Дифференциальная диагностика кожной формы острой реакции «трансплантат против хозяина» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, кандидат наук Петрова Анна Юрьевна

• Петрова Анна Юрьевна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Петрова Анна Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. История трансплантации костного мозга и изучения реакции «трансплантат против хозяина»

1.2. Патогенез реакции «трансплантат против хозяина»

1.2.1. Условия и факторы риска возникновения реакции «трансплантат против хозяина»

1.2.2. Иммунология и патофизиология реакции «трансплантат против хозяина»

1.2.3. Роль вирусных инфекций в развитии реакции «трансплантат против хозяина»

1.2.4. Иммунопатологические процессы в коже при реакции «трансплантат против хозяина»

1.3. Клиническая картина острой реакции «трансплантат против хозяина»

1.4. Морфологическая диагностика кожной формы реакции «трансплантат против хозяина»

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.2. Методы клинического исследования

2.3. Гистологические методы исследования

2.4. Иммуногистохимические методы исследования

2.5. Молекулярно-биологические методы исследования

2.6. Статистический анализ

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика исследуемых групп больных

3.2. Результаты морфологической оценки биопсий

кожи пациентов групп исследования

3.3. Результаты оценки популяционного состава воспалительного инфильтрата в биопсиях кожи пациентов групп исследования

3.4. Результаты молекулярно-биологического исследования биоптатов кожи пациентов группы РТПХ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференциальная диагностика кожной формы острой реакции «трансплантат против хозяина»»

Актуальность темы исследования

Трансплантация костного мозга (ТКМ) — современный высокотехнологичный метод лечения гематологических и онкологических заболеваний. По данным Всемирной ассоциации доноров костного мозга ежегодно в мире осуществляется до 150 000 ТКМ, значительная часть которых является аллогенными. Из 50 417 трансплантаций, выполненных в 71 стране мира за один календарный год, 48% были произведены в Европе, 36% в Америке, 14% в странах Азии; 28 901 (57%) ТКМ были аутологичными и 21 516 (43%) — аллогенными. Среди аллогенных ТКМ 11 928 были выполнены от родственных доноров и 9588 — от неродственных. Основными показаниями к ТКМ были лимфомы (55%), лейкозы (34%), солидные опухоли (6%). По имеющимся отчетным данным за период с 2006 по 2014 год, суммарное число проведенных трансплантаций костного мозга составило 1 миллион [53].

Применение метода ТКМ ограничено возможными осложнениями, возникновение которых имеет высокое предиктивное значение. Среди этих осложнений половину случаев составляет реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) [61]. Под термином «реакция „трансплантат против хозяина"» понимают патологический процесс в организме реципиента после трансплантации иммунокомпетентных тканей, обусловленный иммунологической реакцией донорской ткани против тканей реципиента. Смертность, связанная с РТПХ, достигает 80% [78]. РТПХ протекает с поражением кожи и слизистых оболочек, ряда внутренних органов (легких, желудочно-кишечного тракта, печени) [3]. Характерное поражение кожи после ТКМ является одним из первых признаков РТПХ. Диагностика кожной формы РТПХ, а также своевременное лечение данного осложнения ТКМ крайне актуальны для специалистов в области дерматовенерологии, патологической анатомии, гематологии.

В послеоперационном периоде пациенты, перенесшие аллоТКМ, получают цитостатики, иммуносупрессанты, антибиотики, противовирусные и антимикотические препараты, что обусловливает высокий риск развития токсикодермии [36]. Клинически высыпания токсико-аллергической природы трудно дифференцировать с острой РТПХ, поэтому при появлении сыпи у посттрансплантационных больных выполняется диагностическая биопсия кожи. При патоморфологическом исследовании оценивают изменения эпидермиса, степень повреждения дермо-эпидермального соединения, характер, расположение и клеточный состав воспалительного инфильтрата в дерме. Данные исследований, посвященных изучению специфических патоморфологических признаков кожной формы РТПХ, нередко неоднозначны [111, 112]. Тем не менее, в мировой клинической практике гистологическое исследование кожных биоптатов при подозрении на РТПХ считается необходимым и является наиболее веским аргументом при верификации диагноза.

Стертая клиническая картина кожной формы острой РТПХ и одновременное влияние фармакологических препаратов на организм реципиента усложняют дифференциальную диагностику кожных высыпаний в раннем посттрансплантационном периоде. Отсутствие высокочувствительных и специфичных морфологических маркеров РТПХ затрудняет верификацию на начальном этапе и может приводить к увеличению частоты летальных исходов у пациентов, перенесших аллогенную ТКМ.

Существуют сведения о значительной роли посттрансплантационной реактивации герпес-вирусных инфекций в патогенезе РТПХ, что обусловливает необходимость дифференциальной диагностики кожных высыпаний у пациентов, перенесших аллоТКМ не только с токсико-аллергическими реакциями, но и с вирусными поражениями кожи [25, 39].

Степень разработанности темы

Вопросам изучения дифференциальной диагностики и патогенеза кожной формы реакции «трансплантат против хозяина» посвящены исследования, начало которым было положено в конце XX — начале XXI в. Среди этих исследований наиболее известны работы зарубежных авторов J. Ferrara, P.J. De Pagter, D.E. Marra, D.A. Jacobson.

Исследования морфологических изменений в коже при острой РТПХ позволили с большей достоверностью проводить дифференциальную диагностику РТПХ с воспалительными дерматозами, имеющими сходные клинические проявления. Иммуногистохимическое исследование клеточных популяций в биоптатах кожи больных РТПХ также способствовало более точной диагностике заболевания.

Вместе с тем, рутинные методы исследований, применяемые в практике дерматовенеролога и патологоанатома методы исследования не всегда валидны в дифференциальной диагностике кожной формы острой РТПХ и токсико-аллергических реакций, что определяет актуальность дальнейшего поиска высокоинформативных дифференциально-диагностических подходов; это соответствует задачам современной дерматологии, патологической анатомии. Согласно принципам надлежащей лабораторной практики — GLP («Good laboratory practice»), наибольшей информативностью при оценке дифференциально-диагностических подходов обладают показатели чувствительности и специфичности метода и отдельных маркеров, в частности.

Цель исследования

Изучить клинико-морфологические проявления кожной формы острой реакции «трансплантат против хозяина» для проведения дифференциальной диагностики.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления кожной формы острой реакции «трансплантат против хозяина».

2. Определить факторы риска развития острой формы реакции «трансплантат против хозяина» с поражением кожи.

3. Оценить диагностическую информативность патоморфологических изменений в биоптатах кожи у больных с кожной формой острой реакции «трансплантат против хозяина».

4. Провести сравнительный анализ клеточных популяций в структуре воспалительного инфильтрата в коже больных с острой реакцией «трансплантат против хозяина».

Научная новизна

Установлено, что информативными клиническими признаками, на основании которых можно дифференцировать кожную форму острой РТПХ и токсикодермию, явились степень распространенности кожных высыпаний и температурная реакция.

Выявлено, что морфологическими маркерами дифференциальной диагностики между кожной формой РТПХ и токсикодермией, обладающими наибольшей чувствительностью, являются наличие некротизированных кератиноцитов с сателлитными клетками, вакуольная дистрофия эпидермоцитов. Наибольшей специфичностью обладают такие признаки, как наличие апоптоза кератиноцитов в придатках кожи и отсутствие эозинофильных гранулоцитов в воспалительном дермальном инфильтрате.

Показано, что в количество СЭ1а, БОХР3 и СЭ8-позитивных клеток снижено в биоптатах кожи пациентов с острой РТПХ по сравнению с биоптатами пациентов группы токсикодермии.

Теоретическая и практическая значимость

В ходе патологоанатомического исследования биоптатов кожи установлены закономерности распределения лимфоцитов, клеток макрофагального ряда в эпидермисе и дерме больных с острой РТПХ и токсико-аллергическими реакциями, а также информативность типовых патологических процессов в коже пациентов с острой РТПХ.

При оценке клинических данных выявлено, что для пациентов с РТПХ характерны распространенные кожные высыпания, захватывающие более 50% площади кожного покрова, сопровождающиеся температурной реакцией. Установлено, что неродственная ТКМ является фактором риска развития острой РТПХ.

Оценка вакуольной дистрофии кератиноцитов, апоптоза, эозинофильных гранулоцитов при патоморфологическом исследовании биоптатов кожи позволяет провести дифференциальную диагностику острой РТПХ. Научно обоснована необходимость выявления клеточных популяций с использованием иммуногистохимического метода исследования для диагностики острой РТПХ. Установлено, что количество CD1a+, CD8+ клеток и отношение количества Т-регуляторных лимфоцитов к общему числу Т-лимфоцитов являются важными признаками в дифференциальной диагностике кожной формы острой РТПХ и токсико-аллергических реакций.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого клинического исследования. Использовали клинические, морфологические, статистические методы исследования. Теоретической основой послужили публикации отечественных и зарубежных

авторов. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины (согласно критериям GLP) с использованием современных методов исследования и обработки данных.

Положения, выносимые на защиту:

1. В клинической картине больных острой реакцией «трансплантат против хозяина» с поражением кожи доминируют распространенные высыпания, захватывающие более 50% площади кожного покрова, сопровождающиеся температурной реакцией. Ведущим фактором риска развития острой реакции «трансплантат против хозяина» является неродственная трансплантация костного мозга.

2. Для острой реакции «трансплантат против хозяина» характерны такие морфологические изменения в биопсийном материале кожи, как вакуольная дистрофия, апоптоз кератиноцитов в эпителии придатков кожи, отсутствие эозинофильных лейкоцитов в воспалительном инфильтрате, некроз эпидермоцитов с сателлитными клетками.

3. Характерными особенностями биоптатов кожи пациентов с острой реакцией «трансплантат против хозяина» являются абсолютное и относительное снижение количества FOXP3-позитивных клеток, количества клеток Лангерганса, увеличение количества CD8-позитивных клеток.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью и достаточностью выборки пациентов, включенных в исследование, объемом проанализированного материала, высокой информативностью методик, адекватностью методов исследования, высокой валидностью результатов. Методологические подходы, использованные в исследовании, корректны и

современны. Для морфологического исследования биопсийного материала использовали сертифицированное проверенное оборудование.

