Хирургическая тактика лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки осложненных кровотечением, у больных с органной патологией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Мартиросов, Арам Вачаганович

• Мартиросов, Арам Вачаганович
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мартиросов, Арам Вачаганович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Патогенетические аспекты возникновения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.2. Диагностика острых язв.

1.3. Профилактика и лечение острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Методы исследования.

2.1.1. Эзофагогастродуоденоскопия.

2.1.2. Исследование секреторной функции желудка.

2.1.3. Оценка кровотока желудка методом лазерной допплеровской флоуметрии.

2.1.4. Методы оценки степени выраженности сопутствующей патологии.

2.1.5.Статистическая обработка материала.

2.2. Клиническая характеристика групп больных.

Глава 3. ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ ЯЗВ

3.1. Анализ лечения пациентов контрольной группы с острыми язвами в 2000-2002гг.

3.2. Лечение пациентов с острыми язвами в 2003-2005гг., согласно разработанному алгоритму.

3.3. Результаты лечения пациентов с острыми язвами.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки осложненных кровотечением, у больных с органной патологией»

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

До недавнего времени общепризнанным фактом было утверждение, что в структуре причин желудочно-кишечных кровотечений преобладает язвенная болезнь [1,9,13,30,34,49,52,58,62,68,71,77, 85,97,102,111]. Однако сейчас на первый план выступают кровотечения, не связанные с хроническими язвами, среди которых преобладают геморрагии на почве острых язв верхних отделов пищеварительного тракта [6,10,11,15,17,21,23,31,65,75,81,86, 105]. Среди причин желудочно-кишечных кровотечений острые язвы составляют 20-30% [6,21,24]. Острые гастродуоденальные эрозии и язвы встречаются у 2,8% после операций на сердце и крупных сосудах, у 2/3 больных после обширных операций на органах брюшной полости, у 22% после трансплантации почки. Описаны случаи выявления эрозий и язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта после незначительных по объему операций у больных, ранее не страдавших заболеваниями ЖКТ [6,11,23,24]. По данным последних лет, острые изъязвления, на вскрытии обнаруживаются в 24% наблюдений, а при не выборочной эзофаго-гастродуоденоскопии - у 50-100% пациентов в ОРИТ [11,15,24].

Важным обстоятельством, с которым острым язвам отдается пристальное внимание, является частое осложнение их желудочно-кишечным кровотечением, возникающим в 50-60% [6,1 1,15, 23,65,75,81,105]. Несмотря на развитие современных методов эндоскопического гемостаза и достигнутые успехи в фармакотерапии язвенной болезни последних лет, летальность при кровотечениях из острых язв составляет 35-80% в зависимости от возраста пациентов [10,15,21, 31,65,81,86].

Актуальность этой проблемы в наше время связана с увеличением количества больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, причинами которых являются наличие органной патологии, обострение хронических заболеваний, экзогенной и эндогенной интоксикации, увеличением числа и объема оперативных вмешательств, приемом различных лекарств, алкоголя. Проблема профилактики острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки обсуждалась на 31 -ом Конгрессе Общества Критической Медицины (Сан-Диего, 2002), Пленуме Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ) (Иматра, 2003), что свидетельствует о её актуальности.

В последние десятилетия отечественные хирурги (A.A. Курыгин, JI.B. По-ташов, В.П. Хохоля, О.Н. Скрябин, О.Н. Асанов, М. П. Королев, А. И. Горбаш-ко и др.) внесли существенный вклад в изучение и разработку вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения острых язв и эрозий органов пищеварительного тракта [6,10,15,17,21,23,31]. Однако, до конца не изучены сроки и темпы рубцевания острых язв, не определены критерии оперативного и консервативного лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки осложненных кровотечением, в зависимости от патогенетической причины их возникновения.

Цель нашей работы - улучшение результатов лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки осложненных кровотечением, у больных с органной патологией.

