Комбинированная терапия и реабилитация больных с папулопустулезной формой акне и атрофическими рубцами постакне тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, кандидат наук Толстая, Анастасия Игоревна

• Толстая, Анастасия Игоревна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Толстая, Анастасия Игоревна

- Введение....................................................................................................................................................................4

Глава 1. Обзор литературы....................................................................................................................10

' 1.1. Распространенность и эпидемиология акне и рубцов постакне....................10

1.2. Терапия акне................................................................................................................................................12

1.2.1. Общие принципы терапии акне..............................................................................................12

* 1.2.2. Топические ретиноиды: механизм действия, уровень доказательности, фототоксические реакции, новые аспекты в

* применении................................................................................................................................................................14

т

1.2.3. Современные представления о лазерных и световых методах лечения акне.............................................................................. 17

* 1.3. Лабораторно-инструментальные методы обследования при акне и постакне................................................................................... 18

« 1.4. Методы коррекции атрофических рубцов постакне..................... 20

1.4.1. Этиопатогенез формирования симтомокомплекса постакне: классификация и основные методы коррекции атрофических рубцов

1 постакне, в том числе лазерные и световые методы.............................. 20

1.4.2. Фракционный фототермолиз: принцип действия, эффективность в

« терапии рубцов................................................................... 27

Глава 2. Материалы, методы и объем исследования........................ 35

Глава 3. Клинико-анамнестическая и лабораторно-

* инструментальная характеристика больных с папулопустулезной формой акне средней степени тяжести и атрофическими рубцами

* постакне................................................................................... 47

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов акне и постакне.................................................................................... 47

1

~ 3.2. Клиническая и ультросонографическая характеристика воспалительных акне и различных видов атрофических рубцов постакне ч у пациентов с папулопустулезной формой заболевания........................ 49

*т

Глава 4. Оценка эффективности терапии и реабилитации пациентов с атрофическими рубцами постакне при комбинированном применении АФТ углекислотным и топических ретиноидов............ 57

Нг

4.1. Клинико-экспертная оценка эффективности терапии АФТ у пациентов с атрофическими рубцами постакне................................... 58

* 4.2. Изучение ультрасонографических и профилометрических характеристик атрофических рубцов постакне до и после терапии АФТ... 65 4.3. Сплит-исследование эффективности АФТ с преобладанием

удельного веса абляционного или коагуляционного эффекта в тканях...... 69

Глава 5. Анализ эффективности и безопасности применения АФТ у

2 больных с воспалительными элементами акне при наличии

атрофических рубцов постакне.................................................... 80

5.1. Клинико-экспертная оценка эффективности и безопасности применения АФТ у пациентов с папулопустулезной формой акне средней

степенью тяжести........................................................................ 81

Г, 5.2. Оценка динамики ультрасонографических и функциональных

характеристик кожного процесса во время и после терапии АФТ............. 85

5.3 Оценка комплаентности больных папулопустулезной формой акне и ' атрофическими рубцами постакне к оптимизированной методике лечения

и ее влияния на показатель качества жизни........................................ 91

I Глава 6. Разработка и научное обоснование алгоритма

комбинированной терапии больных акне в зависимости от степени клинических проявлений акне и выраженности атрофических

♦

рубцов постакне........................................................................ 97

Заключение............................................................................... 115

~*г Выводы.................................................................................... 126

Практические рекомендации........................................................ 128

Список литературы.................................................................... 129

1

- Список сокращений................................................................... 147

»

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комбинированная терапия и реабилитация больных с папулопустулезной формой акне и атрофическими рубцами постакне»

Введение Актуальность проблемы

По данным российских авторов среди подростков и лиц молодого возраста пораженность акне составляет 65,0-93,3 % (Ахтямов С.Н., 2010; Мурашкин Н.Н. и соавт., 2010; Кунгуров Н.В. и соавт., 2013), по зарубежным данным - в среднем 85,0 %, что составляет 12,0 % амбулаторного приема дерматологов (Kim G.K. et al., 2010; Babayeva L. et al., 2011). К особенностям современного течения дерматоза относится персистенция высыпаний акне в возрасте старше 20 лет у 42,5 % мужчин и 51,0 % женщин. При этом в большинстве случаев диагностируется средняя степень тяжести заболевания (Poli F. et al., 2007; Collier C.N. et al., 2008; Addor F.A. et al., 2010; Dreno В. et al., 2013). Хроническое течение дерматоза, поражение видимых областей кожи лица и декольте приводят к снижению качества жизни пациентов, формированию психосоциальной дезадаптации, развитию депрессии, тревоги, дисморфофобических расстройств, суицидальных мыслей и попыток (Goodman G., 2006; Poli F. et al., 2001; Bashir K. et al., 2010; Yentzer В .A. et al., 2010).

Длительность течения воспалительных акне коррелирует с риском развития рубцов, которые формируются в 95,0 % случаев, сложно корректируются, дополнительно снижая тем самым качество жизни пациентов. Терапевтические мероприятия, направленные на коррекцию рубцовых изменений кожи, не нашли своего отражения в стандартных схемах терапии акне (Аравийская Е.Р., 2008; Шабардина О. В., 2010; Poli F., 2001; Aalami Harandi S.F. et al., 2011; Nast A. et al, 2012).

В настоящее время аблятивный фракционный фототермолиз (АФТ) является одним из наиболее эффективных и перспективных методов коррекции постэруптивных изменений кожи. Формирование микротермальных лечебных зон за счет частичной абляции и коагуляции тканей способствует быстрой реэпитализации и ремоделированию структур дермы, приводя к значительному уменьшению глубины рубцов, при низком риске побочных эффектов и снижении времени восстановительного периода (Корчажкина Н.Б. и соавт.,

2011; Багки в. & а1., 2010; ТЫЫиШЛ В. ег а1., 2009; Тегпеу Е.Р. ег а1., 2011). В то же время недостаточно доказательных данных оценки эффективности и безопасности применения различных режимов АФТ при терапии атрофических рубцов постакне при наличии папулопустулезных акне. Остается актуальным поиск новых эффективных методов лечения пациентов с акне, в том числе профилактирующих или снижающих степень рубцевания.

Цель исследования: разработка алгоритма комбинированной терапии и реабилитации больных папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне с применением аблятивного фракционного фототермолиза С02-лазером и топических ретиноидов.

Задачи исследования

1. Изучить клинические и ультрасонографические особенности различных видов атрофических рубцов постакне у пациентов с папулопустулезной формой заболевания.

2. Разработать комбинированный метод воздействия аблятивным фракционным термолизом С02-лазером для больных папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне.

3. Оценить эффективность терапии и реабилитации пациентов с атрофическими рубцами постакне при комбинированном применении АФТ С02-лазером и топических ретиноидов с учетом динамики изменения профилометрических и ультразвуковых характеристик кожи.

4. Провести анализ клинических и морфофункциональных показателей эффективности и безопасности лечения пациентов с папулопустулезной формой акне АФТ С02-лазером в комбинации с топическими ретиноидами.

5. Разработать алгоритм комбинированной терапии больных в зависимости от степени клинических проявлений акне и атрофических рубцов постакне с оценкой комплаентности оптимизированной методики лечения и ее влияния на динамику качества жизни.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о частоте встречаемости атрофических рубцов у пациентов с папулопустулезной формой акне средней степени тяжести: рубцы I уровня поражения были выявлены у 65,0 % пациентов, II - у 98,3 %, III - у 45,0 %, IV - у 20,0 %. Определен спектр ультрасонографических признаков атрофических рубцов постакне, основанный на наличии или отсутствии акустических феноменов, уровне залегания и взаимном расположении гипо- и гиперэхогенных очагов. Установлено, что атрофические рубцы постакне характеризуются следующими ультрасонографическими феноменами: наличием только гипоэхогенных очагов в 37,2 %, только гиперэхогенных очагов - в 20,6 %, сочетанием гипо- и гиперэхогенных очагов - в 31,4 %, отсутствием изменений структуры дермы - в 10,8 % случаев.

Впервые показано, что комбинированная терапия с использованием аблятивного фракционного термолиза и топических ретиноидов (TP) приводит к позитивной динамике морфофункциональных характеристик кожи, подтверждающих клиническую эффективность применения АФТ при терапии рубцов постакне: при ультрасонографическом и профилометрическом исследованиях - уменьшение глубины рубцов в среднем на 62,6-67,5 %; при кутометрии - увеличение эластичности кожи на 19,1 %. После курса комбинированной терапии отмечены регресс клинических проявлений папулопустулезных акне у 47,2 % пациентов, а также профилактика возможного рубцевания. Доказано, что эффект от процедур АФТ носит кумулятивный характер: после 3 процедуры выраженность рубцов снизилась в 2,4 раза, акне - в 2,0 раза, дисхромий - в 1,5 раза в сравнении с таковыми показателями после 1 процедуры.

Разработан алгоритм комбинированной терапии больных акне и постакне (заявка на патент № 2013503545), позволяющий повысить общую эффективность терапии с уменьшением выраженности атрофических рубцов постакне по данным ультрасонографии в 1,63 раза, снижением интенсивности дисхромии на 51,0-75,0%, профилактикой образования новых рубцов,

улучшением показателей качества жизни пациентов CADI в 1,28 раза и их комплаентности к терапии.

Практическая значимость

Обосновано расширение показаний для проведения АФТ с целью коррекции рубцовых изменений кожи при наличии воспалительных папулопустулезных акне средней степени тяжести.

Для практического применения в дерматокосметологии разработан алгоритм ведения больных с различной степенью выраженности акне и постакне, определяющий последовательность и кратность процедур АФТ в сочетании с TP, а также продолжительность и рациональное ведение раннего и позднего восстановительного периода.

На основе комплекса показателей объективизации контроля клинической эффективности и мониторирования морфофункциональных изменений кожи больных акне и постакне (ультрасонографическое исследование, профилометрия, эвапо-, корнео-, себу- и кутометрия) в процессе применения комбинированной терапии оптимизирована методика проведения процедур АФТ с модификацией режимов коагуляции и абляции, обеспечивающая баланс между эффективностью и безопасностью применения метода.

Положения, выносимые на защиту

1. Кожный процесс больных с атрофическими рубцами постакне и папулопустулезной формой акне средней степени тяжести характеризуется рядом клинико-морфологических особенностей, визуализируемых определенной ультрасонографической картиной кожи.

2. Различия в клинических проявлениях у больных акне и рубцами постакне требуют дифференцированного подхода к этапам, срокам, последовательности, а также параметрам и кратности воздействия АФТ в составе комбинированной терапии.

