Изучение приоритетов и результативности профилактики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в коллективе медицинских работников первичного звена здравоохранения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Григорян, Цовинар Артушевна

• Григорян, Цовинар Артушевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Григорян, Цовинар Артушевна

Список сокращений и условных обозначений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Сердечно-сосудистые заболевания: эпидемиология, медико-социальная значимость.

1.2 Поведенческие и психологические ФР развития сердечнососудистых заболеваний.

1.3 Медицинские работники первичного звена здравоохранения и профилактика ССЗ: медико-социальные аспекты здоровья.

1.4 Информационно-мотивационная образовательная технология профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска.

1.5 Опыт проведения и оценки эффективности профилактических программ в отношении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в организованных коллективах. 1.6 Партнерство врача и пациента в профилактике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Изучение приоритетов и результативности профилактики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в коллективе медицинских работников первичного звена здравоохранения»

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания - частая причина временной нетрудоспособности, основная причина инвалидности и смертности взрослого населения экономически развитых стран [23].

В научных эпидемиологических исследованиях в нашей стране неоднократно продемонстрирована значительная распространенность среди населения трудоспособного возраста основных ССЗ, в частности ИБС, АГ, что определяет высокие показатели инвалидизации и смертности от этих заболеваний и существенный ущерб обществу, который они наносят [57, 105].

Современные эффективные методы лечения ССЗ позволяют улучшить прогноз и качество жизни больных, но этих мер недостаточно для улучшения показателей здоровья населения в целом [6, 66]. Это связано, прежде всего, со значительной распространенностью среди населения ФР развития этих заболеваний, обусловленных поведенческими привычками и нездоровым образом жизни, что определяет постоянный приток новых случаев заболеваний. Многофакторность развития и прогрессирования этих заболеваний неоднократно продемонстрирована в научных исследованиях, что положено в основу концепции их профилактики [40]. В сравнительных контролируемых исследованиях доказана эффективность как отдельных профилактических технологий, так и программ профилактики ССЗ [14,27,36].

В научных исследованиях последних лет получены убедительные доказательства клинической и социально-экономической эффективности обучающих профилактических технологий для пациентов, в частности пациентов с АГ, проводимых как в амбулаторно-поликлинических условиях, так и в организованных коллективах, на рабочем месте [44,57,71].

С позиции развития профилактического направления в здравоохранении роль медицинского работника первичного звена - врача и среднего медицинского персонала возрастает, и ее трудно переоценить. В Национальном проекте «Здоровье» работники сферы здравоохранения, 6 наряду с такими бюджетными сферами, как образование, наука, социальная сфера выделены в качестве приоритетных для проведения дополнительной диспансеризации и контроля за их здоровьем [52]. Сфера здравоохранения прямо ответственна за внедрение мер медицинской профилактики ССЗ и ФР развития этих заболеваний. Этот аспект деятельности медицинских работников тесно связан как с их профессиональной компетентностью, так и с рядом их личностных характеристик, в частности таких, как отношение к своему собственному здоровью, поведенческим привычкам, убежденность в реалистичности превентивных мер и умение самим вести здоровый образ жизни [43].

В доступной литературе не найдено научных работ, позволяющих получить доказательства реалистичности образовательных профилактических технологий и форм их проведения в коллективе медицинских работников первичного звена здравоохранения, адресованных к их собственному здоровью. Отсутствуют и данные об отношении самих медицинских работников к получению такой обучающей информации о сохранении их собственного здоровья с акцентом на поведенческие ФР и меры немедикаментозной профилактики заболеваний, об их готовности обсуждать проблемы своего здоровья и необходимые вопросы профилактики ССЗ в форме группового консультирования (участие в Школе Здоровья).Также необходимо определить наиболее важные для медицинских работников вопросы профилактики ССЗ, которые они готовы обсуждать в групповой форме.

В этой связи важно получить научно обоснованное доказательство того, что формирование у самого врача или медицинской сестры/фельдшера профилактически ориентированного отношения к сохранению собственного здоровья и оздоровлению своего образа жизни окажет влияние на его профессиональные навыки, в частности, на отношение к профилактике ССЗ, коррекции ФР и активность профилактического консультирования пациентов.

Цель исследования. Изучить эпидемиологическую ситуацию в отношении основных ФР ССЗ и оценить результативность обучающих технологий их коррекции (Школы Здоровья) в коллективе медицинских работников первичного звена здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-профилактическое обследование медицинских работников первичного звена здравоохранения (врачей и среднего медицинского персонала) для выявления ФР ССЗ и определения приоритетов их профилактики.

2. Провести медико-социологический опрос медицинских работников, оценить их информированность о ФР ССЗ и осведомленность о собственных ФР, готовность к коррекции ФР путем обучающих программ (Школ Здоровья) на рабочем месте.

