Влияние интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии на иммунный статус хирургических больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Гутова, Евгения Владимировна

• Гутова, Евгения Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гутова, Евгения Владимировна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Состояние иммунного статуса у хирургических больных и факторы, влияющие на изменение иммунологических показателей.

Обзор литературы).

1.1 Иммунная система и механизмы иммунологических реакций.

1.2.Факторы, влияющие на изменение иммунного статуса у хирургических больных.

1.3. Переливание крови и кровосберегающие методики.

Глава 2. Материал и методы исследований.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2.Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств.

2.3. Инфузионно-трансфузионная тактика.

2.4. Определение показателей иммунного статуса.

Глава 3. Показатели иммунного статуса у хирургических больных в предоперационном периоде.

3.1 Состояние иммунного статуса у хирургических больных.

3.2 Влияние характера патологического процесса на иммунный статус.

3.3 Влияние сопутствующих заболеваний на иммунный статус.

3.4. Состояние иммунного статуса у хирургических больных в зависимости от возраста.

Глава 4. Влияние острой нормоволемической гемодилюции на центральную гемодинамику, кислородотранспортную функцию и свертывающую систему крови у оперируемых больных.

4.1. Влияние острой нормоволемической гемодилюции на состояние центральной гемодинамики.

4.2. Влияние острой нормоволемической гемодилюции на состояние газообменной функции легких и транспорт кислорода.

4.3. Состояние свертывающей системы крови.

Глава 5. Изменения показателей иммунного статуса в послеоперационном периоде у хирургических больных в зависимости. от тактики интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии.

5.1. Изменения иммунологических показателей, при использовании гемодилюционной тактики.

5.2.Исследования иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных с трансфузией донорской крови.

5.3. Исследования иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных группы сравнения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии на иммунный статус хирургических больных»

Актуальность исследования

Основной функцией иммунной системы человека является не только защита от биологической агрессии, но и участие в работе нейроэндокринной системы, в организации репаративных процессов и др. (Зильбер А.П., 1995; Онищенко Н.А., Сускова B.C., Цыпин А.Б., Маремшалов A.M., Ермакова Л.П. 2001; Ярилин А.А.,1997; Акмаев И.Г., 2002). В ситуации, когда организму приходится адаптироваться к новым условиям, происходит активизация иммунной системы. При этом, гиперреакция, свойственная острому стрессу, приводит к хаотичному, несбалансированному выбросу различных цитокинов, медиаторов и гормонов с разнонаправленным действием. «Медиаторно-цитокиновая буря» играет центральную роль в развитии ряда осложнений, в том числе и синдрома полиорганной недостаточности, что подтверждает необходимость изучения вопросов, связанных с сохранением функциональной способности иммунной системы при различных стрессовых ситуациях, в том числе и при оперативных вмешательствах.

Причинами снижения иммунной защиты могут служить различные факторы: травма, хирургическое вмешательство, анестезия, недостаточное питание, сопутствующие заболевания, трансфузии донорской крови.

Рациональная терапия операционной кровопотери является существенным фактором, влияющим на степень выраженности иммунных нарушений.

Одним из направлений в современной анестезиологии и хирургии, позволяющим уменьшить количество переливаемой донорской крови-или вовсе отказаться от нее, являются методики интраоперационного кровосбережения.

Широко распространенные в настоящее время варианты управляемой-гемодилюции позволяют сократить использование донорской крови- и тем самым уменьшить возможность возникновения иммунологических и инфекционных осложнений, связанных с гемотрансфузиями. Однако, анализ доступной литературы показывает, что в основном преобладает стремление оценивать инфузионно-трансфузионное обеспечение оперативных вмешательств только по быстроте, стабильности и эффективности воздействия на гемодинамику, микроциркуляцию, кислотно-щелочной и водно-электролитный баланс и др. ( Брюсов И.Г. и соавт., 1980; Савельев B.C. и соавт., 1996; Ярочкин B.C. и Кочемасов В.В., 1997; Таричко Ю.В., 2003).

В то же время, знание механизмов нарушения иммунной системы при использовании современных методов анестезиологического обеспечения дает возможность в послеоперационном периоде проводить целенаправленную коррекцию иммунных нарушений. Это является важным фактором в профилактике гнойно-септических осложнений, количество которых не имеет выраженной тенденции к снижению (Кузин М.И., 1996; Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. 1996; Егоров О.Н., Казачков E.JI., 2004; Голубев A.M., Цыганов С.Е., Македонская И.В., 2004; Dunn DL, Barke RA, Ewald DC, Simmons R.L., 1987). Исследования, посвященные изучению влияния на иммунную систему хирургических больных различных вариантов инфузионно-трансфузионной терапии немногочисленны.

Цель исследования.

Улучшить результаты течения послеоперационного периода у хирургических больных за счет разработки вариантов оптимальной ишраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии.

Задачи исследования.

1. Определить степень и характер нарушений иммунного статуса у хирургических больных в зависимости от основного и сопутствующих заболеваний и возраста больных в предоперационном периоде.

