Характеристика раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Иванов Георгий Геннадьевич

• Иванов Георгий Геннадьевич
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Иванов Георгий Геннадьевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Особенности патогенеза гнойно-некротических осложнений и методы оценки раневого процесса у больных с синдрома диабетической стопы

1.2 Местное лечение ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

1.2.1 Физические способы местного лечения ран у пациентов

с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

1.2.2 Медикаментозные способы местного лечения ран у больных

с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы ... 26 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Характеристика методов исследования

2.2.1 Методики, отражающие состояние тканей, образующих стенки и

дно раны

2.2.2 Методики, качественно и количественно характеризующие микрофлору раны

2.2.3 Методики, определяющие состояние общей резистентности и иммунитета

2.2.4 Планиметрические измерения

2.2.5 Статистический анализ

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

(РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)

3.1 Методики, отражающие состояние тканей, образующих стенки и

дно раны

3.2 Качественная и количественная характеристика микрофлоры ран

3.3 Особенности общего иммунитета

3.4 Характеристика планиметрических показателей раны у больных

с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАНЕВЫХ

ПОКРЫТИЙ НА ОСНОВЕ АЛЬГИНАТОВ, ГИДРОКОЛЛОИДОВ И

ГИДРОГЕЛЕЙ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Характеристика раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы»

Актуальность исследования

Самым распространенным заболеванием эндокринной системы в мире является сахарный диабет (СД) (Акашев Р.В. и др., 2013; Карпушина П.И. и др., 2016). Сахарный диабет - одна из самых острых медико-социальных проблем современного общества. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации, к 2035 году на планете количество больных увеличится до 592 млн. человек. В России около 7% населения страдает сахарным диабетом (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2015). По данным Международной федерации диабета каждый второй человек с сахарным диабетом не знает о своем заболевании (International Diabetes Federation, 2014).

В настоящее время СД рассматривается как «неинфекционная эпидемия XXI века» в связи с его значительной распространенностью, высокой смертностью и с самой ранней инвалидизацией больных из всех хронических заболеваний (Артыкова Д.М. и др., 2015). В структуре летальности СД занимает 3-е место после онкологических заболеваний и патологии сердечно-сосудистой системы. Ежегодно в мире умирает около 300 000 человек (Дедов И.И. и др., 1998; Международное соглашение по диабетической стопе, 2000). Сахарный диабет сокращает продолжительность жизни на 2-12% вследствие развития осложнений. Самые тяжелые из них связаны с нарушением кровоснабжения органов и тканей из-за вовлечения в процесс как магистральных, так и мелких артерий (Белозерцева Ю.П. и др., 2016). С каждым годом частота макрососудистых поражений (инсульт головного мозга, инфаркт миокарда) у пациентов, страдающих сахарным диабетом, возрастает и является основной причиной смерти у 52% больных (Белозерцева Ю.П. и др., 2016; IDF "Diabetes Atlas" - 5-th ed).

У больных сахарным диабетом имеется предрасположенность к развитию синдрома диабетической стопы - симптомокомплекса анатомических и функциональных изменений, обусловленных диабетической нейропатией,

макроангиопатией, микроангиопатией, остеоартропатией, приводящих к возникновению гнойно-некротических поражений нижних конечностей. Данное осложнение СД встречается у 20-80% пациентов в возрасте от 22 до 78 лет (Горюнов С.В. и др., 2004; Дедов И.И. и др., 2005; Светухин А.М. и др., 2007; Dinh T.L. et al., 2006). По данным системы аудита диабета, риск ампутации нижних конечностей у пациента с СД в результате развития гнойно-некротических осложнений СДС в 23 раза выше, чем у здорового человека (Vamos E.P. et al., 2010). Около 40-60% всех выполняемых нетравматических ампутаций производится у пациентов с СД (Гурьева И.В., 2001). На лечение осложнений уходит значительный объем финансовых ресурсов здравоохранения -до 15% в развитых странах и до 40% в развивающихся. (Гостищев В.К. и др., 1999; Бородин Ю.И., 2009). В настоящее время в клинической практике используются различные способы, методы и методики лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабет стопы. Независимо от прилагаемых усилий, процент высоких ампутаций и летальность у данной группы пациентов остается значимым (Блатун Л.А., 2015; Krishan S. et al., 2008).

Таким образом, проблема лечения гнойно-некротических осложнений СДС остается далека от окончательного решения и является актуальной в современных условиях.

Степень разработанности темы

В результате произведенного анализа научных трудов отечественных и зарубежных авторов становится объективным наличие большого количества способов, методик и методов в оценке течения раневого процесса и лечения гнойных и некротических осложнений СДС. Данный факт подтверждает отсутствие единых подходов в оценке изучаемых параметров раневого процесса, а также об отсутствии унифицированных методик, которые необходимо использовать у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС для оценки эффективности используемых средств и методов местного лечения. Единый подход и унификация методов дали бы возможность проводить

сравнительные исследования лечебных методов и программ. Разработка диагностического алгоритма позволит унифицировать методики мониторинга раневого процесса с целью оптимизации местного лечения гнойно-некротических осложнений у больных с синдромом диабетической стопы.

Цель исследования: на основе изучения характеристики раневого процесса, улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, используя современные раневые покрытия.

Задачи исследования

1. Выявить особенности течения раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы.

2. Разработать диагностический алгоритм оценки течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

3. Оценить возможность применения и разработать алгоритм использования современных раневых покрытий на основе альгинатов, гидроколлоидов и гидрогелей в зависимости от фазы раневого процесса.

Научная новизна

Впервые исследование течения раневого процесса у больных с гнойно -некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы проводилось с применением клинико-диагностического алгоритма, включавшего методики, отражающие состояние тканей, образующих стенки и дно раны, методики, качественно и количественно характеризующие микрофлору раны, методики, определяющие состояние местной и общей резистентности и иммунитета.

Выявлены особенности течения раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы в зависимости от фазы. Проведен сравнительный анализ газовой хромато-масс-спектрометрии микробных маркеров с результатами бактериальных посевов на питательные среды. Доказано наличие у пациентов с ишемической и нейроишемической формами СДС в микробном пейзаже высокого содержания вирусов и грибков.

Предложена методика компьютерной планиметрии как интегрального показателя оценки эффективности проводимого лечения.

Доказана эффективность современных раневых покрытий, а также определены показания их применения в зависимости от фазы раневого процесса и формы диабетической стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета.

