Изофлуран и севофлуран в анестезиологическом обеспечении торакальных операций с длительной искусственной однолегочной вентиляцией у пациентов высокого риска тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Рябова, Ольга Сергеевна

• Рябова, Ольга Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рябова, Ольга Сергеевна

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА I. Особенности анестезиологического обеспечения в хирургии легких и органов средостения (Обзор литературы).

ГЛАВА II. Материалы и методы.

II. 1. Дизайн исследования и характеристика пациентов.

11.2. Методика анестезии.

11.3. Методика ИВЛ и этапы исследования.

11.4. Методы инструментального и лабораторного контроля параметров ИВЛ, гемодинамики, газообмена и метаболизма.

11.5. Обработка материала.

ГЛАВА Ш. Традиционные и инновационные технологии интраоперационного мониторинга в обеспечении торакальных операций, их роль в оценке состояния организма и влияние на тактику ведения анестезии.

III. 1. Возможности мониторинга системной и легочной гемодинамики с учетом объективности прессометрических, резистивных и объемных характеристик кровообращения.

III. 2. Возможности мониторинга транскапиллярного массообмена в легких, микроциркуляции на уровне газообменных структур легких, газообмена и метаболизма.

III.3. Методическое обоснование модели интраоперационного мониторинга, основанной на комбинации пульмональной и транспульмональной термодилюции и адаптированной к особенностям торакальной хирургии.

ГЛАВА IV. Комбинированная сбалансированная анестезия с использованием изофлурана в качестве основного компонента поддержания анестезии.

IV. 1. Динамика основных показателей ЦГД, ЛГД, транскапиллярного массообмена в легких, КОС, электролитного обмена и метаболизма на этапах операции и анестезии.

IV.2. Роль изофлурана в развитии механизмов адаптации к перемене вентиляционных режимов и при длительной ИОВ.

ГЛАВА У. Комбинированная сбалансированная анестезия с использованием севофлурана в качестве основного компонента поддержания анестезии.

V.l. Динамика основных показателей ЦГД, ЛГД, транскапиллярного массообмена в легких, КОС, электролитного обмена и метаболизма на этапах операции и анестезии.

V.2. Влияние севофлурана на развитие механизмов адаптации к перемене вентиляционных режимов и при длительной ИОВ (в сравнении с изофлураном).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Изофлуран и севофлуран в анестезиологическом обеспечении торакальных операций с длительной искусственной однолегочной вентиляцией у пациентов высокого риска»

Одной из самых важных задач современной анестезиологии является повышение безопасности пациента во время хирургического вмешательства [Бунятян A.A., Мизиков В.М., Выжигина М.А., 1990]. Ее основу определяют обеспечение адекватного газообмена, поддержание стабильной гемодинамики и эффективного обезболивания, хорошая управляемость анестезии. Особенно важно это для больных с сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем, анестезиологическое пособие и операция у которых представляет высокий риск. Число таких больных, которым выполняются торакальные операции, в последние годы возрастает, т.к. возраст и тяжелая сопутствующая патология уже не являются противопоказанием к длительной травматичной операции.

Прогрессу в обеспечении максимальной безопасности анестезии в разных областях хирургии способствовало применение ингаляционных анестетиков нового поколения - изофлурана (ИФ) и севофлурана (СФ), обладающих рядом преимуществ по сравнению с наиболее применяемым в нашей стране методиками общей анестезии и анестезии с фторо-таном. После появления наркозно-дыхательной аппаратуры, позволяющей проводить ингаляционную анестезию с экономных расходом летучего анестетика и предоставляющей новые вентиляционные возможности, актуальным становиться более глубокое изучение ингаляционной анестезии и влияния летучих анестетиков на основные системы органов. С момента внедрения ингаляционных анестетиков последнего поколения в клиническую практику за рубежом и в нашей стране, активно исследуется их применение в различных областях хирургии: при анестезиологическом обеспечении операций на брюшной полости и конечностях [Лихванцев В.В. и соавт., 2001], при трансплантации печени [Вабищевич A.B. и соавт., 2000], в нейрохирургии [Summors A.C.,

Gupta A.K., Matta B.F., 1999], в кардиохирургии [De Hert S.G et al., 2003] и в детской анестезиологии [Острейков И.Ф. и соавт., 2002]. Все исследователи отмечают те, или иные преимущества указанных анестетиков перед существующими методиками общей анестезии на основе в/в препаратов.

Анестезиологическое пособие в торакальной хирургии по праву признается одним из наиболее сложных ввиду специфических трудностей, с которыми сталкивается анестезиолог. Главной из них является то, что легкое па стороне операции по абсолютным, либо относительным показаниям должно быть временно выключено из вентиляции и колла-бировано. Искусственная однолегочная вентиляция (ИОВ) чревата развитием тяжелых расстройств гемодинамики и газообмена: гипоксемией вследствие резкого увеличения внутрилегочного шунтирования и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, увеличением нагрузки и перегрузкой правого и левого отделов сердца, гипергидратацией легочного интерстиция, гиперкапнией и тяжелыми метаболическими расстройствами в виде дыхательного и метаболического ацидоза, и т.д. [Амиров Ф.Ф., Гиммельфарб Г.Н., 1976; Выжигина М.А., 1996; Benumof J.L., Alfery D.D., 2000]. Развивающиеся при этом патофизиологические процессы, их профилактика и коррекция являются основной проблемой торакальной анестезиологии, особенно у больных с высоким риском.

