Диагностическое значение пробы с динамической велоэргометрической нагрузкой при гипертонической болезни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Лебедев, Евгений Владимирович

• Лебедев, Евгений Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лебедев, Евгений Владимирович

Введение.

Глава 1. Роль типа реагирования на физическую нагрузку в оценке степени тяжести гипертонической болезни (Обзор литературы).

1.1. Различные аспекты использования нагрузочных проб при гипертонической болезни.

1.2. Критерии гипертензивной реакции на физическую нагрузку. 1 ■ »

1.3. Патофизиология реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку при гипертонической болезни.

1.4. Виды проб с физической нагрузкой и преимущества пробы с динамической велоэргометрической нагрузкой.

1.5. Дополнительные параметры, исследуемые при пробе с физической нагрузкой.

1.6. Способы оценки эффективности лечения гипертонической болезни и медикаментозная коррекция гипертензивной реакции на физическую нагрузку.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностическое значение пробы с динамической велоэргометрической нагрузкой при гипертонической болезни»

Актуальность проблемы

Высокое артериальное давление (АД) - одна из наиболее важных предупреждаемых причин преждевременной смерти во всем мире [99]. В структуре причин общей смертности населения в России на долю болезней системы кровообращения приходится 56,4% [78]. Вклад артериальной гипертензии (АГ) в общую смертность несомненен. Распространенность АГ в целом по России среди лиц старше 25 лет составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин [3]. Данная патология является наиболее частой причиной ранней инвалидизации больных и снижения продолжительности жизни. Контроль АД - один из основных моментов лечения АГ. По данным некоторых исследований эффективно контролируют АД лишь около 10% пациентов [17, 33].

Несмотря на то, что офисное измерение АД является стандартом в оценке степени тяжести и эффективности лечения АГ, цифры АД в покое по-видимому не могут являться лучшей мерой сердечно-сосудистого риска. К примеру, офисные цифры АД слабо связаны с одним из важнейших прогностических факторов - гипертрофией левого желудочка [19]. Приемлемой альтернативой является суточное мониторировние артериального АД (СМАД) и самоконтроль АД. Необходимо контролировать АД не только в покое, но и на фоне неизбежных в повседневной жизни физических нагрузок. Измерение офисных цифр АД не учитывает колебаний АД в ответ на стрессы и физические нагрузки. Метод СМАД, который требует дорогостоящего оборудования, рассматривает только одни сутки из жизни больного и не всегда хорошо переносится пациентами.

Между тем, ряд работ демонстрирует связь показателей АД во время нагрузки с поражением органов-мишеней [71, 77, 79, 88, 91, 92] и такими жизнеугрожающими состояниями, как инсульт и инфаркт миокарда [4, 44,

80, 91]. Следует отметить, что при оценке эффективности лечения АГ большинство клиницистов ориентируются на офисные цифры или на данные аутометрии. Однако, в ряде исследований доказано, что неадекватное повышение АД в ответ на нагрузку является неблагоприятным прогностическим фактором сердечно-сосудистой смертности даже при нормальных офисных цифрах АД [62, 63, 89, 109]. Это объясняется тем, что офисные цифры как правило соответствуют АД в покое и не захватывают изменений АД пациента в течение повседневных нагрузок [84]. Тем не менее, данные, свидетельствующие в пользу важности измерения АД на фоне нагрузки как неинвазивного сердечно-сосудистого маркера, активно критикуются [79].

С этих позиций перспективным направлением является изучение особенностей нагрузочных проб, моделирующих повседневные физические нагрузки (ФН) у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ).

Цель работы: Изучить роль пробы с динамической физической нагрузкой в диагностике и лечении больных с гипертонической болезнью трудоспособного возраста.

Задачи исследования:

1. Изучение диагностической ценности различных показателей пробы с физической нагрузкой и критериев гипертензивной реакции.

2. Определение чувствительности и специфичности критериев гипертензивной реакции в отношении оценки степени тяжести поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии.

3. Выявление взаимосвязи результатов пробы с физической нагрузкой и параметрами СМАД. Сравнение диагностической и предикторной ценности данных методов.

4. Изучение взаимосвязи показателей пробы с физической нагрузкой с функцией эндотелия и структурно-функциональными показателями сердца у больных с АГ.

5. Оценка динамики результатов пробы с физической нагрузкой на фоне медикаментозной терапии.

Научная новизна

Установлено, что наиболее значимым параметром пробы с физической нагрузкой в отношении оценки степени тяжести поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии является изменение систолического АД на высоте субмаксимальной нагрузки. В результате проведения сравнительной оценки различных критериев гипертензивной реакции на физическую нагрузку обнаружено, что критериями, наиболее тесно связанными с основными показателями, отражающими степень сердечнососудистого риска, являются критерии Фрамингемского исследования. Установлено, что у лиц с нормальным АД перед проведением пробы в отношении оценки гипертензивной реакции наиболее эффективен предложенный нами критерий «прирост систолического АД на высоте нагрузки более 60 мм рт.ст.». Продемонстрировано, что чрезмерное повышение АД на физическую нагрузку сопровождается дисфункцией эндотелия, определяемой с помощью пробы с реактивной гиперемией. Определено, что у пациентов с чрезмерным повышением АД на фоне нагрузки наблюдаются более высокие значения массы миокарда левого желудочка. Показано, что (3-адреноблокаторы эффективнее снижают прирост систолического АД в ответ на нагрузку в сравнении с ингибиторами ангиотензин-превращаюшего фермента.