Для достижения этой цели разработаны следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ причин развития желудочно-кишечных кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Определить степень влияния органной патологии на риск развития желудочно-кишечного кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Изучить эффективность эндоскопических методов гемостаза в сочетании с медикаментозными методами лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с органной патологией.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм дифференциро-ванного подхода к ведению больных с кровотечениями из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от причины их возникновения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработан алгоритм обследования пациентов с острыми язвами с применением современных методов функциональной диагностики: внутрижелудоч-ной рН-метрии, лазерной допплеровская флоуметрии. Использованы современные эндоскопические экспересс-методы исследования кислотопродукции и кровотока желудка с использованием аппаратов АГМ-03 ГНПО «Исток-Системы» (г.Фрязино) и флоуметра BLF-21 фирмы «Transonic System Inc» (США) для выбора способа медикаментозной профилактики и лечения кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Внедрены системы оценки степени выраженности сопутствующих заболеваний у больных повышенной группы риска с желудочно-кишечными кровотечениями из острых язвах по шкале комплексной балльной оценки тяжести APACHE III. Разработаны и изучены эндоскопические критерии риска возникновения и рецидива кровотечения из острых язв, методы и сроки профилактики рецидива кровотечения.

Проведена сравнительная оценка эффективности антисекреторных препаратов в профилактике рецидивов кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью внутрижелудочной рН-метрии (Гастроскан-5М, Гастроскан-24М). Изучено влияния антигипоксанта цитофлавина на частоту возникновения первичных и рецидивных кровотечений из острых язв и их профилактику у больных в группах повышенного риска.

С учетом комплексной функциональной оценки причин возникновения острых язв, разработан алгоритм лечения и профилактики данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Использование новейших функциональных методов диагностики в повседневной клинической практике позволяет выявить причины, приводящие к образованию острых язв у каждого конкретного пациента, индивидуализировать лечение и профилактику желудочно-кишечных кровотечений из острых язв, объективно оценивать адекватность антисекреторной терапии. Наше исследование подтвердило необходимость использования современной балльной системы APACHE III для оценки тяжести сопутствующей патологии у пациентов с острыми язвами. Использование балльных систем позволяет адекватно оценивать тяжесть органной патологии и прогнозировать рецидив кровотечения и летальность при различных вариантах лечения. Использование индивидуальной тактики в лечении и профилактике кровотечений из острых язв позволяет снизить процент рецидивов кровотечений и общей летальности у больных с органной патологией.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Мартиросов, Арам Вачаганович

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее частой причиной развития острых язв у 63-69% больных является декомпенсация тяжелой сопутствующей патологии и полиорганная недостаточность, для адекватной оценки которой необходимо использовать современные бальные системы и шкалы оценки (АРНАСНЕ III).

2. Развитие рецидива кровотечения из острых язв не зависит от способа эндоскопической остановки кровотечения, надо использовать сочетание методов эндоскопического гемостаза во всех случаях, как для остановки, так и для профилактики рецидива кровотечения из острых язв.

3. У 74,6%) пациентов острые язвы развиваются на фоне повышенной секреции желудка, основным направлением лечения в этой группе пациентов является антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы.

4. У 24,4% пациентов острые язвы развиваются на фоне нормальной или пониженной секреции. В лечении данных пациентов необходимо использовать прокинетики, гастропротекторы и антиоксиданты.

5. Использование лечебно-диагностического алгоритма у больных с кровотечениями из острых язв с учетом характера секреторной активности желудка, риска рецидива кровотечения, компенсации ПОН, локализации язвы позволило снизить летальность в группе больных с острыми язвами в 1,5 раза с 22,3% до 14,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

При желудочно-кишечном кровотечении из острых язв необходимо проведение ЭГДС с эндоскопическим гемостазом, оценкой риска рецидива кровотечения и проведением эндоскопической рН-метрии.

1. Классификация J. Forrest может быть использована для оценки риска рецидива кровотечения при острых язвах, у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения из острых язв (F I А,В, F II А,В) и признаками прогрес-сирования органной недостаточности необходимы контрольные ЭГДС на 3,5,7,9 сутки после первичного гемостаза, для эндоскопической профилактики рецидива кровотечения.