ИФ и СФ, обладающие такими ценными свойствами для применения у больных с заболеваниями кардиореспираторной системы, как бронхолитическая активность [Dikmen Y. et al., 2003], коронародиляти-рующее действие у ИФ [Merin R.G., 1992; Ciofolo M.J., Reiz S., 1999] и кардиопротективное у СФ [Julier К. et al., 2003], а также отсутствие аритмогенной активности [Dale О., Brown B.R., 1987; Прокофьев A.A., Мещеряков A.B., 1998; Keyl С. et al., 2002] и ляринго- и бронхоспасти-ческого потенциала [Yong C.J., 1995; Patel S.S., Goa K.L., 1996;

Warltier D.C., Pagel P.S., 1992; Dikmen Y. et al., 2003], открывают новые пути для оптимизации анестезиологического пособия при операциях на легких и органах средостения.

Тем не менее, в зарубежной литературе встречается очень мало сообщений о клиническом применении указанных ингаляционных анестетиков в торакальной хирургии. Обнаруженные нами клинические исследования зарубежных специалистов немногочисленны и направлены на изучение применения ИФ и СФ в условиях ИОВ при торакальных вмешательствах, выполнялись с применением моделей мониторинга, не позволяющих выявить патофизиологические особенности влияния анестетиков на состояние газообменной микроциркуляции и транскапиллярного массообмена в легких, и их взаимосвязи с гемодинамикой большого и малого кругов кровообращения. Исследований о применении ИФ и СФ при торакальных операциях с ИОВ в нашей стране мы не обнаружили. Мы так же не обнаружили клинических исследований, направленных на изучение анестезии (в том числе с использованием СФ и ИФ) в условиях различной продолжительности ИОВ и при длительной ИОВ (более 60 минут) при торакальных вмешательствах, ни в нашей стране, ни за рубежом. Это определило актуальность и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - оптимизация методов общей анестезии на основе изофлурана и севофлурана при торакальных операциях с искусственной однолегочной вентиляцией у пациентов высокого операцион-но-анестезиологического риска.

В соответствии с поставленной целыо были сформулированы задачи исследования:

1. Разработать и изучить методики низкопоточной анестезии с использованием изофлурана и севофлурана, адаптированные к особенностям торакальной хирургии и особенностям пациентов с кардиорес-пираторной патологией.

2. Определить методические особенности методик анестезии на основе изофлурана и севофлурана в условиях искусственной однолегочной вентиляции.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику модель интраопера-ционного мониторинга на базе пульмоналыюй и транспульмональной термодилюции для выявления патофизиологических и компенсаторных механизмов при однолегочной вентиляции с учетом влияния на них изофлурана и севофлурана в составе общей анестезии.

4. Изучить патофизиологические механизмы и компенсаторные реакции организма, развивающиеся при перемене вентиляционных режимов во время торакальных операций и длительной однолегочной вентиляции, а также степень и характер влияния на них изофлурана и севофлурана.

Научная новизна:

Изучена и обоснована возможность применения изофлурана и- севофлурана при торакальных вмешательствах с искусственной однолегочной вентиляцией (в том числе длительной). Определены показания и ограничения к использованию этих анестетиков и методические аспекты их применения при торакальных вмешательствах.

Изучены и описаны патогенетические механизмы, развивающиеся при различной длительности однолегочной вентиляции и перемене вентиляционных режимов, а также адаптационные механизмы при анестезии с изофлураном и севофлураном у пациентов с исходно тяжелой кар-диореспираторной патологией.

Выявлено и описано наличие вазодилятирующих свойств изофлурана по отношению к сосудам газообменной части микроциркуляции легких и отсутствие таковых у севофлурана.

Разработана и применена адаптированная к условиям торакальных хирургических вмешательств модель интраоперационного мониторинга на основе комбинации пульмональной и транспульмональной термоди-люции.

Практическая значимость:

Применением разработанных методик анестезии на основе изо-флурана и севофлурана достигается максимальная безопасность для пациентов с кардиореспираторной патологией при торакальных операциях с искусственной однолегочной вентиляцией.

В связи с наличием у изофлюрана вазодилятирующей способности в отношении сосудов системной и легочной циркуляции (в том числе сосудов газообменной части микроциркуляторного русла легких), обеспечивается гладкое и постепенное развитие адаптационных процессов при перемене вентиляционных режимов, которое не сопровождается снижением компенсаторных резервов кардиореспираторной системы даже при длительной однолегочной вентиляции (до 125 минут) у пациентов с исходно тяжелой кардиореспираторной патологией.

Разработанная модель интраоперационного мониторинга на базе пульмональной и транспульмональной термодилюции адаптирована к требованиям торакальной анестезии и обеспечивает возможность в полной мере оценивать качество анестезиологического пособия - с позиции адекватности анестезии, инфузионной поддержки, вентиляции легких и исчерпывающей информации о состоянии центральной и легочной гемодинамики, легочного транскапиллярного массообмена.

Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю — профессору кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, профессору, д.м.н. М.А. Выжигиной; зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и руководителю отдела анестезиологии и реаниматологии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, академику РАМН

A.A. Бунятяну и второму научному руководителю - руководителю отделения хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, д.м.н. В.Д. Паршину за большую консультативную и практическую помощь в проведении настоящего исследования. Благодарит руководителей и коллективы отделений анестезиологии и реанимации I (руководитель - академик РАМН A.A. Бунятян, зав. отделением - профессор В.М. Мизиков), лаборатории экспресс-диагностики (руководитель - проф. Дементьева И.И., сотрудники - к.м.н. Ю.А. Морозов, к.м.н.