3. Разработать и апробировать технологии немедикаментозной коррекции ФР ССЗ с учетом приоритетных для коллектива медицинских работников методов и форм обучения на рабочем месте.

4. Оценить результативность обучающих технологий профилактики ФР ССЗ в коллективе медицинских работников по данным повторного клинико-профилактического обследования и медико-социологического опроса через 12 месяцев.

Научная новизна. Впервые среди медицинских работников первичного звена здравоохранения разработана, реализована и оценена обучающая профилактическая программа немедикаментозной коррекции ФР ССЗ, выявленных в ходе клинико-профилактического стандартизованного обследования. Продемонстрировано, что среди медицинских работников первичного звена здравоохранения наблюдается высокая распространенность поведенческих ФР, влияющих на развитие основных ССЗ (избыточной МТ, нерационального питания, курения, высокого уровня психоэмоциональных ФР). Среди участковых врачей чаще встречались АГ и ГХС. Установлено, что медицинские работники для коррекции имеющихся у них ФР отдают предпочтение медикаментозным средствам, не включая меры немедикаментозного характера, что определило приоритеты, положенные в основу формирования профилактических обучающих технологий, реализованных на рабочем месте. Показана высокая готовность медицинских работников к снижению алиментарно-зависимых ФР путем коррекции питания.

Продемонстрирована потребность медицинских работников первичного звена в знаниях по профилактике ССЗ и коррекции основных поведенческих ФР как с позиции самоконтроля, так и профессионального интереса. Показана реалистичность и результативность разработанной образовательной технологии многофакторной профилактики ССЗ (Школа Здоровья) на рабочем месте в отношении оздоровления поведенческих ФР ССЗ.

Впервые продемонстрировано, что повышение профилактических знаний медицинских работников первичного звена о ФР ССЗ и навыков в сохранении собственного здоровья увеличивает частоту профилактического консультирования наблюдаемых ими пациентов.

Результаты показали что, результативность мер по коррекции ФР ССЗ зависит от отношения к ним медицинских работников и активности их участия в Школе Здоровья на рабочем месте.

Отмечено, что участие медицинских работников в комплексных обучающих профилактических мероприятиях: обучение в Школах Здоровья, знакомство с тематической литературой, повторное индивидуальное собеседование оказывает более выраженное позитивное влияние на динамику ФР, чем только ознакомление с тематической литературой.

Практическая значимость. Результаты исследования обосновали необходимость активного выявления ФР ССЗ и включения унифицированных методов их оценки в программы диспансеризации в коллективах медицинских работников (поведенческих и психоэмоциональных).

Продемонстрировано, что среди участковых врачей чаще встречается АГ и ГХС, что увеличивает степень их ССР и обосновывает необходимость повышения внимания к этой категории лиц в ходе диспансеризации.

Показано, что участие медицинских работников первичного звена здравоохранения в Школах Здоровья способствует повышению эффективности коррекции у них ФР и повышает активность профилактического консультирования наблюдаемых ими пациентов.

Внедрение. Разработанные технологии профилактики ФР ССЗ в условиях работающего коллектива (профилактическое обследование и коррекция ФР с применением образовательных технологий) внедрены в ОКДЦ СЗАО г. Москвы (поликлиника №180). Полученные результаты применяются в обучающих программах в ГНИЦ ПМ для врачей первичного звена здравоохранения по организации Школ Здоровья для пациентов с АГ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные материалы диссертационной работы доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2007г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (октябрь 2007г, октябрь 2008г.), III Национальном конгрессе терапевтов (декабрь 2008г.), Юбилейной научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (ноябрь 2008г.), XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2009» (январь 2009г.), УШ Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (май 2009г.),

Всероссийской конференции с международным участием "Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009" (май 2009г.).

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии» по апробациям кандидатских диссертаций 23 июня 2009 г.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Григорян, Цовинар Артушевна

выводы

1. Клинико-профилактическое обследование медицинских работников первичного звена здравоохранения позволило определить приоритеты профилактики и готовность к коррекции выявленных у них факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечено, что каждый пятый медицинский работник (21,5%) имеет высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск. Избыточную массу тела имели 61,0%, абдоминальное ожирение — 33,0%, гиперхолестеринемию — 69,3%, гипергликемию - 3,5%. Курили 30,7% обследованных, среди мужчин -56,1%, среди женщин —27,4%. Имели высокий уровень стресса (18,3%), симптомы клинически выраженной тревоги (9,5%) и депрессии (10,2%).

2. Распространенность артериальной гипертонии составила 44,0%, принимали антигипертензивные препараты из них 97,3%, достижение целевых уровней артериального давления было у 55,8%. У лиц с артериальной гипертонией выявлены достоверные по сравнению со всеми обследованными более частые нарушения привычек питания: избыточное потребление соли отмечено у 70,1 и 50,5%, избыток простых Сахаров у 62,1 и 34,1%, насыщенных жиров — у 41,8 и 21,0%, дефицит пищевых волокон — у 90,2 и 46,9% соответственно. Это свидетельствует о недостаточном внимании медицинских работников первичного звена к немедикаментозным мерам профилактики.

