Мультимодальное обезболивание после операций на толстой кишке. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Волошин, Алексей Григорьевич

• Волошин, Алексей Григорьевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Волошин, Алексей Григорьевич

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Проблема обезболивания в абдоминальной хирургии.

1.1 Влияние боли на течение послеоперационного периода.

1.2 Современные средства для послеоперационного обезболивания.

1.3 Послеоперационный период у пациентов с резекцией толстой кишки.

Глава 2. Клиническая характеристика больных, методы обезболивания и обследования пациентов.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методика послеоперационного обезболивания.

2.3 Методы обследования пациентов.

Глава 3. Результаты обезболивания пациентов, течение раннего послеоперационного периода.

3.1 Результаты обезболивания после операций на толстой кишке.

3.2 Течение раннего послеоперационного периода.

3.2.1 Клиническая оценка раннего послеоперационного периода.

3.2.2 Лабораторные показатели в раннем послеоперационном периоде.

3.2.3 Исследование клеточного, гуморального и цитокинового звеньев иммунитета.

Глава 4. Результаты исследования метода сравнения двух аналгетиков в параллельных группах с одновременным применением двух аппаратов КПА у одного пациента.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мультимодальное обезболивание после операций на толстой кишке.»

Одной из важнейших задач врача является обеспечение адекватного обезболивания на протяжении всего послеоперационного периода. По данным отечественных исследований 1998-1999 годов до 40,7% пациентов, перенесших плановые и экстренные оперативные вмешательства, выразили неудовлетворенность качеством послеоперационного обезболивания [19]. В наших собственных исследованиях 8% пациентов испытывают сильную и 40% умеренную боль в покое, при движении 25% пациентов страдают от сильной и 62% отмечают умеренную боль хотя бы однажды в течение первых послеоперационных суток [2]. Проблема послеоперационного болевого синдрома (ПБС) является актуальной не только для отечественной медицины. По оценкам зарубежных специалистов, не менее 39% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. Опрос пациентов показывает, что у 88% пациентов интенсивность боли является средней и высокой, а у 16% пациентов боль высокой интенсивности сохранялась в течение 72 часов после операции [161]. Также по результатам мультицентрового исследования в Европе от 38 до 46% пациентов после различных операций оценивали боль как "очень сильную" [93, 128, 169], 82% пациентов покидают стационар "одного дня", испытывая сильную боль [110].

Исследования Jin F., 2001, посвященные проблеме обезболивания после обширных операций на брюшной полости указывают, что монотерапия недостаточно эффективна [86]. Согласно результатам исследований Hug С.С. 1980 и Smith G. 1989, причиной неадекватного обезболивания пациентов в послеоперационном периоде служит назначение недостаточных доз опиоидных аналгетиков [84, 156]. До 40% пациентов требуют назначения опиоидов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые [13], что не может не сказаться на количестве нежелательных явлений, связанных с назначением больших доз опиоидов.

Выходом из ситуации может стать лишь сочетанное применение нескольких аналгетиков с разными механизмами действия и комбинацией методов их введения [23, 71, 86]. В настоящее время эта общепризнанная концепция получила название мультимодальной аналгезии. Она позволяет достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов.

Наличие большого арсенала аналитических средств в комбинации с различными путями и методами их введения дает возможность индивидуального выбора схемы мультимодальной аналгезии для каждого пациента. Однако в настоящее время остаются недостаточно освещенными вопросы безопасности и эффективности мультимодальной аналгезии, включающей парацетамол, НПВП и местный анестетик после операций на толстой кишке. Также в доступной литературе нам не удалось найти данных о влиянии трехкомпонентных схем аналгезии, включающих НПВП и трамадол на показатели иммунитета и маркеры воспаления и частоту развития послеоперационных осложнений, таких как гнойно-септические осложнения, парез желудочно-кишечного тракта.

Цель исследования: Повысить качество ведения больных с применением мультимодального обезболивания после оперативных вмешательств на толстой кишке.

Задачи исследования:

1. Сравнить эффективность и безопасность схем обезболивания, включающих системное применение неопиоидных (парацетамол, НПВП), опиоидных (трамадол, промедол) аналгетиков и эпидурально вводимый местный анестетик (ропивакаин) и разработать рекомендации по применению мультимодального обезболивания после операций на толстой кишке.

2. Изучить влияние различных схем мультимодальной аналгезии на показатели иммунитета и маркеры воспаления после операций на толстой кишке.

3. Изучить характер и частоту развития ранних осложнений у пациентов после хирургических вмешательств на толстой кишке в зависимости от схемы обезболивания.

4. Оценить эффективность и безопасность методики сравнения аналгетиков с одновременным применением двух аппаратов КПА у одного пациента.