2. Оценить результаты применения острой нормоволемической гемодилюции и степень ее влияния на центральную гемодинамику, газотранспортную функцию крови и показатели гемостаза во время оперативных вмешательств.

3. Изучить влияние различных видов инфузионно-трансфузионного обеспечения оперативных вмешательств на иммунный статус больных хирургического профиля.

4. Провести сравнительный анализ частоты гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от различных- -видов интрарперационной инфузионно-трансфузионной терапии у больных хирургического профиля.

Научная новизна работы.

1. Выявлено, что в предоперационном периоде у хирургических больных имеются клеточная иммуносупрессия и активация гуморального иммунитета. Эти изменения иммунного статуса не имеют существенной связи ни с нозологией основного заболевания, ни с характером сопутствующих заболеваний, ни с возрастом больных.

2. Показано, что в послеоперационном периоде направленность изменений иммунного статуса одинакова, вне зависимости от варианта интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии. Достоверно различается степень выраженности этих изменений: при использовании нормоволемической гемодилюции с возмещением кровопотери аутокровыо она существенно меньше, чем при использовании донорской крови.

3. Определено, что в раннем послеоперационном периоде, депрессии подвергается клеточное звено иммунитета. Изменения гуморального звена иммунитета характеризуются повышением активности иммуноглобулинов, что отражает компенсаторные процессы в иммунной защите организма.

4. Доказано, что восстановление иммунологических показателей в послеоперационном периоде происходит значительно быстрее при использовании аутокрови.

Практическая ценность.

Подтверждено, что интраоперационное резервирование аутокрови, как компонент нормоволемической гемодилюции, не оказывает отрицательного влияния на функцию систем жизнеобеспечения: кровообращение, кислородное обеспечение организма и гемостаз. Применение данной методики при операциях с потенциально большой кровопотерей дает возможность исключить применение донорской крови,- предотвратить развитие вторичного иммунодефицитного состояния у хирургических больных в послеоперационном периоде и снизить количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных, подвергающихся оперативному лечению, исходные нарушения иммунного статуса характеризуются иммуносупреесией клеточного звена и активацией гуморального звена, фагоцитарной активности нейтрофилов и дисбалансом факторов неспецифической гуморальной защиты. Эти изменения не имеют дифференциации в зависимости от характера нозологии, сопутствующей патологии и возраста. Изменения иммунного статуса в послеоперационном периоде зависят от способа интраоперационного возмещения кровопотери.

2. При возмещении кровопотери донорской кровью изменения иммунного статуса характеризуются развитием. вторичного иммунодефицита, сохраняющегося в течение всего послеоперационного периода.

3. Возмещение аналогичной кровопотери аутокровью при использовании острой нормоволемической гемодилюции сопровождается развитием транзиторнаой депрессии клеточного звена- иммунитета, регрессирующей к 6-8 суткам послеоперационного периода.

4. В соответствии с изменениями иммунитета в послеоперационном периоде при восполнении кровопотери аутокровью гнойно-воспалительные осложнения развиваются в 4,76 раза реже.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

-3-ей научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». Москва, 2005;

-совместной научно-практической конференции кафедр; анестезиологии и реаниматологии, госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедры неотложной медицины РМАПО Росздрава и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации и хирургии ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы;

-научной конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор

Академик РАМН, профессор, д.м.н. Ющук Николай Дмитриевич) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Внедрение результатов работы.

Модифицированные методики острой нормоволемической гемодилюции с резервированием аутокрови внедрены на: кафедре анестезиологии и реаниматологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), л в программу обучения студентов на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ. Основные лоложения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий ла кафедрах и используются в практической деятельности отделений анестезиологии и реанимации ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова, ГКБ им. С.П. Боткина и ГКБ №68 Департамента здравоохранения города Москвы.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 127 страницах печатного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 180 источников из них 101 - отечественный и 79 - иностранных.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Гутова, Евгения Владимировна

выводы

1. В предоперационном периоде у обследованной категории хирургических больных выявлен дисбаланс изменений различных звеньев иммунной системы. Депрессия Т-лимфатического звена иммунитета сочеталась с активацией гуморального звена: повышением количества В-лимфоцитов, увеличением концентрации иммуноглобулина М и активацией системы фагоцитов. Статистически достоверной зависимости степени и направленности иммунологических нарушений от характера основного, сопутствующих заболеваний и возраста больных не выявлено.

2. Острая нормоволемическая гемодилюция с резервированием в объеме 12±1,2 мл/кг не вызывает статистически достоверных изменений в состоянии центральной гемодинамики, газотранспортной функции крови и системе гемостаза.

3. Сравнительная оценка изменений иммунологических показателей, в зависимости от тактики инфузионно-трансфузионной терапии показала, что при использовании аутокрови (острая нормоволемическая гемодилюция) во время оперативных вмешательств имела место транзиторная депрессия клеточного звена иммунитета, которая регрессировала в течение 6-8 суток послеоперационного периода. У больных, которым во время оперативного вмешательства проводили трансфузии донорской крови (эритромассы) выявлено развитие вторичного иммун о дефицитного состояния, для которого характерно не столько избирательное угнетение одного из звеньев системы иммунитета, сколько дисбаланс различных факторов и показателей этой системы, сдвиги в соотношении популяций и субпопуляций лимфоцитов.

