Хирургическое лечение больных немелкоклеточным раком легкого с размером первичной опухоли до 3см (Т1-4): результаты, факторы прогноза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Ардзинба, Мераб Сергеевич

• Ардзинба, Мераб Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ардзинба, Мераб Сергеевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Статистическая справка.г.

1.2. Стадирование по символу «Т» НМРЛ с размером первичной опухоли менее 3 см.

1.3. Результаты лечения больных НМРЛ с размером первичной опухоли до 3 см.

1.4. Генетические и молекулярные факторы прогноза.

1.4.1. Оценка экспрессии некоторых онкобелков в качестве прогностических факторов для немелкоклеточного рака легкого (р53, ВСЬ-2, Вах, УЕвТ).

1.4.2. Нарушения пролиферации (8-фаза и плоидность).

1.5. Клиническое применение молекулярно-генетических факторов опухоли в прогнозировании течения рака легкого.

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Иммуногистохимический метод.

2.2.2. Методика определения содержания ДНК методом лазерной проточной цитофлуорометрии при немелкоклеточном рак легкого.

2.2.3. Математический обработка материала.

ГЛАВА III. РЕГИОНАРНОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО.

3.1. Центральный рак.

3.2. Периферический рак.

3.3. Сравнительная оценка регионарного метастазирования аденогенного и плоскоклеточного рака.

ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО С РАЗМЕРОМ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ ДО 3 см.

4.1. Отдаленные результаты: НМРЛ (общая выживаемость).

4.2. Сравнительная характеристика показателей выживаемости при центральном и периферическом НМРЛ.

ГЛАВА V. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО С РАЗМЕРОМ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ МЕНЕЕ 3 см.

5.1. Общая характеристика анализируемых наблюдений.

5.2. Экспрессия мутантного р53 в прогнозировании результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого.

5.3. Экспрессия мутантного ВСЬ-2 в прогнозировании результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого.

5.4. Экспрессия Вах в прогнозировании результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого.

5.5. Экспрессия УЕвГ в прогнозировании результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого.

5.6. Показатель плоидности ДНК опухолевых клеток в прогнозировании результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого.

5.7. Определение процента клеток в Э-фазе митотического цикла.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение больных немелкоклеточным раком легкого с размером первичной опухоли до 3см (Т1-4): результаты, факторы прогноза»

Рак легкого (РЛ) является наиболее распространенной формой злокачественных опухолей и представляет собой одну из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. В. 35 развитых странах мира и в Российской Федерации рак легкого остается главной причиной' смертности онкологических больных, преимущественно мужчин. Годовой-прирост заболеваемости РЛ в России составляет в настоящее время 3,4%, ежегодно заболевают около бОтыс. человек (Аксель. Е.М. 2006г.) [2]. Неудовлетворительные результаты наиболее радикального, хирургического, лечения рака легкого заставляют искать пути эффективного использования существующих методов лечения на основе изучения индивидуальных факторов прогноза течения.заболевания.

В основном (70-80% пациентов) немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) выявляется при значительном местном или метастатическом распространении.

В тоже время известно, что наилучшие результаты 5-летней выживаемости получены у больных с распространенностью опухоли при 1А (ТШОМО) стадии - 60-80%. Однако, уже при стадии 1В (Т2Ы0М0) 5-летняя выживаемость достоверно снижается, составляя 40-60% (О'Агшсо ТА, 1999, Полоцкий Б.Е., 1995г., Аллахвердиев А.К., 2003г., Лактионов К.К., 2004г.) [12,31,31,70].

Результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого обусловлены рядом факторов, среди которых выделяются как основные: распространенность, морфологические особенности первичной опухоли, правильный выбор лечебной тактики.

Вместе с тем анализ метастазирования и общей выживаемости, больных с размерами первичного очага до 3 см свидетельствует, что уже на ранних этапах предопределена агрессивность течения заболевания, а поведение опухоли обусловлено индивидуальными биологическими особенностями.

Одним из современных путей совершенствования прогнозирования результатов .хирургического лечения рака легкого и, следовательно, оптимизации лечебной тактики является изучение морфологической структуры и мо-лекулярно-генетических маркеров опухолей, влияющих, на ее рост, диффе-ренцировку и способность к метастазированию.

Наиболее ранними событиями в процессах канцерогенеза и прогресси1 рования новообразовании, являются нарушение механизмов пролиферации и апоптоза* (программированной клеточной гибели) в опухолевых клетках. Наиболее изученными ключевыми белками, также участвующими в управлении апоптозом, являются белки семейства Bcl-2 (Вс1-2 и Вах) и белок-супрессор опухолевого роста р53.

Супрессор опухолевого роста, р53, известен как один из главных белков; регулирующий прохождение клеткой клеточного цикла. Активность р53 требуется для активации некоторых форм апоптоза, и его мутации могут быть ассоциированы с агрессивностью течения заболевания и устойчивостью опухолевых клеток к химио- или лучевой терапии. Мутации гена р53 - одни из самых распространенных нарушений, которые находят во всех типах опухолей человека.

Мутации гена р53 находят более чем в 50% рака легкого (Greenblatt M.S. 1994) [90]. Роль прогностической значимости экспрессии р53, в частности, при раке легкого спорна. Graziano S.L., 1997, обобщил результаты 14 исследований о прогностической значимости мутаций р53 или его экспрессии при немелкоклеточном раке легкого: в 4 исследовали мутации гена р53, в 8 — экспрессию белка, а в 2 исследованиях применяли оба метода [88]. Из 4 исследований мутаций гена только в 2 нашли связь с более короткой выживаемостью. В 5 из 10 иммуногистохимических исследований экспрессия му-тантного р53 коррелировала с укорочением периода жизни, в 3 - была связана с удлинением периода жизни, а в 2 - не оказывала никакого влияния.

Семейство белков Вс1-2 играет важную роль в механизме программированной клеточной гибели. Различная экспрессия белков семейства Вс1-2 и их связывающих протеинов позволяет очень тонко регулировать апоптоз в различных типах тканей, запускаемый разнообразными вне- и внутриклеточными сигналами.

