Современный подход к лечению послеоперационной боли у онкологических больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Тен, Игорь Александрович

• Тен, Игорь Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тен, Игорь Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современный подход к лечению болевого синдрома у онкологических больных.

1.2. Фармакокинетика морфина.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика больных основной группы.

2.2. Характеристика больных контрольной группы.

2.3. Способ лечения болевого синдрома у онкологических больных.

2.4. Материал и методы исследования фармакокинетики морфина.

2.5. Методика проведения респираторного мониторинга у больных раком пищевода.

2.6. Методика исследования болевого синдрома у больных раком пищевода.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФАРМАКОКИНЕТИКИ РАСТВОРА МОРФИНА ПРИ ЕГО ВВЕДЕНИИ НА АУТОПЛАЗМЕ.

ГЛАВА 4. РЕСПИРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА С РАЗЛИЧНЫМИ СПОСОБАМИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ МОРФИНОМ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

ГЛАВА 5. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современный подход к лечению послеоперационной боли у онкологических больных»

Актуальность темы. В последние годы существенно вырос интерес к проблеме послеоперационной боли и способам борьбы с ней. Это обусловлено тем, что, несмотря на значительный арсенал средств и методов, которыми располагает современная анестезиология, качество послеоперационного обезболивания на рубеже XXI века остается неудовлетворительным (Лебедева Р.Н. и соавт., 1996; Осипова Н.А. и соавт., 1999; Semple Р., 1991; Richmond С. et al., 1993). По мнению разных авторов (Church J., Lodge D., 1990; Harmer M., Davies K. 1998; Neugebauer E., Hempel K., 1998; Chauvin M., 1999), от выраженного послеоперационного синдрома страдают от 30 до 75% пациентов. При этом средняя интенсивность боли на протяжении первых суток после операции достигает 60% от максимально возможной (Kuhn S. et al., 1990; Verlaecki M. et al., 1997). Известно, что неадекватное послеоперационное обезболивание является причиной развития патологического синдромоком-плекса, существенно влияющего на исход хирургического лечения.

Оптимального способа послеоперационного обезболивания в настоящее время нет. Все известные методы, в том числе и самые современные, наряду с определенными преимуществами обладают и серьезными недостатками. Основным же недостатком, на наш взгляд, является вторичность послеоперационной анальгезии по отношению к развившемуся болевому синдрому, основой которого является индуцированная хирургической травмой гиперактивация ноцицептивных структур центральной нервной системы (ЦНС).

Согласно современным представлениям о механизмах боли, всякое хирургическое воздействие способно вызывать длительные и стойкие изменения функций сегментарных и супрасегментарных ноцицептивных структур ЦНС (центральная и периферическая сенситизация), следствием чего является развитие гиперальгезии, проявляющейся формированием интенсивного болевого синдрома и увеличением потребности в анальгетиках (Woolf C.J.,

Wall P.D., 1986; McQuay H., Dickenson A., 1990; Kalso E. et al., 1992; d'Amours R. etal., 1998).

Большинство критических замечаний направлено против традиционного подхода к терапии боли, который состоит во внутримышечном введении фиксированных доз наркотических анальгетиков по строго определенной схеме или в назначении по необходимости.

Лечение морфином и его аналогами в большинстве случаев дает хороший результат и по качеству обезболивания именуется «золотым стандартом» (Pasternac G.W., 1993). Однако их действие сопровождается различными побочными эффектами, нередко ухудшающими, и без того тяжелое, состояние онкологического больного. Наиболее опасными являются депрессия жизненно важных центров продолговатого мозга (в частности дыхания), спастические нарушения моторики кишечника, желчевыводящих путей, мочевого пузыря.

Морфин противопоказан ослабленным и истощенным больным, с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, в преклонном возрасте, что в большей степени относится к больным с онкологической патологией (Осипова Н.А., 1999).

