Клиническая значимость степени снижения артериального давления при применении антиангинальных препаратов у больных стенокардией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Воронина, Виктория Петровна

• Воронина, Виктория Петровна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Воронина, Виктория Петровна

Оглавление.

Список сокращений и условных обозначений.

Введение.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая значимость степени снижения артериального давления при применении антиангинальных препаратов у больных стенокардией»

Цель рабо!ы.8

Задачи.8

Научная новизна.9

Практическая значимость.11

Глава I. Обзор литературы.13

Клиническая значимость уровня АД и его динамики на фоне медикаментозной терапии у больных ИБС.13

1. Основные группы антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия.13

2. Взаимосвязь между уровнем АД на фоне медикаментозной терапии и риском развития серьезных осложнений ССЗ. 1-образная зависимость.16

3. Избыточное снижение АД, как возможный индуктор ишемии миокарда.20

4. Уровень кровяного давления и болевая чувствительность.23

5. Нарушение чувствительности к ишемии миокарда при гипертонии.26

6. Неблагоприятное прогностическое значение безболевой ишемии миокарда при ИБС.28

Заключение.32

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Воронина, Виктория Петровна

Выводы:

1. У больных ишемнческой болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения выявлена нелинейная, 1-образная зависимость между уровнем артериального давления и риском возникновения безболевой ишемии миокарда. Наименьшая частота возникновения безболевых эпизодов ишемии миокарда наблюдалась при значениях систолического артериального давления от 120 до 126 мм рт.ст. и составляла 6,6+3,5% от всех эпизодов ишемии миокарда в течение суток, а также в диапазоне диастолического артериального давления от 79 до 86 мм рт.ст., где частота безболевых эпизодов составляла 11,1±4,1%. При более высоких, а также при более низких значениях систолического и диастолического артериального давления риск возникновения безболевой ишемии миокарда увеличивался в 3-5 раз.

2. У больных стенокардией со снижением систолического артериального давления более чем на 20 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления на 15 мм рт.ст. и более на фоне применения антиангинальных препаратов с гемоди-намическим механизмом действия наблюдалась существенно более низкая пороговая продолжительность теста с физической нагрузкой, чем при отсутствии выраженного гипотензивного эффекта, что свидетельствовало о меньшей антиишемиче-ской эффективности терапии.

3. По данным суточного мониторирования электрокардиограммы, у больных, имевших при разовом приеме антиангинальных препаратов снижение систолического артериального давления более, чем на 20 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления на 15 мм рт.ст. и более, эффективность последующего регулярного лечения была ниже, чем при отсутствии выраженного гипотензивного эффекта. Через 1 месяц приема препаратов общее количество эпизодов ишемии миокарда у больных с наличием выраженной гипотензии уменьшилось лишь на 1,8±2,4 эпизода в сутки, тогда как при отсутствии такого снижения артериального давления - на 3,2±3,0 эпизода.

4. Выраженный гипотензивный эффект антиангинальных препаратов у больных стенокардией сопровождался увеличением количества бессимптомных эпизодов ишемии миокарда на фоне регулярной терапии более, чем в раза по сравнению с периодом приема плацебо - с 1,6+2,8 до 3,5±1,8 эпизодов в сутки. Ухудшение восприятия болевых ощущений, связанных с ишемией миокарда, по-видимому, было обусловлено гемодинамической нестабильностью при применении непролон-гированных лекарственных форм антиангинальных препаратов «первого поколения».

5. Снижение систолического артериального давления более, чем на 20 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления на 15 мм рт.ст. и более при применении антиангинальных с гемодинамическим механизмом действия может оцениваться как избыточное, так как ассоциируется с нарушением чувствительности к боли, связанной с ишемией миокарда и более низкой антиишемической эффективностью терапии.

6. Больные стабильной стенокардией напряжения со значениями Индекса Центра Профилактической Медицины менее 6,5 по данным теста с физической нагрузкой, имеют повышенный риск возникновения избыточного снижения артериального давления при назначении антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия.

