ПРИМЕНЕНИЕ РЕФЕРЕНТНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ УРОВНЕЙ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ПАЦИЕНТОВ ПРИ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.01, кандидат наук Водоватов, Александр Валерьевич

• Водоватов, Александр Валерьевич
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Водоватов, Александр Валерьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЗАЩИТЫ ПАЦИЕНТОВ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ

1.1 Определение доз медицинского облучения

1.2 Текущие уровни медицинского облучения населения Российской Федерации и зарубежных стран

1.2.1 Международные данные

1.2.2 Отечественные данные

1.3 Современные методы радиационной защиты от медицинского облучения

1.3.1 Ограничение дозы от медицинского облучения

1.3.2 Обоснование медицинского облучения

1.3.3 Оптимизация радиационной защиты пациента

1.4 Технология рентгенографических исследований

1.5 Краткое заключение

ГЛАВА 2 ОБЪЕКТЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Дозовые величины и методики их определения

2.1.1 Выбор дозовых величин для определения стандартных доз пациентов

2.1.2 Выбор рентгенографических исследований для изучения

2.1.3 Сбор параметров проведения рентгенографических исследований

для определения СД пациентов

2.2 Использованное оборудование

2.2.1 Рентгеновские аппараты, использованные для проведения экспериментальных работ

2.2.2 Антропоморфные фантомы

2.3 Методики сбора данных

2.3.1 Влияние антропометрических характеристик пациентов на дозовые величины

2.3.2 Методика сбора данных для определения стандартных доз пациентов от рентгенографических процедур

2.3.3 Методика сбора данных для установления низкодозовых протоколов исследования органов грудной клетки

ГЛАВА 3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАНДАРТНЫХ ДОЗ ПАЦИЕНТОВ В РЕНТГЕНОВСКИХ КАБИНЕТАХ

3.1 Определение влияния антропометрических характеристик пациентов

и параметров проведения исследования на выбранные дозовые величины

3.2 Требования к группам пациентов для определения стандартных доз

3.3 Результаты сбора данных в выбранных регионах Российской Федерации

Краткое заключение к главе 3

ГЛАВА 4 ВЫБОР И ПРИМЕНЕНИЕ РЕФЕРЕНТНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ УРОВНЕЙ ДЛЯ

РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1 Формирование требований к исходным данным для установления

РДУ

4.1.1 Выбор дозовых величин для установления РДУ в Российской Федерации

4.1.2 Методика сбора данных для определения СД пациентов

4.1.3 Выбор перцентиля распределения рентгеновских кабинетов по СД пациентов для установления РДУ

4.1.4 Оценка необходимости установления РДУ для цифровых и аналоговых рентгеновских аппаратов в отдельности

4. 2 Установление РДУ в Российской Федерации на различных уровнях

Краткое заключение к главе 4

ГЛАВА 5 ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ

РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

5.1 Влияние параметров проведения рентгенографии ОГК на дозы

пациентов

5.2. Предложения по установлению низкодозовых протоколов

исследования ОГК в задне-передней проекции

5.3 Оценка качества рентгеновских изображений, полученных с

использованием предложенных протоколов

Краткое заключение к главе 5

ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

6.1 Практические аспекты определения стандартных доз пациентов

6.2 Потенциальные причины разброса стандартных входных и эффективных доз пациентов

6.3 Сравнение результатов сбора данных в 6 регионах Российской Федерации с формой 3-ДОЗ за 2014 г

6.4 Практические аспекты использования РДУ с целью идентификации аномально высоких доз пациентов

6.5 Определение аномально высоких СД по результатам данной работы

6.6 Сравнение доз пациентов для стандартных протоколов проведения рентгенографии ОГК

6.7 Прогностическая оценка эффективности оптимизационных мероприятий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 - Анкета для сбора данных для определения стандартных эффективных доз пациентов для выбранных рентгенографических

исследований при непосредственном выходе на объект

Приложение 2 - Результаты статистической обработки региональных и общей выборок стандартных доз пациентов в величинах входной и эффективной доз

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ПРИМЕНЕНИЕ РЕФЕРЕНТНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ УРОВНЕЙ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ПАЦИЕНТОВ ПРИ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Использование источников ионизирующих излучений (ИИИ) в современной медицине для диагностических и лечебных целей является глобальным фактором воздействия радиации на человека. Медицинское облучение вносит значительный вклад в коллективную дозу населения как Российской Федерации [10, 14, 47], так других стран [81, 88, 91, 115, 140, 145, 146, 147], уступая при этом только природному облучению. При этом прослеживаются ежегодное увеличение числа рентгенорадиологических исследований (РРИ) [10, 14, 47, 129, 146, 147], а в ряде стран и увеличение доз пациентов за счет увеличения вклада высокоинформативных, высокодозовых методов исследования [81, 88, 137, 147]. В отдельных странах с высоким уровнем здравоохранения (США, Япония и др.) средние дозы от медицинского облучения уже превышают дозы от природного облучения [81, 115, 140, 147].

Однако, существуют значительные потенциальные возможности снижения доз от медицинского облучения населения посредством обоснования и оптимизации медицинских исследований [39, 41, 46]. Дозы от медицинского облучения не нормируют; приоритетным является обоснованное получение полноценной диагностической информации с минимально возможной дозой пациента1. Систематическое применение принципа оптимизации позволяет снизить дозы от медицинского облучения вплоть до 2-3 раз в течение 5-10 лет без потерь в качестве диагностической информации [56, 76, 92, 118, 119, 124, 130, 131, 151].

Анализ современных уровней медицинского облучения в РФ [3, 10, 14, 47, 52] свидетельствует о преобладании в ней устаревших технологий: преобладает вклад аналоговых методов рентгенографии; до сих пор существенен вклад флюорографии. Объективными факторами также

1 Дозы излучения, полученные пациентами при рентгенорадиологических исследованиях.

являются изношенность и разнотипность парка рентгеновской аппаратуры, отсутствие оборудования для измерения доз пациентов и недостаточный уровень подготовки персонала по радиационной защите в медицине. Таким образом, необходимо адаптировать современную систему радиационной защиты в медицине к особенностям отечественного здравоохранения и внедрить ее на практике, в частности, применительно к наиболее распространенным - рентгенографическим исследованиям.

Степень разработанности темы исследования.

В зарубежной практике концепция оптимизации защиты пациентов от медицинского облучения научно обоснована и детально разработана [39, 41, 65, 71, 76, 95, 106, 113, 118, 119, 124, 127, 149]. Управление дозами пациентов осуществляется посредством использования концепции референтных диагностических уровней (РДУ) - установленного значения выбранной дозовой величины для наиболее распространенных рентгенорадиологических исследований, выполняемых на стандартном оборудовании как определенный перцентиль распределения числа рентгеновских аппаратов по значениям дозовых величин. Использование РДУ позволяет идентифицировать рентгеновские кабинеты с аномально высокими или низкими для данного РРИ дозами; в этих кабинетах проводятся мероприятия по коррекции протоколов проведения исследований, обучению персонала и настройке оборудования. На сегодняшний день РДУ успешно используются в большинстве европейских стран.

В настоящее время основные принципы защиты пациентов от медицинского облучения отражены во всех основополагающих отечественных нормативных документах [30, 35, 48, 49]. Концепция РДУ в ограниченном виде была представлена в 2011 г. [5, 6]. Однако, до начала данной работы в отечественной практике отсутствовали как методология использования референтных диагностических уровней (РДУ), так и проведения мер, направленных на снижение доз пациентов.