Исследования показывают, что экспрессия, белков семейства Вс1-2 (Вах) может играть определенную роль в патогенезе'немелкоклеточного рака легкого. Сообщается, что экспрессия Вс1-2 при-раке легкого ассоциирована с лучшей безрецидивной и общей выживаемостью* больных [48, 96, 105, 143]. Это, возможно, связано с обратной зависимостью между экспрессией Вс1-2, накоплением р53 при иммуногистохимическом анализе в операционных образцах немелкоклеточного рака легкого [77, 112].

Неоангиогенез или формирование новых микрососудов на основе уже существующей в ткани сети сосудов, является необходимым событием для роста опухоли и развития метастазов. Сосудистый фактор роста эндотелия (VEGF - vascular endothelial growth factor), является главным фактором, индуцирующим образование новых сосудов в опухоли путем стимуляции деления и миграции эндотелиальных клеток близлежащих сосудов. Экспрессия VEGF в злокачественных опухолях ассоциирована с увеличением метастази-рования, и укорочением безрецидивной B¿raHBaeM0CTH. Другие члены семейства VEGF (VEGFc, VEGFd и др.) не оказывают значимого влияния на индукцию ангиогенеза при немелкоклеточном раке легкого.

Благодаря внедрению метода лазерной ДНК-проточной цитофлуоро-метрии, появилась, реальная возможность определять содержание ДНК в клетках опухоли, ее плоидность, соотношение клеток в различных фазах клеточного цикла.

Так по данным Б.Е. Полоцкого 1995,. Gawrychowski J. et al. 2003, K.K Лактионов 2004г. Д.И. Юдин 2005г. при отсутствии регионарных метастазов диплоидные опухоли менее агрессивны по сравнению с анеуплоидными аналогами [31, 37, 44, 82].

При немелкоклеточном раке легкого обнаружено, что анеуплоидные новообразования с высоким индексом ДНК имеют меньшее время удвоения опухоли, чем диплоидные [165].

При. использовании показателя ядерно-цитоплазматического отношения Н. Азатига е1 а1. 1989,' выявил корреляцию между площадью ядер и содержанием в них ДНК, а прогрессирование процесса сопровождалось увеличением содержания ДНК в клетках опухоли' [49].

Нарушения кариотипа^ в злокачественных опухолях варьируют в широких пределах, и эти изменения касаются как числа хромосом, так и их структурных трансформаций. Количество ДНК в ядре пропорционально общему содержанию хромосомного материала. В постмитотических нормальных соматических клетках человека содержится диплоидный набор хромосом, который равняется 46 хромосомам и соответствует С1/0 фазе клеточного цикла; в Э фазе клеточного цикла это значение равняется Зс, а в С2+М фазе - 4с. С помощью ДНК-проточной цитометрии с высокой достоверностью можно определить степень плоидности клеток опухоли с одновременной оценкой их пропорции в различных фазах клеточного цикла [117].

Таким образом, первостепенное значение в индивидуальном прогнозировании приобретает комплексный подход, наиболее полно отображающий систему взаимоотношений опухоли с организмом, что в свою очередь позволит клиницисту выработать адекватную тактику последующего лечения и/или наблюдения конкретного больного.

Цель исследования - улучшение и совершенствование индивидуального прогнозирования результатов хирургического лечения больных НМРЛ с размером первичного очага до 3 см на основе изучения его морфологических и молекулярно-биологических особенностей.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Изучены закономерности лимфогенного внутригрудного метастази-рования у больных НМРЛ с размером первичного очага до 3 см в зависимости от гистогенеза и размера опухоли.

2. Анализ общей выживаемости радикально оперированных больных НМРЛ с размером первичного очага до 3 см.

3. Изучено наличие индивидуальных молекулярно-генетических характеристик в опухоли у больных НМРЛ с размером первичного очага до 3 см.

4. Оценено влияние экспрессии биомолекулярных и генетических маркеров у больных НМРЛ с размером первичного очага до 3 см: факторов апоптоза (р53, Вс12, Вах), фактора роста эндотелия сосудов (УЕОБ), плоид-ности опухоли, количества клеток в Э-фазе клеточного цикла на прогноз течения заболевания.

5. Разработаны рекомендаций по индивидуализации лечебной тактики больных НМРЛ с размером первичного очага до 3 см с учетом клинических и биологических особенностей первичной опухоли.

Научная новизна

1. Анализ частоты и характера метастазирования НМРЛ до 3 см позволил констатировать биологическую предопределенность агрессивности метастатического потенциала опухоли.

2. Оценена значимость наличия внутригрудного лимфогенного метастазирования для выживаемости среди больных НМРЛ с размерами опухоли до 3 см: наиболее неблагоприятным фактором является поражение медиасти-нальных лимфатических узлов.

3. На основе изучения корреляции между частотой определения онко-маркеров р53, УЕОР, Вс1-2, Вах, плоидность опухоли и Б-фаза клеточного цикла с течением немелкоклеточного рака легкого у больных с размером первичного очага до 3 см после радикального лечения обозначены молеку-лярно-генетические критерии индивидуальной злокачественности опухоли.

4. Оптимизирована лечебная тактика послеоперационного мониторинга радикально оперированных больных НМРЛ с размером первичного очага до 3 см и созданы предпосылки для рационального послеоперационного лечения.

Практическая значимость исследования

В результате проведенного исследования изучены отдельные молеку-лярно-генетические факторы прогноза течения НМРЛ у больных с размерами опухоли до 3 см и определена их значимость в индивидуальном прогнозировании течения заболевания. Возможно их поэтапное исследование у больных без регионарных лимфогенных метастазов для выделения групп пациентов с неблагоприятным биологическим прогнозом. Проведено сравнение адено-генного и плоскоклеточного рака по вышеизложенным факторам.