Результаты и материалы исследования доложены и обсуждены на 21-м, 22-м международных конгрессах Европейской ассоциации дерматологии и венерологии (г. Прага, 2012, г. Стамбул, 2013), 10-м международном симпозиуме Европейской ассоциации дерматологии и венерологии (г. Краков, 2013), XV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина — человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской конференции «Студенческая наука — 2013» (Санкт-Петербург, 2013), заседании городского общества патологоанатомов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2015).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Полученные результаты и рекомендации успешно использованы в лечебно-диагностической и учебной работе кафедры и клиники Научно-исследовательского института детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России.

Личный вклад автора

В диссертации представлены результаты исследований, выполненных самим автором или под его непосредственным руководством. Личный вклад автора состоит в постановке задач исследования, в сборе материала, участии в подготовке и проведении морфологического исследования на всех этапах, в обработке, анализе, обобщении полученных результатов и формулировке выводов.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 97 страницах, содержит 28 рисунков и 4 таблицы. Библиографический список включает 112 наименований, в том числе 19 — отечественных авторов и 93 — иностранных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. История трансплантации костного мозга и изучения реакции «трансплантат против хозяина»

Идея о ТКМ зародилась в 50-х годах XX века в ходе исследования радиопротективной терапии на животных [13]. Было установлено, что экранирование селезенки и длинных трубчатых костей во время облучения сублетальными дозами радиации приводит к выживанию большинства экспериментальных животных. В ходе эксперимента экранированные ткани были трансплантированы облученным животным, что предотвратило смерть за счет способности тканей к восстановлению гемопоэтических клеток [82]. Было замечено, что генетически идентичные животные восстанавливались после пересадки, а генетически различные — умирали, но не от лучевой болезни, а от своеобразного синдрома, характеризовавшегося кожными высыпаниями и диареей. По результатам этих наблюдений было сделано предположение, что после аллоТКМ может возникать системная иммунологическая реакция донорских клеток против тканей реципиента — для этого явления было предложено название «реакция „трансплантат против хозяина"» [95].

Первая ТКМ у человека была выполнена E.D. Thomas в 1957 году [100]. В последующие 10 лет было заявлено о 200 случаях ТКМ: среди них только 5 аллогенных трансплантаций были успешны [21]. Практически абсолютная летальность в раннем периоде после ТКМ была обусловлена именно РТПХ [64].

В связи с этим выполнение лечебных ТКМ было прекращено до тех пор, пока не появились методики исследования совместимости тканей донора и реципиента — главного комплекса гистосовместимости (HLA).

Уже в 1970-х годах систематическое HLA-типирование и использование иммуносупрессивных препаратов уменьшили частоту РТПХ в первые дни после

родственных ТКМ до 10%. В связи с внедрением иммуносупрессивной терапии число пациентов с успешным приживлением трансплантата увеличилось. Это повлекло за собой появление более поздних форм РТПХ, тяжесть которых не уступала ранним проявлениям: РТПХ, нередко приводившая к летальному исходу, возникала более чем у 70% пациентов с ТКМ [101].

Тщательный подбор пары донор-реципиент для ТКМ, подбор доноров-сиблингов (братья и сестры) значимо улучшили приживаемость трансплантата и снизили летальность, в том числе от РТПХ [28]. В свою очередь, профилактика РТПХ иммуносупрессивными препаратами, метотрексатом и циклоспорином, также снизила тяжесть РТПХ. Тем не менее, до сих пор РТПХ является главной проблемой аллоТКМ и появляется у 35-50% оптимально совместимых по НЬА сиблинговых пар донор-реципиент, даже в случае своевременной и адекватной иммуносупрессивной терапии [61]. При этом летальность, связанная с РТПХ, составляет от 15 до 40% [78].

С развитием современных технологий HLA-несовместимые ТКМ становятся все более частыми, что обусловливает сохранение риска возникновения РТПХ несмотря на прогрессивное совершенствование фармакологической поддержки.

1.2. Патогенез реакции «трансплантат против хозяина»

РТПХ, развернувшаяся в первые 100 дней после аллоТКМ, традиционно классифицируется как острая РТПХ (оРТПХ). При возникновении РТПХ после +100 дня от момента ТКМ говорят о хронической РТПХ (хрРТПХ), в течении которой выделяют несколько вариантов.

Хроническую РТПХ подразделяют на:

а) первичную (в случае, если в остром периоде не наблюдалось признаков РТПХ);

б) рецидивирующую (если у пациента развилась острая РТПХ, которую удалось купировать ранее);

в) прогредиентную (если острая РТПХ продолжается и после +100 дня после ТКМ) [33, 96].

В настоящее время указанные временные рамки являются ориентировочными, кроме того, выделяют overlap-синдром (синдром наложения), который может иметь признаки и острой, и хронической РТПХ, вне зависимости от сроков развития [88].

1.2.1. Условия и факторы риска возникновения реакции «трансплантат против хозяина»

Необходимо отметить, что реакция иммунокомпетентных клеток донора на чужеродные ткани реципиента биологически оправдана, однако с точки зрения медицинской практики является нежелательной. Так, существует понятие «трансплантат против опухоли», которое рассматривают как положительный эффект РТПХ: достоверно известно, что развитие РТПХ легкой степени тяжести в посттрансплантационном периоде уменьшает вероятность наступления рецидива основного заболевания [63]. Аллогенные лимфоидные и гемопоэтические клетки несут высокоиммуногенные чужеродные лейкоцитарные антигены гистосовместимости 1-11 классов и разрушаются иммунной системой хозяина, в результате чего возникает процесс отторжения трансплантата — реакция «хозяин против трансплантата» (ХПТ). После ТКМ для предотвращения отторжения трансплантата проводится интенсивная иммуносупрессивная терапия, направленная на предотвращение реакции ХПТ. Помимо фармакологического влияния, причинами сниженного ответа ХПТ также могут быть

иммунодефицитные состояния, индуцированные лимфопролиферативными заболеваниями, солидными опухолями, циторедуктивной химиотерапией.

Основные условия возникновения РТПХ были описаны R.E. Billingham в 1967 году [30]. Первое условие — попадание иммунокомпетентных клеток донора (зрелых Т-клеток) в организм хозяина. Подобная ситуация может происходить не только при ТКМ и трансфузии гемокомпонентов, но и в ходе трансплантации солидных органов. РТПХ особенно характерна для трансплантации тонкой кишки, почки и панкреато-селезеночного комплекса. Такие вмешательства обеспечивают пациентов необходимым и достаточным для появления РТПХ количеством чужеродных иммунокомпетентных клеток [65].

Вторым условием является иммуно-копрометированный статус реципиента. В ходе подготовки к ТКМ и в посттрансплантационном периоде все пациенты проходят курсы полихимиотерапии — для уменьшения риска отторжения трансплантата больные получают мощные цитостатические, иммуносупрессивные препараты [17]. Такое подавление иммунной системы закономерно и ожидаемо ведет к снижению способности иммунокомпетентных клеток реципиента полноценно реагировать на чужеродные клетки донора. В клинической практике, несмотря на терапию, крайне редко встречаются пациенты, организм которых не готов к отторжению чужеродной ткани при наличии достаточного количества гистонесовместимых антигенов [86]. Даже у пациентов, больных ВИЧ-инфекцией и СПИД, риск развития РТПХ сопоставим с общепопуляционным [93].

Последнее условие для возникновения РТПХ — это антигенное несоответствие тканей донора и реципиента. Эта ситуация не возникает при аутологичной трансплантации (аутоТКМ), а также в случае трансплантации донорских клеток от монозиготного близнеца (при так называемой сингенной ТКМ) [16]. В случае аутологичной и сингенной ТКМ РТПХ может возникать только как промежуточная реакция, протекающая по типу аутоиммунной, в ходе

нормальной реконструкции иммунологических процессов в «новом» костном мозге после ТКМ [64].

Существует множество факторов, определяющих вероятность развития и тяжесть течения РТПХ. Так, было выявлено достоверное влияние на риск развития РТПХ следующих признаков:

1) Степень несовместимости по НЬА: 40-50% вероятность развития РТПХ при одном отличии в системе ИЬЛ, 60% — при двух, 90% — при трех.

2) Возраст: в случае, если реципиент младше 20 лет, риск развития РТПХ составляет 25%, в случае, если реципиент старше 50 лет, — 75%. По другим данным, возраст донора не имеет значения [61].

3) Пол: риск развития РТПХ всегда выше в случае, если донор женщина, а также если реципиент мужчина. В случае если донор женщина, а реципиент мужчина, риск развития РТПХ составляет 66%. Если же и донор, и реципиент — женщины, то риск уменьшается до 39% [43].

1.2.2. Иммунология и патофизиология реакции «трансплантат против хозяина»

Как острая, так и хроническая РТПХ при аллогенной и сингенной (значительно реже аутологичной) ТКМ происходят в результате активации донорских Т-лимфоцитов в ответ на присутствие чужеродных для клеток донора тканей хозяина. Иммунологический механизм развития РТПХ при различных видах ТКМ неодинаков. Иммунный ответ при острой РТПХ является результатом активации зрелых донорских аллореактивных Т-лимфоцитов в организме реципиента, в то время как сингенная РТПХ происходит в результате активации аутореактивных донорских Т-лимфоцитов: лимфоциты проходят процесс созревания в организме реципиента, избегая необходимый этап негативной

селекции в тимусе [17]. Хроническая РТПХ обеспечивается обоими описанными механизмами [64].

Сегодня патофизиология острой РТПХ рассматривается как трёхфазный феномен [44]. Первая фаза — активация антиген-представляющих клеток (АПК) реципиента. АПК в норме постоянно презентируют на своей поверхности все антигены, характерные для данного вида тканей [1]. Однако в результате значительного повреждения тканей в ходе предшествующей химиотерапии, лучевой терапии, инфекционных процессов и кондиционирования АПК начинают представлять ненормальные, частично разрушенные и перестроенные антигены. Кроме того, вследствие повреждения клетки реципиента продуцируют «сигналы опасности» — такие как фактор некроза опухоли альфа (Т№а) и другие цитокины, которые ещё более стимулируют АПК к презентации перестроенных антигенов. Показано, что рост количества рецепторов к Т№а в первую неделю после ТКМ значительно повышает риск развития РТПХ.

