Оптимальные физические нагрузки (ФН) в стационарном и поликлиническом лечении пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, доктор медицинских наук Осипова, Ирина Владимировна

• Осипова, Ирина Владимировна
• доктор медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Осипова, Ирина Владимировна

Список условных сокращений.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология ХСН.

1.2. Этиология и патогенез формирования хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого возраста. Патогенетическая связь старения и сердечной недостаточности.

1.2.1. Роль диастолической дисфункции в формировании ХСН и старении.

1.2.2. Роль гиперакгивации нейрогормональных систем в патогенезе ХСН.

1.2.3. Основные патогенетические механизмы снижения переносимости больными ХСН физических нагрузок.

1.3. Влияние физических нагрузок на патогенетические механизмы хронической сердечной недостаточности.

1.3.1. Влияние ФТ на периферический компонент (сосуды и скелетные мышцы) причин снижения толерантности к нагрузкам при ХСН.

1.4. Немедикаментозное лечение больных ХСН. Методология физической реабилитации.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методы исследования физической работоспособности.

2.2.2. Клиническая оценка больного ХСН в процессе лечения.

2.2.3. Методы исследования центральной гемодинамики.

2.2.4. Методы исследования микроциркуляции.

2.2.5. Методы исследования качества жизни.

2.2.6. Вариабельность ритма сердца.

2.2.7. Определение концентрации адреналина.

2.2.8. Статистическая обработка материала.

2.3. Медикаментозное лечение больных ХСН.

2.4. Методология построения программы физической реабилитации.

Глава 3. Физическая работоспособность больных хронической сердечной недостаточностью в процессе стационарного и поликлинического наблюдения.

3.1. Влияние физических тренировок на показатели физической работоспособности на различных этапах лечения.

3.1.1. Влияние физических тренировок на показатели физической работоспособности больных ХСН на стационарном этапе лечения.

3.1.2. Влияние длительных физических тренировок на показатели физической работоспособности больных ХСН на поликлиническом этапе лечения.

3.2. Параметры выбираемых физических нагрузок и их изменение в процессе стационарного и поликлинического лечения больных ХСН II-IV ФК.

3.2.1. Параметры физической нагрузки, выбираемые больными ХСН в стационаре.

3.3. Параметры велотренировок, выбираемые больными ХСН в процессе поликлинического этапа физической реабилитации.

3.4. Параметры комплекса ЛФК у больных ХСН II - IV ФК.

Глава 4. Клиническая характеристика больных ХСН II-IV ФК в процессе стационарного и поликлинического лечения.

4.1. Динамика клинического состояния больных ХСН при лечении в стационаре.

4.2. Изменение клинического состояния больных ХСН при лечении в поликлинике.

4.3. Сохранение клинического эффекта физических тренировок у больных ХСН в процессе стационарного и поликлинического лечения.

4.3.1.Длительность сохранения клинического эффекта ФТ у больных ХСН после стационарного лечения.

4.3.2. Влияние длительных ФТ у больных ХСН на частоту госпитализаций и смертность.

Глава 5. Качество жизни у больных ХСН II - IV ФК в процессе стационарного и поликлинического лечения.

5.1. Изменение показателей качества жизни в процессе стационарного лечения у больных ХСН.

5.2. Изменение качества жизни больных ХСН на поликлиническом этапе лечения.

Глава 6. Центральная и периферическая гемодинамика у больных ХСН II-IV

ФК в процессе стационарного и амбулаторного лечения.

6.1 Влияние комплексного лечения на показатели центральной гемодинамики у больных ХСН II-IV ФК.

6.1.1. Влияние комплексного стационарного лечения на показатели центральной гемодинамики у больных ХСН II-IV ФК.

6.1.2. Влияние физической реабилитации на центральную гемодинамику больных ХСН II-IV ФК на поликлиническом этапе.

6.2. Состояние микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у больных ХСН в процессе стационарного и поликлинического лечения.

6.2.1. Влияние комплексного стационарного лечения с включением физической реабилитации на состояние микроциркуляции у больных ХСН.

6.2.2. Состояние микроциркуляцторного русла у больных ХСН II-IV ФК в процессе комплексного поликлинического лечения.

Глава 7. Активность симпатико-адреналовой системы и её динамика у больных ХСН в процессе комплексного амбулаторного лечения.

7.1. Оценка активности симпатико-адреналовой системы и её динамика в процессе лечения по анализу вариабельности сердечного ритма (ВСР) больных ХСН II-IV ФК.

7.2. Изменение адреналина в слюне на фоне медикаментозной терапии и длительных физических тренировок у пациентов ХСН II-IV ФК.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимальные физические нагрузки (ФН) в стационарном и поликлиническом лечении пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью»

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, так как ежегодные расходы на лечение больных очень велики, а смертность остается высокой. У больных с ХСН риск внезапной смерти - в 5 раз больше, чем в обычной популяции. Количество госпитализаций за последние 15 лет выросло втрое, что требует огромных материальных вложений (Kannel, 1991). По данным Фремингемского исследования, установлено, что заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом и чаще является "спутником" людей пожилого и старческого возраста. ХСН ежегодно развивается у 1-3% лиц старше 60 лет и почти у 10% лиц старше 75 лет (Беленков Ю.Н., 1999, Но К., 1993). Очевидно, что отчетливая тенденция к "постарению" жителей планеты, характеризующаяся удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста, предполагает дальнейшее увеличение числа пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и, в связи с этим, распространенности ХСН в старших возрастных группах (Лазебник Л.Б., 2000, Vinson, 1990, Bonneux, 1994, Cline, Broms, 1996; Cleland, 1999). Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастёт на 40-50%. Среди умерших от ХСН - 92% составляют пациенты старше 60 лет (Vinson, 1990, Massie, Shan, 1997).

Постарение" контингента пациентов рождает еще одну проблему в патогенезе ХСН - усиление роли характерных возрастных изменений миокарда (увеличение жесткости, ухудшение диастолического расслабления левого желудочка). Примерно у 1/3 больных с клинически выраженной ХСН при использовании ультразвуковых методов не обнаруживается явных нарушений систолической функции левого желудочка при наличии нарушений диастолы (Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю.,1995). Не исключено, что диастолические расстройства занимают положение ведущего патогенетического механизма на начальных, бессимптомных стадиях процесса. Так, по данным Фремингемского исследования, такой субстрат диастолической дисфункции, как артериальная гипертония и гипертрофия миокарда, встречается почти у 70% больных ХСН. Очевидно, что в ближайшие годы вопросам диагностики и специфического лечения диастолической дисфункции будет уделено первостепенное внимание, поскольку все предыдущие исследования посвящены преимущественно систолической ХСН у лиц трудоспособного возраста.

Последнее десятилетие изменило представления о патогенезе ХСН, внесло коррективы в лекарственную терапию этой категории больных. Несмотря на определенные успехи фармакотерапии, ХСН прогрессирует на фоне лечения. При этом даже у выживших больных, получающих адекватную лекарственную терапию, отмечено прогрессирование ХСН по показателям качества жизни, работоспособности, гемодинамики (Беленков Ю. Н., 1999; Rector, 1992). Частота повторных госпитализаций в течение 3-6 месяцев после выписки из стационара составляет от 27 % до 47% (Гиляревский С.Р., 2000; Vinson, 1990; Kjumholz, 1997).

Представленные данные о недостаточной эффективности лекарственной терапии, новый взгляд на патогенез этого заболевания вызвали повышенный интерес к немедикаментозному лечению этой группы пациентов. Современные исследования показали, что снижение толерантности к физической нагрузке при ХСН во многом обусловлено нарушением структуры и метаболизма скелетной мускулатуры (Флоря В.Г., 1995; Sullivan, 1988, 1990; Adamopoulus, 1993; Wilson, 1985, 1993), поэтому лечение должно быть направлено на улучшение кровотока и метаболизма скелетных мышц, чего можно достичь при физических тренировках, что делает обоснованным их применение (Беленков Ю.Н., 1999). Сегодня очевидно, что покой не показан любым больным с ХСН вне зависимости от стадии процесса. Физическая реабилитация показана всем пациентам с I-IV ФК ХСН в стабильном состоянии.

Возможность использования физических тренировок у больных ХСН трудоспособного возраста с положительным эффектом и безопасностью доказана рядом авторов (Крол В.А., 1982; Аронов Д.М., 1999; Арутюнов Г.П., 1999; Cohn, 1982; Coats, 1990; Kellerman, 1990; Hambrecht, 1995; Branea, 1997).

Но очень низкая работоспособность, выраженная одышка у больных с выраженной ХСН, детренированность требует особо тщательного дозирования ФН и затрудняет проведение физической реабилитации. Возможно поэтому, проблема немедикаментозного лечения больных ХСН остается малоизученной областью (Беленков Ю.Н., 1999).

Труден и не решен вопрос дозирования нагрузки у больных ХСН с низкой работоспособностью, выраженной слабостью и одышкой. Существующие подходы к определению уровня тренирующей нагрузки у больных ХСН построены на выборе одного из её параметров - 70% от толерантной (Крол В.А., 1982); 50% от уровня потребления кислорода (Kiilavuore, 1999; Meyer, Samek, 1997); 50-75% от максимальной ЧСС (Арутюнов Г.П., 1999; Davey, 1992; рекомендации Европейского общества кардиологов, 2001). Перечисленные принципы дозирования ФН не учитывают всех индивидуальных особенностей столь тяжелых пациентов, особенно пожилого и старческого возраста. Происходящие в процессе старения "физиологические" изменения характеризуются уменьшением способности миокарда к диастолическому расслаблению, повышением общего периферического сосудистого сопротивления и снижением функции рецепторного аппарата, уменьшением реактивности [3-адренорецепторов (снижение ЧСС и увеличение уровня норадреналина). Частота сердечных сокращений в пожилом и старческом возрасте не отражает степень выраженности ХСН (Лазебник Л.Б, Постникова С.Л., 2000) и не может служить критерием адекватности ФН. Необходимость активной двигательной реабилитации пожилых пациентов связана не только с наличием ХСН и возрастными изменениями сердечнососудистой системы, но с их малоподвижным образом жизни и детренированностью (Гуревич М.А., 2000; Вгапеа, 1997). Как показывает анализ современных работ, механизмы старения и патогенез ХСН (Лазебник Л.Б., 2000, Vasan, 1995) сходны, поэтому при разработке рациональных методов физической реабилитации следует учитывать эти особенности в данной возрастной группе. \

Существующие в настоящее время различные методологические подходы для подбора оптимальных режимов физических нагрузок у больных, страдающих ХСН, на наш взгляд, не учитывают индивидуальные особенности конкретного больного, а построены на выборе какого-то одного параметра. Наличие у больных выраженной ХСН, возраст старше 60 лет - требует особо тщательного дозирования физических нагрузок для обеспечения максимальной индивидуализации и безопасности тренировок.

Использование новых принципов дозирования физических нагрузок, направленных на максимальную индивидуализацию всех параметров физической нагрузки, основанных на самостоятельном их выборе (Куликов В.П., Ефремушкин Г.Г., 1994) самим больным пожилого возраста и интервалов отдыха (Осипова И.В., Ефремушкин Г.Г., 2002), позволяющих достичь более длительного стимулирующего влияния на скелетную мускулатуру, представляется обоснованным и перспективным. Данный подход выбора нагрузки основан на принципах физиологического механизма саморегуляции оптимальной двигательной активности и сопровождается автоматическим подбором параметров работы, которые соответствуют минимальному значению интегративного показателя эффективности деятельности функциональной системы обеспечения организма кислородом, наиболее экономичному режиму функционирования физиологических систем (Куликов В.П., Киселёв В.И., 1998).

