Клинико-диагностические аспекты внелегочных проявлений саркоидоза. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Владимирова, Елена Борисовна

• Владимирова, Елена Борисовна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Владимирова, Елена Борисовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Внелегочпые проявления саркоидоза. Клиника.

Диагностика. (Обзор литературы). 1.1. Варианты классификаций.

1.3. Экстрапульмональные проявления саркоидоза.

1.4. Диагностические подходы.

ГЛАВА 2. Материалы и методы

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Этапы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Особенности течения саркоидоза у пациентов с внелегочными проявлениями.

3.1. Органоспецифические проявления саркоидоза.

3.2. Внелегочные локализации у пациентов с'р^Мчным течением процесса! 1 — " ^ '

ГЛАВА 4. Сопоставление клинической картины и характера течения у пациентов с внутригрудным и полиорганным саркоидозом.

4.1. Клинические проявления саркоидоза и их отличия у больных интраторакальным и экстрапульмональным процессами.

4.2. Результаты физикального обследования больных с внелегочными проявлениями и без них.

4.3. Сопоставление клинического течения внутригрудного саркоидоза у пациентов с экстраторакальными

- • - проявлениями и без них. . ,.•

4.4. Характерные изменения рентгенологической картины органов грудной клетки у больных с различной распространенностью саркоидоза.

4.5 Результаты исследования параметров дыхания у пациентов с различными вариантами течения саркоидоза.

4.6 Сравнение результатов инструментальных методов исследования у больных с различной распространенностью саркоидоза. •

4.7. Результаты эндоскопического обследования у . пациентов с различными вариантами течения саркоидоза.

4.8. Лабораторные исследования у больных с различной распространенностью процесса.

4.9. Радиоизотопное исследование пациентов с различными вариантами течения саркоидоза.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-диагностические аспекты внелегочных проявлений саркоидоза.»

Актуальность темы. Оаркоидоз - это мультисистемное заболевание неизвестной: этиологии,. характеризующееся, образованием неказеифицированных эпителиоидноклеточных гранулем с последующим их рассасыванием; или трансформацией! в: соединительную ткань. В настоящее время» это одно из наиболее распространенных интерстициальных заболеваний: легких неустановленной;, природы. Согласно последним концепциям, причиной возникновения саркоидоза является; сочетание генетических,,экологических, инфекционных и иммунных факторов; которые вызывают изменения г иммунной системы: с активацией макрофагов; и лимфоцитов в.местах развития* патологического- процесса1. Активированные макрофаги: и лимфоциты, продуцируют повышенное: количество1 интерлейкинов и фактора некроза опухоли, участвующих: в формировании гранулем:. Учитывая однотипность универсальность, иммунных реакций: и морфологических изменений при: саркоидозе, логично предположить, их одновременность, возникновения?, в. различных органах и системах. Частота, внелёшчных поражений при: саркоидозе по данными разных авторов варьирует в широких пределах. Саркоидоз называют великим имитатором («great mimicker»), поскольку его1 проявления варьируют от лихорадки: неясного генеза до персистирующей лимфаденопатии, от не зудящих, поражений кожи- (erythema; nodosum) и до фатального церебрального и кардиоваскулярного саркоидоза: [108]. Итальянские авторы писали о том, что внелёгочные/ поражения? характерны» для: саркоидоза,. но могут оставаться нераспознанными в течение' многих, лет, а подчас именно внелёгочные проявления; могут приводить к постановке диагноза. [135]. Клинические проявления болезни связаны с методами и сроками ее выявления- [113]. Так: ср'едй; пацйёнтШГ нахб кожи диагностируется: в 22,5% случаев, тогда как при наблюдении больных дерматологами — в 63,4% [55]. К основным проявлениям поражения глаз относятся: инъекция склер, фотофобия, жжение, зуд в глазах, туман, мелькание перед глазами и другие нарушения зрения, хотя по данным разных авторов бессимптомное течение увеита встречается; довольно часто. Нелеченый саркоидозный увеит угрожает потерей зрения, поэтому необходима ранняя; его диагностика. [136]. При саркоидозном поражении нервной системы в патологический: процесс могут вовлекаться; и центральные и периферические отделы. системы;' может - протекать бессимптомно; Из различных проявлений нейросаркоидоза, черепные невропатии имеют лучший; прогноз; [116]. Развитие гранулематозного процесса.В:сердце: приводит далее к появлению различных видов нарушений- ритма- и проводимости,, и как следствие, к застойной сердечной: недостаточности или внезапной смерти: [94]. Поражение печени достаточно типично; но редко даёт клинические проявления: [143]. Зачастую признаки саркоидоза печени можно обнаружить с помощью УЗИ, КТ и ядерно-магнитно-резонансной (ЯМЕ) томографии. Гранулематозные изменения почек с исходом в склероз приводят к хроническому нефриту, пиелонефриту и почечной недостаточности [66]. Диссоциация между многообразием проявлений с одной стороны и скудной клинической - картиной--, с другой приводит к: поздней . диагностике внелегочного саркоидоза; А. отсутствие определенности в лечебной тактике при различных внелегочных локализациях и течениях процесса говорит о необходим ости углу б ленного изучения^ этой проб лемы.