Применение принципа оптимизации требует достоверной информации о дозах пациентов от РРИ в различных медицинских организациях региона/страны [65, 69, 71, 88, 95, 106]. На сегодняшний день единственным источником такой информации является система ЕСКИД [37]. К сожалению, она не обеспечивает необходимой детализации данных по дозам от рентгенографических исследований. Иные источники информации отсутствуют, что потребовало разработки альтернативной системы сбора данных.

Общепринятый подход к применению принципа оптимизации основывается на использовании измеряемых дозовых величин как для установления РДУ, так и для определения потенциала снижения доз в рамках отдельного рентгеновского кабинета [41, 65, 83, 95, 106, 119]. В РФ целесообразно использовать эффективную дозу (ЭД), традиционно используемую отечественной системой радиационной защиты в медицине [25, 88, 129], учитывая недостаточное оснащение медицинских организаций (МО) дозиметрическим оборудованием. Таким образом, необходимо было отдельно оценить перспективы использования эффективной дозы в контексте оптимизации в целом и установления РДУ в частности.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является научное обоснование оптимизации рентгенографических исследований в России с использованием системы референтных диагностических уровней. Достижение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

1. Разработать и внедрить методологию сбора основных параметров проведения рентгенографических исследований для определения входной и эффективной доз пациентов;

2. Оценить уровни облучения пациентов от наиболее распространенных рентгенографических исследований в различных регионах РФ;

3. Разработать методику установления и использования РДУ для оптимизации защиты пациента при проведении рентгенографических исследований в России;

4. Разработать методику практического снижения доз пациентов применительно к наиболее распространенному рентгенографическому исследованию - профилактическому исследованию ОГК;

5. Провести прогностическую оценку эффективности предложенных мероприятий по оптимизации защиты пациентов от медицинского облучения.

Научная новизна. Определены уровни облучения пациентов при 13 видах рентгенографических исследований по результатам обследования более 200 рентгеновских аппаратов в шести регионах России, представлены статистические характеристики распределений индивидуальных и стандартных доз пациентов.

Изучено влияние индивидуальных антропометрических характеристик и основных параметров выполнения РРИ на дозы пациентов.

Научно обоснована возможность оптимизации защиты пациентов в отечественных МО при проведении рентгенографических исследований.

Выполнена оценка потенциала снижения доз пациентов при проведении цифровой рентгенографии органов грудной клетки.

Выполнена прогностическая оценка эффективности проведения оптимизационных мероприятий на уровнях отдельной медицинской организации и Российской Федерации в целом.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате исследования научно обоснована и внедряется в отечественную практику методология оптимизации выполнения рентгенографических исследований и защиты пациентов посредством использования РДУ, расширены возможности управления дозами пациентов.

С принципиальным участием автора диссертации разработаны, утверждены и внедрены в практику следующие нормативные и методические документы:

- Методические рекомендации МР 2.6.1.0066-12 «Применение референтных диагностических уровней для оптимизации радиационной

защиты пациента в рентгенологических исследованиях общего назначения». Москва, Роспотребнадзор, 2012 г. Утверждены 23.07.2012.

- Методические рекомендации МР 2.6.1.0098-15 «Оценка радиационного риска у пациентов при проведении рентгенорадиологических исследований». Москва, Роспотребнадзор, 2015 г. Утверждены 06.04.2015.

- Методические указания МУ 2.6.1.3387-16 «Радиационная защита детей в лучевой диагностике». Москва, Роспотребнадзор, утверждены в 2016 г.

Ряд положений теоретического и прикладного характера, сформулированных в диссертационном исследовании, включены в цикл лекций «Радиационная безопасность пациентов и персонала при рентгенорадиологических исследованиях», которые регулярно читаются специалистами ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ радиационной гигиены имени профессора П.В. Рамзаева», в том числе автором данной работы, на базе учебного центра Института для рентгенологов, радиологов, гигиенистов, рентгенохирургов и специалистов Роспотребнадзора.

Методология и методы исследования.

В работе использованы общенаучные экспериментальные и расчетно-теоретические методы: дозиметрические измерения, анкетирование медперсонала, моделирование условий облучения пациентов с использованием компьютерных программ и методы параметрической и непараметрической статистики.

Дозиметрические измерения выполняли с использованием клинических дозиметров ДРК-1 и ДРК-1Э, а также дозиметров для контроля эксплуатационных параметров рентгеновских аппаратов Unfors Xi и Piranha Black согласно руководствам по их эксплуатации.

Анкетирование персонала, сбор параметров проведения рентгенографических исследований и антропометрических параметров

пациентов проводили с использованием специально разработанных анкет (см. Приложение 1).

Моделирование условий облучения пациентов производили с использованием программного обеспечения EDEREX (Россия) и PCXMC 2.0 ^ТО^ Финляндия).

Статистическую обработку полученных данных производили с использованием программного обеспечения Statistica X.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методика сбора параметров проведения рентгенографических исследований и антропометрических параметров пациентов для оценки значений стандартных доз.

2. Дозы взрослых пациентов от наиболее распространенных видов рентгенографических исследований в рентгеновских кабинетах в шести регионах Российской Федерации и статистические параметры их распределений.

3. Система оптимизации проведения рентгенографических исследований и защиты пациентов, основанная на применении референтных диагностических уровней (РДУ), адаптированная под реалии отечественного здравоохранения.

4. Методика управления дозами пациентов путем выбора базовых параметров проведения рентгенографического исследования на примере цифровой рентгенографии органов грудной клетки.

Личный вклад автора.

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автор непосредственно проводил сбор и анализ первичных данных (анкетирование персонала, сбор параметров проведения исследований, дозиметрия пациентов), производил расчет эффективных доз. Автором выполнена статистическая обработка данных, собранных в 6 регионах Российской

Федерации. Автором выполнена экспериментальная работа с использованием антропоморфных фантомов для определения потенциально низкодозовых режимов проведения рентгенографии органов грудной клетки в четырех, в том числе и зарубежных, медицинских организациях. Доля участия автора в накоплении информации - 95%; в обработке результатов - 100%.

Степень достоверности и апробация результатов.

Методика установления РДУ была разработана на данных измерений на 203 рентгеновских аппаратах из 101 МО, в 6 регионах Российской Федерации. Использованная методология сбора параметров проведения рентгенографических исследований и определения эффективных доз была подтверждена измерениями в группе медицинской физики Лундского Университета в Университетском госпитале округа Скона, Швеция.

Результаты исследований, а также основные положения работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы обеспечения радиационной безопасности в медицине» (Санкт-Петербург, 2007);

- международных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы радиационной гигиены» (Санкт-Петербург, 2010; 2013; 2014; 2016);

- Всероссийской Научно-Практической конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора «Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения» (Пермь, 2012);

- II International Workshop "Medical physics - the current status, problems, the ways of development. Innovative technologies" (Киев, Украина, 2012);

- Международном Невском Радиологическом форуме НРФ-2013; НРФ-2015 (Санкт-Петербург 2013, 2015);

- 11th; 13th международных конференциях «Medical physics in the Baltic states» (Каунас, Литва, 2013, 2015);

- I, III всероссийских научно-практических конференциях производителей рентгеновской техники (Санкт-Петербург, 2014, 2016);

- конференции «Optimisation in X-ray and Molecular Imaging 2015» (Готебург, Швеция, 2015);

- 14 международном конгрессе международной ассоциации по радиационной защите IRPA 2016, (Кейптаун, Южно-Африканская республика, 2016).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 10 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК, 2 методические рекомендации, 1 методические указания.

