными оценками и объективными«:данными. По большинству показателей?теста; ЭЕ-36 бездомные • больные оценивали свои возможности ниже,. чем больные группы; сравнения;:осббенно; это. касалось их физического; и социального функционирования (шкалы Р1\ вН, БЕ). В то же время они отличались более: высоким- уровнем довольства■ своим* психическим, состоянием и не видели особых помех для себя, со стороны эмоциональной сферы (КЕ, МН).

Предположение о том, что одной из главных причин; столь тяжелого течения ¡заболевания служит, отсутствие лечения этих больных, было проверено путем: сопоставления клиники алкоголизма у лечившихся и не лечившихся в прошлом.

Проведенное; исследование обнаружило^ явные и довольно, существенные различия? в психическом состоянии бездомных больных алкоголизмом, связанные с наличием или отсутствием в прошлом противоалкогольной терапии. Эти различия заключаются' в резком снижении уровня; критической самооценки и. усугублении алкогольной, деградации у нелеченных больных. Нельзя, однако^ с уверенностью утверждать^, что выявленные различия находятся в прямых причинно-следственных отношениях с прежним лечением. Определенным выводам такого рода препятствует, во-первых, неоднозначность понятия «прошлое лечение», которое может быть стационарным и амбулаторным, длительным и кратковременным, однократным и многократным, разным по содержанию и результатам и т.д. Во-вторых, выяснение соотношений между прошлым лечением и особенностями алкогольной деградации затрудняет сложная природа алкогольной деградации, участие в её окончательном формировании разнородных факторов, в том числе и преморбидных. Можно представить, что, помимо всего этого, большое значение имеет сам факт проведения лечения, играющий психотерапевтическую роль и препятствующий безудержному пьянству. Таким образом, предположение о возможном протективном влиянии прежней противоалкогольной терапии на психическое состояние бездомных больных алкоголизмом, в частности, на их реабилитационный потенциал (Дудко Т.Н. с соавт., 2001), имеет достаточные основания, но при этом носит вероятностный характер. Отсюда вытекает необходимость дальнейших исследований на большем числе больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кашин, Александр Владимирович, 2011 год

1. Алексеева Л.С. Бездомные в России.//Социологические исследования, 2003.-№9.-с. 16-28. * ,

2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. М. «Имидж», 1994. -216 с.

3. Артемчук А.Ф: Распространенность сердечно-сосудистой патологии у больных алкоголизмом.//Журн. Невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова,1 2000.-Ы9.-с.21-25.

4. Блейхер В.М., Крук И.В. Патопсихологическая диагностика. // Киев: Здоров'я, 1986-180 с.

5. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.Медицина, 1964. — 29 Ь с.

6. Глоссарий по квантифицированной оценке основных"проявлений алкоголизма. Методическое пособие МЗ РФ и МНИИП. М., 1991-28с.

7. Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Котельникова Л.А. Дифференцированная система реабилитации в наркологии.//Методические рекомендации №2001/13: МЗ РФ, НИИН МЗ РФ.-М., «Нарконет».-2001.-38с.

8. Карлпнский И.З. Анализ социального и правового положения бездомных в современной России. СПб.: Дельта, 2004.-62с.

9. Коваленко Е.А., Федорец A.B. Бездомность в России: проблематика и методология изучения.— М:: Фонд «Институт экономики города», 2006. -112 с. . . ' . ••■■:."'.■ ; / •.

10. Коваленко Е.А., Строкова Е. Ц: Бездомность: есть ли выход? — Москва:: Фонд «Институт экономики города», 2010. -128 с.

11. Новик А. А., Ионова Т.И. Руководство • по исследованию качества жизни в медицине. М., ОЛМАПРЕСС, 2002. 314 с.

12. Плетнев В.А. Психопатологические нарушения в структуре алкогольного абстинентного синдрома как отражение особенностей преморбида, формирования, симптоматики истечения'алкогольной болезни.//Вопросы; . наркологии, 1992.-№-3-4.-С.22-25:.

13. Плетнев В.А. Висцеральные нарушения в структуре алкогольного абстинентного синдрома у женщин как отражение особенностей преморбида и течения алкогольной болезни.//Вопросы наркологии, 1993.-№3.-С.17-21.

14. Плетнев В.А: Церебральные нарушения в структуре алкогольного абстинентного синдрома у женщин.//Вопросы наркологии, 1995.-№3 .С. 19-23.

15. Психологическая энциклопедия / под ред. Р.Корсини, А.Ауэрбаха. СПб.: Питер, 2005. - 936с.

16. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методы патопсихологии и опыт применения их в клинике. Практическое руководство в 2-х томах.// Издательства: Апрель-Пресс, Издательство Института психотерапии, 2010г.

17. Руководство по наркологии (под ред. чл-.-корр. РАМН Н.Н. Иванца): ИД" , Медпрактика.-М, 2002.-Т.1.-С.189-197.

18. Рыбаков Ф.Е. Принципы современного лечения алкоголиков. М., 1905.