2. При высокой секреторной активности желудка необходимо назначение инъекционных форм блокаторов протонного насоса (ИПП) в течение 3-5 дней. При нормальной или сниженной секреторной активности желудка - назначение антиоксидантной терапии, гастропротекторов, прокинетиков.

3. Показанием к срочному оперативному лечению острых язв считаем повторные рецидивы ЖКК при локализации острых язв в зоне «сосудистой ахиллесовой пяты желудка» и при хронизации язвенного процесса.

4. Профилактика рецидивов кровотечения из острых язв не только в проведении противоязвенной терапии, но и в лечении ПОН и стабилизации состояния больного.

5. По степени выраженности полиорганной недостаточности и прогнозу летального исхода необходимо выделять 3 группы больных с острыми язвами: субкомпенсированная баллы APACHE III 44-68, прогнозируемая летальности менее 5%, пограничная баллы APACHE III 69-98, прогнозируемая летальность - 50%, декомпенсированная баллы APACHE III 99-121, прогнозируемая летальность - 95-100%

6. Применение Цитофлавина у больных с высоким риском рецидива кровотечения при баллах >68 по системе APACHE III позволяет снизить степень выраженности ПОН на 4 - 34 балла и ведет к снижению летальности в данной группе прогноза в 2 и более раз.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мартиросов, Арам Вачаганович, 2012 год

1. Агеенко В.А., Пинский С.Б. Причины летальности при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия.-1982.-№2.-с.35-38

2. Асанов О.Н. Нарушения микроциркуляции и метаболизма слизистой оболочки желудка в патогенезе язвенной болезни // Автореф. дисс.кан.мед.наук, С-Пб.- 1992., 21стр.

3. Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии // Методические рекомендации, С-Пб.- 2005, 20стр.

4. Ашурова М.Р. Микробиологические, иммунологические, гормональные аспекты язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при различных методах хирургического лечения. // Дисс.докт.мед.наук.-Москва., 1991.-519 стр.

5. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастро-дуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии // Москва 2004г. 185 стр.

6. Брискин Б.С., Эктов П.Э., Клименко Ю.Ф. Место эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии в диагностическом алгоритме при синдроме холестаза // Эндоскопическая хирургия. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 40 — 45.

7. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. Л.: Медицина, 1987.

8. Волков B.C., Ладзин O.A. О классификации язвенных поражений и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин.мед. -1990.-№3.-с.144-145.

9. Ю.Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. Профилактика повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium medicum, №6, т.5.,2005г., с.464-468

10. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Оганесян Е.А., Базаров А.С., Черниенко Л.Ю. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях \\ РАСХИ, Методические рекомендации, М.-2004.-29с.

11. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Справочник анестезиолога // М.: Меди-цина.-1998.-248с.

12. И.Гостищев В.К., Евсеев М.А. Значение антисекреторной терапии в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений \\ РМЖ.-2004,-т.12.-№24.-с.12-16.

13. М.Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1990,- 68стр.

14. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеглов А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастро-дуоденальных кровотечениях // М.: Медицина,- 1996. -65стр.

15. Гунят Р.Я. Острые послеоперационные гастродуоденальные эрозии и язвы у больных с хирургическим заболеваниями легких и их профилакти-ка.\\ Автореф дисс. кан.мед.наук.-Сп-Б, 2003,- 23 стр.

16. Закиров Д.Б. Моторно-эвакуаторные нарушения у хирургических больных// Автореф. дисс.кан.мед.наук. М.-1994.-18стр.18.3ильбер А.П. Медицина критических состояний // В кн.: Этюды критической медицины Петрозаводск.-1995.-357 стр.

17. Ивашкина Н.Ю., Шульпекова О.Ю., Ивашкин В.Т. Что мы знаем о лечебных возможностях антиоксидантов// Рус.мед.журнал, 2000г., Т8.- №4,-с.22-26

18. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. Влияние анальгетиков на слизистую оболочку желудка и состояние печени \\ Клин. Фарм. и терапия. 2002. -№5.-с.8-11.

19. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ "Академкнига", 2001. 304 с.

20. Корниенко B.C. Гипоксические нарушения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и пути их коррекции. // Дисс. кан.мед.наук. Москва.- 1995. - 134 с.

21. Кубышкин В.А., Шишин К.В Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде \\ J.Cons. med. -Vol.2, -2002,-p33-39

22. Курпаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови \\ Руководство для врачей, М.:Медицина.-2005.-256с.

23. Курыгин A.A., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоде-нальные язвы // С.-Петербург 1996.-370стр.

24. Курыгин A.A., Скрябин О.Н., Стойко Ю.М. Диагностика, профилактика и лечение острых гастродуоденальных язв у хирургических больных \\ J.Cons. med.- V.4. -2004. р.46-49

25. Лазарев И.А. Методы оценки тяжести состояния больных осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, возможности коррекции в процессе хирургического лечения // Авто-реф.дисс.док.мед.наук Москва.-1997.-38с.

26. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Мето-болические основы// Вестник интенсивной терапии, 1999.- №2. с.8-15.

27. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. В 2 Т. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. - Т. 2. - 808 С.

28. Маев И.В., Самсонов A.A., Дронова О.Б. Секреторная, моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки и дуодено-гастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клин.мед.-2000.-№6, с.39-42

29. Малов Ю.С., Ивашкина Т.Г., Куликов А.Н., Россолович А.П. Кислотно-основное состояние у больных язвенной болезнью // Клин.мед.-2000.-№5, сЗ 1-34.

30. Маят B.C., Панцырев Ю.М., Гринберг A.A. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Т.: Медицина.- 1977. 66 стр.

31. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Шульгин B.JI. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта: Учебное пособие // СПб.: изд.-во С.-Петерб.ун-та, 2004.-96стр.

32. Михеев А.Г., Яковлев Г.А. рН-метрические зонды. Руководство по эксплуатации // 3-е изд. Фрязино, НПП «Исток-Система».-2002.-24с.

33. Мишулин Л.Е., Трифонов М.М. Диагностические приборы для внутри-желудочной рН-метрии. Биомедицинская радиоэлектроника, 2000, Вып. 11.

34. Нестеренко Ю.А., Климинский И.В., Ступин В.А. Экстренное оперативное вмешательство при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. // Клин.хир. 1988.-№8. - с.16-18.

35. Панцырев Ю.М., Агейчев В.А., Климинская И.В. Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической клинике. // Метод. Пособие. М., 1972.-48стр.

36. Пасечников В.Д., Ермолёева Н.Ю., Вирганский А.О. Роль местных факторов в регуляции сосудистого кровотока в развитии гипоксии слизистой оболочки желудка при язвенной болезни.// Клин.мед.-1988.-№8 -с.74-76.

37. Пар В.И., Лешихина Ю.А., Прилуцкая Н.В., Цкаева Т.М., Жидких С.Ю. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности у хирургическихбольных в отделение интенсивной терапии \\ М. Методические рекомендации, «Полисан» 2005г.-16стр.

38. Pay В.А. Особенности гемодинамики желудка и их роль в патогенезе язв желудка// Автореф.дис. . д-ра.мед.наук. -М.-1998.-33 стр.

39. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. // М.:Медицина.-1979. -319 стр.

40. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии// Москва, М:1985.,543стр.

41. Сидоров В.В., Сахно Ю.Ф. Возможности метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции крови \\ Ультразвук и финкц.диагн-ка, №2,2003.-с.122-127.

42. Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования. \\ Пособие для врачей. М.: 2009.-24с.

43. Тимербулатов В.М. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в эндоскопии и эндохирургии при неотложных заболеваниях органов брюшной полости \\ М.:МЕДпресс,-2006,-112с.

