Криовискохирургия ркефрактерной глаукомы (экспериментально-клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Эль-Айди, Ирина Сергеевна

• Эль-Айди, Ирина Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Эль-Айди, Ирина Сергеевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Рефрактерные формы глаукомы

1.2 . Хирургические методы лечения рефрактерной

глаукомы

1.2.1 Циклодеструктивные вмешательства в комплексе хирургического лечения рефрактерных форм глаукомы

1.2.2. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы на основе циклодиализа

1.2.3. Комбинированные методы лечения рефрактерной

глаукомы

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1. Экспериментальная часть работы

2.2. Клиническая часть работы

2.2.1. Характеристика клинического материала

2.2.2. Предоперационная подготовка

2.2.3. Методики хирургических вмешательств

2.2.4. Методы исследования

ГЛАВА 3. Экспериментальное обоснование нового циклодеструктивного

вмешательства

ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований при применении комбинированного криовискохирургического

вмешательства

4.1. Особенности течения раннего послеоперационного периода в группах исследования

4.2. Оценка эффективности комбинированного криовискохирургического

вмешательства по результатам клинических

исследований

4.2.1. Гипотензивная эффективность в послеоперационном периоде в исследуемых группах

4.2.2. Отдаленные гипотензивные и функциональные

результаты

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ИОЛ - интраокулярная линза

ММС - митомицин С

НВГ - неоваскулярная глаукома

НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром

ПХП - перихориоидальное пространство

ТДЗК - трансцилиарное дренирование задней камеры

УПК - угол передней камеры

ФП - фильтрационная подушка

ФУЗ - фокусированный терапевтический ультразвук

ЦКТ - циклокриотерапия

ЦФК - циклофотокоагуляция

ЦХО - цилиохориоидальная отслойка

Nd: YAG - neodymium: yttrium-aluminum-garnet

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Криовискохирургия ркефрактерной глаукомы (экспериментально-клиническое исследование)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Глаукома на сегодняшний день остается ведущей причиной необратимой слепоты во всем мире. Последствия заболевания приводят к инвалидизации трудоспособных членов общества, что создает предпосылки для обозначения глаукомы не только как медицинской, но и как социально-экономической проблемы. Согласно данным исследования, опубликованного в «British Journal of Ophthalmology», к 2010 году число больных глаукомой в мире достигнет 60,5 миллиона, а к 2020 году - 80 миллионов. Из них к 2010 году полностью ослепнут 8,5 миллиона, а к 2020 - 11 миллионов больных. Подобная тенденция прогрессирования заболевания диктует необходимость разработки новых эффективных методов лечения глаукомы, целью которых является стабилизация глаукомного процесса и сохранность зрительных функций [Либман Е.С. и соавт., 2000; Quigley H.A. с соавт., 2008]. Непременным условием успешности медикаментозного и хирургического лечения глаукомы является нормализация внутриглазного давления. Известно, что возможность хирургического снижения офтальмотонуса предполагает использование двух действенных механизмов: снижения продукции внутриглазной влаги (лазерная циклодеструкция, криоциклодеструкция и т.д.) и/или создание эффективных путей ее оттока (непроникающая глубокая склерэктомия, синустрабекулэктомия, дренажная хирургия и т.д.). Очевидно, что операции со вскрытием глазного яблока сопровождаются большим числом осложнений, в то время как щадящая непроникающая хирургия обладает меньшей гипотензивной результативностью. Стремление совместить минимизацию осложнений с максимально пролонгированной стабилизацией желаемого внутриглазного давления заставляет хирургов продолжать поиск новых методик хирургических вмешательств при глаукоме. Среди них наиболее распространенным и эффективным являются фистулизирующие операции и дренажная хирургия.

Однако и они не гарантируют достижения стойкого гипотензивного эффекта. Причины отсутствия эффективности этих операций многообразны: основной является выраженная фибропластическая реакция с интенсивным рубцеванием вновь созданных путей оттока, что, по данным разных авторов, до 30-45% случаев снижает эффект фистулизирующей хирургии [Могилевская Ф.Я., 1974; Ьое\уепИ1а1, 1977; 1паЬа, 1982; Гмыря А.И., Кочубей Г.В., 1986].

Доказано, что с прогрессированием глаукоматозного процесса значительно снижается пассаж внутриглазной жидкости по трабекулярному пути оттока. Однако в увеосклеральном пространстве, сформированном между склерой, цилиарным телом и сосудистой оболочкой, длительное время сохраняется возможность резорбции водянистой влаги. Одной из предпосылок для применения циклодиализа в качестве антиглаукоматозного компонента послужили данные об особенностях строения капилляров цилиарного тела и сосудистой оболочки глаза. В эндотелии их стенок находится множество фенестр, обуславливающих высокую проницаемость этих капилляров для жидкости, что способствует резорбции камерной влаги [Кочергин С.А. с соавт., 2008]. Следовательно, обеспечив постоянный доступ внутриглазной влаги в супрахориоидальное пространство, возможно активировать увеосклеральный путь оттока.

Предложено множество способов лечения тяжелых форм глаукомы, основанных на использовании различных ауто- и экспладренажей, при которых для создания оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супрахориоидальное пространство производят предварительный циклодиализ с последующей имплантацией полосок аутосклеры или силиконовых (гидрогелевых) дренажей в виде распорок в угол передней камеры [Маложен С.А., 1994; Корнилаева Г.Г., 2001]. Недостатком данных способов является активация только одного пути оттока, что в ряде случаев не приводит к достижению необходимого гипотензивного результата.

Эффективным способом снижения внутриглазного давления является

6

применение различных методов циклодеструкции. В то же время известно, что циклокриопексия цилиарного тела на 360° часто сопровождается выраженными экссудативными реакциями в послеоперационном периоде. Можно предположить, что сокращение зоны деструктивного воздействия значительно уменьшит экссудативно-воспалительную реакцию глаза и создаст ограничительный барьер с локальной коагуляцией цилиарных отростков и снижением продукции внутриглазной влаги.

В связи с этим, представляется перспективным разработка модификаций антиглаукоматозных операций, гипотензивная эффективность которых обеспечивается двойным механизмом: снижением продукции внутриглазной жидкости за счет локальной циклокриокоагуляции цилиарного тела и созданием циклодиализной полости.

Цель: Разработка новой модификации хирургического вмешательства при глаукоме, совмещающего снижение продукции внутриглазной влаги с улучшением ее оттока по увеосклеральному пути. Задачи:

1. Разработать новую модификацию антиглаукоматозной операции с двойным механизмом действия: снижением продукции водянистой влаги и улучшением увеосклерального пути оттока.

2. Изучить в эксперименте клинико-морфологическую реакцию глаза животного на локальную криопексию цилиарного тела, циклодиализ с введением тяжелого вискоэластика в циклодиализную щель.

3. На основе комплексного корреляционного анализа сравнить гипотензивную эффективность традиционной циклокриопексии и разработанной операции в ранние и отдаленные сроки наблюдения.

4. Провести сравнительный анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений предложенного вмешательства и традиционной циклокриопексии.

5. Определить показания для проведения криовискохирургического вмешательства.

Научная новизна

1. Впервые разработана модификация антиглаукоматозной операции, заключающаяся в циклокриокоагуляции одной трети цилиарного тела и создании циклодиализной полости между рядами криокоагулятов с введением вискоэластика (патент РФ № 2393827 от 10.07.10).

2. Доказана эффективность предлагаемой операции, заключающаяся в снижении продукции внутриглазной влаги с улучшением ее оттока по увеосклеральному пути, при этом введение вискоэластика препятствует закрытию циклодиализной щели и способствует достижению длительного гипотензивного эффекта после операции при терминальных формах глаукомы.

3. Разработаны показания к проведению криовискохирургического вмешательства, изучены ранние и поздние послеоперационные осложнения и разработаны методы их профилактики и лечения.

Практическая значимость

Предлагается новое комбинированное вмешательство - сочетание циклодиализа с введением вискоэластика и криопексии цилиарного тела, которое является патогенетически обоснованным методом лечения рефрактерных форм глаукомы с доказанной высокой гипотензивной эффективностью.

Использование в хирургии глаукомы нового вмешательства не требует специального технического оснащения и может быть рекомендовано к широкому применению в офтальмологических стационарах. Основные положения, выносимые на защиту

Разработана модификация антиглаукоматозной операции - сочетание

локальной циклокриопексии с циклодиализом и введением вискоэластика в

циклодиализную щель для пролонгирования гипотензивного эффекта.

Экспериментально на кроликах доказана эффективность и

безопасность новой операции, обусловленная введением вискоэластика в

формированную циклодиализную щель.

8

В клинике при сравнительном анализе с традиционной круговой циклокриопексией доказано, что при локальной циклокриопексиии за счет уменьшения объема процедуры снижается риск осложнений после операции; циклодиализный компонент с введением вискоэластика способствует формированию дополнительного пути оттока, чем достигается пролонгация гипотензивного эффекта и существенно увеличивается отток ВГЖ из полости глаза.

Предлагаемая модификация антиглаукоматозной операции показана при терминальных болящих формах глаукомы.

Внедрение в практику

Разработанная модификация антиглаукоматозной операции - сочетание локальной циклокриопексии с циклодиализом, внедрена в практику работы отделения глаукомы ФБГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ГУЗ ОКБ г. Тверь, МУЗ ГКБ № 7 г. Тверь.

Апробация работы

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Всемирном глаукомном конгрессе (Париж, 2011), научно-практической конференции НЕТ клуб Россия (Москва, 2011, 2012), IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2012).

Публикации

Материалы диссертации представлены в 7 публикациях, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований,

заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 9 таблицами, 17 рисунками. Список литературы

содержит 247 источников, из которых 93 отечественных и 154 иностранных

9

авторов.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Несмотря на достигнутые успехи в ранней диагностике и лечении, по данным ВОЗ глаукома в мире занимает лидирующую позицию по необратимой слепоте и слабовидению. Около 70 миллионов среди мирового населения болеют глаукомой и у 50% глаукома не диагностирована, 10% среди больных ослепли на оба глаза, а 20% - ослепнут в течение 20 лет [183]. Первичная инвалидность вследствие глаукомы в различных регионах России составляет от 14 до 28%. [Либман Е.С., Егоров Е.А., 2006, Нероев В.В., 2009]. В настоящее время существуют разнообразные методы медикаментозного, хирургического, лазерного лечения глаукомы, направленные на достижение гипотензивного эффекта и стабилизацию глаукомного процесса. Одним из трудноизлечимых являются резистивные (так называемые рефрактерные) формы глаукомы.

1.1. Рефрактерные формы глаукомы

Общеизвестно, что существуют резистивные формы глаукомы, которые почти не поддаются консервативным методам лечения и требуют проведения ранних хирургических вмешательств. В литературе такие формы определяются термином рефрактерная глаукома. При этом традиционная антиглаукоматозная хирургия зачастую оказывается не эффективной.

В понятие «рефрактерная глаукома» можно отнести некоторые формы первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), в том числе терминальную и многократно оперированную. При этих формах возрастает риск избыточного рубцевание после хирургического лечения, что сводит на нет гипотензивную эффективность операции.

Многочисленные исследования наших и зарубежных авторов определили факторы риска, снижающие эффективность традиционной хирургии при глаукоме: молодой возраст пациентов, расовая принадлежность, исходное высокое внутриглазное давление (ВГД),

предшествующие операции на глазу (антиглаукоматозные, в том числе лазерные, экстракция катаракты, операции на конъюнктиве) [52, 94, 95,133, 218]. По мнению многих авторов, риск рубцевания усиливается при наличии общих заболеваний, например, при сахарном диабете [94, 133, 218]. Zalish М. с соавт. показал, что неудача фистулизирующей операции на одном глазу часто сопровождается неудачей и на парном [246]. Практически все исследователи согласны с тем, что в молодом возрасте высокий риск рубцевания, так как репаративные процессы протекают активнее, что, несомненно, сказывается на длительности сохранения гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде.

В отечественных и зарубежных работах не подвергается сомнению роль высокого исходного давления и далеко зашедшей стадии заболевания на конечный результат фистулизирующих операций [30, 52, 95, 135, 217]. Но в отношении возраста и наличия псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), как факторов риска, не существует однозначной оценки [74, 94, 117, 135, 175]. В ряде работ наличие ПЭС считают весомым фактором риска избыточного рубцевания [74, 135]. Неблагоприятные исходы хирургии глаукомы у больных с ПЭС объясняют повышенной проницаемостью сосудов переднего отдела увеального тракта, что является причиной более частых послеоперационных иридоциклитов [74]. A Mietz Н. с соавт. не обнаружили связи между исходом оперативного лечения больных ПОУГ с наличием и без ПЭС [175]. По данным Ратмановой Е.С. и соавт. при наличии ПЭС антиглаукоматозные операции сопровождались большим числом осложнений: гифема и ЦХО наблюдались в два раза чаще, а ирит с пролиферативным компонентом - в четыре раза чаще. Вследствие чего, процент избыточного рубцевания в послеоперационном периоде был выше у этой категории пациентов [74].

Одной из самых тяжелых форм рефрактерной глаукомы остается

неоваскулярная (НВГ). Это форма глаукомы чаще всего является исходом

тяжелых глазных патологий: диабетической ретинопатии, тромбоза

12

центральной вены сетчатки и ее ветвей, ангиита, окклюзии центральной артерии сетчатки, увеита и т.д., а также экстраокулярных поражений: обструктивных поражений каротидных артерий, каротидно-кавернозного соустья, гигантоклеточного артериита, сопровождающихся ишемией сетчатки. При этом гипоксия сетчатки вызывается выработкой вазопролиферативного фактора или нарушением баланса между стимуляторами и ингибиторами ангиогенеза. Под действием ангиогенных факторов, стимулирующих миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, происходит рост и развитие новообразованных сосудов в сетчатке, радужной оболочке, УПК. Прогрессия неоваскуляризации, появление признаков аутоиммунного воспаления сопровождается формированием фиброваскулярных мембран, которые, сокращаясь, ведут к эктропиону пигментного листка радужки, деформации зрачка, и главное, к блокаде УПК и подъему ВГД [119, 165, 172, 197].

Увеальная глаукома является тяжелой резистивной формой, развивающейся на фоне многих инфекционных (герпес, ВИЧ, цитомегаловирус и т.д.), системных заболеваний (коллагенозы, туберкулез), местных воспалительных поражений глаз, ведущих к развитию увеита и вторичной тяжелейшей глаукомы. Факторами повышения ВГД при увеальной глаукоме являются: 1) гипертензия в период активного воспаления; 2) претрабекулярная и трабекулярная блокада при открытом угле передней камеры; 3) передние закрытоугольные формы с наличием гониосинехий или блокадой угла тракционного типа при контрактуре эпииридальных мембран; 4) синехиальный (органический) или функциональный зрачковый блок; 5) блокада злокачественного типа; 6) гиперсекреция внутриглазной жидкости; 7) гипертензия, индуцированная применением кортикостероидов [41].