В работе доказано, что с учетом высокого метастатического потенциала немелкоклеточного рака легкого, даже при относительно малых размерах опухоли, необходимо выполнение адекватной систематической медиасти-нальной лимфодиссекции, так, частота выявления лимфогенных метастазов в группе пациентов с опухолью до 1см составила 36,8%. Полученные данные позволили улучшить послеоперационный мониторинг и оптимизировать подходы к неоадъювантной и адъювантной терапии больных НМРЛ.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Ардзинба, Мераб Сергеевич

выводы

1. Немелкоклеточный рак легкого до; 3 см обладает высоким метаста-тическимшотенциалом. Внутригрудные лимфогенные метастазы выявлены у 38,7% оперированных, из них у половины наблюдалось метастатическое: поражение медиастинальных лимфатических узлов (N2).

21 Опухоли, размером до 3 см при центральном и периферическом; НМРЛ метастазировали в лимфатические узлы уровня N1 и N2 одинаково часто (22,2 и 21,5%% соответственно4 — центральная1 локализация^ 17,6- и 16,9%% соответственно - периферическая локализация).

3. Метастазирование при периферическом плоскоклеточном и адено-генном раке выявляется с сопоставимой частотой в 40,4% и 44,7%> случаев. Соответственно, при центральном раке этот показатель почти в 2 раза ниже, при плоскоклеточной форме - 26,9%, чем аденокарциноме - 61,5% (р<0,01).

4. При выполнении радикальных операций с систематической медиа-стинальной лимфодиссекцией (СМЛ) 5-летняя выживаемость больных НМРЛ с размером первичной опухоли до 3 см. составила: при N0 - 62,8%; N1 - 41,7%; N2 - 28,9%.

5. Сравнение результатов хирургического лечения «СМЛ» вмешательств с операциями без «СМЛ» выявило достоверные различия в общей 5-летней выживаемости больных с N0 (62,8% к 49,3%) р <0,02) и N1(41,7% к 24,1% р<0,05).

6. При НМРЛ до 3 см выявление: неблагоприятных молекулярно-генетических факторов составило: экспрессия мутантного р53 (60^6%) и УЕОБ (45,5%), отсутствие экспрессии Вах (42,4%), анеуплоидия клеток опухоли (61,8%) и более: 10% клеток в 8-фазе (29,3%).

8. В монофакторном анализе наличие благоприятных молекулярно-генетических факторов коррелирует с достоверным улучшением показателя общей 5-летней выживаемости только у больных без метастазов: отсутствие экспрессии мутантного р53 (с 51,9 до 76,7%%); отсутствие экспрессии УЕОЕ (с 41,8 до 75,4%%); диплоидия клеток опухоли (с 38,8 до 93,7%%); низкий процент клеток в 8-фазе (с 16,6 до 78,7%%).

9. При наличии одного и более неблагоприятных биологических факторов прогноза (экспрессия мутантного р53, УЕОР, отсутствие экспрессии Вах, анеуплоидия опухоли, более 10% клеток в 8-фазе) целесообразно проведение комбинированного лечения даже при отсутствии лимфогенного метастаз ирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стандартом хирургического лечения на путях лимфооттока при операциях по поводу рака легкого даже с размером опухоли до 3 см должна являться систематическая медиастинальная лимфодиссекция.

2. «Расширенными» следует считать операции с контралатеральной и более (шейно-медиастинальной) лимфодиссекцией, выполнение систематической медиастинальной лимфодиссекции является «стандартным» объемом оперативного вмешательства.

4. При условии соблюдения радикальности вмешательства и адекватности внутригрудной лимфодиссекции целесообразно выполнение лобэкто-мии, как более функциональной операций, характеризующейся аналогичными с пневмонэктомией отдаленными результатами.

5. Адекватное, индивидуальное прогнозирование результатов хирургического лечения у больных НМРЛ с размером опухоли до 3 см возможно лишь с привлечением в анализ биологических параметров опухоли.

6. У больных НМРЛ без метастазов оправданно поэтапное изучение молекулярно-генетических факторов.

8. Индивидуальное биологическое прогнозирование должно базироваться на адекватном послеоперационном стадировании, которое достигается систематической медиастинальной лимфодиссекцией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ардзинба, Мераб Сергеевич, 2011 год

1. Абелев Г.И. Механизмы дифференцировки и опухолевый рост.

2. Аксель Е.М., Давыдов М.И. " Статистика злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2004", Москва, РОНЦ им. H.H. Блохи-на РАМН, 2006.

3. Аллахвердиев А.К. «Расширенные операции в хирургическом лечении рака легкого» // Дисс. докт. мед. наук, Москва, 2003г.

4. Барчук A.C., Вагнер Р.И., Лемехов В.Г., Байкова B.C., Гельфонд М.Л., Короленко В.О., Аристидов Н.Ю. Современные подходы к диагностике и лечению рака легкого // Вопросы онкологии.- 1997.- Т43, №1- С.15-21.

5. Барышников А.Ю., Степанова Е.В., Давыдов М.И. Молекулярные биомаркеры рака легкого.// Вестник ОНЦ им. H.H. Блохина, №1, 2000, 5159.

6. Берзинып Ю.А., Брамберга В.М., Фрейволдс Т.В., Зитаре И.Я., Плечере Д.А. Цитофотометрическая характеристика ядер клеток рака легких. В сб.: Автоматизация цитологических исследований. Киев: Наукова думка, 1990, с.23-24.

7. Биохимия, 2000, 65, 127- 138.

8. Богатырев В.Н. Значение количественных методов исследова- ния (морфометрии, проточной цитофлуорометрии, сканирующей микрофотометрии) в клинической онкоцитологии.// Автореф. дисс. доктора мед. наук, Москва, 1991, 42 с.

9. Богатырев В.Н. Метод лазерной протоковой цитометрии.- Москва, 1998, стр. 74-99.

10. Ю.Вагнер Р.И. Эволюция хирургического лечения больных раком легкого.// Материалы третьей ежегодной Российской онкологической конференции 1999, Санкт-Петербург.