B.Г. Гладышева, к.м.н. М.А. Чарная) и хирургии легких и средостения (руководитель - д.м.н. В.Д. Паршин) РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, коллектив кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ и доцента к.м.н. С.Г. Жукову за всестороннюю помощь и поддержку.

Большую помощь при подготовке публикации оказали обстоятельные рецензии ведущих научных сотрудников отдела анестезиологии и реанимации РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН - д.м.н. А.Г. Яво-ровского и д.м.н. С.П. Козлова.

Автор благодарит руководство ГОУ ВПО ММА им. И.М Сеченова и ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН за содействие и предоставленное техническое обеспечение на всех этапах выполнения настоящего исследования.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Рябова, Ольга Сергеевна

Выводы

1. Применение изофлурана (37,2±5,3 %МАК, максимально - 66,6 % МАК) и севофлурана (72,9±7,9 % МАК, максимально - 110 % МАК) в составе общей анестезии на всех этапах операции дает возможность поддерживать адекватную анестезиологическую защиту при торакальных операциях у больных с исходными нарушениями кар-диореспираторной системы.

2. Изофлуран, в отличие от севофлурана, обладает вазодилятирующей способностью, как в отношении периферических сосудов большого круга, так и в отношении сосудов легочной циркуляции, в том числе ее газообменной части. Различие анестетиков в вазодилятирующей способности определяет разные механизмы патофизиологических и адаптационных изменений кровообращения при коллапсе легкого и однолегочной вентиляции.

3. Изофлуран при коллапсе легкого и однолегочной вентиляции обеспечивает постепенное развитие гипоксической вазоконстрикции в коллабированном легком (завершается к 80-125 минутам однолегочной вентиляции компенсацией нарушенного газообмена) и препятствует спазму микрососудов в вентилируемых участках, т.е. обеспечивает дифференциацию сосудистого тонуса газообменной поверхности.

4. При анестезии с севофлураном процесс развития гипоксической вазоконстрикции в коллабированном легком замедлен на фоне постоянно высокого интегрального тонуса сосудов газообменной микроциркуляции легких. Это сопровождается реакцией системного кровообращения с тенденцией к централизации, направленной на снижение нагрузки на правый желудочек. При завершении процесса гипоксической вазоконстрикции в коллабированном легком (к 80-125 мин. однолегочной вентиляции) не происходит восстановления нарушенного газообмена из-за высокого шунта в вентилируемом легком, что сопровождается явлениями перегрузки правого желудочка.

5. Характер реперфузионных изменений при возобновлении вентиляции оперируемого легкого как при анестезии с изофлураном, так и с севофлураном не имеет значительной патологической окраски, обратим, и не сопровождается нарушениями в легочном и системном метаболизме.

6. Пульмональная термодилюция достоверно характеризует преимущественно легочную гемодинамику и функцию правого отдела сердца, но не дает полной характеристики преднагрузки и волемического статуса пациента. Транспульмональная - достоверно характеризует преимущественно системную гемодинамику, а также обеспечивает достоверную информацию о преднагрузке миокарда и волемическом состоянии пациента благодаря объемным показателям кровообращения.

7. Адаптированная к условиям торакальной хирургии модель интрао-перационного мониторинга на основе комбинации пульмональной и транспульмональной термодилюции позволяет контролировать адекватность анестезии, волемическое состояние и функциональное состояние кардиореспираторной системы, а также дает возможность выявить в динамике патофизиологические и компенсаторные механизмы, развивающиеся при перемене вентиляционных режимов.

Практические рекомендации

1. Определяющим фактором при выборе анестезиологического пособия для торакальных вмешательств с ИОВ, следует считать степень компенсации газообмена. Она определяется, в том числе, состоятельностью физиологических приспособительных механизмов при коллапсе легкого. При этом не следует пренебрегать множеством факторов, влияющих на состоятельность этих феноменов, главными из которых будут: стабильная легочная и системная гемодинамика, обеспечение оптимальной вентиляции и минимальная хирургическая травматиза-ция оперируемого легкого.

2. Для торакальных операций с длительной ИОВ (более 2 часов) у пациентов с кардио-респираторной патологией предпочтительным ингаляционным компонентом на этапе поддержания анестезии следует признать изофлуран. Применение изофлурана в составе анестезии обеспечивает условия для оптимизации газообмена и кровообращения на всех этапах операции и анестезии, в том числе у пациентов высокого операциоппо-анестезиологического риска с сопутствующей кардиореспираторной патологией. Использование изофлурана следует сопровождать мониторингом его концентрации на выдохе для контроля точного дозирования. Рекомендуемый поток кислоро-до-воздушной смеси при полузакрытом контуре — от 1,5 до 2 л/мин. Подачу анестетика следует начинать сразу после верификации положения интубационной трубки и подбора параметров ИВЛ. Прекращать подачу анестетика следует при значительном снижении СИ (для предотвращения передозировки, связанной с замедлением кровотока), а также при разгерметизации дыхательного контура (дис-коннекция, вскрытие дыхательных путей и т.п.) и при реаэрации коллабированного легкого. Дозу изофлурана следует подбирать, ориентируясь на величину СИ, АД и ДЛА, увеличивая ее при повышении указанных параметров, и уменьшая - при снижении. При проведении сбалансированной анестезии с использованием изофлурана для ее поддержания при торакотомических операциях и ИОВ мы рекомендуем дозы анестетика 30-40 % МАК (не превышающие 66,6 % МАК) для пациентов, страдающих сопутствующей кардиореспира-торной патологией.

