Хирургическая тактика в комплексном лечении больных раком молочной железы с распадом опухоли тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Садыгова Севда Нураддиновна

• Садыгова Севда Нураддиновна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Садыгова Севда Нураддиновна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С РАСПАДОМ ОПУХОЛИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Классификация рака молочной железы

1.2 Лечение рака молочной железы с распадом опухоли

1.3 Систематический обзор с мета-анализом результатов первичного хирургического и неоадъювантного лечения больных раком молочной железы с распадом

1.4 Заключение

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Сравнительные общесоматические характеристики исследуемых групп больных

2.2 Характеристики онкологического процесса в исследуемых группах

2.3 Иммуногистохимические и гистологические характеристики опухолей

2.4 Методы лечения, применявшиеся в группе сравнения

2.4.1 Неоадъювантная терапия

2.4.2 Оперативное лечение

2.4.3 Адъювантная терапия

2. 5 Статистический анализ

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ

3.1 Показатели общей и бессобытийной 3-летней выживаемости пациенток группы

сравнения

3.2 Прогностические факторы неблагоприятного течения заболевания

3.3 Регрессионный анализ выявленных прогностических факторов

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

4.1 Лечебная тактика, применявшаяся в основной группе

4.2 Неоадъювантная терапия

4.3 Оперативное лечение

4.4 Адъювантная терапия

4.5 Результаты применения разработанного лечебного подхода

4.6 Клинические примеры

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика в комплексном лечении больных раком молочной железы с распадом опухоли»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Идеологом стадирования злокачественных новообразований является Американский объединенный комитет (American Joint Committee on Cancer -AJCC), девизом которого стала фраза «философия стадирования рака - в использовании TNM классификации» [146]. Начиная с 1977г., им было выпущено 8 редакций TNM номенклатур. С каждой выпущенной версией система стадирования рандомизировала больных в гомогенные категории, позволяющие более точно классифицировать опухоли с оценкой распространенности и прогноза и подбором адекватного объема терапии. Седьмая и восьмая редакции AJCC стадирующей системы определяют рак молочной железы (РМЖ) T4b как поражение с изъязвлением, ипсилатеральными дермальными сателлитами и/или отеком кожи, то есть с критериями, не входящими в определение воспалительной формы.

Рак молочной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у женщин в развитых странах [35; 128; 142; 144; 159]. Однако, лишь небольшое число пациенток (5-10%) имеют IV стадию на момент первичной диагностики [18; 41; 142; 152]. Вдобавок к этому у определенной доли пациенток, получающих терапию с целью излечения от РМЖ на стадиях I-III, к сожалению, заболевание прогрессирует на фоне проводимого лечения. По мере совершенствования системной терапии отмечается улучшение показателей выживаемости пациентов даже со стадией IV [25; 46; 56; 82]. Более того, само название метастатического рака молочной железы изменилось с введением более чувствительных диагностических методов, которые являются более совершенными в определении стадии с низкой «опухолевой массой» [115; 123; 124; 127].

Многими клиницистами вовлечение в злокачественный процесс кожи

расценивается как неоперабельное локорегиональное распространение карциномы [36; 43; 103]. Иногда прорастание опухолью кожи приводит к возникновению ран, язв с их вторичным инфицированием, что является абсолютным противопоказанием для проведения лучевой терапии и зачастую откладывает начало системной лекарственной терапии [24; 42]. Нередко количество таких пациенток достигает 5-10% [18; 41; 142]. Лекарственная терапия их откладывается на неопределенные сроки, что негативно сказывается как на лимфогенной, так и на гематогенной диссеминации злокачественной опухоли.

В настоящее время в век скрининга и ранней диагностики вопрос РМЖ с распадом опухоли или распространяющегося на мышцы и грудную стенку РМЖ мало актуален [109]. Но, тем не менее, такая категория больных встречается даже в высокоразвитых странах. Это связано как с поздней обращаемостью, так и с неправильно подобранной системной терапией. Э.Э. Топузов и соавт. (2012) опубликовали свои данные о 6,4% женщин с распадом опухоли РМЖ, ранее получавших системное лекарственное лечение [33].

Развитие биологии опухолевого роста рака молочной железы, выявление благоприятных молекулярно-генетических прогностических факторов, сделало это заболевание в запущенных случаях, если не курабельным, то болезнью с увеличивающейся медианой выживаемости [4; 11; 21; 22; 27; 158]. При этом немаловажное значение в комплексном подходе имеет и хирургическое вмешательство. Исторически при локально-распространенном раке молочной железы выполнялась радикальная мастэктомия [34; 38; 39]. Неудовлетворительные результаты после такой операции привели к изучению «неоадъювантной лучевой терапии», а в последующие годы и к «неоадъювантной химиотерапии» [1; 17; 28; 143]. Авторы приходят к выводу, что редкость данной патологии (Т4) мешает создать клинические рекомендации, стандарты и алгоритмы лечения. Несомненным остается проведение неоадъювантного лечения с последующей радикальной мастэктомией. Возможно, что лучшие результаты, полученные

авторами в показателях опухоль-специфической выживаемости, связаны с тщательно подобранной группой, использованием современных визуализационных техник для оценки полноты ремиссии, адекватно подобранной неоадъювантной терапией, учитывающей биологические подтипы опухоли, а также со строгим выделением показаний для органосохраняющих методик. На показатель полных регрессов опухоли влиял биологический подтип рака [95]. B.L. Murphy и соавт. (2016) доказали увеличение процента полных ремиссий на 19-38% по сравнению с другими исследованиями при применении HER2-таргетной терапии в неоадъювантном и адъювантном режимах [120].

Таким образом, вопрос о выборе «up-front» терапии у пациенток РМЖ с распадом опухоли остаётся открытым и требует дальнейшего изучения.

Степень разработанности темы исследования

На настоящий момент предложен ряд схем лечения РМЖ с распадом опухоли, в большинстве своем подразумевающих стартовое неоперативное лечение в виде системной неоадьювантной химио- или гормонотерапии. Оперативное вмешательство предпринимается при наличии убедительной положительной динамики после проведенного неоадьювантного лечения. В то же время существуют работы, указывающие на то, что удаление первичной опухоли ассоциировано с улучшением показателей выживаемости при других заболеваниях, таких как меланома, рак почки [76; 83]. Известно, что удаление первичной опухоли устраняет опухолевую супрессию иммунитета, препятствует распространению опухолевых клеток из первичного очага, а может просто являться циторедуктивной манипуляцией, если рассматривать первичную опухоль как просто еще один метастатический очаг. Положительный эффект, а именно улучшение выживаемости достигается в этой ситуации за счет снижения опухолевой массы. Вероятно, экстраполяция этих данных в вопросах лечения рака молочной железы с

распадом опухоли также может быть справедлива.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных раком молочной железы с распадом опухоли путем оптимизации сроков хирургического этапа.

Задачи исследования

1. Выявить клинические, морфологические и патогистологические особенности рака молочной железы с распадом опухоли, влияющие на возможность выполнения хирургического этапа в комплексном лечении РМЖ с распадом опухоли.

2. Провести многофакторный анализ для выявления факторов, статистически значимо ухудшающих прогноз заболевания и построить на основе выявленных детерминант эффективную схему разделения больных в соответствии со степенью риска неблагоприятного течения онкологического процесса.

3. Определить степень распространения опухолевого процесса при РМЖ с распадом опухоли для оценки возможности хирургического этапа данной категории больных и изучить возможность хирургического пособия с использованием методики "закрытия" послеоперационной раны собственными тканями.

4. Изучить отдаленные (3-летние) результаты хирургического этапа в комплексном лечении РМЖ с распадом опухоли.

Научная новизна исследования и полученных результатов

Впервые определен рациональный диагностический алгоритм у больных

РМЖ с распадом опухоли, позволяющий выявить группу пациентов, которым необходимо выполнить хирургическое лечение первым этапом.

Впервые доказана эффективность изменения тактики хирургического лечения больных РМЖ с распадом опухоли, в зависимости от местно -регионарного распространения и отдаленного метастазирования.

Теоретическая и практическая значимость работы

Основываясь на принципах доказательной медицины с созданием одно- и многовариантных моделей, выявлены факторы риска неблагоприятного прогноза при РМЖ с распадом опухоли. Применяя прогностические коэффициенты этих детерминант, возможно их ранжирование по силе связи с прогнозом заболевания. Эти данные используются в клинической практике для принятия решения о варианте up-front терапии. При наличии высокого риска неблагоприятного прогноза необходимо проведение по возможности более раннего оперативного вмешательства с последующей адъювантной терапией. Средний риск неблагоприятного течения онкологического процесса диктует необходимость осуществления неоадъювантной химио- или гормонотерапии с дальнейшим определением тактики, по результатам проведенных мероприятий: уменьшение размеров опухоли более 25% расценивалось как положительный ответ, что позволяло несколько отсрочить оперативное вмешательство в пользу дальнейшего неоадъювантного лечения, в то время как отсутствие эффекта служило показанием к проведению оперативного вмешательства в более ранние сроки. Иными словами, разработанный лечебный алгоритм сводится к проведению максимально раннего хирургического удаления первичного очага с целью снижения опухолевой массы.

