Особенности клинического течения, диагностики и лечения острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат наук Субботин, Александр Александрович

• Субботин, Александр Александрович
• кандидат наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат наук Субботин, Александр Александрович

СОДЕРЖАНИЕ

Стр

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиология острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста

1.2 Патогенез острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста

1.3 Особенности клинического течения острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста

1.4 Оценка тяжести состояния больных с острым панкреатитом

1.5 Диагностика острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста

1.6 Лечебная тактика при остром панкреатите

1.7 Заключение

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика исследуемых клинических групп больных

2.2 Методы исследования

2.3 Методы комплексного ультразвукового исследования

2.4 Прогнозирование тяжести острого панкреатита

Глава 3 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

3-1 Особенности клинического течения острого панкреатита, и результаты патоморфологических исследований у пациентов пожилого и старческого возраста

3.2 Особенности клинических проявлений и диагностика острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от форм заболевания

Глава 4 ВОЗМОЖНОСТИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

4.1 Результаты стандартного ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» у пациентов пожилого и старческого возраста с острым панкреатитом

4.2 Комплексное ультразвуковое исследование острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста

4.2.1 Результаты ультразвукового исследования в режиме цветовой и импульсно-волновой допплерографии у пациентов пожилого и старческого возраста с острым панкреатитом

4.2.2 Результаты ультразвукового исследования в режиме энергетической и импульсно-волновой допплерографии у пациентов пожилого и старческого возраста с острым панкреатитом

Глава 5 МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И

СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Возможности лапароскопии в диагностике острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста

5.2 Малоинвазивные лечебные оперативные вмешательства у

пациентов пожилого и старческого возраста с острым

панкреатитом

5.2.1 Эндовидеохирургические вмешательства у пациентов пожилого

и старческого возраста с острым панкреатитом

5.2.2 Применение хирургического набора «Мини-ассистент» в лечении острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

БДС - большой дуоденальный сосок

ГБ - гипертоническая болезнь

ГДА - гастродуоденальная артерия

ГИО - гнойно-инфекционные осложнения

ГНПП — гнойно-некротический парапанкреатит

ДИК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИД - импульсно-волновая допплерография

КТ - компьютерная томография

ЛПФ - лечебный плазмаферез

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ООП - острый отечный панкреатит

ОП - острый панкреатит

ОПА - общая печеночная артерия

ПЖ - поджелудочная железа

ШЛИ - перипанкреатический инфильтрат

СА - селезеночная артерия

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

ЦДК - цветовая допплерография

ЧС - чревный ствол

ЭД - энергетическая допплерография

ЭКГ - электрокардиография

RI — индекс резистентности

PI - пульсационный индекс

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клинического течения, диагностики и лечения острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В последние годы отмечено увеличение частоты возникновения острого панкреатита как основного заболевания, и как осложнения после оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной области (Савельев B.C. и др., 1986; Филин В.И. и др., 1994; Fogel E.L., Sherman S., 2003).

По сводной статистике ряда авторов частота встречаемости острого панкреатита в структуре хирургической патологии органов брюшной полости возросла с 0,8 - 1,2% в 50-е годы до 9,1% в 80-е годы (Лаптев В.В., 1981; Буянов В.М. и др., 1986; Филин В.И. и др., 1994). Несмотря на постоянное расширение арсенала методов, и средств интенсивной терапии, летальность колеблется от 1,5% до 86%, достигая 98% при молниеносной форме (Савельев B.C. и др., 1986; Филин В.И. и др., 1994; Гостищев В.К. и др., 2003).

У больных пожилого и старческого возраста со стойкой артериальной гипертензией, ишемической болезнью возможно развитие панкреатита ишемического происхождения. Ишемический и послеоперационный панкреатиты наиболее опасны для жизни, летальность при них достигает 35% и более (Толстой А.Д. и др., 1999).

При посмертных исследованиях больных умерших от различных заболеваний терапевтического и хирургического профиля, нередко выявляются отеки поджелудочной железы, кровоизлияния в ткань органа, признаки жирового и паренхиматозного некроза (Костюченко А.Л. и др., 2000). Наиболее часто эти изменения обнаруживаются после смерти от острых сердечно-сосудистых заболеваний. Быстрая гибель таких больных происходит еще до возникновения вторичной реакции в поджелудочной железе. Авторы полагают, что прижизненное распознавание осложнений со стороны поджелудочной железы способно предотвратить или отдалить смерть от основного заболевания (Затевахин И.И. и др., 2002., Buter A. et al.,

2002). Однако скудная клиническая симптоматика заболевания в условиях полиморбидности не позволяет своевременно установить правильный диагноз.

Несмотря на существенные успехи, достигнутые в настоящее время в области инструментальных методов исследования, диагностика острого панкреатита остается актуальной проблемой, требующей дальнейшего изучения, особенно у больных пожилого и старческого возраста (Багненко С.Ф. и др., 2004; Савельев B.C. и др., 2004; Munoz A., Katerndachl D.A., 2000).

Оперативные вмешательства, через традиционный лапаротомный доступ, при остром панкреатите в старшей возрастной группе сопровождаются высоким уровнем послеоперационной летальности (до 70%). Поэтому выбор малоинвазивных, но эффективных оперативных методов лечения острого панкреатита является перспективным направлением (Прудков М.И., Совцов С.А., 2002; Гера И.Ж., Шугаев A.M., 2007).

В связи с этим возникает необходимость совершенствования методов своевременного и точного распознавания острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста, а также разработки наиболее эффективных способов его лечения.

Цель и задачи исследования

Цель работы: улучшить результаты диагностики и лечения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста. Задачи исследования:

1. Изучить особенности патоморфологических изменений поджелудочной железы при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста.

2. Изучить особенности клинического течения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности.

3. Оценить эффективность комплексного ультразвукового исследования острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.

4. Определить возможности малоинвазивных (эндовидеохирургических и минилапаротомных) хирургических вмешательств в диагностике и лечении острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Изучены особенности клинического течения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста с учетом полиморбизма. Установлена эффективность комплексного ультразвукового исследования острого панкреатита в данной группе больных. Сформулированы показания и противопоказания' для проведения эндовидеохирургических и минилапаротомных хирургических методов диагностики и лечения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста. Практическая значимость работы

Обоснована необходимость выполнения комплексного ультразвукового исследования органов брюшной полости* у больных пожилого и старческого возраста, учитывая атипичное течение и стертую клинико-лабораторную картину острого панкреатита. Применение малоинвазивных оперативных вмешательств (эндовидеохирургические, минилапаротомные) у больных пожилого и старческого возраста, при различных формах острого панкреатита позволяют установить правильный диагноз, оценить степень деструкции поджелудочной железы, выполнить необходимый объем лечебных манипуляций и снизить летальность. Положения, выносимые на защиту

1. У больных пожилого и старческого возраста, острый панкреатит в условиях полиморбидности, в 53% случаев протекает атипично, без ярко выраженной клинической симптоматики.

2. По данным аутопсии, в 50% случаев у больных пожилого и старческого возраста, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, обнаруживаются изменения в-поджелудочной железе характерные для

острого панкреатита в виде секвестрации и геморрагических кровоизлияний.

3. Традиционные неинвазивные методы инструментального и лабораторного исследований, позволяют установить острый панкреатит у больных пожилого и старческого возраста лишь в 47% случаев.

4. Комплексная ультразвуковая диагностика путем применения цветовой, энергетической и импульсно-волновой допплерографии, расширяет возможности диагностики острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста, протекающего без клинических проявлений, и позволяет в 65% случаев установить правильный-диагноз. Личное участие автора в проведении исследований

Автором диссертационного исследования выполнен набор больных в основную и контрольную группы, проведено клиническое обследование и инструментальные диагностические мероприятия. Участвовал в проведении оперативных вмешательств, систематизации и статистической' обработке данных, полученных в ходе исследования.

Апробация и реализация результатов исследования Материалы данной диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции в Госпитале для ветеранов войн (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Проблемы современной хирургии», посвященной 5-летию кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (Санкт-Петербург, 2007); на заседании Проблемной комиссии "Хирургия и сопутствующие заболевания" хирургического факультета ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава 14 ноября 2008 г. протокол № 9.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГУЗ «Госпиталь для Ветеранов Войн».

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 1 приложения. Работа содержит 46 таблиц и 33 рисунка. Указатель литературы включает в себя 138 отечественных и 86 иностранных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Этиология острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста

Острый панкреатит - это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат различной степени выраженности деструктивные процессы в поджелудочной железе, которые в последующем сменяются фазами воспаления и репарации (Вашетко Р.В. с др., 2000).