Научная новизна работы. Обоснована эффективность и безопасность применения мультимодального обезболивания с системным применением неопиоидных аналгетиков (парацетамол и НПВП) и опиоидных препаратов (трамадол) в комбинации с эпидуральным обезболиванием местным анестетиком (ропивакаином) после операций в колопроктологии. Изучено влияние различных схем мультимодальной аналгезии и моноаналгезии на динамику лабораторных показателей в раннем послеоперационном периоде и количество осложнений после операций на толстой кишке. Предложен метод сравнения аналгетиков с применением двух аппаратов КПА, с предоставлением пациенту возможности самому регулировать количественный состав каждого из компонентов мультимодальной аналгезии.

Практическая значимость. Применение мультимодального обезболивания с базисным системным назначением неопиоидных препаратов и эпидуральной аналгезии местным анестетиком расширило возможности ранней активизации пациентов без ущерба качеству обезболивания. Повышение качества обезболивания в раннем послеоперационном периоде позволило существенно облегчить течение раннего послеоперационного периода у пациентов после операций на толстой кишке. Концепция мультимодального обезболивания пациентов вошла в рутинную практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения колопроктологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Апробация работы. Основные материалы и результаты исследования доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции с международным участием "II Беломорский симпозиум" (Архангельск, 28-29 июня 2007 г.), на Всероссийской конференции с международным участием "III Беломорский симпозиум" (Архангельск, 25-26 июня 2009 г.), Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов (Омск 9-12 сентября 2009 г.), научной конференции отделения общей реанимации и интенсивной терапии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 18 июня 2009 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ (2 статьи, 5 тезисов).

Объем работы и ее структура. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и содержит 28 таблиц. Список литературы содержит ссылки на 25 отечественных работ и 151 иностранный источник.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Волошин, Алексей Григорьевич

Выводы

1. Применение мультимодальных схем обезболивания улучшает эффективность обезболивания у пациентов после операций на толстой кишке в сравнении с моноаналгезией промедолом.

2. Нежелательные явления при проведении аналитической терапии отмечаются у 10% пациентов с применением парацетамола, лорноксикама и ропивакаина, у 48% - с применением парацетамола, ропивакаина и трамадола и у 50% пациентов при проведении моноаналгезии промедолом методом КПА. Нежелательные явления у пациентов, получающих ропивакаин представлены моторной блокадой (3-6%) и артериальной гипотензией (6-13%); у пациентов, получающих трамадол - тошнотой и рвотой (13%); у пациентов, получающих промедол - седацией (40%).

3. Проведение мультимодальной аналгетической терапии после операции не сопровождается изменением лабораторных показателей воспалительной реакции и параметров иммунного статуса.

4. Частота развития осложнений у пациентов, оперированных на толстой кишке не зависит от вида послеоперационной аналгезии при условии адекватного обезболивания пациента и составляет 24%.

5. Применение двух аппаратов КПА у одного больного позволяет выявить наиболее предпочтительное для него обезболивание.

Практические рекомендации

1. Аиалгезию с применением неопиоидных препаратов необходимо начинать непосредственно после перевода пациента из операционной, это позволяет снизить интенсивность боли в первые часы после пробуждения и суммарный профиль интенсивности боли, испытанной пациентом в течение послеоперационного периода.

2. При отсутствии противопоказаний необходимо назначать парацетамол, лорноксикам и ропивакаин методом эпидуральной КПА (97% хороших и отличных результатов обезболивания), при наличии противопоказаний к НПВП - парацетамол, ропивакаин в виде постоянной эпидуральной инфузии и трамадол методом КПА (87% хороших и отличных результатов обезболивания).

3. Назначение парацетамола, лорноксикама и ропивакаина позволяет отказаться от применения сильных опиоидов у 97% пациентов, при применении парацетамола, ропивакаина и трамадола - у 90% пациентов. В случае необходимости дополнительного обезболивания следует применять опиоидные аналгетики.

4. При назначении парацетамола в суточной дозе 4 г., лорноксикама в дозе 24 мг в первые и 16 мг во вторые и третьи сутки, а также ропивакаина методом эпидуральной КПА или парацетамола 4 г в сутки, постоянной эпидуральной инфузии ропивакаина 288 мг в сутки и трамадола методом КПА, метод мультимодальной аналгезии безопасен и может применяться у пациентов после операций на толстой кишке.

5. Применение мультимодальной аналгезии позволяет повысить качество обезболивания в 5-7 раз по сравнению с монотерапией промедолом методом КПА.

6. У пациентов с высоким риском осложнений после операций на толстой кишке (экстренность вмешательства, сопутствующая патология, гипоальбуминемия и т.д.) для раннего выявления осложнений рекомендуется периоперационная оценка ИЛ-12, ИЛ-10, ИЛ-6.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Волошин, Алексей Григорьевич, 2009 год

1. Алёшкин В.А., Новикова Л.И., Мотов А.Г., Алёшкина Т.Н. Белки острой фазы и их клиническое значение. // Клиническая медицина. 1988. - № 8. -С. 39-48.

