Комплексная профилактика осложнений беременности и родов у женщин с вирусным гепатитом в Республике Дагестан тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Магомедова, Зайнаб Муртузаалиевна

• Магомедова, Зайнаб Муртузаалиевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Магомедова, Зайнаб Муртузаалиевна

Введение.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Вирусные гепатиты и беременность: современное состояние проблемы.Ю

1.1.Эпидемиология, патогенез и патоморфология вирусных гепатитов.Ю

1.2. Вирусный гепатит А у беременных.

1.3. Вирусный гепатит В у беременных.

1.4. Вирусный гепатит ни А ни В у беременных.

1.5. Вирусный гепатит С у беременных.

1.6. Лечение вирусных гепатитов.

1.7. Особенности течения беременности и родов у женщин с хроническими вирусными гепатитами.

1.8. Перинатальный путь передачи.

1.9. Роль кормления грудью в передаче вирусных гепатитов.

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинико-статистический метод обследования.

2.2. Биохимические исследования.

2.3. Гормональные исследования.

2.4. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов.

2.5. Функциональные исследования. 2.6. Методы статистического анализа.66^

ГЛАВА III . КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. Нозогеография заболеваемости вирусными гепатитами во время беременности в Республике Дагестан.

4.2. Влияние беременности и родов на течение вирусных гепатитов.

4.3. Гестационные осложнения у женщин с вирусными гепатитами.

4.4 Изучение состояния фетоплацентарного комплекса у 112 женщин с вирусным гепатитом.

4.5. Перинатальные исходы у женщин с вирусным гепатитом.

4.6. Профилактика и лечение гестационных осложнений у женщин с вирусным гепатитом.

4.7. Оценка эффективности предложенной системы пренатальной подготовки и лечения осложнений у женщин с вирусным гепатитом.

4.8. 1) Риск инфицирования ребёнка вирусами гепатита.

2) Профилактика ВГ у детей, рожденных от инфицированных матерей.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная профилактика осложнений беременности и родов у женщин с вирусным гепатитом в Республике Дагестан»

Актуальность проблемы

Вирусный гепатит и беременность остаётся одной из актуальных проблем в акушерстве.

В Российской Федерации и, в частности, в Дагестане сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация с вирусными гепатитами. Частота вирусного гепатита, в последние 10 лет у беременных возросла, что делает эту проблему экстраординарной, приобретая масштабы «эпидемии». По различным данным, в России более 5 миллионов вирусоносителей гепатита. При этом 80% приходится на возрастную группу от 15-30 лет (Фарбер H.A., Мартынов К.А., Гуртовой Б.Л. 1990 г.).

Установлено, что при наличии одинаковых условий для заражения в очагах инфекции беременные заболевают вирусными гепатитами в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма.

У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небеременных, и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска, так как гестация у данного контингента женщин сопровождается большой частотой осложнений (как со стороны матери, так и со стороны плода). (Шехтман М.М., Мартынов К.А. 1998 г.). Правильная диагностика гепатита имеет большое значение, поскольку подозрение на вирусный гепатит возникает в родильных домах в 1,2% случаев. (Андриуца К.А., Вязов Сд., БлохинаН.П. 2003 г.).

Вирусный гепатит является острым инфекционным заболеванием, вызванным гепатотропным вирусом, при котором поражаются жизненно важные органы и системы, особенно печень. Гепатит может быть вызван вирусами А, В, С, Д, Е и иметь весь спектр проявлений, характерных для инфекций, вызываемых этими возбудителями. В структуре вирусных гепатитов, регистрируемых у беременных женщин от 40-70% составляют гепатиты, передающиеся с кровью, т.е. В, С, Д, что возможно, связано с более частыми медицинскими манипуляциями, получаемыми этой группой населения. (Фарбер H.A., Мартынов К.Л., Гуртовой Р.Л. 2002 г.).

Вопрос о том, сможет ли женщина полноценно выносить ребенка, зависит от того, какая форма ВГ имеется у нее. Высокая активность трансаминаз наряду с другими лабораторными и клиническими показателями активного патологического процесса в печени представляет собой реальную угрозу для жизни матери и будущего ребенка.

Актуальную проблему представляют гепатиты В, Д, Е, когда они поражают беременных. Тяжелые формы гепатита у беременных, особенно на поздних сроках характеризуются нарастанием тяжести к 4-6 дню желтушного периода, что обусловлено интоксикацией организма, ухудшением состояния первые трое суток после родов; гемоглобинурией связанной с гемолизом эритроцитов, геморрагическим синдромом, повышенной кровопотерей в родах; развитием острой печеночной недостаточности, сопровождающая комой и энцефалопатией. (Шехтман М.М., Мартынов К.А. 2002 г.).