Практическая значимость Установлено, что включение пробы с физической нагрузкой в план обследования пациента с АГ целесообразно для оценки степени тяжести артериальной гипертензии. Выявлено, что для оценки гипертензивной реакции на ФН и связанного с ней сердечно-сосудистого риска наиболее подходящими являются критерии Фрамингемского исследования и предложенный нами «коэффициент САДтах/ЧССтах более 1,4». Кроме того, для пациентов с ГБ и с нормальным АД перед пробой предложен критерий «прирост САД на высоте нагрузки более 60 мм рт.ст.». Продемострировано, что использование пробы с нагрузкой на фоне медикаментозной терапии целесообразно для оценки эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наибольшей диагностической значимостью в отношении оценки степени тяжести поражения органов-мишеней обладает гипертензивная реакция АД в ответ на нагрузку, выявленная с использованием критериев Фрамингемского исследования (САД на высоте нагрузки более 210 мм рт.ст. для мужчин и более 190 мм рт.ст. для женщин) и предложенный нами «коэффициент САДтах/ЧССтах более 1,4».

2. При использовании критериев гипертензивной реакции у пациентов с АГ и с нормальным АД их чувствительность значительно снижается. Использование критерия «прирост систолического АД более 60 мм рт.ст.» позволяет повысить диагностическую ценность пробы с физической нагрузкой в отношении оценки степени тяжести поражения органов-мишеней у пациентов с АГ и с исходно нормальным АД в покое перед выполнением пробы.

3. У пациентов с гипертонической болезнью и гипертензивной реакцией на нагрузку достоверно чаще определяются гипертрофия левого желудочка и нарушение сосудодвигательной функции эндотелия.

4. Р-адреноблокаторы лучше ингибиторов ангиотензин-превращаюшего фермента снижают прирост систолического АД на нагрузку, тогда как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в основном влияют на систолическое и диастолическое АД в покое.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Лебедев, Евгений Владимирович

Выводы

1. В исследованной когорте у пациентов с гипертонической болезнью наибольшей диагностической ценностью в отношении оценки степени тяжести поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии обладает гипертензивная реакция на нагрузку, оцененная по степени повышения систолического АД на высоте субмаксимальной нагрузки.

2. Наибольшей чувствительностью в оценке степени тяжести поражения органов-мишеней обладают критерии Фрамингемского исследования и «коэффициент САДтах/ЧССшах более 1,4». Их использование целесообразно у лиц с исходно повышенным АД перед проведением пробы с физической нагрузкой.

3. Использование критерия «прирост систолического АД более 60 мм рт.ст.» позволяет повысить диагностическую ценность пробы с физической нагрузкой у пациентов с АГ и с нормальным АД перед проведением пробы.

4. Исходные и максимальные цифры нагрузочного АД тесно коррелируют с такими показателями суточного мониторирования АД как среднесуточное АД, индекс времени и индекс «площадь под кривой» систолического АД в активный период.

5. Максимальное АД в ответ на нагрузку у пациентов с АГ и с дисфункцией эндотелия достоверно выше, чем у пациентов с АГ без дисфункции эндотелия (203 ± 4,52 мм рт.ст. и 191 ± 3,32 мм рт.ст. соответственно, р<0,05).

6. Коэффициент «САДтах/ЧССтах > 1,4» связан с параметрами, характеризующими массу миокарда левого желудочка у пациентов с АГ (корреляция с ММЛЖ - г=0,39; р<0,0001 и корреляция с ИММЛЖ - г=0,36; р<0,005).

7. (3-адреноблокаторы снижают прирост систолического АД на нагрузку, тогда как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в основном влияют на исходное систолическое и диастолическое АД.

Практические рекомендации

1. Включение пробы с физической нагрузкой в план обследования пациента с АГ целесообразно для оценки степени тяжести поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии.

2. Для оценки гипертензивной реакции на ФН наиболее подходящими являются критерии Фрамингемского исследования (САД на высоте нагрузки более 210 мм рт.ст. для мужчин и более 190 мм рт.ст. для женщин) и «коэффициент САДшах/ЧССшах более 1,4».

3. У пациентов ГБ с исходно повышенным АД перед проведением пробы с ФН наиболее оптимально использовать критерий «прирост САД на высоте нагрузки более 60 мм рт.ст.».