Одним из резистивных форм глаукомы остается афакичная

(артифакичная) глаукома, распространенность которой в последние годы

сократилась в связи с внедрением факоэмульсификации и уменьшением в

13

связи с этим таких осложнений, как выпадение стекловидного тела, иридоциклит, связанный с остаточными хрусталиковыми массами. Не всегда можно четко выделить причины развития глаукомы при афакии (артифакии), но чаще таковыми являются операционные (выпадение стекловидного тела), послеоперационные (иридоциклит, гифема, мелкая передняя камера), длительная терапия стероидами, неправильное положение ИОЛ, когда опорные элементы линзы контактируют со структурами УПК или цилиарной борозды, провоцируя хроническое воспаление [156, 219].

Вторичная глаукома, развивающаяся на фоне иридокорнеального эндотелиального синдрома, является трудноизлечимой формой заболевания. Основной патогенетический механизм развития этой патологии - поражение рошвичного эндотелия, который с основной мембраной распространяется на угол передней камеры и переднюю поверхность радужки. Сокращение этой мембраны приводит к формированию передних периферических синехий и развитию вторичной глаукомы. Для всех синдромов характерны доминирующие изменения радужки. Гистологические исследования радужек больных, взятых в ходе антиглаукомных операций, показали, что основу указанных изменений составляют пролиферативные процессы воспалительного генеза, имеются признаки избыточного фиброзирования и коллагенообразования [92].

1.2. Хирургические методы лечения рефрактерной глаукомы

Резистивные формы глаукомы трудноизлечимы консервативными методами лечения, и, зачастую, традиционные антиглаукоматозные вмешательства не приводят к ожидаемому гипотензивному эффекту. Часто применяемые операции при таких формах глаукомы это циклодеструктивные или фистулизирующие операции с применением различных дренажей, или комбинированные вмешательства в сочетании с комплексом фистулизирующих, циклодеструктивных и циклодиализных методов хирургии.

1.2.1. Циклодеструктивные вмешательства в комплексе хирургического лечения рефрактерных форм глаукомы

Циклодеструктивные вмешательства особенно актуальны при неоваскулярной и терминальной глаукоме. Механизм действия этих операций - уменьшение скорости образования водянистой влаги путем воздействия ожогом или отморожением на отдельные участки цилиарного тела, приводящие к тромбозу и выключению питающих его сосудов, а также к локальному воспалительному процессу, завершающемуся рубцеванием в зоне воздействия [63].

Первые данные по применению циклодеструкции датируются 1933г., когда Weve Н. для селективной абляции цилиарных отростков использовал методику непроникающей диатермии; воздействуя на цилиарное тело переменным электрическим током высокой частоты и большой силы, что приводило к повышению температуры в тканях [239]. А в 1936 году Vogt А. проводил пенетрирующую циклодиатермию [228].

Авторы, применяющие диатермию цилиарного тела, давали обнадеживающие результаты о гипотензивной эффективности вмешательства [98], однако, позже появились сообщения, основанные на большом клиническом материале, об осложнениях диатермии - риска гипотонии с дальнейшим развитием субатрофии глазного яблока [232].

В 1950 году для воздействия на цилиарные отростки начали использовать криотермию [111]. Была показана долгосрочная гипотензивная эффективность циклокриотермии в 57% случаев [128, 129].

Принцип циклокриодеструкции основан на замораживании цилиарного тела криогеном. Эффект криодеструкции зависит от индивидуальной устойчивости тканей к холоду, от температуры и скорости замораживания, экспозиции, а также скорости и времени оттаивания тканей [1, 240]. Проведенные исследования показали, что при замораживании происходит деструкция клеток. Во внеклеточном пространстве образуются кристаллы

льда приводящие к значительной дегидратации клеток, резкому повышению концентрации электролитов, механическому повреждению клеточных мембран. При значительном снижении температуры процесс кристаллообразования распространяется на интрацеллюлярное пространство. Кроме того, гибель клеток обусловлена развитием ишемического некроза в результате облитерации микрососудов в замороженной ткани [138, 193, 240].

В клинической практике использовались крионаконечники разных диаметров (от 1,5 до 6 мм) с разным временем экспозиции [1, 62, 107, 111, 118, 181, 191]. Наиболее часто используются криозонды диаметром 2,5 мм, при этом криоаппликатор должен находиться в 1-1,5 мм от лимба для оказания максимального воздействия на цилиарные отростки [191]. Криоаппликаты наносят с давлением на склеру, что снижает кровоток в цилиарном теле и способствует быстрому промораживанию цилиарных отростков. Многие хирурги для снижения вероятности послеоперационной гипотонии и субатрофии глаза при циклокриодеструкции используют 2-3 квадранта по 3-4 аппликации на квадрант, а при недостаточном гипотензивном эффекте повторяют эту процедуру [62, 106, 118, 181]. При этом, чем моложе пациент, тем большее количество криоаппликаций необходимо для нормализации ВГД [191].

Экспериментальные исследования показали, что адекватная деструкция цилиарных отростков происходит при температуре -60-80°С и экспозиции не менее 60 секунд, а увеличение этих параметров повышает риск возникновения послеоперационных осложнений [62, 107, 112, 118, 238].

В литературе известны положительные результаты использования циклокрикоагуляциии при разных формах вторичной глаукомы. Основная ценность криовоздействия - это снятие болевого синдрома [108, 122, 123]. По данным Heuring А.Н. и соавт., при неоваскулярной глаукоме компенсация ВГД достигается в 83,8% случаев [155]. Bellows A.R. и соавт. отмечают, что на 24 из 26 глаз с афакической глаукомой циклокриокоагуляция достигла

гипотензивного эффекта [106]. Хорошие результаты отмечают у пациентов с глаукомой после сквозной кератопластики, у пациентов с афакичной и врожденной глаукомой [96, 106, 112, 118, 229, 238]. West С.Е. и соавт. сообщают о нормализации ВГД после циклокриотерапии на 19 из 23 глаз пациентов с глаукомой после сквозной кератопластики [238]. Binder P.S. с соавт. добились компенсации ВГД в 83% случаев, при этом у большинства пациентов трансплантат сохранил прозрачность [112].

Тем не менее, как и любая хирургия, циклокриотерапия (ЦКТ) не лишена осложнений. В первые 24 часа после процедуры пациенты могут испытывать интенсивные боли, требующие применения анальгетиков. Субконъюнктивальное введение кортикостероидов в конце процедуры уменьшает интенсивность послеоперационных болей [106]. Во время ЦКТ и в раннем послеоперационном периоде может наблюдаться подъем ВГД, поэтому целесообразно до стабилизации ВГД сохранять пациентам послеоперационный гипотензивный режим, за исключением миотиков [122, 144]. Во всех случаях в послеоперационном периоде имеет место воспалительная реакция, зачастую с выпадением фибрина в переднюю камеру [96, 109, 123, 144, 226]. В глазах с неоваскулярной глаукомой частым осложнением является гифема [155, 181]. Более редкие осложнения гемофтальм, сублюксация хрусталика, симпатическая офтальмия, ретинальный фиброз, отслойка сетчатки [113, 146, 229]. При криодеструкции может иметь место стойкая гипотония с дальнейшим развитием субатрофии глазного яблока [96, 154, 155, 225, 229].

Во избежание осложнений криоциклокоагуляции начались разработки по применению лазерной энергии для воздействия на цилиарное тело и одним из первых стали использовать ксеноновый лазер Weekers R. с соавт. [236].

На сегодняшний день для транссклеральной циклофотокоагуляции (ЦФК) применяют следующие лазеры: полупроводниковый диодный,

17

криптоновый и ИАГ-лазер. Наиболее эффективным для проведения ЦФК считаются ИАГ-лазер и диодный лазер, так как излучение ближней инфракрасной части спектра, которое они генерируют, проникает через склеру с относительно низкой абсорбцией [198, 227].

Основная теория гипотензивного эффекта ЦФК - снижение продукции внутриглазной жидкости при разрушении лазером цилиарных отростков, посредством деструкции цилиарного эпителия или за счет снижения сосудистой перфузии. Гистологические исследования показали, что происходит избирательная деструкция цилиарного эпителия с минимальными изменениями в цилиарной мышце и склере [137, 157, 202]. Существует теория повреждения цилиарных сосудов непосредственно под воздействием лазера, что приводит к выраженной атрофии цилиарных отростков в последующие 4-8 недель [137]. Некоторые авторы считают, что первичным механизмом снижения ВГД может быть транссклеральная фильтрация или усиление увеосклерального оттока [99, 203, 204].

Одним из способов лазерного воздействия является Nd:YAG лазерная ЦФК, которая проводиться в импульсном и непрерывном режимах. Существуют две методики проведения Nd:YAG лазерной ЦФК -бесконтактная и контактная [126].

Бесконтактная Nd:YAG лазерная ЦФК проводится через щелевую

лампу с вмонтированным лазером. Процедуру выполняют с применением

специальной контактной линзы или без нее, при этом лазерный пучок

направляется непосредственно на конъюнктиву. При использовании

контактной линзы улучшается фокусировка, линза позволяет контролировать

движения глаза и удерживает веки; благодаря наличию меток,

расположенных на расстоянии 1 мм, возможно оценить расстояние от лимба,

наличие светонепроницаемого диска диаметром 8 мм предотвращает

транспупиллярное проникновение лазерных лучей внутрь глаза [132, 209].

Однако при использовании контактной линзы рекомендуется снижать

энергию импульса, так как увеличивается воздействие лазерной энергии, что

18

может вызвать осложнения [209]. Чаще выполняют 30-40 аппликаций, равномерно распределенных по окружности на 360° [149, 213, 221]. При сравнении результатов воздействия на 180 и 360° по окружности было показано, что при воздействии на 360° происходит лучшая нормализация ВГД с небольшим числом повторных вмешательств и меньшим количеством осложнений [150]. Хотя другие авторы полагают, что для профилактики неконтролируемой гипотонии при первом сеансе следует ограничиваться 180°, а повторное воздействие возможно в интактных квадрантах через неделю [177].

Многие авторы считают, что оптимальным местом воздействия лазером является конъюнктива на расстоянии 1-1,5 мм от лимба [115, 127, 148, 151]. При этом энергия импульса варьирует в среднем от 4 до 8 Дж с длительностью импульса 20 мс [115, 148, 177].

Считается, что при воздействии энергией импульса 8 Дж отмечена лучшая нормализации ВГД, однако наблюдается более выраженная воспалительная реакция в передней камере, которая в дальнейшем купируется и не влияет на зрительные функции [213].

Контактная Nd:YAG лазерная циклофотокоагуляция проводится с использованием стекловолоконной оптики для проведения излучения в непрерывном режиме, длительностью от 0,12 до 10 сек. Наконечник удерживается перпендикулярно к поверхности конъюнктивы с расположением переднего края зонда в 0,5-1,5 мм от лимба. Уровень мощности варьирует от 4 до 9 Вт., производится от 16 до 40 аппликаций по окружности на 360°, избегая 3 и 9 часов, продолжительностью 0,5-0,7 сек [116, 161, 189, 195,206].

При анализе литературных данных, положительный результат при бесконтактной Nd:YAG лазерной ЦФК достигается от 44 до 68% случаев [102, 131, 151, 182, 221, 241]. Beiran I. и соавт. сообщают о нормализации ВГД при применении бесконтактной Nd.YAG лазерной ЦФК при лечении

глаукомы после сквозной кератопластики [105]. ВГД менее 21 мм рт. ст. наблюдалось в 70% случаев через год, в 63% - через 5 лет. Прозрачность трансплантата через год сохранилась на 79% глаз, через 5 лет - на 56%.

При контактной Nd:YAG лазерной ЦФК нормализация ВГД достигается практически с таким же разбросом данных - от 41 до 65% случаев [161, 205]. Phelan M.J. и соавт., отмечают гипотензивный эффект контактной Nd:YAG лазерной ЦФК у пациентов с врожденной глаукомой в 50% случаев при сроке наблюдения около 1,5 лет [189].

Однако на фоне активного использования Nd:YAG лазерной циклофотокоагуляции в литературе появились результаты отдаленных наблюдений, которые показали необходимость неоднократного повторения вмешательств, а также развитие таких осложнений, как неконтролируемая гипотония, развитие злокачественной глаукомы, катаракты, случаи симпатической офтальмии, снижения зрительных функций у пациентов и т.д. [186, 196, 233,245].

В последние годы широкое распространение получила диодная лазерная транссклеральная ЦФК. Перед Nd:YAG лазером диод имеет некоторые преимущества: малый вес, портативность, мобильность, высокая надежность из-за отсутствия газовых трубок и ламп накачки, простота эксплуатации, долговременный ресурс работы, невысокая стоимость [14, 18, 43, 54, 100, 215, 176, 166, 214, 243]. Несмотря на то, что диод-лазерное излучение проникает через склеру меньше, оно обладает большей способностью абсорбироваться меланином, и тем самым при более низких дозировках оказывать тот же гипотензивный эффект. Первые данные по использованию этого лазера в клинической практике принадлежат Hennis H.L. и соавт. [153].

Диод-лазерная ЦФК также проводиться бесконтактным и контактным способом. При бесконтактной методике лазерный луч фокусируется на конъюнктиве в 1 мм от хирургического лимба и затем дефокусируется внутрь

по направлению к цилиарному телу на 1 мм. Параметры выбора при воздействии 1200 мВт, 990 мс, наносится 40-45 аппликаций на 360° [153].

Чаще в практике используется контактная методика диод-лазерной ЦФК. По данным различных авторов, лазерные аппликаты наносятся на расстоянии 1,5-2,0 мм от лимба, мощность излучения составляет 1000-2500 мВт, экспозиция 0,5-3 сек, количество аппликаций 15-40, которые наносятся равномерно по окружности на 180-360° [14, 18, 43, 54, 100, 162, 201, 210, 216].

Нестеров А.П. с соавт. пришли к выводу, что воздействие при ЦФК приводит не только к деструкции цилиарных отростков, но и к образованию биологически активных веществ, медиаторов воспаления, которые обладают вазодилятаторным действием. Авторы предложили модифицированную диодную ЦФК с нанесением коагулятов в 3-5 мм от лимба на 270-300°, при мощности 0,7-1,2 Вт и экспозиции 3 сек [64]. Разработанная методика позволяет, кроме нормализации ВГД, стабилизировать зрительные функции.

Shah Р. и соавт., отмечают нормализацию ВГД у 79% пациентов с глаукомой после сквозной кератопластики, при этом у большинства пациентов сохраняется прозрачность трансплантата [210]. По данным отечественных авторов, при неоваскулярной глаукоме в 42,4% случаев имеется атипичное расположение цилиарных отростков, в связи с чем необходимо точное воздействие диодным лазером на пигментный эпителий цилиарных отростков, что в 94% случаев позволит добиться гипотензивного эффекта сроком до 1 года [72].

