Клиника и терапия синдрома длительного расстройства восприятия вследствие употребления психоактивных веществ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Шайдеггер Юлия Михайловна

• Шайдеггер Юлия Михайловна
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Шайдеггер Юлия Михайловна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Определение понятия длительного расстройство восприятия, вызванного галлюциногенами (англ. - hallucinogen persisting perception disorder - HPPD), история изучения вопроса

1.2. Классификация HPPD

1.3. Вопросы диагностики HPPD

1.4. ПАВ, способные вызывать HPPD

1.5. Клиника HPPD

1.6. Эпидемиология HPPD

1.7. Нейрофизиологические механизмы нарушений восприятия при HPPD

1.8. Подходы к терапии HPPD

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Отбор участников

2.2. Методы клинической и психометрической оценки (шкалы и опросники, применяемые в научном исследовании)

2.3. Методы статистического анализа данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КРОССЕКЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ (СДРВ)

3.1. Социально-демографические характеристики исследуемой когорты

3.2. Преморбидные клинико-анамнестические характеристики исследуемой когорты

3.3. Манифест и клиническая представленность синдрома длительного

расстройства восприятия

3.4. Данные психометрических шкал

3.5. Выделение различных клинических вариантов синдрома длительного расстройства восприятия

3.6. Классификация синдрома длительного расстройства восприятия по степени тяжести; факторы, влияющие степень тяжести

3.7. Динамические характеристики основных симптомов синдрома длительного расстройства

восприятия

3.8. Паттерны употребления психоактивных веществ после манифеста синдрома длительного расстройства восприятия

3.9. Обращения пациентов за медицинской помощью после манифеста синдрома длительного расстройства восприятия

3.10. Влияние синдрома длительного расстройства восприятия на социальное функционирование

3.11. Дифференциальные характеристики различных клинических вариантов синдрома длительного расстройства восприятия

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОТКРЫТОГО НАТУРАЛИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ

4.1. Общие принципы психофармакотерапии синдрома длительного расстройства восприятия, режимы терапии

4.2. Терапевтическая динамика в зависимости от режимов терапии

4.3.Терапевтическая динамика в зависимости от клинических вариантов синдрома длительного расстройства восприятия

4.4.Клинико-анамнестические характеристики нон-респондеров, предикторы отсутствия ответа на фармакотерапию

4.5. Прогностические факторы, влияющие на клиническую динамику различных

видов нарушений восприятия

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиника и терапия синдрома длительного расстройства восприятия вследствие употребления психоактивных веществ»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Описанный в литературе синдром длительного расстройства восприятия вследствие употребления галлюциногенов (HPPD синдром - от англ. Hallucinogen Persisting Perception Disorder) представляет собой длительно сохраняющиеся нарушения визуального восприятия, вызванные предшествующим употреблением психоактивных веществ (ПАВ) с галлюциногенным действием, отчасти повторяющие пережитой галлюцинаторный опыт, но возникающие и сохраняющееся после окончания действия психоактивного вещества. Одно из первых задокументированных свидетельств повторного переживания психоделического опыта, спустя длительное время после интоксикации, задолго до введения терминов "флэшбек" и HPPD, относится к 1924 году: Guttman описал галлюцинаторные переживания, внезапно возникшие спустя 2 года после употребления мескалина (Guttman, 1924). Однако, более широкое внимание к повторным галлюцинаторным переживаниям "вне интоксикации" психоактивным веществом было привлечено в середине прошлого века с появлением психоделически опосредованной психотерапии, в частности, с применением ЛСД (диэтиламида d-лизергиновой кислоты). В 1954 году британским психиатром R.A. Sandison (R.A. Sandison et al., 1954), использовавшим ЛСД в медицинских целях, далее - H. Cooper (1955) - были описаны кратковременные галлюцинаторные феномены вне состояния интоксикации ЛСД, но связанные с предшествующим опытом его употребления. Позже, в 1960-х гг, ввиду широкого распространения рекреационного использования психоделических препаратов, был описан и введен термин «flashback», обозначающий обратимые нарушения визуального восприятия, возникающие вне интоксикации психоактивным веществом, но воспроизводящие ранее пережитый галлюцинаторный опыт (Fisher D.D., 1968; Horowitz M.J., 1969). В DSM-IV (1994) HPPD определяли как «длительное расстройство зрительного

восприятия, индуцированное галлюциногенами», продолжающееся значительное время после полного выведения вещества из организма (American DSM-IV, 1994).

