Клинико-диагностическое обоснование сохранения репродуктивного потенциала у девочек с синдромом Тернера тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Турчинец Анна Ильинична

• Турчинец Анна Ильинична
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Турчинец Анна Ильинична

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОВАРИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОК С СИНДРОМОМ ТЕРНЕРА (обзор литературы)

1.1 Критерии диагноза синдрома Тернера: цитогенетическая и клиническая характеристика

1.2 Влияние особенностей кариотипа на функцию гонад и репродукцию у пациенток с синдромом Тернера

1.3 Патогенетические причины нарушения фолликулогенеза и развития ПНЯ у девочек с синдромом Тернера без Y-хромосомы в кариотипе

1.4 Диагностические маркеры овариального резерва и предикторы спонтанного полового созревания у девочек с синдромом Тернера

1.5 Особенности тканевого мозаицизма в яичниках девочек с синдромом Тернера

1.6 Современные варианты реализации репродуктивной функции для пациенток с синдромом Тернера

1.7 Этический аспект применения программы криоконсервации коркового вещества яичников у пациенток с синдромом Тернера

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Дизайн исследования

2.3. Методы исследования

2.3.1. Общеклиническое обследование

2.3.2. Гинекологическое исследование

2.3.3. Лабораторные методы исследования

2.3.4. Инструментальные методы обследования

2.4. Специальные методы исследования

2.4.1. Оперативное вмешательство с целью получения ткани яичника

2.4.2. Программа криоконсервации коркового вещества яичника

2.4.3. Морфологическое исследование

2.4.4. Морфометрическое исследование

2.4.5. Иммуногистохимическое исследование

2.4.6. Определение фрагментации ДНК

2.4.7. Молекулярно-цитогенетические методы исследования

2.4.8. Статистические методы оценки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Общеклиническая характеристика девочек с синдромом Тернера

3.2 Сравнительная лабораторно-инструментальная характеристика пациенток с синдромом Тернера в зависимости от возраста и кариотипа

3.3 Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика девочек с синдромом Тернера и спонтанным половым развитием

3.4 Сравнительный анализ лабораторно-инструментальных данных пациенток с синдромом Тернера в зависимости от наличия преждевременной недостаточности яичников

3.5 Определение критериев оценки овариального резерва у пациенток с синдромом Тернера и спонтанным половым развитием

3.6 Анализ динамических изменений параметров овариальной функции у девочек с синдромом Тернера и спонтанным половым развитием в анамнезе

3.7 Сравнительный анализ морфологических, морфометрических, иммуногистохимических характеристик и фрагментации ДНК биоптатов овариальной ткани у девочек с синдромом Тернера и группы сравнения

3.8 Сравнительная характеристика мозаицизма Х-хромосомы в овариальной ткани у девочек с синдромом Тернера с учетом кариотипа периферической

крови

3.9. Определение взаимосвязи клинико-лабораторно-инструментальных данных пациенток с синдромом Тернера и изученных характеристик биоптатов их овариальной ткани

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Перспективы дальнейшей разработки темы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Синдром Тернера (СТ) является одной из наиболее частых аномалий половых хромосом у женщин с встречаемостью 1 случай на 2500-5000 новорожденных [1]. Диагноз подтверждается выявлением отсутствия или структурной аномалии одной Х-хромосомы в лимфоцитах периферической крови у девочек с женским фенотипом и характерными клиническими проявлениями синдрома [2].

Одним из наиболее распространенных симптомов СТ является задержка полового развития (ЗПР) при гипергонадотропинемии. В то же время, у 2030% девочек с СТ определяется спонтанное телархе, у 10-20% - менархе, у 10% - регулярные менструации, и даже спонтанные беременности и роды у 210% женщин с СТ [3, 4, 5, 6].

На протяжении многих лет считалось, что функция яичников напрямую зависит от кариотипа СТ: по данным исследований лабораторных маркеров овариального резерва (ОР) было установлено, что при мозаичном варианте СТ с наличием эуплоидных клеток 46,ХХ вероятность спонтанного полового развития (СПР) выше, а преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) - ниже, чем при полной моносомии по Х-хромосоме [7, 8, 9]. Вопреки этому мнению, недавно опубликованные исследования об отсутствии взаимосвязи между СПР и цитогенетическим вариантом СТ, а также сообщения о спонтанных, в том числе повторных беременностях у пациенток с Х-моносомией, доказывают, что кариотип не всегда коррелирует с фенотипом [5, 10, 11]. Схожие противоречия можно заметить и в работах по изучению плотности фолликулов (ПФ) в фрагментах коркового вещества яичников девочек и подростков с СТ: часть авторов не выявила различий в зависимости от наличия мозаицизма по Х-хромосоме в кариотипе, в то время как другие исследователи описывают отсутствие фолликулов у большинства девочек с Х-моносомным кариотипом [12, 13, 14, 15].