Несмотря на большой прогресс в изучении гепатита, все еще остаются до конца нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии, клиники, перинатологии этого заболевания. Активное вовлечение в эпидемиологический процесс гепатита населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической' инфекцией, определяет актуальность проблемы вирусного гепатита в акушерстве и педиатрии. В связи с этим, особое значение приобретают вопросы клиники, эпидемиологии диагностики у беременных, оценка тяжести течения болезни, выборов методов рациональной терапевтической и акушерской тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод.

В свою очередь, очевидно, что реализация перинатального механизма передачи инфекции обуславливает возникновение новых больных гепатитом и является одной из причин, поддерживающих эпидемическое неблагополучие.

Вышеизложенные факты и определяют необходимость изучения особенностей течения вирусного гепатита у беременных, влияние на беременность, роды и на плод.

Цель исследования

Усовершенствование рекомендаций по снижению в регионе акушерских осложнений у беременных женщин с вирусными гепатитами с включением прегравидарной подготовки; улучшение исходов беременности и родов для матери и плода.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска развития вирусных гепатитов у беременных женщин в регионе. Определение «медицинской географии» патологии и нозологической структуры вирусных гепатитов у беременных в РД

2. Исследовать особенности клиники вирусных гепатитов у беременных женщин в регионе

3. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами.

4. Определить состояние фетоплацентарного комплекса, состояние плода и новорожденного у женщин с вирусным гепатитом.

5. Усовершенствовать алгоритм обследования, прегравидарной подготовки и лечения больных с вирусным гепатитом и оценить его эффективность.

6. Разработать практические рекомендации.

Научная новизна исследования

Впервые изучена клиническая эпидемиология вирусного гепатита у беременных в регионе и на этой основе усовершенствованы мероприятия по снижению заболеваемости.

Впервые с использованием комплекса современных перинатальных технологий усовершенствована система пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с вирусным гепатитом.

Практическая значимость работы

Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного при гепатитах вирусной этиологии.

Разработанный алгоритм обследования, пренатальной подготовки и лечения беременных с вирусным гепатитом может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях.

Разработанная система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода в 2,5 раза снижает частоту осложнений течения беременности и родов, в- 2 раза улучшает исходы для плода у женщин с гепатитом и может быть применена в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан и включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на Российском научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2004 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№3(9))2004г., 2004г., апробационной комиссии объединенного учёного совета 5 декабря 2006 года.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Вирусные гепатиты у беременных».

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Магомедова, Зайнаб Муртузаалиевна

ВЫВОДЫ

1. В Республике Дагестан за последние 3 года отмечается увеличение числа беременных с хроническими формами вирусных гепатитов (ВГА —на 12%, а ВГС - на 3,6%), особенно среди городских жителей, у которых ВГ выявлены в 2 раза чаще, чем у жителей сельской местности.

2. Обострение ХГВ и ХГС у беременных чаще происходит в первом (31,8%) и в третьем триместрах (45,5%), причём с увеличением срока гестации у 82,4% пациенток отмечено ухудшение функции печени с достоверным повышением уровня трансаминаз (AJIT, ACT). Ведущими клиническими проявлениями у беременных является синдром холестаза в сочетании с астеноневротическим синдромом и минимально или умеренно выраженным цитолитическим синдромом.

3. Беременность при вирусньгх гепатитах чаще всего осложняется развитием анемии (58,2%), фетоплацентарной недостаточности (47,3%) угрозой прерывания беременности (41,8%), преждевременными родами (18,2%). В родах возрастает частота аномалий родовой деятельности до 29,1% и кровотечений в раннем послеродовом периоде до 10,9%.

4. Частота сложнений раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с ВГ достоверно больше, чем у здоровых. Наиболее частыми осложнениями со стороны плода и новорожденного при гепатитах являются: гипоксическое поражение нервной системы - 38,2% (в 4,8 раза чаще), в 2,5 раза больше, чем в группе контроля, развивается хроническая внутриутробная гипоксия (20%), в 4,5 раза чаще - незрелость — (27,3%) , в 5,5 раза чаще асфиксия (21,8%), в 6 раз чаще - синдромЗВРП— (12,7%).

5. Женщины репродуктивного возраста с хроническим вирусным гепатитом' должны состоять на диспансерном учёте для проведения плановых курсов оздоровления.

