Экономные операции у больных с начальными стадиями рака молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Ермаков, Анатолий Викторович

• Ермаков, Анатолий Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ермаков, Анатолий Викторович

Введение. стр. 3.

Глава 1. Обзор литературы. стр.10.

1.1. Взгляды на закономерности лимфогенного метастазирования с точки зрения эволюции хирургических операций при раке молочной железы. стр. 10.

1.2. Предпосылки и развитие концепции сторожевых лимфатических узлов в «естественной истории роста рака молочной железы». стр.16.

1.3. Проблемы лимфогенного метастазирования и лимфодиссекции в хирургическом лечении больных раком молочной железы. стр.31.

Глава 2. Характеристика клинического материала. стр.38. 2.1. Характеристика больных раком молочной железы. стр.38.

2.2 Результаты лечения больных с начальными стадиями рака молочной железы. стр.42.

2.3 Методология идентификации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы. стр.47.

Глава 3. Материал и методы исследования. стр.54. Методы диагностики лимфатических узлов при раке молочной железы.

Глава 4. Особенности лимфогенного метастазирования в зависимости от состояния лимфатического коллектора у больных раком молочной железы. стр.67.

4.1. Состояние аксиллярного лимфатического коллектора и сторожевых лимфатических узлов у больных раком молочной железы. стр.67.

4.2. Анализ факторов, влияющих на определение сторожевых лимфатических узлов. стр.75. Заключение. стр.86. Выводы. ) стр.97. Список литературы. стр.ЮО. Приложение 1 стр.124.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экономные операции у больных с начальными стадиями рака молочной железы»

Актуальность проблемы.

Рак молочной железы (РМЖ) в структуре злокачественных новообразований у женщин занимает первое место и в 2002 году достиг 19,4% (Чиссов В.И.) [89]. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном и интенсивном росте заболеваемости РМЖ в разных странах, в том числе в России [9]. Среднегодовой темп прироста РМЖ у женщин составляет 2,6%. В нашей стране эта форма рака занимает 3-е место среди всех причин смерти женского населения [25,26], составляя в среднем 2,1%, а в возрасте 35-54 лет - 9% [89]. В развитых странах Европы и Северной Америки рак молочной железы является основной причиной смерти среди молодых и работоспособных женщин [30,79,81,223].

Одним из основных методов лечения при неметастатическом раке молочной железы является хирургический [6]. Операции при злокачественных опухолях различной локализации предусматривают удаление единым блоком пораженного органа и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования. Тот факт, что лимфатические узлы и сосуды служат проводником и временным барьером опухолевой генерализации [2,6,18] и предположение, что их раннее хирургическое удаление может улучшить результаты лечения, послужили главными предпосылками к выполнению регионарных лимфодиссекций [57] при злокачественных опухолях различных органов. Можно выделить три цели лимфодиссекции при злокачественных новообразованиях:

1. улучшение отдаленных результатов лечения онкологических больных;

2. профилактика локо-регионарных рецидивов заболевания;

3. уточнение стадии заболевания (N) при морфологическом исследовании удаленных лимфатических узлов.

К настоящему времени разработаны показания, а также принципы оперативной техники лимфодиссекции при опухолях большинства локализаций [6,22,46].

Тем не менее, многие аспекты хирургического лечения онкологических больных, и в частности вопросы оптимального объема удаляемых во время лимфодиссекции тканей остаются актуальными.

Благодаря достижениям маммографического скрининга и определенным успехам ранней диагностики РМЖ, объем хирургического вмешательства сузился [14,69,70] до квадрантэктомии или даже секторальной резекции (по крайней мере, у больных с опухолями, не превышающими 3 см в диаметре) [28,36,43,59]. Это органосохраняющее направление онкологии не касалось до последних лет характера и объема хирургического вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах метастазирования (подмышечно-подключичной и парастернальной зон).

Изменение хирургической тактики в сторону уменьшения объема вмешательства в какой-то степени связано с более широким восприятием онкологами биологической системной модели рака молочной железы B.Fisher [128] и с отказом от механистической "центробежной" модели W.S. Halsted [139] о поэтапном распространении рака молочной железы. С точки „зрения B.Fisher, рак является системным заболеванием, поэтому вид и объем местного лечения, как-то операция в сочетании с лучевой терапией не играет ведущей роли в конечном исходе даже при минимальном размере первичной опухоли. Ведь даже при I стадии рака в крови определяются опухолевые клетки, а принципиальная возможность метастазирования появляется с образованием в опухоли первого сосуда, т.е. при размерах опухоли 1-2 мм. Так, основной причиной гибели больных при раке молочной железы являются отдаленные метастазы, а не местный рецидив опухоли, который встречается в 20% случаев даже при III стадии заболевания [2].

Однако концепцию B.Fisher, касающуюся допустимости органосохраняющих операций и необходимости системного адъювантного лечения можно принять лишь частично [127]. Несмотря на то, что в отношении объема удаления зон лимфогенного метастазирования при раке молочной железы нет дальнейшей тенденции к сокращению операции [61, 69,70], теория W.S. Halsted [139] о поэтапном распространении рака молочной железы находит много сторонников уменьшения объема лимфодиссекции.

Вопрос, касающийся оптимизации объема удаляемых тканей молочной железы и лимфатических узлов регионарных зон подлежит серьезному изучению, как принципиально важный фактор, с одной стороны, влияющий на частоту возникновения местных рецидивов, а с другой, определяющий функциональный и косметический результат операции (Veronesi, 1995) [210,211,212].

Наряду с лечебным эффектом, необходимость лимфодиссекции диктуется еще и тем, что при этом уточняется стадия заболевания [115]. Сторонники полного удаления зон регионарного метастазирования [104,127,219] видят в нем, наряду с попыткой улучшить отдаленные результаты, также основной способ получения информации (N), являющийся одним из основных прогностических критериев, а также критерием к планированию дополнительного лечения [193,198,217].

С другой стороны, удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений [190,195]. Исходя из вышеизложенного, понятно стремление хирургов выполнять лимфодиссекцию не превентивно, а по показаниям, т.е. по факту наличия метастазов в лимфатических узлах [188,189]. Необходимо лишь решить проблему как, не выполняя полной лимфаденэктомии получить сведения о наличии окультных метастазов в лимфатических узлах.

Известно, что арсенал современных методов клинического исследования не может четко ответить на вопрос о состоянии регионарных лимфатических узлов, т.к. в визуально в неизмененных лимфатических узлах могут находиться микрометастазы, а увеличение лимфатических узлов может быть вызвано их гиперплазией [6]. Причем, несмотря на значительные достижения медицины в разработке современных средств диагностики, таких как эхография, компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография и другие, на сегодняшний день в онкологической практике нет достаточно достоверных способов диагностики минимальных степеней метастатического поражения лимфатических узлов на ранних стадиях развития заболевания [12,21,59,92]. Единственным достоверным и значимым для онкологов способом решения проблемы диагностики лимфогенного метастазирования, является только морфологическое исследования лимфатических узлов.

Для решения этой проблемы предложен метод выявления сторожевых лимфатических узлов [108,109], удалив и исследовав которые можно было бы решать вопрос об объеме и целесообразности лимфодиссекции.

Тем не менее, вопросы поиска сторожевых лимфатических узлов, и в связи с этим возможности обоснованного изменения объема лимфодиссекции остаются нерешенными.

Объектом исследования был выбран рак молочной железы, в связи с актуальностью проведения ранней диагностики метастазов в лимфатических узлах, а также в связи с их анатомической доступностью для различных дополнительных методов исследования. Цель исследования: разработка адекватных методов экономного хирургического вмешательства на подмышечном лимфатическом коллекторе у больных с начальными стадиями рака молочной железы с размерами опухоли до 2,5 см, за счет повышения эффективности диагностики лимфогенного метастазирования, обеспечивающие высокие показатели безрецидивной выживаемости и качество жизни больных.

Задачи исследования.

1) Разработать диагностический алгоритм идентификации сторожевых лимфатических узлов, а также изучить возможности лимфосцинтиграфии в определении путей лимфооттока, оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов и лимфогенного метастазирования при раке молочной железы.

2) Провести анализ морфологических особенностей рака молочной железы начальных стадий и лимфатических узлов с учетом состояния сторожевых.

3) Определить критерии отбора больных с начальными стадиями рака молочной железы для экономных хирургических вмешательств с использованием методики идентификации сторожевых лимфатических узлов, а также принципы и методологию экономного вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате.

4) Провести анализ факторов, влияющих на результативность идентификации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы.

5) Изучить возможности оптимизации объема лимфодиссекции на основании результатов идентификации сторожевых лимфатических узлов и оценки лимфогенного метастазирования при раке молочной железы с использованием метода радиоизотопной диагностики.

6) Изучить отдаленные результаты (онкологические, функциональные и косметические) лечения больных с начальными стадиями рака молочной железы.