В DSM-5 (2013) HPPD синдром был формализован как длительно (более 1-го месяца) персистирующие перцептивные расстройства («визуальный снег», палинопсия), связанные с предшествующим употреблением галлюциногенов, вызывающие стойкую дезадаптацию пациентов, и были выделены критерии A-D, необходимые для постановки диагноза HPPD.

Диагностические критерии HPPD по DSM-5 включают: Критерий А: повторное возникновение одного или более перцептивных симптомов, ранее наблюдавшихся в состоянии интоксикации; Критерий В: перцептивные симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальных, профессиональных и других важных сферах функционирования;

Критерий С: перцептивные симптомы не объясняются наличием другого психического расстройства (например, шизофрения, диссоциативное расстройство), заболевания или травмы органов зрения, неврологической патологии (эпилепсия, мигрень с аурой, делирий, воспалительные процессы головного мозга) или гипнопомпических/гипнагогических состояний. Критерий D: симптомы могут усиливаться при стрессе, усталости, употреблении других веществ (алкоголь, каннабиноиды) или в условиях низкой освещенности.

Согласно DSM-5, диагноз HPPD ставится только при выполнении всех критериев (A-D) и наличии в анамнезе указаний на употребление галлюциногенов. Симптомы должны сохраняться, как минимум, несколько месяцев после последней интоксикации. Характерно критическое отношение пациентов к расстройствам восприятия без их бредовой интерпретации (American DSM-5).

В последнем издании Национального руководства «Наркология» (2024) выделены ключевые диагностические характеристики синдрома HPPD:

• нарушения визуального восприятия (палинопсия, фотофобия, гало вокруг объектов и др.) сохраняются длительное время (недели, месяцы или годы) после последней интоксикации психоактивными веществами;

• возможны сопутствующие нарушения слухового восприятия (тиннитус);

• сохранность критического отношения к своему состоянию: пациенты осознают иллюзорный характер нарушений восприятия и их связь с предшествующим употреблением галлюциногенов. (Наркология: национальное руководство, 2024 г.).

В литературных источниках, описывающих клинические проявления HPPD, наиболее часто указываются нарушения зрительного восприятия, которые включают т.н., "визуальный снег" (мелкие контрастные точки в поле зрения), зернистость изображения, мерцание объектов, шлейфы от источников света, изменения контрастности, «плавающие» пятна в поле зрения, гало, послеобразы (остаточные изображения) и др. (Coppola M., 2017; Espiard M.L. et al., 2005; Lerner A.G. et al., 2014; Martinotti G. et al., 2018). Также, описываются нарушения восприятия, характерные для "синдрома Алисы в Стране чудес" (AIWS) - собирательного понятия, включающего метаморфопсии (например, макро-и микропсию - преувеличенное или приуменьшенное восприятие размеров объектов и/или расстояний), макро- и микросоматогнозии (искаженное восприятие размеров собственного тела или его частей) (Vis P.J. et al., 2021). В работах Litjens R.P. с соавт. (Litjens R.P. еt al., 2014) описаны нарушения слухового восприятия по типу тиннитуса -субъективного восприятия шума, звона, гула, свиста, шипения в ушах или голове, усиливающегося в тишине (Litjens R.P. et al., 2014). В некоторых случаях наблюдаются дереализация и деперсонализация (ДР-ДП), при которых окружающее кажется "нереальным", "чужим", "как во сне",

искажается восприятия собственного "Я", происходит отчуждение, "притупление" собственных эмоций, чувств (Litjens R.P. et al., 2014; Ran L. et al., 2017, Vis P.J. et al., 2021).

Степень разработанности темы

К настоящему времени установлено, что развитие HPPD может быть спровоцировано не только растительными и синтетическими галлюциногенами, но и широким спектром других психоактивных веществ (Coppola, Mondola R., 2017; Lerner A.G. et al., 2014; Martinotti G. et al., 2018; Ford H. et al., 2022). Ввиду этого, целесообразнее обозначать указанный синдром, как синдром длительного расстройства восприятия (СДРВ), обусловленный употреблением разнообразных психоактивных веществ.

