Экспериментально-клиническое обоснование применения конструкционных материалов, используемых в технологии компьютерного производства навигационных хирургических шаблонов для дентальной имплантации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Саркисов Давид Самвелович

• Саркисов Давид Самвелович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Саркисов Давид Самвелович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. НАВИГАЦИОННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШАБЛОНЫ ДЛЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Навигационные шаблоны для дентальной имплантации

1.2 Конструкционные материалы для изготовления навигационных шаблонов методами компьютерного производства

1.3 Особенности изготовления навигационных шаблонов методом объемной печати

1.4 Вопросы стерилизации хирургических навигационных шаблонов

1.5 Особенности конструкций навигационных шаблонов, используемых по

полному протоколу сверления и установки

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материал и методы теоретического исследования

2.2 Материал и методы микробиологического исследования

2.3 Материал и методы физико-механических испытаний

2.3.1 Материал и методы испытаний на изгиб

2.3.2 Материал и методы испытаний на трещиностойкость

2.4 Материал и методы математического моделирования

2.5 Материал и методы клинического исследования

2.5.1 Методика планирования и проведения операции дентальной имплантации

2.5.2. Метод определения точности позиционирования дентального имплантата

2.5.3 Метод определения коэффициента стабильности дентального имплантата (частотно-резонансный" анализ)

2.5.4 Рентгенологические методы исследования

2.5.5 Метод оценки послеоперационной боли

2.6. Материал и методы статистической обработки полученных результатов

2.6.1. Обработка результатов физико-механических испытаний

2.6.2 Обработка результатов клинических исследований

2.6.3 Анализ результатов микробиологического исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты микробиологического исследования

3.2 Результаты физико-механических испытаний

3.2.1 Результаты испытания на изгиб

3.2.2 Результаты испытаний на трещиностойкость

3.3 Результаты математического моделирования

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1 Результаты определения гигиенического состояния полости рта пациентов исследуемых групп (РНР, РМА)

4.2 Результаты оценки постоперационной боли

4.3 Оценка уровня костной ткани в области дентальных имплантатов с помощью КЛКТ

4.4 Результаты определения коэффициента стабильности дентальных имплантатов

4.5 Влияние зоны позиционирования имплантатов на показатели стабильности и смещений

4.6 Изменения величины смещений дентальных имплантатов и их стабильности в зависимости от геометрических размеров

4.6 Влияние оптимизации геометрии шаблона на стабильность имплантатов и их смещений в процессе хирургических манипуляций

4.7 Клинические примеры дентальной имплантации пациентов исследуемых

групп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................................................................1S5

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................................1S6

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экспериментально-клиническое обоснование применения конструкционных материалов, используемых в технологии компьютерного производства навигационных хирургических шаблонов для дентальной имплантации»

Актуальность исследования

В современной стоматологии дентальная имплантация зарекомендовала себя как один из наиболее эффективных и популярных методов восстановления утраченных зубов. Этот метод обеспечивает пациентам долговечные и эстетически привлекательные решения, значительно улучшая качество их жизни (Кулаков А.А., 2018, Яременко А.И. 2019, Цициашвили А.М. 2020, Саввиди К.Г. 2022, Турсуналиев З.З. 2024).

Активное внедрение цифровых технологий в стоматологическую практику за последние десятилетия значительно изменило подходы к лечению (Апресян С.В. 2019). Виртуальное планирование ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов становится все более востребованным (Marei ОТ, 2019, Ел^ 2021, Tasopoulos ^ 2021, Дробышев А.Ю. 2023). Современные технологии позволяют создавать индивидуальные ортопедические конструкции с учетом анатомических особенностей пациента, что обеспечивает точное позиционирование имплантатов и предварительную визуализацию конечного результата (Амхадова М.А. 2011, Акрамов С., 2020, Апресян С.В., Степанов А.Г. 2020).

«В хирургической стоматологии широкое применение находят навигационные хирургические шаблоны, значительно сокращающие время операции и минимизирующие риск послеоперационных осложнений. Эти шаблоны создаются с использованием аддитивных технологий, таких как 3D-печать» (Степанов А.Г. 2022, Мамедов С. К., 2023).

Однако технологии 3D-печати в стоматологии все еще находятся на этапе активного изучения и совершенствования. Важными аспектами являются выбор оптимальных конструкционных материалов и разработка методов их постпечатной обработки (Дожделев А. М., 2020, Нуриева Н.С., 2020, Мельников Ю. А., 2022).

Материалы, используемые в стоматологических изделиях, должны соответствовать строгим требованиям: токсикологическим, технологическим, физико-механическим, эстетическим и медико-биологическим. Особое внимание уделяется прочностным характеристикам материалов, используемых для изготовления хирургических шаблонов, особенно в контексте их стерилизации (Arisan V, 2013, Fang J, 2016, Berli C, 2020, Bharti B. 2022).

Поломка навигационного шаблона во время операции является одним из наиболее частых осложнений, что подчеркивает необходимость тщательного исследования физических и биологических свойств фотополимерных материалов, применяемых в аддитивной технологии.

Исследование физических и биологических характеристик фотополимерных материалов, используемых в аддитивной технологии производства хирургических навигационных шаблонов, а также научное обоснование их конструкционных особенностей, является актуальным направлением в стоматологии, что определило цель и задачи представленного исследования.

Цель исследования - повышение эффективности дентальной имплантации путем экспериментально-клинического обоснования применения конструкционных материалов, используемых в технологии компьютерного производства навигационных хирургических шаблонов.

Задачи исследования

1. Определить адгезию кариесогенной и пародонтопатогенной микрофлоры рта к образцам конструкционных материалов, используемых в технологии компьютерного производства навигационных хирургических шаблонов до и после стерилизации.

2. Оценить изменения физико-механических свойств конструкционных материалов, используемых в технологии компьютерного производства навигационных хирургических шаблонов до и после стерилизации.

3. Основываясь на результатах проведенных физико-механических испытаний, оптимизировать конструкцию хирургических навигационных шаблонов используемых для позиционирования дентальных имплантатов по полному цифровому протоколу.

4. Определить в математическом эксперименте, методом конечных элементов, напряженно-деформированное состояния в конструкциях навигационных шаблонов, изготовленных в автоматическом режиме и оптимизированных, в зависимости от физико-механических свойств конструкционных материалов.

5. Определить прецизионность позиционирования дентальных имплантатов, установленных с помощью оптимизированной конструкции хирургических навигационных шаблонов, у пациентов с частичным отсутствием зубов.

Научная новизна исследования.

Впервые определена адгезия кариесогенной и пародонтопатогенной микрофлоры рта к образцам конструкционных материалов зарубежных и отечественных производителей, используемых в технологии компьютерного производства навигационных хирургических шаблонов до и после стерилизации.

Впервые проведены испытания по определению динамических изменений физико-механических свойств конструкционных материалов зарубежных и отечественных производителей, используемых в технологии компьютерного производства навигационных хирургических шаблонов до и после стерилизации, по результатам которых выявлено, что наиболее высокими механическими характеристиками с минимальными незначимыми различиями

от 1 до 14,5 % обладали материалы Formlabs и HARZ как до стерилизации, так и после нее.

Впервые по результатам проведенных физико-механических испытаний материалов, используемых в технологии аддитивного производства, предложена оптимизация конструкций хирургических шаблонов, приводящая к снижению зарождающихся внутри напряжений на 35 % при усилии имитации давления при формировании имплантационного ложа в 30 Н.

Впервые в математическом эксперименте, методом конечных элементов, с использованием упругих констант конструкционных материалов зарубежных и отечественных производителей, используемых в технологии компьютерного производства хирургических навигационных шаблонов, полученных в ходе механических испытаний, изучены напряженно-деформированные состояния их виртуальных моделей.