Вторая фаза развития острой РТПХ заключается в активации Т-клеток донора. АПК донора и реципиента, а также цитокины «опасности» запускают дифференцировку и последующую активацию донорских Т-лимфоцитов — как CD4+, так и CD8+. Активация Т-лимфоцитов обеспечивает запуск каскада провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-2 (1Ь-2). Под влиянием 1Ь-2 аллореактивные донорские Т-лимфоциты дифференцируются в эффекторные клетки. Т-лимфоциты, находящиеся под влиянием соответствующей костимуляции и необходимых провоспалительных сигналов (1Ь-1,2 и Ш-у), приобретают фенотип Т-хелперов 1-го типа (ТЫ). Ранее существовало мнение, что именно они играют основную роль в патогенезе острой РТПХ [24].

Открытие в 2007 году ТЫ7 клеток (продуцирующих ГЬ-17) изменило взгляд на патогенез РТПХ. По новым данным, основную роль играет не изолированная функция ТЫ или ТЫ7 клеток, а дисбаланс в системе ТЫ/ТЫ7 (относительно большое количество ТЫ и малое — ТЫ7). Этот дисбаланс прямо связан с риском

развития РТПХ, а также коррелирует с тяжестью клинических проявлений [99]. Обращает на себя внимание, что при развитии изолированной кожной формы оРТПХ соотношение ТЫ и ТЫ7 клеток достоверно не изменяется [34].

Помимо ТЫ лимфоцитов, существуют также ТМ антиген-специфические супрессорные клетки: ими становятся Т-лимфоциты, которые отвечают на стимуляцию интерлейкинами 4, 5, 10, 13. ТМ-подобные клетки могут вызывать активацию поликлональных В-лимфоцитов, которая более характерна для хронической РТПХ [85].

В целом, направление и механизмы активации донорских Т-лимфоцитов регулируются генами комплекса гистосовместимости (МНС) [24]. У человека МНС представляет собой совокупность генов, расположенных на коротком плече 6-й хромосомы, которая иначе обозначается как НЬА (человеческие лейкоцитарные антигены). Различают 3 класса НЬА. При наличии антигенного несоответствия донора и реципиента в системах НЬА I класса происходит преимущественная дифференцировка донорских лимфоцитов в CD8+ Т-клетки, при несоответствии в НЬА II класса — в CD4+ ^клетки. Гены так называемых НЬА III класса расположены между участками, занятыми генами НЬА I и II классов. Соответствующие им белки кодируют компоненты комплемента и цитокины семейства Т№\ В отличие от НЬА I и II классов, эти продукты не являются мембраносвязанными, не участвуют в презентации антигенов, но играют важную роль в цитокиновых реакциях. При НЬА идентичной трансплантации реакция несоответствия может произойти в системе минорных HLA и также запустить процесс активации и дифференцировки лимфоцитов [12]. Активация Т-лимфоцитов инициирует «цитокиновый шторм», включающий продукцию интерлейкинов 2, 3, 4, Ш-у, Т№а и др. Эти медиаторы активируют рецепторы лимфоцитов и макрофагов, которые, в свою очередь, атакуют ткани и хозяина, и донора [62].

Третья фаза развития острой РТПХ — эффекторная и представляет собой повреждение тканей хозяина посредством гуморальных факторов — IF-y, TNFa, IL-2, а также цитотоксических натуральных киллеров (NK) и CD8+ клеток. Антигены реципиента, представленные молекулами MHC, являются иммуногенными для донорских лимфоцитов, но наиболее сильная иммунная реакция развивается в отношении только некоторых из них — клеток базального слоя эпидермиса, волосяных луковиц, крипт тонкой кишки и гепатоцитов. Именно они становятся мишенями для NK-клеток. Отмечено, что NK-клетки повреждают ткани тонкой кишки и кожи с помощью цитотоксических молекул (перфорины, гранзим Б и др.), в то время как разрушительное действие, оказываемое на гепатоциты/эпителий протоков, осуществляется путем Fas-Fas лигандного взаимодействия. NK поражают только те клетки-мишени, которые не экспрессируют нормальные антигены на своей поверхности — поврежденные собственные и чужеродные антигены уничтожаются NK клетками вне зависимости от совпадения по системе MHC.

Помимо клеточного эффекторного звена, существует и цитокиновое звено, представленное IF-y, TNFa, IL-2, а также липополисахаридами (молекулярные составляющие бактериальных клеток, ещё более стимулируют выработку провоспалительных цитокинов) [14]. Известно, что IF-y повышает экспрессию хемокиновых рецепторов, а также усиливает чувствительность макрофагов и моноцитов к липополисахаридам [61]. Важно отметить, что ткани реципиента не только стимулируют донорские лимфоциты, но и активно способствуют их пролиферации: в процессе приживления трансплантата донорские Т-лимфоциты взаимодействуют с дендритными клетками реципиента, что на фоне ко-стимуляции через toll-подобные рецепторы продуктами бактериального и тканевого распада приводит к формированию клонов аллореактивных Т-цитотоксических лимфоцитов [60].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Петрова Анна Юрьевна, 2016 год

- - Lî -

Рисунок 18 — CD4+ при токсикодермии (об. 20х ок. 10х, иммуногистохимическая реакция)

Количество клеток CD56+, напротив, оказалось большим в препаратах кожи пациентов группы РТПХ (15,36 ± 9,27), чем среди больных группы токсикодермии (4,3 ± 3,92), однако различие по данному признаку продемонстрировало ожидание p > 0,05 — Рисунки 19, 20.

Рисунок 19 — CD56+ при РТПХ (об. 20х ок. 10х, иммуногистохимическая реакция)

Рисунок 20 — CD56+ при токсикодермии (об. 20* ок. 10*, иммуногистохимическая реакция)

Количество клеток, экспрессирующих СЭ68, также оказалось больше в группе РТПХ (259,75 ± 211,64) по сравнению с группой токсикодермии (158,5 ± 112,68), при p > 0,05 — Рисунки 21, 22.

Рисунок 21 — CD68+ при РТПХ (об. 2Qx ок. 1Qx, иммуногистохимическая реакция)

Рисунок 22 — CD68+ при токсикодермии (об. 20х ок. 10х, иммуногистохимическая реакция)

Распределение клеточных популяций Т-лимфоцитов и клеток макрофагального ряда в биоптатах кожи пациентов, страдающих острой РТПХ, и больных токсикодермией представлено на Рисунке 23. Наиболее заметно преобладание СЭ3+ клеток у пациентов с токсикодермией по сравнению с больными группы РТПХ. Однако у пациентов группы РТПХ сниженным оказалось не только общее количество Т-лимфоцитов: количество СЭ4+ и СЭ8+ также продемонстрировало большее значение у пациентов с токсико-аллергическими реакциями. При оценке клеток макрофагального ряда выявлено, что, в отличие от СЭ1а+ клеток, клетки, экспрессирующие на своей поверхности СБ68, преобладали среди больных РТПХ.

63

■ РТПХ

■ Гоксикодермия

, I ,1 .. Ь

СОВ+ СБ4+ СБ56+ СБ68+

Рисунок 23 — Распределение клеточных популяций в группах исследования (* р < 0,05)

По результатам анализа клеточных популяций выявлено, что количество FOXP3+ клеток отличалось как в абсолютном, так и в относительном значении. FOXP3+ клетки достоверно чаще встречались у пациентов группы токсикодермии (225,4 ± 114,9; при РТПХ — 5,02 ± 3,7, р < 0,001). Доля FOXP3+ клеток от всех CD3+ клеток также была больше в группе токсикодермии (27,2 ± 11,1%; при РТПХ — 2,7 ± 1,7%, р < 0,001). На Рисунках 24-27 продемонстрировано распределение CD3+ и FOXP3+ клеток в верхних слоях дермы у пациентов с РТПХ и у больных токсикодермией в идентичных локусах кожных биоптатов. В биоптатах кожи пациентов группы РТПХ среди множества яркоокрашенных CD3+ позитивных клеток лишь единичные клетки экспрессируют маркер FOXP3. У пациентов группы токсикодермии доля Т-регуляторных лимфоцитов среди всех Т-лимфоцитов была заметно больше.

1200 п

1000 -

800 -

600 -

400

200

СБЗ+ СТ)1а+

Рисунок 24 — FOXP3+ клетки при РТПХ (об. 20* ок. 10*, иммуногистохимическая реакция)

Рисунок 25 — CD3+ клетки при РТПХ (об. 20* ок. 10*, иммуногистохимическая реакция)

Рисунок 26 — FOXP3+ клетки при токсикодермии (об. 20х ок. 10х, иммуногистохимическая реакция)

Рисунок 27 — СЭ3+ клетки при токсикодермии (об. 20х ок. 10х, иммуногистохимическая реакция)

3.4. Результаты молекулярно-биологического исследования биоптатов кожи пациентов группы РТПХ

ДНК ЦМВ обнаружена методом ПЦР в биоптатах кожи трех из 50 больных с острой РТПХ: один пациент страдал острым миелобластным лейкозом, второй — острым лимфобластным лейкозом, третий — апластической анемией. При разделении пациентов на группы ЦМВ(-) (94% пациентов) и ЦМВ(+) (6% пациентов) выявлено, что в группе ЦМВ(+) наблюдалась РТПХ легкой степени тяжести, при этом летальных исходов зафиксировано не было, однако различие оказалось недостоверным. У всех пациентов группы ЦМВ(+) в момент госпитализации была выявлена ДНК ЦМВ в плазме периферической крови. При проведении ИГХ исследования ни у одного пациента группы РТПХ и группы токсикодермии не было выявлено позитивного окрашивания антителами к ЦМВ.

ДНК HHV6 обнаружена у семи пациентов группы РТПХ, на основании данного признака больные были разделены на группы HHV6(+) и HHV6(-): 14% и 86% пациентов соответственно. Все больные группы HHV6(+) страдали острыми лейкозами: четыре пациента — острым миелобластным, три пациента — острым лимфобластным. При сравнении групп по всем клиническим признакам достоверные отличия были обнаружены только в исходе заболевания: среди пациентов группы HHV6(+) 43% умерли, в то время как в группе HHV6(-) летальный исход зафиксирован у 16% больных, однако малое количество наблюдений в группах не позволило сформулировать устойчивый вывод о прогностической значимости HHV6 (Рисунок 28). При проведении ИГХ исследования ни у одного пациента группы РТПХ и группы токсикодермии не было выявлено позитивного окрашивания антителами к HHV6.

ДНК ЦМВ, HHV6 в биоптатах кожи пациентов группы токсикодермии не выявлено.