Острый панкреатит характеризуется комплексом морфофункциональных изменений не только в самой поджелудочной железе, но и в парапанкреатической жировой клетчатке, различных органах и тканях, которые и обусловливают клиническую картину заболевания, развитие осложнений и его исход (Костюченко А.Л., Филин В.Н., 2000). У пациентов пожилого и старческого возраста эти поражения могут прогрессировать с развитием некроза, самостоятельно разрешаться и рецидивировать. Они обусловливают разносторонние функциональные и гуморальные, первичные и вторичные патологические воздействия на организм больного, что нередко приводит к значительным нарушениям жизненно важных функций, создают основу развития и даже критического состояния у больного. Большое значение имеют следующие изменения поджелудочной железы: развитие перипротокового фиброза; гиперплазия эпителия, вплоть до образования сосочкообразных выростов, которые направлены внутрь главного панкреатического протока; облитерация мелких протоков; уменьшение общей массы железистой паренхимы; развитие жировой ткани (Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.Б., 1982; Нестеренко Ю.А. и др., 2004).

Существует последовательность морфологических перестроек в поджелудочной железе. Вначале развиваются сосудистые изменения, затем происходит увеличение соединительной ткани и жировой клетчатки, после чего наступает атрофия железы, что в конечном итоге приводит к снижению внешнесекреторной функции органа (Коркушко О.В., Терещенко В.П., 1977; В rivet F.G. et al., 1999).

Основным этиологическим фактором в большинстве случаев у пациентов пожилого и старческого возраста, является желчнокаменная болезнь. Заболевания внепеченочных желчевыводящих путей с нарушением желчетока (микро- и макрохолелитиаз, дивертикул холедоха, опухоли протоков и др.) Частота развития острого панкреатита билиарной этиологии в 2 раза чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (Краснорогов В.Б., Веселов B.C., 1988; Windsor J.А., 2000). Второе место в развитии острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста является ишемия поджелудочной железы, возникающая вследствие атеросклеротического поражения аорты, чревного ствола и артерий панкреатодуоденальной зоны (Uomo G., 2003). При специфическом поражении сосудов вследствие сахарного диабета и ревматизма, также возникает острый панкреатит ишемической этиологии (Oishi К. et al., 2000). По частоте развития гнойно-инфекционных осложнений и величине летальности, ишемическая природа острого панкреатита является одной из самых опасных (Толстой А.Д. и др., 1999).

Также условиями развития острого панкреатит, менее значимыми, но также встречающимися у пациентов в старшей возрастной группе являются:

1. Заболевания ДПК и БДС. Значение имеют дуоденостаз, дуоденальные дивертикулы и язвенные поражения вблизи БДС, спазм сфинктера Одди, вклинение камня в БДС, папиллит, опухоли БДС, папиллотомия и др. (Костюченко A.JL, Филин В.Н., 2000).

2. Избыточная пищевая нагрузка, или после голодания с последующим эпизодом гипералиментации, медикаментозная стимуляция панкреатической гиперсекреции (прозерин, секретин, панкреозимин) способствуют возникновению острого панкреатита, особенно при наличии других этиологических факторов (Губергриц Н.Б. и др., 2002).

3. Прием алкоголя и его суррогатов резко усиливает секреторную активность поджелудочной железы (следствие прямого или опосредованного цитотоксического воздействия на паренхиму поджелудочной железы). А

длительное употребление крепких спиртных напитков приводит к дуоденостазу с отеком БДС, нарушая отток панкреатического секрета и желчи (Lankisch P.G. et al., 2002).

Развитие острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста, в большинстве случаев происходит в результате воздействия нескольких факторов. Острый панкреатит может быть осложнением других заболеваний. Приоритетным для развития такого осложнения являются:

- заболевания самой поджелудочной железы;

- травма поджелудочной железы.

Острый панкреатит при синдроме «приводящей петли» после резекции желудка по Бильрот II. Условно в группу травматических можно отнести также острые панкреатиты после инструментальных и рентгенологических исследований в панкреатодуоденальной зоне.

В последние годы рассматривается вопрос о значении Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе панкреатитов (Bush Z.M., 2003).

Развитием панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста, могут завершаться острые отравления некоторыми ядами и лекарственными препаратами, инфекционные и паразитарные заболевания (брюшной тиф, вирусный гепатит, эпидемический паротит и др.).

Повреждающий эффект множества этиологических факторов острого панкреатита реализуется через сравнительно ограниченное число патологических синдромов: панкреатическая протоковая гипертензия, панкреатическая гиперсекреция, внутрипротоковая активация протеолиза и липолиза, изменение физико-химических свойств панкреатического сока (Толстой А.Д., 1997; Paraty M.J.T. et al., 2004).

1.2. Патогенез острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста

В настоящее время большинство клиницистов, биохимиков, патофизиологов и патоморфологов придерживаются ферментативной теории патогенеза панкреатита.

Концепция патогенеза острого панкреатита была дополнена и уточнена фундаментальными исследованиями B.C. Савельева и соавт. (1983, 2008), А.Н. Скуя (1986), С.А. Шалимова и соавт. (1990), В.Б. Краснорогова (1990).

В .А. Савельев и; соавт. (1983, 2008) сформулировали клиническую концепцию теорию патогенеза острого панкреатита, которую разделяют большинство отечественных панкреатологов. Она основывается на следующих положениях. '.,,.•

Ведущая патобиохимическая) роль в - развитии заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста, принадлежит липолитической и протеолитической системам; ферментов поджелудочной железы, калликреин-кининовой; тромбиновой, а также; симпатоадреналовой системам.

. Панкреатогенная токсемия сопровождается глубокими нарушениями центральной и периферической гемодинамики.

Очаги панкреонекробиоза и воспалительная демаркационная: реакция первично асептичны....

Таким образом, в основе патогенеза , острого панкреатита: лежат две взаимосвязанные, «каскадно» . протекающие патобиохимические и; морфофункциональные реакции;

Авторы считают, что изначальным патобиохимическим фактором, обусловливающим- аутодигестивные процессы в поджелудочной железе, являются? липолитические ферменты - фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии (Majre J.M. et al., 2002; Hentic О. et al., 2003).

Попадание секрета поджелудочной железы в интерстициальную ткань,

например, при разрыве дуктоацинарных соединений вследствие остро

f

развивающейся внутрипротоковой гипертензии, приводит к воздействию липолитических: ферментов на панкреациты и интерстициальную ткань, в; результате' чего; наступает их некробиоз: (Uhl W. et al., 1998; Toouli- J: et al., 2002).

Фосфолипаза А разрушает клеточные мембраны и тем самым способствует проникновению в клетки липазы. Липаза вызывает гидролиз внутриклеточных триглицеридов с образованием жирных кислот. Усилению липолитического эффекта способствует высвобождение тканевой липазы.

Так возникают очаги жирового панкреонекробиоза, вокруг которых развивается воспалительная реакция^ формируется демаркационный вал, скорость образования и характер которого регулируется степенью вовлечения в патологический процесс местных медиаторов воспаления — гистамина, серотонина и катехо л аминов, а также калликреин-кининовощ и протромбиновой систем микроциркуляторного русла (Paraty M.J.T., 2000).

Патобиохимический. каскад обусловлен накоплением в поврежденных липазой панкреоцитах свободных жирных кислот и сдвигом рН клетки до 3,5 -'4,5. В этих условиях внутриклеточный трипсиноген трансформируется- в трипсин, который! освобождает и активирует лизосомальные ферменты, в частности эластазу, карбоксипептидазу, химотрипсин, коллагеназы, вызывающие протеолитический некробиоз панкреацитов.

Лизосомные ферменты лизируют стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки, что приводит к обширным кровоизлияниям и быстрому распространению ферментативного аутолиза в поджелудочной железе и за ее пределами. Одновременно в микро-циркуляторном кровеносном и лимфатическом русле поджелудочной железы трипсин активирует калликреин-кининовую, плазминовую и тромбиновую системы.

Патологическая активация этих систем ведет к усилению локальных нарушений микроциркуляции, увеличению плазморагического и геморрагического отеков, развитию диссеминированных микротромбозов.

Одновременно происходят и защитные реакции. В интерстициальное пространство попадают мощные плазменные поливалентные; ингибиторы протеаз:; Е1 - антитрипсин, L2 - макроглобулин. Последний инактивирует трипсин и другие протеазы, тормозят активность калликреин-кининовой

системы. Уменьшению воспалительной реакции способствуют катехоламины, содержание которых в плазме больных повышено.

Местный процесс воспаления у пациентов пожилого и старческого возраста, довольно быстро оказывает влияние на весь организм. В кровь и лимфу поступает большое количество токсогенных полипептидов, липидов и других продуктов ферментативной аутоагрессии, панкреатических ферментов, биогенных аминов, которые обусловливают развитие токсемии и приводят к нарушению центральной и периферической гемодинамики, функциональной недостаточности паренхиматозных органов и токсемическим осложнениям.

