АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ДОСРОЧНОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД В 28 - 34 НЕДЕЛИ БЕРЕМЕННОСТИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Подтетенев, Константин Сергеевич

• Подтетенев, Константин Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Подтетенев, Константин Сергеевич

Список условных сокращений.—.:.

Введение;.

Глава I. Современные представления о недоношенной беременности, осложненной досрочным излитием околоплодных вод (обзор литературы);.

Глава II. Контингент, материалы и методы исследования.

Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин:.;.;.

Глава IV. Результат ы лабораторных и инструментальных методов исследования. —. —.

4.1. Диагностические возможности различных методов • ■ определения ДОСрОЧНОГО/ИЗЛИТИЯЮКОЛОПЛОДНЫХ вод..

4.2. Ультразвуковая^фето- и^=плацентометрия:.:.:. '

4.3. Исследование сократительной деятельности матки при . \ продленишбезводного/промежутка'.;.. • 68'

4.4. Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала при недонашивании и досрочном излитии околоплодных ВОД.;.;

Глава V. Методы оптимизации акушерской тактики у беременных с досрочным изли гием околоплодных вод в 28-34недели. Результаты собственных наблюдений.

5.1. Обоснование и оценка эффективности токолитических. препаратов для пролонгирования БП:.

5.2. Сравнительный анализ эффективности бетат и дексаметазона для профилактики РДС плода.

5.3. Обоснование и оценка эффективности антибактериальной терапии для снижения инфекционно-воспалительных заболеваний у матери и плода при пролонгировании БП.

Глава VI. Обсумедение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ДОСРОЧНОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД В 28 - 34 НЕДЕЛИ БЕРЕМЕННОСТИ»

Актуальность проблемы. По данным: ВОЗ (2010), ежегодно из 130 миллионов- новорожденных в. мире' каждый»" десятый« ребенок является недоношенным; В анализе рождаемости за период, с середины 1990-х rio 2007 год: указывается- что; на Азию, и Африку приходится 85% всех преждевременных родов^ что; в. количественному отношении, ежегодно составляет, соответственно,- . 70> и? . 40 миллионов: Самое неблагополучное положение в/этом; вопросе отмечено в африканских странах, где доля недоношенных детей составляет 12% от общего числа-5 новорожденных. В Европе этот показатель, составляет 6,2%, Латинской Америке - 9,1%. ВОЗ отмечает "резкое увеличение" за последние: 20' лет количества преждевременных родов в- богатых странах, особенно в Северной Америке и ряде: стран; Европы. Значительные успехи. в мировой медицине.; и фармакологии, достигнутые: за последние'. 30 лет, . не. повлияли на распространенность , преждевременных; родов ? с досрочны м излита ем околоплодных- вод (ДИОВ). Их частота.' остается? почти» стабильной;, составляет 5%-12% и имеет тенденцию.к увеличению. Роды в 28 - 34 недели беременности составляют 27% — 32% от числа всех преждевременных родов и менее изучены, чем, например, роды в более ранние сроки (Escobar G.J., 2006; Pasquier J.C., 2005).

Досрочное излитие околоплодных вод сопровождает от 25 до 38% всех преждевременных родов, которые заканчиваютсяфождением недоношенного; ребёнка (Алеев И.А., 2011; Айламазян Э.К., Кулаков В.И. и др;. 2007); В свою очередь, на долю недоношенных детей приходится 60%-70% неонатальной смертности. По данным Л.П; Сухановой, Т.В: Кузнецовой (2010); уровень перинатальной смертности; недоношенных детей? в акушерских стационарах устойчиво снижался в 2,5 раза за 1991-2009 гг. - с 200;6%о до 79,2%о - прежде всего за счет уменьшения ранней неонатальной смертности в 3,5 раза (с 93,2%о до 26,8%о) и мертворождаемости в 2,2 раза (с 118,4%о до 53,896о).

Несмотря на то, что легкие плода, в 28 — 34 недели беременности еще незрелые, индивидуально выбранная выжидательная тактика, профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) глюкокортикоидами (ГК), максимально возможное продление безводного промежутка (БП) способствуют их ускоренному созреванию (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010). И всё же перинатальная заболеваемость в этой группе остается высокой и предполагает дорогостоящее выхаживание детей с применением современных технологий, поэтому акушерские аспекты этой проблемы требуют активного поиска новых путей решения.