Диодная ЦФК, по данным различных авторов, эффективна от 55 до 84% [18, 43, 49, 55, 76, 100, 116, 162, 216, 231, 242]. По данным Schlote Т. с соавт., наилучшие результаты при применении диодной ЦФК наблюдаются при поствоспалительной (75%), первичной открытоугольной (89,5%) и неоваскулярной глаукоме (75%). Менее эффективна процедура при посттравматической (57,1%), афакической (57,1%), врожденной и

юношеской (62,5%) глаукоме [201].

ЦФК проводиться также криптоновым лазером, используемым при заболеваниях сетчатки. Этот лазер хуже проникает через склеру из-за более короткой длины волны (676,4 нм), но лучше абсорбируется увеальным пигментом по сравнению с ИАГ-лазером. Коагуляты наносятся при энергии импульса 3-5 Дж, длительностью 10 сек и постоянной компрессии зондом на склеру. 1штопеп и. и соавт. сообщают о нормализации ВГД в 73% при осмотре через 6 месяцев после процедуры [147]. Яамо У.Е. с соавт. достигли успеха в 64% случаев при лечении врожденной и юношеской глаукомы [194, 195].

Однако необходимо отметить, что, несмотря на высокий уровень успеха при использовании ЦФК различными методами, в большинстве случаев гипотензивный эффект временный и возникает необходимость в повторных вмешательствах.

При проведении ЦФК возможны осложнения. Так, при бесконтактной Ыс1:УАО лазерной ЦФК в раннем послеоперационном периоде могут появиться белые конъюнктивальные ожоги и небольшая конъюнктивальная гиперемия, проходящие в течение нескольких дней; возможны боли (1223%), воспалительная реакция со стороны передней камеры (28-30%), транзиторный подъем ВГД (9-23%), гифема (0,6-1%), эпителиальные дефекты (1,9-9%). Среди поздних осложнений следует отметить гипотонию (15%), субатрофию глазного яблока (6,9-9%), снижение остроты зрения (1940%), отслойку сетчатки [97, 131, 145, 149, 158, 241]. В литературе описаны случаи возникновения симпатической офтальмии после ЫскУАв лазерной ЦФК [120, 167, 186, 196, 233, 245].

При диодной ЦФК описаны такие осложнения, как реактивный иридоциклит (75,5%), фибринозный увеит (10-19%), гифема (3,3-11,4%), гемофтальм (0,5-4%), эрозии роговицы (2-3%), атония зрачка (29%), гипотония (0,8-18%), субатрофия глазного яблока (0,8-3,5%), снижение

зрения (15-40%) [43, 101, 109, 116, 134, 199, 216, 231].

Кроме транссклерального доступа, лазерное воздействие на цилиарное тело может осуществляться транспупиллярно и эндоскопически.

Аргоновый лазер может быть использован для фотокоагуляции цилиарных отростков при транспупиллярной визуализации. Процедура проводится с использованием контактной линзы Гольдмана. Параметры воздействия при этом следующие - размер светового пятна 50-100 мкм, мощность 700-1500 мВт, экспозиция 0,1-0,2 сек, 3-5 аппликаций на каждый отросток [160, 169, 170]. Данные о гипотензивной эффективности процедуры отличаются у разных авторов. Lee P.F. и соавт. отмечают среднее снижение ВГД на 50% у 15 из 22 пациентов [169, 170]. А по данным Shields S. и соавт., только у 6 из 27 пациентов имелась нормализацию ВГД [213]. Транспупиллярная ЦФК не всегда доступная процедура, она возможна только в случаях достижения мидриаза. Тем не менее, вмешательство проводят при неоваскулярной глаукоме с адекватной визуализацией цилиарных отростков при наличии обширной колобомы радужки или ретракции радужки [160].

Эндоскопическое ЦФК проводят во время ленсэктомии или витрэктомии через pars plana с транспупиллярной визуализацией, при этом нормализация ВГД отмечается в 75% случаев в сроки наблюдения до года. [139, 187, 208, 247]. Однако авторы указывают на возможность таких осложнений, как гемофтальм, гипотония, ЦХО, снижение зрения [187, 247].

Впервые методику интраокулярной ЦФК с эндоскопической визуализацией предложил Shields M.B. с соавт., показав возможность снижения ВГД при аргоновой ЦФК в эксперименте на обезьянах и в клинических исследованиях [211, 212]. По данным других авторов, эндоскопическая ЦФК приводит к снижению ВГД менее 21 мм рт. ст. на 6 из 10 глаз больных с неоваскулярной глаукомой [222]. В 2 случаях авторы наблюдали гипотонию и отслойку сетчатки. По данным зарубежных авторов,

эффективность этого метода лечения составляет от 43 до 82% [124, 140, 171, 179, 190].

По данным отечественных авторов при ЦФК с эндоскопическим контролем нормализации ВГД удалось добиться в 80-82,2% случаях [2, 81]. Среди осложнений отмечалось асептическое воспаление, случай отслойки сетчатки и транзиторной витреальной геморрагии. По мнению авторов, эндоскопическая ЦФК с визуализацией повышает эффективность операций на цилиарном теле, предупреждает повреждение окружающих тканей и контролирует степень лазерного воздействия на каждый отросток.

Purnell Е. с соавт. использовали фокусированный терапевтический ультразвук (ФУЗ) для деструкции цилиарного тела [192]. В 80-е годы зарубежные ученые разработали установку (Sonocare) для ультразвуковой склероциклодеструкции. При экспериментальных исследованиях было установлено, что механизм снижения ВГД под воздействием ФУЗ не только объясняется атрофией клеток пигментного и беспигментного эпителия отростков цилиарного тела, но и изменением структуры склеры в области воздействия; склера становится порозной и способной фильтровать влагу передней камеры под конъюнктиву [32]. Снижение ВГД при однократном применении ФУЗ менее 25 мм рт. ст. отмечается в 65-72% случаев [30, 31, 39, 121, 173, 224]. По данным Silverman R.H. и соавт. успех при применении ФУЗ достигнут в 48,7% случаев после однократного лечения и в 79,3% - при повторных вмешательствах при сроке наблюдения до 1 года [215]. Среди осложнений авторы отмечают у большинства пациентов подъем ВГД в раннем послеоперационном периоде, а среди поздних осложнений -истончение склеры (2,5%), субатрофию глазного яблока (1,1%), снижение остроты зрения (20%).

В настоящее время ФУЗ в лечении глаукомы не используется, поскольку выпуск аппаратуры для ультразвуковой склероциклодеструкции прекращен.

В отечественной литературе использовали метод прямой циклодеструкции с помощью радиочастотного хирургического аппарата Surgitron [53]. По данным автора, у 94,1% больных с наиболее тяжелым клиническим течением удалось сохранить глазное яблоко как анатомический орган.

Существовал также метод циклорезекции при рефрактерной глаукоме, который в настоящее время используется крайне редко [146, 237]. Показаниями для циклорезекции, по мнению авторов, являются посттравматическая и афакическая глаукомы при отсутствии эффекта от ранее перенесенных операций. Степанов A.B. выполнил циклорезекцию на 25 глазах с вторичной посттравматической глаукомой и добился в 80% случаев нормализации внутриглазного давления в сроки до 2,5 лет наблюдения [78]. Перетрухин A.B. установил, что допустимым объемом циклорезекции при вторичной глаукоме, выполняемой с органосохранной целью, является 1/3 цилиарного тела, при выполнении операции на глазах с сохранным предметным зрением - 1/4 его часть [68].

Пневмоциклодеструкцию предложил Джафарли Т.Б.; в основе метода лежит ишемическо-механическое разрушение цилиарного тела за счет создания отрицательного давления вакуумной помпой микрокератома и вакуумного кольца, используемых при рефракционных операциях [28]. Эффект операции зависит от точной адаптации поверхности кольца с проекцией зоны цилиарного тела и времени экспозиции вакуумной гипертензии. Операция произведена на 46 глазах у пациентов с ПОУГ. При среднем сроке наблюдения 11 мес. ВГД оставалось нормализованным у всех больных без дополнительной гипотензивной терапии.

Алексеев Б.Н. с соавт. предлагали проведение циркляжной силиконовой ленты для сдавления задних цилиарных артерий и ограничения кровообращения в цилиарном теле [4]. Операция была выполнена на 55 глазах с терминальной болящей глаукомой. Гипотензивный и

анальгезирующий эффект, по данным авторов, достигнут в 92,8% случаев.

25

1.2.2. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы на основе

циклодиализа

Особое положение в хирургическом лечении рефрактерных форм глаукомы занимают циклодиализные операции, выполняемые как отдельный вид вмешательства и, в комбинации с другими антиглаукоматозными операциями.

Одним из первых L. Heine в 1905 г. предложил циклодиализ -операцию по формированию путей оттока внутриглазной жидкости к сосудам цилиарного тела и активацию увеосклерального пути оттока [152]. По мнению автора, при этом возможно уменьшение секреции водянистой влаги. Экспериментальным путем на обезьянах активизацию увеосклерального оттока при циклодиализе подтвердили С. Toris и J. Pederson [220]. Циклодиализ, по мнению многих офтальмохирургов, малотравматичное оперативное вмешательство, дающее достаточно выраженный, но кратковременный гипотензивный эффект из-за быстрой облитерации циклодиализной щели, это явилось его существенным недостатком [45, 62, 83, 130]. В дальнейшем метод модифицировался [84]. Для более длительного сохранения путей оттока при различных формах вторичной глаукомы были предложены операции с использованием различных ауто-, алло-, и ксенотрансплантатов. Арсенал трансплантатов разнообразен, в том числе в разные времена использовали слезный мешок, конъюнктиву, прямую мышцу глазного яблока, роговицу, радужку, склеру, капсулу хрусталика, артерии, вены, хрящ, амнион, аллантоис, хитин и др. [15, 22, 23, 40, 44, 47, 61, 70, 71, 77, 142, 143].

А.П. Нестеровым и JI.H. Колесниковой с соавт. разработан комбинированный циклодиализ - при котором операцию циклодиализа сочетают с имплантацией склеральной полоски [45, 65]. Введение в супрацилиарное пространство полоски склеры приводит к его расширению, что улучшает отток жидкости [89].

Предложены вмешательства с созданием нескольких путей оттока

26

ВГЖ. Для лечения рефрактерной глаукомы авторы сочетают глубокую склерэктомию с иридоретракцией [29]: создается фистула в виде склерэктомического отверстия, выполняется циклодиализ с введением склеральных «распорок» в переднюю камеру для дополнительного усиления оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супрахориоидальное пространство. Данное вмешательство было произведено на 85 глазах с ранее оперированной, юношеской, врожденной, неоваскулярной глаукомой. В отдаленные сроки наблюдения (2 года) применение нового вмешательства позволило компенсировать офтальмотонус у 86,1% больных без назначения дополнительных гипотензивных препаратов.

Оразмухамедов Б.Г. [67] предложил операцию

«трабекулосклероциклодиализа», принцип действия которой близок к предложенной М.М.Красновым [50] иридоциклоретракции, но, в отличие от последней, лоскут склеры проводится не меридионально, а концентрично лимбу. Если иридоциклоретракция направлена, главным образом, на расширение УПК при закрытоугольной форме глаукомы [50, 114], то описанная операция имеет основную цель стимулировать увеосклеральный путь оттока.

Колесникова Л.Н. и соавт. по той же методике для расширения супрацилиарного пространства вместо аутосклеры использовали аллосклеральный трансплантат [45, 65].

Для лечения рефрактерных глауком Лапочкин В.И. с соавт.

предложили новую операцию - лимбосклерэктомию с дренированием

супрацилиарного пространства, имеющую комбинированный механизм

гипотензивного действия [51]. Под склеральным лоскутом производилась

лимбэктомия, а в дистальном отделе ложа - глубокая склерэктомия. В

сформированную циклодиализную щель от лимба к экватору заводился

единый эписклеральный лоскут в виде «расщепа». Комбинированный

механизм данного вмешательства сходен с иридоциклоретракцией и

направлен на активизацию оттока переднекамерной влаги к сосудам

27

цилиарного тела. Операция проведена на 82 глазах с афакичной, артифакичной и ранее оперированной глаукомой. Через 1 год нормализация ВГД наблюдалась в 95,1% случаев без использования гипотензивных препаратов.

Циклодиализ с использованием аутосклеральных лоскутов при лечении вторичной глаукомы после ожогов и тяжелых травм с тотальными Рубцовыми изменениями всей дренажной системы отражены в работах Н.Ф. Бобровой [12]; А.Ф. Юмагуловой [93]. В частности, выполнялась склеропластика дренажной зоны [12], в переднюю камеру вводили полоски склеры с одномоментной резекцией дренажной зоны и циклодиализом, что способствовало формированию пути оттока ВГЖ из передней камеры в супрацилиарное пространство.

Качан H.A. и Гостева H.H., при неоваскулярной глаукоме [42] после предварительной панретинальной и ангулярной лазеркоагуляции проводили частичную лимбэктомию с интрасклеральным аутодренированием без вмешательства на радужке. Суть операции состояла в выкраивании из средних слоев склеры двух треугольных распорок, служащих дренажом, и, вследствие этого образовании фистулы кпереди от синуса на 3 мм. Авторы отмечают, что операции с элементами дренирования и без иридэктомии дают более высокий процент нормализации офтальмотонуса и меньшее число осложнений, чем обычные фистулизирующие операции у пациентов с НВГ.

Чуриков В.Н. предложил сочетание иридоциклоретракции, глубокой склерэктомии и циклодиализа [91]. По данной методике прооперировано 83 пациента с НВГ. Срок наблюдения составил от 1 года до 12 лет. Повышение ВГД в пределах субкомпенсации выявлено в 7% случаев.

Иванова Е.С. с соавт. использовали комбинированный метод лечения

при терминальной болящей глаукомой [36]. Первым этапом в нижнем

сегменте под поверхностным склеральным лоскутом формировали несколько

трепанационных отверстий с дисками на ножке, которые обрабатывали

раствором митомицина С (ММС), далее диски заправляли шпателем в

28

супрахориоидальное пространство. Второй этап заключался в проведении модифицированной глубокой склерэктомии в верхнем сегменте глазного яблока с 3-х минутной аппликацией склерального ложа раствором ММС, далее на его проксимальной части проводили циклодиализ, после которого лоскут шпателем заправляли в супрахориоидальное пространство. Через 18 месяцев из обследованных 22 больных, ВГД было компенсировано в 95,5% случаев.