3. Метод комбинированной терапии и реабилитации больных папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне с применением АФТ С02-лазером и TP позволяет повысить эффективность терапии за счет уменьшения глубины рубцов до 62,6 %.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в работе ГБУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер» Министерства здравоохранения Самарской области, ГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» Министерства здравоохранения Иркутской области, «Центра косметологии и пластической хирургии» г. Екатеринбурга, внедрены в лекционный курс ФПК и постдипломной подготовки по специальности «Дерматовенерология» ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России и курс профессиональной переподготовки по специальности «Косметология» ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, вошли в учебно-методическое пособие для врачей «Современные подходы к оптимизации терапии больных акне и постакне» (2011) и в методические рекомендации для врачей «Терапия больных акне и постакне» (2013).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на The 31st Annual Conference of the American Society for Laser Medicine and Surgery (Grapevine, USA, 2011), 5-Continent Congress (Cannes, France, 2011), XI Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Екатеринбург, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов, косметологов и врачей смежных специальностей «Современные проблемы дерматовенерологии и косметологии. Качество и доступность специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2011), Форуме «Практическая и доказательная косметология» II Международной школы пластической хирургии и косметологии (Москва, 2011), Конференции

дерматологов и косметологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2012), заседании Свердловского филиала Российского общества дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: вопросы повышения качества и доступности специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2013), DEKA Laser Prof meeting (Москва, 2011, 2013), Форуме «Медицина красоты» (Екатеринбург, 2011, 2012, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов УФО «Актуальные вопросы терапии и диагностики хронических дерматозов и ИППП. Итоги работы КВУ УФО за девять месяцев 2013 года, задачи на 4-й квартал 2013 года и 2014 год» (Екатеринбург, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 147 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 178 источников, из которых 67 отечественных и 111 зарубежных. Работа содержит 15 таблиц, описание клинических примеров, иллюстрирована 36 рисунками и 10 фотографиями.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность и эпидемиология акне и рубцов постакне

Анне как хроническое полиморфное мультифакториальное заболевание сальных желез является одним из самых распространенных дерматозов человека. Среди подростков и лиц молодого возраста заболеваемость акне достигает 65,0 - 93,3% (Ахтямов С.Н., 2010; Мурашкин H.H. и соавт., 2010; Кунгуров Н.В. и соавт., 2013; Ghodsi Z.S., 2009; Spencer E.H. et al., 2009; Babayeva L. et al., 2011). В последнее время появилась тенденция «старения» акне с персистенцией высыпаний в возрасте старше 20 лет у 42,5% мужчин и 51,0% женщин. При этом в 82,0 - 88,7% случаев диагностируется легкая и средняя степень выраженности зáбoлeвaния (Poli F. et al., 2007; Collier C.N. et al., 2008; Юцковская Я.А. и соавт., 2010; Dreno В. et al., 2013; Del Rosso J.Q. et al., 2009; Addor F.A. et al., 2010; Khunger N., 2012).

Акне являются самой частой причиной формирования рубцов на лице. Длительность течения воспалительных акне напрямую коррелирует с риском развития рубцов, которые формируются в 11,0 - 95,0% случаев (Кунгуров Н.В. и соавт., 2009; Шабардина О. В., 2009; Layton AM, 1994; Poli F, 2001; Aalami Harandi S.F. et al., 2011). В настоящее время в дерматокосметологии сформировался термин «постакне», который включает в себя целый симптомокомплекс вторичных высыпаний, развившихся в результате эволюции различных форм воспалительных акне. Наиболее частыми проявлениями постакне являются: гиперпигментация, патологические рубцы, а также формирование атером и милиумов (Аравийская Е.Р., 2008; Ахтямов С.Н., 2010).

Хроническое течение дерматоза, поражение видимых областей кожи у 10,0 - 40,0% пациентов приводят к формированию психосоциальной дезадаптации, нередко к развитию депрессии и возникновению суицидальных мыслей и попыток. Наблюдается значимая корелляция между продолжительностью и тяжестью заболевания и снижением уровня качества жизни (Кунгуров Н.В. с соавт., 2007; Олисова О.Ю. и соавт.,2011; Abdel-Hafez К et al., 2009; Kaymak Y., 2009; Bashir К. et al., 2010). У большинства пациентов

формируется комплекс психосоматических расстройств, к которым относят ипохондрию, дисморфофобию и дисморфоманию. Для ипохондрических расстройств характерны высокая тревога, не связанная с тяжестью дефектов внешности, низкая самооценка, социальная изоляция, установка на радикальное устранение дефектов внешности, нередко выявляется маскированная депрессия. Дисморфофобия характерна для лиц пубертатного и молодого возраста и относится к невротическим расстройствам с боязнью мнимого внешнего уродства. Обеспокоенность своим заболеванием не кореллирует со степенью его тяжести и может быть значительной при легком течении акне и минимальной при тяжелом. Нередко наблюдаются признаки самоповреждения в виде экскариированных акне. По некоторым данным до 71,0% женщин с акне имеют такую склонность. Дисморфомания относится к' бредовым расстройствам, является проявлением психоза. Помимо убежденности в наличии физического недостатка или уродства характерны сниженный фон настроения, конфликтность, идеи отношения, активное, назойливое обращение к специалистам (Потекаев Н.Н., 2007; Куршакова Е.М., 2010; Uzun О. et al., 2003; Goodman G., 2006; Poli F. et al., 2007).

В современном обществе, в том числе благодаря средствам массовой информации, неуклонно растут требования к внешнему виду социально-активных граждан. По данным Mazzella с соавт. (1994), Langlois с соавт. (2000) физически привлекательные люди достигают большего успеха в профессиональной деятельности и личной жизни, получают более высокую заработную плату, более высокие оценки на экзамене и даже имеют больше шансов на оправдательный приговор в зале суда (Голдберг Д.Д., 2010).

Ежегодные траты всех пациентов с акне в США и Австралии составляют по 100 миллионов долларов, однако вместе с потерей трудоспособности прямые экономические потери составляют около 1 млрд. долларов в год (Карымов О.Н. и соват., 2011; Goodman G., 2006; Kim G.K. et al., 2010).

Так как акне и постакне поражают наиболее социально активные слои населения, лечение данного заболевания кожи и его последствий является важной актуальной медико-экономической задачей.

1.2.Терапия акне 1.2.1. Общие принципы терапии акне

Лечение акне проводится в зависимости от степени тяжести

заболевания и включает системную и наружную терапию. При определении

*

степени тяжести дерматоза учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса, количество элементов, влияние на психоэмоциональную сферу, формирование рубцов. В настоящее время консенсуса по классификации заболевания и оценке степени его тяжести не существует (Новиков А.И. и соавт., 2007; Самцов A.B., 2010; Dreno В. et al., 2011). Экспертным советом Российского общества дерматовенерологов признана модифицированная классификация Plewig G., Kligman М., 2004г.

Международные эксперты сходятся во мнении раннего продолжительного агрессивного лечения воспалительных акне с целью профилактики патологического рубцевания. (Layton AM, 1994; Goodman G., 2006).

К основным группам препаратов для лечения акне относят: себостатические, антибактериальные, противовоспалительные и устраняющие фолликулярный гиперкератоз. Наружная терапия (топические ретиноиды, антимикробные и антибактериальные препараты, азелаиновая, салициловая кислоты, комбинированные средства) назначается пациентам независимо от степени тяжести заболевания. Показанием для системной терапии (системные ретиноиды, антибактериальные, гормональные препараты) являются акне средней и тяжелой степени тяжести, психоэмоциональная дезадаптация, а также случаи образования рубцов и неэффективности наружного лечения (Забненкова О.В., 2003; Иванов Д.В., 2007; Курдина М.И.. '2007; Матушевская Е.В., 2007; Кондрахина И.Н. и соавт, 2009; Кубанова A.A., 2003, 2010; Nast et al., 2012). При этом ни одно из современных лекарственных средств не

способно влиять на все звенья патогенеза акне одновременно, что является предпосылкой для комбинированной терапии (Аравийская Е.А., 2003; Васильева Е.С., 2007; Казимов A.M., 2010; Манакова Г.Н. и соавт., 2010). Основанное на ретинодах топическое комбинированное лечение с антибактериальными или антимикробными агентами является терапией первой линии для большинства пациентов с наличием воспалительных акне (Nast et al., 2012).

При этом использование ряда эффективных медикаментозных средств нередко сдерживается из-за их негативного системного воздействия на организм и побочных эффектов, нарушений иммунной системы и возникновения глубоких дисбиотических изменений в кишечнике (Кантюкова Г.С., 2009; Васильева Е.С., 2008, 2009, 2010; Вислобоков A.B. и соавт., 2010). Все более актуальными становятся вопросы антибиотикорезистентности и комплаентности лечения, которые подталкивают к поиску и внедрению новых терапевтических методик. Основной проблемой при назначении антибиотиков становится резистентность, частота которой растет с каждым годом (Юцковский А.Д. и соавт., 2010; Leyden JJ. et al., 2011; Moon S.H. et al., 2012, Kircik L.H., 2013). В 2003г. устойчивость P. acnes в странах Европы достигла 50% для клиндамицина и эритромицина и 20% для тетрациклина. По данным 2009г. аналогичные показатели в России составили 48,8%, 46,7% и 68,8% соответсвенно и 71,2% для доксициклина (Белькова Ю.А. и соавт., 2010).

Низкая комплаентность наблюдается в среднем у 50% пациентов акне, причем у больных, проходящих системную терапию, она выше в сравнении с больными, получающими топическое лечение: 50,0% и 42,0% сооветственно. Недостаточная приверженность терапии связана с молодым возрастом пациентов (до 25 лет), возникновением побочных эффектов, плохой информированностью больных о методах лечения их заболевания, отсутствием клинических улучшений и удовлетворенности пациента терапией (Dreno В. et al., 2010).

Подключение к терапии акне системных средств имеет свои ограничения. Гормональные контрацептивы, спиронолактон показаны женщинам с выраженной себореей, андрогенетичекой алопецией, SAHA-синдромом (seborrhea, acne, hirsutism, alopecia), поздним началом акне (acne tarda) и гиперандрогенизмом овариального и надпочечникового происхождения (Бехнуш Б. И соавт., 2008; Набока М.В. и соавт., 2008; Голоусенко И.Ю., 2010). Применение изотретиноина ассоциировано с развитием множественных побочных эффектов (хейлит, сухость кожи, ретиноидный дерматит, алопеция, конъюнктивит, артралгии, головная боль и пр.), влиянием на функцию печени и липидный обмен, тератогенностью, а также возможным негативным влиянием на психоэмоциональную сферу пациентов. Описаны случаи депрессий, суицидальных мыслей и суицидов на фоне применения препарата, однако связь этих состояний с приемом изотретиноина в контролируемых исследованиях с небольшими выборками не была установлена (Шабардина О.В., 2010; Kunynetz R.A., 2004). 1.2.2. Топические ретииоиды: механизм действия, уровень доказательности, фототоксические реакции, новые аспекты в применении

На сегодняшний день наиболее эффективными и изученными препаратами по лечению акне являются ретиноиды (Волкова Е.Н. и соавт.,2009; Шабардина О.В., 2009).

Топические ретиноиды, доказательно влияющие на основные патогенетические механизмы развития заболевания, обладают высокой эффективностью в терапии легких и средних по тяжести форм акне (Гладько В.В., 2008; Забненкова А.В., 2010). При использовании с начала лечения они значительно увеличивают скорость разрешения воспалительных и невоспалительных повреждений кожи. Комбинированная терапия, включающая топические ретиноиды и другие топические агенты антиакне, хорошо переносится. Данные о кумулятивном раздражении предполагают, что в сочетании с другими препаратами наружной терапии среди ретиноидов

адапален является лучшим по переносимости и имеет I уровень доказательности эффективности и безопасности (Thiboutot D. et al., 2009).