3. Применение анестезии с севофлураном рекомендуется пациентам с сопутствующей кардиореспираторной патологией при планируемой небольшой продолжительности ИОВ (не более 60 минут). Методические рекомендации те же, что и при использовании изофлурана (п. 2), рекомендуемый поток кислородо-воздушной смеси — 2-4 л/мин. При проведении анестезии с использованием севофлурана у пациентов, отягощенных сопутствующей кардиореспираторной патологией, для ее поддержания при торакальных операциях и ИОВ мы рекомендуем дозы анестетика, не превышающие 110 % МАК.

4. При анестезиологическом обеспечении торакальных вмешательств при переходе к ИОВ и ее продолжении мы рекомендуем избегать повышения МОД и ДО, т.к. гипервентиляция «нижнего» легкого приводит к нарушениям У/С) за счет перерастяжения альвеол с последующим микроателектизированием и развитию компенсаторного метаболического ацидоза.

5. Применение модели интраоперационного мониторинга на основе пульмональной и транспульмональной термодилюций с позиции безопасности пациента показано при обеспечении торакальных вмешательств только у пациентов высокого риска, для которых полный, точный и объективный мониторинг ЛГД и ЦГД имеет жизненно-важное значение, особенно в условиях выключения из вентиляции, коллабирования легкого и ИОВ.

6. У пациентов средней степени риска, с учетом небольшой инвазивно-сти, мы рекомендуем использовать транспульмональную термоди-люцию, как методику, дающую объективное представление о системной гемодинамике, волемическом состоянии пациента и адекватности инфузионной поддержки, с элементами оценки транскапиллярного массообмена в легких. Для корректной оценки on-line показателей следует производить термодилюцию, как минимум, раз в час - для калибровки системы определения СИ по анализу формы пульсовой волны. Показатели вариабельности (ВУО и ВПД) не следует учитывать при наличии у пациента нарушений ритма. При проведении термодилюции достаточно двух последовательных измерений для получения корректной величины СИ и других показателей.

7. Использование пульмональной термодилюции с установкой катетера Swan-Ganz, следует производить под непрерывным контролем ЭКГ и при наличии дефибриллятора. При выполнении резекций легкого, лобэктомии и особенно пульмонэктомии, возможным осложнением является прошивание конца катетера Swan-Ganz в стволе легочной артерии резецируемой части легкого. Для предупреждения осложнения следует выполнить два действия: во-первых, перед наложением аппарата на легочную артерию пальпаторно удостовериться в отсутствии катетера в ее просвете, во-вторых, наложив аппарат, важно перед прошиванием проверить на экране монитора форму кривой легочной артерии. Если кривая исчезла или форма ее искажена, сшивающий аппарат следует снять и подтянуть катетер. После этого еще раз повторить пробу. При проведении термодилюции необходимо производить, как минимум, три последовательных измерения для получения корректной величины СИ и REF. Показатели ДЗЛА и ЦВД не следует использовать для объективной оценки преднагрузки и волемического состояния пациента.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рябова, Ольга Сергеевна, 0 год

1. Амиров Ф.Ф., Гиммельфарб Г.Н. Однолегочная вентиляция в наркозе. / Под ред. акад. У.А. Арипова. — Т.: «Медицина». - 1976. - 176 е.;

2. Бабичев А.П., Бабушкина H.A. и соавт. Физические величины: Справочник / Под ред. И.С. Григорьева, Е.З. Мнилихова. М.: Энергоатом-издат. -1991.-с. 11-14;

3. Богдатьев Б.Е., Гологорский В.А. и соавт. Влияние ИВЛ с ПДКВ на содержание внесосудистой воды в легких. // Анестезиология и реаниматология. 1988. - №3. - с. 55-57;

4. Бунятян A.A., Выжигина М.А. и соавт. Многокомпонентная внутривенная анестезия с использованием калипсола в хирургии легких и средостения. // Вестник АМН СССР. 1988. - №10. - с. 37-43;

5. Бунятян A.A., Мизиков В.М., Выжигина М.А. Альтернирующая анестезия как метод оптимизации кровообращения и газообмена при торакальных вмешательствах. // Вестник АМН СССР. 1990. - №4. - с. 17-22;

6. Бунятян A.A., Пиляева И.Е., Флеров Е.Е. и соавт. Многокомпонентная внутривенная анестезия на основе капельной инфузии кетамина. // Анестезиология и реаниматология. — 1981. №5. - с. 3-6;

7. Вабищевич A.B., Кожевников В.А., Титов В.А. и соавт. Клинический опыт использования изофлурана в режимах low- и minimal-flow при обширных резекциях и трансплантации печени. // Анестезиология и реаниматология 2000. - №5. - с. 11-13;

8. Василенко В.Х., Гребенев A.JL, Голочевская B.C. Пропедевтика внутренних болезней: /Учебник/ Под ред. Василенко В.Х., Гребенева A.JI. -М.: Медицина, 1989. 512 е.;

9. Выжигина М.А. Анестезиологические проблемы современной легочной и трахеобронхиальной хирургии. Автореф. дисс. на соиск. уч. степ, д.м.н. - М., 1996. — 48 е.;

10. Выжигина М.А., Бирюков Ю.В., Титов В.А. и соавт. Способ определения электрического сопротивления крови в артериальном русле. A.C. №1543597 СССР;

11. Выжигина М.А., Гиммельфарб Г.Н. Современные аспекты анестезии в хирургии легких. — Ташкент, «Медицина», 1988. 207 е.;