Таким образом, основной идеей данной работы; является целенаправленное выявление и исследование внелегочных проявлений; а также сопоставление особенностей течения саркоидоза у пациентов; с различной-распространенностью процесса;

Цель исследования: изучить особенности клинической- картины и диагностики внелегочных проявлений; у пациентов? с саркоидозом органов дыхания; Оптимизировать алгоритм обследования* больных саркоидозом.

Задачи, исследования:

1. "Определить частоту выявления и наиболее распространенные локализации внелегочных проявлений, а также зависимость от них характера и тяжести течения процесса.

2. Оценить и сопоставить особенности развития; клинической' картины саркоидоза у пациентов- с различной распространенностью и течением процесса.

3. Изучить характер рентгенологических изменений при с ар ко и дозе* с внелегочными проявлениями и без,них. . . > .

4. Сопоставить респираторную симптоматику и данные функциональной-диагностики у. пациентов с полиорганными изменениями и без них.

5'. Провести сравнительный анализ результатов- лабораторных и инструментальных исследований у: пациентов- с различной* распространенностью и* характером течения патологического процесса и оптимизировать алгоритм обследования больных саркоидозом. 6. Сравнить активность саркоидоза у больных с экстраторакальными изменениями-, и без них. Научная новизна.

Впервые целенаправленный комплекс методов и методик диагностики мультисистемного саркоидоза позволил получить высокую частоту встречаемости, внелегочных проявлений и уточнить их наиболее распространенную локализацию.

Впервые определена зависимость характера и тяжести процесса от локализации внелегочных проявлений. Наличие^ синдрома' Лефгрена, саркоидоз щитовидной железы и периферической нервной системы прогностически благоприятны, а поражения периферических лимфатических узлов, печени, центральной' нервной и- репродуктивной систем предопределяют прогрессирование процесса.

Впервые установлено, что, острое начало и внутригрудного И' внелегочного саркоидоза переопределяет благоприятный исход. Использование исследования вариабельности ритма сердца, повысило диагностику нейросаркоидоза. Радиоизотопные исследования, позволило обнаружить локализации процесса, не выявленные другими методами. Впервые проведен сопоставительный анализ клинического* течения^ внутригрудного саркоидоза и активности процесса у больных с выявленными внелегочными проявлениями и без них и установлено, что легочный процесс более тяжело протекал у больных с изолированным интраторакальным саркоидозом, а наиболее выраженное и часто встречаемое изменение основных маркеров активности саркоидоза более характерно для больных с внелегрчными пр^яв ^ , м „ - > ~

Практическаязначимость.

Высокая частота внелегочных проявлений саркоидоза, показанная, в нашем: исследовании, демонстрирует необходимость учитывать этот факт всем медицинским специалистам на первом диагностическом этапе. При установлении диагноза' необходимо комплексное обследование больного с целью выявления»всех локализаций'поражениями, своевременного решения о необходимости адекватного лечения.