По результату патоморфологических исследований ткани яичников у плодов с СТ было доказано, что пренатальное нарушение фолликулогенеза приводит к низкой ПФ еще на этапе внутриутробного развития, что в совокупности с последующей постнатальной потерей ооцитов приводит к ПНЯ [16]. Более того, у большинства плодов с моносомным кариотипом описано полное отсутствие сформированных фолликулов и разрастание соединительной ткани в половых тяжах, что является причиной образования «штрек-гонад» уже к моменту рождения [17].

Таким образом, несмотря на многолетние изучение влияния анеуплоидии половой хромосомы при СТ на функцию яичников, в настоящее время нет единого сформированного мнения относительно данной проблемы. Описанные наблюдения сохранной овариальной функции в периоде полового созревания при СТ, определяют, что сохранение фертильности потенциально осуществимо даже у пациенток с моносомным кариотипом. Согласно заключению Международной конференции по СТ 2023 года рекомендовано консультирование пациентов относительно рисков раннего истощения ОР с предложением по показаниям сохранять собственный репродуктивный потенциал в наиболее раннем возрасте, однако оптимальные сроки для этого не определены [2].

В последние годы в целях сохранения фертильности активно применяются процедуры криоконсервации коркового вещества яичников (ККВЯ) у пациенток детского и подросткового возраста и ооцитов (КО) после стимуляции овуляции у молодых женщин с СТ [18]. Однако в настоящее время имеются лишь единичные публикации об исходах программ криоконсервации у пациенток с СТ, в связи с чем судить об их эффективности в настоящее время не представляется возможным [19, 20].

Исходя из описанных данных, актуально, используя возможности репродуктивной медицины и генетики, комплексно оценить резервную способность яичников у девочек с СТ, в первую очередь, со спонтанным

пубертатом, чтобы своевременно рассмотреть возможности сохранения их репродуктивного потенциала.

Степень разработанности темы

Несмотря на длительное изучение особенностей овариальной функции при СТ в современной литературе имеются противоречивые данные относительно влияния возраста и кариотипа на клинико-лабораторные показатели ОР. В работах, посвященных изучению морфологических и молекулярно-цитогенетических характеристик фолликулов пациенток с СТ имеются неоднозначные мнения относительно их взаимосвязи с функцией яичников. В то же время актуальность вопроса сохранения собственной фертильности у девочек и подростков с СТ диктует необходимость дальнейшего изучения предикторов эффективности проведения программ криоконсервации в данной когорте пациентов.

Учитывая вышеизложенное, особый интерес представляет исследование диагностических факторов истощения и прогностических факторов сохранения фолликулярного резерва при СТ на основании оценки взаимосвязи морфо-функциональных и молекулярно-цитогенетических особенностей овариальных клеток для оптимизации динамики наблюдения девочек и определения категории пациенток, для которых сохранение собственного репродуктивного потенциала будет обосновано.

Цель исследования

Оценить репродуктивный потенциал у пациенток с СТ и СПР с учетом лабораторных, морфо-функциональных и молекулярно-цитогенетических показателей фолликулярного резерва.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных характеристик пациенток с СТ с учетом паспортного возраста и кариотипа.

2. Выявить лабораторно-инструментальные критерии оценки ОР у пациенток с СТ и СПР.

3. Изучить динамику клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных характеристик ОР при продольном наблюдении пациенток с СТ и СПР.

4. Оценить морфологическую, морфометрическую и иммуногистохимическую характеристики биоптатов гонад пациенток с СТ и СПР с определением сигнальных молекул и уровня фрагментации ДНК.

5. Выявить особенности мозаицизма Х-хромосомы в стромальных и ооцит-кумулюсных клетках яичников с учетом кариотипа периферической крови у обследованных пациенток с СТ и СПР.

6. На основании полученных данных выделить категорию пациенток с СТ и СПР с возможностью сохранения собственного репродуктивного потенциала.