12. Выжигина М.А., Флеров Е.В. и соавт. Компьютерная оценка сердечнососудистой системы у больных при операциях на легких. // Анестезиология и реаниматология. 1983. - №4 - с. 16-20;

13. Гиммельфарб Г.Н., Герасимов Н.М., Выжигина М.А. и соавт. Гуморальная регуляция внутрилегочного шунтирования во время анестезии при операциях на легких. // Анестезиология и реаниматология. 1985. — №1.-с. 12-15;

14. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. -М.: «Практика».-1998.-459 е.;

15. Гриппи М.А. Патофизиология легких: пер. с англ. М.: Восточная книжная компания. - 1997. - 344 е.;

16. Дементьева И.И. Лабораторная диагностика и клиническая оценка нарушений гомеостаза у больных в критическом состоянии. — М.: Типография Россельхозакадемии. 2005. - 85 е.;

17. Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И. Гемодинамики в легких. АМН СССР. -М.: Медицина, 1987.-288 е.;

18. Дж. Эдвард Морган-мл, Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология, кн. 1 и 2, изд.2.: Пер. с англ. СПб.: Бином — Невский диалект. — 2001.-396 и 366 е.;

19. Долина O.A. Анестезиология и реаниматология / Под ред. М.: Медицина. - 1998. - с. 523-534;

20. Дубикайтис А.Ю., Аль-Каттан А., Конюхова С.Г. и соавт. Ингаляционный наркоз севофлураном при непродолжительных хирургических вмешательствах. // Анестезиология и реаниматология — 1999. №6. — с. 47-51;

21. Дубикайтис А.Ю., Хорохордин Н.Е., Шендера Т.К. и соавт. Особенности кровообращения во время операций на легких при наркозе фторота-ном и метоксифлураном. // Анестезиология и реаниматология 1980. -№2.-с. 11-14;

22. Жукова С.Г, Дифференциальная ИВЛ с использованием ВЧ ИВЛ как альтернатива однолегочной вентиляции у пациентов с высоким опера-ционно-анестезиологическим риском. Дисс. на соиск. уч. степ, к.м.н. — М., 2000.- 118 с.;

23. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М: Медицина, 2004. — с.240;

24. Лихванцев В.В., Печерица В.В., Кичин В.В. и соавт. Ингаляционная анестезия изофлураном с использованием метода «Minimal-Flow Anesthesia». // Вестник интенсив, терапии. 2001. - № 1. - с. 65-68;

25. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В. и соавт. Некоторые этические и клинико-финансовые аспекты современной анестезиологии. // Вестник интенсив, терапии. — 1999. №1. -с. 6-12;

26. Лукьянов М.В. Влияние традиционной и высокочастотной искусственной вентиляции легких на легочную и центральную гемодинамику. — Дисс. на соиск. уч. степ, к.м.н. Москва, 1991. - 256 е.;

27. Малышев В.Д., Веденина И.В. Интенсивна терапия. М.: Медицина. — 2002.-е. 176-191;

28. Мизиков В.М., Бунятян А.А. Тематический обзор: Возможности и перспективы применения севофлурана в отечественной анестезиологической практике. М: Информ-Право. - 2005. - 32 е.;

29. Прокофьев А.А., Мещеряков А.В. Какому анестетику отдать предпочтение в хирургии трансплантации печени? // Вестник интенсивной терапии.- 1998. -№1.-с. 8-14;

30. Рябов Г.А., Гологорский В.А. Общая анестезия и кровообращение. // Анестезиология и реаниматология — 1978. №2. - с. 3-10;

31. Симио Нитта. Количественное изучение баланса жидкости в легких человека. // Международный симпозиум «Роль бронхиального и легочного кровообращения в обмене жидкости и белка в легком», Ленинград, 1989: Сб. тез. докл.-Л., 1989.-с. 84;

32. Синицин МА., Шендерова Р.И. Влияние фторотана и изофлурана на показатели гомеостаза у фтизиопульмонологических больных при повторных операциях. // Проблемы туберкулеза. 2000. - №6. - с. 55-57;

33. Толмачев K.M., Выжигина М.А., Юрьева Л.А. и соавт. Особенности анестезиологического обеспечения больных с избыточной массой тела. // Анестезиология и реаниматология. 2002. - №5. - с. 37-42;

34. Федорова Е.А. Эффективность дифференциальной вентиляции, как альтернатива однолегочной вентиляции, у пациентов с диффузными заболеваниями легких при торакальных операциях. Автореф. дисс. на со-иск. уч. степ, к.м.н. - Москва, 2004. - 27 е.;

35. Флеров Е.В., Яворовский А.Г., Юиатов А.Е., Шитиков И.И. и соавт. Во-люметрический мониторинг правого желудочка во время кардиохирур-гических операций. // Анестезиология и реаниматология. 1997. - №5. -с. 23-28;

36. Фрейлих В.М., Неймарк М.И. Влияние фторотана на состояние сердечно-сосудистой системы. // Анестезиология и реаниматология 1980. -№6.-с. 17-20;

37. Хартаг В. Современная ннфузионная терапия. Парентеральное питание: Пер. с нем. М.: Медицина. - 1982. - 496 е.;

38. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека / Под ред., Т.З.: Пер с англ. М.: Мир.-1986.-288 е.;

39. Эрдман В. Анестезия посредством закрытого контура. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций): пер. с англ. Архангельск-Тромсе, 1995. -с. 108-112;

40. Юматов А.Е. Волюметрический мониторинг правого желудочка у кар-диохирургических больных. Дисс. на соиск. уч. степ, к.м.н. - Москва, 1999.-121 е.;