Методология и методы исследования

Методология исследования включала в себя конструктивную часть, содержащую обработку литературных данных по проблеме рака молочной железы с распадом опухоли и традиционную с созданием плана диссертационного исследования и выбора методов обработки материала. Работа выполнена в соответствии с правилами и принципами доказательной медицины с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования. Объектом исследования были пациентки с распадом опухоли РМЖ (14^ Т4с, T4d, стадии ПГО, ШC, IV). Предмет исследования - анализ результатов диагностики и лечения больных РМЖ с распадом опухоли, находившихся на лечении в онкологических отделениях баз ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова в 2009-2015гг. (онкологическое отделение больницы Петра Великого; отделение опухолей молочной железы ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распад опухоли при раке молочной железы не является безусловным признаком неоперабельности.

2. РМЖ с распадом опухоли, несмотря на более агрессивные местные проявления, зачастую является "резектабельным", позволяя провести оперативное вмешательство в "чистых" краях раны.

3. Хирургическое вмешательство при РМЖ с распадом является одним из важнейших этапов комплексного лечения у данной категории больных и его своевременное применение увеличивает показатели выживаемости больных.

Личный вклад автора

Автором лично проводился набор материала, внесение сведений о пациентках в распределенную базу данных. Все этапы лечебного процесса осуществлялись бригадой врачей со 100% участием автора диссертационного исследования. Интеграция информации и подготовка к статистической обработке, сама корректировка и разработка визуализационных материалов выполнена соискателем самостоятельно. Доля автора в накоплении информации - 100%, в математико-статистической обработке - 100%, обобщении и анализе материала - 100%.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом материала, количеством наблюдений, использованием современных методов исследования и лечения, методов статистического анализа для обработки данного материала. Результаты исследования представлены на VII международной ежегодной конференции "Белые ночи" (Санкт-Петербург, 2010); заседание хирургического общества Пирогова №2378 (Санкт-Петербург, 2011); VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Астана, Республика Казахстан, 2012); VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Астана, Республика Казахстан, 2015); II ежегодном конгрессе РООМ (Сочи, 2015); научно-практической конференции "Онкология будущего" (Санкт-Петербург, 2019); научно-практической конференции "Онкология будущего" (Санкт-Петербург, 2022); IX международной ежегодной конференции "Белые ночи" (Санкт-Петербург, 2023).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 5 публикаций в изданиях, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и

высшего образования РФ для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница», используются в практической работе онкологической службы ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из следующих разделов: введение, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 41 отечественный и 165 иностранных источника. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, включая 13 таблиц, 47 рисунков и диаграмм.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С РАСПАДОМ ОПУХОЛИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Классификация рака молочной железы

Идеологом стадирования онкологических заболеваний является Американский объединенный комитет (American Joint Committee on Cancer -AJCC), девизом которого стала фраза «философия стадирования рака - в использовании TNM классификации» [121; 146]. Начиная с 1977 г. им было выпущено 8 редакций. С каждой выпущенной версией система стадирования рандомизировала больных в гомогенные категории, позволяющие более точно классифицировать опухоли с оценкой распространенности и прогноза и подбором адекватного объема терапии. Седьмая и восьмая редакции AJCC стадирующей системы определяют рак молочной железы T4b как поражение с изъязвлением, ипсилатеральными дермальными сателлитами и/или отеком кожи, т. е. с критериями, не входящими в определение воспалительной формы (Таблица 1).

Таблица 1 - Классификация рака молочной железы по системе TNM

Категория Аббревиатура Определение

Tis Tis (DCIS) Протоковый рак in situ

Tis(LCIS) Дольковый рак in situ

Tis (Paget) Рак Педжета (соска) без признаков опухоли

T1 T1 mic Микроинвазия (до 0,1 см в наибольшем измерении)

T1a Опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении

Продолжение таблицы 1

Категория Аббревиатура Определение

Т1Ь Опухоль до 1 см в наибольшем измерении

Т1с Опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении

Т3 Опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Т4 Т4а Распространение на грудную стенку

Т4Ь Отек (включая симптом "лимонной корочки"), или изъязвление кожи молочной железы, или саттелиты в коже этой железы

Т4с Признаки, перечисленные в категориях Т4а и Т4Ь

Т4ё Воспалительная форма рака

N1 Измененные подвижные ипсилатеральные подмышечные л/у

N2 №а Спаянные ипсилатеральные подмышечные л/у

N2Ь Поражение внутригрудных л/у при отсутствии клинически явного поражения подмышечных

N3 №а Метастазы в подключичных л/у на стороне поражения

N3Ь Метастазы во внутригрудных л/у при наличии клинически явного поражения подмышечных

N3c Метастазы в надключичных л/у на стороне поражения

Пациенты с опухолями Т4 с любой К, но без отдаленного метастазирования относятся к группе с неметастатической болезнью, ШВ, ШС стадий (Таблица 2).

Таблица 2 - TNM стадирующая система для РМЖ (по UICC (International Union аgainst Cancer - Международный Противораковый Союз)/АСС)

Стадия Т категория N категория М категория

0 Tis N0

I T1 N0

IIA T0 N1

T1 N1

T2 N0

IIB T2 N1

T3 N0 М0

IIIA T0 N2

T1 N2

T2 N2

T3 N1, N2

IIIB T4 N0, N1, N2

IIIC Любая T N3

IV Любая T Любая N М1

В большинстве случаев прорастание опухолью кожных покровов рассматривается как иноперабельное местное распространение злокачественного процесса и служит противопоказанием к проведению хирургического вмешательства [20; 36; 103]. Более того, вовлечение дермальных слоев в патологический процесс сопровождается развитием язвенных дефектов с вторичным их инфицированием, что препятствует своевременному назначению лучевой терапии и химиотерапии [9; 73; 116; 119]. Указанный факт приводит к тому, что у 5-10% больных [18; 19; 41; 142; 152] лекарственная терапия

осуществляется с существенной задержкой, что нередко способствует прогрессированию онкологического процесса, проявляющегося местным и отдаленным метастазированием опухоли [44].

В настоящее время в век скрининга и ранней диагностики вопрос РМЖ с распадом опухоли или распространяющегося на мышцы и грудную стенку РМЖ мало актуален [109]. Но, тем не менее, такая категория больных встречается даже в высокоразвитых странах. Это связано как с поздней обращаемостью, так и с неправильно подобранной системной терапией. Например, Э.Э. Топузов и соавт. (2012) опубликовали свои данные о 6,4% женщин с прорастающим кожу РМЖ, ранее получавших системное лекарственное лечение [33].

Развитие биологии опухолевого роста рака молочной железы, выявление благоприятных молекулярно-генетических прогностических факторов, сделало это заболевание в запущенных случаях, если не курабельным, то болезнью с увеличивающейся медианой выживаемости [4; 11; 21; 22; 27; 158]. При этом немаловажное значение в комплексном подходе имеет и хирургическое вмешательство [64; 66; 105; 156].

Вопреки вышесказанному многие авторы рекомендуют классифицировать рак молочной железы с распространением на кожу по размеру опухоли, приводя данные своих клинических исследований. Например, ^ Guth и соавт. опубликовали результаты анализа сведений о 166 женщинах, стратифицированных по ТКМ как T4b [86; 88]. Кроме классической группы, справедливо отнесенной к T4b, авторами выделена когорта с прогностически благоприятным прогнозом. Для этой цели больные разделены в зависимости от размера образования. С опухолью в наибольшем измерении менее 3 см было 24,1% женщин, от 3,1 до 5 см - 21,7%, у трети (33,1%) пациентов размеры варьировали от 5,1 до 10 см, и пятая часть (21,1%) больных имела опухоль более 10 см (Рисунок 1) [88].

(доЗсм «3.1-5 см ■ 5,1-10 см ■ более 10 см

Рисунок 1 - Распределение пациентов по размеру опухоли

Авторами были сделаны предложения по модификации существующей классификационной системы с исключением Т4а, Т4Ь и Т4с, и стратификации подобных больных согласно размерам опухоли, т. е. такие пациентки должны переводиться в более благоприятные стадии Т1- 3 [85; 87; 99]. И это было доказано показателями опухоль-специфической выживаемости (Рисунок 2).

10«

■Н-Н—|-» Огоир А: < Зет

И | | Бгоир В: 3.1 ■ Вст

1—НН-» Сотр»»«» 5Ш£»у Огоир

(п«119)

Огоир С: 5.1 • Юст бгоир 0| > Юст

Рисунок 2 - Опухоль-специфическая выживаемость в зависимости от размера

опухолевого очага

Вторым выводом работы стало предложение оставить в Т4 только воспалительную форму рака как наиболее агрессивное заболевание [59; 70; 96; 110].

1.2 Лечение рака молочной железы с распадом опухоли

Что же делась с локально-распространенными и диссеминированными формами РМЖ? Исторически при локально -распространенном раке молочной железы использовалась радикальная мастэктомия (МЭ) [34; 38; 39]. Неудовлетворительные результаты после такой операции привели к изучению «неоадъювантной лучевой терапии (ЛТ)», а в последующие годы и к «неоадъювантной химиотерапии» [1; 17; 28]. B.L. Murphy и соавт. (2016) были опубликованы данные о 98 пациентках со стадией T4(cT4)M0 [120]. Женщины с T4abc, как правило, имели большую опухолевую массу, ER-положительную/HER2-отрицательную болезнь. У 75 (77%) клинически были поражены аксиллярные лимфатические узлы (ЛУ) (cN+). 84 (86%) пациенткам проводилась неоадъювантная системная терапия, включающая антрациклины, таксаны и HER2-направленное лечение. Полный ответ на неоадъювантную терапию был отмечен у 19% больных РМЖ, у 33% пациентов с cN+ не было различий в достижении полной ремиссии между биологическими подтипами [120].

