Эпидемиологические и организационные аспекты функционирования системы обращения с медицинскими отходами в городе Москве тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат медицинских наук Зудинова, Елена Алексеевна

  • Зудинова, Елена Алексеевна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2017, МоскваМосква
  • Специальность ВАК РФ14.02.02
  • Количество страниц 181
Зудинова, Елена Алексеевна. Эпидемиологические и организационные аспекты функционирования системы обращения с медицинскими отходами в городе Москве: дис. кандидат медицинских наук: 14.02.02 - Эпидемиология. Москва. 2017. 181 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зудинова, Елена Алексеевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Эпидемиологические принципы организации системы обращения с медицинскими отходами: мировая практика

1.2. Подходы к организации работы с медицинскими отходами в крупных городах Российской Федерации

1.3. Анализ подходов к изучению количества образования медицинских отходов в Российской Федерации: количественные и качественные характеристики

1.4. Подходы к изучению микробиологической эффективности

обеззараживания медицинских отходов

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

ГЛАВЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. Научно-методические основы изучения количественных показателей образования эпидемиологически опасных и чрезвычайно эпидемиологически опасных медицинских отходов в организациях государственной системы здравоохранения города

Москвы

3.1. Динамика количества образования медицинских отходов в городе Москве

3.2. Методика расчета количества образования медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом отношении

3.3. Особенности учета в медицинской организации отходов, опасных в

эпидемиологическом отношении

ГЛАВА 4. Изучение эффективности обеззараживания медицинских

отходов, опасных в эпидемиологическом отношении, на специализированных автоматизированных установках по микробиологическим показателям

4.1. Методика оценки эффективности аппаратных способов обеззараживания медицинских отходов

4.2. Эффективность обеззараживания медицинских отходов на автоматизированных установках, основанных на физическом методе

воздействия

ГЛАВА 5. Эпидемиологические требования к организации работы участков обеззараживания медицинских отходов в медицинских организациях государственной системы здравоохранения

5.1. Классификация участков обеззараживания медицинских отходов, действующих в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

5.2. Организационно-эпидемиологические принципы функционирования различных типов участков обеззараживания медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом отношении

5.3. Характеристика производственного травматизма медицинского

персонала, связанного с обращением с медицинскими отходами

ГЛАВА 6. Методологические и эпидемиологические основы функционирования оптимальной для мегаполиса системы обращения с медицинскими отходами (на примере города Москвы)

6.1. Совершенствование региональной системы обращения с медицинскими отходами: подходы к формированию комбинированной системы в городе Москве

6.2. Разработка организационных мероприятий по обеспечению функционирования комбинированной системы обращения с медицинскими отходами в городе Москве

6.3. Сравнительный анализ стоимости обеззараживания на участках

обеззараживания медицинских отходов

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

ПРИЛОЖЕНИЯ

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Эпидемиология», 14.02.02 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологические и организационные аспекты функционирования системы обращения с медицинскими отходами в городе Москве»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Интенсивный рост количества образования медицинских отходов в Российской Федерации в последнее десятилетие напрямую связан с модернизацией здравоохранения, следствием которой в том числе явилось изменение морфологического состава отходов: увеличение в структуре отходов доли медицинских изделий и инструментов однократного использования, инвентаря и средств личной гигиены [Солдатенко Н.А., Вайсман Я.И., 2009; Акимкин В.Г., Бормашов А.В., 2013; World health organization, 2013]. В мегаполисах, городах-миллионниках, где сосредоточены крупные медицинские учреждения, а также размещены клинические базы институтов, ведомственные медицинские организации, сети частных медицинских клиник, проблема ежегодного роста количества образования эпидемиологически опасных медицинских отходов представляет особую актуальность и требует разработки комплексных решений в части организации системы обращения с этим видом отходов производства и потребления [Акашкина Л.В., Акимкин В.Г. и др., 2013; Акимкин В.Г., Бормашов А.В., 2015].

Эпидемиологическая опасность медицинских отходов, как известно, заключается в повышенной контаминации их микроорганизмами, содержание которых в необеззараженных отходах в 1000 раз выше, чем в иных отходах производства и потребления, в частности - твердых бытовых отходах [Опарин П.С., 2001].

Признано, что медицинские отходы представляют опасность как для пациентов и персонала, принимающего участие в сборе, хранении и транспортировании медицинских отходов, так и для населения, живущего в непосредственной близости от мест первичного образования отходов (медицинских организаций), а также мест их обезвреживания (полигоны, предприятия/установки по сжиганию отходов) [Русаков Н.В.,

Рахманин Ю.А., 2004; Щербо А.П., Мироненко О.В., 2008]. Кроме того, очевиден экологический риск загрязнения окружающей среды, связанный с содержанием в отходах таких компонентов, как токсичные лекарственные средства (цитостатики, антибиотики и пр.), ртутьсодержащие вещества, токсичные полимерные материалы и др.

Управление медицинскими отходами является острой мировой проблемой по причине методологических сложностей, неопределенностей в подходах к оценке воздействия отходов на здоровье человека и окружающую среду [Миронова В.А., Котлярова Е.И., 2009]. В подавляющем большинстве стран, ратифицировавших в 1992 г. Базельскую конвенцию, нормы и правила сбора медицинских отходов и их обеззараживания основываются на ее положениях, предполагающих использование современных технологий обеззараживания, благодаря которым можно добиться уничтожения около 90% от общего количества отходов и дезинфекции оставшихся 10% с последующей полной утилизацией [12].

