Оптимизация местного лечения гнойных ран на фоне сахарного диабета тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Блескина, Александра Васильевна

• Блескина, Александра Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Блескина, Александра Васильевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о патогенезе раневого процесса

1.2. Особенности раневого процесса при сахарном диабете

1.3. Современные принципы лечения гнойных ран, а также ран на фоне сахарного диабета

1.4 Влияние кислотно-основного равновесия на течение раневого процесса

1.4.1 Водородный показатель поверхности кожи

1.4.2 Значение рН поверхности кожи для микроорганизмов

1.4.3 Влияние рН среды на протеолитическую активность в длительно незаживающих ранах

1.4.4 Зависимость кислотно-щелочного состояния раны от стадии и времени развития раневого процесса

1.4.5 Изменения рН после хирургической обработки раны

1.4.6 Изменение значений рН ран при современных способах местного лечения

1.4.7 Роль рН в пластике кожных дефектов

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика экспериментального материала

2.2. Характеристика клинического материала

2.3. Методы контроля течения раневого процесса

2.3.1 Цитологическое исследование

2.3.2 Инструментальные методы исследования

2.3.3 Планиметрия ран

Глава 3. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ и ГНОЙНЫХ РАН НА ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

3.1 Изучение рН кожи здоровых добровольцев и больных сахарным диабетом без ГЗМТ

3.2 Кислотно-основное состояние рН околораневой зоны и раневой поверхности у больных с ГЗМТ без сахарного 54 диабета

Глава 4. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ РН РАНЕВОЙ ПОВЕРХНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

4.1 Экспериментальное обоснование выбора препарата для коррекции рН гнойных ран

4.2 Коррекция рН раневых поверхностей у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного 63 диабета

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация местного лечения гнойных ран на фоне сахарного диабета»

Актуальность проблемы

Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест и наблюдается у 35-45% хирургических больных [32, 48]. Дефекты мягких тканей различной этиологии диагностируются почти у 2,5 млн. больных в мире, около 20% из них - лица, страдающие сахарным диабетом (СД) [1, 2, 3, 6, 29 30].

Современное комплексное лечение хирургических инфекций невозможно без использования полноценной интенсивной терапии, методов физического воздействия на раны, патогенетически обоснованных перевязочных материалов, к смене которых предъявляются повышенные требования [3,4, 5, 40].

Раневой процесс (РП) на фоне СД имеет определенные особенности, которые характеризуются резко выраженными микроциркуляторными расстройствами, наличием микротромбов, формированием сладж-феномена, дистрофическими и некротическими процессами, преобладанием воспалительного компонента над репаративным, ингибированием клеточной пролиферации, угнетением фагоцитарной активности лейкоцитов, незавершенным фагоцитозом, высокой степенью микробной обсемененности тканей ран, снижением общей и местной иммунологической реактивности [3, 31,37, 163, 180].

Наиболее важными внешними факторами, определяющими заживление раны, являются влажность и значение водородного показателя (рН) среды [28,81, 103, 120, 132].

Любую рану можно сравнить с «биологической строительной площадкой», где происходят процессы разрушения нежизнеспособных тканей, сборки структур внеклеточного матрикса, завершающиеся эпителизацией [120]. Успешное заживление ран обеспечивается большим количеством биохимических реакций, в которых важное значение имеет рН. Водородный показатель является количественной характеристикой кислотности растворов. Любая химическая реакция протекает быстрее при определенном оптимальном значении рН, и зависит как от эндогенных, так и от экзогенных причин [130, 132]. Поскольку, рН является ключевым фактором в процессе заживления, его уровень необходимо учитывать при местном воздействии на раны [135, 138, 144, 161].

В последние десятилетия произошел пересмотр многих представлений о местном лечении ран. Современная повязка, применяемая для лечения ран, должна необратимо удалять детрит, микробные частицы и избыточный экссудат; защищать рану от высыхания, механических воздействий, химического раздражения и вторичного инфицирования; стимулировать репаративные процессы; сохранять кровообращение и оксигенацию краев раны; препятствовать развитию адгезии контактного слоя к раневой поверхности; быть удобной и обеспечивать высокое качество жизни пациента. В числе средств местного лечения можно особо выделить группу интерактивных раневых повязок. В отличие от обычной марлевой повязки с продолжительностью лечебного эффекта в течение нескольких часов, интерактивные повязки способны более длительно поддерживать необходимые для заживления параметры раневой среды. Их действие на рану происходит без участия химических и биологических компонентов, а реализуется за счет механических и физических свойств самой повязки [75, 91,97].

Использование диффузно-разделительных мембранных процессов в современных интерактивных многокомпонентных повязках при лечении гнойных ран позволяет осуществлять коррекцию метаболического дисбаланса в тканях, удалять наиболее токсические низкомолекулярные соединения и, в то же время, сохранять факторы регенерации, защиты организма и раневой поверхности от инфекции [95].

Цель работы: улучшить результаты лечения гнойных ран мягких тканей у больных сахарным диабетом путем целенаправленной коррекции кислотно-основного состояния.

Задачи исследования:

1) Изучить показатели кислотно-основного состояния кожных покровов у здоровых лиц и у больных сахарным диабетом без гнойных ран мягких тканей.

2) Оценить влияние кислотно-основного состояния на показатели заживления у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей и у пациентов с аналогичными заболеваниями на фоне сахарного диабета.