Научная новизна.

1) Определены критерии отбора больных с начальными стадиями рака молочной железы для выполнения экономных хирургических вмешательств.

2) Разработан диагностический алгоритм, а также изучены возможности лимфосцинтиграфии в определении путей лимфооттока, оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов и лимфогенного метастазирования при раке молочной железы.

3) Изучены морфологические особенности рака молочной железы начальных стадий, а также проведен сравнительный анализ морфологического статуса лимфатических узлов, в зависимости от состояния сторожевых при хирургическом вмешательстве на лимфатических путях по поводу рака молочной железы.

4) Разработаны принципы и методология экономного вмешательства при начальных стадиях рака молочной железы на регионарных лимфатических путях.

5) Проведен анализ факторов, влияющих на результативность идентификации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы.

6) Изучены возможности оптимизации объема лимфодиссекции с учетом * идентификации • сторожевых лимфатических узлов и оценки лимфогенного метастазирования при раке молочной железы с использованием метода радиоизотопной диагностики.

7) Разработаны и научно обоснованы показания к применению методов идентификации сторожевых лимфатических узлов в клинической практике при ранних формах рака молочной железы.

Практическая значимость работы.

Разработанные критерии отбора больных с начальными стадиями рака молочной железы для проведения экономных операций позволили:

1) выявлять группу больных с благоприятными прогностическими факторами;

2) разработать методологию и принципы экономного хирургического вмешательства на регионарных лимфатических узлах;

3) обеспечить высокие показатели отдаленных результатов лечения больных;

4) улучшить качество жизни, а также ускорить социальную и трудовую реабилитацию больных;

5) уменьшить продолжительность нахождения больных в стационаре;

6) внедрение в практику метода до- и интраоперационной идентификации сторожевых лимфатических узлов позволяет оптимизировать объем операций на молочной железе и лимфодиссекции при хирургических вмешательствах у больных с начальными стадиями рака молочной железы.

Внедрение в практику результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу четвертого хирургического отделения МНИОИ им. П.А.Герцена. Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова. Публикации. t*-По- материалам диссертационной работы' опубликовано* 23 -научные* работы.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 94 источника отечественных и 132- зарубежных авторов и приложения- 1. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 37 рисунками и диаграммами.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Ермаков, Анатолий Викторович

ВЫВОДЫ:

1. Органосохраняющие операции (секторальная резекция с аксиллярной лимфодиссекцией D1) могут быть методом выбора при лечении больных с локализованными формами рака молочной железы при размерах опухоли до 2,5 см и отсутствии мультицентричности.

2. Лимфоотток при раке молочной железы от первичной опухоли в 98,14% направлен в определенную группу сторожевых лимфатических узлов, в которые в первую очередь происходит метастазирование.

3. Диагностический алгоритм идентификации сторожевых лимфатических узлов у больных раком молочной железы с использованием портативного гамма-детектора пео2000 обеспечивает выявление сторожевых лимфатических узлов у 97,2% больных раком молочной железы и является высокоинформативным для диагностики путей лимфогенного метастазирования.

4. Состояние сторожевых лимфатических узлов отражает состояние регионарного лимфатического коллектора с точностью до 94,4%. Чувствительность метода в оценке состояния подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы составила соответственно 88,8% .

5. Срочное морфологическое исследование сторожевых лимфатических узлов позволяет в 78,94%) обнаружить метастазы в лимфатических узлах, уточнить стадию заболевания, и таким образом определить наиболее рациональную тактику лечения.

6. Показатели 5- и 10- летней выживаемости у больных с начальными стадиями рака молочной железы после секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекцией составила 100% и 95%, в то время как после радикальной резекции 97,6% и 79,1% соответственно. Местные рецидивы рака не обнаружены в течение 5 лет ни у одной больной, в течение 10 лет у 2%, а после радикальной резекции эти показатели соответственно составили 2,4% и 3,5%.

7. Качество жизни больных после секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекцией достоверно выше, чем после радикальной резекции, что обусловлено более ранней и полноценной социально- трудовой реабилитацией. В течение 1 года после операции возвратилось к труду 98,4%. После радикальной резекции инвалидность I-II группы получили 2,9% и 6,8%, а после секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекцией выхода на инвалидность не отмечено ни у одной больной. Отличный и хороший косметический результат после этой операции отмечен у 48% и 52% соответственно, удовлетворительных неудовлетворительных результатов не получено.

100

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Настоящая работа посвящена одной из актуальных проблем онкологии - разработке путей оптимизации объема оперативного лечения при раке молочной железы.

Онкологическая заболеваемость растет во всем мире, прочно занимая в развитых странах второе место среди причин смерти людей. По прогнозам к 2015 году в мире будет насчитываться более 9 миллионов онкологических больных, тогда как в 1985 году их было всего 4,9 миллионов.

Рак молочной железы занимает первое место в структуре злокачественных новообразований у женщин и достиг в 2002 - 19,4%. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном и интенсивном росте заболеваемости РМЖ в разных странах, в том числе в России. Среднегодовой темп прироста РМЖ у женщин составляет 2,6%. В нашей стране эта форма рака занимает 3-е место среди всех причин смерти женского населения, составляя в среднем 2,1%, а в возрасте 35-54 лет - 9%.

В развитых странах Европы и Северной Америки рак молочной железы является основной причиной смерти среди молодых и работоспособных женщин. Несмотря на то, что молочная железа относится к визуальным локализациям и легко доступна для исследования, тем не менее в I - II стадии рак диагностируется лишь у 57,6% больных.

Одним из основных методов лечения при неметастатическом раке молочной железы является хирургический. Операции при злокачественных опухолях должны предусматривать удаление единым блоком пораженного органа и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования. Тот факт, что лимфатические узлы и сосуды служат проводником и временным барьером опухолевой генерализации, и предположение, что их раннее хирургическое удаление может улучшить результаты лечения, в свое время послужили главными предпосылками к выполнению регионарной лимфодиссекции при злокачественных опухолях различных органов. Можно выделить три цели лимфодиссекции при злокачественных новообразованиях: 1) улучшение отдаленных результатов лечения онкологических больных; 2) профилактика локо-регионарных рецидивов заболевания; 3) уточнение стадии заболевания (N).

Удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений. При раке молочной железы лимфодиссекция часто может сопровождаться длительной лимфореей, инфицированием раны, отеком верхней конечности на стороне поражения, ограничением . подвижности конечности и неудовлетворительным косметическим эффектом. Это нередко приводит к инвалидизации больных, не говоря уже об увеличении продолжительности пребывания больных в стационаре и удорожании лечения. К настоящему моменту разработаны показания, а также принципы оперативной техники лимфодиссекции при опухолях большинства локализаций. Однако многие аспекты хирургического леченйя онкологических больных, и в частности вопросы объема выполняемой лимфодиссекции остаются актуальными до настоящего времени.

Несмотря на значительные достижения медицины, на сегодняшний день в онкологической практике нет достоверных методов диагностики микроскопически пораженных метастазами лимфатических узлов. Единственно точным методом определения метастазов в лимфатические узлы, является морфологическое исследование удаленного препарата. В связи с этим лимфодиссекция выполняется превентивно, и при морфологическом исследовании часто не находят метастазов рака в лимфатических узлах, то есть объем операции превышает необходимый.

Целью планируемого исследования являлась разработка адекватных методов экономного хирургического вмешательства на подмышечном лимфатическом коллекторе у больных с начальными стадиями рака молочной железы с размерами опухоли до 2,5 см, за счет повышения эффективности диагностики лимфогенного метастазирования, обеспечивающие высокие показатели безрецидивиой выживаемости и качество жизни больных.

Для выполнения цели были поставлены следующие задачи:

1) Разработать диагностический алгоритм идентификации сторожевых лимфатических узлов, а также изучить возможности лимфосцинтиграфии в определении путей лимфооттока, оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов и лимфогенного метастазирования при раке молочной железы.

2) Провести анализ морфологических особенностей рака молочной железы начальных стадий и лимфатических узлов, с учетом состояния сторожевых.

3) Определить критерии отбора больных с начальными стадиями рака молочной железы для экономных хирургических вмешательств с использованием методики идентификации сторожевых лимфатических узлов, а также принципы и методологию экономного хирургического вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате.

4) Провести анализ факторов, влияющих на результативность идентификации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы.

5) Изучить возможности оптимизации объема лимфодиссекции на основании результатов идентификации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы с использованием метода радиоизотопной диагностики.

6) Изучить отдаленные результаты (онкологические, функциональные и косметические) лечения больных с начальными стадиями рака молочной железы.

Показаниями к использованию методики идентификации сторожевых лимфатических узлов с применением метода лимфосцинтиграфии при раке молочной железы являются:

1. Первичный опухолевый процесс.