Помимо зрительных нарушений и дереализационно-деперсонализационных расстройств (Lerner A.G. et al., 2014; Martinotti G. et al., 2018; Schatten H. et al., 2020; Ford H. et al., 2022), клиническая картина синдрома длительного расстройства восприятия включает тревожно-депрессивные расстройства (Lerner A.G. et al., 2003; Hadley M. et al., 2023) и повышенный суицидальный риск (Brodrick J., Mitchell B.G., 2016). Имеются данные, что синдром длительного расстройства восприятия может провоцировать дебют биполярного аффективного расстройства (Lerner A.G. et al., 2017), расстройств шизофренического спектра (Lerner A.G. et al., 2002; Ran L.S. еt al., 2017) и отягощать уже имеющиеся психические и неврологические заболевания (Traber G.L. еt al., 2020; Hadley M. еt al., 2023; Schetz D. еt al., 2022; Ford H. еt al., 2022).

Встречаются единичные научные работы по изучению эффективности фармакотерапии данного синдрома, поэтому клинически обоснованных рекомендаций по терапии синдрома длительного расстройства восприятия не существует.

Таким образом, актуальность данного исследования определяется необходимостью:

• выделения и изучения возможных триггеров развития нарушений восприятия;

• разделения клинических и динамических вариантов изучаемого синдрома, в том числе, в зависимости от психоактивных веществ -триггеров;

• изучения вариантов течения синдрома длительного расстройства восприятия и его отдаленных последствий - как медицинских, так и социальных;

• выделения и изучения факторов, способствующих благоприятным исходам заболевания, включая психофармакотерапевтические интервенции и прочие медицинские и профилактические мероприятия, которые должны учитываться при лечении, медицинской и социальной реабилитации данной категории пациентов.

Цель исследования

Изучение клинико-динамических особенностей синдрома длительного расстройства восприятия, связанного с употреблением различных психоактивных веществ, с разработкой дифференцированных подходов к его фармакотерапии.

Задачи исследования

1. Выделить основные виды психоактивных веществ и паттерны их употребления, провоцирующие развитие синдрома длительного расстройства восприятия.

2. Проанализировать клинико-динамические характеристики, клинические варианты и типы течения синдрома длительного расстройства восприятия.

3. Изучить клинико-психопатологические и клинико-динамические факторы, провоцирующие формирование синдрома длительного расстройства восприятия и влияющие на его клинико-динамические особенности.

4. Разработать и оценить эффективность дифференцированных подходов к

фармакотерапии синдрома длительного расстройства восприятия.

Научная новизна

Впервые изучены клинико-динамические характеристики синдрома длительного расстройства восприятия, связанного с употреблением психоактивных веществ, описаны три его клинических варианта (дереализационно-деперсонализационный, визуальный, смешанный) и выделены три типа течения - регредиентный, прогредиентный, персистирующий.

Впервые проведен анализ психоактивных веществ-триггеров синдрома длительного расстройства восприятия и их соотношение с его клиническими вариантами и типами течения синдрома.

Разработана авторская шкала для оценки степени тяжести нарушений визуального восприятия при синдроме длительного расстройства восприятия.

Впервые разработаны критерии прогнозирования течения синдрома длительного расстройства восприятия в зависимости от характера и длительности употребления психоактивных веществ, типа манифестации синдрома, наличия сопутствующей коморбидной патологии.

Впервые в открытом натуралистическом исследовании проведена оценка различных подходов к терапии синдрома длительного расстройства восприятия.

Впервые выделены режимы терапии синдрома длительного расстройства восприятия в зависимости от его клинико-динамических особенностей и предикторы их терапевтической эффективности.

Теоретическая значимость работы Результаты диссертационного исследования развивают и дополняют теоретические представления о структуре, клинической картине и факторной обусловленности психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления новых синтетических психоактивных веществ, доля которых увеличивается в условиях современной структуры нелегального

наркорынка. Одним из таких расстройств является синдром длительного нарушения восприятия, который находится на стыке нескольких медицинских специальностей (психиатрия, психиатрия-наркология, неврология, офтальмология и проч.) и включает развившиеся в результате употребления психоактивных веществ специфические психические расстройства (медицинские последствия) и нарушения социального функционирования (социальные последствия). Проведенный клинико-психопатологический анализ синдрома длительного расстройства восприятия с оценкой терапевтической эффективности разных подходов к лечению данного синдрома может использоваться в качестве теоретического обоснования как диагностических критериев, так и рекомендаций по назначению психофармакотерапии синдрома длительного расстройства восприятия при подготовке Клинических рекомендаций по профилю «психиатрия -наркология».

