Основные принципы дифференциальной диагностики и тактики ведения больных сочетанной гиперандрогении тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Исламова, Шахла Надировна

• Исламова, Шахла Надировна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Исламова, Шахла Надировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Гиперандрогенные состояния у женщин.

1.2. Сочетанная гиперандрогения.

1.2.1. Надпочечниковая гиперандрогения, клиника и диагностика

1.2.2. Яичниковая гиперандрогения, клиника и диагностика

1.2.3. Сочетанная гиперандрогения, клиника и диагностика

1.3. Лечение сочетанной гиперандрогении.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных групп.

2.2. Методы обследования больных.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ.

3.1. Особенности менструальной и репродуктивной функций у пациенток с сочетанной формой гиперандрогении.

3.2. Результаты у сочетанной формой гиперандрогении ультразвукового исследования органов малого таза у больных с сочетанной формой гиперандрогении.

3.3. Результаты гормонального исследования больных с сочетанной формой гиперандрогении.

3.4. Результаты исследования больных с сочетанной формой гиперандрогении на фоне дифференцированной гормонотерапии.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Основные принципы дифференциальной диагностики и тактики ведения больных сочетанной гиперандрогении»

Актуальность проблемы: Гиперандрогения — это одно из самых распространенных гормональных нарушений, наблюдающееся у 5-15%, а по некоторым данным у 30% женщин в популяции [45, 63], а также, у 35-40% пациенток, страдающих бесплодием, обусловленным хронической ановуляцией [70, 79]. В связи с этим, проблема занимает важное место в работе врачей разных специальностей и представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. Трудности выявления источника и установления причины гиперандрогении связаны с тесным переплетением функции яичников, надпочечников, гипоталамуса и гипофиза друг с другом. В практике акушера-гинеколога в основном встречается функциональная гиперандрогения, классификация которой представлена в целом ряде работ (надпочечниковая, яичниковая, конституциональная и сочетанная) [48, 93]. Разнообразие метаболизма андрогенов предопределяет появление широкого спектра клинической симптоматики и однотипность клинических проявлений при разных источниках избытка андрогенов, что создает определенные трудности в диагностике [98, 105]. В современной гинекологии особый интерес представляет сочетанная форма гиперандрогении, которую еще называют смешанной формой гиперандрогении [60], смешанной формой СПКЯ [11].

Клиническая картина у больных сочетанной формой гиперандрогении включает симптомы, характерные для пациенток надпочечниковой и яичниковой гиперандрогении. Эта группа пациенток наиболее неоднородна по содержанию гормонов и клиническим параметрам, причем, среди женщин с гиперандрогенией она наиболее многочисленна 57-58% [88, 95]. Особенности этиопатогенеза и сложности дифференциальной диагностики и неоднозначность критериев сочетанной гиперандрогении определяют актуальность работы, при этом диагностика гиперандрогенного состояния и выбор методов адекватного лечения оказывается далеко не простой задачей. Эти обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Определение клинических и лабораторных критериев дифференциальной диагностики сочетанной гиперандрогении, а также разработка принципов патогенетически обоснованной терапии.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ результатов клинико-лабораторного обследования у пациенток с различными формами гиперандрогении и разработать алгоритм обследования.

2. Определить лабораторные критерии дифференциальной диагностики больных с сочетанной формой гиперандрогении.

3. Провести оценку состояния репродуктивной системы у женщин с сочетанной гиперандрогенией.

4. Разработать принципы гормональной коррекции у пациенток с сочетанной формой гиперандрогении.

5. Оценить эффективность патогенетически обоснованной терапии больных с сочетанной формой гиперандрогении.

Научная новизна

Впервые в клинической практике исследован весь спектр метаболизма андрогенов: Тестостерона общего (Тобщ), Тестостерона свободного (Тсв), Дигидротестостерона (ДГТ), Андростендиона (Ан). Проведена оценка соотношений основных андрогенов (Тобщ, Тсв, ДГТ) с эстрогенами Тобщ/Е2, Е2/Тсв, ДГТ/Е2 у больных с различными формами гиперандрогении в динамике менструального цикла.

Определены диагностически значимые критерии сочетанной формы гиперандрогении с определением надпочечникового (ДЕА-С, 170Нпрогестерон и кортизол) и яичникового компонента (ЛГ, ЛГ/ФСГ, объем яичников).