Научная новизна

По результатам работы впервые определена значимость АМГ, ингибина В, объема яичников и КАФ для оценки состояния ОР при СТ со СПР. Доказано наилучшее диагностическое качество модели логистической регрессии с учетом АМГ и КАФ для выявления ПНЯ у подобных пациентов. Установлена закономерность изменений показателей фолликулярного резерва и уточнен возраст манифестации ПНЯ у пациенток с СТ и СПР. Впервые было проведено комплексное изучение качественных и количественных морфологических характеристик фолликулярного пула, а также особенностей тканевого мозаицизма в биоптатах гонад девочек с СТ с учетом клинико-лабораторно-инструментальных данных пациенток. В ходе анализа результатов исследования были установлены параметры, ассоциированные с шансом обнаружения фолликулов с нормальной морфологией в корковом веществе яичников пациенток с СТ.

Теоретическая и практическая значимость

В ходе исследования впервые проведена оценка лабораторно-инструментальных параметров ОР (АМГ, ингибин В, объем яичников и КАФ) в зависимости от сывороточной концентрации ФСГ. Установлены пороговые значения высокоспецифичных маркеров ПНЯ у девочек с СТ и СПР с учетом ранжирования уровня ФСГ. Определена облигатность оценки параметров овариальной функции и репродуктивного консультирования в кратчайшие сроки после кариотипирования у пациенток с СТ. Разработан алгоритм персонифицированного диспансерного ведения девочек с СТ. Определена категория пациенток с СТ, для которых сохранение собственного ОР является обоснованным.

Методология и методы исследования

Положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации основаны на результате исследования, выполненного на базе 2-го гинекологического отделения ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с 2022 по 2025 год.

На этапе ретроспективного исследования для решения 1-ой задачи было включено 190 девочек в возрасте до 17 лет включительно с СТ без Y-хромосомы и ее фрагментов в кариотипе, разделенных на 4 группы в зависимости от возраста (младше 12 лет; 12 лет и старше) и кариотипа (с Х-моносомией; с мозаичным кариотипом или структурными аномалиями Х-хромосомы). С целью определения диагностических маркеров ОР для решения 2-ой задачи исследования выборку составили 87 пациенток с СТ и СПР в анамнезе, распределенных на 2 группы в зависимости от сывороточной концентрации ФСГ (<25 МЕ/л; >25 МЕ/л).

Для решения 3-ей задачи в продольное двухлетнее изучение изменений клинико-лабораторно-инструментальных показателей ОР была включена 41 девочка с СТ и СПР в анамнезе.

Учитывая высокие риски ПНЯ, было проведено репродуктивное консультирование законных представителей и девочек с СТ и продолжающимся СПР. Для решения 4-ой и 5-ой задач исследования были изучены характеристики биоптатов яичниковой ткани 10 пациенток с СТ и сохранной овариальной функцией, согласившихся на проведение ККВЯ. Группу сравнения для патологоанатомических исследований и оценки фрагментации ДНК составили биопаты овариальной ткани 10 девочек в возрасте до 17 лет включительно без нарушения физического и полового развития после удаления интимно спаянной с яичником параовариальной кисты.

Всем пациенткам проводилось клинико-анамнестическое, гинекологическое, гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, эстрадиол (Э2), АМГ, ингибин В, ТТГ, Т4 свободный, кортизол), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, молочных желез и рентгенография костей кистей для определения биологического возраста. Специальные методы обследования включали оперативное вмешательство с целю получения ткани яичника, изучение морфологических (классификация и оценка качества фолликулов), морфометрических (подсчет ПФ), ИГХ характеристик (экспрессия ооцит-специфических белков и факторов роста GDF9, CD117, BMP15, ZP2) и фрагментации ДНК непрямым методом TUNEL (терминальное дезоксиуридиновое мечение концов) в 20 биоптатах, а также молекулярно-цитогенетический анализ методом FISH (флуоресцентная гибридизация in situ) клеток овариальной стромы и ооцит-кумулюсных комплексов девочек с СТ.

Статистическая обработка полученных в работе результатов производилась с учетом характера, распределения и зависимости данных, а также количества оцениваемых групп.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России 01.12.2022 г. (протокол №12). Все пациентки и их законные представители подписали информированное добровольное согласие на участие и при проведении ККВЯ - на оперативное вмешательство и процедуру с возможным использованием до 10% биологического материала для научного исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. При с Х-моносомном кариотипе спонтанное телархе наблюдается у каждой 3-ей, а менархе - у каждой 10-ой пациентки, тогда как при других цитогенетических вариантах СТ - в 1,6 и 2,3 раза чаще соответственно. Риск ПНЯ среди девочек-подростков с СТ выше в 3,1 раза как при полной Х-моносомии, так и при структурных аномалиях Х-хромосомы и ниже в 10,5 раз при наличии в кариотипе клеточной линии с двумя структурно неповрежденными половыми хромосомами.

