Принципы диагностики и дифференцированное лечение острого панкреатита (клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, доктор медицинских наук Миронов, Андрей Сергеевич

• Миронов, Андрей Сергеевич
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Миронов, Андрей Сергеевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ-.-.-------.-------——.

ВВЕДЕНИЕ-------—

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.-.— задачи исследования.—

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ. ос»ювные паюже!шя. вы iюсимые на защиту—— 1з

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.».».

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ современные представления об этиологии и

ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРОГО 11AI1КРЕАТИТА.—»

ЕЕ Этнология ocf pore mmcptiwt.

1.Х I «временные лрслепшкнии о рьгыггкн патологически! nponcrtem при метром панкреатите,,.—.

1,2.1. Pa th ионов Са!' в острого панкреатита.

1.2.Z I снграция и роль содержащих реактитии кислород радикалов.

1.2. 3 Голь Оридишниио и оксида awmu при остром панкреатите.

L2.4, Роль чмшпннп в патогенек острого панкреатита.

IJ. Лныностнка острою (имхреатнта.l.X I- Клиническая картина остром панкреатита. ш

3 2. Лабораторная диагностика острого панкреатита. „.—

1.4- h"- ииснфмкацни острого ИЙИ|ШШни.1. И.3?

1.5, ПрФПЮМроишн гечемнн острого панкрШКп.,.

1.6. Современные метлы лечении «строго панкреатита.S Консервативное лечение острого панкреатита.

1.6.1 Восстановление переноса кислорода. tAX Пьпати.„.»

1.64, Обезболивание и применение седативннх препарата*.—

6 5 • 1ш.(цщчрллцил и фармакотерапия.

1.7. ЧирурГНЧЮЛК ЛСЧГИНГ П1НК|К«ЖК|»Я.Й

1.8. Хирургическое лечение 6wtHipi№re панкреатита.W

1.Я.!. РПХГи ЖТпри остром 6и.тарном панкреатите.М

I.S.Z Хирургическое вмешательстве при острим билиарнам панкреатите.

1.8. 3. ЛапарсккопычдСКделечение дальних билиарним панкреатита*

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2,1. Об шли ирактсриеми Сольных 70 2J. Мечеды tnai hkiiikh острого панкрапт.

III, ЛабораторныемепннЫ исследованы*.

2-2.2 flueinpv.чента. тьные методы исследования.,

2.3. Мегвлы лечения острою панкреатита.89 2.3.1. Консервативно* лечение острого панкреатита.

2.3.2 Хирургическое лечение острого панкреатита.—

2.3.3. Методы статистического аналиш результатов.

ГЛАВА III

ДИАГИОСТ1 Ik'A ОСТРО! О ПАНКРЕАТИТА.

3.1. К.1ниич(шм картнна острого панкреатнга.

J.2. y»T|nnyicwuii]1и»1н«тин острого панкреатита.

11о1»вжностн кгомпьклгршй iomui рафии в дна гностике острого панкреатита.

3.4. Псгнмыованнс (неконтрастной шншшА-рммыиснАй ммаш нографнн в определении тжианнВ к РПХГ н

ЭПСТ.---—-----Ш

3.S. Рель Н ДС п Р11ХГ н диагностике острога лмнршни.—

ГЛАВА IV

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ. 133 4.1. Клиническое иричгнснж МСтрСОПЩ! » лгчапш йшыш) острым ияпкреатнтои.13$

12. Првфишщ сcm нчсекон трансформации ишкргонгкроч

МСШДОН янтнбяксгериальнай »(ЦПНН.

43- Иеиальмшнмс Iсмофндырацмч.

4.4. Лсчсбм»-дн*1 мостичсская лашрошмнн и кичплютивй терапии мнкрмннфоы.1И

4.5. Пока unun к supy pi нчеек'о.ну вмспигсльству.

4.5.1. Выбор времени и способа хирургическою вмешательства.15S

4.6. Лиишт.татиьноак у Cm.ii.iiui маньгреонекроюч.

ГЛАВАV

Л ЕЧ Ell lit ОСТРОГО БШ1 НАР 1Ш1 "О ГШ 1КРЕАТИТА-----.

5.1.JlfiMiKбольныъцшсртнщраиибмлняриой «гнолопш .,.

5.2. Лечение больнш острым пеший нанкреатнюм бнлнарном ■ТН(М<»НН с сопутствующим ЛССТрутсмшным tdltuKeilllOH. ISO

5.3. Xирурпмккя тактики при втрвкж щцжратн» бклкарнаЛ этиологии.— I8I

5.4. Bufiop алюритма .immiiii ikn.hui острый Снлиармым панкреатитом. .I

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Принципы диагностики и дифференцированное лечение острого панкреатита (клиническое исследование)»

В последние десятилетня отмечается неуклонный роет заболеваемости острый ппикрсапггом № всем мире Уровень заболеваемости на 100 тыс жителей в юл очень вариабельный сравнительно низкие значения in мечдкис* п Англии и Н ШфПИШК, средние it Шотландкн и Германии и высокие в США, Финляндии, России 12, 31. 36. 42, 43, 80, 8?f 90, 136, 1%, 224,225.243|

По мнению большинства авторов, острый панкреатитом наиболее члею страдают люди трудоспособного возраста 40 - 60 лет Этн больные составляют 5-10% от обйвего чадда пациента» хирургического профиля и по частоте остаются на третьем месте среди лиц, госпитализируемых в стационары с острыми хирургическим и та бол с милями иргши>» брюшной пошхг™ [1.2,31, 36.37.42,43.61.64,67,80-89,206.238,346,347(

Следует отмсгигь. что среди заболевших острым панкреатитом у 10% -20®v развеваются его тииые формы, характеризующиеся зкетра- н ннграпанч>еатически« некрозом с вялениями подиороннол недостаточности II, 5, 7. 11. 21, 26, 31, 36, 42. 58. 161, 336) В хирургическом лечении, по мнению ряда акторов, нуждается 11% - 22% пациентов с лиагнодач острого панкреатита J2, 18-20, 30. 51. 61, 64. 6?, 80-S6. 104. 106. 110-114, 136, 146. 159]

Данные о пронентс летальности бальных с установленным диагнозом острый панкреатит а большинстве исследований существенно различаются, однако, в последнее десятилетие этот показатель редко превышал 10% [187| Кроме того, следует отметить, что процент легальности значительно возрастает, если пациенты не были доставлены в стационар а течение первой недели от начала заболевания, а были юсниталншровани по инее (Г Г% против 35%) J ISS| Летальность среди пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита также остается пнсокоА (л» 40%)

Hit довременном тгвпе строго специфических способов диагностики ОГ1 не cyutectnyer Диагностика. определение тяжести течения этого мболеваинк с оценкой масштаба поражения поджелудочной железы. яЕрюшпмгв пространства, окружающих органов и применение адекватного своевременного, патогенетически обоснованного ЛСЧСШ, могут быть основаны только на комплексной опенке результатов обследования &шюю, что в настоящее время требует продолжения ■пучения покаяний к проведению различны* «шнмя-яаборгармых и ннетрументальных методов ДМПЮСПКЯ и правильную интерпретацию полученных результатов

В настоящее время необходимо продолжение исследований в сфере оптимизации существующих прогностических критериев е цельна разработки н внедрения единой, общепризнанна* ярапюстмчеоюЙ системы с максимальной точностью опенки тяжести состояния применительно к отдельному пациенту

Сугубо избирательно следует подходить н к терапии тяжелых форм ОП Остается спорный вопрос о целесообразности назначения антибиотиков в отучил* стерильного пикреонофоа, а также о необходимости применения октреогида при развившемся панкреонекрок Кроме того, лискут®бепьимм остается паю женке о метода* ЭМСТракО|М юрал ы ю й депамицш По данным ряда авторов, такие способы, как плжзыофереэ. гемосорбиня, лныфосярбиня, имеют сомнительный эффект, что требует дальнейшего изучения (8.9,21,153,159,178,202,246,275,2в 1.293, 331, 336]

До настоящего времени остаются открытыми вопросы об отнмалышх сроках и способах хирургического лечения при ннфиннрованном [шнфсонежрок Также дискутабспышм остается вопрос о необходимости хирургического лечения при стерильном панкрсоттскром. окончательно не решены подоаиия к проведению лечебно-днвлюсгичсскйЛ лапароскопии Нет единства в выборе сроков и методик лечения больных острым билнарным панкреатитом, в том числе о показаниях и времени проведения I1! 1X1 с возможной литюткстраккией Существует несколько принципиально различных рекомендаций по определению оптимального времени для \Mpypt ичцеехаго вмешательства у бол him* острым 6 ил парным панкреатитом срочная онераынл ершу после появления соотаегсгиуюшмя епитиш, операция на желчевыводящей системе без выписки нз больницы после снятия острых симптомов [181. 261, 32-1, 3501 илн факультативная оперши* через несколько недель после выписки mi стационара (25 lf 311| Споры о том, вида лучше приступят, к хирургическому вмешательству, продолжаются [261, 324] f La современной лапе ке это требует дальнейшего изучения с целью минимизировать ннваяндизаиию и легальность среди лип, страдающих острым панкреатитом

Таким образом, исследования в области пучения патогенеза, течения, диагностики, лечения и профилактики острою панкреатита являются актуальными и требуют дальнейшей рирябопен цель исследования

Целью нпстояикго исследования является анализ эффективности различии* методов диагностики и оптимизация лечебных мероприятий, позволяющих улучшил, клинические результаты лечения больных острым панкреатитом н, в первую очередь, панкрсонскро-шм задачи исследования t Определить чувствительность, специфичность, диагностическую ючионь ультразвукового исследования • диагностике острого

2. Уточнить поканшин к проведению компьютерной томографии у больных острым панкреатитом Определить значение томографического индекс» степени г»жести в прогнозировании течения панкреонекроза.

J Стнндартиировап. показания к РПХГ и ЭПСТ с литоэкстракцией у больных острым панкреатитом с учетом применения метода бескоитраспюй 4ojпитнО'резйшнсмйЛ холаш'иографии (МРХП

4 Изучит» влияние октреотчда на течение острого панкреатита

5 Обосновать профилактическое применение антибактериальной химиотерапии у больных острый панкреатитом тяжелого течения б, Оценить линамнку цитокинов у больных плнкреонскрозом с сопутствующей подиорганной недостаточностью при использовании гемофильтранин

7 Уточнить «оказания и обосиомтть применение лапароскопической езиаиин у пниеяпм с паихреонекрозом

S Определить показания н сроки проведения открытых операций у больных панкреонскрозом Оптммтировать оперативные доступы н технику дренирования ыбрютииных клетчатом пых пространств

9 Обосновать применение бювЛОСМООГИСИОГО метода лечения пациентов с бмлиирним панкреоиекропюм

10 Оптн ЧИЗИ рО вать ТЭДТНКу ВСДеННЯ ПВШКНЛШ С острым бИЛиарИЫМ паикрелгатом срсдне-дсгкого течении с с опуютутаокм холеинстол итмвэлы и деструкцией желмного пузыря и определить сроки проведения РГ1ХГ, ЭПСТ и ЛХЭ у эти* больных

11 Идешь зависимость летальности от енЗкии юны некроза поджелудочной железы и количества системных осложнений научная нов1инл полученных результатов

Предложен оптимальный anropwm диагностики jviu определении стадии деструктивного процесса в поджелудочной железе и окружающих се тканях с последующим выбором патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, в зависимости от стадии н ixkccim патологическою процесса в поджелудочной ЖОСк и стснени цуимиоян ПОЯИОргаНИОЙ недостаточности Определен комплекс мероприятий, направленны я на профилактику септической трансформалин юны некроза поджелудочной железы и предотвращение прогрссснрования полнортаииой недостаточности Обоснованы показания к открытым операциям и релапароточиям у шпион ол с панкрймгекроэом Предложен метод бижаоскопического лечени* шшиеигов с острым панкреатитом билилрной этиологии тяжелого течения Определена тактика ведения больных острым билиарным панкреатитах средне-легкого течения с сопутствующим холсшнгтаяитназом и с деструкцией желчною пузыря Установлена ваиснмость летальности от объема зоны некроза и количества системных осложнений практическая значимость полученных результатов

Разработанный алгоритм обследования н лечения позволяет выбрать наиболее оптимальную схему ведения больных острым панкреатитом и панкреонекрозом Ультразвуковое исследование целесообразно применять как метод скринииг-дналюетивд острою панкреатита Компьютерная томография наиболее информативна в прогнозирований течения заболевания и определении лечебной тактики Лечебно-диагностическую лапароскопию следует выполнять лишь у больных с явлениями перитонита, имеющих значительное количество (более 500мл) свободной жидкости в Брюшной полости Разработай способ бизндосконичеекого лечения больных билнарным нанкрсонскроюм Понижение уровня циюкииов 11 н TNiF-ii положительно влияет на нропюз течения еопуплауюшей ПОИ Доказана высокая эффективность применения октреотнла при остром панкреатите ередне-легюно течения и незначительная эффективность лрн нанхрсоискрок Показано, что у пациентов с инфицирован иым панкреонекроюч (подтвержденным инструментальными и микробиологическими методами исследования) следует выполнял, открытые операции Показаниями к реланаротомии являются I) отсутствие реакции на максимально интенсивную терапию при сохранении или прогрессированин ПОИ на фоне шойно-ссптичсских осложнений; 2) аррознвное кровотечение Болкнмм острый отечным панкреатитом билнарного геиеза без деструкции желчного пузыря показана операция ЛХЭ 6ei дрешронпи гепатикомоледояа через культ» пузырного протока При сопутствующем деструктивном холецистите операцией выбора является ЛХЭ с дренированием гепагикохоледоха через культто пузырного протока Увеличение масинаба зоны некроза влечет за собой увеличение числа системных осложнений Установлена Н|ии;*я зависимость легальности от объема зоны некроза и коиичоегиа системны к осложнений Разработан комплекс мероприятий, направленных на профилактику септической трансформации панкреонскроза

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I Использование результатов клинкко-лабораторного обследования и методов лучевой диагностики имеет решающее значение в определении ттиопато генетической формы заболевания, прогнозировании его течения и выборе оптимальной тактики лечения больных 2. Наиболее важным моментом в лечении пациентов с ианкреонекразам является профилактика септической трансформации юны некроза тюджелулочтюй железы л применение солременных методов шпиаим, номолявиив предотвратить профсеснрование полиорганной недостаточности I Использование октреотнла у больных с рашилнтимся панкреоиекроэом малоэффективно и не оказывает выраженного влияния ил течение аболеваиия

•I Видеолапароскопическая «лани* брюшной псиосттт целесообразно лини, у больных, имеющих клинические явления перитонит* и значительное количество (> 500мл) жидкости в свободной брюшной ПОЛОСТИ

5 У пациентов с клинической картиной перитонита вследствие понкреонекрон бклнврной этиологии аидеодапйросюпичееку» санацию брюшной полости необходимо дополнить лапароскопической холеиистзктомвсй н дренированием гепатикохоледохл через культю пузырного протока У лиц с нарушением оттока желчи но общему желчному протоку при наличии конкрементов вчлможно одномоментное выполнение тидоскопичсской папндлосфннктсроточип с литшкстрлгашей на опсршшонноч столе При отсутствии сим точив псрнтонктд псряым этапом для этой «категории больных должна быть ретроградна* |гаихрег«>*олангиограф«я, дополненная эндоскопической папндлосфинктерстомией с жппкстрашиеб На втором этапе следует б Открытые операции рекомендованы пациентам с инфицированием кисы некроза, установленным с помощью данных клииикьляборятарного. микробной* >1 чес мм о к инструментального обследования Показаниями 1С релапарипжии имеете* 1) отсутствие реакции на максимально имгтенсняную терапию при сохранении или прогресеиромнак ПОИ и» фойе гноИно-сстпипесюи осложнений. 2) арроинних кровотечение