Практические рекомендации

У больных ИБС с приступами стабильной стенокардии напряжения назначение антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия должно осуществляться с учетом степени достигнутого гипотезивного эффекта. Снижение САД приеме разовой дозы препарата более, чем на 20 мм рт.ст. и/или ДАД на 15 мм рт.ст. и более следует оценивать, как избыточное, поскольку ассоциируется с более низкой антиишемической эффективностью медикаментозной терапии и нарушением чувствительности к боли, связанной с ишемией миокарда. В этих случаях последующий прием препарата должен осуществляться при более тщательном контроле за состоянием больного и включать проведение амбулаторного мониториро-вания ЭКГ для оценки частоты возникновения болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда.

Индивидуальный выбор терапии больным стенокардией напряжения должен проводиться с учетом значения интегрального показателя Индекса Центра Профилактической Медицины, определяемого по результатам нагрузочного теста на тред-миле. При значениях данного показателя менее 6,5 больные стенокардией имеют повышенный риск развития избыточной гипотензии на фоне приема антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия, и, как следствие - высокую вероятность возникновения безболевой ишемии миокарда. Данная категория больных нуждается в дополнительном, более частом, контроле АД, в том числе, с помощью метода амбулаторного мониторирования АД, а также в проведении мони-торирования ЭКГ для выявления бессимптомных эпизодов ишемии миокарда.

Больные стенокардией напряжения со значениями САД от 120 до 126 мм рт.ст. и ДАД от 79 до 86 мм рт.ст. имеют минимальный риск возникновения бессимптомных эпизодов ишемии миокарда, благодаря чему наблюдается наиболее полное соответствие между субъективными ощущениями (приступами стенокардии) и возникающими эпизодами преходящей ишемии миокарда. При наличии у больных стенокардией показателей САД и ДАД ниже указанного оптимального диапазона значений (особенно при САД < 110 мм рт.ст. и ДАД < 75 мм рт.ст.), также как и при высоком АД, риск возникновения бессимптомной ишемии миокарда значительно увеличивается. Такие больные лишены способности адекватно оценивать свое состояние и регулировать уровень повседневной активности. При наблюдении за такими больными врач должен чаще использовать объективные методы контроля (нагрузочные пробы, амбулаторное мониторирование ЭКГ).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Воронина, Виктория Петровна, 2008 год

1. Гембицкий E.B.//Артериальная гипотеизия. Клиническая медицина. 1997.

2. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации американской ассоциации сердца. 1999, с 174.

3. Мазур H.A., Метелица В.И., Жуков В.Н. // Внезапная смерть при ишемической болезни сердца Сборник работ советско-американского симпозиума "Внезапная смерть" Ялта; 1987.

4. Метелица В.И. // Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. Москва: Медпрактика, 1996; с 56-61.

5. Метелица В.И. // Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. Москва: Медпрактика, 2005; с 87-97.

6. Метелица В.И. // Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. Москва: Медпрактика, 2005; с 134-144.

7. Метелица В.И. // Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. Москва: Медпрактика, 2005; с 162-170.

8. Метелица В.И. // Фармакотерапия стабильной стенокардии (обоснование для стандартного лечения): сведения, разделы I-V (лекции ч.1). Кардиология, 1997, с 72-83.

9. Оганов Р.Г., Калинина A.M., Поздняков Ю.М. // Профилактическая кардиология. Москва. 2003, с 5-11.

10. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр) ВНОК: приложение к журналу "Кардиова-скулярная терапия и профилактика" 2004; 1-20.

11. Чазов Е.И. // Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний. Тер. Архив. 2002, №9,с 2-5.

12. Anderson TW. // Re-examination of some of the Framingham blood pressure data. Lancet 1978; 2: 1139-1141.

13. Armstrong PW, Walker DC, Burton JR, et al. // Vasodilator therapy in acute myocardial infarction: a comparison of sodium nitroprusside and nitroglycerin. Circulation 1975; 52: 1118-22.