2. Волошин А.Г., Никода В.В., Бондаренко A.B. Аудит боли в послеоперационном периоде. // Сборник тезисов II Беломорского симпозиума. 2007. - С. 69.

3. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю. Послеоперационная аналгезия. // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11. - № 12. - С. 707-713.

4. Гордон Г., Драммонд Р. Принципы клинической практики, основанной на доказательном М.: Медиа Сфера, 2003.

5. Зборовская И.А., Мозговая Е.Э., Сущук Е.А. Доказательная медицина в ревматологии. // Научно-практическая ревматология. 2008. - № 2. - С. 69-73

6. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина, 1984.

7. Ильин В. А., Садовничий В. А., Сендов Б. X. Математический анализ. Часть 1. М.: Проспект, 2004.

8. Калинина Н.М. Справочник по иммунотерапии. СПБ.: Диалог, 2002.

9. Кассиль Г. Н. Наука о боли. Издание 2. М.: НАУКА, 1975.

10. Каханер Д., Моулер К., Нэш С. Численные методы и программное обеспечение. М.: Мир, 2001.

11. Корячкин. В.А. Страшнов В.И. Эпидуральная и спинномозговая анестезия. Пособие для врачей. М: Симе Портекс, 1998.

12. Крупицкий Е.М., Борцов A.B. Применение принципов доказательной медицины при проведении клинических исследований в наркологии. //

13. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. -2005.-№1.-С. 4-9.

14. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: АИР APT, 1998.

15. Мальцев В. И., Ефимцева Т. К., Белоусов Д. Ю. Этические принципы проведения клинических исследований. // Украинский медицинский журнал. 2001. - №5. - С. 66-80.

16. Маячкин Р.Б. Неопиоидные аналгетики в терапии боли после обширных хирургических вмешательств. Автореферат дис. к.м. н., М., 2006.

17. Никода В. В., Бондаренко А. В., Брусин В. И., Галлингер Э. Ю., Золичева Н. Ю. Постоянная эпидуральная инфузия ропивакаина в послеоперационном периоде. // Анестезиология и реаниматология. -2000. № 5. - С. 76-80.

18. Никода В.В., Маячкин Р.Б. Изучение анальгетической эффективности пропацетамола в послеоперационном периоде двойным слепым плацебо-контролируемым методом. // Анестезиология и реаниматология. 2004.- № 4. С. 26-29.

19. Никода В. В., Маячкин Р. Б., Бондаренко А. В. Клинические аспекты применения контролируемой пациентом аналгезии нестероидными противовоспалительными средствами в послеоперационном периоде. // Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 5. - С. 56-59.

20. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности. // Вестник интенсивной терапии. 2001. - №4. — С.47-60.

21. Овечкин, А. М., Романова Т. Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины. // Русский медицинский журнал. 2006. - № 12. - С. 865-871.

22. Овечкин A. M., Решетняк В. К. Использование длительной эпидуральной анальгезии для предупреждения операционного стресс-ответа и послеоперационных болевых синдромов. // Боль: Научно-практический журнал. 2003. - №1. - С. 61-65.

23. Овечкин A.M., Свиридов C.B. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006. - Т 1, № 0. — С. 61-75.

24. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии. М.: Медицина, 1998.

25. Павленко С.С. Эпидемиология боли. // Неврологический журнал. 1999. -№1 - С. 41 -46.

26. Уваров Д.Н. Автореферат дис. к.м.н., СПБ, 2006.

27. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists. 2-nd edition. 2005.

28. Adams H., Wolf C., Michaelis G., Hempellman G. Postoperative course and endocrine response of geriatric patients with fractured neck of femur. // Anaesth. Intensivther. Notfallmed. 1990. - Vol.25. - P.263-270.

29. Ahn H., Bronge A., Johansson K., Ygge H., Lindhagen J. Effect of continuous postoperative epidural analgesia on intestinal motility. // Br. J. Surg. 1988.-Vol. 75,N12.-P.l 176-1178.

30. Alexander R., El-Moalem H.E., Gan T.J. Comparison of the morphinesparing effects of diclofenac sodium and ketorolac tromethamine after major orthopedic surgery. // J. Clin. Anesth. 2002. - Vol. 14. - P.l87-192.

31. Ansari M.Z., Collopy B.T., Hart W.G., Carson N .J., Chandraraj E.J. Inhospital mortality and associated complications after bowel surgery in Victorian public hospitals. // Aust. N. Z. J. Surg. 2000. - Vol. 70, N 1. - P. 6-10.

32. Aziz O., Constantinides V., Tekkis P.P., Athanasiou T., Purkayastha S., Paraskeva P., Darzi A. W., Heriot A.G. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: a meta-analysis. // Ann. Surg. Oncol. 2006. - Vol. 13, N 3. -P. 413-424.