3) Выявить принципиальную возможность коррекции раневого процесса путем целенаправленного изменения рН среды.

4) Разработать и внедрить в клиническую практику метод лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом с использованием мембранного диализирующего устройства с заданным значением рН.

Научная новизна

Доказано, что при сахарном диабете на поверхности кожи и в гнойных ранах происходит достоверно значимый сдвиг рН в щелочную сторону, сохраняющийся на всех стадиях раневого процесса.

При сопоставлении данных рН-метрии с цитологической картиной и скоростью заживления ран выявлена прямая зависимость между качеством течения раневого процесса и значением водородного показателя раневой поверхности: по мере увеличения рН раны, скорость заживления снижается.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом, основанный на целенаправленной коррекции рН ран при помощи мембранного диализирующего устройства с заданным значением рН.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных с гнойными ранами на фоне СД наблюдается сдвиг кислотно-основного состояния (КОС) кожных покровов и поверхности ран в щелочную сторону. Эти изменения не связаны со степенью компенсации СД. Коррекция рН ран у больных СД в кислую сторону улучшает процесс заживления за счет нормализации скорости регенерации и цитологических характеристик РП.

2. Применение технологии мембранного диализа с использованием повязки, состоящей из внешнего полипропиленового слоя, прилегающего к раневой поверхности, двух слоев целлюлозы и полиакрилата, активированного раствором ацербина создает оптимальный микроклимат в ране.

Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена на базе Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска, результаты исследований применяются в хирургических отделениях МБУЗ ГКБ№7, ХО-2 Дорожной больницы на ст. Красноярск; отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе кафедры общей хирургии КрасГМУ им проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

1. Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины», Красноярск, 2007г.

2. Научно-практической конференции, посвященной 60-летию профессора Ю.С. Винника «Актуальные вопросы современной хирургии», Красноярск, 2008г.

3. Красноярском краевом научно-практическом обществе хирургов, Красноярск, 2009 г.

4. Международной конференции молодых ученых имени академика

Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2009 г.

5. Краевой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, Красноярск, 2010 г.

6. X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» в секции «Инновационные технологии в биологии и медицине»,

Москва, 2009 г.

7. 73-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Л.В. Киренского, Красноярск, 2009 г.

8. 74-ой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.M. Дыхно, Красноярск, 2010 г.

9. Конференции молодых ученых и студентов, посвященной памяти профессора В.К. Сологуба, Красноярск, 2010 г.

10.75-й итоговой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения академика Б.С. Гракова, Красноярск, 2011 г.

11. Научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора М.И.Гульмана «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии», Красноярск, 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 в журналах ВАК и 9 в центральной и местной печати, зарегистрирована заявка на изобретение от 11.04.2011г. № 2011114136 «Способ мембранного диализа гнойных заболеваний на фоне сахарного диабета».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Блескина, Александра Васильевна

ВЫВОДЫ

1. У здоровых лиц рН кожных покровов имеет слабокислую реакцию (рН=5,4±0,09). Значения рН неповрежденной кожи у больных сахарным диабетом смещены к нейтральным значениям (рН=6±0,26) и не связаны со степенью компенсации диабета.

2. У больных с гнойными заболеваниями мягких тканей рН раны сдвигается в слабощелочную сторону (рН=6,76±0,11). По мере заживления в конце третьей фазы рН приближается к значению неповрежденной кожи. При сахарном диабете в гнойных ранах определяется достоверно значимый сдвиг рН в щелочную сторону, сохраняющийся в течение всех стадий раневого процесса. По мере увеличения рН раны скорость ее заживления замедляется. Полная эпителизация ран к окончанию сроков наблюдения произошла лишь у 61,54% больных.

3. Целенаправленная коррекция рН раневой поверхности в кислую сторону у больных сахарным диабетом оказывает положительное влияние на раневой процесс, за счет увеличения скорости заживления. К 45-м суткам наблюдения в ранах преобладал регенераторный тип цитограмм. Полная эпителизация ран достигнута у 94,87% больных.

4. Применение технологии мембранного диализа с использованием полиакрилат-целлюлозно-полипропиленовой повязки, активированной раствором ацербина позволяет создать и поддерживать оптимальные значения рН и влажности в ранах при сахарном диабете, что способствует нормализации процесса заживления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Контактная рН метрия гнойных ран мягких тканей у больных сахарным диабетом является объективным методом контроля и прогнозирования течения раневого процесса. Сдвиг рН ран в щелочную сторону на всех стадиях раневого процесса является признаком неблагоприятного течения.

2. Значения рН на поверхности раны у больных сахарным диабетом более 6 - 6,5 является показанием к его целенаправленной коррекции в кислую сторону.

3. Для коррекции рН раневой поверхности при сахарном диабете целесообразно использовать методику мембранного диализа с заданным значением рН. С этой целью послеоперационную рану следует закрыть интерактивной повязкой, состоящей из внешнего полипропиленового слоя, прилегающего к раневой поверхности, двух слоев целлюлозы и полиакрилата. За 15 минут до наложения на раневую поверхность повязку необходимо активизировать смесью растворов ацербина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:4. Методика позволяет проводить мембранный диализ раны в течение 24 часов, что предотвращает ощелачивание раневой поверхности, обеспечивает эффективную эвакуацию избыточного экссудата, создавая на поверхности раны оптимальные условия для заживления. Замена повязки осуществляется 1 раз в сутки. Применение методики целесообразно во всех фазах раневого процесса, вплоть до полной эпителизации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Блескина, Александра Васильевна, 2011 год

1. Абаев, Ю. К. Раневая инфекция в хирургии / Ю. К. Абаев. Минск: Беларусь, 2003. - 296 с.