Таким образом, в патогенезе острого панкреатита как у пациентов пожилого и старческого возраста, так и у пациентов других возрастных групп, основное значение имеют четыре взаимообусловленных патобиохимических и морфофункциональных процесса (Савельев B.C. и др., 1983):

1) липолиз;

2) протеолиз;

3) демаркационное воспаление;"

4) панкреатогенная токсемия;

A.JI. Костюченко и В.И. Филин (2000) предлагают свою концепцию развития острого панкреатита.

Различные этиологические пусковые факторы становятся толчком для начальной внутриацинарной активации протеолитических ферментов и аутокаталитического переваривания поджелудочной железы. Эта активация происходит под воздействием цитокиназ (билиарной, кишечной, панкреатической). Скорость развития панкреатической деструкции зависит от соотношения ферментоактивирующих и ингибирующих механизмов. Внутриацинарым активатором всех основных панкреатических ферментов (амилазы, липазы, эластазы) становится трипсин. Активные панкреатические ферменты действуют местно и поступают за пределы паренхимы

т

поджелудочной железы; в окружающие железу ткани и полость брюшины, по портальной системе в печень, по лимфатической системе в системный кровоток.

За этим следует активация (с участием трипсина) калликреин-кининовой системы крови и тканей с образованием- и выбросом значительного количества вторичных факторов, агрессии свободных кининов,(брадикинина, гистамина, серотонина) (Деденко ИЛС., 1988; Вашетко Р.В. и др., 2000; Костюченко A.JI., Филин В.Н., 2000.)

Зарубежные авторы (Paraty M.J. et al., 2000) считают ключевой точкой механизма тяжелого ОДП - развитие перехода локализованного воспаления поджелудочной железы в генерализованный воспалительный ответ:

Системный воспалительный ответ характеризуется активацией лейкоцитов j секрецией воспалительных цитокинов; и их взаимодействием: с эндотелиальными клетками, вызывая органную дисфункцию.

Механизмы органной дисфункции, при остром панкреатите сходны с теми, которые опосредуют органную дисфункцию при других: критических состояниях.

Ранняя органная недостаточность развивается быстро как результат высвобождения противовоспалительных, медиаторов, прогрессирующего' шока и клинических реперфузионных повреждений, тогда как поздняя органная недостаточность развивается более незаметно: и является результатом поддерживающего системного воспалительного ответа,. стимулируемого инфицированным поджелудочной железы или нарушением барьерной функции слизистой оболочки кишечника (Le Мее J. et al., 2001).

Во всех случаях развития острого панкреатита начальные стадии воспаления поджелудочной железы, по-видимому, похожи. Вслед за «инсультом» поджелудочной, железы наступает преждевременная; активация ферментов:

Нарушенный метаболизм кальция ацинарными клетками: вызывает , <

необычную секрецию 2-х активных и неактивных ферментов» в интер-

стадиальное пространство поджелудочной железы, где происходит активизация неактивных ферментов. Наличие активных ферментов в интерстициальном пространстве поджелудочной железы является начальным толчком ее воспаления (Paraty М J.T., 2000).

Развитие тяжелого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста связано с повышенной активностью цитокинов и лейкоцитов. 1.3. Особенности клинического течения острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста

Клиническая картина острого панкреатит у пациентов старшей возрастной группы характеризуется тяжелым, атипичным и осложненным течением (Umeno Y. et al., 2000; Uomo G., 2003). Высокий риск развития полиорганной недостаточности на фоне тяжелых сопутствующих хронических заболеваний способен привести к значительному увеличению частоты гнойно-инфекционных осложнений и высоким показателям

и

летальности (Browder W. et al., 1993; De Beaux A.C. et al., 1995; Paludetti A. et al., 1998; Buter A. et al., 2002).

Уровень общей летальности при остром панкреатите составляет 3,16,2% и определяется, в основном, деструктивными формами заболевания, частота которых составляет 10-17% от всех случаев острого панкреатита, а величина летальности при этом достигает 25-35% (Вальтер Э.О. и др., 1988; Кубышкин В.А., Скоропад В.Ю., 1989; Вашетко Р.В., 1993; Решетников Е.А. и др., 1998; Lankisch P.G. et al., 1996; Neoptolemos J.P. et al., 1998). В распределении летальных исходов при ОДП показательны два «пика», один из которых приходящихся на первую неделю («ранняя смерть»), а второй -на третью и четвертую недели («поздняя смерть») от начала заболевания (Heinz J. et al., 1995; Neoptolemos J.P. et al., 1998, 2003). Летальные исходы на второй неделе заболевания наступают достаточно редко и характерны для ослабленных больных.

Совершенствование методов ранней диагностики и лечения острого панкреатита позволило значительно сократить число ранних летальных

исходов до 30% (Толстой А.Д., 1997; Решетников Е.А. и др., 1998; Багненко С.Ф. и др., 2004).

В специализированных отделениях 70% смертей приходится на фазу гнойно-инфекционных осложнений острого деструктивного панкреатита, которые определяют исход заболевания в целом (Kawarada У. et al., 1991; Jukemura J. et al., 1995; Farkas G. et al., 1996; Uhl W. et al., 1998).

Острый панкреатит имеет фазовое развитие, обусловленное процессами деструкции в поджелудочной железе и реакцией организма на некротизированную ткань (табл. 1).

Таблица 1

Фазы и клинические формы острого панкреатита (Филин В.И., 1982; Толстой А.Д., 1997)

Фаза ОП Период Клинические формы

Ранняя (ферментативная) 1-5-е сутки 1. Острый отёчный панкреатит 2. ОДП

Промежуточная (реактивная) 5-14-е сутки Инфильтративно-некротический ОП

Поздняя: 1. Асептическая секвестрация 2. Септическая секвестрация 3-я неделя и больше 1. Незрелые постнекротические кисты 2. Гнойно-некротический ОП, сепсис

Фаза исходов и последствий 6 месяцев и более Хронический панкреатит, Зрелые кисты, свищи

Ферментативная фаза острого панкреатит включает в себя период формирования некроза в поджелудочной железе, занимающий не более 3 суток от начала заболевания (Филин В.И., 1982; Вашетко Р.В. и др., 2000). Она является единственной стадией при ООП и лишь начальной - при ОДП.

В клинической картине на этой стадии наблюдается ферментативная интоксикация различной степени выраженности. При оценке и прогнозировании тяжести острого панкреатита большее значение имеет уровень и динамика показателей эндотоксикоза. Тяжелая ферментативная интоксикация способна завершиться развитием раннего эндотоксинового шока, в

основе которого лежат системные гемореологические нарушения, поражения жизнеобеспечивающих органов, таких как сердце, легкие, головной мозг, печень и почки провоспалительными цитокинами ИЛ-lp, ФНО-а, ИЛ-6, которые вначале освобождаются из поджелудочной железы, а впоследствии из легких, печени и селезенки. Именно тяжелый эндотоксиновый шок является непосредственной причиной летальных исходов в раннем периоде заболевания.

Начиная с 4-5-х суток, у пациентов пожилого и старческого возраста, при ОДП наступает редукция симптоматики и стабилизация состояния пациентов, так называемый «светлый промежуток» с продолжительностью до трех суток, затем наступает реактивная фаза ОДП или фаза перипанкреатического инфильтрата.

Инфицирование парапанкреальной клетчатки происходит лимфо- и гематогенным путями в основном из желудочно-кишечного тракта (Кадощук Т.А. и др., 1996; Кузнецов Н.А. и др., 2004; Beger H.G., et al., 1995). Кишечник является естественным резервуаром условно-патогенной микрофлоры (Proteus, Enterobacter, E.coli, Enterococcus, Klebsiella, S.faecalis, грибы рода Candida и др.), которая в определенных условиях становится потенциальным источником инфицирования (Bertazzoni Е. et al., 1996; Hayashi J. et al., 1996; Marotta F. et al., 1996; Foitzik T. et al., 1997). Повышенная проницаемость кишечной стенки при остром панкреатите способствует микробной транслокации (Калмыкова А.И., 2001). Вначале гнойному воспалению и секвестрации подвергается парапанкреальная клетчатка, пропитанная ферментативным экссудатом; в последующем наступает вторичное прогрессирование гнойно-некротического парапанкреатита (ГНПП) с распространением инфекции на еще непораженные области забрюшинного пространства. ГНПП сам по себе способен сопровождать тяжелые осложнения в виде аррозивных кровотечений, свищей полых органов, сепсиса и др., тем самым, приобретая самостоятельное значение и, в конечном итоге, определяя судьбу пациентов,

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Субботин, Александр Александрович

ВЫВОДЫ

1. Наличие хронических сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста приводит к атипичной симптоматике острого панкреатита в 53% случаев и утяжеляет его клиническую картину, что требует соответствующих поправок при оценке тяжести на основании прогностических систем.

2. По данным аутопсии, при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста в 50% случаев выявляется геморрагический панкреонекроз с преобладанием тотального (35,7%) и субтотального (26,8%) поражения железы.