Подходы к. ведению недоношенной беременности, осложненной ДИОВ, крайне вариабельны и отличаются не только в разных странах, но даже в пределах клиник одного города. В странах Западной Европы, Америке, Канаде, Японии применяют тактику длительного- пролонгирования недоношенной беременности с ДИОВ. Применение этой тактики позволяет увеличить количество благоприятных исходов у плода в несколько раз (Володин H.H., 2003 год). В нашей стране выжидательная тактика официально применяется с 1992 года (Приказ Минздрава РФ от 4.12.1992).

Самым противоречивым остается вопрос о сроках пролонгирования БП. С одной стороны, пролонгирование недоношенной беременности увеличивает гестационный возраст и жизнеспособность плода, с другой стороны, увеличивается риск инфекционных осложнений у плода из-за выраженного маловодия, а также у матери с последующим развитием хориоамнионита (ХА) и септических состояний. Поэтому случаи длительного пролонгирования недоношенной беременности с ДИОВ необоснованно редки и применяются только в ведущих клиниках РФ. Дискуссионными также остаются вопросы применения наиболее эффективных и «неагрессивных» токолитиков для продления БП и задержки преждевременных родов. Требуют научной доработки^ вопросы, о сроках и способах профилактики инфекционных осложнений с помощью антибиотиков. Необходима разработка сроков и. методов родоразрешения с учетом продления БП в разные гестационные сроки недоношенной беременности иганализом послеродовых осложнений.

Цель исследования: разработать методы* оптимизации акушерской тактики при досрочном' излитии околоплодных в 28 - 34 недели беременности с целью снижения' перинатальной забрлеваемости и- смертности и минимизации частоты инфекционных осложнений-у беременных, рожениц-и родильниц.

Задачи исследования:

1. Проанализировать, факторы риска преждевременных родов в 28 - 34 недели беременности при досрочном излитииоколоплодных вод.

2. Изучить побочные эффекты токолитической терапии и- обосновать оптимальные сочетания-медикаментов.

3. Провести сравнительный.анализ эффективности бета- и дексаметазона для профилактики-РДС плода при пролонгировании, беременности у женщин с досрочным излитием околоплодных вод.

4. Проанализировать зависимость частоты инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц от длительности' БП* сроков гестации и высеваемой микрофлоры. Обосновать сроки родоразрешения при длительном-пролонгировании безводного промежутка.

5.Оценить основные факторы риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных при досрочном излитии околоплодных вод. Научная новизна. На основании комплексного воздействия на ключевые звенья патогенеза развития сократительной деятельности матки у беременных с ДИОВ, основанного на комбинации стимуляции Р-адренорецепторов и блокады «медленных» кальциевых каналов гладкомышечных клеток на фоне превентивного- подавления воспалительного процесса антибактериальными препаратами, разработана концептуальная акушерская тактика длительного пролонгирования беременности в 28-34 недели. Снижение перинатальной, смертности и заболеваемости новорожденных, а также снижение риска развития инфекционных осложнений у женщин^ подтвердило' эффективность разработанной акушерской тактики. Практическая значимость. Проведенное исследование позволило:

1. Разработать схему токолитической терапии для максимального-пролонгирования^БП'с минимальным количеством побочных осложнений у матери и плода.

2. Предложить эффективную схему превентивной антибиотикотерапии с учетом популяционной чувствительности микрофлоры.

3. Рекомендовать для профилактики РДС плода бетаметазон (дипроспан).

4. Обосновать сроки родоразрешения при пролонгировани безводного промежутка в 28 - 34 недели беременности с учетом состояния,.плода и чинфекционных осложнений у матери.

5. Доказать, что длительное пролонгирование беременности повышает жизнеспособность плода и' достоверно снижает перинатальную смертность и заболеваемость новорожденных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Преобладание энтеробактерий и эпидермального стафилококка в микрофлоре влагалища у беременных с ДИОВ обусловливает проведение превентивной антибиотикотерапии (до результатов, первого посева) защищенными пенициллинами ввиду высокой чувствительности выявляемых микроорганизмов к данным антибиотикам. Применение полусинтетических пенициллинов не эффективно.