41. Abe K., Shimizu T. et al. The effects of propofol, isoflurane and sevoflurane on oxygenation and shunt fraction during one-lung ventilation. // Anesth. An-alg.-1998.-87.-p. 1164-1169;

42. Alexion E., Doka P. et al. Postoperative changes of biochemical markers of renal function after sevoflurane or isoflurane administration in renal transplantation from cadaver donors. // EJA. -2000. Vol.17, Suppl. 19.-p. 19;

43. Andersen H.W.,BenumofS.// Anesthesiology.- 1981.-Vol. 55.-p.377;

44. Artru A. A. Renal effects of sevofluran during conditions of possible increased risk. //J. Clin. Anesth. 1998. - Nov. 10(7). - p. 539-545;

45. Beck D.H., Doepfmer U.R. et al. Effects of sevoflurane and propofol on pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation for thoracic surgery. // Br. J. Anesth. 2001.-86(1). - p. 38-43;

46. Behne M., Wilke H.G., Harder S. Clinical pharmacokinetic of sevoflurane. // Clin. Pharmacokinetic. 1999. - Jan. 36(1).-p. 13-26;

47. Benumof J.L. Anaesthesia for thoracic surgery. Phyladelphia: WB Sounders, Inc. - 1987.-p. 104-222;

48. Benumof J.L., Alfery D.D. Anaesthesia for thoracic surgery. In: Miller R.D.fH

49. Ed.) Anesthesia, 5 ed. Phyladelphia: Churchill Livingstone Inc. - 2000. -p. 1665-1752;

50. Benumof J.L. Anasthesie in der Thoxchirurgie. Stuttgart: "G. Fisher". -1991.-452 S.;

51. Benumof J.L., Augustine S.D., Gibbons J.A. Halothane and isoflurane only slightly impair arterial oxygenation during one lung ventilation on patients undergoing thoracotomy. // Anesthesiology. 1987. - 67. - p. 910-915;

52. Berggren S.M. The oxygen deficit of arterial blood caused by non-ventilated parts of lung. // Acta Phisiol. Scand. 1942. - Suppl. 4. - p. 1-92;

53. Berkenstadt H., Margalit N., Hadani M. et al. Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery. // Anesth. Analg. 2001. - 92 (4). - p. 984-989;

54. Bindislev L., Hendenstierna G. et al. Ventilational-perfiision distribution during inhalation anesthesia.//Acta Anaesth. Scand. 1981.-25.-p. 360-371;

55. Bjertnaes L.J. Hypoxic-induced vasoconstriction in isolated perfused lungs exposed to injectable or inhalation anaesthetics. // Acta Anaesth. Scand. -1977.-21.-p.133-147;

56. Bock J.C., Barker J.C. et al. Cardiac Output Measurement using Femoral Artery Thermodilution in patients. // J. Crit. Care. 1989. - №4 (2). -p. 106-111;

57. Brichant J.F., Gunst S.J., Warner D.O. et al. Halothane, enflurane, and isoflu-rane depress the peripheral vagal motor pathway in isolated canine tracheal smooth muscle. // Anesthesia. 1991. - 74. - p. 325-332;

58. Burnell R. et al. Biodégradation and organ toxicity of new volatile anesthetics.// Curr. Op. in Anaesth. 1993. - 6 - p. 644-647;

59. Chen X., Yamakage M., Namiki A. Inhibitory effects of volatile anesthetics on K+ and CI- channel currents in porcine tracheal and bronchial smooth muscle. // Anesthesiology 2002, Feb. - Vol. 96 (2). - p. 458-466;

60. Ciofolo M.J., Reiz S. Circulatory effects of volatile agents. // Minevra Anest. 1999, May. - 65(5). - p. 232-240;

61. Cromheecke S., Broecke ten P., Mertens E. et al. Volatile anesthetics preserve myocardial function in coronary surgery patients. // Eur. J. Anaesth. 2003. -Vol.20.-Suppl.30.-p. 50;

62. Cusac P.J., Rhodes A. A pulmonary artery catheter o use or not to use: that is the question? // Clin. Int. Care. - 2000. - №11. - p. 117-119;

63. Cutaia M., Rounds S. Hypoxic pulmonaiy vasoconstriction. // Chest. 1990. -97.-p. 706-718;

64. Dale O., Brown B.R. Clinical pharmacokinetics of the inhalational anesthetics.//Clin. Pharmacokinetic. 1987, Mar. - 12(3).-p. 145-167;

65. De Hert S.G. et al. Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery. // Anesthesia. 2004. - 101. - p. 299-310;

66. De Hert S.G., Cromheecke S. et al. Effects of propofol, sevoflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary surgery inelderly high-risk patients. // Anesthesia. 2003. - 99(2). - p. 314-323;

67. Delia Rocca G., Costa M.G. et al. Preload index: pulmonary artery occlusion pressure vs. intrathoracic blood volume monitoring during lung transplantation. // Anesth. Analg. 2002. - №95(4) (Oct). - p. 835-843;

68. Diebel L., Wilson R. et al. End-diastolic volume: a better indicator of preload in the critically ill. // Arch. Surg. 1992. - 127. - p. 817-822;

69. Dikmen Y., Eminoglu E., Salihoglu Z., Demiroluk S. Pulmonary mechanics during enflurane, isoflurane and sevoflurane anaesthesia. // Anesthesia. 2003. - 58(12). - p. 1248-1249;