Впервые разработан способ объективной оценки погрешности дентальной имплантации, связанной со смещением дентального имплантата от планируемой позиции (Патент РФ 2832827 от 09.01.2025).

Впервые проведено клиническое исследование и дана оценка эффективности дентальной имплантации проведенной с помощью оптимизированной контракцией хирургического шаблона, изготовленного методом объемной печати из отечественного фотополимера, выражающаяся в прецизионности позиционирования имплантатов различных длин, снижающей величину средних смещений на 51,48 ± 9,12 % для медио-дистального, на 39,88 ± 8,05 % для вестибуло-орального и на 53,41 ± 4,73 % для вертикального направления.

Теоретическая и практическая значимость

Получены новые теоретические данные о количественной адгезии кариесогенной и пародонтопатогенной микрофлоры полости рта к

конструкционным материалам, используемых в технологии аддитивного производства навигационных хирургических шаблонов.

Доказано, что изотермическая стерилизация в течение 30 минут достоверно снижает уровень адгезии микроорганизмов к образцам конструкционных материалов, используемых в технологии аддитивного производства навигационных хирургических шаблонов.

Выявлено, что стерилизации вносит существенный вклад в механическое поведение конструкционных материалов, используемых в технологии аддитивного производства навигационных хирургических шаблонов, при трехточечном изгибе, приводя к более хрупкому разрушению и изменению предела прочности на изгиб, а также модуля упругости в диапазонах от 1 до 37 % в зависимости от материала.

Предложен способ оптимизации конструкции навигационных хирургических шаблонов, зависящий от физико-механических характеристик конструкционных материалов, используемых в технологии аддитивного производства, повышающий прецизионности позиционирования имплантатов во время операции.

По результатам клинического исследования выявлено что наименьшими величинами смещений обладают имплантаты с меньшей длиной - 8 и 10 мм, а также их комбинации, а увеличение длины имплантата приводит к росту величины смещения в среднем на 0,4 мм для всех направлений.

Проведенные исследования позволят сократить количество поломок хирургических навигационных шаблонов в процессе проведения операции дентальной имплантации, а также, прецизионности позиционирования имплантатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изотермическая стерилизация препятствует адгезии кариесогенной и пародонотопатогенной микрофлоры полости рта к конструкционным

материалам, используемым в аддитивном производстве хирургических навигационных шаблонов, но меняет их физико-механические характеристики увеличивая хрупкое разрушение.

2. При моделировании конструкции хирургических навигационных шаблонов для дентальной имплантации, необходимо учитывать физико-механические свойства конструкционных материалов после их изотермической обработки.

3. Профилактика деформации хирургических навигационных шаблонов во время проведения операции, значительно повышает точность и первичную стабилизацию дентальных имплантатов.

Методология и достоверность исследования

С целью определения оптимальных по физическим свойствам (заявленным производителями), а также наиболее распространенных материалов для фотополимерной печати автоклавируемых хирургических навигационных шаблонов, был проведен анализ 190 источников научной литературы электронных библиотек PubMed, Scopus, eLibrary и на сайте Роспатента за период с 2018 по 2024 годы.

Изучали адгезивную активность к 60 образцам конструкционного материала условно патогенных микроорганизмов E. coli ATCC 25982, Staphilococcus aureus ATCC 6538, C. albicans КоСТС885-653, Streptococcus mutans - 3003, Streptococcus mitis NCTC 10712, Pseudomonas aeruginosa B-824.

Статистическая обработка результатов оценки остаточной адгезии штаммов бактерий проводилась с использованием критерия Манна—Уитни с принятым уровнем значимости 0,05.

Определение физико-механических свойств конструкционных материалов, исследуемых в диссертации, проводили в соответствии с ГОСТ 31572-2012 (ISO 1567:1999 Материалы полимерные для базисов зубных

протезов. Технические требования. Методы испытаний) на универсальных установках Instron 59824. Всего испытаниям было подвергнуто 54 образца.

Статистический анализ свойств групп материалов до и после стерилизации отдельно, проводился с использованием однофакторного дисперсионного анализа. Для множественного сравнения групп между собой использовали критерии Тьюки HSD (honestly significant difference) и поправки Бонферрони с аналогичной величиной уровня значимости 0,05.

Задача математического моделирования решалась в линейно-упругой постановке методом конечных элементов. Математическая модель включала в себя систему уравнений теории упругости: дифференциальные уравнения равновесия, уравнения Коши для малых деформаций и закон Гука, согласно которому компоненты деформации являются линейными функциями компонент напряжения.

В клиническом исследовании по подтверждению эффективности оптимизированной конструкции хирургических навигационных шаблонов было обследовано 124 пациента с частичным отсутствием зубов, из которых 64 пациентам было установлено 128 дентальных имплантатов. Далее на сроках наблюдения применяли объективные методы оценки эффективности клинического исследования, индексную оценку гигиенического и пародонтального статуса, конусно-лучевую компьютерную томографию, цифровой метод определения точности позиционирования дентального имплантата, частотно-резонансный" анализ для измерения стабильности имплантата.

Для выявления статистических значимых различий клинических параметров между группами пациентов с имплантатами, расположенными на верхних и нижних челюстях, использовался непараметрический ранговый U-критерий Манна-Уитни. При оценке нормальности использовался критерий Шапиро-Уилка. Расчет мощности теста по оценке нормальности проводился с использованием кода, написанного в программной среде Python. Сравнение

реальных выборок производилось со сгенерированными логнормальными распределениями с использованием метода Монте-Карло. Количество симуляций для вычисления мощности теста по оценке нормальности распределения одной отдельно взятой выборки равнялось 5000.

При выявлении различий коэффициентов стабильности дентальных имплантатов и смещений имплантатов в зависимости от используемой пары и группы анализа использовался непараметрический критерий Крускала-Уоллиса.

Сравнение клинических параметров (коэффициент стабильности дентальных имплантатов, смещение имплантатов) контрольной группы и группы сравнения для каждой отдельно взятой группы имплантатов производилось посредством использования как непараметрического критерия Манна-Уитни, так и ^критерия Стьюдента для независимых выборок при уровне значимости 0,05.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в образовательный процесс Медицинского института Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», а также внедрены в лечебный процесс в клинико-диагностических центрах, стоматологических клиниках института цифровой стоматологии Медицинского института Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», Центре цифровой стоматологии «МАРТИ», пародонтологическом центре МаксТрит, стоматологической клиники «Домодент».

Личное участие автора

Автор самостоятельно провел анализ источников научной литературы в Мировых и Отечественных научных электронных базах за период с 2016 по 2021 годы. В соавторстве оптимизировал конструкцию хирургических навигационных шаблонов для дентальной имплантации и способ их производства. Автор обследовал и лечил 124 пациента с частичным отсутствием зубов, нуждающихся в операции дентальной имплантации. Осуществлял оценку эффективности оказанного лечения с применением современных методов компьютерной диагностики, разработанной методики определения точности позиционирования имплантатов, индексной оценки послеоперационной боли (ВАШ).

Самостоятельно проводил все виды исследований, систематизацию и статистическую обработку экспериментальных, лабораторных и клинических данных данных, готовил публикации по теме диссертации.

Список публикаций по теме диссертации

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 2 включены в международные базы цитирования WoS и Scopus, 1 в журналах, рекомендованных Перечными РУДН/ВАК, 4 работ - в иных изданиях, а также получен 1 патент на изобретение.

Публикации в изданиях, включенных в международные базы цитирования WoS и Scopus

1. Саркисов Д. С., Степанов А. Г., Апресян С. В. Физико-механические свойства материалов, используемых в технологии компьютерного производства хирургических шаблонов // Стоматология. - 2024. - Т. 103, № 1. - С. 8-11. - DOI 10.17116/stomat20241030118. - EDN DCSFCF.