3. Стандартные методы лучевой диагностики (УЗИ), а также лабораторные исследования, позволяют подтвердить острый панкреатит в 45% случаев при наличии клинической симптоматики заболевания у больных пожилого и старческого возраста.

4. При атипичной клинической симптоматике острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста комплексное ультразвуковое исследование с применением- цветовой, энергетической и импульсно-волновой допплерографии позволяет верифицировать диагноз в 65% случаев.

5. При наличии показаний к хирургическому лечению, малоинвазивные оперативные вмешательства (эндовидеохирургические, минилапаротомные)' позволяют выполнить необходимые лечебные процедуры в полном объеме, при этом снизить послеоперационную летальность с 33% до 12%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам пожилого и старческого возраста с острым панкреатитом в условиях полиморбидности целесообразно проводить поправки при оценке степени тяжести на основе прогностических систем. При наличии одного основного и двух дополнительных признаков или двух основных и одного дополнительного, необходимо выполнять полный спектр клинико-лабораторных . и инструментальных исследований для верификации заболевания и проводить превентивную терапию острого панкреатита.

2. Комплексную ультразвуковую диагностику целесообразно выполнять больным пожилого и старческого возраста при атипичной клинической симптоматике острого панкреатита, что позволит оценить состояние и нарушение кровотока в поджелудочной железе и своевременно провести адекватную терапию.

3. При неинформативности комплексного ультразвукового обследования, лабораторных данных у больных пожилого и старческого возраста, отсутствии положительного эффекта от проводимой консервативной терапии целесообразна диагностическая лапароскопия с выполнением необходимых лечебных манипуляций.

4. При установленном диагнозе и наличии гнойно-некротических осложнений у больных пожилого и старческого возраста с учетом тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологии, целесообразно применение современных малоинвазивных методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита.

5. Пациентам пожилого и старческого возраста с учетом возможного ишемического генеза острого панкреатита показано включение в комплекс консервативной терапии препаратов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, гепарин, сулодексид и др.).

141

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Субботин, Александр Александрович, 2009 год

Список литературы

1. Анисимов В.Н., Киселев М.Н., Ботяков А.Г. Локальная гипотермия поджелудочной железы как метод выбора в лечении деструктивного панкреатита // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 11.

2. Араблинский А.В., Черняков P.M., Хитрова А.Н., Богданова Е.Г. Лучевая диагностика острого панкреатита // Медицинская визуализация. - 2000. № 1.-С. 2-14.

3. Аталиев А.Е., Мадаминов P.M., Эргашев Ш.К. Значение лапароскопии в лечении острого панкреатита // Заболевания поджелудочной железы. — Новосибирск, 1992. - С. 67-68.

4. Бабичев С.И., Давитадзе Ш.А. Причины ошибок при ультразвуковой диагностике панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. - 1984. - №7. -С. 66-71.

5. Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Сухарев В. Ф. и др. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения). - СПб.: Знаменитые универсанты, 2004. - 12 с.

6. Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Гольцов В. Р., Скородумов А. В., и др. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении острого панкреатита // Сборн. труд, научно-практ. юбил. конф. «Современные проблемы хирургии». - СПб.: СПбМАПО, 2007. - С. 166-172.

7. Байчоров Э.Х., Вафин А.З., Байрамуков P.P. и др. Опыт комплексного лечения панкреонекроза и его осложнений // Анн. хир. гепатологии. — 2002. - Т. 7, № 1. - С. 184-185.

8. Балыкин А.С., Гогодзе А.В., Рябинков А.И. Инструментальные методы диагностики острого панкреатита // Тез.У Всеросс. съезда хир. — Свердловск.- 1978. - С.99-101.

9. Бебуришвили А.Г., Гольбрайх В.А., Овчаров А.Н., Мандриков В.В., и др. Патогенетическое этапное лечение острого панкреатита. // Тез. Междунар. конгресса хирургов. - Москва, 1995. - С. 170-171.

10. Благитко Е.М., Митин В.А., Добров С.Д., Толстых Г.Н. Результаты оперативных вмешательств при остром панкреатите // Заболевания поджелудочной железы. - Новосибирск, 1992. - С. 4-5.

11. Богер М.М. Панкреатиты: Физиологические и патофизиологические аспекты. — Новосибирск: Наука. -1984.-216с.

12. Болдина И.Г., Миловский В.Г. Перспективы использования антигипоксантов для коррекции нарушения энергообразования при эндогенной интоксикации // Матер. Российск. науч. конф.: Антигипоксанты и актопротекторы (итоги и перспективы). - СПб., -1994.-С. 19.

13. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. - Волгоград, 2000.-С. 19.

14. Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Кондратова Г.М. Допплерография в диагностике отечной формы острого панкреатита // Ультразвуковая диагностика. - 1999. - № 2. - С. 5-19.

15. Бурневич С. 3., Орлов Б. Б., Игнатенко Ю. Н. К вопросу о дифференцированных показаниях и сроках хирургического вмешательства при различных формах панкреонекроза // Анн. хир. - 2003. - № 2. - С. 64-69.

16. Буянов В.М., Жадкевич М.М. Панкреатэктомия при остром панкреатите // Вестн. хир. - 1979. - № 3. - С. 101-105.

17. Буянов В.М., Перминова Г.И. Лапароскопия в прогнозе острого панкреатита // Клин. хир. - 1986. - № 11. - С. 45-50

18. Буянов В.М., Ступин И.В., Желтиков А.Н. Применение дибунола и даларгина в лечении острого панкреатита // Вестн. хир. — 1988. — № 12. -С. 56-60.

19. Вафин А.З., Байчоров Э.Х., Гольтяпина И.А. и др. Внутриартериальная регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита // Вестн. хир. - 1999. - Т. 158. - № 1. - С. 30-35.

20. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. - СПб: «Питер». - 2000. - 320 с.

21. Вашетко Р.В. Морфология местных и общих патологических процессов при остром панкреатите: Дис.....д-ра мед. наук. - СПб. - 1993. - 310 с.

22. Вальтер Э.О., Торопцов-Д.А., Иванов A.M. Лечение больных острым деструктивным панкреатитом // Вестн. хир. - 1988. - № 11. - С. 112-114.

23. Винник Ю.С., Перьянова О.В., Якимов С.В. и др. Применение озонированного физиологического раствора в комплексном лечении гнойных осложнений острого панкреатита // Анн. хир. гепатологии. -2002.-Т. 7. -№ 1. - С. 59-62.

24. Волков В.Е. Острый панкреонекроз и его роль в развитии парапанкреатита // Мед. журн. Чувашии. - 1997. - № 7. - С. 118-123.

25. Газиев P.M. Медикаментозная внутриаортальная терапия деструктивного панкреатита: Автореф. дис.....канд. мед. наук. — М. - 1986. - 20 с.

26. Галицкий Г.А. Ультразвуковая диагностика различных форм острого и хронического панкреатита: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Москва. -1984.-179 с.

27. Гальдеман Г. Проблемы кровообращения и анестезии в гериатрии. - М.: Медицина. - 1981. - 63 с.

28. Гера И. Ж., Шугаев А. И. Объективизация критериев «операционной травмы», влияющих на течение острого панкреатита // Сборн. труд, научно-практ. юбил. конф. «Современные проблемы хирургии». - СПб. - СПбМАПО. - 2007. - С. 173 - 177.

29. Голдин В.А., Кириленко А.С. О роли внутриаортальной инфузии лекарственных веществ при остром панкреатите // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 34.

30. Гольцов В.Р. «Обрывающее» лечение острого деструктивного

панкреатита на ранних стадиях заболевания: Автореф. дис.....канд. мед.

наук. - СПб. - 2000. - 20 с.

31. Горбунов Ю.В. Оптимизация хирургической тактики при остром панкреатите // Автореф. дис.....канд. мед. наук. — Самара - 2003. — 25с.

32. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики // Хирургия. - 2003. — №3. - С. 50-54.

33. Губергриц Н.Б., Баринова Н.Е., Беляева В.В., и др. Клинико-патогенетическая*оценка информативности и современные возможности ультразвуковой диагностики хронического рецидивирующего панкреатита // Медицинская визуализация. - 2002. - №1. - С. 48-58.

34. Данилов М. В'. Дисскусионные вопросьъ хирургии острого деструктивного панкреатита // Анн. хир. гепатол. - 2001". - Т. 1. - С. 125 - 130.35. Двойнов В'.Г. Афферентная-' терапия в> комплексном лечении острого

панкреатита: Дис.....канд. мед. наук. - СПб. - 200 Г. - 122 с.

36. Деденко И.К. Процессы свободно-радикального окисления' у больных деструктивным панкреатитом и их коррекция с помощью гемосорбции // Клин, медицина. - 1988.-Т. 66.-№11.-С. 86-88.