33. Barber F.A., Gladu D.E. Comparison of oral ketorolac and hydrocodone for pain relief after anterior cruciate ligament reconstruction. // Arthroscopy. -1998.-Vol. 14, N6.-P. 605-612.

34. Benjamini E., Leskowitz S. Immunology: a short course. Wiley-Liss, Clearwater, 2000.

35. Biron C., Gazzinelly R. Effects of IL-12 on immune responses to microbial infections: a key mediator in regulating disease outcome // Current Opinion in Immunology. 1995. - Vol. 7. - P. 485-496.

36. Blackburn A., Stevens J.D., Wheatley R.G., Madej T.H., Hunter D. Balanced analgesia with intravenous ketorolac and patient-controlled morphine following lower abdominal surgery. // J. Clin. Anesth. 1995. - Vol. 7. -P.103-108.

37. Block B.M., Liu S.S., Rowlingson A.J., Cowan A.R., Cowan J.A., Wu C.L. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. // JAMA. -2003. Vol. 290, N 18. - P.2455-2463.

38. Bredtmann R.D., Herden H.N., Teichmann W., Moecke H.P., Kniesel B., Baetgen R., Tecklenburg A. Epidural analgesia in colonic surgery: results of a randomized prospective study. // Br. J. Surg. 1990. - Vol. 77, N 6. - P.638-642.

39. Breivik E.K., Barkvoll P., Skovlund E. Combining diclofenac with acetaminophen or acetaminophen-codeine after oral surgery: a randomized, double-blind single-dose study. // Clin. Pharmacol. Ther. 1999. - Vol. 66, N6. - P.625-635.

40. Bromage P.R. A comparison of the hydrochloride salts of lignocaine and prilocaine for epidural analgesia. // Br. J Anaesth. -1965. Vol.37, N8. -P.753-740.

41. Burns J.W., Aitken H.A., Bullingham R.E., McArdle C.S., Kenny G.N. Double-blind comparison of the morphine sparing effect of continuous andintermittent i.m. administration of ketorolac. // Br. J. Anaesth. 1991. - Vol. 67.-P. 235-238.

42. Cali R.L., Meade P.G., Swanson M.S., Freeman C. Effect of Morphine and incision length on bowel function after colectomy. // Dis. Colon. Rectum. -2000.-Vol. 43, N2.-P. 163-168.

43. Callesen T., Schouenborg L., Nielsen D., Guldager H., Kehlet H. Combined epidural-spinal opioid-free anaesthesia and analgesia for hysterectomy. // Br. J. Anaesth.-1999.-Vol. 82, N6.-P. 881-885.

44. Carli F., Webster J., Pearson M., Pearson J., Bartlett S., Bannister P., Halliday D. Protein metabolism after abdominal surgery: effect of 24-h extradural block with local anaesthetic. // Br. J. Anaesth. 1991. - Vol. 67, N 6. - P. 729-734.

45. Cataldo P.A., Senagore A.J., Kilbride M.J. Ketorolac and patient controlled analgesia in the treatment of postoperative pain. // Surg. Gynecol. Obstet. -1993. Vol. 176. - P. 435-438.

46. Cheam E. W., Morgan M. The superiority of epidural opioids for postoperative analgesia—fact or fallacy? // Anaesthesia. 1994. - Vol. 49, N 12. - P. 1019-1021.

47. Chisakuta A.M., George K.A., Hawthorne C.T. Postoperative epidural infusion of a mixture of bupivacaine with fentanyl for upper abdominal surgery. // Anaesthesia. 1995. - Vol. 50. - P.72-75.

48. Cobby T.F., Crighton I.M., Kyriakides K., Hobbs G.J. Rectal paracetamol has a significant morphine-sparing effect after hysterectomy. // Br. J. Anaesth. -1999. Vol. 83, N 2. - P. 253-256.

49. Colquhoun A.D., Fell D. Failure of rectal diclofenac to augment opioid analgesia after cholecystectomy. // Anesthesia. 1989. - Vol. 44. - P. 57-60.

50. Copeland G.P., Jones D., Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. //Br. J. Surg. 1991.-Vol. 78, N 3.-P. 355-360.

51. Cousins M. Acute and postoperative pain // Wall P., Melzack R. (Eds). Textbook of Pain. 3 ed. - Churchill-Livingstone, Philadelphia, 1994. -P.357-385.

52. Delbos A., Boccard E. The morphine-sparing effect of propacetamol in orthopedic postoperative pain. // J. Pain Symptom Manage. 1995. - Vol. 10, N4.-P. 279-286.

53. Doyle G., Jayawardena S., Ashraf E., Cooper S.A. Efficacy and tolerability of nonprescription ibuprofen versus celecoxib for dental pain. // J. Clin. Pharmacol. 2002. - Vo. 42, N 8. - P. 912-919.