В 85% случаев выполнена мастэктомия, еще в 9% МЭ дополнена реконструктивной операцией, а 4% женщин подверглись органосохраняющему лечению. 74% выполнена аксиллярная лимфодиссекция [120].

Частота полного патоморфологического ответа в молочной железе (МЖ) составила 31%, в лимфатических узлах - 42%. У 29% пациентов удалось достичь полного регресса как в МЖ, так и в ЛУ. На Рисунке 3 представлена частота полных ответов в соответствии с приведенными подтипами опухоли.

Рисунок 3 - Частота полного ответа на неоадъювантную терапию в зависимости

от биологического подтипа опухоли

Двух- и пятилетняя выживаемость пациентов составила 72% (95% CI (confidence interval - доверительный интервал) 62-83%) и 68% (95% CI 57-80%) соответственно. У 22 женщин развились рецидивы злокачественного заболевания, причем только у 8 - со стадиями T4abc. В 62,4% случаев рецидивы были отдаленными, и лишь в 25% наблюдений возник локальный рецидив с отдаленным метастазированием. Двухлетняя опухоль-специфическая выживаемость составила 94% (95% CI 85-100%).

Хирургия, лучевая терапия и системное лечение остаются краеугольными камнями для достижения местного контроля и обеспечения выживаемости при раке молочной железы [29; 31]. В последние годы были разработаны различные способы объединения этих трех стратегий, изменяя последовательность их применения и учитывая особенности каждого клинического случая с поправкой на персонализированный подход. Что касается назначения системного лечения и/или облучения перед операцией, то в настоящее время данная практика является стандартной ввиду того, что неоадъювантные мероприятия у отобранных

пациентов имеют ряд клинических преимуществ. Во -первых, предоперационный подход позволяет определить более точные клинические цели, чем в послеоперационном периоде, особенно в отношении объема опухолевой ткани, который может быть очерчен нечетко ввиду потенциального наличия фиброзных изменений или жидкостного компонента (серомы). Данный фактор способствует снижению рисков потери анатомической ориентации, обусловленных послеоперационными изменениями в области ложа опухоли и препятствующими безопасному проведению лучевой терапии. Во-вторых, предоперационное облучение облегчает проведение одномоментных пластических вмешательств у пациенток, перенесших мастэктомию, сокращая интервалы задержки и, вероятно, способствуя лучшему косметическому результату, а также избегая облучения лоскута и связанного с ним риска усадки и фиброза [52; 84; 160]. В-третьих, предоперационная лучевая терапия может способствовать проведению методик мастэктомии, подразумевающих сохранение кожных покровов для дальнейших реконструктивных этапов и сведения к минимуму риска местных рецидивов, поскольку данные ткани уже были облучены [145].

В-четвертых, ряд данных подтверждают гипотезу о том, что опухоли по мере своего прогрессирования развивают множественные механизмы уклонения от иммунного ответа, и некоторым видам рака по своей природе свойственна лучшая резистентность, чем другим. В связи с этим существует обоснованное предположение, что лучевая терапия, применяемая к большому объему опухоли, способствует активации сильного противоопухолевого иммунитета, который не развивается при назначении лучевой терапии в адъювантном режиме. Кроме того, данный радиоиндуцированный иммунитет может способствовать устранению не только первичной опухоли, но и также микроскопических очагов в тканях ипсилатеральной и контралатеральной молочных желез, а также снижает риск отдаленных микрометастазов, что приводит к абскопальному эффекту предоперационной лучевой терапии [107].

Наконец, одновременное применение лучевой терапии и химиотерапии в неоадъювантном режиме может также повлиять на общее время лечения за счет сокращения числа посещений больницы и способствовать повышению удовлетворенности пациентов и приверженности к терапии, способствуя снижению общей стоимости лечения [118].

Впрочем, парадигмы лечения рака молочной железы постоянно меняются, отказываясь от жестких правил, которые до недавнего времени считались почти незыблемыми. Временная последовательность различных видов лечения меняется, и отстаивать конкретный режим в качестве стандарта проблематично - более целесообразна его адаптация к состоянию каждой пациентки. Постоянные улучшения в системном лечении за счет разработки схем, которые становятся все более персонализированными и адаптированными к особенностям различных видов рака молочной железы, изменяют старую концепцию химиотерапии. Точно так же эволюция лучевой терапии рака молочной железы с обобщением схем облучения с умеренным гипофракционированием или ультра-гипофракционированием и при поддержке современных технологических достижений, позволяющих проводить лечение с высокой точностью и безопасностью, способствует изменению перспективы в междисциплинарном подходе [114; 131; 141].

Редкость данной патологии (Т4) мешает создать клинические рекомендации, стандарты и алгоритмы лечения [45; 65; 93]. Несомненным остается проведение неоадъювантного лечения с последующей радикальной мастэктомией. Возможно, что лучшие результаты, полученные авторами в показателях опухоль-специфической выживаемости, связаны с тщательно подобранной группой, использованием современных визуализационных техник для оценки полноты ремиссии, адекватно подобранной неоадъювантной терапией, учитывающей биологические подтипы опухоли, а также со строгим выделением показаний для органосохраняющих методик. На показатель полных регрессов опухоли влиял

биологический подтип рака. B.L. Murphy и соавт. (2016) доказано увеличение процента полных ремиссий на 19-38% по сравнению с другими исследованиями при применении HER2-таргетной терапии в неоадъювантном и адъювантном режимах [120].

Наиболее распространенным злокачественным процессом среди женщин в развитых странах является РМЖ [35; 142; 144; 159], причем IV клиническая стадия на момент первичного обращения регистрируется у 5-10% пациенток [18; 41; 142]. Вдобавок к этому у определенной доли пациенток, получающих терапию с целью излечения от РМЖ на стадиях I—III, к сожалению, заболевание прогрессирует на фоне проводимого лечения. По мере совершенствования системной терапии отмечается улучшение показателей выживаемости пациентов даже со стадией IV [25; 46; 56]. Более того, само название метастатического рака молочной железы изменилось с введением более чувствительных диагностических методов, которые являются более совершенными в определении стадии с низкой «опухолевой массой» [115; 123; 124; 127].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Садыгова Севда Нураддиновна, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдураимов, А.Б. Новые возможности лучевой диагностики рака молочной железы / А.Б. Абдураимов, С.И. Терновой // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2008. - № 3. - С. 24-28.

2. Айвазян, С.А. Прикладная статистика в задачах и упражнениях / С.А. Айвазян, В.С. Мхитарян - М.: Юнити, 2001. - 270 с.

3. Божок, А.А. Эффективность хирургического лечения при метастатическом раке молочной железы / А.А. Божок, Э.Э. Топузов, В.Ф. Семиглазов // Уральский медицинский журнал. - 2014. - № 2 (116). - С. 41-47.

4. Буланов, Д.В. Актуальные аспекты молекулярно-биологической классификации рака молочной железы / Д.В. Буланов // Молекулярная медицина. -2015. - № 2. - С. 24-26.

5. Волченко, H.H. Факторы прогноза при раке молочной железы / H.H. Волченко, Д.Д. Пак, Е.В. Шивилов // Онкохирургия. - 2010. - № 2. - С. 9-16.

6. Давыдов, М.И. Клиническая маммология (практическое руководство) / под ред. М.И. Давыдова, В.П. Летягина. - М.: АБВ-пресс, 2010. - 154 с.

7. Дашян, Г.А. Роль стволовых клеток рака молочной железы в метастазировании / Г.А. Дашян, В.Ф. Семиглазов // Традиционная медицина. -2015. - № 1. - С. 52-58.

8. Дутко, В.С. Метастатические поражения длинных костей скелета -диагностика, принципы хирургического лечения / В.С. Дутко, С.Н. Куценко, А.В. Павелко // Таврический медико-биологический вестник. - 2014. - Т. 17, № 4. - С. 142-150.

9. Ермощенкова, М.В. Хирургическая реабилитация больных раком молочной железы на различных этапах комбинированного и комплексного лечения / М.В. Ермощенкова, А.Д. Зикиряходжаев, И.М. Широких и др. // Онкология. Журнал им.

П.А. Герцена. - 2019. - Т. 8, № 3. - С. 161-168.

10. Жукова, Л.Г. Современные подходы к терапии осложнений костных метастазов при раке молочной железы / Л.Г. Жукова // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2014. - № 1. - С. 36-41.

11. Завалишина, Л.Э. Особенности амплификации генов на длинном плече 17-й хромосомы в различных молекулярно-генетических подтипах рака молочной железы / Л.Э. Завалишина, Н.В. Данилова, А.Э. Мационис // Архив патологии. -2014. - Т. 76, № 2. - С. 8-12.

12. Завьялова, М.В. Особенности морфологического строения люминального А типа рака молочной железы / М.В. Завьялова, Н.С. Телегина, С.В. Вторушин // Сибирский онкологический журнал. - 2013. - № 1 (55). - С. 38-41.

13. Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М.Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. - М.: Фолиант, 2006. - 432 с.

14. Зикиряходжаев, А.Д. Алгоритм выбора реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы / А.Д. Зикиряходжаев, А.А. Волченко, М.В. Ермощенкова // Поволжский онкологический вестник. - 2015. - № 3. - С. 3844.

15. Зикиряходжаев, А.Д. Профилактическая подкожная мастэктомия при наследственно отягощенном тройном негативном раке молочной железы / А.Д. Зикиряходжаев, Е.А. Рассказова, М.А. Фролова // Акушерство и гинекология. -2014. - № 6. - С. 15-17.

16. Игнатова, Е.О. Результаты международного многоцентрового двойного слепого рандомизированного клинического исследования I фазы препарата bcd-022 по сравнению с препаратом герцептин®, применяемых в сочетании с паклитакселом у больных метастатическим раком молочной железы с гиперэкспрессией HER2 / Е.О. Игнатов, М.А. Фролова // Злокачественные опухоли. - 2014. - № 4 (11). - С. 63-70.

17. Каприн, А.Д. Реализация в клинической онкологической практике

результатов инновационных научных исследований / А.Д. Каприн, Л.М. Александрова, В.В. Старинский // Исследования и практика в медицине. - 2015. -Т. 2, № 2. - С. 53-62.

18. Каприн, А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой - М. : МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. - 236 с.

19. Киселев, И.Л. Эпидемиология и профилактика рака молочной железы в Курской области / И.Л. Киселев, В.И. Долгин, Г.В. Куденцова // Здоровье населения и среда обитания. - 2015. - № 2 (263). - С. 10-12.

20. Кит, О.И. Частота встречаемости различных молекулярно-биологических подтипов рака молочной железы в зависимости от репродуктивного статуса / О.И. Кит, Ю.С. Шатова, С.С. Тодоров // Российский онкологический журнал. - 2014. -Т. 19, № 5. - С. 24-27.

21. Крахмаль, Н.В. Особенности рецепторного статуса опухоли при синхронном и метахронном билатеральном раке молочных желез / Н.В. Крахмаль, Е.А. Фесик, Н.С. Телегина // Уральский медицинский журнал. - 2014. - № 8 (122). - С. 40-42.

22. Манзюк, Л.В. Современные подходы к системному лекарственному лечению метастазов в кости злокачественных опухолей / Л.В. Манзюк // Фарматека. - 2013. - № 17 (270). - С. 15-19.

23. Манихас, А.Г. Современные аспекты интраоперационной лучевой терапии в лечении рака молочной железы / А.Г. Манихас, А.С. Оганесян // Уральский медицинский журнал. - 2014. - № 2 (116). - С. 23-28.

24. Орлова, Р.В. Химиотерапия злокачественных опухолей: проблемы и перспективы / Р.В. Орлова, Р.И. Вайзьян // Вопросы онкологии. - 2015. - № 2. - С. 244-251.

25. Петрова, А.Д. Оценка эффективности лекарственного лечения метастазов в костях у больных раком молочной железы: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.12 / Петрова Александра Дмитриевна. - М., 2014. - 31 с.

26. Семиглазов, В.В. Рак молочной железы / В.В. Семиглазов, Э.Э. Топузов. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 176 с.

27. Семиглазов, В.Ф. Молекулярно-генетические обоснования гетерогенности злокачественных опухолей / В.Ф. Семиглазов, Е.Н. Имянитов, Г.А. Дашян, В.В. Семиглазов // Медицинский академический журнал. - 2009. - Т. 9, № 4. - С. 37-40.

28. Семиглазов, В.Ф. Неоадъювантное и адъювантное лечение рака молочной железы: учебное пособие / В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов, А.Е. Клетсель. - М.: МИА, 2008. - 288 с.

29. Семиглазов, В.Ф. Опухоли репродуктивной системы. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов. - СПб., 2013. - С. 149-50.

30. Семиглазов, В.Ф. Стратегия лечения рака молочной железы, основанная на выделении биологических подтипов / В.Ф. Семиглазов // Вопросы онкологии. -2011. - Т. 57, № 5. - С. 542-552.

31. Семиглазов, В.Ф. Эндокринотерапия раннего рака молочной железы. Руководство / В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов, Г.А. Дашян. - М.: МЕДпрессинформ, 2011. - 96 с.

32. Слонимская, Е.М. Роль морфологических и генетических особенностей строения рецепторов эстрогенов альфа в развитии резистентности к эндокринотерапии тамоксифеном у пациенток с люминальным раком молочной железы / Е.М. Слонимская, С.В. Вторушин, Н.Н. Бабышкина // Сибирский онкологический журнал. - 2014. - № 3. - С. 39-44.

33. Топузов, Э.Э. Перспективы хирургического лечения распадающегося рака молочной железы / Э.Э. Топузов, С.Н. Садыговаб В.Г. Лемехов [и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. - 2012. - №4. - С. 34-37.

34. Топузов, Э.Э. Пути оптимизации хирургического, комбинированного лечения рака молочной железы и реабилитации больных в послеоперационном периоде : автореф. дис д-ра мед. наук: 14.00.27 / Топузов Эльдар Эскендерович.

- Санкт-Петербург, 2004. - 48 с.

35. Федоров, В.Э. Распространенность и факторы риска рака молочной железы / В.Э. Федоров, М.Ю. Чебуркаева // Фундаментальные исследования. - 2015. - № 12. - С. 414-419.

36. Фомин, Д.К. Системная лучевая терапия: варианты лечения метастатического поражения скелета / Д.К. Фомин, О.Б. Тарарухина, А.А. Назаров // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2013. - № 1. - С. 5-9.

37. Хмелевский, Е.В. Радиочувствительность метастазов в скелет опухолей с различной первичной локализацией / Е.В. Хмелевский, Н.М. Бычкова // Вопросы онкологии. - 2015. - № 1. - С. 77-84.

38. Холдин, С.А. Расширенная подмышечно-грудинная мастэктомия при раке молочной железы // Проблемы онкологии (Труды института онкологии АМН СССР). - 1960. - Т. 3. - С. 14-24.

39. Холдин, С.А. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы / С.А. Холдин, Л.Ю. Дымарский. - Л.: Медицина, 1975. - 231 с.

40. Чернова, Е.В. Целесообразность удаления первичной опухоли у больных с впервые выявленным диссеминированным раком молочной железы / Е.И. Чернова, В.А. Хайленко, Е.В. [и др.] // Российский онкологический журнал. - 2013. - №2 - P. 27-30.

41. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М. : ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. - 289 с.

42. Akay, C.L. Primary tumor resection as a component of multimodality treatment may improve local control and survival in patients with stage IV inflammatory breast cancer / C.L. Akay, N.T. Ueno, G.B. Chisholm [et al.] // Cancer. - 2014. - Vol. 120. - P. 1319-1328.

43. Al-Rashdan, A. Locoregional Management of Breast Cancer: A Chronological

Review / A. Al-Rashdan, M. Deban, M.L. Quan, J.Q. Cao // Curr Oncol. - 2022. -Vol. 29. - P. 4647-4664.

44. Aleksandrovich, A.S. Modern epidemiological situation on the breast cancer in Republic of Belarus / A.S. Aleksandrovich, T.I. Zimatkina, E.K. Solovey // Scientific research of the XXI century. - 2020. - Vol. 3(5). - P. 266-269.

45. Asaoka, M. Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer: Past, Present, and Future / M. Asaoka, S. Gandhi, T. Ishikawa, K. Takabe // Breast Cancer (Auckl). - 2020.

- Vol. 14. - P. 1-8.

46. Ascolani, G. Modelling circulating tumour cells for personalised survival prediction in metastatic breast cancer / G. Ascolani, A. Occhipinti, P. Lio // PLoS Comput. Biol. -2015. - May 15. - Vol. 11(5). - P. 1004-1009.

47. Badwe, R. Locoregional treatment versus no treatment of the primary tumour in metastatic breast cancer: an open-label randomised controlled trial / R. Badwe, R. Hawaldar, N. Nair [et al.] // The Lancet Oncology. - 2015. - Vol. 16. - P. 1380-1388.

48. Bafford, A.C. Breast surgery in stage IV breast cancer: impact of staging and patient selection on overall survival / A.C. Bafford, H.J. Burstein, C.R. Barkley [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2009. Vol. 115(1). - P. 7-12.

49. Barry, P.N. Delay of adjuvant chemotherapy after elective mastectomy and immediate reconstruction in breast-conservation candidates: A matched-pair analysis / P.N. Barry, E.C. Riley, J. Pan [et al.] // Am J Clin Oncol. - 2014. - Vol. 37(6). - P. 575579.

50. Beddok, A. Combination of Modern Radiotherapy and New Targeted Treatments for Breast Cancer Management / A. Beddok, P. Cottu, A. Fourquet, Y. Kirova // Cancers (Basel). - 2021. - Vol. 13(24). - P. 6358.

51. Blanchard, D.K. Association of surgery with improved survival in stage IV breast cancer patients / D.K. Blanchard, P.B. Shetty, S.G. Hilsenbeck, R.M. Elledge // Ann. Surg.

- 2008. - Vol. 247(5). - P. 732-738.