2. Саркисов Д. С., Степанов А. Г., Джалалова М. В., Апресян С. В., Королькова О. П. Численное исследование напряженно-деформированного

состояния хирургических шаблонов. — Клиническая стоматология. — 2025; 28 (1): 72—77. DOI: 10.37988/1811-153X_2025_1_72

Публикации в изданиях, рекомендованных Перечнями РУДН/ВАК

3. Саркисов Д. С., Степанов А. Г., Апресян С. В., Аветисян З. А. Клиническая эффективность применения навигационных хирургических шаблонов оптимизированной конструкции. Проблемы стоматологии. 2025; 1: 135-141. DOI: 10.18481/2077-7566-2025-21-1-135-141.

Публикации в иных изданиях:

4. Степанов А. Г., Саркисов Д. С., Апресян С. В., Южаков В. А., Джалалова М.В. Исследование адгезии пародонтопатогенных микроорганизмов к конструкционным материалам, применяемым в технологии компьютерного производства хирургических навигационных шаблонов до и после стерилизации // Современные проблемы науки и образования. 2023. № 6. DOI: https://doi.org/10.17513/spno.33128

5. Саркисов Д.С., Степанов А.Г., Апресян С. В., Сибирякова А. В. Исследование адгезии пародонтопатогенных микроорганизмов к констуркционным материалам, применяемым в технологии компьютерного производства хирургических шаблонов для дентальной имплантации, изготовленных методом объемной печати, в эксперименте in vitro до и после стерилизации // Актуальные вопросы стоматологии: сборник тезисов межвузовской конференции, Москва, 09 ноября 2023 года. - Москва: Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы, 2023. - С. 103-106. - EDN SMEXWE.

6. Саркисов Д.С., Южаков В. А., Сибирякова А. В. Исследование адгезии пародонтопатогенных микроорганизмов к конструкционным материалам, применяемым в технологии компьютерного производства хирургических навигационных шаблонов до и после стерилизации // Актуальные вопросы стоматологии : Сборник научных трудов, посвященный основателю кафедры ортопедической стоматологии КГМУ, профессору Исаак Михайловичу

Оксману, Казань, 13 марта 2024 года. - Казань: Казанский государственный медицинский университет, 2024. - С. 832-839. - ББК УУУОУБ.

7. Джалалова М.В., Королькова О.П., Степанов А.Г., Апресян С.В., Саркисов Д.С. Математическое моделирование навигационных хирургических шаблонов для дентальной имплантации / // Ломоносовские чтения - 2024 : Секция механики: тезисы докладов, Москва, 20 марта - 04 2024 года. - Москва: Издательство Московского университета, 2024. - С. 56-57.

Патент:

8. Способ определения отклонений установленного дентального имплантата. Пат. 2832827 РФ. МПК А61С 8/00. Степанов А. Г., Апресян С. В., Московец О.О., Южаков В. А., Саркисов Д. С., Сибирякова А. В. Заявл. № 2024113829 от 22.05.2024; опуб. 09.01.2025, Бюл. №1-13 с.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межвузовской конференции «Актуальные вопросы стоматологии», МИ РУДН 09.11.2023; Всероссийской научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии», посвящённая профессору Исааку Михайловичу Оксману. Актуальные вопросы стоматологии, Казань - 13.03.2024; Ломоносовские чтения 2024 МГУ им. Ломоносова, Москва, 28.03.2024; V международной научно -практической конференции молодых ученых стоматологов «ученики - учителям» МОНИКИ. Москва, 23.04.2024; на совместном заседании кафедры ортопедической стоматологии и института цифровой стоматологии Медицинского института «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы».

Работа апробирована, одобрена и рекомендована к защите.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», две

главы «Результаты собственных исследований», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации» и «Список литературы». Обзор литературы включает 190 источников, в том числе 71 отечественных авторов и 119 иностранных. Диссертация изложена на 207 страницах компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 123 рисунками.

ГЛАВА 1. НАВИГАЦИОННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШАБЛОНЫ ДЛЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Навигационные шаблоны для дентальной имплантации

В последние годы широко возросло проведение дентальной имплантация для повышения уровня жизни людей. На протяжении многих лет в самых разных формах применялись зубные имплантаты. Интерес к процессу имплантации с целью замены отсутствующих зубов, возрос с середины 20 века. Одним из первых, кто применил научно обоснованные методы исследования для разработки внутрикостного имплантата, являлся Бранемарк. Заметное развитие в нашей стране среди различных стоматологических процедур, получила реабилитация и протезирования посредством установки дентальных имплантатов [36,45,58,72,75,189].

Наряду с преимуществами данной процедуры, есть также и осложнения, связанные с ошибками на разных этапах имплантологического лечения. Новые технологии методы могут улучшить механические свойства, биосовместимость и биомедицинскую эффективность [1,47,85,96,131].

Концепции компьютерного хирургического планирования для установки зубных имплантатов были разработаны в начале 1990-х годов [126]. Первоначально это было сделано с помощью предоперационной многодетекторной компьютерной томографии (МДКТ) пациента. Затем процедура превратилась в использование виртуального планирования размещения имплантатов с помощью трехмерной визуализации поверхности для получения желаемого местоположения путем регулировки длины и угла наклона имплантатов при достижении оптимального функционального и эстетического результата. В конце концов, с помощью быстрого прототипирования был изготовлен хирургический шаблон для переноса хирургической симуляции на пациента [37].

Основой хирургического шаблона является соединение контактной поверхности и направляющих цилиндров. Цилиндры располагаются внутри направляющих сверла, и ориентируя сверло в точном месте и направлении, помогают перемещать плоскость к элементу десны пациента, либо к челюсти пациента прилегает контактная поверхность. Хирургические шаблоны в настоящее время нашли широкое применение в имплантологии, что позволяет увеличить точность постановки имплантата в правильной ортопедической позиции и тем самым снизить риски развития осложнений [22,90,101 147,144,185,190].

В работе СЬ^игуап М. А. [93], было проведено исследование, с целью оценки эффективности хирургических 3Б навигационных шаблонов при одномоментной зубной имплантации. Лечение адентии методом удаления зубов и одномоментно дентальной имплантации имеет ряд преимуществ, по сравнению с классической двухэтапной технологией. Кроме того, манипуляция становится менее травматичной за счет объединения трех хирургических этапов в один, сокращается количество разрезов и операций, что положительно влияет на мягкие ткани, окружающие имплантат. Полученные показатели свидетельствуют о значительном снижении степени инвазивности хирургической манипуляции и сокращении послеоперационного периода.

Существует два типа компьютерных методов установки хирургических имплантатов, а именно статическая навигация и динамическая навигация. Кларк и др. [94] показали, что около 7% осложнений могут быть связаны с неправильным расположением имплантата. Имплантаты должны быть установлены в оптимальном положении, чтобы уменьшить осложнения и максимизировать эстетику. Высокая точность имплантации должна быть основной целью лечения [94,107,108].

Оба метода навигации были широко проанализированы и продемонстрировали высокий уровень точности установки зубных имплантатов [114, 118, 132, 137].

Ме&ауШа О^шап А. й а1. [137], было проведено исследование, с целью анализа достоверности двух систем, используемых компьютерной навигацией. Всего было отобрано и исследовано 40 дентальных имплантатов. Данные дентальные имплантаты были разделены на две группы: группа А (п = 20), имплантаты были установлены с применением компьютерной статической навигационной системы. Группа Б (п = 20), имплантаты были установлены с применением компьютерной динамической навигационной системы. После установки зубных имплантатов была проведена вторая КЛКТ и проанализирована степень точности планирования и размещения имплантатов с использованием программного обеспечения для терапевтического планирования и ^критерия Стьюдента. Результаты данного исследования показали отсутствие значимых статистических отличий между показателями групп. Единственном отличием являлись данные угловых отклонений (р = 0,0272). Как статическая, так и динамическая навигационные системы позволяют максимально точно установить имплантат.