37. Деденко И.К., Захараш М.П., Софиенко-Г.И. Влияние гемосорбциш на-активность естественных антиоксидантных ферментов при остром панкреатите // Вестн. хир. - 1990: - Т. 144. - № 4. - С. 85-88.

38. Дубинский Н.В. Клинико-патогенетическое обоснование применения антиоксиданта эмоксипина при» остром панкреатите: Автореф: дис. ... .канд. мед. наук. - Харьков. - 1991. - 24 с.

39. Дубров Э.Я., Алексеечкина О.А. Ультразвуковая • дифференциальная диагностика различных форм острого панкреатита // Визуализация в клинике. - 1997. - 156 с.

40. Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В. и др. Современные принципы, лечения острого деструктивного-панкреатита // Первый моек, междунар. конгресс хир.: -М. - 1995. - С. 160-162.

41'. Ермолов А.С., Иванов П1А., Гришин А.В: и др. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита // Матер: IX Всеросс. съезда хир. - Волгоград, 2000. - С. 45-46.

42. Ерохин М.П., Марков И.Н., Чудных С.М. Применение интрадуктального

введения даларгина при остром панкреатите // Матер. IX Всеросс. съезда

f

хир. - Волгоград, 2000. - С. 41.

43. Залесный С.А., Орлова Г.В. Комбинированное внутривенное и эндо-лимфатическое введение препаратов при остром панкреатите отечной формы // Матер. IX Всеросс. съезда хир. - Волгоград, 2000. - С. 44.

44. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., и др. Новые возможности ультразвукового исследования при остром панкреатите и его осложнениях// Сб. Неотложная хир. - 1999. - С.43.

45. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будуров М.Д. Новые возможности комплексного ультразвукового исследования при остром панкреатите // Девятый Всероссийский съезд хир. Материалы съезда. Волгоград, 2000. -С.49

46. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будуров М.Д. Эффективность ультразвукового исследования и лапароскопии при оценке объема поражения при панкреонекрозе // Сб. тр. 6-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии - М. - 2002 -С.154-156.

47. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будуров М.Д. Оценка объема органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность // Анн. хир. - 2002. — № 1. - С. 35-42.

48. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Блинов В.Ю. Лечебная лапароскопия в комплексной терапии панкреонекроза // Сб. трудов. Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. - Ростов, 2005. - С. 207-208.

49. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Гришин С.Г. Хирургическая тактика при деструктивных формах острого панкреатита // Панкреонекроз (диагностика, лечение); Респ. сб. науч. трудов. - М. — 1987.-С. 109-113.

50. Земсков B.C., Дубицкий А.Е., Скиба В.В. и др. Комплексное лечение тяжелых форм острого панкреатита // Вестн. хир. — 1982. - № 10. - С. 48-52.

51. Зубарев П.Н., Игнатович И.Г., Синенченко Г.И., Красильников А.В. Комбинированное лечение панкреонекроза // Матер. IX Всеросс. съезда хир. - Волгоград, 2000. - С. 49-50.

52. Зыкин Б.И., Медведев М.В. Допплерография в гинекологии. 1-е изд. -М.; РА ВУЗДПГ. - Реальное время. - 2000. - 152 с.

53. Иванов П.А., Гришин А.В., и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Хирургия. - 1998. - № 9. - С. 50-53.

54. Иванов П.А., Синев Ю.В., Щебюк А.Н., и др. Определение показаний к лечебно-диагностической лапароскопии с помощью значения коэффициента тяжести больных острым панкреатитом // Хирургия. -1997. - (Г) - С.38-40.

55. Кадощук Т.А., Бондарчук О.И., Кадощук Ю.Т. Комплексное лечение острого гнойного панкреатита // Анн. хир. гепатологии. - 1996. - Т. 1. -С. 141.

56. Каиров Г.Б., Канцалиев Л.Б. Лечение панкреонекроза // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 67.

57. Калмыкова А.И. Пробиотики: терапия и профилактика заболеваний. -Новосибирск, 2001. - 204 с.

58. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б. КТ с контрастным усилением в диагностике панкреатитов // Медицинская визуализация. - 1999. - № 2 -С.41—48

59. Касумьян С.А., Иванова Е.В., Журавлев В.Н. и др. Особенности хирургической тактики при остром деструктивном.панкреатите // Матер. IX Всеросс. съезда хир. — Волгоград, 2000. — С. 65.

60. Кичев Г.С., Беляев Ю.А., Озерова И.В1 Даларгин в комплексном лечении панкреонекроза // Матер. IX Всеросс. съезда хир. - Волгоград, 2000. - С. 52.

61. Ковалев А.И, Мельник О.Б. Комплексная внутриартериальная регионарная инфузионная терапия при панкреонекрозе // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 70.

62. Ковальчук В.И. Форсированный диурез при остром панкреатите: Автореф. дис.....канд. мед. наук. — JL — 1972. — 16 с.

63. Козлов В.А., Козлов И.В., Головко Е.Б., Праздничков Д.О. Эндоскопии-ческая малоинвазивная технология лечения тяжелых форм панкреонекрозов // Анн. хир. гепатологии - 2002! - Т. 7. - № 1. - С. 207.

64. Козлов В.А., Хоменко Л.А., Кондратьев В.П. Реография поджелудочной железы. Свердловск, 1990. - 88 с.

65. Козлов В.К., Лебедев В.Ф., Толстой А.Д. Патогенетическая» иммуноориентированная терапия при тяжелой хирургической патологии // Цитокины и воспаление. - 2002. - Т. к - № 2. - С. 45.

66. Коркушко О.В., Терещенко В.П. К методике исследования' внешнесекреторной функции-поджелудочной железы у людей старшего возраста // Врач, дело.- - 1977. - № 9. - С. 104-109.

67. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. Справочние для врачей. - СПб. - 2000. - С. 480.'

68. Костюшов Е.В, Чебан Н.А., Балин Д.В. и др. Олифен - активатор клеточных факторов неспецифической защиты // Матер Российск. науч. конф.: Антигипоксанты и актопротекторы (итоги и перспективы). - СПб. - 1994.-С. 49.

69. Краснорогов В.Б. Острый деструктивный панкреатит: обоснование тактики лечения // Автореф. дисс.....д-ра. мед. наук. - Л. - 1990. - 33 С.

70". Краснорогов В.Б., Веселов B.C. Холедохолитиаз и острый, панкреатит // Актуальные вопросы хирургии внепечёночных желчных путей. — Новгород, 1988 - С. 65-57.

71. Кубышкин В.А. Панкреонекроз: диагностика и лечение. Автореферат дисс.....д-ра. мед. Наук. - М. - 1986. - 23 с.

\

72. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Итоги дискуссии // Анн. хир. гепатол. — 2002. - Т. 7. - № 2. - С. 93-95.

73. Кубышкин В.А., Гогодзе А.В., Болдин Б.В. Ангиографическая диагностика и рентгенэндоваскулярная терапия панкреонекроза // Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов. - 1984. - С. 203—204.

74. Кубышкин В.А., Скоропад В.Ю. Причины летальности и пути её снижения при остром панкреатите // Хирургия. - 1989. - № 7. - С. 137— 142.

75. Кузин Н.М. Диагностика острого панкреатита // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - № 5. - 1999. - С. 6-9. (

76. Кузнецов Н. А., Родоман Г. В., Бронтвейн А. Т. И др. Распространение патологического процесса в забрюшинном пространстве при некротическом панкреатите // Consilium Medicum. - 2004. - № 6(2). - С. 14-18.

77. Куликовский В.А., Рабинков А.И., Мелешин И.П. Оценка эффективности лапароскопии при остром панкреатите. // Сб.науч. тр./ Моск.мед.стомат. ин-т им. Н.А. Семашко. - М. - 1990. - С. 52-54*.

78. Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В. Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости // Хирургия. - 1993. - № 2. - С. 72-77.

79. Лабода Д.И., Бобров О.Е., Шупик А.Ю. // Клин, хирургия. - 1989. - (11) С. 47-50.

80. Лаптев В.В. Регионарная внутриартериальная терапия деструктивного панкреатита: Автореф. дис.....канд. мед. наук. - М. - 1981. - 30 с.

81. Лащевкер В.М. Острый панкреатит (клиника, диагностика, лечение). -Киев: Здоров'я . - 1982. - 168 с.

82. Мамонтов В.В., Полянский С.А., Козлов К.К. Плазмаферез в интенсивной терапии панкреонекроза // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. - Волгоград, 2000. — С. 80-81.

83. Мартов Ю.Б., Мартов В.Ю., Горбуков А. Л., и др. Консервативная терапия у больных острым деструктивным панкреатитом // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 81.

84. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. -М.-Видар, 1996. - Т 1.-С. 321.

85. Молитвословов А.Б., Кадощук Ю.Т., Гаас М.В. Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита // Хирургия. - 1994. - № 6 -С. 38-41.