54. Euroanaesthesia. Refresher course lectures, Vienna, Austria, 2005, P. 117— 119.

55. Fletcher D., Negre I., Barbin C., Francois A., Carreres C., Falgueirettes C., Barboteu A., Samii K. Postoperative analgesia with i.v. propacetamol and ketoprofen combination after disc surgery. // Can. J. Anaesth. 1997. - Vol. 44.-P. 479-485.

56. Gambling D.R., Yu P., Cole C., McMorland G.H., Palmer L. A comparative study of patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during labour. // Can. J. Anaesth. 1988. - Vol. 35, N3,-P. 249-254.

57. Gendall K.A., Kennedy R.R., Watson A .J., Frizelle F.A. The effect of epidural analgesia on postoperative outcome after colorectal surgery. // Colorectal Dis. 2007. - Vol. 9, N 7. - P. 584-598.

58. Gibbs J., Cull W., Henderson W., Daley J., Hur K., Khuri S.F. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity: results from the National VA Surgical Risk Study. // Arch. Surg. 1999. -Vol. 134, N 1. — P. 36-42.

59. Gillies G.W., Kenny G.N., Bullingham R.E., McArdle C.S. The morphine sparing effect of ketorolac tromethamine: A study of a new, parenteral nonsteroidal anti-inflammatory agent after abdominal surgery. // Anaesthesia. -1987.-Vol. 42.-P. 727-731.

60. Gjessing J., Tomlin P.J. Postoperative pain control with intrathecal morphine. //Anaesthesia. 1981.-Vol. 36, N3.-P. 268-276.

61. Grass J.A. The role of epidural anesthesia and analgesia in postoperative outcome. 11 Anesthesiol. Clin. North. America. 2000. - Vol. 18, N 2. - P. 407-428.

62. Habib A.S., Gan T.J. Role of analgesic adjuncts in postoperative pain management. // Anesthesiol. Clin. North. America. 2005. - Vol. 23, N 1. -P. 85-107.

63. Hensel M., Schwenk W., Bloch A., et al. The role of anesthesiology in fast track concepts in colonic surgery. // Anaesthesist. 2006. - Vol. 55, N 1. - P. 80-92.

64. Hernandez-Palazon J., Tortosa J.A., Martinez-Lage J.F., Perez-Flores D. Intravenous administration of propacetamol reduces morphine consumption after spinal fusion surgery. // Anesth. Analg. 2001. - Vol. 92. - P. 14731476.

65. Hodsman N.B.A., Burns J., Blyth A., et al. The morphine sparing effects of diclofenac sodium following abdominal surgery. // Anaesthesia. 1987. -Vol. 42.-P. 1005-1008.

66. Hole A., Unsgard G. The immunosuppressive effect of anesthesia and surgery. // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1982. - Vol. 102, N. 3. - P. 177-179.

67. Holte K., Kehlet H. Epidural analgesia and risk of anastomotic leakage. // Reg. Anesth. Pain Med. 2001. - Vol. 26, N. 2. - P. 111-117.

68. Hopf H., Weitz J. Postoperative pain management // Arch. Surg. 1994. -Vol. 129. - P. 128-132.

69. Hosoda R., Hattori M., Shimada Y. Favorable effects of epidural analgesia on hemodynamics, oxygenation and metabolic variables in the immediate postanesthetic period. // Acta Anaesthesiol. Scand. 1993. - Vol. 37, N. 5. - P. 469-474.

70. Hrobjartsson A., Gotzsche P. C. Is the placebo powerless? // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344, N. 21 - P. 1594-1602.

71. Hübner M., Müller S., Bonnard L., Givel J.C., Demartines N. Fast track surgery. // Rev. Med. Suisse. 2008. - Vol. 4, N. 171. - P. 2001-2004.

72. Hudcova J., McNicol E., Quah C., Lau J., Carr D.B. Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain. // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. - Issue 4., Art N. CD003348.

73. Hug C.C. Improving analgesic therapy. // Anesthesiology. 1980. - Vol. 53. -P. 441.

74. Hyllested M., Jones S., Pedersen J.L., Kehlet H. Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. // Br. J. Anaesth. 2002. - Vol. 88, N. 2. -P. 199-214.

75. Jin F., Chung F. Multimodal analgesia for postoperative pain control. // J. Clin. Anesth. 2001. - Vol. 13, N. 7. - P. 524-539.

76. Kanazi G.E., Thompson J.S., Boskovski N.A. Effect of epidural analgesia on postoperative ileus after ileal pouch-anal anastomosis. // Am. Surg. — 1996. -Vol. 62, N. 6.-P. 499-502.

77. Kehlet H. The endocrine responses to regional anesthesia. // Int. Anesthesiol. Clin. 1988. - Vol. 26, N. 3. - P. 182-186.