Теоретическая и практическая значимость работы Установлено, что предложенный диагностический алгоритм оценки течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС позволил выявить особенности и характер течения раневого процесса, а также обосновать возможность использования современных раневых покрытий на основе альгинатов, гидроколлоидов и гидрогелей.

Доказано, что применение современных методик оценки течения раневого процесса позволяет дифференцированно выбирать оптимальную тактику местного лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы.

Определено, что применение современных раневых покрытий на основе альгинатов, гидроколлоидов и гидрогелей в зависимости от фазы раневого процесса и формы СДС позволяет ускорить процесс заживления, а также уменьшить количество повторных и инвалидизирующих операций у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

Методология и методы исследования В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников для обоснования актуальности и уточнения задач через сравнительно-сопоставительный синтез данных ретроспективного и проспективного анализа историй болезни до получения адекватных данных и формирования практических рекомендаций, улучшающих результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Объектом

научного исследования были пациенты, у которых верифицировано осложненное течение сахарного диабета с наличием гнойно-некротического процесса, находившиеся на лечение в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии с 2015 по 2017 год. Предметом исследования явился раневой процесс, изученный с использованием методик, отражающих состояние тканей, образующих стенки и дно раны, методик качественно и количественно характеризующих микрофлору раны, а также методик, определяющих состояние местной и общей резистентности и иммунитета. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины на основе современных клинико-диагностических методов обработки данных. Тема диссертационного исследования одобрена этическим комитетом Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Минобороны России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для оценки течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы целесообразно использовать усовершенствованный диагностический алгоритм с использованием методик, отражающих состояние тканей, образующих стенки и дно раны, качественно и количественно характеризующих микрофлору раны и определяющих состояние местной и общей резистентности и иммунитета. Данный алгоритм позволяет выявить особенности течения раневого процесса, а также оценить результаты лечения.

2. Использование раневых покрытий на основе альгинатов, гидроколлоидов и гидрогелей в соответствии с фазностью раневого процесса позволяет сократить сроки заживления ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями нейропатической формы синдрома диабетической стопы.

Степень достоверности и апробация результатов

В ходе выполнения работы были использованы современные методы и способы сбора и обработки первичной информации, формирования выборок. Достоверность и обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций

обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов статистической обработки данных.

Материалы диссертации используются в лечебном и учебном процессе на кафедрах хирургического профиля Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, доложены и обсуждены на IX Всероссийской научно-практической конференции «актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы» (г. Казань, 20 октября 2017 г.) По теме диссертационного исследования опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах, сборниках по перечню ВАК РФ, оформлено 2 рационализаторских предложения (№14301/2 от 16.05.2016 г.; №14366/4 от 03.11.2016 г.)

Личное участие автора в получении результатов

Личный вклад автора заключался в принятии участия в определении темы и дизайна исследования. Аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, сбор и подробная оценка архивного материала и проспективных клинических данных, формирование базы больных, статистическая обработка и анализ полученных результатов выполнены автором лично. В ходе проведения исследования автор принимал непосредственное участие в предоперационной подготовке, хирургическом лечении и послеоперационной курации большей части пациентов.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 листах компьютерного набора, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 103 отечественных и 26 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 20 рисунками, 16 таблицами.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1. 1 Особенности патогенеза гнойно-некротических осложнений и методы оценки раневого процесса у больных с синдрома диабетической стопы

Качество и продолжительность жизни пациентов с сахарным диабетом определяется, в первую очередь, развитием и прогрессированием осложнений, одним из которых является СДС. В связи с особенностями патогенеза профилактика, лечение и диагностика данного осложнения затруднены (Васильев П.В. и др., 2015; Рисман Б.В. и др., 2016). Действие гипергликемии как агрессивного фактора пускового механизма приводит к развитию ангиопатии. Диабетическая ангиопатия приводит к развитию микроангиопатий (поражение сосудов мелкого калибра, капилляры) и макроангиопатий (поражение сосудов среднего и крупного калибра). Изменения крупных магистральных сосудах при СД локализуются в дистальных артериях, при этом отмечается агрессивное течение и мультисегментарная локализация поражений (ЬоОегЮ Б^., 1984).

В патогенезе СД лежат метаболические и нейрорегуляторные нарушения, приводящие к расстройству микроциркуляции. К начальным функциональным расстройствам в системе микроциркуляции приводит развивающаяся нейропатия. Данные нарушения предваряют структурные изменения (Горюнов С. В. и др., 2004; Дедов И.И. и др., 2005; Светухин А.М. и др., 2007; БтЬ Т.Ь. е1 а1., 2006). Возникающее паралитическое, патологическое расширение артериально-венозных шунтов и значимое повышения кровотока в них происходит за счет возникновения и прогрессирования автономной нейропатии. Особенно развитые на нижних конечностях артериально-венозные шунты, не принимают участия в питании тканей и проходят параллельно микроциркуляторной сети. Через данные шунты происходит патологический сброс артериализированной крови в венозную систему, в результате чего происходит обкрадывание кровотока в

микроциркуляторном русле. Изменения, происходящие в мелких сосудах на нижних конечностях у больных дебетом, детально охарактеризовал R.Goldenberg - он первым выявил и сообщил об утолщении базальных мембран и патологическом отложением «PAS+» веществ, а также на излишнюю пролиферацию эндотелия. Увеличение уровня глюкозы выше физиологической нормы сопровождается повышением концентрации свободных радикалов, снижением эффективности антиоксидантной системы, а также недостаточной утилизацией продуктов распада белковых и липидных обменных структур, приводящих к гиперкоагуляции, тромбозу развитию ишемии и обусловливающих возникновение синдрома эндогенной интоксикации. (Горюнов С.В. и др., 2004; Дедов И.И. и др., 2005; Светухин А.М. и др., 2007; Рисман Б.В. и др., 2016; Dinh T.L. et al., 2006).

Поражение периферического отдела соматической и вегетативной нервной системы приводит к развитию диабетической полинейропатии, что сопровождается значительным снижением или полной утратой болевой чувствительности, нарушению автономной иннервации. Значительное снижение, потеря болевой чувствительности, а также снижение проприочувствительности представляет угрозу для развития язвенного дефекта или гангрены у пациентов с СДС и имеет место у 20-25% больных СД (Cameron N.E., 1997).

При СДС создаются благоприятные условия для присоединения, развития и прогрессивного роста микроорганизмов, вызывающих хирургическую инфекцию, а также для присоединения госпитальной флоры (Ахунбаев М.И. и др., 1997; Земляной А.Б., 1999; Дибиров М.Д. и др., 2000).