Выраженность и длительность анальгетического эффекта опиоидов определяется концентрацией и временем удержания их в крови, что четко коррелирует с изменениями на электроэнцефалограмме (Mathler L.E., 1987). Таким образом, изменяя фармакокинетические параметры, можно добиться усиления и удлинения анальгезии.

В течение ряда лет в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте академиком РАМН Ю.С. Сидоренко разрабатываются методы лечения онкологических больных, основанные на введении лекарственных веществ на аутосредах организма и направленные на снижение побочных эффектов в сочетании с повышением эффективности их специального действия. Показано изменение фармакодинамических и фармакокинетических свойств химиопрепаратов (Владимирова Л.Ю., 2000; Солдаткина Н.В., 2000), препаратов для проведения наркоза (Шульга А.В., 2000), введенных на аутокрови и аутоплазме.

Учитывая необходимость совершенствования лечения болевого синдрома у онкологических больных, и опираясь на успешный опыт указанных методов, нами предложено использовать аутоплазму, как среду для введения анальгетиков.

Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов обезболивания онкологических пациентов в раннем послеоперационном периоде, путем снижения дозы применяемого наркотического препарата при одновременном увеличении времени его фармакологического действия и снижении побочных эффектов за счет использования аутоплазмы как среды для его введения.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. разработать и апробировать способ послеоперационного обезболивания больных, перенесших обширные торако-абдоминальные вмешательства, путем использования аутоплазмы, как среды, для введения наркотического анальгетика;

2. изучить новые фармакокинетические свойства морфина введенного в организм на аутоплазме;

3. исследовать респираторный мониторинг в раннем послеоперационном периоде в зависимости от применяемого способа введения морфина;

4. исследовать состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем организма пациента в раннем послеоперационном периоде в зависимости от способа введения морфина.

Научная новизна работы

В диссертации впервые предложен оригинальный способ введения наркотических анальгетиков на аутоплазме больного. Изучена фармакокине-тика морфина, введенного на аутоплазме.

Впервые разработан и применен в клинике способ лечения болевого синдрома у онкологических больных (патент РФ №2234327 «Способ лечения болевого синдрома у онкологических больных» от 20 августа 2004г), позволяющий эффективно купировать болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

В практику анестезиологов-реаниматологов внедрен способ, разработанный в рамках созданного академиком РАМН Ю.С. Сидоренко направления Ростовской онкологической школы по введению лекарственных препаратов на аутосредах организма, сокращающий число побочных отрицательных эффектов действия морфина при удлинении и сохранении всех его положительных свойств, что позволяет добиться оптимального качества обезболивания.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный способ обезболивания пациентов морфином, введенном на аутоплазме внедрен в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), кафедры онкологии РГМУ, онкодиспансера г. Ростова-на-Дону, г. Таганрога. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Онкологические больные требуют особого подхода к послеоперационному обезболиванию в связи с большой длительностью и травматичностью радикальных вмешательств.

2. Введение морфина на аутоплазме изменяет его фармакокинетику, что позволяет добиться в клинике сокращения отрицательных побочных эффектов на фоне увеличения длительности обезболивания за счет снижения объема распределения введенной дозы и, следовательно, более длительного сохранения терапевтической концентрации анальгетика в крови.

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 10 февраля 2005 года.

Публикации: материалы диссертации опубликованы в 3 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 17 отечественных и 112 зарубежных источников. Работа содержит 48 таблиц и 33 рисунка.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Тен, Игорь Александрович

выводы

1 .Разработан и апробирован способ послеоперационного обезболивания больных, перенесших обширные торакоабдоминальные вмешательства, путем использования аутоплазмы как среды для введения наркотического анальгетика.

