Морфофункциональные изменения тонкой кишки и нутритивная поддержка больных с хронической сердечной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Костюкевич, Ольга Игоревна

• Костюкевич, Ольга Игоревна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Костюкевич, Ольга Игоревна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Морфофункциональное состояние желудочно-кишечного тракта у больных с ХСН.

1.1.1. Изучение морфофункциональных изменений желудка при ХСН.

1.1.2. Изучение морфофункциональных изменений тонкой кишки при ХСН.

1.2. Нутритивная поддержка пациентов с ХСН

1.2.1 Понятие искусственного питания. Питательные смеси.

1.2.2. Применение нутритивной поддержки у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Клиническая характеристика пациентов первого этапа исследования.

2.2. Методы исследования.

1.2.1.Оценка физической активности пациентов с ХСН.

1.2.2. Оценка питательного статуса пациента.

1.2.3. Исследование биоптатов тонкой кишки.

1.2.4. Оценка функциональной активности тонкой кишки. а) Оценка экскреции жира с калом. б) определение белка и его фракций в кале. в) Оценка всасывания углеводов по тесту с Д-кси лозой.

2.3. Методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА III. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

3.1 Морфологические изменения тонкой кишки у больных с ХСН. .40 3.1.1. Относительная площадь коллагена в слизистой оболочке тонкой кишки.

3.1.2. Расстояние от базальной мембраны энтероцита до стенки капилляра.

3.1.3. Атрофия ворсинок у пациентов с ХСН.

3.2. Всасывание питательных веществ у пациентов с ХСН

3.2.1. Всасывание белков.

3.2.2. Всасывание жиров.

3.2.2. Всасывание углеводов.

3.3. Корреляция морфологических и функциональных изменений в тонкой кишке.

3.4. Питательный статус и показатели физической активности пациентов с ХСН I-IV ФК.

3.4.1. Масса тела и ИМТ.

3.4.2. Компонентный состава тела.

3.4.3. Содержание альбумина в сыворотке крови и абсолютное количество лимфоцитов.

3.4.4. Оценка рациона питания.

3.4.5. Физическая активность пациентов с ХСН

Показатели 6-минутного теста.

Показатели динамометрии.

3.5 Зависимость степени нарушения питательного статуса и физической активности от выраженности морфофункциональных изменений тонкой кишки у пациентов с ХСН.

3.5.1 Корреляционная связь между ТМТ и уровнем суточных потерь белка.

3.5.2. Корреляционная связь между ТМТ и относительной площадью коллагена.

3.5.3. Корреляционная связь между ТМТ и показателями 6-минутного теста.

ГЛАВА IV ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ПИТАТЕЛЬНЫЙ СТАТУС И ФИЗИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С ХСН.

4.1.Дизайн второго этапа исследования.

4.2. Клиническая характеристика пациентов второго этапа исследования.

4.3. Объем и методы обследования пациентов на втором этапе.

4.4. Количество госпитализаций, смертность и комплаенс пациентов.

4.5 Влияние нутритивной поддержки на показатели физической активности пациентов.

4.5.1. Динамика показателей 6-минутного теста.

4.5.2. Динамика показателей динамометрии.

4.6. Влияние нутритивной поддержки на питательный статус пациентов с ХСН III-IV ФК.

4.6.1. Динамика ТМТ.

4.6.2. Динамика лабораторных показателей.

4.7. Влияние нутритивной поддержки на показатели всасывания белков, жиров и углеводов.

4.8. Влияние нутритивной поддержки на морфометрические показатели состояния тонкой кишки.

4.9. Побочные эффекты нутритивной поддержки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ.

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфофункциональные изменения тонкой кишки и нутритивная поддержка больных с хронической сердечной недостаточностью»

Актуальность исследования

В последние годы хроническая сердечная недостаточность (ХСН) приковывает к себе повышенное внимание кардиологов. Связано это, во многом, с чрезвычайно высокой распространенностью данной патологии в популяции. Так, после завершения российского национального эпидемиологического исследования ЭПОХА-О-ХСН стало известно, что в России ХСН страдает более 10 миллионов человек, из которых 35 % это пациенты с III-IV функциональным классом (по классификации NYHA). Установлено, что среди всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью, 38,6% имеют признаки ХСН [8]. Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее 1,8-2,0% [158]; среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6-10% и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. Пациенты с ХСН характеризуются тяжелым течением заболевания, значительным количеством госпитализаций и, даже на фоне адекватной терапии, неуклонной прогрессией заболевания.

Современные воззрения позволяют рассматривать ХСН как системную патологию. Органами-мишенями при ХСН традиционно считались сердце, почки, головной мозг. Однако малый сердечный выброс, повышенная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), приводящие к вазоспазму и ишемии, не могут не сказаться на функции других органов, в том числе тонкой кишки. В соответствии с данными, полученными в последние годы, избыточная секреция альдостерона приводит к стимуляции фибробластов и повышенному синтезу и депозиции коллагена [76,143,166]. Это обусловливает формирование фиброза во многих органах и тканях, в первую очередь в почках, миокарде, поперечно-полосатых мышцах.