Оптимизирован . алгоритм исследований, позволяющий повысить диагностические возможности определения внелегочных локализаций саркоидоза.

В обязательные методики включено радиоизотопное исследование, как метод позволяющий определить клинически негативные проявления саркоидоза. В алгоритм обследования включена методика исследования* вариабельности "активного" ритма сердца при холтеровском мониторировании. Положения, выносимые на защиту:

1. Целенаправленная расширенная* диагностика саркоидоза позволяет определить - высокую частоту встречаемости внелегочных проявлений саркоидоза.

2. Прогноз течения и исхода' процесса, и соответственно выбор лечебной тактики зависит от локализаций внелегочных проявлений саркоидоза.

Синдрома Лефгрена, саркоидоз щитовидной железы и периферической нервной системы прогностически позитивны, а поражения периферических лимфатических узлов, печени, центральной нервной и репродуктивной систем предопределяют прогрессирование процесса

3. Течение легочного процесса более тяжело протекает у больных с изолированным интраторакальным саркоидозом, а наиболее выраженное и часто встречаемое изменение основных маркеров активности саркоидоза характерно для больных с внелегочными проявлениями.

4. Дополнительные инструментальные и радиологические исследования позволили повысить диагностику внелегочных проявлений.

Апробация работы.

Разработанная схема клинико-лабораторной и функциональной диагностики внедрена в практику отдела гранулематозных болезней легких ЦНИИТ РАМН.

Материалы диссертации были опубликованы и доложены на:

- XV национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2005г). -XVI Европейском конгрессе в Мюнхене (2006г).

- XIX Европейском конгрессе в Вене (2009г). и

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Владимирова, Елена Борисовна

ВЫВОДЫ

1. В ходе комплексного-обследования 105 пациентов с саркоидозом у 46 из них (43,8%) были выявлены внелегочные проявления заболевания. Наиболее часто определялся саркоидоз периферических лимфатических узлов - в. 37% случаев:" На втором месте по частоте диагностики - саркоидоз кожи" и ее придатков (30,4%). Поражения печени и селезенки составляли по 23,9%, глаз и нервной системы — ПО' 19,6%. Саркоидоз щитовидной железы диагностирован в 13% случаев, а сердца, почек, суставов и подкожно-жировой клетчатки - по 10,9%. Редко-наблюдался.саркоидоз репродуктивной системы, мышц, околоушных желез (по 2,2% среди больных с внелегочными проявлениями).

2. Наличие синдрома Лефгрена и» саркоидоз периферической нервной системы были достоверно1 прогностически более благоприятными (определялись в 67% случаев у больных со спонтанными- регрессиями), а поражения периферических лимфатических узлов, печени, центральной нервной и репродуктивной - систем предопределяли прогрессирование • процесса (диагностированы соответственно1 в 100%, 80%, 40% и 20% случаев у больных с прогрессирующим течением).

3. В 51% случаев саркоидоз развивался постепенно. Бессимптомное начало чаще отмечалось у пациентов с внутригрудным саркоидозом, нежели с внелегочным (35,6% против-17,4% соответственно /р<0,02/). Наличие острой начальной симптоматики (21% случаев) предопределяло спонтанное регрессирование или течение процесса без обострений. Синдром Лефгрена определен в 12,4% случаев.

4. Для пациентов с изолированным внутрилегочным саркоидозом были более характерны диссеминация (69,5±6,1% и 65,2±6,2% у больных с внелегочными проявлениями), симптом «матового стекла» (30,5±6,1% и 21,7±4,6% соответственно) и деструктивно-дистрофические изменения, для больных с внелегочными проявлениями саркоидоза - внутригрудная лимфаденопатия (87±5% против 79,7±5,3% у больных с интраторакальным саркоидозом), интерстициальные и пневмосклеротические изменения (41,3±7,3% и 32,2±6,1% соответственно).

5. Средняя интенсивность одышки и кумулятвный индекс респираторной симптоматики были выше- у больных с интраторакальным; саркоидозом (0,89+0,12 против 0,74±0,11 и 1,59±0,12 против 1,48±0,11 баллов соответственно в.группе больных с полиорганными проявлениями), а кашель с выделением мокроты. были более , выражены у лиц с внелегочными; изменениями саркоидоза (0,52±0,08 против- 0,17±0,06 у больных с внутригрудным саркоидозом и 0,59±0,1 против 0,2±0,06 соответственно).