Структура и объем работы

Работа состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 54 отечественных и 97 иностранных источников, приложений. Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами, 46 рисунками.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЗАЩИТЫ ПАЦИЕНТОВ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ

Использование источников ионизирующих излучений (ИИИ) в современной медицине для диагностических и лечебных целей является глобальным фактором радиационного воздействия на человека. Одновременно в нем скрыты большие потенциальные возможности снижения сложившихся уровней облучения населения.

К медицинскому облучению относятся:

- Облучение отдельных лиц для диагностики, в интервенционных и терапевтических целях, в том числе облучение эмбриона/плода или младенца во время медицинского облучения пациентов, которые беременны или кормят грудью;

- Облучение (кроме профессионального), полученное сознательно и добровольно такими лицами как члены семьи и близкие друзья (или другие лица, обеспечивающие уход за пациентами), помогающие в больнице или дома в поддержке и для комфорта пациентов, подвергающихся диагностике или лечению;

- Облучение, полученное добровольцами в рамках программы медико-биологических исследований, которые не приносят прямую пользу добровольцам [39, 41, 44].

Вклад медицинского облучения в коллективную дозу населения уступает только природному облучению. Вклад различных ИИИ в коллективную дозу населения Российской Федерации и зарубежных стран представлен в таблице 1.1.

Таблица 1.1

Уровни облучения населения от источников ИИ в Российской федерации и в

зарубежных странах

Источники облучения Годовая эффективная доза на душу населения, мЗв

РФ [47] Весь мир [146] США [81, 115] Великобритания [101]

Природное 3,2 2,4 2,4 2,28

Медицинское 0,5 0,695 3,05 0,41

Аварийное 0,008 0,005 0,002 0,007

Промышленное 0,002 - 0,003 0,006

Всего 3,7 3,1 5,5 2,7

Как следует из таблицы 1, в отдельных случаях в странах с высокоразвитой системой здравоохранения (США, Япония и др.) доза от медицинского облучения может даже превышать дозу от природного облучения [81, 115, 140]. Это объясняется большим количеством выполняемых высокодозовых РРИ, главным образом, КТ. В остальных случаях дозы от медицинского облучения заметно ниже дозы природного облучения или находятся приблизительно на одном уровне.

На формирование дозы от медицинского облучения оказывают влияние два разнонаправленных фактора. С одной стороны, технический прогресс и постепенное переоснащение отделений лучевой диагностики на современную цифровую технику ведет к постепенному снижению доз у

Л

пациентов . Это особенно актуально для Российской Федерации, где подавляющее большинство РРИ все еще выполняются на аналоговых рентгеновских аппаратах [4]. С другой стороны, внедрение высокотехнологичных и высокоинформативных методов исследования

2 Дозы излучения, полученные пациентами при рентгенорадиологических исследованиях.

(томосинтез, КТ и совмещенная с КТ радионуклидная диагностика) приводит к значительному увеличению доз пациентов. Также простая замена аналоговой техники на цифровую без адекватной переподготовки персонала может приводить к систематическому повышению дозы пациентов за счет стремления максимально улучшить качество изображения и использования для этого высокодозовых режимов [55, 59, 108, 109, 112, 123, 132].

По сравнению с другими видами облучения человека ИИИ медицинское облучение характеризуется рядом особенностей, которые могут усугублять его действие на здоровье, в том числе: высокой мощностью дозы; неравномерностью облучения тела; воздействием, как правило, на больной и ослабленный организм; частым облучением групп повышенного риска (детей и женщин детородного возраста) и др. Эти факторы выделяют медицинское облучение и делают защиту от него приоритетной [39, 41]. Следует отметить, что половозрастной состав лиц, подвергающихся медицинскому облучению, отличается от всей популяции. С одной стороны, РРИ в основном проводятся для лиц среднего или пожилого возраста, с другой - возрастает вклад детских РРИ. Все эти факторы значительно усложняют оценку побочных негативных эффектов медицинского облучения [36, 114, 117].

Медицинское облучение всегда является добровольным и преднамеренным. Подразумевается, что прямая выгода, связанная с медицинским облучением (получение диагностической информации), превышает возможные негативные последствия. Специфика радиационной защиты при медицинском облучении требует подходов, отличных от подходов, применяемых к другим ситуациям облучения людей. Тем не менее на медицинское облучение распространяются основные принципы радиационной защиты: обоснование применения ИИИ и оптимизация защиты. Принцип ограничения облучения по отношению к пациентам как правило не применяется. [39, 41, 44, 46].

В данной главе рассматривается текущее состояние радиационной защиты от медицинского облучения в Российской Федерации и в зарубежных странах. В первом разделе главы рассматриваются основные методы определения дозовых характеристик, специфичных для медицинского облучения. Во втором разделе приведена характеристика текущих уровней облучения пациентов в Российской Федерации и в зарубежных странах от выбранных для данной работы рентгенографических исследований. В третьем разделе охарактеризованы современные методы радиационной защиты в лучевой диагностике, используемые в Российской Федерации и в международной практике. Четвертый раздел посвящен описанию основных элементов системы формирования рентгеновского изображения, обуславливающих дозу пациента.

1.1 Определение доз медицинского облучения

В системе радиационной защиты в медицине используются различные дозовые величины, как непосредственно измеряемые, так и расчетные. При этом в законодательстве различных стран используются различные дозовые величины. В данном разделе представлены краткие характеристики каждой из используемых в настоящее время дозовых величин, взаимосвязи между ними, основные способы их определения.

Основные дозовые величины, используемые в контексте защиты пациента от медицинского облучения, представлены на рисунке 1 [26, 57, 75, 78, 98, 113].

Рисунок 1.1. Основные величины, характеризующие облучение пациента.

Керма и мощность кермы в воздухе на входе пучка излучения в тело пациента (входная доза)

Керма в воздухе на входе пучка прямого излучения в тело пациента (в точке пересечения центральной оси пучка с телом пациента), т.е. на расстоянии dFSD от фокуса трубки до поверхности тела пациента (focal spot-to-surface distance), не включающая в себя рассеянное от тела пациента излучение, обозначается как Kai. Ей численно равна входная доза (D^) [57, 75, 78, 98, 113]. Единицей измерения кермы и дозы является Дж кг-1 (Гр). Пересчет этого значения к другим расстояниям можно выполнить с использованием закона обратных квадратов:

K (d) = Ka„ ()2 ' d

(1.1)

Значение входной дозы может быть легко рассчитано при известном радиационном выходе рентгеновской трубки и экспозиции.

Значение мощности входной дозы определяется следующим образом:

* /7/1

^ = Дж кг-1с-1 (Гр с-1) (1.2)

т

Керма и мощность кермы в воздухе на входе пучка излучения в тело пациента с учетом обратного рассеяния (входная поверхностная доза)

Керма в воздухе на входе пучка прямого излучения в тело пациента (в точке пересечения центральной оси пучка с телом пациента), включающая в себя рассеянное от тела пациента излучение, обозначается как Ка,е. Ей численно равна входная поверхностная доза (ВД). Входная поверхностная доза определяется следующим соотношением:

ВД = •В Дж кг-1 (1.3)

где В- фактор обратного рассеяния, зависящий от спектра рентгеновского излучения, размера поля, толщины пациента (фантома) [26, 57, 75, 78, 98, 113].