Возникновение гнойного процесса провоцирует катастрофическое нарастание уровня глюкозы в периферической крови, глюкозурии, кетоацидоза и водно-электролитных нарушений. Увеличение размеров гнойного очага приводит декомпенсации СД в результате развития и прогрессирования ацидоза воспалительного характера, инактивации большей части инсулина ферментами протеолиза из деструктурированных лейкоцитов и накапливающимися токсинами микроорганизмов. Происходящие патологические изменения сопровождается

нарастанием интоксикацией эндогенного характера с одновременным дисбалансом большинства параметров гомеостазиса, а также усиливающейся декомпенсацией СД и последующим развитием синдрома взаимного отягощения (Дедов И.И., 1998; Балаболкин М.И. и др., 2005; Блатун Л.А., 2015; Белозерцева Ю.П. и др., 2016).

Микробиоценоз у пациентов в подавляющем большинстве случаев характеризуется наличием микробных ассоциаций. Бактериологическое исследование отделяемого показало, что в материале, взятом из глубоких очагов, в 18-22% случаев детерминирована анаэробно-аэробная флора. Наличие в гнойном очаге микробных сообществ сложной организации, приводит к образованию поверхностных биопленок из полисахаридного матрикса. Микробные сообщества, локализованные в надкостнице, способствует развитию повышенной устойчивости к действию антисептиков, антибиотиков и, возможно, является причиной частых рецидивов гнойно-некротических осложнений СДС (Рисман Б.В., 2011; Прошин А.В., 2012; Блатун Л.А., 2015).

Рисунок 1 - Основные звенья патогенеза синдрома диабетической стопы

В зависимости от патогенетического механизма в генезе изменений нижних конечностей выделяют три основные клинические формы синдрома диабетической стопы (Дедов И.И. и др., 1998): нейропатическую, в генезе которой преобладают неврологические нарушения (до 70% всех случаев), ишемическую, развившуюся на фоне снижения периферического артериального кровотока (около 10% случаев), нейроишемическую, в случае значимого участия обоих этиопатологических факторов (20% случаев).

Процессы при заживлении раны протекают по универсальной закономерности и с последовательной сменой фаз раневого процесса (Саркисов Д.С., 1988; Смотрин С.М., 2003; Абаев Ю.К., 2006).

В современной отечественной литературе принято разделять стадии согласно классификации, разработанной в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии имени А.В. Вишневского по М.И. Кузину (Луцевич О.Э. и др., 2011, Привольнев В.В. и др., 2011): 1 - фаза воспаления, подразделяющаяся на подфазу сосудистых реакций и подфазу очищения раны - начинается сразу после нарушения целостности кожного покрова на всю глубину и среднестатистически продолжается от 3 до 6 суток; 2 - фаза восстановления (регенерации и репарации), заключается в образовании и созревании грануляционной ткани - среднестатистически продолжается в течении 2-4 недель; 3 - фаза образования, реорганизации рубца и эпителизации - точная продолжительность не может быть определена.

Существует альтернативная классификация, используемая, в основном, за рубежом - BYRP (Black (от английского, черный - некроз (струп)), Yellow (от английского, желтый - фибрин), Red (от английского, красный - грануляционная ткань (грануляции)), Pink (от английского, розовый - эпителизация раны (эпителий)), разработанная Janiee Z. Cuzzell в 1988 году (Привольнев В.В. и др., 2011; Krasner D., 1995). Данная схема близка клинической картине - цвета имитируют изменения стадий раневого процесса (Привольнев В.В. и др., 2011; Eskes A.M. et al., 2011).

Таким образом, течение раневого процесса определяется сложноорганизованным взаимодействием клеточных, нейрогуморальных, микробиологических процессов, протекающих в ране одномоментно и синергично, а последовательность и преобладание тех или иных механизмов заживления позволяют детерминировать фазу течения раневого процесса. В одной ране можно наблюдать проявления, характерные для двух или трех фаз раневого процесса, что требует индивидуального дифференцированного подхода к лечению конкретной раны конкретного пациента (Гирголав С.С., 1956; Дедов И.И., 1998; Рисман Б.В. и др., 2011).

Известны три группы факторов, влияющих на раневой процесс, соответственно и способы, методы и методики, применяемые для оценки раневого процесса, так же подразделяются на следующие группы (Ивануса С.Я., 1991): методики, отражающие состояние тканей, образующих стенки раны, качественно и количественно характеризующие микрофлору раны, а также определяющие состояние местной и общей резистентности и иммунитета.

Различают субъективные методы контроля, к которым относят клинические наблюдения за очищением раны и появлением грануляций, изменениями температуры тела, временем начала эпитализации, так и объективные -планиметрические измерения, клинические и лабораторные исследования крови, микробиологические и цитологические исследования, измерение pH раневой среды, электротермометрия, термография, лазерная допплеровская флоуметрия, транскутанное напряжение кислорода и углекислого газа и прочие (Коненков В.И. и др., 2007; Луговская С.А., 2007; Смагина Л.В. и др., 2009; Фаттахов В.Л. и др., 2009; Огай М.А. и др., 2010). Планиметрические изменения, как интегральный показатель, характеризует скорость заживления ран у больных с СДС (Ивануса С .Я., Рисман Б.В., 2016).

В проведённом мультицентровом исследовании скорости заживления ран у больных с синдромом диабетической стопы доказана корреляция между скоростью заживления за 4 недели и прогнозом заживления через 12 недель (Токмакова А.Ю. и др., 2003; Sheehan P. et б!., 2003). Таким образом, значимым

параметром для раннего выявления проблемных пациентов необходимо считать вычисление площади и объема при каждом визуальном осмотре раны.

Для вычисления точных размеров и площадей ран предложены различные средства, способы и методики, такие как перенесение очерченных контуров раны на стерильную пленку с последующим ручным подсчетом площади (механическая планиметрия), измерение линейкой глубины и ширины с вычислением приблизительного объема, использование современной компьютерной краевой видеометрии (VeV), цифровой фотографии с последующей обработкой, стереофотограмметрия (SPG) (Токмакова А.Ю. и др., 2005). Многие применяют планиметрические измерения, позволяющие измерить площадь раны, что дает возможность определять показатель уменьшения площади раны (ПУП) и оценивать динамику течения раневого процесса, используя формулу:

nyn=((S0-S) /S0)x100% (1)

Примечания: S0 - площадь, измеренная на начало лечения, S - площадь раны, измеренная в момент контроля (перевязки) (Зюзя Е.В., 2013).