Терапевтическая активность топических ретиноидов третьего поколения (адапален) связана с тем, что молекула препарата селективно связывается со специфическими ретиноидочувствительными ядерными рецепторами (RAR) типа у пилосебационного комплекса (87% всех RAR), что обеспечивает уменьшение сцепленности кератиноцитов и ускоряет их десквамацию, т.е. отмечается прямое воздействие на фолликулярный гиперкератоз. Это приводит к предотвращению образования микрокомедонов и удалению сально-кератиновой пробки, т.е. реализуется антикомедогенное и комедонолитическое действие препарата. Отсутствие взаимодействия с рецепторами RAR-a (13% всех RAR) пилосебационного комплекса, стимуляция которых ведет к появлению шелушения и резкой сухости кожи, позволяет свести к минимуму побочные реакции, которые наблюдались ранее при использовании ретиноидов первого поколения (третиноин). Антипролиферативная активность адапалена по отношению к себоцитам связана со стимуляцией RXR-a. В результате уменьшается размер сальной железы и сокращается продукция кожного сала. Третьим звеном патогенеза, на которое воздействует препарат, является воспаление. Ретиноид ингибирует API-участок в промоторной зоне гена, что приводит к подавлению образования цитокинов - интерлейкина (ИЛ) la, ИЛ-lß и ИЛ-8, фактора некроза опухоли а, системы комплемента. Инактивация фермента циклооксигеназы ведет к уменьшению образования ЛТВ4 - главного посредника во взаимодействии нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов в воспалительной реакции. Кроме того, адапален достоверно ингибирует выброс активных форм кислорода, тем самым снижая активность оксидативного стресса и перекисного окисления липидов, являющихся одной из причин развития воспаления при характерном для больных акне несовершенстве антиоксидантной защиты. Подавление экспрессии TLR2 - рецепторов на моноцитах блокирует связывание с ними микроорганизмов и повышение выброса клеткой провоспалительных

цитокинов, снижает хемотаксис мононуклеаров. Ретиноиды также оказывают иммуномоделирующее действие, ингибируют меланогенез, что позволяет снизить риск возникновения поствоспалительной гиперпигментации. Кроме того, ретиноиды стимулируют развитие новых сосудов и участвуют в синтезе коллагена и эластина посредством стимуляции синтеза фибробластов — это метод активной профилактики рубцов (Волкова E.H. и соавт., 2010; Забненкова О.В., 2010; Thiboutot D. et al., 2009; Bowe W.P. et al., 2010).

Ретиноиды потенциально обладают фотосенсибилизирующим действием и поглощают видимую часть спектра в основном в средневолновом диапазоне до 290-360 нм (УФ-В), что определяет ограничение инсоляции во время их наружного нанесения. Фототоксических и фотоаллергических эффектов при монотерапии топическими ретиноидами не отмечено. Однако данных относительно поглощения световой энергии свыше 700 нм недостаточно (Cetiner S. et al., 2004; Woitach А., 2009).

Высказывается мнение о целесообразности предпилинговой подготовки топическими ретиноидами при различного вида шлифовках и дермабразиях, что позволяет сократить сроки восстановительного периода и уменьшает частоту побочных эффектов и осложнений (Mandy S.H., 1986; Hevia О. et al., 1991).

Глобальный Альянс по лечению акне рекомендует использование топических ретиноидов за 2 недели до проведения шлифовок и других травматичных процедур. В исследованиях на мышах установлено, что топические ретиноиды являются мощными репарантами и стимуляторами неоколлагеногенеза. При этом при воздействии ретиноидов на культуру клеток кожи человека показано увеличение толщины эпидермиса, уменьшение количества матриксных металлопротеиназ и увеличение синтеза проколлагена. При применении их совместно со шлифовкой С02 лазером восстановление тканевых структур превосходит аналогичные показатели кожи, не подвергшейся действию ретиноидов, что главным образом обусловлено стимулирующим действием адапалена (Губанова Е.И. и соват., 2011; Lateef Н.

et al., 2005; Warner R.L. et al., 2008; Lee C.J. et al., 2008; Bagatin E. et al., 2010; Picosse F.R et al., 2012).

1.2.3. Современные представления о лазерных и световых методах лечения акне

В поиске новых альтернативных подходов к терапии акне, позволяющих избежать харатерных для традиционных препаратов побочных эффектов, многие исследователи обратили внимание на возможности фото- и лазеротерапии. Основанием к применению фототерапии у пациентов с акне служат наличие потенциальных структур-мишеней для ультрафиолетового, видимого и инфракрасного спектра излучения. Для повышения эффективности терапии дополнительно могут применятся фотосенсибилизирующие агенты, тропные к этим структурам. Мишенями для фототермических и фотохимических реакций при акне могут быть: Р. acnés, содержащие эндогенный порфирин (копропорфирин III, уропорфирин и протопорфирин IX-ПП1Х); сальные железы, ствол волоса, содержащий хромофор меланин; сосуды, окружающие воспаленный пилосебационный комплекс; застойные эритематозные пятна и красные незрелые рубцы на месте разрешившихся воспаленных акне; гиперпигментация. Полагают, что за антибактериальный и иммуномоделирующий эффекты в большей мере ответственны фотохимические реакции, в то время как за себосупрессивный эффект -фототермические реакции. Какие из реакций лежат в основе лечебного эффекта фототерапии пока остается вопросом дискуссий. Глубина проникновения зависит от спектра излучения. В литературе приводятся данные об эффективности УФ-В и УФ-А спектра за счет антипролиферативного, иммунодепрессивного и выраженного антибактериального действия. Но в связи с возможной стимуляцией пролиферации кератиноцитов и усиления слущивания клеток, модификации эпидермальных липидов может провоцировать образование комедонов. На сегодняшний день на первый план в терапии акне выступает использование видимого, инфракрасного диапазонов света и радиочастотного электромагнитного излучения. Однако, лазерные

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Толстая, Анастасия Игоревна, 2013 год

использования ТР

Фото 4.6. Пациентка С. 1.2 подгруппы (27 лет). Левый полупрофиль через месяц после 3-х процедур АФТ и использования ТР

При оценке функциональных показателей эффективности комбинированной терапии с использованием АФТ и ТР установлено, что исходная жирность кожи в 1.1 и 1.2 подгруппах была сопоставима (р>0,05) и

находилась в пределах рекомендованных удовлетворительных значений (табл. 4.1, 4.2). Для 1.1 подгруппы через 1, 2 недели и месяц после процедур АФТ не

было выявлено значимой разницы по сравнению с исходными данными. Через

*

3 месяца использования ТР жирность кожи лица в целом значимо уменьшилась относительно показателя, достигнутого через 1 месяц после 3 процедуры АФТ, на 15,8% (р=0,036), однако не отличалась от исходных значений. Для кожи щек статистически значимой разницы выявлено не было. Для 1.2 подгруппы через 3 месяца применения ТР жирность кожи лица в целом уменьшилась на 8,6% (р=0,038), тогда как для области щек статистически значимой разницы также выявлено не было. Также в 1.2 подгруппе не выявлено статистически значимой разницы между показателями жирности кожи лица в целом и области щек через 1 и 2 недели после проведения процедур АФТ и исходными данными.

Таблица 4.1

Динамика показателей себуметрии кожи пациентов 1.1 подгруппы (п=20), Медиана (МКИ 25%; 75%)

Показатели До терапии Через 1 процедуру АФТ Через 2 процедуры АФТ Через 3 процедуры АФТ Через 3 мес. ТР

Через 1 нед. Через 2 нед. Через 1 мес. Через 1 нед. Через 2 нед. Через 1 мес. Через 1 нед. Через 2 нед. Через 1 мес.

Жирность кожи лица в целом, у.е. 41,0 (34,0; 53,0) 40,0 (37,0; 51,0) 32,0 (29,0; 38,0) 53,5 (40,0; 68,0) 44,0 (40,0; 68,0) 41,0 (26,0; 62,0) 43,5 (22,0; 63,0) 38,5 (27,0; 59,0) 33,5 (25,0; 47,0) 51,5 (44,0; 67,0) 38,0* (36,0; 46,0)

Жирность 37,0 42,0 29,5 32,5 36,0 24,0 22,0 19,5 32,5 41,0 29,0

кожи щек, (34,0; (41,0; (29,0; (25,0; (32,0; (22,0; (22,0; (12,0; (22,0; (38,0; (27,0;

у.е. 53,0) 51,0) 38,0) 47,0) 41,0) 40,0) 28,0) 48,0) 47,0) 46,0) 40,0)

*- достоверное различие показателей после лечения в сравнении с показателями, достигнутыми после 3-х процедур АФТ, по парному критерию Уилкоксона

Таблица 4.2

Динамика показателей себуметрии кожи пациентов 1.2 подгруппы (п=20), Медиана (МКИ 25%; 75%)

Показатели До терапии Через 3 мес. ТР Через 1 процедуру АФТ Через 2 процедуры АФТ Через 3 процедуры АФТ

Через 1 нед. Через 2 нед. Через 1 мес. Через 1 нед. Через 2 нед. Через 1 мес. Через 1 нед. Через 2 нед. Через 1 мес.

Жирность кожи лица в целом, у.е. 35,0 (29,0; 58,0) 32,0* (24,0; 44,0) 37,5 (27,0; 65,0) 30,5 (24,0; 54,0) 29,5 (23,0; 59,0) 38,5 (25,0; 63,0) 24,5 (23,0; 43,0) 32,5 (20,0; 64,0) 25,0 (21,0; 43,0) 37,5 (27,0; 57,0) 25,5 (16,0; 60,0)

Жирность 27,0 24,5 26,5 18,5 23,0 24,5 21,0 24,0 24,0 35,0 14,5

кожи щек, (24,5; ' (19,0; (24,5; " (10,5; (16,5; (24,0; (14,5; (1^,0; (22,5; (27,5; (13,0;

у.е. 50,0) 33,5) 62,5) ' 41,0) 49,0) 52,0) 23,5) 62,0) 41,5) 45,5) 57,3)

*- достоверное различие показателей в процессе и после лечения в сравнении с исходными показателями по парному критерию Уилкоксона

Как видно из таблиц 4.1 и 4.2 в течение раннего и позднего восстановительного периода и через 1 месяц после процедур АФТ не было значимой разницы показателей себуметрии по сравнению с исходными данными. Таким образом, АФТ не влияет на показатели себуметрии кожи. ТР статистически значимо снижает продукцию кожного сала в среднем на 12,2% (15,8% - для 1.1 подгруппы и 8,6% - для 1.2 подгруппы). Комбинация АФТ с ТР позволила разработать в дальнейшем алгоритм дифференцированного выбора тактики ведения пациентов с акне в зависимости от исходной клинической картины и показателей жирности кожи (см. главу 6).

Таблица 4.3.