2.Статистически значимо доказано (р<0,05) , что более длительное сохранение терапевтической концентрации морфина 8,03±0,8 часа в основной группе (4,34±0,12 часа в контрольной группе) обусловлено депонированием морфина на белках плазмы, в результате чего степень связывания с белками плазмы возросла до 46,69±1,88% (24±1,58% в контрольной группе), объем распределения морфина понизился до 33,93±0,4 литра (230±0,6 литра в контрольной группе) и уменьшился общий плазматический клиренс до 10,2±0,7л/час (19±0,3л/час в контрольной группе).

3.Статистически значимо доказано (р<0,05) увеличение длительности безболевого периода до 6,2±0,7 часа (3,2±0,53 часа в контрольной группе) и снижение среднесуточной дозы морфина при введении его на аутоплазме до 38,3±0,23 мг (58,6±0,13 мг в контрольной группе).

4.Статистически значимо доказано (р<0,05), что в раннем послеоперационном периоде у больных основной группы наблюдалось повышение порогов ноцицептивного флексорного рефлекса (8,7±0,2 мА - 1-ые сутки; 10,1 ±0,3 мА 2-ые сутки; 11,0±0,1 мА 3-й сутки) и порога боли (7,1±0,4 мА - 1-ые сутки; 8,6±0,2 мА 2-ые сутки; 9,5±0,5 мА 3-й сутки) по сравнению с контрольной группой, где такая динамика отсутствовала (порог флексорного рефлекса: 7,5±0,5 мА - 1-ые сутки; 7,7±0,2 мА 2-ые сутки; 7,9±0,2 мА 3-й сутки; порог боли: 5,9±0,6 мА - 1-ые сутки; 6,37±0,2 мА 2-ые сутки; 6,5±0,3 мА 3-й сутки).

5.Статистически значимо (р<0,05) доказано, что средняя интенсивность боли по визуально аналоговой шкале в первые сутки после операции была ниже (5,06±0,7 балла) по сравнению с контрольной группой (6,9+0,4 балла), что свидетельствует о более выраженном проявлении болевых ощущений в контрольной группе.

6.Статистически значимо (р<0,05) доказано, что применение разработанного способа позволило в 6,43 раз сократить число больных с длительностью искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде более 12 часов в основной группе по сравнению с контрольной, и в 1,5 раза сократило число больных со вспомогательной вентиляцией легких в послеоперационном периоде в основной группе по сравнению с контрольной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В раннем послеоперационном периоде рекомендуется выполнять обезболивание введением наркотических анальгетиков на аутоплазме.

2. Одновременно с забором крови из локтевой вены для последующего дискретного плазмафереза рекомендуем вводить в центральный катетер соответствующего по объему количество плазмозамещающего раствора (10% раствор рефортана, полиглюкин).

3. Для дискретного плазмафереза рекомендуем использовать крестовидную центрифугу РС-06, режим центрифугирования — 2000 об/мин, время центрифугирования - 20 мин, при 20 градусах по Цельсию.

4. В 50 мл аутоплазмы рекомендуем добавлять 0,501 мл морфина 1% с последующей инкубацией в течение 30 минут при 37°С. Полученный препарат целесообразно вводить внутривенно капельно в течение 15 минут.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тен, Игорь Александрович, 2005 год

1. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н. // Анестезиология и реаниматология. 2000. № 1.С. 59-60.

2. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн A.M. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля // Журн. нев-ропатол. и психиатр. 1996. № 1. С. 107-110.

3. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности // М., 1984.

4. Кузьменко В. В., Фокин В. А., Соков Е. Л. Психологические методы количественной оценки боли // Сов. мед. 1986. № 10. С. 44-48.

5. Лебедева Р. Н., Никода В. В., Петров Р. О. // Анестезиол. и реаниматол. 1996. № 1.С. 66-71.

6. Н.В.Веселовская, А.Е. Коваленко, И.П. Папазов и др. // М.: Нарконет, 2002. 232 с.

7. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Вайсман М.А. и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2003. № 5. С. 67.

8. Овечкин А. М., Гнездилов А. В., Кукушкин М. Л. и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2000. № 3. С. 4-8.