4. Частота гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, при использовании острой нормоволемической гемодилюции с резервирование аутокрови в 4,76 раза меньше чем при переливании донорской эритромассы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методику острой нормоволемической гемодилюции применяют при плановых операциях с потенциально большой кровопотерей (до 30% ОЦК) при следующих условиях: предоперационный уровень гемоглобина должен быть не менее 110 г/л, а гематокрита - не менее 33 %.

2. Проведение острой нормоволемической гемодилюции с интраоперационным резервированием аутокрови должно осуществляться при постоянном мониторинге показателей кровообращения: артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, ЭКГ и пульсоксиметрии, подтверждающих состояние нормоволемии, а также контроле концентрации гемоглобина, гематокрита и кислотно-щелочного состояния (до забора крови, после эксфузии крови и по окончании операции, после реинфузии крови).

3. Объем резервируемой крови и степень гемодилюции устанавливается индивидуально для каждого больного и определяется показателями кислородного обеспечения организма, а также компенсаторными возможностями организма, прежде всего, сердечнососудистой системы. При этом минимально допустимым является уровень гематокрита не ниже 25%.

4. Замещение резервируемой аутокрови проводится растворами кристаллоидов и коллоидов. В качестве коллоидов целесообразно использовать растворы гидроксиэтилкрахмала.

5. Для предупреждения развития вторичного иммунодефицитного состояния и снижения количества гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде объем резервирования должен быть 12±1,2 мл/кг веса больного.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гутова, Евгения Владимировна, 2005 год

1. Акмаев И.Г. Дизрегуляционная патология /под ред. Г.Н. Крыжановского, Москва, 2002, С. 79-96.

2. Алимова Р.Ш Влияние степени тяжести оперативного вмешательства на состояние клеточного иммунитета. Актуальные вопросы аллергологии. //Сб.научн. трудов. Ленинград, 1984, с.30-33.

3. Арутчева А А.,Петраков А. А., Нуждин В.И., Попова Т.П. Ранняя диагностика послеоперационных нагноений при эндопротезировании тазобедренного сустава. //Вестн. хирургии. 1994. Т. 152,№3.-С. 79-82.

4. Аруин Л. И., Шаталова О. Л., Зверков И. В. Т-лимфоциты слизистой оболочки желудка при язвенной болезни Арх. пат. 1990. № 12. С. 28-33.

5. Асскали Ф., Фестер X. Гидроксиэтилкрахмал из сырья различного происхождения: сопоставление фармакокинетики и фармакодинамики. Вестник интенсивной терапии. 1998.№ 1. с 42-50.

6. Бедняков А.Н Токтомушев А.Т. Камарли З.П. Особенности иммунного статуса больных раком предстательной железы. Вестник КРСУ № 7, 2003. с.28-31.

7. Белоцкий С.М., Карлов В.А. иммунология хирургической инфекции. В кн.Актуальные вопросы хирургии. М. 1985,с. 172-176.

8. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И., Евстифеева О.В., Гарсия-Мартинес Х.С. Иммунные нарушения и иммунокоррекция при интраабдоминальной инфекции.//Хирургия, 2000.- № 2.-С.20-24

9. Ю.Брондз Б. Д. Т-лимфоциты и их рецепторы в иммунологическом распознавании. Отв. ред. А.В. Зеленин; АН СССР, Институт белка. М.: Наука, 1987. С. 391-459.

10. Н.Бухарин О.В., Васильев Н.В. Лизоцим и его роль в биологии и медицине. Томск,1974.209 с.

11. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Инваяев Е.В., Галавит в лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. //IX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство".- М., 2002,- С.84.

12. Гадалов В.И.,Хмелевский Я.М., Ярилин А.А., Кузьмина Е.Г. Влияние общей анестезии фторотаном и стресса, обусловленного бронхоскопией на некоторые показатели иммунитета. //Анестезиология и реаниматология. 1981 ,№ 1 ,с. 13-17.

13. Гадалов В.П. Иммунологические аспекты операционного стресса. Анестезиология и реаниматология. 1985. №3. С. 69-72.

14. Гадалов В.П., Сало М. И др. Механизмы влияния общей анестезии барбитуратами на иммунитет. 1990. №3. С.26-30.

15. Галактионов В.Г. Иммунология., М.,2000,488 с.

16. Гегера И.И., Осташ P.M., Лубенко А.Г. Влияние различных видов анестезии на иммунологическую резистентность организма в раннем послеоперационном периоде. IV съезд анестезиологов-реаниматологов УССР. Тез. докладов, Днепропетровск, 1984,с. 222-223.

17. Гинтерс Я.Я., Васина С.Б., Юдин М.Я. Воздействие наркоза на иммунную систему организма, как одна из причин послеоперационных осложнений. IV съезд анестезиологов-реаниматологов УССР. Тез. докладов, Днепропетровск,1984, с.223.

18. Голубев А.М., Цыганов С.Е., Македонская И.В., Структура инфекционных осложнений в отделениях реанимации. Мат. симпозиума «Инфекционные осложнения в реаниматологии, М., 2004, с. 15-22.