7. Летальность пациентов коррелирует с величиной зоны некроза поджелудочной желсш и количеством системных осложнений внедрение 8 практику

Диагностические методики, тактические и лечебные приемы, нс(мользуемые при лечении пациентов, стршиюших острым отечным панкреатитом и панкреоиекрозом, внедрены в лечебных учреждениях Главною Мслипинсмп о Управления УДП РФ, ГКБ№ 51 г Москвы

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции хирургический службы ФГУ (Цпршкй клинической больницы с поликлиникой» УДП РФ, кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины МГ"У ич MB Ломоносова, кафедры хирургических болезней УНЦ Главного Медицинского Управления УДИ РФ « 17 и мая 200Ьг Днссертави рекомендована к защите научные публика цил

Материалы проваленных исследований представлены в 27 ону&мюммпк работах и центральной печати Ей» 3 научные работы приняты к публикации Регул пяты доложены на гаучио-п рштн ч сс к ой конференции, посвященной 70-лстню санатория «Барвиха" (Москва. 2005), на ЕХ Международной съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2006), на илу чкн н р.тктм ческой конференции, посниюмнЛ ЗО-лстню ФГУ «Обиямеикш больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (Москва, 2006). на всероссийской конференции «Актуальные вопроси современной хирургии» (Астрахань. 2006)

СТРУКТУРА Н OKI, КМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из и ведения, 5 глав (обзор литературы, материал н методы исследования, диагностика острого панкреатита, лечение острого панкреатита тяжелого печения, лечение острого билиарного панкреатину, включения, выполов, практических рекомендаций и списка нспол ьзоваииой литературы Текст изложен на 253 страницах машинописи, иллюстрирован 51 таблицей н 35 рисунками Список литературы содержит 369 источников 124 на русском и 245 ид иностранных пыш

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Миронов, Андрей Сергеевич

ВЫВОДЫ

I УЗИ является эффективным методом скрининг-диаз ностзткн острого панкреатита и пликреоиекроза Чувствительность ультразвукового сканирования в диагностике острою отечною панкреатита составила 91%. специфичность - 100%, точность - 92,2%, п диагиостике

2. Проведение КТ обязательно у всех Пациентов с клинической картиной острого ггаккреалгта тяжелого течения с юслодюодш определением томографического индекса степени тяжести (CTSI), что позволяет наиболее достоверно установить диагноз и прогнозировать течение заболевания При значении CTSI 0 - 3 н 4 б легальности не отмечено, а среди пациентов, имеющих индекс CTSI 7-10 летальность составила 9,6%

3 Включение в алгоритм диагностики МРХГ у больных острым панкреатитом с признаками механической желтухи позволяет наиболее достоверно выявить характер патологических изменений в общем желчном протоке и четко определить показания к проведению РПХГ к ЭПСТ с литозкстракиней

4 Использование октреотида целесообразно у больных острым панкреатитом не позднее 48 часов от начала заболевания Включение Этого препарата а лечебную схему у пациентов с панкреопекролом, где объем поражгния поджелудочной шсш но длимым КГ превышал 50%, внднмого эффекта не прнноенг

5. Профндшлическос применение атттибнотиков в качестве обычного лечебного мероприятия необходимо у всех бальных острым плнкреатзгтон тяжелого течения Наиболее предпочти тельным является использование антибактериальных препаратов группы карбаиенсмов Применение лих препаратов следует начинать на ратей сталзтн развит» заболевания (в первые 24-48 часов) Длительность антибактериальной терапии должна соотноситься со сроками купирования всех признаков синдрома системной воспалительной реакции

6, Гечофильтрдция способствует избирательной элиминации прогностически неблагоприятных для ПОИ пзпокнна 1L-6 и TNF-a, а иитокни IL-2, ассоциированный с Т-кл сточным звеном иммунитета и коррелирующий с показателями выживаемости у больных панкреонекрозом, при гемофильтраиии не выводится Эта манипуляция может быть рекомендована в качестве метода выбора в составе лсютеикалноииоВ терапии

7 Лапароскопическую саналню и дренирование брюшной полости предпочтительно выполнять только больным, имеющим клинические симптомы перитонита » наличие тначтпелыюго количества жидкоегм в брюшной полости Она способствует дегдаенвации к препятствует проникновению инфекции я поджелудочную железу из воможиых источников (толстая кишка, желчный «утырь, тонкая кишка! При наличии билиарной итеркчтэии без признаков конкрементов это вмешательство можно завершать наложением ЛХС иди ЛХЭ (три установленном холецнетолмтмаэе

8 Открытые операции при паикреонскрок необходимо выполнять у паштетов с инфицированным процессом в Т1Ж {подтвержденным инструментальными и ишфобмлспгкошш методами исследования) Вмешательство следует завершать дренированием септических очагов двухироеветиыми дренажами с последующим использованием непрерывного закрытого регионального лавожа забрюшм иного пространства н полостей абсцессов. Рслапарогомню целесообразно проводить в случаях I) отсутствия реакции на максимально изтнеивную терапию. при сохранении или прогрсссироваиин ПОН иа фойе пюйио-сеггтических осложнения, 2) при аррозивном кровотечении Применяемая тактика позволила добиться снижения летальности при инфицированном панкрсонекроэс до 26%.

9 Больным бидкарнич паикреонскрозом с сопутствующим холсцистплктиаюм, осложненным ферментативным перитонитом показано в экстренном порядке проведение ЛХЭ с шгтраоперацнопной холл иг л о графней При наличии коихремстгтов в о&шем желчтч протоке необходимо выполнение одномоментной ЭПСТ с лигозкетраюшей Завершать операцию следует дреннроааниен гстоггизюхоледоха через культю пузырного протока, санацией и дренированием брюшной нолоези

10. Больных острым панкреатитом билиариаго генеза средне-легкого течения без деструкции желчного пузыря следует оперировать на 6-7 сутки после купирования осгры* явлений Операцией выбора служит ЛХЭ без дренирования гепатнкохояелоха через культю пузырного протока Пациентов, имеющих сопутствующий деструктивный холецистит, необходимо оперировать в срочном порядке Операцией выбора является ЛХЭ с дренированием генатикохолсдоха через культю пузырного протока и (Циочгиой полости Во все* случаях острого билиариого панкреатита с блоком гепатнкохоледоха на первом этапе лечения следует выполнять РГГХГ и ЭПСТ с литозкетракиией

И Легальное!* при паикреонекризе юрршруст с объемом некроза и количеством системных осложнений Объем некроза Оолсе 50% 1фи наличии трех и более системных осложнений является прогностически неблагоприятным фактором iip актнч еские рогом ендации

Комплексное использование возможностей современной лучевой диагностики является необходимым условием в определении наиболее раштональиой тактики лечения в прогнозирования -течения острого паикреятга Эффективным методом скрн»гйнг-лиагностики лого заболевания яиляегся УЗИ Учитывая сто доступность н неннаазняноегь, применение этой методики возможно а широкой сети чслннннскнх учреждений При отсутствии достаточной информации, пазученной лри УЗИ. у больных с тяжелым течением (Ranson > 3. APACHE П > 8) целесообразно проведение КТ с определением томографического ннлскса степени тяжести (CTS11 Это позволяет достоверно установить диагноз и пролмхиipoвал» течение, что имеет важное практическое значение, так как при значении CTSI 0 3 и 4 6. как «травило, при адекватном лечении летальность отсутствует, а при CTSI 7-10 имеется вероятность летального исхода у 10% больных Использование МРХГ у пациентов с сопутствующей механической желтухой позволяет достоверно выявлять имеющиеся патологические изменения в обадсм желчном протоке и, на основании этого, стандартизировать показания к РПХГ и ЭПСТ с днтоткстракцией Раннее назначение препаратов октреогнла позволяет быстро добиться ку пирования приступа у больных отечным панкреатитом Однако у пациентов, имеющих заболевание тяжелого течения, особенно у лиц с зоной некроза поджелудочной железы беи tee 50%, значительного эффект от его применения не наблюдается Обязательны* успением у пациентов с панкреатитом тяжелого течения является назначение антибактериальной терапии препаратами, способными преодолевать гечато-панкреатическнй барьер (группа кэрбансиемов). Это служит хорошей профилактикой Септической трансформации паикреонскроза и позволяет избежать инфицирования зоны некроза в 75% случаев

8 качестве способа экстракорпоральной детокси капни следует использовать гемофилыранкю По применение необходимо осуществлять у всех больных с признаками полиорганиой недостаточное™

Показан 1гсм к лапароскопической санации бркмшюй полости является шь'Ш'гие симптомов перитонита и у надиенгол со тначительмим (более 500 ил) количеством жидкости в брюшной полости Открытое хирургшееское вмешательство наиболее оптимально проводить больным с доказанным инфицированием зоны не крон поджелудочной железы

У пациентов с острым бкпиарным панкреатитом первым этапом дечення должны быть РПХГ и ЭПСТ с лжошггракнней При мишреонекрок б ил парного генеза с сопутствующим ферментативным перитонитом в зкетрешюм пори» следует выполнял, лапароскопическую санацию, ЛХЭ. кнтраалераииошгую ходангиографию и, по показаниям, одномоментную ЭПСТ с лнтозкетрнкижй Завершать вмешательство предпочтительно дренированием ггнатикоходедоха через кудьтю пузырного протока и дренированием брюшной полости

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наставшее исследование выполнено на базе ^нрургичкик отделений ЦК В с поликлиникой УДП РФ ■ период с f9W г по 20»4г включительно. В основу данной работы положены результаты обследования и лечения 567 нацистов с диагнозом ОП Из них мужчин было 343. ясенщни - 224 в возрасте ОТ 17 до £4 лет Характерно, что основополагающим ■тюлотическим фкпрои в развитии :ттого заболевания у мужчин является употребление алкоголя (267 больных, 7$%), у женшни - желчнокаменная болезнь (137 больных. 61%) Панкреатит, развивающийся вследствие других этиологических факторов (тпврлкпидйммя, п оелео перацио мный, посттравматический. идиопдтический) Представлен вемнииицм числом наблюдений, а развитие деструктивного процесса в ПЖ, обусловленное вышеперечнелениымн факторами, сак более уменьшается (Табл. 13).

Сопутствующие заболевания выявлены у 264 пациентов Доминирующими из них были поражении ссрлсчио-еосудистой и дыхательной систем (188 больных, 71%). Сроки заболевания с момента проявления первых клинических симптома* до поступления в стационар, как правило, не превышали 72 ч (Табл 15)

Для прогнозирования течения заболевания к определения оптимальной лечебной тактики использовали балльные системы Ran&on (|974г), Ranson (1979г) и APACHE И.

В соответствии с капнико-морфодогическоИ классификацией. принятой на международном конгрессе в г Atlanta (США) в 1992т паниеигы с тяжелым течением составили 77 (13,6%): женщин было 29 (38%), мужчин - 48 (62%)

Больные со средне-легким течением заболевания представлены наиболее значительным числом наблюдений - 490 (86%). В этой группе количество пациентов с острым панкреатитом алиментарного генеза. соответственно, 288 (58.5%) Острый панкреатит билиарной угнатопш установлен у 174 (35,8%), идиоматический - у 9 (2%), обусловленный ■иперлиннлемией - у 3 (0,5%), посправматичесзсий - у 1 (0,2%),

13 последующем, при не пользовании единпко-лоборашр нЫх и инструментальных технологий, отечная форма ОП установлена в 490 наблюдения (86%), стерильный панкреонекроз выявлен у 5S нацнеятоа (10%), инфицированный паккреонскроз - у 19 больных (3%), гангкрсатогсюшй абсцесс диагностирован о 3 из 19 случаях инфицированного паикреонекроза, диагноз пелвдркисты в последующем установлен в 4 наблюдениях из 58 у лин со стерильным панкреонекроюм и в 1 случае выявлено наличие инфицирования псеидохнсты У 77 больных с тяжелым течением заболевания подтверждено развитие наикрсаиекроза в течение первых трех суток с момента поступления в стационар

Досконально собранный и изученный анамнез позволил в 87% случаев заподозрить острый панкреатит иа доаоспнтальном згале к четко определить показашчя к госпитализации Тщательно оргаитгзованнос клиническое обследование проводили в условиях стационара

Методики лабораторного исследования включали клинические аиалзпы крови и мочн, определение уровня диастазы мочи, биохимические методы определения обшето белка, глюкозы, амилазы, ачинегтранефераз. мочевины, крелгннииа, билирубина, натрия, калня. кальция и унифиннровшгные методы определения таких показателей коагулограммы, как толерантность плазмы крови к гепарину, фибриноген, спонтанная агрегация. протромбиновый индекс, ге-матоернт В динамике исследовалась амнлчлигичедкпл дкгивпосп. сыворотки крови В перитонсальном экссудате определяли активность амилазы, проводили бактериологический посев для определения вида микроорганизмов it их чувствительности к антибиотикам методом серийных разведений в агаре, а также использовали дисковый метод определения чувствительности к зн i нбнот икам

Для острого панкреатита применили следующие инструментальные истоды ц качестве скрииинг-четола всем болытым выполняли УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, но показаниям

МРХГ, РПХГ, лапароскопию, фиезупографию

УЗИ проводили на аппаратах Sonoline Pegra (Siemens), hd1 S000 (Philipi), оснащении* режимами «тканспой гармоники» и УИ-лнгногр&фии цветового (ЦДК), энергетического картировании (ЭК), импульсной дощтдераметрни (ИД) с использованием конвевеного латника с частотой 3.5-JmTU.

Компьютерную томографию проводили на спиральном томографе "Х-Vision SX" фирмы Toshiba (Япония) Иооежнше выполняли после предварительною контрастирования пищеварительного тракта раствором урографшта н в*'в усилением по стандартной методике Морфологическую степень тяжести острого панкреатита определяли с использованием томографического индекса степени тяжести CTSI (Balthazar Е Radiology 1985,1990).