6. Спирометрия' показала обструктивные изменения дистальных, отделов у больных обеих групп (средняя МОС75 составила 49,9±3,1% среди пациентов.с интрапульмональным саркоидозом и 50,8±3,3% - с экстраторакальным), а также ухудшение дыхательных" параметров: с прогрессированием процесса. Снижение диффузионной; способности легких за счет нарушения ветиляционно-перфузионных отношений; определено; у 47,8% больных. Гипоксемия, достоверно/ чаще отмечалась у пациентов с внелегочными проявлениями (64,4% случаев). Определено падение парциального давления-кислорода в капиллярной' крови связанное с прогрессированием саркоидоза (с 80,4 до 71,3 мм рт. ст. в группе пациентов с внутригрудным саркоидозом и с 78,7 до 71 мм рт.ст. - с внелегочными изменениями).

7. Оптимизирован алгоритм диагностики внелегочных проявлений саркоидоза: использование исследования вариабельности ритма сердца, повысило диагностику нейросаркоидоза до 19,6%; а радиоизотопное исследование, позволило обнаружить локализации процесса, не выявленные, другими методами в 22,7% случаев;

8: Наиболее выраженное и часто встречаемое: изменение основных маркеров активности саркоидоза более: характерно для больных с внелегочными проявлениями (кумулятивный индекс активности; саркоидоза 0,52±0,05 у больных' с .интраторакальным; саркоидозом и 0,73±0,06 - с экстрапульмональными проявлениями /р<0,01/, частота изменения основных маркеров - 33,12±0,03% и 43,64±0,03% соответственно /р<0,05/).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В связи со сложностями ранней диагностики внелегочных проявлений саркоидоза пациентам с подозрением на эту патологию следует проводить комплексное обследование, включающее физикальные, рентгенологические, радиологические, лабораторные и инструментальные методы исследования, а также консультации различных медцинских специалистов в течение всего наблюдения.

2. Помимо обычных методов визуализации процесса: рентгенологического исследования, ультразвуковых методов, компьютерной и магнитно-резонансной томографии необходимо проводить радиологические методы исследований (сцинтиграфия), так как они повышают диагностику внелегочных проявлений (в нашем исследовании на 22,7%).

3. Для повышения точности диагностики к обязательным методам целесообразно отнести определение вариабельности ритма сердца при 24-часовом холтеровском мониторировании, так как этот метод чувствителен в диагностике кардио- и нейросаркоидоза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Владимирова, Елена Борисовна, 2009 год

1. Александрова А.В;, Дмитриева Л.И. Рентгенологическая семиотика саркоидоза органов дыхания. // Вестн. рентгенол. 1977 - № 1. - С. 27-34.

2. Авербах М.М., Литвинов В.И., Гергерт В .Я. и др. Вопросы иммунологии и, патогенеза саркоидоза // Пробл.туб., 1982. —№ 4. С. 4953.

3. Асеев Д.Д;, Козырева А.Л. Клинико-радиологические параллели у больных железисто-лёгочным саркоидозом // Тер.архив. —1974. — № 2. — С. 57-62. ••

4. Ашихмина А.А., Чарный A.M. Поражение митрального клапана при генерализованном саркоидозе// Пробл.туб. — 1998. — № 2. — С.55-56.

5. Батова Е.В., Добин В.Л., Чумаченко П.А. Саркоидоз молочной железы //Пробл; туб.—1999. — № 4. — С. 38-39.

6. Борисов С.Е., Купавцева Е.А. Тлюкокортикостероиды в лечении саркоидоза органов дыхания // Пульмонология; 1997. 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. — Реф. № 0451. -С. 125.

7. Борисов; С.Е. Дифференциальная диагностика саркоидоза // Вестник НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова. — 1999; — Вып.1. — С. 34-39.