6. Проведение предложенного комплекса мероприятий прегравидарной подготовки позволило снизить частоту развития^ угрозы прерывания беременности в 2,5 раза, преждевременных родов - в 2,5 раза, гестоза - в 3,2 раза, число случаев хронической внутриутробной гипоксии уменьшилось в 1,6 раза, асфиксии новорожденного - снизилось в 6 раз, незрелость новорожденного встречалась в 1,9 раза реже, чем в группе, в которой лечение не проводилось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных, страдающих вирусными гепатитами, следует отнести к группам риска по прогрессированию вирусного гепатита и неблагоприятному течению беременности и родов. Необходимо совместное ведение женщины акушером-гинекологом, терапевтом и и нфекционистом

2. Женщины репродуктивного возраста, больные хроническими вирусными гепатитами, носители HBsAg, анти-HCV ставятся на диспансерный учет в кабинеты инфекционных заболеваний территориальных поликлиник и наблюдаются совместно врачами инфекционистом и акушером-гинекологом. В случае удовлетворительного самочувствия, отсутствия клинических признаков обострения, нормальных биохимических показателях крови и отсутствия фазы репликации, объективный осмотр больного и биохимические исследования проводятся не реже, чем 1 раз в 6 месяцев; УЗИ органов брюшной полости и вирусологические исследования -1 раз в 12 месяцев. Исследования проводяться чаще (1 раз в 3 мес.), если выявляется повышение уровня трансаминаз или ухудшается состояние пациента.

3. Рекомендовать всем женщинам с хроническим вирусным гепатитом проводить планирование беременности, проводить прегравидарную подготовку, которая заключается в проведении диетотерапии, метаболической, витаминной, противовирусной терапии, применении гепатопротекторов и профилактики анемии (препараты железа, фолиевая кислота).

4. При взятиина учёт беременных с ВГ:

- в первом триместре - проводить профилактику развития.ФПН (дюфастон, антиагреганты (курантил, трентал), 1-ый курс метаболической терапии (витамины группы В, витамин Е, аскорбиновая кислота, ККБ, оротат калия), актовегин, который сочетают с препаратом инстенон, 1-ый курс иммуноглобулинотерапии,

- во втором триместре - проводится 2-ой курс метаболической терапии; применяются дезинтоксикационные препараты (хофитол), 2-ой курс иммуноглобулинотерапии, плазмафарез по показаниям,

- в третьем триместре (при сроках гестации 28-34 недели) в целях профилактики дистресс-синдрома у новорожденных назначают дексаметазон, проводят 3-й курс метаболической терапии, при гипотрофии плода к лечению добавляют растворы аминокислот — инфезол, альвезин, за 10—14 дней до предполагаемого срока родов проводится 3-й курс иммуноглобулинотерапии, плазмафарез по показаниям.

5. В регионе небходимо наладить контроль выполнения Национального календаря прививок (в который с 2000 г. включена вакцинация против вирусного гепатита В) и более активно проводить санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам профилактики вирусных гепатитов.

6. Дети, рождённые от матерей с вирусным гепатитом, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении (не менее года) и обследовании силами участковых педиатров и инфекционистов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Магомедова, Зайнаб Муртузаалиевна, 2008 год

1. Абдуллаева З.К. К характеристике течения беременности, родов и некоторых функционально метаболических сдвигов при инфекционном и токсическом поражении печени// Дис. канд. мед, наук. — Ташкент, 1980

2. Абдурахманова А.Т Гепатит С у беременных: влияние на течение беременности, роды и потомство // Дис. к.м.н., Махачкала, 2004, 95с.

3. Адизов Ю. Клинико-лабораторные особенности вирусного гепатита типов А и В у беременных // Дис. канд. мед. наук. — М., 1981.

4. Адоль Муборок Абдул Вахид Клинико-морфологическая и функциональная характеристика фетоплацентарного комплекса у беременных, страдающих острым вирусным гепатитом // Дис. канд. мед, наук. —СПб., 1994.

5. Азатьян К. Г. Акушерские аспекты причин преждевременных родов у женщин с вирусным гепатитом В // Автореф. дис. . канд. мед, наук. — Волгоград, 1991.

6. Айманбетова Г. М. Особенности становления репродуктивной функции, течения- беременности и родов у женщин-носительниц HBsAg // Автореф. дис. канд. мед. наук. —Бишкек, 1992.

7. Андриуца К.А., Вязов С.Д., Блохина Н.П. Вирусный гепатит дельта // Кишинев: Штиинца, 1993.

8. Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Шехтман М.М. Хронический активный гепатит и беременность. // Тер.архив. 1987. - №8. -С.76-82.

9. Ахмедова М. Д. Клинические особенности, исходы и патогенетические особенности вирусного гепатита В у беременных женщин // Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1994.

10. Баширова Д.К., Сорокин А.А, Лагутина М.В., Закиров И.Г., Шагидуллина А.Р и др. Влияние лекарственной терапии на отдельные звенья иммунитета при инфекционных заболеваниях // Клиникоиммунологические аспекты инфекционных болезней, Л., 1983, С. 16-19

11. Блюгер А.Ф. Основы гепатологии. Рига: Звайгзне, 1975, 441 с.

12. Германов В. Т., Фролов В. М., Пересадин К. А. // Рос. вести, перинатол. и педиат., 1993, № 2, С. 10—12.14.17,18,1920,21