3. Определена готовность медицинских работников к снижению уровней выявленных у них факторов риска и участию в Школах Здоровья. Выразили желание бросить курить 86,2% курящих, снизить повышенную массу тела 63,8% медицинских работников, уменьшить уровень психоэмоционального напряжения — 29,6%.

4. Показана результативность проведения среди медицинских работников первичного звена здравоохранения на рабочем месте «активных» обучающих профилактических технологий: частота гиперхолестеринемии снизилась с 64,3% до 36,3%, ожирения с 19,9% до 12,9%, курение с 21,6% до 17,5%. Снижение поведенческих факторов риска сопровождалось снижением суммарного сердечно-сосудистого риска. Информационное ознакомление с рекомендациями, как единственная мера профилактики, не приводило к оздоровлению пищевых привычек, коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и снижению сердечнососудистого риска.

5. Обучение медицинских работников практическим навыкам профилактики и коррекции основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в отношении сохранения собственного здоровья позволило не только повысить их информированность и снизить уровни факторов риска, но и повысить частоту профилактического консультирования, что способствовало расширению профилактической помощи населению, в том числе и с участием среднего медицинского персонала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объем клинико-профилактического обследования, проводимого в рамках ежегодной диспансеризации медицинских работников, целесообразно дополнить методами определения поведенческих привычек, формирующих модифицируемые ФР ССЗ, и оценкой готовности к их изменению, что позволит сформировать профилактические программы, проведение которых на рабочем месте в активной форме будет наиболее результативно.

2. Необходимо включить в программу ежегодной диспансеризации медицинских работников оценку суммарного ССР и учитывать его в основных индикаторах результативности диспансерных осмотров и проводимых профилактических мероприятий. Такое расширение программы диспансеризации не потребует дополнительных ресурсов, но повысит профилактическую направленность диспансеризации, как среди медицинских работников, так и в отношении их профессиональной профилактической активности.

3. В отношении мер по отказу от курения и коррекции психоэмоциональных ФР, наряду с групповым подходом, требуются также программы индивидуальные, что важно разрабатывать и внедрять в разных организационных формах, в том числе и среди медицинских работником, т.к. выявлена готовность к снижению этих ФР.

4. Обучение медицинских работников технологиям профилактики ССЗ путем коррекции поведенческих ФР целесообразно проводить на регулярной основе в рамках профессионального образования с обязательным включением активных форм обучения, направленных на формирование мотивации к оздоровлению. Такой подход позволит повысить ответственность медицинских работников как за сохранение собственного здоровья, так и расширить профилактическое консультирование наблюдаемых ими пациентов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Григорян, Цовинар Артушевна, 2009 год

1. Аарва П., Калинина A.M., Костович JI. и др. Профилактические программы. Руководство по планированию, реализации и оценке. Москва: 2000; 40-43.

2. Александрова В.Ю., Александров А.А. Профилактика курения среди различных групп населения. Здравоохранение Российской Федерации 1995; 4: 18-21.

3. Александров А.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. Врачу, исцелись сам: распространенность курения среди врачей различных специальностей г. Москвы. Вопр наркол 2001; 3: 67-71.

4. Аметов А.С. Ожирение — эпидемия XXI века. Тер архив 2002; 10: 5—7.

5. Амиров Н.Х., Берхеева З.М., Гарипова Р.В. и др. Профессиональная деятельность как основа формирования профпаталогии у работников здравоохранения. Казанский медицинский журнал 2004; 4(85): 305-307.

6. Аронов Д.М. Профилактика и лечение атеросклероза. Москва: Триада-х. 2000; 36-41.

7. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Гипертоническая болезнь. Как жить и выжить»? Учебно-методическое пособие к занятиям в школе больного гипертонической болезнью (советы больному с повышенным АД). М.: ООО ПП Формат 2001; 68с.

8. Балкаров И.М., Шоничев Д.Г., Козлова В.Г. и др. Некоторые подходы к повышению качества лечения пациентов с артериальной гипертонией (опыт «школы» пациента с артериальной гипертонией). Тер. Архив 2000; 1:47-51.

9. Банщиков Г.Т. Опыт работы «Школы артериальной гипертонии» Здравоохранение 2002; 6: 26.

10. Ю.Баранов Н.Ю., Кузнецова О.Ю., Сотникова Л.Г, и др. Профилактика в общей врачебной практике (Итоги работы в Мариенбурге). Российский семейный врач. 2001; 1: 21-26.