Falangan M. (2003), Токмакова А.Ю. (2005) провели сравнительную оценку эффективности и точности различных способов измерения раны. Было установлено, что методом, имеющим достоверную корреляцию с заживлением, является вычисление площади с использованием линейных размеров, а для ран с неправильной формой - перенесение контуров раны на пленку с ручным подсчетом площади.

В современной литературе описывается методика оценки и динамики морфологических изменений при помощи компьютерного мониторинга раны. С этой целью используется компьютерная программа «Wound Analyser» австрийской фирмы «Lohmann & Rausсher», представляющая собой компьютерную документацию с возможностью отображения процессов лечения раны. Для использования данной технологии необходима цифровая камера (более 2 мегапикселей), возможность выхода в интернет (на настоящий момент существует лишь онлайн-версия программы) и оригинальная калибровочная

линейка. Программа позволяет подсчитывать не только площадь раневого дефекта, но и площадь грануляционной, некротической ткани, фибрина, свежего эпителия на основе определения цвета в указанной зоне (Земляной В.П., Сингаевский А.Б., Кожевников В.Б., 2016).

Для удобства ведения медицинской документации и стандартизации клинических наблюдений в 2004 году группой исследователей, в состав которой входили K. Bowering, A.W. Evans, D.H. Keast и другие, была предложена система MEASURE, состоящая из следующих ключевых параметров: M (Measure) -измерение по длине, ширине и глубине, E (Exudate) - определение количества и качества экссудата, A (Appearance) - определение типа тканей, составляющее раневое ложе, S (Suffering) - оценка наличия и выраженности болевого синдрома, U (Undermining) - определение наличия и выраженности возможной деструкции в ране, R (Reevaluate) - контроль параметров, регулярно и по одной технологии, E (Edge) - определение состояния краев раны и наличия признаков воспаления в окружающих тканях. Данная система предназначена для стандартизации клинической оценки течения раневого процесса (Токмакова А.Ю. и др., 2005).

Для оценки клеточного состава, отделяемого с поверхности ран и точного стадирования фазы раневого процесса, эффективности лечения и уточнения дальнейшей тактики лечебных мероприятий в хирургии широко используется исследование мазков-отпечатков с поверхности ран, разработанное и внедренное М.П.Покровской и М.С.Макаровым, 1942; Давыдов Ю.А., 1992; Пащенков М.В., 2001; Смотрин С.М., 2003).

Д.М. Штейнберг (1948) усовершенствовал метод, введя подсчет количества микрофлоры и определение типа и количества клеток с составлением цитограмм (Решетов В.Д., 1974; Оберган Т.Ю. и др., 2012). Различают пять типов (видов) цитограмм, основываясь на преобладании типа клеток - некроз, дегенерация, воспаление, воспаление-регенерация, регенерация (Вялов С.П., 1991, Смотрин С.М., 2003). Для оценки пролиферации и дифференцировки элементов грануляционной ткани применяется соотношения фибробластического и

эндотелиального клеточного дифферонов, выражаемое в коэффициенте соотношения (Данилов Р.К., 2008).

В 1909 году с целью объективизации течения раневого процесса датским биохимиком S.P.L. Swrensen предложен водородный показатель (pH) и способ его определения. С научным и техническим прогрессом, развитием учения о течении раневого процесса, изменением взглядов клиницистов, методика индикации pH вошла в стандарт оценки течения раневого процесса (Богданец Л.И. и др., 2005; Рапопорт С.И. и др., 2005; Девятых Е.А., 2006; Фаттахов В.Л. и др., 2009). Результаты рН-метрии в известных литературных источниках имеют разную трактовку. Известно, что свеженанесенная асептическая рана имеет как правило щелочную реакцию (рН>7), среда гнойного очага - кислую (рН<7) (Богданец Л.И. и др., 2005; Девятых Е.А., 2006). В литературе нет данных о значении рН раневой среды у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС, что в совокупности с другими показателями, на наш взгляд, может уточнить особенности течения раневого процесса у пациентов с гнойными и некротическими осложнениями СДС.

При дальнейшем изучении кровотока стало необходимым наряду с магистральным оценивать и микроциркуляторное русло, что явилось причиной разработки и внедрения методики транскутанного полярографического определения парциального напряжения кислорода в тканях и ее применение для оценки состояния тканей и течения раневого процесса. Так, Г.Г. Прохоров (1979), применил капилляроскопию наряду с полярографическим транскутанным определением напряжения кислорода и, изучая состояние микроциркуляции в условиях искусственной ишемии, создаваемой перевязкой бедренной артерии, определили сроки и эффективность развития артериальных коллатералей. Исследования А.М. Беляева (1993), проведенные с применением тех же способов и методик, позволили определить основной механизм формирования и прогрессирования отсроченных некрозов, выявить особенности микроциркуляции в непосредственной близости от раневого канала и скорректировать применяемое лечение у больных с огнестрельными ранами.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Иванов Георгий Геннадьевич, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абаев, Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция. / Ю.К. Абаев. - Ростов-н/Д: Феникс, 2006. - 427 с.

2. Абушкин, И.А. Напряжение кислорода в тканях раны в процессе ее заживления. / И.А. Абушкин, В.Г. Абушкина, В.А. Привалов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. - Т.161, №1. - С. 51-54.

3. Автандилов, Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. // Г.Г. Автандилов - М.: Медицина, 2002. - 238 с.

4. Акашев, Р.В. Классификация диабетической стопы «LANOTPAD» // Р.В. Акашев, И.Н. Пиксин, А.В. Пигачев - Мед. альманах. - 2013. - №5 (28). - С. 165168.

5. Аксемов, К.А. Особенности заживления хирургических ран в полости рта / К.А. Аксемов, М.В. Ломакин // Рос. стоматология. - 2008. - №1. - С. 69-72.

6. Аксемов, К.А. Экспериментальное моделирование заживления хирургических ран в полости рта / К.А. Аксемов, М.В. Ломакин, Г.Д. Капанадзе, Н.В. Смешко // Биомедицина. - 2011. - №1. - С. 34-41.

7. Алферина, Е.Н. Иммунологические факторы патогенеза рецидивирующей эритематозной рожи и их коррекция: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Саранск, - 2000. 20 с.

8. Андреев, Д. Ю. Современные раневые покрытия Ч. I / Д.Ю. Андреев, Б.А. Парамонов, А.М. Мухтарова // Вестник хирургии - 2009. - Т. 168, №3. - С. 98-102.

9. Андреев, Д.Ю. Современные раневые покрытия. Ч. II. / Д.Ю. Андреев, Б.А. Парамонов, А.М. Мухтарова // Вестник хирургии - 2009. - Т. 168, №4. -С. 109-112.