Вероятно, что повышенная активность РААС реализуется и в морфологической перестройке тонкой кишки, во многом обусловленной повышенным синтезом коллагена и развитием фиброза. В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению степени накопления коллагена тонкой кишке у больных с ХСН. Можно предположить, что накопление коллагена в стенке тонкой кишки, а также развитие отека, ишемии снижают ее функциональную активность, и во многом способствуют развитию синдрома мальабсорбции, которая, в свою очередь, ведет к прогрессирующей потере массы тела. Это не может не приводить к прогрессированию у пациентов с ХСН таких клинических проявлений как слабость, быстрая утомляемость и прогрессирующее снижение толерантности к физическим нагрузкам, которые нельзя объяснить лишь измененным периферическим кровотоком. Известно, что частота подобных жалоб нарастает с ростом ФК ХСН, и достигает своего пика у больных с IV ФК ХСН [109].

Снижение массы тела значительно ухудшает прогноз пациентов с ХСН. Так, по данным исследования SOLVD, снижение массы тела на 6% и более у пациентов с ХСН является мощным предиктором, отрицательно влияющим на выживаемость наряду с такими факторами, как возраст, пол, фракция выброса ЛЖ, функциональный класс по NYHA [66]. R.F. Kushner показал, что при ИМТ < 19 кг/м2 резко возрастает заболеваемость и смертность пациентов [125]. В работах R. Roubenoff, показано, что снижение ТМТ более чем на 40% с высокой вероятностью приведет к летальному исходу [150]. Аналогичные данные получены J.M. Tellado [157]. Смертность пациентов с верифицированной сердечной кахексией за 18 месяцев достигает 50%. [64].

Таким образом, снижение массы тела следует приравнивать по своему значению к таким важным для врача симптомам, как одышка и отеки.

В то же время, белково-энергетическая недостаточность у пациентов с ХСН часто остается незамеченной до развития крайней степени истощения- сердечной кахексии. Это связано с тем, что, во-первых, похудание кажется незначительным в сравнении с другими серьезными симптомами у больных сердечной недостаточностью, во-вторых, диагностика белково-энергетической недостаточности до сих пор связана с определенными трудностями. Больные ХСН часто имеют повышенную массу тела из-за избыточного развития подкожно-жировой клетчатки и отечного синдрома, и одновременно сниженную массу мышечной ткани. Тогда недостаточность питания развивается исподволь и становится видимой только в дебюте сердечной кахексии. В настоящее время сердечная кахексия может быть установлена у пациентов с ХСН при снижении массы более чем на 7,5% от первоначального значения за 6 мес или с индексом массы тела (ИМТ) менее 15,5 (независимо от предыдущей динамики) [65]. Распространенность сердечной кахексии в популяции больных с ХСН составляет по различным данным от 12 до 16% [6,67].

Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза ХСН, механизмы развития сердечной кахексии до сих пор остаются необъясненными. Изучение морфофункциональных изменений тонкой кишки позволит оценить роль мальабсорбции в формировании кахексии у пациентов с ХСН.

Отсутствие единой теории, объясняющей неуклонную прогрессирующую потерю массы тела при ХСН, объясняет неэффективность предпринимаемых попыток лечения сердечной кахексии.

В мировой практике применялись многочисленные попытки лечения сердечной кахексии растворимыми рецепторами к TNF-a [85, 133], гормоном роста [86, 140], анаболическими стероидами, пентоксифиллином и др., однако, они не показали клинической эффективности, предотвратить прогрессию потери массы тела не удавалось. В некоторых исследованиях показано, что диета, содержащая п-3 полиненасыщеные жирные кислоты способна замедлить прогрессирующую потерю массы тела путем снижения синтеза ФНО-а и IL -1р. [99].

Особо следует отметить, что даже в популяции пациентов с ХСН, находящихся под строгим контролем и получающих адекватную современную терапию, (пациенты, включенных в исследование ELITE-II), регистрируется прогрессирующее снижение массы тела (у 12,6%) [146]. По сути, мы признаем, что у пациентов, находящихся на максимально полной терапевтической нейрогормональной блокаде, процессы катаболизма значительно преобладают над анаболизмом.

Становится ясно, что необходим поиск новых методов коррекции питательного статуса у пациентов с ХСН. Можно предположить, что одним из перспективных методов лечения и предотвращения развития сердечной кахексии является нутритивная поддержка, как патогенетически оправданная система назначения сбалансированных питательных смесей, которые характеризуются максимальной степенью усвоения даже в условиях морфологически измененной кишки. В мировой практике нутритивная поддержка широко применяется у пациентов с онкологическими заболеваниями, в хирургической и реанимационной практике, однако аспекты применения энтерального питания при ХСН освещены крайне скудно, и а методология его назначения пациентам с сердечной кахексией не разработана.

Цели исследования:

1. Изучение морфофункциональных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки у больных с ХСН.

2. Разработка нового метода коррекции питательного статуса пациентов с ХСН III-IV ФК методом нутритивной поддержки.

Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить морфологические изменения тонкой кишки (количество коллагена в слизистой оболочке, расстояние от базальной мембраны энтероцита до капилляра, степень атрофии ворсинок) у больных с ХСН различных функциональных классов, на основании морфометрического исследования биоптатов.

2. Изучить функциональное состояние тонкой кишки на основании показателей всасывания белков, жиров и углеводов у больных с ХСН.