Зайцева Н.В. с соавт. на 37 глазах с рефрактерной глаукомой использовали двухэтапную методику операции [34]. Первым этапом выполнялась НГСЭ по стандартной технологии, затем, сразу же после удаления глубокого склерального лоскута, трансцилиарно, в проекции задней камеры, проводилось ее дренирование (формирование фистулы) с помощью диодного лазера. При сроке наблюдения от 6 мес. до 2 лет компенсация ВГД была достигнута на 32 глазах.

Батманов Ю.Е. с соавт., при НВГ, предложили операцию фистулизирующей склерцикловитреоэктомии, заключающуюся в создании субсклеральной фистулы в зоне плоской части цилиарного тела и выполнении витрэктомии [8]. По мнению авторов, данное вмешательство не только обеспечивает снижение ВГД, но и способствует оттоку витреальной жидкости, содержащей вазопролиферативные факторы, тем самым способствуя резорбции неоваскулярных сосудов. В ходе операции наблюдали такие осложнения, как кровотечение в переднюю камеру из новообразованных сосудов, иридоциклит, геморрагическую отслойку сосудистой оболочки, экспульсивную геморрагию.

Тахчиди Х.П. с соавт., была разработана операция трансцилиарного

дренирования задней камеры (ТДЗК) у пациентов с НВГ. По данным Иванова

Д.И. с соавт. и Стренева Н.В. с соавт. при этом вмешательстве нормализация

ВГД в отдаленном периоде достигнута в 43% случаев [35, 80]. Технология

ТДЗК заключалась в формировании фистулы в проекции цилиарной борозды.

С помощью ультразвуковой биомикроскопии были выявлены

29

топографические варианты иридоцилиарной зоны и разработаны оптимальные варианты формирования фистулы с применением диатермической коагуляции и/или иссечения цилиарного тела в проекции цилиарной борозды. В последние годы для формирования фистулы авторы использовали диодный лазер с мощностью воздействия 1500-1700 мВт, время импульса - 500 мсек.

Наиболее часто в хирургии глаукомы циклодиализ сочетают с использованием эксплантодренажей. Арсенал применяемых дренажей разнообразен. Работы по их использованию датируются 1866 годом, когда de Wecker использовал золотую проволоку, но попытка закончилась неудачей из-за ее дислокации [234]. Последующие попытки применения дренажей из благородных металлов также не дали ожидаемого результата: имплантат прорезывался через конъюнктиву с тенденцией к отторжению и риском инфицирования глаза [235]. D. Chiazzaro в качестве дренажа использовал магниевую проволоку, но материал оказался жестким и сложно фиксируемым [125].

В период 40-50-е годы в офтальмологи появились полимерные материалы, которые использовали в качестве дренажа при вторичной глаукоме [13, 111]. В дальнейшем технологию разработки полимерных материалов усовершенствовали и в 70-х годах появились новые возможности выбора синтетических материалов. Одними из первых дренажи изготовленные из гидроколлоида и лавсана предложили В.Я. Бедило [9], Б.Ф. Черкунов [90]. Дренаж из пенополиуретана разработан и впервые использован для лечения вторичной глаукомы В.В. Волковым и соавт. [19].

Дренажи из полихлорвинила и полиэтилена в виде микротрубочек с

внутренним просветом 0,5 мм и нити использовал Д.С. Животовский с соав.

[33], при этом отмечено более длительное существование путей оттока. L.

Krejci [163, 164] для расширения циклодиализной щели использовал дренаж

из гидроксиэтилметакрилата с 38% содержанием воды. Дренаж представлял

собой пластинку толщиной 0,2 мм, перфорированную 8-10 параллельно

30

идущими через нее капиллярами. Автором прооперированно 6 пациентов с вторичной глаукомой, однако дальнейшего распространения дренаж в хирургии глаукомы не нашел.

B.В. Волков и соавт., провели исследование по сравнительной эффективности дренажей, изготовленных из полиуретановой пленки, капроновой нити, фторопласта и силикона [20]. Одним из первых материалов, получивших достаточно широкое распространение для изготовления дренажей, является силикон. Этот материал оказался наиболее эффективным и надежным для нормализации офтальмотонуса. Однако, по данным А.Ф. Юмагуловой [93], которая применяла силиконовые трубочки для дренирования передней камеры, со временем происходило обрастание наружного конца трубки соединительнотканной капсулой, что снижало эффективность операции и требовало вторичных вмешательств.

Алексеев Б.Н. и Кабанов И.Б. использовали у 24 пациентов (25 глаз) с неоваскуляризацией радужки и иридокорнеального угла трубчатую модель силиконового дренажа [4]. Дренаж представлял собой капилляр длиной 25-30 мм и внутренним диаметром 0,3-0,4 мм. Концы дренажа были срезаны под углом 45°, что уменьшало вероятность блокирования его отверстий окружающими тканями. Авторы отметили высокий гипотензивный эффект (84%) операции имплантации силиконового дренажа в отдаленные сроки (до 2-х лет), хотя только в 40% случаев операция и послеоперационный период протекали без осложнений.

Другие авторы [38] имплантировали силиконовый дренаж в заднюю камеру глаза при тяжелых формах вторичной глаукомы. А Р. Lee и R. Ward [168] в аналогичных случаях силиконовую трубку проводили из передней камеры глаза в вортикозную вену. Положительный результат составил 7579% при обеих операциях.

C.А. Маложен формировал циклодиализную щель, через которую проводил силиконовый дренаж в переднюю камеру. Нормализация

офтальмотонуса отмечалась у 92% больных на фоне медикаментозного лечения [56, 57].

В.В. Страхов выполнял циклодиализ с эксплантацией силиконового трубчатого дренажа в поздних стадиях глаукомы [79].

Денисов И.О. использовал трубчатый силиконовый дренаж длиной 1618 мм, внутренним диаметром 0,46 мм, наружным - 0,9 мм в ходе фистулизирующей операции при неоваскулярной глаукоме [25]. Концы имплантата имели косой срез, а в дистальном отделе дополнительно формировались 8-10 отверстий в стенках для увеличения площади фильтрации. При сроке наблюдения 3-24 мес. нормализация ВГД имела место в 70% случаев. Анализируя отдаленные результаты вмешательства, было отмечено, что, несмотря на получение компенсации и субкомпенсации ВГД в 75% случаев в сроки до 2-х лет после операции, в отдаленном периоде (до 4,5 лет) эффективность сохраняется только в 31% случаев [26]. У большинства пациентов наблюдалось снижение зрительных функций в результате прогрессирующей атрофии зрительного нерва и пролиферативных изменений на глазном дне.

Имантаева М.Б. предложила выполнять у пациентов с терминальной неоваскулярной глаукомой комбинированную операцию - фильтрующую склерцикловитрэктомию и имплантацию силиконового дренажа [37].

По данным зарубежных авторов, комбинированное вмешательство трабекулэктомия с циклодиализом и дренированием передней камеры и супрахориоидального пространства силиконовым имплантом в 63,3% случаев эффективно в течение года осмотра. При этом, по данным авторов, возможны такие осложнения, как гипотония в раннем послеоперационном периоде у 25%, супрахориоидальная геморрагия, цилиохориоидальная отслойка, выпадение фибрина в переднюю камеру (реакция на дренаж) [159, 174, 184].

Оригинальную методику лечения терминальной глаукомы предложили

Бездетко П.А. и Лыганова О.П. [10]. В 4 мм от лимба выкраивается лоскут

32

склеры с формированием склерального кармана. В области краев кармана производится сквозная склерэктомия, через которую шпателем осуществляют циклодиализ. Производят частичную витрэктомию. Дренаж из силиконовой трубки вводят одним концом в витреальную полость, другим -в циклодиализную щель. Таким образом, отток осуществляется по двум путям - витреальному и увеосклеральному. Проведенная на 35 глазах операция позволила в 75% случаев нормализовать ВГД и в 100% случаев купировать болевой синдром.

В последние годы большинство отечественных офтальмохирургов при рефрактерной глаукоме в ходе операции используют дренажи из гидрогелей. Из-за высокого содержания воды гидрогели имеют гидрофильную диффузную поверхность, вследствие своей мягкости и эластичности они не оказывают давления на окружающие ткани [46, 58, 69, 85, 86, 87, 88]. В 80-годах Чеглаков Ю.А. одним из первых разработал дренаж из гидрофильного гидрогеля с 90% содержанием воды на основе полиоксиэтилметакрилата [85, 88]. Имплантат имел форму прямоугольного параллелепипеда и размеры 6x2,5 мм, толщиной 0,05 мм, общей площадью 15 мм. На большом клиническом материале с вторичной ранее оперированной глаукомой различной этиологии (травматической, факогенной, увеальной, сосудистой), было показано, что выполнение глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа нормализовало ВГД в отдаленные сроки наблюдения у 76,4% больных, хотя у лиц с сосудистой глаукомой эффективность операции составила лишь 55,7%. В дальнейшем для повышения эффективности дренаж пропитывался дексазоном [87], а затем гликоаминогликанами и дексазоном [86]. Такой дренаж был имплантирован в ходе глубокой склерэктомии при неоваскулярной глаукомой и нормализация ВГД отмечалась в 73% случаев.

По мнению Балашовой Л.М., методом выбора для лечения

неоваскулярной глаукомой может являться операция субсклеральной

лимбэктомии с имплантацией гидрогелевого дренажа и аппликацией

митомицина С [7]. Вмешательство производили после предварительной

33

периферической транссклеральной криопексии сетчатки и циклокриопексии, а также дополнительной лазеркоагуляции сетчатки Стойкое снижение ВГД при сроке наблюдения 3-6 мес. достигнуто у всех больных.

Туркина К.И. приводит результаты применения анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа, полученного сополимеризацией акриламида и винилпирролидона [82]. Дренаж был имплантирован пациентам с рефрактерной глаукомой двумя способами - в ходе циклодиализа и интрасклерально. Нормализация офтальмотонуса была достигнута в 85,7 и 86,2% случаев соответственно.

Интересную конструкцию дренажа предлагают Бессмертный A.M. и соавт., дренаж представляет собой устройство, состоящее из двух компонентов: корпуса из гидрогеля с высоким содержанием воды (76%) и вставленных в корпус микротрубочек, через микротрубочки осуществляется отток влаги из передней камеры, а корпус дренажа играет роль клапана за счет ограниченной сорбционной емкости гидрогеля. На большом экспериментальном материале была показана биосовместимость дренажа, отсутствие цитотоксичности, биодеградации материала. Проведена клиническая апробация дренажа при рефрактерных формах глаукомы. Для имплантации дренажа предложен способ, включающий проведение синустрабекулэктомии и циклодиализа, который предполагает формирование двух путей оттока влаги из передней камеры: супрахориоидального и субконъюнктивального. Для этого в ходе операции последовательно выполнялся циклодиализ, синустрабекулэктомия, моделирование дренажа (тело имплантата рассекалось вдоль примерно на половину длины на две части), имплантация дренажа нерассеченной частью в переднюю камеру, а рассеченной частью-через склеральный разрез в циклодиализную щель (одна ножка) и под склеральный лоскут (другая ножка) [11, 75].

Определенное место в дренажной хирургии глаукомы занимают биологические аллодренажи. Арсенал предложенных материалов

разнообразен, основной характеристикой для всех тканей является их малая реактивность, приближенность их свойств к тканям глаза.

Широкое распространение в клинике в настоящее время нашел коллагеновый дренаж, предложенный Анисимовой С.Ю. и соавт. Это ксеногенная ткань с пористой структурой, полученная из костного нерастворимого коллагена типа I животного происхождения. Дренаж используют как при проникающих, так и при непроникающих операциях, его располагают под склеральный лоскут, при проникающих операциях с частичным выходом в переднюю камеру [Анисимова С.Ю. и соавт., 2003]. Предлагается также использование рассасывающегося коллагенового импланта, который представляет собой коллагеновый гликозаминогликановый матрикс размерами от 20 до 200 firm. Матрикс под конъюнктивальным лоскутом действует как резервуар для внутриглазной жидкости, препятствуя в раннем послеоперационном периоде развитию гипотонии, полное рассасывание происходит в течение 30-90 дней, а за это время формируется разлитая ФП [Арефьева Ю.А., 2008; Mendrinos Е., Mansouri К., Meraioud A., Shaarawy Т., 2009].

Мулдашев Э.Р. с соавт. при вторичной глаукоме (посттравматической, увеальной и афакичной) использовал дренаж из Аллопланта [47, 59, 60, 66, 178], который содержит различные фракции гликозаминогликанов и компактно расположенные пучки коллагеновых волокон. Дренаж вводили в ходе операции супрацилиарной канализации. Являясь распоркой между склерой и цилиарным телом, имплант отделяет дренажную зону от корня радужки и обеспечивает направленный ток внутриглазной жидкости из передней камеры в супрахориоидальное пространство. Нормализованный офтальмотонус через 1 год - у 89,3%,через 3 года - у 82,6%, через 5 лет и более - у 76,5% больных.

Галиуллина Р.Ш. в качестве дренирующего материала использовала

амниотическую оболочку, полученную в ходе операции кесарева сечения

[21]. Вмешательство успешно применено у 147 пациентов с первичной и

35

вторичной глаукомой. Благодаря биофизическим и иммунологическим свойствам амниона дренаж биосовместим, не вызывает осложнений. В сроки наблюдения до трех лет, по данным, автора сохранялся гипотензивный эффект.

1.2.3. Комбинированные методы лечения рефрактерной глаукомы

По данным многих авторов, при резистивных формах глаукомы часто приходится применять комбинированную хирургию, сочетающую методы создания новых путей оттока и уменьшения продукции водянистой влаги.

Так, по данным Деева JI.A. с соавт,, для лечения терминальной глаукомы наиболее эффективна циклокриопексия с глубокой склерэктомией и эксплантодренированием коллагеновым имплантатом [24]. При этом криопексию проводят в нижнем квадранте после отсепаровки поверхностного склерального лоскута, а глубокую склерэктомию - в верхнем. Коллагеновый дренаж размещают одним концом в переднюю камеру, а другой конец частью остается под склеральным лоскутом, частью через дополнительный склеральный разрез вводится в супрахориоидальное пространство. Автором прооперировано 68 больных. В сроки от 1 до 2 лет ВГД было стабилизировано у 48 (70,6%) больных, болевой синдром отсутствовал у 52 (92,9%).

Engin G. с соавт. предложил комбинированную хирургию для лечения вторичной глаукомы - сочетание циклоэктомии и трабекулэктомии [136]. При сроке наблюдения от 2 до 5 лет нормализация давления была достигнута в 39 из 42 глаз.

Bartz-Schmidt K.U. с соавт. использовал для лечения неоваскулярной глаукомы витрэктомию с эндолазерной коагуляцией сетчатки и цилиарных отростков, дополняя вмешательство введением силиконового масла [103]. В сроки наблюдения год ВГД было нормализовано в 72% случаев.