10. Артыкова, Д.М., Синдром диабетической стопы / Д.М. Артыкова, Б.Х. Шагазатова, Д.А. Урунбаева, Н.Ф. Ишанкулова // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябин. обл/ - 2015. - №2(9). - С. 70-76.

11. Балаболкин, М.И. Лечение сахарного диабета и его осложнений / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // М.: Медицина, 2005. 510 с.

12. Барашков, Г.А. Течение раневого процесса в условиях среды, близкой к стерильной. / Г.А. Барашков // Вестник хирургии - 1965. - Т. 94, №2. - С. 75-79.

13. Белозерцева, Ю.П. Синдром диабетической стопы: этиология, патогенез, классификация и лечение / Ю.П. Белозерцева, П.П. Курлаев, В.А. Гриценко // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2016. - №1. -С. 69-77.

14. Белокуров, Ю.Н. Озонотерапия гнойных ран / Ю.Н. Белокуров, В.В. Молодкин // 2-я Всерос. науч. - практ. конф. «Озон в биологии и медицине»: тез. докл. - Н. Новгород, 2003. - С.29

15. Беляев, А.Н. Влияние озона на течение диабетического раневого процесса / А.Е. Беляев, А.Н. Родин, А.Н. Гулин, А.Г. Павелкин // Тр. 2 Всерос. Научн. - практ. конф. с междунар. участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы». - Казань, 2010. - С. 71-73.

16. Беляев, А.Н. Использование озона в комплексном лечении осложнений диабетической ангиопатии нижних конечностей // Материалы IV Всерос. науч. практ. конф. «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». - Н. Новгород, 2000. - С.95

17. Беляев, А.Н. Микроциркуляция при озонотерапии осложненных форм диабетической стопы / А.Н. Беляев, А.Н. Родин, А.Н. Захватов // Биорадикалы и Антиокиданты. - 2015. - Т.2, №1. - С. 21-31.

18. Беляков, В.Д. Госпитальная инфекция / В.Д. Беляков, А.П. Колесов, П.Б. Остроумов и др. - Л.: Медицина, 1996. - 232 с.

19. Берченко, Г.Н. Заживление ран в условиях инфекции. / Г.Н. Берченко, Профилактика и лечение раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных. М 1991; 111-125.

20. Блатун, Л.А. Банеоцин (порошок, мазь) - перспективы использования в комплексном хирургическом лечении гнойно-некротических поражений нижних

конечностей у больных с синдромом диабетической стопы / Л.А. Блатун // Раны и раневая инфекция. - 2015. - Т.2, №3. - С. 36-44.

21. Блатун, Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011, №4. С.51-59.

22. Богданец, Л.И. Венозные трофические язвы и сахарный диабет. Особенности клиники, диагностики и лечения / Л.И. Богданец, Е.А. Девятых, С.С. Березина и др. // Мед. вестник - 2005. - №3 (23). - С.13-16.

23. Богданец, Л.И. Роль рН среды в заживлении венозных трофических язв / Л.И. Богданец, Е.А. Девятых, И.И. Пашкин и др. // Новые технологии в хирургии: сб. науч. тр. - Ростов-н-Д, 2005. - С. 265.

24. Большаков, И.Н. Применение коллаген-хитозанового раневого покрытия с культурой эмбриональных фибробластов при местном лечении глубоких ожогов / И.Н. Большаков, А.К. Кириченко, А.В. Еримеев, А.А. Власов // Фундам. исслед. - 2008. - №10. - С. 59-60.

25. Бородин, Ю.И. Раневое покрытие «Литопласт» / Ю.И. Бородин, Н.П. Бгатова // Успехи наук о жизни. - 2009. - №1. - С. 31-51.

26. Брискин, Б.С. Лечение осложнений «диабетической стопы» / Б.С.Брискин, Е.А.Тартаковский, Н.А.Гвоздев // Хирургия. - 1999. - №10. - С.53-56.

27. Винник, Ю.С. Современные методы лечения гнойных ран / Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова, В.С. Тюрюмин // Сиб. мед. обозрение. - 2013. - №1. -С. 18-24.

28. Винник, Ю.С. Современные раневые покрытия в лечении гнойных ран / Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова, Н.С. Соловьева, Е.С. Шишацкая и [др.] // Новости хирургии. - 2015. - №5. - С. 552-558.

29. Вчерашний, Д.Б. Возможности и ограничения метода лазерной допплеровской флоуметрии / Д.Б. Вчерашний, Н.П. Ерофеев, С.В. Новосельцев // Науч. ведомости Белгород. госу. ун-та. Сер.: Медицина. Фармация. - 2014. Т.28; №24 (195). - С.35-41.

30. Вялов, С.П. Современные представления о регуляции процесса заживления ран. / С.П. Вялов // Анналы пластич. реконструктив. и эстетич. хирургии. - 1999. - №1. - С. 49-56.

31. Гирголав, С.С. Огнестрельная рана. - Л.: Воен.-мед. акад., 1956. - 331 с.

32. Горюнов, С.В., Гнойная хирургия: атлас. / С.В. Горюнов, Д.В. Ромашов, И.А. Бутивщенко // М.: «Бином», 2004. - 556 с.

33. Гостищев, В.К. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп / В.К.Гостищев, А.Н.Афанасьев, А.М.Хохлов // Хирургия. - 1999. - №8. - С. 40-44.

34. Гурьева, И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация, организация междисциплинарной помощи больным сахарным диабетом: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.В. Гурьева. - М., 2001. - 40с.

35. Давыдов, Ю.А. Заживление ран в условиях вакуумного дренирования. / Ю.А. Давыдов и др. // Хирургия. - 1992. - №7. - С. 21-25.

36. Девятов, В.А. Оценка динамики раневого процесса / В.А. Девятов // Хирургия. - 1998. - №11. - С. 46-48.

37. Девятых, Е.А. Гидрогелевые раневые покрытия в лечении венозных трофических язв: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.А. Девятых. - М., 2006. -25с.

38. Дедов, И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 7-й вып., 2015.

39. Дедов, И.И. Диабетическая стопа / И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян // М.: Практ. медицина, 2005. - 175 с.

40. Дедов, И.И. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение, профилактика / И.И.Дедов, М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян. - М.: Универсум Паблишинг, 1998. - 143 с.

41. Дедов, И.И. Синдром диабетической стопы: пособие для врачей / И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, О.В. Удовиченко // - М.: МЗ РФ ГУЭНД РАМН. - 2003. - 112с.