52. Bosma, S.C. Five-Year Results of the Preoperative Accelerated Partial Breast

Irradiation (PAPBI) Trial / S.C. Bosma, F. Leij, S. Vreeswijk [et al] // Int. J. Radiat. Oncol.

- 2020. - Vol. 106. - P. 958-967.

53. Bourgier, C. Breast radiotherapy as part of loco-regional treatments in stage IV breast cancer patients with oligometastatic disease / C. Bourgier, W. Khodari, A.L. Vataire [et al.] // Radiother Oncol. - 2010. -Vol.96. - P. 199-203.

54. Boughey, J.C. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with nodepositive breast cancer: the ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial / J.C. Boughey, V.J. Suman, E.A. [et al.] // JAMA. - 2013. - Vol. 310. - P. 1455-1461.

55. Brackstone, M. Locoregional therapy of locally advanced breast cancer: a clinical practice guideline // M. Brackstone, G.C. Fletcher, I,S. Dayes [et al.] // Curr. Oncol. -2015. - Vol. 22. - P. 54-66.

56. Bradley, R. Adjuvant bisphosphonate treatment in early breast cancer: meta-analyses of individual patient data from randomised trials / R. Bradley, J. Braybrooke, R. Gray et al. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG) // Lancet. -2015. - Vol. 23. - P. 150-154.

57. Brockton, N.T. The Breast Cancer to Bone (B2B) Metastases Research Program: a multi-disciplinary investigation of bone metastases from breast cancer / N.T. Brockton, S.J. Gill, S.L. Laborge, A.H. Paterson // BMC Cancer. - 2015. - Vol. 15. - P. 12-15.

58. Brufsky, A. Bisphosphonates, bone, and breast cancer recurrence / A. Brufsky, A. Mathew // Lancet. - 2015. - Vol. 23. - P. 140-146.

59. Brzezinska, M. Inflammatory breast cancer: no longer an absolute contraindication for breast conservation surgery following good response to neoadjuvant therapy / M. Brzezinska, J.M. Dixon // Gland Surg. - 2018. - Vol. 7(6). - P. 520-524.

60. Cady, B. Matched pair analyses of stage IV breast cancer with or without resection of primary breast site / B. Cady, N.R. Nathan, J.S. Michaelson [et al.] // Ann. Surg. Oncol.

- 2008. - Vol. 15. - P. 3384-3395.

61. Campbell, M.J. Immune dysfunction and micrometastases in women with breast cancer / M.J. Campbell, J. Scott, H.T. Maecker [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2005.

- Vol. 91. - P. 163-171.

62. Cao, Y. Immunotherapy for Triple-Negative Breast Cancer / Y. Cao, C. Chen, Y. Tao [et al.] // Pharmaceutics. - 2021. - Vol. 13(12). - P. 2003.

63. Cardoso, F. 3rd ESO-ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3) / F. Cardoso, A. Costa, E. Senkus [et al.] // Ann. Oncol. - 2017. -Vol. 28(1). - P. 16-33.

64. Chainitikun, S. Pathological complete response of adding targeted therapy to neoadjuvant chemotherapy for inflammatory breast cancer: A systematic review / S. Chainitikun, J.R. Espinosa Fernandez, J.P. Long [et al.] // PLoS One. - 2021. - Vol. 16(4).

- P. 1-16.

65. Chainitikun, S. Update on systemic treatment for newly diagnosed inflammatory breast cancer / S. Chainitikun, S. Saleem, B. Lim [et al.] // J Adv Res. - 2020. - Vol. 29.

- P. 1-12.

66. Citgez, B. Management of the Axilla and the Breast After Neoadjuvant Chemotherapy in Patients with Breast Cancer: A Systematic Review / B. Citgez, B. Yigit, S.G.Yetkin // Sisli Etfal Hastan Tip Bul. - 2021. - Vol. 55(2). - P. 156-161.

67. D'Amico, L. The Impact of Immune System in Regulating Bone Metastasis Formation by Osteotropic Tumors / L. D'Amico, I. Roato // J. Immunol. Res. - 2015. -Vol. 76. - P.45-49.

68. Danna, E.A. Surgical removal of primary tumor reverses tumor-induced immunosuppression despite the presence of metastatic disease / E.A. Danna, P. Sinha, M. Gilbert [et al.] // Cancer Res. - 2004. - Vol. 64. - P. 2205-2211.

69. Dashevsky, B.Z. Appearance of untreated bone metastases from breast cancer on FDG PET/CT: importance of histologic subtype / B.Z. Dashevsky, D.A. Goldman, M. Parsons // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2015. - Vol. 14. - P. 21-24.

70. Devi, G.R. Perspectives on Inflammatory Breast Cancer (IBC) Research, Clinical Management and Community Engagement from the Duke IBC Consortium / G.R. Devi, H. Hough, N. Barrett [et al.] // J Cancer. - 2019. - Vol. 10(15). - P. 3344-3351.

71. Di Lascio, S. Oligometastatic breast cancer: a shift from palliative to potentially curative treatment? / S. Di Lascio, O. Pagani // Breast Care - 2014. - Vol. 9(1). - P. 714.

72. Dominici, L. Surgery of the primary tumor does not improve survival in stage IV breast cancer / L. Dominici, J. Najita, M. Hughes [et al.] // Breast Cancer Res Treat. -2011. - Vol. 129. - P. 459-465.

73. Elfgen, C. Targeted Therapy in HR+ HER2- Metastatic Breast Cancer: Current Clinical Trials and Their Implications for CDK4/6 Inhibitor Therapy and beyond Treatment Options / C. Elfgen, V. Bjelic-Radisic // Cancers (Basel). - 2021. - Vol. 13(23).

- P. 1-16.

74. Eng, L.G. Ten-year survival in women with primary stage IV breast cancer / L.G. Eng, S. Dawood, V. Sopik [et al.] // Breast Cancer Res. Treat. - 2016. - Vol. 160. - P. 145-152.

75. Faldoni, F.L.C. Epigenetics in Inflammatory Breast Cancer: Biological Features and Therapeutic Perspectives / F.L.C. Faldoni, C.A. Rainho, S.R. Rogatto // Cells. - 2020.

- Vol. 9. - P. 1-22.

76. Faries, M.B. Long-Term Survival after Complete Surgical Resection and Adjuvant Immunotherapy for Distant Melanoma Metastases. / Faries, M.B., Mozzillo, N., Kashani-Sabet, M. [et al.] // Ann Surg Oncol. - 2017. - Vol. 24. - P. 3991-4000.

77. Flanigan, R.C. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer / R.C. Flanigan, S.E. Salmon, B.A. Blumenstein [et al.] // N Engl J Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 1655-1659.

78. Foerster, R. Bone density as a marker for local response to radiotherapy of spinal bone metastases in women with breast cancer: a retrospective analysis / R. Foerster, C. Eisele, T. Bruckner // Radiat. Oncol. - 2015. - Vol. 7. - P. 62.

79. Foerster, R. Prognostic factors for survival of women with unstable spinal bone metastases from breast cancer / R. Foerster, T. Bruckner, T. Bostel // Radiat Oncol. -2015. - N 15. - Vol.10. - P. 144-148.

80. Gianni, L. Neoadjuvant and adjuvant trastuzumab in patients with HER2-positive locally advanced breast cancer (NOAH): follow-up of a randomised controlled superiority trial with a parallel HER2-negative cohort / L. Gianni, W. Eiermann, V. Semiglazov [et al.] // Lancet Oncol. - 2014. - Vol. 15. - P. 640-647.

81. Gnant, M. Adjuvant denosumab in breast cancer (ABCSG-18): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial / M. Gnant, G. Pfeiler, P.C. Dubsky, et al. // Lancet. - 2015. - Vol. 386. - P.433-443.

82. Grabinski, V.F. Disparities in Breast Cancer / V.F. Grabinski, O.W. Brawley // Obstet Gynecol Clin North Am. - 2022. - Vol. 49(1). - P. 49-165.

83. Graham, J. Cytoreductive Nephrectomy in Metastatic Papillary Renal Cell Carcinoma: Results from the International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium. / Graham, J.; Wells, J.C.; Donskov, F. [et al.] // Eur. Urol. Oncol. - 2019. -Vol. 2(6). - P. 643-648.

84. Guidolin, K. Stereotactic Image-Guided Neoadjuvant Ablative Single-Dose Radiation, then Lumpectomy, for Early Breast Cancer: The Signal Prospective SingleArm Trial of Single-Dose Radiation Therapy / K. Guidolin, B. Yaremko, K. Lynn [et al.] // Curr. Oncol. - 2019. - Vol. 26. - P. 334-340.

85. Guth, U. Correlation and significance of histopathological and clinical features in breast cancer with skin involvement (T4b) / U. Guth, E. Wight, A. Schotzau [et al.] // Human Pathology. - 2006. - Vol. 37. - P. 264-271.

86. Guth, U. Noninflammatory breast carcinoma with skin involvement / U. Guth, H. Moch, L. Herberich, W. Holzgreve // Cancer. - 2004. - Vol. 100. - P. 470-478.

87. Guth, U. Scope and significance of non-uniform classification practices in breast cancer with non-inflammatory skin involvement: a clinicopathologic study and an international survey / U. Guth, G. Singer, A. Schotzau [et al.] // Ann. Oncol. - 2005. -Vol. 16. - P. 1618-1623.