2. В сроках гестации от 28 до 30(+6дней) недель! рекомендуется тактика максимального пролонгирования БП. Сочетание гинипрала с нифедипином при проведении токолиза эффективно для пролонгирования беременности и имеет наименьшее количество побочных эффектов.

3. В сроках от 31 до 34 недель беременности не рекомендуется продление БП более 7 суток из-за риска развития хориоамнионита при наличии патогенной микрофлоры. После профилактики РДС бетаметазоном (дипроспан) необходимо родоразрешение до 7 суток БП. Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе — 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГОУ ВПО «РУДН». Основные положения работы доложены на двух научных конференциях ГОУ ВПО «РУДН» (Москва, 2009, 2011). Результаты исследований внедрены в практическую работу акушерских стационаров и отделений патологии беременных родильного дома №3, родильных отделений при ГКБ №29 и №36 Департамента здравоохранения г. Москвы. Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (147 страниц).

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Подтетенев, Константин Сергеевич

выводы.

1. Риск преждевременных родов определяется в соответствии со стратегией риска в акушерстве и перинатологии. Ведущими медико-биологическими факторами риска недонашивания при ДИОВ в наших исследованиях являются:

- хронические воспалительные заболевания матки и придатков; доброкачественные заболевания шейки матки; бесплодие в анамнезе; ранние репродуктивные потери в анамнезе; преждевременные роды и гестоз во время предыдущей беременности;

- низкий уровень соматического здоровья беременных (заболевания ЛОР-органов, болезни мочевыделительной системы, заболевания щитовидной железы, ожирение);

- возраст, напряженный умственный труд и работа с компьютером, постоянный стресс, табакокурение.

2. Наиболее эффективным с наименьшим количеством побочных эффектов при проведении токолиза следует считать сочетание гинипрала с нифедипином. Снижение побочных эффектов с 56% до 32%, по сравнению с группой контроля (гинипрал + гинипрал + верапамил).

3. Бетаметазон (дипроспан) эффективнее дексаметазона для профилактики РДС плода : это подтверждается снижением всех видов асфиксий новорожденных в 1.5 раза у рождённых в 28-30 (+6 дней) недель и в 2,8 раза - в 31-34 недели беременности; снижением РДС средней степени тяжести в 1,3 раза (с 85,7% до 64,3%) в 28-30 (+6 дней) недель, снижением уровня перинатальной смертности в 1,5 раза (с 15,8% до 10,2%).

4. На развитие инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц статистически значимое влияние оказывает:

- патологическая обсемененность кишечной палочкой и эпидермальным стафилококком;

- эффективность профилактической антибиотикотерапии (снижение инфекционных заболеваний в основной группе беременных на 13,2%);

- увеличение длительности БП не влияет на частоту развития инфекционных осложнений (при БП до 7 суток - 30,8%; при БП свыше 7 суток - 34,2%). Однако в сроках свыше 31 недели удлинение БП более 7 суток приводит к достоверному увеличению вероятности развития ХА - с 8,2% до 16,4 % (в два раза).

5. Инфекционно-воспалительные заболевания новорожденных при ДИОВ статистически значимо зависят от следующих факторов:

- от наличия ХА и эндометрита (у матерей с ХА инфекционно-воспалительные заболевания диагностированы в 100%, а без ХА - в 2,6%); от гестационного срока: у рожденных в 28 - 30(+6дней) недель инфекционно-воспалительные заболевания составляют 58,3%, а у рожденных в 31-34 недели беременности - 23,1% (снижение на 25%);

- от вида антибактериальной терапии: снижение инфекционных осложнений в основной группе (с применением защищённых пенициллинов) в 1,5 раза (с 71,4 до 46,4%) в 28-30 (+6 дней) недель, в 1,85 раза в 31 - 34 недели (с 29,6% до 16,0%);

- развитие внутриутробной пневмонии не зависит от длительности БП (14,1%-15,8%);

- пролонгирование БП приводит к статистически значимому снижению инфекционных осложнений у новорожденных (до 7 суток- 39,7%, более 7 суток- 23,7%). Снижение произошло за счёт конъюнктивита, омфалита, инфекционно-токсического шока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для максимального продления БП с наименьшим количеством побочных эффектов рекомендовать следующую схему токолиза: сочетание гинипрала с нифедипином до 34 недель гестации (гинипрал вводится со скоростью 0,3 мкг/мин, 20 капель в минуту в режиме острого токолиза, 10 капель в минуту в режиме поддерживающего токолиза). Схема применения нифедипина: начальная доза 20мг, затем по 10мг через 6 часов до прекращения схваток, поддерживающая доза 5мг через 6 часов до 34 недель.