42. Доброквашин, С.В. Лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / С.В. Доброквашин, Р.Р. Якупов, А.З. Валеев // Практич. медицина. - 2011. - №6. - С.97-99

43. Доронина, Л.П. Использование гидрохирургической системы Versajet у больных с синдромом диабетической стопы / Л.П. Доронина, В.А. Митиш, Г.Р. Галстян // Сахарный диабет. - 2010. - №3. - С. 121-126.

44. Ерюхин, И.А. Хирургические инфекции: практич. руководство. / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников // - 2-е Изд., перераб. и доп. - М.: Литера, 2006. - 736 с.

45. Еселевич, Р.В., Способы коррекции нарушений иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р.В. Еселевич / - С-Пб., - 2016. - 23 с.

46. Ефименко, Н. А. Полиферментные препараты в гнойной хирургии: метод. указания / Н. А. Ефименко. - М., 2005. - 32 с.

47. Земляной, А.Б., Состояние цитокиновой системы при гнойно-некротических и рецидивирующих гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы и возможности иммуномодуляции / А.Б. Земляной, И.А. Юсупов, В.А. Кисляков // Трудный пациент. - 2011. - №10. - С.36-42.

48. Земляной, В.П. Морфологический и функциональный мониторинг раневого процесса в оценке эффективности вакуум-терапии ран / В.П. Земляной, А.Б. Сингаевский, В.Б. Кожевников // Вестник Нац. мед. хирургич. Центра им. Н.И. Пирогова. - 2016. -№4. - С.51-55

49. Земсков, А.М., Клиническая иммунология / А.М. Земсков, В.М. Земсков, А.В. Караулов //. - М: МИА, 1999. - 603 с.

50. Зюзя, Е. В. Особенности планиметрических показателей репаративной регенерации тканей кожи в условиях моделирования инфицированной раны при воздействии на организм постоянного магнитного поля и на фоне местного введения эмульсии «перфторан» и антибиотика «цефотаксим» / Е. В. Зюзя, Ю. С. Волчкова, П. В. Калуцкий // Курсантский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2013. - №1 - С. 11-14.

51. Ивануса, С.Я., Комплексная оценка течения раневого процесса и методов его коррекции: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.Я.Ивануса / - Л., -1991. - 30 с.

52. Ивануса, С.Я., Современные представления о методиках оценки течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / С.Я. Ивануса, Б.В. Рисман, Г.Г. Иванов //. - Вестник росс. воен. мед. акад. - 2016. - №54 - С. 190-194.

53. Карпушкина, П.И. Озонотерапия в лечении гнойно-некротических осложнений нижних конечностей у больных сахарным диабетом / П.И. Карпушкина, А.В. Пигачев, Н.А. Чапаев // Вестник науч. конф. - 2016. - №5. - С. 98-100.

54. Крепкогорский, Н.В., Динамика показателей иммунного статуса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на фоне лечения рекомбинантным IL-2 / Н.В. Крепкогорский, О.В. Скороходкина, Л.Е. Славин // Мед. иммунология. - 2006. - Т.8, №2/3. - С. 112.

55. Липин, А.Н., Способы коррекции нарушений иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / А.Н. Липин, А.Б. Белевитин, В.О. Срабионов // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. -2008. - №4. -С.19-23.

56. Луговская, С.А., Гематологический атлас [Электронный ресурс]. -Электрон. дан. - М.: 2006 год - Copyright © 2006-2007. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM). - Гематологический атлас.

57. Луцевич, О.Э. Современный взгляд на патофизиологию и лечение гнойных ран / О.Э. Луцевич, О.Б. Тамразова, А.Ю. Шикунова, А.С. Плешков // Журн. им. Н.И.Пирогова. - 2011. - №5. - С. 72-77.

58. Ляпунов, Н.А. и др. Теория и практика здоровья, местного лечения гнойных ран (проблемы лекарственной терапии). - Киев: 1995. 190 с.

59. Мансурова, А.Б., Ультразвуковая кавитация в комплексном лечении острого парапроктита на фоне сахарного диабета / А.Б. Мансурова // Вестник КРСУ. - 2015. - Т.15, №7. - С.105-107

60. Международная рабочая группа по диабетической стопе. Международное соглашение по диабетической стопе. - М.: Берег, 2000. - 96 с.

61. Миронов, А.Ю. Газовая хроматография и масс-спектрометрия в диагностике анаэробов // Альманах клинич. медицины. - 2012. - №26. - С.45-51.

62. Миронов, А.Ю. Новые методические подходы к диагностике септических состояний с помощью метода газовой хроматографии и хромато-масс-спектрометрии / А.Ю. Миронов, В.Г. Истратов, К.А. Осман // Клинич. лаб. диагностика. - 2004. - №9. - С.65.

63. Миронов, В.И. Учение о ранах. История, развитие, перспективы (часть I). / В.И. Миронов, А.П. Фролов, И.И. Гилева // Сиб. мед. журн. - 2010. - Т.95, №4. - С. 119-122.

64. Митиш, В.А. Первый опыт использования гидрохирургической системы Versajet у больных сахарным диабетом с длительно незаживающими язвенными дефектами стоп / В.А. Митиш, Г.Р. Галстян, Л.П. Доронина // Эндокрин. хирургия. - 2008. - №1 (2). - С. 23-24

65. Митрука, Б.М. Применение газовой хроматографии в микробиологии и медицине / Б.М. Митрука // - М.: Медицина, 1978. - 600 с.

66. Нагоев, Б. С. Модификация цитохимического метода восстановления нитросинего тетразолия / Б. С. Нагоев // Лаб. дело. - 1983. - №8. - С. 7-11.

67. Назаренко, Г.И. Рана. Повязка. Больной / Г.И. Назаренко, И.Ю. Сугурова, С.П. Глянцев. - М.: Медицина, 2002. - 472 с.

68. Новиков, Е.И. Обоснование применения озона и димефосфона в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей / Е.И. Новиков: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. / Е.И. Новиков. - Саранск, 2000. - 19 с.

69. Огай, М.А. Гистологические исследования линейных кожных ран, инфицированных стафилококком / М.А. Огай и др. // Пути и формы совершенствования фармацевтического образования. Поиск новых физиологически активных веществ: материалы 4-й Всерос. науч. - метод конф. с

междунар. участием «Фармобразование-2010». - Воронеж, 2010. - Ч. 2. - С. 281284.