2. Абаев, Ю. К. Раневые повязки в хирургии / Ю. К. Абаев // Медицинские новости. 2003. - №12. - С. 30-37.

3. Абаев, Ю. К. Хирургическая повязка / Ю. К. Абаев. Минск: Беларусь, 2005.- 150 с.

4. Астахова, И. Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стопы / И. Н. Астахова // Хирургия. 2001. - № 12. - С. 39-41.

5. Балаболкин, М. И. Диабетология / М. И. Балаболкин. М., 2000. - 672 с.

6. Богданец, Л. И. Ацербин новые возможности в лечении трофических язв венозной этиологии / Л. И. Богданец, А. И. Кириенко, О. В. Журавлева // Рус. мед. журн. - 2004. №24(12). - С. 1424 - 1426.

7. Бреговский, Б. В. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете / Б. В. Бреговский, А. А. Зайцева, А. Г. Залевская. СПБ: Диля, 2004. - 234 с.

8. Булынин, В. И. Лечение ран. / В. И. Булынин, А. А. Глухов, И. П. Мошуров. Воронеж: ВГУ, 1998. - 248 с.

9. Венозные трофические язвы и сахарный диабет. Особенности клиники, диагностики и лечения / JI. И. Богданец, Е. А. Девятых, С. С. Березина, А. И. Кириенко // Медицинский вестник. 2005. - №3 (23). - С. 13-16.

10. Влияние структуры перевязочных материалов на регенерацию ран / Т. Т. Даурова, С. Д. Андреев, В. Ю. Кассин // Хирургия. 1980. - № 5. - С. 100102.

11. Воденников, Н. А. Кислотно-щелочное равновесие чистых и гнойных ран, тканей при гнойных воспалительных процессах // Вестник хирургии. -1950.-№4(70).-С.10-14.

12. Володченко, Н. П. Антиоксиданты и низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении гнойных заболеваний у больных сахарным диабетом / Н. П. Володченко, Н. А. Дружинина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2007. - №4(56). - С. 50-51.

13. Газетов, Б. М. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом / Б.М. Газетов, А. П. Калинин. М.: Медицина, 1991.- 256с.

14. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер с англ. / С. Гланц М.: Практика, 1999. - 460 с.

15. Глухов, А. А. Региональная гидропрессивно-сорбционная терапия в комплексе лечения больных с гнойными ранами / А. А. Глухов, В. И. Абакумов // Вестник эксперимент, и клин, хирургии. 2008. Т. 1, №1 - С. 3036.

16. Глянцев, С. П. Разработка современных ферментосодержащих перевязочных средств и совершенствование методов их применения в комплексном лечении гнойных ран: дис. . д-ра мед. наук. 1993. - 220 с.

17. Гостищев, В. К. Бактериальные протеолитические ферменты в гнойной хирургии / В. К. Гостищев, В. Д. Затолокин, В. П. Сажин. Воронеж: ВГУ, 1985.-84 с.

18. Грекова, Н. М. Хирургия диабетической стопы. / Н. М. Грекова, В. Н. Бордуновский. М: Медпрактика. - 2009. - 187 с.

19. Грязнов, В. Н. Использование гелевых сорбентов в экспериментальной и клинической хирургии / В. Н. Грязнов, Е. Ф. Чередников, А. В. Черных. -Воронеж, 1990.-88 с.

20. Гульман, М. И. Атлас дренирования в хирургии / М. И. Гульман, Ю. С. Винник, С. В. Миллер. Красноярск: Знак, 2010.-186 с.

21. Гурьева, И. В. Влияние диабетической нейропатии на развитие синдрома диабетической стопы / И. В. Гурьева, И. В. Кузина, И. А. Строков // Клин, медицина. 1998. - №6. - С. 30-33.

22. Гурьева, И. В. Возможности местного лечения диабетических поражений стоп / И. В. Гурьева // Рус. мед. журн. 2002. - №11(10). - С. 509512.

23. Девятых, Е. А. Гидрогелевые раневые покрытия в лечении венозных трофических язв: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. А. Девятых. Москва, 2006.-25с.

24. Дедов, И. И. Диабетическая стопа / И. И. Дедов, О. В. Удовиченко, Г. Р. Галстян. М.: Практ. медицина, 2005. - 175 с.

25. Дибиров, М. Д. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии / М. Д. Дибиров, Б. С. Брискин. М. - 2001. - 321с.

26. Егоренков, М. В. Иммунокоррекция при хирургическом лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы: дис. . канд. мед. наук / М. В. Егоренков. СПБ, 2002 . - 134 с.

27. Ерюхин, И. А. Хирургические инфекции: новый уровень познания и новые проблемы / И. А. Ерюхин // Инфекции в хирургии. 2003. - №1. - С. 27.

28. Зубарев, П. Н. Ультразвуковая кавитация и озонирование в лечении пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы // П. Н. Зубарев, Б. В. Рисман // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -2011.-Т. 170,№1.-С. 48-53.