2. Рекомендовать для профилактики РДС плода бетаметазон (дипроспан) как наиболее эффективный глюкокортикоид для снижения перинатальной заболеваемости и смертности (1 курс, 2 дозы по 12мг через 24 часа).

3. С целью снижения инфекционно-воспалительных осложнений у матери и плода необходимо превентивное назначение защищенных пенициллинов (амоксиклав -1,2г на 200мл физиологического раствора 2 раза в сутки в течение 5-7 дней на фоне эубиотиков (лактобактерии)). При продлении БП более 5-7 дней производить замену антибиотика по результатам чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

4. При развитии ХА необходимо сочетание двух антибиотиков (по результатам чувствительности) на фоне эубиотиков. При наличии энтеробактера и/или эпидермального стафилококка в родах и в послеродовом периоде назначать карбапенемы или гликопептиды. Роды проводить через I естественные родовые пути.

В сроках гестации от 28 до 30(+6 дней) недель необходимо максимальное продление БП, в сроках от 31 до 34 недель рекомендуется пролонгировать беременность до 7 дней БП (из-за риска развития ХА при наличии патогенной микрофлоры).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Подтетенев, Константин Сергеевич, 2011 год

1. Акушерство: национальное руководство // Под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. М.:ГЭОТAP-Медиа, -2007. - 1200с.

2. Алеев И.А. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо // Под ред. В.Е.Радзинского, И.М.Ордиянц. М., Медиабюро Status Praesens, 2011. — 20с.

3. Башмакова Н.В., Мелкозерова O.A., Давыденко Н.Б. и др. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности // Акуш. и гинек. 2008. - №5. - С.24-27.

4. Вихляева Е.М. (под редакцией Кулакова В.И.) Перинатальный аудит при преждевременных радах. Москва-Эдинбург, 2005.

5. Володин H.H. Практические вопросы профилактической перинатологии в Российской Федерации // Росс.вестн. перинатологии и педиатрии. 2003. - Том 48, №4. - С.4-7.

6. Гагаев Ч.Г. Сонографические различия плодов мужского и женского пола. Автореф.дис. .канд.мед.наук. Москва. - 1998. - 24с.

7. Златовратская Т.В., Комарова Е.Е., Котайш Г.А. и соавт. Тактика пролонгирования недоношенной беременности, осложнившейся дородовым излитием вод // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. 2010. - №5. - С.31-35.

8. Калиновская И.И. Оптимизация организации родовспоможения в условиях мегаполиса. Автореф.диссертации канд.мед.наук. Москва. -2010.-25с.

9. Козлов П.В. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек при недоношенной беременности.Прогнозирование. Тактика ведения. Перинатальные исходы. Автореф. диссертации док.мед.наук. М., 2010. -36с.

10. Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М. Преждевременные роды тактика ведения с учетом сроков гестации // Журн. акуш. и женских б-ней. -2002.- выпуск 2, том LI. -С. 13-17.

11. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.: «ГЭОТАР-Медиа». 2006. - с. 129.

12. Курбанова Ф.А. Прогнозирование, диагностика, профилактика илечение недонашивания беременности: Автореф. дисдок.мед.наук. — М. —2003.-51с.

13. Луценко H.H. Оптимизация длительности пролонгирования недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2006.

14. Макаров О.В., Ганковская Л.В., Козлов П.В. и др. Профилактика и ведение невынашивания беременности и преждевременных родов // Акуш. и гинек. -2008. -№5. С. 19-24.

15. Макаров О.В., Козлов П.В. Септический шок при преждевременных родах// Акуш. и гинек. 2009. -№3. - С.20-26.

16. Миронова Т.А. Этиология, диагностика, течение родов при преждевременном отхождении вод и тактика акушера при этом осложнении у женщин с недоношенной беременностью: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1993-19с.