70. Осипов, Г.А. Клиническое значение исследования микроорганизмов слизистой оболочки кишечника культурально-биохимическим и хромато-масс-спектрометрическим методами. / Г.А. Осипов, А.И. Парфенов, Н.В. Верховцева и др.// Эксперим. Клинич. Гастроэнтерология. - 2003. - Т. 4. - С. 59-67

71. Осипов, Г.А. Способ определения родового (видового) состава ассоциации микроорганизмов. Патент РФ №2086642. С^ 1/00, 1/20, СВД 1 /4. Приоритет от 24 дек.1993г.

72. Паршикова, С.А. Неинвазивные методы мониторинга раневого процесса. Перспективы их применения в челюстно-лицевой хирургии у детей / С.А. Паршикова, В.В. Паршиков // Современ. проблемы науки и образования. - 2012. -№2. - С.64.

73. Покровская, М.П. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления ран / М.П. Покровская, М.С. Макаров //. - М.: Медгиз, 1942. - 37 с.

74. Попов, Д.А., Диоксидин: антимикробная активность и перспективы клинического применения на современном этапе. / Д.А. Попов, Н.М. Анучина,

A.А. Терентьев и др. // Антибиотики и химиотерапия. - 2013. - Т.58, №3/4, -С.38-43.

75. Постников, В.Ф. Лечение гнойных ран ультразвуком / В.Ф. Постников,

B.П. Шейко // Вестник хирургии. - 1998. - №6. - С. 69-70.

76. Привольнев, В.В. Основные принципы местного лечения ран и раневой инфекции / В.В. Привольнев, Е.В. Каракулина // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2011. - Т.15, №3. - С. 214-222.

77. Привольнев, В.В., Местное применение антибиотиков в лечении инфекций костной ткани / В.В. Привольнев, А.В. Родин, Е.В. Каракулина // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2012. - Т.14, №2. - С 118-132.

78. Протасов, М.В. Зависимость активности ммп в раневом экссудате крыс от состояния тканей раны на начальных этапах раневого процесса / М.В. Протасов и др. // Цитология. - 2008. - Т. 50, №10. - С. 882-886.

79. Прошин, А.В. Морфологическая характеристика раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами поражений нижних конечностей при сахарном диабете // Вестник Новг. гос. унта. - 2010. - №59 - С. 63-66.

80. Прошин, А.В. Состояние иммунного статуса и динамика раневого процесса у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы / А.В. Прошин // Вестник Новг. гос. унта. - 2012. - №67. - С.74-77.

81. Прошин, А.В. Сравнительная характеристика раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / А.В. Прошин. Междунар. журн. приклад. и фундам. исслед. - 2010. - №12 - С. 52-54.

82. Раны и раневая инфекция: руководство для врачей / Б.М. Костюченко и др.; под ред. М.Н.Кузина, Б.М. Костюченка. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - 591 с.

83. Решетов, В.Д. Применение метода смывов для оценки цитологической реакции тканей на имплантацию различного шовного материала / В.Д. Решетов // Журн. эксперим. и клинич. медицины. - 1974. - Т. 14, №6. - С. 84-92.

84. Рисман, Б.В. Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы: дис. ... д-ра мед. наук / Б.В. Рисман. - СПб., 2011. -219с.

85. Рисман, Б.В. Лечение синдрома диабетической стопы: моногр. - СПб.: Онли-Пресс, 2016. - 76 с.

86. Рисман, Б.В. Опыт использования физических методов в лечении гнойно-некротических осложнений стоп у больных сахарным диабетом / Б.В. Рисман, П.Н. Зубарев, Ю.Н. Юсупов // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения, больных в многопрофильном учреждении» - СПб., Вестник Российской Военно-мед. акад., часть 2, 2007 - С.737.

87. Рисман, Б.В. Некоторые физические методы лечения у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Б.В. Рисман, П.Н. Зубарев, А.И. Щеголев. // Материалы 2-го Международного Симпозиума «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация», СПб., 2008 - С. 141-142.

88. Сабельников, В.В., Применение порошка Банеоцин при лечении трофических язв венозной этиологии в амбулаторных условиях. / В.В. Сабельников, А.И. Карпов, Н.В. Рутович // Амбулатор. хирургия: стационарозамещающие технологии. 2007. - №4. - С.192-193.

89. Светухин, А.М., Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы / А.М. Светухин, А.Б. Земляной // Избранный курс лекций по гнойной хирургии. М.: - Миклош, 2007. - С.153-171.

90. Смагина, Л.В. Возможность прогнозирования эпителизации ран у крыс по изменению активности матриксных металлопротеиназ в раневом экссудате / Л.В. Смагина и др. // Цитология. - 2009. - Т. 51, №4. - С. 311-314.

91. Смотрин, С.М. Цитологические методы изучения первой фазы раневого процесса / С.М. Смотрин // Журн. Гродненского гос. мед. ун-та. - 2003. - №3 - С. 6-9.

92. Ступин, В.А. Транскутанная оксиметрия в клинической практике: (метод. рекомендации) / В.А. Ступин, А.И. Аникин, С.Р. Алиев. - М., 2010. - С. 57.

93. Тепляков, Е.Ю. Применение низкочастотного ультразвука и раневых покрытий в лечении гнойных ран (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.Ю.Тепляков. - Красноярск, 2005. - 18 с.

94. Токмакова, А.Ю. Принципы местного лечения трофических язв стоп у больных сахарным диабетом / А.Ю. Токмакова // Диабетич. стопа. - 2001. -№2. -С.25-27

95. Токмакова, А.Ю. Современная концепция ведения больных с хроническими ранами и сахарным диабетом / А.Ю.Токмакова, Г.Ю. Страхова, Г.Р. Галстян // Сахарный диабет. - 2005. - №1. - С. 42-48.

96. Токмакова, А.Ю. Физиология репарации тканей у больных с хроническими язвами нижних конечностей / А.Ю. Токмакова, Н.А. Мыскина, М.И. Арбузова // Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом: сб. лекций для врачей/ под ред. М.Б. Анциферова / - М., 2003. - С.75-94.

97. Толстых, М.П. Проблема комплексного лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / М.П. Толстых. - М., 2002. -42с.

98. Удовченко, О.В. Алгоритмы выбора перевязочного материала для лечения синдрома диабетической стопы (на примере повязок фирмы Paul Hartmann) / О.В. Удовченко, Г.Р. Галстян // Сахарный диабет. - 2006. - №1. -С.46-52.