Индекс тяжести острого панкреатита, определяемый с ПОМОЩЬЮ компьютерной томографии показан в таблице 23

МРХГ выполняли на ъш ннлю-рсмэнансном томографе фирмы «PHILIPS* GVROSCAN-T5 NT со сверхпроводящим нашитом мощностью 0,5 Тесла

Рентгенологическое исследование проводили на аппарате «Siemeitsjt «Германия) ЭГДС выполнили фнброгастродуоленоскопом фирмы «ОГутрия TJF Ю» (Япония) с обязательным осмотром БСДК боковой оптикой РПХГ по показаниям проводили у гашнеитов с острым бил парным панкреатитом, для чего использовали эндоскопическое оборудование фирмы «Olympus» (Япония) Лапароскопию выполняли под общим обезболиванием Для этого применяли аппаратуру фирмы «Aewulap» (Германия) При необходимости, с исследование грудной клетки и брюшной радости, КТ, учетом результатов, полученных при обследовании, rut диагностические процедуры завершали лечебными РПХГ - эндоскоиюкской лвпнли* осф и и ктеро том weft. литоэкегракцией, дренированием главного панкреатического протока, назобилиарным дренированием. Лаларосхопню завершали, при необходимости, сзнаинси брюшной полости, наложением лапароскопической холеиистостомм. дренированием сальниковой сумки и брюшной полости, лапароскопи'кской холсииегжтомией и лр

Kyi шровлине болевого синдрома у пблкдаемых паниеи го» достигали парентеральным введением наркотических н неиаркотмческих анальгетиков, не вызывающих спазм БСДК Если все же адекватый обезболивающий -эффект отсутствовал. ставили вопрос о проведении псрмдуролъиой анестезии В качестве средств, подавляющих секреторную активность желудка и поджелудочной железы, были использованы лечебное голодание сроком до 7 суток, назогастральная аспирация, медикаментозное подавление секреиик блокаторами Hi-peuernopo» ГиСтамиИН. ингибиторами протонной помпы В качестве ингибитор! жэокринной секреции поджелудочной железы использовали октреогид

Программа депмоенгаши у больных с тяжелым течением заболевания включала применение экстракорпоральных методик детокенкаини (гемофидырания) на аппарате ABM/ADM OS фирмы «Fresenius» (Германия}

Также в качестве детоксикации у паннентов со значительным количеством свободной жидкости в брюшков полости и явлениями перитонита применяли санационнузо лапароскопию, лапароскопическую холеоиетжтомию (JTX3J. ЭПСТ. способ биншжкопического лечения («метанное яслоишшмгеЛХЭ н ЭПСТ),

Для профилактики пюйно-септически* осложнений, обусловленных деструктивным панкреатитом, широко использовали антибактериальную химиотерапию препаратами, способными в достаточной концентрации преодолевать гемато-панкреатичеекцй барьер (труппа карбапснсмов}

Хирургическое лечение тяжелых форм острого панкреатита выполнили п следующих случаях: I) инфицированный наикреюискроз,

2} отсутствие реякюгл на максимально интенсивную терапию при сохранении или професснрованни полиорганной недостаточности, кровотечение из атрофированных сосудов Доступ в брюшную полость проводили черст верхне-ередииную яопаротомию Сальниковую сумку вскрывали путем разделения желулочио-толстокишечной и двенадидтиперегно-золетокишечиой связок Выполняли иеьроззктомию и удаление инфицированной ткани, сохраняя жизнеспособную паренхиму поджелудочной железы Брюшную полость промывали изотоническим физиологическим раствором (в количеств* не менее Ю л) Локально устанавливали дренажи для алешапгого послеопераинониого лпважа В рстроиернтонеадыич пространство устанавливали два или более одиопросветных дренажа из силиконовой резины (2Й-32 Charr J и катетеры Солена в виде ляухпросаетиых трубок (2440 Пкагг). что позвало осуществлять зффекгнншй региональный дренаж Зат см желудочно-толстоипнечную или двеи вдиятиперсти0~тад Сто кишечную связки ушивали, создавая замкнутую полость сальниковой сумки для послеоперационного лвважа Закрытый нспрерывныя лаьаж проводили в среднем в течение 69 дней (от !5 ло I22 дней), по 15-20 литров в день, с прогрессивным уменьшением интенсивности после первой недели Для регрооеригансальнлго лаоажа исттдьзовшги раствор для непрерывного амбулаторного гаритонеапыюсо диализа (CAPD-2)

В экстренном порядке больным с клинической картиной pituiитого перитонита выпазняли санашюниую лапароскопию с использованием тдпхирургическото оборудования фирмы «Aewulap» (Германия) Проводили диагностическую лапароскопию Подтверждали диагноз панкреатогешеого ферментативного перитонита, забирали пробы выпота на стерильность и для определения уровня амидолы Затем жидкость полностью эвакуировали элскгрозшсосом н промывали брюшную полость раствором лая перитоцеалмюго диализа СЛРО-2, обтсмом ие менее Юл. У пациентов с гипербгигпрубииемией и мехаикчеасой желтухой, обусловленной компрессией общего желчного протока, воспалительно-измененной головкой поджелудочной железы, вмешательство дополняли наложением разгрузочной лапароскопической холсчистостомы с помощью баллон-катетера через дно желчного пузыря пол контролем оптики В брюшную полость устанавливали не менее 5 силиконовых дренажей 1-й - к Вкнслову отверстию, 2-й - в над печеночное пространство, 3-й - в правый латеральный канал, 4^й - к левому купал) диафрагмы, 5-й - л малый таз Большим с сеитутстеуюшны пшншпвн лапаросковдиесвую санацию лшвшш ЛХЭ с ынтрайлерацийнипй хйлаигиОграфней При выявлении кпнкремеитоп в гепатикохолсаохе в ходе этой операции здисти проводили ЭПСТ с литозкетракнией (бнэндосконический метод лечения) Вмешательство завершали дренированием холедоха через культю пузырного протока

Клинически.* картина острого панкреатита у анализируемых пациентов (5671 характеризовалась большим многообразием Средне-легкая н тяжелая формы острого иднкреатита во всех наблюдениях не отлшылись но их начальным клиническим проявлениям

Основным симптомом итого заболевания была боль (100% наблюдений), которая, как правило, локализовалась в зпнгастральиой области В большинстве случаев она носили опоясывающий характер с лрраднаиией a спину (87%) У нейатькюго катнчсспи бальных острый паыкрнгпгт no был установлен а Течение первых часов с .момента тотяитшнгаиош (3^5%) Как правило, в угля случаях болевой синдром в значительной степени купировался Довольно часто отмечались гипертермия (9)%), тошнота, рвота (70%), парез иписчзтнкя (83%) (Рие 3).

В результате УЗИ-скринингя, проведен1того 567 больным с установленным диагнозом острого панкреатит, у 490 пациентов с отеч1той формой заболевания истинно положительный регул Чти получен у 446. ложиоотриuutc,'»ьнм R результат — у 44. ложноположзгтельных результатов не наблюдалось, ИСТИННО отрицательный результат имел место у 77 больных. В группе из 77 патентов с ланкреолехрозом получено 49 истинно положительных результатов, 20 — ложноозринательных, 8 — дожиопаложн 1СЛЫ1Ы.Х и 490 — истинно отрицательных результатов Чувствительность ультразвукового сканирования в диагностике острого отечного панкреатита составила 91 специфичность — 100 % точность — 92Л в диагностике паю!рсонскроза 71 Ч. 98.4 % н 95.1 % соответственно

УЗМ-признаки острого панкреатита представлены в таблице 25 Ультразвуковые проявления отечной формы острого панкреатита и паикреоискроза условно разделены на изменения в поджелудочной железе, выявленные у 446 пациента с (печным панкреатитом и у 49 пациентов с паикреоиекрозом. н висяанкрсатнческне изменения, проанализированные у 490 пациентов с отечным панкреатитом и у 77 пищапм с паикргоиекроюм

Ь'иднарная птпертензия выявлена при УЗ И у 27 из 51 больного с обструкцией общего желчного протока н эхографнчесш прошлялась наличием дилатаиин общего желчного и внузрннеченочных протоков Подозрение ил наличие конкрементов во внетигченочных желчных путях отмечено у 20 больных, у 24 пациентов вис печеночные желчные пути не были доступны осмотру из-за выраженного вздутия кишечника

Таким образом, ультразвуковое исследование является эффективным метолом диагностики острого отечного панкреатита, hd обладает меньшей чувствительностью в доигирегике пцнкрсвиекроза. то обусловливает необходимость проведения компьютерной томографии V пациентов с клинической картиной панкрсонскроза и отсутствием изменений при УЗИ.

КТ исследование выполнено у 86 пациентов с подозрением на паикреонсироз Результат представлены в соответствии с индексом CTSI

0 баллов - нормальная поджелудочная железа размеры не увеличены, контуры четкие ровные, структура олтюролная, парапанкреатнческая клетчатка не инфильтрирована, что соответствует слабой выраженности воспалительного пронесся - овйй1Й-Д, которой соответствовали 2 пациента Vh инх у одного больного поджелудочная железа соответствовала норме, у другого была увелзнтена

1 балд на томограмма* визуализируется незначительно увеличенная поджелудочная Железа, структура ее несколько неоднородна за счет участков пониженной плотности без четки* контуров Зоны гетерогенности возникают либо за счет разрыва малого бокового протока, либо представляют собой небольшой участок паренхиматозного некроза етм>им в >гоЙ стадии соответствовало 4 пациента при зточ имел место спектр изменений, включая локальное или диффузное увеличение желсты. слабую гетерогенность ее паренхим ы н небольшие ннтрапанкреатнчеекзн' скопления жидкости, вызванные разрывом малого бокового протока (боковой ветви), или малую зону (< 3 см) паренхиматозного некроза и разрыв протока (Рис

1ЭХ

2 балла - помимо изменений в самой поджелудочной железе появляется небольшая инфильтрация парапанкрсатической жировой клетчатки - евшими <', выявленная у 3 пациентов На стадии С острою панкреатита проявляются внутренние нарушения поджелудочной железы, характерные для стадии В, п также слабые воспалительные тиснения в периианкреатичеекнх мягких тканях (Рнс. 14).

3 балла ив фоне изменений паренхимы желеш. выраженной инфильтрации парапанкреатттческой клетчатки, определяется единичный участок отграниченного скопления жидкости - сдт>>ил (У. 17 больных (Рнс 15)

4 балла наличие зон некрота в железе (зоны пониженной плотности с нечеткими контурами на фоне нормальной паренхимы?, абсцесса, либо нескольких участков отграниченного скопления жидкости - смадюЛ. 60 НВЦНеНТОв (РИС 16-1?)

По определению индекса гяиагстн острого панкреатита и но объему ЯМфОЯ получены следующие результаты (Табл. 26-27)

У больных паикрео<»скрозом при значентги индекса CTSI 0 - 3 и 4 - 6 летальности отмечено не было. В группе пациентов с индексом CTSI 7-10 умерло 7 больных Легальность была отмечена только среди пациентов, имеющих объеы зоны некроза подиялудочной железы более 50 %

Таким образом, с помощью КТ представляется возможным четкое определение масштаба зоны некроза ПЖ и кпетчаточных пространств, своевременно вывалять затеки и скопления жидкости, как в брюшной полости, так и в забраошинном пространстве, прогнозировать легальность в зависимости от масштаба юны некроза ПЖ, проводить дифференциальную диагностику (тонкоитольиая пункция) между стерильным и инфицированным паикреонекрозом

С целью стандлртзпираватъ показания к выполнен ню РПХГ и ЭПСТ у пациентов с острым панкреатитом, сопровождающимся механической желтухой и, в Соответствии с □доученным* результатами, оптимизировал, тактику лечения больных, мы применяли МРХГ' у 38 пациентов При лабораторных исследованиях повышение уровня амилазы н билирубина отмечено в 100 % случаев При У1И в 85 % случаев установлены признаки острого панкреатита с расширением внепеченочиых желчных путей Подозрение на холедохолитиаз выявлено в 68% При анализе полученных результатов установлено, что при МРХГ расширение гепатикочоледоха имеюсь у всех /мцнешои /максимально до 2.4 см)

При МРХГ а 20 наблюдениях выявлен отек головки поджелудочной железы В ЗК случая* установлено расширенно общего желчною протока (Рис is-19)

У 30 больных выявлены конкременты в гепатикохоледохс размеры вывяленных камней в гепатнкохадедохе и долевых протоках печени варьировали от 1 до 20 мм (Рис 20)

У 2 болы1Ых вычтена стриктур* холедоха Доброкачественные стриктуры при МРХГ имели вид суженного просвета с четкими ровными контурами с визуализацией преегеногнческн расширенного проксимального Отдела протока Просвет протока дистальнее стриктуры не был измененным или несколько суженным (Рис 23), У 3 больных имелось подозрение ня пккшмнв

РПХГ и ЭПСТ впоследствии успешно проведены 3.^ пациентам При РПХГ у 30 больных подтвержден диагноз холедохазитиаа, у 2 - стриктура холедоха У 3 пациентов при ЭПСТ имелась замазкообразная желчь, а конкрементов вывалено не было Сравнивал результаты МРХГ и РПХГ, последняя более точная в визуализации диаметра сужения протока

Таким образом, комплексное клинико-итгстручетпальиое обследование больных е бил парной гипертонией, включающее УЗИ и МРХГ, позволяет наиболее достоверно устанавливать диагноз «холеяоходипдао» и четко определять показания к поведению РПХГ и ЭПСТ с литожегракиией

ЭГДС была проведена у всех $67 пациентов с диагнозом острый панкреатит 11атологнчеекие изменения при зндосконнчсскоч осмотре желудка н ДПК представлены в таблице 28

ЭГДС валяется необходимой процедурой в алгоритме лечсб«ю-диагностических мероприятий у больных острым панкреатитом. Эти процедура позволяет провеет своевременный дифференцированный диагноз и ощенить возможность выполнения РПХГ у больных острым панкреатитом биднариой этиологии

Пол наблюдением находился Я пациент е острым панкреатитом бнлнлрной этиологии, требующий коррекции внепеченочных желчных путей Абсолютными показаниями к проведению РПХГ и ЭПСТ считали наличне конкрементов но виспечеиочных желчных протоках, подтвержденное УЗИ it МРХГ. либо при НГТрПООСрвШОПНО* кол*нтиограф«я. вышзлнениой во «реч и лапароскопической санации » лшнрогеопнческой хсаецнгтатомнн, проводимых по поводу асептического панкреатогениого фермезпативното перитонита К относительным показаниям по данным УЗИ и МРХГ относили признаки сохраняющейся бнлкариой гннертензин на фо«и: проводимой консервативной терапии с положительным эффектом, а та*же нарушение лассала контраста а ДНК при фистулографнн

Из 51 пациента 12 выполнена РПХГ и ЭЛСТ. дополненная антеградной интраонерациоияой холангнографнеи через культю пузырного протока и процессе выполнения ЛХЭ Еще в одном случае успешно провели РПХГ н ЭЛСТ во время лапароскопической самими брюшной полости, однако ЛХЭ выполнить нс предстоя ил ось возможным В СВЯЗИ С Травмой геплтнкохоледоха, что послужило но*азя»пмаг к конверсии В 2 наблюдениях от проведении РПХГ и ЭПСТ в процессе ЛХЭ решено отказаться в связи с трудностями выделения треугольника Сакс '«о также явилось показанием к открытой холецистжтомим и хонелохолмтотамии В 1 случае выполнить РПХГ не представилось возможным из-за наличии большою дивертикула ДЛК Этому нвцненту проведена открытая холепнегнпомил и хпледоходнтогомня В первые 48 часов е моыигга постуготеиня а стационар РПХГ пробелена 30 пациентам до проведения ЛХЭ. Еще у 5 больных зга процедура выполнена после ЛХЭ через 14-18 дней Показаниями к проведению РПХГ после хопешкпктомин считали наличие а гетпикохолсдохе структур, подозрительных па кх>икрсме1гты

Наличие конкрементив н стриктуры холелаха, подтвержденное фнстулографиеЛ. УЗИ и МРХГ. являлось абсолютным показанием к РПХГ РПХГ проводили каиюляционным способом по стандартной методике Желчные протоки были к01праетироваиы у 39.2 %. панкреатический проток у 8J %, у 52.6 % ■ общий желчный и панкреатический протоки

Холе дохолитн аз выявлен у всех пациентов У 9 больных выявлено воспадтгтедьно-компрссснониа* стриктура просвета панкреатического отдела холелоха, у 21 ■ воепалнтелыю-рубиовая стриктура терминальных отделов холедоха и гдавтиио панкреатического протока, у 4 пациентов - пара- и ннтрадивергнкулярное расположение большого сосочка двенадцатиперстной кишки, признаки холонгнтц - у 9 больных {Табл. 20)

При сопоставлении результатов РПХГ с окончательным диагнозом, установленным па основании климико-лабораторных и инструментальных исследований. а также данных, полученных вследствие оперативного вмешательства, диагноз подтвердился в 100% случаев Из осложнений РПХГ у больных острым панкреатитом отмечено вепнпейшое усиление боли в зпигастралыеой области и правом подреберье у 7 гташшпов, незначительное повышение амнлазы у IГ больных В целом, ухудшения течения основного заболевания отмечено не было вопрос а целесообразности проведения РПХГ после ЛХЭ возник у S пациентов после стихания острого приступа н стабилизации состояния Показанием к проведению РПХГ послужило выявленное при контрольной фистулографни нарушение пассажа контрастного вещества в ДПК, на фойе исчезновения острых признаков воспаления в ткани поджелудочной железы При МРХГ в этик случаях высказывалось предположение о наличии стриктуры С помощью РПХГ у 2 больных подтверждено наличие стриктуры &СДК, у 3 больных в просвете общего жегчного протока имелась замззкообрлзлля желчь