3. Изучить взаимосвязь морфологических изменений тонкой кишки с выраженностью мальабсорбции у пациентов с ХСН.

4. Оценить выраженность морфофункциональных изменений тонкой кишки в зависимости от тяжести ХСН.

5. Изучить влияние нутритивной поддержки на толерантность к физическим нагрузкам и показатели питательного статуса у больных ХСН III-IV ФК.

Научная новизна работы

Впервые производится комплексная оценка морфофункционального состояния тонкой кишки у больных с ХСН различных функциональных классов.

Впервые произведено морфометрическое исследование биоптатов тонкой кишки, обращено внимание на избыточное накопление коллагена в слизистой оболочке. Было показано, что степень депозиции коллагена возрастает по мере прогрессирования ХСН, достигая максимальных значений у пациентов с ХСН IV ФК с признаками сердечной кахексии.

Была прослежена связь морфологических изменений тонкой кишки с функциональными показателями всасывания. Установлено, что с увеличением количества коллагена, возрастают потери белков и жиров с калом. Рост ФК ХСН сопровождается снижением всасывания основных нутриентов и приводит к прогрессии сердечной кахексии.

При изучении компонентного состава тела у пациентов с ХСН III-IV ФК обнаружено, что даже при нормальном или повышенном ИМТ, у подавляющего большинства пациентов тощая масса тела (ТМТ) значительно снижена.

Установлена прямая связь степени снижения ТМТ с выраженностью морфофункциональных изменений тонкой кишки, что позволило рассмотреть тонкую кишку как важный орган-мишень при ХСН, играющий не последнюю роль в развитии сердечной кахексии.

Оценка толерантности к физическим нагрузкам показала прямую зависимость показателей 6- минутного теста от морфофункциональных изменений тонкой кишки и величиной ТМТ у пациентов с ХСН. Показатели 6- минутного теста оказались минимальными в группе больных с признаками сердечной кахексии.

Впервые для коррекции питательного статуса пациентов с ХСН III-IV ФК применен метод нутртивной поддержки. Установлено, что добавление к рациону питательных смесей ведет к достоверному улучшению питательного статуса пациентов и увеличению показателей физической активности. В свою очередь, снижение темпов потери массы тела приводит к замедлению прогрессии ХСН, снижению срока и количества госпитализации по поводу прогрессии ХСН.

Практическая значимость работы

Выявленные морфофункциональные изменения тонкой кишки позволили расценить ее как одно из ведущих звеньев в патогенезе сердечной кахексии. Было показано, что с нарастанием количества коллагена в слизистой оболочке тонкой кишки прогрессивно уменьшаются показатели всасывания основных нутриентов, что приводит к прогрессирующей потере массы тела в основном, за счет мышечной массы. Это, в свою очередь, обусловливает снижение толерантности к физическим нагрузкам, то есть, по сути, приводит к нарастанию функционального класса у пациентов с ХСН. Патогенетически оправданным методом коррекции питательного статуса больных может явиться нутритивная поддержка сбалансированными питательными смесями. Данные смеси характеризуются высоким процентом усвояемости (за счет специальной обработки нутриентов и сбалансированного состава), что может привести к замедлению прогрессирования синдрома мальабсорбции и приостановить потерю тощей массы тела у пациентов с ХСН III-IV ФК.

Положения, выносимые на защиту:

1. При ХСН происходит морфологическая перестройка тонкой кишки, заключающаяся в избыточном отложении коллагена в слизистой оболочке, атрофии ворсинок. Структурные изменения тонкой кишки влекут за собой функциональные нарушения, проявляющиеся в снижении всасывания основных нутриентов.

2. Степень морфофункциональных изменений увеличивается по мере прогрессирования ХСН и достигает максимума при IV ФК.

3. Длительная нутритивная поддержка больных с ХСН III-IV ФК приводит к замедлению потери массы тела и увеличению толерантности к физическим нагрукзам.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Костюкевич, Ольга Игоревна

выводы

1. У больных ХСН III-IV ФК происходит выраженная структурная перестройка слизистой оболочки тонкой кишки, проявляющаяся в повышенном отложении коллагена в слизистой оболочке, увеличении барьера всасывания (расстояния от базальной мембраны энтероцита до стенки капилляра) и атрофии ворсинок.

2. Морфологические изменения тонкой кишки при ХСН являются предпосылкой для развития синдрома мальабсорбции, проявляющейся в снижении всасывания основных нутриетнов (белков, жиров, углеводов).

3. Установлена тесная связь между морфофункциональными изменениями тонкой кишки и показателями питательного статуса пациентов с ХСН, что позволяет рассматривать тонкую кишку как важное звено в патогенезе сердечной кахексии.

4. Выраженность морфофункциональных изменений в тонкой кишке находится в прямой зависимости от тяжести ХСН и достигает максимума у больных с IV ФК ХСН.

5. Применение нутритивной поддержки приводит к улучшению показателей всасывания у пациентов с ХСН (потери белков снизились в среднем на 14,6%, жиров - на 9,9%)

6. Высокий процент усвоения сбалансированных смесей приводит к замедлению потери массы тела и стабилизации трофологического статуса и к увеличению физической активности пациентов с ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с ХСН необходимо проводить мониторинг питательного статуса, который должен включать в себя определение ИТМ, ТМТ и контроль динамики массы тела.