88. Guth, U. T4 breast cancer under closer inspection: a case for revision of the TNM classification / U. Guth, D. Huang, W. Holzgreve [et al.] // Breast. - 2007. - Vol. 16. - P.

625-636.

89. Harms, K. Prognosis of women with pT4b breast cancer: the significance of this category in the TNM system / K. Harms, C. Wittekind // Eur. J. Surg. Oncol. - 2009. -Vol. 35. - P. 38-42.

90. Harris, E. Meta-analysis to determine if surgical resection of the primary tumour in the setting of stage IV breast cancer impacts on survival / E. Harris, M. Barry, M.R. Kell // Ann. Surg. Oncol. - 2013. - Vol. 20. - P. 2828-2834.

91. Hazard, H.W. Surgical resection of the primary tumor, chest wall control, and survival in women with metastatic breast cancer / H.W. Hazard, S.R. Gorla, D. Scholtens [et al.] // Cancer. - 2008. - Vol. 113(8). - P. 2011-2019.

92. Hernandez, R.K. Prevalence of bone metastases and bone-targeting agent use among solid tumor patients in the United States / R.K. Hernandez, A. Adhia, S.W. Wade // Clin. Epidemiol. - 2015. - Vol. 17, N 7. - P. 335-345.

93. Hester, R.H. Inflammatory breast cancer: early recognition and diagnosis is critical / R.H. Hester, G.N. Hortobagyi, B. Lim // Am J Obstet Gynecol. - 2021. - Vol. 225(4). -P. 392-396.

94. Ibrahim, M.F. Should de-escalation of bone-targeting agents be standard of care for patients with bone metastases from breast cancer? A systematic review and meta-analysis / M.F. Ibrahim, S. Mazzarello, R. Shorr // Ann. Oncol. - 2015. - Vol. 28. - P. 213-215.

95. Izrailbekova, K. Stem cells in breast cancer: the role of gender steroid receptors / K. Izrailbekova // Eurasian Union of Scientists. - 2020. - Vol. 8(77). - P. 11-20.

96. Jagsi, R. Inflammatory breast cancer defined: proposed common diagnostic criteria to guide treatment and research / R. Jagsi, G. Mason, B.A. Overmoyer [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2022. - Vol. 192(2). - P. 235-243.

97. Karnoub, A.E. Mesenchymal stem cells within tumour stroma promote breast cancer metastasis / A.E. Karnoub, A.B. Dash, A.P. Vo [et al.] // Nature 2007. - Vol. 449. - P. 557-563.

98. Khan, S.A. De novo Stage IV breast cancer: breast conserving resection of the

primary tumor? / S.A. Khan // J Surg Oncol. - 2014. - Jul;110(1). - P. 51-57.

99. Kim, H.J. A proposal for a new classification of T4 breast cancer as stage IIIC: a report from the Korean Breast Cancer Society / H.J. Kim, S.B. Lee, H.G. Moon [et al.] // Breast Cancer Res. Tr. - 2015. - Vol. 153. - P. 153-160.

100. Kmietowicz, Z. Aromatase inhibitors and bisphosphonates reduce deaths from breast cancer, studies show / Z. Kmietowicz // BMJ. - 2015. - Vol. 23. - P. 351-356.

101. Kolben, Th. Local resection of primary tumor in upfront stage IV breast cancer / Th. Kolben, T. Kolben, I. Himsl [et al.] // Breast Care. - 2016. - Vol. 11. - P. 411-417.

102. Krug, D. Post-Mastectomy Radiotherapy After Neoadjuvant Chemotherapy in Breast Cancer: A Pooled Retrospective Analysis of Three Prospective Randomized Trials / D. Krug, B. Lederer, F. Seither et al. // Ann Surg Oncol. - 2019. - Vol. 26(12). - P. 3892-3901.

103. Lang, J. Primary tumor extirpation in breast cancer patients who present with stage IV disease is associated with improved survival / J. Lang, W. Tereffe, M.P. Mitchell [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2013. - Vol. 20. - P. 1893-1899.

104. Le, S.R. Breast cancer with synchronous metastases: survival impact of exclusive locoregional radiotherapy / S.R. Le, D. Stevens, E. Brain [et al.] // J Clin Oncol. - 2009.

- Vol. 27. - P. 1375-1381.

105. Levine, P.H. Recent advances in the epidemiology of inflammatory breast cancer / P.H. Levine, C.C. Veneroso // Breast Dis. - 2021. - Vol.40(3). - P. 133-142.

106. Lin, J. Influence of Hormone Receptor Status on Spinal Metastatic Lesions in Breast Cancer Patients / J. Lin, L. Goldstein, A. Nesbit, M.Y. Chen // World Neurosurg.

- 2015. - N 7. - P. 1878-1882.

107. Liu, J. Nomogram predicts survival benefit from preoperative radiotherapy for non-metastatic breast cancer: A SEER-based study / J. Liu, M. Su, S. Hong [et al.] // Oncotarget. - 2017. - N. 8. - P. 49861-49868.

108. Lotersztajn, N. Place du traitement chirurgical locorégional chez les patientes présentant un cancer du sein métastatique d'emblée [Locoregional surgery for stage IV

breast cancer patients] / N. Lotersztajn, D. Hequet, R. Mosbah [et al.] // Gynecol Obstet Fertil. - 2015. - Vol.43. - P. 304-308.

109. Maes-Carballo, M. Clinical practice guidelines and consensus for the screening of breast cancer: A systematic appraisal of their quality and reporting / M. Maes-Carballo, L. Mignini, M. Martin-Diaz [et al.] // Eur J Cancer Care. - 2021. - Vol. 31(2). - P. 1-16.

110. Mamouch, F. Inflammatory Breast Cancer: A Literature Review / F. Mamouch, N. Berrada, Z. Aoullay // World J Oncol. - 2018. - Vol. 9(5-6). - P. 129-135.

111. Martin, R. Simultaneous liver and colorectal resections are safe for synchronous colorectal liver metastasis / R. Martin, P. Paty, Y. Fong [et al.] // J Am Coll Surg. - 2003. - Vol. 197. - P. 233-241.

112. McIntosh, S.A. Local recurrence in patients with large and locally advanced breast cancer treated with primary chemotherapy / S.A. McIntosh, K.N. Ogston, S. Payne [et al.] // Am. J. Surg. - 2003. - Vol. 185. - P. 525-531.

113. McLaughlin, S.A. Prevalence of lymphedema in women with breast cancer 5 years after sentinel lymph node biopsy or axillary dissection: objective measurements / S.A. McLaughlin, M.J. Wright, K.T. Morris [et al.] // J Clin Oncol. - 2008. - Vol.26. - P. 5213-5219.

114. Meattini, I. European Society for Radiotherapy and Oncolo Gy Advisory Committee in Radiation Oncolo Gy Practice consensus recommendations on patient selection and dose and fractionation for external beam radiotherapy in early breast cancer / I. Meattini, C. Becherini, I. Boersma [et al.] // Lancet Oncol. - 2022. - Vol. 23. - P. 2131.

115. Meng, X. Myeloid-specific TGF-P signaling in bone promotes basic-FGF and breast cancer bone metastasis / X. Meng, Ark. A. Vander, P. Lee // Oncogene. - 2015. -Vol. 17. - P. 297-302.

116. Mo, C. Repeat Breast-Conserving Surgery Versus Salvage Mastectomy for Ipsilateral Breast Tumour Recurrence After Breast-Conserving Surgery in Breast Cancer Patients: A Meta-Analysis / C. Mo, W. Ruan, J. Lin [et al.] //Front Oncol. - 2021. Vol.

11. - P. 1-10.

117. Mocellin, S. Sentinel node biopsy performance after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast cancer: a systematic review and meta-analysis / S. Mocellin, E. Goldin, A. Marchet, D. Nitti // Int. J. Cancer. - 2016. - Vol. 138. - P. 472-480.

118. Montero, A. Preoperative Radio(Chemo)Therapy in Breast Cancer: Time to Switch the Perspective? / A. Montero, R. Ciervide // Curr. Oncol. - 2022. - Vol. 29. - P. 97679787.

119. Munzone, E. Systematic review and meta-analysis of post-progression outcomes in ER+/HER2- metastatic breast cancer after CDK4/6 inhibitors within randomized clinical trials / E. Munzone, E. Pagan, V. Bagnardi, E. [et al.] // ESMO Open. - 2021. - Vol. 6(6). - P. 1-6.

120. Murphy, B.L. Contemporary operative management of T4 breast cancer / B.L. Murphy, T.L. Hoskin, J.C. Boughey [et al.] // Surgery. - 2016. - Vol. 160(4). - P. 10591069.

121. Natale, G. The Lymphatic System in Breast Cancer: Anatomical and Molecular Approaches. / G. Natale, M.E.J. Stouthandel, T. Van Hoof, G. Bocci // Medicina (Kaunas). - 2021. - Vol. 57(11). - P. 1-18.

122. Neuman, H.B. Stage IV breast cancer in the era of targeted therapy: does surgery of the primary tumor matter? / H.B. Neuman, M. Morrogh, M. Gonen [et al.] // Cancer. -2010. - Vol. 116. - P. 1226-1233.

123. Ng, S.P. Impact of Pretreatment Combined (18)F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography/Computed Tomography Staging on Radiation Therapy Treatment Decisions in Locally Advanced Breast Cancer / S.P. Ng, S. David, M. Alamgeer, V. Ganju // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2015. - N 1. - Vol. 93. - P. 111-117.