19. Соболева Л.В. «Бездомность и алкоголизм в Венгрии».//Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева, 1995 .- №1.- с.1'27-131.

20. Социальные и правовые аспекты бездомности в России. По материалам межрегионального исследования-СПб, 2007-72 с.

21. Стивенсон С. А. О феномене бездомности.// Социологические исследования. 1996. -№ 8.-С.27.

22. Энциклопедия социального работника/Бездомный: В 3 т. /Пер. с англ. М., 1993.-Т.1.-С.58.

23. Ясенецкая Н.Н. Совокупность социальных и клинических признаков, определяющих особенности течения алкоголизма у лиц без определенного места жительства.//Наркология.-Ы6.- 2006.- с.27-29.

24. АРA/American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition text revision (DSM-IV-TR™). Washington, D.C.: АРА.

25. Bloomberg M., Frieden Т., Rosin D. Local government plan mental health services. New York City, Department of Health and Mental Hygiene. 2008, p.52.

26. Bremner A.J., Duke P J., Nelson H.E., Pantelis C., Barnes T. Cognitive function and duration of rooflessness in entrants to a hostel for homeless men.//Br J Psychiatry, 1996; 169: 434-9.

27. Buhrich N., Hodder T., Teesson M. Prevalence of cognitive impairment among homeless people in inner Sydney.//Psychiatr Serv, 2000; 51: 520-1.

28. Burt, M. R., Aron, L.-Y., Lee, E., & Valente, J. Helping America's Homeless: Emergency Shelter or Affordable Housing? //Washington DC: The Urban Institute Press, 1 edition (April 2001), p.366.

29. Butcher L. Multiple Barriers, Multiple Efforts: Employment Barriers and Solutions for homeless individuals.// FEANTSA Employment Working Group Background Paper: Final version August 2006. Equal, p.30.

30. Corrigan, E. & Anderson, S. Homeless alcoholic women on skid row.//American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 1984,10, 535-549.

31. Cotman A, Sandman C. Cognitive deficits and their remediation in the homeless.//J Cogn Rehab 1997; 15: 16-24.

32. DansecoE.R., Holden E.W. Are there different types of homeless families? A typology of homeless families based on cluster analysis.// Fam Relat 1996;47: 159-65.

33. Draft Joint Report on Social Inclusion Part I: the European Union, including Executive Summary .//COUNCIL OF THE EUROPEAN UNION, Brussels, 12 December 2001. № 15223/01., p.92.

34. Dufeu P., Podschus J., Schmidt L. Alcohol dependence in homeless men. Incidence, development and determinants.//Nervenarzt, 1996, 67(ll):930-934.

35. FEANTSA Briefing paper: Homelessness and Alcohol. February, 2009. p.5.

36. FEANTSA Flash March 2009.-9p. (http://feantsa.homs.be/code/EN/printMpage.asp?Page=l 170).

37. FEANTSA. European Homelessness at a Glance. Frequently Asked Questions. 12/04/10. p.4 (http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=327&langId=:en);

38. Fichter MvQuadflieg?N. Alcoholism in homeless men in the midnineties: : results from the Bavarian Public Health Study on homelessness.// Eur. Arch. Psychiatry Glim Neuroscience, 1999;249:34-44;,

39. Fors S., Rojek D. GA comparison of drug involvement between runaway sand school youth.//Journal of Drug Education^ 1991,21, 13-25.

40. Gonzalez E.A., Dieter J.N.I., Natale R.A., Tanner S.L. Neuropsychological evaluation of higher functioning homeless persons: a comparison of an abbreviated test battery to the Mini Mental State Exam.//J Nerv Ment Dis 2001;189: 176-81.

41. Griffiths S. Addressing the Health Needs of Rough Sleepers: A Paper to the Homelessness Directorate. London, Her Majesty's Stationeiy Office, 2002, p.15.

42. Holohan T., Lauber C., Lay B., Rossler W. Homelessness among people with severe mental illness in Switzerland. // SWISS MED WKLY 2005;135:50-56.

43. Holohan T. Health Status, Health Service Utilisation and Barriers to «Health Service Utilisation among the Adult Homeless Population of Dublin.//EASTERN HEALTH BOARD. 1997, p.32.

44. Homelessness, Health, and Human Needs: Committee on Health Care for Homeless People. Institute of Medicine. National Academy Press, Washington, DC, 1988, p.256.

45. Johnson, A. K. & Cnaan, R. A. Social work practice with homeless persons: state of the art. Research in Social Work Practice, 1995, 5, 340-382.

46. Koegel, P., Burnam, M., Farr, R. The prevalence of specific psychiatric disorders among homeless individuals in the inner city of Los Angeles.// Archives of General Psychiatry, 1988, 45, 1085-1092.