9. Осипов Н.А., Никода В.В. // Анестезиол. и реаниматол. 2003. № 5. С. 5.

10. Осипова Н. А. // Анестезиол. и реаниматол. 1998. №5. С. 11-15.

11. Осипова Н. А., Береснев В. А., Ветшева М. С., Долгополов Т. В. // Анестезиол. и реаниматол. 1999. №6. С. 71-74.

12. Осипова Н. А., Ветшева М.С., Береснев В. А., Петров В. В. // Лекции VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000. С. 67-72.

13. Осипова Н. А., Петрова В. В., Береснев В. А. и др. // Анестезиол. и реаниматол. 1999. № 6. С. 13-18.

14. Полушкина Н.Р., Яхно Н.Н. Центральная боль // Журн. невропатол. и психиатр. 1996. №5.

15. Ханин Ю. JI. Краткое руководство к применению шкал реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера//Ленинград, 1976.

16. Чурюканов В. В. // Анестезиол. и реаниматол. 1998. №5. С. 4-11.

17. Чурюканов В. В., Чурюканов М. В. // Врач. № 4. С. 29-33.

18. Abstracts 8th World Congress on Pain, Vancouver, 1996. Peroperative Management. NSAIDs and Acetaminophen. Seattle»1996. P. 265-267.

19. Abstracts 9th.World Congress on Pain, Vienna, 1999. Preemtive Analgesia. Seattle, 1999. P. 126.

20. Aderjan R., Hofmann S., Schmitt G., Skopp G.J. // Analyt. Toxicol. 1995; 19:163-168.

21. Am. Assoc. for Clin. Chem. (AACC) Special Report. Critical Issues in Urinalysis of Abused Substances: Report of the Substance-Abuse testing Committee//Clin. Chem. 1988; 1.34(3):605-632.

22. Baron J. F., Bertrand M., Barre E. et al. // Anesthesiology. 1992. Vol. 75. P. 611-618.

23. Baselt R.C. Disposition of toxic drugs and chemicals in man // Biomed. Publ. Vol. 1. 1978. P.25-28.

24. Benedetti F., Amanzio M., Cazadio S. // Ann. Thorac. Surg. 1997. Vol. 64. P. 207-210.

25. Berkley K. J. // Bchav Brain Sci. 1997. Vol. 20. P. 371-380.

26. Berkowitz B.A., Hgai S.H., Yang J.C. et al. The disposition of morphine in surgical patients // Clin. Pharm. Ther. 1975. 17: 629-635.