11. П.Войке С. Цитологическая диагностика рака легких — Варшава:Пол.гос.мед.изд-во, 1970, 116с.

12. Волков С.М. «Оценка эффективности' и пути совершенствования хирургии немелкоклеточного рака легкого» // Дисс. докт. мед. наук, 2005//

13. Гагуа P.O., Давыдов М.И., Годуя Ф.И. и др. Местнораспространенный рак легкого: диагностика и результаты хирургического лечения // II съезд онкологов стран СНГ: Материалы- М., 1996- 4.2.- С.373.

14. Гаспарян A.B./ Полиморфизм онкогенов и микросателлит-ных последовательностей генома у пациентов с немелкоклеточ-ным раком легкого и первично-множественными злокачественными новообразованиями.// Дис. кан. биол. наук, М. 1997.

15. Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е. Современные принципы выбора лечебной тактики и возможность хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого.// Сб. «Новое в терапии рака легкого» под редакцией Н.И. Переводчиковой, М. 2003, 41-53

16. Давыдов М.И. Полоцкий Б.Е. Хирургическое лечение немелкоклеточного рака легкого. Современные принципиальные позиции. Анналы Московского онкологического общества, №2, 1997, 16-17.

17. Давыдов М.И., Пирогов А.И., Полоцкий Б.Е. и др. Современные принципы хирургического лечения рака легкого. // I съезд онкологов стран СНГ 1996г. Материалы съезда, часть 2, стр. 375.

18. Зборовская И. Б., Чижиков В.В. Детекция молекулярных нарушений, характерных для рака легкого. Возможности использования в клинической практике.// Сб. Новое в терапии рака легкого, 2003, 16-40.

19. Кац В.А. Морфометрический анализ ультраструктуры опухолевых клеток с различной спецификой белкового синтеза. Вопр. онкол. 1979, №6, стр.40-43.

20. Киселев Ф.Л. Молекулярная Биология, 1998, 32, 197-205

21. Князев П.Г., Федоров А.И./ Активация онкогенов в опухолях человека.// Итоги науки и техники. Москва. Серия вирусология 15, 1988, 113156.

22. Коган Е.А., Жак Г., Кайзер У., Шилли М., Виттен А., Шурман М., Ше-рер А., Хавеманн К. Иммуногистохимия биомолекулярных маркеров рака легкого. // Архив патологии 1997, 6: 23-30.

23. Копнин Б.П. Нестабильность генома и онкогенез.// Молекулярная биология, том 41, № 2, Март-Апрель 2007, С. 369-381.

24. Копнин Б.П. Опухолевые супрессоры и мутаторные гены.// «Канцерогенез» под ред. Д.Г. Заридзе. М.: Научный мир, 2000.М, Медицина, 2004.

25. Корман Д.Б. Характеристика темпа роста мелкоклеточного рака легко-го.-Вопр.онкол.,1989, №2, стр. 158-162.•■'•■'■; 139 • .

26. Лактионов? К.К. Плоскоклеточный рак легкого (значение клиникоморфологическихишолекулярно-генетических характеристик опухоли в прогнозировании результатов хирургического лечения):// Дис. докт. мед. наук. М. ,2004.

27. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого, (заболеваемость, смертность, выживаемость).// Журн. Практическая онкология, №3. 2000, с.3-7.

28. Никуличев Л.А.// Хирургическое лечение низкодифференцированного немелкоклеточного и мелкоклеточного рак легкого. Дисс. д.м.н.200г.

29. Парсаданян A.M. Хирургическое лечение местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого: Дисс. докт. мед. наук- М., 19981

30. Переводчикова I I.И. Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого -состояние проблемы в 2000г.// Журн; Практическая онкология, №3, 2000, с.29-37.

31. Перельман М.И., Полуэктов Л.В., Бирюков Ю.В. и др. Современные технологии в торакальной хирургии: Тезисы научной конференции-Москва- Омск, 1995.- С. 5- 13;

32. Полоцкий Б.Е. Хирургическое лечение немелкоклеточного рака легкого (результаты, факторы прогноза и биологические особенности опухоли).// Дис. докт.мед.наук. М., 1995.

33. Татосян A.F. Онкогены.// «Канцерогенез» под ред. Д.Г. Заридзе. М.: Научный.мир, 2000, 57-74.

34. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология.// М., изд-во;«Геотар», 2000, 599с.

35. Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Колбанов К.И. Хирургия опухолей легких. Современное состояние и перспективы ( опыт 5000 операций ). // Российский онкологический журнал.- 1998.- №3.-С.25-.

36. Турусов B.C. Прогрессия опухолей: этиологические, морфологические и молекулярно-биологические аспекты.// Арх. пат. Т.54, Вып.7, 5-14.• 140

37. Чижиков В.В Соматические и наследственные молекулярногенетические изменения, ассоциированные с развитием немелкокле-точного' рака, легкого: Диссертация? на соискание ученой' степени кандидата биологических наук, Москва, 2001.

38. Чумаков I1.M. р53: выбор.между жизнью и смертью // Биохимия, 2000; 65,34-48: .

39. ТОдии Д.И. Молекулярно-генетические особенности опухоли в индивидуальном прогнозировании результатов хирургического лечения не-мелкоклеточного рака легкого // Дисс. докт. мед. наук, 2005.

40. Ahrendt S, Chow J, Xu L et al. Molecular detection of tumor cells in bron-choalveolar lavage fluid from patients with early stage lung cancer //J Natl Cancer Inst, 1999, 17,332-339.

41. Ahrendt SA, Hu Y, Buta M, McDermott MP, Benoit N, Yang SC, Wu L, Si-dransky D p53 mutations and;survival in stage I non-small-cell lung cancer: results ofa prospective study. J Natl Cancer Inst. 2003 Jul 2;95(13):961-70.

42. Anton R.C., Wheeler T.M. Frozen section of thyroid and parathyroid specimens.// Archives of pathology & laboratory medicine; 2005 Dec,129(12): 1575-84.

