Отдаленные результаты хирургического лечения и их прогнозирование у больных диффузным токсическим зобом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Адриановская, Наталья Валерьевна

• Адриановская, Наталья Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Адриановская, Наталья Валерьевна

Введение стр. 4.

Глава 1. Обзор литературы стр. 10.

Глава 2. Материалы и методы исследования стр. 21.

Глава 3. Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом (1 группа) стр I j1«

Глава 4. Послеоперационный гипотиреоз (2 группа)

Глава 5. Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза

3 ГрУППа) стр. 66.

Глава 6. Рецидивный зоб (4 группа) Я

СТр. о / •

Глава 7. Математическое прогнозирование вероятности развития послеоперационного тиреотоксикоза и гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом Обсуждение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные результаты хирургического лечения и их прогнозирование у больных диффузным токсическим зобом»

Актуальность проблемы

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - относится к наиболее тяжелым эндокринным заболеваниям, характеризующихся прогрессирующим течением, разнообразными осложнениями, трудностями в лечении и реабилитации больных [20, 21, 32, 38, 43, 49, 71, 101, 108]. Показания к оперативному лечению при ДТЗ возникают у 40-50 % больных [75].

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения связаны с развитием рецидива зоба и нарушением функции тиреоидного остатка - рецидивом тиреотоксикоза или послеоперационным гипотиреозом (ПОГ). По данным литературы, развитие ПОГ встречается в 14-77% случаев [15, 44, 49, 51, 52, 63, 115], а рецидив токсического зоба - в 0,5-15% [16, 17, 19, 26, 45, 48, 60, 63, 74, 75, 114]. Пермский регион издавна известен как очаг тяжелой эндемии, что влияет на течение послеоперационного периода.

Повторные операции на щитовидной железе технически сложны, сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений [4, 5, 14, 17, 19, 48, 62, 65, 66, 74, 87, 99, 119, 120]. Несмотря на большой опыт лечения ДТЗ, накопленный хирургами, частота послеоперационного рецидива тиреоидной патологии не снижается. Поэтому изучение причин рецидивов тиреотоксикоза и зоба, разработка способов их профилактики остается актуальной проблемой.

По мнению большинства исследователей, тиреоидный статус после операции зависит от активности тиреостимулирующих антител, функциональной активности щитовидной железы и объема тиреоидного остатка [14, 15, 16, 17, 20, 45, 60, 63, 74, 75, 107, 114, 119]. Изучению корреляционных связей между морфологическими изменениями ткани щитовидной железы, активностью аутоиммунных процессов и отдаленными результатами хирургического лечения ДТЗ уделено недостаточно внимания. Возможность прогнозирования исходов оперативного вмешательства позволит их улучшить.

Цель работы

Разработать прогностические критерии. исходов хирургического лечения ДТЗ и предложить методы профилактики рецидивного зоба, послеоперационного тиреотоксикоза и гипотиреоза.

Основные задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ в эндемичном Пермском регионе.

2. Оценить объем и структуру тиреоидного остатка после субтотальной резекции щитовидной железы.

3. Сопоставить гормональный статус до и после операции, объем тиреоидного остатка, выраженность аутоиммунных процессов, функциональную активность ткани щитовидной железы по качественным и количественным характеристикам с результатами хирургического лечения, и выработать критерии прогнозирования исходов оперативного лечения ДТЗ.

4. Разработать алгоритм послеоперационного ведения больных ДТЗ с учетом функциональной активности щитовидной железы, наличия и тяжести аутоиммунных и гормональных процессов.

Научная новизна

Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ на большом клииическом материале в эндемичном по зобу Пермском регионе.

Установлено, что хорошие отдаленные результаты достигнуты у пациентов с концентрацией ТТГ ниже нормы в 3 раза после предоперационной подготовки, по результатам гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы преобладали морфологические признаки отсутствия функциональной активности на фоне неактивного аутоиммунного процесса.

Послеоперационный гипотиреоз развивался у больных с уровнем ТТГ на нижней границе нормы после медикаментозной коррекции перед хирургическим вмешательством, с малым объемом тиреоидного остатка, с низкой функциональной активностью ткани щитовидной железы на фоне тяжелого аутоиммунного процесса.