2. Отсутствие изменений в аксиллярных лимфатических узлах.

3. Размеры опухоли до 2,5 см.

4. Моноцентрический рост опухоли молочной железы.

5. Любая локализация опухоли в молочной железе.

Противопоказаниями к использованию методики интраоперационной идентификации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы являются:

1. Предшествующее лечение (лучевая и лекарственная терапия).

2. Рубцовые изменения молочной железы (операция, травма).

3. Рубцовые изменения в подмышечной области (операции, воспалительные процессы).

4. Ожирение 1П-ГУ степени.

5. Выраженный птоз молочных железы Ill-ГУ степени.

6. Отечная форма рака молочной железы.

7. Метастатическое поражение аксилярных лимфатических узлов.

8. Мультицентрический рост опухоли.

В основу исследования включены больные раком молочной железы, получившие хирургическое лечение в МНИОИ им П.А. Герцена с 2002 по 2004 г. В соответствии с выработанным диагностическим алгоритмом проводилось исследование сторожевых лимфатических узлов.

АЛГОРИТМ ИДЕНТИФИКАЦИИ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. (NH-) *-Рак молочной железы

Полная ЛАЭ нет контрастирования л/узлов ^ р

Полная ЛАЭ поиск остаточных очагов наколения изотопа I

УЗИ, маммография, физикальные данные. N

-) введение радиоактивного коллоида определение путей лимфоотока и - топографии сторожевых л/узлов в гамма-камере контрастирование сторожевых л/узлов транедермальное сканирование зон лимфоотока маркировка очагов повышенного накопления изотопа интраоперационное сканирование зон лимфоотока идентификация и изолированная биопсия сторожевых л/узлов

Статус <— (N+)

Полная ЛАЭ срочное морфологическое исследование сторожевых л/узлов

Огатус (N-) Экономная лим( юдиссекция

Для определения возможных путей лимфогенного метастазирования и сторожевых лимфатических узлов с использованием радиоизотопного метода, накануне операции больным по периметру опухоли вводили лимфотропный радиофармпрепарат, который избирательно через лимфатические капилляры проникает в лимфатические узлы и накапливается в них.

Оценка состояния регионарных лимфатических коллекторов и поиск сторожевых лимфатических узлов производились посредством обзорной сцинтиграфии с использованием стационарного компьютерного гамма-томографа до операции и с использованием портативного гамма-сканера во время операции. В качестве лимфотропного препарата применялся "Наноцисс", который представляет собой коллоид сульфида рения (Re2S7), меченный радиоактивным модифицированным Технецием" (Тс99т) активностью 37 МБк. Препарат разводили физиологическим раствором до объема 1 мл и вводили в 4 точки по 0,25 мл.

Внутри- и подкожное введение 1:1 радиоактивного коллоида осуществлялось по периметру опухоли на расстоянии 1-2 мм от ее границ, в соответствии с возможными путями лимфооттока от опухоли.

В сторожевых лимфатических узлах радиофармпрепарат начинал регистрироваться уже через 1-2 часа после его введения.

Обзорная сцинтиграфия„ выполнялась на 2-детекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе Starcamm "General Electric" (США) через 2-24 часа после введения радиофармпрепарата. На сцинтиграммах определялось наличие депо радиофармпрепарата в месте его первоначального введения, а также очаги накопления, соответствующие сторожевым лимфатическим узлам. Во время операции проводился поиск сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканера neo2000 ("Johnson & Johnson", США), состоящего из счетного модуля и датчика — щупа. На конце щупа находится кристалл (кадмий-цинк-теллурид), преобразующий гаммакванты в световую сцинтилляцию, которая через фотоэлектронный умножитель позволяет усилить получаемый сигнал. Полученный сигнал выводится на акустический преобразователь. При этом интенсивность звука тем выше, чем выше радиоактивность исследуемого участка. Аппарат снабжен визуальной шкалой и цифровым счетчиком импульсов.

Поиск сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканера осуществлялся всем больным до, во время и после операции (щупом гамма-сканера производили трансдермальное сканирование тела больного и операционную рану). Очаги повышенного накопления радиофармпрепарата характеризовались более интенсивным звуком и значительным количеством импульсов в секунду. Интенсивность накопления радиофармпрепарата в сторожевых лимфатических узлах должна быть выше не менее, чем в 3 раза по сравнению с другими несторожевыми узлами и окружающей клетчаткой. Только такие лимфатические узлы расценивались как сторожевые. Лимфатические узлы удалялись и исследовались вне операционного поля, чтобы убедиться, что удален именно тот узел, накапливающий радиофармпрепарат. После этого операционное поле еще раз обследовалось гамма-сканером для доказательства того, что удалены все сторожевые лимфатические узлы:

После операции проводилось морфологическое исследование удаленных как сторожевых, так и несторожевых лимфатических узлов. i Результаты, полученные при морфологическом исследовании сторожевых и несторожевых лимфатических узлов, сравнивались. Истинно положительным считался результат, при котором в сторожевом лимфатическом узле выявляли метастазы рака; истинно отрицательным — ни в сторожевых узлах, ни в других лимфатических узлах метастазов рака не обнаруживали. Ложноотрицательным считался результат, при котором в сторожевых лимфатических узлах при морфологическом исследовании метастазов обнаружено не было, однако они выявлялись в других (несторожевых) лимфатических узлах. Ложноположительный результат в нашем исследовании всегда оценивали равным нулю, т.к. других очагов контрастирования, кроме места введения радиоактивного коллоида по периметру опухоли и сторожевых лимфатических узлов, не определялось.

Всего в исследование по определению сторожевых лимфатических узлов включены 54 больных раком молочной железы. Средний возраст составил 48,9+2,9 лет.

Опухоль локализовалась в наружных квадрантах у 20 (37%) больных, на границе верхних квадрантов -у 10 (18,5%), во внутренних - у 11 (20,4%), на границе нижних квадрантов у 9 (16,6%) , и имела центральную локализацию - у 4.

У 25 больных (46,3%) размеры первичной опухоли были Т1, у 27** (50,7%) — Т2, и у 2 (3,7%) - ТЗ. Больные с малым раком молочной железы до 2,5 см составили 64,8%.

При этом у 35 (64,8%) больных не было метастазов в аксиллярные лимфатические узлы (N0). У 11 (20,5%) больных установлена стадия N1, и у 8 (14,7%)-N2.

Поиск сторожевых лимфатических узлов проводили по описанной выше методике.

Операция в объеме фунционально- щадящей мастэктомии выполнена у 23 больных (42,59%); 9 (16,66%) - радикальная резекция молочной .„-.железы; - у .Л-- (7,4%) . - секторальная .резекция с аксилярной лимфодиссекцией, у 18 больных (33,33%)- экономные резекции с пластикой.

Сторожевые лимфатические узлы, накопившие радиоактивный коллоид в подмышечной области выявлены у 53* из 54 больных (98,14%), из них у 16 (29,62%) в сторожевых лимфатических узлах обнаружены метастазы рака.

У 2 больных в сторожевых лимфатических узлах метастазов не было выявлено, хотя они выявлены в несторожевых лимфатических узлах подмышечной области, удаленных во время операции (ложноотрицательный результат 3,7%).

Таким образом, состояние сторожевых лимфатических узлов подмышечной области при раке молочной железы отражает состояние подмышечного лимфатического коллектора с точностью 94,4%. При этом специфичность метода составляет- 97,2%, чувствительность метода -88,8%.

Из общего числа больных (54) в операционном материале было обнаружено 627 лимфатических узлов (в среднем 11,8+0,9 узлов у каждой больной). Из них 77 (12,28%) определены как сторожевые (от 1 до 3, или в среднем- 1,42±0,3 на каждую больную). При этом в двух лимфатических узлах выявлены микрометастазы рака, размером менее 2мм.

Частота выявляемое™ сторожевых лимфатических узлов и метастазов в них зависела от локализации лимфатических узлов подмышечной области. Кроме этого обнаружена взаимосвязь между частотой выявления сторожевых узлов и наличием метастазов в сторожевые лимфатические узлы различных уровней.

Чаще всего определяются сторожевые узлы I уровня - у 31 больной (58,49%) и метастазы в них у 11(20,63%). У 9 больных (16,98%) выявлены ■ сторожевые» узлы II--уровня. Из них у 3 (5,53%) - метастазы. в этих лимфатических узлах. Сторожевые лимфатические узлы III уровня обнаружены у 13 больных (24,52%), с метастазами у 2 (3,73%).

У 20 (80%) больных с размерами опухоли Т1 обнаружены сторожевые лимфатические узлы только I уровня и у 4 из них (16%)-метастазы. У 1 больной (4%) выявлены сторожевые лимфатические узлы II уровня, однако метастазов в них не обнаружено. Сторожевые лимфатические узлы III уровня выявлены у 4 больных (16%), из них с метастазами у 1 (4%).

