Гипотензивная терапия у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Островская, Юлия Игоревна

• Островская, Юлия Игоревна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Островская, Юлия Игоревна

Оглавление

Список используемых сокращений 3

Введение 4

Цели и задачи исследования 7

Научная новизна и практическая значимость работы 9

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1 Гипертонические кризы 10

1.2 Общие подходы к лечению инсульта. 13

1.3 АД при гипертонических кризах, осложненных различными видами инсульта 20

1.4 Целевые цифры АД при лечении гипертонического криза, осложненного геморрагическим инсультом 25

Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 33

2.1 Характеристика больных 33

2.2 Хирургическое лечение гематомы 34

2.3 Лабораторные исследования 35

2.4 Инструментальные методы исследования 35

2.5 Эхокардиографическое исследование 35

2.6 Мониторинг АД 36

2.7 Оценка тяжести неврологических проявлений 37

2.8 Компьютерная томография 39

2.9 Статистическая обработка результатов 40

2.10 Гипотензивная терапия 41

Глава 3. Собственные результаты 41

3.1. Тяжесть состояния пациентов, госпитализированных с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом 40

3.2. Госпитальная выживаемость больных с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом 47

3.2.1. Выживаемость пациентов в зависимости от объема гематомы 47

3.2.2 Выживаемость пациентов в зависимости от неврологической симптоматики. 48

3.2.3. Выживаемость в зависимости от исходного АД 48

3.2.4. Выживаемость в зависимости от степени снижения АД 52

3.2.5. Выживаемость в зависимости от скорости снижения САД 60

3.3. Оценка эффективности и безопасности препарата урапидил для лечения гипертонического криза, осложненного геморрагическим инсультом. 66

111. Отдаленная выживаемость выписанных пациентов. 77

2

Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 79

Выводы 91

Практические рекомендации 92

Список литературы 93

Список используемых сокращений

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВВП - валовой внутренний продукт

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

СМП - скорая медицинская помощ

САД - систолическое артериальное давление

Уд/мин - удары в минуту

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

MW - критерий Манна-Уитни

W- критерий Уилкоксона

3

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гипотензивная терапия у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом»

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему являются основной причиной смертности и инвалидизации среди лиц трудоспособного возраста [2]. По данным ВОЗ, артериальная гипертензия (АГ) выявлена у 1 млрд человек во всем мире [42]. Несмотря на очевидные успехи в лечении АГ, количество больных неуклонно увеличивается и к 2015 году может составить 1,5 млрд человек [52]. При этом АГ является ведущей причиной смертности населения (12,8%), что соответствует 7,5 млн человек в год [52].

Продолжающееся увеличение распространенности АГ и отсутствия адекватного лечения приводят к росту числа гипертонических кризов, являющихся опасным осложнением АГ. Так, в Москве за 5 лет количество гипертонических кризов возросло на 9% [14].

В нашей стране гипертонический криз является одним из наиболее частых поводов к вызову скорой медицинской помощи (СМП), причем их частота не имеет тенденции к снижению, несмотря на возрастающее количество эффективных гипотензивных препаратов. Гипертонический криз составляет 25-28% от общего количества случаев жизнеугрожающих состояний в клинике внутренних болезней [ 15].

По результатам проведенного статистического анализа известно, что в 29% случаев гипертонический криз осложняется развитием острого неврологического дефицита. Среди неврологических осложнений гипертонического криза наиболее жизнеугрожающим состоянием является геморрагический инсульт [23].

ВОЗ в 2004 году объявила инсульт глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. По оценкам ВОЗ за 2006 год в мире ежегодно регистрируется приблизительно 6 млн случаев мозгового инсульта, при этом каждый четвертый из них с летальным ис

ходом. Наряду со странами Восточной Европы, наибольшая частота инсультов отмечена в России [16].

При этом прослеживается тенденция к омоложению сосудистой патологии мозга, приводящая к снижению, утрате трудоспособности или смерти лиц трудоспособного возраста. По данным Национального регистра инсульта инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10 тысяч населения и занимает первое место среди всех причин инвалидизации [4; 18]. За последние несколько лет третью часть от общего числа пациентов с ОНМК составили лица в возрасте до 50 лет.

В большинстве стран мира острые нарушения мозгового кровообращения входят в четверку самых частых причин летального исхода. Около 30% приводят к смерти в остром периоде заболевания. В течение последующего года умирают еще 10-15% [12].

Объективным показателем ситуации в нашей стране является уровень смертности от мозговых инсультов. При этом смертность при геморрагическом инсульте в возрастных группах до 65 лет статистически значимо превышают таковую при ишемическом инсульте [16].

Социальные затраты, связанные с расходами на лечение пациентов с инсультом на амбулаторном и стационарном этапах, являются главной статьей расходов здравоохранения многих стран.

В России по данным 2007 года стоимость лечения одного пациента, перенесшего ОНМК, включая стационарное лечение, медикосоциальную реабилитацию и вторичную профилактику, составила 127 тысяч рублей в год, а непрямые расходы на инсульт, оцененные по потере ВВП (Валовой Внутренний продукт) из-за преждевременной смерти, инвалидности и временной нетрудоспособности населения обходятся государству еще в 304 млрд рублей в год. По данным ВОЗ за период с

2005 по 2015 год потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить 8,2 трлн рублей. Расходы на лечение больных сосудистой патологией мозга достигают 20% всех затрат на здравоохранение России [11].