43. Asamura H.,Nakajima Т., Mukai K., Shimosato Y. Nuclear DNA content by cytofluorometry of stage I adenocarcinoma of the lung in relation to postoperative recurrence.// Chest, 1989, v.96, №2, p.312-318.

44. Beltrami V. Terapia Chirurgica e integrata nel cancrobronchogeno: risultati di una seria personale HQ. Chir. 1997. -Vol.18 -N10 -P. 474-476.

45. Bhutani, M. S. (2000). Transesophageal Endoscopic Ultrasound-Guided Mediastinal Lymph Node Aspiration : Does the End Justify the Means?. Chest 117: 298-301

46. Brambilla E., Nagoescu A., S.Gazzeri, S.Lantuejoul, D.Moro, C.Brambilla, J-L Coll. Apoptosis-related factors p53, Bcl-2, and Bax in neuroendocrine lung tumors. //Am. J. Pathol. 149,1996, 1941-1952.

47. Brechot J.-M., Chevret S., Charpentier M.-C. et al. Blood vessel and lymphatic vessel invasion in resected nonsmall cell lung carcinoma //Cancer. -1996. -Vol.78 -N10 -P. 2111-2118.

48. BrockR.C. Bronchial carcinoma// Brit. Med. J., 1948, Vol. 2, P. 737.

49. Carvalho PE, Antonangelo L, Bernardi FD, Leao LE, Rodrigues OR, Cape-lozzi VL. Useful prognostic panel markers to express the biological tumor status in resected lung adenocarcinomas. Jpn J Clin Oncol. 2000 Nov;30(l l):478-86.

50. Chang JW, Chen YC, Chen CY, Chen JT, Chen SK, Wang YC. Correlation of genetic instability with mismatch repair protein expression and p53 mutations in non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res. 2000 May;6(5):1639-46.

51. Charloux A., Quoix E., Wolkove N., Small D., Pauli G., Kreisman H. The increasing incidence of lung adenocarcinoma: reality or artefact? A review of the epidemiology of lung adenocarcinoma.ini J Epidemiol 1997 Feb;26 (1): 14-23

52. Cheng YL, Lee SC, Harn HJ, Chen CJ, Chang YC, Chen JC, Yu CP. Prognostic prediction of the immunohistochemical expression of p53 and pi6 in resected non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Feb;23(2):221-8.

53. Choma D, Daures JP, Quantin X, Pujol JL. Aneuploidy and prognosis of non-small-cell lung cancer: a meta-analysis of published data. Br J Cancer. 2001 Jul 6;85(l):14-22.

54. Chowdary D, Dermody J, Jha K, Ozer H. Accumulation ofp53 in a mutant cell line defective in the ubiquitin pathway//Mol Cell Biol, 1994, 14, 19972003.

55. Costa A., R.Silvestrini, C.Mochen, C.Lequagle, P.Borrachi, A.Faranda, G.Vessecchia, G.Ravasi. P53 expression, DNA ploidy and S-phase cell fraction in operaleble loccally advanced non-small-cell lung cancer. //Br.J.Cancer. 73 (1996) 914-919

56. Cox G., Walker R., Muller S. et al. Does immunoin- tensity account for the differences in prognostic signifi cance of Bcl-2 expression in non-small cell lung cancer? // Pathol Oncol Res, 2000, 6, 87-92

57. Curan W.J. Issues in the nonoperative management of patients with locally advanced non-small cell lung cancer// Proc. ASCO, 1999, Educational book /Ed. M.C. Perry; ASCO, 1999, P.370-373.

58. Czerniecki B.J., Scheff A.M., Callans L.S., et al. Immunohistochemistry with pancytokeratins improves the sensitivity of sentinel lymph nodes biopsy in patients with breast carcinoma. Cancer 1999;85:1098-1103.

59. D'Amico TA, Aloia TA, Moore MB, Herndon JE 2nd, Brooks KR, Lau CL, Harpole DH Jr. Molecular biologic substaging of stage I lung cancer according to gender and histology. Ann Thorac Surg. 2000 Mar;69(3):882-6.

60. DAmico TA, Massey M, Herndon JE 2nd, Moore MB, Harpole DH Jr. A biologic risk model for stage 1 lung cancer: immunohistochemical analysis of 408 patients with the use of ten molecular markers.// J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Apr;l 17(4):736-43.

61. Edward F. Jr. Patz Correlation of Tumor Size and Survival in Patients With Stage IA Non-small Cell Lung Cancer(*).Chest June, 2000.

62. Eerola A.K., Tormanen U., Rainio P. et al. Apoptosis in operated small cell lung carcinoma is inversely related to tumour necrosis and p53 immunoreac-tivity.// J. Pathol. 1997. -Vol.181 -N2 -P. 172-177.

63. Esteller M., Sanchez-Cespedes M., Resell R. et al. Detection of aberrant promoter hypermethylation of tumor suppressor genes in serum DNA from non-small cell lung cancer patients.// Cancer Res, 1999, 59, 67-70.74.Fleming MV, 1998

64. Folkman J. Tumor angiogenesis. In Cancer Medicine, JF. Holland, RC.Bast, DL.Morton, E.Frei, DW.Kufe, RR.Weichselbaum, eds. //(Baltimore, MD: Williams and Wilkins),1997, 181-204.76.Fontanini et al. 1998.

65. Fontanini G., Begini D., Vignati S. et al. Microvessel count predicts metastatic disease and survival in non-small cell lung cancer.// J.Pathol., 1995, Vol.177, №1, p. 57-63.