2. Всем пациентам следует производить расчет суточной потребности в энергии и нутриентах, контролировать количество получаемых питательных веществ с помощью пищевых дневников.

3. Для коррекции питательного статуса могут быть использованы сбалансированные питательные смеси, которые обладают максимальной способностью усваиваться в условиях поврежденной кишки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Костюкевич, Ольга Игоревна, 2004 год

1. Абазова Ф.И. Белково-выделительная функция у больных сердечной недостаточностью. Автореф. дисс. канд. М:1983 г.

2. Азарьянц С.М. Изменение секреторной и эвакуаторной деятельности желудка собаки при недостаточности клапанов сердца/Физиол. Журн СССР; Т25№3: 310-315.

3. Азарьянц С.М., Гукасян А.Г., Рабдиль. Изменение желудочной секреции у больных, страдающих недостаточностью кровообращения.//Воен. Мед. Журнал, 1952; 6: 34-37.

4. Амиров Н.Ш. Зависимость всасывания из тонкой кишкиот ее регионарного кровообращения. Автореф дисс. Докт. М.1968- 29с.

5. Арутюнов Г.П. Кахексия у больных с хронической сердечной недостаточностью. Каков масштаб проблемы? Что мы знаем, и что нам делать? //Сердечная недостаточность 2001;Том 2;№3

6. Баклыкова Н.М. Механизмы развития функциональной непроходимости кишечника при локальном нарушении кровообращения тонкой кишки. В кн.: материалы к симпозиуму «Функциональная непроходимость пищеварительного тракта» М. 1967: 78.

7. Белобородова Э.И. Синдром недостаточного всасывания у больных застойной сердечной недостаточностью. Методические рекомендации. Томск, 1982г

8. Белобородова Э.И. Состояние желудка и тонкой кишки при застойной сердечной недостаточности и гипоксии, диссертация доктора мед. наук, Томск, 1983г.

9. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер. с англ. -М.: Медицина, 1995. 224 с.

10. Богданов Н.Н. Двигательная и секреторная деятельность желудка у больных ревматизмом. В кн.: Вопросы курортного лечения больных ревматизмом и заболеваниями суставов. Киев 1964: 95-97.

11. Виноградова М.А., Макеева А.А. Сравнительная оценка методов исследования вссывания в тонкой кишке.// Лабораторное дело. 1968; 3: 151-153

12. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. и др. О гетерофазном полостном пищеварении в тонкой кишке. Докл. АН СССР.- 1980.-Т254. №6:14911495.

13. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз. М. Наука, 1986-ЗОЗс.

14. Гроздненский Д.Э., Королёва Е.И., 1955

15. Губергриц А.Я., Боревская Б.Д. Нарушение органов пищеварения при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы.// Врачебное дело 1966; №6: 32-35

16. Гукасян А.Г., Бумажная К.Р. Возраст и желудочная секреция/ Тер.архив 1941; т.14, №3: 459-461.

17. Гуло Л.Ф., Котов В. А. Морфологическая характеристика поражений слизистой оболочки тонкой кишки при ее ишемии.//Архив патологии, 1990 г., №11 стр.23-2

18. Ересько М.А. Сопутствующие воспалительные заболевания ЖКТ и желчевыводящий путей у больных атеросклерозом. В кн.: Доклады 4-Молдавской республиканской конференции тер. Кишенев 1963г: 91.

19. Зубцова С.П., Кондратьева П.П. Состояние желудка у больных с сердечной недостаточностью. В кн: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Оренбург 1971: 51-52.

20. Иванов Ю.Н., О состоянии системы пищеварения у больных с атеросклерозом. Казанский мед.журнал , 1973г №4:38-39.

21. Клименко Е.Д. , Нилова Н.А. О взаимодействии атеросклеротических изменений в сердечно-сосудистой системе с морфологическими сдвигами в пищеварительном тракте. В кн.: Нейрогуморальные механизмы заболеваний и выздоровления. М, 1971: 133-134.

22. Козлов И.А. Семенов В.А. Предоперационная подготовка пациентов с сердечной кахексией. Анестезиология и реанимация 1984 №4: 3-8

23. Колтовер А.Н., Об изменениях желудочно-кишечного тракта при гипертонической болезни/ Архив патологии, 1956,№8: 31-39.

24. Коротько Г.Ф., Пулатова А.С., Журбаев Б.Н., Зависимость контактного гиролиза крахмала в кишечнике от уровня давления в его полости и кровоснабжения. В кн.: физиология и патология тонкой кишки. Материаллы Всесоюзной конференции. Рига, 1970: 61-64. (78)

25. Костюченко A.JL, Костин Э.Д. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. СПб: Специальная литература. 1996. 330с.

26. Краснова А.П. Функциональное состояние желудка у больных ревматизмом. Автореф. канд. Дис. Саратов 1970г. 15 с.

27. Катаева Н.И. Изменения моторики желудка у хирургических больных с помощью электрогастрографии./ Вестник хирургии 1970,№96 51-56.