Таким образом, оценки, основанные лишь на экономических затратах, свидетельствуют о чрезвычайного высоком бремени инсульта. Несмотря на множество проведенных научных исследований, посвященных инсульту, в настоящее время в России и за рубежом проблема нарушений мозгового кровообращения остается одной из наиболее актуальных общемедицинских, научных и организационнолечебных проблем. Существуют значительные пробелы в современных представлениях, касающихся тактики ведения пациентов в остром периоде геморрагического инсульта. Несмотря на последние успехи в области ведения пациентов с геморрагическими инсультами и на перспективные подходы к лечению, краеугольным камнем остается проблема гипотензивной терапии, требующая активной работы не только неврологов, но и терапевтов, и кардиологов.

Цель исследования

Определить оптимальную тактику гипотензивной терапии у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.

Задачи исследования

1. определить оптимальный уровень АД, обеспечивающий лучший прогноз пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом, с различной степенью тяжести неврологической симптоматики

2. определить оптимальную скорость и оптимальный процент снижения АД у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом

3. сравнить эффект гипотензивной терапии, принятой в отделении нейрореанимации у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом, с активной терапией исследователем с помощью препарата урапидила гидрохлорид

4. оценить отдаленную выживаемость выписанных больных в зависимости от степени снижения АД

5. сравнить гипотензивную терапию, проводимую в отделении нейрореанимации, с активной терапией исследователем (с помощью препарата урапидила гидрохлорид)

Научная новизна работы

Выявлен целевой уровень АД для пациентов, госпитализированных с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом с различной степенью выраженности неврологического дефицита. Определена оптимальная скорость снижения АД. Впервые в нашей стране доказана эффективность и безопасность применения препарата урапидил для данной категории

больных.

Практическая значимость работы

Разработана тактика гипотензивной терапии, позволяющая улучшить прогноз у пациентов, госпитализированных в отделение нейрореанимации с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.

Методика может быть использована в условиях стационара, в отделениях реанимации.

Внедрение

Результаты исследования внедрены и используются в отделении реанимации для неврологических и нейрохирургических больных ГКБ № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ в отечественной литературе, из них 4 - в рецензируемых изданиях, 2 -за рубежом.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии № 2 и ГКБ № 12 30.06.2014 года, а также на Всероссийской конференции с международным участием «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы в Самаре 24-25 октября 2012 года; VII Национальном Конгрессе терапевтов 7-9 ноября 2012 года; II Национальном конгрессе «Кардионеврология» 2013 год; XX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2013 год; Московском Международном форуме кардиологов 2013 год; на международных конференциях 8"* World Stroke Congress 2012 год; 23 European Meeting on Hypertension and Cardiovascular protection; 2"<* International Conference «Heart and Brain» 2014 год.

(f

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 103 страницах машинописи и иллюстрирована 5 таблицами, 25 рисунками и 1 схемой. Состоит из введения, обзора современной медицинской литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 92 работы, из них 27 отечественных и 65 зарубежных источников.

Глава 1.

Гипотензивная терапия у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом (обзор литературы).

1.1. Гипертонические кризы

В современной литературе встречаются различные определения понятия «гипертонический криз», основанные как на величинах артериального давления (ЛД), так и на скорости подъема АД, а также на степени вовлечения органов-мишеней.

В большинстве же случаев гипертонический криз определяют как неотложное состояние, вызванное резким и быстрым повышением АД и проявляющееся клинической картиной поражения органов-мишеней [13; 14; 15]. Зарубежными авторами принято в качестве диагностического критерия принимать уровень диастолического АД (ДАД) > 120 мм рт. ст., при этом наиболее распространенным мнением экспертов является повышение систолического АД (САД) до 180 или 220 мм рт. ст. и выше [39; 43; 68; 72; 83; 88; 89].

Однако такая формулировка не совсем правомочна, так как практика показывает, что между уровнем АД и клиническими проявлениями ГК отсутствует четкая зависимость. Так, у части пациентов (дети, беременные женщины, лица с ранее нормальными показателями АД) клиническая картина ГК с поражением органов-мишеней может проявляться даже при умеренном повышении уровня АД [22; 70].

Полагают, что скорость подъема АД может определять тяжесть криза в большей степени, чем собственно высокие цифры АД, так как при быстром повышении АД не успевают включиться механизмы ауторегуляции [13; 22; 84].

В нашей стране, согласно рекомендациям РМОАГ/ВНОК по диагностике и лечению АГ, принято следующее определение ГК: «Остро

возникшее выраженное повышение ЛД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней» [25].

Важно отметить, что в данном определении отсутствуют какие-либо количественные показатели уровня АД при ГК, но отмечено симптомное повышение АД, что определяет тип криза и дальнейшую тактику ведения пациентов. Кроме того, в данном определении сделан акцент на необходимости контроля снижения уровня АД.

Гипертонические кризы подразделяют на экстренные и неотложные; осложненные и неосложненные; угрожающие и неугрожающие жизни. Осложненные гипертонические кризы характеризуются опасными для жизни поражениями органов-мишеней, такими как энцефалопатия, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), транзитор-ные ишемические атаки, нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром, острая левожелудочковая недостаточность, эклампсия, расслаивающая аневризма аорты и др. Кроме того, к осложненным гипертоническим кризам относят также прогрессирующую злокачественную гипертензию, так как при ней возможно внезапное развитие вышеперечисленных осложнений. При неосложненных гипертонических кризах у пациентов отмечается значительное повышение уровня АД без явных клинических симптомов поражения органов-мишеней [13; 22; 25; 84].