11. П.Белевский А.С., Булкина JI.C., Княжеская Н.П. Обучение больных бронхиальной астмой под ред. Чучалина А.Г. Москва: 1997; 2: 375-393.

12. Беркинбаев С.Ф. Гипертоническая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиническое течение, диагностика и лечение Актобе, 2000; 136.

13. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. Москва: Триумф. 2000; 447.

14. Гайнулин Ш.М. Факторы риска и эффективность целевой диспансеризации по раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний среди населения г. Москвы в возрасте 35-55 лет (популяционное исследование). Автореф. докт дисс. М.: 2006; 45.

15. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Г. и др. Обучение больных сахарным диабетом. М.: Берег 1999; 304.

16. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. Кардиоваск тер и проф. 2008; 7 (6), приложение 2.

17. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. Кардиоваск тер и проф. 2007; 6 (6), приложение 2.

18. Еганян Р.С., Ощепкова Е.В., Шатерникова И.Н. и др. Информированность врачей первичного звена здравоохранения в области профилактики артериальной гипертонии и факторов риска ее развития. Проф заб и укрепл здор. 2003; 3:6-10.

19. Задионченко В., Ливандовский Ю., О состоянии здоровья врачей (результаты анкетирования). Русский врач.2004; 1: 58-60.

20. Здоровье для всех в 21-ом столетии. Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген, 1999; 310.

21. К созданию европейской стратегии борьбы с неинфекционными болезнями. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2006; 15.

22. Измеров Н.Ф. Здоровье трудоспособного населения России. Медицина труда и промышленная экология. 2005; 11: 3-9

23. Измеров Н.Ф. Условия труда как фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Вестник Российской Академии медицинских наук: ежемесячный научно-теоретический журнал. 2003; 12: 38-41.

24. Калинина A.M. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией. Качество жизни. Медицина 2003; 2: 78-83.

25. Калинина A.M., Еганян Р.А., Стоногина В. П. и др. Оценка эффективности Школ здоровья для больных с артериальной гипертонией как профилактической медицинской услуги в первичном звене здравоохранения (пособие для врачей). МЗ РФ, 2003; 18.

26. Кириченко А.А., Эбзеева Е.Ю. Роль депрессивных расстройств при гипертонической болезни и возможности их коррекции: оценка влияния тианептина. Кардиология. 2002; 42(10): 36-41.

27. Ковалева Е.П. Профилактика внутрибольничных инфекций у медицинского персонала. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000; 5: 17-20.

28. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Эволюция представлений о стресс-индуцированной артериальной гипертонии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина 2. Кардиоваск тер и проф. 2002; 1: 4-15.

29. Конради А.О., Соболева А.В., Максимова Т.А. и др. Обучение больных гипертонической болезнью — бессмысленная трата времени или реальный инструмент повышения качества контроля заболевания? Артериальная гипертензия. 2003; 8 (6): 217-220.

30. Коломоец Н.М., Бакшеев В.И. Гипертоническая болезнь. Как жить и выжить? Методическое пособие к занятиям в школе больного гипертонической болезнью (советы больному с повышенным артериальным давлением). М.: Типография 26 ЦНИИ. 2000; 36.

31. Куделышна Н.А., Дума С.Н. Информированность практических врачей поликлинического звена в области профилактики хронических неинфекционных заболеваний и общих для них факторов риска. Проф заб и укрепл здор. 1999; 4: 42-47.

32. Левшин В.Ф. Проблема табакокурения и пути ее решения. Курение или здоровье в России? Серия докладов по политике в области охраны здоровья населения «Здоровье для всех — Все для здоровья» под ред. А. К. Демина М.: 1996; 3: 157-212.

33. Мисявичене И.С., Баубинене А.В., Грабаускас В.И. Осведомленность врачей в вопросах первичной профилактике сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний. Терапевтический архив. 1987; 9: 90-93.

34. Михайлова Н. В., Калинина A.M., Олейников В.Г. и др. Школа здоровья для пациента важнейший фактор качества медицинской помощи. Проф заб и укрепл здор. 2004; 2: 3-10.

35. Михайлов С.М., Чаепцов В.К., Караченцева М.А. Применение показателей качества медицинской помощи в управлении лечебно-диагностическим процессом. Проблемы социальной гигиены, здоровья и истории медицины. 2000; 6: 28-31.

36. Михайлова Н.В., Гилязетдииов Д.Ф. Обеспечение качества медицинского обслуживания. Стандарты и качество.1999; 3: 70-75.

37. Наталевич Э.С., Королев В.Д. Депрессии в начальной стадии гипертонической болезни: клиника, диагностика, лечение. Минск. Наука и техника 1988; 136.

38. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможностей практического здравоохранения. Кардиоваск тер и проф 2002; 1:5-9.