28. Кривцов B.A., Рогова З.Р., Хорошилов И.Е. Значение нутриционной поддержки в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных \\ Тезисы четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1998 г.

29. Крюкова Н.Б. Звенигородская J1.A., Макарьева Е.Д, Изменение тонкой кишки у больных с ХСН. //Российский гастроэнтерологический журнал 1998; №2: 70.

30. Лабезник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис, 2003

31. Лазовский К.А. Функциональная морфология желудка. М, 1948 368 с.

32. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М. 1960 -496 с.

33. Латут В.Г. Показатели секреторной и моторной функции желудка при гипертонической болезни. Автореф. канд. дисс. Баку, 1 971-20с.

34. Лирин Б.В. Секреторная и экскреторная функция желудка при болезни Буйо и неревматическом кардите. Кн.: Труды факул. Терапии 1944: 127-135.

35. Лукомский Г.И. О эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки у больных и инфарктом миокарда.//Клин мед 1963 , №10: 25-33.

36. Маркова А.А. Нарушение функции органов пищеварительного тракта при ишемии миокарда. В кн.: Труды ин-та 2-1 ИОЛГМИ 1976, т40: вып 1 : 101-105

37. Мартиросов Э.Г. Методы исследования в спортивной антропологии. М.: ФиС, 1982. - 199 с

38. Мещеряков А.В., Козлов И.А. Предоперационная подготовка в кардиохирургии больных с кахексией.//Анестезиология и реанимация 1982 №1:64-72.

39. Михайлов В.Г. Исследование всасывательной функции кишечника у больных с ревматизмом с помощью меченных липидов. В кн:.

40. Применение радиоизотопных методов исследования в кардиологии. Ереван, 1969г: 86-87.

41. Петухов В.А., Кузнецов М.П. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997; №3:61-65.

42. Рабдиль О.С. Изменение секреторной функции желудка при сочетании язвенной болезни с различными заболеваниями. В кн: труды гос. ин-та усоверш. врачей им. В.И. Ленина. Казань 1958г. т13: 34-41.

43. Разумов Н.П. Расстройство компенсации желудочно-кишечного пищеварения вследствие функциональной слабости аппарата циркуляции. М 1948: 246.

44. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию под редакцией Хорошилова И.Е., Санкт-Петербург, 2001г.:133-147.

45. Рылова Н.В. пути медикаментозной коррекции морфофункциональных изменений поперечно-полосатой мускулатуры у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Автореф. дисс. канд. М.: 2003 г.

46. Рыскин С.И., Функции желудка у больных с недостаточностью кровообращения. Автореф. Дисс. Канд. Л. 1949,17с.

47. Тавхелидзе Т.Д. Органы пищеварения и инфаркт миокарда. В кн.: актуальные вопросы гастроэнтерологии. Тбилиси,1976: 80-82.

48. Таджибаева М.И. Изменение гидролитических и транспортных функций тонкой кишки при нарушении ее кровоснабжения. М. 1974г 114.

49. Уголев A.M. Мембранное пищеварение. Ленинград, 1972г- 237.

50. Уголев A.M. О существовании пристеночного пищеварения. Бюл. экспер. биологии- 1960. Т.49 №1:12-17

51. Уголев A.M. Трофология новая междисциплинарная наука. Вестник АН СССР. - 1980. №1:5-7

52. Уголев A.M. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций. Л.: Наука, 1985. 543с

53. Фуркало Н.К., Каминский А.Г. Клинические лекции по важнейшим внутренним болезням. Киев. 1976г285 с.

54. Чижиков А.С. Функциональное состояние желудка у больных гипертонической болезнью.// Здравоохранение Белоруссии.1961; 11: 12-15

55. Чопей И.В. Лабораторные и инструментальные методы диагностики синдрома мальабсорбции //Вопросы гастроэнтерологии. Москва-Душанбе. 1992.№4. -С71-74

56. Шапиро Ф.М., Соловей М.Г. Изменения в желудке при различных формах гипертонической болезни. М. 1950- 143с

57. Abel RM, Fischer JE, Buckley et al. Malnutrition in cardiac surgical patients. Results of a prospective, randomized evaluation of early postoperative parenteral nutrition.// Arch Surg 1976 Jan;l 1 l(l):45-50

58. Albano O., Martellota G. Benvestito V.L'assorbimento della trioleina J e dellacido deico Br nello scompenso dicivcolo. Minewa Med1964;V55 :2581

59. Albano O. Patimo A, Francavilla A. Sudio dell'assorbimento intestinsle delle'proteine nello scompenso cardiaco. Minewa gastroent 1966; VI2; w4: 129-132.

60. Anker S.D, Chua TP, Swan JW. //Circulation 1997; 96: 526 34

61. Anker S.D., Coats A.J.S. The syndrome of cardiac cachexia in CHF. In Poole-Wilson P.A. Heart failure. N.Y. Livingstone 1996: 261-267

62. Anker S.D., Coats J.S. Cachexia in heart failure is bad for you.//Eur Heart J 1998; 19: 191-193

63. Anker S.D., Coats J.S. Cardiac Cachexia //Chest.1999; 115: 836-847

64. Anker S.D., Negassa A, Coats AJ et al. Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study.//Lancet. 2003 Mar 29;361(9363):1077-1083.