Лечение осложненных гипертонических кризов проводится в отделениях неотложной кардиологии или в палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделений. При наличии признаков остро развившейся дисциркуляторного энцефалопатии или ОНМК целесообразна госпитализация пациента в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. В

отечественных рекомендациях по диагностике и лечению пациентов с артериальной гипертензией говорится, что АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного уровня за 5-10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности [13; 22; 25; 84].

При этом тактика ведения пациентов с гипертоническим кризом, осложненным острой неврологической симптоматикой, детально не описана. В национальных рекомендациях сказано лишь, что такие пациенты требуют особого подхода, так как избыточное или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. Также сказано, что в остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента [25]. Развитие осложненного гипертонического криза подразумевает безотлагательное введение парентеральных гипотензивных препаратов, в то время как снижение АД при неосложненных кризах производят в течение 24-48 ч с помощью пероральных препаратов и госпитализация обычно не требуется [58].

В 2010 году был выпущен очередной пересмотр рекомендаций, посвященных гипертоническим кризам [73]. Несмотря на то, что в них также не описаны ни целевые цифры, ни четкий алгоритм ведения пациентов, подобные рекомендации имеют ряд преимуществ. В частности, в них суммированы данные о гипотензивных препаратах, применяемых для купирования гипертонического криза в зависимости от

конкретной клинической ситуации. Исходя из данных рекомендаций оказалось, что чаще Э/туапх применяют нитропруссид натрия и лабеталол.

Лабеталол (альфа- и бета-адреноблокатор) обладает достаточной доказательной базой в отношении стойкости гипотензивного эффекта в при осложненных гипертонических кризах [35; 56; 63; 66; 73; 79], однако применение этого препарата в нашей стране до сих пор остается невозможным, так как он является незарегистрированным препаратом, поэтому опыт применения его в нашей стране отсутствует. Среди препаратов из группы бета-адреноблокаторов успехом пользуется прапарат эсмолол, гипотензивный эффект которого возникает быстро (в течение 1-2 минут после начала инфузии), однако этот препарат может вызвать бронхообструкцию, что ограничивает его применение у пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких [66].

Нитропруссид натрия при внутривенном введении обладает чрезвычайно быстрым гипотензивным действием, которое проявляется сразу после введения, и при титрации обеспечивает управляемый контроль АД. Эти преимущества делают его незаменимым не только при необходимости незамедлительного снижения АД, например, перед хирургическим вмешательством. Нитропруссид натрия эффективен при всех формах гипертонических кризов, особенно при острой гипертонической энцефалопатии и острой левожелудочковой недостаточности.

Однако применение нитропруссида может вызвать чрезмерный гипотензивный ответ, что у ряда пациентов (например, при наличие ОНМК по ишемическому типу) может привести к серьезным последствиям. Кроме того, применение нитропруссида противопоказано у пациентов с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД), что также ограничивает его использование у пациентов с церебральной

патологией [73]. Введение нитропруссида требует тщательного мониторирования АД, что возможно только в условиях отделения интенсивной терапии. Кроме того, не следует забывать о том, что этот препарат является токсичным и способствует образованию циангемоглобина. Токсичность препарата усугубляется у больных, получающих диуретики, а также при различных хирургических вмешательствах [73].

К настоящему моменту проведено достаточное количество исследований эффективности и безопасности внутривенного введения альфа-блокаторов при гипертонических кризах. Блокада альфа-1-адренорецепторов гладкой мускулатуры артериол и венул приводит к вазодилатации, снижению общего периферического сосудистого сопротивления и, как следствие, снижению АД. В малом круге кровообразования под влиянием аль-фа-адреноблоккаторов такде происходит расширение легочных артериол, что приводит к снижению давления в легочной артерии.

Альфа-2-адренорецепторы расположены в симпатических окончаниях. Их активация тормозит выработку норадреналина. Поэтому для лечения гипертонической болезни предпочтительно использовать селективные альфа-1-адреноблокаторы, так как они не влияют на пресинаптиче-ские альфа-2-адренорецепторы, не увеличивают выход норадреналина в синаптическую щель, а следовательно, не вызывают рефлекторную тахикардию.

Из побочных эффектов альфа-адреноблокаторов необходимо отметить возможное развитие ортостатической гипотензии. Кроме того, препараты этой группы противопоказаны при ишемической болезни сердца (так как они повышают потребность миокарда в кислороде), при тахиа

/9

ритмиях, аортальном стенозе, констриктивном перикардите, назаращен-ном боталловом протоке.

Урапидила гидрохлорид является блокатором постсинаптических альфа-1-адренорецепторов. Кроме того, урапидил обладает слабым бета-адреноблокирующим действием. Урапидил также обладает центральным гипотензивным действием (за счет стимуляции серотониновых 1А-рецепторов сосудодвигательного центра, расположенного в продолговатом мозге). Все три механизма синергически вызывают вазодилатацию, снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к снижению АД без рефлекторной тахикардии. Урапидил является единственным альфа-блокатором, для которого не упоминается существенных нежелательных явлений [81].