Послеоперационный рецидив токсического зоба развивался у больных с низким дооперационным содержанием ТТГ (ниже нормы в 15 раз), несмотря на предоперационпую подготовку, с большим объемом тиреоидного остатка в отдаленном периоде, с высокой функциональной активностью ткани железы и выраженными аутоиммунными процессами.

На основании математического моделирования определены прогностические критерии исходов хирургического лечения ДТЗ и составлены уравнения классификаций, позволяющие рассчитать адекватный объем тиреоидного остатка для достижения в отдаленном периоде эутиреоза или латентного гипотиреоза.

Разработан алгоритм послеоперационного ведения больных с учетом данных морфологического исследования и оставленного объема тиреоидного остатка, применение которого позволило снизить количество рецидивного токсического зоба с 7,5% до 3,5 %.

Практическая значимость

Применение уравнений классификации, основанных на четырех доопера-ционных показателях клинико-лабораторных исследований, позволяет рассчитать оптимальные размеры тиреоидного остатка во время операции для предупреждения послеоперационного рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза. Точность прогноза модели составила 94%.

Применение уравнений классификации, основанных на пяти общедоступных данных клинико-лабораторных исследований, позволяет выявить в послеоперационном периоде больных с факторами риска развития рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза, что позволяет проводить их профилактику на этапе диспансерного наблюдения.

Разработан алгоритм ведения больных ДТЗ в течение 5-и лет после субтотальной резекции щитовидной железы с целью коррекции функции тиреоидного остатка и лечения узловых образований мини-инвазивным методом.

Положения, выносимые на защиту

1. Отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ зависят от качества предоперационной подготовки, объема тиреоидного остатка, функциональной активности ткани щитовидной железы, наличия и тяжести аутоиммунных процессов.

2. Математическое моделирование позволяет определить прогностические критерии исходов хирургического лечения ДТЗ и рассчитать адекватные размеры тиреоидного остатка во время операции.

3. Диспансерное наблюдение больных по предложенному нами алгоритму в послеоперационном периоде дает возможность своевременно диагностировать и лечить субклинические формы послеоперационного гипотиреоза, рецидив тиреотоксикоза и узловые образования тиреоидного остатка мини-инвазивными методами.

Внедрение в практику

Практические рекомендации по диагностике, прогнозированию послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза, а также по ведению больных в отдаленном периоде, внедрены в работу первого хирургического отделения «Ордена «Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы».

Результаты исследования используют в учебном процессе кафедры хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры госпитальной хирургии для преподавания студентам V-VI курсов, врачам-интернам, ординаторам и врачам-курсантам.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-й Межвузовской научной конференции молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» в Ижевске в 2004 году (доклад был отмечен дипломом 1-й степени); на научной сессии ПГМА в 2005 году; на симпозиуме с международным участием «Аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» в Киеве в 2006 году; на 16-м Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» в Саранске в 2007 г.

Работа обсуждена на совместном заседании кафедр хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 9 июня 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

В 2004 г получен грант в соавторстве РГНТ № 03-06-00162 а/Т по теме «Изучение причин развития послеоперационного рецидивного зоба и разработка его профилактики в Пермском регионе».

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации.

Автор лично осуществляла курацию всех больных до и после операции, самостоятельно оперировала 11 больных, участвовала в операции в качестве ассистента - у 67. Под контролем д.м.н. профессора Н.С. Ефимовой самостоятельно выполнила морфометрическую часть гистологического исследования материалов. Провела анкетирование, диспансерное наблюдение за всеми пациентами в течение 5-и лет. Самостоятельно выполнила статистическую обработку полученных данных и математическое моделирование.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 32 рисунками, 4 формулами. Библиографический указатель литературы содержит 159 наименований, из них 124 отечественных и 35 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Адриановская, Наталья Валерьевна

ВЫВОДЫ

1. В отдаленном периоде после хирургического лечения ДТЗ в эндемичном Пермском крае эутиреоидное состояние достигнуто у 24%, ПОГ развился у 55% (из них у 18,6% - субклинический гипотиреоз, у 36% - манифестный), послеоперационный рецидив тиреотоксикоза - у 21%.

2. Отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ зависят от качества предоперационной подготовки, функциональной активности и объема тиреоидного остатка, выраженности аутоиммунной агрессии.