14. Arnim T. // Medical treatment to reduce total ischemic burden: Total ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS), a multicenter trial comparing bisoprolol and nifedipine. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 231-8.

15. Avanzini F, Marchioli R, Alii C. // Hypertension Optimal Treatment (HOT) triel. Lancet 1998; 352: 574-575.

16. Benetos A., Safar M., Rudnicki A., et al // Pulse pressure: a predictor of long-term cardiovascular mortality in a French male population. Hypertension 1997; 30:14101415

17. Berglund G. Goals of hypertensive therapy; is there a point beyond which pressure reduction is dangerous? Am J Hypertens 1989; 2: 586-593

18. Boden WE, Korr KS, Bough EW. // Nifedipine-induced hypotension and myocardial ischaemia in refractory angina pectoris. JAMA 1985; 253: 1131-5.

19. Borger MA, Weisel RD. // Calcium channel blockers in cerebral ischemia: A clinician's review from bench to bedside. Can J Cardiol 1999; 15 (3): 333-340.

20. Braunwald E, Zipes DP, Libby P. // Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th edition. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2001.

21. Bruehl S, Carlson CR, McCubbin JA. 11 The relationship between pain sensitivity and blood pressure in normotensives. Pain 1992; 48: 463-467.

22. Chen Y, Chang M, Wang Z.Z, et al. // Nphe. nociception (1-13)-NH2 antagonizes nociception induced hypotension, bradycardia, and hindquarters vasodilatation in the anesthetized rat. Can J Pharmacol 2002; 80; 31-35.

23. Chiariello M, Gold HK, Leinbach RC, et al. // Comparison between the effects of ni-troprusside and nitroglycerin on ischaemic injury during acute myocardial infarction. Circulation 1976; 54: 766-73.

24. Cohen JD, Butler SM, Cutler JA for the MRFIT Research Group. Relationship between blood pressure change and mortality among MRFIT hypertensives. Circulation 1991; 84 (SuppllI): 134-137.

25. Collins P., Cruikshank J.M., Keegan J., et. al // Acute blood pressure reduction causes an impairment of left ventricular function in hypertensive patients with coronary heart disease and left ventricular hypertrophy. Euro Heart J 1991;12(suppl).

26. Conti C.R., Geller N.L., Knatterud G.L. et al. // Anginal status and prediction of cardiac events enrolled in the asymptomatic cardiac ischemia pilot (ACIP) study. ACIP investigators Am J Cardiol 1997; 79: 889-892.

27. Cruickshank JM. // Coronary flow reserve and the J-curve relation between diastolic blood pressure and myocardial infarction. Lancet 1987; 1: 581-584.

28. Cruickshank JM. // Coronary flow reserve and the J-curve relation between diastolic blood pressure and myocardial infarction. Br Med J 1988; 297: 1227-1230.

29. Cruickshank JM. // Hypertension Optimal Treatment (HOT) triel. Lancet 1998; 352: 573-574.

30. Cruikshank J.M. // Antihypertensive treatment and the J-curve. Cardiovascular Drugs and Therapy. 2000.

31. Dargie HJ, Ford I, Fox KM. // Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of ischaemia and treatment with atenolol, nifedipine SR and their combination on outcome in patients with chronic stable angina. Eur Heart J 1996; 17: 104-12.

32. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, et al. // Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two year follow-up. Outcome of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation 1997; 95: 2037-43.

33. De Marchena E., Asch J., Martinez J. et. al // Usefulness of persistent silent myocardial ischemia in predicting high cardiac event rate in men with medically controlled stable angina pectoris Am J Cardiol 1994; 73: 390-392.

34. Elias MF, Wolf PA, D'Agostino RB, et al. // Untreated blood pressure is inversely related to cognitive functioning: the Framingham study. Am J of Epidemiology 1993; 138: 353-361.