В отличие от метилдопы, клонидина и гуанфасцина, являющихся антагонистами альфа-2-адренорецепторов понтомедуллярной области центральной нервной системы, урапидил не влияет на центрально расположенные альфа-2-адренорецепторы. Блокада этих рецепторов активирует периферическую симпатическую нервную систему и вследствие этого повышает АД и ЧСС. Центральный гипотензивный эффект урапидила связан с его селективным стимулирующим действием на серотонин 1А-рецепторы ЦНС, именно это позволяет избежать типичного для этой группы побочного действия - тахикардии [41; 55; 71].

Согласно рекомендациям Европейской организации инсульта [78] и опубликованным в 2013 году рекомендациям Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта [31], он рекомендован к применению в острой фазе инсульта как одно из средств первого ряда. В нашей стране этот препарат зарегистрирован сравнительно недавно, при этом в качестве эффективного и безопасного гипотензивного

лекарственного средства урапиднл включен в список важнейших лекарственных средств (распоряжение Правительства РФ от 07 декабря 2011 г. №2199-р).

Эффективность и безопасность урапидила для купирования как ослжненных, так и неосложненных гипертонических кризов доказана в клинических испытаниях. В одном из них проводилось сравнение эффективности различных групп гипотензивных препаратов для парентерального введения. Была доказана наибольшая чувствительность к лечению (96%) урапидилом по сравнению с другими препаратами (эналаприлат для внутривенного введения, нифедипин в капсулах для сублингвального приема, нифедипин в форме сублингвального спрея) [47].

Как уже было упомянуто выше, наиболее изученным и часто используемым гипотензивным препаратом для купирования осложненных гипертонических кризов, является нитропруссид натрия. Было проведено клиническое исследование, в котором была оценена эффективность и безопасность применения урапидила и нитропруссида натрия для лечения осложненного гипертонического криза. В исследование был включен 81 пациент с осложненным гипертоническим кризом и уровнем АД более 200/110 мм рт. ст. В ходе исследования было продемонстрировано, что оба препарата одинаково эффективно купируют гипертонический криз, однако частота развития побочных эффектов при применении урапидила была меньше [47].

Кроме этого, в клиническом исследовании INTERACT I, пациенты, у которых на фоне гипотензивной терапии были достигнуты целевые цифры АД, в основном получали урапидил (47 %) [32].

На сегодняшний день клинических исследований эффективности и безопасности препарата урапидил для лечения гипертонических кризов, осложненных развитием геморрагических инсультов, не проводилось.

В национальных рекомендациях по ведению пациентов с артериальной гипертензией в качестве препарата для купирования гипертонических кризов (как осложненных, так и неосложненных) важная роль отводится препарату из группы иАПФ для парентерального введения - эналаприлату. В настоящее время препарат эналаприлат имеет достаточную доказательную базу в отношении гипотензивного эффекта у пациентов с гипертоническим кризом [46; 69; 87].

Несколько лет назад в нашей стране было проведено сравнительное клиническое исследование эналаприлата и урапидила. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности препарата урапидил в сравнении с эналаприлатом в лечении осложненных гипертонических кризов. В рамках исследования проводилась оценка влияния урапидила на показатели центральной гемодинамики и на функцию почек.

В исследование были включены 70 пациентов, которые были рандомизированы в две группы: группа лечения препаратом эналаприлат и группа лечения урапидилом [1]. В этом клиническом исследовании было продемонстрировано, что препарат эналаприлат является эффективным в отношении купирования осложненных гипертонических кризов, что согласуется с данными других клинических исследований [82]. Немаловажным является тот факт, что сравнительно новый для нашей страны препарат урапидил показал себя таким же эфективным в отношении гипотензивного эффекта, как и давно известный и широко используемый приепарат эналаприл.

Итак, в связи с определенными недостатками традиционно используемых гипотензивных препаратов постоянно продолжается поиск оптимальных лекарственных средств для купирования гипертонических кризов, которые обладали бы максимальной эффективностью и безопасностью.

1.2. Общие подходы к лечению инсульта.

В лечении инсульта принято разделять базисную (недифференцированную) и специфическую (дифференцированную) терапию [4; 5; 8; 10]. Базисная терапия не зависит от вида инсульта (ишемический или геморрагический), а специфическая терапия, наоборот, определяется характером инсульта.

Недифференцированная терапия направлена на поддержание жизненно важных функций организма: обеспечение адекватного дыхания, поддержание оптимального уровня оксигенации, постоянный контроль основных параметров гемостаза, глотания (при дисфагии пациенту устанавливается назогастральный зонд с целью профилактики аспирации и обеспечения адекватного питания), уход за кожным покровом, контроль за состоянием мочевого пузыря и кишечника, профилактика постинультных контрактур, профилактику тромботических и тромбоэмболических осложнений, лечение инфекционных осложнений) [10; 12].

Дифференцированная терапия инсульта напрямую зависит от типа инсульта. Основой дифференцированой терапии ишемического инсульта являются два стратегических направления: реперфузия и нейрональная протекция зоны вокруг очага инфаркта мозга (зона «ишемической полутени»). Реперфузия, т.е. восстановление нормального мозгового кровообращения, возможна путем тромболизиса, вазодилатации, увеличения перфузионного давления и улучшения реологии крови.