19. Особенности иммунного статуса у больных с деструктивными формами112панкреатита. /Т.И.Гришина, А.И.Станулис, А.Г.Жевелюк, А.А.Панкратов. /"Актуальные вопросы практической медицины ". Вып. 3. М., МГМСУ, 1999.-С.43-45.

20. Данилишина B.C., Рудых Б.М., Лобанова Н.Д. Изменение некоторых показателей иммунологической реактивности при язвенной болезни. В кн. Иммунологическая реактивность в патологии. //IV республиканской конф. Киев-Винница, 1979, с. 105.

21. Состояние В-звена иммунитета и его коррекция при перитоните. /С.И.Емельянов, В.В.Струсов, Г.Ф.Селезнев, А.В.Протасов. //"Актуальные вопросы медицины", посвящ. 75-летию со дня основания ССиНМП в г.Москве.- М., Тетрафарм, 1994.-С.79-80.

22. Егоров О.Н., Казачков Е.Л. Бронхоплевральные осложнения в легочной хирургии. Мат. симпозиума «Инфекционные осложнения в реаниматологии», М., 2004, с. 37-41;

23. ЗО.Зильбер А.П. Этические и юридические проблемы гемотрансфузии. Пособие для врачей. Москва, 2001,19 с.31.3мушко Е.И., Белозеров Е.С., Митин Ю.А. Клиническая иммунология. СПб,2001,576 с.

24. Звягинцева Т.Д., Бычкова О.Ю. Коррекция нарушений антиокислительного гомеостаза и иммунореактивности организма у больных после лапароскопической холецистэктомии. Вестник морской медицины, №2 (14) 2001.С.25-26.

25. Зырянов Б.Н., Лян Н.В., Гуляев Г.В. Применение ганглиолитиков при обезболивании онкологических больных. Томск. Издательство университета, 1982. 278 С.

26. Иммунодиагностика и иммунокоррекция в клинической практике. Под редакцией И.Д.Столярова ,СПб.1999.

27. Камаев М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение.- М.: Медицина, 1970,215 с.

28. Карелин А.А., Короткина Р.Н. Некоторые современные аспекты диагностической энзимологии с помощью органоспецифических ферментов.Вестник АМН СССР,- 1984- № 8.-С. 89-94.

29. Катиашвили И.З.,Пушкарев А.С., Парфенов Л.Л.,Хрыкова Е.В.ПавленкоС.В. Влияние компонентов общей анестезии на иммунитет и показатели гомеостаза. Вестник интенсивной терапии. 2003. № 5. с.24.

30. Кашкин К.П., Караев З.О. Иммунная реактивность организма и антибиотическая терапия. Л.1984.200 с.

31. Колобов С.В.,Ярема И.В,Зайратьянц О.В. Основы регионарной иммунотерапии. М.2001. 212 с.

32. Колобов С.В.,Ярема И.В. Гастроиммунотерапия. М.2001. -223 с.

33. Кораблева Н.П., Черняева А.И. Способы кровесбережения при радикальных операциях на легких. 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 2003. с. 21-23.

34. Корнеева Е.А., Шхинек Э.К. и др. Нейроэндокринные механизмы регуляции функций иммунной системы. В кн.: "Иммунофизиология" (Под. ред. Е.А.Корнеевой) СПб. 1993, 684 с.

35. Крапивкин И.А., Рагимов Г.А., Шабалкин Б.В. Реинфузия как интраоперационный метод сбережения крови пациентов в сердечнососудистой хирургии. Материалы конференции "Бескровная хирургия на пороге XXI века" Москва - 2000; с.58-68.

36. Кузин М.И.,Белоцкий С.М.ДСостюченок Б.М. Т и В системы иммунитета при острой гнойной хирургической инфекции. Клиническая медицина, 1981, № 5, с. 81-85.

37. Кузнецов Н.А.,Люляева О.Д., Пухаева И.И. Программированное замещение операционной кровопотери аутокровью в условиях многопрофильного стационара. В кн.:Бескровная хирургия итоги и перспективы. М. 2002,с.70-71.

38. Кузнецов Н.А.,Чиркова Л.Д. Васильева В.Е. Система гемостаза при острой нормоволемической гемодилюции. Хирургия,1984,№ 4 с. 88-93.

39. Ландышев С.Ю. Иммунологические показатели при острой и затяжной пневмонии. 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва 1997 г. С.74-76.

40. Лебедев К. А., Понякина И. Д. Иммунограмма в клинической практике.— М.: Наука, 1990.-е. 12-59,112-177.

41. Ленцы М.А., Лёфрэр Ж.Ж., Соколова В.А. Безопасность трансфузий. Материалы Ш конференции Франко-Российской трансфузиологической школы Екатеринбург - 1997- 35 стр.

42. Лещенко И.Г.Активность лизоцима сыворотки крови при ранениях и тяжелой политравме. Военно-медицинский журнал.- 1981.-№9.-С. 61-62.