Следовательно. приведение ЗГДС веем пациентам с предположительным диагнозом Off являете* необходимой процедурой, позволяющей провести дифференцированный диагноз с другими патилогнческныи состояниями ЖКТ, а также оценить проходимость БСДК РПХГ целесообразно проводить по строгим показаниям лишь пациентам с доказанными инструментальными методами (УЗИ, МРПХГ н др.) патологическими изменениями виепеченочных желчных путей Эта манипуляция > совокупности с ЭПСТ н постановлением пассажа желчи должна быть приоритетной в выборе тактики лечения больны к острым бнлиарным панкреатитом

Курсы лечения октрео гидом, на фойе ("язнетмй терапии, проведены у 263 пациентов с ]Ш1ММШШ диагнозом «острый WHjWiil» Из ник у 77 имел место панкреонекроз Веем больным вводили подкожно октрсотид в дозировках 300 - 600 мкг/сут Балыпк острым отечным панкреатитом получали оьтреоткд не менее 3 сут У пациентов с диагностированным пан креоискрозом куре терапии длился до грек недель У лиц, имевших острый отечный !гаккреатт. значительное клиническое улучшение наступило уже в течение первых 24 часов нахождения в стационаре Пациентам с верифицированным панкреонекротом объемом поражения менее 50®i, получавшим октрсотид, требовалась значительно меньшая анальгезия, и у них в меньшей степени проявлялись негативные прогностические признаки в течение 72 часов с момента поступления (гематокрит >10% (р < 0.05), альбумин в сыворотке < 32 х Ю'/л, кальций < 2 0 ымоль/л и рОз < 10 к Па )

Лабораторные исследования показали, что при использовании акгреотида снижалась активность амилазы в сыворотке крови и экссудате из брюшной полости Терапевтический зффекг этого препарата при остром панкрмпгте обусловлен выраженным подавлением базовой н стимулированной жэокринной секреции поджелудочной железы, щгго- и органонротекгнаным действием Полученные результаты при использовании октрсотида приближались к норме на 5-7 сутки лечения, что подтверждалось проведенными исследованиями динамики амилазы сыворотки крови н экссудата из брюшной полости у 60 Больных панкреонекроюм. перенесши* лапароскопическую санацию п дренирование брюшной пазости Видимых побочных эффектов при использовании ожзреогнда не шблюлдки (Рис 24)

Еженедельно выполняемое КТ-сканирование показывало уменьшение перил викреатичеекмо отека У 19 больных, где объем поражения поджелудочной железы пряшвл 50%, видимого эффекта назначение ок-треотида не принесло. 2 пациентов in тпзй группы умерли в течение первой недели вследствие прогрессироваиня патиорганиой недостаточности 5 больных умерли в результате осложнений, связанных с продолжающимся развитием септического процесса

Таким образом, применение оьтреотнда наиболее целесообразно у больных острым панкреатитом не no3joice 48 часов от начала заболевания У пациентов с паикреонскрозом также отмечаются некоторые положительные результаты действия этого препарата Однако эти больные требуют в первую очередь проявления комплекеиоЛ шгтенстишй тсрапнн с учетом того, что се1Пкческнс осложнения еоетащмот самый важный фактор риска детзлыюго нехода 80%), а основной целью лечения должно быть предотвращение ннфиштровазптя шнткреонекрон

В ходе проводимого исследования была изучена клннзгтеская и антибактериальная эффективность карбанспемов (нчипенсм'чсропснем) у 77 пациентов с установленным диагнозом панкреоиекроз (Рис 11) Учитывая дисковое определение чувствительности к антибиотикам, показывающее одинаковую чувствительность к меропенему и нминенсму, оба препарата объединены а одну группу - карбапенемы

На основании проведенных исследований установлено, 'по клиническая эффективность карбапепемов выявлена у 72,7% больных Ткжесть состояния у всех обследованных 77 пациентов превышала 8 баллов по системе APACHE II и по шкале Ranson была выше 3 Характерно, что ■ случае развита пюйно-септнческнх процессов в 11Ж и окружающих тканях при естественной течении заболевания, учитывая показатели балльных систем, летальность может превышать 50% Это л значительной мерс подчеркивает важность полученных результатов для клинического использования препаратов труппы карбвиенсмов

При использовании клрбаггсмемо» отсутствие зффектя наблюдали у 21 больного У 2 папистггол не смогли оценить эффекгившк-ть группы карбапеисмов. так как они умерли в результате нрогрессировання ПОН (1-я мелом заболевания) У эти* больных не было выявлено бактериологических признаков инфицирования ПЖ и окружающих тканей (стерильный пш LKpcoi ккроз) У 19 пациентов в последующем дназ тестирован инфицированный нанкреонекроз Из ник 5 умерли в связи с развитием и прогресенрояаинец гнойно-септических осложнений

Какгерисиинзтческие исслелования проведены больным Из зоны некроза поджелудочной железы идентифицировано 30 штаммов микроорганизмов, в среднем 2,1 ±0,8 иа одного больного (Рис 12) Позитивный антибактериальный зффект установлен в &4,2% случаев (у 16 из 19 обследованных больных) Рост микрофлоры отсутствовал у 14 пациентов, а а 2 ияблюдедаях имелся скудный росг Полученные результаты указывают на высокую эффективность карбапснсмов при их использовании в профилактике и лечении септической трансформации панкреонекроза

Основываясь на вышеизложенных факгах, считали обязательным назначение антибиотиков, способных преодолевать гсмато-панкреатический барьер (труппа карбапснсмов) с первого дня лечения всем пациентам с установленным диагнозом «нанкреонскроз* а дозировке 2 г/оут аиутрнлемно

Больные с клинической картиной Перитонита и наличием свободной жидкости в брюшной полости (60 ааштпО*, 78%) подверглись экстренной лапароскопической санлннн. дренированию брюшной полости и сальниковой сумки У всех пациентов во время лапароскопии забирали зкссулат из брюшной полости на определение стерильности В результатах посевов роста микрофлоры не выявлено Остальные 17 пациентов продолжали получать комплексное лечение в условиях отделения интенсивной терапии В последующем, Ю 77 у 19 больны* (25%) успимеио инфицирование панкреоиекроза

Таким образом. полученные результаты дают основание для рекомендации профилактического применении антибиотиков п качестве обязательного лечебного мероприятия у больных нанкреоиецрруом Применение эти* препаратов следует начинать на ранней стадии развития заболевания (и первые 24 4* часов) Длительность антибактериальной терлики j ал жги соотноситься со сроками купирования всех признаков синдрома с истемной воспалительной редкими

Пациентам с панкреонекрозои ежедневно е целью детокенкацин в течении 8 часов но протяжении 3-5 дней выполняли продолженную гемофидьграшпо После завершения ГФ концентрация цитокннов в плазме крови по сравнению с преддиалязной была ниже на 21,3 пг/мд ±9,1%, 1W -на К,' пг/.мл ± 3,5% Происходило частичное удаление IL-0 ю крови пациентов. Несмотря на проведение ГФ, уровень 1L-6 в крови у больных с ПОН 0СТ4авД£* высоким, что свлДсдаСтвлвд№ о наличии связанных форм этого бморет удя гора, способных диссоциировать из комплексов, поддерживая повышенную концентрацию того цнтокиил в крови и, следовательно, воспалительный процесс В то же время II.-2. высокий уровень которого рассматривается как прогностически благоприятный фактор, практически не проходит через мембрану гемофильтра TNF-a обнаруживался во всех пробах фильтрата, однако, так же как 1L-6. этот цитокин после ГФ обнаруживался в крови в ммшрщщ, сопоставимых с пробами, взятыми до ГФ (Табл

Системное и синхронное повышение в крови больных с [ЮН взятых до проведения процедур ГФ EL-6 и IL-2 и. возможно, рецепторов к IL-2 может быть обусловив!» глубокими нарушениями в функционировании Т-клеточиого звена иммунитета, развитием системных аутоиммунных реакций, участвующих в патогенезе ПОМ У эти* больных отмечено высокое содержание и сыворотке крови ретулдгорвдго JL-2 и провослашлельного ютоюнм 1L-6 ГФ способствует нзбпрлслмоА шшищмк прогностически неблагоприятного для НОН IL-6. А цнпжкн 1L-2, ассоциированный с Т-клеточным звеном иммунитета н коррелирующий с 1изка»ятешгми выживаемости у больных ианчионекромм. при ГФ не выводится

Таким обратом, ГФ обладает шзчнтсльным потенциалом в устранении патофизиологических изменений при лечеиин пол «органной недостаточности и может быть рекомендована в качестве метода выбора в составе дстаксикшиошюй терапии у больных с паихреонекроюм

С целью уменьшения эндогенной интоксикаций н профилактики дальнейшего повреждения окружающих тканей и ор»аиов. 60 пониешам hi 77 была выполнена лечебно-диагностическая лаиароскопня Показаниями к згой процедуре служили доказанное при УЗИ наличие свободной жидкости в брюшной полосш и нштчие клинической картины перитонита

В ходе диагностической лапароскопии выявлены следукчпне признаки панкреонскрои фермсишиаиый выпот в брюшной полости (100 %), пятна стеатоискроюп (IS %), нмбибндия забрюшннной и парадуодеиальной клетчатки (17%), выбухание желудочно-ойодоциой связки (I %) (ТаБл 40)

У больных с гипербкштрубинечией и расширением внсисчсиочиых желчных путей без наличия конкрементов <6 пациентов) операцию дополняли ЛХС, через дно желчного пузыря При налички конкрементов а желчном пузыре выполняли одномоментную ЛХЭ с дренированием гепатикоходедоха через культю пузырного протока и интраоперацноиную холаигиографмю (18 пациентов) По покаодшлм в ходе операции производили РПХГ и ЭЛСТ в сочетании е ткетрякнней камней из вненеченочных желчных путей (12 больных) (Табл 41)

В последующем при лечении и наблюдении в условиях отделения интенсивной терапии с 16>го по 28-Й дета в 9 случаях (15%) диагностирован инфицированный паихреонеаро} на основами» трнюигольмоА пуикшнг поджелудочной железы под контролем КТ (Рис. 2S)

В 10 случаях днигмо? инфицированного панкреонскроза основыва-зея на данные к'гннико-лвборагорных исследований н результатах, полученных при 'еспатьювлннк ДКТ <Рнс 29).

Таким образом, лапароскопическую санацию брюшной паями следует выполнять в зкетрсииом порядке всем больным с клиническими признаками перитонита Это вмешательство способствует дстокенкацнн и препятствует проникновению инфекции из возможных историков При наличии гнпербиднрубнисмип н расширения гепатикохоасдоха ос цсдссооВразио дополнять -ПХС ЛХЭ и. по показаниям, однемомшпнуто ЭПСТ, j необходимо выполнять всем пациентам с нанкреанекрй jou билиарной угнолоши

В настоящее время наиболее ссрьеншй фактор рнска для патентов с панкрсонскрозом тта бактериальное инфицирование зоны некроза, что следует считать одним из основных смертельно опасных осложнений при тяжелых формах ОП |8. 33. 35. 37. 42. 45. 58. 64. 86-82. 173. 181. 182, 188, 335, 350] Несмотря на шашпелъныИ прогресс интенсивной терапии., инфицированный панкреонекроз и далее развнваюшаяс* ецтпкш ПОН увеличивают коэффициент детальности до 50-100 В таких случаях для улучшения результатов, как и большинство авторов, рекомендовали хирургические методы лечения |8, 37, 42, 45, 64. 80-&, 181. 182, 208. 261. 3501.

Оптимпльныы сроком проведения искроиктимии считали третью неделю от начала забомамил Показаниями к хирургическому вмешательству на более ранних стадиях при пянкреочккрозе являются установленное ранее нифивирование панкреонекреоа (наблюдается очень редко) или отсутствие у пациента положительной реакции на максимально интенсивную терапию В таблице 42 приведены методики н результаты лечении 77 пациентов с пвнкреонекрочом

После применения современных высокотехнологичных методик в лечении стерильного лалкреонеяроза открытые операции по поводу его инфицирования потребовались 19 пациентам (25%) го 77 Эти больные били оперированы в среднем через 27 дней после первоначального появления клинических еимиюмоь болезни (разброс 10 дней) В качестве метола оперативно**» лечения (^филированною каикреоиекроза, проводили хирурги1 кскую обработку некрои, дополняемую интра* и постоперативным шфытым непрерывным лаважем сальниковой сумки п нрмдегаюшен регроетернтонсалыюй области

Повторные операции потребовались 14 больным Показаниями к рсяаяяротоыин считали 1» клинико-ннсгручеитально и микробиологически доказанные случаи прогрсссирования гнойного процесса в поджелудочной железе, забрюшинном пространстве, брюшной полости (7 пациентов). 2) нарастание еимтомзтнкн сепсиса н лодиорганной недостато'пюст на фоне неадекватного функционирования дренажной системы (б пациентов). 3) кровотечение го аррознрованных сосудов брюшной т голос гн н забркипннного пространства (1 больной).

Длительность пребывания в стационаре для папистов, подвергшихся хирургическому лечению, составляла 92 ДНЯ (28-156), в то время как при консервативном лечении она была намного короче (20 дней, диапазон от 2 до дней)

Обнтй коэффициент легальности у пациентов с острым панкреатитом соспмкл J % (7 iruttiKtimn) В ijjy/tue с отечным панкреатитом ни один пациент не погиб, в то время кок in 77 пациентов с панкреонскрозом умерло 7 <*словек (7/77, 3%), В группе с инфицированный панкреоиекроэом коэффициент летальности выше (26 %, п 5) оо сравнению с 4% (в » 2) для пациентов со стерильным шнкреонекро юм (Рис 31)

1)а основании пышет пложенного разработан следующий алгоритм диагностики и лечебных мероприятий при остром отечном панкреатите и тланкрооиекрозс (Рис 32)

По мнению ряла аятороп, острый нлнхреатзгг билкарной этиологии составляет от 35 до 60 % всех случаев острого воспаления ПЖ и тенденции к снижению не наблюдается 11. 6. 53,162, 1SI. 272] Клинические проявления острого желчного панкреатита примерно такие же. как и у ОП с другой этнологией |2б| Дшишм изменений от легкого отечного панкреатита до панкреоиекроа, осложненного ГЮН [1. 36, 2б1| Споры о том, когда лучше приступать к хирургическому вмешательству, продолжаются ] L. 6,36, 31,67.127.181.193.201.235,3241

Под наблюдением находились 34 пациента с установленный диагнозом -панкреонекро» бидиарной миологии» Во всех стучаях течение заболевания сопровождалось ферментативным перитонитом Эта пациенты оперированы в экстренном порядке Им выполнили ЛХЭ с интраоперапнонноЯ чолангиогрлфней. санацию и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки Обязательно проводили дренирование чоледоха через культю пузырного протока

Показания к вмешательству на виепеченочиых желчны х путях в ходе ЛХЭ возникли у 16 больных При налнчни конкрементов в генатикохоледохе ЭПСТ с литозкетрлкюкй в ходе ЛХЭ успешно выполнена J 2 больным (75%) В 4 наблюдениях битидосколическое лечение по различным причинам оказалось невыполнимым (Табл 49)

Усугубления течения основного заболевания при проведении этих лечебных мероприятий не отмечезю. Релапаротомня потребовалась двум болысым. ранее перенесшим открытую холецистжгацию с холсдохолнтотомией в связи с нрогрессированисм гзюйио-некротичесь-нх процессов в тЮФксдудочиой яселеае н окружающих тканях

Пациенты, страдающие острым панкреатитом без признаков ферм ситкгиаи ото перитонита С сопутствующим деструктивным холециститом, представлены 03 наблюдениями