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики различных форм гиперандрогении. Впервые проведено комплексное исследование особенностей функционирования репродуктивной системы у пациенток с сочетанной формой гиперандрогении и разработаны принципы патогенетически обоснованной гормональной коррекции у данной группы больных.

Практическая значимость

Определен весь спектр андрогенов у больных с сочетанной формой гиперандрогении, по результатам которого обоснованы и внедрены в практику оптимизированные методы дифференциальной диагностики различных форм гиперандрогении. Исследование всего спектра стероидных и пептидных гормонов в динамике менструального цикла позволило разработать алгоритм обследования и лечения пациенток с сочетанной формой гиперандрогении. Показана высокая клинико-лабораторная эффективность дифференцированной гормональной коррекции у больных сочетанной гиперандрогенией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для больных с сочетанной формой гиперандрогении характерны самые сложные нарушения гормональных параметров и выявляются выраженные нарушения всех звеньев продукции и метаболизма андрогенов и других гормонов репродуктивной системы, которые претерпевают серьезные изменения в динамике менструального цикла.

2. Оценка функционального состояния репродуктивной системы (НЛФ и ановуляция) у пациенток с сочетанной формой гиперандрогении позволяет определить ведущее звено и осуществить выбор патогенетически обоснованной терапии, как на уровне яичников, так и надпочечников.

3. Коррекция гиперандрогенного состояния больных с сочетанной формой гиперандрогении, позволяет добиться клинической и лабораторной нормализации показателей стероидогенеза андрогенов и показателей состояния репродуктивной системы с достоверным повышением качества жизни.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения ГКБ № 67 СЗАО и Медицинского женского центра г. Москвы. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Обсуждение диссертации состоялось на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол №6 от 15 июня 2010 г.).

Личный вклад автора в получение новых научных результатов

Автор лично принимала участие в ведении больных с различными формами гиперандрогении, самостоятельно разработала протокол обследования пациентов, обследовала всех пациентов, включенных в настоящее исследование, провела научный и статистический анализ полученных данных. Личное участие автора в исследовании подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Исламова, Шахла Надировна

выводы

1. В целях выявления сочетанной гиперандрогении и нарушений репродуктивной системы целесообразно определение основных показателей андрогенов (Тобщ, Тсв, ДГТ, Ан), а также соотношений андрогенов и эстрогенов (Тобщ/Е2, ДГТ/Е2, Е2/Тсв) как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазу менструального цикла.

2. Клинические проявления нарушений репродуктивной системы (нарушение менструальной функции, бесплодие, синдром потери плода) и степень выраженности гиперандрогении значительно более выражены у пациенток с сочетанной формой гиперандрогении по сравнению другими формами (яичниковая, надпочечниковая).

3. У больных с сочетанной формой гиперандрогении выявляются серьезные нарушения репродуктивной системы, которые составляют 82,5% (ановуляция 62,5 и НЛФ - 20%).

4. В целях нормализации метаболизма андрогенов, предотвращения прогрессирования нарушенного гормонального гомеостаза пациенткам с сочетанной формой гиперандрогении показана корректирующая терапия как на уровне яичников, так и надпочечников.

5. Патогенетически обоснованная терапия больных с СГА позволяет достичь нормализации метаболизма андрогенов, состояния репродуктивной системы с достоверным улучшением качества жизни пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с подозрением на гиперандрогению необходимо провести комплексное клинико-лабораторное и инструментальное (УЗИ) обследования с обязательным выявлением источника продукции андрогенов в динамике менструального цикла на 5-7 и 21-23-й день менструального цикла.

2. Для диагностики формы гиперандрогении необходимо оценивать не только абсолютный уровень всего спектра андрогенов (Тобщ, Тсв, Ан, ДГТ) и других пептидных и стероидных гормонов (ЛГ, ФСГ, пролактин, Е2, прогестерон, 170НП, ДГА-С, кортизол), но также и соотношения Тобщ/Е2, Е2/Тсв, ДГТ/Е2.

3. Для больных с сочетанной формой гиперандрогении характерны нарушения менструальной функции по типу опсоменореи, мелкокистозная дегенерация яичников с увеличением их объема (40%), нарушения всех звеньев метаболизма андрогенов с повышением Тобщ, Тсв, Ан, ДГТ, 170НП, ДГА-С, коэффициента ЛГ/ФСГ и соотношений андрогенов и эстрогенов Тобщ/Е2, ДГТ/Е2.