78. Kehlet H., Holte K. Review of postoperative ileus. // Am. J. Surg. 2001. -Vol. 182, Suppl. 5A.-P. 3-10.

79. Kvalsvik O., Borchgrevink P.C., Hagen L., Dale O. Randomized, doubleblind, placebo-controlled study of the effect of rectal paracetamol on morphine consumption after abdominal hysterectomy. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2003. - Vol. 47. - P.451-456.

80. Kuhn S., Cooke K., Collins M., Jones J.M., Mucklow J.C. Perceptions of pain relief after surgery. // BMJ. 1990. - Vol. 300, N. 6741. - P. 1687-1690.

81. Kullich W., Klein G. Die ausschuttung der korperreigenen opiatpeptide dynorphin und SS-endorphin unter dem einfluss des nicht-steroidalen antirheumatikums lomoxicam iv. // Aktuel. Reumatol. 1992. - Vol.17. - P. 128-132.

82. Kutza J., Gratz I., Afshar M., Murasko D.M. The effects of general anesthesia and surgery on basal and interferon stimulated natural killer cell activity of humans. // Anesth. Analg. 1997. - Vol. 85, N. 4. - P. 918-923.

83. Lanz E., Theiss D., Riess W., Sommer U. Epidural morphine for postoperative analgesia: a double-blind study. // Anesth. Analg. 1982. -Vol. 61, N. 3.- P. 236-240.

84. Lau J., Ioannidis J.P.A., Schmid C.H. // Quantitative synthesis in systematic reviews. // Ann. Intern. Med. 1997. - Vol. 127. - P. 820-826.

85. Li S., Coloma M, White P.F., Watcha M.F., Chiu J.W., Li H., Huber P.J.Jr. Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery. // Anesthesiology. 2000. - Vol. 93, N. 5. P. 1225-1230.

86. Liu S., Carpenter R., Neal J. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. // Anesthesiology. 1995. - Vol. 82. - P. 1474-1506.

87. Lubenow T.R., Ivankovich A.D. Intraspinal narcotics for treatment of cancer pain. // Semin. Surg. Oncol. 1990. - Vol. 6, N. 3. - P. 173-176.

88. Magnusdottir H., Kirno K., Ricksten S.E., Elam M. High thoracic epidural anesthesia does not inhibit sympathetic nerve activity in the lower extremities. //Anesthesiology. 1999.-Vol. 91, N. 5. - P.1299-1304.

89. Marret E., Remy C., Bonnet F., Postoperative Pain Forum Group. Metaanalysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery. // Br. J. Surg. 2007. - Vol. 94, N. 6. - P. 665-673.

90. McHugh G.A., Thorns G.M. The management of pain following day-case surgery. // Anaesthesia. 2002. - Vol. 57, N. 3. - P. 270-275.

91. McQuay H., Edwards J. Meta-analysis of single dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain. // Eur. J. Anaesthesiol. Suppl. -2003.-Vol. 28.-P. 19-22.

92. McQuay H., Moore A. An evidence-based resource for pain relief. Oxford university press, 1998.-P. 14-18.

93. Merat S., Rouquie D., Bordier E., Legulluche Y., Baranger B. Fast track rehabilitation in colonic surgery. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2007. - Vol. 26, N. 7-8.-P. 649-655.

94. Messina J., Darwish M., Fine P.G. Fentanyl buccal tablet. // Drugs Today.2008. Vol. 44, N. 1. - P. 41-54.

95. Mimoz O., Incagnoli P., Josse C., Gillon M.C., Kuhlman L., Mirand A., Soilleux H., Fletcher D. Analgesic efficacy and safety of nefopam vs. propacetamol following hepatic resection. // Anaesthesia. 2001. - Vol. 56. -P. 520-525.

96. Mitchell R.W., Scott D.B., Holmquist E., Lamont M. Continuous extradural infusion of 0.125% bupivacaine for pain relief after lower abdominal surgery. //Br. J. Anaesth. 1988. - Vol. 60, N. 7. - P. 851-853.

97. Moiniche S, Bülow S, Hesselfeldt P, Hestbaek A, Kehlet H. Convalescence and hospital stay after colonic surgery with balanced analgesia, early oral feeding, and enforced mobilisation. // Eur. J. Surg. 1995. - Vol. 161, N. 4. -P. 283-288.

98. Moodie J.E., Brown C.R., Bisley E.J., Weber H.U., Bynum L. The safety and analgesic efficacy of intranasal ketorolac in patients with postoperative pain. //Anesth. Analg.-2008.-Vol. 107, N. 6. P. 2025-2031.

99. Moore A., Collins S., Carrol D., McQuay H., Edwards J. Single dose paracetamol, with and without codeine, for postoperative pain. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - Issue 2, Art N. CD001547.

100. Moraca R.J., Sheldon D.G., Thirlby R.C. The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice. // Ann. Surg. 2003. - Vol. 238, N. 5. - P. 663673.