Классификация/типы шаблонов.

В целом можно выделить три отдельных типа хирургических шаблонов [180]:

1. Опора на зубы при частичной адентии.

2.Опора на кость при полной адентии.

3. Опора на слизистую оболочку при полной адентии [8].

Хирургический шаблон определяет хирургу расположение тела имплантата, которое обеспечивает наилучшее сочетание поддержки повторяющихся сил окклюзии, эстетики, гигиенических требований [33, 34, 57, 63, 73, 95, 98, 129].

КТ в сочетании с хорошо разработанным рентгенографическим шаблоном позволяет провести оценку места установки имплантатов по отношению к доступной кости, анатомическим структурам и предложенному позиционированию протеза [24, 25]. Это дает возможность применить безлоскутный доступ, который сам по себе может дать дополнительные преимущества [181]. Также установлено сокращение времени проведения операции и отсутствие сильного дискомфорта [141,166].

Хирургический шаблон с костной опорой фиксируется к верхней или нижней челюсти, после проведенного скелетирования, с помощью штифтов и используется при полном отсутствии зубов, когда необходимо провести редукцию костной ткани или при затрудненном открывании рта [171].

Оценку точности установки дентальных имплантатов, провели D. Stefanelli LV и соавт. [154]. По безлоскутной методике, с использованием навигационных хирургических шаблонов было установлено 184 дентальных имплантата, в среднем от 6-8 имплантатов на пациента. Основные осложнения: у 6 пациентов был установлен бруксизм, у 2 пациентов был перелом временной конструкции, у 4 пациентов была боль умеренного характера от нескольких дней до месяца, у 1 пациента было смещение средней линии. Спустя год после операции, в результате наблюдения была установлена краевая резорбция кости мезиально 1.2 мм (SD 1.1), дистально от имплантата 1.1 мм (SD 1.0).

Важным аспектом навигационной хирургии является функциональность компьютерных программ для планирования и моделирование направляющих шаблонов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Саркисов Давид Самвелович, 2025 год

/ / / /

Временные точки

Рисунок 80 - Средние значения коэффициентов стабильности дентальных имплантатов, определенные методом частотно-резонансного анализа: а) -контрольная группа; б) - группа сравнения

4.5 Влияние зоны позиционирования имплантатов на показатели стабильности и смещений

С целью выявления закономерностей между стабильностью дентальных имплантатов, величиной их смещения и расположением на верхней или нижней челюсти выборки контрольной группы и группы сравнения были

разделены по следующим признакам: используемая пара имплантатов (различия заключаются в их длине), а также расположение данной пары на нижней или верхней челюсти пациента. Указанные параметры группировки наглядно представлены в таблице 22.

В связи с малым количеством значений некоторых выборок, сравнениям подвергались только те выборки, количество значений в которых превышало 2. В результате чего в сравнениях участвовали следующие группы:

1. Контрольная группа: случаи, в которых пациентам устанавливались имплантаты одинаковой длины в 8 мм. (код в таблице: 00) и пары имплантатов с длинами 10 и 12 мм. (код в таблице: 12);

2. Группа сравнения: случаи, в которых пациентам внедрялись имплантаты одинаковой длины в 8 мм. (код в таблице: 00) и пары имплантатов с длинами 10 и 8 мм. (код в таблице: 10).

Таблица 22. - Характеристика групп в зависимости от длины имплантата и

расположения на верхней или нижней челюсти

Группа Челюсть Пара имплантатов: 0 - 4,0Х8,0 мм 1 - 4,0Х10,0 мм 2 - 4,0Х12,0 мм Количество человек

Контрольная группа верхняя 00 7

нижняя 3

верхняя 10 2

нижняя 6

верхняя 11 2

нижняя 1

верхняя 12 3

нижняя 4

верхняя 22 4

нижняя 0

Группа сравнения верхняя 00 5

нижняя 4

верхняя 10 4

нижняя 4

верхняя 11 2

нижняя 3

верхняя 12 2

нижняя 2

верхняя 22 5

нижняя 1

Остальные пары выборок в данный анализ не включались. В связи с показанной низкой мощностью теста по оценке анализа распределений с использованием критерия Шапиро-Уилка (<40 % для всех исследуемых выборок) было принято решение об использовании непараметрического критерия Манна-Уитни.

В результате проведенной обработки данных не было выявлено статистически значимых различий (p > 0,05) между рассчитанными коэффициентами стабильности имплантатов и их смещений в мезио-дистальном, вестибуло-оральном и вертикальных направлениях для различных челюстей. Графическое изображение типовых итогов статистического анализа указанных клинических параметров представлено на рисунке 81.

Критерий U Распределен,«.? КСИ_0 Манна-Уитии 14 является одинаковым для для

категории челихт*

НЮавИСИМЫ! в*5орок

Нулевая 730' гипотеза

примните я

Критерий U Распределен** КСИ_3 Мкм-Упи Ii является едина»!)suм для для

каТеГОрИЙ Ч«ЛЮ<Ть Н(]1|ЛГИиЫ!

вмбйре»

Нулевая 1.000 гипотеза

ГИПОТеза принимает; я

Критерий U Распределение КСИ_4 Манна-Уитии 16 является одинаювым для для

категорий челюсть независимы!

twtopM

Нулевая

554 гипотеза

принимается

Критерий U

Распределение КСИ_12 Маниа-Уитии

U явля етс я од и на* о вым дл я для

категории челюсть

независимы! выборок

Нулевая

.55®' гипотеза

принимается

Крит*рий t Манна-Уит

Распределение М-Д Манна-Уитни 18 являете я од и»ак о вым для для

категорий мел-ость независимы!

IиберOr

Нулевая .554* гипотеза

принимается

Критерий U Распределение В-0 Манна-Уитни 19 является одинаковым для для

категорий челюсть независимы!

выборок

Нулевая

îee' гипотеза

принимается

Критерий (J Манна- Уитни

Распределение в ?0 является одинаковым для для

категорий чглнкть независимы!

выборок

Нулевая

73 В1 гипотеза

принимается

Выводятся асимгттотичес>и« значимости Ypoa 'Приводится точная значимость критерия

чимости равен JOS

Рисунок 81 - Типовые итоги статистического анализа клинических параметров для каждой исследуемой пары имплантатов

На основании полученных результатов был сформулирован вывод о том, что расположение имплантатов на нижней или верхней челюсти не приводит к значимым различиям коэффициентов стабильности и их смещений после имплантации для различных типов навигационных шаблонов, как усиленных, так и нет. Последующее выявление различных закономерностей проводилось без учета расположения имплантатов на нижней или верхней челюсти, что позволило объединить выборки только по фактору используемых пар имплантатов.

4.6 Изменения величины смещений дентальных имплантатов и их стабильности в зависимости от геометрических размеров

По итогам ранее проведенного анализа, было произведено объединение выборок для различных пар используемых имплантатов по признаку расположения (верхняя и нижняя челюсть). В результате чего количество значений для каждой пары исследования было расширено. Описательная статистика величины смещений в мезио-дистальном, вестибуло-оральном и вертикальном направлениях для контрольной группы представлена в таблице 23.