На сегодняшний день в нашей стране не разработаны, обоснованные программы физической реабилитации этой крайне тяжелой группы больных, учитывающих степень тяжести сердечной недостаточности, и их возрастные особенности. Нами разработаны новые принципы дозирования и методика построения физических тренировок для пожилых пациентов с ХСН II-IV ФК, которую можно широко внедрить в практику в качестве эффективного и недорого средства в комплексном лечении этих больных. Нет чётких рекомендаций, с какого этапа можно начинать использование ФН -стационарного или амбулаторного, и с каким функциональным классом ХСН. Кроме того, физическая реабилитация больных с ХСН является перспективной

5 «fft. в плане улучшения качества жизни, снижения прогрессирования заболевания, количества госпитализаций и затрат на их лечение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать оптимальные индивидуализированные принципы дозирования ФН для пожилых больных с ХСН II-IV ФК, обосновать эффективность их использования на стационарном и поликлиническом этапах лечения и на этой основе разработать программу физической реабилитации в зависимости от тяжести ФК ХСН и этапа лечения.

ЗАДАЧИ:

1. Оценить влияние комплексного стационарного и поликлинического лечения с включением оптимальных ФН на клиническое течение, показатели КЖ и частоту повторных госпитализаций у больных с ХСН II-IV ФК пожилого возраста.

2. Изучить показатели ФР и параметры самостоятельно выбираемой интервальной нагрузки у пожилых больных с ХСН в зависимости от ФК и вида ФН в процессе комплексного стационарного и поликлинического лечения.

3. Проанализировать показатели центральной и периферической гемодинамики у больных с ХСН II-IV ФК пожилого возраста в процессе комплексного стационарного и поликлинического лечения; оценить влияние длительных ФТ на процессы ремоделирования и ДД JDK.

4. Исследовать влияние длительных оптимальных ФН на ВНС по ВСР и уровню адреналина у пожилых больных с ХСН Н-1УФК.

5. Разработать программу физической реабилитации с оптимальными принципами дозирования ФН для пациентов с ХСН пожилого возраста с учётом ФК (II-IV) и этапа лечения (стационарного и поликлинического). ц* ^ i Л, ^ v

К■ • *> A "«W» щ г

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые использованы индивидуальные принципы дозирования ФН у больных с ХСН II-IV ФК пожилого возраста, в основу которых положен произвольный выбор всех параметров ФН и интервалов отдыха самим пациентом. Данный подход выбора ФН основан на принципах физиологического механизма саморегуляции оптимальной двигательной активности и сопровождается автоматическим подбором параметров работы, которые соответствуют минимальному значению интегративного показателя эффективной деятельности функциональной системы обеспечения организма кислородом, наиболее экономичному режиму функционирования физиологических систем. Самостоятельно регулируемый интервальный принцип ФТ позволяет увеличить их безопасность и общую продолжительность выполнения ФН в 5-7 раз у лиц пожилого возраста, страдающих ХСН II-IV ФК.

Выявлена прямая зависимость самостоятельно выбираемых параметров тренирующей нагрузки: мощности, общей продолжительности выполнения ФН и интервалов отдыха от ФК ХСН, в отличие от скорости выполнения ФН, которая, по-видимому, обусловлена возрастными особенностями скелетной мускулатуры. При проведении ВЭМ определена предпочтительная скорость педалирования у больных с ХСН пожилого возраста.

Определен наиболее информативный метод оценки ФР у больных с ХСН пожилого возраста - тест с шестиминутной ходьбой, а не ВЭМ.

Установлено влияние длительных ФТ с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки и интервалов отдыха на замедление ремоделирования ЛЖ и улучшение его релаксации в процессе комплексного лечения у больных с ХСН II-IV ФК.

Впервые у больных с ХСН использована неинвазивная доступная экспресс-методика определения адреналина в слюне, как способа оценки активности симпато-адреналовой системы, эффективности проводимого лечения и прогноза.

SMtfi Is"" ?

JPi.V - "f 11

Доказано положительное влияние длительных ФТ в комплексе с медикаментозным лечением на клиническое течение, КЖ, ФР, центральную гемодинамику, микроциркуляцию, активность симпатического отдела ВНС, частоту повторных госпитализаций у больных с ХСН Н-1УФК пожилого возраста.

Впервые разработана научно обоснованная программа физической реабилитации с новыми индивидуальными принципами дозировачия оптимальной ФН для пожилых пациентов с ХСН II-IV ФК в зависимости от тяжести заболевания и этапа лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработана и внедрена в практику эффективная методика оптимальных ФТ для пожилых больных с ХСН II - IV ФК, позволившая замедлить прогрессирование заболевания, повысить КЖ, снизить частоту госпитализаций.

Для оптимизации и индивидуализации ФН использован новый принцип их дозирования - произвольный выбор самим пациентом всех параметров нагрузки и интервалов отдыха, основанный на физиологическом механизме саморегуляции оптимальной двигательной активности с наиболее экономичным функционированием физиологических систем организма.

Установлено, что выбранные больными параметры ФН напрямую зависят от ФК ХСН. В ходе длительных ФТ пациент, прежде всего, увеличивает продолжительность выполнения ФН и мощность. Неизменными остаются её скоростные параметры, что, по-видимому, зависит от возрастных особенностей скелетных мышц.

Использование самостоятельно регулируемого интервального принципа ФТ позволяет увеличить их общую продолжительность в 5-7 раз и достичь более выраженного стимулирующего воздействия на скелетную мускулатуру (рацпредложение "Способ реабилитации больных с выраженной ХСН" №709 от 09.04.02г).

Разработанный метод индивидуализированного подбора ФН позволяет использовать его у пациентов пожилого возраста с выраженной ХСН III-IV ФК, t' Ч. , обеспечить их безопасность и использовать даже на стационарном этапе лечения, в период нарастания проявлений ХСН.

Для оценки ФР у пожилых пациентов с ХСН II-IV ФК предпочтительно использовать более информативный тест с шестиминутной ходьбой, определяющийся продолжительностью выполнения нагрузки. ВЭМ-тест у лиц пожилого возраста с ХСН следует проводить с частотой педалирования не более 30 об/мин.

Использование доступного неинвазивного экспресс-метода определения уровня адреналина в слюне (рацпредложение "Способ диагностики, контроля за эффективностью лечения и оценки прогноза больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью II-IV ФК" №710 от 09.04.02г.) позволяет судить об активности симпатического отдела ВНС, эффективности проводимого лечения и прогнозе у этих пациентов.

Разработаны методические рекомендации для пациентов с ХСН пожилого возраста с комплексом упражнений и дневником самонаблюдения, позволившие контролировать приём медикаментозных препаратов и домашнее выполнение ФН.

Разработаны методические рекомендации для врачей (терапевтов, кардиологов, гериатров, реабилитологов) с использованием тренировочной программы с новыми индивидуальными принципами дозирования ФН в комплексной стационарной и поликлинической терапии больных пожилого возраста с ХСН II-IV ФК в зависимости от тяжести заболевания и этапа лечения.

Разработана и утверждена Администрацией Алтайского края, Барнаульской городской думой программа "Пожилой человек" на 2002-2006гг (№148 от 15.04.02, №243 от 6.06.02). В этой программе предусмотрено создание школ для пожилых пациентов, в том числе с "Сердечной недостаточностью", обеспечение их медикаментами, оснащение оборудованием, тренажерами, издание методической литерэтуры. Организованы и работают школы для пожилых больных "Сердечной недостаточностью" в краевом госпитале инвалидов войн и краевом гериатрическом центре, в центре социальной помощи Ленинского района г. Барнаула.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Для пациентов пожилого возраста с ХСН II-IV ФК оптимальным принципом дозирования физических нагрузок является самостоятельный выбор всех параметров нагрузки, основанный на механизме саморегуляции двигательной активности и автоматическим подбором параметров нагрузки, соответствующих наиболее экономичному (оптимальному) режиму функционирования физиологических систем.

2. Выбор оптимальных параметров ФН (мощность и продолжительность) и интервалов отдыха у больных ХСН напрямую зависят от тяжести функционального класса, кроме скорости выполнения нагрузки, которая не изменяется в процессе лечения.

3. Оптимально подобранные ФН позволяют эффективно использовать их у больных всех ФК, включая IV, у лиц пожилого и старческого возраста, а также на стационарном этапе лечения, в период обострения ХСН.

4. Интервальные физические нагрузки с самостоятельным выбором всех их параметров более значительно по сравнению с одной медикаментозной терапией повышают эффективность стационарного лечения больных с ХСН II-IV ФК, улучшая клиническое состояние, гемодинамику, повышая физическую работоспособность. Положительный эффект ФТ сохраняется до 3-х месяцев после выписки из стационара, что отражается в лучшем качестве жизни и снижении частоты повторных госпитализаций.

5. Использование длительных физических тренировок с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки и интервалов отдыха замедляет ремоделирование левого желудочка и улучшает его релаксацию в процессе комплексного лечения у больных ХСН II-IV ФК.

6. Разработанная нами программа длительных физических тренировок в комплексе с медикаментозной терапией улучшает у пожилых пациентов с ХСН качество жизни, показатели физической работоспособности, центральной и периферической гемодинамики, замедляет прогрессировала - заболевания, повышает вариабельность сердечного ритма, снижает уровень адреналина в слюне и частоту повторных госпитализаций.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения и поликлиники № 3 г. Барнаула, центр "Пожилого человека" социальной помощи Ленинского района г. Барнаула, городскую гериатрическую больницу с поликлиникой №9, поликлиническое отделение Алтайского краевого кардиологического диспансера, краевой госпиталь инвалидов войн, краевой гериатрический центр, в учебный процесс кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, цикл "Геронтология и гериатрия" Алтайского государственного медицинского университета.

При нашем непосредственном участии и инициативе была разработана и утверждена постановлением администрации Алтайского края, Советом народных депутатов №15 от 6.02.02 программа "Улучшение демографической ситуации в Алтайском крае" на 2002-2006 годы и подпрограммы "Пожилой человек" (приказ Комитета по здравоохранению Администрации Алтайского края №148 (приложение №3) от 15.04.02 "О выполнении закона Алтайского края об утверждении краевых целевых программ в области здравоохранения". Решением Барнаульской городской думы №243 от 6 июня 2002 года утверждена городская целеЕая межведомственная программа "Пожилой человек" на 20022006 гг. В разработанной нами программе "Пожилой человек" предусмотрено создание школ для пожилых пациентов, в том числе "Сердечной недостаточности", обеспечение их медикаментами, оснащение оборудованием, тренажерами, издание методической литературы. Выделенные в 2002 году средства (около 500 тысяч) позволили закупить базисные лекарственные средства, частично оборудовать краевой гериатрический центр, где работает школа для больных с ХСН. С нашим участием создано Алтайское краевое научно-практическое гериатрическое объединение" №382/167-ПК от 03.12.2001 кафедра внутренних болезней Алтайского государственного медицинского университета, краевой гериатрический центр, госпиталь для ветеранов войн) с целью совершенствования организационных форм лечения, внедрения новых прогрессивных методов лечения, в том числе и немедикаментозных по физической реабилитации лиц пожилого и старческого возраста, повышения уровня знаний врачей по геронтологии и гериатрии.

Одним из первых направлений помощи лицам пожилого и старческого возраста стала научная разработка методических рекомендаций для пациентов, страдающих ХСН (1500 экземпляров). Организованы и постоянно работают школы для пожилых больных "Сердечной недостаточности" в краевом госпитале инвалидов войн, краевом гериатрическом центре, в центре социальной помощи Ленинского района, имеющего обученного врача, инструктора ЛФК, оборудованный зал с велотренажерами, где проводятся регулярные занятия с использованием физической реабилитации, читаются лекции, контролируется и корректируется медикаментозная терапия.