Рисунок 28 — Распределение больных в группах ННУ6(+) и ННУ6(-)

по исходу госпитализации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С развитием высокотехнологичных видов медицинской помощи такие методы лечения лимфо- и миелопролиферативных заболеваний, как трансплантация костного мозга, применяются все более активно. Аллогенная трансплантация костного мозга является одним из наиболее перспективных и современных методов лечения гемобластозов и других заболеваний, однако применение метода ограничено серьезными осложнениями. Одним из наиболее частых и опасных осложнений является РТПХ. РТПХ осложняет более половины всех трансплантаций костного мозга, при этом не только утяжеляет течение посттрансплантационного периода, но и ухудшает общий прогноз. Максимально ранняя диагностика РТПХ является важным вопросом современной гематологии, онкологии, патологической анатомии. Учитывая, что первыми проявлениями острой РТПХ наиболее часто являются кожные высыпания, особенно остро стоит вопрос дерматологической диагностики у пациентов после ТКМ. Наиболее часто кожную форму РТПХ необходимо дифференцировать с токсико-аллергическими реакциями, что является актуальной задачей и предметом научных исследований. Сходство клинической картины и патоморфологических проявлений данных нозологических единиц значительно затрудняет диагностический процесс. Макуло-папулезные или буллезные высыпания равновероятно могут быть проявлением РТПХ или признаком тяжелой токсико-аллергической реакции у пациентов, получающих множество лекарственных препаратов в течение посттрансплантационного периода.

Сравнение клинических данных и морфологических особенностей кожных биоптатов пациентов с РТПХ и токсикодермией является важным шагом в разработке дифференциально-диагностического алгоритма оценки высыпаний у пациентов в посттрансплантационном периоде. Материалом настоящего исследования стали клинические данные и результаты морфологического и

молекулярно-биологического анализа биопсий кожи 60 пациентов: из них 50 пациентов страдали кожной формой РТПХ и 10 больных имели диагноз токсико-аллергической реакции.

При оценке клинических данных пациентов было выявлено, что характер элементов кожной сыпи не позволяет провести дифференциальную диагностику острой РТПХ и токсико-аллергических реакций. Клиническая картина высыпаний при РТПХ и при токсикодермии проявляется разнообразными элементами кожной сыпи и характеризуется полиморфизмом: пятнисто-папулезные элементы, как правило, ярко-эритематозной окраски, с шелушением на поверхности, которые располагаются диссеминированно по кожному покрову и склонны к слиянию. Иногда на эритематозном фоне могут выделяться элементы геморрагического, уртикарного, буллезного характера. В настоящем исследовании в группе пациентов с токсикодермией у 70% была выявлена макуло-папулезная сыпь, гораздо реже обнаруживали геморрагические высыпания (10%) и буллезные элементы (20%). При исследовании пациентов с РТПХ клиническая картина в большинстве случаев (74%) также характеризовалась пятнисто-папулезными высыпаниями. Реже встречали формирование пузырей (18%). Геморрагическую сыпь наблюдали в единичных случаях (8%). В литературе также описаны атипичные случаи клинической картины острой РТПХ, такие как псориазиформные высыпания, фолликулярный кератоз и приобретенный ихтиоз, однако в ходе проведенного исследования подобные клинические проявления обнаружены не были [38, 59, 80]. При анализе полученных данных различий не было выявлено, что подтверждает трудность дифференциальной диагностики кожной формы РТПХ при изолированной оценке дерматологического статуса.

В результате данного исследования выявлено, что у 72% пациентов с РТПХ высыпания захватывали более 50% площади кожного покрова. В группе токсикодермии ни у одного пациента не было зафиксировано поражение кожи более 50%. Настоящие результаты позволяют предполагать, что

распространенность высыпаний, а именно площадь поражения более 50% площади кожного покрова, является важным дифференциально-диагностическим признаком при оценке кожных высыпаний у больных в раннем посттрансплантационном периоде.

Обращает на себя внимание тенденция развития температурной реакции у пациентов обеих групп. Среди больных РТПХ повышение температуры тела, сопровождающее высыпания, отмечали достоверно чаще: 68% против 20% в группе токсикодермии. Несмотря на различие групп по данному признаку, диагностическая значимость температурной реакции не должна быть переоценена: необходимо принимать во внимание высокую частоту инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде, что также может служить причиной повышения температуры тела.

При оценке анамнестических данных больных с РТПХ было выявлено преобладание пациентов с острыми лейкозами (80%), что, вероятно, связано с общей тенденцией отбора пациентов на ТКМ, где наибольшую долю составляют больные молодого возраста с бластными лимфо- и миелопролиферативными заболеваниями [20]. Также в группе РТПХ преобладали пациенты с неродственной аллоТКМ — доля таких больных составила 70%. Многочисленные исследования подтверждают, что аллогенная ТКМ от неродственного донора является достоверным фактором риска развития РТПХ [61].

Несмотря на ограниченную значимость клинических данных в ходе дифференциальной диагностики кожной формы острой РТПХ и токсико-аллергических реакций, их оценка является необходимым звеном в ходе диагностического процесса. По данным литературы, при проведении слепого исследования биопсий кожи пациентов с РТПХ и больных с токсикодермией было выявлено, что обладание информацией о клинической картине заболевания и анамнестическими данными (исключая факт ТКМ) обеспечило 80% верных

морфологических диагнозов против 53% в случае отсутствия клинической информации [61].

Для наиболее точной диагностики РТПХ в мировой практике используется морфологическое исследование биоптата кожи. Острая РТПХ в большей степени поражает эпителий, что выражается в типовых патологических процессах, отражающих процесс воспаления. Однако сходные гистологические признаки могут наблюдаться при целом ряде воспалительных дерматозов, включая токсико-аллергические реакции. Так, отек межклеточного вещества и вакуольная дистрофия кератиноцитов часто сопровождают РТПХ и по данным литературы могут считаться диагностическим признаком заболевания — оценка вакуольной дистрофии, и особенно в случае поражения волосяных фолликулов, считается обязательной в ходе морфологического исследования кожи больного с подозрением на РТПХ [46, 112]. При этом следует отметить, что значительная часть воспалительных дерматозов может иметь гистологическую картину с явлениями гидропической дистрофии, и таким образом, данный критерий имеет довольно низкую специфичность [106]. В настоящем исследовании вакуольная дистрофия кератиноцитов была обнаружена достоверно чаще у пациентов группы РТПХ (72%) и менее чем у половины (40%) больных группы токсикодермии, таким образом, наличие вакуольной дистрофии было расценено как диагностически значимый морфологический признак.

Наиболее точным из всех морфологических признаков РТПХ традиционно считается наличие SCN в эпидермисе — гибель клеток-мишеней при РТПХ путем апоптоза была продемонстрирована более 15 лет назад [73]. Наличие кератиноцитов с признаками апоптоза учитывается как высокочувствительный, но неспецифичный признак РТПХ, который обычно используют в качестве критерия оценки тяжести реакции [75, 84] и который прямо коррелирует с выраженностью РТПХ у пациентов после аллоТКМ [104]. К сожалению, избыток апоптозных тел не является патогномоничным признаком РТПХ, поскольку наблюдается при ряде

других дерматозов [106]. В ходе настоящего исследования было выявлено, что в группе РТПХ среднее количество клеток SCN оказалось достоверно больше, чем в группе сравнения (6,6 ± 3,7 и 1,6 ± 1,5 на 10 полей зрения, соответственно), при этом клетки SCN встречались в каждом препарате пациентов с РТПХ и в 70% препаратов пациентов с токсикодермией. Сходные данные были получены зарубежными исследователями при сравнительном анализе биоптатов кожи пациентов с РТПХ и другими воспалительными дерматозами [46].

Традиционно реакции гиперчувствительности и токсико-аллергические реакции связывают с нарастанием количества эозинофильных гранулоцитов не только в периферической крови, но и в тканях, подверженных аллергической реакции. Присутствие эозинофильных гранулоцитов в воспалительном инфильтрате при оценке биоптатов кожи пациентов с токсикодермией считается признаком, обладающим 100% чувствительностью. В настоящем исследовании эозинофильные гранулоциты были обнаружены у всех пациентов группы токсикодермии и только у 12% больных с диагнозом РТПХ. Сходные данные были опубликованы J.S. Lehman и соавторами [74]. Однако, несмотря на явную корреляцию эозинофилов с диагнозом токсикодермии, в каждом отдельном диагностическом случае, встречая в воспалительном инфильтрате эозинофильные гранулоциты, невозможно с уверенностью отвергать диагноз РТПХ — по результатам зарубежных исследований, наличие эозинофильных лейкоцитов в инфильтрате является довольно характерным для препаратов кожи пациентов с РТПХ [68, 79]. Функция гранулоцитарного звена в патогенезе РТПХ остается неясной, однако существуют данные о том, что эозинофильные гранулоциты реципиента подавляют пролиферацию аллогенных Т-клеток, что снижает интенсивность иммунного воспалительного ответа, лежащего в основе развития РТПХ [23].

В целом, можно предполагать, что ни один из отдельно взятых патоморфологических признаков не является достаточным при дифференциальной

диагностике РТПХ и токсико-аллергических реакций [78]. Таким образом, возникает необходимость использования иммуногистохимических методов диагностики. Данные анализа популяционного состава клеточного инфильтрата в целом согласуются с современными представлениями о патогенезе РТПХ. В развитии острой РТПХ различают несколько фаз. При цитостатической и/или лучевой терапии возникает повреждение тканей с высвобождением провоспалительных цитокинов и активацией антиген-презентирующих клеток. После ТКМ происходит пролиферация и стимуляция донорских Т-лимфоцитов и КК-клеток, которые повреждают барьерные (преимущественно эпителиальные) структуры реципиента. Повреждение клеток-мишеней возникает, как правило, путем апоптоза и опосредуется механизмами, включающими систему Fas-FasL или цитотоксические молекулы. Ряд субпопуляций Т-лимфоцитов, в частности, регуляторные ^ОХР3+) Т-клетки, тормозят активацию цитотоксических Т- и антиген-презентирующих клеток [35]. Таким образом, повреждение эпителиальных мишеней при острой РТПХ реализуется при участии различных типов клеток, кооперации которых возможно оценить при использовании иммуногистохимических методов исследования.