Scott I.U. с соавт. для лечения рефрактерных форм глаукомы использовали комбинированную витрэктомию с имплантацией дренажа

[207]. ВГД в пределах 5-21 мм рт.ст. было у 22 пациентов (55%) без и у 7 (17,5%) - на фоне гипотензивной терапии.

Веселовская З.Ф. с соавт. выполняли модифицированную склеростомическую синустрабекулэктомию с предварительной интраоперационной криоциклоретинопексией непосредственно перед вскрытием передней камеры [17]. В сроки от 6 до 12 мес. у всех больных отмечена стойкая нормализация ВГД. У больных с выраженным рубеозом радужки авторами используют двухэтапную методику: сначала проводили трансконъюнктивальную криоциклопексию, а через 2-3 недели транссклеральную криоциклоретинопексию с модифицированной ступенчатой СТЭ [16].

Джалиашвили А.О. с соавт. разработал методику прямой циклокриопексии с кератостомией при терминальной неоваскулярной глаукоме с болевым синдромом [27]. При этом нормализация ВГД была достигнута в 74% случаев, в 8,4% ВГД было умеренно повышенным и в -14,5% отмечена хроническая гипотония. Однако вмешательство было сопряжено с рядом осложнений: гифема (47%), иридоциклит (50%), цилиохориоидальная отслойка (4,7%), выпадение стекловидного тела (3,7%), экспульсивное кровотечение (1,9%).

Артеменко Н.И. с соавт. использовали операцию прямой циклокриопексии с СТЭ у больных при терминальной болящей глаукоме [5]. Стойкий гипотензивный эффект был достигнут у 48 из 50 оперированных пациентов. Пастухова А.Н. и соавт. применила прямую циклокриопексию в сочетании с множественной склерэктомией [73]. В сроки наблюдения до года отмечалась нормализация ВГД на 23 из 24 прооперированных глаз, купирование болевого синдрома у всех пациентов. Из осложнений отмечались гифемы (12 глаз), выраженный иридоциклит (8 глаз), ЦХО с резкой гипотонией (3 глаза).

Бакунина H.A. с соавт. предлагают комбинацию циклодиализа с

коллагенодренированием с добавлением лазерной или криодеструкцией цилиарного тела при неоднократно оперированной и вторичной неоваскулярной глаукоме [6]. При этом, по данным авторов, наиболее выраженный гипотензивный эффект отмечен у пациентов, где циклодиализ комбинировали с панретинальной криопексией. В период до 2.5 лет наблюдения у 97% пациентов сохранялся органосохранный и анальгезирующий эффект, из них у 70% пациентов был сохранен гипотензивный режим.

Заключение

Таким образом, резистивные формы глаукомы трудно поддаются лечению не только консервативными, но и хирургическими методами даже при использовании комбинированных многоэтапных хирургических воздействий. При решении проблемы хирургического лечения рефрактерной глаукомы выявляются два основных направления: операции фильтрующего типа, когда гипотензивный эффект достигается за счет увеличения оттока внутриглазной жидкости по вновь созданным путям, и деструктивные вмешательства, когда нормализация офтальмотонуса происходит с помощью снижения продукции ВГЖ. При рефрактерной глаукоме фистулизирующие операции зачастую эффективны только с применением цитостатиков, либо дренажной хирургии.

Циклодеструкцивные вмешательства в основном применяются для лечения неоваскулярной глаукомы. Существуют разные методики проведения циклокоагуляции, в том числе лазерное, крио, диатермальное воздействие. Успешность проведения подобных методик, по данным авторов, колеблется от 40 до 80%. Однако проведение циклодеструктивных вмешательств часто сопровождается потерей остаточных зрительных функций из-за ранней послеоперационной гипертензии, воспалительных осложнений, гипотонии в отдаленном периоде.

В хирургическом лечении резистивных форм глаукомы часто

используют циклодиализ для оттока жидкости в супрахориоидальное

38

пространство, при этом для обеспечения доступа водянистой влаги недостаточно образования щели между склерой и поверхностью цилиарного тела, важно длительное сохранение после операции соответствующего пути оттока, по которому влага могла бы беспрепятственно поступать из передней камеры в задний отдел глаза. Для предотвращения быстрого зарастания сформированных путей оттока и связанного с этим повышения офтальмотонуса, в хирургическом лечении используют различные дренажи. Однако любой дренаж не лишен недостатков. Среди основных осложнений дренажной хирургии можно выделить: гипотонию, ограничение подвижности глазного яблока, декомпенсацию роговицы. Гипотония может вести к таким серьезным осложнениям как цилиохориоидальная отслойка, супрахориоидальные геморрагии, гипотоническая макулопатия, корнеальная декомпенсация [62, 180, 188, 223, 244].

В анализированной литературе в плане сохранения зрения и длительного гипотензивного эффекта авторы рекомендуют при тяжелых формах глаукомы использовать комбинированную хирургию, включающую создание новых путей оттока внутриглазной влаги и снижение секреции ВГЖ. По нашему мнению это наиболее правильный подход при лечении рефрактерных форм глаукомы - сочетание более щадящих методов циклодеструктивных вмешательств и циклодиализа с профилактикой раннего закрытия образованной щели между склерой и цилиарным телом.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Эль-Айди, Ирина Сергеевна

выводы

1. Разработана модификация антиглаукоматозной операции с двойным механизмом гипотензивной эффективности - снижением продукции внутриглазной влаги и улучшением ее оттока по увеосклеральному пути, совмещающая циклокриокоагуляцию 1/3 цилиарного тела и создание циклодиализной полости между рядами криокоагулятов с введением в нее вискоэластика.

2. Экспериментально доказано, что клинико-морфологическая реакция глаза животного на локальную криопексию цилиарного тела, циклодиализ в контрольной группе и с дополнительным введением тяжелого вискоэластика в циклодиализную щель в опытной группе по степени выраженности воспалительного компонента идентична, однако наличие в отдаленные сроки наблюдения рыхлого рубца в зоне циклодиализа в опыте в 70% случаев (против 20% в контроле) позволяет предполагать более длительное функционирование сформированного пути оттока водянистой влаги.

3. Показано, что гипотензивный эффект через 24 мес. после выполнения изолированной криопексии составил 60%, в то время как при криовискохирургическом вмешательстве - 80%, что обусловлено уменьшением объема криопексии и снижением риска послеоперационных осложнений; циклодиализный компонент с введением вискоэластика позволяет пролонгировать эффект операции за счет существенного увеличения оттока внутриглазной жидкости из глаза.

4. Анализ осложнений хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде показал их идентичность в опытных и контрольных группах. В опытной группе с меньшей частотой встречалась гипертензия (10,9%) и экссудативная реакция (32,6%), в отличие от контрольной группы - 60% и 80% соответственно. Однако чаще встречалась гифема (26,1%), связанная с процедурой циклодиализа.

5. Показанием для проведения комбинированного антиглаукоматозного вмешательства - сочетания циклодиализа с введением вискоэластика и криопексии цилиарного тела являются терминальные формы глаукомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с терминальной болящей глаукомой целесообразнее проводить комбинированное антиглаукоматозное вмешательство -сочетание циклодиализа с введением вискоэластика и локальной криопексией цилиарного тела, так как оно позволяет не только снять болевой синдром, снизить внутриглазное давление, но и уменьшить процент послеоперационного воспаления по сравнению с круговой циклокриопексией.

2. Новая комбинированная операция проводится под эпибульбарной анестезией, легко переносится больными, что позволяет рекомендовать ее широкое применение в офтальмологических стационарах.

3. Критериями отбора при проведении локальной криоциклопексии в сочетании с циклодиализом являются больные с терминальной болящей первичной и неоваскулярной глаукомой без острых воспалительных проявлений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Эль-Айди, Ирина Сергеевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамов В.Г., Артамонов В.П. Применение холода в офтальмологии. -Ярославль, 1973. - 136 с.

2. Азнабаев М.Т., Азнабаев Б.М., Кригер Г.С., Кидралеева С.Р. Эндоскопическая лазеркоагуляция цилиарных отростков у больных с тяжелыми некомпенсированными формами глаукомы // Вестн. офтальмологии. - 1999. - № 6. - С. 6-7.

3. Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б. Силиконовый дренаж в лечении глауком с неоваскуляризацией радужки и иридокорнеального угла // Вестн. офтальмологии. - 1986. - № 4. - С. 12-15.

4. Алексеев Б.Н., Пивоваров H.H., Кабанов И.Б. Модификация операции вдавления склеры в лечении терминальной стадии глауком // Вестн. офтальмологии. - 1986. - № 2. - С. 13-16.

5. Артеменко Н.И., Белоусова Е.И., Козаченко Г.М. и др. Профилактика энуклеации при терминальной глаукоме // Вопросы офтальмологии: Материалы юбилейной научно-практ. конф. - Вып. 3 - Омск, 1997.- С. 178-179.

6. Бакунина H.A. Комбинированное хирургическое лечение некоторых форм рефрактерной глаукомы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Москва, 2006. - 26 с.

7. Балашова Л.М. Применение субсклеральной лимбэктомии с имплантацией гидрогелевого дренажа и аппликацией цитостатика-антиметаболита митомицина-С для лечения больных с вторичной неоваскулярной глаукомой // 7-й Съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М., 2000. - С. 102.

8. Батманов Ю.Е., Мовшович А.И., Нестеров А.П., Серов A.A. Фильтрующая склерцикловитрэктомия в лечении неоваскулярной глаукомы // Вестн. офтальмологии. - 1985. - № 3. - С. 6-9.

9. Бедило В.Я., Копылова Т.А. О применении пластмасс для дренажа передней камеры в эксперименте // Материалы II Всероссийского съезда офтальмологов. - М., 1968. - С. 412-414.

10. Бездетко П.А., Лыганова О.П. К вопросу о хирургическом лечении терминальной болевой глаукомы // Офтальмол. журн. - 2002. - № 4. - С. 9-10.

11. Бессмертный A.M. Система дифференцированного хирургического лечения рефрактерной глаукомы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М., 2006.-43 с.

12. Боброва Н.Ф. Антиглаукоматозная операция - «Склеропластика дренажной зоны» // Офтальмол. журн. - 1980. - № 8. - С. 506-508.

13. Болгов П.Я. Об операциях Киаццаро при глаукоме // Вестн. офтальмол. - 1945. - Т.24. - Вып. 1-2. - С. 77-83.

14. Бойко Э.В., Шишкин М.М., Березин Ю.Д. Диодный лазер в офтальмологической операционной. - СПб., 2000. - 30 с.

15. Быков Н.Ф. Изучение фистулизирующих свойств операций артериенклейзис, вененклейзис и хондроклейзис (экспериментально-гистологическое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Витебск, 1966. - 29 с.

16. Веселовская З.Ф., Жеребко И.Б. Эффективность дифференцированного криомикрохирургического подхода в лечении декомпенсированной неоваскулярной глаукомы // Офтальмол. журн. - 2001. - № 5. - С. 14-19.

17. Веселовская З.Ф., Ващенко И.В. Склеростомическая трабекулэктомия с криоциклоретинопексией как комбинированный криомикрохирургический метод лечения вторичной неоваскулярной глаукомы // Офтальмол. журн. - 1998. - № 6. - С. 431-433.

18. Волков В.В., Качанов А.Б. Диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция в лечении вторичных глауком и офтальмогипертензий // Офтальмол. журн. - 1993. - № 3. - С. 274-277.

19. Волков В.В., Горбань А.И., Ушаков H.A. Аллодренирование передней камеры при глаукоме // Вопросы восстановительной офтальмохирургии. -Л., 1972.-168 с.

20. Волков В.В., Ушаков H.A., Юмагулова А.Ф. Способы оперативного лечения вторичной глаукомы при тяжелых ожогах глаз и их последствиях // Военно-мед. журн. - 1981. - № 8. - С. 39-41.

21. Галиуллина Р.Ш. Межсклеральная биофильтрующая операция в хирургии глаукомы // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. Часть 1.-М., 2000.-С. 112.

22. Гальперин И.М. Дренаж камер глаза венозным аутотрансплантатом при вторичной глаукоме. Материалы 6-го Всесоюзного съезда офтальмологов. - Ашхабад, 1985. - Т. 2. - С. 104-106.

23. Гмыря А.И. Операции расширенной реконструкции переднего отрезка глазного яблока в клинике и эксперименте: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Донецк, 1969. - 31 с.

24. Деев Л.А., Могилевцев В.В., Ромащенков Ф.А. Метод хирургического лечения терминальной стадии глаукомы // Современные технологии лечения глаукомы. Федоровские чтения-2003: Сб. науч. ст. - М., 2003. -С. 231-234.

25. Денисов И.О. Неоваскулярная глаукома (особенности патогенеза, диагностики и лечения): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1987. -23 с.

26. Денисов И.О., Мороз З.И. Эксплантаты в хирургии неоваскулярной глаукомы (отдаленные результаты) // Актуальные проблемы хирургического лечения глаукомы: Сб. науч. ст. - М., 1989. - С. 47-49.

27. Джалиашвили О.А, Жданова Л.В. Новый хирургический метод лечения неоваскулярной глаукомы с болевым синдромом // Офтальмохирургия-1993.-№3,-С. 18-22.

28. Джафарли Т.Б. Использование пневмоциклодеструкции в лечении

открытоугольной глаукомы // Клинич. офтальмология. - 2003. - № 2. -С. 80-81.

29. Егоров Е.А., Курмангалиева М.М., Жулмурзин С.К. Возможности хирургического лечения больных рефрактерной глаукомой // III Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. - М, 2004. - С. 80-84.

30. Еричев В.П. Хирургическое и ультразвуковое лечение основных форм рефрактерной глаукомы: Дис. ... д-ра мед. наук. - М, 1997. - 172 с.

31. Еричев В.П., Калинина О.М., Бессмертный A.M. Лечение вторичной посттромботической глаукомы фокусированным ультразвуком // Съезд офтальмологов России, 6-й: Тез. докл. -М., 1994. - С. 224.

32. Еричев В.П., Хорошилова И.П., Калинина О.М. и др. Фокусированный ультразвук: экспериментально-морфологические исследования // Вестн. офтальмологии. - 1993. - № 3. - С. 30-32.

33. Животовский Д.С., Дога В.Р. Отдаленные наблюдения за больными глаукомой с дренажом передней камеры глаза пластмассовой трубкой // Офтальмол. журн. - 1970. - № 6. - С. 451-452.

34. Зайцева Н.В., Сенченко Н.Я., Юрьева Т.Н., Карпеев A.A. Эффективность одномоментной непроникающей глубокой склерэктомии и трансцилиарного дренирования задней камеры при рефрактерных формах глаукомы // 7-й Съезд офтальмологов России: Тез. докл. Часть 1. -М., 2000.-С. 130.

35. Иванов Д.И., Тахчиди Х.П., Стренев Н.В. Развитие операции трансцилиарного дренирования задней камеры при глаукомах с органическим блоком угла передней камеры // 7-й Съезд офтальмологов России: Тез. докл. Часть 1. - М., 2000. - С. 135-136.

36. Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Гогаева Л.Б. Комбинированное хирургическое лечение терминальной болящей глаукомы // Современные технологии лечения глаукомы. Федоровские чтения-2003: Сб. науч. ст. - М., 2003. - С. 270-273

37. Имантаева М.Б. Комбинированный хирургический метод лечения терминальной неоваскулярной глаукомы // Глаукома: Сб. науч. тр. Вып. 2. - М., 1996. - С. 278-280.

38. Кабанов И. Б., Ефимов А.О., Ермолаев А.П. Микрохирургия задней камеры при глаукоме // Микрохирургия глаза: Тез. докл. - Л., 1990. - С. 115-116.

39. Калинина О.М. Экспериментально-клиническая оценка гипотензивного действия высокочастотного фокусированного ультразвука в лечении глаукомы: Дис. ... канд. мед. наук. -М., 1995. - 147 с.

40. Каспаров A.A., Маложен С.А., Труфанов C.B. Применение амниотической мембраны в хирургическом лечении глауком // Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конфер. -М., 2000.-4.1.-С. 134-136.

41. Катаргина JI.A., Хватова A.B. Эндогенные увеиты у детей и подростков. -М., 2000.- 320 с.

42. Качан H.A., Гостева H.H. Результаты хирургического лечения неоваскулярной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - М., 2003. - С. 224-225.

43. Качанов А.Б. Диод-лазерная транссклеральная циклокоагуляция в лечении различных форм глауком и офтальмогипертензий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1995. - 30 с.

44. Клюцевая Е.И. Вторичная глаукома. - Минск: «Беларусь». - 1979. - 143 с.

45. Колесникова JI.H., Панцырева Л.П., Свирин A.B. Дилятация супрахориоидального пространства в комбинации с циклодиализом // Вестн. офтальмол. - 1976. - № 4. - С. 18-20.

46. Копаева C.B. Биодеструктирующий эксплантодренаж в хирургии вторичной открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. ...канд. мед. наук -М., 1993.-23 с.

47. Корнилаева Г.Г., Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Кульбаев Н.Д. Двухкамерное дренирование - новая антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме // Офтальмохирургия. - 1996. - № 2. - С. 23-30.

48. Корнилаева Г.Г. Комбинированный циклодиализ с использованием аллотрансплантов-дренажей в лечении вторичной глаукомы // Офтальмохирургия. - 2002. - № 1. - С. 13-16.

49. Кравченко A.B., Копылов А.Е., Серегина С.Ю., Диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция в лечении больных с теминальной глаукомой. Сборник научных статей VII международной конференции HRT клуб Россия. - 2009. - С. 291-295.

50. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. - М.: Медицина. - 1974. - 175 с.

51. Лапочкин В.И., Свирин A.B., Корчуганова Е.А. Новая операция в лечении рефрактерных глауком - лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства // Вестн. офтальмологии. - 2001. - № 1.-С. 9-11.

52. Лебедев О.И. Клинико-экспериментальное обоснование прогнозирования и регуляции репаративных процессов в хирургии первичной глаукомы: Дис. ... д-ра мед. наук. - Омск, 1990. - 407 с.

53. Лузьянина В.В. Разработка радиохирургического метода лечения неоваскулярной глаукомы (экспериментальные и клинические исследования): Автореф. ... дис. канд. мед. наук. - М., 2002. - 25 с.

54. Мазунин И.Ю. Диодный лазер в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001.-24 с.

55. Мазунин И.Ю., Краева A.A., Кравецская Е.И. Динамическая микроимпульсная диодная транссклеральная циклокоагуляция (ДМИДТЦК) в лечении далекозашедших стадий глаукомы. Сборник научных статей VII международной конференции HRT клуб Россия. -2009 - С. 357-360.

56. Маложен С.А. Реконструктивная кератопластика и вторичная глаукома: Тез. докл. VI съезда офтальмол. - М., 1994. - С. 238.

57. Маложен С.А. Десятилетний опыт использования микродренажей при реконструктивной кератопластике и резистентных к хирургии формах глауком: Тез. докл. VII офтальмологов России. - Часть 1. - М., 2000. - С. 166-167.

58. Мороз З.И., Чеглаков Ю.А., Свердлова З.Ю. Гидрогелевые имплантаты при хирургическом лечении вторичной глаукомы // Клинические аспекты патогенеза и лечения глаукомы: Сб. науч. ст. - М., 1984. - С. 7579.

59. Мулдашев Э.Р., Габбасов А.Г., Нигматуллин Р.Т. и др. Некоторые пути подбора новых аллотрансплантатов для офтальмохирургии // Актуальные вопросы пересадки органов и тканей: Тр. 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. - М., 1978. - Т.113. - Вып. 23. - С. 21-22.

60. Муслимов С.А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии. -Уфа: Башкортостан, 2000. - 168 с.

61. Мягков А.В., Родионова Т.А. Хирургическое лечение терминальной глаукомы дренажом передней камеры алантоисом // Офтальмология на рубеже веков: Сб. науч. тр. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 198-199.

62. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина, 1995. - 255 с.

63. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: МИА, 2008. - ст. 322-323.

64. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Егоров А.Е., Кац Д.В. Влияние транссклеральной лазерной циклокоагуляции на внутриглазное давление и зрительные функции у больных открытоугольной далекозашедшей глаукомой // Вестн. офтальмологии. - 2001. - № 1. - С. 3-4.

65. Нестеров А.П., Колесникова Л.Н. Расширение супрахориоидального пространства полоской аутосклеры: Тез. докл. III Всероссийского съезда офтальмологов. - М., 1975. - Т. 1. - С. 319-321.

66. Нигматуллин Р.Т. Морфологические аспекты пересадки соединительнотканных аллотрансплантатов: Автореф. дис. ...докт. мед. наук. - Новосибирск, 1996. - 40 с.

67. Оразмухаммедов Б.Г. Антиглаукоматозная операция в лечении закрытоугольной и смешанной форм глаукомы // Глаукома: Сб. научн. тр. - Вып.З. - М., 1998. - С. 266-269.

68. Перетрухин A.B. Циклэктомия в системе хирургического лечения вторичной глаукомы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1989. - 17 с.

69. Платэ H.A., Валуев Л.И. Полимеры в контакте с живым организмом. -М.: Знание, 1985. - С. 35-37.

70. Попов М.З. Наблюдения над операцией фистулизации передней камеры живым дренажем // Русск. офтальмол. журн. - 1931. - Т. 14. - № 6. - С. 440-441.

71. Посаженников А.П. Способ дренажа передней камеры яичной пленкой при тяжелых формах глауком // Актуальные проблемы офтальмологии: Тез. докл. начно-практич. конф. - Киров, 1996. - С. 59-61.

72. Поступаев A.B., Нетребенко Н.В. Оптимизация проведения циклофотокоагуляции при лечении вторичной неоваскулярной глаукомы. Сборник научных статей VII международной конференции HRT клуб Россия - 2009. - С. 455-458.

73. Пастухова А.Н., Ноябрева Т.Ф., Косых Н.В. и др. Комбинированная прямая циклокриопексия при лечении терминальной неоваскулярной глаукомы с болевым синдромом // Вопросы офтальмологии: Материалы юбилейной научно-практ. конф - Вып. 3 - Омск, 1997 - С. 228-230.

74. Ратманова Е.В., Чигованина Н.П., Курышева Н.И. и др. Распространенность и клинические особенности псевдоэксфолиативной глаукомы в центральном регионе России // Актуальные вопросы офтальмологии. Мат. 7-й научно-практ. конф. ФУ «Медбиоэкстрем». -

М., 2004.-С. 119-121.

75. Робустова О.В. Комбинированное хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. -24 с.

76. Семенов А.Д., Магарамов Д.А., Тимохов В.Л., Потапова Н.В. Контактная транссклеральная диодная циклофотокоагуляция в лечении неконтролируемой глаукомы // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: Матер. Всерос. научно-практ. конф. - М., 1999. - С. 249250.

77. Соколовский Г.А., Костин А.И. Антиглаукоматозная операция с интрасклеральной имплантацией радужки (ирисимплантация): Тез. докл. VI Всесоюз. съезда офтальмол. - М., 1985. - Т. 2. - С. 204-205.

78. Степанов А.В. Циклорезекция - метод оперативного лечения посттравматической глаукомы // Вестн. офтальмологии. - 1980. - № 5. -С. 10-14.

79. Страхов В.В., Ремизов М.С., Алексеев В.В., Косенко С.М. Хирургическое лечение открытоугольной глаукомы с активизацией оттока внутриглазной жидкости по естественным путям // Глаукома: Сб. научн. тр. - Вып. 3. - М., 1998. - С. 260-265.

80. Стренев Н.В., Иванов Д.И. Результаты операции трансцилиарного дренирования задней камеры при вторичных глаукомах // 7-й Съезд офтальмологов России: Тез. докл. Часть 1. - М., 2000. - С. 199.

81. Тимошкина Н.Т., Ронкина Т.И., Андронов А.Г. и др. Применение лазерного интраокулярного микроэндоскопа в хирургическом лечении глаукомы // Офтальмохирургия. - 1999. - № 2. - С. 59-68.

82. Туркина К.И. Использование анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в комплексном хирургическом лечении глаукомы: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 182 с.

83. Устинова Е.И. Микрохирургический вариант фильтрующей иридэктомии при глаукоме // Офтальмол. журн. -1980. - № 2. - С. 107109.

84. Филиппов Н.А. Об операции циклодиализа // Сов. вестн. офтальмол. -1935. -Вып.1. - Т.6. - С. 51-57.

85. Чеглаков Ю.А. Медико-биологические аспекты комплексного лечения пациентов со вторичной глаукомой: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1989. - 30 с.

86. Чеглаков Ю.А., Маклакова И.А., Чеглаков В.Ю. Гелеобразный дренаж, оснащенный гликоаминогликанами и дексазоном, для лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой // Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная науч. конф., посвящ. 80-летию Волкова В.В. - СПб., 2001.-С. 224-225.

87. Чеглаков Ю.А., Хермасси Ш. Эффективность модификации глубокой склерэктомии с применением нового набора инструментов и имплантацией биодеструктирующего дренажа, оснащенного дексазоном // Офтальмохирургия. - 1995. - № 3. - С. 48-53.

88. Чеклаков Ю.А., Кадымова Ф.Э., Копаева C.B. Эффективность глубокой склерэктомии с применением дренажа из гидрогеля в отдаленном периоде наблюдения // Офтальмохирургия. - 1990. - № 2. - С. 28-31.

89. Черкасова И.Н., Нестеров А.П. Экспериментальное исследование увео-склерального пути оттока водянистой влаги // Вестн. офтальмол. - 1976. - № 4. - С. 14-15.

90. Черкунов Б.Ф. Операции аллопластического дренажа передней камеры в эксперименте // Вопросы глаукомы: Труды Куйбышевского мед. института. - Куйбышев. - 1969. - Т. 55. - С. 181-185.

91. Чуриков В.Н. Эффективность хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы // 7-й Съезд офтальмологов России: Тез. докл. Часть 1.-М., 2000. - С. 208.

92. Щуко А.Г., Юрьева Т.П. Малышев В.В. Роль структурно-функциональных изменений радужки в патогенез редких форм глаукомы // Глаукома: проблемы и решения: Матер. Всерос. научно-практ. конф. - М., 2004. - С. 166-169.

93. Юмагулова А.Ф. Дренирование полостей глаза при послеожоговой и некоторых других вторичных глаукомах: Автореф. дис. ...канд. мед наук. - Л., 1981. - 13 с.

94. Agarwal Н.С., Sharma Т.К., Sihota R., Gulati V. Cumulative effect of risk factors on short-term surgical success of mitomycin augmented trabeculectomy // J. Postgrad. Med. - 2002. - Vol. 48. - №. 2. - P. 92-96.

95. AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 11. Risk factors for failure of trabeculectomy and argon laser trabeculoplasty // Am. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 134. - №. 4. - P. 481-498.

96. A1 Faran M.F., Tomey K.F., A1 Mutlag F.A. Cyclocryotherapy in selected cases of congenital glaucoma // Ophthalmic Surg. - 1990. - Vol. 21. - P. 794798.

97. A1 Ghamdi S., A1 Obeidan S., Tomey K.F., A1 Jadaan I. Transscleral neodymium YAG cyclophotocoagulation for end stage glaucoma, refractory glaucoma and painful blind eyes // Ophthalmic Surg. - 1993. - Vol. 24. - №. 8. - P. 526-529.

98. Albaugh C.H., Dunphy E.B. Cyclodiathermy // Arch. Ophthalmol. - 1942. -Vol. 27. - P. 543.

99. Ando F., Kawai T. Transscleral contact cyclophotocoagulation for refractory glaucoma: comparison of the results of pars plicata and pars plana irradiation // Lasers Light Ophthalmol. - 1993. - Vol. 5. - P. 143.

100. Ataullah S., Biswas S., Artes P.H. et al. Long term results of diode laser cycloablation in complex glaucoma using the Zeiss Visulac II system // Br. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 86. - №. 1. - P. 39-42.

101. Azuara-Blanco A., Dua H.S. Malignant glaucoma after diode laser

cyclophotocoagulation // Am. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 127. - №. 4. - P. 467-469.

102. Balazci G. Noncontact thermal mode Nd:YAG laser transscleral cyclophotocoagulation in treatment of glaucoma // Ophthalmology. - 1991. — Vol. 98. - №. 12. - P. 1858-1863.

103. Bartz-Schmidt K.U., Thumann G., Psichias A. et al. Pars plana vitrectomy, endolaser coagulation of the retina and the ciliary body combined with silicone oil endotamponade in the treatment of uncontrolled neovascular glaucoma // Grafe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 237.- №. 12.-P. 969-975.

104. Bechrakis N.E., Muller-Stolzenburg N.W., Helbig H., Foerster M.H. Sympathetic ophthalmia following laser cyclocoagulation // Arch. Ophthalmol. - 1994. - Vol. 112. - №. 1. - P. 80-84.

105. Beiran I., Rootman D.S., Trope G.E., Buys Y.M. Long-term results of transscleral Nd:YAG cyclophotocoagulation for refractory glaucoma postpenetrating keratoplasty // J. Glaucoma. - 2000. - Vol. 9. - №. 3. - P. 268-272.

106. Bellows A.R. Cyclocryotherapy: Its role in the treatment of glaucoma // Perspect. Ophthalmol. - 1980. - Vol. 4. - P. 139.

107. Bellows A.R., Grant W.M. Cyclocryotherapy of chronic open-angle glaucoma in aphakic eyes // Am. J. Ophthalmol. - 1978. - Vol. 85. - P. 1978.