4. Подбор вида гормональной терапии больным с СГА должен осуществляться строго индивидуально, на фоне предварительной клинико-лабораторной оценки состояния репродуктивной системы организма женщины (наличие ановуляции, НЛФ) на 21-23-й день менструального цикла.

5. У пациенток с СГА гормональную коррекцию необходимо провести как на уровне надпочечников, так и яичников. У больных с ановуляторными циклами выбором патогенетически обусловленной терапии является применение препаратов влияющих как на синтез андрогенов надпочечниками, так и на продукцию андрогенов в яичниках. У пациенток с НЛФ целесообразным является сочетание аналогов натурального прогестерона в циклическом режиме и глюкокортикоидов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Исламова, Шахла Надировна, 2011 год

1. Адамян Л.В., Андреева E.H., Спнцын В.А. Генетические аспекты гинекологических заболеваний. Руководство для врачей, ВУЗ. Изд-во: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 192с.

2. Адаскевич И.П. Акне вульгарные и розовые. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003; с. 160.

3. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., Яковлев В.Г. Гинекология. Учебник для мед. вузов, ВУЗ. Изд-во: СпецЛит, 2008.- 415с.

4. Актуальные вопросы в акушерстве, гинекологии и репродуктологии Под ред. Е.В. Коханевич // Изд-во: Триада-Х, 2006.- 480с.

5. Баджелан Б., Горячкина М.В., Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э., Корсунская И.М., Рагимова З.Э. Гиперандрогения и акне в практике гинеколога и дерматолога: вопросы диагностики и терапии //РМЖ, 2008 г, том 16, № 1 с.54-56.

6. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М.: Медицина, 2002. - 751 с.

7. Башмакова Н.В., Дерябина Е.Г. Неклассическая врожденная дисфункция коры надпочечников в практике акушера-гинеколога // Рос. вестник акушера-гинеколога. 2005. - № 3. - С. 14-18.

8. Беляков H.A. Метаболический синдром у женщин (патофизиология и клиника)/ Беляков H.A., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю., Глухов Н.В. СПб, 2005. - 440с.

9. Бенюк В.А. , Голота В.Я. Гинекология. Изд-во: МЕДпресс-информ, 2005.- 480с.

10. Бурлев В.А., Аванесян Н.С., Гаспаров A.C. и др. Инсулинорезистентность у пациенток с синдромом поликистозных яичников.// Пробл. Репродукции, 2000. -N 2.- С.5-10.

11. Вихляева Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии. 3-е изд., доп. Изд-во: МИА, 2006.- 784с.

12. Гаспаров A.C., Кулаков В.И., Серов В.Н. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов, ВУЗ. Изд-во: МИА, 2006.- 616с.

13. Геворкян М.А., Кушилинский Н.Е., Манухин И.Б. Синдром поликистозных яичников. Издательство: МИА, 2004.-192с.

14. Геворкян М.А., Манухин И.Б., Тумилович Л.Г. Гинекологическая эндокринология: Клинические лекции. Руководство для врачей, 2-е изд., испр. и доп. Изд-во: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 280с.

15. Геворкян М.А., Тумилович Л.Г. Справочник гинеколога-эндокринолога Издательство: Практическая медицина, 2009.- 202с.

16. Гилязутдинов И. А., Гилязутдинова З.Ш, Боголюбова И.М. Нейроэндокринная патология в гинекологии и акушерстве. Руководство для врачей, 2-е изд., испр. и доп. Изд-во: МЕДпресс-информ, 2008.-432с.

17. Гинекология: от пубертата до постменопаузы. Практическое руководство для врачей, 3-е изд., доп. Под ред. Айламазяна Э.К. М.: Изд-во: МЕДпресс-информ., 2007.- 512с.

18. Глазкова О.Л., Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В. Клиническая гинекология. Учебное пособие, ВУЗ Изд-во: МИА, 2009.- 616с.

19. Гунина Н.В., Масюкова С. А., Пищулин A.A. Роль половых стероидных гормонов в патогенезе акне. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология, 2005; 5: с. 55-62.

20. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология. Руководство для врачей. Издательство: МИА, 2009.- 696с.

21. Гус А.И., Серов В.Н., Назаренко Т.А. и др. Современные принципы ультразвуковой, клинической и лабораторной диагностики синдрома поликистозных яичников (обзор литературы) // Гинекология. 2002. - Т.4. -N2.