29. Использование криогенной стимуляции в лечении хронических ран / Ю. С. Винник, Г. Э. Карапетян, С. В. Якимов, А. Г. Сычев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2008. - №1. - С. 27-28.

30. Калинин, А. П. Диабетическая стопа / А. П. Калинин, Д. С. Рафибеков, М.И. Ахунбаев. Бишкек, 2000. - 284 с.

31. Камзалакова, Н. И. Метаболический иммунодефицит и генерализация гнойной хирургической инфекции: дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 2000.-258 с.

32. Кабаева, Т. И. Роль состава кожного сала в патогенезе акне / Т. И. Кабаева, Г. А. Осипов // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - №2. -28-30.

33. Ким, А. Ю. Особенности течения раневого процесса при I и II типе сахарного диабета / А. Ю. Ким, О. А. Гольдберг, Ю. И. Морозов // Хирургия. 1998.-№5.-С. 46-47.

34. Клеточные технологии и тканевая инженерия в лечении длительно не заживающих ран / Ю. С. Винник, А. Б. Салмина, А. И. Дробушевская и др. // Вестник эксперимент, и клин, хирургии. 2011. - №2. - С. 392-397.

35. Коган, А. X. Фагоцитзависимые кислородные свободнорадикальные механизмы аутоагрессии в патогенезе внутренних болезней / А. X. Коган // Вестник РАМН. 1999. -№ 2. - С. 2-10.

36. Корригирующее влияние высоких концентраций СОг при трофических нарушениях в тканях нижних конечностей на фоне гипергликемии Н. А. Агаджанян, Л. 3. Телль, С. П. Лысенков и др. // Вестник ОГУ. 2006. - № 12. -С. 126-128.

37. Кузнецов, Н. А. Щадящие хирургические вмешательства и интерактивные повязки в лечении инфицированных ран / Н. А. Кузнецов, В. Г. Никитин // Хирургия. 2006. - №2. - С. 39-46.

38. Кузьмина, Е. П. Стимуляция репаративных процессов в комплексном хирургическом лечении ран мягких тканей: дис. . канд. мед. наук. -Смоленск, 2000. 137 с.

39. Кулешов, Е. В. Сахарный диабет и хирургические заболевания / Е. В. Кулешов, С. Е. Кулешов. 2-е изд. М: Воскресенье. - 1996. - 214с.

40. Курбангалев, С. М. Гнойная инфекция в хирургии / С. М. Курбангалев. -М.: Медицина, 1985. 272 с.

41. Левин, М. М. Изменение водородного показателя и бактерицидности кожных покровов при воздействии моющих и антисептических средств / М. М. Левин, А. В. Смычков // Вестник дерматологии и венерологии. 1999. - 1. -С. 30-31.

42. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии / М. Д. Дибиров, Р. У. Гаджимурадов, Ю. Н. Евсеев и др. // Хирургия. 2001. - № 3. - С. 29-33.

43. Лечение инфицированных ран и трофических язв ультразвуком низкой частоты / В. М. Седов, Н. А. Гордеев, Г. Б. Кривцова и др. // Хирургия. -1998.-№4.-С. 39-41.

44. Лечение осложнений «диабетической стопы» / Б. С. Брискин, Е. А. Татарковский, Н. А. Гвозьдев и др. // Хирургия. 1999. - № 10. - С. 53-56 .

45. Лечение трофических язв биологически активными гидрогелевыми повязками / И. Н. Шандуренко, С. В. Дробыш, Л. Е. Килимчук и др. // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2003. - №2. - С. 25-30.

46. Липин, А. Н. Местное лечение послеоперационных ран у больных с синдромом диабетической стопы / А. Н. Липин // Вестник рос. мед. академии. -2009.-№1(25)-С 23-27.

47. Литвин, Г. Д. Использование СОг-лазера для хирургической обработки ран / Г. Д. Литвин // Хирургия. 1990. №6. - С. 16-18.

48. Лончакова, И. Ю. Лимфотропная терапия в лечении гнойно-некротических осложнений диабетической стопы / И. Ю. Лончакова, В. В. Павленко, И. Н. Абертов, С.К. Жаугашева // Фармакологическая токсикология. 1991. - № 4. - С. 53-54.

49. Лохвицкий, С. В. Хирургия гнойной раны стопы / С. В. Лохвицкий, Ж. К. Исмаилов, Е. С. Морозов // Хирургия. 2001. - № 3. - С. 34-35.

50. Мазурик, М. Ф. Цитологическая характеристика гнойных ран и ее прогностическое значение в зависимости от изменений pH среды / М. Ф. Мазурик, А. Д. Щербань, И. А. Гиленко // Хирургия 1980. - № 11. С. 27-29.

51. Мазурик, М. Ф. Применение молочной кислоты в лечении гнойных ран / М. Ф. Мазурик, А. Д. Щербань, С. М. Мазурик // Клин, хирургия 1982. -№1. С. 43-45.

52. Методы клинической лимфологии в медицинской практике: методические рекомендации / Э. В. Луцевич, Э. Н. Праздников, Г. Г. Самохин и др. М., 2002. - 32 с.

53. Микробные биопленки в хирургии: механизмы образования, лекарственная устойчивость, пути решения проблемы / Ю. С. Винник, О. В. Перьянова, Е. В. Онзуль, О. В. Теплякова // Новости хирургии. 2010. - Т.18, - №6. - С. 115-125.