108. Benson M.T., Nelson M.E. Cyclocryotherapy: a review of cases over a 10 year period // Br. J. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 74. - №. 2. - P. 103-105.

109. Bhola R.M., Prasad S., McCormic A.G. et al. Pupillary distortion and staphyloma following trans-scleral contact diode laser cyclophotocoagulation: a clinicopathological study of three patients // Eye. - 2001. - Vol. 15. - №. 4. - P. 453-457.

110. Bietti G.B. The present state of the use of plastics surgery // Acta ophthalmol. - 1955. - Vol. 33. - P. 337- 370.

111. Bietti G. Surgical intervention on the ciliary body. New trends for the relief of glaucoma // JAMA. - 1950. - Vol. 142. - №. 9. - P. 889-897.

112. Binder P.S., Abel R. Jr., Kaufman H.E. Cyclocryotherapy for glaucoma after penetrating keratoplasty // Am. J. Ophthalmol. - 1975. - Vol. 79. - №. 3.-P. 489-492.

113. Biswas J., Fogla R. Sympathetic ophthalmia following cyclocryotherapy with histopathologic correlation // Ophthalmic Surg. Lasers- 1996- Vol. 27.-№. 12.-P. 1035-1038.

114. Black P. Iridocycloretraction in closedangle glaucoma // Br. J. Ophthalmol. -1980. - Vol. 64. - № 9. - P. 717-719.

115. Blasini M., Simmons R., Shields M.B. Early tissue response to transscleral neodymium:YAG cyclophotocoagulation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1990.-Vol. 31.-№. 6.-P. 1114-1118.

116. Bloom P.A., Tsai J.C., Sharma K. et al. "Cyclodiode". Transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of advanced refractory glaucoma // Ophthalmology. - 1997. - Vol. 104. - №. 9. - P. 1508-1519.

117. Briggs M.C., Jay J.L. Age over 46 years does not affect the pressure lowering effect of trabeculectomy in primary open angle glaucoma // Br. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 83. - №. 3. - P. 280-284.

118. Brindley G., Shields M.B. Value and limitations of cyclocryotherapy // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 224. - №. 6. - P. 545548.

119. Brown G.C., Magargal L.E., Schachat A., Shah H. Neovascular glaucoma: etiologic consideration // Ophthalmology. - 1984. - Vol. 91. - №. 4. - P. 315-320.

120. Brown S.V., Higginbotham E., Tessler H. Sympathetic ophthalmia following Nd:YAG cyclotherapy // Ophthalmic Surg. - 1990. - Vol. 21. - №. 10.-P. 736-737.

121. Burgess S.E., Silverman R.H., Coleman D.J. et al. Treatment of glaucoma

with high-intensity focused ultrasound // Ophthalmology. - 1986. - Vol. 93. - №. 6. - P. 830-839.

122. Caprioli J., Sears M. Regulation of intraocular pressure during cyclocryotherapy for advanced glaucoma // Am. J. Ophthalmol. - 1986. -Vol. 101,-№5.-P. 542-545.

123. Chee C.R., Snead M.P., Scott J.D. Cyclocryotherapy for chronic glaucoma after vitreoretinal surgery // Eye. - 1994. - Vol. 8. - P. 414-418.

124. Chen J., Cohn R.A., Lin S.C. et al. Endoscopic photocoagulation of the ciliary body for treatment of refractory glaucoma // Am. J. Ophthalmol. -1997. - Vol. 124. - №. 6. - P. 787-796.

125. Chiazzaro D. Sur la resorption du magnium metal por l,ocil humain // Am. oculist. - 1936. - Vol. 173. - № 9. - P. 689-702.

126. Choi T.B., Noriega J.F., Glasgow B.J., Lee D.A. Contact and noncontact transscleral neodymium: YAG laser cyclophotocoagulation in rabbit model // J. Glaucoma. - 1996. - Vol. 5. - № 3. - P. 176-181.

127. Crymes B.M., Gross R.L. Laser placement in noncontact Nd:YAG cyclophotocoagulation // Am. J. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 110. - № 6. - P. 670-673.

128. De Roetth A. Cryosurgery for the treatment of advanced simple glaucoma // Am. J. Ophthalmol. - 1968. - Vol. 66. - № 6. - P. 1034-1041.

129. De Roetth A. Cryosurgery for the treatment of glaucoma // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. - 1965. - Vol. 63. - P. 189-204.

130. Demeler U. Direkte Cyclopexie nach operativer und traumatischer cyclodialyse // Ophthalmology. - 1984. - Vol. 81. - P. 466-468.

131. Dickens C.J., Nguyen N., Mora J.S. et al. Long-term results of noncontact transscleral neodymium:YAG cyclophotocoagulation // Ophthalmology. -1995.-Vol. 102.-№2.-P. 1777-1781.

132. Durr U., Henchoz P.D., Fankhauser F. et al. Results and methods of transscleral laser cyclodestruction: a new contact lens for use with non-

contact systems // Lasers Light Ophthalmol. - 1990. - Vol. 3. - P. 123.

133. Edmunds B., Thompson J.R., Salmon J.F., Wormald R.P. The National Survey of Trabeculectomy III. Early and late complications // Eye. - 2002. -Vol. 16. - No. 3. - P. 297-303.

134. Egbert P.R., Fiadoyor S., Budenz D.L. et al. Diode laser transscleral cyclophotocoagulation as a primary surgical treatment for primary open-angle glaucoma // Arch. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 119. - № 3. - P. 345-350.

135. Ehrnrooth P., Lehto I., Puska P., Laatikainen L. Long-term outcome of trabeculectomy in terms of intraocular pressure // Acta Ophthalmol. Scand. -2002. - Vol. 80. - № 3. - P. 267-271.

136. Engin G., Yilmazli C., Engin K.N. et al. Combined cyclectomy-trabeculectomy procedure for refractory glaucoma // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. - 2004. - Vol. 35. - № 6. - P. 507-511.

137. England C., van der Zypen E., Frankhauser F., Kwasniewska S. Ultrastructure of the rabbit ciliary body following transscleral cyclophotocoagulation with the free-running Nd:YAG laser: Preliminary findings // Lasers Ophthalmol. - 1986. - Vol. 1. - P. 61.

138. Ferry A.P. Histopathologic observations on human eyes following cyclocryotherapy for glaucoma // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otol. -1977. - Vol. 83. - № 1. - P. 90-113.

139. Fleishman J. A., Schwartz M., Dixon J. A. Argon laser endophotocoagulation. An intraoperative trans-pars plana technique // Arch. Ophthalmol. - 1981. - Vol. 99. - P. 1610.

140. Francis B.A., Kawji, Vo N.T., Dustin L., Chopra V. Endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) in the management of uncontrolled glaucoma with prior aqueous tube shunt // J Glaucoma. - 2002. - Vol. 11. № 3. - P. 171-172.

141. Freyler H., Scheimbauer I. Excision of the ciliary body (Sautter procedure) as a last resort in secondary glaucoma // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. -

1981.-Bd. 179. -№ 6. -S. 473-476.

113

142. Gerkowicz K., Prost M. Trabeculectomia cum iridencleisis intrasclerali // Folia ophthalmol. - 1988. - Vol. 13. - № 5. - P. 237-240.

143. Gess L.A., Koeth E., Gralle I. Trabeculectomy with iridencleisis // Br. J. Ophthalmol. - 1985. - № 69. - P. 881-885.

144. Geyer O., Michaeli-Cohen A., Silver D.M. et al. The mechanism of intraocular pressure rise during cyclocryotherapy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1997. - Vol. 38. - № 5. - P. 1012-1017.

145. Geyer O., Neudorfen M., Lazar M. Retinal detachment as a complication of neodymium:yttrium aluminum garnet laser cyclophotocoagulation // Ann. Ophthalmol. - 1993.-Vol. 25.-№5.-P. 170-172.

146. Gieser R.G., Gieser D.K. Treatment of intravitreal ciliary body neovascularization // Ophthalmic Surg. - 1984. - Vol. 15. - № 6. - P. 508510.

147. Immonen I.J., Puska P., Raitta C. Transscleral contact krypton laser cyclophotocoagulation for treatment of glaucoma // Ophthalmology. - 1994. - Vol. 101. - № 5. - P. 876-882.

148. Hampton C., Shields M.B. Transscleral neodymium:YAG cyclophotocoagulation. A histologic study of human autopsy eyes // Arch. Ophthalmol. - 1988. - Vol. 106. - № 8. - P. 1121-1123.

149. Hampton C., Shields M.B., Miller K.N., Blasini M. Evaluation of a protocol for transscleral neodymium:YAG cyclophotocoagulation in one hundred patients // Ophthalmology. - 1990. - Vol. 97. - № 7. - P. 910-917/

150. Hardten D.R., Brown J.D. Transscleral neodymium:YAG cyclophotocoagulation: comparison of 180-degree and 360-degree initial treatment // Ophthalmic Surg. - 1993. - Vol. 24. - № 3. - P. 181-184.

151. Heidenkummer H.P., Mangouritsas G., Kampik A. Klinische Anwendung und Ergebnisse der transskleralen Nd:YAG-Zyklophotokoagulation bei therapierefraktarem Glaucom // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 1991. - Bd. 198. -№ 3. - S. 174-180.

152. Heine L. Zyklodialgse // Dtsch. Med. Wschr. - 1905. - № 21. - P. 941.

153. Hennis H.L., Stewart W.C. Semiconductor diode laser transscleral cyclophotocoagulation in patient with glaucoma // Am. J. Ophthalmol. -1992.-Vol. 113. -№ 1.-P. 81-85.

154. Herde J. Zur Relevanz der Langzeitkontrolle der Zyklokryokoagulation // Ophthalmologe. - 1999. - Bd. 96. - № 11. - S. 772-776.

155. Heuring A.H., Hutz W.W., Hoffmann P.C., Eckhardt H.B. Zyclokryokoagulation bei Neovaskularisierungsglaucomen and Nicht-Neovaskularisierungsglaucomen // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 1998. -Bd. 213,-№4.-S. 213-219.

156. Hitchings R.A. Aphakie glaucoma: Prophylaxis and management. Trans. Ophthalmol. Soc. U. K. - 1978. - Vol. 98. - № 1. - P. 118-123.

157. Hoskins H.D., Migliazzo C.V. Die Argon-Laserbehandlung der Filterkisseninsuffizienz // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 1989. - Bd. 195. -№ 5. - S. 328-329.

158. Jennings B.J., Mathews D.E. Complications of neodymium:YAG cyclophotocoagulation in the treatment of open-angle glaucoma // Optom. Vis. Sei. - 1999. - Vol. 76. - № 10. - P. 686-691.

159. Jordan J.F., Engels B.F., Dinslage S., et al. A novel approach to suprachoroidal drainage for the surgical treatment of intractable glaucoma // J. Glaucoma. - 2006. - Vol. 15. - P. 200-2005.

160. Kim D.D., Moster M.R. Transpupillary argon laser cyclophotocoagulation in the treatment of traumatic glaucoma // J. Glaucoma. - 1999. - Vol. 8. - № 5.-P. 340-341.

161. Kopel J., Valton F., Poirier C. et al. Traitement des glaucomes refractaires par cyclophotocoagulation an laser Nd:YAG // J. Fr. Ophthalmol. - 1995. -Vol. 18.-№ l.-P. 13-21.

162. Kosoko O., Gaasterland D.E., Pollack I.P., Enger C.L. Long-term outcome of initial ciliary ablation with contact diode laser transscleral

cyclophotocoagulation for severe glaucoma // Ophthalmology. - 1996. - Vol. 103.-№8.-P. 1294-1302.

163. Krejci L. Cyclodialisis with hudroxyethly methacrylate capillary strip /HCS/ // Ophthalmologics - 1972. - Vol. 164. - P. 113.

164. Krejci L. Long-term results of microdrainage of the anterior chamber in glaucoma using hydrodon capillary drain /HCS/. Recent advancedin glaucoma // Ed. S. Rehak., M.M. Krasnow, G.D. Paterson. - Praque: Czechoslovak Med. Press, 1977. - P. 89.

165. Kubota T., Tawara A., Hata Y. et al. Neovascular tissue in the intertrabecular spaces in eyes with neovascular glaucoma // Br. J. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 80. - № 8. - P. 750-754.

166. Lai J.S., Tham C.C., Chan J.C., Lam S. Diode laser transscleral cyclophotocoagulation as primary surgical treatment for medically uncontrolled chronic angle closure glaucoma: long-term clinical outcomes // J. Glaucoma - 2005. - Vol.14. - № 2. - P. 114-119.

167. Lam S., Tessler H.H., Lam B.L., Wilensky J.T. High incidence of sympathetic ophthalmia after contact and noncontact neodymium:YAG cyclotherapy // Ophthalmology. - 1992. - Vol. 99. - № 12. - P. 1818-1822.

168. Lee P.,Ward R.N. Aqueous-venous shunt for glaucoma // Arch. Ophthalmol. - 1981.-Vol. 99.-№ 11.-P. 314-324.

169. Lee P.F. Argon laser photocoagulation of the ciliary processes in cases of aphakic glaucoma // Arch. Ophthalmol. - 1979. - Vol. 97. - № 11. - P. 21352138.

170. Lee P.F., Shihab L., Eberle M. Partial ciliary process laser photocoagulation in the management of glaucoma // Laser Surg. Med. - 1980. -Vol. 1. - № 1. - P. 85-92.

171. Lee R, Al Raqqad N., Gomaa A., Steel D., Bloom P., Liu C.L. Endoscopic cyclophotocoagulation in Osteo-Odonto-Keratoprothesis (OOKP) // J Glaucoma. - 2011. - Vol. 20. № 1. - P. 68-69.

172. Marquardt D., Lieb W.E., Grehn F. Intensified postoperative care versus conventional follow-up: a retrospective long-term analysis of 177 trabeculectomies // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 242. - № 2. - P. 106-113.

173. Maskin S.L., Mandell A.I., Smith J.A. et al. Therapeutic ultrasound for refractory glaucoma: a three-center study // Ophthalmic Surg. - 1989. - Vol. 20. - № 3. - P. 186-192.

174. Metin U., Ayse G.K., Tulay T. Early results of suprachoroidal drainage tube implantation for the surgical treatment of glaucoma // J Glaucoma. -2011. - Vol. 20. - № 5. - P. 307-314.

175. Mietz H., Raschka B., Krieglstein G.K. Risk factors for failures of trabeculectomies performed without antimetabolites // Br. J. Ophthalmol. -1999.-Vol. 83.-№7.-P. 814-821.

176. Mistlberger A., Liebmann J.M., Tsdriderer H., Ritch R., Ruckhofer J., Grabner G. Diod laser transscleral cyclophtocoagulation for refractery glaucoma // J. Glaucoma. - 1999. - Vol. 8. - № 5. - P. 340-341.