22. Дзенис И.Г.; Бахарев В.А.; Дуринян Э.Р.; Назаренко Т.А.; Сотникова Е.И.; Фанченко Н.Д.; Брыкова Е.К. Способ дифференциальной диагностики гиперандрогении при синдроме поликистозных яичников. Изобретение. Патент Российской Федерации RU2132072.

23. Доброхотова Ю.Э., Корсунская И.М., Джобава Э.М., Рагимова З.Э. Андрогензависимая дермопатия как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции. Гинекология 2006; 5-6(8): 11-13.

24. Дуринян Э.Р., Байбарина Г.В. Патогенез, дифференциальная диагностика и принципы лечения гиперандрогении // Акушерство и гинекология. 2002. - № 4. - С. 62-64.

25. Зыкова Т.А., Мельниченко Г.А., Стрелкова A.B. и др. Применение метформина при синдроме поликистозных яичников // Пробл. эндокр., 2004. № 1. - С. 34-40.

26. Качалина Т.С. Гиперандрогения и невынашивание беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. - №3.

27. Клиническая гинекология: Избранные лекции под ред. Прилепской

28. B.Н. избранные лекции Изд-во: МЕДпресс-информ, 2007.- 480с.

29. Кожин A.A. , Прилепская В.Н. , Серов В.Н. Клинико-физиологические основы гинекологической эндокринологии. Изд-во: Эверест, 2008.- 368с.

30. Краснопольская К.В., Калугина A.C. Диагностика и терапия гиперандрогенных состояний в программах ЭКО (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2004. - № 5. - С. 25-30.

31. Кузнецова И.В., Коновалова В.Н. Метаболические нарушения при синдроме поликистозных яичников // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 4.-С. 9-12.

32. Кузнецова И.В., Побединский Н.М. // Женское здоровье, 2004. Т. 2.1. C. 11-14.

33. Кузнецова И.В.Комплексная терапия андрогензависимых дермопатий у девушек-подростков // РМЖ, 2008 г, том 16, № 1 с.28-31.

34. Майорова A.B., Шаповалов B.C., Ахтямов С.Н. Угревая болезнь в практике врача-дерматокосметолога. М. «Фирма Клавель», 2005; 6-85.

35. Манухин И., Геворкян М. Синдром поликистозных яичников // Медицинская газета. 2002. - № 21-22 (125-126). - С. 38-39.

36. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. Синдром поликистозных яичников. — М.: МИА, 2004. 192с.

37. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Чагай Н.Б. Ановуляция и инсулинорезистентность. М: ГЭОТАР-Медиа, 2006; с 107.

38. Манухин И.Б., Геворкян MJL, Минкина Г.Н., Манухина Е.И., Бахис X. Восстановление репродуктивного здоровья у больных с надпочечниковой гиперандрогенией. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004; ТЗ. №6, с. 7-11.

39. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по эндокринной гинекологии. М.: МИА, 2001. - 247с.

40. Манушарова P.A. , Черкезова Э.И. Гинекологическая эндокринология. Руководство для врачей. Изд-во: МИА, 2008.- 280с.

41. Мишиева Н.Г., Назаренко Т.А., Фанченко Н.Д., Джабраилова Д.М. Влияние метформина на эндокринную и репродуктивную функцию у женщин с синдромом поликистозных яичников // Проб, репрод. — 2001. — № З.-С. 8-11.

42. Монахов С.А., Иванов О.Л., Самгин М.А. Антиандрогенная терапия акне у женщин Росс. ж. кож и вен бол. 2005; 3: с. 66-70.

43. Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению бесплодия. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 208 с.

44. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников, 2-е изд. Изд-во: МЕДпресс-информ, 2009.- 272с.

45. Неклассическая форма врожденной гиперплазии надпочечников (этиология, патогенез, диагностика) / Соболева Е.Л., Осиновская Н.С.,

46. Баранов B.C., Иващено Т.Э., Потин B.B. // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. - Т. LV, выпуск 2. - С. 53-57.

47. Овсянникова Т.В., Прилепская В.Н., Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология. 3-е изд. Изд-во: МЕДпресс-информ, 2008.- 528с.

48. Овсянникова Т.В., Глазкова О.И.Особенности лечения бесплодия при гиперандрогении Гинекология Том 3/N 2/2001.

49. Пищулин A.A., Бутов A.B., Удовиченко О.В. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза Проблемы репродукции, 1999. — N 3. с.6-16.