Значение мощности входной поверхностной дозы определяется следующим образом:

ВД* = ^Д Дж кг-1с-1 (Гр с-1) (1.4)

Произведение дозы (кермы) на площадь поля излучения

Произведение дозы (кермы) на площадь поля излучения (ПДП, Рка) определяется как интеграл поглощенной дозы в воздухе (кермы в воздухе) по

Л

площади пучка А (см ) в плоскости, перпендикулярной направлению распространения излучения:

Рка =\ Ка (А)-А

КА J а V ^

а Дж/(кг м-2) (Гр см2) (1.5)

Если значение кермы в воздухе приблизительно постоянно в площади пучка (это хорошо соблюдается на практике для небольших площадей пучка), то тогда:

Рка =| К (Л)йА = Ка ■ А

а Дж/(кг м-2) (Гр см2) (1.6)

Важным свойством этой величины является ее инвариантность от расстояния от фокуса трубки до пациента.

ВД и ПДП являются основными измеряемыми дозовыми величинами в медицине. При этом ВД для индивидуальных пациентов измеряют методом термолюминесцентной (ТЛ) или оптически стимулированной (ОС) дозиметрии [26, 57, 75, 78, 98, 113], а также с использованием полупроводниковых детекторов или ионизационных камер [26, 57, 75, 78, 98, 113]. ПДП измеряют с помощью плоскопараллельных ионизационных камер, как правило размещенных на коллиматоре рентгеновского аппарата [7, 9, 26, 57, 75, 78, 98, 113].

Для определения потенциального вреда для организма человека и риска развития радиационно-индуцированных злокачественных образований от низких доз используется биофизическая величина эффективная доза (ЭД).

Концепция ЭД (ЭЭД) была первоначально представлена в 1977 г. в рекомендациях Международной Комиссии по Радиационной Защите (МКРЗ) для контроля профессионального облучения и облучения населения с учетом стохастических эффектов для здоровья [39]. ЭД широко используется в мире для целей радиационной защиты: оптимизации и установки пределов дозы, ограничений дозы и референтных уровней. В последнее время увеличивается использование эффективной дозы и в медицине, в т.ч. для оценки рисков для индивидов [12, 33, 60, 66, 67, 110, 114, 116, 117].

Расчет ЭД осуществляется последовательно в три этапа [39, 113]. Первый этап - определение средней поглощенной дозы в органе или ткани

Бт (Дж/кг) как интеграла от распределения дозы в органе, деленного на массу этого органа:

— J Б—ш

Бт = J б

ШТшт (1.7)

где Д - поглощенная доза в точке органа или ткани I.

Второй этап - определение эквивалентной дозы в органе или ткани Нт (Зв) как суммы произведений средних поглощённых доз в органах или тканях на взвешивающие коэффициенты для каждого вида излучения:

НТ = Е ' БТ Л

* Дж кг-1; (Зв) (1.8)

где - взвешивающий коэффициент излучения R. Для фотонного излучения всех энергий МКРЗ использует значение ^^ =1 Зв/Гр. Таким образом, для рентгеновского излучения значение поглощенной дозы ОТ, выраженное в Гр, численно равно значению эквивалентной дозы Нт, выраженной в Зв.

Третий этап - определение ЭД (Зв) как взвешенной суммы эквивалентных доз в органах и тканях:

Е = Е ^ ' Нт

т , Зв (1.9)

Е ^ =1

где wт - взвешивающий коэффициент ткани Т и т . Значения wт

выбираются так, чтобы представить вклады отдельных органов и тканей в суммарный радиационный вред от развития стохастических эффектов. Значения wт периодически обновляются, исходя из полученных свидетельств большей или меньшей радиочувствительности различных органов и тканей [39, 113]. ЭД связана с риском радиогенных канцерогенных и наследственных последствий для здоровья: современные номинальные коэффициенты риска стохастических эффектов радиации приняты равными

5,7 10-2 Зв-1 для всего населения и 4,2 10-2 Зв-1 для персонала (взрослых) [12, 33, 60, 66, 67, 110, 114, 116, 117].

На практике эффективную дозу определяют двумя способами. Первый - использование специализированного программного обеспечения (ПО) [85, 89, 142, 143]. В качестве исходных данных для расчета используют параметры геометрии облучения пациента (размер поля облучения, расстояние источник-приемник, проекция облучения), энергетические характеристики рентгеновского пучка (анодное напряжение на трубке, толщина полной фильтрации) и величины, определяющие переданную пациенту энергию (радиационный выход рентгеновского аппарата, сила анодного тока, время экспозиции, различные дозовые величины).

Второй способ, более пригодный для повседневной работы, подразумевает использование коэффициентов перехода от измеряемых величин (радиационного выхода рентгеновского аппарата, ПДП или ВД) к ЭД [25, 88, 129]. Преимуществом такого метода является простота его использования. Однако, каждый коэффициент перехода годится лишь для фиксированной энергии пучка (узкого диапазона напряжений и фильтрации) и геометрии облучения (расстояния источник-приемник, проекции и положения пациента и размера поля облучения). При использовании несоответствующих коэффициентов ЭД будет определена со значительной неопределенностью [88, 129].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Водоватов, Александр Валерьевич, 2017 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Блинов Н.Н. Основы рентгенодиагностической техники / Н.Н. Блинов // Издательство «Медицина». - 2002. - 392с.

2. Вишнякова Н. М. Концепция оптимизации радиационной защиты пациентов при медицинском диагностическом облучении / Н. М. Вишнякова // АНРИ. -2010. - №4. - с. 7-12.

3. Вишнякова Н. М. Частота и уровни облучения пациентов и населения России за счет лучевой диагностики с применением источников ионизирующего излучения / Н. М. Вишнякова // Радиационная гигиена. - 2010. - Т. 3, №3. - с. 17-22.

4. Вишнякова Н. М., Кальницкий С. А. Анализ аппаратурного обеспечения рентгеновской диагностики в Российской Федерации / Н. М. Вишнякова, С. А. Кальницкий // Радиационная гигиена. - 2010. - Т. 3, №2. - с. 33-38.

5. Вишнякова Н.М. Методические аспекты установления референтных диагностических уровней облучения взрослых пациентов при рентгенологических исследованиях / Н.М. Вишнякова [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2010. - № 1 (29). - С. 96-102.

6. Вишнякова Н.М. Оптимизация радиационной защиты пациентов при медицинском диагностическом облучении: автореф. дис. докт. мед. наук / Н.М. Вишнякова. - СПб., 2010. - 44 с.

7. Воронин К.В. Измерение произведения дозы на площадь как метод контроля параметров рентгеновского аппарата и оптимизации доз облучения пациентов / К.В. Воронин, С.Е. Охрименко, М.Н. Никитина // АНРИ М. - 2000. - №4. - С. 65 - 69.

8. Воронин К.В. Обеспечение радиационной безопасности пациентов при рентгенодиагностических исследованиях / К.В. Воронин, Л.А. Смердова // Мед. техника. - 1998. - № 3. - С. 39 - 42

9. Временная инструкция по применению измерителей произведения дозы на площадь типа ДРК-1 // АНРИ. - 2003. - № 1. - С. 46 - 52.

10.Гигиеническая оценка доз облучения населения Воронежской области от источников ионизирующего облучения / М. К. Кузмичев, Ю. И. Степкин, О. В. Клепиков, И. В. Кухтина // Гигиена и санитария. - 2015. - Т. 94, №9. - с. 39-41.