44. Тогузова Д.А. Использование суточного мониторирования интрага-стральной кислотности в клинической практике.// М.-1998.-16с.

45. Федин А.И. Оксидантный стресс и применение антиоксидантов в неврологии // med.ru

46. Федин А.И., Румянцева С.А, Кузнецов О.Р. Использование цитофлавина при ишемическом инсульте// med.ru

47. Филин С.В., Лелюк В.Г, Надеждина Н.М. Применение лазерной фло-уметрии и дуплексного сканирования в исследовании кровообращения \\ Методология флоуметрии. Выпуск 4. - 2000. -с.41-63.

48. Циммерман Я.С. Спорные вопросы классификации гастродуоденальных язв // Клин.мед.- 1990.-№3,- с.145-148.

49. Чернин В.В. Язвенная болезнь // Тверь.-2000., 287 стр.

50. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С.: Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Руководство для врачей // М.: Медицина. 1996.

51. Шепелев А.П., Корниенко И.В., Шестопалов A.B. Роль процессов сво-боднорадикального окисления в патогенезе болезней// Вопросы мед.химии.-2000.-№2.-с23-26

52. Щеголев A.A. Обоснование принципов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (экспериментально-клиническое исследование). // Дисс.докт.мед. наук. Москва, 1993,- 287 с.

53. Эльштейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологической практике // М.: МИА.-1998., 222стр.

54. Ackland G. Grocott М.Р., Mythen M.G. Understanding gastrointestinal perfusion in critical care: so near, and yet so far // Crit Care.-2000.-V.5,'5-P.269-281.

55. Agarwal HS, Churchwell KB, Pietsch JB, Little CA. Hemorrhagic stress ulceration in a case of appendicitis \\ Department of Pediatrics, Division of Pediatric

56. Critical Care, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN 372329075, USA, 2006.

57. Aoki T., Takayama S., Nimura H., Tsutsumi J. Effects of medical treatment on gastric mucosal abnormalities in gastroduodenal ulcer disease // World-J-Surg. 2000 March. Vol. 24(3) P.321-333

58. Bartsch S., Bruning A., Reimann F.M., et al. Haemodynamic effects of dopexamine on postprandial splanchnic hyperaemia // Eur J Clin Invest.-2004.-V34,№4.- P.268-274.

59. Cash B.D. Evidence-based medicine as it applies to acid suppression in the hospitalized patient. // Crit. Care Med. 2002. - Vol. 30(6). - p.373-378.

60. Clason A.E., Macleod D.A.D., Elton R.A. Clinical factors in the prediction of further haemorrhage or mortality in acute upper gastrointestinal haemorrhage // Br.J.Surg. 1986. Vol.73. P. 985-987

61. Conrad S.A. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Causes and treatment modalities. // Crit. Care Med. 2002. - Vol. 30(6). -p.365-368.

62. Cook D.J., Fuller H.D., Guyatt G.H., et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Canadian Crit. Care Trials Groups. // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - p.397-381.

63. Cook D.J., Griffith L.E., Walter S.D., et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients // Crit Care.-2001.-V.5,'6.-P.368-375.

64. Cook D.J., Guyatt G.H., Salena B.J. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage: a meta-analysis // Gastroenterology 1992.-Vol.102. P. 139-148.

65. Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H., et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. // JAMA. 1996. - Vol. 275. -p.308-314.

66. Dark D.S., Pingleton S.K. Nonhemorrhagic gastrointestinal complications in acute respiratory failure // Crit Care Med.-1989.-V.17,'8.- P.755-758.

67. Darlong V., Jayalakhsmi T.S., Kaul H.L., Tandon R. Stress ulcer prophylaxis in patients on ventilator// Trop Gastroenterol.-2003.-V.24,№3.- P. 124-128.

68. Dincer D, Duman A, Dikici H, Arici C, Suleymanlar I, Isitan F. NSAID-related upper gastrointestinal bleeding: are risk factors considered during prophylaxis? \\ Division of Gastroenterology, Medical Faculty, Akdeniz University, Antalya, Turkey.