86. Надточий А.Г., Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., и др. Возможности компьютерной томографии в оценке тяжести течения и выявления осложнений острого панкреатита // Медицинская визуализация. - 2001. -№ 1.-С. 23-30.

87. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В. Метод регионарной внутриартериальной терапии деструктивного панкреатита 5-фторурацилом // Методич. рекомендации. -М. - 1984. - 14 с.

88. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С. В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. 2-е изд. - БИНОМ-ПРЕСС, 2004. - 304 с.

89. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С. В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ. - 1998.-С. 170.

90. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Основные принципы лечения больных острым панкреатитом // Хирургия. - 1994. - № 1. - С. 3-6.

91. Осипов Л.В. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем // Медицинская визуализация. - 1997. - № 1. - С. 6-14.

■ 92. Осипов Л.В. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем // Медицинская визуализация. - 1997. - № 2. - С. 18-37.

93. Осипов Л.В. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем // Медицинская визуализация. - 1997. - № 3. — С. 38-46.

94. Осипов JI.В. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем // Медицинская визуализация. - 1997. - № 4. - С. 42-53.

95. Осипов Л.В. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем // Медицинская визуализация. - 1998. - № 1. - С. 28-33.

96. Пинский С.Б., Брегель А.И., Олейников И.Ю. Динамическая лапароскопия в экстренной хирургии // Острые хирургические заболевания брюшной полости. - Ростов н/Д, 1991. - С. 296-298.

97. Пинский С.Б., Брегель А.И., Олейников И.Ю., Мутин Н.А. Динамическая лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии // Хирургия. - 1990. - № 8. - С. 110-115.

98. Полянцев А.А., Растригин С.А., Линченко A.M. и др. Эфферентные методы детоксикации и гипербарическая оксигенация в комплексном лечении панкреонекроза // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. -Волгоград, 2000.-С. 95.

99. Портной Л.М., Араблинский А.В. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы И, Росс, журнал гастр., гепат. — 1994. - № 4. - С. 99-105.

100. Прудков М.И., Совцов С.А. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита // Анн. хир. гепатологии. - 2002. - Т. 7. -№ 1.-С. 220-221.

101. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: МедиаСфера, 2006. -312с. 3-е издание.

102. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский Н.И., Агафонов И.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита // Хирургия.- 1998.- № 6.- С. 81-84.

103. Рогачевский П.А., Неймарк М.И., Жигулин М.А. Модифицированные методики перфузии крови через ксеноселезенку у больных с хирургическим эндотоксикозом // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1989. - С. 250-251.

104. Русаков В.И., Шепелев А.П., Свечникова JI.B. и др. Применение ферментов антирадикальной защиты в лечении острого экспериментального панкреатита // Клин. хир. - 1993. - № 5. - С. 45-47.

105. Рыбаков Г.С. Панкреонекроз: Диагностика и лечение // Автореф. дисс. ....д-ра. мед. наук. -М.- 1994.-С. 33.

106. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. - М. - 1977. - С. 246.

107. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. - М.:* Медицина. - 1983. - 240 с.

108. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива // Хирургия. - 1993. - № 6. - С. 22-27.

109. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. 3. и др. Тактика дифференцированного хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза // Анн. хир. - 2003. - № 2. - С. 51-56.

110. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. 3. Вопросы стандартизации в классификации, диагностике и комплексном лечении больных панкреонекрозом: Юбилейный сб. науч. труд. - М.: Нефтяник, 2004.-С. 136-145.

111. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. 3. Панкреонекрозы. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 264 е.: ил.

112. Саганов В. П. Оптимизация диагностической и лечебной тактики при стерильном панкреонекрозе: Дис. ... канд.мед.наук. - М., 2003. - С. 24.

ПЗ.Сажин В.П., Авдовенко A.JL, Сажин А.В., Климов Д.Е. Эндоскопические этапные некрэктомии в комплексной терапии деструктивного панкреатита // Анн. хир. гепатологии. — 2002. — Т. 7. - № 1.-С. 224.

114. Семенов А. В. Роль малоинвазивных вмешательств в диагностике и лечении деструктивного панкреатита: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. — М., 2004.-23 с.

115. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. — М.: Медицина. — 1986. -240 с.

116. Смирнов Д.А. Острый-панкреатит и биологические антиоксиданты // Хирургия. - 1994: - № 3. - С. 30-32.

117. Субботин И.В. Лимфогенные методы воздействия в комплексном

лечении острого панкреатита: Автореф. дис.....канд. мед. наук. — М. —

1999.-21 с.

118. Тарасенко Л.Д., Бондарев В.И., Головня П.Ф. и др. Экстракорпоральная детоксикация ксеноселезенкой при остром панкреатите // Вестн. хир. — 1990.-№2.-С. 35-37.

119. Толстой А.Д. Острый панкреатит: Трудности, возможности, перспективы. - СПб.: Предприятие СПб. союза художников. - 1997. — 140 с.

120. Толстой А.Д. Оценка эффективности сандостатина в ферментативной фазе острого панкреатита // Хирургия. - 2001. - № 12. - С. 58-61".

121. Толстой А.Д., Вашетко Р.В., Андреев М.И., Сопия Р.А. Панкреатогенный сепсис // Сб. науч. тр.: Осложнения* в неотложной, хирургии и травматологии. - СПб. - 1998. - С. 47-51.

122. Толстой А.Д., Медведев Ю.В., Гольцов В.Р. и др. Клиническая апробация олифена при остром панкреатите // Тег. med. nova. - 2001. -№ 4. - С. 13-15.

123. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Краснорогов В.Б. и- др. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. - СПб. — 1999. — 128 с.

124. Тутунин В.Г. Комплексное лечение деструктивного панкреатита с

использованием антиоксидантов: Автореф. дис.....канд. мед. наук. —

Свердловск. - 1988. - 18 с.

125. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. - Л.: Медицина. - 1982. - 246 с.

126. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология: справочник для врачей. - СПб: «Питер». - 1994. - 416 с.

127. Харитонов С. В. Современные технологии в диагностике и определении тактики лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: Автореф.дис. .. .д - ра мед. наук. - М. - 2005. - С. 46.

128. Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.Б. Руководство по гериатрии. - М.: Медицина. - 1982. - 544 с.

129. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. — Киев: Наукова думка. — 1990. — 272 с.

130. Шаповальянц С. Г., Мыльников А. Г., Царев И. В., и др. Диагностика и выбор1 способа лечения, инфекционных осложнений деструктивного панкреатита: Юбилейный сб. науч. труд. - М., 2004. - С. 218 - 230.

131.Шапкин Ю. Г., Березкина С. Ю., Шанина Н. Ю. Диагностика и хирургическая тактика при остром панкреатите // Вестн. хир. - 2001. - Т. 162, №6.-С. 20-23.

132. Шах Б.Н., Болдина И.Г., Миловский В.Г. Влияние олифена на эффективность комплексной терапии перитонита и анализ некоторых сторон'его действия // Сб. науч. тр.: Хирургия острого холецистита и панкреатита. - Л. - 1990. - С. 105-109.

133. Шугаев А.И., Абдулхаликов А.С. Способ лечения эндогенной интоксикации и динамической кишечной непроходимости при панкреонекрозе // Матер. IX Всерос. съезда хир. - Волгоград, 2000. - С. 133.

134. Шугаев А.И., Гера И.Н., Андреев А.Л. Малоинвазивные методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнений // Вестн. хир. - 1999. - № 5 - С. 85-89.

135. Шуркалин Б.К., Горский В.А. Лечебная тактика при деструктивном панкреатите // Хирургия. - 1988. - № 9. - С. 83-87.

136. Щербина И.И. Трансабдоминальная допплеровская диагностика очаговой патологии поджелудочной железы // Ангиодоп-97: труды конференции, Укр., Крым, Ялта-Гурзуф, 1997. - С. 69-70

137. Эгбе З.Э. Внутриаортальная инфузия лекарственной смеси и средостенная блокада стволов вегетативной нервной системы в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита: Автореф. дис.....канд. мед. наук. - М. - 1990. - 23 с.

138. Юдин В.А, Гуща A.JL, Федосеев А.В. Сочетанная эктракорпоральная детоксикация в комплексном лечении панкреонекрозов // Вестн. хир. -1990. - Т. 144. - № 6. - С. 106-110.

139. Aideyan О.А., Foshager М.С., Benedetti Е. et al. Correlation of the arterial resistive index in pancreas transplants of patients with transplant rejection // Am.J.Roentgenol. - 1997. -vol. 168 (6).-p. 1445-1447.

140. Andriulli A., Leandro G., Clemente R. et al. Meta-analysis of somatostatin, octreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1998. - vol. 12. - № 3. - p. 237-245.

141. Arvanitakis M., Delhaye M., De Maiertelaere et al. Computed tomography and magnetic resonance imagining in the assessment of acute pancreatitis // Gastroenterology. - 2004. - vol. 126. - p. 715 - 723.