101. Morimoto H., Cullen J.J., Messick J.M.Jr., Kelly K.A. Epidural analgesia shortens postoperative ileus after ileal pouch-anal canal anastomosis. // Am. J. Surg.- 1995.-Vol. 169,N. l.-P. 79-82.

102. Mythen M.G. Postoperative gastrointestinal tract dysfunction. // Anesth. Analg. 2005. - Vol. 100, N. 1. - P. 196-204.

103. Owen H., Glavin R.J., ShawN.A. Ibuprofen in the management of postoperative pain. // Br. J. Anaesth. 1986. - Vol. 58. - P. 1371-1375.

104. Pansard J.L., Mankikian B., Bertrand M., Kieffer E., Clergue F., Viars P. Effects of thoracic extradural block on diaphragmatic electrical activity and contractility after upper abdominal surgery. // Anesthesiology. 1993. - Vol. 78, N. l.-P. 63-71.

105. Pantelis D., Wolff M., Overhaus M., Hirner A., Kalff JC. "Fast-track surgery": Perioperative management. // Urologe. A. 2006. - Vol. 45, N. 9. -P. 1193-1200.

106. Piletta P., Porchet H.C., Dayer P. Central analgesic effect of acetaminophen but not of aspirin. // Clin. Pharmacol. Ther. 1991. - Vol. 49, N. 4. - P. 350354.

107. Poisson-Salomon A.S., Brasseur L., Lory C., Chauvin M., Durieux P. Audit of the management of postoperative pain. // Presse Med. 1996. - Vol. 25, N. 22. - P. 1013-1017.

108. Popping D.M., Elia N., Marret E., Remy C., Tramèr M.R. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. // Arch. Surg. 2008. - Vol. 143, N. 10. -P. 990-999.

109. Prystowsky J.B., Bordage G., Feinglass J.M. Patient outcomes for segmental colon resection according to surgeon's training, certification, and experience. // Surgery. 2002. - Vol. 132, N. 4. - P. 663-670.

110. Ramsay M.A.E., Savege T.M., Simpson B.R.J, et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. // Brit. Med. J. 1974. - Vol. 22. - P. 656-659.

111. Rawal N., Sjostrand U., Dahlstrom B. Postoperative pain relief by epidural morphine. // Anesth. Analg. 1981. - Vol. 60, N. 10. - P. 726-731.

112. Ready L.B., Oden R., Chadwick H.S., Benedetti C., Rooke G.A., Caplan R., Wild L.M. Development of an anesthesiology-based postoperative pain management service. // Anesthesiology. 1988. - Vol. 68, N. 1. - P. 100-106.

113. Rimaitis K., Marchertiene I., Pavalkis D. Comparison of two different methods of analgesia. Postoperative course after colorectal cancer surgery. // Medicina (Kaunas). -2003. Vol. 39, N. 2. - P. 129-137.

114. Rogers A., Walker N., Schug S., McKee A., Kehlet H., et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia. Results from an overview of randomized trails. // BMJ. 2002. - Vol. 321. -P. 1493 -1497.

115. Romundstad L., Stubhaug A., Niemi G., Rosseland L.A., Breivik H. Adding propacetamol to ketorolac increases the tolerance to painful pressure. // Eur. J. Pain. 2006. - Vol. 10, N. 3. -P. 177-183.

116. Rosenow D.E., Albrechtsen M., Stolke D. A comparison of patient-controlled analgesia with lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery. // Anesth. Analg. 1998. - Vol. 86, N. 5. - P. 1045-1050.

117. Rosenow D.E., van Krieken J., Stolke D., et al. Intravenous a administration of lornoxicam, new NSAID, and pethidine for postoperation pain: a placebocontrolled comparison. // Clin. Drug. Invest. 1996, Vol. 11, P. 11-19.

118. Sacerdote P. Opioids and the immune system. // Palliat. Med. 2006. - Vol. 20, Suppl. l.-P. 9-15.

119. Sapolya O., Karamanhoglu B., Memis D. Analgesic effects of lornoxicam after total abdominal hysterectomy. // J. Opioid. Manag. 2007. - Vol. 3, N. 3.-P. 155-159.

120. Scheinin B., Asantila R., Orko R. The effect of bupivacaine and morphine on pain and bowel function after colonic surgery. // Acta Anaesthesiol. Scand. -1987.-Vol. 31,N. 2.-P. 161-164.

121. Schnitzler M., Kilbride M.J., Senagore A. Effect of epidural analgesia on colorectal anastomotic healing and colonic motility. // Reg. Anesth. 1992. -Vol. 17, N.3.-P. 143-147.

122. Schug S.A., Sidebotham D.A., McGuinnety M., Thomas J., Fox L. Acetaminophen as an adjunct to morphine by patient-controlled analgesia in the management of acute postoperative pain. // Anesth. Analg. 1998. - Vol. 87.-P. 368-372.