Динамика показателей кутометрии кожи пациентов 1.1 подгруппы (п=20),

Показатели До терапии Через 1 мес. 1 процедуры АФТ Через 1 мес. 2 процедуры АФТ Через 1 мес. 3 процедуры АФТ Через 3 мес. ТР

Эластичность 57,0 63,4 64,3 61,8 67,3

кожи лица в (55,5 (54,1 (59,5 (59,8 (59,4

целом, % 63,7) 71Д) 79,3) 69,1) 76,0)

Эластичность кожи щек, % 55,5 (54,8 61,0) 59,8 (56,8 72,8) 58,8 (56,5 64,5) 59,4 (58,3 63,3) 66,1* (65,3 68,3)

* критерий Уилкоксоиа парный (р=0,035) по сравнению с исходными данными

До терапии показатели эластичности кожи лица в целом и области щек соответствовали средним значениям и статистически не отличались в 1.1 и 1.2 подгруппах (табл. 4.3, 4.4). При анализе динамики показателей кутометрии в ходе оценки эффективности комбинированного последовательного воздействия АФТ и ТР зафиксировано, что в 1.1 группе по окончании 12 недель применения ТР эластичность кожи увеличилась по сравнению с исходными на 19,1%.

В динамике показателей эластичности кожи до и после лечения в 1.2 подгруппе, в том числе через 3 месяца наблюдения после последней процедуры АФТ, достоверных различий выявлено не было. Показатели кутометрии сохранялись на уровне 67,1% (МКИ 61,9; 74,8) для кожи лица в целом и 69,3%

(66,5; 73,0) - для области щек, что соответствовало средним рекомендованным значениям для данной возрастной группы пациентов.

Таблица 4.4

Динамика показателей кутометрии кожи пациентов 1.2 подгруппы (п=20),

Медиана (МКИ 25%; 75%)

Показатели До терапи и Через 3 мес. ТР Через 1 мес. 1 процедуры АФТ Через 1 мес. 2 процедуры АФТ Через 1 мес. 3» процедуры АФТ Через 3 мес. наблюдени я

Эластичность 67,9 62,0 65,3 61,0 66,1 67,1

кожи лица в (60,1 (57,5 (55,5 (53,5 (61,3 (61,9

целом, % 74,0) 70,0) 70,1) 70,5) 73,0) 74,8)

Эластичность кожи щек, % 68,2 (60,2 72,0) 62,0 (61,5 65,8) 63,6 (61,0 70,3) 58,9 (56,8 64,5) 64,3 (б1;8 69,8) 69,3 (66,5 73,0)

Таким образом, после лечения в 1.1 подгруппе выявлена значимая разница в показателях эластичности кожи щек по сравнению с исходными данными до терапии, что свидетельствует о том, что на фоне комбинированного последовательного применения АФТ и ТР за счет стимуляции неоколлагеногенеза усиливается эффект процедур АФТ. Улучшение эластичности кожи щечной области пациентов в. 1.1 подгруппе составило 19,1%, тогда как в 1.2 подгруппе без применения ТР после процедур АФТ через 3 месяца наблюдения значимой разницы между показателями до и после курса АФТ выявлено не было (р>0,05).

В комплексной терапии больных акне с атрофическими рубцами постакне наибольшую клиническую эффективность при коррекции рубцов АФТ показывает после 3 процедуры, что по оценке эксперта выражается в улучшении рельефа кожи на 51,0-75,0%. Значимая коррекция дисхромий кожи позволяет достичь хороших клинических результатов уже после 1-ой процедуры. Эффект процедур АФТ носит кумулятивный характер и нарастает с каждой последующей процедурой.

В результате исследования показано, что АФТ не ухудшает течение воспалительных папулопустулезных акне и по мнению независимого эксперта

способствует уменьшению воспалительных элементов в среднем в выборке на 26,0-50,0%.

АФТ в комплексе с предложенным постпроцедурным ведением, включающим космецевтические увлажняющие средства на основе термальной воды и эпителизирующие препараты с пантотеновой кислотой, не влияет на показатели себуметрии кожи. ТР также в комплексе с космецевтическими увлажняющими средствами на основе термальной воды для кожи, склонной к акне и дегидратированной в результате лечения, статистически значимо снижают продукцию кожного сала в среднем на 12,2% (15,8% - для 1.1 подгруппы и 8,6% - для 1.2 подгруппы). Комбинация АФТ с ТР позволяет дифференцированно подходить к выбору тактики ведения пациентов с акне в зависимости от исходной клинической картины и жирности кожи.

Значимая разница в показателях эластичности кожи щек в 1.1 подгруппе по сравнению с данными до терапии свидетельствует о том, что на фоне активации обменных процессов после процедур АФТ применение ТР привело к выраженной стимуляции неоколлагеногенеза. Улучшение эластичности кожи щечной области пациентов в 1.1 подгруппе составило 19,1%, тогда как в 1.2 подгруппе без применения ТР после процедур АФТ-через 3 месяца наблюдения значимой разницы между показателями до й после курса АФТ выявлено не было (р>0,05).

4.2. Изучение ультрасонографических и профилометрических характеристик атрофических рубцов постакне до и после терапии АФТ

По данным анализа серии сканограмм 82 атрофических рубцов

больных папулопустулезной формой акне 1 группы в динамике терапии после процедур АФТ установлено уменьшение глубины рубцов в 1.1 подгруппе на 37,9% (МКИ 35,7; 53,8) (р<0,001), во 1.2 - на 51,7% (МКИ 45,6; 58,6) (р=0,035), разница между 1.1 и 1.2 подгруппами была статистически значима (р=0,047) (рис. 4.2, таб. 4.5).

Таблица 4.5

Динамика ультрасонографических показателей атрофических рубцов постакне пациентов 1 группы (п=40) до и после курса комбинированной _ терапии. Медиана (МКИ 25%; 75%)__

подгруппа изменение глубины рубцов, % изменение толщины эпидермиса, % изменение эхогенной плотности эпидермиса, % в изменение толщины дермы, % изменение эхогенной плотности дермы,%

1.1 подгруппа (п=20) 62,6 (49,5; 76,1) 20,4 (8,8; 36,1) -19,7* (-32,6; -12,5) -1,9 (-6,5; 4,8) -52,4* (-73,1;-33,8)

1.2 подгруппа (п=20) 51,7 (45,6; 58,6) 16,7 (10,5; 30,9) -38,7* (-45,1;-23,0) 0,8 (-0,6; 3,1) -33,1* (-45,9; -20,2)

* - статистически значимое различие между подгруппами по критерию Манна-Уитни

После применения ТР в 1.1 подгруппе через 3 месяца глубина рубцов значимо уменьшилась до 62,6 % (МКИ 49,5; 76,1) (р=0,022), чего не отмечалось в 1.2 подгруппе в эти же сроки наблюдения (р>0,05), при этом конечные показатели изменения глубины рубцов между подруппами были статистически неотличимы(р>0,05).

Толщина эпидермиса в 1.1 подгруппе после процедур АФТ уменьшилась на 12,8% (МКИ 9,8; 26,3), после применения ТР - на 20,4% (МКИ8,8; 36,1) (р=0,049); Акустическая плотность эпидермиса после курса АФТ снизилась на 8,5% (МКИ -31,0; 10,3) (р>0,05), после ТР - на 19,7% (МКИ -32,6; -12,5) (р=0,026). Толщина дермы менялась незначительно после обоих этапов терапии: -1,3% (МКИ -3,9; 0,72) и -1,9% (МКИ -6,5; 4,8) соответственно после 1-го и 2-го этапов (р>0,05). Эхогенная плотность дермы после лазерной терапии увеличилась на 15,4% (МКИ -24,0; 0), после применения топических средств -на 52,4% (МКИ -73,1; -33,8) (р=0,037).

После процедур АФТ в 1.2 подгруппе глубина рубцов уменьшилась на 51,7%

(МКИ 45,6; 58,6) (р=0,002). Толщина эпидермиса составила 16,7%-(МКИ 10,5;

30,9) и не отличалась от значений 1.1 подгруппы, достигутых по окончании

лечения. Уменьшение акустической плотности эпидермиса было значимо

больше аналогичных показателей 1.1 подгруппы (р=0,023). Толщина дермы не

66

отличалась от исходных показателей до терапии. По окончании лечения увеличение эхогенной плотности дермы после процедур АФТ в 1.2 подгруппе составило 33,1% (МКИ-45,9; -20,2) и было статистически значимо меньше показателей 1.1 подгруппы.

II

(а)

(б)

••Аи' г :•■ <

- т :

V г

Рисунок 4.2. Пример динамики ультрасонографических и клинических показателей ремоделирования атрофических рубцов постакне на фоне комбинированной терапии: (а) до терапии; (б) через 12 недель использования ТР; (в) через 1 месяц после 1 процедуры АФТ; (в) через 1 месяц после 3-х процедур АФТ

При анализе сканограмм атрофических рубцов постакне в динамике терапии визуализировалось выравнивание микро- и макрорельефа гиперэхогенной полоски эпидермиса. Субэпидермальная эхогенная зона

становилась более очерченной и равномерной. Структура дермы гомогенизировалась, гипо- и/или гиперэхогенные очаги приобретали более нечеткие очертания, уменьшались в размерах.

1 839

Рисунок 4.3. Пример клинической и профилометрической динамики выравнивания микро- и макрорельефа атрофического рубца постакне до (графическое изображение и фото рубца сверху) и после терапии АФТ (графическое изображение и фото рубца снизу)

По данным профилометрии в конечных контрольных точках измерений было показано, что уменьшение глубины рубцов статистически не отличалось в обеих подгруппах и максимально составило 67,1% (МКИ 43,3; 71,7) для 1.1 подгруппы. Для 1.2 подгруппы этот показатель был на уровне 62,8% (33,3; 68,7).

По данным ультрасонографического исследования комбинированная терапия больных акне и атрофическими рубцами постакне, в которой 1-ый этап составляет курс процедур АФТ, 2-ой этап - применение ТР, за сопоставимые временные промежутки позволяет достичь больших показателей

результативности: увеличение акустической плотности дермы на 52,4% (МКИ -73,1; -33,8), что свидетельствует о выраженной стимуляции неоколлагеногенеза. Уменьшение глубины атрофических рубцов в итоговых контрольных точках измерений по завершению терапии не отличимо в обеих подгруппах и максимально составляет 62,6 % (МКИ 49,5; 76,1).

*

После АФТ и топического нанесения ретиноида наблюдается уменьшение толщины эпидермиса, что обусловлено эксфолиативным действием обоих этапов терапии. Уменьшение эхогенной плотности эпидермиса возможно связано с увеличением толщины мальпигиевого слоя за счет активной пролиферации кератиноцитов, уменьшением толщины рогового слоя и изменением соотношения этих слоев. При этом роговой слой является более контрастным на сканограмме за счет большей разности' плотностей роговых чешуек и воды (контактная среда), подлежащих слоев клеток эпидермиса.

АФТ приводит к гомогенизации ультрасонографической структуры дермы, уменьшению выраженности акустических феноменов в виде гипо- и гиперэхогенных очагов.

Данные профилометрии подтверждают результативность комбинированной терапии с применением АФТ и ТР, выявленную при анализе ультрасонографических изображений рубцов.

4.3. Сплит-исследование эффективности АФТ с преобладанием удельного веса абляционного или коагуляционного эффекта в тканях

Больным папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне, вошедшим во 2 группу, проводилось сплит-исследование эффективности различных параметров АФТ на разных половинах кожи лица.