70. Domino K.B., Borowec L., Alexander C.M. et al. Influence of isoflurane on hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs. // Anesthesia. 1986. - 64. - p. 423-429;

71. Dueck R., Young I. et al. Altered distribution of pulmonary ventilation and blood flow following induction of inhalational anesthesia. // Anesthesia. 1980. - 52. - p. 113-125;

72. Dupont J., Tavernier B., Ghosez Y. et al. Recovery after anaesthesia for pulmonary surgery: desflurane, sevoflurane and isoflurane. // Br. J. Anesth. 1999. - 82(3). - p. 355-359;

73. Durucan S., Ceyhan A., Balteci B. et al. The comparison of the hemodinamic of the inhalational anesthetics by using thoracic electrical bioimpedance method. // Eur. J. Anaesth. 2003. - Vol.20. - Suppl. 30. - p. 22;

74. Ebert T.J., Harkin C.P., Muzi M. Cardiovascular responses of sevoflurane: a review. // Anesth. Analg. 1995, Dec. - 81 (6). - p. 11 -22;

75. Eger E.I. 2nd. New drugs in anesthesia. // Int. Anesth. Clin. 1995, Win. -33(1).-p. 61-80;

76. Eisencraft J.B. Effects of anaesthetics on the pulmonary circulation. // Br. J. Anaesth. 1990. - 65. - p. 63-78;

77. Eisencraft J.B. Hypoxic Pulmonary vasoconstriction. // Curr. Opin. In Anaesth. 1999, Feb. - 12(1). - p. 43-48;

78. Ewalenko P., Stephanidis C., Holoye A. et al. Pulmonary vascular impedance vs. resistance in hypoxic and hyperoxic dogs: effects of propofol and isoflu-rane. //J. Appl. Physiol. 1993. - 74. - p. 2188-2193;

79. Fee J.P., Thompson F.H. Comparative tolerability profiles of the inhaled anaesthetics. // Drug Suf. 1997, Mar. - 16(3). - p. 157-70;

80. Gents B.A., Malan T.P. Jr. Renal toxicity with sevoflurane: a storm in a teacup? // Drugs. 2001. - 61 (15). - p. 2155-2162;

81. Hanouz J.-L., Zhu L. et al. Ketamin preconditions isolated human right atrial myocardium; roles of ATP-sensitive potassium channels and adrenoreceptors //Anesthesiology.-2005.- 102(6).-p. 1190-1196;

82. Kaplan J.A. Thoracic Anesthesia. New York: Churchill Livingstone Inc. -1983.-762 p.;

83. Keer L.V., Aken H.V., Vandermeersch E. Et al. Propofol does not inhibit hypoxic pulmonary vasoconstriction in humans. // J. Clin. Anesthesia. 1989. -l.-p. 284-288;

84. Kellow N.H., Scott A.D. et al. Comparison of the effects of propofol and isoflurane anaesthesia on right ventricular function and shunt fraction during thoracic surgery. // Br. J. Anesth. 1995. - 75. - p. 578-582;

85. Kerbaul F., Bellezza M., Guidon G. et al. Effects of sevoflurane on hypoxic pulmonary vasoconstriction in anaesthetized piglets. // Br. J. Anaesth. 1999. -85(3).-p. 440-445;

86. Keyl C., Schneider A., Hobbhahn J., Bernardi L. Sinusoidal neck suction for evaluation of baroreflex sensitivity during isoflurane andsevoflurane anesthesia. // Anesth. Analg. 2002. - 95(6). - p. 1629-1636;

87. Kharash E.D. Biotransformation of sevoflurane. // Anesht. Anaig. -1995, Dec. 81. - Suppl. 6. - p. 27-38;

88. Kharash E.D. Metabolism and toxicity of the new anesthetic agents. // Anesht. Analg. 2000, Dec. - 52. - Suppl. 5. - p. 41-52;

89. Ko R., Kruger M., McRae K. et al. Impact of different inspired gas mixtures on one lung ventilation. // Can. J. Anesth. 2003. - 50(13A). - p. 10301031;

90. Lesitsky M.A., Davis S., Murray P.A. Preservation of hypoxic pulmonary vasoconstriction during sevoflurane and desflurane anesthesia compared to the conscious state in chronically instrumented dogs. //Anesthesiology. 1998.-89.-p. 1501-1508;

91. Li J., Correa A. Kinetic Modulation of HERG Potassium Channels by the Volatile Anaesthetic Halothane. // Anesthesiology. 2002, Oct. - Vol. 97 (4). -p. 921-930;

92. Lichtwarck-Aschoff M., Zevarik J. Pfeiffer U.J. 1TBV accurately reflects circulatory volume status in critically ill patients with mechanic ventilation. // Int. Care Med. 1992. - №18. - p. 142-147;

93. Loer S.A. Scheeren T.W.L., Tarnow J. Desfluran inhibits hypoxic pulmonary vasoconstriction in isolated rabbit lungs. // Anesthesiology. 1995. - 83. -p. 552-556;

94. Lundh R, Hedensteria G. Ventilation-perfusion relationships during anesthesia and abdominal surgeiy. // Acta Anaesth. Scand. -1983. 27. - p. 167-173;

95. Marshall B.E., Marshall C. Continuity of response to Hypoxic pulmonary vasoconstriction. // J. Appl. Physiology. 1980. - 59. - p. 189-196;

96. Marshall C., Lindergren L., Marshall B.E. Effects of halothane, enflurane and isoflurane on hypoxic pulmonary vasoconstriction in rat lungs in vitro. // Anesthesia. 1984. - 60. - p.304-308;