После проведения УЗИ, МРХГ, ЭГДС и получения результатов лабораторных исследований ходедохолитназ и припеки билиарной гипергензни выявлены в 14 случаях РПХГ и ЭПСТ выполняли в течение часов после постутиктсия п стационар, при которых во всех случаях подтверждено наличие холедохолитназа В лиц. проведения РПХГ тгим больным выполнена холецнегзктомия с дренированием ходедоха через культю пузырного протока и сальниковой сумки через Винслово отверстие, причем у 12 больных m 14 - лапароекопически Остальные пациенты также оперированы, из них 46 проведена ЛХЭ с холангиотрафиеА и дренированием гепатикохолелоха через культю пузырного протока Ухудшения течения основного заболевания не отмечено Повторных операций и летальных случаев ие било (Табл 50)

Таким образом, больным острым бнлнарным панкреатитом с сопутствующим деструктивным холециститы. по показаниям, целесообразно на первом папе провести санацию бшпициюго дерева посредством РПХГ и ЭПСТ с литозкетраклией, затем в срочном порядке оперировать Операцией выбора является ЛХЭ, заверишь которую необходимо дренированием гепатикохолсдоха через культю и унарного протока и салымяаоП сумки 'крез Винслово отверстие

Диагноз «отечный панкреатит билиарной этнологии» установлен у 1)1 пациентов со средне-легким течением острого панкреатита бвшщиоЖ тпюдопш Изучали две фушш больных 1 -ая группа включала пациентов с 1994 ио 1996 г (35 больных, 31.6%). 2-ая группа - с 1997 по 2004 г (76 больных, 68,4%)

При наличии холедохолитназа и билиарной гипертензии на фойе положительной динамики основного заболевания и, подтвержденной выше укатанными исследованиями (МРХГ, УЧИ) в сочетании с данными лабораторных исследований, выполняли РПХГ в сочетании с ЭПСТ в течение 24 - 48 часов с момента поступления и клинику Это исследование потребовалось 16 больным, при тгом у всех выявлен ходедохолитиаз

После стихания острого приступа и, при необходимости зндоскопи ческой санации бшнирного дерева, у пациентов 1-оЛ группы применяли открытую чолеолстисгоыию с гапраоперациониой холангиографией через 4-6 недель после выписки ш стационара Дренирования внепеченочных желчных путей не провалили Однако, по различным причинам, не все больные повторно поступали для плановой холеиисгзктоыии Часть из них (3 больных) в течение 12 чес вновь была госпитали тировлн.1 в сганйсигар с острым приступом панкреатита

У пациентов 2-ой группы применялась нкля тактика Эти бальные были вщущюмт без выписки из стационара через 6 ? сут после кулнровамн* острого приступа Предпочтсттие отдавалось .-имйроскопнческой Ходеиистзкточин Дренирования внепеченочных желчных путей не проводили Эту операцию удшюсь выполнить у 95% больных. У 4 больных пришлось перейти к открытой холецистжточин в свят с выраженным спаечным процессом или перенесенной ранее операцией на верхнем зтажс брюшной полости Повторных приступов 0)1 отмечено не было

Таким образом, холецистзкттишя после купирования приступа острого щечного панкреатита бнлнарной тпюдогни может быть успешно выполнена дапароскопически при условии, что желчные протоки подверглись декомпрессии и санированы до операции с помощью РПХГ и ЭПСТ Следовательно, лапароскопическая халецисгэкгомня является идеальным комплементарным минимально ипвашвным методом лечения отечного панкреатита бюпиряоЯ этнологии

Алгоритм лечен кп и выбора времени дня хирургического вмешательства при остром желчном панкреатите схематично представлен на рисунке 35. Длягпго подтверждался данными истории болезни, ультразвукового обследования. МРХГ и лабораторных анализов Первым тгалом в лечении панкреатита бинарной лжиопш является удаление конкрементов из общего желчного протока носрелегвом ЭЛСТ

После купирования основных клинических симптомов у пациентов с легкой формой заболевания предпочтительно использовать ЛХЭ, которую можно выполнять во время первой госпитализации без перехода на лвпароточию в 95% случаев Она должна проводиться через 6-7 сую к после разрешения острых симптомов

При выявлении деструктивного холецистита на фоне острого отечного панкреатита применяли более активную тактику ведения пациентов Этим больным настоятельно рекомендовали удаление желчного пузыря в кратчайшие сроки, так как измененный и обтурнрованиый желчный нумрь рассматривался, как резервуар инфекции, и реально предполагалась возможность распространения микрофлоры в воспалительно-измененную поджелудочную железу с последующий инфицированием

Операцией выбора в данной ситуации считали ЛХЭ с югтраопераииоииой холлнгио1рафней и локированием генатикохолсдоха через культю пузырного протока При наличии механической желтухи н выявленных патологических процессов «о внеисчеиочцых желчных пулях первым этаном лечения использовали РПХГ в сочетании с ЭПСТ.

При паикреоиекро-зе пациентов целесообразно помешать п отделение интенсивной терапии с максимальной сердечно-сосудистой и легочной поддержкой и обязательным назначением антибиотиков труппы карбапенсмов Экстренное хирургическое вмешотельстяо следует проводить лишь пациентам, имеющим клиническую картину перитонита Операция должна таключвтьев » лапароскопической санации и дренировании брюипюй полости» ЛХЭ е обязательным дренированием «патнкоходедоха через культю иузмриого протока Одновременно необходимо ираведенне ннтраоисраинонисй хйланиюграфин с ислыо выявления возможных патологически.* изменений в гспатнкохолсдохе При обнаружении в гепятнкояоледохе конкрементов рекомендуется проводить ЭЛСТ с лнтозкетрлкиией из гаипшохомип жпосрсопкн» в холе лапароскопической спящим и ЛХЭ Следует учитывать, ЧТО для пациентов с обширным некрозом вероятность инфицирования некроза заметтю выше Открытое хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам, у которых развиваются симптомы сепсиса, связанные с инфицированием панкреоиекрон Предпочтительный метолом является ревизия поджелудочной железы и некрозэктоыия о последующим постопервтнвиым непрерывным закрытым лаважем ретроперитоисального пространства

Всего умерю 1 больных, что составило 9% от обшею числа лиц с нвнкреонскрозом (бипиариого генеза • 2, алиментарного происхождения - 5) Средний яоАяздкм» - 46 суток При ДКТ яо всех случаях масштаб юны некроза был более 50% Среди пациентов, иыеюшнх одно системное осложнение, детальность отсутствовала Среди пациентов, имеющих два системных осложнения погиб ] больной (14%) В группе нацистов, имеющих 3 и более системных осложнении, умерло 6 больных (86%) В первой фазе заболевания (стерильный ПНПфемкироэ) - 2 больных

Во второй фазе заболевания вследствие прогрсссироваиня ПОН и гнойно-септически* осложнений умерло 5 больных Среди них реланаротомця потребовалась вследствие прогрессировали* ттюйного процесса в поджелудочной железе, забрюшинном пространстве, брюшной полости - 4 пациента, 2) кровотечения из зррознровашюй иоджслудочно-двенадиатиперстной аргерни - I больной У тгих пациентов течение основного заболевания сопровождалось НОН. включающей три И более системных осложнения У нацистов с обширным гсаикреонекроюм ПОН встречается несколько чаще, чем у бальных с меньшим масштабом повреждения

У больных с относительно низким уровнем системных осложнений детальность была ниже, чем у больных с более высоким уровнем системных осложнений Таким образом, увеличение масштаба зоны некроза влечет за собой рост числа системных осложнений и летальности

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Миронов, Андрей Сергеевич, 2007 год

1. Агафонов НЛ., Башилов В П Хирургическое лечение острого холеиистопанкрсатита. И Кремлевская медицина. Клинический вестник2,2000 г

2. Акжнгитм Г.Н. Острый панкреятнт М Медицина, 1974 168 с3, Антннов А Б Сшдостатми ■ стгтетичсскмй аналог природногосоматостатинаЛ' Клиническая фармакология н терапия 1993 №3 С 6*419

3. Астрожников Ю.В., Еремина Г.В. Гурссва ХФ Некоторые перспективы использования микрохирургической техники а абдоминальной хирургии (обзор литературы) /,'Вести хирургии ни Грекова -1982 N3.- С 144-(47

4. Лтмюв Ю П Клиническая опенка некоторых синдромов паикреонекроза И Хирургия 1993 Я» 10 С 64-70

5. Белобородое В Б Мировой опыт применения имипенем-иластатнна н меропенека в клинической практике Инфекции и антимикробная герани*, 1999,1(2); 46-50

6. Белобородое В.Б. Современные прелставлеиня о применении методов экстракорпоральной детоксиюшнн у нацистов с бактериальными инфекциями КАХ, Тон 2 № 1, 2000

7. Богер М М Методы исследования поджелудочной железы -Новосибирск, 1982 -С 195-209

8. Бойко Ю Г Патологическая анатомия н патогенез острого панкреатита -Минск. Беларусь, 1970, (51 с

9. Бойко Ю Г , Протопчи* Н И Посянпернцюпшй панкреатит 'Минск 1992 92с

10. Бондареико ИМ Влияние санлостатзша на внешнесекрсториую функцию желудка, печени и поджелудочной железы/' Рос журнал ютроэнтсрол геиатол колоирокгал -1995д 5, №3, ирштож № 1. с 36

11. Борисов А Е . Мирошничесикр А Г . Канадзс М А и совят "Значение и возможности эиловидсохирурини в диагностике и комплексном лечении острого паихреапгта It Эндоскопическая хирургия, № 1,1997. -С- 52.

12. Брсхоя ЕЛ. Сафроноя A.M. Применение С02-лазера в хнрурпти поджелудочной железы в эксперименте // В «и Акт вонр лазерной хирургии {Под рук О К Скабмкина) М Медицина- 1982 -С, 110117

13. Брискин Б С, Рабииков А. И. и лр Внутрнартсриальная терапия в комплексном лечении острого панкреатита. Хирургия - 1989 - №6 -С. 68-80

14. Брискин Б С. Рыбаков ГС. Демидов АД и др Место и рать вмлсылагароскопни я лечении бальных с острым панкреатитом // Эндоскопическая хируртя 1998 X» tC8

15. Брискин ВС, Куликовский НН. Рабннков А.И Опыт резекции поджелудочной железы при панкреонекроэс // Острый панкреатит Сб. нау ч тр ММСИ нм Н А Семашко М , (086 - С 78-82

16. Ьрискин Б С, Рыбаков Г С. Демидов ДА. к др Мадонивазнаныс вмешательства при остром панкреатите и его осложнениях И Российский журнал тастроэитерол . гепатол, лолопроктол 1997 Jfe 5

17. Брискин Б С, Рыбаков ГС., Демидов Д А. и солит Ранние видсолвпароскоплческие и малоинваэияные вмешательства как путьснижения легальности я хнрур<||И острого панкреатита' Эндоскопическая хирургия, № 2,1999, -С 12

18. Буяноа Б М, Алексее» А А. и яр Ограничение суточной лнмфопотерн у болы tux с дренаже ч грудного лимфатического протока ■ Хирургия. • 1981 ■ №2. С 56-59.

19. Буянов В М , Кузнецов Н А, Александрова Н. II. н лр Механизмы I емодннамичеекпх нарушений при панярсоиеврозе Иестннк хир -J9S0-T 124 -С 13-19

20. Нужное В М , Чумаков А А . Попсачев В И и лр Применение лазера в хирургии поджелудочной железы // Хирургия -1983 -N7 С 33-36.

21. Вашстко Р В, Толстой А Д , Курыпш А А, Стойко Ю М , Красно puttie В.П Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы руководство для врачейСпб.издательство "Питер", 2000, с 320

22. Вер-вков В.Г, 1 олалобов Ю Н. Сендерович Е И и еоавт Способ лапароскопической ассоциированной операции при остром панкреатите./.' Эндоскопическая хирургия, № 2,1998. -С 10-11

23. Внлчаер У И соавт Хирургическое лечение ианкреонекроза ПАнналы хирургической гепотологии Ннуч.-практ издание М Наука. 1997. -Т. 2. - С. 47-57.

24. Волков B E , Каганов ЕС Резекция поджелудочной железы/ Науч ред В В Амосова -Саранск Изд-лоСарот уи-ta, 1990.132 с

25. Воронин ВМ, Мясников АД. ндзарснко ИМ к соавг Тактики при остром панкреатите в равные сто периоды.// Эндоскопическая хирургия, J& 2.199», -С SS.

26. Гигушнн В Л Хирургия острого пшкреапт -Горький ГМИ. 19*8 75 С

27. Гальперин ЭЛ. Чевокин А Ю О применении саидостапша в абдоминальной хирурини (по материалам зарубежной печати) // Хирургия 1994 №9 С 45-46

28. Гальперин Э.И., Дюжеаа Т Г, Докучаев К В, Погосян Г.С, Чеаокнн А.Ю, Ахаладзе Г-Г , Инфицированный чаккреонекроз // Хирургия 2002 Jfe9.C 82-84

29. Гельфанд Б.Р. ГологорскнЙ В.А , Бурневич СЗ, Гельфаид ЕВ. О тактике антибактериальной терапии гзрн абдоминальном сепсисе у хирургических больных Антибиотики н химиотерапия f 999,44 7 3-й

30. Гельфанд Б Р, Филимонов М И, Бурмевич С 3 Абдоминальный сепсис Русский медицинский журнал 1998,6(11>: 697-706

31. Гейниц А.В., Москвин С.В, Азиэов ГА. Внутривсинос лазерное облучение крови М - Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2006. -144 с.

32. Гостищев В К, Гдушко В.А Поикрсонекроз и его осложнения, основные принципы хирургического лечения Хирургия 2003, 3 5054.

33. Гостиикв В.К. Федоровский ИМ, Глузико В.А Активная тактика деления деструктивного панкреатита в современных условиях If Анналы хирургии -1997 Ж - С. 11-17

34. Данилов М В . Федоров В.Д Хирургия поджелудочной железы I М Медицина, 1995 5 (Ос

35. Демидов В Н Ультразвуковая зхографня поджелудочной железы // Клиническая медицина 1981 № 1 С. 33-35

36. Ерюхнн И. А , Насоскии О. С. и др Эндотоксиксч как пройдем* клинической хирургии Веслом хир ■ 19Й9 . >й6 • С. 3-7.

37. Затсвахии И И, Дубнцки! А. Е. Скиба В В я др Комплексное лечение тяжелых форм острого панкреатита Вести хир - 1984 - Т I2S ~JM - С 48-52

38. Затевахин И. И., Крылов Д. В, Шуркшзии Б, К и др Экстракорпоральная сорбпиониая детокенкация в комплексном лечении паикреонекроза Хирургия ■ 1984 -Ж7 -С. 3-7

39. Затсвахнн ИИ . Крылов Л.Б, Сабиров Б И Острый холеиистопаикрсатзгт Ташкент, E9S6 138 с.4# Затсвахии НИ, Циншнивияи м Е, Будурова М Д и др Ком плексное ультразвуковое нсспсдонине при остром панкреатите // Анналы хирургии 1999 №3. С 36-42

40. Зате вахни И И , Цнциашвшш М Ш, Будурава М.Д Опенка объема органных к впеорчаниых поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность, Анналы хирургии 2002, I

41. Иванов Ю В Эндоскопический метод лечения острого деструктивного панкреатита У Эндоскопическая хирургия, № 2,1999, -С 24

42. Ивашкевич Г.А. О патогенезе острого панкреатита. И Клиничхирургия-1977 -N4 -С 7-13

43. Карякнн А М . Кучер В В. Сусла II А Гемосорбпия и УФ-облученис крови в лечении острого сепсиса Вести хир - 1983 - 'Г 130 • ■ С 109-112

44. Комаров Б Л , Шнманко И И, Мнлованов Ю С. Дренирование грудного лимфатического протока и реиифузмя лимфы у больных с деструктивным панкреатитом н разлитым перитонитом Хирургия -1983 -№4 -С. 52-58,

45. Коровин АЯ, Петров ЮН. Маскин СС, Малышева Л Г Рать эндоскопических оперативных пособий а лечении острого панкреатита./!1 Эндоскопическая хирургия, № 1,1997. -С. 69

46. КостырноП А В Современные подходы к консервативному доению гнойно-некротических осложнений острого панкреатита.; Клиническая хирургия. 2000, №8. с 8-10

47. Кубышкин В А-, Скорапад 0 Ю Причины летальности и пути ее снижения при остром панкреатите (обзор литературы! ■ Хирургия -1989 -Л7 С 138-142

48. Лилнникий ЕМ, Рубашннкоаа tzВ. Еремеев OA, Лычников Д.С Механизм холелитиазаМеждуНар мел жури -M200I -С I64-IS9

49. Луцевнч Э.В Руководство по гастроннтеспнщльной эндоскопии Минск, 1990

50. ЛобачСв С В. Острые панкреатиты -М МслгнзЛ953, 139 с

51. Луцевнч ЭВ , Мешков ВМ, Розумиый А.П., Семенов М В Гнойно-ссптнчеекн* заболевания и осложнения в клинической практике М 1994г. 186с

52. Лужников Е А Клнннческлл токсикология ■ М Медицина 1982 -368 с.