Нейрональная протекция должна предотвращать гибель слабо или почти уже не функционирующих, однако все еще жизнеспособных нейронов, располагающихся вокруг очага некроза [8; 12]. Основными методами нейропротекции считаются использование при ишемическом инсульте антиоксидантов и их предшественников (мексидол, эмоксипин,

альфа-токоферол и т. д.), а также нейромодуляторов (антагонистов глутамата и различных модуляторных участков глутаматных рецепторов (глицин) [4; 5; 8; 12].

Еще одним важным направлением нейропротективной терапии считается применение препаратов с нейротрофическими свойствами (пирацетам, церебролизин) и корректоров энергетического метаболизма (цитохром С, коэнзим Q) [4; 5; 8; 12; 21]. Однако, наиболее обоснованным способом нейропротекции является защита нейронов от повышенного АД.

На сегодняшний день нет общепризнанного алгоритма лечения пациентов с геморрагическим инсультом.

Основу лечения составляют общие мероприятия по поддержанию гемостаза и коррекции основных осложнений. В зависимости от объема и локализации гематомы, а также воздействия на структуры мозга, может быть выполнено хирургическое вмешательство - удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом. Преимущества консервативного или хирургического лечения не доказаны, хотя в США ежегодно проводится 7000 операций по поводу геморрагического инсульта. В недавно проведенном международном клиническом исследовании STICH (Sergical Treat in Intracerebral Hemorrhage) no определению эффективности консервативного и хирургического лечения, в которое были включены 1033 пациента с геморрагическим инсультом различной локализации, не было выявлено преимуществ хирургического лечения глубоких внутримозговых гематом по сравнению с консервативной терапией ни по показателям летальности, ни по функциональным исходам [60].

В связи с тем, что в каждом втором случае причиной геморрагического инсульта является артериальная гипертензия [37; 67],

поддержание адекватной гемодинамики становится важнейшей задачей в лечении пациента с любым типом нарушения мозгового кровообращения. Проблемой является нечеткость рекомендаций по коррекции артериальной гипертензии, являющейся причиной, или осложняющей течение инсульта.

1.3. АД при гипертонических кризах, осложненных различными видами инсульта.

Известно, что у всех больных в остром периоде инсульта крайне важно осуществлять мониторинг уровня АД [5;8; 13; 14; 19; 53].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Островская, Юлия Игоревна, 2015 год

Список использованной литературы:

1) Арутюнов, Г.П., Оганезова, Л.Г. / Купирование осложненного гипертонического криза в практике терапевта: место урапидила и результаты исследования. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2011. -№5. - С. 549-554.

2) Бокерия, Л.А., Ступаков, И.Н., Гудкова, Р.Г. / Успехи и проблемы российской кардиохирургии. // Здравоохранение / 2012.-№3.-Р.24-33.

3) Бритов, А.Н. / Артериальная гипертония. // Руководство по кардиологии под редакцией Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова, Ю.М. Позднякова. / М.; т.2, 286-346.

4) Верещагин, Н.В., Пирадов, М.А., Суслина, З.А. / Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. / Подред. -М.: Интермедика//2002. - С. 20-28

5J Виленский, Б.С. / Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. // С-Пб. / 1999. - С.336

6? Глезер, Г.А., Глезер, М.Г. / Артериальная гипертония. // М./ 1996; 216.

7J Гусев, Е.И. / Проблема инсульта в России. // Журн. не-врол. и психиат. (Прил. «Инсульт») / 2003; 9: 3-7

з) Гусев, Е.И., Бурд, Г.С., Гехт, А.Б. и др. Метаболическая терапия в остром периоде ишемического инсульта. // Журн. не-вропатол. и психиатрии. 1997. -Т.10. - С. 24-28.

9) Гусев, Е.И., Коновалов, А.Н., Скворцова, В.И., Гехт, А.Б. -ГЭОТАР-Медия., 2010. - С.620-621

10) Гусев, Е.И., Скворцова, В.И. Ишемия головного мозга. -М.,

2001.-С.328

11) Гусев, Е.И., Скворцова, В.И., Стаховская, Л.В.. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместный действий. //Журнал неврологии и психиатрии. - 2007. - №8 - С. 4-10

12) Дамулин, И.В., Парфенов, В А, Скоромец, Л.Л., Яхно, Л.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. - М. -2003.-С.231-302

13) Задионченко, В.С., Горбачева, Е.В. Гипертонические кризы. // РМЖ. - 2001. - № 9 - Р. 628-630

14) Кобалава, Ж.Д, Гудков, К.М. Гипертонические кризы: существуют ли реальные противоречия в классификации и лечении? //Сердце. - 2003; №2 (3). - Р.116-127

15) Полосьянц, О.Б., Верткин, А.Л. Лечение осложненного гипертонического криза на догоспитальном этапе // Артериальная гипертензия. - 2004. - №2. - С.122-126

16) Рожкова, Т.П. Клинико-эпидемиологический анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в отдельных регионах Российской Федерации (по данным госпитального регистра): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ульяновск; 2011. 24

17) Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. // Российские рекомендации (4-й пересмотр). / М. 2010

18) Скворцова, В.И, Чазова, И.Е, Стаховская, Л В. Вторичная

профилактика инсульта. - М.: ПАГРИ, 2002. - С. 118

19) Скворцова, В.И., Шамалова, Н.А. Рекомендации по ведению пациентов с ишемическим инсультом или транзиторными ишемическими атаками. 2008 год

20) Смертность населения Российской Федерации 1998 г (статистические материалы). / М:Минздрав РФ // 2006.