11. Голиков В.Я. Основные направления ограничения облучения населения при рентгенорадиологических исследованиях / В.Я. Голиков, СИ. Иванов, В.Г. Симонова // Современные проблемы обеспечения радиационной безопасности населения : матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2006.

- С. 101 -105

12. Голиков, В.Ю. Оценка эффективных доз облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований / В.Ю. Голиков [и др.] // Сборник научных трудов «Радиационная гигиена». - СПб., 2003. - С. 75-88.

13.Грязнов А.Ю. Объективная оценка качества медицинских рентгеновских изображений / А.Ю. Грязнов, Н.Н. Потрахов // Медико-технические технологии на страже здоровья : матер. 8-й науч.-техн. конф. — М. : Медтех, 2006, - 86 с.

14. Дозы облучения населения Российской Федерации по итогам функционирования ЕСКИД в 2002-2015 гг. / Информационный сборник.- СПб.: НИИРГ, 2015.- 40 с.

15. Заполнение форм федерального государственного статистического наблюдения №3-ДОЗ. Методические рекомендации № 0100/1659-07-26. - М.: Роспотребнадзор, 2007. - 23 с.

16.Зарипова Л.Д. Проблемы радиационной безопасности при проведении рентгенологических процедур / Л.Д. Зарипова, В.Р. Танеев, Р.Г. Петрова // Мед. физика. - 2008. - № 2. - С. 85 - 90.

17. Здравоохранение в России 2015: стат. сб. /Федеральная служба гос. статистики.

- М., 2015. - 174 с.

18. Зельдин А. Л. Гигиенические проблемы медицинского облучения населения России / А. Л. Зельдин // Актуальные вопросы радиационной гигиены.

Сборник тезисов научно-практической конференции (СПб, 21 -25 июня 2004 г.). - с. 132-133.

19.Иванов С. И. Дозовые нагрузки на население и персонал при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований и основные пути их оптимизации / С И . Иванов // Радиационная безопасность в медицине : матер, межд. науч.-практ. конф. - Суздаль, 2003. — С 2—5.

20. Калинина М. В. Гигиеническая оценка дозовой нагрузки пациентов и разработка мероприятий по ограничению рентгендиагностического облучения : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.В. Калинина; Ростов, гос. мед. университет. — Ростов, 2002. — 26 с.

21.Калинина М. В., Жукова Т. В., Кононенко Н. А. Оптимизация учета доз пациентов как основа для оценки риска стохастических эффектов за счет медицинского облучения / М. В. Калинина, Т. В. Жукова, Н. А. Кононенко // Гигиена и санитария. - 2013. - Т. 5. - с. 76-78.

22.Камышанская И. Г. Инновационные малодозовые методики в цифровой рентгенодиагностике / И. Г. Камышанская // Медицинская визуализация. -2015. - Т. 6. - с. 130-137.

23.Камышанская И. Г. Роль инновационных цифровых технологий в оптимизации лучевой диагностики стационара (опыт внедрения ПАКС) / И. Г. Камышанская // Russian electronic journal of radiology. - 2016. - Т. 6, №3. - с. 88-105.

24.Камышанская И. Г., Черемисин В. М., Петрова А. С. Обоснование экономической целесообразности цифровой рентгенографии / И. Г. Камышанская, В. М. Черемисин, А. С. Петрова // Лучевая диагностика и терапия. - 2014. - №2. - с. 107-111.

25. Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях. Методические указания МУ 2.6.1.2944-11. - М.: Роспотребнадзор, 2011. - 40 с.

26.Костылев В.А. Медицинская физика / В.А. Костылев, Б.Я. Наркевич // М. -Медицина. - 2008. - 464 с.

27.Малаховский В.Н. Радиационная безопасность рентгеновских исследований (Учебно-методическое пособие для врачей) / В.Н. Малаховский, Г.Е.Труфанов, В.В.Рязанов // СПб. - «ЭЛБИ-СПб». - 2007. - 104 с.

28. Медицинская рентгенология: технические аспекты, клинические материалы, радиационная безопасность / под ред. Р.В. Ставицкого. - М. : Норма, 2003.-344 с.

29. Метрологические характеристики дозиметра. Что это такое? / Б.М. Гаврилов, О.В. Елизаров, О.М. Мекеня, К. Нурлыбаев // АНРИ, - 2016. - Т. 4. - с. 7-12.

30.Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009): санитарные правила и нормативы (СанПиН 2.6.1.2523-09): утв. и введены в действие 07.07.09 г. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. - 100 с.

31.Нурлыбаев К., Мартынюк Ю. Н. Особенности дозиметрии в рентгенодиагностике / К. Нурлыбаев, Ю. Н. Мартынюк // АНРИ. - 2011. - Т. 64, №1. - с. 7-14.

32.Нурлыбаев К., Мартынюк Ю. Н. Радиационная защита пациентов при рентгенодиагностике - дальнейшие шаги / К. Нурлыбаев, Ю. Н. Мартынюк // АНРИ. - 2010. - №3. - с. 53-58.

33. Ограничение использование эффективной дозы в оценке риска медицинского облучения / В. К. Иванов, В. В. Кащеев, С. Ю. Чекин и др.// АНРИ. - 2012. -№3. - с. 35-44.

34. Определение радиационного выхода рентгеновских излучателей медицинских рентгенодиагностических аппаратов. Методические рекомендации МР №0100/12883-07-34. - М. : Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2008. - 11 с.

35.Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010). СП 2.6.1.2612-10: зарегистрирован 11 августа 2010 г. Регистрационный № 18115.: Минюст России, 2010. - 82 с.

36. Оценка радиационного риска у пациентов при проведении рентгенорадиологических исследований. Методические рекомендации МР

2.6.1.0098-15. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2015. - 34 с.

37. Постановление о порядке создания единой государственной системы контроля и учета индивидуальных доз облучения граждан: утв. Постановлением Правительства РФ № 718 от 16.06.97. - М., 1994. - 2 с.

38. Применение референтных диагностических уровней для оптимизации радиационной защиты пациента в рентгенологических исследованиях общего назначения. Методические рекомендации МР 2.6.1.0066-12. - М.: Роспотребнадзор, 2012. - 28 с.

39.Публикация 103 МКРЗ. Рекомендации Международной Комиссии по Радиационной Защите от 2007 г. : пер. с англ. / под общ. ред. М.Ф. Киселева, Н.К. Шандалы. - М. : Изд. ООО ПКФ «Алана», 2009. - 312 с.

40.Публикация 89 МКРЗ. Основные анатомические и физиологические данные для использования в радиационной безопасности. // Международная Комиссия по Радиационной Защите : пер. с англ. / под. ред.И.Б. Кеирим-Маркус. - М. : Медкнига, 2007. - 320 с.

41.Публикация МКРЗ 105. Радиационная защита в медицине / ред. русского перевода М.И. Балонов. - СПб.: ФГУН НИИРГ, 2011. - 66 с.

42.Радиационная безопасность в медицине /СИ. Иванов [и др.]; под ред. С. И. Иванова. - М., 2007. - 186 с.

43. Радиационная безопасность в медицинской радиологии / Б.Я Наркевич [и др.] // Мед. радиология и радиац. безопасность. Ч. 2. Обеспечение радиационной безопасности пациентов. - 2009. - Т. 54, № 3. - С. 46 - 57

44. Радиационная защита и безопасность источников излучения: Международные основные нормы безопасности GSR Part 3. МАГАТЭ, Вена, 2015. - 518 с.