В большинстве регионов РФ в настоящее время применяется химический метод дезинфекции отходов в местах их образования с последующим захоронением на полигонах ТКО1. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека подчеркивает необходимость внедрения в медицинских организациях прогрессивных, экономически эффективных методов аппаратного обеззараживания медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом отношении. При этом требуется разработка региональных программ по управлению медицинскими отходами, в т.ч. по развитию централизованных систем обращения с отходами в населённых пунктах с количеством

1 В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2014 г. № 458-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об отходах производства и потребления», отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации» твердые бытовые отходы (ТБО) переименованы в твердые коммунальные отходы (ТКО).

медицинских организаций, экономически целесообразных для внедрения данной системы [Онищенко Г.Г., 2012].

В Москве с 2006 года реализуется комплекс мероприятий по переходу от повсеместно распространенного в РФ метода химической дезинфекции эпидемиологически опасных и чрезвычайно эпидемиологически опасных отходов к рекомендованному Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) физическому методу обеззараживания. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (СанПиН) 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», вступившие в силу в 2011 году, впервые в РФ ввели понятие аппаратного обеззараживания, установили четкие требования к порядку сбора, хранения, транспортирования и обезвреживания медицинских отходов. Одновременно данный нормативный документ поставил целый ряд теоретических и практических задач по реализации перехода на аппаратное обеззараживание.

В первую очередь, к таким задачам следует отнести разработку системного подхода к решению проблемы внедрения аппаратного обеззараживания отходов в субъектах РФ, имеющих существенные различия в организационной системе оказания медицинской помощи, уровне оснащенности медицинским оборудованием, а также степени удаленности мест образования отходов друг от друга и от конечных мест обезвреживания.

Выбор оптимальной системы обращения с медицинскими отходами зависит от ряда факторов, из которых основополагающими являются морфологический состав и количество образования эпидемиологически опасных и чрезвычайно эпидемиологически опасных отходов в каждом учреждении здравоохранения региона/области/города. Определение количественных показателей образования отходов расчетным или экспериментальным способом является важным шагом при переходе к

системе аппаратного обеззараживания медицинских отходов на выбранной административной территории.

Количественные показатели образования отходов, изложенные в 2007 году в методических рекомендациях «Определение количества образования отходов лечебно-профилактических учреждений, опасных в эпидемиологическом отношении» [9], учитывают лишь различия в профильности медицинских организаций, оказывающих помощь в стационарных или амбулаторных условиях. Сегодня в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 06.08.2013 г. № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» необходимо определение ориентировочного количества образования медицинских отходов в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, принимая во внимание их функциональное предназначение и спектр оказываемых услуг.

Кроме того, существует множество задач, требующих внеочередного решения, например: разработка организационных и эпидемиологических принципов деятельности участков обеззараживания медицинских отходов различных типов, определение основных требований к проектным, архитектурно-строительным, инженерным решениям, позволяющим сделать работу данных участков на территории медицинской организации безопасной для окружающей среды и комфортной для персонала. Наиболее распространенный тип участков обеззараживания медицинских отходов на текущий момент - децентрализованный, остро нуждается в разработке системы мер, обеспечивающих их безаварийную и бесперебойную работу. В случае вынужденной приостановки функционирования децентрализованного участка обеззараживания медицинских отходов по причине поломки/профилактического ремонта специализированного

автоматизированного оборудования для обеззараживания отходов,

организация вынуждена временно не только вернуться к химическому методу обеззараживания, но и оперативно решить непростую задачу по смене транспортной компании, осуществляющей доставку отходов к местам обеззараживания/обезвреживания. Это требует разработки альтернативных путей обеззараживания/обезвреживания медицинских отходов как временной меры с целью предотвращения возврата к методу химической дезинфекции.

Централизованные участки для обеззараживания медицинских отходов, размещенные на расстоянии от мест первичного образования и сбора отходов, также ставят перед исследователями ряд вопросов, касающихся обеспечения их эпидемиологической безопасности для населения, организации хранения необеззараженных медицинских отходов и их транспортировки из медицинских организаций на участок обеззараживания.

Также, до настоящего времени не решена проблема оценки эффективности обеззараживания медицинских отходов, ежегодное проведение которой в рамках производственного контроля регламентировано действующим законодательством. Ввиду отсутствия четких представлений о критерии оценки микробиологической эффективности, а также отсутствия методики проведения оценки до настоящего времени не проводится микробиологический контроль эффективности обеззараживания на автоматизированных установках.

Таким образом, проблема обращения с медицинскими отходами в РФ является многокомпонентной и многоуровневой. Изучение эпидемиологических аспектов данной проблемы, а также поиск современных организационных форм и методов ее решения особенно актуально для административных территорий с населением свыше 1 миллиона жителей.

Степень разработанности темы исследования.

В отечественной научной литературе в области гигиены, санитарии, эпидемиологии и экологии достаточно широко представлены публикации по

теме обращения с медицинскими отходами. Вопросам роста образования отходов в крупных городах посвящено много работ [Щербо А.П.. Мироненко О.В., 2008; Онищенко Г.Г., Верещагин А.И., 2009; Акимкин В.Г., Бормашов А.В., 2013 и др.]. Имеются данные об усредненных нормативах образования медицинских отходов [Опарин П.С., 2001; Русаков Н.В., Щербо А.П., Мироненко О.В., 2003; Акимкин В.Г., 2004; Щербо А.П., Мироненко О.В., 2008], в том числе учитывающие профильность медицинской организации по виду оказания медицинской помощи [Акимкин В.Г., 2007]. Оценка многолетней динамики увеличения количества отходов, опасных в эпидемиологическом отношении, до настоящего времени не проводилась.