Полученные данные могут свидетельствовать о том, что больным с размерами опухоли Т1 при отсутствии метастазов в сторожевых лимфатических узлах допустимо удаление клетчатки с лимфатическим узлами I уровня метастазирования (лимфодиссекция D1).

Выполнение объема операции с удалением только сторожевых лимфатических узлов при стадии Т1, учитывая относительно невысокую информативность срочного морфологического исследования и ложноотрицательные результаты (3,7%), следует считать не совсем допустимым.

У 26** больных размеры первичной опухоли были Т2. У 11 больных (42,3%) выявлены сторожевые лимфатические узлы I уровня. В 7 (26,9%) из этих узлов были выявлены метастазы рака. У 7 (26,9%) больных сторожевые лимфатические узлы располагались во II уровне, из нихуЗ (11,6%) выявлены метастазы рака. Сторожевые узлы III уровня были у 8 (30,77%) больных, из них у 1 (3,8%) больной выявлен метастаз рака.

С учетом полученных результатов можно полагать, что при опухолях размерами Т2, при отсутствии метастазов в сторожевые лимфатические узлы, целесообразно удаление клетчатки и лимфатических узлов I и II уровней (лимфодиссекция D1 или D2). Вместе с тем, рекомендовать более экономные,^операции, ,,.учитывая , .относительно ч , невысокую информативность срочного морфологического исследования и ложноотрицательные результаты нецелесообразно.

Всего 53* больным из 54 было удалено 627 лимфатических узлов (в среднем 11,8 узлов), из них идентифицировано и исследовано 77 сторожевых лимфатических узлов, что составило 12,28%.

Из 627 удаленных лимфатических узлов при плановом гистологическом исследовании у 19 больных были выявлены метастазы в 58 лимфатических узлах. Хотя при срочном гистологическом исследовании метастазы были выявлены только в 27 лимфатическом узле у

15 больных. Таким образом, срочное гистологическое исследование достоверно менее информативно по сравнению с плановым и позволяет выявить метастазы у 78,94% больных. (Р < 0,05).

Сравнительный анализ методики введения радиоактивного контраста в зависимости от времени введения, а таюке влияние его на ложноотрицательные результаты и возможность идентифицировать сторожевые лимфатические узлы показал, что это не влияет на качество изображения при исследовании в гамма-камере. Опасения, что удлинение периода времени от момента введения радиофармпрепарата до момента исследования приведет к ухудшению качества изображения, а также что, значительное увеличение времени миграции радиоактивного коллоида может привести к идентификации большего числа сторожевых лимфатических узлов, не оправдалось.

Кроме того, нами получено что, по мере увеличения времени экспозиции, радиоактивный коллоид концентрируется в сторожевом лимфатическом узле, в то время как фоновая концентрация из депо коллоида «вымывается» и тем самым увеличивается вероятность идентификации сторожевого лимфатического узла.

Анализ результатов неудачного контрастирования сторожевых лимфатических узлов у больных раком молочной железы, выявил следующую причинно-следственную связь: множественные, метастазы в лимфатические узлы; замещение ткани лимфатического узла опухолевой; блокирование раковыми эмболами естественных путей лимфооттока и соответственно коллекторов (сторожевых узлов I порядка); появление новых путей лимфооттока от опухоли к сторожевым узлам II порядка. Кроме этого неудача может быть обусловлена нарушением методологии и этапов контрастирования и идентификации сторожевых узлов.

При поиске сторожевых лимфатических узлов во время операции и после ее завершения, не было отмечено каких-либо закономерностей расположения сторожевых лимфатических узлов. Не отмечено также существенных особенностей в строении и размерах сторожевых лимфатических узлов, по сравнению с несторожевыми. Сторожевым мог оказаться как большой, так и маленький по размеру лимфатический узел, независимо от его расположения. Причем, часто плотные, с наличием метастазов лимфатические узлы не всегда накапливали радиофармпрепарат, тогда как накопление изотопа отмечалось в визуально неизмененных лимфатических узлах.

Следует отметить, что качество получаемого при сцинтиграфии изображения лимфатических узлов не зависело от возраста пациенток. Определенные трудности с предоперационной идентификацией и соответственно маркировкой сторожевых узлов возникли у пациенток с выраженным IV степени птозом молочных желез, а также ожирением 111-IV степени.

Применение методики определения сторожевых лимфатических узлов при начальных стадиях рака молочной железы с использованием аппарата пео2000 и радиоактивным препаратом технеция Тс99, является весьма эффективным для интраоперационного выявления лимфогенных метастазов и позволяет выявлять пути оттока лимфы от опухоли, и индивидуально подходить к вопросам лимфодиссекции как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения объема операции. s "

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ермаков, Анатолий Викторович, 2004 год

1. Антипов С. Г. Радиоизотопная лимфография в диагностике метастазов злокачественных новообразований конечностей //Клинич. хирургия. № 5, 1978. - с. 66-70.

2. Баженова А.П. Выбор объема хирургического вмешательства при раке молочной железы //Хирургия. -№ 6, 1978. с. 136-141.

3. Баженова А.П. Радикальная мастэктомия с парастернальной лимфаденэктомисй при раке молочной железы //В кн.: Диагностика и лечение рака молочной железы. М.,1985.- с. 149153.

4. Баженова А.П., Мадич К.К., Хаханашвили Т.Н., Сихарулидзе А.В. Опыт применения операции Пэйти-Дисона при раке молочной железы //Хирургия. № 4,1987. -с. 37-42.

5. Баженова А.П., Марморштейн СЛ., Едемский Ю.И. Рентгено-анатомические параллели при изучении парастернальных метастазов рака молочной железы //В кн.: Мат. XXV научной сессии МНИОИ им. П.А.Герцена.- М., 1967. с. 171-173.

6. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы//М., 1985.-е. 275.

7. Бакиров Р. Т., Серов О. В., Потапов О. Г. Визуализация лимфатических узлов шеи //В кн.: Высокие технологии в онкологии. Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. -Казань, 2000. с. 260 -261.

8. Бейли Н. Статистические методы в биологии //М., Иностранная литература. 1962. - с. 260.

9. Березкин Д.П., Показатели выживаемости- важнейший критерий оценки противораковой борьбы// 1У Всесоюзный съезд онкологов. Л., 1986.- с. 72-73.

10. Бударина Е.М., Волков Н.Ф. Расширенная подмышечно-грудинная мастэктомия при раке молочной железы //В кн.:

11. Клинические и экспериментальные исследования в онкологии. -Ростов-на- Дону, 1968. -4.1.-е. 26-27.

12. Венчиков А. И. . Венчиков В. А. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдений в области физиологии //М., Медицина. 1974. - с. 150.

13. Веснин А. Г. Ультразвуковая диагностика //Общая онкология. -Л., Медицина. 1989. -с. 400-410.

14. Вишпевецкая Е.М. Расширенная радикальная ампутация грудной железы с удалением лимфатической парастернальной цепочки при раке (непосредственные результаты) //Хирургия.- М., № 8,1962.- с. 52-55.

15. Вишнякова В.В. О возможности уменьшения объёма оперативного вмешательства в радикальном лечении рака молочной железы //Вестник АМН СССР. № 2, 1976. - с. 57-61.

16. Влахов Н., Мирчев В., Коев Ч., Генов Г. Сцинтиграфия парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы //Мед. радиол. № 1, 1983.- с. 79-80.

17. Выренков Ю.Е., Шишло В.К., Антропова Ю.Г. Рыжова А.Б. Современные данные о структурно-функциональной организации лимфатических узлов.//Морфология, №3, 1995.- с. 84-90.

18. Гогоберидзе Д.А. Выявление метастазов рака молочной железы в лимфатических узлах по данным непрямой лимфографии //Автореф.дис.канд. мед. наук. 1980.

19. Гольберт З.В., Островцев Л.Д., Соркин Э.Е., "О раннем и скрытом раке молочной железы". Вопр. онкологии.- №10, 1981.-е. 34-39.

20. Гюнтер X. Введение в курс спектроскопии ЯМР //М., Медицина, 1984.-е. 246.

21. Давыдов М.И., Германов А.Б., Стилиди И.С., Кузьмичев В.А. Расширенные операции в хирургии рака желудка //Хирургия. № 5, 1995. -с. 41-46.

22. Даценко B.C. Лучевая терапия, ее место и роль в комплексном лечении больных раком молочной железы // Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1981.

23. Даценко B.C. Комплексное лечение рака молочной жслсзы.//Вопр. онкологии. №4, 1979. - с. 54-58.

24. Двойрин В.В. Статистика рака молочной железы в России // Вестник ОНЦ РАМН. -№ 1, 1994.-е. 3-12.

25. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1994 году //М., 1995.