Таблица 23 - Описательная статистика смещений имплантатов в различных направлениях для контрольной группы

Исследуемый параметр Пара имплантатов 4,0X8,0 4,0X8,0 4,0X8,0 4,0X10,0 4,0X10,0 4,0X10,0 4,0X10,0 4,0X12,0 4,0X12,0 4,0X12,0

Размер выборки, чел. 10 8 3 7 4

Смещение имплантата, мм (мезио-дистально) мин 1,10 1,10 1,10 1,10 1,10

X 1,19 1,16 1,20 1,59 1,45

а 0,09 0,07 0,10 0,23 0,31

Ох 0,03 0,03 0,06 0,09 0,16

макс 1,30 1,30 1,30 1,80 1,80

25% 1,10 1,10 1,15 1,60 1,25

50% 1,20 1,15 1,20 1,60 1,45

75% 1,28 1,20 1,25 1,70 1,65

Смещение имплантата, мм (вестибуло-орально) мин 0,80 0,80 0,80 1,00 0,80

X 0,91 0,94 0,90 1,49 1,20

а 0,09 0,07 0,10 0,23 0,36

Ох 0,03 0,03 0,06 0,09 0,18

макс 1,00 1,00 1,00 1,70 1,50

25% 0,83 0,90 0,85 1,50 0,95

50% 0,90 0,95 0,90 1,50 1,25

75% 1,00 1,00 0,95 1,60 1,50

Смещение имплантата, мм (вертикальное) мин 0,50 0,50 0,50 0,50 0,70

X 0,57 0,61 0,57 0,73 0,75

а 0,08 0,08 0,06 0,14 0,06

Ох 0,03 0,03 0,03 0,05 0,03

макс 0,70 0,70 0,60 0,90 0,80

25% 0,50 0,58 0,55 0,65 0,70

50% 0,55 0,60 0,60 0,80 0,75

75% 0,60 0,70 0,60 0,80 0,80

где мин - минимальное значение выборки; X - выборочное среднее; а - среднеквадратичное отклонение; &х - стандартная ошибка среднего; макс - максимальное значение выборки; 25% - 25 квартиль выборки; 50% - 50 квартиль выборки; 75% - 75 квартиль выборки.

Оценка нормальности распределений с использованием критерия Шапиро-Уилка показала, что в рамках каждого множественного сравнения по отдельно взятому параметру присутствуют выборки с ненормально

распределенными значениями (таблица 24), в связи с чем было принято решение использовать непараметрический критерий Крускала-Уоллиса.

Таблица 24 - Результаты теста по оценке нормальности исследуемых выборок контрольной группы с использованием критерия Шапиро-Уилка

Группа Пара имплантатов, мм Крите] рий Шапиро-Уилка

Статистика ст. св. Значимость

КСИ_0 мес. 4,0X8,0 4,0X8,0 0,924 10 0,392

4,0X10,0 4,0X8,0 0,847 8 0,089

4,0X10,0 4,0X10,0 0,750 3 0,000

4,0X10,0 4,0X12,0 0,975 7 0,934

4,0X12,0 4,0X12,0 0,993 4 0,972

КСИ_3 мес. 4,0X8,0 4,0X8,0 0,948 10 0,646

4,0X10,0 4,0X8,0 0,877 8 0,175

4,0X10,0 4,0X10,0 1,000 3 1,000

4,0X10,0 4,0X12,0 0,781 7 0,026

4,0X12,0 4,0X12,0 0,945 4 0,683

КСИ_4 мес. 4,0X8,0 4,0X8,0 0,914 10 0,311

4,0X10,0 4,0X8,0 0,906 8 0,324

4,0X10,0 4,0X10,0 0,750 3 0,000

4,0X10,0 4,0X12,0 0,787 7 0,030

4,0X12,0 4,0X12,0 0,729 4 0,024

КСИ_12 мес. 4,0X8,0 4,0X8,0 0,914 10 0,311

4,0X10,0 4,0X8,0 0,906 8 0,324

4,0X10,0 4,0X10,0 0,750 3 0,000

4,0X10,0 4,0X12,0 0,787 7 0,030

4,0X12,0 4,0X12,0 0,729 4 0,024

Мезио-дистальное смещение, мм 4,0X8,0 4,0X8,0 0,805 10 0,017

4,0X10,0 4,0X8,0 0,798 8 0,027

4,0X10,0 4,0X10,0 1,000 3 1,000

4,0X10,0 4,0X12,0 0,749 7 0,012

4,0X12,0 4,0X12,0 0,972 4 0,855

Вестибуло-оральное смещение, мм 4,0X8,0 4,0X8,0 0,805 10 0,017

4,0X10,0 4,0X8,0 0,798 8 0,027

4,0X10,0 4,0X10,0 1,000 3 1,000

4,0X10,0 4,0X12,0 0,749 7 0,012

4,0X12,0 4,0X12,0 0,838 4 0,189

Вертикальное смещение, мм 4,0X8,0 4,0X8,0 0,781 10 0,008

4,0X10,0 4,0X8,0 0,835 8 0,067

4,0X10,0 4,0X10,0 0,750 3 0,000

4,0X10,0 4,0X12,0 0,918 7 0,456

4,0X12,0 4,0X12,0 0,729 4 0,024

Было показано, что для контрольной группы, в которой дентальная имплантация проводилась с использованием стандартных хирургических шаблонов не было выявлено статистических значимых различий коэффициентов стабильности имплантатов при рассматриваемых

геометрических комбинациях длин на различных временных интервалах диагностики (0, 3, 4 и 12 месяцев).

Однако, значимые различия были обнаружены для всех типов смещений (медио-дистального, вестибуло-орального и вертикального), как показано на рисунке 82.

Итоги по проверке гипотезы

Нулевая гипотеза Критерии Знач. Решение

1 Распределение КСИ О является одинаковым для категорий типимплантата Критерий Крэскала-Уоллиса для независимых выборок ,297 Нулевая гипотеза принимается

2 Распределение КС ИЗ является одинаковым для категорий типимплантата Критерий Краскала-Уоллиса для независимых выборок ,309 Нулевая гипотеза принимается

3 Распределение КСИ 4 является одинаковым для категорий типимплантата Критерий Краскала* Уоллиса для независимых выборок ,683 Нулевая гипотеза принимается

4 Распределение КСИ_12 является одинаковым для категорий типимплантата Критерий Краскала-Уоллиса для независимых выборок ,683 Нулевая гипотеза принимается

5 Распределение м-Д является одинаковым для категорий типимплантата Критерий Краскала-Уоллиса для независимых выборок .022 Нулевая гипотеза отклоняется

6 Распределение в-0 является одинаковым для категорий типимплантата Критерий Краскэла-Уоллиса для независимых выборок ,004 Нулевая гипотеза отклоняется

7 Распределение в является одинаковым для категорий типимплантата Критерий Крзскала-Уоллиса для независимых выборок .015 Нулевая гипотеза отклоняется

Выводятся асимптотические значимости Уровень значимости равен .05

Рисунок 82 - Результаты сравнения стабильности различных пар имплантатов и их смещений с использованием критерия Крускала-Уоллиса

Для значений мезио-дистального смещения имплантатов выявлены значимые различия между группами, пациентам которых устанавливались пары имплантатов с длинами 8, 10 мм. (пара 8Х10) и 10, 12 мм. (пара 10Х12), соответственно. В данном случае различия выборочных средних составляли

0,43 мм, медианных значений - 0,45 мм. Если не учитывать поправку Бонферрони на множественные сравнения, значимые различия мезио-дистальных смещений показаны также для пар имплантатов 8, 8 мм. (пара 8Х8) и 10, 12 мм. (пара 10Х12), при различиях средних значений в 0,4 мм, совпадающих по своей величие с медианными. Рисунок 83 наглядно отображает детали статистического анализа, а также ящичную диаграмму распределения значений каждой выборки. Стоит отметить, что наименьшими величинами смещений обладали имплантаты с меньшей длиной - 8 и 10 мм, а также их комбинации.