Работы последних лет посвящены особой роли FOXP3+ Т-регуляторных лимфоцитов в патогенезе РТПХ. Т-регуляторные клетки имеют фенотип CD3+, CD4+, CD25+, FOXP3+ и удовлетворительно выявляются при использовании FOXP3 в качестве единственного маркера [72]. По результатам настоящего исследования, FOXP3+ клетки достоверно чаще встречались в группе токсикодермии (225,4 ± 114,9; при РТПХ — 5,02 ± 3,7). Доля FOXP3+ клеток от всех CD3+ клеток также была больше в группе токсикодермии (27,2 ± 11,1%; при РТПХ — 2,7 ± 1,7%). Подобные результаты имеют патогенетическое обоснование, так как при изучении функции FOXP3+ клеток в контексте РТПХ было показано, что их число в коже обратно пропорционально тяжести проявлений и прогнозу РТПХ [91]. Ъ. Li и соавторы [77] показали, что количество Т-регуляторных

лимфоцитов у больных РТПХ в коже достоверно больше, чем у здоровых людей, но меньше, чем у пациентов с токсико-аллергическими реакциями, при этом обратно пропорционально тяжести проявлений и прогнозу РТПХ [45]. Однако в отношении использования показателя числа FOXP3+ клеток как диагностического критерия существуют различные подходы: В. Yan и W. Da [109] утверждают, что развитие РТПХ ассоциировано с нарастанием количества FOXP3+ клеток в периферической крови. По данным литературы, FOXP3+ клетки способны предотвращать развитие и облегчать тяжесть течения РТПХ, что может быть использовано для разработки новых методов профилактики и лечения осложнений аллоТКМ [48]. Есть основания полагать, что одновременная пролиферация и активация Т-регуляторных клеток могла бы контролировать избыточную активацию Т-эффекторов и ограничивать клинически неблагоприятные последствия этого процесса — массивный выброс провоспалительных цитокинов [88].

В ходе настоящего исследования было выявлено, что количество CD3+ и СЭ8+ клеток в инфильтрате у больных с РТПХ было меньшим, чем в группе токсикодермии (160,8 ± 86,7 и 805,0 ± 400,0; 33,5 ± 33,3 и 262,0 ± 159,3, соответственно). Однако индивидуальные колебания этих показателей были очень велики. Известно, что различные типы несоответствия в системе главного комплекса гистосовместимости пары донор-реципиент ведут к разным вариантам непропорционального восстановления гемопоэза [61]. Это обстоятельство ограничивает диагностическую значимость обнаруженных различий, несмотря на удовлетворительную математическую достоверность. Индукция РТПХ происходит при участии не только CD4+, но и цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов (при несовпадении генотипа донора и реципиента по МНС II и I классов соответственно), а также натуральных киллеров [70, 92]. По данным литературы, у пациентов с большей степенью несовпадения по системе НЬА плотность инфильтрации кожи СD8+ клетками достоверно выше [102]. В

последних исследованиях выявлено, что CD8+ клетки играют значительную роль в индукции острой РТПХ через каскад интерлейкина-17 — обнаружена обратная корреляция между Т-регуляторными лимфоцитами и CD8+ клетками в периферической крови пациентов с РТПХ [81]. Дальнейшее изучение CD8+ лимфоцитов в контексте РТПХ может открыть новое направление в терапии посттрансплантационного периода, так как помимо значительной роли в развитии РТПХ, цитотоксические CD8+ клетки не влияют на развитие реакции «трансплантат против опухоли» [47].

Очевидное значение в развитии РТПХ как иммунного процесса должны иметь антиген-представляющие клетки Лангерганса, однако их роль в патогенезе РТПХ не уточнена. В настоящем исследовании количество CD1a+ клеток было достоверно больше в эпидермисе у пациентов с токсикодермией (217,5 ± 178,6), чем в группе РТПХ (41,4 ± 32,2). До настоящего времени не известно, какое значение в патогенезе РТПХ имеют количество и происхождение СD1a+ клеток (клетки донора или реципиента), также остается неясным, можно ли использовать данные показатели при дифференциальной диагностике РТПХ. Большинство исследователей полагает, что антиген-представляющие клетки донора играют значительно меньшую роль в патогенезе РТПХ, чем клетки Лангерганса реципиента, последние, кроме того, активно участвуют в реакции «трансплантат против опухоли» [37]. Существуют основания считать, что наибольшее значение в инициации РТПХ имеет презентация клетками Лангерганса не столько нормальных антигенов, сколько антигенов, поврежденных в ходе химиолучевой терапии. Подобная активность может сопровождаться увеличением количества СЭ1а+ клеток в целом. Последние исследования выявили, что в условиях значительного дефицита дендритных клеток снижается выработка Т-клеток в общем и Т-регуляторных клеток в частности [107]. В то же время в ряде исследований не выявлено количественных и качественных различий антиген-

представляющих клеток у больных с РТПХ в сравнении с контрольной группой [22, 76].

Сведения о роли инфекционных процессов в патогенезе РТПХ [66] обосновывают необходимость дифференциальной диагностики кожных высыпаний у пациентов, перенесших аллоТКМ, не только с токсико-аллергическими реакциями, но и с вирусными поражениями кожи [90]. При морфологическом исследовании биоптатов кожи не определялись признаки цитопатических эффектов, свойственных ДНК-содержащим вирусам семейства герпеса. Иммуногистохимическое исследование ни в одном наблюдении не обнаружило клеток с экспрессией ядерных белков ЦМВ, в том числе в наблюдениях с положительным результатом ПЦР. По данным литературы, иммуногистохимическое обнаружение ЦМВ в биоптатах кожи больных РТПХ также не дает убедительных результатов: по данным Horn ни у одного из 21 больного с РТПХ с доказанной реактивацией ЦМВ инфекции не было выявлено позитивное окрашивание антителами к ЦМВ в парафиновых срезах [58].

При анализе клинических данных выявлено, что у пациентов группы ЦМВ(+) течение РТПХ было более легким, а прогноз — благоприятным, но из-за недостаточной численности этой группы (трое больных из 50) результаты оказались статистически незначимыми. При несомненной важности реактивации ЦМВ в посттрансплантационном периоде, обнаружение вирусной ДНК в органах-мишенях РТПХ, включая кожу, не обладает достаточной чувствительностью: по данным Appleton только у 1 из 56 больных с подтвержденной ЦМВ инфекцией (ПЦР анализ образцов периферической крови) были выявлены фрагменты вирусной ДНК в биоптатах кожи [25].

Кроме дифференциальной диагностики с вирусными экзантемами, исследование HHV6 в тканях пациентов, перенесших аллоТКМ, по-видимому, является перспективным методом оценки прогноза течения посттрансплантационного периода. Известно, что летальность, не связанная с

рецидивом основного заболевания, значительно увеличивается среди пациентов с ИИУ6-позитивным статусом [40]. По результатам настоящего исследования выявлена отчетливая тенденция ухудшения прогноза РТПХ в зависимости от инфицирования ИИУ6: 43% пациентов, в биопсийном материале которых была выявлена ДНК ННУ6, погибли, в то время как среди пациентов группы ННУ6(-) летальность составила 16%. Малое число наблюдение в группах не позволило сделать устойчивый вывод о прогностической значимости ИИУ6 инфекции. Несмотря на отсутствие различий в группах ННУ6(+) и ННУ6(-) по тяжести течения РТПХ, в литературе существуют данные о значительном влиянии ННУ6 на данный показатель. В публикациях последних лет было продемонстрировано, что при исследовании с помощью иммуногистохимии и ПЦР периферической крови и биоптатов кожи пациентов с РТПХ ННУ6 был выявлен более чем у 70% больных: у 92% пациентов с тяжелой формой и у 56% — с легким течением [26]. В последние годы активно исследуется роль ННУ6 как предиктора РТПХ: наличие ННУ6 в периферической крови пациентов с неродственной аллоТКМ или немиелоаблативным режимом кондиционирования в анамнезе трансплантации связывают с повышенным риском развития РТПХ

3-4-й степени [39, 41]. При этом особое внимание уделяется срокам реактивации герпесвирусных инфекций: выявлено, что при обнаружении ННУ6 на 30-й день после ТКМ риск развития острой РТПХ возрастает независимо от других условий [51].

Итак, полученные результаты позволили выявить наиболее информативные в дифференциальной диагностике кожной формы острой РТПХ признаки. Настоящее исследование показало, что достоверный окончательный диагноз кожной формы РТПХ может быть достигнут только при комплексном использовании клинических, гистологических, иммуногистохимических, молекулярно-биологических критериев. Использование этих критериев изолированно друг от друга, особенно если обследование пациента разобщено

между разными специалистами (дерматовенеролог, патологоанатом, молекулярный биолог), может приводить к диагностическим ошибкам, неправильной тактике ведения больных и повышению риска неблагоприятного исхода.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Изучение факторов риска развития острой РТПХ, клинических и морфологических проявлений кожной формы острой РТПХ является важным направлением в клинической гематологии, дерматовенерологии и патологической анатомии. Тщательный сбор данных анамнеза, изучение протоколов лечения, исследование роли инфекционных агентов, в том числе вирусных, в развитии и течении острой РТПХ могут послужить более раннему выявлению и своевременному лечению заболевания.

Дальнейшее изучение популяционного состава клеточного инфильтрата при патоморфологическом исследовании биоптатов кожи больных острой РТПХ, поиск закономерностей между дисбалансом в системе иммунокомпетентных клеток и клиническими проявлениями РТПХ, сравнительный анализ патологических процессов в коже при РТПХ и других воспалительных дерматозах открывают новые перспективы в дифференциальной диагностике кожных высыпаний у пациентов в раннем посттрансплантационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Острая реакция «трансплантат против хозяина» характеризуется полиморфными распространенными высыпаниями, захватывающими более 50% площади кожного покрова, которые сопровождаются температурной реакцией.

2. Фактором риска развития острой реакции «трансплантат против хозяина» является неродственная трансплантация костного мозга — 70% пациентов с острой реакцией «трансплантат против хозяина» имели неродственного донора.

3. Высокоинформативными диагностическими патоморфологическими признаками кожной формы реакции «трансплантат против хозяина» являются: вакуольная дистрофия кератиноцитов (у 72% пациентов, Бе = 0,72, Бр = 0,7), апоптоз кератиноцитов в эпителии придатков кожи (у 66% пациентов, Бе = 0,66, Бр = 0,9), при отсутствии эозинофильных лейкоцитов в воспалительном инфильтрате (у 88% пациентов, Бе = 0,88, Бр = 1,0).