66. Fontanini G., Vignati S., Bigini D. et al. Bcl-2 pro tein: a prognostic factor inversely correlated in non- small-cell lung cancer.// Br J Cancer, 1997, 71, 1003-1007

67. Fritscher-Ravens, A., Soehendra, N., Schirrow, L., Sriram, P. V. J., Meyer, A., Hauber, H.-P., Pforte, A. (2000). Role of Transesophageal Endosonogra-phy-Guided Fine-Needle Aspiration in the Diagnosis of Lung Cancer. Chest 117:339-345

68. Fritscher-Ravens, A., Sriram, P. V. J., Topalidis, T., Hauber, H. P., Meyer, A., Soehendra, N., Pforte, A. (2000). Diagnosing Sarcoidosis Using Endos-onography-Guided Fine-Needle Aspiration. Chest 118: 928-935

69. Gasparian AV, Laktionov KK, Belialova MS, Pirogova NA, Tatosyan AG, Zborovskaya IB. Allelic imbalance and instability of microsatellite loci on chromosome lp in human non-small-cell lung cancer // Br J Cancer. 1998. Y.77. P.1604-1611.

70. Gawrychowski J, Lackowska B, Gabriel A., Prognosis of the surgical treatment of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC)--relation to DNA ploidy. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Jun;23(6):870-7.

71. Geerling J. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a mete-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials, 2007.

72. Gessner C, Liebers U, Kuhn H, Stiehl P, Witt C, Schauer J, Wolff G. BAX and pl6INK4A are independent positive prognostic markers for advanced tumour stage of nonsmall cell lung cancer. Eur Respir J. 2002 Jan; 19(1): 134-40.

73. Giatromanolaki A., Kuokuorakis M., O'Byrne K etal.//J. Pathol. 1995. -Vol. 179.-P. 80-88.

74. Gralla RJ. Docetaxel trials in non-small cell lung carcinoma. Taxanes in lung cancer/ Ed. D. Johnson, J. Klastersly NY: Marcel Dekker, 1998. -P.105-115.

75. Granone P, Margaritora, S, Cesario A, Bonatti P, Galetta D, Picciocchi A. Concurrent radio-chemotherapy in N2 non small' cell lung cancer: interim analysis.Eur J Cardiothorac Surg 1997 Sep; 12 (3):366-71.

76. Graziano S.//Lung'Cancer, 1997, vol. 17, h. 37-58.89.Greatens TM, 1998

77. Greenblatt M, Bennett W, Hollstein M, Harris C. plutations in the p53 tumor suppressor gene: clues to can-leer etiology, and molecular pathogenesis.// Cancer Res, 1994, 15,4855-4878.

78. Hanahan D., Weinberg R.A. 2000 Cell, 100, 57-70

79. Hanai T, Yatabe Y, Nakayama Y, Takahashi T, Honda H, Mitsudomi T, Kobayashi T. Prognostic models in patients with non-small-cell lung cancer using artificial neural networks in comparison with logistic regression. Cancer Sci. 2003 May;94(5):473-7.

80. Harpole D, Hemdon J, Wolfe W, et al. A prognostic model of recurrence and death in stage I non-small cell lung cancer utilizing presentation, histo-pathology, and oncoprotein expression // Cancer Res, 1995, 55, 51- 56.

81. Hisao Asamura, Kenji SuzukiHaruhiko Kondo, Ryosuke TsuchiyaKWhere is the boundary between N1 and N2 stations in lung cancer?» Ann Thorac Surg 2000;70:1839-1846

82. Ikonen JT, Ojala A, Salenius JP, Mattila J, Riekkinen H, Wigren T. DNA flow cytometry in surgically treated lung cancer—prognostic significance.

83. Ishida M., K. Hata, T. Mori, and H. Shigekawa. Surface reconstruction formed by ordered missing molecular rows observedon the quasi-one-dimensional organic conductor B-(BEDT-TTF)2 PF6s.// Phys. Rev. B 55, 6773-6776(1997).

84. Jassem E, Gozdz S, Badzio A, Kobierska G, Skokowski J, Damps I, Urbaniak A, Jassem J. Prognostic value of P53 protein in cells of non-small cell lung cancer Pneumonol Alergol Pol. 2000;68(7-8):327-35.

85. Jemal A., Murray T., Ward E., et al. Cancer J. Clin. 2005; 55 (1): 1030.

86. Jiang S., Kameya T., Sato Y. et al. Bcl-2 protein expression in lung cancer and close con-elation with neu- roendocrine differentiation // Am J Pathol, 1996, 148, 837-846.

87. Kaiser U., M.Schilli, U.Haag, K.Neumann, H.Kreipe, E.Kogan, K.Havemann. Expression of bcl-2-protein in small cell lung cancer. //Lung Cancer 15,1996,31-40.

88. Kawai T., Suzuci M., Kono S. et al. // Cancer. 1994, Vol. 74, p. 24682475.

89. Kawasaki M., Nakanishi Y., Kuwano K. et al. // Eur. J. Cancer. — 1998.-№9, P. 1352-1357.

90. Kawasaki M., Nakanishi Y., Yatsunami J. et al. // Cancer J. Sci. Am. -1996, №4, P. 217.

91. Keller SM, Adak S, Wagner H, et al. Mediastinal lymph node dissection improves survival in patients with stages II and IIIA non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2000; 70:358-65.

92. Koike T., Terashima M., Takizawa T., et al. Clinical analysis of small-sized peripheral lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115:10151020.114. Konishi T., 1997

93. Kubota Y., Petres R. E., Easley K. A. et al. // Cancer., 1992, Vol.70, P. 2602-2609.

94. Laerum O.D., Farsund T. Clinical application of flow cytometry:A re-view.-Cytometry, 1981 ,v.2,p. 1-13.

95. Lai RS, Wang JS, Hsu HK, Chang HC, Lin CH, Lin MH. Prognostic evaluation of the expression of p53 and bcl-2 oncoproteins in patients with surgically resected non-small cell lung cancer. Jpn J Clin Oncol. 2002 Oct;32(10):393-7.

96. Landreneau R.J., Mack M.J., Dowling R.D., et al. The role of thoracoscopy in lung cancer management. Chest 1998;113(Suppl):S6-S12.

97. Lane D.P., Expression of the p53 tumour suppressor gene in human placenta.// An immunohistochemical study. Placenta, Volume 16, 1992, Issue 1, Pages 101-104.