Следует особо отметить, что после вступления в силу СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению медицинскими отходами» изменилось отношение к требуемому качеству обеззараживания отходов: переход на аппаратные методы обеззараживания принципиально изменил схему обращения с отходами в медицинских организациях, что потребовало от ученых и специалистов-практиков проведения исследований, связанных с решением как практических, так и организационных вопросов [Акашкина Л.В., Акимкин В.Г. и др., 2012; Мироненко О.В. и др., 2013; Акимкин В.Г., Тимофеева Т.В., 2015]. При этом остаются неосвещенными многие проблемы, например, оценка эффективности обеззараживания отходов, опасных в эпидемиологическом отношении, при аппаратном способе. Законодательные требования к порядку оценки эффективности аппаратного обеззараживания медицинских отходов по микробиологическим показателям не установлены. В научной литературе имеются публикации, отражающие результаты микробиологических и токсикологических исследований отходов, оценена степень их безопасности для человека и окружающей среды

после применения аппаратных методов обеззараживания [Прюсс А., Тоуненд В.К., 1998; Опарин П.С. 2002; Русаков Н.В., 2002; Мироненко О.В., 2012; Сопрун Л.А., 2014]. Тем не менее, отсутствует единый подход к оценке микробиологической эффективности обеззараживания отходов физическим методом, в связи с чем невозможно сделать однозначный вывод об эпидемиологической безопасности обеззараженных медицинских отходов.

Самыми неразработанными в научном плане на сегодня можно считать эпидемиологические и организационные вопросы создания и функционирования участков обеззараживания медицинских отходов. СанПиН 2.1.7.2790-10 регламентировано, что обеззараживание может проводиться децентрализованным и централизованным способом. Однако требования в организации работы децентрализованных и централизованных участков в настоящее время не определены.

При наличии информационных и научно-исследовательских материалов о формировании региональных систем обращения с медицинскими отходами, а также систем обращения с отходами в отдельных городах [Князева Л.И. и др., 2009; Щербо А.П., Мироненко О.В., 2008; Акашкина Л.В., Акимкин В.Г., 2012; Мироненко О.В. и др., 2013; Марченко А.Н., 2013, 2015; Сопрун Л.А., 2014; Акимкин В.Г., Тимофеева Т.В., 2015], практически отсутствуют аналитические работы, содержащие выводы и рекомендации по принципам организации системы обращения с медицинскими отходами в современных условиях.

Вышеизложенное определило актуальность и цель настоящей работы.

Цель исследования. Оптимизация научно-методических основ организации и функционирования системы эпидемиологически безопасного обращения с медицинскими отходами в мегаполисе (на примере города Москвы).

Задачи исследования.

1. оценить динамику количественных показателей образования медицинских отходов в организациях Департамента здравоохранения города Москвы и разработать методику количественной оценки образования медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом отношении, в соответствии с номенклатурой медицинских организаций;

2. разработать методику оценки микробиологической эффективности аппаратного способа обеззараживания и проанализировать эффективность обеззараживания эпидемиологически опасных медицинских отходов на специализированных автоматизированных установках различного типа, эксплуатирующихся в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы;

3. сформулировать эпидемиологические и санитарно-гигиенические требования к организации деятельности различных типов участков обеззараживания медицинских отходов, разработать технологические регламенты работы децентрализованных и централизованных участков обеззараживания, как структурных компонентов комбинированной системы обращения с отходами в городе Москве;

4. разработать методологические основы эпидемиологически безопасного функционирования системы обращения с медицинскими отходами, оптимальной для мегаполиса (на примере города Москвы).

Научная новизна.

Выявлен рост количества образования эпидемиологически значимых классов медицинских отходов (более чем на 20%) в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы за последние 10 лет (2007-2016 гг.).

Разработаны научно-методические основы организации обращения с медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении,

позволяющие определить оптимальный вид системы обращения с медицинскими отходами (централизованная, децентрализованная, комбинированная) для региона в зависимости от уровня развития системы здравоохранения, объема и технологичности оказания медицинской помощи населению, а также распределения медицинских организаций по территории региона.

Разработана методика лабораторно-инструментальной оценки эффективности аппаратного способа обеззараживания медицинских отходов на специализированных автоматизированных установках различного типа в рамках производственного контроля в медицинских организациях, включающая оценку бактерицидного, вирулицидного, туберкулоцидного и спороцидного воздействия.

Разработан системный подход к организации обращения с медицинскими отходами в мегаполисе, основанный на обеспечении эпидемиологической безопасности и экономической целесообразности функционирования системы.

Определена значимость эффективного функционирования эпидемиологически безопасной системы сбора, хранения и удаления отходов медицинских организаций как важного направления профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Установлено, что производственный травматизм медицинских работников в 29,8% случаев связан с нарушением требований при обращении с медицинскими отходами.

Теоретическая и практическая значимость.

Установлены количественные нормативы образования отходов классов Б (эпидемиологически опасные) и В (чрезвычайно эпидемиологически опасные) в сутки в медицинских организациях с учетом их типа и специфики деятельности, которые составили для многопрофильных и скоропомощных больниц 0,35±0,21 кг на койку, для больниц инфекционного профиля

1,01±0,54 кг на койку, для прочих специализированных больниц 0,39±0,12 кг на койку, для родильных домов 1,52±0,31 кг на койку, для консультативно-диагностических поликлиник 0,05±0,015 кг на посещение, для стоматологических поликлиник 0,15±0,02 кг на посещение и др. Предложена методика расчета количественных показателей образования отходов, опасных в эпидемиологическом отношении, для организаций Департамента здравоохранения города Москвы, учитывающая оборот койки и посещаемость учреждения.