4. Структура клеточного инфильтрата у больных с реакцией «трансплантат против хозяина» характеризуется значительно меньшим количеством СБ3+, БОХР3+, СБ1а+ клеток и большим количеством СБ8+ клеток в сравнении с больными токсикодермией.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика кожной формы острой реакции «трансплантат против хозяина» должна базироваться на комплексной оценке клинических данных с обязательным морфологическим исследованием биоптатов кожи.

2. Для полноценной морфологической дифференциальной диагностики острой реакции «трансплантат против хозяина» и токсико-аллергических реакций необходимо оценивать вакуольную дистрофию кератиноцитов, апоптоз эпидермоцитов эпителия придатков кожи, отсутствие эозинофильных гранулоцитов в инфильтрате, наличие и количество некротизированных эпидермоцитов с сателлитными клетками.

3. Оптимальный объем иммуногистохимического исследования для диагностики кожной формы острой реакции «трансплантат против хозяина» должен включать определение экспрессии СЭ3, СЭ4, СЭ8, FOXP3, СБ1а.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АллоТКМ — аллогенная трансплантация костного мозга

АПК — антиген-представляющие клетки

АутоТКМ — аутологичная трансплантация костного мозга

БСА — бычий сывороточный альбумин

ДАБ — диаминобензидин

ИГХ — иммуногистохимия

оРТПХ — острая реакция «трансплантат против хозяина»

ПКП — площадь кожного покрова

РТПХ — реакция «трансплантат против хозяина»

ТКМ — трансплантация костного мозга

хрРТПХ — хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

ЦМВ — цитомегаловирус

СБ — кластер дифференцировки

ОЬР — надлежащая лабораторная практика

ИИУ6 — вирус герпеса человека 6-го типа

ИЬЛ — человеческий лейкоцитарный антиген

Ш — интерферон

1Ь — интерлейкин

МИС — главный комплекс гистосовместимости

МК — натуральные киллеры

БСК — некроз эпидермоцитов с сателлитными клетками

Т№а — фактор некроза опухолей а

Считаю своим приятным долгом принести благодарность сотрудникам Научно-исследовательского института детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» и лично директору Института, доктору медицинских наук, профессору Борису Владимировичу Афанасьеву за предоставленную возможность выполнения настоящего исследования в стенах одного из наиболее авторитетных отечественных онкогематологических научных центров. Также благодарю сотрудников патологоанатомического отделения клинической молекулярной морфологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ за помощь в подготовке препаратов для морфологической части исследования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анухина, М.В. Морфологические особенности нуклеолярного аппарата лимфоцитов в доклиническом периоде острой реакции «трансплантат против хозяина» / М.В. Анухина, Л.С. Любимова, О.А. Дягилева, Г.И. Козинец // Проблемы гематологии и переливания крови. — 2004. — № 2. — С. 32-33.

2. Анухина, М.В. Возможные подходы к диагностике реакции «трансплантат против хозяина» / М.В. Анухина, Л.С. Любимова, Г.И. Козинец, Л.П. Поре-шина // Проблемы гематологии и переливания крови. — 2003. — № 2. — С. 32-33.

3. Афанасьев, Б.В. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток крови / Б.В. Афанасьев, Л.С. Зубаровская // Детская онкология: руководство для врачей под ред. М.Б. Белогуровой. — СПб.: СпецЛит, 2002. — С. 90108.

4. Байков, В.В. Концепция целенаправленной терапии в гематологии, множественная миелома и хронический миелолейкоз / В.В. Байков, И.Е. Дарская // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. — 2006. — Т. 13, № 4. — С. 61-65.

5. Байков, В.В. Некоторые принципы морфологической оценки трепано-биопсий при лимфопролиферативных болезнях / В.В. Байков, Т.В. Крестин-ская, Е.М. Харланова // Сборник научных трудов «100 лет кафедре факультетской терапии имени академика Г.Ф. Ланга. Важнейшие достижения и верность традициям». — СПб., 2000. — С. 285-287.

6. Белоусова, И.Э. Оценка значимости гистологических, иммуногисто-химических и клинических данных в диагностике лимфопролиферативных заболеваний кожи методом межэкспертного согласия / И.Э. Белоусова, Д.В. Казаков, А.В. Самцов, В. Кемпф // Архив патологии. — 2004. — Т. 66, № 2. — С. 11-16.

7. Белоусова, И.Э. Клинико-морфологическая дифференциальная диагностика первичных лимфом кожи, псевдолимфом кожи и парапсориазов: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук: 14.01.10 / Белоусова Ирена Эдуардовна. — СПб., 2009. — 39 с.

8. Воробьев, А.А. Роль клеток-регуляторов CD4+CD25+ в развитии хронических инфекционных заболеваний / А.А. Воробьев, С.Н. Быковская, Е.П. Пашков // Вестник российской академии медицинских наук. — 2006. — № 9-10. — С. 24-29.

9. Воробьев, А.И. Руководство по гематологии / под ред. А.И. Воробьева. — М.: Ньюдиамед, 2002. — 280 с.

10. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; пер. с англ. Ю.А. Данилова — М.: Практика, 1999. — 462 с.

11. Закс, Л. Статистическое оценивание / Л. Закс; пер. с нем. В.Н. Варыгина. — М.: Статистика. — 1976. — 600 с.

12. Зотников, Е.А. Иммунологическое и гематологическое восстановление реципиентов трансплантации костного мозга от близко-родственных доноров / Е.А. Зотников, Л.П. Порешина, Р.М. Кутьина // Клиническая лабораторная диагностика. — 1997. — № 1. — С. 10-13.

13. Зубаровская, Л.С. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при гемобластозах / Л.С. Зубаровская, Л.М. Фрегатова, Б.В. Афанасьев // Клиническая онкогематология / под ред. М.А. Волковой. — М.: Медицина, 2007. — 1144 с.

14. Козлов, В.А. Состояние эритропоэза и продукция интерлейкина-1 у мышей с РТПХ индуцированными иммунодефицитом и иммунокомплексным гломерулонефритом / В.А. Козлов, О.П. Колесникова, Т.Г. Сухенко, П.Н. Филимонов, Е.В. Шкловская // Иммунология. — 1995. — № 1. — С. 36-38.

15. Любимова, Л.С. Трансплантация аллогенного костного мозга при хроническом миелолейкозе / Л.С. Любимова, В.Г. Савченко, Л.П. Менделеева // Терапевтический архив. — 2004. — № 7. — С. 18-24.

16. Менткевич, Г.Л. Трансплантация стволовых клеток крови в детской онкологии / Г.Л. Менткевич, И.С. Долглполов, А.В. Попа // Вестник РАМН. — 2001. — № 9. — С. 89-92.

17. Насонов, Е.Л. Т-регуляторные клетки при аутоиммунных ревматических заболеваниях / Е.Л. Насонов, С.Н. Быковская // Вестник российской академии медицинских наук. — 2006. — № 9-10. — С. 74-82.

18. Педиатрия: национальное руководство / под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1024 с.

19. Россиев, В.А. Аллогенная трансплантация костного мозга с немиелоаблатив-ным режимом кондиционирования у пациентов с острым миелолейкозом /

B.А. Россиев, И.Я. Александров, С.Р. Липшина // Терапевтический архив. — 2000. — Т. 72. — № 7. — С. 67.

20. Савченко, В.Г. Трансплантация костного мозга при острых лейкозах: аргументы за и против / В.Г. Савченко, Е.Н. Паровичникова, Л.С. Любимова // Терпевтический архив. — 1993. — Т. 65. — № 7. — С. 7-18.

21. Савченко, В.Г. Индукция противоопухолевой активности Т-лимфоцитов антигенпрезентирующими клетками, полученными из бластных клеток пациентов с острыми лейкозами / В.Г. Савченко, Е.Ю. Садовникова, Е.Н. Паровичникова // Терапевтический архив. — 2000. — Т. 72. — № 7. —

C. 14-21.

22. Andani, R. Origin of Langerhans cells in normal skin and chronic GVHD after hematopoietic stem-cell transplantation / R. Andani, K.P. Macdonald // Expérimental Dermatology. — 2014. — Vol. 23 (1). — P. 75-77.

23. Andersson, J. Eosinophils from hematopoietic stem cell recipients suppress allogeneic T cell proliferation / J. Andersson, M. Ingelsten // Biology of Blood and Marrow Transplantation. — 2014. — Vol. 20 (12). — P. 1891-1898.

24. Appleton, A.L. Current thoughts on the pathogenesis of graft-versus-host disease / A.L. Appleton, L. Sviland // Journal of Clinical Pathology. — 1993. — Vol. 46. — P. 785-789.

25. Appleton, A.L. Role of target organ infection with cytomegalovirus in the pathogenesis of graft-versus-host disease / A.L. Appleton, J.S. Peiris, C.E. Taylor // Bone Marrow Transplantation. — 1995. — Vol. 15 (4). — P. 557-561.

26. Appleton, A.L. Human herpes virus-6 infection in marrow graft recipients: role in pathogenesis of graft-versus-host disease. Newcastle upon Tyne Bone Marrow Transport Group / A.L. Appleton, J.S. Peiris, C.E. Taylor, M.A. Green // Bone Marrow Transplantation. — 1995. — Vol. 16 (6). — P. 777-782.

27. Asagoe, K. Numerical, morphological and phenotypic changes in Langerhans cells in the course of murine graft-versus-host disease / K. Asagoe, K. Takahashi, T. Yoshino et al. // British Journal of Dermatology. — 2001. — Vol. 145 (6). — P. 918-927.

28. Bach, F. H. The major histocompatibility complex genetics and biology (part 3) / F.H. Bach, J.J. Rood // New English Journal of Medicine. — 1976. — Vol. 295. — P. 927-936.

29. Barrett, A.J. CMV: when bad viruses turn good / A.J. Barrett // Blood. — 2011. — Vol. 118 (5). — P. 1193-1194.

30. Billingham, R.E. The biology of graft-versus-host reactions / R.E. Billingham // Harvey Lecture. — 1967. — Vol. 62. — P. 21-78.

31. Bortin, M.M. A compendium of reported human bone marrow transplants / M.M. Bortin // Transplantation. — 1970. — Vol. 9. — P. 571-587.

32. Breathnach, S.M. Immunopathology of Cutaneous Graft-versus-Host Disease / S.M. Breathnach, S.I. Katz // American Journal of Dermatopathology. — 1987. — Vol. 9 (4). — P. 343-348.