21) Суслина, З.А., Варакин, Ю.Я., Верещагин, Н.В. / Клиникоэпидемиологические исследования - перспективное направление изучения церебральной патологии (сообщение первое). // Анналы неврологии / 2009;(3): 4-11

22) Терещенко, С.Н., Плавунов, Н.Ф. Гипертонические кризы. -М.: МЕДпресс-информ, 2013. - С. 12

23) Терещенко, С.Н., Плавунов, Н.Ф., Комиссаренко, И.А., Бараташвили, В.Л., Гапонова, Н.И., Подкопаев, Д.В., Абдрахманов, В.Р. Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в Москве за 2005-2009 гг. // Кардиология. - 2011. - № 2.-С. 40-44

24) Фритас, Г.Р., Богуславский, Дж. / Первичная профилактика инсульта. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. / Приложение Инсульт 2001 вып. 1, С 7-21

25) Чазова, И.Е., Ратова, Л.Г., Бойцов, С.А., Небиеридзе, Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). // Журнал «Системные гипертензии». -2010.-№3.-Р. 5-26

26) Шевченко, О.П., Праскурничий, Е.А., Яхно, Н.Н., Парфенов,

В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. -М.:Реафарм, 2001. - С. 192

27) Яхно, Н.Н., Штульман, Д.Р. (ред.). / Болезни нервной системы // М. -2003. -С.231-302

28) Adams, Н.Р., del Zoppo G., Alberts M.J. et al. Guidelines for the early Management of Adults with ischaemic stroke. A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group // Stroke. — 2007. — №38. — P.1655-1711

29) Aggarvial, M., Khan, L.A. / Hypertension crisis: hypertensive emergencies and urgencies. // Cardiol Clin / 2006; 24:135-46

so) AHA Scientific Statement. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. // Stroke. - 1999. -№30(4).-P.905-915

31) AHA/ASA Guidelines for he Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. 2013

32) Arima, H., Huang, Y., Wang, J.G., Heeley, E., Delcourt,C., Parsons, M., Li, Q., Neal, B., Chalmers, J., Anderson, C. INTERACT 1 Investigators. Earlier blood pressure-lowering and greater attenuation of hematoma growth in acute intracerebral hemorrhage:

INTERACT pilot phase. // Stroke. - 2012. - №43(8). - 2236-2238

зз; Barber, P.A., Kleinig, T.J. INTERACT 2: a reason for optimism with spontaneous intracerebral hemorrhage? // Int J Stroke. - 2014. - №9(1). - P. 59-60

34j Broderick, J., Connolly, S., Feldmann, E., Hanley, D., Kase C., Krieger, D., Mayberg, M., Morgenstern, L., Ogilvy, C.S., Vespa, P., Zuccarello M. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working group. // Stroke - 2007. - №38. -P.2001-2002

35? Cannon, C.M., Levy, P., Borczuk, P., Chandra, A., Diercks, D.B., Hiestand, B., Hsu, A., Jois, P., Kaminski, B., Nowak R.M., Schrock, J.W., Varon, J., Peacock, W.F. A systematic review of nicardipine vs labetalol for the management of hypertensive crises. // BMJ Open. - 2013. - №3(3). - P.26.

36? Castillo, J., Lcira, R., Garcia, M.M. et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome // Stroke. - 2004. — №35. —P. 520-527

37? Chalmers, J., Todd, A., Chapman, N. et al. International Society of Hypertension Writing Group. International Society of Hypertension (ISH): statement on blood pressure lowering and stroke prevention // J. Hypertens. - 2003. — №21. — P. 651-663.

5^

за; Elewa, H.F., Kozak, A., Johnson, M.H. et al. Blood Pressure lowering after experimental cerebral ischemia provides neurovascular protection. // J Hypertens. - 2007. - № 25. - P. 855859.

39) Feldstein, C. Management of Аурег/силАе crises. // Am J Ther. -2007.-14(2).-P. 135-139.

40) Gifford, R.W. Jr. Proc. Staff Meet. // Mayo Clin. - 1959. - №. 34. -P. 387.

41) Giilis, R.A., Kellar, K.J., Quest, J.A. et al. Experimental studies on the neurocardiovascular effects of urapidil. // Drugs. - 1988. - №2. - P.72.

42) Global Health risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, World Health Organization 2009

43) Gonzalez Pacheco, H, Morales Victorino, N, Nunez Urquiza JP, Altamirano Castillo, A, Juarez Herrera, U, Arias Mendoza A, Azar Manzur, F, Briseno de la Cruz JL, Martinez Sanchez C. Patients with AypcrfewsAe crises who are admitted to a coronary care unit: clinical characteristics and outcomes. // J Clin Hypertens (Greenwich). -2013.- №15(3).-P. 210-214.

44) Goodfellow, J.A., Dawson, J., Quinn, T.J. Management of blood pressure in acute stroke. // Expert Rev Neurother. - 2013. -№13(8).-P. 911-923

45) Hartmann, A. et al. Poster publication from 24 Abeitstagund fur Neurologische intensive und nothallmedizin // Chemnitz. -2007.

46? Hirschl, M.M, Binder, M., Bur, A., Herkner, H., Brunner, M., Milliner, M., Sterz, F., Laggner, A.N. Clinical evaluation of different doses of i/iiravc/ioMs сла/o/iri/a/ in patients with Ayper/ensivc crises. // Arch Intern Med. - 1995. - №13. - P. 2217-2223.