Нашей кафедрой совместно с комитетом Администрации Алтайского края по здравоохранению, созданным Алтайским краевым научно-практическим гериатрическим объединением, с участием СО РАМН и члена-корреспондента СО РАМН А. В. Шабалина (руководителя секции "Геронтология и гериатрия") 14-15 ноября 2002 года была проведена секция Сибирского отделения РАМН и Сибирская научно-практическая конференция "Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста" посвященная актуальным проблемам гериатрии с активным участием ученых из Москвы, Екатеринбурга, Иркутска, Томска, Новосибирска, Волгограда, Ленинск-Кузнецка, Тюмени, где ряд докладов был посвящен вопросам немедикаментозного лечения ХСН, и, в частности, физической реабилитации и вопросам её широкого внедрения.

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов (зав. кафедрой - проф. Г.Г. Ефремушкин) Алтайского государственного медицинского университета (ректор университета - д.м.н., проф. В.М. Брюханов) на клинической базе терапевтического отделения и поликлиники 3-й Градской больницы г. И v ]g

I

Барнаула. Автор благодарит за помощь и понимание зав. лабораторией АККДБ ассистента кафедры педиатрии № 1 к.м.н. П.Н. Трубникова, зав. отделением функциональной диагностики Алтайского краевого диагностического центра В.В. Алешкевича и врачей отделения И.Н.Макарову, В.И.Чурсину, медицинского представителя фирмы Гедеон Рихтер по Алтайскому краю Е.М. Ижбякову за предоставленные препараты ингибиторы-АПФ (эднит и диротон). Работа выполнена по основному плану НИР в соответствии с утвержденным Комитетом по науке и технике при Совете министров Российской Федерации планом приоритетных научных работ (221-85), № госрегистрации 01200112706.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ.

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании кафедр Алтайского государственного медицинского университета 27 марта 2003 года. Основные положения работы заслушаны на заседании Ученого совета ГНИЦ ПМ 10 июня 2003 года. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликована 71 работа, имеется авторское свидетельство на изобретение и 2 рационализаторских предложения.

Материалы доложены на 1-м съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 22 ноября 2000), VI Международном форуме "Новые технологии восстановительной медицины и курортологии" (Турция, Анталия, 1 октября 2000), Российской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности "Актуальные вопросы сердечной недостаточности" (Москва, 14 декабря 2000), VI Сибирской конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 15 ноября 2001), Российской конференции "Острый коронарный синдром: проблема патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии" (Томск, 23 марта 2001), VII Российской научной конференции с международным участием "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 16 мая 2001), Российской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности "От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности" (Москва, 13 декабря 2001), VI Международной конференции "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, 2 октября 2001), Российской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность, 2002" (Москва, 10 декабря 2002), VII Международном форуме "Новые технологии восстановительной медицины и курортологии" (Тунис, Хаммамет, 24 апреля 2002), V Международном славянском конгрессе "Кадиостим" (Санкт-Петербург, 9 февраля 2002), VI Европейском конгрессе клинической геронтологии (Москва, 19 июня 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 9 октября 2002, Москва, 8 октября 2003), Сибирской конференции "Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста" (Барнаул, 14 ноября 2002), VIII Российской конференции "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 13 мая 2003).

По теме диссертации опубликована 71 работа, из них 65 в центральной печати, 13 в рецензируемых журналах. Имеется изобретение и 2 рационализаторских предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Осипова, Ирина Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Разработанная программа физических тренировок с индивидуальными принципами дозирования (самостоятельный выбор всех параметров и интервалов отдыха) является эффективной и безопасной для пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной хронической сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов на любом этапе лечения, включая стационарный, в период нарастания симптомов сердечной декомпенсации.

2. Оптимальными индивидуальными принципами дозирования физических нагрузок у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов являются самостоятельный выбор самим пациентом интервалов нагрузки и отдыха и произвольный выбор всех параметров нагрузки, основанный на физиологическом механизме саморегуляции двигательной активности, что обеспечивает безопасность тренировок.

3. Самостоятельно выбираемые пожилыми пациентами параметры физической нагрузки напрямую зависят от функционального класса хронической сердечной недостаточности. В процессе тренировок в первую очередь увеличивается продолжительность выбираемой нагрузки, мощность составляет практически постоянную величину 55-60% от пороговой мощности и может увеличиваться вместе с толерантностью к физической нагрузке. Практически не меняется скорость педалирования (21-25 об\мин), видимо обусловленная возрастными особенностями скелетных мышц.

4. Оптимальные физические тренировки в стационаре у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов более значительно по сравнению с одной медикаментозной терапией уменьшают её клинические проявления, повышают физическую работоспособность, улучшают некоторые показатели гемодинамики, сохраняя эффект физической реабилитации до 3-х месяцев после их выписки.

5. Оптимальные длительные физические тренировки у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов оказывают положительное влияние на клиническое течение и физическую работоспособность. Под их влиянием в течение года происходит улучшение качества жизни (физической активности - на 25-30%, эмоционального состояния - на 45-57%), что в конечном итоге приводит к снижению частоты повторных госпитализаций в течение года в 6 раз (р<0,01).

6. Оптимальные длительные физические тренировки у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов влияют на основное патогенетическое звено, уменьшая симпатическую и увеличивая парасимпатическую активность вегетативной нервной системы, снижая уровень адреналина в слюне.

7. Оптимальные длительные физические тренировки у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов оказывают стабилизирующее влияние на гемодинамику, диастолическую дисфункцию и морфологию сердца. На их фоне происходит увеличение сократительной способности миокарда в среднем на 19,5% (р<0,05), не увеличиваются размеры полостей левого желудочка, левого предсердия, не нарастает масса миокарда (кроме больных с IV функциональным классом к 12-му месяцу наблюдения).

8. Оптимальные длительные физические тренировки у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов вызывают улучшение регионарной гемодинамики за счёт снижения общего периферического сосудистого сопротивления в среднем на 11% (р<0,05) снижают пред- и постнагрузку на миокард. Под их влиянием происходит л улучшение микроциркуляции, уменьшаются периваскулярные и внутрисосудистые изменения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К выполнению программы физической реабилитации могут привлекаться больные с ХСН II-IV ФК на фоне ИБС и/или АГ, обоего пола, без ограничения возраста, с умеренно компенсированными симптомами ХСН, при купировании выраженного отёчного синдрома, одышки в покое, отсутствии признаков нестабильности ИБС на фоне подобранной медикаментозной терапии, как на стационарном, так и поликлиническом этапах лечения.

2. Физическая реабилитация может начинаться при лечении больных в стационаре для II ФК на 3-5 день; Ш-1УФК - 6-8 день; в поликлинике: II - Ш ФК ФК в день обращения; UI-IV ФК в день обращения или после коррекции медикаментозной терапии в среднем через неделю.

3. Формирование тренировочных групп проводится после оценки физической работоспособности (по данным ВЭМ или 6-минутного теста).

Для пожилых пациентов с ХСН II-IV ФК предпочтительно использовать более чувствительную и информативную пробу (в 2 раза) - тест с 6-ти минутной ходьбой, определяющийся продолжительностью субмаксимальной физической нагрузки.

Проведение ВЭМ-теста у лиц пожилого возраста с выраженной ХСН следует проводить с частотой педалирования не более 30 об/мин.

4. Больные участвующие в тренировках должны быть разделены на группы в зависимости от их функционального класса ХСН.

Пациенты ХСН II ФК (6-минутный тест > 300м) могут сочетать физические упражнения и занятия на велотренажере (интервальные с самостоятельным выбором BCtx параметров нагрузки). Группа не более 7-8 человек.

Пациенты ХСН IU ФК (6-минутный тест > 150м) выполняют физические упражнения, тренировки на велотренажере (интервальные с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки) должны начинаться с нулевой мощностью. Группа не более 4-5 человек.

Пациенты ХСН IV ФК (6-минутный тест < 150м) выполняют только физические упражнения, а занятия на велотренажере (интервальные с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки) подключаются после стабилизации состояния или могут отсутствовать. Группа не более 2-3 больных.

5. В ходе каждого тренировочного занятия за больными должен осуществляться тщательный врачебный контроль

К занятиям допускаются больные в стабильном состоянии, после собеседования и осмотра врача, включающего аускультацию легких и сердца, измерения АД и ЧСС.

Должен периодически контролироваться пульс, АД, частота дыхания (до, во время и после занятия на 1-5 минуте восстановительного периода)

Необходимо выяснять появление болевых ощущений (в области грудной клетки, конечностях, головные боли), одышки и т.д.

6. Благоприятным ответом на тренирующую физическую нагрузку у пожилых пациентов ХСН можно считать:

• утомляемость, проходящую в течение 3-5 минут отдыха после велотренировок, комплекса ЛФК - 1 -3 минуты;

• учащение пульса не более чем на 20-30 ударов в минуту;

• учащение дыхания не более чем на 8-10 дыханий в минуту;

• повышение АД (систол, на 20-40 мм рт ст., диастол. 5-10) на высоте нагрузки (по сравнению с исходным)

Отсутствие во время тренировок прироста АД или ЧСС, при хорошем самочувствии не может служить препятствием к продолжению занятий.

7. Интервальный принцип тренировок, при самостоятельно выбираемом периоде отдыха, длящегося от 30 до 90 секунд, позволяет продолжить тренировку даже после появления неблагоприятного ответа: одышки, боли в икроножных мышцах; приступа стенокардии; появлении головной боли, головокружения (других неблагоприятных реакций во время тренировок у

J| ^ v наших пациентов не встречалось).

8. Тренировочные занятия в стационаре должны проводиться после стабилизации состояния пациента ежедневно через 2 часа после завтрака. На амбулаторном этапе количество контролируемых проводимых занятий должно быть 2 раза в неделю. Кроме того, рекомендуются занятия в домашних условиях подобранным комплексом упражнений ежедневно не менее 15 минут, с обязательной отметкой всех параметров в дневнике самонаблюдения.

9. Всем больным рекомендуется выдавать практические рекомендации с дневником самонаблюдения и постоянно контролировать их заполнение при каждой встрече с пациентами. Это позволяет дисциплинировать пациента и повышает приверженность его к лечению, как медикаментозному, так и немедикаментозному. г r К4

244

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Осипова, Ирина Владимировна, 2003 год

1. Абрамович С. Г. Особенности микроциркуляции и сосудистой реактивности у пожилых больных с гипертонической болезнью в сочетании с ИБС. Клиническая медицина 2000; 3: 23-25.

2. Агапова Е.Н., Скляренко В.Н. К оценке состояния микроциркуляции у больных с хронической сердечной недостаточностью. Тер. архив 1978; 8: 44-48.

3. Агеев Ф.Т., Герасимов В.В., Мареев В.Ю., Барсов Д.А., Сергеев И.Л., Беленков Ю.Н. Использование функционального класса в оценке состояния больного с тяжелой сердечной недостаточностью. Кардиология 1992;2:48-51.

4. Агеев Ф.Т. Герасимова Р.В. Мареев В.Ю. Использование "функциональных классов" в оценке состояния больных тяжелой сердечной недостаточности. Кардиология 1994; 2: 12-17.

5. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Возможности ультразвуковойдопплеровской эхокардиографии в оценке нарушений диастолической функции у больных с сердечной недостаточностью. Кардиология 1994; 12: 12-7.

6. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Лопатин Ю.М., Беленков Ю.Н. Роль различных клинических, гемодинамических и нейрогуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности. Кардиология 1995; 11:4-7.

7. Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, качество жизни и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности. Дис. д-ра. мед. наук. М. 1997; 241.

8. Агеев Ф.Т., Скворцов А.А. Мареев ВЮ., Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения. Русский мед. журнал 1999; 8 (15): 622-625.

9. Аэизов В.А. Взаимосвязь между функциональным состоянием камер сердца и степенью сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Кардиология 1998; 5: 56-59.

10. Амосов Н.М., Бендет Я.И. Физическая активность и сердце. Киев: Здоровье, 1984: 232.

11. Анзимирова Н.В. Физическая работоспособность больных ишемической болезнью сердца и недостаточностью кровобращения II-III ФК (по NYHA) и ее динамика под влиянием лечения и физических тренировок: Автореф. дис. канд. мед.наук. М., 2001. - 28 с.

12. Ачилов А.А. Рогоза А.Н. Сазонова JI.H. Особенности региональной гемодинамики у больных с недостаточностью кровообращения. Кардиология 1994; 4: 43-47.

13. Аронов Д.М. Длительные физические тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда. // Современные достижения в реабилитации больных инфарктом миокарда.- М.- 1983: 111-153.

14. Аронов Д.М. Современные достижения в реабилитации больных с инфарктом миокарда. // М. 1983.

15. Аронов Д.М. Николаева Л.Ф. Крамер А.А. Физические тренировки у больных ишемической болезнью сердца: основные достижения и перспективы. Кардиология 1985; 2: 5-10.

16. Аронов Д.М. Функциональные нагрузочные тесты. Руководство по кардиологии. М., Медицина.-1982; 2: 587-605.

17. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Кардиология 1996; 8: 95-104.19. ^Аронов Д.М. Новикова Н.К., Анзимирова Н.В. Физические тренировки больных ишемической болезнью сердца с СН II III ФК. Методические рекомендации. Москва 1998,28.

18. Арутюнов Г.П., Вершин А.А., Розанов А.В., с соавт., Влияние регулярных дозированных физических нагрузок на течение недостаточности кровообращения у больных в постинфарктном периоде. Русский медицинский журнал 1999: 7(2): 62-66.

19. Арутюнов Г. П., Рылова А. К., Чернявская Т. К. и др. Физическая ребилитация больных с недостаточностью кровообращения: проблемы и перспективы. Кардиология 2001;4:78-82.

20. Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных хронической сердечной недостаточностью. Решенные и нерешенные аспекты. Сердечная недостаточность 2002; 5 (3): 245-249

21. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клёцкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984: 221

22. Баевский P.M., Лаубе В., Берсенева А.П. Исследование механизмов вегетативной регуляции кровообращения на основе ортостатического тестирования с использованием математического анализа ритма сердца. //Вестник Удмуртского университета; 1995;3 :с. 13-21.

23. Барт Б.Я., Ларина В.Н Физическая активность больных с хронической сердечной недостаточностью в процессе лечения капозидом в поликлинических условиях. Кардиология 2000; 6: 75-77.

24. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология 1993; 2: 85-88.

25. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности. Тер.архив 1994; 9:3-7.

26. Беленков Ю.Н. Мареев В.Ю. Агеев Ф.Г. Медикаментозные пути прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью. IIМ., "Инсайт" 1997, 80с.

27. Беленков Ю.Н. Агеев Ф.Т. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности. Русс. мед. журнал 1999; 7(2): 51-55.

28. Беленков Ю.Н. Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью. Кадиология 1999; 4:4-7.

29. Беленков Ю.Н.,Агеев Ф.Т.,Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков. Сердечная недостаточность 2000; 1(1): 3-7.

30. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. М."Медиа Медика", 2001, 266

31. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей. М. 1987; 1: 94-99.

32. Березин А.Е. Фуштейн И.М. Предсердный натрийуретический пептид и ремоделирование миокарда у больных с сердечной недостаточностью, ассоциированной с ишемической болезнью сердца. Кардиология 1999; 2: 35-39.

33. Бойцов С.А., Кириченко П.Ю. Типы мышечных волокон скелетной мускулатуры у здоровых и больных хронической недостаточностью кровообращения I-III ФК. Тез. конф. ОССН. 2000: 39

34. Бойцов С.А., Кириченко П.Ю. Результаты исследования взаимосвязей процентного содержания MB скелетной мускулатуры с величиной МПК у здоровых разных возрастных групп и больных СН различных ФК. Тезисы конференции ОССН. 2001:33

35. Бойцов С.А., Кириченко П.Ю. Исследование характера распределения типов мышечных волокон в различных группах мышц у здоровых и больных СН. Тезисы конференции ОССН. 2001: 33

36. Бокирия А.А. Рябина А.Г. Шаталов К.В. Консервативное лечение хронической сердечной недостаточности в условиях кардиохирургической клиники. Кардиология 1998; 1:4-9.

37. Болдаков А.Б. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью: Автореф. дне. канд. мед.наук. -Иркутск, 2001- 24 с.

38. Болезни сердца и сосудов (под ред. Е.И. Чазова).- М: Медицина, 1992; I.

39. Борисов П.С., Шутемова Е.А. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма и поздних потенциалов желудочков у больных тяжёлой хронической сердечной недостаточностью. Тезисы Всероссийской конференции (ХСН. Москва, 2002, с. 133.

40. Бородина J1.M. Шалаев С.В. Влияние физических тренировок на функциональное состояние миокарда у больных перенесших инфаркт миокарда. Кардиология 1999; 6: 15-17.

41. Бунин А.Я., Каунельсон Л.А., Яковлев А.А. Микроциркуляция глаза. М: Медицина, 1984.-175

42. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Воробьёва О. В. и др. Вегетативные расстройства. М. 2000, 752.

43. Виру А.А. В кн.: Труды по физической культуре. Тарту 1975: 3-15.

44. Вишневский В.И. Гемодинамические и нейрогуморальные аспекты хронической сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом. Росс, кардиологический журнал 2000; 2 (22): 13-18.

45. Власова А.В. Липчанская Т.П., Лямина Н.П. Качество жизни и психологические особенности у пациентов с ХСН, развившейся на фоне ИБС. Тез. Конф. ОССН «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности» М., 2001 С. 72.

46. Власова А. В., Лямина Н. П. Качество жизни и факторы его определяющие, у больных с хронической сердечной недостаточностью, развившейся послеи ** *1. Щ: if;1 ©iAtSA*,х.v* ®>f.i l / ч1. С;

47. Волков B.C., Высоцкий Н.Н., Троцкие В.В. Оценка состояния микроциркуляции методом коньюнктивальной биомикроскопии. Клин, медицина 1976; 7:115-119.

48. Волков B.C., Виноградов В.Ф. Особенности социально-психологического статуса больных хронической сердечной недостаточностью. Кардиология 1993;3:15-16.

49. Гаджиев Н.Г., Гаджиев Г.Г., Самедов Р.И. Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных сердечной недостаточностью, лечение методом изолированной ультрафильтрации. Кард. 1991; 11: 42-44.

50. Гарганеева А.А., Тепляков А.Т., Пчельников А.В. Расстройства микроциркуляции в патогенезе застойной сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда. Тезисы конференции ОССН «Серд. Недост. 2002». М., 2002: 43-44

51. Генделин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В., Сторожаков Г.И. Методика исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения. Сердечная недостаточность 2000; (1)2: 74-80.

52. Герасимова Е.В., Липчанская Т.П., Лямина Н.П. Влияние длительных дозированных физических тренировок на диастолическую функцию левого желудочка. Тезисы Всероссийской конференции ОССН. Москва, 2002, с. 96

53. Гериатрические аспекты внутренних болезней.// Мелентьев А.С., Гасилин B.C., Гусев Е.И.- М. Медицина, 1995.- С.59-72.

54. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., с соавт. Самоконтроль и самолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: границы эффективности и безопасности. Сердеч. недостаточ. 2002; 5(3): 237-244.

55. Горбачев В.В. Недостаточность кровообращения. Минск: Высшая школа, 1999-590с.

56. Горохова С.Г. Хроническая сердечная недостаточность в пожилом и старческом возрасте: Автореф. дис. д-ра.мед.наук. М., 2001. - 46 с.

57. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность. (Руководство для врачей). М: Медицина; 2000. 184.

58. Дзизинский А.А., Погодин К.В. Допплерографические особенности начальных стадий хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста. Кардиология 1999;5:36-39

59. Дзизинский А.А., Фукс А.Р. Хроническая сердечная недостаточность. Иркутск 1995;34.

60. Диагностическая технология при ведении больных с поражениями сердечно-сосудистой системы. Комитет экспертов ВОЗ: Серия технических докладов 772. Женева, 1990:45

61. Жужамбаева P.M., Алмазов И.И.с соавт. Комплексное изучение состояния микроциркуляторного русла у больных с различными стадиями недостаточности кровообращения. Бюлл. ВКНЦ АМН СССР 1982; 2(5): 6872

62. Запускалов И.В. Роль венозных сосудов в регуляции периферического кровообращения. Томск ,1994-160с.

63. Захарчук А.Г. Нейрогуморальные механизмы регуляции почечной гемодинамики у больных сердечной недостаточностью. Влияние терапии периндоприлом: Автореф. дис. канд.мед.наук. С-П., 2000. - 28 с.

64. Зиц С.В. Диагностика и лечение диастолической дисфункции левого желудочка. Труды первого международного научного форума "Кардиология-99". М., 1999; 333

65. Зиц С.В. Диагностика и лечение застойной сердечной недостаточности. М: Медицина, 2000: 125

66. Ефремушкин Г.Г., Куликов В.П., Осипова И.В. Адаптация больных, перенесших ИМ к свободно избираемой и навязанной физической нагрузке. Кардиология 1991; (31) 7:14-16.

67. Ефремушкин Г.Г., Бусина Е.И. Велотренировки по методу "Свободного выбора" физической нагрузки в комплексном лечении пациентов с гипертонической болезнью. Тер. арх. 1995; 9:59-61.

68. Ефремушкин Г.Г., Бусина Е.И. Психологические аспекты тренировок по методике "Свободного выбора" физической нагрузки у больных гипертонической болезнью. Кардиология 1995; 12:31-36.

69. Ефремушкин Г. Г. Лечение гипертонической болезни велотренировками.1. Барнаул, 1999. -128 с.

70. Жаров Е.И. Значение спектральной допплерэхокардиогафии в диагностике и оценке тяжести синдрома застойной сердечной недостаточности. Кардиология 1996; 1:34-36.

71. Киселев В.И., Курасов В.Н., Куликов В.П. Нейроэндокринная регуляция при максимальной и субъективно-оптимальной физических нагрузках. Физиол. Журн. 1991; 5 (77): 35-38

72. Колпакова Е.В. Качество жизни и артериальная гипертония: роль оценки качества жизни в клинических исследованиях и практической деятельности врача. Тер. архив. 2000; 4: 71-74.

73. Корытников Н. И. Влияние возраста на состояние диастолической функции миокарда левого желудочка у здоровых лиц. Кардиология 1995; 31: 57-58.

74. Когихин С.И., Захарова А.И., Коровина У.В. и др. Соотношение показателей вегетативной регуляции сердечного ритма и СН у больных ИБС. Тез. конф. ОССН «От артериальной гипертонии к сердечнойнедостаточности» 2001,76.

75. Коц Я.И., Либис Р.А. Качество жизни у больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями. Кардиология 1993; 5:66-70.