8. Борисов С.Е., Соловьева И.П., Евфимьевский В.П., Купавцева Е.А., Богородская Е.М. Диагностика и лечение саркоидоза органов дыханияпособие для фтизиатров и пульмонологов) // Пробл.туб. — 2003. — № 6. — С.51-64.

9. Бородулина Е.А., Бранчевская С.Я., Бородулин Б.Е. Поражение глаз у больных саркоидозом легких // Вестник офтальмол. — 1996. — № 1. С.50-51.

10. Бращук А.С., Лемехов В.Г., Клименко В:Н., Горохов Л.В. Роль видеоторакоскопии в диагностике новообразований органов средоствения // Вопросы онкологии. — 1999. — Том 45, № 3. — С. 298-301.

11. Бурухина Л.В., Светлаков Б.И., Порсева Л.П. и др. Особенности клиники и течения саркоидоза в условиях Западного Урала7/ Пробл. туб. — 2002. —№ 11. —С. 37-^0.

12. Визель А.А., Амиров Н.Б., Мингалеев Ф.А., Исламова Л.В., Ахунова С.Ю., Катаев/ O.F., Дмитриев О.Ю., Амирова Р.Н.* Особенности состояния кардиореспираторной системы у больных внутригрудным саркоидозом // Пробл.туб. — 2004. — № 2. — С. 35-38.

13. Визель А.А., Гурылёва М.Э. Лечение саркоидоза. // Российск.мед.ж. -2001. — № 6г — С. 43-47.

14. Визель А. А., под ред. Саркоидоз: от гипотезы к практике.

15. Визель А.А., Яушев М.Ф., Гурылёва М.Э. и др. О дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулёза лёгких и саркоидоза // Казанский мед.ж. — 1993. — № 5. — С.350—353.

16. Выренкова Т.Е., Олейниченко Е.Г. Клиника и диагностика саркоидозных увеитов // В сб.:Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких / Под ред. В.Н.Адамовича. — М. — 1988. — С.102-105.

17. Гармаш Ю.Ю., Колосовская^ В.П. Выявление, заболеваемость, распространенность саркоидоза среди населения Москвы // Туберкулёзсегодня: Материалы VII российского съезда фтизиатров — М.: Издательство БИНОМ, 2003. —С.342.

18. Гурылева М.Э., Визель Е.А., Казаков И.М., Домрачева 0:В., Тюрина Н.П., Визель А.А. Саркоидоз глазами пациента: результаты опросов больных // Пробл.туб. 2003. - № 6. - С. 10-13.

19. Гурылёва M.3i Качество жизни, этико-правовые проблемы и пути оптимизации медицинской помощи больным саркоидозом (по материалам Республики Татарстан). — Автореф. дис. док. мед.наук. — Москва, 2004. — 37 с.

20. Дауров Б.И. Проблема реактивации саркоидоза и возможности её решения. — Автореф. дис. док. мед.наук.— Москва, 2004. — 48 с.

21. Добин В.Л., Калиничев Г.А., Астахов В.И. Поражения нервной системы при< саркоидозе // В сб.: Болезни и дисфункции нервной системы у женщин репродуктивного возраста Под ред. А.С.Деева. Рязань, 1995. С.24-26.

22. Евфимьевский В.П., Борисов С.Е., Богородская Е.М. Нарушения дыхательной функции при гранулёматозах и распространённых поражениях иной природы: Пособие для врачей. — МЗ РФ, ММА им.И.М.Сеченова, НИИ фтизиопульмонологии. — М. — 1998. — 32 с.

23. Евфимьевский В.П., Гедымин Л.Е., Дмитриева Л.И., Ерохин В.В., Эккерт X. Функциональная и рентгеноморфологическая характеристика периферических- бронхов при саркоидозе легких и 1 внутригрудных лимфатических узлов // Пробл. туб. 1988. - №12. - С.33-36

24. Евфимьевский В.П., Купавцева Е.А., Богородская* Е.М. Диагностика илечение саркоидоза органов дыхания (пособие для фтизиатров иiпульмонологов) // Пробл.туб. — 2003. — № 6. — С.51-64.