65. Anker S.D., Pomkowski P, Varney S. Wasting as independent risk factor of survival in chronic heart failure // Lancet 1997; 349: 1050-1053.

66. Anker S.D., Volterrani M., Egerer K.R. et al. Tumor necrosis factor alpha as a predictor of impaired peak leg blood flow in patients with chronic heart failure.//QGM. 1998 Mar; 91(3): 199-203

67. Berger MM, Mustafa I.Metabolic and nutritional support in acute cardiac failure.// Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003 Mar;6(2): 195-201

68. Berkowits D.V.,Croll M.N., Shapiro B. Evalution of radios-topic techniques in the detection of steatorrhea/ Gastroiuterology 1962; v42:572

69. Berkowits D. V. The differential diagnosis of coronary artery disease and gastrointestinal disordes//Am. J Cardiol. 1963 vl2 W3: 354-357.

70. Blackburn, G.L., Gibbons G.W. ,et al.: Nutritional support in cardiac cachexia.//J. Torac. Cardiovasc. Surg., 1977;73:480-496.

71. Bohmer C.J., Tuynman H.A. the clinical relevance of lactose malabsorption in irritable bowel syndrome//Eur J Gastroenterolol. Hepatol. 1969 Oct; 8(10): 1013-1016

72. Bologna A., Castodoni A. osservarioni sulla funzione gastropancreatica nei cardiopazient.// Arch. Ital. Mai. App. Dig., 1938 v7:215

73. Braunwald E. Clinical manifestation of heart failure. Heart disease, 499. WB Saunders A textbook of cardiovascular medicine (vol 1). Philadelphia, 1984, PA.

74. Brilla C.G. Aldosterone and myocardial fibrosis in heart failure.//Herz. 2000; 25 (3): 299-306

75. Brilla C.G., Weber K.T. Mineralocorticoid excess, dietary sodium, and myocardial fibrosis. J Lab Clin Med. 1992; 120: 893

76. Brilla C.G., Weber K.T. Reactive and reparative myocardial fibrosis in arterial hypertension in the rat. Cardiovasc. Res. 1992; 26: 671-7.

77. Broqvist, M, Arnqvist, H, et al. Nutritional assessment and muscle energy metabolism in severe congestive heart failure: effects of long-term dietary supplementation.// Eur. Heart J. 1994; 15:1641 -1650.

78. Buchanan N., Keen R.D., Kingsley R., et al: Gastrointestinal absorption studies in cardiac cachexia.//Intensive Care Med 1977; 3: 89-91

79. Carr J.G., Stevenson L.W. Prevalence and hemodynamic correlation of multitrition in severe CHF. Clin J Card 1989: 63: 709-713

80. Carr JG, Stevenson LW, Walden JA, Heber D. Prevalence and hemodynamic correlates of malnutrition in severe congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy .//Am J Cardiol 1989;63:709-713.

81. Ceconi C. Cytokines abnormalities. Cachexia i. e. westing in human disease.//lst Cachexia conference, Berlin. 2000, p. 30

82. Chandra RK, 1990 McCollum award lecture. Nutrition and immunity: lesson from the past and new insights into the future// Am J Clin Nutr.-1991 vol 53, 5P 1087-1101.

83. Cicoira M. et al. Growth hormone resistance in chronic heart failure and its therapeutic implications. J Card Fail. 2003 Jun;9(3):219-26

84. Clark A.L. Anabolic failure: growth hormone resistance and anabolic steroids.// 1 st Cachecxia conference. Cachexia i. e. westing in human disease. Berlin, 2000, p. 29.

85. Clinical guide to laboratory tests (Edited by Norbert W. Tietz), 1995 W.B. Saunders Company- 942 p

86. Cooke W.T. inflammatory diseases of the large and small inteatine.// Am.J digest Des. 1959; v4(5): 327-340

87. Cristiansen P.A., Kirsner J.B. D-xylose and its use in the diagnosis of malabsosptive states.// Am. J. Med. 1959; v27: 443-453.

88. Dawidson J.D. protein-losing gastroenteropathy in congestive heart failure.// Lancet 1961; vl: 899-902

89. Dawson A.M. Protein-lossing gastroenteropathy.//Postgrad Med ,1961; v37: 740.

90. Degeorges M, Safar M, Malhaud G. insuffisance cardiaque ave hypoprotidemic par perte digestivecompliguant une insuffisance mitrale.// Bull Sec med hon. Paris 1965; vl 16:381-395

91. Drexler H., Riede U., Miinzel T. et al. Alterations of skeletal muscle in heart failure.//Circulation 1992;85:1751-1759.

92. Durnin J, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutr 1974;32:77-97

93. Durnin J, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutr 1974;32:77-97

94. Dutka D.P., Elbern JS, Delamere F. //Br Heart J 1993; 70: 14l 3(143

95. Ende N. Infarctoin of Bowel.// new engl J med, 1958; v258:879

96. Endres S Ghorbanu R et al. The effect of dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatti acids on the synthesis of IL -1 and TNF by mononuclear cells. N Engl J Med 320,265-271,1989

97. Enright P.L., Sherill D.L. Reference equations for the six minute walk in healthy adults // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1998 V. 158 - P. 1384-1387.