69. Dubois F. New surgical strategy for gastroduodenal ulcer // World-J-Surg. 2000 March. Vol. 24(3) P.270-277.

70. Fennerty M.B. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: Rationale for therapeutic benefits of acid suppression. // Crit. Care Med. -2002. Vol. 30(6). - p.351-355.

71. Fournell A., Schwarte L.A., Kindgen-Milles D., et al. Assessment of microvascular oxygen saturation in gastric mucosa in volunteers breathing continuous positive airway pressure // Crit Care Med.-2003.-V.31^6.- P.1705-1710.

72. Geus W.P. Are there indications for intravenous acid-inhibition in the prevention and treatment of upper GI bleeding? // Scand. J. Gastroenterol. 2000. -Suppl. 232. -p.10-20.

73. Geus W.P., Lamers C.B. Intravenous gastric acid inhibition for stress ulcers and bleeding peptic ulcers. //Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1999. - Vol. 143(50). - p.2514-2518.

74. Griffin M.S., Raimes S.A. Upper gastrointestinal surgery // W.B. Saunders Company 1999. 429p.

75. Grossmann M., Abiose A., Tangphao O., et al. Morphine-induced venodila-tion in humans // Clin Pharmacol Ther.-1996.-V.60,'5.-P.554-560.

76. Henry D., Dobson A., Turner C. Variabiliti in the risk of major gastrointestinal complications from non-steroidal anti-inflammatory drugs // Gastroenterology 1993,-Vol.105. P. 1078-1081.

77. Hernandez G., Velasco N., Wainstein C., et al. Gut mucosal atrophy after a short enteral fasting period in critically ill patients // J Crit Care.-1999.1. V.14,'2.-P.73-77.

78. Hirschowitz B.I., Lanas A. Intractable peptic ulceration due to aspirin (ASA) abuse in patients who have not had gastric surgery // Gastroenterology 1997.-Vol.113 :A 149

79. Ibrahim E.H., Mehringer L., Prentice D., et al. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial // JPEN J Parenter Enteral Nutr.-2002.-V.26,13.-P. 174-181.

80. Jamiesson G.G. Current status of indication for surgery in peptic ulcer disease // World-J-Surg. 2000 March. Vol. 24(3) P.256-259

81. Jardin F., Vieillard-Baron A. Right ventricular function and positive pressure ventilation in clinical practice: from hemodynamic subsets to respirator settings // Intensive Care Med.-2003.-V.29,19.-P. 1426-1434.

82. Jensen DM, Kovacs TO, Jutabha R, Machicado GA, Gralnek IM, Savides TJ, et al. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots Gastroenterology. 2002;123:407-13.

83. Kahn J.M., Rubenfeld G.D. Stress ulcer prophylaxis in mechanically ventilated patients: integrating evidence and judgment using a decision analysis.W In-tesive care med. 2006.-32.-p. 1151-1158.

84. Kantorova I., Svoboda P., Scheer P., et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial // Hepatogastroenterology.-2004.1. V.51/57.-P.757-761.

85. Kitchen P., Forbes A. Parenteral nutrition // Curr Opin Gastroenterol.-2003.-V.19,'2.-P.144-147.

86. Klemm K., Moody F.G. Regional intestinal blood flow and nitric oxide synthase inhibition during sepsis in the rat// Ann Surg.-1998.-V.227,4.-P. 126133.

87. Laine L., Freeman M., Cohen H. Lack of uniformity in evaluation of endoscopic prognostic features of bleeding ulcer // Gastr.Endosc. 1994. Vol.40. P. 411-417.

88. Lanas A., Artal A., Bias J., et al. Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer. // J Clin Gastroenterol. 1995. Vol. 21(2). - p. 103-106.

89. Laterre P.F., Horsmans Y. Intravenous omeprazole in critically ill patients: a randomized, crossover study comparing 40 with 80 mg plus 8 mg/hour on intragastric pH. // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 29(10). - p. 1931-1935.