26. Демидов В.П., Остовцев Л.Д., Ковалев Б.Н. др. Кооперированные исследования по лечению рака молочной железы //Вопросы онкологии. № 2, 1987. - с. 33-37.. 28.„. Демидов . ВЛ.,„ Островцев Л.Д., Комиссаров^ А.Б. др.

27. Диагностика и лечение ранних форм рака молочной железы.// 1У Всесоюзный съезд онкологов. Л., 1986.- с. 251-252.

28. Дружков О.Б., Дружков Б.К., Малыгин Н.В. Наш способ расширенной мастэктомии //В кн.: VIII республиканский научно-практическая конференция по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. -Казань, 1995.-е. 172-174.

29. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы//М., Медицина, 1980. с. 260.

30. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы //Л., Медицина, 1952.

31. Журавлев К.В., Барчук А.С., Щербаков A.M. Видеоторакоскопия в диагностике новообразований грудной клетки //В кн.: Международная конференция: «новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии». С.-П., 1995. -с. 77-78.

32. Зедгенидзе Г.А., Цыб А. Ф. Клиническая лимфография // М., Медицина, 1977. с. 287.

33. Зубовский Г.А., Габуния Р.И. Основы радионуклидной диагностики //В кн.: Клиническая рентгенорадиология. - М., 1985. -Т.4.-С. 6-59.

34. Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А. Диагностическая и оперативная торакоскопия //В кн.: Диагностика и лечение неспецифических заболеваний легких. Алма-Ата, 1981.- с. 5-15.

35. Иров Н.Н. Оценка различных оперативных методов в лечении рака молочной железы //Хирургия. №5, 1989.- с. 17-19.

36. Исмагилов А.Х. Оперативная видеоторакоскопия в хирургическом лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации //Дисс. канд. мед. наук. Казань, 1998.-с. 127. . . .

37. Канаев С.В., Быков С. А. Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований //Общая онкология Л., Медицина, 1989. - с.389 - 400.

38. Канаев С.В., Вагнер Р. И., Быков С. А., Жукова Л. А., Анисимов В. В. Радиолимфография 113 m In- хлоридом в диагностике лимфогенных метастазов меланомы кожи //Вопр. Онкологии. -1990. Т.36. - № 2. - с. 163 - 167.

39. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. Под ред. В.И. Чиссова //М., Медицина, 1989. с. 216-219.

40. Коптяева И.В. Доклинический рак молочной железы T1N0M0 //Дисс. канд.мед.наук. М.,1996. - с. 113.

41. Крыгин В.Т. Топографическая анатомия парастернальных лимфоузлов и их взаимоотношение с внутренними грудными венами //В кн.: Общие закономерности морфогенеза и регенерации. Алма-Ата, 1972. - с.189-192.

42. Лактионов К.П., Портной С.М., Барканов А.И. и др. Органосохраняющие операции при раке молочной железы I II стадии // В кн.: 1 съезд онкологов стран СНГ.- М.,1999.-Т.2.-с. 500.

43. Левин Ю. М. Проблемы внутритканевой и лимфососудистой терапии в онкологии //М., Медицина, 1976. с. 200.

44. Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В. и др. Рак молочной железы // М., 1996.- с. 25-28.

45. Летягин В.П. Современные тенденции в лечении первичного рака молочной железы //Вестник ВОНЦ АМН СССР.- М., -№ 1, 1990.-с. 40-42.

46. Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., Хирургическая анатомия дренажных територии кожи: теория упорядоченного строения лимфатической системы.//Москва, 1995, с. 1-226.

47. Лубоцкий Д.Н. Средостение и заключенные в нем оргапы.//в кн.: Основы топографической анатомии. М., 1953.- с. 409-429 .

48. Мечев Д. С., Королев Б. И. Радиоизотопная диагностика метастатических поражений лимфатического аппарата //Мед. радиология. № 4, 1975. - с. 12-17.

49. Напалков Н. П., Мерабишвили В. М., Церковный Г. Ф., Преображенская М. Н. Злокачественные новообразования в СССР в 1981 году //Вопр. онкологии. № 3, 1988. - с. 277-309.

50. Наркевич Ф.В. Расширенные операции при раке молочной железы //Минск, 1972.

51. Непесов А.К. Клиническая оценка распространённости рака молочной железы //Автореф. дисс. к.м.н. М.,1985.

52. Нечушкин М.И. Внутритканевая гамма-терапия в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации //Дисс. канд. мед. наук. -М.,1985.-с. 161.

53. Никитина Р. Г., Найденов Ю. А., Малыгина А. К. и др. Лимфография и возможности диссиминации опухолевых клеток //Вопр. Онкологии. -№5, -1978. с. 3 - 6.

54. Оджарова А.А., Габуния Р.И., Ширяев С.В. Радионуклидная99шт-.диагностика опухолей молочной железы с Тс-технетрилом //Медицинская визуализация. 1998.- с.50-52.

55. Островцев Л.Д., Агранат В.З. Сцинтиграфия парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы //Сов. мед. -№12, 1983.-е. 22-25.

56. Пак Д. Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы. Дис. . д-ра. мед наук., М, 1998., с. 569.

57. Пантюшснко Т.А., Милевская Т.Г., Козел Т.С. Отдаленные результаты радикального лечения больных раком молочной железы с применением подмышечно-грудинной мастэктомии //Вопросы онкологии. 1986.- Т. 32, № 3.- с. 95-99.

58. Привес М.Г., Лысенков H.K., Бушкович В.И. Анатомия человека //М., 1968.- с. 230-232.

59. Пронин В.И., Розанов Ю.А., Вельшер Л.З. Мастэктомия и се функциональные последствия //М., 1985.- с. 200.

60. Розанов Б.С., Суховеев П.Н. К вопросу о расширении показаний к мастэктомии с удалением парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы //В кн.: Актуальные вопросы хирургии (ЦОЛИУВ).-М., 1968.- с. 120-129.

61. Роксин Т., Бужар X. Применение лимфографии в клинике // Бухарест, 1976. с. 140.

62. Сапин М.Р., Шведавченко А.И. Анатомия и топография окологрудинных лимфатических узлов у взрослого человека//Вопр. онкологии.-1981.- Т. 27. № 5. -с. 66-70.

63. Семиглазов В.Ф. Пути повышения эффективности лечения рака молочной железы //В кн.: «Сравнительная оценка выживаемостибольных раком молочной железы при различных методах лечения. -М., 1983. -с. 3-5.

64. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М., Минимальный рак молочной железы. С.-Петербург,- Гиппократ. 1992. 47-51; с. 77-80.

65. Семиглазов В.Ф., Мерабишвили В.М. Современные тенденции в лечении больных раком молочной железы //Вопр. Онкологии. -№6. 1982.-с. 87-94.

66. Семиглазов В.П., Моисеенко В.М., Черномордикова М.Ф. и др. Темп роста первичного рака молочной железы// Вопр. Онкологии,- №2.- 1988,- с. 166-170.

67. Семиглазов В.П., Моисеенко В.М., Черномордикова М.Ф., Кинетика роста рака молочной железы// Вопр. Онкологии.- №3.1989.- с. 288-293.

68. Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш., Арзуманов А.С. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика). Алмата. -2001.- с. 344.

69. Сигал Е.И. Оперативная видсоторакоскопия при заболеваниях органов грудной полости //Автореф. дисс.докт. мед. наук. -МД999.- с. 190.

70. Сигал. Е.И., Хамидуллин Р.Г., Дружков. Б.К. „и др. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия при раке молочной железы //В кн.: 1 съезд онкологов стран СНГ.- М., 1996. -с. 515-516.

71. Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Дружков Б.К. и др. Расширенная мастэктомия по Урбану — Холдину с использованием видеоторакоскопии //Эндоскопическая хирургия. № 4, 1996.- с. 29.

72. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека //М., 1966.- Т. II. -с. 300-301.

73. Суховеев П.Н. Чрезгрудинная флебография при раке молочной железы //Вестн.хир.- 1966. -Т. 96, № 4.- с. 56 61.

74. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика рака молочной железы //В кн.: Новое в терапии рака молочной железы,- М., 1998.- с. 6-10.

75. Триголосов А.В. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностики распространенности и лечении рака молочной железы //Автореф. дисс.канд.мед.наук. М., 2002.

76. Холдин С.А. Злокачественные опухоли молочной железы // Злокачественные опухоли. 1962. - Т.З. - №1. с. 31-167.

77. Холдин С.А. Расширенная подмышечно-грудинная мастэктомия при раке молочной железы //В кн.: Проблемы онкологии. JL, 1960.-Т.З.,с. 14-25.

78. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Опыт применения расширенных подмышечно-грудинных мастэктомий при раке молочной железы //Вест. хир. 1968.- Т. 101. - № 9.- с. 34-39.

79. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы //Л., Медицина 1975. — с. 180.

80. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Частота поражения и топография метастазов в парастернальных лимфатических узлах при раке грудной железы (анализ 80 расширенных подмышечно-грудинных мастэктомий) //Хирургия. М., 1962. - № 8. - с. 44-51.

81. Цейликман Э.Г. Предоперационная диагностика метастазов рака молочной железы в парастернальный лимфатический коллектор// Дис. канд. мед. наук. М., 1974.

82. Цывъян Шалагинова Д.С. Компенсаторно - приспособительные преобразования и новообразования лимфатических узлов в условиях измененного лимфооттока от органа //Арх. анатомии. -1962. -Т.42. -№5. -с. 69-80.

83. Цывъян Шалагинова Д.С. О роли стсрнального лимфатического русла в метастазировании рака молочной железы //В кн.: Материалы 29-й годичной научной сессии Свердловского мед. ин-та. - Свердловск, 1966. - с. 45-46.

84. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачесвтенные новообразования в России в 2002 году. //Москва., 2004г.

85. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. и др. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 г. // Рос. онкол. журн. № 1, 2002. - с. 35-39.

86. Шведавченко А.И., Нечушкин М.И. Анатомо-топографические особенности окологрудинных лимфатических узлов с точки зрения методики их внутритканевого облучения //Вопр. эндокринологии. 1983. - с. 165-169.

87. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы //Автореф. дис.канд.мед. наук. М., 1997. - с. 24.

88. Янушкевич В.Ю. Значение хромолимфографии в оценке степени радикализма хирургических вмешательств при раке молочной железы//Автореф.дис.канд. мед. наук Ленинград, 1974.

89. Alazraki N.P., Styblo Т., Grant S.F., Cohen С., Larsen Т., Aarsvold J.N. Sentinel node staging of early breast cancer using lymphoscintigraphy and the intraoperative gamma-detecting probe //Semin. Nucl. Med. 2000. - Vol. 30, N 1. - P. 56-64.

90. Albertini J.J., Lyman G.H., Cox C., Yeatman Т., Balducci L., Ku N., Shivers S., Berman C., Wells K., Rapaport D., Shons A., Horton J.,

91. Greenberg H., Nicosia S., Clark R., Cantor A., Reintgen D.S. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer //JAMA 1996. - Vol. 11, N 22. - P. 1818 - 1822.

92. Albertini J.J., Cox C., Yeatman Т., et al: Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. // Proc Am Soc Clin Oncol.- 1995. Vol. 14. - A.99 (abstr).

93. Alex J.C., Krag D.N. Gamma-probe guided localization of lymph nodes //Surg Oncol. 1993. - Vol. 2, N 3. - P. 137 - 143.

94. Alex J.C., Weaver D.L., Fairbank J.T., Rankin B.S., Krag D.N. Gamma-probe-guided lymph node localization in malignant melanoma //Surg. Oncol. 1993. - Vol. 2, N 5. - P. 303-308.

95. Alex J.C., Krag D.N., Harlow S.P., Mcijer S., Loggie B.W, Kuhn J., Gadd M.j Weaver D.L. Localization of regional lymph nodes in" melanomas of the head and neck //Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998.-Vol.124, N2.-P. 135-140.

96. Alex J.C., Sasaki C.T., Krag D.N., Wenig B. Pyle Sentinel lymph node radiolocalization in head and neck squamous cell carcinoma //Laryngoscope. 2000. - Vol. 110, N 1. - P. 198,203.

97. Ames F., Laronga C., Ross M., Alderfer J. Tumor Location and Nodal Drainage Patterns on Lymphoscintigraphy Are Predictors of Axillary

98. Sentinel Lymph Node Status //J. of ASCO. 200L-.V.2.0,.N 1. - P. 40. .

99. Arriagada R., Rutqvist L.E., Mattsson A., Kramar A., Rotstein S. Adequate locoregional treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination //J. Clin. Oncol. 1995. - Vol. 13, N 12. - P. 2869-2878.

100. Baxter N., McCready D., Chapman J.A., et al: Clinical behavior of untreated axillary nodes after local treatment for primary breast cancer. //Ann Surg Oncol. 1996. - Vol.3. - P. 235-340.

101. Beitsch P.D., Kirgan D.M., Guenther J.M., ct al: Improved microstaging of axillary lymph nodes in breast cancer. // Breast Cancer Res Treat. -1994. Vol. 32. - P. 94 (suppl. abstr).

102. Cabanas R.M. An approach for the treatment of penile carcinoma 1 //Cancer. 1977. - Vol.39, N 2. - P. 456-459. . - .

103. Cabanas R.M. Anatomy and biopsy of sentinel lymph nodes //Urol. Clin. North Am. 1992. - Vol. 19, N 2. - P. 267-276.

104. Cady В., Stone M.D., Schuler J.G. et al: The new.era in breast cancer:. Invasion, size, and nodal involvement dramatically decreasing as a result of mammographic screening. // Arch Surg. 1996. -Vol. 131. -P. 301-308.

105. Blake Cady. Sentinel Lymph Node Biopsy as an Alternative to Routine Axillary Lymph Node Dissection in Breast Cancer Patients. J. Surg. Oncol. 2001; 77, 149-152.

106. Chadha M., Petersen В., Awlrod D., Cohen J. Pathologic Features Predicting for the Risk of Metastases to Non Sentinel lymph Nodes in

107. Patients with Early Stage Breast Cancer //J. of ASCO. 2001. -V.20, N l.-P. 39a.

108. Chada M., Chabon A., Friedman P., Vikram B: Predictors of axillary lymph node metastases in patients with T1 breast cancer: A multivariate analysis. //Cancer. -1994; 73: 350-353.

109. Cataliotti L., Distante V., Rontini M., et al: Role of axillary dissection in breast carcinoma. // Chir Ital. 1995. - Vol. 47. - P. 23-31.

110. Christinsen S., Jansson C.: Axillary biopsy compared with dissection in the staging of Lymph nodes in operable breast cancer. Eur. J. Surg. Oncol. 1993; 159: 159-162.

111. Clarke D., Mansel R.: Sentinel node biopsy in breast cancer. // Eur J. Surg Oncol. 2001. -Vol. 27. - P. 4-8.

112. Cody H.S.-3rd; Urban J.A. Internal mammary node' status: a major prognosticator in axillary node-negative breast cancer //Ann.Surg.Oncol. 1995. - Vol. 2, N 1.- P. 32-37.

113. Dees E.S., Shulman L.N., Souba W.W. et al.: Does information from axillary dissectioncganges treatment in cliniccaly node-negative patients with breast cancer? An algorithm for assessment of impact axillary dissection. Ann. Surg. 1997; 226: 279-287.

114. De Laurentiis M., Gallo C., De Placido S. et al: A predictive index of axillary nodal involvement in operable breast.cancer.,//. Br. X Cancer.1996. -Vol. 73. P. 1241-1247.

115. Dowlatshahi K., Snider H.C. Jr, Kim R.: Axillary node status in nonpalpable breast cancer. // Ann Surg Oncol. 1995. - Vol. 2. - P. 424-428.

116. Fein D.A., Fowble B.L., Hanlon A.L. et al: Identification of women with T1-T2 breast cancer at low risk of positive axillary nodes. // J Surg Oncol. 1997. - Vol. 65 - P. 34-39.

117. Edge S. В., Pass H., Niland J., Bookman M. Rapid Implementation of Sentinel Node Biopsy for Breast Cancer at Cancer Centers //J. of ASCO. 2001. -V.20, N 1. - P. 39a.

118. Ege G.N. Lymphoscintigraphy techniques and applications in the management of Breast Carcinoma // Seminars in Nuclear Medicine.-1983; 13(1): 26-34.

119. Ege G.N. Internal mammary lymphoscintigraphy in Brast Carcinoma: a study of 1072 patients // International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics.- 1977; -2(7): 755-6.

120. Figgi L., Carcoforo P., Prandini N., Sartori A. et al.: Scintigrahpic and radiosurgery identification of sentinel node in early staqge breast cancer: a preliminary experience. Eur. J. Nucl. Med. 1998, 25; 1036.

121. Fisher В., Dauer M., Wickerman L., et al.: Relation of number of positive axillary nodes to the prognosis of patients with primary breast cancer. Cancer 1983; 52:1551-1557.

122. Fraile M., Rull M., Julian F., et al: Sentinel node biopsy as a practical alternative to axillary lymph node dissection in breast cancer patients: An approach to its validity. // Ann Oncol. 2000. - Vol. 11. - P. 701705.

123. Fred W.C.,Van der Ent., Roland A.M.,Kenger, Harry .G., van der Pol., Halsted revisited: internal mammary sentinel lymph node biopsy in breast cancer //Annals of surgery. Vol. 234, №1. - P. 79-84.

124. Galamberti V., Zurrida S., Zucali P., et al.: Can sentinel node biopsy avoid axillary dissection in clinically node-negative breast cancer patients? The Breast 1998; 7: 8-10.