177. Miyazaki M., Hoya T. Effect of transscleral Nd:YAG laser cyclophotocoagulation: research for a new manner of treatment // Ophthalmologics - 1994. - Vol. 208. - № 3. - P. 122-130.

178. Muldashev E.R., Muslimov S.A. Nigmatullin R.T.et al. Basic reseasch conducted on alloplant biomaterials // Eur. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 1. -P. 8-13.

179. Neely D.E., Plager D.A. Endocyclophotocoagulation for management of difficult pediatric glaucomas // J. AAPOS. - 2001. - Vol. 5. - № 4. -P. 221229.

180. Nguyen Q.H., Budenz D.L., Parrish R.K.-2nd et al. Complications of Baerveldt glaucoma drainage implants // Arch. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 116.-№5.-P. 571-575.

181. Nicaeus T., Derse M., Schlote T. et al. // Die Zuklokryokoagulation in der

Behandlung therapie refracter Glaucome: eine retrospective Analyse von 185 Zyklokryokoagulationen // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 1999 - Bd. 214. -№ 4. - S. 224-230.

182. Noureddin B.N., Wilson-Holt N., Lavin M. et al. Advanced uncontrolled glaucoma: Nd:YAG cyclophotocoagulation or tube surgery // Ophthalmology.

- 1992. - Vol. 99. - № 3. - P. 430-436.

183. O'hEineachain R.Glaucoma in focus // EUROTIMES - V. 16. - № 6. -2011.-P. 4-6.

184. Ozdamar A., Aras C., Karacorlu M. Suprachoroidal seton implantation in refractery glaucoma: a novel surgical technique // J. Glaucoma. - 2003. - Vol. 12.-P. 354-359.

185. Parks M.M., Johnson D.A., Reed G.W. Long-term visual results and complications in children with aphakia // Ophthalmology. - 1993. - Vol. 100.

- № 6. - P. 826-841.

186. Pastor S.A., Iwach A., Nozik R.A. et al. Presumed sympathetic ophthalmia following Nd:YAG transscleral cyclophotocoagulation // J. Glaucoma. - 1993. - Vol. 2. - № 1. - P. 30-31.

187. Patel A., Thompson J.T., Michels R.G., Quigley H.A. Endolaser treatment of the ciliary body for uncontrolled glaucoma // Ophthalmology. - 1986. -Vol. 93. - № 6. - P. 825-830.

188. Paysse E., Lee P.P., Lloyd M.A., Sidoti P.A. Suprachoroidal hemorrhage after Molteno implantation // J. Glaucoma. - 1996. - Vol. 5. - № 3. - P. 170175.

189. Phelan M.J., Higginbotham E.J. Contact transscleral Nd:YAG laser cyclophotocoagulation for the treatment of refractory pediatric glaucoma // Ophthalmic Surg. - 1995. - Vol. 26. - № 5. - P. 401-403.

190. Plager D.A., Neely D.E. Intermediate-term results of endoscopic diode laser cyclophotocoagulation for pediatric glaucoma // J. AAPOS. - 1999. -Vol. 3. - № 3. - P. 131-137.

191. Prost M. Cyclocryotherapy for glaucoma. Evaluation of techniques // Surv. Ophthalmol. - 1983. - Vol. 28. - № 2. - P. 93-100.

192. Purnell E., Sokollu A., Torchia R. et al. Focal chorioretinitis produced by ultrasound // Invest. Ophthalmol. - 1964. - Vol. 3. - P. 339-342.

193. Quigley H.A. Histological and physiological studies of cyclocryotherapy in primate and human eyes // Am. J. Ophthalmol. - 1976. - Vol. 82. - № 5. -P. 722-732.

194. Raivio V.E., Immonen I.J., Puska P.M. Transscleral contact krypton laser cyclophtocoagulation for treatment of glaucoma in children and young adults // Ophthalmology. - 2001. - Vol. 108. - № 10. -P. 1801-1807.

195. Raivio V.E., Immonen I.J., Laatikainen J.T., Puska P.M. Transscleral contact krypton laser cyclophtocoagulation for treatment of posttraumatic glaucoma // J Glaucoma - 2001. - Vol. 10. - № 2. - P. 77-84.

196. Rebolleda G.M., Francisco J., Murube J. Audible pops during cyclodiode procedures // J Glaucoma - 1999. - Vol. 8. - № 3. - P. 177-183.

197. Ritch R., Shields M.B. The secondary glaucoma. - St. Louis, TorontoLondon, 1982. - P. 162-193.

198. Rol P., Niederer P., Durr U. et al. Experimental investigation on the light scattering properties of the human sclera // Laser Light Ophthalmol. - 1990. -№ 3. - P. 569-575.

199. Sabri K., Vernon S.A. Scleral perforation following transscleral cyclodiode // Br. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 83. - № 4. - P. 502-503.

200. Schlote T., Derse M., Rassmann K. et al. Efficacy and safety of contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation for advanced glaucoma // J. Glaucoma. - 2001. - Vol. 10. - № 4. - P. 294-301.

201. Schlote T., Kreutzer B., Kriegerowski M. et al. Diodenlaser-Zyclophotokoagulation in der Behandlung therapierefraktarer Glaukome // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 1997. - Bd. 211. - № 4. - S. 250-256.

202. Schubert H.D. Noncontact and contact pars plana transscleral

neodymium:YAG laser cyclophotocoagulation in postmortem eyes // Ophthalmology. - 1989. - Vol. 96. - № 10. - P. 1471-1475.

203. Schubert H.D., Agarwala A. Quantitative CW Nd:YAG pars plana transscleral photocoagulation in postmortem eyes // Ophthalmic Surg. - 1990.

- Vol. 21. - № 12. - P. 835-839.

204. Schubert H.D., Agarwala A., Arbizo V. Changes in aqueous outflow after in vitro neodymiumiyttrium aluminum garnet laser cyclophotocoagulation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1990. - Vol. 31. -№ 9. - P. 1834-1838.

205. Schuman J.S., Bellows A.R., Shingleton B.J. et al. Contact transscleral Nd:YAG laser cyclophotocoagulation. Midterm results // Ophthalmology. -1992. - Vol. 99. - № 7. - P. 1089-1094.

206. Schuman J.S., Puliafito C.A., Allingham R.R. et al. Contact transscleral continuous wave neodymium:YAG cyclophotocoagulation // Ophthalmology.

- 1990. - Vol. 97. - № 5. - P. 571-580.

207. Scott I.U., Alexandrakis G., Flynn H.W. et al. Combined pars plana vitrectomy and glaucoma drainage implant placement for refractory glaucoma. // Am. J. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 129. - № 3. - P. 334-341.

208. Sears J.E., Capone A.J., Aaberg T.M., January B. Ciliary body endophotocoagulation during pars plana vitrectomy for pediatric patients with vitreoretinal disorders and glaucoma // Am. J. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 126. -№5.-P. 723-725.

209. Simmons R.B., Shields M.B., Blasini M. et al. Transscleral Nd:YAG laser cyclophotocoagulation with a contact lens // Am. J. Ophthalmol. - 1991. -Vol. 112. - № 6. - P. 671-677.

210. Shah P., Lee G.A., Kirwan J.K. et al. Cyclodiode photocoagulation for refractory glaucoma after penetrating keratoplasty // Ophthalmology. - 2001. -Vol. 108.-№ 11.-P. 1986-1991.

211. Shields M.B. Intraocular cyclophotocoagulation // Trans. Ophthalmol. Soc. UK. - 1986. - Vol. 105.-№2.-P. 237-241.

212. Shields M.B., Chandler D.B., Hickingbotham D., Klintworth G.K. Intraocular cyclophotocoagulation. Histopathology evaluation in primates // Arch. Ophthalmol. - 1985. - Vol. 103. -№ 11. - P. 1731-1735.

213. Shields M.B., Wilkerson M.H., Echelman D.A. A comparison of two energy levels for noncontact transscleral neodymium-YAG cyclophotocoagulation // Arch. Ophthalmol. - 1993. - Vol. 111. - № 4. - P. 484-487.

214. Shields M.B., Chen P. Sequential or simultaneous cyclophotocoagulation and glaucoma drainage implant for refractory glaucoma// J. Glaucoma -2002.-Vol. 11. -№ 3. - P. 203-208.

215. Silverman R.H., Vogelsang B., Rondeau M.J., Coleman D.J. Therapeutic ultrasound for the treatment of glaucoma // Am. J. Ophthalmol. - 1991. - Vol. 111. - № 3. - P. 327-337.

216. Spencer A.F., Vernon S.A. "Cyclodiode": results of a standard protocol // Br. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 83. - № 3. - P. 311-316.

217. Stewart W.C., Pitts R.A. Postoperative prognostic indicators following trabeculectomy // Acta Ophthalmol. Copenh. - 1993. - Vol. 71. - № 6. - P. 733-738.

218. Sung V.C., Butler T.K., Vernon S.A. Non-enhanced trabeculectomy by non-glaucoma specialists: are results related to risk factors for failure? // Eye. -2001.-Vol. 15.-P. 45-51.

219. Tomey K.F., Traverso C.E. The glaucomas in aphakia and pseudophakia. Surv. Ophthalmol. - 1991. - Vol. 36. - № 2. - P. 79-112.

220. Toris C.B., Pederson J.E. Effect of intraocular pressure on uveoscleral outflow following cyclodialysis in the monkey eye // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1985.-V. 26. № 12.-P. 1745-1749.

221. Trope G.E., Ma S. Mid-term effects of neodymium:YAG transscleral cyclophotocoagulation in glaucoma // Ophthalmology. - 1990. - Vol. 97. - № l.-P. 73-75.

222. Uram M. Ophthalmic laser microendoscope ciliary process ablation in the management of neovascular glaucoma // Ophthalmology. - 1992. - Vol. 99. -№ 12.-P. 1829-1832.

223. Valimaki J., Tuulonen A., Airaksinen P.J. Outcome of Molteno implantation surgery in refractory glaucoma and the effect of total and partial tube ligation on the success rate // Acta Ophthalmol. Scand. - 1998. - Vol. 76.-№2.-P. 213-219.

224. Valtot F., Kopel J., Haut J. Treatment of glaucoma with high intensity focused ultrasound // Int. Ophthalmol. - 1989. - Vol. 13. - № 2. - P. 167170.

225. Varma R., Heuer D.K., Lundy D.C. et al. Pars plana Baerveldt tube insertion with vitrectomy in glaucoma associated with pseudophakia and aphakia // Am. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 119. - № 4. - P. 401-407.

226. Vest E., Rong-Guang W., Raitta C. Transillumination guided cyclocryotherapy in the treatment of secondary glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 2. - № 4. - P. 190-195.

227. Vogel A., Dlugos D., Nuffer R., Birngruber R. Optical properties of human sclera, and their consequences for transscleral laser applications // Laser in Surgery and Med.- 1991.- Vol. 11,- P. 331-340.

228. Vogt A. Versuche zur intraocularen Druckherabsetzung mittels Diatermieschadigung des Corpus ciliare // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. -1936.- Bd. 97.-S. 672-675.

229. Wagle N.S., Freedman S.F., Buckley E.G. et al. Long-term outcome of cyclocryotherapy for refractory pediatric glaucoma // Ophthalmology. - 1998. - Vol. 105. - № 10. - P. 1921-1926.

230. Walland M.J. Diode laser cyclophotocoagulation: dose-standardized therapy in end-stage glaucoma // Aust. N. Z. J. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 26.-№2.-P. 135-139.

231. Walland M.J. Diode laser cyclophotocoagulation: longer term follow up

of a standardized treatment protocol // Clin. Exp. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 28. - № 4. - P. 263-267.

232. Walton D.S., Grant W.M. Penetrating cyclodiathermy for filtration // Arch. Ophthalmol. - 1970. - Vol. 83. - № 1. - P. 47-48.

233. Wand M., Schuman J.S., Puliafito C.A. Malignant glaucoma after contact transscleral Nd: YAG laser cyclophotocoagulation // J. Glaucoma. - 1993. -Vol. 2.-№2.-P. 110-111.

234. Wecker L. de. Sclerotomie simple et combinee // Ann. d'ocul. - 1894. - № 25. - P. 112.

235. Weckers L., Weckers K. Node d'action des operations antiglaucomatouses // Ophthalmologics - 1949. - Vol. 118. - P. 564-574.

236. Weekers R, Lavergne G., Watillon M. et al. Effects of photocoagulation of ciliary body upon ocular tension // Am. J. Ophthalmol. - 1961. - Vol. 52. -P. 156-163.

237. Welge-Lussen L., Stadler G. Results with modified ciliary body excision to reduce intraocular pressure // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 1986. - Bd. 189.-S. 199.

238. West C.E., Wood T.O., Kaufman H.E. Cyclocryotherapy for glaucoma pre- or postpenetrating keratoplasty // Am. J. Ophthalmol. - 1973. - Vol. 76. - № 4 - P. 485-489.

239. Weve H. Die Zyklodiatermie das Corpus ciliare bei Glaucom // Zentralbl. Ophthalmol. - 1933. - Bd. 29. - S. 562.

240. Wilkes T.D., Fraunfelder F.T. Principles of cryosurgery // Ophthalmic Surg. - 1979. - Vol. 10. - № 8. - P. 21-30.

241. Wright M.M., Grajewski A.L., Feuer W.J. Nd:YAG cyclophotocoagulation: outcome of treatment for uncontrolled glaucoma // Ophthalmic Surg. - 1991. - Vol. 22. - № 5. - P. 279-283.

242. Yap-Veloso M.I., Simmons R.B., Echelman D.A. et al. Intraocular pressure control after contact transscleral diode cyclophotocoagulation in eyes

with intractable glaucoma // J. Glaucoma. - 1998. - Vol. 7. - № 5. - P. 319328.

243. Yildirim N., Yalvac I.S., Sanin A., Ozer A., Bozca T. A comparative study between diode laser cyclophotocoagulation and the Ahmed glaucoma valve implant in neovascular glaucoma: a long-term follow-up // J Glaucoma. - 2009. - Vol. 18. - № 3. - P. 192-196.

244. Yoshizumi M.O. Glaucoma and erosion of the intrascleral implant // Ann. Ophalmol. - 1982. - Vol. 14. -№ 6. - P. 576-578.

245. Youn J.C., Terry A., Allingham R.R., Shields M.B. Factors associated with visual acuty loss after noncontact transscleral Nd: YAG laser cyclophotocoagulation // J. Glaucoma. - 1996. - Vol. 5. - № 6. - P. 390-394.

246. Zalish M., Oron Y., Geyer O. Outcome of consecutive trabeculectomy // Clin Exp. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 32. - № 1. - P. 19-22.

247. Zarbin M.A., Michels R.G., de Bustros S. et al. Endolaser treatment of the ciliary body for severe glaucoma // Ophthalmology. - 1988. - Vol. 95. - № 12.-P. 1639-1648.