3. Применение математического прогнозирования вероятности развития послеоперационного гипотиреоза или рецидива гипертиреоза у пациентов диффузным токсическим зобом позволяет определить адекватный объем тиреоидного остатка, тем самым улучшить отдаленные результаты хирургического лечения.

4. Наиболее значимыми для математического прогнозирования исходов оперативного лечения ДТЗ служат показатели дооперационных значений ТТГ, ИЛ СОЭ, антител к ТПО и ТГ, а также объем тиреоидного остатка, относительный объем фолликулярного эпителия и очагов гиперплазии.

5. Диспансерное наблюдение за больными дает возможность своевременно диагностировать и лечить субклинические формы рецидива гипертиреоза, послеоперационного гипотиреоза, а также узловые образования тиреоидного остатка мини-инвазивными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования результатов хирургического лечения больных ДТЗ разработаны уравнения классификации из четырех ключевых признаков, позволяющие определить оптимальный объем тиреоидного остатка. Если при подстановке данных больного в уравнения классификационных функций достигается максимум в первом из них, то наиболее вероятен послеоперационный рецидив тиреотоксикоза. Объем тиреоидного остатка должен составлять 1,8см3 в виде 2-х задних пластинок каждая размерами 0,9см х 1,0см х 1,0см. Если достигается максимум во втором уравнении, то наиболее ожидаемо развитие послеоперационного гипотиреоза. В этом случае мы рекомендуем оставлять 4,4см3 тиреоидной ткани в виде задних пластинок размерами 2,2см х 1,0см х 1,0см с каждой стороны.

2. Развитие послеоперационного тиреотоксикоза следует ожидать у больных с объемом тиреоидного остатка больше 6,8 см ; с высокой активностью аутоиммунных процессов, за счет высоких дооперационных значений ИЛ СОЭ (в пределах от 5,9 до 12,9), титра антител к ТПО, к рецепторам ТТГ; с плотной лимфоидной инфильтрацией ткани щитовидной железы и с преобладанием признаков повышенной функциональной активности над пониженной при морфологическом исследовании.

3. Развитие ПОГ наиболее вероятно у больных с объемом тиреоидного остатка менее 1,8 см3 или после струмэктомии; с высокой активностью аутоиммунных процессов, за счет умеренно повышенного уровня доопера-ционного значения ИЛ СОЭ (до 5,9), высоких титров антител к ТПО, ТГ, рецепторам ТТГ, плотной лимфоидной инфильтрацией в ткани щитовидной железы при преобладании признаков пониженной функциональной активности над повышенной при морфологическом исследовании.

4. Пациенты, у которых выявили факторы риска развития нарушений гормонального фона в отдаленном периоде, должны осматриваться эндокринологом и хирургом через 1 месяц после операции для определения необходимости в назначении заместительной терапии и раннего выявления узловых образований тиреоидного остатка, а затем в течение 1 года - 1 раз в 3 месяца, в течение 2 года после операции - 1 раз в 6 месяцев, в последующие 3 года - не менее 1 раза в год.

Больным с рецидивом тиреотоксикоза или ПОГ при наличии узловых образований на фоне нормального объема тиреоидного остатка возможно выполнение склеротерапии после цитологической верификации образования.

Всем пациентам с ПОГ показано назначение заместительной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Адриановская, Наталья Валерьевна, 2007 год

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия./ Г.Г. Автандилов М.: Медицина, 1990, - с. 15 - 29.

2. Агаев Р.А. Влияние эфферентной терапии на уровень эндотоксико-за у больных диффузным токсическим зобом, сочетающимся с сахарным диабетом/Р.А. Агаев, Ш.И. Шахвердиева, Ф.Х. Саидова, С.А. Рахмани //Актуальные вопросы эндокринологии. Пермь,2000.-с.3-4;

3. Аристархов В.Г. Морфологические методы исследования в патологии щитовидной железы / В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, Ю.И. Ухов // Материалы девятого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - С. 35- 37.

4. Аристархов В.Г. Профилактика послеоперационного гипотиреоза при хирургическом лечении диффузного токсического зоба. / В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, И.В. Пантелеев и др. // Хирургия. -2001.-№9.-С 19-21.

5. Барсуков А.Н. Этаноловая деструкция аденом щитовидной железы. / А.Н. Барсуков // Материалы 15 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием Современные аспекты хирургической эндокринологии.-2005.-с.36-39.;

6. Браверманн Л.И. Болезни щитовидной железы / Л.И.Бравермана.-М.:Медицина,2000.-432 с.

7. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И.С. Брейдо СПб.: Гиппократ, 1998.-336 с.

8. Бубнов А.Н. Возникновение рецидивного зоба / А.Н. Бубнов, А.С. Кузьмичев, Е.М. Трунин // Проблемы эндокринологии. 2002.-Т.48, №1.- с.21-24.

9. Ветшев П.С. О показаниях к хирургическому лечению токсического зоба / П.С. Ветшев, M.JI. Балаболкин, Н.А. Петунина, JI.B. Тру-хин // Хирургия. 2000.- №8.- с.4-7.

10. Ветшев П.С. Возможности прогнозирования результатов лечения диффузного токсического зоба / П.С. Ветшев, М.И. Балаболкин, Н.А. Петунина и др.// Материалы девятого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Челябинск, 2000.- с.78-80.;,

11. Власов В.В. Введение в доказательную медицину \ В.В. Власова -М.: МедиаСфера, 2001- с.77

12. Володченко H.JI. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба в эндемическом регионе / Н.П. Володченко // Пермский медицинский журнал.-2003.-№3\4.-с.23-27.

13. Гаспарян С.Н. Ультразвуковой и сцинтиграфический мониторинг тиреоидного остатка после операций на щитовидной железе различного объема / С.Н. Гаспарян, А.С. Попов, В.Д. Завадовская, Т.Б.

14. Перова, В.И. Тихонов // Материалы 15 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием Современные аспекты хирургической эндокринологии. Рязань, 2005.-с.105-108.;

15. Гершман Д. Гипотиреоз и тиреотоксикоз. Эндокринология / Д.Гершман.- М: Практика, 1999.-С.550-570.;

16. Гребнев А.Г.// Прогнозирование, профилактика и оптимизация лечения послеоперационного гипотиреоза / А.Г. Гребнев: Автореф. дис.канд мед наук Пермь, 2005. - с. 35 - с. 110.

17. Дедов И.И. Классификация и общие подходы к диагностике заболеваний щитовидной железы / И.И. Дедов, В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко // Тиронет. -2000. -№1.;

18. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей / И.И.Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Марова. М.: Медицина., 2000.- 58 с.

19. Денисов С.А.// Предоперационная подготовка и интраоперацион-ный гемостаз при диффузном токсическом зобе/ С.А. Денисов: Ав-тореф. дис. .канд. мед. наук Пермь, 1999.- 144

20. Дрометр Д.А. Иммунологические аспекты дифференциальной диагностики синдрома гииертиреоза/ Д.А. Дрометр, И.А. Тузанкина, А.В. Кияев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология.-2007. -Т.З.- №1.- с.18-23.;

21. Заривчацкий М.Ф. Хирургия органов эндокринной системы / М.Ф. Заривчацкий, Богатырев О.П., Блинов С.А. Пермь, 2002.-240с.;

22. Колеватов А.П. \\Оптимизация хирургической тактики при диффузном токсическом зобе на основе повышения безопасности пе-риоперационного периода и анестезии \ А.П.Колеватов: Автореф. Дис. канд. мед. наук Пермь, 2005.- с.144

23. Колокасидис И.В. Магнитно-резонансная томография в исследовании щитовидной железы / И.В. Колокасидис, Т.А. Ахадов, Р.Я. Снигирева // Вестник рентгенологии и радиологии, 2000.- № 4.-с.43-46.;

24. Колода Д.Е. Антитела к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и лечении болезни Грейвса-Базедова / Д.Е. Колода, В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. -2005. -№2. -С.8-13.

25. Котельникова Л.П. Морфологические особенности щитовидной железы у больных с послеоперационным гипотиреозом / Л.П. Котельникова, Н.С. Ефимова, Н.Г. Полякова // Актуальные вопросы эндокринологии. Пермь, 2002. - С 116.

26. Латкина Н.В. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба / Н.В. Латкина, В.Э. Ванушко, И.В.

27. Крюков, Ю.М. Кеда, В.И. Кандрор, Н.С. Кузнецов // Материалы 11 (13) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Санкт-Петербург, 2003.-е. 138-140.