54. Мухамадеев, И. С. Перспективы лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями нейропатической формы синдрома диабетической стопы / И. С. Мухамадеев, И. А. Берзина // Анналы хирургии НЦССХ им. Бакулева РАМН. 2006. - №3. - С. 51-58.

55. Назаренко, Г. И. Рана. Повязка. Больной: руководство для врачей и медсестер / Г. И. Назаренко, И. Ю. Сугурова, С. П. Глянцев. М.: Медицина, 2002.-469 с.

56. Никитин, В. Г. Инновационные средства местного лечения ран / В. Г. Никитин // Сахарный диабет 2007. №3. - С. 70-73.

57. Новые подходы к лечению гнойных ран / Ю. П. Холубкевич, А. Е. Бачманов, О. В. Родионов, О. В. Судаков // Прикладные информационные аспекты медицины. 2007. - №102. - С. 25-27.

58. Оптимизация комплексного лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы / Ю. С. Винник, В. Л. Фаттахов, Н. Г. Филина и др. // Первая краевая. 2007. - №29. - С. 27-29.

59. Современный взгляд на патофизиологию и лечение гнойных ран / О. Э. Луцевич, О. Б. Тамразова, А. Ю. Шикунова и др. // Хирургия. 2011. - №5. -С. 72-77.

60. Петросян, С.Л. Влияние концентрации рН-ионов на заживление ран у больных сахарным диабетом / С. Л. Петросян, В. С. Сливкина // Вестник ВГТУ. 2009. - Т. 5, - №5. - С. 188-189.

61. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв / Г. Д. Никитин, И. П. Карташев, А. В. Рак и др. СПБ: Русская графика, - 2001. -191 с.

62. Подольский, С. Г. Сахарный диабет в практике хирурга и реаниматолога / С. Г. Подольский, Ю. Б. Мартов, В. Ю. Мартов. М: Медицинская литература. - 2008. - 279с.

63. Практическое значение оценки прооксидантно-антиоксидантного статуса больных с гнойной раной / С. Р. Федосов, Ю. П. Савченко, И. И. Павлюченко, А. А. Басов // Кубанский науч. мед. вестник. 2007. - № 4-5. -С. 157-162.

64. Пшениснов, К. П. Современные представления о регуляции процесса заживления ран / К. П. Пшениснов, С. Л. Вялов // Анналы пласт, реконструктив. и эстет, хирургии. 1999. - №1. - С. 49-56.

65. Раны и раневая инфекция: руководство для врачей / под редакцией М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. -592с.

66. Рисман, Б. В. Дифференцированная тактика закрытия послеоперационных дефектов кожи у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Б. В. Рисман // Новости хирургии. 2011. - №2. - С. 66 - 71.

67. Роверда, Жан А. Хирургическое лечение инфицированной диабетической стопы / Жан А. Роверда // Ангиология и сосудистая хирургия. -2004.-№10.-С.116-121.

68. Роль нарушений структурно-функционального статуса поверхностной липидной пленки кожи в патогенезе атопического дерматита у детей / JI. М. Огородова, Т. А. Нагаева, JI. В. Ходкевич и др. // Аллергология. 2003. - №2. -С. 17-20.

69. Роль pH среды в заживлении венозных трофических язв / Л. И. Богданец, Е. А. Девятых, И. И. Пашкин и др. // Новые технологии в хирургии: сб. научн. тр. Ростов-на-Дону, 2005. - С. 265.

70. Светлакова, И. А. Клинико-иммунологические особенности гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы: автореф. дис. . канд. мед. наук / И. А. Светлакова. Челябинск, 2006. - 23 с.

71. Светухин, А. М. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А. М. Светухин, А. Б. Земляной, В. Г. Истратов // Хирургия. 2003. - № 3. - С. 85-88.

72. Синдром диабетической стопы: пособие для врачей / И. И. Дедов, Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова, О. В. Удовиченко. М.: Медицина, 2003. - 112 с.

73. Скороход, Н. И. pH, алкалорезистентные и алкалонейтрализационные свойства кожи при различных формах бронхиальной астмы / Н. И. Скороход, Л. В. Ющик, В. А. Иванцов // Проблемы патологии в эксперименте и клинике. Львов, 1985. - №7. - С. 12-13.

74. Скороход, Н. И. Окислительно-восстановительные потенциалы кожи при бронхиальной астме / Н. И. Скороход, Л. В. Ющик, В. А. Иванцов // Проблемы патологии в эксперименте и клинике. Львов, 1984. - №6. - С. 4243.

75. Скороход, Н. И. рН кожи при сенсибилизации и анафилактическом шоке / Н. И. Скороход, Л. В. Ющик // Проблемы аллергии. Львов, 1983. - №1. -С. 36-38.

76. Скороход, Н. И. рН кожи при бронхиальной астме / Н. И. Скороход, Л.

77. B. Ющик, И. Е. Горинюк // Проблемы аллергии. Львов, 1983. - №1. - С. 3133.

78. Современный взгляд на патофизиологию и лечение гнойных ран / О. Э. Луцевич, О. Б. Тамразова, А. Ю. Шикунова и др. // Хирургия. 2011. - №5.1. C. 72-77.