35. Falcone C, Specchia G, Rondanetti R, et al. // Correlation between beta-endorphin plasma levels and anginal symptoms in patients with coronary artery disease J Am Coll Cardiol 1988; 11; 719-723.

36. Farnett L, Mulrow CD, Linn WD. et al. // The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension. JAMA 1991; 265: 489-495.

37. Figueras J, Lidon RM, Cortadellas J. // Metaraminol-induced reversal of acute myocardial ischaemia associated with hypotension and refractory to intravenous nitroglycerin. Eur Heart J 1991; 12: 720-5.

38. Finnerty FA Jr, Witkin L, Fazekas JF. // Cerebralhaemodynamics during cerebral ischaemia induced by acute hypotension. J Clin Invest 1959; 33: 1227.

39. Fung HL, Bauer JA. // Mechanisms of nitrate tolerance. Cardiovasc Drugs Ther 1994; 8: 489-499.

40. Ghione S, Rosa C, Mezzasalma L. // Arterial hypertension is associated with hypal-gesia in humans. Plypertension 1988; 12: 491-497.

41. Ghione S. // Evidence in Experimental Animals and Humans, Pathophysiological Mechanisms, and Potential Clinical Consequences. Hypertension 1996; 28: 494-504.

42. Gomes J.A., Alexopoulos D., Winters S.L., et. al // The role of silent ischemia, the arrhythmic substrate and the short-long sequence in the genesis of sudden cardiac death J Am Coll Cardiol 1989; 14: 1618-1625.

43. Gould KL. // Quantification of coronary artery stenosis in vivo. Circ Res 1985; 57: 341-53.

44. Guasti L, Cattaneo R, Rinaldi O, et al. // Twenty-four-hour noninvasive blood pressure monitoring and pain perception. Hypertension 1995; 25: 1301-1305.

45. Guo Z, Vitanen M, Fratiglioni L, et al. // Low blood pressure and dementia in elderly people: the Kungsholmen project. Br Med J. 1996; 312: 805-808.

46. Guzik H.J., Ooi W.L., Fishman W.H., et al. // Hypertension: cardiovascular implications in a cohprt of old old J Am Geriatr Soc 1992; 40: 348-353.

47. Hanson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. // Effects of intensive blood pressure lowering and dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998; 351: 17551762.

48. Hanson L, Zanchetti A. on behalf of the HOT Executive Committee. Hypertension Optimal Treatment (HOT) triel. Lancet 1998; 352: 574-575.

49. Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T. et al. // Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists and nitrates for stable angina. JAMA, 1999, 281: 1927-1936.

50. Hong R.A., Bhandari A.K., McKay C.R. et. al // Life-threatening ventricular tachycardia and fibrillation and fibrillation induced by painless myocardial ischemia during exercise testing JAMA 1987; 2578: 1937-1940.

51. Kannel W., Dannenberg A., Abbott R. // Unrecognized myocardial infarction and hypertension: the Framingham Study JAMA 1985; 245: 581-585.

52. Kannel WB, Cupples A, D'Agostino RB, Stokes J. // Hypertension, antihypertensive treatment and sudden coronary death: the Framingham Study. Hypertension 1988; 11 (SupplII): 1145-1150.

53. Kannel WB, Cupples A, D'Agostino RB, Stokes J. // Hypertension, antihypertensive treatment and sudden coronary death: the Framingham Study. Hypertension 1988; 11 (SupplII): 1145-1150.

54. Kikuya A, Ohlcubo T, Asayama K, et al. // Ambulatory Blood Pressure and 10-year risk of cardiovascular and noncardiovascular mortality the Ohasama Study.

55. Klein WW, Jackson G, Tavazzi L. // Efficacy of monotherapy compared with combined antianginal drugs in treatment of chronic stable angina: a meta-analysis. Coron Artery Dis. 2002; 13: 427-436.

56. Kono M., Sugisawa N., Katagiri J., et. al // A case of sudden death during postoperative Holter ECG examination in a patient who experienced intraoperative cardiac arrest Masui 1995; 44: 1391-1395.