17. Михельсон А.Ф. Функциональные аспекты жизнедеятельности плода: Автореф. дис. док. мед. наук. -М., 2001 -28с.

18. Мухтарова А.В, Кипяткова Н.Г., Лукаев А.А. и др. Токолиз при преждевременных родах // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. 2010. - №6. - С.220-229.

19. Панкратова В.В., Вартанян С.М. Преждевременные роды: оптимальный метод родоразрешения для плода // Вестник муниципального здравоохранения. 2010. - №12, приложение №2. — С.59-60.

20. Протопопова Н.В. Клинические протоколы. // Под ред. Н.В. Протопоповой, П.Н. Самчук, Н.В. Кравчук. Иркутск. Изд-во «Оттиск». -2006. - с.256.

21. Радзинский В.Е., Костин И.Н., Златовратская Т.В. и др. Недоношенные дети, подвергшиеся реанимации. Анализ акушерской тактики // Акуш. и гинек. 2008. - №6. - С.39-43.

22. Радзинский В.Е., Костин И.Н. Преждевременные роды // Акуш. и гинек. -2009. №4. - С. 16-19.

23. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Карабанович Я.В. и др. Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности. Принципы ведения родов. // Акуш. и гинек. 2009. - №4. -С.6-11.

24. Сидельникова В.М. Профилактика и лечение угрожающих преждевременных родов // Акуш. и гинек. 2008. - №3. - С.43- 47.

25. Сидельникова В.М. Глюкокортикоиды в акушерской практике за и против // Акуш. и гинек. - 2010. - №1. - С.3-6.

26. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности. // Руководство для практикующих врачей. М.:МИА, 2010. - 536с.

27. Сорокина; З.Х. Международный опыт и анализ различных организационных моделей оказания помощи при родоразрешении и выхаживании; детей с экстремально« низкой массой тела-// Акуш. и гинек. -2010. — №5. С.88-92.

28. Старцева U.M. Резервь1 снижения перинатальной заболеваемости и смертности детей с задержкой развития плода при; недоношенной-беременности: Автореф.дис.канд.мед.наук. — М., 2006. — 49с.

29. Стёпанян A.B., Джобава Э.М., Артизанова Д.П. и др. Новое слово в фармакотерапии и профилактике: плацентарной недостаточности, при угрозе преждевременных родов // Акуш. и гинек. — 2010: — №5: С.94-97.

30. Суханова Л.И., Кузнецова Т.В. Перинатальные: проблемы воспроизводства населения России (по данным анализа статистических форм №№13,32) // Электронный?научный'журнал «Социальные аспекты- здоровья населения». — 2010. № 16.

31. Токтар Л.Р., Байкова М;К., Бивол Е.В. и др. Влияние первого аборта на течение повторных, беременностей1 и их исходов // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. — 2010. №6. — С.105-111.

32. Тузанкина Е.Б. Принципы и методы ведения преждевременных родов. //Акуш. и гинек. 1987. - №6. - с. 74-77.

33. Фаткуллин И:Ф:, Галимова ЖР^, Федотов С.В: и др. Кесарево сечение при недоношенной беременности // Акуш. и гинек. 2009. - №3. - С.46-48.

34. Фролова О.Г., Дурасова H.A. Медико-социальные аспекты преждевременных родов // Акуш. и гинек. 2008. — №3. - С.48-50.

35. Ходжаева З.С., Сидельникова В.И. Эффективность применения новых диагностических тестов для определения начала родовой деятельности и несвоевременного излития околоплодных вод. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2007, 1(6), 47-51.

36. Шалина Р.И., Херсонская Е.Б., Карачунская Е.М. и др. Преждевременные роды и перинатальные исходы. // Акуш. и гинек. 2003. -№2. - с. 21-25.

37. Шалина Р.И., Курцер М.А., Плеханова Е.Р. Несвоевременное излитие околоплодных вод: активная и выжидательная тактика ведения преждевременных родов. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. - Т.5. №1. - с.27-32.

38. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, authors. Clinical management guidelienes for obstetrician-ginecologists. (ACOG Practice Bulletin №80: premature rupture of membranece) // Obstet Gynecol. 2007, №109. -P.1007-1019.