Увеличение времени импульса, отвечающего за прогрев тканей, или мощности, обусловливающей вапоризацию и в меньшей степени прогрев, приводит к преобладанию удельного веса коагуляции или абляции в тканях.

Повышение удельного веса коагуляции в тканях достигалось за счет увеличения значения времени импульса (мс) при минимальной мощности (Вт) лазерного излучения, абляции - наоборот, путем увеличения мощности при

•у

снижении времени импульса. При этом показатели плотности (Дж/см ) и мощности лазерного импульса (мДж) были равны с обеих сторон лица (табл. 2.2). Показатели ключевых парметров лазерного излучения согласно сплит-распределению после 1-ой процедуры составили: плотность 5,3 Дж/см (МКИ 4,7; 7,1), мощности лазерного импульса 48,0 мДж (МКИ 42,0; 64,0,); после 2-ой процедуры - 5,3 Дж/см2 (МКИ 4,7; 8,4), 49,0 мДж (МКИ 40,2; 75,7); после 3-ей процедуры - 7,5 Дж/см2 (МКИ 7,2; 9,0), 67,6 мДж (МКИ 64,8; 81,0).

Анализ морфофункциональных показателей эффективности АФТ при сплит-исследовании проводился на разных половинах кожи лица пациентов в зависимости от преобладания удельного веса коагуляционного (условно сторона 1) и удельного веса абляционного (условно сторона 2) эффекта в тканях при воздействии лазерного излучения.

Исходные показатели жирности кожи были сопоставимы (р>0,05), составили 30,0 у.е. (МКИ 25,0; 54,0) с 1 стороны и 27,5 у.е. (МКИ 24,0; 53,0) со 2 стороны и находились в пределах оптимальных рекомендованных значений (до 30 у.е.). Через 1, 2 недели и 1 месяц после процедур АФТ не было выявлено значимой разницы изменений показателей себуметрии по сравнению с исходными данными с обеих сторон кожи лица. По окончании курса процедур показатели составили 41,0 у.е. (МКИ 38,0; 66,0) и 34,5 у.е. (МКИ 29,0; 64,0) с 1 и 2 стороны соответственно и статистически были неотличимы друг от друга.

Таблица 4.6

Динамика функциональных показателей кожи пациентов 2 группы (п=20), Медиана (МКИ 25%; 75%)

Показатели До терапии Через 1 процедуру АФТ Через 2 процедуры АФТ Через 3 процедуры АФТ

Через 1 нед. Через 2 нед. Через 1 мес. Через 1 нед. Через 2 нед. Через 1 мес. Через 1 нед. Через 2 нед. Через 1 мес.

себуметрия Жирность кожи щечной области при проведении процедур АФТ с преобладанием удельного веса коагуляции в тканях, у.е. 30,0 (25,0; 54,0) 27,0 (24,0; 41,0) 32,0 (29,0; 37,0) 33,5 (24,0; 48,0) 21,0 (18,0; 45,0) 41,0 (26,0; 49,0) 33,5 (22,0; 53,0) 28,5 (27,0; 49,0) 33,5 (27,0; 57,0) 41,0 (38,0; 66,0)

Жирность кожи щечной области при проведении процедур АФТ с преобладанием удельного веса абляции в тканях, у.е. 27,5 (24,0; 53,0) 19,0 (17,0; 51,0) 29,5 (21,0; 38,0) 32,0 (23,0; 48,0) 28,0 (32,0; 41,0) 33,0 (23,0; 47,0) 32,5 (29,0; 58,0) 39,5 (12,0; 46,0) 32,5 (22,0; 57,0) 34,5 (29,0; 64,0)

корнеометрия Влажность кожи щечной области при проведении процедур АФТ с преобладанием удельного веса коагуляции в тканях, у.е. 34,3 (29,8; 45,3) 30,4 (22,9; 38,5) 40,2 (34,6; 47,8) 40,5 (37,4; 44,8) 37,1 (34,8; 28,1) 43,7* (42,9; 45,7) 40,1* (36,2; 44,5) 34,6 (32,2; 35,5) 32,5 (32,4; 36,9) 41,1* (40,0; 43,7)

Влажность кожи щечной области при проведении процедур АФТ с преобладанием удельного веса абляции в тканях, у.е. 33,9 (31,4; 45,2) 31,0 (26,0; 39,8) 41,8 (34,7; 47,6) 42,1 (38,7; 46,8) 42,1 (41,4; 43,7) 42,1* (40,9; 44,1) 40,7* (39,6; 46,5) 38,3 (37,8; 40,1) 33,9 (33,2; 38,2) 41,7* (39,5; 47,2)

, вапометрия ТЭПВ кожи щечной области при проведении процедур АФТ с преобладанием удельного веса коагуляции в тканях, у.е. 10,3 (7,8; 13,8) 9,5 (7,6; 14,1) 8,3 (8,0; 12,3) 10,0 (7,3; 10,8) 8,4 (7,3; 11,0) 7,0* (7,0; 8,3) 7,9* (7,5; 8,3) 6,8* (5,4; 8,3) 9,3* (9,1; 10,7) 7,4* (7,0; 8,3)

ТЭПВ кожи щечной области при проведении процедур АФТ с. преобладанием удельного веса абляции в тканях, у.е. 10,1 (8,0; 12,8) 8,5 (8,2; 13,7) 8,8 (7,3; • 10,8) 8,0 (6/8; 12,2) 9,4 (8,0; 10,8) » 7,1* (6,0; 10,3) 7,5* ' (7,5; 8,3) 6,9* . (5,7; ■ 8,9) 7,8* (7,3; 9,8) 7,4* (6,5; 9,8)

*- достоверное различие показателей в процессе и после лечения в сравнении с исходными показателями по парному критерию Уилкоксона

Исходные показатели кутометрии статистически не оличались с 1-ой и 2-ой стороны, составили 56,5% (МКИ 56,4; 64,9) и 57,3% (МКИ 56,3; 70,2), что соответствовало средним значениям для данной возрастной группы (табл.

г

4.7). При оценке динамики показателей эластичности кожи 2-ой группы с обеих сторон лица достоверных различий выявлено не было. По окончании курса терапии показатели кожи щек находились на уровне исходных значений: 63,3%) (МКИ 57,4; 69,1) и 60,5% (МКИ 59,4; 66,3) для 1 и 2 групп соответственно. Через 3 месяца наблюдения показатели кутометрии в конечных точках измерения составили 63,3% (МКИ 56,4; 72,1) и 64,1% (МКИ 55,3; 68,2), что было сопоставимо с данными, достигнутыми через 1 месяц после 3-х процедур АФТ и не отличалось от исходных значений (р>0,05).

Таблица 4.7

Динамика показателей кутометрии кожи пациентов 2 группы (п=20),

Медиана (МКИ 25%; 75%)

Показатели До терапии Через 1 мес 1 процедуры АФТ Через 1 мес 2 процедуры АФТ Через 1 мес 3 процедуры АФТ Через 3 мес наблюдения

Эластичность кожи щечной области при проведении процедур АФТ с преобладанием удельного веса коагуляции в тканях, % 56,5 (56,4; 64,9) 62,0 (58,5; 69,6) 60,6 (57,5; 69,3) 63,3 (57,4; 69,1) 63,3 (56,4; 72,1)

Эластичность кожи щечной области при проведении процедур АФТс преобладанием удельного веса абляции в тканях, % 57,3 (56,3; 70,2) 61,1 (58,5; 66,3) 58,3 (55,8; 62,4) 60,5 (59,4; 66,3) 64,1 (55,3; 68,2)

Таким образом, преобладание коагуляционного или абляционного эффекта в тканях не влияют на показатели себу- и кутометрии.

Для визуализации и более подробного анализа показателей корнео- и вапометрии для разницы (дельта) исходных и достигнутых в процессе терапии значений была посчитана медиана и МКИ. Исходные показатели корнеометрии кожи пациентов с папулопустулезной формой акне и атрофическими рубцами постакне были сопоставимы с обеих сторон и соответствовали

удовлетворительному уровню увлажненности (34,3 у.е. (МКИ 29,8; 45,3 у.е.) и 33,9 у.е. (31,4; 45,2 у.е.)) (табл. 4.6). Показатели корнеометрии уменьшались через 1 неделю после 1-ой процедуры на 2,2 у.е. (МКИ 2,05; 9,43 у.е.) с 1

стороны и на 5,5 у.е. (МКИ 3,0; 13,1 у.е.) - со 2, что составило соответственно

*

6,4% и 16,2% от исходных данных, эти измнения были статистически незначимы (р>0,05) (рис. 4.4). В последующем разница значений через 1 неделю после процедур имела тенденцию к увеличению и после третьей составила 5,8 у.е. с обеих сторон от уровня, достигнутого через 1 месяц после 2-ой процедуры (14,0% и 13,9% с 1 и 2 стороны соответственно).

ю

о ■

О)

-10

-15

7 5,5 Д ,8

\"0Д / \ 0,6

0 4 1 У 2,\ \ -6,0 -8,0 "7'7

-4,6 \

-9,9 I 10,9

»1

2

«Г

/

"V

/ 'V

"у

/ "V

С

/

/

Л/ /

■V

'Ъ

<3*

/

/

/

/ "V

Рисунок 4.4. Динамика показателей корнеометрии кожи щечной области с обеих сторон относительно исходных значений (дельта) согласно сплит-распределению (п=20), значение медианы

К концу 2-ой недели после АФТ показатели корнеометрии превышали исходный уровень, что было статистически значимо после 2-ой процедуры. Увлажненность, достигнутая в контрольных точках измерений через 1 месяц после процедур АФТ: 40,5 у.е. (МКИ 37,4; 44,8 у.е.) и 42,1 у.е. (МКИ 38,7; 46,8 у.е.) соответственно с 1 и 2 стороны после 1-ой процедуры, 40,1 у.е. (МКИ 36,2; 44,5 у.е.) и 40,7 у.е. (МКИ 39,6; 46,5 у.е.) - после 2-ой, 41,1 у.е. (МКИ 40,0; 43,7

у.е.) и 41,7 у.е. (МКИ 39,5; 47,2 у.е.) - после 3-ей. Таким образом, через месяц после каждой процедуры показатели превышали исходный уровень с 1 стороны на 18,2% (р=0,09), 17,1% (р=0,002) и 20,0% (р=0,01) , со 2 - на 12,0% (р=0,17), 32,2% (р=0,0005) и 22,6% (р=0,008) после 1-ой, 2-ой и 3-ей процедур соответственно. При этом статистически значимой разницы между показателями справа и слева не выявлено.