47) Hirschl, M.M., Seidler, D., Mullner, M., Kiirkciyan, I., Herkner, H., Bur, A., Laggner, A.N. Efficacy of different antihypertensive drugs in the emergency department. // J Hum Hypertens. - 1996. - №10 (3). - P. 143-146

4s) Hoedt-Rasmussen, K., Skinhoj, E., Paulson, O. et al. Regional cerebral blood flow in acute apoplexy: The luxury perfusion syndrome of brain tissue // Arch. Neurol. - 1967. - № 17.

- P. 271-281

49) Hypolito, O. et al. Effects of elevated artificial pneumoperitoneum pressure on invasive 6/ooc/pressure and levels of gases. // Braz J Anesthesiol. - 2014. - № 64(2). — P. 98104.

so; Janusz Siebert, Piotr Gutknecht, Andrzej Molisz, Bartosz Trzeciak, Walenty Nyka. Hemodynamic findings in patients with brain stroke. // Arch Med Sci. - 2012. - №2. - P. 372-374.

si) Jennifer, A., Frontera, M.D. Blood pressure in intracerebral hemorrhage - How Low Shold We Go? // N Engl J Med. - 2013. -№368.-P. 2426-2427

52) Jones, D, Hall, J. // Hypertension: pathways to success. Hypertension. -2008. - №51. - P. 1249-1251

53) Juttier, E., Steiner, T. Treatment and prevention of spontaneous intracerebral hemorrhage: comparison of EUSI and AHA/ASA

recommendations. // Expert Rev Neurother. - 2007. - №7(10). - P. 14011416

54) Kim, S.H. et al. Current practice in hemodynamic ywomforzng and management in high-risk surgery patients: a national survey of Korean anesthesiologists. // Korean J Anesthesiol. - 2013. - №65(1). - P. 19-32.

55) Kolassa, N., Beller, K.D., Sanders, K.H. Involvement of brain 5HT1A - receptors in the hypotensive response to urapidil. // Am J Cardiol. - 1989. - №4. - P.35.

56) Kuok, C.H., Yen, C.R., Tsai, P.S. СагтУ/оудзсм/яг

/йбе/a/oZybr /ijperZeAM/vc crAA /и ли

/?/7COc/7rOWOCy/<9W<3 ^7/r//7g СОбЯГСЯЛ 5СС/7ОИ. // ^A7(Z6.S'//7C5Zo/

- 2077. - №49 (2). -P. 69-77.

57) Leonardi-Bee, J., Bath, P.M.W., Phillips, S.J. et al. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial // Stroke. -2002. —№33. —P. 1315-1320

58) Lesson, L.L. How to mechanistically diagnose and correctly treat a hypertensive crisis. // Am J Hypertens. - 2001. - №14(9). - P. 837-854

5p) Mancia, G. Improving the managment of hypertension in clinical practice // J Human Hypertens. - 1995. - №9(2). - P.2931.

60) Mendelow, A.D., Gregson, B.A., Fernandes, H.M. et al. STICH investigators Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral

Hemorrhage (STICH): a randomize trial // Lancet.

№365. —P. 387-397.

2005. —

Mullen, M.T., McKinney, J.S., Kasner, S.E. Blood Pressure management in acute and recurrent stroke. // Stroke. - 2009. - №40. -P. 2251-2256.

62j ОАм/имгд, А?., О Ауд, К, Л/деАдгд, A, fFAAMg^wz, A?., /.yeAz, А?. q/ A/oo7 yz*e.s.sz/re /evens' on co.seУд/д7//у q/ier aczz/e

л/гоАе. J /7yqer/eM& - 2006. - №23(6). - P. 727 7-7223

бз; Peacock, W.F., Hilleman, D.E., Levy, P.D., Rhoney, D.H., Varon, J. Oral nifedipine versus intravenous labetalol for acute blood pressure control in hypertensiveemergencies of pregnancy: a randomised trial. // Am J Emerg Med. - 2012. - № 30 (6). - P. 981-993.

64j Petersen, N.H. Comparison of Non-Amas/ve and /nvoswe Arterial 7?/oo7 Ргезлмге Measurement for Assessment of Dynamic Cerebral Autoregulation. // Neurocrit Care. - 2014. -№20(1).-P.60-68

65) Potter, J.F., Robinson, T.G., Ford G.A., Mistri, A., James, M., Chernova, J., Jagger, C. // Controlling hypertension and hypotension immediately post-stroke (CHHIPS): a randomised, placebo-controlled, double-blind pilot trial. // Lancet Neurol. -2009. -№8(1).-P.48-56

66) Raheem, I.A., Saaid, R., Omar, S.Z., Tan, P.C. Pswo/o/.* a revzew q/ z/5 z/se z?z /Ac <уАог/-/еги? /гед/wez?/ q/* /дсАуаггАу/Аипд.У <зи<7 /Ac sAor/-/erzn con/ro/ q/ /acAycartA'a anz/ Ayper/enszon. /7 Gar/rocA-Tone^AIP. Drz/g5. - 2672.-№72(7/-P.709-732

67? Rasid, P., Leonardi-Bce, J., Bath, P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review // Stroke. - 2003. — №34. — P.27412748

63) Rodriguez, M.A., Kumar, S.K., De Caro, M. /ТурсгГслз/гссг/зА. // Cardiol Rev. - 2010. - №18(2). - P. 102107.