39. Aghajafari F., Murphy K., Willian A. et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids a systematic review and meta-analisis. // Am J Obstet. Gynecol. -2001. V.185. -P. 1073- 1080.

40. Asztalos E.V., Murphy K.E., Hannah M.E. et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth study: 2-year outcomes.//Pediatrics. -2010. V.126, №5:el045-55.

41. Audibert F., Fortin S., Delvin E. et al. Contingent use of fetal fibronectin testing and cervical length measurement in women with preterm labour. // J Obstet Gynaecol Can. -2010. -V.32, №4. -P.307-312.

42. August Fuhr N., Becker C., van Baalen A. et al. Antibiotic therapy for preterm premature rupture of membranes results of a multicenter study. //J. Perinat Med. - 2006. - V.34, №3. - P.203-206.

43. Balci O., Özdemir S., Mahmoud A.S. et al. The effect of antenatal steroids on fetal lung maturation between the 34th and 36th week of pregnancy. //Gynecol Obstet Invest. 2010. - V.70, №2. - P.95-99.

44. Ballard P.L., Granberg J., Ballard R.A. Glucocorticoid levels in maternal and cord serum after prenatal betamethazone therapy to prevent respiratory distress syndrome.// J. Clin. Invest. 1975. - V.56. - P.1548-1554.

45. Been J.V., Degraeuwe P.L., Kramer B.W. et al. Antenatal steroids and neonatal outcome after chorioamnionitis: a meta-analysis.// BJOG. 2011. -V.118, №2. — P. 113-122".

46. Berghella V., Rust O.A., Althuisius S.M. Short cervix on ultrasound: does indomethacin prevent preterm birth?'// Am: J. Obstet. Gynecol.- 2006. V.195, №3. — P.809-813.

47. Buyukbayrak E.E., Turan C., UnaLO. et al. Diagnostic power of the vaginal washing-fluid prolactin assay as an alternative method for the diagnosis of premature rupture of membranes. // J. Matern Fetal Neonatal Med. 2004. -V.15, №2.-P. 120-125.

48. Chandiramani M., Di Renzo G.C., Gottschalk E. et al. Fetal fibronectin as a predictor of spontaneous preterm birth: a European perspective. // J Matern Fetal Neonatal Med. -2011. -V.24, №2. -P.330-336.

49. Chawanpaiboon S., Pimol K. Bacterial vaginosis in threatened preterm, preterm and term labour. // J Med Assoc Thai. 2010. - V.93; №12. - P.1351-1355.

50. Conde-Agudelo A., Romero* R., Kusanovic J.P. Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis. // Am J Obstet Gynecol. 2011. - V.204, №2: - P. 134, el-20.

51. Conde-Agudelo A., Romero R. Cervicovaginal fetal fibronectin for the prediction of spontaneous preterm birth in multiple pregnancies: a systematic review and meta-analysis. //J Matern Fetal Neonatal Med. 2010. - V.23, №12. -P.1365-1376.

52. Crowley P.A. Antenatal corticosteroid therapy: a meta-analisis of the randomized trials, 1972-1994.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - V.173. - P. 322335.

53. Crowther C.A., Alfirevic Z., Haslan R.R. Thyrotropin-releasing hormone added to corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. // Cochrane Database Syst. Rev. 2004, №2: CD000019.

54. Dalziel S.R., Rea H.H., Walker N.K. et al. Long term effects of antenatal bethametasone on lung function: 30 year follow up of a randomized controlled trial. // Thorax. 2006. - V.61, №8. - P.678-683.

55. Di Ferdinando A., Patacchiola F., Perilli M.G. et al. Expression of matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) in human midpregnancy amnioticfluid and risk of preterm labor. // Clin Exp Obstet Gynecol. 2010. - V.37, №3. - P. 193-196.

56. Dodd J.M., Crovther C.A., Dare M.R., Middleton P. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labor. // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. - V.25, №1. - CD003927.

57. Dyer K.Y., Alvarez J.R., Salamon C.G. et al. The influence of race on the incidence of respiratory distress syndrome after antenatal betamethasone or dexamethasone. //J Reprod Med. 2010. - V.55, №3-4. - P.124-128.