28. Левченко И.А. Субклинический гипотиреоз: Обзор / И.А. Левченко, В.В.Фадеев // Проблемы эндокринологии.-2002.- №2.- С. 13-22.

29. Мельниченко Г.И. Диффузный токсический зоб / Г.И. Мельниченко // Рус. мед. журнал. 2003. -№2. -С.79.

30. Мунир-Уль-Хак.//Прогнозирование функциональных результатов при резекции щитовидной железы по поводу узлового зоба Мунир-Уль-Хак: Автореф. дис. .канд. мед. наук Смоленск, 2001, с. 130.

31. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов. \ А.Н.Окороков М.: «Медицина» - 2000.-С.355-388.

32. Островский К.А. //Профилактика и лечение послеоперационных осложнений у больных узловым зобом/ К.А. Островский: Автореф. дне. канд. мед. наук Тверь, 2006, с. 133.

33. Палакян Х.П.//Предоперационная подготовка и трансфузионная терапия у больных диффузным токсическим зобом/ Х.П. Палакян: Автореф. дне. . канд. мед. наук Пермь, 2002.

34. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин -Пер. с англ. Леонова В.П. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.- 144 с.

35. Пиксин И.Н. Влияние экстракорпоральных методов на показатели иммунной системы у больных диффузным токсическим зобом /

36. И.Н. Пиксин, П.И. Шевяк, Е.И. Шибанова, А.В. Вилков, А.В. Пига-чсв // Материалы 15 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием Современные аспекты хирургической эндокринологии. Рязань, 2005.-с.249-251.;

37. Пинкера А. Исследование антител к щитовидной железе в клинической практике / А. Пинкера, М. Мариньо, Э. Фиорэ М., 2004.

38. Полякова Н.Г. //Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных узловых форм зоба в Пермском регионе/ Н.Г. Полякова: Автореф. дис.канд мед наук Пермь, 2001., с. 94-с. 100.

39. Привалов В.А. Клинико-анатомические особенности рака щитовидной железы. 35 летний опыт хирургического лечения./ В.А. Привалов, И.А. Кулаев, С.В. Сергнйко, О.В. Селиверстов, С.В.

40. Осипов, Р.В. Еремин // Материалы 15 симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. Рязань, 2005.- с. 274-280.

41. Привалов В.А. Влияние техногенных факторов на заболеваемость раком щитовидной железы/ В.А. Привалов, С.В. Яйцев// Материалы 11 (13) симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. Санкт-Петербург, 2003.- с. 122-130.

42. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Ребро-ва.- М., МедиаСфера, 2003. 312 с.

43. Резанцева Н.П.// Совершенствование диагностики, выбора объема оперативного лечения, послеоперационной реабилитации при узлот вых образованиях щитовидной железы/Н.П. Резанцева: Автореф. дис. канд. мед. наук Томск, 2005.

44. Романчишен А.Ф. Особенности хирургического лечения и его результаты у мужчин, больных ДТЗ/ А.Ф. Романчишен, В.А. Волерт// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000.-С376-378.;

45. Романчишен А.Ф. Аутоиммунный тиреоидит остатка щитовидной-железы как причина повторных хирургических вмешательств / А.Ф.

46. Романчишен, A.JT. Акинчев, С.В. Борисов и др.// Материалы 8 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Казань,1999.-С. 269-272

47. Романчишен А.Ф. Динамика в тактике, технике и результатах хирургического лечения основных заболеваний щитовидной железы за 25 лет/А.Ф. Романчишен// Материалы 4 Всероссийского конгресса эндокринологов. Санкт- Петербург, 2001.-С.366.t

48. Свани Н.М. Морфологическая характеристика при заболеваниях щитовидной железы / Н.М. Свани, В.А. Чачибая // Тезисы Российской конференции. СПб. 2000.

49. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях/ В.И.Сергиенко, И.Б. Богдарева.- М.: «Гэотар Медицина»2000.-256 с.

50. Селиверстов О.В. Медикаментозное лечение послеоперационного рецидивного узлового зоба/О.В. Селиверстов//Материалы 11(13) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. Санкт-Петербург, 2003.-С.203-207

51. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология/Н.Т. Старковой— СПб.: Питер -2002.-576 с.

52. Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Н. Тиц-«Лабинформ».: М.: 1997.