97. Merin R.G. Physiology, pathophysiology and pharmacology of the coronary circulation with particular emphasis on anesthetics. // Anaesth. Reanim. -1992.-17(1).-p. 5-26;

98. Nakao Y., Mayumi T., Numazawa R. et al. Comparative effects of se-voflurane, isoflurane and enflurane on neuromuscular blocking effects of pipecuronium in surgical patients. // Anesth. Analg. 1993, Feb. - 76(2S). -Suppl. S.-p. 284;

99. Nuscheler M., Conzen P., Peter K. Sevofluran: metabolism and toxicity/ // Anaesthesist. 1998, Nov. - 47. - Suppl. 1. - p. 24-32;

100. Pabelick C.M., Ay B. et al. Effects of volatile anesthetics on store-operated Ca2+ influx in airway smooth muscle. // Anesthesiology. 2004. -101(2).-p.373-380;

101. Patel S.S., Goa K.L. Sevoflurane. A review of its pharmaeodinamic and pharmacokinetic properties and its clinical use in general anaesthesia. // Drugs. 1996, Apr. - 51 (4). - p. 658-700;

102. Raid C.W., Slinger P.D., Lenis S. A comparison of the effects of propofol-alfentanil vs sevofluran anesthesia on arterial oxygenation during one-lung ventilation. //J. Cardiothorac. Anesth. 1996.- 10.- p. 860-863;

103. Reuter D.A., Felbinger T.W., Schmidt C., et al. Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery. // Int. Care Med. 2002. - 28. - p. 392-398;

104. Rolf N., Van Aken H. The cardiovascular affects of sevoflurane. //Anaesthesist. 1996, Feb. -45. - Suppl. 1. - p. 14-21;

105. Rooke G.A., Choi J.H., Bishop M.J. The effects of Halothane, Sevoflurane and thiopental/nitrouse oxide on respiratory system resistance after tracheal itubation. //Anesthesia. 1997. - 86. - p. 1294-1299;

106. Rothen H.U., Sporre B., Engberg G. et al. Airway closure, atelectasis and gas exchenge during general anaesthesia. // Br. J. Anaesth. 1998. - 43. - p. 681-686;

107. Sakka S.G., Klein M. et al. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. // Chest. 2002. - 122. - p. 2080-2086;

108. Sakka S.G., Reinhart K., Meier-Hellmann A. Comparison of pulmonary arterial and arterial thermodilution cardiac output in critically ill patients. // Int. Care Med. -1999. 25 (8). - p. 843-846.

109. Sebel P.S., Lowdon J.D. Propofol: A new intravenous anesthetic. // Anesthesiology. 1989. - 72 (2). - p. 260-277;

110. Slinger P., Scott W.A.C. Arterian oxygenation during one lung ventilation. A comparison of enflurane and isoflurane. // Anesthesiology. 1995. - 82. -p. 940-946;

111. Stanley T.H. Nitrous oxide and pressure and volume of high- and low-pressure endotracheal-tube cuffs in intubated patients. // Anesthesiology. -1975.-42.-p. 637-640;

112. Summors A.C., Gupta A.K., Matta B.F. Dynamic cerebral autoregulation during sevoflurane anesthesia: a comparison with isoflurane. // Anesth. Analg. -1999.-88.-p. 341-346;

113. Swann D.G. The utility of pulmonary artery catheterization. // Br. J. Anesth. 2000, Oct. - 85(4) - p. 501 -504;

114. Tas P., Stoel C. The volatile anaesthetic Isofluran inhibits the histamine-induced Ca2+ influx in primary human endothelial cells. // Anesth. Analg. -2003,-97(2).-p. 430-435;

115. Vila P., Canet J., Rotger M. et al. Comparison of the effects of sevoflurane, desflurane and isoflurane on breathing pattern and occlusion pressure. // Eur. J. of Anaesth. 2003. - Vol.20. - Suppl. 30. - p. 73;

116. Volta C.A., Alvisi V., Peryini S. et al. The effects of volatile anesthetics on respiratory system resistance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Anesth.Analg. 2005, Feb. - 100(2). - p. 348-353;

117. Wang J.Y.Y., Russel G.N. et al. Comparison of isoflurane and sevoflurane on arterial oxygenation during one-lung ventilation. // Br. J. Anesth. 1998. -81.-p. 850-853;

118. Wappler F., Krause T.H. et al. Sevoflurane anesthesia does not induce sister chromatid exchanges in lymphocytes of adult patients. // Eur. J. of Anaesth. 2003. - Vol.20. - Suppl. 30. - p. 120;

119. Warltier D.C., Pagel P.S. Cardiovascular and respiratory actions of desflu-rane: is desflurane different from isofluran? // Anesth. Analg. 1992, Oct. — Vol.75. - Suppl. 4. - p. 17-31;

120. West J.B. State of the art: ventilation-perfusion relationships. // Am. Rev. Respir. Dis. -1977. 116. - p. 919-943;

121. Yamakage M., Kohro S., Kawamata T. et al. Inhibitory effects of four inhaled anesthetics on canine tracheal smooth muscle contraction and intracellular Ca2+ concentration. // Anesth. Analg. 1993. - 77(1). - p.67-72;

122. Yong C.J. Apfelbaum J.L. Adult clinical experience with sevoflurane and pharmaco-economic aspects. // Acta Anesth. Belg. 1996. - 47(1). - p. 29-42;

123. Yong C.J. Inhalational anaesthetics: desflurane and sevoflurane. // J. Clin. Anesth. 1995, Nov. - 7(7). - p. 564-577;