50. Пищулин A.A., Карпова Е.А. Овариальная гиперандрогения и метаболический синдром // Русс. мед. журнал. 2001. - Т. 9. - № 2.

51. Попова С.С. Надпочечниковая форма синдрома поликистозных яичников: новый взгляд на старую проблему // Международный медицинский журнал. 2005. - № 2. - С. 81-83.

52. Попова С.С. Наследственная и врожденная патология в структуре эндокринопатий, сопровождающихся поликистозом яичников // Ультразвукова перинатальна д1агностика. — 2005. — № 20. — С. 55-58.

53. Попова С.С. Синдром первичного гиперпролактинемического гипогонадизма в структуре эндокринопатий, сопровождающихся поликистозом яичников. Часть 1. Оценка клинических показателей // Експериментальна i юишчна медицина. — 2006. — № 1. — С. 74-77.

54. Попова С.С. Синдром поликистозных яичников: современная трактовка термина и принципы диагностики Здоровая Украина, № 14/1, август 2006.

55. Практическое руководство по клинической гинекологии учеб.пособие, ВУЗ // Под ред. Сидоровой И.С. Изд-во: МЕДпресс-информ, 2006.- 448с.

56. Прилепская В.Н., Острейкова Л.И. // Гинекология, 2004. Т. 6, № 3. -С. 111—113.

57. Прилепская В.Н., Шулятьева H.H. Клинические аспекты применения оральных контрацептивов с антиандрогенным эффектом // Гинекология. -2005. Т.7. - № 2.

58. Резников А.Г. Инновации в гормональной терапии гиперандрогенной патологии у женщин // Здоров'я Укра'ши, 2006. № 22/1 (додатковий).

59. Роговская С.И. Андрогензависимые поражения кожи и возможности их коррекции у женщин // Гинекология. 2003. - № 5 (31). - С. 1-9.

60. Серов В.М. Прилепская В.Н. Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. -М.: Медпресс-информ, 2004.- 528с.

61. Серов В.Н. , Бурлев В.А. , Колода Ю.А. , Коноводова E.H. , Соколова Ю.Ю. Алгоритмы диагностики и лечения. Гинекологические заболевания. Изд-во: Литтерра, 2008.- 176с.

62. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии // М.: МЕДпресс-информ, 2007. 352с.

63. Синдром поликистозных яичников: Руководство для врачей / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 368с.

64. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология // М., Мед. Информ агенство. 2003. - 592 с.

65. Соболева Е.Л. Гирсутизм: пособие для врачей / Е.Л. Соболева, В.В. Потин, М.А. Тарасова; Под ред. Э.К. Айламазяна. СПб.: Изд-во Н-Л, 2007. -52с.

66. Соболева Е.Л., Потин В.В. Антиандрогены в терапии гирсутизма // Акушерство и гинекология. 2000. - № 6. - С. 47-49.

67. Сольський С.Я. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения гиперандрогении Жшочий лшар №3 2006, стр.8.

68. Суворова К.Н., Гомболевская С.Л., Камакина М.В. Гиперандрогенные акне у женщин. Новосибирск: Экор, 2000. - С. 124.

69. Телунц A.B., Богданова E.A. Гирсутизм у девочек и молодых женщин. 2-е изд. Изд-во: МЕДпресс, 2006.- 96с.

70. Тюльпаков А.Н. Врожденная дисфункция коры надпочечников // Болезни органов эндокринной системы /под ред. И.И. Дедова. М.: Медицина, 2000.- 568с.

71. Чернуха Г.Е. Гиперандрогении и принципы их терапии у женщин репродуктивного возраста. Качество жизни. Медицина. 2004; №3 (6): с. 17—20.

72. Чернуха Г.Е., Валуева Л.Г., Сметник В.П. Метаболические эффекты стероидных антиандрогенов при лечении больных с синдромом поликистозных яичников // Пробл. репрод. 2004. - № 1. - С. 19-24.

73. Чернуха Г.Е., Шевцова В. Л. Влияние диеногестсодержащего комбинированного орального контрацептива на метаболические параметры больных с синдромом поликистозных яичников // Проблемы репродукции. — 2005.-№4. -С. 9-13.

74. Чернуха Г.Е., Шевцова В. Л., Олферьев A.M., Перова М.В. Метаболические нарушения при синдроме поликистозных яичников и их коррекция пиоглитазоном // Пробл. репрод. 2005. - № 3. — С. 54-59.