79. Страхова, Г. Ю. Эффективность коллагенсодержащих повязок в комплексной терапии хронических раневых дефектов у больных сахарным диабетом / Г. Ю. Страхова, М. И. Арбузова, А. Ю. Токмакова // Сахарный диабет. 2007. - №4. С. 30-34

80. Стряпухин, В. В. Хирургическое лечение диабетической стопы / В. В. Стряпухин, А. Н. Лишенко // Хирургия. 2011. - №2. - С. 73-78.

81. Теория и практика местного лечения гнойных ран / под ред. Б. М. Даценко. Киев: Здоров,я, 1995. - 383 с.

82. Ткаченко, С. С. Результаты экспериментально-клинического изучения новых сорбентных материалов при лечении ран конечностей // С. С. Ткаченко // Вестник хирургии. 1990. - №7. - С. 153-154.

83. Токмакова, А. Ю. Современная концепция ведения больных с хроническими ранами и сахарным диабетом / А. Ю. Токмакова, Г. Ю. Страхова, Г. Р. Галстян // Сахарный диабет. 2005. - №1. - С. 42-48.

84. Туйсин, С. Р. Коррекция свободно-радикальных процессов в ходе лечения гнойных ран / С.Р. Туйсин, И.В. Богданов // Успехи современного естествознания. 2010. - № 4 - С. 81-85.

85. Хирургическое лечение длительно незаживающих ран нижних конечностей / Ю. П. Холубкевич, А. Е. Бачманов, О. В. Родионов, О. В. Судаков // Прикладные информационные аспекты медицины. 2007. - №102. -С. 28-30.

86. Шмид, M. X. Концепция кислотной оболочки кожи и ее значение в выборе моющих средств для кожи / М. X. Шмид, X. К. Кортинг // Вестник дерматологии и венерологии. 1999. - №2. - С. 35-38.

87. Эффективность применения окислительных методов лечения гнойных ран / Ю. С. Винник, Д. В. Черданцев, В. Е. Тучин и др. // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: сб. тез. всерос. конф. хирургов. -Красноярск, 2003. С. 151-153.

88. Экспериментальное обоснование эффективности раневой адсорбирующей повязки на основе наноструктурированного графита / Н. В. Рязанцева, Г. П. Хандорин, О. JL Хасанов, и др. // Бюллетень сибирской медицины. 2009. - №4 - С. 60-64.

89. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы / Н. Н. Чур, И. Н. Гришин, А. А. Козловский и др. // Хирургия. 2003. - №4. - С.42-46.

90. Acute barrier perturbation abolishes the Ca2+ and K+ gradients in murine epidermis: quantitative measurement using PIXE / T. Mauro, G. Bench, E. Sidderas-Haddad et al. // J. Invest. Dermatol. 1998. - V. 111 - P. 1198-1201.

91. Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors / N. J. Trengove, M. C. Stacey, S. MacAuley et al. // Wound Repair Regen. 1999. - V. 7 - P. 442-452.

92. Bernards, M. T. pH-induced conformation changes of adsorbed vitronectin maximize its bovine aortic endothelial cell binding ability / M. T. Bernards, S. Jiang // J. Biomed. Mater. Res. 2008. - V. 87 - P. 505-514.

93. Bradshaw, A. D. SPARC-null mice exhibit accelerated cutaneous wound closure / A. D. Bradshaw, M. J. Reed, E. A. Sage // J Histochem Cytochem. -2002.-V. 50-P. 1-10.

94. Braun-Falco, O. Der normale pH-Wert der menschlichen Haut / O. Braun-Falco, H. C. Körting // Hautarzt. 1986. - V. 37 - P. 126-129.

95. Chemical acidification of wounds. An adjuvant to healing and the unfavorable action of alkalinity and ammonia / H. H. Leveen, G. Falk, B. Borek et al. // Ann. Surg. 1973. -V. 178 - P. 745-753.

96. Degradation of corneodesmosome proteins by two serine proteases of the kallikrein family, SCTE / KLK5 / hK5 and SCCE / KLK7 / hK7 / C. Caubet, N. Jonca, M. Brattsand et al. // J. Invest. Dermatol. 2004. - V. 122 - P. 1235-1244.

97. Dikstein, S. Measurement of skin pH / S. Dikstein, A. Zlotogorski // Acta Derm. Venereol. Suppl. 1994. -V. 185 - P. 18-20.

98. Evaluation of pH measurement as a method of wound assessment / V. K. Shukla, D. Shukla, S. K. Tiwary et al. // J. Wound Care. 2007. - V. 16 - P. 291294.

99. Expression of the cathelicidin LL-37 is modulated by short chain fatty acids in colonocytes: relevance of signalling pathways / J. Schauber, C. Svanholm, S. Tennen, K. Iffland // Gut. 2003. - V. 52 - P. 735-741.

100. Fibroblast proliferation due to exposure to a platelet concentrate in vitro is pH dependent / Y. Liu, A. Kaien, O. Risto, O. Wahlstrom // Wound Repair. Regen. 2002.-V. 10-P. 336-340.

101. Fibroblasts cultured from venous ulcers display cellular characteristics of senescence / M. V. Mendez, A. Stanley, H. Y. Park et al. // J. Vase. Surg. 1998. -V. 28-P. 876-883.

102. Gethin, G. T. The impact of Manuka honey dressings on the surface pH of chronic wounds / G. T. Gethin, S. Cowman, R. M. Conroy // Int. Wound J. 2008. -V. 5-P. 185-194.