69) Rhoney, D., Peacock, W.F. Intravenous therapy for Zryper/eM-yive emergencies, part 2. // Am J Health Syst Pharm. -2009. - №15.-P.1448-1457.

70) OECD Indicators. Health at a Glance. // OECD Publishing. - 2013. - P.26-28.

71) Sanders, K.H., Beller, K.D., Eltze, M. et al. Urapidil and some anaglogs with high affinities for serotonin-1A and alfal-adrenoceptor binding sites show potent hypotensive activity upon central administration. // Current Opinion Cardiol. - 1989. - №5. - P.l 1-14.

72) Saguner, A.M., Dur, S., Perrig, M., Schiemann, U., Stuck, A.E., Biirgi, U., Erne, P., Schoenenberger, A.W. Risk factors promoting АууусгГеизгус crises: evidence from a longitudinal study. //Am J Hypertens. - 2010. - № 23(7). -P.775-780.

73) Sarafidis, P.A, Georgianos, P.l, Malindretos, P., Liakopoulos, V. Pharmacological management of hypertensive emergencies and urgencies: focus on newer agents. // Expert Opin Investig Drugs. -2012. - №21(8). - P.1089-1106.

74) Semplicini, A., Maresca, A., Boscolo, G. et al. Hypertension in acute ischemic stroke: a compensatory mechanism or an additional

damaging factor? //Arch Intern Med. - 2003. - №6. - P. 163-211.

75) Shin, H.K., Nishimura, M., Jones, P.B. Mild Included Hypertension Improves Blood Flow and oxygen metabolism in transient focal ischemia. // Stroke. - 2008. - №39. - P. 1548-1555.

76) Spah, F., Walsemann, S.O. / Blood pressure // 1995 - №4 -Suppl. 3

77) Suri, M.F., Suarez, J.I., Rodrigue, T.C., Zaidat, O.O., Vazquez, G., Wensel, A., Selman, W.R. Effect of treatment of elevated blood pressure on neurological deterioration in patients with acute intracerebral hemorrhage. // Neurocrit Care. - 2008. -№9(2).-P. 177-182

78) The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. 2008. // Cerebrovasc. Dis. -2008. —№25. —P. 457-507.

79) Thomas, C.A., Moffett, B.S., Wagner, J.L., Mott, A.R., Feig, D.I. Intravenous nicardipine and /дЬсАз/о/ use

in hypertensive patients with signs or symptoms suggestive of endorgan damage in the emergency department: a subgroup analysis of the CLUE trial. // BMJ Open. - 2013. - №3(3). - P.26.

so) Tikhonoff, V., Zhang, H., Richart, T. et al. Blood Pressure as a prognostic factor acute stroke. // Lancet Neurol. - 2009. - №8. -P. 938-948

si) Van den Born, B.J., Beutler, J.J., Gaillard, C.A., Gooijer, A., van den Meiracker, A.H., Kroon, A.A. Dutch guideline for the

management of hypertensive crisis - 2010 revision. // Neth J Med. -2011.-№69(5).-P.248-255.

82) Varon, J., Mark, P.E. The diagnosis and management of hypertensive crises. // Chest. - 2000. - №118. - P. 214-227.

аз; Varon, J. The diagnosis and treatment of Аурсг/етмАс crises. // Postgrad Med. - 2009. - 121(1) -P. 5-13.

34? Vaughan, CJ, Delanty, N. Hypertensive emergencies. // Lancet. -2000. - №7.- P. 356-411

35? Vemmos, K.N., Tsivgoulis, G., Spengos, K. et al. U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke // J. Intern. Med. - 2004. — №255. — P. 257-265

86) Verdecchia, P. Prognostic value of ambulatory blood pressure. Current evidence and clinical implications // Hypertension. - 2000. - № 35. - P.844.

87) Vertkin, A.L., Pen'tkovskii, N.I. The use of parenteral enaZuprf/аУ for the treatment of patients with Аурсг/сиз/ve сг/з/з and incipient acute disturbance of cerebral circulation. // Kardiologiia. - 2009. - № 49(3). - P. 34-37.

88) Vilela-Martin, J.F, Vaz-de-Melo, R.O, Cosenso-Martin, L.N, Kuniyoshi, C.H, Yugar-Toledo, J.C, Pinhel, M.A, de Souza, G.F, Souza, D.R, Pimenta, E., Moreno, H., Cipullo, J.P. Renin angiotensin system blockage associates with insertion/deletion polymorphism of angiotensin-converting enzyme in patients with Аурсг/блзАс emergency. // DNA Cell Biol. - 2013. - №32(9). -P.541-548.

39) Vilela-Martin, J.F, Vaz-de-Melo, R.O, Kuniyoshi, C.H, Abdo, A.N, Yugar-Toledo, J.C. сгм/з: clinical-

epidemiological profile. // Hypertens Res. - 2011. - № 34(3). - P. 367-371.

90) Wong, B.T. et al. Invasive blood pressure recording comparing nursing charts with an electronic monitor: a technical report. // Crit Care Resusc. - 2014. - №16(1). - P. 73-75.

91) World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension // J Hypertens. - 1999. - №17. - P.151-183

92) Yekhlef, F., Decup, D., Niclot, P., Servan, J., Descombes, S., Richecoeur, J., et al. Medico-economic assessment of the Pontoise Hospital stroke unit. // Revue Neurologique. - 2010. - №166 (11). -P. 901-908.