124. Niikura, N. Diagnostic performance of 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT and bone scintigraphy in breast cancer patients with suspected bone metastasis / N. Niikura, J. Hashimoto, T. Kazama // Breast Cancer. - 2015. - Vol. 23(4). - P. 89-94.

125. Nijenhuis, M.V. Conservative surgery for multifocal/multicentric breast cancer /

M.V. Nijenhuis, E.J. Rutgers // Breast. - 2015. - Vol. 21. - P. 161-167.

126. Norton. L, Is cancer a disease of self-seeding? / L. Norton, J. Massague // Nat Med 2006. - Vol. 12. - P. 875-878.

127. Pabst, K.M. The Future Role of PET Imaging in Metastatic Breast Cancer / K.M. Pabst, T. Decker, D. Kersting et al. // Oncol Res Treat. - 2021. - Vol. 45(1-2). - P. 1825.

128. Park, M. Breast Cancer Metastasis: Mechanisms and Therapeutic Implication / M. Park, D. Kim, S. Ko [et al.] // Int J Mol Sci. - 2022. - Vol. 23(12). - P. 1-15.

129. Pesce, C. The need for dissection in nonmetastatic breast cancer / C. Pesce, M. Morrow // Annu. Rev. Med. - 2013. - Vol. 64. - P. 119-129.

130. Piccardo, A. 18F-FDG PET/CT is a prognostic biomarker in patients affected by bone metastases from breast cancer in comparison with 18F-NaF PET/CT / A. Piccardo, M. Puntoni, S. Morbelli // Nuklearmedizin. - 2015. - Vol.4. - P. 63-72.

131. Probst, H. The patient experience of radiotherapy for breast cancer: A qualitative investigation as part of the SuPPORT 4 All study / H. Probst, K. Rosbottom, H. Crank [et al.] // Radiography (Lond). - 2021. - Vol. 27(2). - P. 352-359.

132. Rao, R. Timing of surgical intervention for the intact primary in stage IV breast cancer patients / R. Rao, L. Feng, H.M. Kuerer [et al.] // Ann Surg Oncol. - 2008. - Vol. 15. - P. 1696-1702.

133. Rapiti, E. Complete excision of primary breast tumor improves survival of patients with metastatic breast cancer at diagnosis / E. Rapiti, H.M. Verkooijen, G. Vlastos [et al.] // J Clin Oncol. - 2006. -Vol. 24. P. 2743-2749.

134. Rashid, O.M. Resection of the primary tumor improves survival in metastatic breast cancer by reducing overall tumor burden / O.M. Rashid, M. Nagahashi, S. Ramachandran [et al.] // Surgery. - 2013. - Vol. 153. - P. 771-778.

135. Retsky, M. Hypothesis: Induced angiogenesis after surgery in premenopausal node-positive breast cancer patients is a major underlying reason why adjuvant chemotherapy works particularly well for those patients / M. Retsky, G. Bonadonna, R. Demicheli [et

al.] // Breast Cancer Res. - 2004. - Vol. 6. - P. 372-374.

136. Rhu, J. Surgery of primary tumour has survival benefit in metastatic breast cancer with single-organ metastasis, especially bone / J. Rhu, S.K. Lee, W.H. Kil, J.E. Lee // ANZ J Surg. - 2015. - Vol. 85(4). - P. 240-244.

137. Royce, M. FDA Approval Summary: Margetuximab plus chemotherapy for advanced or metastatic HER2-positive breast cancer / M. Royce, C.L. Osgood, A.K. Amatya [et al.] // Clin Cancer Res. - 2021. - Vol. 28(8). - P. 1487-1492.

138. Ruiterkamp, J. Surgical resection of the primary tumour is associated with improved survival in patients with distant metastatic breast cancer at diagnosis / J. Ruiterkamp, M.F. Ernst, L.V. Van De Poll-Franse [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. - 2009. - Vol. 35(11). - P. 1146-1151.

139. Ruiterkamp, J. Surgical resection of the primary tumour is associated with improved survival in patients with distant metastatic breast cancer at diagnosis / J. Ruiterkamp, M.F. Ernst, L.V. van de Poll-Franse [et al.] // Eur J Surg Oncol. - 2010. - Vol. 161. - P. 8388.

140. Ruiterkamp, J. Presence of symptoms and timing of surgery do not affect the prognosis of patients with primary metastatic breast cancer / J. Ruiterkamp, A.C. Voogd, K. Bosscha [et al.] // Eur J Surg Oncol. - 2011. - Vol.37. - P. 883-889.

141. Shah, C. Advances in Breast Cancer Radiotherapy: Implications for Current and Future Practice / C. Shah, Z. Al-Hilli, F. Vicini // JCO Oncol. Pract. - 2021. - Vol. 17. -P. 697-706.

142. Siegel, R. Cancer statistics, 2013 / R. Siegel, D. Naishadham, A. Jemal // CA Cancer J. Clin. - 2013. - Vol. 63. - P. 11-30.

143. Shien, T. Loco-regional therapy for metastatic breast cancer. / Shien T., Terata K. / Transl Cancer Res. - 2020. - Vol. 9(8). - P. 5026-5027.

144. Silverman, D. Skin involvement and breast cancer: are T4b lesions of all sizes created equal? / D. Silverman, K. Ruth, E.R. Sigurdson [et al.] // J. Am. Coll. Surg. -2014. - Vol. 219. - P. 534-544.

145. Singh, P. Neoadjuvant Radiotherapy to Facilitate Immediate Breast Reconstruction: A Systematic Review and Current Clinical Trials / P. Singh; K. Hoffman, Schaverien [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2019. - Vol. 26. - P. 3312-3320.

146. Sobin, L. TNM Classification of malignant tumors 6th ed. / L. Sobin, C. Wittekind // New-York: Wiley. - 2002.

147. Soran, A. Early follow up of a randomized trial evaluating resection of the primary breast tumor in women presenting with de novo stage IV breast cancer; Turkish study (protocol MF07-01). Proceedings of the Thirty-Sixth Annual CTRC-AACR San Antonio Breast Cancer Symposium: 2013 Dec 10-14; San Antonio, TX. Philadelphia (PA): AACR / A. Soran, V. Ozmen, S. Osbas [et al.] // Cancer Res. - 2013. - Vol. 73.

148. Tan, Y. Hormone receptor status may impact the survival benefit of surgery in stage IV breast cancer: a population-based study / Y. Tan, X. Li, H. Chen [et al.] // Oncotarget. - 2016. - Vol. 7. - P. 991-1000.

149. Tanaka, K. Outcome after simultaneous colorectal and hepatic resection for colorectal cancer with synchronous metastases / K. Tanaka, H. Shimada, K. Matsuo [et al.] // Surgery. - 2004. - Vol. 136. - P. 650-659

150. Thomas, A. Initial surgery and survival in stage IV breast Cancer in the United States, 1988-2011 / A. Thomas, S.A. Khan, E.A. Chrischilles, M.C. Schroeder // JAMA Surg. - 2016. - Vol. 151. - P. 424-431.

151. Tilli, T.M. Precision Medicine: Technological Impact into Breast Cancer Diagnosis, Treatment and Decision Making / T.M. Tilli // J Pers Med. - 2021. - Vol. 10(11). - P. 1-17.

152. Tosello, G. Breast surgery for metastatic breast cancer. / Tosello G, Torloni MR, Mota BS, Neeman T, Riera R // Cochrane Database Syst Rev. - 2018. - Vol. 3(3).

153. Tufano, A.M. Updates in Neoadjuvant Therapy for Triple Negative Breast Cancer / A.M. Tufano, E. Teplinsky, C.A. Landry // Clin Breast Cancer. - 2021. - Vol. 21(1). -P. 1-9.

154. Uden, D.J.P. Metastatic behavior and overall survival according to breast cancer

subtypes in stage IV inflammatory breast cancer / D.J.P. Uden, M.C. van Maaren, L.J.A. Strobbe [et al.] // Breast Cancer Research. - 2019. - Vol. 21. - 1-9.

155. Untch, M. Current and future role of neoadjuvant therapy for breast cancer / M. Untch, G.E. Konecny, S. Paepke, G. von Minckwitz // Breast. - 2014. - Vol. 23. - P. 526537.

156. Vagia, E. New Treatment Strategies for the Inflammatory Breast Cancer / E. Vagia, M. Cristofanilli // Curr Treat Options Oncol. - 2021. - Vol. 22. - P. 1-12.

157. Valagussa, P. T3b-T4 breast cancer: factors affecting results in combined modality treatments / P. Valagussa, M. Zambetti, P. Bignami [et al.] // Clin. Exp. Metastasis - 1983. - Vol. 1(2). - P. 191-202.

158. Wang, W. Overexpression of ubiquitin carboxyl terminal hydrolase-L1 enhances multidrug resistance and invasion/metastasis in breast cancer by activating the MAPK/Erk signaling pathway / W. Wang, L. Zou, D. Zhou // Mol. Carcinog. - 2015. - N 21. - P. 1281-1284.

159. Wang, Y.J. Worldwide review with meta-analysis of women's awareness about breast cancer / Y.J. Wang, F. Wang, L.X. Yu [et al.] // Patient Educ Couns. - 2021. - Vol. 105(7). - P. 1818-1827.