33. Bridge, A.T. Histological Evaluation of Acute Mucocutaneous Graft-Versus-Host Disease in Nonmyeloablative Hematologic Stem Cell Transplants with an Observation Predicting an Increased Risk of Progression to Chronic Graft-Versus-Host Disease / A.T. Bridge, R.J. Nelson, J.E. Schwartz, G.W. Mirowski // American Journal of Dermatopathology. — 2007. — Vol. 29 (1). — P. 1-6.

34. Broady, R. Brief report Cutaneous GVHD is associated with the expansion of tissue-localized Th1 and not Th17 cells / R. Broady, J. Yu, V. Chow et al. // Blood. — 2010. — Vol. 116. — P. 5748-5751.

35. Breggen, M.C. Diverse T-cell responses characterize the different manifestations of cutaneous graft-versus-host disease / M.C. Breggen, H. Greinix // Blood. — 2014. — Vol. 123 (2). — P. 290-299.

36. Byun, H.J. Clinical differentiation of acute cutaneous graft-versus-host disease from drug hypersensitivity reactions / H.J. Byun, J.I. Yang, B.K. Kim // Journal of the American Academy of Dermatology. — 2011. — Vol. 65 (4). — P. 726.

37. Chakraverty, R. The role of antigen-presenting cells in triggering graft-versus-host disease and graft-versus-leukemia / R. Chakraverty, M. Sykers // Blood. — 2007. — Vol. 110. — P. 9-17.

38. Cornejo, C.M. Atypical manifestations of graft-versus-host disease / C.M. Cornejo, M. Rosenbach, R.G. Micheletti // Journal of American Academy of Dermatology. — 2015. — Vol. 72 (4). — P. 690-695.

39. de Pagter, P.J. Human herpes virus 6 reactivation: important predictor for poor outcome after myeloablative, but not non-myeloablative allo-SCT / P.J. de Pagter, L. Keukens, M. Schutten, J.J. Cornelissen // Bone Marrow Transplantation. — 2013. — Vol. 48 (11). — P. 1460-1464.

40. de Pagter, P.J. Human herpes virus 6 plasma DNA positivity after hematopoietic stem cell transplantation in children: an important risk factor for clinical outcome / P.J. de Pagter, H. Visscher, M. de Vos, M. Bierings // Biology of Blood and Marrow Transplantation. — 2008. — Vol. 14 (7). — P. 831-839.

41. Dulery, R. Early human herpesvirus type 6 reactivation after allogeneic stem cell transplantation: a large-scale clinical study / R. Dulery, A. Dewilde, J. Rossignol et al. // Biology of Blood and Marrow Transplantation. — 2012. — Vol. 18 (7). — P. 1080-1089.

42. Elmaagacli, A.H. Early human cytomegalovirus replication after transplantation is associated with a decreased relapse risk: evidence for a putative virus-versus-leukemia-effect in acute myeloid leukemia patients / A.H. Elmaagacli, M. Koldehoff, Y. Hegerfeldt et al. // Blood. — 2011. — Vol. 118. — P. 14021412.

43. Ferrara, J. Graft-versus-host disease: immunology, pathophysiology, and treatment / J. Ferrara, K. Atkinson // New York: Marcel Dekker. — 1990. — P. 425-454.

44. Ferrara, J. Graft-Versus-Host Disease / J. Ferrara, J. Levine, P. Reddy // Lancet. — 2009. — Vol. 373. — P. 1550-1561.

45. Fondi, C. Increase in FOXP3+ Regulatory T Cells in GVHD Skin Biopsies Is Associated with Lower Disease Severity and Treatment Response / C. Fondi, C. Nozolli, S. Benemei et al. // Biology of Blood and Marrow Transplantation. —

2009. — Vol. 15 (8). — P. 938-947.

46. Garcia, J.V. Histopathological findings and biomarker analysis in cutaneous graft-versus-host disease / J.V. Garcia, B. Fleta // Methods and Findings in Experimental and Clinical Pharmacology Journal Impact Factor & Information. —

2010. — Vol. 32. — P. 19-23.

47. Gartlan, K.H. Tc17 cells are a pro-inflammatory, plastic lineage of pathogenic CD8+ T-cells that induce GVHD without anti-leukemic effects / K.H. Gartlan, A. Varelias // Blood. — 2015. — Vol. 126. — P. 1609-1620.

48. Giorgini, A. Blockade of chronic graft-versus-host disease by alloantigen-induced CD4+CD25+Foxp3+ regulatory T cells in nonlymphopenic hosts / A. Giorgini // Journal of Leukocyte Biology. — 2007. — Vol. 82 (5). — P. 1053-1061.

49. Glucksberg, H. Clinical manifestations of graft-versus-host disease in human recipients of marrow from HLA-matched sibling donors / H. Glucksberg, A. Fefer // Transplantation. — 1974. — Vol. 18. — P. 295-304.

50. Glucksberg, H. The effect of splenectomy on graft-versus-host disease (GVHD) in mice / H. Glucksberg, A. Fefer // Journal of Reticuloendothelial Society. — 1972. — Vol. 12 (5). — P. 537-544.

51. Gotoh, M. Human herpesvirus 6 reactivation on the 30th day after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation can predict grade 2-4 acute graft-versus-host disease / M. Gotoh, S. Katagiri, T. Suguro et al. // Transpl. Infect. Dis. — 2014. — Vol. 16 (3). — P. 440-449.

52. Gratwohl, A. Hematopoietic stem cell transplantation: a global perspective / A. Gratwohl, H. Baldomero, M. Aljurf // Journal of the American Medical Association. — 2010. — Vol. 303 (16). — P. 1617-1624.

53. Gratwohl, A. One million haemopoietic stem-cell transplants: a retrospective observational study / A. Gratwohl, M. Pasquini, M. Aljurf // The Lancet Haematology. — 2015. — Vol. 2 (3). — P. 91-100.

54. Heldal, D. Skin biopsies for early diagnosis and prognosis of graft-versus-host disease in recipients of allogeneic stem cells from blood or bone marrow / D. Heldal, L. Brinch, S.A. Evensen, G.E. Tjonnfjord // Bone Marrow Transplantation. — 2004. — Vol. 34 (4). — P. 345-350.

55. Hermouet, S. Qualitative and quantitative analysis of human herpesviruses in chronic and acute B cell lymphocyticleukemia and in multiple myeloma /

S. Hermouet, T.M. Rose, R.J. Greenblatt et al. // Leukemia. — 2003. — Vol. 17. — P. 185-195.

56. Hippen, K.L. Clinical perspectives for regulatory T cells in transplantation tolerance / K.L. Hippen, J.L. Riley, C.H. June, B.R. Blazar // Seminars in Immunology. — 2011. — Vol. 23 (6). — P. 462-468.

57. Hofmeister, C. GVHD of the Skin: Life and Death on the Epidermal Edge / C. Hofmeister, A. Quinn, K. Cooke, J. Ferrara // Biology of Blood and Marrow Transplantation. — 2004. — Vol. 366 (10). — P. 372.

58. Horn, T.D. Cutaneous graft-versus-host reaction lacks evidence of cutaneous cytomegalovirus by the immunoperoxidase technique / T.D. Horn, G.B. Vogelsang, J.R. Wingard et al. // Journal of Investigative Dermatology. — 1989. — Vol. 93 (1). — P. 92-95.

59. Huang, J. Acquired ichthyosis as a manifestation of acute cutaneous graft-versus-host disease / J. Huang, D. Silver, M.C. Garzon // Pediatric Dermatology. — 2007. — Vol. 24 (1). — P. 49-52.

60. Imado, T. The protective role of host Toll-like receptor-4 in acute graft-versus-host disease / T. Imado, S. Kitano, A. Satake et al. // Transplantation. — 2010. — Vol. 90 (10). — P. 1063-1070.

61. Jacobsohn, D.A. Acute graft versus host disease / D.A. Jacobsohn, G. Vogelsang // Orphanet journal pf Rare Desiases. — 2007. — Vol. 4 (2). — P. 35

62. Jadus, M.R. The role of cytokines in graftversus- host reactions and disease / M.R. Jadus, H.T. Wepsic // Bone Marrow Transplantation. — 1992. — Vol. 10. — P. 1-14.

63. Jang, J.E. Early CMV replication and subsequent chronic GVHD have a significant anti-leukemic effect after allogeneic HSCT in acute myeloid leukemia / J.E. Jang, J.W. Cheong, S.Y. Hyun et al. // Annals of hematology. — 2015. — Vol. 94 (2). — P. 275-282.

64. Johnson, M.L. Graft-versus-host reactions in dermatology / M.L. Johnson, E. Fermer // Journal of the American Academy of Dermatology. — 1998. — Vol. 38 (3). — P. 369-392.

65. Joysey, V.C. Lymphocyte chimerism after organ transplantation / V.C. Joysey, H. Wood, S. Ramsbottom et al. // Transplantation Proceedings. — 1992. — Vol. 24. — P. 2519-2522.

66. Kanda, J. Risk factors and organ involvement of chronic GVHD in Japan / J. Kanda, Y. Atsuta, T. Toubai et al. // Bone Marrow Transplantation. — 2014. — Vol. 49 (2). — P. 228-235.

67. Kirkorian, J. Persistent Langerhans cells in humans: A risk factor for cutaneous graft-versus-host disease? / J. Kirkorian, M. Collin, M. Merad // Journal of the American Academy of Dermatology. — 2009. — Vol. 60 (3). — P. 9.

68. Kohler, S.Value of skin biopsies in assessing prognosis and progression of acute graft-versus-host disease / S. Kohler, M. Hendrickson, N. Chao, B. Smoller // The American Journal of Surgical Pathology. — 1997. — Vol. 21 (9). — P. 988.

69. Koreth, J. Interleukin-2 and regulatory T cells in graft-versus-host disease / J. Koreth, K. Matsuoka, H. Kim et al. // The New English journal of Medicine. — 2011. — Vol. 365 (22). — P. 2055.

70. Korngold, R. Surface markers of T cells causing lethal graft-vs-host disease to class I vs class II H-2 differences / R. Korngold // Journal of Immunology. — 1985. — Vol. 135 (5). — P. 3004-3010.

71. Kuykendall, T. D. Lack of specificity in skin biopsy specimens to assess for acute graft-versus-host disease in initial 3 weeks after bone-marrow transplantation / T.D. Kuykendall, B.S. Smoller // Journal of the American Academy of Dermatology. — 2003. — Vol. 49 (6). — P. 1081-1085.

72. Langer, F. Histopathology of graft-versus-host disease // F. Langer, F. Puls, S. Buchholz, C. Loddenkemper / Der Pathologe. — 2011. — Vol. 32 (2). — P. 144.