90. Lehtipalo S., Biber B., Frojse R., et al. Effects of dopexamine and positive end-expiratory pressure on intestinal blood flow and oxygenation: the perfusion pressure perspective // Chest.-2003.-V. 124,12.-P.688-698.

91. Levy M.J., Seelig C.B., Robinson N.J., Ranney J.E. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. // Dig. Dis. Sei. 1997. - Vol. 42(6). -p.1255-1259.

92. Limmer S, Ittel TH, Wietholtz H. Secondary and primary prophylaxis of gastropathy associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs or low-dose-aspirin: a review based on four clinical scenarios \\ Klinikum Darmstadt, Medizinische Klinik, Germany.

93. M. Kantowski, D. Mentges, K. Grund Advanced management of upper GI-bleeding by endoscopic Doppler // Journal of Gastroenterology and Hepatology.- 2002. 17 (Suppl.) A929

94. Meert K.L., Daphtary K.M., Metheny N.A. Gastric vs small-bowel feeding in critically ill children receiving mechanical ventilation: a randomized controlled trial // Chest.-2004.-V.126,13.-P.872-878.

95. Meisner F.G., Habler O.P., Kemming G.I., et al. Changes in p(i)CO(2) reflect splanchnic mucosal ischaemia more reliably than changes in pH(i) during haemorrhagic shock // Langenbecks Arch Surg.-2001 .-V.386/5.-P.333-338.

96. Merki H.S., Wilder-Smith C.H. Do continuous infusions of omeprazole and ranitidine retain their effect with prolonged dosing? // Gastroenterology. -1994. Vol. 106(1). -p.60-64.

97. Milla P.J. Inflammatory cells and the regulation of gut motility // J Pedi-atr Gastroenterol Nutr.-2004.-V.39 (Suppl 3).-S.750.

98. Mondardini A, Barletti C, Rocca G, Garripoli A, Sambataro A, Perotto C, et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding and Forrest's classification: diagnostic agreement between endoscopists from the same area Endoscopy. 1998;30:508-12.

99. Mutlu G.M., Mutlu E.A., Factor P. GI complications in patients receiving mechanical ventilation // Chest.-2001.-V.l 19,'4.-P.1222-1241.

100. Mutlu G.M., Mutlu E.A., Factor P. Prevention and treatment of gastrointestinal complications in patients on mechanical ventilation // Am J Respir Med.-2003,- V.2,'5.-P.:395-411.

101. P. Garg, A. Choudhary, G. Makharia, R. Tandon Causes and outcome of acute lower gastroinetstinal bleeding managed with a pre-defined protocol in a tertiary care hospital // Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002. 17 (Suppl.) A932

102. Palmer K.R. Choudari C.P. Edoscopic intervention in bleeding peptic ulcer // Gut 1995 Vol. 37. P. 161 -164

103. Philin A., Myaukina L. Endoscopic clipping in treatment of upper gastrointestinal bleedings // Journal of Gastroenterology and Hepatology.-2002,- 17 (Suppl.) A935.

104. Raynard B., Nitenberg G. Is prevention of upper digestive system hemorrhage in in-tensive care necessary? // Schweiz. Med. Wochenschr. 1999. -Vol. 129(43). -p.1605-1612.

105. Rollhauser C., Fleischer D.E. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: an update // Endoscopy 1997.-29:91

106. Simoens M., Gevers A.M., Rutgeerte P. Endoscopic therapy for upper gastrointestinal hemorrhage: A state of the art. // Hepatogastroenterology. -1999. Vol. 46. - p.737-745

107. Tryba M. Sucralfate versus antacids or H2 -antagonists for stress ulcer prophylaxis: A meta-analysis on efficacy and pneumonia rate. // Crit. Care Med. 1991. - Vol. 19. -p.942-949.

108. Warzecha Z., Dembinski A., Brzozowski T., et al. Histamine in stress ulcer prophylaxis in rats. // J. Physiol. Pharmacol. 2001. - Vol. 52(3). - p.407