98. Fowler D., Cooke N.T. Diagnostic significance of d-xylose excretion test.//Gut, 1960; bdl;vl:67-70.

99. Freeman LM, Roubenoff R. The nutrition implication of cardiac cachexia.//Nutr Кум 1994 Oct, 52 (10):340-347

100. Fukui K. Suzuki S. Nutritional support in cardiac cachexia.//Nippon Rinsho 2001 may 59 Suppl 5:438-41.

101. Gibbons. G. W., Blackburn, G.L., et al. Pre and postoperative hiperalimentacion in the treatment of cardiac cachexia.//J.Surg Res., 1976;19:439-444,.

102. Hakkila J., Makela Т.Е., Absorption of J131 labeled albumin in congestive heart geilure.// Asta med. Scand., 1961 vl69: 237-242.

103. Hammond J., Ross R. The protein of serum and edema fluid studied by paper electrophoresis.//Clin Sei., 1960;vl9:119.

104. Hardy J.D., Schultz J. Jejunal absorption of on amino acid mixture in normal and in hypoproteinemic subjects.// J appl Physiol.; 1952; v4:789.

105. Harrington D., Anker S.D. Skeletal muscle function and its relation to exercise tolerance in CRY Л J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1758-64

106. Harrison. J.V.: Diet therapy in congestive Heart failure// J. Am. Diet. Assocl945; 21:86-88

107. Hasi ED, Remick DC. Interferon-Cytokine Res 1995; 15: 89-94

108. Hathorn M.K. The influence of Hypoxilon Iron Absorption the Rat.//Gastroenterology, 1971 ;v60 №1:76-81

109. Herman G.R., Blood plasma protein in patients with heart failure.//Am. Intern. Med., 1946; v24: 892

110. Heymsfield S.B, Casper K. Congestive heart failure: clinical management by use of continuos nasoenteric feeding.// Am J Clin. Nutr. 1989;50:539-544.

111. Heymsfield S.B., Bethel R.A. et al Enteral hiperalimentacion: An alternative to central intravenous hiperalimentacion. //Ann. Intern. Med., 1979;90:63-71

112. Heymsfield S.B., Bethel R.A. et al: Cardiac abnormalities in cachectic patients before end during nutritional repletion.// Am. Heart J., 1978;95:584

113. Heymsfield S.B., Bleier J.: Detection of protein-calorie undernutrition in advanced heart disease.// Circulation 1977 (Suppl III), 56:102.

114. Hyde R.D., Loehry C.A. Folic acid malabsorption in cardiac failure.// Gut 1968 Dec;9(6):717-21

115. Jeejeebhoy K.N., Godhill N.F., The measurement of gastrointestinal protein loss by a new method.//Gut; 1961;v2: 123-130.

116. Jeejeebhoy K.N. Couse of hypoalbuminemia in protein, with gastrointestinsl and cardiac disease.// Lancet, 1962; 1: 243-348.

117. Jenkins R.C. Ross R.J. Growth hormone therapy for protein catabolism.//QGM. 1996 Nov; 89 (11): 813-819

118. Jones R.J. fat malabsorption in congestive cardiac failure.// Brit. Med. J., 1961; v52;w35: 276-278

119. King D., Smith M.L., Lye M. Gastro-intestinal protein loss in elderly patients with cardiac cachexia//Age Ageing 1996; 25 : 21-223

120. King D., Smith, M.L., Chapman T.J., et al. Fat malabsorption in elderly patients with cardiac cachexia//Age Ageing 1996; 25: 144-149

121. Kushner RF. Body weight and mortality//Nutr Rev 1993; 51: 127-136.

122. Landsberg L, Joeng JB. Catecholamine and the adrenal medulla. In Wilson J.D. textbook of endocrinology. Phyladelphia P.A. W.Saunders 1992; 621 705.

123. Langen C.D. Steatorhoea and the Intestinal circulatia.// Acta. Med. Scand. 1953; vl46:7-17.

124. Levine B. Elevated circulating level TNF-a in CHF.// N Engl J Med 1990; 323:236 41.

125. Lipkin D.P., Jones D.A., Poole-Wilson P.A. Abnormalities of skeletal muscle in patients with chronic heart failure. //Int J Cardiol 1988;18:187-195

126. MacGowan GA, Mann DL, Kormos RL, et al. Circulating IL-6 in severe heart failure.//Am J Cardiol 1997;79:1128-1131

127. Malczewsky B. Badanie Jelitovego wchlaniania aminokwa whiekforych stanach chrobowych solu zdronich cudri.//Pol Arch Med wewnet,1972; v2: 157-165.

128. Mancini D.M., Walter G., Reichek N., et al. Contribution of skeletal muscle atrophy to exercise intolerance and altered muscle metabolism in heart failure.//Circulation 1992;85:1364-1373.

129. Mann D.L., McMurray J.J.V., Packer M., et al. Targeted Anticytokine Therapy in Patients With Chronic Heart Failure. Results of the Randomized Etanercept Worldwide Evaluation (RENEWAL). Circulation 2004; 109: 1594-1602.