98. Laudanski J, Niklinska W, Burzykowski T, Chyczewski L, Niklinski J. Prognostic significance of p53 and bcl-2 abnormalities in operable non-small cell lung cancer. Eur Respir J. 2001 Apr;17(4):660-6.

99. Liao M, Wang H, Lin Z, Feng J, Zhu D. Vascular endothelial growth factor and other biological predictors related to the postoperative survival rate on non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2001 Aug-Sep;33(2-3):125-32.

100. Lorenz J., Jakob H., Ferlicir R. Das Bronchialcarcinomeine zunehmende Herausforderung in Klinik und Praktik. Therapiewoche.- 1989, 39, N19, 1368-1369.

101. Lynch T. Advanced NSCLC. Traditional chemotherapy meets novel biologic agents. Medscape Conference Coverage, based on sele sessions at the ASCO 2001.

102. Marrogi A, Travis W, Welsh J et al., Nitric oxide synthase, cyclooxy-genase 2 and vascular endothelial growth factor in the angiogenesis of non-small cell lung carcinoma // Clin Cancer Res, 2000,6,4739-4744

103. Martin J., Ginsberg R. J., Venkatraman E. S. et al. Long-Term Results of Combined-Modality Therapy in Resectable Non-Small-Cell Lung Cancer J. Clin. Oncol. 2002, 20: 1989-1995.

104. Mattern J, Koomagi M, Volm M. Association of vascular endothelian growth factor expression with intratumoral vessel density and tumor cellproliferation in human epidermoid lung carcinoma.// Br J Cancer, 1996, 73,931-934

105. Mattern J, Koomagi R, Volm M. Characteristics of long-term survivors of untreated lung cancer. Lung Cancer. 2002 Jun;36(3):277-82.

106. Mattern J., Koomagi R., Volm M. //Anticancer 1997, Vol. 17, P. 2249-2252

107. Miyashita T., Harigai M., Hanada M., Reed J. Identification of a p53-dependent negative response ele ment in the bcl-2 gene.// Cancer Res, 1994, 54,3131-3135.

108. Mountain CF., Revisions in the International System for Staging Lung Cancer//Chest. 1997 Jun;l 11(6): 1710-7.

109. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, Nakayama H, Asamura H. Lymph node sampling in lung cancer: how should it be done? Eur J Cardiothorac Surg 1999(16): Si 7-24.

110. Naruke Tsuguo. Lymph node metastasis of lung cancer andassociated surgery .//Asian Med.J., 1990, 33, №12, pp 668.

111. Nguyen M., Dougados M., Berdah L., et al. Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip osteoarthritis.// ECHODIAH, a three-year placebocontrolled trial. Arthritis Rheum 2001;44:2539-47.135. Nguyen VN, 2000

112. Niklinska W, Burzykowski T, Chyczewski L, Niklinski J. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) in non-small cell lung cancer (NSCLC): association with p53 gene mutation and prognosis. Lung Cancer. 2001 Dec;34 Suppl 2:S59-64.

113. Nishimori H, Shiratsuchi T, Urano T et al. A novel brain-specific p53-target gene, BAH, containing throm- bospondin type 1 repeats inhibits experimental angio genesis // Oncogene, 1997, 15, 2145-2150.

114. Nishio, M. and S. Okano. 1996 Stimulation of the growth of alfalfa and infection of roots with indigenous vesicular-arbuscular mycorrhizal fungi by the application of charcoal. Bulletin of the National Grassland Research Institute 45:61-71.

115. Ohta Y, Watanabe S, Murakami Set al. Vascular endothelial growth factor and lymph node metastasis in primary lung cancer // Br J Cancer, 1997,76,1041-1045

116. OshikaY., Nakamura M., TokunagaT. etal.// Mod. Pathol. 1998. -№11 -P. 1059-1063.

117. Palmisano W, Divine K, Saccomanno G. et al. Predicting lung cancer by detecting aberrant promoter methylation in sputum.// Cancer Res, 2000, 60, 5954- 5958.

118. Pezzella F., H.Turley, I.Kuzu, M.F.Tungekar, M.S.Dunnil, C.B.Pierce, A.Harris, K.C.Gatter, D.Y.Mason, bcl-2 protein in non-small-cell lung carcinoma. //New Engl.J.Med. 329,1993; 690-694.

119. Raftopoulos H., Antman K. Sarcomas of Soft Tissue and Bone: Sarcomas of Soft Tissue Medicine Online 2002.

120. Saksela K, Berght J, Lehto V. et al.// Cancer Res. 46, 1985, 18231827.

121. Scagliotti G. V., De Marinis F., Rinaldi M., et al. Phase III Randomized Trial Comparing Three PlatinumBased Doublets in Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. Proc. ASCO 2001, 20, 1227.

122. Schinkel C., Dienemann H., Reinmiedl J., Hoffmann H., Muller C., Schildberg FW. Regional lymph node involvement in non-small-cell bronchial carcinoma // Chirurg, 1999, Vol.70, №2, pp. 179-183.

123. Schwarting R. // Lab. Invest. 1993. - Vol. 68. - P. 597-599.

124. Shahidi-H; Kvale-PA Long-term survival following surgical treatment of solitary brain metastasis in non-small cell lung cancer. Chest. 1996 Jan; 109(1): 271-6

125. Shakurada A, Sagawa M, Sato M et al. Current perspectives in the treatment of lung cancer. Conference poceedinps. Dublin, Ireland, August 1997 // Oncology (Huntingt)- 1998.- VI, N2- P.l 1-96.

126. Shankey T.V., Rabinovitch P.S., Bagwell B., Bauer K.D. et al., Guidelines for implementation of clinical DNA cytometry.- Cytometry, 1993, v. 14, N2., p. 472- 477.

127. Shepherd F.A., Dancey J., Ramlau R. A prospective randomised trial of docetaxel versus best supportive care in patients with non-small cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy// J. Clin. Oncol.-2000.-Vol.18.-P. 2095-2103.