8 7 6 Б 4

си

I 6,8 •

1 У

5 А 6,й\ 4,9 \ 4,9 у 4

4,1 5,3

и X 2

/ ( 3,3

1,0 1'° о/ 1,3 (

.1,1

"о 0,7 0,2

-1,0

* / N

/

Л;

/

О

ь £ \

/ "V '"V

Л/

Л/

ч

£

Л/

."Ь

-в-2

Рисунок 4.5. Динамика показателей теваметрии кожи щечной области с обеих сторон относительно исходных значений (дельта) согласно сплит-распределению (п=20), значение медианы

Показатели вапометрии до начала курса терапии были статистически неразличимы и составили 10,3 у.е. (МКИ 7,8; 13,8 у.е.) и 10,1 у.ё. (МКИ 8,0; 12,8 у.е.), что соответствовало удовлетворительному рекомендованному уровню (рис. 4.5, табл. 4.6). В течение 1 недели после 1-ой процедуры АФТ показатель ТЭПВ менялся разнонаправленно с увеличением показателя на стороне с преобладанием удельного веса абляции и уменьшением - на стороне коагуляции, однако статистически значимо не отличался от исходных значений. Через 1 неделю после 3-ей процедуры АФТ зафиксировано наиболее

значимое снижение ТЭПВ, составившее 34,0% (р=0,004) с 1 стороны и 31,7% (р=0,001) со 2 стороны

Через 2 недели после 2-ой и 3-ей процедур наблюдалось статистически значимое уменьшение ТЭПВ: с 1 стороны на 32,0% (р=0,002) и 19,4% (р=0,02) соответственно относительно первоначальных данных и на 29,7% (р=0,005) и 22,8% (р=0,03) - со 2 стороны (рис. 4.5). Через 2 недели с увеличением количества процедур имело тенденцию некоторое увеличение уровня ТЭПВ, в 4,4 раза более выраженное с 1 стороны (17,7% против 4,0% от уровня, достигнутого через 1 месяц после 2-ой процедуры АФТ). Через 1 месяц после 2-ой и 3-ей процедур наблюдалось значимое уменьшение ТЭПВ: соответственно на 23,3% (р=0,0004) и 28,2% (р=0,0004) относительно первоначальных данных с 1 стороны и на 25,7% (р=0,0004) и 26,7% (р=0,0009) - со 2 стороны. Через 1 месяц после процедур показатель ТЭПВ снижался до рекомендованных оптимальных значений и после 3 процедуры составил с обеих сторон 7,4 у.е. (с 1 стороны 7,4 у.е. (МКИ 7,0; 8,3 у.е.), со 2 стороны 7,4 у.е. (МКИ 6,5; 9,8)).

Таблица 4.8

Динамика ультрасонографических показателей атрофических рубцов постакне пациентов 2 группы (п=20) до и после курса комбинированной

Сплит-распределение изменение глубины рубцов, % изменение толщины эпидермиса, % изменение эхогенной плотности эпидермиса, % изменение толщины дермы, % изменение эхогенной плотности дермы, %

Рубец на коже щечной области при проведении процедур АФТ с преобладанием удельного веса коагуляции в тканях (п=20) 20,8* (15,2; 27,6) 16,2 (9,0; 34,0) -30,9* (-49,4; -18,4) -4,7 (-6,1; 1 3,5) \ -16,7 (-2,3; -24,7)

Рубец на коже щечной области при проведении процедур АФТ с преобладанием удельного веса коагуляции в тканях (п=20) 32,1* (29,0; 55,7) 6,3 (2,9; 18,6) 8,7* (-15,4; 26,2) -0,8 . (-2,2; 9,1) -4,3% (-1,3; -25,1)

- статистически значимое различие между подгруппами по парному критерию Уилкоксона

По данным ультрасонографии 40 рубцов в динамике терапии сплит-

исследование во 2-ой группе было показало, что на стороне лица с

преобладанием удельного веса абляции в тканях наблюдалось более значимое

/

уменьшение глубины рубцов на 32,1% (МКИ 29,0; 55,7) в сравнении с противоположной стороной с преобладанием удельного веса коагуляции, где этот показатель составил лишь 20,8% (МКИ 15,2; 27,6) (р=0,043) (табл. 4.8). Истончение эпидермиса было статистически неотличимо между сторонами и составило: с 1-ой стороны - 16,2% (МКИ 9,0; 34,0), со 2-ой стороны - 6,3% (МКИ 2,9; 18,6). Изменение в сторону повышения акустической плотности эпидермиса было статистически значимо с 1-ой стороны и составило -30,9% (МКИ - 49,4; -18,4) (р=0,031). Со 2-ой стороны это показатель был зафиксирован на уровне 8,7% (МКИ - 15,4; 26,2) (р>0,05).

- »-03-2012 - 15-06-2012

черная линия - гистограмма поперечного среза рубца до терапии

синяя линия - гистограмма поперечного среза рубца после 3-х процедур АФТ

Рисунок 4.6. Пример динамики изменения макрорельефа атрофического рубца постакне по данным профилометрического графического анализа (сплит-исследование): до и после терапии на коже щеки, на которой процедуры проводились с увеличением удельного веса коагуляции в тканях (1 сторона)

С обеих сторон статистически значимого изменения толщины и акустической плотности дермы выявлено не было: с 1-ой стороны эти

показатели составили соответственно - 4,7% (МКИ -6,1; 3,5) и -16,7% (МКИ -2,3; -24,7), со 2-ой стороны - -0,8% (МКИ -2,2; 9,1) и -4,3% (МКИ -1,3; -25,1).

- «МВ-2012 - 15-06-2012

черная линия - гистограмма поперечного среза рубца до терапии

синяя линия - гистограмма поперечного среза рубца после 3-х процедур АФТ

Рисунок 4.7. Пример динамики изменения макрорельефа атрофического рубца постакне по данным профилометрического графического анализа (сплит-исследование): поперечный срез рубца до и после терапии на коже щеки, на которой процедуры проводились с увеличением удельного веса абляции в тканях (2 сторона)

По данным профилометрии установлено сглаживание микрорельефа кожи щечных областей и уменьшения глубины рубцов с 1-ой стороны на 22,1% (МКИ 13,8; 27,6), со 2-ой стороны - на 37,1% (МКИ 25,3; 49,1) (р=0,046 между сторонами по парному критерию Уилкоксона) (рис. 4.6, 4.7).

Результаты сплит-исследования функциональных свойств кожи при воздействии АФТ были сопоставимы с данными, полученными в исследованиях Kimura U. et al. и Oh В.Н. et al. для других видов аблятивных фракционных лазеров. Было установлено, что показатели корнеометрии через 1 месяц превосходили исходные значения на 12,0% (min) - 32,2% (max), ТЭПВ достигала оптимальных значений и уменьшалась на 2,4% (min) - 28,0% (max).

Наблюдалась тенденция в сторону увеличения уровня увлажненности кожи и уменьшения ТЭПВ с каждой последующей процедурой АФТ. При этом показатели влажности и ТЭПВ наиболее были подвержены колебаниям через 1 и 2 недели после процедур АФТ. Снижение ТЭПВ через 1 неделю после процедуры АФТ может быть обусловлено активным уходом с использованием увлажняющих космецевтических средств на основе термальной воды и эпителизирующих препаратов на основе пантотеновой кислоты в раннем восстановительном периоде, способствующим более быстрому восстановлению барьерных свойств кожи. Некоторое снижение показателя через 2 недели возможно являлось результатом уменьшения объема и кратности нанесения средств дермокосметики. Изменение функциональных свойств кожи и темпов их восстановления незначительно зависило от выбранных параметров лазерного излучения, однако результаты были несколько хуже на стороне с преобладанием коагуляционного эффекта в тканях. С увеличением количества процедур темпы регенерации замедлялись. На стороне с преобладанием удельного веса коагуляции в тканях ко 2 неделе после 3-ей процедуры отмечалось более выраженное увеличение ТЭПВ в сравнении с показателями на стороне абляции. Возможно, это было связано с необходимостью трансэпидермальной элиминации большего количества некротизированных тканей на стороне, на которой АФТ проводился на параметрах лазерного излучения, соответсвующим большему удельному весу коагуляции в эпидермисе и дерме. Вышесказанное определяет необходимость активного и внимательного отношения к ведению пациентов, а также предъявляет большие требования к объему и адекватности рекомендуемого постпроцедурного ухода за кожей.

При оценке динамики показателей жирности и эластичности кожи 2-ой группы с обеих сторон лица достоверных различий выявлено не было. По данным ультрасонографии на стороне лица с преобладанием удельного веса абляции в тканях наблюдалось более значимое уменьшение глубины рубцов в

сравнении с противоположной стороной с преобладанием удельного веса коагуляции.

Таким образом, АФТ в комплексе с увлажняющими космецевтическими средствами на основе термальной воды и эпителизирующими препаратами на основе пантотеновой кислоты по окончании восстановительного периода способствовал улучшению показателей увлажненности и ТЭПВ. Изменение функциональных свойств кожи и темпов их восстановления не зависело от преобладания удельного веса абляции или коагуляции в тканях. Для коррекции атрофических рубцов постакне наибольшей эффективностью обладали параметры лазерного излучения, определяющие увеличение удельного веса абляции в тканях и позволяющие уменьшить глубину рубцов через 1 месяц после 3-х процедур АФТ на 32,1 -37,1%.

Отсутствие значимой разницы функциональных характеристик кожи лица между 1 и 2 сторонами при сплит-исследовании позволяет сделать вывод, что выбор оптимальных параметров процедур АФТ должен определяться их эффективностью при решении поставленных клинических задач. Для достижения максимальной результативности АФТ при коррекции атрофических рубцов постакне основной вклад в показатели плотности и мощности лазерной энергии должен быть внесен за счет увеличения мощности лазерного импульса (Вт).

ГЛАВА 5. Анализ эффективности и безопасности применения АФТ у больных с воспалительными элементами акне при наличии атрофических рубцов постакне

Всем 60 больным с воспалительными папулопустулезными акне и атрофическими рубцами постакне, включенным в исследование * в виде этапа комбинированного лечения (1.1, 1.2 подгруппы) или монотерапии'(2 группа) проводился курс из 3-х процедур АФТ с интервалом 1,0-2,0 месяца. Оценка эффективности и безопасности лазерного воздействия проводилась по динамическим квартальным шкалам независимым (ослепленным) экспертом по анализу цифровых фотографий в трех ракурсах (фас, правый и" левый

I

полупрофиль), снятых при стандартных условиях освещения, через 1 месяц после 1-ой, 2-ой и 3-ей процедур. Также с помощью ультрасонографического исследования кожи в процессе лечения осуществлялся анализ • динамики разрешения воспалительных элементов акне.

Функциональный анализ безопасности комбинированого метода терапии больных с воспалительными элементами акне при наличии атрофических рубцов постакне с использованием АФТ и ТР включал оценку данных корнео- и вапометрии пациентов 1 группы.

Анализ комплаентности к терапии АФТ основывался; на данных анкетирования пациентов через 1, 2 недели и 1 месяц после проведения процедур АФТ с целью осуществления субъективной оценки по • 10-балльной шкале эффективности лечения (оценка выравнивания рельефа, цвета кожи, сужения пор, уменьшения количества комедонов, глубоких воспалительных элементов, жирности кожи, общей удовлетворенности процедурой), выраженности побочных эффектов (оценка интенсивности болевых ощущений во время и после процедуры, отека, покраснения, шелущения, зуда, чувствительности, сухости, стянутости кожи) и продолжительности различных этапов восстановительного периода (длительность болевых ощущений после процедуры в часах, день начала и окончания шелушения, продолжительность периода восстановления и социальной изоляции в днях).