76. Коц Я. И., Ресина И. А. Депрессия и тревога у больных с хронической сердечной недостаточностью. Тез. Всеросс. Конф. Общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва, 2002,28-29

77. Крол В.А. Роль физических тренировок как одного из факторов реабилитации больных с ранними стадиями сердечной недостаточности. Тер. архив 1981; 8:85-87.

78. Крол В.А., Насонова Т.Н., Хамракулова Д.С. Вопросы реабилитации и длительного лечения больных с сердечной недостаточностью. Кардиология 1982; 8: 73-76.

79. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение сердечной недостаточности 3.: "Знание", 1998,184

80. Кузнецов Г.Э. Коц Я.И. Вдовенко Л.Г. Лечение больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью добутамином. Кардиология 1995; 2: 32-36.

81. Куликов В. И., Киселев В. И. Реакция р эндорфина при физической нагрузке различной мотивированности. Физиология человека 1992; (18) 1: 104-109.

82. Куликов В.П., Ефремушкин Г.Г. Способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца. Патент России №1799545 Бюлл. Откр. и изоб. 1993;9

83. Куликов В.П., Ефремушкин Г.Г., Аксенов А.В., Осипова И.В. Эффективность физических тренировок в режиме свободного выбора нагрузки у здоровых людей и больных с инфарктом миокарда. Кардиология 1994;8:29-31.

84. Куликов В.П. Физиологическое обоснование нового подхода к оптимизации оздоровительных физических нагрузок. Валеология. Диагностика, средства и практика обеспечения здоровья. Владивосток: Дальнаука, 1995: 92-104

85. Куликов В.П., Киселев В.И. Потребность в двигательной активности: Физиология. Валеология. Реабилитология. Новосибирск: Наука, 1998. -150с.

86. Кутузова А.Э. Петрова Н.Н., Недошвин А.О. Стационарные физические тренировки, психический статус и качество жизни больных с сердечной недостаточностью: результаты лечения цитопротектором триметазидином.*

87. Тезисы конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2002». М., 2002: 47

88. Кушаковский М.С. Хроническая застойная недостаточность. Идиопетические кардиомиопатии. СПб.: ИКТ «Фолиант», 1997. - 320 с.

89. Лазебник Л.Б., Постникова С.Л. Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого старческого возраста. Серд. Недостат. 2000; 1, 3 (1): 110-113.

90. Лазебник Л.Б., Постникова С.Л. Некоторые особенности течения и терапии хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста. Сердечная недостаточность 2000; (1)3: 94-97.

91. Либис Р.А., Коц Я.М. Показатели качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология 1995; 11:3-6.

92. Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Качество жизни как критерии успешной терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью. Русск. Мед.журнал 1999; (7) 2:.84-87.

93. Либис Р.А. Какие факторы определяют качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью //Тез. конф. общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности». М.,2001 - С. 43.

94. Лопатин Ю.М., Рогоза А.Н., Атьков О.Ю., Беленков Ю.Н. Барорефлекторные механизмы регуляции кровообращения при хронической сердечной недостаточности. Кардиология 1993; 8:55-59.

95. Люсов В.А., Белоусов Ю.Б. Гемостаз и микроциркуляция при сердечнососудистых заболеваниях. Тер.архив 1980; 5:5-14.

96. Люсов В.А., Волов Н.А., Кайтова З.Э., Русина В.А. Влияние ингибитора АПФ на микроциркуляцию и реологические свойства крови у больных схроническгй недостаточностью кровообращения. Росс. Карднол. Журнал 1999; 4:96.

97. Маколкин В.И. Бранько В.В. Влияние каптоприла и периндоприла на показатели центральной и переферической гемодинамики при хронической сердечной недостаточности. Кардиология 1999; 4:42-48.

98. Маколкин В.И. Нарушение микроциркуляции при сердечной недостаточности. Школа по сердечной недостаточности: избранные вопросы диагностики и лечения. М. 2000: 10-11.

99. Маколкин В.И., Голикова Е.П., Чурганова Л.Ю. Допплер-эхокардиографические показатели диастолической функции левого желудочка при прогрессировании хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаочность 2002; 4 (3): 176-179.

100. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Павлов В.И., Самойленко В.В. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни. Кардиология 2003; 5: 6068.

101. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности. Достижения и перспективы. Кардиология 1991; 12: 5-7.

102. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности: инотропная стимуляция или разгрузка сердца. Кардиология 1995; 12: 4-12.

103. Мареев В.Ю. Изменение стратегии лечения хронической сердечной недостаточности. Время p-адреноблокаторов. Кардиология 1998; 12: 4-11.

104. Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. Влияние терапии на прогноз и выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью. Русс. Мед.журнал 1999; 2 (7): 88-94.

105. Мареев В. Ю, Новые идеи в лечении хронической сердечной недостаточности. Инотропная стимуляция сердца в эру ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов и Р адреноблокаторов. Кардиология 2001;12:4-13.

106. Мареев В.Ю. «Лечение сердечной недостаточности осложнённого течения. Сердечная недостаточность 2002; 3 (1): 38-39.

107. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. Хроническая сердечная * недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста.

108. Клиническая медицина 1999; 8: 36-40.

109. Мартынова Л.Н., Тимофеева Н.Ю., Анисина Т.Т. и др. Вариабельность сердечного ритма в оценке прогрессирования сердечной недостаточности и эффективности терапии эднитом. Актуальные вопросы сердечной недостаточности 2000: 14-15.

110. Маглина Э.Ш., Софиева И.Э. В кн.: Методы исследования некоторых гормонов и медиаторов. М., 1962, с. 25-32.

111. Меерсон Ф.З. Адаптация к большой нагрузке и сердечная недостаточность. М., 1975

112. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам. М: Медицина, 1988 - 256с.

113. Методы исследования микроциркуляции.//Болезни сердца и сосудов.- М : Медицина, 1992.- с. 412-416.124. .Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. Сердечная недостаточность 2002; 6 (3): 261-280.

114. Набиулин М.С., Лычев В.Г. Оптимизация тренирующих нагрузок в реабитологии. НГМА, Мед. Книга, 1999 - 192

115. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Перспеч Н.Б. Опыт лечения цитопротекторами больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью//Российский национальный конгресс кардиологов. Тезисы докладов. М., 2000; 217.

116. Никитин Н.П. Аляви А.Л. Особенности диастолической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка сердца при хронической сердечной недостаточности. Кардиология 1998; 3: 56-62.

117. Никитин Н.П., Аляви А.Л. Медикаментозное лечение сердечной недостаточности, вызванной дилатационной кардиомионатией: влияние на клинический eraiyc, ремоделирование и систолическую функцию левого желудочка. Кардиология 1999; 5: 28-34.f

118. Николаев АЛ. Биологическая химия. 1989.

119. Николаева Л.Ф. Аронов Д.М. Реабилитация больных ИБС.- М: Медицина, 1988 288с.

120. Никулина Г.П., Малыхин Ф.Т. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью Актуальные вопросы сердечной недостаточности 2000: 15-16.

121. Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И., Максимов А.Г., Повзун А.С., Сухонос Ю.А., Цепкова А.А. Оценка качества жизни больного в медицине. Клиническая медицина 2000; 2: 10-13.

122. Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Методические аспекты применения Допплеркардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка. Сердеч. недостаточность 2000; 1(2):66-71.

123. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики. Тер. Архив 1997; 8: 66-69.

124. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология 1999; 2: 4-10.

125. Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б. Современное представление о патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности. Клиническая медицина 2000; 8: 22-27.

126. Ольбинская Л. И., Игнатенко С. Б. Патогенез и современная фармакотерапия хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность 2002;3;2:87-91.

127. Палеев Н.Р., Пронина В.П. Неинвазивное определение тяжести сердечной недостаточности у больных миокардитом, мио кардиосклерозом и дилатационной кардиомиопатией. Кардиология 1999; 6: 39-44.

128. Повзун С.А. Оформление медицинской диссертации. С-П: «Мир и семья 95», 1996 - 64 с.

129. Материалы V всемирного конгресса по реабилитации больных сердечнососудистыми заболеваниями. Франция. Кардиология. 1993; 2:74-75.

130. Полубоярова Н.М., Алексеева Л.А., Преображенский Д.В. с соавт. Этиология хронической сердечной недостаточности и причины смерти больных старших возрастных групп. Серд. Недостат., 2002; 2(3) :74-75.

131. Померанцев В.П., Хадзегова А.Б., Айвазян Т.А., Васюк Ю.А. Качество жизни у больных инфарктом миокарда. Кардиология 1996; 3:70-73.

132. Пономарёва Е.П., Наурбиева Е.Н., Линник С.А. и др. Использование теста шестиминутной ходьбы для выявления СН у больных АГ. Тезисы конференции ОССН «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности» 2001,131.

133. Пчельников А. В. Особенности нарушения микроциркуляции у больных с сердечной недостаточностью и возможности их коррекции ингибитором АПФ Рамиприлом. Тез. конф. Общества специалистов по сердечной недостаточности. М., 2002, с. 120-121.

134. Разумов С.А. В кн.: Эндокринные механизмы регуляции приспособления организма к мышечной деятельности. Тарту 1972; 3: 169-175.

135. Рекомендации Европейского общества кардиологов. Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. Сердеч. недостаточность 2001; 6 (2):251 -276

136. Русина В.А. Сравнительная оценка влияния и-АПФ на микроциркуляцию у больных с недостаточностью кровообращения. Автореф. дис. Канд.мед.наук. М., 1999.24 с.

137. Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Анализ вариабельности ритма сердца. Кардиология 1996;10:87-97;

138. Семенкова Г.Н., Кравченко JI.M. Черенкевич С.Н. Определение концентрации адреналина в слюне человека. Лаборат. дело 1982; 1: 15-17.

139. Скворцов А.А. Пожарская Н.И. Роль нейрогормональных систем в патогенезе хронической сердечной недостаточности. Русс. мед. журнал 1999; 7(2): 56-61.

140. Скворцов А.А. Челмакина С.М. Применение нейрогормональных модуляторов при хронической сердечной недостаточности. Русс. Мед. журнал 1999; 7(2): 79-83.

141. Соболев А. В., Лютикова Л. Н., Рябыкина Г. В., Алеева М. К., Мареев В. Ю. Вариация ритмограмм как новый метод оценки вариабельности ритма сердца. Кардиология 1996;4:47-52.

142. Степура О.Б., Пак Л.С. Качество жизни у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (по материалам XVI-XIX конгрессов Европейского общества кардиологов). Кардиология 1998; 10: 62-65.

143. Сумин А.Н., Галимзянов Д.М., Доронин Д.В., Агаджян В.В. Голод Г.А. Электростимуляция скелетных мышц при тяжелой хронической сердечной недостаточности: влияние на показатели внутрисердечной гемодинамики. Кардиология 1998; 8: 56-60.

144. Сумин А.Н., Доронин Д.В., Галимзянов Д.М., Кузьмичев А.А., Агаджанян В.В., Тольдберг Г.А. Электростимуляция скелетных мышц у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью: результаты курсового применения. Кардиология 1999; 4:48- 52.7 260

145. Сумин А.Н., Галимзянов Д.М., Кинев Д.Н. и соавт. Возрастные изменения допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения у здоровых лиц: значение для оценки диастолической функции. Кардиология 1999;5:50-56.

146. Сумин А.Н. Немедикаментозные методы в лечение больных с ХСН: профилактика предпосылки //Материалы научной конференции «Актуальные вопросы кардиологии». Томск, 1999. - С.136-137.