58. Harding J., Pag J. AmJ.Obstetr. and Gynecol. 2001. - V.184, №2. -P.131-139.

59. Havranek T., Ashmeade T.L., Afanador M. et al. Effects of Maternal Magnesium Sulfate Administration on Intestinal Blood Flow Velocity in Preterm Neonates.// Neonatology. 2011. - V. 100, №1. - P.44-49.

60. Hofmeister C., Brizot Mde L., Liao A. et al. Two-stage transvaginal cervical length screening for preterm birth in twin pregnancies // J Perinat Med. 2010. -V.38, №5. - P.479-484.

61. Ehsanipoor R.M., Shrivastava V.K., Lee R.M. et al. Randomized, Double-Masked Trial of Prophylactic Indomethacin Tocolysis Versus Placebo in Womenwith Premature Rupture of Membranes. // Am J Perinatol. 2010. - Dec 17. Epub ahead of print.

62. Escobar G.J., McCormick M.C., Zupancic J.A. et al. Unstudied infants: outcomes of moderately premature infants in the neonatal intensive care unit. // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2006. - V. 91, №4. - P.238-244.

63. Fortson W., Beharry K.D., Nageotte S. et al. Vaginal versus oral indomethacin in a rabbit model for non-infection-mediated preterm birth: an alternate tocolytic approach.// Am. J. Obstet. Gynecol. 2006.- V.195, №4. -P.1058-1064.

64. Garrison A.W. Magnesium sulfate in women with threatened preterm birth. //Am Fam Physician. 2010. -V.82, № 11. - P. 1310-1311.

65. Giles M., Garland S., Oats J.J. Management of preterm prelabour rupture of membranes: an audit. How do the result compare with clinical practice guidelines? // J. Obstet. Gynecol. 2005. - V.45, №3. - P.201-206.

66. Grannum P.A., Bercovitz R.L., Hobbins J C. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relación to fetal pulmonic maturity //Am. J. Obstet. Gynec. 1979. - V.133, №8. - P. 915-922.

67. Grigsby P.L., Novy M.J., Waldorf K.M.et al. Choriodecidual inflammation: a harbinger of the preterm labor syndrome. // Reprod Sci. 2010. - V.17, №1. -P.85-94.

68. Kekki M., Kurki T., Karkkainen T. et al. Insulin-like growth factor-binding protein-1 in cervical secretion as a predictor of preterm delivery.// Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001. - V.80, №6. - P.546-551.

69. Kemp M.W., Saito M., Nitsos I. et al. Exposure to in utero lipopolysaccharide induces inflammation in the fetal ovine skin. // Reprod Sei. -2011. — V.18, №1. -P.88-98.

70. Kenyon S., Pike K., Jones D.R., et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE trial. // Lancet. 2008.- V. 372. -P.1310-1318.

71. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Antibiotics for preterm rupture of membranes. // Cochrane Database Syst Rev. 2010. - V.4, №8. - CD001058.

72. Kilpatrick S., Patil R., Connell J. et al. Risk factors for previable premature rupture of membranes or advanced cervical dilation: a case control study // Am.J. Obstet. Gynecol. 2006. - V.194, №4. - P. 1174-1175.

73. Kim Y.H., Park Y.W., Kwon H. et al. Vaginal fluid beta-human chorionic gonadotropin level in the diagnosis of premature rupture of membranes. // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2005. -V. 84, №8. -P.802- 805.

74. Lembet A., Eroglu D., Ergin T. et al. New rapid bed-side test to predict preterm delivery: phosphosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 in cervical secretions.// Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. - V.81, №8. - P.706-712.

75. Le Ray C., Maillard F., Carbonne B. et al. Nifedipine or nicardipine in management of threatened preterm delivery: an observational population-based study // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2010. - V.39, №6. - P.490-497.

76. Liggins G. C., Howie R. N. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants.// Paediatrics 1972. - V.50. -P.515-525.

77. Melamed N., Ben-Haroush A., Pardo J. et al. Expectant management of preterm premature rupture of membranes: is it all about gestational age? // Am J Obstet Gynecol. 2011. - V.204, №1. -P.48.el-8.

78. Mercer B.M. Is there a role for tocolytic therapy during conservative management of preterm premature rupture of the membranes? // Clin. Obstet. Gynecol. 2007. - V.50, №2. - P. 487-496;

79. Mori R., Kusuda S., Fujimura M.; behalf of the Neonatal Research Network Japan. Antenatal Corticosteroids Promote Survival of Extremely Preterm, Infants Born at 22 to <23 Weeks of Gestation. // J Pediatr. 2011. - Feb 17. Epub ahead of print.