53. Малиновский Н И., Агафонов НП. Решетников Е А и др Лечение острого деструктивного ачнментариого панкреатита Хирургии 2000. 1:4-7.

54. Маят В С. Нестсренко JO А Комплексное лечение панкреонекроа -Вести хнр -1980 -Т 125 10 С (3-18,

55. Моят ВС Атанов ЮП. Буромекая Г А Нерешенные вопросы лечения пинкреатонекроза1'/ Хирургия 1983, N 10. - С. 5-9

56. Молизвославоа А Б., Калошу* Ю. Т. Гасс М В Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита ■ Хирургия -1994 -Ш -С, 38-41

57. Мосягтш В Б, Карпова ПА Возможности зилов ндсохкрургнн и лечении больных с острым холеиистопанкреятзгтом (''Эндоскопическая хирургии, № 1,1997. -С. 77-78

58. Мумладэе Р Б, Чудных С М , Колесова О Е и др Перспективные направления в терапии острого панкреатита Анналы хнр - 1996. -№3 -С. 37-41

59. Напалков I! П, Артемьева II И, Качурнн В С Пластика терминального отдела желчного » панкреатического протоков Л Медицина. 1980 178 с

60. Напалков П Н Хирургическая тактика при различных форма* острого пвикреатита И Хирургия -1975 -N 10- С. 3-7.

61. Нестеренко Ю А. Лаптев В В., Мнхайлусов С В. и лр Лечение паикреонскроза Рос мед жури 2002,1 3-10

62. Нестеренко Ю А . Михайлуеов С В, Иывналне* Н Р Ультразвуковая диагностика панкреонекроза Ч t-й Московский «ежд конф хирургов М , 1995 С 197-98

63. Панчснков Р Т, Выренков Ю. Е , Ярема И В Лныфосорбция И М Медицина. 1982 • 239 е.

64. Пайков В Г. Амосов С А Использование лапароскопии в лечении деструктивного панкреатита >7 Эндоскопическая хирургия, № I, 1998.1. С. 37

65. Пенни В А, Емельянов С И, Рыбаков Г С. Ковальская К С. Струсов В. В, Журавлева Г М Эитерапьная коррекция гомсоствза при остром панкреатите -Хирургия 1996 2. -С. 8-11

66. Прудков МИ , Шулутко AM, Гаднмзянов Ф В и др Минимально иивазивная хирургия иекротнзирующего панкреатита Пособие для врачей Пол ред МИ Прудкова, AM Шулутко Екатеринбург ЭКСПресс 200)

67. Путасв А В, Багдасаров В В Хирургическое лечение гнойных осложнений гнойного панкреатита Хирургия - 1997 - №2 - С 79-83

68. Пугаев А В. Богомолова Н С . Багдасаров В В . Сирдаигтдииов К Б. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита ■ Вестн хнр -М 1995

69. Савельев В С., Буянов В. М, Огнев Ю В. Острый панкреатит М Медицина, 1983. - 240с

70. Савельев В. С,, Кубышкин Й. А Пниреоипро. Состояние и перспектива Хирургия ■ 1993 - №6. - С. 22-28

71. Савельев В, С. Масленников М Ф, Кубышкин В А Отдаленные результаты коне ер вати вно го и оперативного лечения ианкреонекроза. -Хирургия -1983 -№7 -С 11-11.

72. Савельев В С, ПрокубовскиЯ В И Нарушения центральной и регионарной гемодинамики при понкреонекрож Хирургия - 1984 -/62-С. 54-58.

73. Савельев В С г Гельфанд Б Р. Филимонов М И , Буриевич С 3 „ Орлов БЕ Пыдеижанов ЕЦ Оптимизация лечения паикреонекреча роль вкпптной хирургической тип и рациональной антибактериальной терапии// Анналы хирургии ■ 2Q0O, № 2, с 12-16

74. Савельев В С, Кубышкин В А Хирургическая тактика при панкреоиекрок//Клннич хирургия 1984 -Nil -С 43-45

75. Савельев В С. Масленников М Ф, Кубышкин В, А Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения ианкреонекроза // Хирургия -1983 -N 7.-С. 11-17

76. Савельев ВС. Филимонов МП. Гедьфанд Б Р и лр Деструктивный панкреатит алгоритм диагностики и лечения Н СогаЬит-ЛкФсшп, том 3/Jfe 6/2001. С. 273-279

77. Савельев B.C. Филимонов МП. Гелъфаил БР и др. Комплексное лечение поикрсонскроза (дискуссия) Анналы хир ГСПгтол 2000, 5 61 -66

78. Савельев B.C. Филимонов М,И. Гсльфанд Б Р и др Острый панкреатит как проблема ургекпюй хирургии и интенсивной терапии tt Consilium-medium, том li fe 9,9000

79. Савельев B.C. Филимоноа МЛ. Гсльфанд БР и соавт Панкрсонекрол актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения.'1/ Consilium medicuni 2000 - №7 - Том 2

80. Саенко В Ф, Ломоносов С Д., Зубков В И Антибактериальная терапия больных с инфицированным некротическим пииреаппом // Клнн хирургия, 2002, №8, с 5-8.

81. Сазонов А М. Онлер А А. Лсхтыан А М I смосорбцня при механической яселтухе. М Медицина, 1986. - 158 с.

82. Серпшико В И . Пстросяи Э А, Оиоприев В И и лр Лечение ■ нойно-воспалнтельиых заболеваний органов «брюшинного пространство и таза Вести интенсив тер 1999,5-109-12.

83. Сидоренко С В., Гедьфанд Е Б, Мамонтова О.А- Госпитальные инфекции, вызванные скиегнайной палочкой Значение дня интенсивной терапии Анестезиология и рсаннматол 1999,3: 46-54

84. Сил арен № С В. Регзван СП. и лр Сравнительная оценка меропенема и других антибиотиков в отношении возбудителей позокомняльных инфекций Антибиотики и хнмиотер 1998; 43 1 4-14

85. С маков 'Г М Применение сомазостагнна для лечения и профилактики острого панкреатита и Клиническая медицина 1995 № 2. С 16-18.

86. Страчунский ДС. Козлов PC, Стснюк О У , Роэсясоя О Л Проблема выбора карбапенемных антибиотиков Клиническая фармакология н терапия 1997:6: 4:59-62

87. Толстой АД, Багненко С Ф, Красногороа В.Б. н соавт Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения} //Хирургия 2005 - №7 -с 19-231Q0 Топчнашвили 3 А, Камлрава М М и лр Лечение острого деструктивного панкреатита Хирургия -1990 »>Ы 0 - С 89,94

88. Тос км н ЕС Д. Старосск В.II, Белом Ор ИД Хирургическая тактика при пгойных осложнениях острого ««аикреатзгта//Клинич хирургия ■ 1983 • N11,-С 14-16

89. Филин В И, Костюченко А. Л Неотложная нанкреатология Спб Пятср. 1994 -416 с.

90. Филин В И , Гидирим Г Л Острый панкреатит и его осложнения -Кшпя Штиинпл, 1982. ■ Hie

91. Филин ВН., Гнднрнм I II, Вашегко РВ. н др Осложнения н летальность при остром деструктивном панкреатите //Хирургия, 1982 - N 6. - С. 92-95

92. Фнлнп ВМПрошин О.В, Зайцев ЕМ. О роншш поджелудочной железы у больных нскрогачееким панкреатитом // Вести хирургии им ИИ Грекова -1979 ■ N6 С 51-57

93. Филипенко 11 С Лечение острого панкреатта (обзор литературы) -Хирургия -)9»4 -№2 -С 135-139

94. Ходарсва II И Компьютерно-томографическая ссмнопгка острых заболеваний и повреждений поджелудочной железы и их осложнений И Авюреф днсс. к. м и М , 1999 21с

95. Ниииашвнлн М III, Булурова М.Д, Шспнлова Ж И Современные подходы к диагностике панкреонекроза Рое мед жури 2003; I 15-21

96. Чаплинский В В, Гнатышек А. И Острый панкреатит М Медицина, 1972.-86 с

97. Е10 Шалимов А А Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение М Медиация, 1970. ■ 280 с

98. I Шалимов А.А., Подпрятов С£ Хирургическое лечение острого дсетруктив1юго панкреатита" Клииич хирургия 1984 - N 11. - С 4547

99. Шалимов АЛ. Шалимов СЛ., Земсков В,С„ Подяратов СЕ ОС объеме операции при острой панкреатите И Хирургии ■ 1979 ■ N 4 С 3-7

100. Шалимов Л А, Шалимов СЛ., Подпрятав С.Е., Скопинцев АН Профилактика и лечение острого послеоперационного панкреатита II Паикреоиекрот (диагностика. лечение) Сб науч тр> 2-Й МОЛГМИ км НИ Пирогова -М, 19Я7 -С 8-13.

101. Шалимов С.А, НнчнтпЛло ME. Панков АН и др Патогене) и принцнии хирургического лечения распространенных форм панкреюнекрота /I Клинич хирургия -1992 N 11.-е. 63-67

102. Шалимов С,А , Радянховекмй А.П. Кейсеиич Л В Руководство по жсперименталмиой хирургии М Медицина. 1989-272с

103. Шалимов С А., Раддаховекий AF1. НкчнтлйлО ME. Отв ред Шалимов А А Острый панкреатит н его осложнения // • Киев Наук думка. 1990-272 с

104. ИТ Шалимов С А ,Ралзихо*скнй А П .НнчнтаЙло М Е Острый панкреатит и его осложнения ■ Киев Наук думка, 1990 272с

105. Шевченко В П , Ярема ИВ. Кдадзе М К . Ткачев BJK Панкреатоскопня от диапюсличскаго исследования к видеолапароскопнкческим вмеинттелкствам it Отоскопическая хирурги*, № 1, 1998, -С 60-61

106. Шепшурм А^А Панкреатиты М Медицина, 1967 - 340 с

107. Шнманко И М» Мусселиус С Г Остров печеночно-почечная недостаточность М Медицина, 1993. - 288 с.

108. Яковлев С В Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций М 1997. I4S

109. Яковлев СВ., Яковлев В.П. Меропспем новый беталахпшный антибиотик для лечения тяжелых госпитальных инфекций Вестник интенсивной терапии 1997, приложение "Меропсисм" 1-9

110. Яковлев СВ., Яковлев 0Л, Деревянно НИ и лр Многоиситровое открытое рлнлоч тированное исследование ысроиеиема в сровненин с коибилаиней иефтазиднма и лмиканииа при ткжелмх госпитальных инфекциях Антибиотики н хнмиотер 1998, >13 I 15-23

111. Ярема И В. Экстракорпоральна» лсгоксикаииоиная лимфосорбиия в хирургической клинике //Лвторсф дмсс докт мед Hay* М, 1980 - 28 с.

112. ЯрилинАА Основы иммунологии М Мединина, 1999

113. Aeosta JNt, Lcdesma CL Gallstone migramon as я crnisc of acotc pancreatitis N Engl J Med {1974), 290 484-487

114. Acosta JM. Rossi R, Galli OMR Early surgery for acute jiallstone pancreatitis evaluation of а systemic approach Surgety (1978), 83 367370

115. Acosta JM, Row R, Ledesma CL "Пк usefulness of stool screenrng Jbr diagnosing cholelithiasis in acme pancreatitis A description of the technique Am J Dig Dis(1977), 22:168.

116. Acme pancreatitis value of CT to establishing diagnosis Radiology (1990),174 331-336

117. Adkr G, Kern HF, Scheele G A Expert mental models and concepts of acute pancreatitis In The Exocrine Pancreas, edited by Go VLW et al Raven Press, New York 1986,407-21.

118. Agarwal N. Pilchumoni CS. Assessment of seventy л actuc pancreatitis Am J Gastroenterology (1991); $6:1385

119. AlLardycc DB Incidence of necrotizing pancreatitis and factors related to mortality Am J Surg1987); 154 295.299

120. Appelroi S, Lind|tfcn S, Borgstrom A Short and long tern outcome of severe acute pancreatitis Eur J Surg2001,167 281>6

121. Armstrong CP, Taylor TV, Тогтапсе HB Effects of bile. infection and pressure on I he pqncTcatie duel integrity Br i Surg (1985), 72: 792-795

122. Augelh NV. Hussain SM, McKam MM, Fietsain R, Bietcma T, Fegley M, Bendick P, Villalba M, Lucas R, Glover JL Effect оГМ.Ч 201-995 (a long-acting somatostatin analog) on bile-mdueed acute hemorrhagic pancreatitis in (he dog Arch Surg 1989; 55: 389-91

123. Balthazar EJ, Ran** Jl I. Naidieh DP. Megibow AJ. Caccavale R, Cooper MM Acute pancreatitis prognostic value of CT. Radiology (1985), 136; 156,767-772

124. Balthazar EJ, Robinson DL. Mcgibow AJ. Rimson JH Acute pancreatitis value of CT m establishing prognose Radiology 0990). 174 331

125. Balthazar EJ. Incremental dynamic bolus computed 1 oncography of acute pancreatitisstate-of-the-art Intcniall J Pancrcatol (1993), 13 147

126. Rahha/ar EJ., Frccny PC. van Sonnenbcrg E Imaging and intervention in acute pancreatitis Radiology (1994), 193 297

127. Balthazar, EJ CT Diagnosis and staging of апйс pancreatitis Radiologic Clinfcs of North Am (1989), 27 19

128. Banks PA, GerzofSG, Langevin RE, Silverman SG, Sice GT, Hushes MD. CT-guidcd aspiration of suspected pancreatic infection, tnl J Pancrcatol (1995). 18 265-270

129. Banks PA, Gerrof SG Indications and results of Fine needle aspiration of pancreatic exudate In Beger ft, Bitchier M (Eds). Acute Pancreatine Springer-Verlag, Berlin (1987) 171-174

130. Bank» РА Acute pancreatitis Conservative management Dig Surg (1994), II 220-225

131. Banks PA I nfeded necrosis morbidity and therapeutic consequences Hcpatogastfocntefclogy {1991); 38:116,

132. Bardaji M, Cugaf Et Almeaara R et al Prediction of outcome и» ocutcpancreatilis three multifactorial systems and C-rcactive protein Bos<«t, Proceeding of World Congress of Intemalmnal Hepato-Panercato-Biltary Association (1994).

133. Bane PS A critical review of antibiotic prophylaxis in se>*re acnte pancreatitis Am J Surg (1996). I72(6A) 38-43

134. Bassi C. Falconi M. Girelli R. Nifosi F, Elio A, Martini N. Pederzoh P Microbiological findings m severe pancreatitis. Surg Res Coramun Ц989).1. S:M.