27. Bertrand P., Regnard J., Spaggiary L.// Ibid. 1996. Vol. 61. P. 1641-1645.

28. Bonica J. J. The Management of Pain. 2-nd Ed. Philadelphia-London. 1993. Vol. l.P. 463-464.

29. Bourquin D., Lehmann Т., Hammig R., Buhrer M., Brenneisen R. J. // Chrom. B. 1997; 694:233-238.

30. Breslow M. J., Jordan D. A., Christopherson A. et al. // J. A. M. A. 1989. Vol. 261. P. 3577-3581.

31. CallesenT., BechК., KehletH. //Br. J. Surg. 1999. Vol. 86. P. 1528-1531.

32. Canon W. В. I I Ibid. 1919. Vol. 73. P. 173-181.

33. Chauvin M.//Presse Med. 1999. Vol. 28. P. 203-211.

34. Chierchia S. Brunelli C., Simonetti I. et al. // Circulation. 1980. Vol.61. P. 759-768.

35. Chierchia S., Lazzari M. Freedman B. et al. // J. Am. Coil. Cardiol. 1983. Vol. l.P. 924-930.

36. Church J., Lodge D. // Domino E. F. (cd.) Status of Ketamine in Anesthesiology. Ann. Arbor. 1990. P. 501-519.

37. Clinch D, Banjeree A. K. Ostick G. // Age and Ageing. 1984. Vol. 13/ P. 120123.

38. Coderre T. J., Katz J. Vaccarino A. L., Melzak R. // Pain. 1993. Vol. 52. P. 259-285.

39. Collins L. G, Stone L. A. // Br. J. Psychiatry. 1996. Vol. 112. P. 33-35.

40. ConeEJ. J. // Analyt. Toxicol. 1990; 14:1-7.

41. Couture J., Chartrand D., Gagner M., Bellemare F. // Anesth. Analg. 1994. Vol. 78. P. 733-739.

42. Craig D.B. // Ibid. 1982. Vol. 60. P. 46 52.

43. Cravey K.H. Reed D. The distribution of morphine in man following chronic intravenous administration//J. Anal. Tox. 1: 166-167, 1977.

44. Cuschieri R. J., Morran C. G., Howie J. C., McArdle C. S. // Br. J. Surg. 1985. Vol. 72. P. 495-498.45. cTAmours R., Riegler F., Little A. // Chest Surg. Clin. N. Am. 1998. Vol. 8. P. 703-722.

45. Drost R.H., Van Ooijen R.D., lonescu T. // J. Chrom. B. 1984; 310:193-198.

46. Duggan J., Drummond C. // Ibid. 1987. Vol.66. P. 852-855.

47. Epstein J., Breslow M. J. // Crit. Care Clin. 1999. Vol. 15. N 1. P. 17-22.

48. Feinstein M., Fiekers J., Fraser C. et al. // J. pharmacol. Exp. Ther. 1976. Vol. 197. P. 215-228.

49. Fillmgim RВ, Maixner W. //Pain Forum. 1995. Vol. 4. P. 209-221.

50. Fryirs В., Dawson M., Mather L.E.// J. Chrom. B. 1997; 693:51-57.

51. Furrer M., Rechsteiner R., Eiegenmann V. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. Vol. 12. P. 82-87.

52. Giamberartino M. A., Berkley K. J., Lezzy S. et al. // Pain. 1997. Vol. 71. P. 187-197.

53. Gibson S. J., Helme R. D. // Pain Rev. 1995. Vol. 2. P. 111-137.

54. Harkins S. W, Chapman C. R. // J. Gerontol. 1977. Vol. 32. P. 428-435.

55. Harmer M., Davies K. // Anaesthesia. 1998. Vol. 53. P. 424-430.

56. Henny C., Odoom J., Ten Cate H. et al. // Br. J. Anaesth. 1986. Vol. 58. P. 301-305.

57. Hjortso N. C., Neumann P., Frosig F. et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. 1985. Vol. 29. P. 705-716.

58. Hollenberg M., Mangano D., Browner W. et al. // J.A. M.A. 1992. Vol. 268. P. 205-209.

59. Holroyd K., Holm J., Keefe F. J. A multicenter evaluation of the McGill Pain Questionnaire: results from more than 1700 chronic pain patients // Pain. 1992. Vol. 48. P. 301-311.

60. Jorgensen L., Rasmussen L., Nielsen P. et al. // Br. J. Anaesth. 1991. Vol. 66. P. 8-12.

61. Kalso E., Mennander S., Tasmuth Т., Nilsson E. // Acta. Anaesthesiol. Scand. 2001. Vol. 45. P. 935-939.

62. Kalso E., Perttunen K»Kaasinen S. // Acta Anaesthesiol. Scand. 1992. Vol. 6. P. 96-100.

63. Katz J. // Proceedings of the 8 th World Congress on Pain. Vancouver, 1996. Seattle. 1996. P. 231-240.

64. Katz J., Jackson M., Kavanagh B. // Clin. J. Pain. 1996. Vol. 12. P. 50-55.

65. KehletH. //Can J. Surg. 1991. Vol. 34. P. 565-567.

66. Kehlet H. // Ibid. 1989. Vol. 63. P. 189-195.

67. Keller S., Carp N., Levy M. // J. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 35. Suppl. I. P. 161-164.

68. Kerns R. D., Turk D. C., Rudy Т. E. The West Haven-Yale multidisciplinary pain inventory // Ibid. 1985. Vol. 23. P. 345-356.