80. Moss T.J., Doherty D.A., Nitson L et alt Effect into adulthood of single or repeated antenatal corticosteroids in sheep. // Am. J. Obstet. Gynecol: 2005. -V.192. - P.146-152.

81. Nayeri F., Movaghar-Nezhad K., Assar-Zadegan F. Effects of antenatal steroid on the incidence and severity of respiratory distress syndrome in an Iranian hospital.// East Mediter Health. J. 2005. - V.l 1, №4. - P.716-722.

82. Nold C., Hussain N., Smith K. et al. Optimal time for delivery with preterm premature rupture of membranes from 32 to 36 6/7 weeks.// J Matern Fetal Neonatal Med. 2010. - Dec 10. Epub ahead1 of print.

83. Oegi S.G. Calcium channel blockers for tocolysis: a1 review of their role and safety following reports of serious adverse events. // Eur. J. Obstet. Gynecol. -2006. V.126, №2. - P.137-145.

84. Olofsson P., Rydhstrom H., Sjoberg N.O. How Swedish obstetricians manage premature rupture of the membranes in preterm gestations. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. - V.159, №5. — P.1028-1034.

85. Park J.S., Park C.W., Lockwood C.J. et al. Role of cytokines in preterm labor and birth. // Minerva Ginecol. 2005. - V.57, №4. - P.349-366.

86. Peebles D.M., Marlow N., Brocklehurst P. Antenatal magnesium sulphate. // BMJ. 2010. - V.341. c6004. doi: 10.1136/bmj.c6004.

87. Ramsey P.S., Andrews W.W. Biochemical predictors of preterm labor: fetal fibronectin and salivary estriol. Clinics in Perinatology. 2003. — V. 30. -Issue 4.

88. Schwartz R., Prieto J. Shortened cervical length as a predictor of preterm delivery in twin gestations // J Reprod Med. 2010. - V.55, №3-4. - P. 147-150.

89. Sendag F., Kazandi Mi, Akercan F. et al. Vaginal fluid pH, cervicovaginitis and cervical length in pregnancy. // Clin Exp Obstet Gynecol. 2010. - V.37, №2. -P.127-130.

90. Sheiner E., Levy A., Katz M. et al. Pregnancy outcome following recurrent spontaneous abortions.// Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005. -V.118, №1. -P.61-65.

91. Souka A.P., Papastefanou I., Michalitsi V. et al. A predictive model of short cervix at 20-24 weeks using first-trimester cervical length measurement and maternal history. // Prenat Diagn. 2011 - V.31, №2. - P.202-206.

92. Tan T.C., Devendrá K., Tan L.K. et al. Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a systematic review. // Singapore Med J.- 2006.-V.47, №5. — P.361-366.

93. Taylor-Robinson D., Lamont R.F. Mycoplasmas in pregnancy. // BJOG. -2011. V. 118, №2. - P. 164-174.

94. Thompson B.T. Corticosteroids for ARDS. //Minerva Anestesiol. 2010. -V.76, №6. - P.441-447.

95. Verstraelen H., Goetgeluk S., Derom C. et al. Preterm birth in twins after subfertility treatment: population based cohort study. // BMJ. 2005. - V.331, №7526,- P.1173.

96. Vrachnis N., Vitoratos N., Iliodromiti Z. et al. Intrauterine inflammation and preterm delivery.//Ann NY Acad Sei. -2010.- V. 1205, P. 118-122.

97. Wu M.Y., Chen S.U., Lee C.N. et al. Use of atosiban in a twin pregnancy with extremely preterm premature rupture in the membrane of one twin: a case report and literature review.//Taiwan J Obstet Gynecol. 2010.- V.49, №4. — P.495-499.

98. Yoon B.H., Romero R., Moon J.B. et al. The frequency and clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with a positive cervical fetal fibronectin.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. - V. 185. - P. 1137-1142.

99. Zanella P., Bogana G., Ciullo R. et al. Chorioamnionitis in the delivery room // Minerva Pediatr. 2010. - V.62, №3. - P. 151 -153.