Рисунок 83 - Статистический анализ множественных сравнений мезио-дистальных смещений имплантатов: а) - результаты множественных сравнений в программном пакете SPSS; б) - ящичная диаграмма распределения значений для каждой выборки

Различия вестибуло-оральных смещений контрольной группы были выявлены для двух комбинаций имплантатов (Рисунок 84). Значимые различия были показаны для пар имплантатов 8, 8 мм. (пара 8Х8) и 10, 12 мм. (пара 10Х12), а также для пар 8, 10 мм. (пара 8Х10) и 10, 12 мм. (пара 10Х12). Без учета поправки Бонферрони к паре, обладающей значимыми различиями, также относилась 10, 10 (пара 10Х10) и 10, 12 мм. (пара 10Х12). Различия выборочных средних исследуемых пар превышали 0,55 мм. Как и в случае мезио-дистальных смещений, максимальным отклонениям соответствовали пары имплантатов с максимальной длиной в 12мм.

Рисунок 84 - Статистический анализ множественных сравнений вестибуло-оральных смещений имплантатов: а) - результаты множественных сравнений в программном пакете SPSS; б) - ящичная диаграмма распределения значений для каждой выборки

Аналогичная обработка результатов вертикальных смещений имплантатов контрольной группы позволила обнаружить различия для следующих пар без учета поправки Бонферрони:

1. 10, 10 (пара 10Х10) и 12, 12 мм. (пара 12Х12);

2. 8, 8 (пара 8Х8) и 10, 12 мм. (пара 10Х12);

3. 8, 8 (пара 8Х8) и 12, 12 мм. (пара 12Х12). Распределение групповых значений и результаты статистического

анализа представлены на рисунке 85. Тренд к увеличению смещения при большей длине имплантатов сохранялся.

Рисунок 85 - Статистический анализ множественных сравнений вертикальных смещений имплантатов: а) - результаты множественных сравнений в программном пакете SPSS; б) - ящичная диаграмма распределения значений для каждой выборки

Аналогичной обработке подвергались величины стабильности имплантатов на различных временных точках и смещения в различных направлениях для группы сравнения, в которой при фиксации имплантатов использовались модифицированные хирургические шаблоны. Параметры описательной статистики для группы сравнения наглядно представлены в таблице 25.

Таблица 25 - Описательная статистика смещений имплантатов в различных

направлениях для группы сравнения

Исследуемый параметр Пара имплантат ов 4,0Х8 ,0 4,0Х8 ,0 4,0Х8, 0 4,0Х10 ,0 4,0Х10 ,0 4,0Х10 ,0 4,0Х10 ,0 4,0Х12 ,0 4,0Х12 ,0 4,0Х12 ,0

Размер выборки, чел. 9 8 5 4 6

Смещение имплантата, мм (мезио-дистально) мин 0,40 0,40 0,40 0,90 0,80

а 0,50 0,51 0,48 0,90 0,87

о 0,10 0,06 0,08 0,00 0,08

0,03 0,02 0,04 0,00 0,03

макс 0,60 0,60 0,60 0,90 1,00

25% 0,40 0,50 0,40 0,90 0,80

50% 0,50 0,50 0,50 0,90 0,85

75% 0,60 0,53 0,50 0,90 0,90

Смещение имплантата, мм (вестибуло-орально) мин 0,40 0,40 0,40 0,90 0,80

X 0,47 0,54 0,52 0,90 0,88

о 0,07 0,09 0,08 0,00 0,10

0,02 0,03 0,04 0,00 0,04

макс 0,60 0,60 0,60 0,90 1,00

25% 0,40 0,48 0,50 0,90 0,80

50% 0,50 0,60 0,50 0,90 0,85

75% 0,50 0,60 0,60 0,90 0,98

Смещение имплантата, мм (вертикальное) мин 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20

X 0,27 0,30 0,30 0,30 0,32

о 0,05 0,05 0,10 0,08 0,10

0,02 0,02 0,04 0,04 0,04

макс 0,30 0,40 0,40 0,40 0,40

25% 0,20 0,30 0,20 0,28 0,23

50% 0,30 0,30 0,30 0,30 0,35

75% 0,30 0,30 0,40 0,33 0,40

где мин - минимальное значение выборки;

X - выборочное среднее;

а - среднеквадратичное отклонение;

&х - стандартная ошибка среднего;

макс - максимальное значение выборки;

25% - 25 квартиль выборки;

50% - 50 квартиль выборки;

75% - 75 квартиль выборки.

На основании результатов тестов на нормальность, позволивших выявить наличие ненормально распределенных выборок в каждой исследуемой группе анализа, множественные сравнения проводились с использованием критерия Крускала-Уоллиса (таблица 26), как и в случае контрольной группы.

Таблица 26 - Результаты теста по оценке нормальности исследуемых выборок

группы сравнения с использованием критерия Шапиро-Уилка

Группа Пара имплантов, мм Крите] рий Шапиро-Уилка

Статистика ст. св. Значимость

КСИ_0 мес. 4,0Х8,0 4,0Х8,0 0,794 9 0,018

4,0Х10,0 4,0Х8,0 0,962 8 0,826

4,0Х10,0 4,0Х10,0 0,990 5 0,980

КСИ 3 мес.

4,0Х10,0 4,0Х12,0 0,854 4 0,240

4,0Х12,0 4,0Х12,0 0,855 6 0,173

4,0Х8,0 4,0Х8,0 0,876 9 0,143

4,0Х10,0 4,0Х8,0 0,782 8 0,018

4,0Х10,0 4,0Х10,0 0,867 5 0,254

4,0Х10,0 4,0Х12,0 0,729 4 0,024

4,0Х12,0 4,0Х12,0 0,960 6 0,820

4,0Х8,0 4,0Х8,0 0,830 9 0,045

4,0Х10,0 4,0Х8,0 0,724 8 0,004

4,0Х10,0 4,0Х10,0 0,771 5 0,046

4,0Х10,0 4,0Х12,0 0,863 4 0,272

4,0Х12,0 4,0Х12,0 0,683 6 0,004

4,0Х8,0 4,0Х8,0 0,830 9 0,045

4,0Х10,0 4,0Х8,0 0,724 8 0,004

4,0Х10,0 4,0Х10,0 0,771 5 0,046

4,0Х10,0 4,0Х12,0 0,863 4 0,272

4,0Х12,0 4,0Х12,0 0,683 6 0,004

4,0Х8,0 4,0Х8,0 0,727 9 0,003

4,0Х10,0 4,0Х8,0 0,810 8 0,037

4,0Х10,0 4,0Х10,0 0,881 5 0,314

4,0Х10,0 4,0Х12,0 - 4 -

КСИ 4 мес.

КСИ 12 мес.

Мезио-дистальное смещение, мм

4,0Х12,0 4,0Х12,0 0,822 6 0,091

Вестибуло-оральное смещение, мм 4,0Х8,0 4,0Х8,0 0,805 9 0,024

4,0Х10,0 4,0Х8,0 0,693 8 0,002

4,0Х10,0 4,0Х10,0 0,881 5 0,314

4,0Х10,0 4,0Х12,0 - 4 -

4,0Х12,0 4,0Х12,0 0,775 6 0,035

Вертикальное смещение, мм 4,0Х8,0 4,0Х8,0 0,617 9 0,000

4,0Х10,0 4,0Х8,0 0,732 8 0,005

4,0Х10,0 4,0Х10,0 0,821 5 0,119

4,0Х10,0 4,0Х12,0 0,945 4 0,683

4,0Х12,0 4,0Х12,0 0,775 6 0,035

На основании предложенного критерия были обнаружены статистические значимые различия в случаях мезио-дистального и вестибуло-оральных смещений имплантатов. Параметр стабильности дентального имплантата в различных временных точках, как и в случае контрольной группы, значимыми различиями не обладал (рисунок 86).