69. Kheler H., Holte K. // Br. J. Anaesth. 2001. Vol. 87. P. 62-72.

70. Klilks B. // Am. J. Cardiol. 1975. Vol. 36. P. 45-49.

71. Kuhn S., Cooke K., Collins M. et al. // Br. Med. J. 1990. Vol. 300. P. 16871690.

72. Laforic P., Beck O., Lin Z., Albertioni F., Boreus L.J. // Analyt. Toxicol. 1996;20:541-546.

73. Langereneau R., Mack M., Hazeligg S. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107. P. 1079-1085.

74. Lichtenfeld K., Schiffer D. Helrich M. // Anesth. Analg. 1979. Vol. 58. P. 293-296.

75. Liu S., Carpenter A., Neal J. // Anesthesiology. 1995. Vol. 82. P. 1474-1506.

76. Lowson S. M., Sawh S. // Crit. Care Clin. 1999. Vol. 15. N 1. P. 119-141.

77. Luisiani L., Perrone A., Pesavento R. et al. // Angiology. 1994. Vol. 45. P. 4955.

78. Mac Donald J. В., Bailie J., Williams В. O., Ballantine D. // Age and Ageing. 1983. Vol. 12. P. 17-20.

79. Macrae W. //Br. J. Anaesth. 2001. Vol. 87. P. 88-99.

80. Mangano D. Т., Siliciano D., Hollenberg M. et al. // Anesthesiology. 1992. Vol. 76. P. 342-353.

81. Matsunaga M., Dan K., Mdanabe F. // Pain. 1990. Suppl. 5. P. S148.

82. McQuay H., Dickenson A. // Anaesthesia. 1990. Vol. 45. P. 101-102.

83. Mdig J., Maripuu E., Sahlstedt B. // Reg. Anesth. 1986. Vol. 11. P. 72-79.

84. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire // New York, 1983.

85. Mitchell J.M., Paul B.D., Welch P., Cone E.J. // J. Analyt. Toxicol. 1991; 15:49-53.

86. Morin C., Lund J. H, Villaroel T. et al. // Pain. 2000. Vol. 85. P. 79-85.

87. Neugebauer E., Hempel K. // Chirurg. 1998. Vol. 9. P. 461-466.

88. Nid D. // Pain 1996 an Updated Review. Seattle. 1996. P. 173-187.

89. ObataH., Saita S., FujitaN. // Can. J. Anaesth. 1999. Vol. 46. P. 1127-1132.

90. Osipova N. A. Beresnev V. A., Loseva N. A. // Proceedings World Congress on Pain, Vienna, 1999. Seattle, 1999. P. 581-582.

91. Pansard J. L., Mankikian В., Bertrand M. et al. // Anaesthesiology. 1993. Vol. 78. P. 63-71.

92. Pond W. W. Somerville G. M., Thong S. H. et al. // Ibid. 1989. Vol. 70. P. 154.

93. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management. Acute Pain Section. // Ibid. 1995. Vol. 82. P. 1071-1081.

94. Puntillo K, Weiss S.J. // Nurs. Res. 1994. Vol. 43. P. 31-36.

95. Rademuker В. M., Ringers J., Odoom J. A. et al. // Anesth. Analg. 1992. Vol. 75. P. 381-385.

96. Rao Т. K., Jukobs К. H., El-Etr A. A. // Anesthesiology. 1983. Vol. 59. P. 499-505.

97. Recommended methods for testing opium/crude morphine. Manual for use by national narcotics laboratories. United Nations, New York. Division of Narcotic Drugs. Vienna. ST/NAR/11, 1987.