4. Применение пробы с ФН целесообразно использовать для оценки эффективности лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лебедев, Евгений Владимирович, 2007 год

1. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М.Аронов,

2. B.П.Лупанов-М.: МЕДпресс-информ, 2007. 3-е изд. перераб. и доп. -328 е.: ил.

3. Арабидзе, Г.Г. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. Методические рекомендации / Г.Г.Арабидзе, О.Ю.Атьков. -М.: Медицина, 1997. 45 с.

4. Беленков, Ю.Н. Первое российское национальное многоцентровое исследование РОСА (Российское исследование Оптимального Снижения Артериального давления) Ю.Н.Беленков, И.Е.Чазова / Артериальная гипертензия // Том 09. - N 5. - 2003. - С. 13-17.

5. Биверс, Г. Артериальная гипертония / Г.Биверс, Г.Лип, Э. О'Брайен // Пер. с англ. М.: «Издательство БИНОМ». 2005. - 176 е., ил.

6. Бойцов, С.А. Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии: что в них нового? /

7. C.А.Бойцов // Consilium-medicum. 2005.- №5 - С.46-51.

8. Бубнова, B.C. Клинико-инструментальные особенности гипертонической болезни у мужчин в возрасте 18 — 30 лет. Эффективность лечения периндоприлом: Автореф. дис. . канд.мед.наук: 14.00.06. / Бубнова B.C. Челябинск, 2006. - 24 с.

9. Васильева, В.В. Мышечная деятельность. / В.В.Васильева, Н.А.Степочкина // Физиология кровообращения: Регуляция кровообращения. Л.: Наука, 1986. - С. 335-365.

10. Вебер, В.Р. Толерантность к физической нагрузке у больных артериальной гипертензией до и после длительного приема Веро-эналаприла / В.Р. Вебер, М.П. Рубанова, C.B. Жмайлова, К.А. Антонов // РМЖ, 2001. - Том 9. - № 20. - С.16-19.

11. Вилков, В.Г. Ранняя диагностика артериальной гипертонии функциональными методами. / В.Г.Вилков М.: «Гайнуллин», 2002. - 96 с.

12. Вилков, В.Г. Нагрузочные тесты при диагностике артериальной гипертензии. Лекция 2. Проба с физической нагрузкой / В.Г.Вилков // Южно-Российский медицинский журнал. 2000. - № 3-4. - С. 77-82.

13. Всероссийское научное общество кардиологов: Классификация артериальных гипертензий: Структура и комментарии // Российский кардиологический журнал. 1996. - № 6. - С. 41-49.

14. Горбунов, В.М. 24-часовое автоматическое мониторирование артериального давления (рекомендации для врачей) / В.М.Горбунов // Кардиология. 1997. - №6. - С.96-104.

15. Зелвеян, П.А. Суточный ритм артериального давления и состояние органов-мишеней у больных с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни / П.А.Зелвеян, Е.В.Ощепкова, М.С.Буниатян и соавт. // Терапевтический архив. 2001. - №2. - С. 33-37.

16. Кобалава, Ж.Д. Первые результаты научно-практической Российской программы АРГУС / Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская, Л.А.Склизкова, О.А.Асеева, В.В.Максименко // Кардиология. 2000. - №12. С.16-19.

17. Котовская, Ю.В. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике: не переоцениваем ли мы его значение? / Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава // Артериальная гипертензия. — 2004. -Том 10.-№1.-С.16-19

18. Кобалава, Ж.Д. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. / Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская, В.Н.Хирманов. Под ред. Моисеева B.C., Карпова P.C. М., Реафарм, 2004. - 384 с.

19. Ковалева, О.Н. Критерии выявления гипертензивной реакции у лиц призывного возраста во время проведения велоэргометрии / О.Н.Ковалева, Д.Ю.Сидоров, Т.Н.Амбросова, В.И.Смирнова // Украинский кардиологический журнал. 1999. - № 2. - С.45-48

20. Мартынов, А.И. Дисфункция эндотелия у больных гипертонической болезнью / А.И.Мартынов, Н.Г.Аветян, Е.В.Акатова и соавт. // Кардиология. 2005. - № 10. - С. 101 -104.

21. Михайлов, В.М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ: велоэргометрия, тредмилл-тест, степ-тест, ходьба. / В.М.Михайлов // Иваново. ООО ИИТ «А-Гриф». 2005. - 440 с.

22. Моисеев, B.C. Комбинированная фармакотерапия артериальной гипертонии. / Моисеев B.C., КобалаваЖ.Д. // Сердце. 2002; 5: 228-31.

23. Мордовии, В.Ф. Динамика показателей эндотелийзависимой вазодилатации и гипотензивная эффективность эналаприла у пациентов с артериальной гипертонией / В.Ф.Мордовин, Т.М.Рипп, А.А.Соколов и соавт. // Кардиология. 2001. - №6. - С.31-33.

24. Морман, Д. Физиология сердечно-сосудистой системы. / Д.Морман, Л.Хеллер — СПб: Издательство «Питер», 2000. — 256 с.

25. Небиеридзе, Д.В. Клиническое значение дисфункции эндотелия при артериальной гипертонии / Д.В.Небиеридзе // Consilium medicum. — 2005.