123. Schwenk W., Raue W., Haase O., Junghans T., Müller JM. "Fast-track" colonic surgery-first experience with a clinical procedure for accelerating postoperative recoveiy. // Chirurg. 2004. - Vol. 75, N. 5. - P. 508-514.

124. Scott D.A., Chamley D.M., Mooney P.H., Deam R.K., Mark A.H., Hägglöf B. Epidural ropivacaine infusion for postoperative analgesia after major lower abdominal surgery—a dose finding study. // Anesth. Analg. 1995. - Vol. 81, N. 5.-P. 982-986.

125. Scott D.B., McClure J. Selective epidural analgesia. // Lancet. 1979. - Vol. 1,N. 8131.-P. 1410-1411.

126. Scott A.M., Starling J.R., Ruscher A.E., DeLessio S.T., Harms B.A. Thoracic versus lumbar epidural anesthesia's effect on pain control and ileus resolution after restorative proctocolectomy. // Surgery. 1996. - Vol. 120, N. 4. - P. 688-695.

127. Senard M., Joris J. Use of ropivacaine for peridural postoperative analgesia. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2002. - Vol. 21, N. 9. - P. 713-724.

128. Sevarino F.B., Sinatra R.S., Paige D., Ning T., Brail S.J., Silverman D.G. The efficacy of intramuscular ketorolac in combination with intravenous PCA morphine for postoperative pain relief. // J. Clin. Anesth. 1992. - Vol. 4. -P. 285-288.

129. Sibbald B., Roland M. Why are randomised controlled trials important? // BMJ.- 1998.-Vol. 316. P. 201.

130. Smith G. Management of post-operative pain. // Can. J. Anaesth. 1989. -Suppl. 36.-P. 1.

131. Staritz M., Poralla T., Manns M., Meyer Zum Büschenfelde K.H. Effect of modern analgesic drugs (tramadol, pentazocine, and buprenorphine) on the bile duct sphincter in man. // Gut. 1986. - Vol. 27, N. 5. - P. 567-569.

132. Staunstrup H., Ovesen J., Larsen U.T., Elbaek K., Larsen U., Kraner K. Efficacy and tolerability of lornoxicam versus tramadol in postoperative pain. // J. Clin. Pharmacol. 1999. - Vol. 39, N. 8. - P. 834-841.

133. Steinbrook R.A. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. // Anesth. Analg. 1998. - Vol. 86, N. 4. - P. 837-844.

134. Stevenson G.W., Hall S.C., Rudnick S., Seleny F.L., Stevenson H.C. The effect of anesthetic agents on the human immune response. // Anesthesiology. 1990. - Vol. 72, N. 3. - P. 542-552.

135. Svensson I., Sjostrom B., Haljamae H. Assessment of pain experiences after elective surgery. // J. Pain Symptom Manage. 2000. - Vol. 20, N. 3. - P. 193-201.

136. Sümpelmann R., Münte S. Postoperative analgesia in infants and children. // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2003. - Vol. 16, N. 3. - P. 309-313.

137. Tallarida R.J., Raffa R.B. Testing for synergism over a range of fixed ratio drug combinations: replacing the isobologram. // Life Sci. 1996. - Vol. 58, N. 2.-P. 23-28.

138. Tekkis P.P., Kessaris N., Kocher H.M., Poloniecki J.D., Lyttle J., Windsor A.C. Evaluation of POSSUM and P-POSSUM scoring systems in patients undergoing colorectal surgery. // Br. J. Surg. 2003. - Vol. 90, N. 3. - P. 340-345.

139. Tittle M., McMillan S.C. Pain and pain-related side effects in an ICU and on a surgical unit: nurses' management. // Am. J. Crit. Care. 1994. - Vol. 3, N. 1. -P. 25-30.

140. Tomasi T. The discovery of secretory IgA and the mucosal immune system // Immunology Today. 1992. -Vol. 13. - P. 416-421.

141. Toms L., McQuay H.J., Derry S., Moore R.A. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain in adults. // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. - Issue 4, Art N. CD004602.

142. Udelsman R., HolbrookN.J. Endocrine and molecular responses to surgical stress. // Curr. Probl. Surg. 1994. - Vol. 31, N. 8. - P. 653-720.

143. Werawatganon T., Charuluxanun S. Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. // Cochrane Database Systio Rev. 2005. - Issue 1, Art. N CD004088.

144. Wheatley R.G., Schug S.A., Watson D. Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. // Br. J. Anaesth. 2001. - Vol. 87, N. 1. - P. 47-61.

145. White P.F. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain. // Anesth. Analg. 2005. - Vol. 101, Suppl. 5.-P. 5-22.

146. Wu S.D., Zhang Z.H., Jin J.Z., Kong J., Wang W., Li D.Y., Zhang Q., Li Y.J. Effects of different drugs on the sphincter of Oddi motility: study with choledochoscope manometry. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005. - Vol. 85, N. 27. - P. 1911-1915.