43. Ляшенко В. А., Дроженников В.А., Шолотковекая И.М. Механизмы активации иммунокомпетентных клеток. М.: Медицина, 1988. С. 224-238.

44. Маломан Е.Н., Ставинский Р.А. Глюкокортикоидная функция коры надпочечников при осложненных формах желчнокаменной болезни. Хирургия, 1975. № 10. С. 100-106.

45. Марук М.В., Борденко В.Г., Сорокин В.А. Влияние хирургического вмешательства и общей анестезии на изменения иммунитета у онкологических больных. IV съезд анестезиологов-реаниматологов УССР. Тез. докладов, Днепропетровск, 1984,с. 245-246

46. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии. Монографический обзор - Москва, Изд. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 1998;137сс.

47. Назаров И.П. Профилактика иммунодепрессии у хирургических больных. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Часть 1. Иркутск, 1989. С. 91-92

48. Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии. Красноярск, 1991. С. 25.

49. Несын В.В., Зильбер А.П. Сравнение ауто- и аллогемотрансфузии во время операции. В кн.:Бескровная хирургия. М. 2003. с.26-28.

50. Передерий В.Г., Шахназаров А.А. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с язвенными поражениями пищевого канала. Врачебное дело, 1983.№ 8 с. 83-85.

51. Першин С.Б., Кончугова Т.В. Стресс и иммунитет.,М,1996.

52. Перфильев Д.Ф. Микробиологические и иммунологические показатели у больных с абсцессами брюшной полости. //Хирургия, 1993.-№ 11.-С.23-25.

53. Петров Р.В. Иммунология. М.: Медицина, 1983. 368 с.

54. Петров Р.В., Орадовская И.В., Пинегин Б.В. Система динамического слежения за иммунным статусом населения страны. //Иммунология, 1990. -№> 2. С.49-52.

55. Петров Р.В., Лопухин Ю.М., Чередеев А.Н. Оценка иммунного статуса человека. Методические рекомендации. М., 1984. 36 с.

56. Петров Р.В., Чередеев А.Н.,Цховребова А.З. Рецепторы и фагоцитарная активность нейтрофилов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. //Иммунология, 1982, № 4, с.63-66.

57. Петрова И.В., Васильева Л.Л., КуршаловаТ.С., Лещенко Г.М.,Трофимова Л .Я. Стандартизованные методы обследования иммунной системы человека. Метод. Рекомендации. М. 1984,27 с.

58. Петрова М.М., Минченкова В.Н., Николаев С.В., Петров B.C. Нозокомиальная пневмония у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, мат. симпозиума «Инфекционные осложнения в реаниматологии, М., 2004, с.70-76,

59. Петровский Б.В. Ни минуты боли, ни липшей капли крови у пациента. Материалы конференции "Бескровная хирургия на пороге XXI века" -Москва-2000; с.13-16.

60. Покровский М. Г, Науменко С. Е., Белавин А. С., Даниленко А. В, Ким С. Ф., Бравве И. Ю.Особенности реакций больных ИБС на резервирование аутокрови .Патология кровообращения и кардиохирургия. №1, 2002. с. 12-13.

61. Помелов B.C., Жумадилов Ж.Ш. Синдром полиорганной недостаточности в хирургии. Хирургия.- 1990.-№7.-С. 158-161

62. Попов JI.B., Борисов И.А., Морозов А.В., Ким К.Ф., Травин Н.О. Проблема гемостаза в кардиохирургии и его особенности при выполнении операций на работающем сердце. Бескровная хирургия. М. 2003,- С.51-53.

63. Потемкина Е.Е., Позднякова Р.З., Манукян JI.M. Пособие по лабораторной клинической иммунологии. М.2003.283 с.

64. Резникова Л.С. Комплемент и его значение в иммунологических реакциях.М., 1967,272 с.

65. Ровина А.К., Кудреватый В.В. Влияние операции и наркоза на иммунологический статус организма и течение послеоперационного периода. Анестезиология и реаниматология. 1986. №5. - С. 39 - 41.

66. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия в хирургии. //Второй конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Материалы конгресса. Санкт-Петербург, 1998. - С.105-106.

67. Саенко В.Ф. Сепсис Сепсис и антибиотикотерапия: Сб. статей и рефератов. Киев. 1997. - С. 4 -7.

68. Сапин М.Р. Иммунная система и иммунодефицит. //Клин, мед., 1999.-№1.-С.5-10.

69. Сергеев С.В., Абдулхабиров М.А., Джоджуа А.В. Интраоперационный аутозабор крови как способ ее сохранения при операциях у ортопедических больных. Бескровная хирургия на пороге XXI века" Москва - 2000; с.75-80.

70. Соловьев Г.М. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. Материалы конференции «Бескровная хирургия на пороге XXI века», М.2000,с.28-33.

71. Суховей Ю. Г. Функциональное состояние иммунной системы при воспалительных заболеваниях. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск 1998.

72. Таричко Ю.В. Проблема развития и внедрения методов бескровной хирургии в мировой практике. Бескровная хирургия. М. 2003. С.3-6.

73. Теплова С.Н., Маслова О.В., Крюкова Л.И. Состояние системы комплемента при острых инфекционных деструкциях легких.7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва 1997 г.