57. Langford HG. // Further analyses of the Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP). Drugs 1986; 31 (1): 23-28.

58. Lim R., Dyke L., Dymond D.S. // Effect on prognosis of abolition of exercise-induced painless myocardial ischemia by medical therapy Am J Cardiol 1992; 733735.

59. Lin B, Waterman R, Lippton H, // Nociceptin receptor activation produces nitric oxide-mediated systemic hypotension Life Sciences 2000; Vol. 66; 6; 99-104.

60. Lin JC, Tsao WL, Lee HK, et al. // Dissociation of hypertension and enhanced clo-nidine-induced antinociception in spontaneously hypertensive rats. Pain 1993; 53: 53-58.

61. Logan SE. // On the fluid mechanics of human coronary artery stenosis. IEEE Trans Biomed Eng 1975; 22: 327-35.

62. Mark D.B., Mark A., Hlatky M. et al. // Painless exercise ST deviation on the tredmil long-term prognosis J Am Coll Cardiol 1989; 14: 885-892.

63. McCubbin J, Bruehl S. // Do endogenous opioids mediate the relationship between blood pressure and pain sensitivity in normotensives? Pain 1994; 57: 63-67.

64. Mcller S, Lewis S, Brody M, et al. // Nociceptive afferent vagal input is enhanced after transaction of aortic depressor nerve. Hypertension 1990; 15: 797-802.

65. Meunier J-C. // Nociception/orphanin FQ and the opioids receptor-like ORL1 receptor. Eur J Pharmacol 1997; 340; issue 1,1-15.

66. Miller JF, Proudfit HK. // Antagonism of stimulation-produced antinociception from ventrolateral pontine sites by intrathecal administration of alpha-adrenergic antagonists and naloxone. Brain Res. 1990; 530: 20-34.

67. Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Baseline rest ECG abnormalities, antihypertensive treatment, and mortality in the multiple risk factor intervention trial. Am J Cardiol 1985; 55: 1-15.

68. Ogawa S, Kuroda K, Kikuchi T, et al. // The effects of lowering of blood pressure on pain sensitivity in spontaneously hypertensive rats. Nippon Jinzo Galckai Shi 1991; 33: 1089-1096.

69. O'Rourke M., Frohlich E.D. // Pulse pressure. Is this a clinically useful risk factor? Hypertension 1999; 34: 372-374.

70. Owens P, O'Brien E. // Hypotension in patients with coronary disease: can profound hypotensive events cause myocardial ischaemic events?

71. Owens P, O'Brien E. // Hypotension: a forgotten illness?

72. Paterniti S, Verdier-Taillefer M-H, Geneste C, et al. // Low blood pressure and risk of depression in the elderly. British J Psychiatry 2000; 176: 464-467.

73. Pepine CJ, Cohn PF, Deedwania PC, et al. // Effects of treatment on outcome in midly symptomatic patients with ischemia during daily life. The Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST). Circulation 1994; 90: 762-8.

74. Pierdomenico SD, Bucci A, Costantini F, et al. // Circadian blood pressure changes and myocardial ischaemia in hypertensive patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1627-34.

75. Pirodda A, Ferri GG, Modugno GC, et al. // Systemic hypotension and the development of acute sensorineural hearing loss in young healthy subjects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: 1049-1052.

76. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, et al. // Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbility in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomized controlled trial. Lancet 2004; 364: 849-857.

77. Randich A, Maixner W. // The role of sinoaortic and cardiopulmonary baroreceptor reflex arcs it. nociception and stress-induced analgesia. Ann N Y Acad Sei. 1986; 467: 385-401.

78. Randich A, Robertson JD. // Spinal nociceptive transmission in the spontaneously hypertensive and Wistar-Kyoto normotensive rat. Pain 1994; 58: 169-183.

79. Rau Ii, Brody S, Larbig W, et al. // Effects of PRES baroreceptor stimulation on thermal and mechanical pain threshold in borderline hypertensives and normoten-sives. Psychophysiology. 1994; 31: 480-485.