160. Weinfurtner, R.J. MRI Response to Pre-operative Stereotactic Ablative Body Radiotherapy (SABR) in Early Stage ER/PR+ HER2- Breast Cancer correlates with Surgical Patholo Gy Tumor Bed Cellularity / R.J. Weinfurtner, N. Raghunand, O. Stringfield [et al.] // Clin. Breast Cancer. - 2021. - Vol. 22. - P. 214-223.

161. Wieland, A.W. Determinants of prognosis in breast cancer patients with tumor involvement of the skin (pT4b) / A.W. Wieland, M.W. Louwman, A.C. Voogd [et al.] // Breast J. - 2004. - Vol. 10. - P. 123-128.

162. Wolff, A.C. Preoperative therapy in breast cancer: lessons from the treatment of locally advanced disease / A.C. Wolff, N.E. Davidson // The Oncologist. - 2002. - Vol. 7. - P. 239-245.

163. Xiang, J. CXCR4 Protein Epitope Mimetic Antagonist, POL5551, Disrupts

Metastasis and Enhances Chemotherapy Effect in Triple Negative Breast Cancer / J. Xiang, M.A. Hurchla, F. Fontana, X. Su // Mol. Cancer Ther. - 2015. - Vol. 12. - P. 103107.

164. Xiong, Z. Bone metastasis pattern in initial metastatic breast cancer: a population-based study / Z. Xiong, G. Deng, X. Huang [et al.] // Cancer Manag. Res. - 2018. - Vol. 10. - P. 287-295.

165. Yamaguchi, M. The flavonoid p-hydroxycinnamic acid mediates anticancer effects on MDA-MB-231 human breast cancer cells in vitro: Implications for suppression of bone metastases / M. Yamaguchi, T. Murata, M. Shoji, M.N. Weitzmann // Int. J. Oncol. -2015. - Vol. 28. - P. 32-35.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Таблица 1 - Классификация рака молочной железы по системе TNM.....................12

Таблица 2 - TNM стадирующая система для РМЖ (по UICC (International Union

аgainst Cancer - Международный Противораковый Союз)/AJCC)...........................14

Рисунок 1 - Распределение пациентов по размеру опухоли.....................................16

Рисунок 2 - Опухоль-специфическая выживаемость в зависимости от размера

опухолевого очага........................................................................................................16

Рисунок 3 - Частота полного ответа на неоадъювантную терапию в зависимости от

биологического подтипа опухоли...............................................................................18

Рисунок 4 - Средний возраст исследуемых групп больных......................................37

Рисунок 5 - Распределение больных согласно возрастным подгруппам..................38

Таблица 3 - Характеристика сравниваемых групп по коморбидному фону............39

Рисунок 6 - Распределение больных сравниваемых групп согласно значениям

шкалы CIRS-G.............................................................................................................40

Рисунок 7 - Стадии РМЖ (рТКМ) в исследуемых группах больных.......................41

Рисунок 8 - Распределение локализаций отдаленных метастазов в исследуемых

группах.........................................................................................................................42

Таблица 4 - Локализация опухолевых узлов.............................................................43

Таблица 5 - Характеристики патоморфологического материала..............................44

Рисунок 9 - Гистологическая структура опухолей в сравниваемых группах...........46

Таблица 6 - Сравнительная характеристика морфологических параметров опухолей

в исследуемых группах...............................................................................................48

Рисунок 10 - Распределение больных сравниваемых групп в соответствии со

значениями Ki67..........................................................................................................49

Таблица 7 - Биологические подтипы РМЖ в сравниваемых группах......................50

Рисунок 11 - Общепринятая схема лечения местно-распространенного РМЖ.......52

Рисунок 12 - Характеристика неоадъювантных методов лечения, применявшихся в

группе сравнения.........................................................................................................53

Рисунок 13 - Проведенное в группе сравнения адъювантное лечение....................55

Рисунок 14 - Общая и бессобытийная 3-летняя выживаемости пациенток группы

сравнения.....................................................................................................................58

Рисунок 15 - ОВ пациенток в зависимости от возраста (Chi-square = 5,0565, df = 1,

log-rank test = 0,018)....................................................................................................59

Рисунок 16 - ОВ пациенток в зависимости от менопаузального статуса (Chi-square

= 3,503, df = 1, log-rank test = 0,018)............................................................................59

Рисунок 17 - ОВ пациенток в зависимости от клинической стадии (Chi-square =

5,4239, df = 1, log-rank test = 0,0254)...........................................................................60

Рисунок 18 - ОВ пациенток в зависимости от поражения регионарных

лимфатических узлов (Chi-square = 14,86, df = 3, log-rank test = 0,0019).................61

Рисунок 19 - ОВ пациенток в зависимости от поражения регионарных

лимфатических узлов (Chi-square = 12,5824, df = 1, log-rank test =0,0021)...............61

Рисунок 20 - ОВ пациенток в зависимости от висцеральных метастазов (Chi-square

= 5,8588, df = 1, log-rank test = 0,0015)........................................................................62

Рисунок 21 - ОВ пациенток в зависимости от костных метастазов (Chi-square =

0.7584, df = 1, log-rank test = 0,3886)...........................................................................62

Рисунок 22 - ОВ пациенток в зависимости от наличия отдаленных метастазов (Chi-

square = 7,5282, df = 1, log-rank test = 0,0047).............................................................63

Рисунок 23 - ОВ пациенток в зависимости от степени злокачественности (Chi-

square =1,4668, df = 2, log-rank test = 0,0242)..............................................................64

Рисунок 24 - ОВ пациенток в зависимости от степени злокачественности (Chi-

square = 3,5707, df = 1, log-rank test = 0,049)...............................................................64

Рисунок 25 - ОВ пациенток в зависимости от статуса ER (Chi-square = 16,6374, df=

1, log-rank test = 0,00004).............................................................................................65

Рисунок 26 - ОВ пациенток в зависимости от статуса PR (Chi-square = 18,862, df =

1, log-rank test = 0,0000)...............................................................................................65

Рисунок 27 - ОВ пациенток в зависимости от гормонального статуса (Chi-square =

6,3456, df = 1, log-rank test = 0,0119)...........................................................................66

Рисунок 28 - ОВ пациенток в зависимости от HER2 статуса (Chi-square = 0,0034, df

= 1, log-rank test = 0,9523)............................................................................................67

Рисунок 29 - ОВ пациенток в зависимости от Ki67 (Chi-square = 26,9469, df = 1, logrank test = 0,0000).........................................................................................................67

Рисунок 30 - ОВ пациенток в зависимости от биологического подтипа (Chi-square

= 17,6223, df = 2, log-rank test = 0,00015)....................................................................68

Таблица 8 - Результаты однофакторного анализа факторов риска неблагоприятного

течения РМЖ...............................................................................................................69

Таблица 9 - Корреляционная матрица, содержащая коэффициенты корреляции и

уровни значимости......................................................................................................71

Таблица 10 - Модель пропорциональных рисков для оценки факторов риска развития неблагоприятного исхода у с больных раком молочной железы с распадом

опухоли........................................................................................................................72

Рисунок 31 - График «forest plot» в отношении общей выживаемости у женщин с

распадом опухоли рака молочной железы (однофакторный анализ)........................73

Рисунок 32 - График «forest plot» в отношении общей выживаемости у женщин с

распадом опухоли рака молочной железы (многофакторный анализ)......................73

Таблица 11 - «Большие» и «малые» факторы риска неблагоприятного течения РМЖ

......................................................................................................................................74

Рисунок 33 - Последовательность лечебных мероприятий, практиковавшихся в

основной группе..........................................................................................................76

Рисунок 34 - Характеристика неоадъювантных методов лечения, применявшихся в

основной группе..........................................................................................................78

Рисунок 35 - Сравнительная длительность предоперационной (неоадъювантной) терапии.........................................................................................................................79

Рисунок 36 - Проведенные в сравниваемых группах оперативные вмешательства

......................................................................................................................................80

Рисунок 37 - Удален препарат молочной железы, произведена лимфодиссекция и

гемостаз........................................................................................................................81

Рисунок 38 - Послабляющие разрезы........................................................................82

Рисунок 39 - Структура адъюватной терапии, практиковавшейся в сравниваемых

группах.........................................................................................................................83

Таблица 12 - Послеоперационные осложнения в сравниваемых группах...............84

Таблица 13 - Результаты наблюдения за пациентками сравниваемых групп..........85

Рисунок 40 - Результаты сравнения общей выживаемости......................................86

Рисунок 41 - Результаты сравнения бессобытийной выживаемости........................87

Рисунок 42 - Больная А., 47 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы, ШЬ ст.,

сТ4ЬШМ0....................................................................................................................88

Рисунок 43 - Этап оперативного вмешательства и фото пациентки через 6 месяца

после операции............................................................................................................90

Рисунок 44. Больная М., 44 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы, IV ст.,

сТ4ШМ1......................................................................................................................91

Рисунок 45 - Этапы оперативного вмешательства пациентки М., 44 лет................92

Рисунок 46 - Больная М., 67 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы сТ4ЬШМ0, ШЬ ст............................................................................................................................93

Рисунок 47 - Больная М., 67 лет. Фото пациентки, через 1 год после операции.....95