74. Учитель И.А. Макрофаги в иммунитете. М. 1978 200 с.

75. Ушаков Н.Д., Мороз В.В., Коган М.И. Нарушения иммунного статуса у больных генерализованной уроинфекцией., мат. симпозиума «Инфекционные осложнения в реаниматологии, М., 2004, с. 92-95).

76. Федоров В.Д. Развитие исследований по проблемам хирургической инфекции. //Хирургия, 1991.-№ 12.-С. 3-8.

77. Филатов А.Н., Баллюзек Ф.В. Управляемая гемодилюция. Л. 1972,207 с.

78. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов. Л.: Мед., 1984. 272 с.

79. Фримель X., Брок Й. Основы иммунологии: Пер. с нем. М:: Мир; 1986. -254 с.

80. Хаитов Р. М., Пенегин Б. В. Современные представления об особенностях организации и функционирования иммунной системы желудочно-кишечного тракта. Рос. гастроэнтерол. журн. 1997.№ 2. С. 3-16.

81. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология, М., 2000, 432 с.

82. Хаитов РМ, Пинегин БВ. Иммунодефициты: диагностика и иммунотерапия. Лечащий врач. 1999, № 2-3, с. 63-69.

83. Хаитов РМ, Пинегин БВ. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение. Иммунология. 1999, №1, с.14-17.

84. Хеладзе З.С. Особенности перестройки иммунного статуса при критических состояниях организма. Автореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.н. Тбилиси,1982.30 с.

85. Циммерман Я. С., Михалева Е. Н. Язвенная болезнь и иммунная система организма. Клиническая медицина, 2000, № 7, с. 15-21.

86. Чадаев А.П,. Нурписов А.М,. Пичугин А.В, Атауллаханов Р.И. Иммуномодуляторы «Иммуномакс» и «Гепон» в комплексном лечении больных острой гнойной хирургической инфекцией РМЖ, Том 12 № 24, 2004.С.35-41.

87. Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В. Развитие патогенетического принципа оценки иммунной системы человека. Журнал микробиологии,1997, №6, С.89-92.

88. Чиркин В.В., Семенков В.Ф., Карандашов В.И. Вторичные иммунодефициты. М. 1999,248 с.

89. Шаробаро В. И., Богачев Р. С., Соловьев А. С. Определение субпопуляционного состава клеток иммунной системы больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии,1999, № 6, с. 49-52.

90. Штутин С.А. Влияние общей анестезии и операции на иммунную систему больных фибромиомой матки, осложненной постгеморрагической анемией. Автореф. Дисс. на соиск. Уч.ст.к.м.н. Харьков,1983, 25 с.

91. Ярилин А.А. Основы иммунологии. М.,1999, с.608.

92. Ярилин А.А. Система цитокииов и принципы ее функционирования в норме и при патологии. Иммунология, 1997, №5, с. 7-14.

93. Ярочкин В.С.,Кочемасов В.В. Гемодилюция настоящее и будущее. М.1997.

94. Aggarwal В., Pocsik Е. Cytokines: from clone to clinic // Arch. Biochem. Biophys., 1992, v. 292, P. 335-345.

95. Arnaiz-Villena A., Timon M., Rodriguez-Gallego C. Human T-cell activation deficiencies // Immunology Today, 1992, v. 13, P. 184-189.

96. Bancroft G. J. The role of natural killer cells in innate resistance to infection // Current Opinion in Immunology, 1993, v. 5, P. 503-510.

97. Belghiti J., Cunha A.S. Возможно ли полностью обойтись без переливания гомологичной крови?//Материалы первого Балтийского симпозиума " Методы сбережения крови в хирургии " Рига, 1997-С.110-112

98. Benjamini Е., Sunshine G., Leskowitz S. Immunology, a short course. WILEY-LISS, New York, 1996,451 p.

99. Bhakdi S., Tranum-jensen T. Complement lysis: a hole is a hole // Immunology Today, 1991, v. 12, P. 318-324.

100. Bloom В., Salgame P., Diamond B. Revisiting and revising supressor T cells // Immunology Today, 1992, v. 13, P. 131-136.

101. Blumberg N., Peck K., Poas K., Avila B. Immune response to chronic red blood cell transfusion // Vox Sang. 1983. - V. 44. -N 4.- P. 212-217.

102. Boldt J., Mueller M., Menges Т., et al. Influence of different volume therapy regimens on regulators of the circulation in the critically ill // Br. J. Anaesth. -1996. V. 77. - P. 480-487.

103. Bona C., Bonilla F. Textbook of immunology, second ed., Harwood Acad. Publ., Amsterdam, 1996,406 p.

104. Brubaker D.B. Human post transfusion graft-versus-host disease // Vox Sang 1983. - V. 45.-P. 401-420.

105. Bruun I.N. Post operative wound infections predisposing factors and effect of a reduction in the dissemination of staphylococci // Acta med. Scand. 1970. -Suppl. 514.-P. 5-89.