Разработаны эпидемиологические и санитарно-гигиенические требования, технологические регламенты функционирования децентрализованных и централизованных участков обеззараживания медицинских отходов.

В результате научного анализа эффективности деятельности децентрализованных и централизованных участков обеззараживания медицинских отходов в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы получены научно-практические данные, свидетельствующие о целесообразности создания комбинированной системы обращения с медицинскими отходами в мегаполисе, при которой 75% образующихся отходов подлежит обеззараживанию на местах образования (на децентрализованных и передвижных участках), 25% - на централизованных участках.

Разработаны специализированные программы, методические и практические рекомендации для обучения персонала медицинских организаций, ответственного за сбор, перемещение и обеззараживание отходов, в целях обеспечения требований санитарных правил в части соблюдения санитарно-противоэпидемического режима в медицинских организациях, снижения профессиональной заболеваемости и производственного травматизма персонала.

Внедрение. Материалы исследования использованы при создании следующих методических документов:

- Проект Методических указаний «Оценка эффективности обеззараживания эпидемиологически опасных и чрезвычайно эпидемиологически опасных медицинских отходов на автоматизированных установках» (направлен на утверждение в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 31.05.2017 г.).

- Методические рекомендации «Определение количественных показателей образования эпидемиологически опасных отходов в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы», утвержденные Департаментом здравоохранения города Москвы 02.09.2015 г.;

- Методические рекомендации «Совершенствование системы обращения с медицинскими отходами на основе внедрения методов аппаратного обеззараживания децентрализованным и централизованным способами в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы», согласованные руководителем организационно-методического отдела по эпидемиологии и профилактике инфекционных заболеваний Департамента здравоохранения города Москвы 30.04.2014 г.;

- Методические рекомендации «Инструктаж и обучение персонала медицинских организаций государственной системы здравоохранения Департамента здравоохранения города Москвы, участвующего в обращении с медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении», согласованные руководителем организационно-методического отдела по эпидемиологии и профилактике инфекционных заболеваний Департамента здравоохранения города Москвы 06.11.2013 г.;

- Методические рекомендации «Организация производственного контроля за безопасным обращением с медицинскими отходами в

медицинских организациях», согласованные главным внештатным специалистом-эпидемиологом Департамента здравоохранения горда Москвы 01.10.2015 г.

Материалы диссертационной работы используются в учебно-педагогическом процессе кафедры дезинфектологии Института профессионального образования ФГАОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), а также при проведении специализированных циклов дополнительного профессионального образования, проводимых на базе ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора.

Методы исследования. Для реализации поставленных задач применялись эпидемиологические, бактериологические и вирусологические методы исследования. Все результаты исследования обрабатывались с использованием современных статистических методов и программных продуктов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В последнее десятилетие отмечается тенденция к росту медицинских отходов, основную эпидемиологическую опасность в структуре которых представляют классы Б (эпидемиологически опасные) и В (чрезвычайно эпидемиологически опасные). Методика количественной оценки образования эпидемиологически опасных классов отходов должна быть основана на номенклатуре медицинских организаций, строиться на основе ориентировочных количественных показателей с учетом оборота койки и посещаемости учреждения.

2. Существующие способы обезвреживания (размещение на полигонах) или утилизации (вторичное использование) требуют качественного контроля эффективности обеззараживания эпидемиологически опасных отходов, обеззараженных физическим методом. Разработанная

методика оценки микробиологической эффективности аппаратного способа обеззараживания позволяет гарантировать как эпидемиологическую безопасность медицинских отходов, поступающих для обезвреживания и утилизации, так и обеспечить единый подход к проведению производственного контроля.

3. Соблюдение эпидемиологических и санитарно-гигиенических требований к организации работы участков обеззараживания медицинских отходов (централизованные, децентрализованные) определяется технологическими регламентами работы, основой для которых могут послужить разработанные типовые образцы.

4. При выборе типа системы обращения с медицинскими отходами приоритетной является эпидемиологическая безопасность, что диктует необходимость формирования в условиях мегаполиса комбинированной системы обращения с отходами, включающей децентрализованный и централизованный компоненты.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены и доложены на VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора (г. Ставрополь, 2014 г.), V научно-практической сестринской конференции с международным участием «Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи. Формирование безопасного поведения медицинских специалистов» (г. Москва, 2014 г.), Ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Контроль и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (г. Москва, 2015, 2016 г.), Международном форуме научного совета РФ по экологии человека и гигиене окружающей среды «Современные методологические проблемы изучения, оценки и регламентирования факторов окружающей среды, влияющих на здоровье человека» (г. Москва,

2016 г.), Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (г. Москва, 2017 г.).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор принимал непосредственное участие на всех этапах исследования. Проведен сбор и анализ научной литературы и действующих нормативно-правовых документов в области санитарного законодательства, регламентирующих вопросы обращения с медицинскими отходами. Автором разработаны: проект раздела плана (программы) организации и проведения производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий на участке обеззараживания отходов, технологические регламенты работы участков обеззараживания медицинских отходов. Самостоятельно проведена статистическая обработка, анализ и обобщение результатов исследования, внедрение их в практику. Доля участия автора в накоплении информации - 80%, в обработке полученных результатов -100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 статьи, в том числе 7 статей в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

Структура диссертации. Работа изложена на 181 листе машинописного текста, в соответствии с логикой цели и задач исследования состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 20 рисунками, 11 таблицами. Список литературы включает 107 источников, в том числе - 31 зарубежный.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиологические принципы организации системы обращения с медицинскими отходами: мировая практика