125. Giuliano A.E., Kirgan D.M., Guenther J.M., Morton D.L. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer //Ann Surg. - 1994. - Vol. 220, N 3. - P. 391-401.

126. Giuliano A.E, Jones R.C, Brennan M., et al: Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. // J Clin Oncol. 1997. - Vol. 15. -P. 2345-2350.

127. Giuliano A.E., Dale P.S., Turner R.R., et al: Improved axillary staging of breast with Sentinel lymphadenectomy. Ann. Surg. 1995; 222: 394401.

128. Gould E.A., Winship Т., Philbin P.H., Observations on a "Sentinel Node" in cancer of parotid //Cancer.-1960-Vol. 13.-P.77-78.

129. Green S.E., Butler Т.Н., Iiiggs M.N., et al: Should axillary node disscction be performed in all women with "invasive breast cancer? '// Br J Cancer. 1995. - Vol. 72. - P. 5 (suppl. 25, abstr.).

130. Gules S.A., Moffat F.L., Carrol R.G., Krag D.N. Gamma probe guided sentinel node biopsy in breast cancer //Q. J. Nucl. Med. - 1997. -Vol. 41.-P. 251-261.

131. Gunes E.N. Internal mammary lymphoseintigrafy in breast carcinoma: study of 1072 patients //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1977-. -Vol. 2, №7-P. 455-471.139. • Halsted W. S. The results of radical operation.for the cure .of the breast

132. Ann. Surg. 1907. -Vol.46. - P. 1-19.

133. Halsted W.S. The results of operation for the cure of cancer of the breast performed at Johns Hopkins Hospital from June, 1889 to January, 1894 //Johns Hopkins Med/ Bull. 1894. - Vol. 4. - P. 497555.

134. Handly R.S., Thackray A.C. Invasion of internal mammary lymph nodes in carcinoma of breast//Brit. Med. J. 1954. -Vol. 4853,- P. 6163.

135. Handly R.S., Thackray A.C. The internal mammary lymph chain in carcinoma of the breast //Lancet. 1949. - Vol. 2. - P. 267-268.

136. Handly R.S. Cancer of the breast and its treatment //New-York, 1922.

137. Handly R.S. Parasternal invasion of the thorax in breast cancer and its suppression by use of radium tubes as an operative precantion //Surg. Gynec. Obstetr. -1927. N 45. - P. 721-728.

138. Hansen N.M., Grube B.J., Те W., Brennan M.L. Clinical Significance of Axillary Micrometastases in Breast Cancer. How Small is Too Small? //J. of ASCO. 2001. - V. 20, N 1. - P. 24a.

139. Hiram S. Cody Management of the Axilla in the Early Stage Breast Cancer: Will Sentinel Node Biopsy End the Debate? //Journal of Surgical Oncology. - 1999.-N 71.-P. 137-139.

140. Hladiuk M., Huchcroft S,. Tempi W., et al: Arm function after axillary dissection for breast cancer: A pilot study to provide parameter estimates. // J Surg Oncol. 1992. - Vol. 50. - P. 47-52.

141. Hoffman E.I, Tornai M.P., Janeced M., Patt B.E., Iwanczik J.S. Intraoperative probes and imaging probes //Eur. J. Nucl. Med. 1999. -Vol. 26, N8.-P. 913-935.

142. Hultborn K.A., Larson L.G., Runghalt J. The lymf drainage from breast to the axillary and parasternal limph nodes, studies with the aid of colloidal 198Au //Acta Radiologica. 1955.-Vol.43, N 1. - P. 52-64.

143. Ivens D., Hoe A.L., Podd T.J., Hamilton C.R., et all. Assesment of morbidity from complete axillary dissection //Br. J. Sur. 1992. - N 66.-P. 136-138.

144. Joseph N. E., Sasson A., Ehya H. Intraoperative Evaluation of Sentinel Lymph Node Metastases in Breast Cancer Using Touch Prep Analysis //J. of ASCO. 2001. -Vol.20, N 1.- P. 40a.

145. Kaiser D., Enker I., Hartis C., Video-assisted Thoracoseopic Surgery-Indications, Results, Complications and Contraindications //Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1993.-Vol.56 P. 796-798.

146. Kambiz Dowlatshahi, Tomas R. Witt et al: Detection of occult micrometastases by 0.25 mm sectioning and cytokeratin staining of sentinel nodes in early breast cancer. // ASCO. 2000. - 305. (abstr.).

147. Kambouris AA: Axillary node metastases in relation to size and location of the breast canccr: Analysis of 147 patients. // Am Surg. -1996. Vol. 62. - P. 519-524.

148. Kaplan W.D., Davis H.A., Rise C.H. A comparison of the two Tecnietium — 99m Loadel Radiopharmacentical for Limphoscintigrafy: Concise Communication //J. Nucl. Med.-1979.-Vol.20,№ 9.-P. 110111.

149. Khalkhali I., Cutrone J.A., Mena I.J. et al. Scintimammography: the complementary role of Tc-99m Sestamibi prone breast imaging for the diagnosis of breast carcinoma //Radiology.- 1995. V.196. - P.421-426.

150. Krag D.N., Weaver D.L., Alex J.C., Fairbank J.T. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe //Surg. Oncol. - 1993. - Vol. 2, N 6. - P. 335-339.

151. Ku N.N. Lacour J., Le M., Caceres E. et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection ten-year results of an international co-operative trial in breast cancer //Cancer. 1983. -V. 51. - P. 1941-1943.

152. Ku N.N. Pathologic examination of sentinel lymph nodes in breast cancer //Surg. Oncol. Clin. N. Am. 1999. - Vol.8, N3. - P. 469-479.

153. Lacour J., Le M., Caceres E. et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection ten-year results of aninternational co-operative trial in breast cancer //Cancer. 1983. -V.51. - P. 1941-1943.

154. Leonard C., Chen В., Tenny C., et al: Clinical implications of axillary dissections for tubular carcinoma of the breast in a community setting. // Proc Am Soc Clin Oncol. 1996. - Vol. 15. - A. 233. (abstr.).

155. Lim R.B., Wong J.H., Sentinel lymphadenectomy in gynecologic and solid malignancies other than melanoma and breast cancer //Surg. Clin. North. Am. - 2000. - Vol. 80, N 6. - P. 1787-1798.

156. Linder A., Toomes H. Techniken der thoracoscopischen Chirurgie //Chirurg. 1994. - Vol. 65. - P. 657-663.

157. Lucci A., Turner R.R., Morton D.L. Carbon dye as an adjunct to isosulfan blue dye for sentinel lymph node dissection //Surgery.1999. Vol.126, N1.-P. 48-53. *

158. Madden J.L. Modified radical mastectomy //Surg. Gynecol. Obstet. -1965.-Vol. 121.-P. 1221-1230.

159. Madden J.L., Kandalaft S., Borquc R. Modified radical mastectomy //Ann. Surg. 1972. - Vol. 175. - P. 624-627.

160. Maddox W.A., Carpenter J.T., Laws H.L. et al. A randomized prospective trial of radical (Halsted) mastectomy versus modifired radical mastectomy in 311 breast cancer patients //Ann.of Surg. Vol. 198.-P. 207-212. . . .

161. Mansi L., Rambaldi P.F., Procaccini E. ct al. Scintimammography with technetium-99m tetrofosmin in the diagnosis of breast cancer and lymph node metastases //Eur. J. Nucl. Med. 1996. - Vol. 23. - P.932-939.

162. Mcijer S., Collet G.H., Pijpers H.J., et al: Less axillary dissection necessary due to sentinel node biopsy in patients with breast carcinoma. // Ned Tijdschr Geneesk. -1996. Vol. 140. - P. 22392243.

163. Meterissian S.H., The role of axillary node dissection in invasive breast cancer. Can. Jour. Surg.l997-40, №5, p.329-330.

164. Metzger U., Mosseri V., Clough K.B., et al: Axillary node involvement in breast carcinomas less than 3 cm in diameter. // Breast Cancer Res Treat. 1996. - Vol. 37. - P. 42. (suppl., abstr.).

165. Meyer J.S. Sentinel lymph node biopsy: Strategies for pathologic examination of the spesimen //Journal of Surgical Oncology. — 1998. -Vol. 69.-P. 212-218.

166. Miwa K. Sentinel node concept and its application for cancer surgery //Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 2000. - Vol. 101, N 3. - P. 307-310.

167. Moffat F., Senofsky G., Davis K., et al.: Axillary nodes dissection for early breast cancer: some is good, but all is better. J. Surg. Oncol. 1992; 51: 8-13.

168. Morton D.L., Wen D.R., Wong J.H., Economou J.S., Cagle L.A., Storm F.K., Foshag L.J., Cochran A.J. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma //Arch. Surg. - 1992. - Vol. 127, N 4. - 392- 399.