142. Balthazar E.J., Freeny P.C, Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis // Radiology. - 1994. - vol. 193. - p. 297.

143. Barauskas G., Dambrauskas Z., Gulbinas A. et al. Value of routine clinical tests in predicting the development of infected pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis // Abstracts of European Pancreatic club Tampere. - 2006. - 143 p.

144. Beechey-Newman N. Controlled trial of high-dose octreotide in treatment of acute pancreatitis // Dig. Dis. Sci. - 1993. - vol. 38. - № 4. - p. 644-647.

145. Beger H.G., Rau B. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis // Ann. Ital. Chir. - 1995 - vol. 66. - № 2 - p. 209215.

146. Benchimol D., Firtion O., Bereder J.M. et al. Acute pancreatitis treated in a surgery ward: Apropos of 57 cases // J. Chir. - 1996. - vol. 133. - № 5. - p. 208-213.

147. Benke A. Geriatrische Anasthesie // Anaestesiologie und Wiederbelebung. Berlin-Heilderburg-New York: Springer. - 1970. - Bd. 47. - p. 108.

148. Berger P., Mollema R., Girbes A.R. et al. Acute pancreatitis: a protocol for diagnosis and treatment // Med. Tijdschr. Geneeskd. — 2002. - vol. 146. - №

1.-p. 532-534.

149. Bertazzoni E., Benini A., Muner A. et al. Peflloxacin penetration into human necrotic pancreatic tissue // J. Antimicrob. Chemother. - 1996. - vol. 38. - №

2.-p. 237-243.

150. Block S., Maier W., Bittner R. et al. Identification of pancreas necrosis in severe acute pancreatitis: Imaging procedures versus clinical staging // Gut. -

' 1986. - vol. 27. - № 9. - p. 1035-1042.

151. Brivet F. G., Emillie D., Galanaud P. Pro- and anti- inflammatory cytokines during acute severe pancreatitis: An early and sustained response although unpredictable of death // Crit. Care Med. - 1999. - vol. 27. - p.749 -755.

152. Brocchi E., Bonora M., Celli N. et al. Echo - enchanced ultrasonography: it is future gold standard of imagining in acute pancreatitis? // J. Pancreas (online). -2005.-6 (5).-p. 464-466.

153. Bo M., Massaia M., Raspo S. et al. Predictive factors of in-hospital mortality in older patients admitted to a medical intensive care unit // J. Am. Geriatr. Soc.-2003.-vol. 51.-№4.-p. 529-533.

154. Browder W., Patterson M.D., Thompson J.L. et al. Acute pancreatitis of unknown etiology in the elderly // Ann. Surg. - 1993. — vol. 217. - № 5. - p. 469-474.

155. Brunelli A., Scutti G. An ultrastructural study to investigate the effect of allopurinol on cerulein-induced damage to pancreatic acinar cells in rat // Int. J. Pancreatol. - 1998. - vol. 23. - № 1. - p. 25-29.

156. Bush Z. M. Acute pancreatitis in HIV - infected patients: Are etiologies changing since the introduction of protease inhibitor therapy? // J. Pancreas. — 2003.-vol. 27.-p. 1-5.

157. Buter A., Imrie С. W., Carter С. R. et al. Dynamic of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis // Brit. J. Surg: - 2002. — № 89: - p. 298-302.

158. Chen C.C., Wang S.S., Tsay S.H. et al. Effects of high dose octreotide on retrograde bile salt-induced pancreatitis in rats //Peptides. - 1998: -vol. 19: — № 3. - p. 543-547.

159. Czako L., Takacs Т., Varga I.S. et al. Involvement of oxygen-derived free radicals in L-arginine-induced acute pancreatitis //Dig; Dis. Sci. — 1998. — vol. 43. - № 8. - p. 1770-1777. •

160. Dabrowski A., Gabryelewicz A. The effect of nafamostat mesilate and gabexate mesilate on: multiorgan . oxidant-antioxidant balance in acute experimental pancreatitis // J. Physiol. Pharmacol. - 1994. - vol. 45. -№ 3. -

' p. 455-465.

161. Dabrowski A., Gabryelewicz A., Chyczewski L. The effect of platelet activating factor antagonist on acute experimental pancreatitis with reference to multiorgan oxidative stress // Int. J. Pancreatol. - 1995: - vol: 17..- № 2. -p. 173-180.

162. De Beaux A.C., Palmer K.R., Carter D.C. Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis//Gut. - 1995.-vol. 37.-№ 1. - p. 121-126.

163. Farkas G., Marton J., Mandi Y. et al. Surgical.strategy and management of infected pancreatic necrosis // Brit. J. Surg. - 1996. - vol. 83. - № 7. - P. 930-933.

1641 Foitzik; Т., Hotz H;G., Kinzig M: et al. Infuence of changes in pancreatic tissue morphology and capillary blood flow on antibiotic tissue concentrations in the pancreas during progression of acute pancreatitis // Gut. — 1997. — vol. 40. -№ 4. - p. 526 530.

165. Fogel- E. L., Sherman S. Acute biliary pancreatitis: when should the endoscopist intervene?7/ Gastroenterology. -2003. -vol. 125. - p. 229-236.

166. Furukawa M., Kimura Т., Yamaguchi H. et al. Role of oxygen-derived free radicals in hemorrhagic pancreatitis induced by stress and cerulein in rats // Pancreas. - 1994. - vol. 9. - № 1. - p. 67-72.

167. Hayashi J., Kawarada Y., Isaji S. et al. Therapeutic effects of continuous intraarterial antibiotic infusion in preventing pancreatic infection in experimental acute necrotizing pancreatitis // Pancreas. — 1996. - vol. 13 — № 2.-p. 184-192.

168. Heinz J., Baer U., Schink S. Results of surgical therapy of acute pancreatitis // Zentralbl. Chir. - 1995. - vol. 120. - № 4. - p. 316-322.

169. Hentic O., Levy P. O.', Toole D. et al. Are the causes similar for benign and severe forms of acute pancreatitis? // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2003. - № 27.-p. 403-406.

170. Inoue K., Hirota M., Ishico T. et al. Angiographic features in acute pancreatitis: the severity of abdominal vessel ischemic change reflects the severity of acute pancreatitis // J. Pancreas. - 2003. - vol. 4. - № 6. - p. 207 -213.

171. Jukemura J., Machado M.C., Penteado S. Valor prognostico das lokalizacoes das necroses pancreaticas pela tomografia computadorizada de abdome // Revol. HosP. Clin. Fac. Med. Sao-Paulo. - 1995. - vol. 30. - № 3. - p. 147153.

172. Kawarada Y., Iwata M., Takahashi H. et al. Surgery in acute pancreatitis: The Japanese experience // Int. J. Pancreatol. — 1991. - vol. 18 - № 9. - p. 59-66.

173. Kivisaari L., Somer K. Standerskjold-Nordenstam CJ. et al. A new method for the diagnosis of acute hemorrhagic-necrotizing pancreatitis using contrast-enhanced CT // Gastrointest. Radiol. - 1984. - vol. 9. - № 1. - p. 27-30.

174. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P. et al. APACH-II: A severity of disease classification'system // Crit. Care. Med. - 1985. - vol. 13. - № 10. -P. 818-829.

175. Khan G. M., Li J. J., Tenner S. Association of extent and infection of pancreatic necrosis with organ failure and death in acute necrotic pancreatitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2005. - № 3 (8). - P. 829.

176. Kuklinski B. Acute pancreatitis - a "free radical disease": Decreasing mortality by sodium selenite (Na2Se03) therapy // Z. Gesamte. In. Med. -1992. - vol. 47. - № 4. - P. 165-167.

177. Kuklinski В., Zimmermann Т., Schweder R. Decreasing mortality in acute pancreatitis with sodium selenite: Clinical - results of 4 years antioxidant therapy // Med. Klin. - 1995. - vol. 90. - № 1. - p. 36-41.

178. Lang T.A., Secic M. How to report statistics in medicine. Annotated guidelines for authors, editors and rewiewers. Copyright by American College of Phisicians, Phyladelphia, Pennsylvania, printing/binding by City Press, composition by Techsetters. 1997.

179. Lankisch P.G., Burchard-Reckert S., Petersen M. et al. Morbidity and mortality in 602 patients with acute pancreatitis seen between the years 19801994 // Z. Gastroenterol. - 1996. - vol. 34. - № 6. - p. 371-377.

180. Lankisch P.G., Lowenfels А. В., Maisonneuve P. What is the risk of alcoholic pancreatitis in heavy drinkers? // J. Pancreas. - 2002. - vol. 25. - p. 411-412.

181. Lankisch P.G., Pohl U., Otto J. et al. Xanthine oxidase inhibitor in acute experimental pancreatitis in rats and mice // Pancreas. - 1989. - vol. 4. - № 4. -p. 436-440.