Проблема безопасного обращения с медицинскими отходами (МО) является актуальной для всех развитых и развивающихся стран. По данным Комиссии Европейского союза, количество образующихся МО в различных странах зависит от принятых методов обращения с данной категорией отходов, а также от уровня национального дохода: в странах со средним и низким уровнем образование МО обычно ниже, чем в странах с высоким уровнем дохода [34]. Несмотря на существенные различия в нормативно-правовой базе, регламентирующей сбор, хранение, обеззараживание (обезвреживание) и транспортирование отходов, эпидемиологические принципы организации этих процессов носят общий характер и направлены на уменьшение опасности патогенного воздействия МО на персонал, непосредственно участвующий в обращении с отходами, а также на пациентов и население [32]. Так, ЮНЕП на конференции стран, ратифицировавших Базельскую конвенцию о контроле за трансграничной перевозкой опасных грузов и их удалением (Женева, 2002), приняла «Технические руководящие принципы экологически обоснованного регулирования биомедицинских и медицинских отходов». В данном документе обозначены основные принципы и подходы к надлежащему обращению с данными видами отходов. ВОЗ относит МО к группе опасных и рекомендует создание специальных служб по обращению с ними [102,104].

Похожие диссертационные работы по специальности «Эпидемиология», 14.02.02 шифр ВАК

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зудинова, Елена Алексеевна, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамов В.Н. Удаление отходов лечебно-профилактических учреждений. -М.: Материк, 1998 - 100 с.

2. Акашкина Л.В., Акимкин В.Г., Балакаева А.В., Бормашов А.В. и др. Опыт реализации мероприятий по совершенствованию системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в Юго-Восточном административном округе г. Москвы (в рамках пилотного проекта в 2006-2007 гг.). АНО УМЦ «ТТ-эксперт». - Москва, 2012. - 79 с. - Рус. - Деп. в ВИНИТИ 25.05.2012. № 241-В2012.

3. Акашкина Л.В., Балакаева А.В., Булганина М.С., Зудинова Е.А. и др. Оценка экономической, санитарно-гигиенической и экологической эффективности проведения мероприятий, предусмотренных государственной программой города Москвы «Столичное здравоохранение» на 2012-2015 гг. АНО УМЦ «ТТ-эксперт». Москва, 2014. - 130 с. - Деп. в ВИНИТИ 25.06.2014. № 179-В2014

4. Акимкин В.Г., Бормашев А.В. Анализ нормативной базы по обращению с медицинскими отходами в Российской федерации // Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена, № 4, 2013. С.45-48.

5. Акимкин В.Г., Бормашов А.В. Медицинские отходы: современное состояние и перспективы решения проблемы // Эпидемиология и инфекционные болезни, № 3, 2013. С.4-9.

6. Акимкин В.Г., Бормашов А.В. Современное состояние и перспективы решения проблемы обращения с медицинскими отходами в Российской Федерации // Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена. - 2/2013. С. 48-53.

7. Акимкин В.Г., Бормашов А.В. Эпидемиологическая значимость и перспективы решения проблемы обращения с медицинскими отходами в РФ // Поликлиника. - 5/2015. С. 34-39.

8. Акимкин В.Г. Обращение с отходами в ЛПУ. Пособие для медицинских сестер. - М.: МЦФЭР, 2004. - 176 с.

9. Акимкин В.Г. Определение количества образования отходов лечебно-профилактических учреждений, опасных в эпидемиологическом отношении. -Москва, 2007.

10. Акимкин В.Г. Организационно-эпидемиологические аспекты обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений // Эпидемиология и инфекционные болезни, №2, 2005. С.4-7.

11. Бабаянц Р.А. Больничное хозяйство. - М.: Медицина. -1950.

12. Базельское соглашение по контролю за трансграничным перемещением опасных отходов. Техническое описание управления охраной окружающей среды от загрязнения опасными отходами здравоохранения. Женева, 2001. 235 с.

13. Балакаева А.В. Оценка эффективности и безопасности работы установок для обеззараживания медицинских отходов: автореферат дис. ... к-та биол. наук -Москва, 2016 г. - 24 с. - С.12-13.

14. Бектасова М.В., Шепарев А.А., Ластова Е.В., Потапенко А.А. Причины внутрибольничного инфицирования медицинских работников лечебно-профилактических учреждений // Гигиена и санитария. - 2008. № 3. - С. 24-26.

15. Верещагин А.И, Кузькина Е.Д., Муравьева Е.С. Анализ состояния обращения с медицинскими отходами в Российской Федерации / Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений: Сб. материалов под ред. академика РАМН Н.В. Русакова. - М., 2009. - С. 41-45.

16. Веркина Л.М., Титова С.В., Березняк Е.А. и др. Оценка эффективности СВЧ-излучения для обеззараживания в лабораторных условиях объектов, контаминированных Y. pestis и V. cholera / Дезинфекционное дело. - № 1. -2014. -С. 20-24.

17. Годовалов А.П., Быкова Л.П., Ожгибесов Г.П. Изучение возможности применения бактериологического контроля качества дезинфекции отработанного перевязочного материала. / Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений: Сб. материалов под ред. академика РАМН Н.В. Русакова. - М., 2009. - С. 47-48.

18. Данилова Е.С. Внутрибольничные инфекции медицинских работников лечебно-профилактических организаций // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова, № 1, 2013, С. 137-144.

19. Доклад Министра здравоохранения и социального развития Чувашской республики // http://gov.cap.ru/info.aspx?gov_id=11&type=news&id=2697585

20. Долгосрочная целевая программа «Система химической и биологической безопасности Республики Татарстан на 2012-2014 гг.»