Влияние комбинированной терапии с применением АФТ и TP у больных папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне на уровень качества жизни оценивалось по шкале CADI в динамике после каждого этапа лечения.

5.1. Клиннко-экспертная оценка эффективности и безопасности применения АФТ у пациентов с папулопустулезной формой акне средней степени тяжести

При анализе цифровых фотографий пациентов в позднем восстановительном периоде после проведения процедур аблятивного фракционного термолиза были выявлены следующие побочные эффекты: гиперемия, гиперпигментация кожи лица, изменение микрорельефа кожи в виде мелких вдавлений (эффект «марлевой сетки») (Kono Т. et al., 2010) (рис. 5.1). Случаев гипопигментации не наблюдалось.

■ г^перп^гментац^я гиперемия изменение микрорельефа ножи

£ O.S

X

э

I О.ьз

0.3

л с х

Б.

3

1

2 | _ , 0,08

5

■" J

jmi W

O.Oi ' I 0.03

через 1 w.fi-cflu через 1 месяц через 1 г/.есяи

после 1 процедуры после 2 процедурь после 3 пе-оце£.усы

Рисунок 5.1. Экспертная оценка клинической безопасности аблятивного фракционного фототермолиза в терапии акне и постакне (п=60) *'

Гиперемия кожи лица, сохранявшаяся до 1-2 месяцев, в данной выборке пациентов после 1-ой процедуры составила 0,1 балла (ДИ 0,04; 0,14), после 2-ой процедуры этот показатель уменьшился на 20% (0,08 балла (ДИ 0,01; 0,15)), после 3-ей - на 70% (0,03 балла (ДИ 0; 0,08)). Изменение микрорельефа кожи возрастало с увеличением количества процедур АФТ:

после первой процедуры данный показатель составил 0,3 балла (ДИ 0,2; 0,4), после второй - 0,5 балла (ДИ 0,4; 0,7), после третьей - 0,8 балла (ДИ 0,5; 1,1).

Таким образом, после трех процедур данный показатель увеличился в 2,7 раза преимущественно за счет увеличения в 2,2 раза числа пациентов с изменением микрорельефа кожи различной степени выраженности с 27,1% до 58,3% от общей выборки (рис. 5.2). При этом выявлена положительная корреляционная связь между интенсивностью изменения микрорельефа кожи и количеством проведенных процедур (г=0,42, р=0,003). Гиперпигментация выявлялась в 2 случаях (0,03%) у пациентов 1-Й фототипов преимущественно после первых двух процедур АФТ и по интенсивности достигала в среднем 1,0 балла, что в общей выборке составило 0,04 балла (ДИ 0; 0,1). Гиперпигментация носила равномерный рассеянный характер по типу множественных эфелид и была связана с нарушением режима использования наружных фотопротекторов в весенний период активации солнечной активности.

■ изменение микрорельефа коти

через 1 месяц через 1 месяц через! месяц после 1 после I после 3

процедур»! процедурь процедуры

Рисунок 5.2. Удельный вес пациентов с изменением микрольефа кожи через месяц после проведения процедур аблятивного фракционного фототермолиза (п=60)

Наличие выраженных эритемы и изменения микрорельефа кожи являлись показанием для увеличения интервала между процедурами до 1,5 - 2 и более месяцев.

По результатам экспертной оценки клинической эффективности и безопасности АФТ в терапии акне клиническое улучшение течения дерматоза зафиксировано у 37,3%, 44,4% и 47,2% больных после 1-ой, 2-ой и 3-ей

процедур соответственно (рис. 5.3). При этом наблюдалось постепенное

»

увеличение эффективности, выражавшееся в уменьшении количества воспалительных элементов акне, с каждой последующей процедурой: улучшение на 1,0 балл (уменьшение количества воспалительных элементов на 0-24,0%) после 1-ой, 2-ой и 3-ей процедур АФТ наблюдалось соответственно у 8,3%, 6,1% и 0% пациентов, на 2,0 балла - у 12,3%, 13,3% и 6,7%, на 3,0 балла - у 11,7%, 8,3% и 25,0% и на 4 балла - у 5,0%, 16,7% и 15,5% пациентов.

Яй 3 2 »1 "и -1 *-2 -3 -4

и,с 0.0

через 1 мес. после 1 через 1 мес после 2 через 1 мес. после 3 лроц. ЛФ1 проц АФТ процедур ЛОТ

Рисунок 5.3. Распределение экспертной оценки клинической эффективности и безопасности аблятивного фракционного фототермолиза в терапии акне по зеркальной квартальной динамической шкале, % (п=60)

АФТ не влиял на течение дерматоза у 47,7% больных после 1-ой процедуры, у 38,9% - после 2-ой и у 39,5% - после 3-ей процедуры. Обострение акне в поздний восстановительный период было зафиксировано у 15,0%

83

пациентов после 1-ой процедуры, 16,7% - после 2-ой и 13,4% - после 3-ей. При этом обострения акне характеризовались на 1,0 — 2,0 балла, что соответсвовало увеличению количества элементов от 0 до 49,0%. Статистически значимой разницы показателей эффективности и безопасности в 1.1 и 1.2 подгруппах, получавших последовательную комбинированную терапию АФТ и ТР, выявлено не было.

***

По результатам экспертной оценки после процедур АФТ выявлены следующие побочные эффекты: гиперемия, гиперпигментация кожи лица, изменение микрорельефа кожи в виде мелких вдавлений. Побочные эффекты были выражены незначительно, в пределах 1 балла по квартальной шкале. Выявлена положительная корреляционная связь между интенсивностью изменения микрорельефа кожи и количеством проведенных процедур. В среднем у 42,0% пациентов на фоне проведения различного количества процедур АФТ течение воспалительных акне не ухудшалось, а в 37,3% - 47,2% случаев наблюдалось клиническое улучшение. При этом эффективность АФТ также носила кумулятивный характер и позволила достичь значительного улучшения за счет уменьшения выраженности клинических проявлений акне (регресс воспалительных элементов на 76,0%-100,0%) у 16,7% и 15,5% пациентов после 2-ой и 3-ей процедур соответственно. Обострения дерматоза в позднем восстановительном периоде после процедур выражены незначительно: -1 балл (МКИ -1; -2) и проявляются в среднем в 15,0% случаев.

Таким образом, показано, что АФТ обладает высокой клинической результативностью, хорошо переносится. На фоне эффективной коррекции Рубцовых изменений кожи АФТ не только не ухудшает течение воспалительных папулопустулезных акне, но и позволяет достичь значительного клинического улучшения течения дерматоза. Эффект от процедур носит кумулятивный характер.

5.2. Оценка динамики функциональных и ультрасонографических характеристик кожного процесса во время и после терапии АФТ

Для оценки безопасности комбинированной терапии с использованием АФТ и ТР проведена оценка данных корнео- и вапометрии пациентов 1 группы (1.1 и 1.2 подгруппы).

Исходные показатели корнеометрии кожи лица в целом в 1.1 и 1.2 подгруппах были сопоставимы и соответствовали уровню легкой дегидратации (р=0,558) (рис. 5.4, 5.5). Однако влажность кожи щечной области, подвергаемой воздействию АФТ, составила в 1.1 и 1.2 подгруппах 26,3 у.е. (МКИ 25,0; 33,4 у .е.) и 33,9 у.е. (МКИ 27,2; 39,9 у.е.) соответственно (р=0,037).

35.0

30.0

26.8 1 «о з6,з

20,0 15.0

35,9* 37,05

35.0 36 2*

39,1*

30.25

23.2 22,85

37,0

23,0 28,5

36,5 39,8* 36,8

30.4

31,2

33.7 34,7*,"

влажность кожи щек влажность кожи лииа в целом

10,0

< а

е <

а &

* - достоверное различие показателей в процессе и после лечения в сравнении с исходными показателями по парному критерию Уилкоксона

** - достоверное различие показателей после 3 месяцев применения топического ретиноида с показателями, достигнутыми после 3 процедуры аблятивного фракционного фототермолиза, по парному критерию Уилкоксона

Рисунок 5.4. Динамика показателей корнеометрии пациентов 1.1 подгруппы

В 1.1 и 1.2 подгруппах через 1 и 2 недели после процедур АФТ влажность кожи лица в целом и щечной области не отличались от исходных значений. К концу позднего восстановительного периода в 1.1 подгруппе после

процедур влажность кожи лица в целом достигла 35,9 у.е. (МКИ 31,4; 42,0 у.е.) после 1-ой процедуры, 30,4 у.е. (МКИ 28,5; 41,2 у.е.) - после 2-ой, 33,8 у.е. (МКИ 32,8; 43,7 у.е.) - после 3-ей и значимо превышала исходные показатели на 34,0%, 35,1% и 40,6% соответственно (р=0,032, р=0,004 и р<0,001). На фоне применения ТР влажность кожи в целом снизилась по сравнению с уровнем, достигнутым после процедур АФТ, на 10,5%, но не отличалась от исходных данных (р>0,05). Влажность кожи щек через 1 месяц после 2-ой и 3-ей процедур значимо превышала изначальные показатели на 49,0% и 62,4% соответственно (р=0,025 и р=0,028). После 3-ей процедуры АФТ показатель корнеометрии достиг оптимального уровня: 43,8 у.е. (МКИ 39,0; 47,9) для кожи лица в целом и 44,3 у.е. (МКИ 42,5; 47,5) для кожи области щек. В 1.2 подгруппе влажность кожи лица в целом и области щек через 1 месяц после 3-ей процедуры АФТ статистически значимо превосходила исходные данные на 29,1% и 11,7% соответственно (р<0,001 и р=0,028) а также показатели, достигнутые после 12 недель применения ТР, на 22,0% и 25,0% (р=0,019 и р=0,028).

50,0

40.0

37.7

32.6 за, 5

39,7*

31.0 37,4»

32.1

30,1

28,3

34,9 35.2 36,4

32.0

30,8

20,0 15.0 10.0 5.0

ОЛажНОСТь коми щек влажность ножи лица в целом

* - достоверное различие показателей до и в процессе лечения с показателями, достигнутыми после 3 процедуры аблятивного фракционного фототермолиза, по парному критерию Уилкоксона

Рисунок 5.5. Динамика показателей корнеометрии пациентов 1.2 подгруппы

До начала терапии исходные показатели трансэпидермальной потери влаги (ТЭПВ) кожи лица в целом и области щек обеих подгрупп были сопоставимы и соответствовали незначительному повышению: 12,0 у.е. (МКИ 10,1; 14,0 у.е.) и 12,8 у.е. (МКИ 12,0; 14,2 у.е.) соответственно для 1.1 подгруппы и 11,3 у.е. (МКИ 8,3; 14,3 у.е.) и 12,3 (МКИ 12,0; 14,3 у.е.) - для 1.2 подгруппы (р>0,05) (рис 5.6, 5.7). В обеих подгруппах через 1 неделю после процедур АФТ потеря влаги менялась незначительно, а через месяц после 2-ой и 3-ей процедур для 1.1 подгруппы и 3-ей процедуры для 1.2 подгруппы значимо снижалась до оптимальных значений. При этом в 1.Л подгруппе значимое уменьшение потери влаги наступает через 2 недели после 2-ой процедуры АФТ, тогда как в 1.2 подгруппе это происходит лишь через 2 недели после 3-ей процедуры.