53. Уитман Э. Этиология, диагностика и лечение болезни Грейвса / Э. Уитман Тиронет.- 2003.- № 3.

54. Фадеев В.В. Диагностика и лечение гипотиреоза / В.В.Фадеев // Русский медицинский журнал 2004.-№9.-С.569-572

55. Фадеев В.В. Гипотиреоз: руководство для врачей / В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко,- РКИ «Северо-пресс».-2002.- 214 с.

56. Фадеев В.В. Диагностика и лечение диффузного токсического зоба / В.В.Фадеев// Рус. мед. Журнал 2002.-№11.-С.513-516.

57. Фадеев В.В. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения токсического зоба/ В.В, Фадеев, И.И. Бузиашвили, Н.А. Абрамова // Проблемы эндокринологии.-2004.-№6.-С.З-9.

58. Фадеев В.В. Антитела к рецептору тиреотронного гормона в дифференциальной диагностике токсического зоба / В.В. Фадеев, Н.А. Абрамова, С.А. Прокофьев и др.// Проблемы эндокринологии. Рязань, 2005. -№4.-с. 10-18.

59. Хаитова М. Клиническая аллергология / P.M. Хаитова.- М., 2002.;

60. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы/О.К. Хмельницкого СПб: СО-ТИС, 2002.-288с., с.33 -34

61. Хмельницкий O.K. Патология щитовидной железы у жителей Санкт-Петербурга/О.К. Хмельницкий//Лекции 11(13) Российскогосимпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. Санкт-Петербург, 2003.-е. 186-190.

62. Шайдулина О.Г. Стадийность эхографических изменений оперированной щитовидной железы/О.Г.Шайдулина//Материалы 11(13) Российского симпозиума с международным участием по хирургит ческой эндокринологии. Санкт-Петербург, 2003.-С.236-240;

63. Gurleyik Е. Surgery is the procedure of choice for the treatment of patients with toxic adenoma in an endemic goiter area/ E. Gurleyik, M. Pehlivan, I. Gokpinar // Acta Chir.Belg.-2005.-Vol.l05-№ 4.-P.373-377;

64. Metcalfe R. Demonstration of immunoglobulin G, A, and E autoantibodies to the human tuyrotropin receptor using flow cytometry / R. Metcalfe, N. Jordan, P. Watson et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-2002.-V. 87.-P. 1754-1761.

65. Murakami S. Serum levels of interleukin-12 in graves disease and their dynamic changes after surgery/ S. Murakami, K. Okubo, Y. Tsuji et al.// Surg. Today.-2005.-V. 35.-p. 1016-1020.;

66. Pisanu A. Surgical indications for toxic multinodular goiter/ A. Pisanu, A. Montisci, A. Cois, A. Uccheddu//Chir. Ital.-2005.-Vol.57,№ 5.-P.597-606.;

67. Randolph G. The surgery of thyroid and parathyroid glands/ G. Randolph// Mosby.- 2003.-1489p.

68. Rios A. Surgical treatment for multinodular goiters in geriatric patients/ A. Rios, J.M. Rodriguez, P.J. Galindo, M. Canteras, P. Parrilla // Lan-genbacks Arch. Surg.-2005.-Vol.390, № 3.-P.236-242.

69. Izumi Y. Simple and practical parameters for differentiation between destruction-induced thyrotoxicosis and Graves thyrotoxicosis / Y. Izumi, Y. Hidaka, H. Tada et al.// Clin. Endocrinol.-2002.-V. 57.-P. 51-58.

70. Phenekos С. Thl and Th2 serum cytokine profiles characterize patients with Hashimoto s thyroiditis (Thl) and Graves disease (Th2)/ C. Phenekos, A. Vryonidou, A.D. Gritzapis et al.// Neuroimmunomodulation.-2004- V.ll.- P. 209-213.

71. Weetman A.P. Graves Disease / A.P. Weetman// N. Engl. J. Med.-2000.- V. 343.- P. 1236-1248.

72. Akarsu E. iodine deficiency and goiter prevalence of the adult population in Erzurum/ E. Akarsu, G Akcay, I. Capoglu, N. Unuvar // Acta Medica (Hradec Kralove).-2005. №1- P.39-42.