106. Burgess P., Appel S.H., Wuson C.A., Polk H.C. Detection of intraabdominal abscess by serum lysozyme estimation // Surgery.-1996.- V. 115, № l.-P. 16-21.

107. Burton D. Immunoglobulin G: functional sites // Mol. Immunol., 1985, v. 22, P. 161-166.

108. Carding S., Hayday A., Bottomly K. Cytokines in T cell development // Immunology Today, 1991, v. 12, P. 239-244.

109. Clark E., Ledbetter J. How В and T cells talk to each other // Nature, 1994, v. 367, P. 425-427.

110. Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. The effect of hydroxyethylstarch and other plasma volume substitutes on endot-helial cell activation; An in vitro study // Intensive Care Med. 1994.V.20.P. 37-41.

111. Dalen Т. Методы сбережения крови в ортопедической хирургии.// European instructional course lectures 2001; vol 5.

112. Davies D., Metzger H. Structural basis of antibody function // Annu. Rev. Immunol., 1983, v. 1, P. 87-96.

113. Diederichsen A.C.P., Christensen P.B.,Zeuthtn S. Immunostimulatory potential of human colorectal cancer/ZImmunol.Letters., 1997,Vol.56,N 1-3, p.163.

114. Dinarello C., Wolff S. The role of interleukin-1 in disease // N. Engl. J. Med., 1993, v. 328, P. 106-115.

115. Dodd R.Y. The risk oftranfusion-transmitted infection // N.Engl.J. Med. -1992.-V. 327.-P. 419-421.

116. Doherty Т. M. T-cell regulation of macrophage function // Current Opinion in Immunology, 1995, V. 7, P. 400-404.

117. Duncan P.G., Mathieu A., Mathieu D. Effects of anesthesia and surgery on mechanisms of immune defense // In Infection and the perioperative period, New York e.a.-1982.-P. 37-63.

118. Duruble M. Modalites pratiques de 1 'hemodilution normovolemique durable // Phlebologie -1984. V. 37. - P. 55-66.

119. Erdei A., Fust G., Gergely J. The role of C3 in the immune response // Immunology Today, v. 12, P. 332-337.

120. Eurin В. Методы анестезии и интраоперационная потеря крови.// Материалы первого Балтийского симпозиума " Методы сбережения крови в хирургии " Рига- 1997- с. 32-47.

121. Frank М., Fries L. The role of complement in inflammation and phagocytosis // Immunology Today, 1991, v. 12, P. 322-328.

122. Gordon S., Clarke S., Greaves D., Doile A. Molecular immunobiology of macrophages: recent progress // Current Opinion in Immunology, 1995, v. 7, P. 2425

123. Gursel G. Influenze of ventilator associeated pneumonia (VAP) on ICU outcome in patients with COPD, 16th Annual Congress Amsterdam, Netherlands, 2003, p. 44.

124. Hadden JW. Immunostimulants. Immunol. Today. 1993,14,275-280.

125. Hagg О. Как ограничить периоперационную кровопотерю (на примере ортопедической хирургии).// Материалы первого Балтийского симпозиума "Методы сбережения крови в хирургии " Рига- 1997- с.78-89.

126. Halpern М. Human nonspecific suppressive lymphokines // J. Clin. Immunol., 1991, v. 11, P. 1-8.

127. Hicks M.J., Jones J.F., Minnich L.L. Age-related changes in T- and B-lymphocyte subpopulations in the peripheral blood // Arch. Pathol. 1983. - V. 107.-P. 518-523.

128. Hilgard P. Immunological reaction to blood and blood products. Br.J.anaesth., 1979.V.51/P.45-49.

129. Jett J.R., Kuritsky J.N., Katzimann J.A., Homburger H.A. Acquired immunodeficiency syndrome associated with blood-product transfusions // Ann. Intern. Med. 1983. - V. 99. - P. 621-624.

130. Juiius M., Maroun C., Haughn L. Distinct roles for CD4 and CD8 as co-receptors in antigen receptor signalling // Immunology Today, 1993, v. 14, P. 177182.

131. Kapsenberg ML, Hikens CM, Wierenga EA, Kalinski P. The role of antigen-presenting cells in the regulation of allergen-specific T cell responses. Curr.Opin.Immimol. 1998, 10,607-613.

132. Kaushal S.C., Singh T.T., Vijay S., Asha G. Biliary and serum immunoglobulin alterations in patients of cholelithiasis // Indian J. Pathol. Microbiol. 1993. - Vol. 36, №3. - P. 268-273.

133. Kinoshita T. Biology of complement: the overture // Immunology Today, v. 12, P. 291-296.

134. Knight S., Stagg A. Antigen presenting cell types // Current Opinion Immunol., 1993, v. 5, P. 374-385.

135. Lisander В. Методы сбережения крови.// Материалы первого Балтийского симпозиума " Методы сбережения крови в хирургии " — Рига-1997- с. 90-99.

136. Longjohn D.B., Dorr L.D, McPherson EJ. Blood management challenges in revision hip arthroplasty. // Orthopedics. 1999. 22(1). P. 148-150.