21. Ефремова Н.П. Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров в системе профилактики внутрибольничных инфекций: дис. ... канд. мед. наук; - М., 2008.138 с.

22. Измеров Н.Ф., Бухтияров И.В., Прокопенко Л.В. Условия труда и профессиональная заболеваемости здравоохранении / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, 19-21 ноября 2014 г., Москва Электронный ресурс http: //nasci .ru/_resources/directory/ 129/common/5_.pdf

23. Князева Л.И., Мальцева Л.Г., Загреин К.В. Проблема сбора и утилизации медицинских отходов в лечебно-профилактических учреждениях Кировской области. Пути решения. / Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений: Сб. материалов под ред. академика РАМН Н.В. Русакова. - М., 2009. - С. 80-82.

24. Концепция оценки профзаболеваний по категориям их риска и тяжести / Н.Ф. Измеров, В.А. Капцов, В.Г. Овакимов, Э.И. Денисов // Мед. труда и пром. экология. - 1993. - № 9-10. - С. 1-3.

25. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональная заболеваемость медицинских работников // Медицинский альманах, № 3 (12) 2010 С. 18-21.

26. Ланцов С.И., Подзорова Е.А. О проблеме обращения с медицинскими отходами // Твердые бытовые отходы. - 2015. - № 11. - С. 14-18.

27. Ланцов С.И. Практические результаты работы системы комплексного обращения с инфицированными медицинскими отходами в Калужской области // Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений: Сб. материалов под ред. академика РАМН Н.В. Русакова. - М., 2009. - С. 88-91.

28. Леонид Печатников: задача формулируется предельно просто - жить нужно приучаться по средствам / Московская медицина. - 2014. - №1. - С. 5-11.

29. Марченко А.Н. Научно-организационное обоснование профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, путем совершенствования дезинфекционных мероприятий: автореферат дис. ... д-ра мед. наук; - Иркутск, 2013 г. - 242 с. - С.25-29.

30. Марченко А.Н. Гигиенические аспекты обращения с отходами производства и потребления и сохранение здоровья населения региона // Гигиена труда и медицинская экология. - № 3. - 2015. - С.134-139

31. Материалы ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора по организации обращения с медицинскими отходами. - М., 2012. - 38 с.

32. Медицинские отходы. Опыт безопасного обращения в Российской Федерации / Под общей редакцией академика РАМН Н.В. Русакова, члена-корреспондента РАМН В.Г. Акимкина. - М.: Научный мир, 2013. - 286 с.

33. Мироненко О.В., Сопрун Л.А., Ломтев А.Ю., Панькин А.В. ГИС-технологии для обоснования региональных систем обращения с медицинскими отходами // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Сер.11. - Вып. 4. -2015. - С. 185-199.

34. Миронова В.А., Котлярова Е.И. Международный опыт в области управления медицинскими отходами. // Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений: Сб. материалов под ред. академика РАМН Н.В. Русакова. - М., 2009. - С. 95-98.

35. Михеева И.В., Мельникова А.А., Чекалина К.И. Проблема обеспечения эпидемиологической безопасности инъекций и пути ее решения / Сборник

«Актуальные вопросы обеспечения безопасности инъекций и предотвращения нозокомиального заражения инфекциями, передаваемыми с кровью». Под ред. проф. Михеевой И.В.- М., 2009. - С.6-18.

36. Номенклатура медицинских организаций. Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 августа 2013г. № 529н

37. Нормы накопления бытовых отходов. Приказ Министерства жилищно-коммунального хозяйства РСФСР от 18.01.1971 № 20.

38. Нормы накопления твердых бытовых отходов от предприятий и организаций г. Москвы, 1998 г. Распоряжение правительства Москвы от 3.11.1998 № 1219-РП

39. Опарин П.С., Антонива Т.А. Применение современных дезсредств для обеззараживания больничных отходов //Дезинфекционное дело. - 2002. - № 4. - с. 48-51

40. Опарин П.С. Гигиена больничных отходов. Иркутск: Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук, ФГУП «Иркутская дезинфекционная станция» МЗРФ, 2001. - 176 с.

41. Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий: Санитарные правила. СП 1.1.1058-01. - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2002. - 15 с.

42. Отчет Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Белгородской области (02-2/3404-16 от 15.04.2016 г.) «Об обращении с отходами производства и потребления»

43. Отчет Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кировской области (№ 07-3ФЦ/1000 от 14.03.2016 г.) «Об обращении с отходами производства и потребления»

44. Отчет Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Нижегородской области (№ 6497 от 15.04.2016 г.) «Об обращении с отходами производства и потребления»

45. Оценка профессионального риска для здоровья работников: Руководство Р 2.2.1766-2003. - М., 2003. - 108 с.

46. Онищенко Г.Г. Санитарно-эпидемиологический надзор за лечебно-профилактическими учреждениями и обращением с медицинскими отходами. / Сборник материалов под ред. академика РАМН Н.В. Русакова. - М., 2009. - С.9-25.

47. Официальный портал органов власти: Чувашская республика. Раздел: Новости. В Чебоксарах открылся центр по переработке медицинских отходов. Дата обращения 12.01.2017. http://gov.cap.ru/mfo.aspx?gov_id=49&type=top&id=2697531

48. Панков В.А., Кулешова М.В., Мещакова Н.М., Сорокина Е.В., Тюткина Г.А. Профессиональный риск медицинских работников // Бюллетень ВСМЦ СО РАМН, 2010, № 1 (71) С.49-53.

49. Петин А.Н., Наговицына А.В. Обзор состояния сферы обращения с медицинскими отходами в Белгородской области / Материалы 8-ой Международной конференции «Сотрудничество для решения проблемы отходов». - Харьков, Украина, 2011 г.