135. Bauer W. Bctiter I J. Doepfncr WW. HaEler R, Huguemn R. Marbach P. Petcher T), Pless J SMS 201-995 a very potent and selective octapeptide analogue of somatostatin with prolonged action Life Sci 19S2; 31: 1133-40

136. Baxicr JN. Jenkins SA. Day DW. Roberts NB, Cowell DC, Madcie CR. Shields R. Effects of somalostoJin and a long-acting somatostatin analogue on tJic prevention and treatment of expcnmcntaiJy induced acute pancreatitis Hf J Surg 1985.72: 382-5

137. Baxter JN, Jenkins S A. Day DW, Shields R Effects of a somatostatin analogue on hepatic and splenic rcticulo-cndoihclial function in rats Br J Sufg 1985;75:1005-8

138. Becker JM, Pembcitou JH. DiMagno EP. Ilstrup DM. Mctlrath DC, Dozois RR Prognostic faciois ta pancreaiK abscess Stigery (1984). 96 455-460

139. Bcge* IIG. Bui tier R. Black S. Buchler MW Bacterial contamination of pancteatnc necrosis Gastroenteraiogy (1986). 9 Г 433-438

140. Beger HQ, Burner R. Buchler M, Hess W, Schraite Jb: Hemodynamic data pattern in patients with acute pancreatitis Gastroenterology 1986.90 74-9

141. Btocfc S. Манат W, Йемисг R. Bochler M, MaJfcrthcincr P. Bcgcr HO Identification of pancrcict necrosis tn severe acute pancreatitis imaging p«>eedufc$ versus clinical staging Gut (1986), 27 1035

142. Bogle RG, Baydoun AR, Pearson JD, Mann GE Regulation of I .-мнение transport and nitric oxide release m superfuscj porcine aortic endothelial cdls Journal ofPhysiology (1996). 490. 229-241

143. Воц1* Rti-Coadc SB, Moncada S. Pearson JD. Mann GE Bradyetnin and А'ГР stimulate L-argmme uptake md nitric oxide release in vascular endothelial cells Biochemical and Biophysical Research Communications (1992). 80 926-932

144. Bantam B, Amman Ш A prospective evaluation of pancreatic exocrine function in patients with acme pancreatitis correlation svuh extent of necrosis and pancreatic endocrine insufficiency Pancreainlcijiy 2003; 3 3038

145. Bradley EL III, Allen К A prospective longitudinal study of observation vcrw& surgical intervention id the management of necrotizing pancreatitis Am J Surg (1991); 161 19-24

146. Bradley EL 111, Murphy F, Ferguson С Prediction of pancreatic nccrosis by dynamic pancreatography. Ann Surg (1989), 210. 495

147. Bradley EL III A clinically based classification system foe acute pancreatitis Arch (1993), I2S. 586-590.

148. Bradley EL, Allen К A A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrott/ing pancreatitis Am J Surg (1991); 161:19-25.

149. Bradley EL A clinically based classification system for acme pancreatitis Arch Surg {1993). 128 586-590

150. Bradley EL Antibiotics in acute pancreatitis Am J Surg (1989), I5g: 427478,

151. Bragatlo MJ, San Roman JI, Gonzalez A, Ciareia IJ, Lopez MA, Calvo JJ Impjirmcnl of intracellular сак 1шп hnmcosia&is in ihc схосппе pancrcas after cacndem-induced acute pancreatitis Clinical Science (1996). 9 J 365369

152. Btapmza JM Experimental acutc pancreatitis Current Opinions ill Gastroenterology (1990). 6: 765-768.

153. Buchler M. Uhl W, Begcr HG. Surgical strategics in acute pancreatitis 11cpategastrocnteroloiDr (1993), 40: 563-568

154. Buchler M Obiectifkation of the seventy of acute pancreatitis

155. Buchler MW, Binder M. Ftwss II Roic of somatostatin and its analogues in the treatment of acute and chronic pancreatitis Gut {1994); 35:15-19

156. ЛЬ Buckler WW, Malfcrthei iw> P, Fries* H. Bittner R, Vaiick E, Schlegel P, Begc* HO The penetration of antibiotics into human pancreas Infection11989). IT 20-25

157. Bitchier MW, Malfenhcuier P, Fries* 11. Isenmann R, Vimel 1i, Gnnwn H, Schlegel P. FnessT, Bcger HO Human pancreatic tissue concentration of bacterial antibiotics Gastroenterology1992); 103:1902-1908

158. Buchler MW, Uhl W, Malfcrtbemer P (eds ) l»ankfea.serkrBnkungen Akute Pankreatms, Oiromsche Pankreatitis, PankrcasJumore Karger Verlag 1996

159. Burns GP, Stem ТА. Kabnock LS Blood-pancreatic juice bamcr to antibiotic excretion Am J Surg (1986); 151: 205-208

160. С W Inijc Ranson, Glasgow, APACHE II system, is the score a bore'1 (Novel concepts in Biology and Therapy) Edited by M Б Bochfef (1999), 199-208

161. Carr-Locke DL. Role of endoscopy in gallstone pancreatitis Am J Surg1993); 165; 519-521.

162. Carter DC Special aspects of gallstone pancreatitis In Trade M. Carter DC (Eds): Surgery of the Pancreas Chiachtll Livingstone (1993), 221-232.

163. Cartel DC Special aspects of gallstone pancreatitis In Trcdc M, Carter DC (Eds) Surgery of the Pancreas Churchill Livingstone (1993), 221-232

164. Craig UM, Dotdal Ец Myles L The use of ampicil lin in acute pancreatitis Ann Intern Med (1975>,83 831-832

165. Dabrowski A. Chwiecko M Oxygen radicals mediate depletion of ршняеаЬс sul/gydryj compounds ш rats wirh ccrotan-mducted acute pancreatitis Digestion (1990), 47 15-19

166. Dabrowsfci A, GabryelewiK A Oxidative stress An eailv phenomenon characteristic of acute experimental pancreatitis International Journal of PancrealoJogy (I992J; J2: 193-199

167. Dixon J A, Hillman JD Surgical trcatmenl of biliary tract disease associated with acute pancreatitis Am J Surg (1970), 120. 371-375

168. Donati D, Dcjpanms D, Homer L, Rttb К , Raakova J /! Interlcukin-l kinetics ш hemodialysis U ASAlO Trans 1991 Jul-Sep; 37(3); M39I-2

169. Endhchcr E. Volk M, Fcucibach S, Scholmcnch J, SchaBlcr A, Mcssmann H Long-term follow-up of patients with necrotizing pancreatitis treated by percutaneous necrosocJlomy Hcf»togastroeiiterolc>Ky 2003.50 2225-8

170. E render Л, HtdnHnn li, Hultbcrg B, Ihsc I, Exocrine pancicatic secretion in acute experimental Pancreatrtis Digestion 1982,24 159-67

171. Fallon MB. Gorclick FS. Anderson JM. Mennone A, Saluja A, Steer ML Effect of ccnilcin hipetMimulaiioo on the рагассШГаг barrier of rat exocrine pancreas Gastroenterology (1995), I0« 1863

172. Fan ST, Оки TK, Chan Ft, Lai ECS, Wong J Management of complicated acule pancreatitis impact of computed tomography J Gastroenterol Hepatol <1990), 5 103-109

173. Farmann J. Dnllemand S. Schncidcr M, Solomon N, Moon. S, Mcpherson H Pancreatic pseudocysts involving the spleen Gastromicst Radiol (1977), 1339

174. Fernai»4r/4icl Castillo C. kattner DW, Warschaw AL Acute pancrcalilis Lancei (1993). 342:475-478.

175. Fhnfc G, Yoag J, Norman J Acute pancreatitis induced enzyme release and necrosis arc attenuated by IL-I antagonism through ah indirect mechanism Journal of Surgical Research 74 (1998) <m press),

176. Foftedt T, Fernandez-del Castillo C. Ratlner OW. Fertaro Mi, Warshaw AL Prevention of pancreatic infection in experimental acute necrotizing pancrealitis Inl J Pancreatol (1994). 16: A317

177. Fod/ik T, Klar E. Bulir H, Hcrfarlh С Improved survival in acme necroiiHang pancreatine despite limiting the indications for surgical debridement Fur J Surg (1995), 161 187-192

178. Fonnela U, Galloway SW. Kingsm*tii AN Inflammatory mediators in acute pancreatitis BrJ Surg (1995), S2 6-13

179. Frccny P. Lewis CP. Traverse LW. Ryan J A Infected pancreal ic tl uid collections percutaneous callietcr drainage Radiology (1988). 167 435.

180. Freeny PC. Lawson TL Radiology of the Pancreas Spnngef-Verlag, Nov York (1982)

181. Frccny PC Angio-CT diagnosis and detection of complications of acute pancrealitis llepalogaslrocrHcrol (1991), 38:109

182. Frceny PC Computed tomography of the pancreas Clinics in Gastroenterology (1984), 13: 791

183. Frick 'FW, Castillo CF, Mrthofer K, Rattncr DW, Warshaw AL Trypsmogen activation accelerated by calcium. (Abstr) Gastroenterology (1994), 106 A292.

184. Frwss H, Silva JC, Iscnmann R, Buchler MW Acutc pancreatitis The role of infection Dig Surg (1996). 13: 357-361

185. Fit K, Sarms MP, De Lisle RC. Andrews GK Fxpressaon of oxidative stress-responsive gene and cytokine genes during caerulein-indoced acute pancreatitis American Journal of Physiology (1997), 273. G696-G70S.

186. Giggs J A. Bourke JB. Kauehiittki В The epidemiology of primary acute pancreatitis in Greater Nottingham 1969-1983 Soc Sci Med (1988). 26: 7989

187. Go VLW Etiology and epidemiology of pancreatitis in ibe United States In Bradley III EL, cd Acutc Pancreatitis Diagnosis and Therapy New York: Raven Press (1994) 235-239,

188. Comet G, Town-send CM, Green I>W, Rajaraniv) S, Uchida T, Greely GK, et al Protective Action of Luminal bile salts in necrotizing acute pancreatitis m mice J Clin Invest (1990), 1990.323-31

189. Cough DB, Boyle 8, Joyce WP, Dclaney CP. McGoeriy KF, Gorey IF. Fiupatnck JM Free radical inhibition and serial chemilumincscence in evolving expercinciilal pancreatitis Br J Surg (199), 77: 1256

190. Gtanowiiz H.V., Pwat It , Mier J. с a. Haenatological and Immunomodulatory effects of mierlcukin-1 receptor antagonist сом&Ажоа dunng low-dose cndotoxemia in healthy humans Blood 1993, 82 29852990.

191. Greodeii JH Acule pmoalittt Cufreut Opinion In Gastroenterology (1996); 12:429-435

192. Hiclaranta AJ, Aho Ш, Gronroos JM, Una ZY, Ncvalaincn TJ Pancreatic phospboltpase A3 in proximal tubules of ml kidney in experimental acute pancreatitis and after iniratenous ш/ссйоо of Ihe enzyme Pancreas (1992);7:326-33.

193. Hill MC, Etarktn J, Isikoff MB. Silverstcin W. Kaiser M Acute pancreatitis clinical vs CT findings AJR (1982). 139: 263

194. Ho HS. Frey CF The role of antibiotic prophylaxis in seven* acute pancreatitis Arch Surg (1997), 132: 487-493

195. Hoffmann TF, Uhl E. Messmer К Protective effect of the somatostatin analogue oeueotufc in ischemic/repcrfusion-indiiccd acute pancreatitis in rats Pancreas 19%, 12: 286-93

196. Iscnniatm R. Buchler MW Infection »kI acutc pancreatis Br J Surg <1994); 81 1707-1708

197. Jaakkola M, Nortjbaet I Pancreatitis m Finland between 1970 ami Ю&9 Gut (1993), 34 1 255-12ЙО

198. Jeffrey RB Jr Sonography in acutc pancreatitis Rad Chmcs of North Am (I9S9). 27 5.

199. Jenkins SA. l-llenbogjen S, KyitasJon H. Daws N, Sutton R, Roberts N. a al Effects of sandostatm on pancreatic bloodflow. structure and function during the development of cxpctmentally-in-duccd pancreatltts Br J Surg (1992), 79 SI 12.

200. Jiang HL, Xue WJ, У DQr Yin АР. Xm X. Li CM. Geo JL Influence of continuous veno-venous hcmofiliration on the course of acute pancreatitis World J Gastroenterol 2005 Aug 21.11(31). 4815-21 PMID. 16097050.

201. Jdinsen CD, Stephens DH. Sarr MG, CT of acute pancreatitis corretetwn between lack of contrast enhancement and pancreatic necrosis AIR (1991), 156: 93

202. Jungerman J. Letch MM. Weitfenbach tt, Lutz MP, Adler G I)t%assembly of rat pancreatic acinar cdl cytoakclcton during supramaximal sccreia^oguc stimulation Am J Hjysml (1995). 268 G328

203. KLnnmgani L, Porter KA. Laagcvin F.R, Banks PA Prognostic factor* «I sterile pancreatic nccroeas Gastroentcroioey (1992); №3:1636-1640

204. Keaney J. Gou Y Cunningham D, Shwaery G. Xu A. Vita J Vascular incorporation of u-tocopherol prevents entkuclial dysfunction due to oxidized LOL by inhibiting protein kinase С stimulation Journal of Clinical Investigation (1996), 98 386-39*

205. Kelly TR Gallstone pancreatitis pathophysiology Surgery (1976), № 488-492

206. Kemmer TP, Malfcrteiner P, Buchler M, Fness H, Meschcnmoser L.

207. Kingsnoftb AN, Galloway SW, Formcta U Randomised, double-Wind phascll trta! of Lexipafam, a platelet-activating factor antagonist, in human acute pancreatitis Br J Surg (1995), 82 1414-20

208. Kmsaan L. Somer K, StanderstjoM-NoTdenstani C-G, Schroder T. Kivilaaksan E, lempmen M Early detection of acute fnl minanl pancreatitis by conrtrasi-enlianced computed tomography Scand J Gastroenterol (1983), 18:39.

209. Klonowski-Stumpe ||, Schreiber K, Grolie M. Sehul* H-U, HaHstnger D, Ntedeniu С Effect of oxidative stress on cellular functions and cytosohcfree calcium of nu pancreatic acinar cells American Journal of Physiology (1997); 272: G1489-G1498

210. Knaus WA, Wagner DP. Draper EA, Zimmerman JE APACHE II final form and national validation results of a seventy of disease classification system CtkCare Med < IW), 12:213.

211. Konture* SJ. Sriacluc A, Dembmski A, Waraecha Z, Jaworefc J. Stachwa J Nitric oxide in pancreatic secretion and bormonc-mduced pancreatitis ш rats tntemaiiionaJ Journal of Pancreaiology (1994), 15 19-28

212. Kounesis G, Wilson SE, Williams. The clinical significance of fluid collections in acute pancreatitis Am Surgeon (1990), 56: 796

213. Kuvshtnoff BW, McFadden DW Acutc pancreatitis necrosis infected pancreatic necrosis and pancreatic abscess In Rippc JM. Iпа in R.S. Alpcrt JS, Fink MP (Eds) Intensive Care Medicine. Boston, Little. Brown (1991), ed 2 1326-1332.