103. Glibbery, A. pH in leg ulcers / A. Glibbery, R. Mani // Int. J. Microcirc. Clin. Exp.-1992.-V. 11-P. 109

104. Glinz, W. pH-Mesungen des Granulationsgewebes vor freier Hauttransplantation / W. Glinz // Zentralbl. Phlebol. 1971. - V. 10 - P. 105-113.

105. Greener, B. The effect of pH on proteolytic activity in chronic wound fluids and methods for determination / B. Greener, A. A. Hughes, N. P. Bannister // Poster Z079 2nd WUWHS Congress, Paris. -2005.

106. Harrison, D. K. Micro-electrode measurement of skin pH in humans during ischaemia, hypoxia and local hypothermia / D. K. Harrison, W. F. Walker // J. Physiol. 1979. - V. 291 - P. 339-350.

107. Hesus, E. Die reaktion des schweires beim gesunden menschen / E. Hesus // Monatsschr. Prakt Dermatol. 1892. - V. 343 - P. 400-401.

108. Impact of anatomical location on barrier recovery, surface pH and stratum corneum hydration after acute barrier disruption / J. W. Fluhr, H. Dickel, O. Kuss et al. // Br. J. Dermatol. 2002. - V. 146 - P. 770-776.

109. Impaired wound healing / N. Menke, K. Ward, T. Witten et al. // Clin. Dermatol. 2007. - V. 25 - P. 19-25.

110. Influence of pH on wound-healing: a new perspective for wound-therapy? / L. A. Schneider, A. Korber, S. Grabbe, J. Dissemond // Arch. Dermatol. Res. 2007. -V. 298-P. 413-420.

111. Influence of the pH-value on the growth of Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus and Propionibacterium acnes in continuous culture / H. C. Körting, A. Lukacs, N. Vogt et al. // Zentralbl Hyg Umweltmed. 1992. - V. 193 - P. 78-90.

112. Inhibiting bacteria and skin pH in hemiplegia: effects of washing hands with acidic mineral water / H. Kurabayashi, K. Tamura, I. Machida, K. Kubota // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2002. - V. 81 - P. 40-46.

113. Krien, P. M. Evidence for the existence of a self-regulated enzymatic process within the human stratum corneum: an unexpected role for urocanic acid / P. M. Krien, M. Kermici // J. Invest. Dermatol. 2000. - V. 115 - P. 414-420.

114. Lampiaho, K. Metabolic phases during the development of granulation tissue / K. Lampiaho, E. Kulonen // Biochem. J. 1967. - V. 105 - P. 333-341.

115. Lengheden, A. pH effects on experimental wound healing of human fibroblasts in vitro / A. Lengheden, L. Jansson // Eur. J. Oral. Sei. 1995. - V. 103 -P. 148-155.

116. Local environment of chronic wounds under synthetic dressings / M. C. Varghese, A. K. Balin, D. M. Carter, D. Caldwell // Arch. Dermatol. 1986. - V. 122-P. 52-57.

117. Low pH value of pericellular medium as a factor limiting cell proliferation in dense cultures / V. S. Akatov, E. I. Lezhnev, A. M. Vexier, L. N. Kublik // Exp. Cell. Res. 1985. - V. 160 - P. 412-418.

118. Madison, K. C. Barrier function of the skin: La raison dy€etre" of the epidermis / K. C. Madison // J. Invest. Dermatol. 2003. - V. 121 - P. 231-241.

119. Marchionini, A. Sduremantel der Haut und Bakterienabwehr / A. Marchionini, R. Schmidt // Klin. Wochenschr. 1938. - V. 54 - P. 461^167.

120. Measurement of optical properties to quantify healing of chronic diabetic wounds / M. S. Weingarten, E. Papazoglou, L. Zubkov et al. // Wound Repair Regen. 2006. - V. 14 - P. 364-370.

121. Menon, G. K. Lamellar body secretory response to barrier disruption / G. K. Menon, K. R. Feingold, P. M. Elias // J. Invest. Dermatol. 1992. - V. 98 - P. 279-289.

122. Methicillin resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) in chronischen wunden: therapeutische optionen und perspektiven / J. Dissemond, A. Körber, M. Lehnen, S. Grabbe // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2005. - V. 3 - P. 256-262.

123. Mostow, E. N. Wound healing: a multidisciplinary approach for dermatologists / E. N. Mostow // Dermatol. Clin. 2003. - V. 21 - P. 371-387.

124. Natural skin surface pH is on average below 5, which is beneficial for its resident flora / H. Lambers, S. Piessens, A. Bloem et al. II Int. J. Cosmet. Sei. -2006.-V. 28-P. 359-370.

125. Nelzen, O. The prevalence of chronic lowerlimb ulceration has been underestimated: results of a validated population questionnaire / O. Nelzen, D. Bergqvist, A. Lindhagen // Br. J. Surg. 1996. - V. 83 - P. 255-258.

126. The regulates the stratum corneum permeability barrier homeostasis. Microenvironment acidification assessed with fluorescence lifetime imaging / M. J. Behne, J. W. Meyer, K. M. Hanson et al. // J Biol Chem. 2002. - V. 227 - P. 47399-47406.

127. Proteases and pH in chronic wounds / B. Greener, A. A. Hughes, N. P. Bannister, J. Douglass // J. Wound Care. 2005. - V. 14 - P. 59-61.