Практическая значимость работы

1. Практическое здравоохранение: результаты исследования могут применяться в работе врачей психиатров-наркологов, врачей-психиатров с целью совершенствования диагностики и выбора персонализированной терапии синдрома длительного расстройства восприятия; в работе врачей судебно-психиатрической экспертизы - с целью совершенствования проведения судебно-психиатрических экспертиз.

2. Учебно-образовательная деятельность: результаты исследования могут быть включены в программы обучения студентов, врачей-ординаторов, клинических психологов и социальных работников для более точного понимания клинической картины наркологических расстройств, выбора метода лечебно-реабилитационных мероприятий и социального сопровождения.

3. Организационно-правовая сфера: полученные результаты могут способствовать актуализации перечня медицинских противопоказаний к

работам с вредными и (или) опасными видами деятельности (владение оружием, вождение транспортного средства и проч.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синдром длительного расстройства восприятия, связанный с употреблением психоактивных веществ, является самостоятельным синдромальным образованием, развитие которого обусловлено употреблением, иногда даже однократным, психоактивных веществ различных химических групп с различными психофизиологическими эффектами.

2. Клиническая картина синдрома длительного расстройства восприятия, связанного с употреблением психоактивных веществ, представлена дереализационно-деперсонализационным, визуальным и смешанным вариантами, течение синдрома может быть регредиентным, прогредиентным, персистирующим.

3. На клинико-динамические характеристики синдрома длительного расстройства восприятия влияют вид употребляемого психоактивного вещества, длительность и паттерн его употребления, наличие коморбидной психической патологии.

4. Для нивелирования клинических проявлений синдрома длительного расстройства восприятия необходим отказ от употребления всех психоактивных веществ и своевременно начатая и адекватная фармакотерапия.

Реализация и внедрение результатов работы

Основные положения работы были представлены на: конференции "Психиатрия и аддиктология в XXI веке: новые задачи и пути решения" 23.09.2022 (г. Москва); Всероссийском конгрессе с международным участием "Нейропсихиатрия в трансдисциплинарном пространстве: от фундаментальных исследований к клинической практике" 26.05.2023 (г. Санкт-Петербург); XI Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы доклинических и клинических исследований

лекарственных средств и клинических испытаний медицинских изделий», 26.04.2024 (г. Санкт-Петербург); Всероссийском конгрессе с международным участием «Психическое здоровье в меняющемся мире», 24.05.2024 (г. Санкт -Петербург); научно-практической конференции с международным участием "Интеграция нейронаук и клинической практики: современные тенденции в сфере охраны психического здоровья" 26.09.2024 (г. Рязань); Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.В. Вальдмана «Трансляционный мост: экспериментальная фармакология -клинической практике», Санкт-Петербург, 18.10.2024 (г. Санкт-Петербург); научно-практической конференции с международным участием «Биопсихосоциальный подход в современной психиатрии и наркологии»

05.05.2023 (г. Ташкент, респ. Узбекистан); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию кафедры психиатрии и медицинской психологии УО "БГМУ"

06.12.2024 (г. Минск, респ. Беларусь); Всероссийском конгрессе с международным участием «Психическое здоровье: от разнообразия феноменологии к концептуальному единству», 23.05.2025 (г. Санкт-Петербург); XII Всероссийской межвузовской научно-практической конференции «Психосоматическая медицина в России 2026», 21.03.2026 (г. Москва); Проблемном совете ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России (26.09.2023 г.).

Диссертация апробирована на проблемном совете ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России 23 июня 2025 г.

По теме диссертации опубликовано 7 тезисов и 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований.

Публикации материалов исследования 1.Шайдеггер Ю.М., Клименко Т.В., Персистирующее расстройство восприятия, вызванное галлюциногенами (HPPD): Обзор литературы// Вопросы наркологии. 2021. № 8 (203). С. 23-38

2.Шайдеггер Ю.М., Усманова Н.Н., Клименко Т.В. Клинико-динамическая характеристика длительного расстройства восприятия вследствие употребления психоактивных веществ с психоделическим эффектом //Вопросы наркологии. 2021. Т.33 № 10. С. 38-47

3.Шайдеггер Ю.М., Усманова Н.Н., Клименко Т.В. Терапевтические подходы к коррекции синдрома длительного расстройство восприятия вследствие употребления психоактивных веществ с психоделическим эффектом (HPPD)// Вопросы наркологии. 2022. Т.34 № 1. С. 25-38.