147. Тепляков А.Т., Гарганеева А.А. Ишемия и инфаркт миокарда. Томск, 1984.- 408 с.

148. Терещенко С.Н., Демидова И.В., Александрия Л.Г., Агеев Ф.Т. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность 2000; 1(2): 61-66.

149. Терещенко С.Н. Натрийуретический гормон и сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность 2002; 1(3): 25-26.

150. Терещенко С.Н., Жиров И.Н. Женщины и сердечная недостаточность. Consilium medicum 2003; 5 (5): 278-280.

151. Шердукалова Л.Ф.,Арутюнян В.Д. Определение степени сердечной недостаточности по реакциям микрососудов бульбарной конъюктивы на физическую нагрузку. Кардиология 1994; 9:62-64.

152. Физиология и патофизиология сердца (под ред. Стерелакиса).- М: Медицина, 1990 234 с.

153. Фроля В.Г., Айдаргалиева Н.Е., Синицин В.Е.,с соавт. Анаэробный порог у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология 1992; 5:75-79.

154. Фпоря В.Г. Мареев В.Ю. Анаэробный порог: сущность, физиологическое значение и методы определения. Кардиология 1993; 5:40-45.

155. Фроля В.Г., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Ачилов А.А. Сердце и периферия при недостаточности кровообращения, связь с толерантностью к нагрузке. Кардиология 1995;5:37-40.

156. Фроля В.Г. Роль ремоделирование левого желудочка в патогенезе хронической сердечной недостаточности. Кардиология 1997; 5:63-70

157. Фроля В.Г., Попович М.И., Костин С.И., Северин В.В., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Ремоделирование периферических сосудов сопровождает становление хронической сердечной недостаточности у больных ИБС. Кардиология 1998; 4: 44-48.

158. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. М: Медицина, 1984: 432.

159. Шиллер Н. Осипов. М.А. Клиническая эхокардиография. 1993.

160. Эль-Мраум Х.М., Гришин Ю.Н. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Российский кардиологический журнал 1999; 4: 54-57.

161. Явелов И. С., Грацианский Н. А., Зуйков Ю. А. (Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания), Кардиология, 3, 1997,74-79

162. Явелов И.С., Деев А.Д., Травина Е.Е. и др. Прогностическое значение средней частоты сердечных сокращений и вариабельности ритма сердца, оцененных за короткое время в стандартных условиях в ранние сроки инфаркта миокарда. Кардиология 1999;6:6-15

163. Abinader E.G., Sharif D.S., Goldhammtr E. Effects of low.altitude on exercise performance in patients with congestive heart failure after healing of acute myocardial infarction. Am-J-Cardiol. 1999; 83: 383-387.

164. Adamopoulos S., Coats A. J., Brunotte F. Physical traininug improves skeletal muscle metabolism in patients with chronic heart failure. J. Am. Coll Cardiol. 1993; 21:1101-1106.

165. Ades P, Waldmann ML, Poehlman ET. Exercise conditioning in older coronary patients: Submaximal lactate response and endurance capacity. Circulation. 1993; 88:572-577.

166. Agostoni P., Assanelli E., Guazzi M., Grazi M., Perego G.B., Lomanto M., Cattadori G.t Lauri G., Marenzi G. Mechanisms facilitating oxygen delivery during exercise in patients with chronic heart failure. Cardiol. 1997; 42 (7): 743750.

167. Agvall В., Tiling В., Dahistrom U. Heart failure in primary care: a striking difference between genders. Eur. Heart J. 1998; 20: 639.

168. Appleton Ch.P., Hatle L.K., Popp R.L. Relation of transmittal flow velocity patterns to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1988;12:426-40

169. Aronov W.S., Ahn C., Kronzon I. Prognosis of congestive heart failure in elderly patients with normal versus abnormal left ventricular systolic function associated with coronary artery disease. Amer J Cardiology 1990; 66: 1257-9.

170. Baker N, Wilen M, Boyd C, Dinch H, Franciosa J. Relation of right ventricular ejection fraction to exercise capasity in chronic left ventricular failure. Am J Cardiol. 1984; 54: 596-9.

171. Barlow C.W., Qayyum M.S., Davey P.P., Paterson D. F., Robbins P.A. Effect of heart failure and physical training on the acute ventilatory response to hypoxia at rest and during exercise. Respiration 1997; 64 (2): 131-137.

172. Barmtt D. Assessment of quality of life. Am J Cardiol. 1991; 67: 41-44.

173. Belardinelli R., Barstow T.J., Nguyen P., Wasserman K. Skeletal muscle oxygenation and oxygen uptake kinetics following constant work rate exercise in chronic congestive heart failure. Am-J-Cardiol. 1997; 80.(10): 1319-1324.

174. Bellone A., Rusconi F., Frisinghelli A., Aliprandi P., Castelli C., Confalonieri M., Palange P. Gas exchange response to exercise in patients with chronic heart failure. Monaldi-Arch-Chest-Dis. 1999; 54:3-6.

175. Belardinelli R. Loww intensity exercise training in patients with chronic heart failure. J. Am Cardiol. 1995; 26:975- 82.

176. Benjamin E.J., Levy D., Anderson K.M. et al. Determinants of Doppler indexes of left ventricular diastolic function in normal subjects (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1992; 70:508-15.

177. Bersin K, Kwasman M, Lau D et al. Importance of oxygen-haemoglobin binding to oxygen transport in congestive heart failure. Br Heart J. 1993; 70: 443-7.

178. Binkley P, Haas G, Starling R. Sustained augmentation of parasympathetic activity in chronic cardiac failure secondary to coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1993;21:655-61.

179. Bittner V, Weiner DH, Yusuf S. Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction. JAMA 1993; 270: 1702-1707.

180. Blackwood R., Mayou R.A., Garnham J.S. Exercise capacity and quality of life in the treatment of heart failure. Clin. Pharmacol. Ther. 1990; 48: 192-196.

181. Bonneux L., Barendregt JJ., Meetr K. et al. Estimating clinical morbidity due to ischemic heart disease and congestive heart failure: future rise of heart failure. Am J Public Health 1994; 84: 20-8.

182. Braith R.W., Welsch M.A., Feigenbaum M.S., Kluess H.A., Penine C.J. Neuroendocrine activation in heart failure is modifiend by endurance exercise training. J Am Cardiol. 1999. 34: 1170-5.

183. Branea J., Gaita D., Branea H. Benefit of exersice training in elderly patients with chronic heart failure. .Ibid. 1997; 19: 362.

184. Bredt DS, Snyder SH. Nitric oxide: a physiological messenger molecule. Ann Rev Biochem. 1994; 3:175-95.

185. Broustet J.P., Dorard H., Parrens E., Labbe L. Readaptation par Г exercise physique dans Pinsuffisance cardiaque chronique. Arch Mai Coeur Vaiss.1998; 91:1399-405.

186. Buller NP, Jones D, Poole-Wilson PA. Direct measurement of skeletal muscle fatigue in patients with chronic heart failure. Br Heart J 1991:65: 20-4.

187. Burch G. E., Walsh J. J., Black W. C. Value of prolonged bed rest in management of cardiomegaly. JAMA 1963; 183: 81-87.

188. Buller NP. Poole-Wilson PA. Mechanism of the increased ventilatory response to exersise in patients with chronic heart failure. Br. Heart J. 1990; 63: 281-3.

189. Clark AL, Coats AJ. Chronotropic incompetence in chronic heart failure. Int J Cardiol 1995;49:255-31.

190. Cline C., Broms K., Willenheimer R. et al. Hospitalization and health care coats due to congestive heart failure in the elderly. Am J Geriatric Carddiol 1996;5:10-23

191. Cleeter MW, Cooper JM, Darley-Usmar VM, Moncada S, Schapira AH. Reversible inhibition of cytochrome с oxidase, the terminal enzyme of the mitochondrial respiratory chain, by nitric oxide. FEBS Lett 1994:345:50-4.

192. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J. et al. Peridopril for eldery people with chronic heart failure: the PEP-CHF study. Eur J Heart Failure 1999; 1:211-18.

193. Chati Z. Zannad F. Jeandel С et al. Physical deconditioning may be mechanism for the sceletal muscle energy phosphate metabolism abnormalities in chronic heart failure. Am Heart J 1996: 131: 560 6.

194. Chua T.P., Ponikowski P., Harrington D.et al.,. Clinical correlates and prognostic significance of the ventilatory response to exercise in chronic heart failure. J-Am-Coll-Cardiol. 1997; 29(7): 1585-90.

195. Coats A.J. Adamopoulos S. Controled trial of physical training in chronic heart failure. Circulation 1989; 79: 324-329.

196. Cohen-Sotal A. Caviezel B. Cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure. Heart Failure 1994; 4 (5):46-57.

197. Cohen-Solal A. A Cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure. In: Wasserman K, ed. Exercise Gas Exchange in Heart Disease. New York: Future, 1996; 17: 38.

198. Cowie MR, Wood DA, Coats AJS et al. Incidence and aetiology of heart failure. A population-based study. Eur Heart J 1999; 20: 421-28.

199. Dahan M. Yu M. Baleynaud S. Aubry N. Gourgon R. Influence of preload reserve oil exercise stroke volume response in patients with congestive heart failure: a doppler echocardioaraphic study. J. Am Coll. Cardiol 1995: 25: 680-6.

200. Davey P. Ventilation in chronic heart failure: effects of phisical training. Br. Heart J. 1992; 68(5): P.473 477.

201. Davies S, Blair N, Jordan S, Richards J, Lipkin D. Dissociation of oxygen from hemoglobin in chronic heart failure (Abstr). Circulation 1991; 84: 224.

202. Davies SW, Fussel AL, Jordan SL, Poole-Wilson PA, Lipkin DP. Abnormal diastolic filling patterns in chronic heart failure-relationship to exercise capasity. Eur Heart J 1992:13:749-57.

203. Demopoulus L., Bijou R., Fergus I. Exercise training in patients with severe congestive heart failure: enhancing peak aerobic capacity while minimizing the increase in ventricular wall stress. J Am Coll Cardiol. 1997;. 29: 597-603.

204. Di Salvo T, Mathier M, Semigran M, Dec G. Preserved right ventricular ejection fraction predicts exercise capacity and survival in advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 1995; 25:1143-53.

205. Drexler H, Funke E, Riede U. The oxidative enzyme activity decreases in all fiber types in skeletal muscle of patients with chronic heart failure. Circulation 1991; 86 (2): 74.

206. Drexler H. Hayoz D. Munzel T et al. Endothelial function in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1992: 69: 1596-601.

207. Drexler H. Riede U. Munzel T. Alterations of sceletal muscle in chronic heart failure. Circulation 1992; 85: 1751-1759.

208. Dudley GA, Tullson PC, Terjung RL. Influence of mitochondrial content on the sensitivity of respiratory contrrol. J Biol Chem 1987:262:9109-14.

209. Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol and patient factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance. European Heart Failure Training Group. Eur-Heart-J. 1998. 19(3): 466-75.

210. Eichorn E. Willard J. Alvarez L et al. Are contraction and relaxation coupled in patients with and without congestive heart failure? Circulation 1992: 85: 2132-9.

211. Feinstein A., Fisher M., Pigeon J. Changes in Dyspnea-Fatigue Rating as indicator of quality of life in the treatment of congestive heart failure. The Am J of Cardiol 1989; 64: 50-5.

212. Ferrari R., Anand I.S., Ceconi C., et al. Neuroendocrine response to standing and mild exercise in patients with untreated severe congestive heart failure and chronic constrictive pericarditis. Heart 1996; 76(1): 50 -55.