169. Nasser I.F., Lee A.K.C., Bosari S. et al.: Occult axillary lymph node metastases in "node negative" breast carcinoma. Hum Pathol. 1993; 24: 950.

170. Navalkha P.L., Chaturvedi S.K. Influence of trans-sternal phlebografy on clinical stading of cancer brest //Indian J. Cancer. 1980. - Vol.17, № 4. -P. 205-209.

171. Noguchi M., Ohta N. Koyasaki N., Taniya Т., Miyazaki I., Mizukami Y., Reappraisal of internal mammary node metastases as a prognostic factor in patients with breast cancer //Cancer. 1991. - Vol.68, N 9. -P. 1918-1925.

172. Ogava Y., Ishikawa Т., Ikeda K., Takemura s., Nakata B. The thoracoscopic approach for internal mammary nodes in breast cancer //Surg.Endosc. - 2000. - Vol. 14.-P. 1149-1152.

173. Osborne M.P., Teyasingh K., Tewkes R.F., Bum T. The preoperative detection of internal mammary lymph nodes metastases in breast cancer //Brit.J.Surg. 1979. - Vol.66, № 11. - P. 813-818.

174. Patey D.H., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed //Br.J.Cancer. 1948. -Vol. 2.-P. 7-13.

175. Ravdin P.M., De Laurentiis M., Vendely Т., et al: Prediction of axillary lymph node status in breast cancer patients by use of prognostic indicators. // J Natl Cancer Inst. 1994. - Vol. 86. - P. 1771-1775. .

176. Reynolds C., Mick R., Donohue J.II., et al. Sentinel lymph node biopsy with metastasis: can axillary dissection be avoided in some patients with breast cancer. J. Clin. Oncol., 1999, 17 (6): 1720-1726.

177. Reinolds J., Mercer P., Mcdermott E. et al,: Audit of complete axillary dissection in early breast cancer. Eur. J. Cancer. 1994; 30A: 148-149.

178. Reintgen D.S., Joseph E., Lyman G.H. et al.: The role of selective lymphadenectomy in breast cancer. Cancer Control (MCC) 1997; 4: 211-219.

179. Recht A., Houlihan M.H.: Axillary lymph nodes and breast cancer: A review. // Cancer. 1995. - Vol. 76. - P. 1491-1512.

180. Rosen P.P., Lesser M.L., Kinne D.W., et al.: Discontinuous or "skip" metastases in breast carcinoma. Analysis of 1228 axillary dissection. Ann. Surg. 1983; 197: 276-283.

181. Scatarige J.C., Boxen I., Smathers R.L. Internal mammary lymphadenopathy: imaging of a vital lymphatic pathway in breast cancer//Radiographics. 1990. - Vol.10, № 5. - P. 857-870

182. Senofsky G., Moffat F., Davis K., et al.: Total axillary lymphadenectomy in the management of breast cancer. Arch. Surg. 1991; 126; 1336-1342.

183. Shetty M.R., Reiman H.M. Jr: Tumor size and axillary metastasis, a correlative occurrence in 244 cases of breast cancer between 1980 and 1995.//Eur J Surg Oncol. 1997.-Vol. 23. - P. 139-141.

184. Shrenk P., Rieger R., Shamiyeh A., et al: Morbidity following sentinel node biopsy versus axillary lymph node dissection for breast cancer. Cancer 2000; 88: 608-614.

185. Silverstein M.J., Gierson E.D., Waisman J.R. et al.: Axillary lymph node dissection for Tla breast carcinoma: is it indicated? Cancer. 1994; 73:664.

186. Sosa J.A., Diener-West M., Gusev Y, et al.: Association between extent of axillary lymph node dissection and survival in patients with stage I breast cancer. Ann. Surg. Oncol. 1998; 5: 140-149.

187. Statman R.D., Jones RC., Cabot MC, et al: Sentinel lymphadenectomy. A technique to eliminate axillary dissection innode-negative breast cancer. // Proc Am Soc Clin Oncol. 1996. - Vol. 15. - A167 (abstr).

188. Tsiftsis D.A.D. Sentinel node biopsy in breast cancer treatment. Anticancer research 18; 1998: 3879-3880.

189. Turner L., Swindell R., Bell W.C., et al. Radical versus modified radical mastectomy for breast cancer //Ann. Royal Coll. Surg. 1961. -Vol. 63.-P. 239.

190. Turner R.R., Ollila D.W., Krasne D.L., Giuliano A.E. -Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma //Ann. Surg. 1997. - Vol. 226, N 3. - P. 271-276; discussion 276-278.

191. Turner-Warwic R.J. The limphatics of the breast //Brit.J.Surg.-1959. -Vol.56, №200.-P. 574-582. '

192. Urban J.A. Clinical experience and results of excision of the internal mammary breast cancer//Cancer.- 1959.- Vol. 12, № 1. P. 14-22.

193. Urban J.A. Extended radical mastectomy for breast cancer //Am. J. Cancer. 1963. - Vol. 106, № 3. - P. 399-404.

194. Urban J.A. Radical excision of the chest wall for mammary cancer //Cancer. 1951. - Vol.4, № 6. - P. 1263-1285.

195. Urban J.A., Baker H.W. Radical mastectomy in continuity with en . „ . block resection of the internal mammary lymph node chain //Cancer.,1952.-Vol. 5.-P. 992-1008.

196. Van der Veen H., Hoekstra O.S., Paul M.A., et al: Gamma-probe-guided sentinel node biopsy to select patients with melanoma for lymphadenectomy. // Br J Surg. 1994. - Vol. 81.(12) - P. 1769-1770.

197. Veronesi U., Paganelli G., Galimberti V., et al: Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes. // Lancet. 1997. - Vol. 349. - P. 1864-1867.

198. Veronesi U. New trends in the treatment of breast cancer at the Cancer Institute of Milan //Am. J.Roentgenol. 1977. - Vol.128, N 2. - P. 287289.

199. Veronesi U., del Vecchio M., Costa A. et. al. Chirurgia conservativa del carcinoma mammario di piccole dimensioni //Minerva Ginecol. -1982. Vol.34, N11. - P. 913-916.

200. Veronesi U., Goldhisch A., Yarnold J. Brest cancer //Oxford text book of oncology. Ed. By M. Peckham, H. Pinedo, U.Veronesi. Oxford University Press. 1995. - P. 1241-1292.

201. Veronesi U.,Cascinelli N.,Greco M. et al. Prognosis of breast cancer patients after mastectomy and dissection of internal mammary nodes //Ann. Surg. 1985. - Vol.202, N 6. - P. 702-707.

202. Veronesi и.Удаление парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Сообщение о 350 случаях //В кн.: Труды VIII Международного противоракового конгресса.- М., 1963. -Т.1.-С. 389-391.

203. Veronesi U., Rilke F., Galimberti V., et al.: Extent of metastasic . . axillary, involvement in 1446 cases of breast cancer. Eur. J. Surg.1. Oncol. 1990; 16: 127-133.

204. Wilking N., Rutquist L.E., Carstensten J., Mattsson A., et al.: Prognostic sugnificance of axillary nodal status in primary breast cancer in relation to the number of resected nodes. Acta Oncol. 1992; 31: 29-35.

205. Visser Т.Н., Haan M., Keidan R., et al: Tla and Tib breast cancer: A twelve-year experience. // Am Surg. 1997. - Vol. 63. - P.621-626.

206. Wangensteen O.H. Superradical operation for breast cancer in the patient with lymph node involvement //Proceeding of the Second National Cancer Conference.- Cincinati, Ohio, 1952. P. 230-242.

207. Wayne J.D., Aibo D., Hunt K., Lee J., Myers J. Anaphylactic Reaction to Isosulfan Blue Dye During Sentinel Lymph Node Biopsy is More Common in Breast Cancer than in Melanoma //J. of ASCO. 2001. -Vol. 20, P. 1.- P.38a.

208. WHO handbook for reporting results of cancer treatment //World Health Organisation. Geneva, 1979.

209. Wingo P., Tong P. Cancer statistics //J. Clin. Oncol. 2000. - Vol/45, N8.-P. 30.

210. Winchester D.J., Menck H.R., Fremgcn A.M., Winchester D.P.: Selection criteria for axillary dissection in breast cancer. Presented at the 48th Cancer Symposium of the Society for Surgical Oncology, Houston, TX, March 1994.

211. Wcaver.D.L., Ashigava Т., Harlow S.P., et al.:. Pathologic analysis of sentinel and nonsentinel lymph nodes in breast carcinoma. J. Cancer., 2000, 88 (5): 1099-1107.

212. Zurrida S., Galimberti V., Orvieto E., Robertson C., Ballardini В., Cremonesi M., De Cicco C., Luini A. Radioguided sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer //Ann. Surg. Oncol. 2000. - Vol.7, N1. - P. 28-31.