50. Петров Е.Ю., Осипова Т.В., Будникова М.В. Опыт организации централизованного участка по термическому обезвреживанию медицинских отходов в Нижегородской области / Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений: Сб. материалов под ред. академика РАМН Н.В. Русакова. - М., 2009. - С.113-116.

51. Платошина О.В., Герман A.M., Дровнина С.П., Андреева О.М. Спектр и частота травматических повреждений у медицинских работников // Инфекционный контроль в ЛПУ: сб. материалов I конференции Сев.-Зап. Региона России. СПб, 2000. - С. 11.

52. Постановление Правительства Москвы от 23.12.2008 г. № 1191-ПП «Об утверждении «Городской целевой программы по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, опасными в эпидемиологическом отношении, на 2009-2011 гг.». URL: https://www.mos.ru/documents/index.php?id_4=112313 (дата обращения: 15.05.2014).

53. Постановление Правительства Москвы от 04.10.2011 г. № 461-ПП «Об утверждении Государственной программы города Москвы на среднесрочный период (2012-2016 гг.) «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» / «Вестник Мэра и Правительства Москвы», № 59, 18.10.2011.

54. Постановление Правительства РФ № 681 от 04.07.2012 г «Об утверждении критериев разделения медицинских отходов на классы по степени их эпидемиологической, токсикологической, радиационной опасности, а также негативного воздействия на среду обитания».

55. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений: санитарные правила и нормы. (СанПиН 2.1.7.728-99). - М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора МЗ РФ, 1999. - 20 с.

56. Практическое руководство по порядку обращения с медицинскими отходами (сбору, временному хранению, обеззараживанию, транспортированию, обезвреживанию) в соответствии с СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» / Л.В. Акашкина, А.В. Балакаева, Н.В. Гогитидзе и др.; АНО УМЦ «ТТ-эксперт»; Под ред. Н.В. Русакова, Т.В. Тимофеевой - М. : НО «ИЦ «Москвоведение», 2011. - 88 с.

57. Приказ Комитета здравоохранения по Ленинградской области от 15.07.2013 г. № 24 «Об утверждении ведомственной целевой программы «Создание системы обращения с отходами медицинских организаций Ленинградской области в 2013 году» http: //health.lenobl .ru/Files/file/prikaz24 .pdf

58. Распоряжение Правительства Москвы от 30 мая 2006 г. № 916-РП «О проведении эксперимента по внедрению комплекса мероприятий по обращению с медицинскими отходами лечебно-профилактических учреждений, находящихся на территории Юго-Восточного административного округа города Москвы» / «Вестник Мэра и Правительства Москвы», № 36, 28.06.2006.

59. Рекомендации по определению норм накопления твердых бытовых отходов для городов РСФСР. Приказ Министерства жилищно-коммунального хозяйства РСФСР от 09.03.1982.

60. Решение коллегии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 23.03.2012 г. «О проблемах обращения с медицинскими отходами, задачи по совершенствованию системы обращения с отходами лечебно-профилактических организаций»

61. Русаков Н.В., Рахманин Ю.А. Отходы, окружающая среда, человек. - М.: Изд-во Медицина, 2004

62. Русаков Н.В., Щербо А.П., Мироненко О.В. Обоснование первоочередных мероприятий по развитию системы обращению с больничными отходами в лечебно-профилактических учреждениях. // Гигиена окружающей среды и населенных мест. - 2003. - № 4.

63. Санитарно-эпидемиологические требовании к обращению с медицинскими отходами: Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 2.1.7.2790-10. - М. : Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011 - 31 с.

64. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность: Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 2.1.3.2630-10. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. - 255 с.

65. Совершенствование внутрибольничной системы обращения с медицинскими отходами на основе внедрения методов аппаратного обеззараживания для медицинских организаций государственной системы

здравоохранения города Москвы: Методические рекомендации / Рец. Русаков Н.В. - М: НО «Издательский центр «Москвоведение», 2014. - 64 с/

66. Солдатенко Н.А., Вайсман Я.И. Снижение экологической нагрузки при обращении с отходами лечебно-профилактических учреждений: моногр. - Пермь: Изд-во Перм. гос. техн. ун-та, 2009. - 192 с.

67. Сопрун Л.А. Гигиеническое обоснование выбора метода обезвреживания медицинских отходов. Дис. канд. мед. наук; 14.02.01. СПб., 2014. 160 с.

68. Стэцюра И.С. Профилактика ИСМП в ЛПУ г.Москвы / Hi+Med.Высокие технологии в медицине, май, 2014 Электронный ресурс: http://www.himedtech.ru/articles/? SECTЮN_ID=181 &ELEMENT_ID=1705

69. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с международным участием, 19-21 ноября 2014 года, Москва.

70. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

71. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2005. - 36 с.

72. Федеральный закон от 24 июня 1998 г. № 89-ФЗ «Об отходах производства и потребления». Опубликовано: 30 июня 1998 г. на Интернет-портале «Российской Газеты»

73. Федорова Е.В. Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в системе профилактики внутрибольничных инфекций: дис. канд. мед. наук; - М, 2006. -141 с

74. Храпунова И.А. Санитарно-эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями медицинского персонала: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 222 с.

75. Щербо А.П., Мироненко О.В. Гигиена управления больничными отходами. - СПб.: изд. МАПО при участии ООО «Фирма КОСТА», 2008. - 324 с.

76. Эпидемиологическая характеристика частоты выявления маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С в крови медицинского персонала лечебно-профилактических отделений стационара / В.Г. Акимкин и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1998. - № 2. - С. 21-24.