45. Радиационные риски при рентгенорадиологических процедурах / В. К. Иванов, А. Ф. Цыб, А. Н. Меняйло и др. // АНРИ. - 2012. - №1. - с. 53-61.

46. Радиологическая защита при медицинском облучении ионизирующим излучением. Серия норм МАГАТЭ по безопасности, № RS-G-1.5: пер. с анг. -Вена : МАГАТЭ, 2002. - 86 с

47. Результаты радиационно-гигиенической паспортизации в субъектах Российской Федерации за 2014 год: Радиационно-гигиенический паспорт Российской Федерации.- М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2015.- 134 с.

48.Российская Федерация. Законы. Федеральный закон №3-Ф3 от 09.01.1996. «О радиационной безопасности населения» (с изменениями от 22 августа 2004 г., 23 июля 2008 г.): принят Государственной Думой 5 декабря 1995 года. - М., 2008. - 9 с.

49.Санитарные нормы и правила. СанПиН 2.6.1. 1192-03. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации медицинских рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. -Введ.01.05.2003. - М . : Минздрав России, 2003. - 76 с.

50.Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований. Государственная статистическая отчетность. Форма № 3-ДОЗ: утв. Постановлением Госкомстата России. М., 2000. -17 с.

51. Сведения о лечебно-профилактическом учреждении. Государственная статистическая отчетность. Форма № 30: утв. Постановлением Госкомстата России от № 175 от 10.09.2002. - М., 2002. - 19 с.

52.Современные уровни медицинского облучения в России/ Балонов М.И., Голиков В.Ю., Звонова И.А. и др. // Радиационная гигиена. - 2015. - Т. 8, № 3. -С. 67-79.

53.Шишкина Е. А. Терминология, связанная с оцениванием неопределенности в контексте дозиметрии и радиационной защиты / Е. А. Шишкина // АНРИ, 2013. - Т. 73, № 2. - с. 2-13.

54.Шумутко Б. И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. - СПб: «Элби-СПб», 2005. - 800 с.

55.A conceptual optimisation strategy for radiography in a digital environment / M. Bath, M. Hakansson, J. Hansson, L. G. Mansson // Radiat. Prot. Dosim. - 2005. -Vol. 114, № 1-3. - P. 230-235.

56.ACR Practice Guideline for Diagnostic Reference Levels in Medical X-Ray Imaging /Journal of the American College of Radiology. - 2008. - Res. 3. - P. 1-6

57.Aichinger H. Radiation exposure and image quality in x-ray diagnostic radiology : physical principles and clinical applications / H. Aichinger. - Heidelberg; New York: Springer, 2012. 2nd ed - XIV, 307 p.

58.Analyses of patient dose and image quality for chest digital radiography / H. Y. Tsai, C. H. Yang, K. M. Huang, et. al. // Radiat. Meas. - 2010. - Vol. 45, № 3-6. - P. 722-725.

59.Approaches to aspects of optimisation of protection in diagnostic radiology in six continents / C. J. Martin, J. Le Heron, C. Borras, et. al. // J. Radiol. Prot. - 2013. -Vol. 33, № 4. - P. 711-734.

60.Balonov M. I., Shrimpton P. C. Effective dose and risks from medical X-ray procedures. Ann. ICRP - 2012. - Vol. 41, № 3-4. - P. 129-141.

61.Bath M. Evaluating imaging systems: practical applications / M. Bath // Radiat. Prot. Dosim. - 2010. - Vol. 139, № 1-3. - P. 26-36.

62.Behrman R.H. The impact of increased Al filtration on x-ray tube loading and image quality in diagnostic radiology. / R. H. Behrman // Med. Phys. - 2003. - Vol. 30, № 1. - P. 69-78.

63.Best practices in digital radiography. / Ed. Herrman T. L. et al. ASRT, 2012, 26 p.

64.Bontrager K. L., Lampignano J. P. Textbook of radiographic positioning and related anatomy. Elsevier Mosby, 2014. 826 p.

65.Bourguignon, M. Application of diagnostic reference levels in medical practice /M. Bourguignon //European IRPA congress on radiation protection: Radiation protection: from knowledge to action (Paris, 15-19 May 2006). - 2006. - 5 p.

66.Brenner D. Effective dose: a useful concept in diagnostic radiology? / D. Brenner, W. Huda. - 2008. - Vol. 128, № 4. - P. 503-508.

67.Brenner D.J. Effective dose: a flawed concept that could and should be replaced / D. J. Brenner // Br. J. Radiol. - 2008. - Vol. 81, № 967. - P. 521-523.

68.Busch H.P. Image quality and dose management in digital radiography: a new paradigm for optimisation / H. P. Busch, K. Faulkner // Radiat. Prot. Dosim. - 2005. - Vol. 117, № 1-3. - P. 143-147.

69.Charnock P. Establishing local and regional DRLs by means of electronic radiographical x-ray examination records / P. Charnock, B. M. Moores, R. Wilde // Radiat. Prot. Dosim. - 2013. - Vol. 157, № 1. - P. 62-72.

70.Chest radiography with a flat-panel detector: image quality with dose reduction with added copper filtration / O. W. Hamer, C. B. Sirlin, M. Strotxer et. al. // Radiology -2005. - Vol. 237. - P. 691-700.

71.Compagnone G. Local diagnostic reference levels in standard X-ray examinations / G. Compagnone, L. Pagan, C. Bergamini // Radiat. Prot. Dosim. - 2005. - Vol. 113, № 1. - P. 54-63.

72.Comparison of image quality among three X-ray systems for chest radiography: first step in optimisation / D. Nocetti, C. Ubeda, S. Calcagno, et. al. // Radiat. Prot. Dosim. - 2015. - Vol. 165, № 1-4. - P. 386-391.

73.Copper filtration in pediatric digital X-ray imaging: Its impact on image quality and dose / P. Brosi, A. Stuessi, F. R. Verdun, et. al. // Radiol. Phys. Technol. - 2011. -Vol. 4, № 2. - P. 148-155.

74.DeWerd L.A. The phantoms of medical and health physics: devices for research and development / L. A. DeWerd, M. Kissick. - New York: Springer, 2014. 286 p.

75.Diagnostic radiology physics: A Handbook for teachers and students. / D. R. Dance, S. Chrostofides, A. D. A. Maidment, I. D. McJean, K. H. Ng, Techn. Ed. Vienna, IAEA, 2014

76.Diagnostic reference levels in medical imaging: review and additional advice / Committee 3 of the ICRP // Ann. ICRP. - 2001. - Vol. 31, №4. - p. 33-52.

77.Digital chest radiography image quality assessment with dose reduction / R. K. Grewal, N. Young, L. Collins, et. al. // Australas. Phys. Eng. Sci. Med. - 2012. -Vol. 35, № 1. - P. 71-80.

78.Dosimetry in diagnostic radiology: an international code of practice. TRS-457. -Vienna, IAEA, 2007. - 359 p.

79.Doyle P. Calibrating automatic exposure control devices for digital radiography. / P. Doyle, C. J. Martin // Phys. Med. Biol. - 2006. - Vol. 51, № 21. - P. 5475-5485.

80.Doyle P. Dose-image quality optimisation in digital chest radiography / P. Doyle, C. J. Martin, D. Gentle // Radiat. Prot. Dosim. - 2005. - Vol. 114, № 1-3. - P. 269-272.