182. Le Mee J., Paye F., Sauvanet A. Incidence and reversibility of organ failure in the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis // Arch. Surg. - 2001. -vol. 136.-p. 1386- 1390.

183. Luo Y., Yuan С. X., Peng Y. L. et al. Can ultrasound predict the severity of acute pancreatitis early by observing acute fluid- collections? World J. Gastroenterol. - 2001. - vol. 7. - № 2. - p. 293-295.

184. Majre J.M., Raraty M., Slavin J. Severe acute pancreatitis is related to increased early urinary levels of the activation peptide of pancreatic phosholipase A2 // Pancreatology. - 2002. - № 2. - p. 535-542.

185.Marotta F., Geng T.C., Wu C.C., Barbi G. Bacterial translocation in the course of acute pancreatitis: Beneficial role of nonabsorbable antibiotics and lactitof enemas // Digestion. - 1996. - vol. 57. - № 6. - p. 446-452.

186. Mc. Kay C., Baxter J., Imrie C. A randomized, controlled trial of octreotide in the management of patients with acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol. — 1997.-vol. 21.-№ l.-p. 13-19.

187. Munoz A., Katerndachl D.A. Diagnosis and management of acute pancreatitis // Amer. Fam. Physican. - 2000. - vol. 62. - p. 164-174.

188. Neoptolemos J.P. Compartments that cause the real damage severe acute pancreatitis // Amer. J. Resp. Crit. Care Med. - 2003. - p. 141-142.

189. Neoptolemos J.P., Raraty M., Finch M., Sutton R. Acute pancreatitis: The substantial human and financial costs // Gut. — 1998. - vol. 42. - № 6. - p. 886-891.

190. Niederau C., Niederau M., Borchard F. et al. Effects of antioxidants and free radical scavengers in three different models of acute pancreatitis // Pancreas. -1992. - vol. 7. - № 4. - p. 486-496.

191.Nonaka A., Manabe Т., Tobe T. Effect of a new synthetic ascorbic acid derivative as a free radical scavenger on the development.of acute pancreatitis in mice // Gut. - 1991. - vol. 32. - № 5. - p. 528-532.

192. Oda S., Hirasawa H., Shiga H. et al. Continuous hemofiltration // hemodiafiltration in critical care // Ther. Apher. - 2002. - vol. 6. - № 3. - p. 193-198.

193. Oishi K., Wada J., Nagake Y. et al. Fatal pancreatitis associated with systemic amyloidosis in a rheumatoid arthritis patient // J. Med. - 2000. - vol. 31 - № 5-6.-p. 303-310.

194. Orlando R., Welch J.P., Akbari C.M. Technigues and complication of open packing of infected pancreatic necrosis // Surg. Gunecol. Obstet. - 1993. - p. 65-71.

195. Orr N.M., Taylor K.J.W. Doppler detection of tumor vascularity. // In Taylor K.J.W., Strandness D.E. (eds): Duplex Doppler Ultrasound. Churchhill

Livingstone. New York. - 1990. - p. 149.

196. Paludetti A., Reduzzi R., Frosali D., Forloni B. A gastrocutaneous fistula secondary to the percutaneous drainage of a pancreatic abscess. A case report // Minerva. Chir. - 1998. - vol. 53. - № 6. - p. 527-529.

197. Papp M. Pancreatic cytoprotection: New approaches // Acta. Physiol. Hung. -1992. - vol. 80. - № 4. - p. 399-406.

198. Paraty M. J. T. Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic'acinar cells // Proc. Natl. Acad. Sci. -2000.- №97.-p. 13126-13131.

199. Paraty M. J. Т., Connor S., Griddle D. N. et al. Acute pancreatitis and organ failure: pathophysiology, natural history, and management strategies // Current Gastroenterology Reports. - 2004. - vol. 6. - p. 99-103.

200. Pezzilli R., Fantini L. The imagining assessment of the severity of acute pancreatitis may change in the near future // J. Pancreas (online). - 2005. -6(5).-P. 467-469.

201. Planas M., Perez A., Iglesia R. et al. Severe acute pancreatitis: Treatment with somatostatin // Intensive. Care. Med. - 1998. - vol. 24. - № 1. - p. 37-39.

202. Plusczyk Т., Rathgeb D., Westermann S., Feifel G. Somatostatin attenuates microcirculatory impairment in acute sodium taurocholate-induced pancreatitis//Dig. Dis. Sci. - 1998. - vol. 43.-№ 3. - p. 575-585.

203. Ramos I., Taylor K.J.W., Burns P.N., Feycock A.L. Detection of neovascularity in pancreatic masses with duplex Doppler US. // Radiology, — 1988.-vol. 169(s).- p. 276.

204. Ranson J., Rifkind K.M., Turner J.W. Prognostic sings and nonopertive peritoneal lavage in acute pancreatitis // Surg. Gynec. Obstet. - 1976. - vol. 143.-№2.-p. 209-219.

205. Ranson J. Acute pancreatitis // Curr. Probl. Surg. 1979. - vol. 16. - № 11. - p. 1-84.

206. Ranson J. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: A review // Am. J. Gastroenterology. - 1982. - vol. 77. - № 9. - p. 633-638.

207. Rickes S., Uhle C., Kahl S., Kolfenbach S. Echo - enhanced ultrasound: a new valid initial imagining approach for severe acute pancreatitis // Gut. -2005. - vol. 26. - p. 212-217.

208. Sanchez Manuel J., Landa Garcia J.I., Seco Gil J.L. et al. Octreotide: Effects in experimental severe acute pancreatitis: Analysis of survival, biochemical findings and histomorphometry // Rev. EsP. Enferm. Dig. - 1997. - vol. 89. — №2.-p. 101-115.

209. Satoh M. Experimental study on the therapeutic effects of SMS201-995 on bile-induced acute pancreatitis in the dog // Hokkaido. Igaku Zasshi. - 1998. — vol. 73. -№ l.-p. 31-46.

210. Scott P., Bruce C., Schofield D., et al. Vitamin С status in patients with acute pancreatitis // Brit. J. Surg. - 1993. - vol. 80. - № 6. - p. 750-754.

211. Somogyi-Zalud E., Zhong Z., Hamel M.B., Lynn J. The use of life-sustaining treatments in hospitalized persons aged 80 and older // J. Am. Geriatr. Soc. -2002. - vol. 50. -№ 5. - p. 930-934.

212. Takeda K., Matsuno S., Sunamura M., Kobari M. Surgical aspects and management of acute necrotizing pancreatitis: Recent results of a cooperative national survey in Japan // Pancreas. - 1998. - vol. 16. - № 3. - p. 316-322.

213.Tamura K., Manabe Т., Tobe T. Effect of oxygen free radicals on the rat pancreas in vivo // Nippon Geka Hokan. - 1991. - vol. 60. - № 5. - p. 327334.

214. Toouli J., Brook-Smith M., Bassi C. et al. Guidelines for management of acute pancreatitis // J. Gastroenterolog. Hepatol. - 2002. - 17. - P. 15-39.

215. Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P., Beger H.G. A randomised, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis // Gut. - 1999. - vol. 45. -№ 1. - p. 97-104.

216. Uhl W., Isenmann R., Buchler M.W. Infections complicating pancreatitis: Diagnosing, treating, preventing // New Horiz. - 1998. - vol. 6. - № 2. - p. 72-79.

217. Uhl W., Schrag H.J., Schmitter N. et al. Experimental study of a novel phospholipase A2 inhibitor in acute pancreatitis // Brit. J. Surg. - 1998. - vol. 85.-№5.-p. 618-623.

218. Umeno Y., Otsuka J., Sasatomi E. et al. Development of colonic necrosis following severe acute pancreatitis // Intern. Med. - 2000. - vol. 39. - № 4. -p. 305-308.

219. Uomo G. Inflammatory pancreatic diseases in older patients: recognition and management // Drugs. Aging. - 2003. - vol. 20. - № 1. - p. 59-70.

220. Venneman N. G., Buskens E., Besselink M. G. et al. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? Amer. J. Gastroenterol. - 2005. - vol. 100. -p. 2540-2550.

221. Watanabe S. Acute pancreatitis: Overview of medical aspects // Pancreas. -1998.-vol. 16.-№3.-p. 307-311.

222. Windsor J.A. Search for prognostic markers for acute pancreatitis // Lancet. -2000.-vol. 335.-p. 1924-1925.

223. Wollschlager S., Ludwig K., Meissner D., Porst H. Effect of selenium administration on various laboratory parameters in patients with acute pancreatitis // Med. Klin. - 1997. - vol. 92. - p. 22-24.

224. Zelck U., Karnstedt U. The mechanism of action of Se substitution in inflammatory diseases: Modification of the activity of antioxidative enzymes in patients with acute pancreatitis // Z. Gesamte. Inn. Med. - 1993. - vol. 48. - № 2. - p. 78-81.