73. Arem R. Effect of L-thyroxine therapy on lipoprotein fractions in overt and subclinical hypothyroidism, with special reference to lipoprotein/ R.Arem, D.A. Escalande, N. Arem et al.// Metabolism.-1995.-P.1559T 1563

74. Chen D.Y. Comparison of efficacy of I and antithyroid drugs in the treatment of Graves disease in children/ D.Y. Chen, Т.Н. Chen// Zhonghua Er Ke Za Zhi.-2005.-N7.-P.507-509

75. Dejneka W. Selenium concentration in serum of women with thyroid gland disease/ W. Dejneka, K. Sworczak, L. Obolonczak, J. Lukasiak, K. Czarnobaj // Rocz Panstw Zakl Hig.-2005.-P.77-81.

76. Fatourechi V. Аргументы за лечение субклинического гипотиреоза / V. Fatourechi, М. Lankarani, P.G. 8сЬгууег//Клиническая тиреодология.-2003.-№3.-с20.

77. Gorska M. Effect of hypothyreosis on the content of ceramides in rat tissues / M. Gorska, A. Dobrzyn, J. Langfort, J. Gorski // J. Physiol Phar-macol.-2003.-P.89-97

78. Niemczyk S. Hemodialysis / S. Niemczyk, E. Panasiuk-Jarzylo, J. Matuszkiewicz-Rowinska, L. Niemczyk // Pol. Arch. Med. Wewn,-2004.N6.-P.687-691.

79. Heseltine J.C. Effect of levothyroxine administration on hemostatic ana-lytes in Doberman Pinschers with von Willebrand disease/ J.C. Heseltine, D. L. Panciera, G.C.Troy, W.E.Monroe, M.B.Brooks, B.F.Feldman // J. Vet. Intern Med.-2005.-N19.-P.523-527.

80. Iliszko М/ Karyotypic characterization of 64 nonmalignant thyroid goiters/ M.Iliszko, A.Kuzniacka, A.Lachinski, M.Babinska, G.Kobierska-Gulida, J.Limon// Cancer Genet Cytogenet.-2005.-N16.-P. 178-180.

81. Janson A. Cooperation reduces the risks of thyroid disease in pregnancy.i

82. A. Janson, J.Alm, K.Bremme, L.Skjoldebrand-Sparre, O. Soder, S.Werner // Also mild maternal hypothyroidism can threaten the neurological development of the fetus Lakartidningen.-2002.-P.899-903.

83. Ladenson P. W. American thyroid association guidelines for detection of thyroid dysfunction/P.W.Ladenson, P.A.Singer, K.B.Ain et a.1. // Arch Intern Med.-2000.-V. 160.-P. 1573-1575.

84. Lankarani M. Subclinical hypothyroidism/ M. Lankarani //Thyroid In-ternational.-2001 .-V. 1 .-P.2-11.

85. Loick J. Is the thyroidectomy a surgical standard procedure for therapy of Graves4 disease?/ J.Loick, H.G.Schulz, K.D.Rupp, G.HohIfc>ach// Zen-tralbl Chir.-2005.-P.368-371.

86. Pigatto P.D. Aloe linked to thyroid dysfunction/ P.D.Pigatto, O.Guzzi // Arch Med. Res.-2005.-V.5.-P.608.

87. Reading C.C. Sonography of Thyroid Nodules: A "Classic Pattern» Diagnostic Approach./ C.C.Reading, J.W.Charboneau, I.D.Hay, T- J.Sebo // Ultrasound.-2005.-V.3.-P. 157-165.

88. Reese S. Thyroid sonography as an effective tool to discriminate between euthyroid sick and hypothyroid dogs/ s.Reese, U.Brye::r-„ C.Deeg, W.Kraft, B.Kaspers // J. Vet Intern Med.-2005.-V.4.-P.491-49 S.

89. Stranberg T. A therapy resistant hypothyreosis? / T.Strandbe:r-g // Duo-decim.-2002.-P. 1581-1583.

90. Tarnowska C. Hypothyroidism after combined therapy of laryngeal cancer / C.Tarnowska, D.Stanczyk, R.Wink // Otolaryngol F*ol.-2002.-P.689-693.

91. Wheeler M.H. Investigation of the thyroid./ M.H.Wheeler // T^Vasikowa Endocrynol Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku Rozw.-2001.-V.7.-P.57.-62.