81.Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: a catalog /F. A. Jr. Mettler, W. Huda, T. T. Yoshizumi, M. Mahesh //Radiology. - 2008. - Vol. 248, № 1. - P. 254-263

82.Ekpo E.U. Optimisation of direct digital chest radiography using Cu filtration / E. U. Ekpo, A. C. Hoban, M. F. McEntee // Radiography - 2014. - Vol. 20, № 4. - P. 346350.

83.European Guidelines on DRLs for Paediatric Imaging: final complete draft for PiDRL Workshop, 30 September 2015 //PiDRL-European Diagnostic Reference Levels for Paediatric Imaging. - 2015. - 105 p.

84.European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images in paediatrics. - Brussels, Luxembourg, ECSC-EC-EAEC, 1996. - 38 p.

85.Experimental evaluation of PCXMC and prepare codes used in conventional radiology / N. Khelassi-Toutaoui, Y. Berkani, V. Tsapaki, et. al. // Radiat. Prot. Dosim. - 2008. - Vol. 131, № 3. - P. 374-378.

86.Flat-Panel-detector chest radiography: effect of tube voltage on image quality / M. Uffman, U. Neitzel, M. Prokop et. al. // Radiology - 2005. - Vol. 235. - P. 642-650.

87.Folio L. R. Chest Imaging. An algorithmic approach to learning. New York, Springer, 2012

88.Frequency and Collective Dose for Medical and Dental X-ray Examinations in the UK, 2008 /D. Hart, B. F. Wall, M. C. Hillier, P. C. Shrimpton //Health Protection Agency the Centre for Radiation. HPA-CRCE-012. - 2010. - V, 52 p.

89.Golikov, V., Barkovski, A., Baryshkov, N., Vlasov, A. Assessment of radiation doses to the patients in medical X-ray diagnosis. In: Strahlenschutz fur Mensch und Gesellschaft im Europa von Morgen. Muck, K., Hefner, A. and Vana, N. Eds. (Koln, Germany: TU Verlag) (2001).

90.Hart D., Hillier, M. C., Shrimpton P. C. Doses to Patients from Radiographic and Fluoroscopic X-ray Imaging Procedures in the UK: 2010 review /D. Hart, M. C. Hillier, P.C. Shrimpton //Health Protection Agency the Centre for Radiation. HPA-CRCE-034. - 2012. - VI, 81 p.

91.Hart D. Fourth review of the UK national patient dose database / D. Hart, P. C. Shrimpton // Br. J. Radiol. - 2012. - Vol. 85, № 1018. - P. 957-958.

92.Hart D. National reference doses for common radiographic, fluoroscopic and dental X-ray examinations in the UK / D. Hart, M. C. Hillier, B. F. Wall // Br. J. Radiol. -2009. - Vol. 82, № 973, - P. 1-12.

93.IAEA Safety Glossary. Terminology used in nuclear safety and radiation protection. Revision 2016. - Vienna, IAEA, 2016.

94.ICRP Publication 93. Managing Patient Dose in Digital Radiology. Ann. ICRP. -2004. - Vol. 34, №1. - 73p.

95.ICRP, 201x. Diagnostic Reference Levels in Medical Imaging. ICRP Publication 1XX Ann. ICRP 4X(X-X). http://www.icrp.org/

docs/C3WPDRLDraftForPublicConsultation(011116).pdf (дата обращения: 22.12.2016).

96.ICRU Publication 54. Medical imaging - the assessment of image quality. // International Commission on Radiation Units and Measurements. - Bethesda, 1995.88 p.

97.ICRU Publication 70. Image quality in chest radiography // Journal of ICRU. -Nuclear Technology Publishing, Ashford, 2003. - 129 p.

98. ICRU Publication 74. Patient Dosimetry for X-rays used in medical imaging // Journal of the ICRU. - Vol 5, № 2. - 2005. - 116 p.

99.International Atomic Energy Agency. Report of a consultation on justification of patient exposures in medical imaging // Radiat. Prot. Dosim. - 2009. - Vol. 135, № 2. - P. 137-144.

100. Investigation of the variability in the assessment of digital chest x-ray image quality / J. S. Whaley, B. D. Pressman, J. R. Wilson, et. al. // J. Digit. Imaging -2013. - Vol. 26, № 2. - P. 217-226.

101. Ionising radiation exposure of the UK population: 2005 review /S. J. Watson, A. L. Jones, W. B. Oatway, J. S. Hughes //Health Protection Agency, Radiation Protection Division. HPA-RPD-001. - 2005. - VI, 104 p.

102. Jones A. K. Calibrating automatic exposure control for digital radiography. AAPM, 2009.

103. Jones A. K., Anderso M. D. Using automatic exposure control in digital radiography. AAPM Meeting, 2008, 10 c.

104. Justification of diagnostic medical exposures: some practical issues. Report of an International Atomic Energy Agency Consultation / J. Malone, R. Guleria, C. Craven, et. al. // Br. J. Radiol. - 2012. - Vol. 85, № 1013. - P. 523-538.

105. Le N.T.T. Obese patients and radiography literature: What do we know about a big issue? / N. T. T. Le, J. Robinson, S. J. Lewis // J. Med. Radiat. Sci. - 2015. -Vol. 62, № 2. - P. 132-141.

106. Leitz W. Unsolved or unsolvable problems with diagnostic reference levels / W. Leitz, A. Almén // Radiat. Pro! Dosim. - 2005. - Vol. 114, № 1-3. - P. 180-182.

107. Marshall N.W. An examination of automatic exposure control regimes for two digital radiography systems. / N. W. Marshall // Phys. Med. Biol. - 2009. - Vol. 54, № 15. - P. 4645-4670.

108. Martin C. Optimisation in general radiography / C. Martin // Biomed. Imaging. Interv. J. - 2007. - Vol. 3, № 2. - 18 p.

109. Martin C.J. Balancing patient dose and image quality / C. J. Martin, D. G. Sutton, P. F. Sharp // Appl. Radiat. Isot. - 1999. - vol. 50, № 1. - P. 1-19.

110. Martin C.J. Effective dose: How should it be applied to medical exposures? / C. J. Martin // Br. J. Radiol. - 2007. - Vol. 80, № 956. - P. 639-647.

111. Martin C.J. Management of patient dose in radiology in the UK / C. J. Martin // Radiat. Prot. Dosim. - 2011. - Vol. 147, № 3. - P. 355-372.

112. Martin C.J. Measurement of image quality in diagnostic radiology / C. J. Martin, P. F. Sharp, D. G. Sutton // Appl. Radiat. Isot. - 1999. - Vol. 50, № 1. - P. 21-38.

113. Martin C.J. Practical radiation protection in healthcare / C. J. Martin, D. G. Sutton //2nd edition. - Oxford: Oxford University Press, 2015. 536 p.

114. Mattsson S. Need for individual cancer risk estimates in x-ray and nuclear medicine imaging / S. Mattsson // Radiat. Prot. Dosim. - 2016. - Vol. 169, № 1. - P. 1-6.

115. Medical radiation exposure in the U.S. in 2006: preliminary results / F. A. Mettler, B. R. Thomadsen, M. Bhargavan, et. al. // Health Phys. - 2008. - Vol. 95, № 5. - P. 502-507.