98. Reeder M. K., Muir A. D., Foex P. et al. // Br. J. Anaesth. 1991.Vol. 67. P. 626-631.

99. Reiz, S., Balfurs E., Sorenson M. et al. // Reg Anesth. 1982. Vol. 7. Suppl. P. 8-18.

100. Rhoda Lee C., McTavish D., Sorkin E. M. // Drugs. 1993. Vol. 46. P. 313-340.

101. Richmond C., Bromley L. M., Woolf C. // Lancet. 1993. Vol. 342. P. 73-75.

102. Rimback G., Cassuto J. F. A., Tollesone P. O. // Anesth. Analg. 1990. Vol. 70. P. 414-419.

103. Rimback G., Cassuto J. F. A., Wallin G., Tollesson P. O. // Gut. 1986. Vol. 27. P. 170-175.

104. Rosenberg J., Rasmussen V., von Jessen F. et al. // Br. J. Anaesth. 1990. Vol. 65. P. 684-691.

105. Saada V., Catoire P., Bonnet F. et al. // Anesth. Analg. 1992. Vol. 75. P. 329335.

106. Saada V., Duval A. M., Bonnet F. et al. // Anesthesiology 1989. Vol. 71. P. 26-32.

107. Sandrini G., Antonaci F., Lanranchi S. Asymmetrical reduction of the nociceptive flexion reflex threshold in cluster headache // Cephalalgia. 2000. Vol.20. N7. P. 647-652.

108. Savedra M. C., Holzemer W. L., Tester M. D., Wilkie J. // Nurs. Res. 1993. Vol. 42. P. 5-9.

109. Scapa E., Horowitz A. K., Waron M., Eshchar J. // J. Clin. Gastroenterol. 1989. Vol. II. P. 502-506.

110. Semple P. // Anaesthesia. 1991. Vol. 46. P. 1074-1076.

111. Shandall A., Lowndes R., Young H. // Br. J. Surg. 1985. Vol. 72. P. 606-609.

112. Shapiro B. A., Warren J. Egol A. B. et al. // Crit. Care Med. 1995. Vol. 23.

113. Sherman R. A., Sherman C. J., Parker L. // Pain. 1984. Vol. 18. P. 83-95.

114. Slogoff S., Keats A. // Anesthesiology. 1989. Vol. 70. P. 179-188.

115. Spector S. Vesell E.S. Disposition of morphine in man. Science 174: 421-422, 1971.

116. Stanski D.R., Greenblatt D.J., Lappas D.G. et al. Kinetics of high-dose intravenous morphine in cardiac surgery patients // Clin. Pharm. Ther. 1976. 19: 752-756.

117. Tasmuth Т., Kataja M., Blomqvist C. // Acta Oncol. 1997. Vol. 36. P. 625-630.

118. Verlaecki M., Judong M., Van Canneut J. et al. // II Congress EFIC "Pain in Europe: Book of Abstracts. Barselona, 1997. P. 142.

119. Walker W., Pugh G., Craig S. // Int. Surg. 1996. Vol. 81. P. 255-258.

120. Wall P. D. //Pain. 1988. Vol. 33. P. 289-290.

121. Wilier J.C., Bathien N. Pharmacological modulations on the nociceptive flexion reflex in man // Pain. 1977. Vol.3. N2. P.l 11-119.

122. Woolf C. J. // Br. J. Anaesth. 1989. Vol. 63. P. 139-146.

123. Woolf C. J., Chong M. S. //Anesth. Analg. 1993. Vol. 77. P. 1-18.

124. Woolf C. J., Wall P. D. //Neurosci. Lett. 1986. Vol. 64. P. 221-225.

125. Zheng Z., Gibson S. J., Khalil Z. et al. // Pain. 2000. Vol. 85. P. 51-58.

126. Ali J., Weisel A . Layug A. et al. // Am. J. Surg. 1974. Vol. 128. P. 376-382.