39. Оганов Р.Г., Деев А.Д., Жуковский Г.С., Шальнова С.А. Влияние курения на смертность от хронических неинфекционных заболеваний по результатам проспективного исследования. Проф заб и укрепл Здор 1998; 3: 13-15.

40. Оганов Р.Г., Калинина A.M., Поздняков Ю.М. и др. Организация Школ Здоровья в первичном звене здравоохранения. Организационно-методическое письмо Минздрава РФ. М: 2002; 30.

41. Оганов Р.Г., Калинина A.M., Сырцова JI.E. и др. Организация и координация работы по профилактике заболеваний и укреплению здоровья в системе первичной медико-санитарной помощи. Проф заб и укрепл здор 2002; 3: 3-8.

42. Олейникова Н.В. Многофакторная профилактика артериальной гипертонии в коллективе педагогов средних общеобразовательных школ. Автореф канд мед наук. Москва. 2006; 25.

43. Онищенко Г.Г. О деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ по реализации закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и задачи на 2000 и последующие годы. Здравоохранение РФ 2000;4: 15-25.

44. Пендлтон Д., Скоуфилд Т., Тейт П., Хавлок П. Врач и больной: искусство общения. Москва: Практика. 2005; 150.

45. Перова Н.В., Метельская В.А., Мамедов М.Н. и др. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдрома. Проф заб и укрепл здор 2001; 4(1): 18-31.

46. Петричко Т.А. Эффективность структурированной обучающей программы в профилактике осложнений артериальной гипертонии путем модификации факторов риска. Автореф. канд.дисс. Хабаровск, 2002; 28.

47. Погосова Г.В. Депрессия новый ФР ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кардиология 2002; 42(4): 86-90.

48. Поздняков Ю.М., Волков B.C. «Безлекарственные методы лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца», Москва 1998; 201.

49. Поздняков Ю.М., Гуревич М.Н., Наумчева Н.Н. и др. Опыт организации школ для больных артериальной гипертензией в Московской области. Проф забол и укреп здор. 2000; 1: 3-9.

50. Потемкина Р.А., Глазунов И.С. и др. Оценка существующей в России практики в области профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Проф забол и укреп здор. 1999; 2: 11-15.

51. Развитие общественного здравоохранения в Европейском регионе. ВОЗ ЕРБ, Европейский региональный комитет, 48-ая сессия, Копенгаген, 1998; 39.

52. Рекомендации 2007г. по лечению артериальной гипертонии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008; 1-2(ISSN 1819-6446).

53. Смертность населения Российской Федерации в 1998 (статистические материалы). Москва, Минздрав РФ 1999; 240.

54. Ушакова С.Е., Концевая А.В., Княжевская О.В. и др. Эффект терапевтического обучения пациентов с артериальной гипертонией на приверженность лечению. Кардиоваск тер и проф 2005; 1: 32-35.

55. Харченко В.И., Вирин М.М., Корякин М.В. и др. Необходимость комплексной оценки «классических» факторов риска болезней системы кровообращения, связанных с атеросклерозом и с социально значимыми факторами. Кардиология 2005; 7: 4-20.

56. Храпунова И. А. Санитарно-эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями медицинского персонала. Автореф. дис. докт. мед. наук. Москва 2004; 40.

57. Храпунова И. А. Состояние внутрибольничной инфекционной заболеваемости медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях Москвы. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002; 2: 20-23.

58. Храпунова И.А., Чувакова И.М., Уткина Г.С. Особенности иммунного статуса медицинского персонала, занятого интенсивной производственной деятельностью. Иммунология. 2004; том 25, 4: 233-238.

59. Чазова JI.B. Калинина A.M. Основные эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний. Москва.1993; 23.

60. Чазов Е.И, Чазова И.Е. Руководство по АГ.М.: Медиа Медика,2005;784.

61. Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по результатам обследования национальной представительной выборки). Автореф. дис. докт. мед. наук. Москва 1999; 42.

62. Шальнова С.А. Проблемы лечения артериальной гипертонии. Кардиоваск терипроф 2003; 2(3): 17-21.

63. Шальнова С.А., Баланова Ю.Ф., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. РЖК 2006; 4: 45-50.

64. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность АГ в России. Информированность, контроль, лечение. Проф заб и укрепл Здор. 2001;2:3-7.

65. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения. Проф заб и укрепл Здор. 1998; 3: 9-12.

66. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д., Кукушкин С.К. Здоровье российских врачей. Клинико-эпидемиологический анализ. Кардиоваск тер и проф 2008; 6: 28-32

67. Шапиро И.А. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях реформы здравоохранения: Автореф. дис. докт. мед. наук. Москва 2002; 46.

68. Шаповал Н.С., Шаповал А.А., Антипова Е.В. Медицинская деятельность как фактор риска развития профессиональной патологии. Общественное здоровье и профилактика заболеваний.2007; 2: 32-35.