116. Menzel H.G. Effective dose: a radiation protection quantity / H. G. Menzel, J. Harrison // Ann. ICRP - 2012. - Vol. 41, № 3-4. - P. 117-123.

117. Mettler F.A. Medical effects and risks of exposure to ionising radiation / F. A. Mettler // J. Radiol. Prot. - 2012. - Vol. 32, № 1. - P. 9-13.

118. Meyer S. Diagnostic reference levels in low- and middle-income countries: Early "aLARAm" bells? / S. Meyer, W. A. Groenewald, R. D. Pitcher // Acta radiol. -2017. - Vol. 58, № 4. - P. 442-448.

119. Miller D.L. Reducing radiation, revising reference levels / D. L. Miller, E. Vano, M. M. Rehani // J. Am. Coll. Radiol. - 2015. - Vol. 12, № 3. - P. 214-216.

120. Optimisation of radiological protocols for chest imaging using computed radiography and flat-panel X-ray detectors / G. Compagnone, M. Casadio Baleni, E. Di Nicola, et. al // Radiol. Med. - 2013. - Vol. 118, № 4. - P. 540-554.

121. Optimization of dose and image quality for computed radiography and digital radiography / J. E. Aldrich, E. Duran, P. Dunlop, J. R. Mayo // J. Digit. Imaging -2006. - Vol. 19, № 2. - P. 126-131.

122. Perez M. R. Referral criteria and clinical decision support: radiological protection aspects for justification / M. R. Perez // Ann. ICRP. - 2015. - Vol. 44, 1 Suppl. - P. 176-287.

123. Persliden J. Digital radiology and the radiological protection of the patient / J. Persliden // Eur. Radiol. Suppl. - 2004. - Vol. 14, № 1. - P. 50-58.

124. Radiation protection 109: Guidance on diagnostic reference levels (DRLs) for medical expocures. - Directorate general environment, nuclear safety and civil protection, 1999. - 26 p.

125. Radiation Protection 178. Referral Guidelines for Medical Imaging. Availability and Use in the European Union - European Commission, 2014. - 52 p.

126. Radiation Protection 180 pt. 2. Diagnostic Reference Levels in Thirty-six European Countries. - European Commission, 2014. - 73 p.

127. Radiation Protection Guidance for Diagnostic and Interventional X-Ray Procedures /United States Environmental Protection Agency. - Washington, 2014. -145 p. - (Federal Guidance Report; No. 14)

128. Radiation protection in medical radiography / M. A. Statkiewicz-Sherer, P. J. Visconti, E. R. Ritenour, et. al.// 7th edition. Elsevier/Mosby, 2014. 392 p.

129. Radiation risks from medical X-ray examinations as a function of the age and sex of the patient /B. F. Wall, R. Haylock, J. T. M. Jansen a. o. //Health Protection Agency the Centre for Radiation. HPA-CRCE-028. - 2011. - III, 66 p.

130. Rehani M.M. Dose surveys and DRLs: critical look and way forward / M. M. Rehani // Radiat. Prot. Dosim. - 2015. - Vol. 165, № 1-4. - P. 67-69.

131. Rehani M.M. Limitations of diagnostic reference level (DRL) and introduction of acceptable quality dose (AQD) / M. M. Rehani // Br. J. Radiol. - 2015. - Vol. 88, № 1045. -P. 40-44.

132. Rehani M.M. Looking into future: challenges in radiation protection in medicine / M. M. Rehani // Radiat. Prot. Dosim. - 2015. - Vol. 165, № 1-4. - P. 3-6.

133. Remedios D. Justification: how to get referring physicians involved / D. Remedios // Radiat. Prot. Dosim. - 2011. - Vol. 147, № 1-2. - P. 47-51.

134. Roberts J.A. Optimisation of imaging technique used in direct digital radiography / J. A. Roberts, S. C. Evans, M. Rees // J. Radiol. Prot. - 2006. - Vol. 26, № 3. - P. 287-299.

135. Sandstrom S. The WHO manual of diagnostic imaging. Radiographic technique and projections. / Ed. Harald Ostensen, Holger Petersson. - Geneva, World Health Organization, 2003.

136. Shrimpton P.C. Diagnostic medical exposures in the U.K / P. C. Shrimpton, B. F. Wall, D. Hart // Appl. Radiat. Isot. - 1999. - Vol. 50, № 1. - P. 261-269.

137. Shrimpton P.C. National survey of doses from CT in the UK: 2003 / P. C. Shrimpton, M. C. Hillier, M. A. Lewis, M. Dunn // Br. J. Radiol. - 2006. - Vol. 79, № 948. - P. 968-980.

138. Shrimpton P.C. The influence of tube filtration and potential on patient dose during x-ray examinations. / P. C. Shrimpton, D. G. Jones, B. F. Wall // Phys. Med. Biol. - 1988. - Vol. 33, № 10. - P. 1205-1212.

139. Subjective and objective assessment of image quality - a comparison / W. F. Good, D. Gur, J. H. Feist, F. L. Thaete, et. al. // J. Digit. Imaging - 1994. - Vol. 7, № 2. - P. 77-78.

140. Survey of patient exposure from general radiography and mammography in Japan in 2014 / Y. Asada, S. Suzuki, K. Minami, et. al. // J. Radiol. Prot. - 2016. - Vol. 36, № 8. - P. 18.

141. Tapiovaara M. Image quality measurements in radiology. / M. Tapiovaara // Radiat. Prot. Dosim. - 2005. - Vol. 117, № 4. - P. 116-119.

142. Tapiovaara M. PCXMC: A PC-based Monte Carlo program for calculating patient doses in medical x-ray examinations /M. Tapiovaara, M. Lakkisto, A. Servomaa. - 1997. - 57 p. - http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2014120246788

143. Tapiovaara, M. PCXMC 2.0. User's Guide /M. Tapiovaara, T. Siiskonen //Säteilyturvakeskus. Tekniset raportit. STUK-TR 7. - Helsinki 2008. - 24 p.

144. Uffmann M. Digital radiography: The balance between image quality and required radiation dose / M. Uffmann, C. Schaefer-Prokop // Eur. J. Radiol. - 2009.

- Vol. 72, № 2. - P. 202-208.

145. Umweltradioaktivität und Strahlenbelastung: Jahresbericht 2012 / Bundesamt für Strahlenschutz, Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit.

- http://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:0221-2014082611633

146. UNSCEAR 2008: Report to the General Assembly /United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. - New York, 2010. - Vol. 1: Sources and effects of ionizing radiation. - 220 p.

147. Updated effective doses in radiology / J. Vilar-Palop, J. Vilar, I. Hernandez-Aguado et. al. // J. Radiol. Prot. - 2016. - Vol. 36. - P. 975-990.

148. Vassileva J. A phantom approach to find the optimal technical parameters for plain chest radiography / J. Vassileva // Br. J. Radiol. - 2004. - Vol. 77, № 920. - P. 648-653.

149. Vassileva J. Diagnostic reference levels / J. Vassileva, M. Rehani // Am. J. Roentgenol. - 2015. - Vol. 204, № 1. - P. 1-3.

150. Veldkamp W.J.H. Dose and perceived image quality in chest radiography / W. J. H. Veldkamp, L. J. M. Kroft, J. Geleijns // Eur. J. Radiol. - 2009. - Vol. 72, № 2. -P. 209-217.

151. Wall B.F. Implementation of DRLs in the UK / B. F. Wall // Radiat. Prot. Dosim. - 2005. - Vol. 114, № 1-3. - P. 183-187.