2. Манифестация ПНЯ у девочек с СТ и СПР происходит в среднем в возрасте 14 лет вне зависимости от кариотипа. Исследование АМГ, ингибина В, КАФ и среднего объема яичников имеет высокую специфичность и чувствительность для оценки овариальной функции у пациенток с СТ и СПР, притом совокупный показатель АМГ и КАФ в логистической модели Р1>0,82 обладает наилучшими характеристиками для диагностики ПНЯ.

3. Доля моносомии в лимфоцитах периферической крови у пациенток с мозаичным СТ не коррелирует с процентом анеуплоидии соматических клеток яичников, плотностью фолликулов, уровнями АМГ, ингибина В, объемом яичников и КАФ, в связи с чем не является значимой для прогноза состояния ОР.

4. Сочетание мозаицизма 45,Х/46,ХХ и/или 47,ХХХ без структурных аномалий половой хромосомы, наличия нормальных сывороточных концентраций ФСГ для соответствующей стадии полового созревания пациентки и показателя логистической модели с учетом АМГ и КАФ - Р1<0,27

являются прогностически благоприятными критериями выявляемости фолликулов с нормальной морфологией и эуплоидными ооцитами в ткани яичника и определяют категорию пациенток с СТ с возможностью сохранения собственного репродуктивного потенциала.

Личный вклад автора

Автор принимал участие на всех этапах диссертационного исследования, начиная с выбора темы и формулировки научных гипотез, разработки целей и задач работы. На основании анализа данных современной научной литературы по изучаемой тематике разработал дизайн исследования. Автор самостоятельно осуществлял отбор пациенток для включения в исследование, проводил анализ их клинико-анамнестических данных, участвовал в обследовании и ведении пациенток, был ассистентом во время оперативного вмешательства. Автор лично участвовал в получении биологического материала для последующих исследований и участвовал на всех этапах интерпретации полученных данных. Автор самостоятельно провел статистическую обработку полученных данных, по результатам которой были сформулированы выводы и разработаны практические рекомендации для оптимизации тактики ведения девочек с СТ с учетом рисков ПНЯ.

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность данных исследования подтверждается объемом выборки пациенток, включенных в исследование (п=190 для основной группы и п=10 для группы сравнения), соответствующей методологией, а также результатами статистической обработки данных.

Соответствие диссертации паспорту научной' специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 3.1.4. Акушерство и гинекология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования указанной специальности,

а именно пунктам 4, 5 и 6 паспорта специальности 3.1.4. Акушерство и гинекология.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-диагностическое обоснование сохранения репродуктивного потенциала у девочек с синдромом Тернера»

Апробация работы

Диссертационная работа обсуждена на межклинической конференции 26.06.2025 г. и заседании апробационной комиссии ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 15.09.2025 г. (протокол №13).

Результаты диссертационной работы представлены на ХХУ Юбилейном Всероссийском научно-образовательном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 1-3 октября 2024 гг.), XXXI Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья от менархе до менопаузы» (Москва, 4-6 марта 2025 гг.) и XXVI Всероссийском научно-образовательном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 24-26 сентября 2025 гг.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практической деятельности 2-го гинекологического отделения (заведующий чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор Уварова Е.В.) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (директор академик РАН, д.м.н., профессор Сухих Г.Т.). Материалы и полученные результаты в ходе работы используются в учебном процессе в виде лекций для врачей различных регионов России, работающих в системе специализированной гинекологической помощи детям и подросткам.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных научных работ, из которых 4 - статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа имеет классическую форму и включает оглавление, введение, обзор литературы, главы результатов собственных исследований, обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации, а также список литературы. Работа представлена на 171 странице компьютерного текста, содержит 16 рисунков и 42 таблицы. Библиографический указатель состоит из 209 научных работ, в том числе 9 -на русском и 200 - на иностранном языке.

ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОВАРИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОК С СИНДРОМОМ ТЕРНЕРА (обзор литературы) 1.1 Критерии диагноза синдрома Тернера: цитогенетическая и клиническая характеристика

В основе развития СТ, одного из наиболее часто встречающихся заболеваний, обусловленных аномалиями в системе половых хромосом у женщин, лежат цитогенетические нарушения, проявляющиеся полной или частичной моносомией Х-хромосомы, структурной перестройкой короткого или длинного плеча одной из Х-хромосом, а также количественными перестройками набора половых хромосом [21, 22].