69. Школа Здоровья: факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для врачей. Под редакцией академика РАМН Р.Г. Оганова. Москва: «Геотар-Медиа», 2009; 157.

70. Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаева B.C. Доступность профилактической помощи для лиц, составляющих группу риска. Проблемы социальной гигиены, здоровья и истории медицины 2000; 2: 3-12.

71. Шутемова Е.А. Пути совершенствования лечения пожилых больных артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических условиях: Автореферат дис. док. мед. наук. Москва 2004; 44.

72. Appel LJ., Moore TJ., Obarzanec E. et al. For the DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N. Engl. J. Med 1997; 336: 1117-1124.

73. Assal JP. A different management of illness, a new approch. In: The treatment of long-term illness: transition from the acute to the chronic state. Translated from the original: Encl. Med. Chir. Therapeutique, 25-005-A-10, 1996.

74. Bland JM., Altman DG. Comparing methods of measurement: why plotting difference against standard method is misleading. Lancet 1995; 346: 10851087.

75. Bolton MB, Tilley ВС, Kude J et al. The cost-effectiveness of education programs for adults who have asthma. J Gen. Intern Med. 1991; 5: 401-407.

76. Bray GA, Bouchard C, James WPT, eds. Handbook of obesity. New York: Marcel Dekker, 1998; 126-134.

77. Bremann L. Smoking cessation and reduction in hospital staff. Abstracts of the 11th World Conference on Tobacco or Health, Chicago, USA, 6-11 August 2000; 114.

78. Burke LE., Dunbar-Jacob J. Adherance to medication, diet and activity recommendations: from assesment to maintenance. J. Cardiovasc. Nurs 1995; 9(2): 62-79.

79. Buechner JS, Perry DK, Scott HD, et al. Cigarette smoking behaviour among Rhode Island physicians, 1963-83. Am J Pub Health 1986; 76: 285-6.

80. Sachs DPL. Smoking habits of pulmonary physicians. N Engl J Med 1983; 309: 799.

81. Carcha V., Labrador FJ., Sanz J. Stress-management training to essential hypertension a controlled study. Appl. Phychophysiol. Biofeedback. 1997; 22(4): 261-283.

82. Cutler J.A., Folman D., Allender P.S. Randomized trials of sodium reduction: an overview. Am. J. Clin. Nutr.1997; 65 (suppl 1): 643-651.

83. Day J. Patient education- how many recurrence be prevented? In: Connor H., Boulton A., Ward J. The foot in diabetes, Chichester, 1987; 135-143.

84. Davies SJ., Ghahramani P., Jackson PR., et al. Association of panic disorder and panic attacks with hypertension. Am J Med 1999; 107 (4): 310-316.

85. Despres J., Lemieux I., Prud'homme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001; 322: 716-720.

86. Djousse L., Gaziano JM. Alkogol consumption and risk of heart failure in the Physicians' Health Study I. Circulation 2007; 115: 34-9.

87. Dobson AJ., Kuulasmaa K., Moltchanov V. et al. Changes in cigarette smoking among adults in 35 populations in the mid-1980s. WHO-MONICA Project. Tob Control 1998; 7: 14-21.

88. Doll R., Peto R., Wheatley K. et al. Mortality in relation to smoking 40 years observation on male British doctors. BMJ 1994; 309: 901-911.

89. Donnan GA. Smoking as risk factor for cerebral ischemia (see comments). Lancet 1989; 2: 643-647.

90. Dukat A., Balazovjech I. A 5-year follow-up of preventive approach to patients with essential hypertension. J Hum. Hypertension 1996; (suppl. 3): 113-116.

91. Eskel RH., Krauss RM. American Heart Association call to action: obesity as a major risk factor for coronary heart disease. Circulation 1998; 97: 2099-2100.

92. Fagard R. The role of exercise in blood pressure control: support in evidence. J. Hypertens. 1995; 13: 1223-1227.

93. Frank E. The Women Physicians' Health Study: background, objectives and methods. J Am Med Women Assoc 1995; 50 (2): 64-6.

94. Frank E., Rothenberg R., Lewis C., et al. Correlates of Physicians' Prevention-Related Practices Finding From the Women Physicians' Health Study. Arch Fam Med 2000; 9: 359-67.

95. Gruesser M., Hartmann P., Schlottman N. and al. Structured patient education for out-patient with hypertension on general practice: a model project in Germany. J Hum. Hypertens 1997; 11: 501-506.

96. Guidelines Subcommittee. World Health Organization International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Blood Press 1999; 8 (Suppl 1): 1-3.

97. Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum trams a WHO/ISH meeting. Bulletin of the World Health Organization. 1993; 71: 503517.

98. Hay DR. Cigarette smoking by New Zealand doctors and nurses: results from the 1996 Population census. N Z Med J 1998; 111: 102-4.