128. Redoules, D. Epidermal enzymes: their role in homeostasis and their relationships with dermatoses / D. Redoules, R. Tarroux, J. Perrier // Skin Pharmacol Appl Skin Physiol. 1998. - V. 11 - P. 183-192.

129. Respiratory gas tension and pH in healing wounds / T. K. Hunt, P. Twoney, B. Zederfeldt, Dunphy J. E. // Am. J. Surg. 1967. - V. 114 - P. 302-307.

130. Runeman, B. Experimental Candida albicans lesions in healthy humans: dependence on skin pH / B. Runeman, J. Faergemann, O. Larko // Acta Derm. Venereol. 2000. - V. 80 - P. 421-424.

131. Schade, D. S. Surgery and Diabetes / D. S. Schade // Med. Clin. No Amer. -1988.-V. 6-P. 72-73.

132. Shimokawa, N. MafG-2 is a novel Maf protein that is expressed by stimulation of extracellular H1" / N. Shimokawa, I. Kumaki, K. Takayama // Cell. Signal.-2001.-V. 13-P. 835-839.

133. Some effects of sustained compression on ulcerated tissues / G. Roberts, L. Hammad, C.Collins et al. // Angiology. 2002. - V. 53 - P. 451-456.

134. Staphylococcus aureus growth boundaries: moving towards mechanistic predictive models based on solute-specific effects / C. M. Stewart, M. B. Cole, J. D. Legan et al. // Appl. Environ Microbiol. 2002. - V. 68 - P. 1864-1871.

135. Structure of staphylococcal enterotoxin C2 at various pH levels / D. Kumaran, S. Eswaramoorthy, W. Furey et al. // Acta Crystallogr D Biol Crystallogr. 2001. -V.57-P. 1270-1275.

136. Stüttgen, G. Die Hautoberflädche / In: G. Stüttgen, H. Schaefer (eds) Funktionelle Dermatologie / G. Stüttgen, H. Schaefer // Springer, Berlin Heidelberg New York, 1974. - pp. 184-190.

137. Systemic review of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration / S. O'Meara, N. Cullum, M. Majid, T. Sheldon // Health Technol. Assess. 2000. - V. 4 - P. 1-237.

138. The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of Dermatology Association and the Society for Investigative Dermatology / D. R. Bickers, H. W. Lim, D. Margolis et al. // J. Am. Acad. Dermatol. 2006. - V. 55 -P. 490-500.

139. The cathelicidin antimicrobial peptide LL-37 is involved in re-epithelialization of human skin wounds and is lacking in chronic ulcer epithelium / J. D. Heilborn, M. F. Nilsson, G. Kratz, G. Weber // J. Invest. Dermatol. 2003. -V. 120-P. 379-389.

140. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing / A. R. Halbert, M. C. Stacey, J. B. Rohr, A. Jopp-McKay // Australas J. Dermatol. 1992. - V. 33 -P. 75-80.

141. The effect of pH in modulating skin cell behaviour / J. R. Sharpe, K. L. Harris, K. Jubin et al. // Br J Dermatol. 2009.

142. The influence of the pH-value on the growth of Brevibacterium epidermidis in continuous culture / A. Lukacs, H. C. Körting, O. Lemke et al. // Acta Derm Venereol. 1995. - V. 75 - P. 280-282.

143. The pH changes of pressure ulcers related to the healing process of wounds / K. Tsukada, K. Tokunaga, T. Iwama, Y. Mishima // Wounds. 1992. - V. 4 - P. 16-20.

144. The pH of varicose ulcer surfaces and its relationship to healing /1.1. Wilson, M. Henry, R. D. Quill, P. J. Byrne // VASA. 1979. - V. 8 - P. 339-342.

145. Therapie eines Methicillin resistenten Staphylokokkus aureus (MRSA) im Rahmen der Behandlung eines chronischen Ulcus mit sterilen Fliegenmaden / J.

146. Dissemond, M. Koppermann, S. Esser et al. // Hautarzt. 2002. - V. 9 - P. 608612.

147. Tissue inhibitor of metalloproteinases-1 is decreased and activated gelatinases are increased in chronic wounds / E. C. Bullen, M. T. Logaker, D. L. Updike et al. // Invest. Dermatol. 1995. - V. 104 - P. 236-240.

148. Untersuchungen zum pH-Wert des Milieus chronischer Wunden im Rahmen einer modernen Wundtherapie / J. Dissemond, M. Witthoff, T. C. Brauns, et al. // Hautarzt. 2003. - V. 54 - P. 959-965.

149. Wound healing and expression of antimicrobial peptides/ polypeptides in human keratinocytes, a consequence of common growth factors / O. E. Sorensen, J. B. Cowland, K. Theilgaard-Munch et al. // J. Immunol. 2003. - V. 170 - P. 5583-5589.

150. Wound pH as a predictor of skin graft survival / N. Sayegh, J. Dawson, N. Bloom, W. Stahl // Curr. Surg. 1988. - V. 45 - P. 23-24.

151. Ye, R. C. The relationship of pH of the granulation tissue and take of the skin graft / R. C. Ye // Plast. Reconstr. Surg. 1957. - V. 19 - P. 213-217.

152. Zlotogorski, A. Destribution of skin surface pH on the foreheard and cheek of adults / A. Zlotogorski // Arch. Dermatol. Res. 1987. - V. 279 - P. 398 - 401.