213. Franciosa J, Park M, Levine T. Lack of correlation between exercise capacity and indeexes of resting left ventricular performance in heart failure. Am J Cardiol 1981; 47: 33-9.

214. Franciosa J, Leddy C, Wilen M, Schwartz D. Relation between hemodynamic and ventilatory responses in determining exercise capacity in severe congestive heart failure. Am J Cardiol 1984; 53:127-34.

215. Funakoshi Т., Yamabe H., Yokoyma M. Increased exhaled nictric oxide and impaired oxygen uptake kinetics during exercise in patients with chronic heart failure. Jpn. Circ. J. 1999; 63:255-60.

216. Giannattasio C. Failla M, Stella ML et al. Alterations of radial artery compliance in patient with congestive heart failure. Am J Cardiol 1995: 76: 381-5.

217. Gibelin P. et al. Heart rate variability in CHF: prognostic value Europ. Heart J., 1996; 17: 28

218. Gordon A. Tynilenne R. Persson H. K' .^er L. Hultman E. Sylven C. Markedly improved skeletal muscle function with local muscle training in-patients with chronic heart failure. Clin Cardiol 1996: 19: 568-74.

219. Gordon A., Tyni Lenne R., Jansson E., et al. Improved ventilation and decreased sympathetic stress in chronic heart failure patients following local endurance training with leg muscles see comments. J-Card-Fail. 1997; 3(1): 3-12.

220. Gordon A., Tyni Lenne R., Jansson E., Jensen Urstad M., Kaijser L. Beneficial effects of exercise training in heart failure patients with low cardiac output response to exercise a comparison of two training models. J-Intern-Med. 1999; 246(2): 175-82.

221. Hambrecht R., Niebaner J., Feihn E., Kalberer B. Physical training in patients with stable chronic heart failure: effect on cardiorespiratory fitness and ultrastructural abnormalities of leg muscle. J Am Coll Cardiol. 1995; 25: 12391249.

222. Hambrecht. R. Effects of endurance training on mitochondrial ultrastructure and fiber type distribution in skeletal muscle of patients with stable chronic heart failure. J. Am Coll Cardiol. 1997; 5:1067-1073.

223. Hanson P. Exercisse testing and training in patients with chronic heart failure. Med See Sports Exere 1994; 26: 527-37.

224. Hare D.L., Ryan T.M., Selig S.E., Pellizzer A.M., Wrigley T.V., Krum H. Resistance exercise training increases muscle strength, endurance, and blood flow in patients chronic heart failure. Am-J-Cardiol. 1999; 83:1674-1677.

225. Hayashi K. Dote K . Sunaga Y. Sugiura T, Iwasaka T. Inada M. Evaluation of preload reserve during isometric exercise testing in patients with old myocardialinfarction: Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1991: 17: 10611.

226. Hirai T, Zelis R, Musch T. Effects of nitric oxide synthase inhibition on the muscle blood flow response to exercise in rats with heart failure. Circ Res 1995; 30: 469-76.

227. Ho. K.K.,. Pinsky J., Kannel W.B. The epidemiology of heart failure: the Framingham study. J. Am Coll Cardiol. 1993; 22.6A-13A.

228. Hornig B, Maier V, Drexler H. Physical training improves endothelial function in patients with chronic heart failure. Circulation 1996:93:210-4.

229. Holland G.J., Heng M.N. Conducting and Inteerpreting Exercise Tests for Asymptomatic Adults. Cardiovase Rev. Rep. 1988; 7 (9): 54-58

230. Holubarsch C. Ruf T. Goldstein DJ et al. Existence of the Frank-Starling mechanism in the failing human heart: Investigations on the organ, tissue, and sarcomere levels. Circulation 1996:94:683-9.

231. Ishikawa M, Hashimoto K, Mukaida H et al. Impaired Endothelium-dependent vasodilation is correlated with reduced exercise capacity in congestive heart failure (abstr). Eur Heart J 1993; 14 (Abstr Suppl): 387.

232. Ishikura F., Redfield M.M. Doppler echocardiography assessment of diastolic function in congestive heart failure: emphasis on clinical utility. Heart failure 1998; 14: 78-96.

233. Isnard R, Lechat P. Kalotka A et al. Muscular blood flow response to submaximal leg exercise in normal subjects and in patients with heart failure. J Appl Physiol 1996: 81: 2571-9.

234. John R. Wilson MD. Groves ED. Circulatory Status and response to cardiac rehabilitation in patients with heart failure. Circulation 1996; 94:1567-72.

235. Jondeau G. Katz S. Zohman L. et al. Active skeletal muscle mass and cardiopulmonary reserve. Failure to attain peak aerobic capacity during maximalbicycle exercise in patients with severe congestive heart failure. Circulation 1992:86:1351-6.

236. Jondeau G, Katz S. Toussaint J et al. Regional specificity of peak hyperhemic response in patients with congestive heart failure: correlation with peak aerobic capacity. J Am Coll Cardiol 1993:22:1399-402.

237. Kannel W.B., Belanger A.J. Epidemiology of heart failure. Am. Heart J. 1991; 121:951-957.

238. Katz S. Biasucci L. Sabba C. et al. Impaired endothelium-mediated vasodilation in the peripheral vasculature of patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1992:19:918-25.

239. Katz S. Rao R. Berman J. et al. Pathophysiological correlates of increased serum tumor necrosis factor in patients with congestive heart failure. Relation to nitric oxide-dependent vasodilation in the forearm circulation. Circulation 1994: 90: 12 6

240. Katz S. Schmitz. M. Yuen J. Le Jemtel T. Impaired acetylcholine mediated vasodilation in patients with congestive heart failure. Role of endothelium-derived vasodilating; and vasoconstricting factors. Circulation 1994: 89: 911-3.

241. Katz SD, Krum H, Khan T, Knecht M. Exercise-induced vasodilation in forearm circulation of normal subjects and patients with congestive heart failure. Role of endothelium-derived nitric oxide. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 585-90.

242. Katz S. Yuen J. Bijou R. LeJemtel T. Training improves endothelium-dependent vasodilation in resistance vessels of patients with heart failure. J Appl Physiol 1997: 82: 1488-92.

243. Kavanagh T. Myers M.G., Baigrie R. Quality of life and cardiorespiratory function in chronic heart failure: effects of 12 months aerobic training. Heart 19%; 75: 42-9.

244. Kellerman J., Shemesh J., Fisman E., Ben-Ari E. Exercise training in the rehabilitation of patients with impared ventricular function and heart failure. Cardiology 1990; 77: 130-138.

245. Keren G. Katz S. Gage J, Strom J. Sonnenblick E, Le Jemtel T. Effect of isometric exercise on cardiac performance and mitral regurgitation in patients with severe congestive heart failure. Am Heart J 1989; 118:973-9.

246. Keteyian SJ. Exercise training in patients with heart failure. A randomezed controlled trial. Ann Intern Med. 1996; 124:1051-7.

247. Kienzle M. Et al. Clinical hemodinamic and sympathetic neural correlates of heart rate variability in CHF. Am.J Cardiol. 1992, 69: 482-485

248. Kiilavuori K., Toivonen L., Naveri H., Leinonen H. Reversal of autonomic derangements by physical training in chronic heart failure assessed by heart rate variability. Eur-Heart-J. 1995; 16(4): 490-495.

249. Kiilavuore K., Naveri H., Jeinonen H., Harkonen M. The effect of physical training on hormonal status and exertional hormonal response in patients with chronic congestive heart failure. Eur-Heart J 1999; 20: 456-464.

250. Kobayashi Y., Adachi H., Sakurai S., Tanehata M., Jsobe N., Toyama Т., Naito S., Hoshizak H., Oshima S., Taniguchi K., Jtoh H. Effect of exercise therapy on oxygen consumption in patients with chronic heart failure. J-Cardiol. 1999; 34: 267-272.

251. Konstam MA. Kronenberg MW. Udelson JE et al. Effectiveness of preload reserve as a determinant of clinical status in patients with left ventricular systolic dysfunction. The SOLVD Investigators. Am J Cardiol 1992; 69: 1591-5.

252. Kraemer M, Kubo S, Rector T,Brunsvold N, Bank A. Pulmonary and peripheral vascular factors are important determinants of peak exercise oxygen uptake in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 641-8.

253. Krumholz H. M., Parent E. M., Tu N., et al Readmission after hospitalization for congestive heart failure among Medicare beneficiaries. Arh. Intern. Med. 1997; 157:99-104.

254. Kram H. Gioldsmith R, Wilshire-Clement M, Miller M. Packer M. Role of endothelin in the exercise intolerance of chronic heart failure. Am J Cardiol 1995:7$:,1282-4,

255. Kubo S. Rector T. Bank A. Williams R. Heifetz S. Endothelium-dependent vasodilation is attenuated in patients with heart failure. Circulation 1991: 84: 1589-%.

256. Levine B. Kalman J. Mayor L. Fillit H. Packer M. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1990: 323: 236-41.

257. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factor. The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988; 108: 7-13.

258. Lipkin D.P. et al. Respiratory gas exchange in the assessment of patients with impaired ventricular fanction. Br. Heart J. 1985; 54: 321-328

259. Lindsay D. Anand I. Bennett J et al. Ultrastructural analysis of skeletal muscle. Microvascular dimensions and basement membrane thickness in chronic heart failure. Eur Heart J 1994:15: 1470 6.

260. Lindsay DC. Holdright DR, Clarke D, Anand IS, Poole-Wilson PA, Collins P. Endothelial control of lower limb blood flow in chronic heart failure. Heart 1996: 75: 469-76.

261. Lindsay DC. Lovegrove CA. Dunn MJ et al. Histological abnormalities of muscle from limb, thorax and diaphragm in chronic heart failure. Eur Hear J 1996: 17: 1239-50.

262. MacGowan G.A., Murali S., Loftus S., Uretsky B.F. Comparison of metabolic, ventilatory, and neurohumoral responses during light forearm isometric exercise and isotonic exercise in congestive heart failure. Am J Cardiol. 1996; 77(5): 391-396.

263. Magnusson G, Kaijser L, Sylven C, Karlberg KE, Isberg B, Saltin B. Peak skeletal muscle perfusion is maintained in patients with chronic heart failure when only a small muscle mass is exercised. Cardiovase Res 1997; 33:297-306.

264. Mancini D M. Walter G. Rcichnek N. Contrbution of skeletal muscle atrophy to exercise tolerance and altered muscle metabolism in heart failure. Circulation 1992; 85:1364-73.г-:- •1. Зг

265. Mancini D. M., Henson D., La Manca R. Benefit of selective respiratory muscle training on exercise capacity in patients with CHF. Circulation 1995; 91: 320329.

266. Mancini D. Katz S. Donchez L. Aaronson K. Coupling of hemodynamic measurements with oxygen consumption during exercise does not improve risk stratification in patients with heart failure. Circulation 1996: 94: 2492-6.

267. Mancini D. Donchez I. Levine S. Acute unloading of the work of breathing extends exercise duration in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1997: 29: 590-6.

268. Massil B.M., Simonini A. Sahgal P. Relation of systemic and local muscle exercise capacity to skeletal muscle characteristics in men with congestive heart failure. J.Am.Coll Cardiol. 1996; 27- 140-148.

269. Massie B.M. Conway M. Yonge R. P. Nuclear magnetic resonance evidence of abnormal skeletal muscle of patients with chronic heart failure. Am J Cardiol. 1987; 60: 309-15.

270. Massie BM, Conway M, Rajagopalan B. Skeletal muscle metabolism during exercise under ischemic conditions in congestive heart failure: evidence for abnormalities unrelated to blood flow. Circulation 1988; 78: 320-6.