80. Rehnqvist N, Hjemdahl P, Billing E, et al. // Effects of mctoprolol vs verapamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). Eur Heart J 1996; 17: 76-81 (erratum 17: 483).

81. Rosa C, Vignocchi G, Panattoni E, et al. // Relationship between increased blood pressure and hypoalgesia: additional evidence for the existence of an abnormality of pain perception in arterial hypertension in humans. J Hum Hypertens. 1994; 8: 119126.

82. Rosen S.D., Paulesku E., Nihoyannopoulos P, et al. // Silent ischemia as a central problem: regional brain activation compared in silent and painful myocardial ischemia Ann Int Med 1996; Vol. 124; 939-949.

83. Santinelli V., Oppo I., Materazzi C., et. al // Causal relation between silent myocardial ischemia and sudden death Am Heart J 1994; 128: 816-820.

84. Sharma B., Asinger, Francis G.S., et. al // Demonstration of exercise-induced painless myocardial ischemia in survivors of out-of-hospital ventricular fibrillation Am J Cardiol 1087; 56: 740-745.

85. Sheps D, Maixner W, Hinderliter A, et al. // The relationship between systolic blood pressure, ventricular volume and ishemic pain perception in patients with angina pectoris: a potential role for baroreceptors Isr J Med Sci 1989; 25; 482-487.

86. Sheps DS, Bragdon EE, Gray TFD, et al. // Relation between systemic hypertension and pain perception. Am J Cardiol. 1992; 70: 3F-5F.

87. Siegel D, Cheitlin M.D., Seeley D.G., et al. // Silent myocardial ischemia in men with systemic hypertension and without clinical evidence of coronary artery disease Am Cardiol 1992; 70: 86-90.

88. Stewart IMcDG. // Beta adrenoceptor blockade and the incidence of myocardial infarction during treatment of severe hypertension. Br J Clin Pharmacol 1982; 13: 9193.

89. Stewart IMcDG. // Relation of reduction in pressure to first myocardial infarction in patients receiving treatment for severe hypertension. Lancet 1979; 1: 861-865.

90. Strandgaard S, Hanso S. // Why does antihypertensive treatment prevent stroke but not myocardial infarction? Lancet 1987; 2: 658-661.

91. Strandgaard S, Paulson OB. // Cerebrovascular consequences of hypertension. Lancet 1994; 344: 519-521.

92. Takeuchi T., Toyoda T., Sato H. et. al // Exercise-induced silent myocardial ischemia as a predictor of coronary events in patients with old myocardial infarction Eur Heart J 1991; 12 (suppl): 2.

93. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C., et al. // Ambulatory pulse pressure: a strong prognostic marker in essential "hypertension. High Blood Pressure. 1998; 7: 36.

94. Vignocchi G, Murri L, Rossi B, et al. // Correlation between pain thresholds and polysynaptic components of the blink reflex in essential arterial hypertension. Funct Neurol. 1989;4:59-61.

95. Weiner D.A., Ryan T.J., McCabe C.H., et al. // Significance of silent myocardial ischemia during exercise testing in patients with coronary artery disease Am Heart J 1987; 59: 725-729.

96. Woltt B. // Methods of testing pain mechanisms in normal man. Textbook of pain. Edinburgh: Churchill and Livingstone 1985; 186-194.

97. Zamir N, Shuber E. // Altered pain perception in hypertensive humans. Brain Res. 1980;201:471-474.

98. Zipes D.P., Wellens H.J.J. // Sudden coronary death Circulation 1998; 98: 23342351.

99. Протокол нагрузочного теста на тредмиле

100. Ступень Скорость Угол наклона Продолжительностьнагрузки (км/час) (%) (мин.)1. 3 0 32. 4 4 33. 4 8 34. 4 12 35. 4 16 36. 5 16 37. 5 20 38. 6 20 39. 6 24 3