Итоги по проверке гипотезы

Нулевая гипотеза Критерий Знач. Решение

1 Распределение КСИ_0 является одинаковым для категорий Парэимплантов Критерий Краскала-Уоллиса для независимы* выборок ,151 Нулевая гипотеза принимается

2 Распределение КСИ_3 является одинаковым для категорий Паранмплантов. Критерий Краскалэ-Уоллиса для независимых выборок .192 Нулевая гипотеза принимается

3 Распределение КСИ_4 является одинаковым для категорий Парэимплантов Критерий Краскала-Уоллиса для независимых выборок ,271 Нулевая гипотеза принимается

4 Распределение КСИ_12 является одинаковым для категорий Паранмплантов. Критерий Краскала-Уоллиса для независимых выборок ,271 Нулевая гипотеза принимается

5 Распределение м-Д одинаковым для категорий Паранмплантов Критерий Краскэла-Уоллиса для независимых выборок ,000 Нулевая гипотеза отклоняется

6 Распределение в-0 одинаковым для категорий Парэимплантов Критерий Краскала-Уоллиса для независимы* выборок ООО Нулевая гипотеза отклоняется

7 Распределение в одинаковым для категорий Паранмплантов Критерий Коаскэлэ-Уоллиса для независимых выборок ,755 Нулевая гипотеза принимается

Выводятся асимптотические значимости Уровень значимости равен ,05

Рисунок 86 - Результаты сравнения стабильности различных пар имплантатов и их смещений с использованием критерия Крускала-Уоллиса Анализ множественных сравнений, отображенный на рисунке 87, позволил сделать вывод о наличии аналогичных значимых различий для мезио-дистальных и вестибуло-оральных смещений без учета поправки Бонферрони. Имплантаты с парными комбинациями длин в 10 и 12 мм. демонстрировали наибольшие смещения.

Рисунок 87 - Статистический анализ множественных сравнений смещений имплантатов: а) - результаты множественных сравнений в программном пакете SPSS для мезио-дистальных смещений; б) - результаты множественных сравнений в программном пакете SPSS для вестибуло-оральных смещений; в) - ящичная диаграмма распределения значений мезио-дистальных смещений; г) - ящичная диаграмма распределения значений вестибуло-оральных смещений

С целью детализации разницы смещений была сформирована специальная таблица 27, демонстрирующая абсолютную разность в выборочных средних и медианных значениях для двух типов перемещений. Таблица 27 - Абсолютная разность в выборочных средних и медианных значениях для двух типов перемещений.

Тип смещения Пара1 Пара 2 \Ах\, мм \АМ\, мм

Мезио- 4,0Х8,0 4,0Х10,0 0,4 0,4

дистальное 4,0Х8,0 4,0Х12,0

4,0Х8,0 4,0Х12,0 0,37 0,35

4,0Х8,0 4,0Х12,0

4,0Х10,0 4,0Х12,0 0,39 0,35

4,0Х10,0 4,0Х12,0

4,0Х10,0 4,0Х10,0 4,0Х10,0 4,0Х12,0 0,42 0,4

4,0Х10,0 4,0Х8,0 4,0Х10,0 4,0Х12,0 0,39 0,4

4,0Х10,0 4,0Х8,0 4,0Х12,0 4,0Х12,0 0,36 0,35

Вестибуло-оральное 4,0Х8,0 4,0Х8,0 4,0Х10,0 4,0Х12,0 0,43 0,4

4,0Х8,0 4,0Х8,0 4,0Х12,0 4,0Х12,0 0,41 0,35

4,0Х10,0 4,0Х10,0 4,0Х12,0 4,0Х12,0 0,36 0,35

4,0Х10,0 4,0Х10,0 4,0Х10,0 4,0Х12,0 0,38 0,4

4,0Х10,0 4,0Х8,0 4,0Х10,0 4,0Х12,0 0,36 0,3

4,0Х10,0 4,0Х8,0 4,0Х12,0 4,0Х12,0 0,34 0,25

где \АХ | - абсолютная разность выборочных средних; \АМ\ - абсолютная разность медианных значений.

Для данной группы статистически значимых различий в распределениях вертикальных перемещений показано не было (рисунок 88).

Рисунок 88 - Ящичная диаграмма распределения значений вертикальных смещений

Так как в ходе статистического анализа были обнаружены существенные различия в величине перемещений имплантатов по различным направлениям, исследуемые выборки не могли быть объединены в одну без привязки к значениям длин используемых имплантатов. Последующий анализ типов перемещений между контрольной группой и группой сравнения проводился для каждой отдельно взятой пары.

4.7 Влияние оптимизации геометрии шаблона на стабильность имплантатов и их смещений в процессе хирургических манипуляций

В ходе парных сравнений с целью обнаружения значимых различий смещений при использовании стандартной и модернизированной конструкции хирургических шаблонов использовались как параметрический (1-критерий Стьюдента), так и непараметрический (критерий Манна-Уитни) критерии. Условием использования параметрического критерия являлась доказанная нормальность двух выборок сравнения (результаты тестов по оценке нормальности представлены в главе 4.2). Во всех остальных случаях использовался критерий Манна-Уитни.

Таким образом, парным сравнениям с использованием ^критерия Стьюдента подвергались:

1. Мезио-дистальное смещение: 4,0Х10,0 и 4,0Х10,0, 4,0Х12,0 и 4,0Х12,0;

2. Вестибуло-оральное смещение: 4,0Х10,0 и 4,0Х10,0;

3. Вертикальное смещение: 4,0Х10,0 и 4,0Х12,0.

Все остальные группы проходили парные сравнения с использованием критерия Манна-Уитни. В результате были показаны статистически значимые различия (р < 0,05) для всех типов пар имплантатов между контрольной группой и группой сравнения, кроме значений вестибуло-орального смещения для пары имплантатов 4,0Х12,0 и 4,0Х12,0 мм. Данный факт может быть

ассоциирован с возникшей статистической ошибкой второго рода при выполнении парного сравнения выборок, полученных в результате клинической диагностики, так как все остальные парные сравнения выявили значимые различия. Гистограммы распределений для каждой пары исследования представлены на рисунках 89, 90, 91, 92, 93.

Рисунок 89 - Гистограмма распределения смещений для пары имплантатов длины 10 мм. контрольной группы и группы сравнения: а) медио-дистальное смещение; б) вестибуло-оральное смещение; в) вертикальное смещение

Рисунок 90 - Гистограмма распределения смещений для пары имплантатов длин 8 и 10 мм. контрольной группы и группы сравнения: а) медио-дистальное смещение; б) вестибуло-оральное смещение; в) вертикальное смещение

Рисунок 91 - Гистограмма распределения смещений для пары имплантатов длины 10 мм. контрольной группы и группы сравнения: а) медио-дистальное смещение; б) вестибуло-оральное смещение; в) вертикальное смещение

Рисунок 92 - Гистограмма распределения смещений для пары имплантатов длин 10 и 12 мм. контрольной группы и группы сравнения: а) медио-дистальное смещение; б) вестибуло-оральное смещение; в) вертикальное смещение

Рисунок 93 - Гистограмма распределения смещений для пары имплантатов длины 12 мм контрольной группы и группы сравнения: а) медио-дистальное смещение; б) вестибуло-оральное смещение; в) вертикальное смещение

Использование оптимизированной конструкции хирургического навигационного шаблона демонстрирует явное повышение прецизионности позиционирования имплантатов различных длин, снижая величину выборочных средних отклонений в среднем на 51,48 ± 9,12 % для медио-дистального, на 39,88 ± 8,05 % для вестибуло-орального и на 53,41 ± 4,73 % для вертикального направления.

4.8 Клинические примеры дентальной имплантации пациентов исследуемых групп

Клинический пример 1

Паспортная часть. Пациент Т, 1989 года рождения

Жалобы на момент обращения: отсутствие зубов 25,26, затрудненное пережевывание пищи, эстетический дефект

Анамнез жизни.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: Аллергологический анамнез не отягощен. Инфекционные заболевания отрицает. Наличие хронических заболеваний отрицает.

Вредные привычки: наличие вредных привычек отрицает.