99. Hauner H, Bramlage P, Lose С et al. Prevalence of obesity in primary care using different anthropometric measures — Results of the German Metabolicand Cardiovascular Risk Project (GEMCAS). BMC Public Health 2008, 8: 282294.

100. He J., Ogden LG., Bazzano LA., et al. Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med. 2001; Apr 9,161(7): 996-1002.

101. Hertog MG., Kromhout D., Aravanis C. et al. Flavonoid intake and long-term risk of coronary heart disease and cancer in the Seven Countries Study. Arch Intern Med 1995; 155: 381-386.

102. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26- year follow-up of participants in the Framingham heart study. Circulation 1983; 67: 968-977.

103. INTERS ALT Cooperative Research Group. INTERS ALT study. An international co-operative study on the relation of blood pressure to electrolyte excretion in populations. I. Design and methods.//Journal of Hypertension 1986; 4: 781-787.

104. Jajich L. et al. Smoking and coronary heart disease mortality in the elderly. JAMA 1999; 252: 2831-2834.

105. Jonas BS., Franks P., Ingram DD. Are symptoms of anxiety and depression risk fartors for hypertension? Longitudinal evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow-up Study. Arch. Fam. Med 1997; 6: 43-49.

106. Jones ТЕ. Smoking cessation program for hospital employees 4 years experience. Tobacco: The Growing Epidemic. Lu R, Mackay J, Niu S, Peto R, eds. Proceedings of the 10th World conference on Tobacco or health, Beijing, China, 24-28 August 1997: 711-3.

107. Kaplan NM. The deadly quartet: upper body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension. Arch. Int. Med 1989; 149: 1514-1520.

108. Kesteloot H. E. L. Различия в общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в разных странах мира: эпидемиологические аспекты. Медикография 1999; 2: 5-12.

109. Keys A., Anderson JT., Grande F. Serum cholesterol responses to changes in the diet. IV. Particular saturated fatty acids in the diet. Metabolism 1965; 14: 776-787.

110. Kissebah AH, Freedman DS, Peiris AN. Health risks of obesity. Med Clin North Am 1989; 73: 111-138.

111. Kristensen TS. Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiological literature on nonchemical factors. Scand. J Work Environ. Health.1989; 15(3): 165-179.

112. Kroke A., Bergmann M., Klipstein-Grobusch K. et al. Obesity, body fat distribution and body build: their relation to blood pressure and prevalence of hypertension. Int-J-Obes-Relat-Metab-Disord.1998 Nov; 22(11): 1062-70.

113. Kromhout D. Dietheart issues in a pharmalogical era. Lancet 1996; 348 (Suppi 1): S20 S22.

114. Lacroix A., Assal J-P. Therapeutic Education of patients (New approaches to chronic illness). Editions Vigot, 23. 2000; 203.

115. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka ТА, Niskanen LK, Kumpussalo E, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middleaged men. JAMA 2002; 288: 27092716.

116. Lima HA. Disease management in the alternative site health care setting Am.J.Health systPhann 1998; 55 (5): 471-476.

117. Lindenstrom E, Boysen G, Nyboe J. Influence of total cholesterol, high density lipoprotein cholesterol, and triglycerides on risk of cerebrovascular disease: the Copenhagen city heart study. BMJ 1994; 309: P. 11-15.

118. Malik S, Wong ND, Franklin SS, et al. Impact of the metabolic syndrome from coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United State adults. Circulation 2004; 110 (10): 1245-1250.

119. Mancia G, Sega R, Bravi D. et al. Ambulatory blood pressure normality: results from PAMELA Study. J Hypertens 1995; 13: 1377-1390.

120. Markovitz JH., Matthews KA., Kannel WB., et al. Psychological predictors of hypertension in the Framingham Study. Is there tension in hypertension? JAMA 1993; Nov 24, 270 (20): 2439-2443.

121. Markovitz JH., Jonas BS., Davidson K. Psychologic factors as precursors to hypertension. Curr Hypertens Rep 2001; Feb; 3(1): 25-32.

122. Merrick RO, Olive KE, Hamdy RC, and al. Factors influencing the accuracy of home blood pressure measurement. South Med. J. 1997; 90(11): 1110-1114.

123. Masironi R., Hurst T. Networking Towards Smokefree Hospitals. IUATLD News Bulletin on Tobacco and Health 1995; 8: 27-9.

124. Montgomery EB, Lieberman A. Singh G, et al: Patient education and health promotion can be effective in PD: A randomized controlled trial. Am J Med 1994; 97: 429-435.

125. National Task Force on Obesity. Overweight, obesity, and health risk. Arch Intern Med 2000; 160: 898-904.

126. Ockene J., Kristeller JL., Goldberg R. et al. Smoking cessation and severity of disease: the Coronary Artery Smoking Intervention Study. Health Psychol 1992; II: 119-126.