137. Mackay C., Irnhof B. Cell adhesion in the immune system // Immunology Today, 1993, v. 14, P. 99-104.

138. Marino P.L. Интенсивная терапия // пер с англ, Москва «Гэотар Медицина» 1998: 202-204.

139. Messemer К. Genenwartiger Stand der Hamodilution // In 25 Jahre DGAI Jahrestagung in Wurzburg 12-14 Olrt. 1978, Berlin 1980. - P. 828-833.

140. Miller R.D. Transfusion Therapy // Anesthesia Ed 4 1994; 50: 1619-43 // Cherchil- Levingstonc, New-York, USA.

141. Modig J., Karlstrom G. Intra and post-operative blood loss and haemodynamics in total hip replacement when performed under lumbar epidural versus general anaesthesia. // Eur J Anaesthesiol 1987. 4. p. 345.

142. Mosmann TR, Sad S. The expanding universe of T-cell subsets: Thl, Th2 and more. Immunol. Today,1996, 17, 138-146.

143. Moss P., Rosenberg W., Bell J. The human T cell recrptor in health and disease //Annu. Rev. Immunol., 1992, v. 10, P. 71-78.

144. Mostov K. Transepithelial transport of immunoglobulins // Annu. Rev. Immunol., 1994, v. 12, P. 63-68.

145. O'Rourke F., Mescher M. The role of CD8 in cytotoxic T lymphocyte function // Immunology Today, 1993, v. 14, P. 183-188.

146. Oyma T. Endocrine responses to anaesthetic agents. Brit J. Anaesth., 1973, v. 45, №3, p. 276-281.

147. Pardi R., Inverardi L., Bender J. Regulatory mechanisms in leukocyte adhesion // Immunology Today, 1992, v. 13, P. 224-230.

148. Parker D. T cell dependent В cell activation // Annu. Rev. Immunol., 1993, P. 331-341.

149. Pascual M., French L. Complement in human diseases: looking toward the 21st century // Immunology Today, 1995, v. 16, P58 64.

150. Paul W. Interleukin-4: a prototypic immunoregulatory lymphokine // Blood, 1991, v. 77, P. 1859-1865.

151. Powrie F., Coffman R. Cytokine regulation of T cell function: potential for therapeutic intervention// Immunology Today, 1993, v. 14, P. 270-275.

152. Reinhers E.L., Schlossman C.F. The dfferentiation and function of human T-lymphocytes. Cell. 1980, Vol. 19, № 4. P. 821-827.125

153. Robey E., Fowlkes В. Selective events in T cell development // Annu. Rev. Immunol., 1994, v. 12, P. 675-682.

154. Romagnani S. Limphokine production by human T cells in disease states. Annu Rev.Immunol. 1994, 12. p. 227-257.

155. Romagnani S. TH1 and TH2 in human diseases. Clin.Immunol.Immunopath. 1996, 80, 225-235.

156. Rosenthal M.H. Intraoperative Fluid Management-What and How Much? //Chest. -1999.-V.115. -P. 106-112.

157. Sculco Т., Gallina J. Blood management experience: relationship between autologous blood donation and transfusion in orthopedics surgery.// Orthopedics -1999-Jan; 22(1): 129-134.

158. Shander А. Толерантность к анемии. Стратегия бескровной хирургии -роль анестезиолога. // Материалы конференции "Бескровная хирургия на пороге XXI века" Москва - 2000; с. 115-123.

159. Sharrock N.E., Savarese JJ. Anesthesia for Orthopaedic Surgery. // Anesthesia Ed 4 1994; 64: 2125-41 // Cherchil- Levingstonc, New-York, USA.

160. Spence R.K. Бескровная хирургия клинический опыт.// Анестезиология и реаниматология - Приложение - 1999; с.94-107.

161. Stehling L. Autologous Transfusion // Anesthesia Ed 4 1994; 51: 1647-59 // Cherchil- Levingstonc, New-York, USA.

162. Studers P., Klezis J., Jaudzems J. Периоперационное кровотечение при замещении суставов.// Материалы первого Балтийского симпозиума " Методы сбережения крови в хирургии " Рига- 1997- с. 100.

163. Thomson A. (Ed.) The Cytokine Handbook, Academic Press, London, 1992, 418p.

164. Tomasi T. The discovery of secretory IgA and the mucosal immune system // Immunology Today, 1992, v. 13, P. 416 -421.

165. Tonnesen. Crystalloids and Colloids. // Miller R.D (ed) Anesthesia Ed 4 -1994; 49: 1607-10// Cherchil-Levingstonc, New-York, USA.126

166. Treib J., Haass A., Pindur G. Coagulation disorders caused by hydroxyethyl starch. // Thromb Haaemost 1997; 78(3). P. 974-983.

167. Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality// Surgery.- 1989.-V. 105. P. 65-71.

168. Vignon D. Переливание аутокрови протоколы.// Анестезиология и реаниматология - Приложение - 1999; с. 117-125.

169. Vignon D. Риск, связанный с переливанием крови.// Анестезиология и реаниматология Приложение - 1999; с.27-43.

170. Werner GH, Jolles P. Immunostimulating agents: what next? A review of their present and potential medical applications. Eur J.Immunol. 1996, 242, p.1-19.