4.Шпорт С.В., Шайдеггер Ю.М., Клименко Т.В., Усманова Н.Н. Нарушения восприятия у потребителей психоактивных веществ в рамках синдрома длительного расстройства восприятия, вызванного галлюциногенами //Вестник Ташкентской Медицинской академии, 2023 ISSN2181-7812 www.tma-journals.uz [Электронный ресурс] с. 104-109

5.Шайдеггер Ю. М., Клименко Т. В., Шпорт С.В. Клинические аспекты синдрома длительного нарушения восприятия//Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием (30-31 мая 2024 г.) Первые Российско-Белорусские майские чтения по актуальным вопросам психического здоровья [Электронный ресурс] С. 146-151

6.Шайдеггер Ю. М., Клименко Т. В., Шпорт С.В. Клинико-динамические и диагностические аспекты синдрома длительного нарушения восприятия, вызванного употреблением наркотических препаратов/ //Вопросы наркологии. 2024. Т36. № 2. С. 25-38.

7.Шайдеггер Ю.М., Клименко Т.В. Клинико-динамические варианты синдрома длительного нарушения восприятия вследствие употребления психоактивных веществ" //Сборник трудов Всероссийского конгресса с международным участием "Психическое здоровье в меняющемся мире", Санкт-Петербург, 23-24 мая 2024. С.349-350

8.Шайдеггер Ю.М., Клименко Т.В. Персонализация терапии длительных нарушений восприятия в зависимости от клинических вариантов// Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием

«Интеграция нейронаук и клинической практики: современные тенденции в сфере охраны психического здоровья»: сборник / сост. А.С. Калашникова. -М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, C. 132-134

9.Шайдеггер Ю.М. Психофармакотерапия длительных нарушений восприятия//Сборник тезисов Трансляционный мост: экспериментальная фармакология - клинической медицине [Электронный ресурс]: тез. Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Артура Викторовича Вальдмана, Санкт-Петербург, 17-18 октября 2024 г. / ПСПбГМУ им. И.П. Павлова [и др.]; под ред. Э.Э. Звартау, Е.М. Крупицкого, Т.С. Ярославцевой, И.А. Сухотиной. - Электронн. данные C.121-122.

10. Шайдеггер Ю.М., Клименко Т.В. Дифференциальные характеристики различных клинических вариантов синдрома длительного расстройства восприятия//Сборник тезисов Всероссийского конгресса с международным участием «Психическое здоровье: от разнообразия феноменологии к концептуальному единству», 22-23 мая 2025 года, Санкт-Петербург [Электронное издание] / под общей редакцией Н.Г. Незнанова. — СПб.: НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, 2025. - С.260-261— ISBN 978-5-94651-101-8

11. Шайдеггер Ю.М., Сюняков Т.С. Взаимосвязи ПАВ-триггеров синдрома длительного расстройства восприятия и его клинических вариантов//Сборник тезисов XII Всероссийского ежегодного психиатрического Форума с научно-практической конференцией «Белые пятна психиатрии» 17-18 октября 2025 года, Москва-ООО «СИНАПС», 2025 —С.44-46.

Степень достоверности исследования

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечены изучением достаточного клинического материала (108 пациентов) и использованием соответствующих цели и задачам исследования клинико -психопатологического, психометрических и статистических методов.

На клинической базе Национального научного центра наркологии - филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России диссертантом лично обследовано 108 пациентов (диагностика, клиническая квалификация состояния пациентов и изучение динамики психопатологических расстройств). Проведены психодиагностические обследования пациентов, назначения и коррекция симптоматического лечения, динамическая оценка состояния (сбор катамнестических данных), сформирована база данных, описаны результаты исследования и написан текст диссертации. Диссертантом самостоятельно подготовлены публикации, доклады на конференциях, текст диссертации и автореферат.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 203-х страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав с результатами собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемых сокращений и условных обозначений, списка литературы и приложений. Иллюстративный материал включает 34 таблицы, 3 рисунка и 15 диаграмм. Список литературы включает 204 источников, из них 14 - отечественных авторов и 190 - зарубежных.