127. Ohkubo Т., Imai Y., Tsuji I. Et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive for mortality than dose screening blood pressure measurement: a population based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens 1998; 16:971-975.

128. Peveira MA., Folsom AR., McGovern PG. and al. Physical activity and incidence hypertension in black and white adults: the Atherosclerosis Risk in communities Study. Prev. Med 1999; 28: 304-312.

129. Pedersen L. Compliance with physician's advice to quit smoking: A review of the literature. Prev Med 1989;7:193-6.;

130. Rao SV., Donahue M., Pi-Sunyer FX., Fuster V. Obesity as a risk factor in coronary artery disease. Am Heart J 2001; 142: 1002-1007.

131. Rekha GP., Pitt B. Heart Failure in the 1990: Evolution of a major public health problem in cardiovascular medicine. Am. J. Coll. Cardiol 1993; 22 (suppl A): A 3-5.

132. Resnick HE, Hones K, Ruotolo G, Jain AK, Henderson J, Lu W, Howard BV. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and of incident cardiovascular disease in nondiabetic American Indians: the Strong Heart Study. Diabetes Care 2003; 26: 861-867.

133. Roca B; Nadal E; Rovira RE, et al. Usefulness of a hypertension education program. South-Med-J. 2003; 96(11): 1133-7.

134. Rosenqvist U. Patient education in Sweden// Patient Educ.Couns. 2001.-Vol. 44(1). 55-58.

135. Sachs DPL. Smoking habits of pulmonary physicians. N Engl J Med 1983; 309: 799.

136. Schmidt MI, Duncan BB, Bang H, Pankow JS, Ballantyne CM, GoldenSH, Folsom AR, Chambless LE. Identifying individuals at high risk for diabetes: The Atherosclerosis Risk in Communities study. Diabetes Care 2005; 28: 20132018.

137. Siani A. et al. Increasing the dietary potassium intake reduces the need for antihypertensive medication. Ann intern Med 1991; 115: 753-759.

138. Simpson, D. Doctors and Tobacco: Medicine's Big Challenge. London, UK. Tobacco Control Resource Centre at the British Medical Association, 2000.

139. Snijder MB , Zimmet PZ , Visser M, et al. Independent and opposite associations of waist and hip circumferences with diabetes, hypertension and dyslipidemia: the AusDiab Study. International J Obes (2004) 28, 402-409.

140. Stacks FM, Svetkey LP, Vollneer WM. et al, for DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects onblood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. N. Engl. J Med 2001; 344: 3-10.

141. Stamler J. Lifestyles, major risk factors, proof and public policy. Circulation 1998; 58: 3-19.

142. Tkachenko GB, Ghambarian MH, Eganian RA. Survey of smoking prevalence among physicians in Russia. 2nd Conference on Health Status of Central and Eastern European populations after transition. Warsaw, Poland, June 5-7 2000. No. 31.

143. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice. Blood Lipids and Coronary Heart Disease. Second Edition New York 2000

144. Thapar A. Educating as asthmatic patients in primary care: a pilot study of small group education. Fan. Pract 1994; 11(1): 39-43.

145. Toyry S., Rasanen K., Kijala S., et al. Self-reported Health, Illness and Self-care among Finnish Physicians. A National Survey. Arch Fam Med 2000; 9: 10.

146. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, D Agostino RB, Levy D. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men. The Framingham Heart Study. JAMA 2002; 287: 1003-1010.

147. Ware J.E. SF-36 Health Survey Update. Spine 200; 25(24) :3130-3139.

148. Whelton PK. Primary prevention of hypertension on clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Educational Programm. JAMA 2002; 288: 1882-88.

149. World Health Organisation. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report on a WHO Consultation on Obesity, Geneva, 1998.

150. Wu J., Wen W., Yuan H. et al. Survey of smoking and human health in Guangdong province, Wei-Sheng-Yen-Chiu. 1997. May; 26(3): 192-195.

151. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al/ Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study). Lancet 2004; 364: 937-52.

152. Zellner K., Sudhir K. Lifestyle modification for hypertension. Postgraduate medicine 1996; 100 (4). Zernike W, Henderson A. Evaluating the effectiveness of two teaching strategies for patients with hypertension. J Clin. Nurs 1998; 7: 3.

153. Zernike W, Henderson A. Evaluating the effectiveness of two teaching strategies for patients with hypertension. J Clin. Nurs 1998; 7: 37-44.

154. Zigmond AS., Snaith RP. The hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiat Scand 1983; 67: 361.

155. Zweifler AJ, Sisson JC, Wolf FM. and al. Training students in education of the hypertensive patients: enhanced performance after simulated patient instructor (SPI)-based exercise. Am. J Hypertens 1998; 11: 610-613.