128. Shirakusa T, Kawahara K, Iwasaki A, Okabayashi K, Shiraishi T, Yo-neda S, Yoshinaga Y, Matsuzoe D, Watanabe K. Extended operation for T4 lung carcinoma.Ann Thorac Cardiovasc Surg 1998 Jun;4 (3):110-8

129. Sidransky D, Hollstein M. Clinical implication of the p53 gene. Annu Rev Med 1996;47:285-301.

130. Simony J., Pujol J. L., Radal M. et al. // Cancer Res. 1996, Vol. 50, P. 4382-4387.1

131. Takanami I., T.Imamura, T.Hashizume, K.Kikachi, Y.Yamamoto, T.Yamamoto, S.Kodaira. //Immunohistochemical detection of basic fibroblast growth factor as prognostic indicator in pulmonary adenocarcinoma. Jpn.J.Clin.Oncol. 26 (1997) 293-297.

132. Tan DF, Li Q, Rammath N, Beck A, Wiseman S, Anderson T, al-Salameh A, Brooks J, Bepler G. Prognostic significance of expression of p53 oncoprotein in primary (stage I-IIIa) non-small cell lung cancer. Anticancer Res. 2003 Mar-Apr;23(2C): 1665-72.

133. Tendori L.,Trindelli-Danesi D.,Mauro F.et al., Non-small cell carcinoma: Tumor characterization on the basis of flow cytometrically determined cellular heterogeneity.// Cytometry, 1983, v.4, p. 174-183.

134. Teruaki Koike, Masanori Terashima, Tsuneyo Takizawa, Hiroko Tsukada, Akira Yokoyama, Yuzo Kurita, Keiichi Honma. Surgical results for centrally-located early stage lung cancer Ann Thorac Surg 2000;70:1176-1179.

135. Tomita M, Matsuzaki Y, Edagawa M, Shimizu T, Hara M, Onitsuka T. Prognostic significance of bcl-2 expression in resected pN2 non-small cell lung cancer. Eur J Surg Oncol. 2003 Oct;29(8):654-7.

136. Tugekar MF., KC.Gatter, MS.Dunnill, DY.Mason. Ki-67 immu-nostaining and survival in operable lung cancer. //Histopathology 19,1991, 545-550.

137. Usuda K., Saito Y., Sakurada A. et al. Prognostic analyses of resected primary lung cancer.// Lung Cancer. 1994. -Vol.34 -N2 -P. 191-198.

138. Utrera R, Collavin L, Lazarevic D et al. A novel p53-inducible gene coding for a microtubule-localized protein with G2-phase-specific expression//EMBO J, 1998,17,5015-5025.

139. Vindelov L.L.,Christensen I.J.,Nissen N.I. Standartization of highresolution flow cytometric DNA analysis by the simultaneous use of chicken and trout red blood cells as internal reference standards.-Cytometry,1983,v.3,N5,p.321-331.

140. Volm M, Mattern J, Koomagi R Angiostatin expression in non-small cell lung cancer.// Clin Cancer Res, 2000, 6, 3236-3240.

141. WeidnerN. //Am. J. Pathol. 1995, Vol. 147, P. 9-19.

142. Weidner N.// Semin. Diagn. Pathol. 1993, № 10, P. 3 02-313.

143. Wiersema, M. J., Vazquez-Sequeiros, E., Wiersema, L. M. (2001). Evaluation of Mediastinal Lymphadenopathy with Endoscopic US-guided Fine-Needle Aspiration Biopsy. Radiology 219: 252-257

144. Xinarianos G, Liloglou T, Prime W, Maloney P, Callaghan J, Fielding P, Gosney JR, Field JK. hMLHl and hMSH2 expression correlates with allelic imbalance on chromosome 3p in non-small cell lung carcinomas // Cancer Res. 2000. V.60. P.4216-4221.

145. Yamaziki K., Abe S., Takekawa H. et al. // Cancer 1994, Vol. 74. P. 2245-2250.

146. Yasuki Saito, Chiaki Endo, Masami Sato, Shigefumi Fujimura, Aki-ra Sakurada, Hirokazu Aikawa, Satomi Takahashi, Katsuo Usuda and Mo-toyasu Sagawa. Squamous Cell Carcinoma of the Lung.// Surgery Today, voh30, 2000, p. 695-699.

147. Yokoyama N., Shirai Y., Hatakeyama K. Immunohistochemical detection of lymph node micrometastasis from gallbladder carcinoma using monoclonal anticytokeratin antibody. Cancer 1999; 85:1465-1469.

148. Yuan A., Yu C., Chen W. et al. Correlation of total VEGF mRNA and protein expression with histologic type, tumor angiogenesis, patient survival and timing of relapse in non-small-cell lung cancer // Int. J. Cancer, 2000, 89,475-483.

149. Yuan A., Yu C.J., Luh K.T. et al. Aberrant p53 Expression Correlates With Expression of Vascular Endothelial Growth Factor m RNA and Inter-leukin-8 mRNA and Neoangiogenesis in non-Small-Cell Lung Cancer.

150. Zhao S, Fu XL, Zhu XZ, Shi DR, Xiu LZ, Wang LJ, Qian H, Lu HF, Xiang YB, Jiang GL. Study of prognostic predictors for non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 1999 Feb;23(2): 143-52.

151. Zhao Y, Wu D, Xiang X, Zhang B, Zhou N, Hu Y. p53 gene mutations in non-small cell lung cancer detected by polymerase chain reaction single-strand conformation polymorphism analysis. Chin Med Sci J. 1999 Sep;14(3):134-7.

152. Zochbauer-Muller S, Gazdar A., Minna J. Molecular pathogenesis of lung cancer. Ann Rev Phisiol, 2002, 64, 681-708.

153. Mitsudomi T, Lyama T, Kusano T et al. Mutations of the p53 gene as a predictor of poor prognosis in patients with non-small cell lung cancer // Proc Am Assoc Cancer Res, 1993, 34, 516.