214. Ijnng FC. Wme VW l-jitrapancrcalic spread of acule pancreatitis new observations with real time US. Ftadiology (l$8ti), 159 707

215. Lancisch PC, Burchard-Rcclcctl S. Petersen M. Lchnicfc D. Schiren CA, Kohler H, SWckmann F, Pcipcr IU, Creirf/feldi W Morbidity and mortality m 602 patients with acute pancreatitis seen between the years 1980-1994 Z Gastroenterol < 1996), 34: 371-377

216. Lander HM An essential role (or free radicals and derived species in signal transduction FASEB J < 1997). II 118

217. Lange J Therapy of acute nccr«iwng pancreatitis with open packing Dig Surg (1994); 11 257 260

218. Lange JF. v Goof j. Tiggat GN The protective effort of a reduction m intestinal flora on mortality m acule hemorrhagic pancreatitis in mis Hepato-Gastroentcrol (1987); 34: 28-30

219. Larvm M, McMillion MJ APACHE It score for assessment and monitoring of acute pancrcalilis Lancct (1989), II. 201 -205

220. Leach SD, Modi in IM, Schccl Ga. Gorelick FS. Intracellular activation of digestive zymogens in rat pancreatic acini Stimulation by high doses of CCK J am Inwst <1991 > 362-6

221. Lehr IIA. Frci B, Arfors KE Vitamin С prevents cigarette smoke-induced leukocyte aggregation and adhesion to endothelium in vivo Proceedings of the National Academy of Sciences of the United State of America (1994); 91 7688-7692

222. Lcrcfr MM, Adlcr G fadttphysiofogy of acute paocrcatifrs. Dig Surg (1994); П 186-192

223. Lend» MM, Saluja AK. Dawra R, Roman» P. Saluja M, Steer ML Acute necrotizing pancreatitis in the opossum, earliest morphologic changes involve acinar cells Gastroenterology (1992), 103; 205-213

224. Lerch MM Adler G Experimental animal models of acute pancrcalilis liuemationaL Journal of Pancreatology (1994). 15:159-160.

225. Li /J, Xu VQ, Wang I IM. Chca W. Die ciTect of continuous high-voluine hcmofiltratwn therapy on TNF-aJpha of pancreatitis patients complicated with acute renal function failure Xi Ban Yu Fen Zi Mian Yi Xue 7л £ht 2003 Jul,19(4),373-5

226. Lihenfcld RM, Lande A Pancrealic pseudocysts presenting as thick walkd renal and perinephric eyas J Ural (1976), 115:123,

227. Lmdahl F, Vcjtaed ft. Backer OG Lesions of the colon following pancreatitis Seand J Gastroenterol (1972), 7: 375

228. London NJ, l.ecse T, Lavellc JM, Miles к. West KP, Watbnt DF, h'oss»d DP Rapid'bolus conliasteiihaneed dynamic computed tomography in acute pancreatitis a prospective study. Br J Surg (1991), 78 1452.

229. Lynn WA. Cohen J Adjunctive therapy for septic shock a review of experimental approaches Clin Infect ГЛ* 1995.20 143- 158

230. MX Steer Primary intracellular events in pimcrcatits Acutc pancteatits (Novel Concepts in Biology and Therapy) Edited by M W Buhler et all

231. MacMahon MJ, I'layfonh Ml, hckford |R. A comparative study of methods for the prediction of the seventy of attacks of acute pancreatitis Br) Surg (1980), 67:22

232. Ma iocs MD The heme oxygenase system a regulator of second messenger penes Annual Reviews of Pharmacology and Toxicology (1997), 37: 517554,

233. Mayer W Early objective diagnosis and staging of acute pancreatitis by contrast enhanced CT. In Beger II. Buchter M. (Eds) Acute Pancreatitis Springer-Verlag. Berlin (1987); 132-140

234. Mcdich DS, 1 ее TK, Mclhem MP. Pathogenesis of pancreatic sepsis Am J Surg (1993). 165 46-52

235. Master A Glntmluone-ascorbfc acid antioxidant system in mammals Journal of Uiological Chemistry (1994). 296:9397-9400

236. Мешкя G. Isikoff MB Significance of intrapanereatic gas. demonstrated by cr a review of nine cases AJR (1979), 132:59.

237. Metl 11. Gyr К, /ак O. Vosbec* К Duodeno-pancreatic secretions enhance bactericidal activity of antimicrobial drugs Amimicrob Agents Chemother (1984). 26:35-38

238. Meyers MA. Evans JA Effects of pancreatitis on the small buuel and colon AIR (1973); 119:151

239. Mjglinn M( PceoIIi R, TomassctU P. Crullо L Exocrine pancreatic function after alcoholic or biliary' acute pancreatitis Pancreas 2004,28:359-63

240. Miller BJ. Headeoan A, Strong RW. Fielding GA. DiMareo AM. O'Loughtin BS Necrotizing pancreatitis operating for life World J Surg (1994); 18 906-910

241. Moicau JA. Zinuneistler AR. Melton U, Dimagno EP Gallstone pancreatitis and the effect of cholecystectomy a population based cohort study Mayo Clinic Proceeding (1988), 63 466-173

242. Nakae H, Endo S, tnoue Y. Fupno Y, Wakabayashi G, luinfa K, Sato S

243. Matrix mctafloprolemase-I and сук&щ» tn patient» with actitc pancreatitis Pancreas 2003 Mw;26(2): 134-8

244. Neuschwander-Tetn В Л. Ferrell LD. Sukhabote RJ. Grcndcll JH Glutathione monoctliyl ester ameliorates cacrukin-induocd pancreatitis in die mouse Journal of Clinical Investigation (1992), Й9 109-116

245. Norman J The role of cytokines in the pathogenesis of aciue pancreatitis American Journal <>F Surgery (199ft). 175 76-83

246. О Tcholakov, W.Uhl. M Schmittcr, M W Buchler Role of pbosphohpoie A2 in acute pancreatic Acule pancreaiits (Novel Concepts in Biology and Therapy) Edited by M W Buhlcret all (1999) 109-121/

247. PaJovan D. Simonowite D. Skinner DB The timing of biliary tract operations in patients with pancreatitis associated with gallstones Surg Gynecol Obstet (1975). HI 737-739

248. PatU MG. Pellegrini CA Gallstone pancreatitis Surg Cltn Nonh Am (1990). 70 1277-1295

249. Pederaoli P. Basu C. Vcscntun S, Campedelh A A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications m acute necrotizing pancreatitis Surg Gynecol Obstet (1993); 176 480-483.

250. Ranson JHC The timing of biliary surgery in acute pancreatitis Ann Surg (1979), 189 654-663

251. J10 Rattner DW, Lcgcrtnatc DA. Lec Mi. Mueller PR, Wantaw AL Marly surreal debridement of symptomatic pancreatic necrosis is beneficial nrespetfivc of infection AmJ5urgfl992). 163:105-110

252. Rau B. Praltc U, Ulil W, Scbocnberg M H, Веря HG Management of sterile necrosis ш instances of severe acute pancreatitis J Am Coll Surg f 1995); 181 279-288

253. Rentier JG, Savage WT1. Pantoja JU Rentier VJ Death due to acute pancreatitis: A retrospective analysis of 405 autopsy cases Dig Dis Sei (1985); 30; 1005-1011

254. Rolirmann CA, Baron RL Biliary complications of pancreatitis. Radiologic Clinics of North Am (1989), 27:93

255. Roscher R. Beget RG Bacterial infection of pancreatic necrosis In Begcr HG, Buchter MW (Eds) Acule pancreatitis Spnnger. New Yodi, (1987); 314-320

256. Tagmor A Antibacterial activity of tlie pancreatic fluid Gasiroentcrnlogy (1985), 88 927-932

257. Sabaier L. Pareja E, Apansi E. Calvete J. Camps B. Sastre J, et al Рапспсанс function after severe acute biliary pancreatitis the role of nccrosedomy Pancreas 20W, 28:65-8.

258. SaFnt ttD, Rice RP Gaslromtestrnal complications ofpancreatitis Radiologic Climes of North Am (1989), 27: 73.

259. SaiiHO V. Kemppaincn E, Puolakknincn P, Taavilsamen M. Kivisaan L. Vahonen V, Kaapiainen r, Schroder T. Kivilaakso E Early antibiotic treatment in acute ncerottsing pancreatitis l ancet (1995), 346: 663-667

260. Saluja AK, Donovan EA. Yatoanak* K^ Ytnagucht Y, Holbttuer 0. Steer № Cenikan-mkuod to vitro activation of trypsinogcn m rat pMCMtW acini is mediated by cethcpsm 6. Gastroenterology (1997). 113: 304-310.

261. Sanfey H, Bulkley GB. Cameron JL П* pangenesis of acutc pancreatitis the source and role of oxygen derived free radicals in three different experimental models Annals of Surgery (1985). 201. 633-639.

262. Sato H, Skw RMC, Bart lew S, Tafcetant S, Ыш T, Banna! S, Ммт GE Expression of stress proteins heme oxygenase-1 in acute pancreatitis and pancreatic islet TC3 and acinar AR42J cells FlifiS Utters (1997). 405: 219223

263. Schcntag JJ. Gen go I'M Principle* of antibiotic tissue penetration and guidelines for pharmacokinetic analysts Med Clin North Am (1981), 66 39-47

264. Scheurer U Асиге paricrcaritts ERCP and paprMotomy Surg (1994), 11:226-230.

265. Schmid St, Uhl W, Buchler MW Protease — aim protease interactions and the rationale for therapeutic protease inhibitors Scand J Gastroenterol 1996. 219:47-50

266. Scboenberg MH, Buchler M, Вере HO. Oxygen radicals in expenmenwl acute pancreatitis Hepato-Gastrocnterofogy (1994), 41: 313-319

267. Scboenberg Mil, Buchler M. Oasper M. Simner A, Younes M, Bebncr I, Bullmann B, Begcr HG Oxygen free radicals in acute pancreatitis of the rat Gut (1990), 31 1138-1143

268. Schocnberg MH. Buchler M, Younes M. Kirclimayer ft. Bruckner UB. Begcr HG Effect of antioxidant treatment in rats with acute hemorrhagic-pancrcatiris Digestive Diseases And Sciences (1994); 39: Г034-10+0

269. Schwarc M, Buehlcr MW, Thomsen J. Fries H. Isenmann R, Begcr HG Pancreatic infection in experimental acute pancreatitis a Frequent finding Digestion (1993), 54 A119

270. Somnger N. Moody FG, Coefho JCU, Van Внгса DH The rate of biliary obsuction ш I be pathogenesis of acute pancreatitis in the opossum Surgery {1956)99688-93

271. Shert Q. Can! 1, Du XG. Lt ZR, Chen OJ. Continuous vow-venous hemofiltralKWi tn treatment of severe acute pancrcantis Zhonghua Nei Kc Za 7Jii 2003 Jul,42(7) 483-5

272. Shtmi*u 1, Wad* S. Okhisa T, Kamajnufti M. Yano M, Kodaira T. Nishmo T. Shima К. I to S Radiomuinmoreactive pla^na bradykinm levels and histological changes during the course of eacrutein-iuduecd pancreatitis in mis Pancreas (1993), 8:220-225

273. Sjcs h Oxidative stress from basic research to clinical application Am eric an Journal of Medicine (1991). 91 suppl 3C 31S-38S

274. Sks r oxidative uress oxidant* and antioxidants Experimental Physiology (1997). 82 291-295

275. Sigurdsson С Prevention of sepsis and muhip4e organ failure in critically ill palienls Acta AnaesHwsiol Scand (1995) 39(Suppl 105); 2Э-30

276. Sigurdsson GH, Intensive care management of acute pancreatitis Pig Surg1994), 11 231-241

277. Slow RMC. Salo H, Mann GE The heme oxygenase-caftoon monoxide signalling pathway in atherosclerosis, anli-atherogemc actions of bilirubin and carbon monoxide Cardiovascular Research (in press)

278. Siccus J, Mcijcrmk WJ, Masclcc AA. van Hogezand RA. Gnffioen G. I^st WJ, el af Limited influence of pouch function on quality of life after ileal pooch-anal anastomosis Hepetogastroenterology 2000; 47:7-46-50.

279. Steer Ml. Pathogenesis of acuic pancreatitis Digestion (1997), 95: 87-96.

280. M0 Slembcrg WM, Schlessclmaim SE Treatment of acute pancreatiliscomparison of animal and human studies Gastroenterology 1987.93 1420

281. Stnetcr R M , Kunkel S I,, Bone R С Role of tumour necrosis factor-alpha tn disease slates and inflammation Grit Care Med 1993,21: S447-463.

282. Skwiiy JM, Mann GE Rote oxidative stress rn the pathogenesis of acute pancreatitis Scandinavian journal Gastroenterology (1996), 31 LO-IS.

283. Sweny JH, SJubuya L. Asada N. Niwa K, Doolabh K, Kanno T. Mann GE Inhibition оГ exocrine pancreatic secretion ami Ca2+ oscillations in oxidative stress beneficial effects of antioxidants Digestion (1996), $7 26«P

284. Tenner S, S«a G. 1 lushes M, Noordhoclk f:. Feng S, Zinner M, Bants PA Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis GatfrocWerol (1997); 113: 899-903

285. Thompson WM, Kelvin FM, Rice RP Inflammation and necrosis of the transverse colon secondary to pancreatitis AJR (1977); 128 943

286. Thomson 111 Acute pancreatitis in North and North-East Scotland, J R Coll Surg Edinb(l985). 30- 104-1Ю

287. Thomson SR. Hendry W5. McFarfone GA. Davidson Al Epidemiology and outcome of acute pancreatitis Br J Surg (1987). 74 398-401

288. Toh SKC. Walters J, Johnson CD- APACHE-O, a new predictor of seventy оГ acute pancreatitis Gut(|996), 38(Suppl I). A35.

289. Uhl W. Buchler M, Mairecthcmer P ct al PMN-elastase in comparison with CRP, amiproteases and LDK as indicators of necrosis in human acute pancreatitis Pancreas (1991); 6:253-259

290. Vega J. Karlczi RA, Galvcz S Prolonged hospitalization in the intensive care una: a worthless effort? Rev Med Chil (1991), 118: 643-648

291. Vu|ie , Andersen ВЦ Stanley JH, Gobien Pancreatic and peripancreatic vessels emWteation for control of bleeding in pancreatitis Radiology (1984); 1 SO: 5!.

292. Vujic I, Seymour EQ. Mendilh ИН Vasculat complications associated with sonographicaliy dcinonstiatod cynic epigastric lesions an important indication for angiography Cardiovasc fntervrnt ftathoi (980); 3: 75

293. Viyjc J Vascular ctNHpJicatroiw of pancreatrus Radtotogtc Chores of North Am (1989), 27.8),

294. Waltman AC, Lucre PR, Athanasouha С A, Warshaw AL Massive arterial hemorrhage in patients with pancreatitis Complementary roles of surgery and transeatheter occlusive techniques Arch Surg(1986). IJl 439

295. Wang XD, Deng XM, Haraldsen P, Andersaon R. Ihse I Antioxidant ami calcium channel blockers counteract endothelial burner injury induced by unite pancreatitis in rats Scandinavian Journal of Gastroenterology (1995); 30: U29-1136.

296. Wtfsfaaw AL A gunk to pancreatitis Compf Thcr (19H0). 6 49-55

297. Wells СЦ Rotstem OD. Pruett 'ГЦ Simmons RL Intestinal bacteria translocate into experimental intra-abdominal abscesses Arch Surg (1986), 121 102-106.

298. Wickbson At. Karanjia ND, Alvarez C. Rebcr HA The association between pancreatic infection and the seventy of асы» pancreatitis fiiMtroenterotogy (1991). 100 A304

299. Widdison АЦ Kararyla ND, Reher HA. Routes of spread of bacteria to the pancreas in acutenecrotizing pancreatitis Pancreas (1990), 5: A736

300. Widdison AL, Kanftjia ND, Pancreatic infection complicating acute pancreatitis Br I Surg < 1993). 80 148-154a comparative Mucfy of apache q, chnical assessment and multiple factor scoring ayslems Br J Surg (1990). 77: 1260

301. Wilson C, lmne CW Changing panerns of incidence йот acutc pancreatitis in Scotland. 1961-1985 British Journal of Surgery (1990). 77731.734

302. Wilson C, lmne CW Current concepts in die management of pancrealitis Drugs (1991), 41 358-366

303. Wyncoll D, Bcalc R Severe acute necrotizing pancreatitis In: Vmccnl J-L ed. Yearbook of intensive care and emergency medicine 1997 Springer-Verlag, Berlin (1997): 687-697

304. Zhow W. Uvioe ВЛ, Olson MS Platelet-activating factor a mediator of pancreatic inflammation dimng ccmlein hypetstimulation Am J Pathol (1993), 142 1504-12