130. McMurray J., Abdullah I., Dargie H.J., et al. Increased concentrations of tumor necrosis factor in "cachectic" patients with severe chronic heart failure.// Br Heart J 1991;66:356-358

131. Mosslacher H., Slany I. Funttoinelle homorrhagische Intarrieruny des Davmes bei Herrinsuffizienz.// Weinz. Inh. Med., 1972; v53,w5: 277-282.

132. Mustafa I, Leverve X. Metabolic and nutritional disorders in cardiac cachexia. Nutrition 2001 Sep, 17(9): 756-760.

133. New weight standards for man and women. Stat Bull Metrop Life Insur. Co. 1959,40: 1

134. O'Driscoll JG, Green, DJ, Ireland M, et al. Treatment of end-stage cardiac failure with growth hormone.// Lancet 1997;349: 1068

135. Oliver J., Augen M., Lubin E. cardiomiopathy with protein- losing enteropaty.// Chest. 1973; v64,w4: 513-515.

136. Osterriel KJ, Storhm O, Schuler J. Randomised double-blind, placebo-controlled trial of human recombinant growth hormone in patients with CHF.//Lancet 1998; 351: 1233 1237.

137. Otaki M. Surgical treatment of patients with cardiac cachexia: an analysis of factors affecting operative mortality.// Chest 1994; 105:13471351

138. Paccagnella A., Cali M.A., Caenaro G. et al. Cardiac cachexia: preoperative and postoperative nutrition management.//.! Parenter Enteral Nutr 1994 Sep-Oct; 18 (5):409-416. .

139. Pasini E, Aquilani R, Gheorghiade M, Dioguardi FS. Malnutrition, muscle wasting and cachexia in chronic heart failure: the nutritional approach.//Ital Heart J. 2003 Apr;4(4):232-235.

140. Patterson RS Andrassi RJ Clinical implication and nutritional management of cardiac cachexia. Tex med 1984 Jul; 80 (7) 45-47.)

141. Pitt В., Poole-Wilson P.A., Segal R., et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality of patients with symptomat heart failure: randomized trial the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. //Lancet 2000; 355:1582-1587.

142. Pittman JG, Cohen P: The pathogenesis of cardiac cachexia.//N Engl J Med 1964; 271: 403-409.

143. Robert V., Theim N.V., Cheav S.L., Mouas C., Swynghedauw В., Delcayre C. Increased cardiac type I and III collagen mRNA aldosterone salt hypertensione.//Hypertension. 1994; 24: 30-6.

144. Roubenoff R., Kehayias J.J. The meaning and measurement of lean body mass.//Nutr Rev 1991 Jun;49(6): 163-175

145. Smith J , Redd S, Enteral formulation designed for cardiac cachexia.//J Parent Enter Nutr 1980;4:595A.

146. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Director of America. Build Study 1979. Philadelphia, PA: Recording and Statistical Corporation 1980

147. Soderberg M., Hahn R.G., Cederholm T. Bioelectric impedance analysis of acute body water changes in congestive heart failure.//Scand J Clin Lab Invest 2001 Apr;61(2):89-94

148. Sole M J Jeejeebhoy KN. Conditioned nutritional requirements and the patogenesus and treatment of myocardial failure. Curr Opin Clin Nutr. Metab Care 2000 Nov; 3 (6): 417-424.

149. Steele 1С, Young IS, Stevenson HP, et al. Body composition and energy expenditure of patients with chronic cardiac failure.// Eur J Clin Invest 1998 Jan;28(l):33-40.

150. Strober W., Cohen L.S. tricuspid regurgitation newly recognized caus of protein-lossing enteropaty, lymphocitopenia and immunologic deficiency.// Am J Med, 1968; v44: 842-850

151. Tellado J. M., Garsia-Sabrido J.L., Hanley H.M. et al. predicting mortality based on body composition analisis.// Ann. Surg. 1989; 209: 8187.

152. Tsutamoto Т., Wada A., Maeda K., Mabuchi N., et al. Spironolactone inhibits the transcardiac extraction of aldosterone in patients with congestive heart failure. J Am Cardiol. 2000; 36 (3): 838-44

153. Van de Kamer J.H. Borrel Huinink H., Weijers H.A. Rapid method for the determinstion of fat in feces.//1. Biol. Chem. 1949; vl77: 347-355.

154. Varro V., Blano G. Effect of decreased local circulation on the absorptive capacity of a small intestine boop in the dos.// Am J Dig dis 1965; vl0:170-171.

155. Weber K.T. Cardiac interstitium in health and disease: The fibrillar collagen network.//J Am Coll Cardiol. 1989; 13: 1637-1652.

156. Weber K.T., Brilla C.G. Pathological hypertrophy and cardiac interstitium: fibrosis and rennin-angiotensine-aldosterone system.//Circulation. 1991; 83: 1849-1865

157. Yagi M, Taenaka N. Nutritional support in cardiac cachexia.//Nippon Rinsho 2001 may 59 Suppl:434-437.

158. Young M., Fullerton M., Dilley R., Funder J. Mineralocorticoids, hypertension and cardiac fibrosis.//J Clin Invest. 1994; 93: 257.

159. Zhou G., Kandala J.C., Weder K.T., et al. Effects of angiotensin II and aldosterone on collagen gene expression and protein turnover in cardiac fibroblasts.// Mol Cell Biochem. 1996; 154: 171-178