271. McDermott M.M. et al. Heart failure between 1986 and 1994: temporal trend in drug-prescribing practices, hospital readmissions, and survival at an academic medical center. Am Heart J 1997; 134: 901.

272. Messner-Pellene P, Prefaut C. Is pulmonary function a limiting factor during exercise in patients with chronic heart failure? Heart Failure 1994; 13: 206-14.

273. Metra M, Raddino R, Dei Cas L. Visioli O. Assessment of peak oxygen consumption, lactate and ventilatory thresholds and correlation with resting and exercise hemodynamic data in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 19^0;65:112^7-33.hSH

274. Meyer К, Samek L, Schwaibold M. Physical responses to different modes of interval exercise in patients with chronic heart failure—Application to exercise training. Eur Heart J. 1996; 17:1040-1047.

275. Meyer K.t Gomandt L., Schwaibold M., Westbrook S., Hajrj R., Peters K., Beneke R., Schnellbacher K., Roskamm H. Predictors of rc ,ponse to exercise training in severe chronic congestive heart failure. Am- J-Cardiol. 1997; 80(1): 56-60.

276. Meyer K. Exercise training in chronic heart failure: is it really safe? The European Society of Cardiology 1999; 20: 851-853.

277. Minotti JR. Christoph I. Impaired skeletal muscle function in patients with congestive heart failure. J Clin invest. 1991; 88: 2077-2082.

278. Mishalsen A., Konig G., Thimme W. Preventable causative factors leading of hospital admission with decompensated heart fa;lure. Heart 1998;80:437-441.

279. Miyatake K., Okamoto M., Kinoshita N. Augmentation of atrial contribution to left ventricular inflow with aging as assessed by intracardiac Doppler flowmetry. Am J Cardiol 1984; 53: 586-9.

280. Mulder P. Elfertak L. Richard V et al. Peripheral artery siructure and endothelial function in heart failure: effect of ACE inhibition. Am J Physiol 1996: 271 (Heart Circ Physiol): 11469-77.

281. Muller A; Batin P, Evans S, HawLins M, Cowley A. Regional blood flow in chronic heart failure: the reason for the lack of correlation between patients exercise tolerance and cardiac output? Bi Heart J 1992; 67:478-81.

282. Muller JM, Myers PR, Laughlin MH. Vasodilator responses of coronary resistance arteries of exercise-trained pigs. Circulation 1994:89:2308-14.

283. Musch TI. Elevated diaphragmatic blood flow during submaximal exercise in rats with chronic heart failure. Am J Physiol 1993: 265; HI721-6.

284. Mussic B. Conway M. Rajagopalan В et al. Skeletal muscle metabolism during exercise under ischemie conditions in congestive heart failure. Evidence for abnormalities unrelated to blood flow. Circulation 1988: 78: 320-6.

285. Myers J, Frochlicher VF. Hemodynamic determinants of exercise capacity in chronic heart failure. Ann Intern Med 1991:115:377-86.

286. Myers J, Salleh A, Buchanan N et al. Ventilatory mechanisms of exercise intolerance in CHF. Am Heart J 1992; 124: 710-6.

287. Naveri H.K., Leinonen H., Kiilavuori K., Harkonen M. Skeletal muscle lactate accumulation and creatine phosphate depletion during heavy exercise in congestive heart failure. Cause of limited exercise capacity? Eur Heart J. 1997; 18(12): 1937-1945.

288. Piepoli M. Overview of studies of exercise training in chronic heart failure: the need for a prospective randomized multicentre Evropean trial. Evr. Heart J . 1998; 19: 830-41.

289. Piepoli M.F. Aetiology and pathophysiological implications of oscillatory ventilation at rest and during exercise in chronic heart failure. European Heart Journal 1999; 20:946-953/

290. Ponikowski P., Piepoli M., Chua T. The impact of cachexia on cardiorespiratory . .reflex,control in chronic heart failure. Eur. Heart J. 1999; 20:1667-1675.

291. Puri S, Baker B, Dudka D. Reduced alveolar-capillary membrane diffusing capasity in chronic heart failure. Its phisiological relevance and relationship to exercise performance. Circulation 1995; 91: 2769-74.

292. Radaelli A., Coats A., Leuzzi S., Piepoli M. Physical training enhances sympathetic and parasympathetic control of heart rate and peripheral vessels in chronic heart failure. Clin-Sci-Colch. 1996; 91: 92-94.

293. Rector Т., Kubo S., Cohn J. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validiry of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire. Heart failure 1987; 10: 198-209.

294. Rector Т., Cohn J. Assessment of patients outcome with the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire: Reliabity and validity during a randomized, double-mind, plasebo-conirolled trial of pimobendan. Am Heart J. 1992; 124 (4). 1017-1024.

295. Rocca H., Weiltnmann D., Follath F., Schlumpf M., Rickli H. Oxygen uptake kinetics during low level exercise in patients with heart failure: relation to neurogormones, peak oxyhen consumption, and clinical findings. Heart 1999; 81: 121-127.

296. Rundqvist B, Eisenhofer G, Elam M, Friberg P. Attenuated cardiac sympathetic responsiveness during dynamic exercise in patients with heart failure. Cun-ulation 1997; 95: 940-5.

297. Russtll S.D., McNeer F.R., Beere P.A. Improvement in the mechanical efficiency of walking: An explanation for the "placebo effect" seen during repeated exercise testing of patients with heart failure. Am Heart J. 1998; 135: 107-114.

298. Shen W., Wolin M., Hintze T. Defective endogenous nitric oxide an important signaling mechanism between vascular endothelium and parenchymal cells in the regulation of oxygen consumption. Circulation 1995: 92: 3505-12.

299. Shephard R. Exeicise for patients with congestive heart failure. Sports-Med. 1997; 23(2): 75-92.•3 ^

300. Sinoway L, Minotti J, Musch T. Enhanced metabolic vasodilation secondary to diuretic therapy in decompensated congestive heart failure secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1987; 60: 107-11.

301. Smith CJ. Sun D. Hoegler С et al. Reduced gene expression of vascular endothelial NO synthase and cyclooxygenase-I in heart failure. Circ Res 1996; 78: 58-64.

302. Spinarova L., Toman J., Stejfa M., Soucek M., Richter M., Kara T. Systolic and diastolic function in patients with chronic heart failure at rest and during exercise. Int-J-Cardiol. 1997; 59(3): 251-256.

303. Sterns D. Ettinger S. Gray К et al. Skeletal muscle metabo-receptor exercise responses are attenuated in heart failure. Circulation 1991:84:2034-9.

304. Steven J. Keteyian PD. Exercise Training in patients with heart failure. Annals of internal Medicine 1996; 12: 1051-60

305. Stratton J, Kemp G, Daly R, Yacoub M, Rajagopalan B. Effects of cardiac transplantation on bioenergetic abnormalities of skeletal muscle in congestive heart failure. Circulation 1994:89:1624

306. Sullivan M, Higginbotham M, Cobb F. Increased exercise ventilation in patients with chronic heart failure: intactventilatory control despite hemodynamic and pulmonary abnormalities. Circulation 1988; 77: 552-9.

307. Sullivan M, Higginbotham M, Cobb F. Exercise training in patients with chronic heart failure delays ventilatory anaerobic threshold and improves submaximal exercise performance. Circulation 1989; 79: 324 9.

308. Sullivan M., Knight J. Relation between central and peripheral hemodinamics during exercise in patients with chronic heart failure. Circulation 1989; 80: 769781.

309. Sullivan M, Green H, Cobb F. Altered skeletal muscle metabolic response to exercise in chronic heart failure: relation to skeletal muscle aerobic enzyme activity. Circulation 1991; 84:1597-1607.

310. Sullivan M, Green H, Coob F. Sceletal muscle biochemistry and histology in ambulatory patients with long term heart failure. Circulation 1992; 85: 13643i '1С ' 277

311. M., Hawthorne M. Nonpharmacologic interventions in the treatment ofii чЭheart failure. J-Cardiovasc-Nurs. 1996; 10(2): 47-57.

312. Sutton G.C. Epidemiologic aspects of heart failure. Am Heart J. 1990; 120:1538-1540.

313. Tavazzi L., Opasich С. Лекции по сердечной недостаточности подредакцией J. Cleland. Часть 2. Диагностика сердечной недостаточности, 1999

314. The epidemiology of heart failure: Framinghan Study. Ho K„ Pinsky J., Kannel W. J. Am. Coll Cardiol. 1993; 22: 6a 13 a.

315. The Merck Mannual of geriatrics. Eds W., Abrams, New York. 1995.493-513.

316. Thomas J., Weyman A. Echocardiography Doppler evaluation of left ventricular diastolic function. Physics and physiology. Circulation 1991; 84: 977-90.

317. Van Veldhuisen D., Broomsma F. Effect of aging on neurohormonal activation in 372 patients with moderate to severe chronic congestive HF. Eur. Heart J. 1997; 19: 284

318. Vasan R., Benjamin E., Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiological perspective. J Amer Coll Cardiology 1995; 26: 1565-74.

319. Vinson J., Rish M., Sperry J. Early readmission of elderly patients with congestive heart failure. J. Am. Geriatr. Soc. 1990; 38:1290-1295.

320. Wiebenga J., Balk A., Boomsma F. Cardiac peptides differ in their response to exercise. Implications for patients with heart failure in clinical practice. Eur Heart J. 1999; 20: 1424-1428.

321. Wielenga R., Erdman R., Huisverd J., Bol E. Effect of exercise training on quality of life in patients with chronic heart failure. J- Phychosom Res. 1998; 45: 459-464.

322. Wielenga R., Huisverd J., Bol E., Dunselman P. Exercise training in elderly patients with chronic heart failure. Coron-Arteri- Dis. 1998; 9:765-770.

323. Wilson J., Manici D., Dunkman W/Exertional fatigue due to skeletal muscle dysfunction in patients with heart failure. Circulation. 1993; 87: 470-475.

324. Willund J., Gorkin L., Pavitan Y. Methods for assessing quality of life in the cardial arrhythmia supression trial (CAST) Qual. Life Res 1992; 3:187-201.

325. Wilson J.R. Martin J.L. Schwartz D. Exercise tolerance in patients with chronic heart failure: role of impaired nutritive flow to skeletal muscle. Circulation 1984; 69: 1079-87.м

326. Wilson J. Ferraro N. Wiener D. Effect of the sympathetic nervous system on limb circulation and metabolism during exercise in patients with heart failure. Circulation 1985: 72: 72-81.

327. Wilson JR, Fink L, Maris J, el al. Evaluation of energy metabolism in skeletal muscle in patients with heart failure with gated phosphorus-31 nuclear magnetic resonance. Circulation 1985:71:57-62.

328. Wilson J, Mancini D, Craig K. Preserved chronotropic response to exercise in patients with severe heart failure. Circulation 1993; 88 (1): 100-108.

329. Wilso.i J, Rayos G, Yeoh T, Gothard P. Dissociation between peak exercise oxygen consumption and hemodynamic dysfunction in potential heart transplant candidates. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 429-35.

330. Yamamoto K., Redfield M.M., Nishimura R.A. Analysis of left ventricular diastolic function. Heart 1996; 75(suppl2): 27-35.

331. Yamabe H, Itoh K, Yasaka Y, Takata T, Yokoyama M. The role of cardiac output response in blood flow redistribution during exercise in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 1995; 16: 951-61.

332. Zelis R. Hayoz D. Drexler H et al. Arterial dilatory reserve in congestive heart failure. J Hypertension 1992; 10: 65-7.