47. Lauber C., Lay B., Rossler W. Homelessness among people with severe mental illness in;Switzerland:// SWISS MED WKLY2005;135:50-56;

48. Lester H, Bradley C. Barriers to primar)' healthcare for the;homeless : the: general practitioner's perspective:// European Journal of General Practice, 2001,7:6-12. ■ . '

49. Louks J.L., Smith R. Homeless: Axis I disorders./ZHosp Commun Psychiatry 1988;39:670-71. :

50. Lubran B. Alcohol-related problems among the homeless: NIAAA .response.//Alcohol Health and Research World, 1987.-11(3)4-6, 73.

51. Nace, E.P. et al: Borderline personality disorder and alcoholism treatment: A one-year follow-up study.// Journ. Stud. Alcohol. 1986, 47: 196-200.

52. NIAAA: Social Work Education for the Prevention and Treatment of Alcohol Use Disorders. Module 10D: Alcohol Use Disorders in Homeless Populations. March 2005.-40p.

53. Office of Applied Studies. (2007). Results from the 2006 National Survey on Drug Use and Health: National findings (DHHS Publication No. SMA 074293, NSDUH Series H-32). Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration.

54. Pilossoph-Gelb S., Mower W., Ajaelo L, Yang C. Psychosocial Difficulties and

55. Emergency Department Use.//Academic Emergency Medicine, 2009.Volume 41.sue 6, Pages 589 592.

56. Podymow T., Turnbull J., Coyle D., Yetisir E., Wells G. Shelter-based managed alcohol administration to chronically homeless people addicted to alcohol.//CMAJ 2006;174(l):45-49.

57. Rahav, M., Link, B. When social problems converge: Homeless, mentally ill, chemical misusing men in New York City.// International Journal ofAddiction, 1995, 30, 1019-1042.

58. Raoult D., Foucault C., Brouqui P. Infections in the homeless.//The Lancet, 2001, l(2):77-84.

59. Sacks S., Skinner D., Sacks J., Peck A.Manual for Engaging Homeless Mentally

60. I Chemical Abusers in a Modified TC Shelter Program. National Development

61. Research Institutes, Center for the Integration of Research & Practice. New York., p.47.

62. Salize H, Dillmann-Lange C.„ Stern G., Kentner-Figura B., Stamm K., Rossler

63. W., Henn F. Alcoholism and somatic comorbidity among homeless people in

64. Mannheim, Germany.//Addiction, 2002, 97, 1593-1600.

65. Seidman LJ, Caplan BB, Tolomiczenko GS, et al. Neuropsychological functionin homeless mentally ill individuals.// JNerv Ment Dis 1997; 185: 3-12.

66. Shandler I., Shipley T. New focus for an old problem: Philadelphia's responseto homelessness.//Alcohol Health and Research World, 1987.-11: 54-56.

67. Smith E. Patterns of Alcoholism in Subsamples of Homeless

68. Men.//epidemiology report of a subcommittee of the national advisorycouncil on alcohol abuse and alcoholism. Grant R01AA07549. Advisory

69. Council Subcommittee: Review of Extramural Research Portfolio for

70. Epidemiology, May 5-6, 1999, Washington, DC.

71. Somerville P., Lawson J., Shardlow S., Steele A. Homeless people's access to .medical, care and support services: a review of the literature (Housing Researchi

72. Stinson R. "Critical incidents that lead to homelessness: recommendations for counselors." PhD diss., University of Iowa, 2010.-158p. (http ://ir.uiowa.edu/etd/745).

73. Teesson M., Buhrich N. Prevalence of cognitive impairment among homeless men in a shelter in Australia.// Hosp Commun Psychiatry 1993;44: 1187-9.

74. Thomsen R, et al. Homeless persons residing in shelters in the county of Funen I. Psychosocial characteristics and need of treatment.//Ugeskrift for Laeger, 2000, 162(9): 1205.

75. Tompsett, C. J., Toro, P. A., Guzicki, M., Manrique, M., & Zatakia, J. Homelessness in the United States: Assessing Changes in Prevalence and Public Opinion, 1993-2001.//American Journal of Community Psychology, 2006, 37(1), 47-61.

76. Tyler K., Johnson K. Pathways In and Out of Substance Use Among Homeless-Emerging Adults.// Journal of Adolescent Research, 2006, 21:2, p.133-157.

77. True!and J. Raising the roof.// Health Service Journal, 2002, 5821(112):8-9.

78. Waldmann C., Roncarati J., Swain S., Guliga J. Traumatic brain injury in the homeless population: Incidence and impact.//APHA Scientific Session and Event Listing. 5004.0: Wednesday, November 07, 2007 Board 2. Abstract #151460.

79. Urban Institute/ Homelessness: programs and the people they serve. Summary report. Findings of the National Survey of Homeless Assistance Providers and Clients. Washington, D.C.: The Urban Institute. 1999.

80. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide //The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1993.-p.150.

81. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1994.-p. 150.

82. Wright N., Tompkins C., Oldham N., Rfe D. Homelessness and health: What can we do in general practice?//Journal of the Royal society of medicine, 2004, 97(4), 170-173.

83. Wright N., Tompkins C. How can health services effectively meet the health needs of homeless people?// Br. J. Gen. Pract. 2006;56(525):286-293.