99. Фаттахов, В.Л. Влияние кислотно-основного состояния среды на течение раневого процесса при сахарном диабете / В.Л. Фаттахов, Ю.С. Винник, О.В. Теплякова, А.В. Блескина // Сиб. мед. обозрение. - 2009. - №6. - С. 35-38.

100. Хомулло, Г.В. Морфофункциональные аспекты заживления ран кожи в условиях стимуляции. / Г.В. Хомулло и др. // Морфология. - 1996. - Т.109, №2. - С. 101.

101. Часнойть, А.Ч. Вакуумная терапия ран с использованием генератора «WaterLily»: учеб.-метод. пособие / А.Ч. Часнойть, В.Н. Подгайский, Я.Я. Кошельков и др. - Минск: БелМАПО, 2014. - 59 с.

102. Часнойть, А.Ч. Механизмы действия вакуумной терапии ран / А.Ч. Часнойть, Е.В. Жилинский, А.Е. Серебряков, В.Т. Лещенко // Междунар. обзоры: клинич. практика и здоровье. - 2015. - №4 (16). - С. 25-35.

103. Шумков, О.А. Роль некрэктомии в комплексном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы / О. А. Шумков, М. С. Любарский, В. В. Нимаев, М. Ю. Солуянов // Медицина и образование в Сибири. - 2014. - №4. - С.1-8

104. Abad, C. From ulcer to infection: an update on clinical practice and adjunctive treatments of diabetic footulcers / С. Abad, N. Safdar // Curr. Infect. Dis. Rep. - 2012. - Vol. 14, N 5. - P. 540-550.

105. Becker Predictive value of tcpO2 in chronic severe ischemia of lower limbs / Becker // Int. J. Microcirc. Clin. Exp. -1988. - Vol. 7. - P. 270.

106. Cameron, M.H. Promoting the healing process / M.H. Cameron // Rehab. Manag. -1999. - Vol. 12, N5. - P. 1472-1474.

107. Defranzo, A.J. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with exposed bone / A.J.Defranzo, L.C.Argenta, M.W.Marks // Plast. Reconstruct. Surg. - 2001. - Vol.108, N5. - P. 1184-1191.

108. Dinh, T.L., Treatment of diabetic ulcers / T.L. Dinh, A. Veves // Dermatol. Ther. - 2006. - Vol. 6. - P.348-355.

109. Eskes, A.M. Is the red-yellow-black scheme suitable to classify site wounds. An inter-observer analysis. / A.M. Eskes, L.A. Gerbens, C.M. van der Horst // Burns. - 2011. - Vol.37., N5. - P. 822-826.

110. Falangan, M. Wound measurement: can it help us to monitor progression to healing / M. Falangan // J Wound Care. - 2003. - Vol. 12. - P.189-194.

111. IDF "Diabetes Atlas" - 5th ed. - Update, 2012 [Electronic resource]. -Access mode: http://www.idf.org/sites/default/files/IDFAtlas5E_Det ailed_Estimates_ 0.xls, free

112. International working group on diabetic foot. The international agreement on diabetic foot. - M.: Coast, 2000. - 96p.

113. Kairinos, N. The paradox of negative pressure wound therapy - in vitro studies / N.Kairinos, M.Solomons, D.A.Hudson // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. -2010. - Vol.63, N1. - P.174-179.

114. A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment/ DH Keast, K Bowering, AW Evans // Wound Rep Re. -2004. - Vol.12. - P.1-17.

115. Kempler, P. Neuropathies. Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy/ P. Kempler. - Budapest: Springer, 2002. - 208p.

116. Krasner, D. Wound care: how to use the Red-Yellow-Black system / D. Krasner // Am J Nursing. - 1995. - Vol.95, N 5. - P. 44-47

117. Krishan, S., Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined UK population: benefits of multidisciplinary work and continuous prospective audit / S. Krishan, F.Nash, N. Baker // Diabetes Care. - 2008. - Vol.31, N 1. - P.99-101.

118. Lacci, K. Platelet-rich plasma: support for its use in wound healing / K. Lacci, A. Dardik // Yale J. BioMed. - 2010. - Vol. 83, N 1. - P. 1-9

119. McCardle, J.E. Versajet hydroscalpel: treatment of diabetic foot ulceration / J. E. McCardle // Br. J. Nurs. - 2006. - Vol. 15, N 15. - P. S12-S17.

120. Morykwas, M.J. Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation / M.J. Morykwas, J. Simpson, K. Punger // Plast. Reconstr. Surg. - 2006. - Vol.117, N7; suppl. - P.121S-126S.

121. Neely, A.N., Gardner J., Durkee P. Are topical antimicrobials effective against bacteria that are highly resistant to systemic antibiotics. / A.N. Neely, J. Gardner, P. Durkee // J Burn Care Res. - 2009. - Vol.30. N1. - P. 19-29.

122. Othman, D. Negative Pressure Wound Therapy Literature Review of Efficacy, Cost Effectiveness, and Impact on Patients' Quality of Life in Chronic Wound Management and Its Implementation in the United Kingdom / D.Othman // Plast. Surg. Int. - 2012. - Vol.5. - P.374-398

123. Ramundo, J. Collagenase for enzymatic debridement: a systematic review / J. Ramundo, M. Gray // J Wound Ostomy Continence Nurs. - 2009. - Vol.36, Suppl 6. - P. 4-11.

124. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management/ Schultz GS et al // Wound Rep Reg. - 2003. - Vol. 11. 1-28.

125. Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial/ JM Giurini, A. Veves et al // Diabetes Care. - 2003. - Vol.26. - P.1879-1882.

126. Smith, R.G. Enzymatic debriding agents: an evaluation of the medical literature / R.G. Smith // Ostomy Wound Manage. - 2008. - Vol.54, N8. - P. 16-34.

127. Sytze, Van Dam P., The role of oxidative stress in neuropathy and other diabetic complications/ P. Sytze Van Dam, B. Sweder Van Asbeck, D. Willem Erkelens et al // Diabetes Metab. Res. Rev. - 1995. - Vol.11, N3. - P.181-192.

128. Vamos, E.P., Changes in incidence of lover extremity amputations in individuals with and without diabetes in England between 2004 and 2008 / E.P. Vamos, A. Bottle, M.E. Edmonds et al // Diabetes Care. - 2010. - Vol.33, N12. - P. 2592-2597.

129. Walter, C.J., Systematic review and meta-analysis of wound dressings in the prevention of surgical-site infections in surgical wounds healing by primary intention / C.J. Walter, J.C. Dumville, C.A. Sharp, T. Page // Br J Surg. - 2012. -Vol.99, N9. - P. 1185-1194.