14,0

12,8

1|р

* 8.0

13

12,3 11,5

III

11,3

що

10,5'

■ ТЭПВ кожи щек ТЭПВ кожи лица в целом

* - достоверное различие показателей в процессе и после лечения в сравнении с исходными показателями по парному критерию Уилкоксона

** - достоверное различие показателей после 3 месяцев применения топического ретиноида с показателями, достигнутыми после 3 процедуры аблятивного фракционного фототермолиза, по парному критерию Уилкоксона

Рисунок 5.6. Динамика показателей вапометрии пациентов 1.1 подгруппы

После 3-ей процедуры ТЭПВ кожи лица в целом пациентов 1.1 подгруппы снизилась на 20,8% (р<0,001), области щек на 17,9% (р=0,022), 1.2 подгруппы - 34,4% (р=0,003) и 27,0% (р=0,046) соответственно. В 1.1

подгруппе на фоне применения ТР в течение 12 недель наблюдалось статистически значимое снижение потери влаги относительно исходных данных в среднем на 35,4% (р<0,001 для кожи лица в целом, р=0,005 для кожи щек) и значений, достигнутых после 3-ей процедуры АФТ, на 19,8% (р=0,03 для кожи лица в целом, р=0,025 для кожи щек). В 1.2 подгруппе после 3-месячного курса ТР потеря влаги менялась незначительно, снижение этого показателя через 1 месяц после 3-х процедур АФТ составило в среднем 39,4%: для кожи щек 33,3% (р=0,028) и для кожи лица в целом 45,4% (р=0,002). В 1.1 подгруппе после использования ТР значение ТЭПВ статистически значимо было ниже этого показателя в 1.2 подгруппе (р=0,005 для кожи лица в целом и р=0,004 для кожи щек). Через месяц после 3-х процедур АФТ показатели ТЭПВ между группами были статистически неразличимы (р>0,05). Разницы в итоговых контрольных показателях ТЭПВ по окончании курса лечения выявлено не было (р>0,05). По окончании курса терапии в обеих подруппах было зафиксировано снижение уровня ТЭПВ до оптимальных значений.

13,5

1 |

12.1

11,8

10,9

| жирность кожи щек жирность кожи лиц<а а целом

* - достоверное различие показателей в процессе и после лечения в сравнений с исходными показателями по парному критерию Уилкоксона

** - достоверное различие показателей после 3 месяцев применения топического ретиноида с показателями, достигнутыми после 3 процедуры аблятивного фракционного фототермолиза, по парному критерию Уилкоксона

Рисунок 5.7. Динамика показателей вапометрии пациентов 1.2 подгруппы

При ультрасонографическом исследовании кожи пациентов с

папулопустулезной формой акне и атрофическими рубцами постакне 1-ой и 2-ой групп была проанализирована динамика разрешения 80 воспалительных элементов через 1, 2 недели и 1 месяц после АФТ (рис. 5.8).

Рисунок 5.8. Пример динамики ультрасонографических и клинических показателей регресса акне после процедуры АФТ: (а) до терапии, (б) через 7 дней после процедуры, (в) через 14 дней после процедуры, (г) чере_з 1 месяц после процедуры

После воздействия на воспалительный элемент АФТ в 100% случаев

вне зависимости от преобладания в тканях удельного веса коагуляции или

абляции размеры субдермальной и дермальной частей очага уменьшались за

счет изменения гипо- или ахогенной центральной и гипоэхогенной

периферической зон, границы элемента становились более четкими.По мере

89

созревания гнойно-некротического стержня в течение первых 7±1 суток (к моменту 1-го визита после процедуры) наблюдалось, что удельный вес ахогенной центральной области начинал преобладать над гипоэхогенной периферической. При вскрытии пустулы очаг уменьшался в размерах, имел неправильную форму, гипоэхогенная зона расширялась, рельеф гиперэхогенной полосы эпидермиса имел незначительный дефект и углубление, которые нивелировались после повторных процедур АФТ.

Применение комбинированного метода с последовательными использованием АФТ и ТР при рациональном ведении раннего и позднего восстановительного периода с использованием космецевтических увлажняющих средств на основе термальной воды и эпителизирующих препаратов с пантотеновой кислотой позволяет восстановить ТЭПВ и влажность кожи за 7,0 дней (ДИ 5,0; 8,0) после процедур АФТ. При этом влажность кожи лица в целом, достигнутая после 3-ей процедуры АФТ, превышала исходные показатели в среднем на 34,8% (40,6% для 1.1 подгруппы и 29,1% - для 1.2 подгруппы). Не установлено достоверных статистически значимых изменений влажности кожи через 3 месяца применения ТР. В 1.1 подгруппе отмечались более быстрые темпы нормализации ТЭПВ: данный показатель значимо снижался до оптимальных значений к концу 2 недели после 2-ой процедуры АФТ, тогда как в 1.2 подгруппе - только к тому же сроку после 3-х процедур. При назначении ТР после курса процедур АФТ наблюдался синергизм эффекта снижения транскутанной потери влаги. Однако в конечных контрольных точках в обеих группах не было выявлено статистически значимых различий между значениями ТЭПВ, и после курса комбинированной терапии этот показатель снизился в среднем на 37,4%.

Согласно анализу серии ультрасонографических исследований кожи АФТ способствовал более быстрому созреванию гнойно-некротического стержня (менее 7 дней), формированию перивоспалительного инфильтрата с

исходом в нежный атрофический рубец, что способствовало профилактике грубого рубцевания.

5.3 Оценка комплаентности больных папулопустулезной формой акне и атрофнческнми рубцами постакне к оптимизированной методике лечения и ее влияния на показатель качества жизни

По данным анкетирования по 10-балльной шкале эффективности лечения АФТ, выраженности побочных эффектов и продолжительности различных этапов восстановительного периода после процедур АФТ между тремя группами пациентов, которым проводились различные варианты лечения в виде монотерапии АФТ (2 группа) и комбинированной терапии АФТ и ТР (1.1 и 1.2 подгруппы), не выявлено статистически значимой разницы. В связи с этим представлена характеристика общей выборки (п=60).

При оценке пациентом эффективности процедур АФТ (рис. 5.9) общий уровень удовлетворенности после 1-ой процедуры составил 7,4 балла (ДИ 6,2; 8,6), после второй - 7,9 балла (ДИ 6,7; 9,1), после третьей - 8,3 балла (ДИ 6,7; 10,0). При этом показатели эффективности (выравнивание рельефа и цвета кожи, уменьшение количества воспалительных элементов и комедонов, снижение жирности и сужение пор) также увеличивались с каждой последующей процедурой АФТ: после первой процедуры их значения варьировали в диапазоне от 5,2 до 6,8 баллов, второй - от 6,6 до 7,8 баллов, третьей - от 7,2 до 8,2 баллов. Наибольшая положительная динамика наблюдалась при оценке показателей выравнивания рельефа кожи и снижения себопродукции. Оценка пациентами этих показателей после третьей процедуры АФТ составила 8,0 баллов (ДИ 6,5; 9,5) и 8,2 балла (ДИ 6,7; 10,0). Установлены наименьшие показатели динамики снижения количества воспалительных и невоспалительных элементов, но тем не менее в течение всего курса терапии они сохранялись в диапазоне удовлетворительных значений от 6,0 до 7,2 баллов и от 5,2 до 7,3 баллов соответственно.

я через 1 месяц после 1 пр-зиедуры

через 1 месяц после 1 процедуры

через 1 месяц после i процедуры

вьравпивани« уменьшение уменьшение сужение пор выравнивание цвета снижение жирности обитая

рельефа количества количества лица кожи удовлетворенность

воспалительных комедонов пооие^урои элементов

Рисунок 5.9. Субъективная оценка пациентами по 10-балльной шкале клинической эффективности аблятивного фракционного термолиза через месяц после проведенных процедур (п=60)

При анализе оценки пациентом переносимости процедур АФТ в ранний восстановительный период в 100% случаев выявлены- следующие симптомы и состояния: болезненность, гиперемия, отек, зуд, повышенная чувствительность, сухость и чувство стянутости кожи лица. У 8 (13,3%) пациентов отмечались пустулы, преимущественно в периоральной области, в единичных случаях - головные боли (1,7%), сонливость (1,7%) (рис. 5.10).

■ через 1 месяц пост« 1 процедуры через; 1 месяц после 2 процедуры мере* 1 месяц после 3 процедуры

гиперемия отек шелушение зуд чувствительность сухость,

кожи стянутость

Рисунок 5.10. Субъективная оценка пациентами по 10-балльной шкале переносимости процедур аблятивного фракционного термолиза: ранний восстановительный период (п=60)

Как видно из рис. 5.10. пациенты отмечают высокую интенсивность гиперемии, отечности и шелушения кожи (диапазон от 6,2 до 8,8 баллов) и умеренную выраженность зуда, повышенной чувствительности й сухости (диапазон от 4,8 до 6,0 баллов). Не выявлено достоверной корреляции между

интенсивностью вышеуказанных симптомов в ранний восстановительный период и кратности проведенных процедур (р>0,05).

1 оценка через 1 неделю оценка через 2 недели оценка через ^ недели

И,7

в.2 и, г

>.2

ЛЬ

ЬА

% •а

Ь.1 Ь.2

<М

а.з

7,0

1.2

во ьрегля 1 прОцедурь

гюсле 1 процедурь

во аремя 2 процедуры

по<1Ле 2 процедуры

ао время 1 процедурь

после а проиедурь

Рисунок 5.11. Субъективная оценка пациентами по 10-балльной шкале переносимости процедур аблятивного фракционного ' термолиза: ретроспективная оценка в различные временные промежутки болевых ощущений во время и после процедуры (п=60)

Болевые ощущения у всех пациентов наиболее сильно выражены непосредственно во время процедур АФТ (рис. 5.11.). При этом с увеличением времени после процедуры ретроспективное субъективное восприятие боли во время процедуры АФТ имело тенденцию увеличиваться: при ретроспективной оценке через 1 неделю варьирует в диапазоне от 6,4 до 8,5 баллов, через 2 недели - от 7,2 до 8,7 баллов, через месяц - от 7,5 до 8,3 баллов. Непосредственно после процедур АФТ болевые ощущения менее выражены. Оценка через одну неделю после процедур АФТ находилась в среднем в промежутке между 4,3 и 7,0 баллами, через 2 недели - между 5,1 и 7, 2 баллами и через 3 недели - между 5,2 и 6,9 баллами. Интенсивность болевых ощущений во время и после процедур слабо коррелирует с увеличением их количества (г=0,26, р=0,005; г=0,39, р=0,00009). Таким образом, выявлено, что пациенты ретроспективно склонны преувеличивать степень болезненности процедур, что может влиять на снижение комплаентности к терапии и свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска оптимальной тактики ведения пациентов

до и во время проведения процедур АФТ (совершенствование анестезии, назначение седативных и других групп препаратов).

1 -ерез 1 месяц после 1 процедурь через 1 месяц после I процедуры '.ерез 1 месяц после 3 процедурь 1Ь.Ь*

Ь.б , 6,3

, ,

2,8