Анамнез заболевания: зубы 25, 26 удалены более 1 года назад вследствие осложнения кариозного процесса. Ранее проводилось ортодонтическое лечение.

Основные методы обследования.

Внешний осмотр.

Красная кайма губ без видимой патологии. Регионарные лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подподбородочные, околоушные, передние шейные) при пальпации не увеличены, безболезненны, плотно-эластичной

консистенции, не спаянные с подлежащими тканями. Жевательные мышцы (собственно-жевательные, и височные) равномерно напряжены, безболезненны при пальпации. Открывание рта свободное, симметричное, без патологических шумов. Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не увеличены, безболезненны при пальпации, функция сохранена.

Осмотр полости рта.

Визуальный и инструментальный осмотр зубных рядов. Зубы 25,26 -отсутствуют.

В центральной окклюзии отмечается (Рисунок 94). Форма верхнего зубного ряда в виде полу эллипса, а нижнего -в виде параболы (Рисунки 95).

Рисунок 94 - Центральная окклюзия во фронтальном отделе

А Б

Примечание - А - верхний зубной ряд; Б - нижний зубной ряд Рисунок 95 - Состояние зубных рядов пациента Л:

Зубная формула:

О П К И И К К К К К О О О

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

О П К К П О П О

Примечание - Условные обозначения: Отсутствует - О; Кариес - С; Пульпит - Р Периодонтит - Pt; Пломбированный - П; Пародонтоз - А; Подвижность -1, IT, III, (степень) Коронка - К; Искусственный зуб - И.

Слизистая оболочка губ и щек бледно-розового цвета с сохранением целостности, умеренно увлажнена, без патологических элементов.

Преддверие полости рта нормальное (4 мм). Прикрепление уздечки языка в норме. Прикрепление уздечки верхней губы на 6 мм выше вершины межзубного десневого сосочка.

Язык розового цвета, средних размеров, без патологических элементов.

Гигиеническое состояния полости рта:

Индекс (РНР) = 0.9

Пародонтальный индекс PMA (папилярно-маргинально-альвеолярный индекс) = 12%.

Дополнительные методы обследования: 1. Данные рентгенологического исследования (рисунок 96):

& \ Шь1 à

л * д

Рисунок 96 - Ортопантомограмма пациента Т.

Диагноз КК08. 1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни

Лечение.

Ход операции.

Перед хирургическим вмешательством, пациентке Ш была проведена комбинированная профессиональная гигиена полости рта, включающая в себя ультразвуковое снятие зубных отложений, снятие мягкого и пигментированного зубного налета аппаратом Air Flow с последующей полировкой зубов пастой и щеткой. Операция была назначена через 7 дней после профессиональной гигиены, когда мягкие ткани уже не имели признаков воспаления.

Полость рта изолирована Optragate. (Рисунок 97).

Рисунок 97 - область отсутствующих зубов 25 и 26 после проведенной

После двукратной отрицательной аспирационной пробы, была проведена инфильтрационная анестезия Sol. Ultracaini 4% 1/200000. разрез по альвеолярному гребню с помощью скальпеля №15, распатором отслоены полнослойные лоскуты (рисунок 98).

инфильтрационной анестезии

Рисунок 98 - область отсутствующих зубов 25 и 26 после проведения

разреза и отслаивания лоскутов Фиксирован автоматически смоделированный хирургический навигационный шаблон для дентальной имплантации, проверена точность прилегания шаблона к окклюзионной поверхности опорных зубов через инспекционные окна (рисунок 99).

Рисунок 99 - Фиксация хирургического навигационного шаблона для дентальной имплантации, смоделированного в автоматическом режиме Под постоянной ирригацией раствором КаС1 9%, на малых оборотах проведено препарирование ложа имплантатов (рисунок 100).

Рисунок 100 - препарирование ложа имплантатов оригинальным

навигационным набором Integral Anthogyr (Франция) Установлены имплантаты в позиции отсутствующих зубов 25, 26 с помощью физиодиспенсера и навигационного хирургического набора (рисунок 101 и 102). Усилие при введении составило 35 Н/м. Установлены формирователи десны (рисунок 103).

Рисунок 101 - установка имплантатов Axiom Anthogyr (Франция) оригинальным навигационным набором Integral Anthogyr (Франция)

Рисунок 102 - Установленные дентальные имплантаты в области

отсутствующих зубов 25 и 26

Рисунок 103 - Установлены формирователи десны Рана ушита узловыми швами МопоБуп 5/0 (рисунок 104).

Рисунок 104 - вид раны после наложения швов

Проведена контрольная КЛКТ. После операции пациенту были даны рекомендации. Пациент был приглашен на осмотр через 1,3,5,7,14 сутки, через 3,4 и 12 месяцев после операции (рисунок 105).

На 3 сутки после операции у пациента был виден фибрин в области разреза. На 7 сутки швы были состоятельны, фибриновый налет отсутствовал. Произведено снятие швов.

Рисунок 105 - Плановый осмотр через 14 дней после проведения операции дентальной имплантации с применением автоматически смоделированного навигационного шаблона

На 3 месяц после операции отмечалось полное заживление области операции. Было проведено определение точности позиционирование

имплантатов с помощью разработанной методики.

Проведен частотно-резонансный" анализ (RFA) для измерения стабильности имплантата с помощью аппарата Penguin - значения стабильности составили 78 единиц, что соответствует хорошему уровню стабильности и позволяет перейти к этапу протезирования.

Выкручены формирователи десны, установлены оригинальные скан-маркеры, проведено оптическое сканирование. Произведен расчет по формуле, описанной в главе 2.

Результаты лечения.

По результатам проведенной операции на этапах лечения фиксировались следующие клинические показатели (Таблица 28).

Таблица 28 - Клинические показатели на этапах лечения после проведения операции

Клинические показатели Срок мониторинга после лечения (сутки)

30 90 180

Индекс РНР 0.6 0.5 0.4

Индекс РМА 9% 10% 12%

ВАШ

Срок мониторинга (сутки) 1 3 5 7 14

Выраженность болевого 3 2 1 1 1

синдрома ВАШ

КСИ

Имплантат Срок мониторинга (месяц)

3 4 12

25 73 78 78

26 75 76 76

Клинический пример 2.

Пациент О, 1983 года рождения

Жалобы на момент обращения: отсутствие зубов 36,37; затрудненное пережевывание пищи, эстетический дефект

Анамнез жизни.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: Аллергологический анамнез не отягощен. Инфекционные заболевания отрицает. Наличие хронических заболеваний отрицает.

Вредные привычки: наличие вредных привычек отрицает.

Анамнез заболевания: зубы 36,37 удалены 3 месяца назад вследствие осложнения кариозного процесса. Основные методы обследования.

Основные методы обследования.

Внешний осмотр.

Красная кайма губ без видимой патологии. Регионарные лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подподбородочные, околоушные, передние шейные) при пальпации не увеличены, безболезненны, плотно-эластичной консистенции, не спаянные с подлежащими тканями. Жевательные мышцы (собственно-жевательные, и височные) равномерно напряжены, безболезненны при пальпации. Открывание рта свободное, симметричное, без патологических шумов. Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не увеличены, безболезненны при пальпации, функция сохранена.

Осмотр полости рта.

Визуальный и инструментальный осмотр зубных рядов.

Зубы 36,37 - отсутствуют

В центральной окклюзии отмечается (Рисунок 106). Форма верхнего зубного ряда в виде полу эллипса, а нижнего -в виде параболы (Рисунки 107).

Рисунок 106 - Центральная окклюзия во фронтальном отделе (до удаления

36,37)

А Б

Рисунок 107 - Состояние зубных рядов пациента О: А - верхний зубной ряд; Б - нижний зубной ряд (до удаления 36,37).

Зубная формула:

О К К К К И И П О

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8