77. Blenkharn, J.I. Clinical hazards? // CIWM Journal, 2012 January; 54-6.

78. Blenkharn, J.I. Clinical Wastes. Health Service Risks Special Report: Croner's Health Service Risks. 2008, Issue 140, 14 November 2008. pp 2-7. Publ. Wolters Kluwer (UK) Ltd.).

79. Blenkharn, J.I. Getting to the point of sharps injury prevention/ Journal of Operating Department Practitioners 2014; 2:113-9.

80. Blenkharn, J.I. Healthcare waste management — a partnership of equals? // Journal of Infection Prevention 2011; 12: 177-8

81. Boxall E.H. Ballard A. Fifth of antigen negative carries of hepatitis B virus should not perform exposure procedures. // Br. Med. J., 1997. V. 314, № 7074, 144 р.

82. CDC. Hepatitis surveillance report No. 56. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention; 1-33, 1996.

83. "Converter" Sterilizer. Investigation on the effectiveness of a sterilizing process for infectious hazard sanitary waste. Report of Seconda universita'degli studi di Napoli. Dir. Prof. Paolo Marinelli

84. Crow S. Dissolving the problem of infections medical waste. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2011, V. 2, P. 434-437.

85. Cross F.L. Robinson R. Infections - Waste Treatment and Disposal. N.Y., 1988. P. 213-222.

86. Environmental Movements Since Love Canal: Hope, Despair and mobilization; http//www.socionet.ru/RuPEc/xml/wop/paper-nwuipr/wopnwuipr98-33.xml

87. Health Care Without Harm (HCWH) Europe - Special Edition: 2003-2013/Ed. by Josh Edwards/ Brussels, Belgium: Health Care Without Harm (HCWH) Europe Vereniging, 2013

88. Lee C.C., Huffman G.Z. Medical Waste Management Incineration // Journal of Hazardous materials, 1996. V. 48, P. 1-30

89. Medical Waste Incineration. // Public Health Reports, 1996, V. III. P. 298-313

90. Químicos prohibidoy y restringidos en Argetnina / Dirección Nacional de Dete rminantes de la Salud e Investigación / Departamento de Salud Ambiental.Buenos Aires, 2013

91. Park H., Lee H., Kim M. Detection and hazard assessment of pathogenic microorganizms in medical waste // J. Environ. Sci. Health Part A. 2009. - 44. -P.995-1003

92. Risk of HIV-1 transmission for parenteral exposure and blood transfusion: a systematic review and meta-analyses / R.F. Baggaley, M.C. Boily, R.G. White, M. Alary // AIDS (London, England). - 2006. - Vol.20, no.6. - P.805-812.

93. Rutala W.A. Infections waste. // Infect. Control. 1984. № 5. P. 149-150.

94. Rutala W.A., Sazubbi F.A. Management of infections waste from hospitals. // Infect. Control. 1983. № 4. P. 198-204

95. Rutala W.A., Stiegel M.M., Sarubgi F.A. Decontamination of laboratory microbiological waste by steam sterilization. // Appl. Envision Microbiol. 1982. № 42. P. 1311-1316.

96. Safe management of wastes from health-care activities (edited by Y. Chartier et al), World Health Organization, 2013, 308 p.

97. State and Territorial Association on Alternative Treatment Technologies (STAATT) III. Executive Summary and Daily Discussions. STAATT; Orlando, FL, USA: 2005. 32 p.

98. Technical Assistance Manual: State Regulatory Oversight of Medical Waste Treatment Technologies: A Report of the State and Territorial Association on

Alternative Treatment Technologies (STAATT), EPRI, Palo Alto, CA: 1998. TR-112222. 103 p.

99. Technical guidelines on the environmentally sound management of biomedical and health care wastes {Y1, Y3}. - Chatelaine, Switzerland: Secretariat of the Basel Convention. - 2003. 71 p.

100. Tressalti E., Somella L. Recycling hospital waste: a challenge for hygienists / Adv. Recow and Recyci.: Concepts and Technol.: Collec. Pap. REC 93 int. Recycl. Congr., 1993. V. 1. Copenhagen, 1993. - 175 p.

101. Trescher J. How to consider recycling the hospital waste. // Adv.Recycl.: Concepts and Techonol: Collec. V. 1. Copenhagen. 1993. - 192 p

102. Verletzungen mit Hepatitis-C-Virus-kontaminierten Nadeln : Wie hoch ist das Risiko einer Serokonversion bei medizinischem Personal wirklich? / A.Kubitschke, C.Bader, H.L.Tillmann et al. // Internist (Berl.). - 2007 Oct. - P.1165-1172.

103. WHO core principles for achieving safe and sustainable management of healthcare waste. // http://www.healthcarewaste.org/fileadmin/user_upload/ resources/WHO-core-principles-achieving-safe-sustainable-HCWM-2007.pdf

104. WHO Guidelines for District Health Managers, Management of waste from injection activities at district level. 2006. http://www.who.int/ water_sanitation_health / medicalwaste/mwinj ections/en/

105. www.bafn.admin.ch/publikationen

106. Yasir Nadeem Health implications of hospital waste management practices in Gujrat, Pakistan / Department of International Environmental and Development Studies Norwegian University of Life Sciences Ás, Norway October, 2014 - 45 p. https: //brage.bibsys.no/xmlui//bitstream/handle/11250/275172/nadeem_master2014 .pdf ?sequence=4

107. Ziltener B. Medizinische Abfalle richting entsorgen, 2011. // http://www.umwelt.tg.ch/documents/flyer mediz abfaelle A4 ak.pdf.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.