73. Langley, R.G. Apoptosis is the mode of keratinocyte death in cutaneous graft-versus-host disease / R.G. Langley, N. Walsh, T. Nevill, L. Thomas // Journal of the American Academy of Dermatology. — 1996. — Vol. 35 (2). — P. 187-190.

74. Lehman, J.S. Acute cutaneous graft-vs.-host disease compared to drug hypersensitivity reaction with vacuolar interface changes: a blinded study of microscopic and immunohistochemical features / J.S. Lehman, R.A. el-Azhary // Journal of cutaneous pathology. — 2015. — Vol. 42 (1). — P. 39-45.

75. Lerner, K. Hystopathology of graft-versus-host reactions in human recipients of marrow from HLA-matched sibling donors / K. Lerner, G. Kao, R. Storb et al. // Transplantation Proceedings. — 1974. — Vol. 6. — P. 367-371.

76. Li, H. Langerhans cells are not required for graft-versus-host disease / H. Li, D. Kaplan, C. Matte-Martone, H.S. Tan et al. // Blood. — 2011. — Vol. 117 (2). — P. 697-707.

77. Li, Z. FOXP3+ regulatory T cells and their functional regulation / Z. Li, A. Tsun, B. Li // Cellular and Mollecular Immunology. — 2015. — Vol. 12 (5). — P. 558565.

78. Marra, D.E. Tissue eosinophils and the perils of using skin biopsy specimens to distinguish between drug hypersensitivity and cutaneous graft-versus-host disease / D.E. Marra, P.H. Mckee, P. Nqhiem // Journal of the American Academy of Dermatology. — 2007. — Vol. 51 (4). — P. 543-546.

79. Massi, D. Value of the Histopathological Criteria for Diagnosis of Acute Cutaneous Graft-Versus-Host Disease (aGVHD) / D. Massi, A. Franchi, N. Pimpinelli et al. // American Journal of Dermatopathology. — 1998. — Vol. 20 (6). — P. 613.

80. Matsushita, T. A case of acute cutaneous graft-versus-host disease mimicking psoriasis vulgaris / T. Matsushita, F. Shirasaki, M. Fujimoto et al. // Dermatology. — 2008. — Vol. 216 (1). — P. 64-67.

81. Mavin, E. Regulatory T cells inhibit CD8(+) T-cell tissue invasion in human skin graft-versus-host reactions / E. Mavin, G. O'Boyle // Transplantation. — 2012. — Vol. 94 (5). — P. 456-454.

82. Mertwin, R.M. Repopulation of hematopoietic tissues and blood in lethally x-irradiated mice by homologous bone-marrow cells / R.M. Mertwin, C.C. Congdon // Journal of the National Cancer Institute. — 1957. — Vol. 19. — P. 875-884.

83. Moreno, J.C. Bullous scleroderma-like changes in chronic graft-versus-host disease / J.C. Moreno, F. Valverde, F. Martinez et al. // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. — 2003. — Vol. 17 (2). — P. 200203.

84. Murphy, G.F. Depletion and repopulation of epidermal dendritic cells after allogeneic bone marrow transplantation in humans / G.F. Murphy, Y. Merot, A. Tong et al. // Journal of Investigative Dermatology. — 1985. — Vol. 84. — P. 210-214.

85. Pan, B. Altered balance between Th1 and Th17 cells in circulation is an indicator for the severity of murine acute GVHD / B. Pan, L. Zeng, H. Cheng, G. Song // Immunology Letters. — 2012. — Vol. 142 (1-2). — P. 48-54.

86. Petz, L.D. Transfusion-associated graft-versus-host disease in immunocompetent patients: report of a fatal case associated with transfusion from a seconddegree relative and a survey of predisposing factors / L.D. Petz, P. Yam, M. Cacka, G. Schiller // Transfusion. — 1993. — Vol. 33. — P. 742-750.

87. Pichereau, C. The complex relationship between human herpesvirus 6 and acute graft-versus-host disease / C. Pichereau, A. Janin, C. Scieux et al. // Biology of Blood and Marrow Transplantation. — 2012. — Vol. 18 (1). — P. 141-144.

88. Pidala, J. Overlap subtype of chronic graft-versus-host disease is associated with an adverse prognosis, functional impairment, and inferior patient-reported outcomes: a Chronic Graft-versus-Host Disease Consortium study / J. Pidala,

G. Vogelsang, P. Martin et al. // Haematologica. — 2012. — Vol. 97 (3). — P. 451-458.

89. Piguet, P. F. Tumor necrosis factor/cachectin is an effector of skin and gut lesions of the acute phase of graft-versus-host disease / P.F. Piguet, G.E. Grau, B. Allet // Journal of Experimental Medicine. — 1987. — Vol. 166. — P. 1280-1287.

90. Przepiorka, D. Consensus Conference on Acute GVHD Grading / D. Przepiorka, P. Martin // Bone Marrow Transplantation. — 1995. — Vol. 15 (6). — P. 825828.

91. Rezvani, K. High donor FOXP3-positive regulatory T-cell (Treg) content is associated with a low risk of GVHD following HLA-matched allogeneic SCT / K. Rezvani, M. Ahmadzadeh // Blood. — 2006. — Vol. 108 (4). — P. 1291-1297.

92. Rubio, M.T. Early posttransplantation donor-derived invariant natural killer T-cell recovery predicts the occurrence of acute graft-versus-host disease and overall survival / M.T. Rubio, E. Bachy // Blood. — 2012. — Vol. 120 (10). — P. 21442154.

93. Ruhl, H. Transfusion-associated graft-versus-host disease / H. Ruhl, G. Bein, U.J. Sachs // Transfusion Medicine Reviews. — 2009. — Vol. 23 (1). — P. 6271.

94. Shulman, H. Histopathologic Diagnosis of Chronic Graft-versus-Host Disease: National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease: II. Pathology Working Group Report / H. Shulman, D. Kleiner, S. Lee et al. // Biology of Blood and Marrow Transplantation. — 2006. — Vol. 12 (1). — P. 31-47.

95. Simonsen, M. The impact on the developing embryo and newborn animal of adult homologous cells / M. Simonsen // Acta Pathologica et Microbiologica Scandinavica. — 1957. — Vol. 40. — P. 480-500.

96. Socie, G. The NIH consensus criteria for chronic graft-versus-host disease: far more than just another classification / G. Socie // Leukimea. — 2009. — Vol. 23. — P. 1-2.

97. Sultters, A.J. The loss of Ia+ Langerhans cells during graft-versus-host disease in rats / A.J. Sultters, I.A. Lampert // Transplantation. — 1983. — Vol. 36. — P. 540-546.

98. Sviland, L. Histological features of skin and rectal biopsy specimens after autologous and allogeneic bone marrow transplantation / L. Sviland, A.D. Pearson, E.J. Eastham et al. // Journal of Clinical Pathology. — 1988. — Vol. 41. — P. 148-154.

99. Teshima, T. Regulatory T cells and IL-17-producing cells in graft-versus-host disease / T. Teshima, Y. Maeda, K. Ozaki // Immunotherapy. — 2011. — Vol. 3 (7). — P. 833-852.

100. Thomas, E.D. Intravenous infusion of bone marrow in patients receiving radiation and chemotherapy / E.D. Thomas, H.L. Lochte, W.C. Lu, J.W. Ferrebee // New English Journal of Medicine. — 1957. — Vol. 257. — P. 491-496.

101. Thomas, E.D. Bone-marrow transplantation (part 1) / E.D. Thomas, R. Storb, R.A. Clift et al. // New English Journal of Medicine. — 1975. — Vol. 292. — P. 832843.

102. Thus, K.A. The number of T cell allo-epitopes associates with CD4+ and CD8+ T-cell infiltration in pediatric cutaneous GVHD / K.A. Thus, T.A. de Hond // Cellular immunology. — 2015. — Vol. 295 (2). — P. 112-117.

103. Wang, L. Increased apoptosis is linked to severe acute GVHD in patients with Fanconi anemia / L. Wang, P. Ratajczak, C. Lebuf et al. // Bone Marrow Transplantation. — 2013. — Vol. 48 (6). — P. 849-853.

104. Wang, L.R. Correlations of human herpesvirus 6B and CMV infection with acute GVHD in recipients of allogeneic haematopoietic stem cell transplantation /

L.R. Wang, M.J. Zhang, D.P. Lu // Bone Marrow Transplantation. — 2008. — Vol. 42 (10). — P. 673-677.

105. Weaver, J. Quantitative Analysis of Eosinophils in Acute Graft-Versus-Host Disease Compared With Drug Hypersensitivity Reactions / J. Weaver, W.F. Bergfeld // American Journal of Dermatopathology. — 2010. — Vol. 32 (1). — P. 31-34.

106. Weedon, D. Weedon's Skin Pathology / D. Weedon. — 3rd ed. — London: Churchill Livingstone Elsevier, 2010. — 1052 p.

107. Wikstrom, M.E. Acute graft-versus-host disease results in a severe DC defect that prevents T cell priming and leads to fulminant cytomegalovirus disease in mice / M.E. Wikstrom, R.D. Kuns // Blood. — 2015. — Vol. 126 (12). — P. 1503-1514.

108. Wolf, R. Emergency in Dermatology / R. Wolf, J. Parish, B. Davidovich. — Cambridge University Press, 2011. — P. 194-201.

109. Yan, B. CD4+CD25+ regulatory T cells and their function in graft-versus-host disease — review / B. Yan, W. Da // Journal of experimental hematology / Chinese Association of Pathophysiology. — 2006. — Vol. 14 (2). — P. 408-412.

110. Yoshikawa, T. Correlation between HHV-6 infection and skin rash after allogeneic bone marrow transplantation / T. Yoshikawa, M. Ohashi, S. Suga et al. // Bone Marrow Transplantation. — 2001. — Vol. 28 (1). — P. 77-81.

111. Zhou, Y. Clinical significance of skin biopsies in the diagnosis and management of graft-vs-host disease in early postallogeneic bone marrow transplantation / Y. Zhou, M.J. Barnett, J.K. Rivers // Archives of dermatology. — 2000. — Vol. 136 (6). — P. 717-721.

112. Ziemer, M. Histopathological diagnosis of graft-versus-host disease of the skin — an interobserver comparison / M. Ziemer, A. Janin // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. — 2014. — Vol. 28 (7). — P. 915924.