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейского общества эндокринологии и Детского эндокринологического общества по ведению девочек и женщин с СТ от 2017 года критериями диагноза являются сочетание характерного кариотипа с женским фенотипом и наличием одного из следующих признаков: кистозная гигрома шеи или водянка плода, низкорослость, врожденные пороки сердца, преимущественно левого отдела, ЗПР или вторичная аменорея, бесплодие, специфические признаки дисэмбриогенеза, - или как минимум двух из следующих патологий: аномалии строения почек, другие варианты пороков сердечно-сосудистой системы, деформация Маделунга, нейропсихологические или психиатрические нарушения, множественные типичные или меланоцитарные невусы, ониходистрофия, нарушение слуха в возрасте моложе 40 лет в сочетании с низкорослостью [23].

Около 50% пациентов с СТ имеет моносомный кариотип 45Х, в то время как у 30-40% выявляются различные мозаичные формы. Наиболее распространенным из них является кариотип 45Х/46ХХ (15-25%), а кариотипы с клеточной линией 46,XY и 47,ХХХ диагностируются у 10-12% и 3-4% пациенток с СТ соответственно [2, 24].

Реже встречаются варианты СТ со структурной аномалией Х-хромосомы, представленные такими аберрациями, как изохромосома

46,X,i(Xq) или изодицентрическая хромосома 46,X,idic(Xp) с утратой одного плеча половой хромосомы и дубликацией другого (15-20%), кольцевая Х-хромосома 46,X,r(X), формирующаяся по причине терминальных разрывов на обоих плечах с последующим замыканием хромосомы в кольцевую структуру (6%), проксимальные делеции короткого 46^X^1^) и длинного плеча Х-хромосомы 46^X^1^) (2%) и Х-аутосомные транслокации [25, 26, 27]. Варианты со структурными аномалиями нередко встречаются в сочетании с мозаицизмом с клеточной линией 45,Х [28].

Среди всех цитогенетических вариаций СТ исключением являются пациентки с небольшими дистальными делециями короткого плеча Х-хромосомы ^р22.33), а также делециями длинного плеча, дистальнее Xq24, не соответствующими критериям диагноза СТ и описанными как отдельные хромосомные патологии [23]. Кроме того, диагноз СТ не релевантен для женщин старше 50 лет с наличием менее 5% анеуплоидных клеток 45,Х в кариотипе, потому что мозаицизм по половым хромосомам может быть приобретенным из-за возрастной потери одной из X-хромосом [29, 30]. Поскольку основным критерием диагностики СТ является наличие женского фенотипа, пациенты с наличием смешанного строения гениталий при мозаичном кариотипе 45,X/46,XY, выявляющимся с частотой 1 на 15000 новорожденных, должны быть обсуждены мультидисциплинарной группой специалистов для решения вопроса о выборе паспортного пола в целях социальной адаптации ребенка на основе оценки функции гонад, строения внутренних и степени вирилизации наружных половых органов [2, 31]. При этом доказано, что наличие наружных половых органов, сформированных по мужскому типу при рождении у пациентов 45,X/46,XY, является предиктором нормальной функции тестикул, спонтанного пубертата и последующей андрогенизации в период полового созревания [32, 33].

Отсутствие одной из хромосом Х в кариотипе человека является уникальной формой моносомии, совместимой с жизнью [28]. Исследования показывают, что частота Х-моносомии составляет 1-2% от всех зачатий у

людей, однако выживаемость эмбрионов с данной хромосомной аномалией крайне низка - более 99% таких эмбрионов погибают на разных этапах внутриутробного развития. Примерно 10-15% беременностей с этой аномалией заканчиваются самопроизвольным прерыванием, обычно до 28 недели гестации, а среди мертворождений данная патология диагностируется в 1% [34, 35, 36].

СТ может быть диагностировано пренатально у 67% плодов с врожденными пороками развития [37]. Наиболее распространенными ультразвуковыми признаками плодов с СТ, которые позволяют заподозрить патологию и направить пациентку на неинвазивный пренатальный ДНК-скрининг анеуплоидий плода по крови матери (НИПС) и при наличии высоких рисков анеуплоидии - на инвазивную пренатальную диагностику, являются повышенная прозрачность воротникового пространства, кистозная гигрома шеи, неимунная водянка плода, аномалии строения левых отделов сердца и почек, короткая бедренная кость и внутриутробная задержка роста плода (ЗРП) [21, 36, 38].

Задержка роста у 90% пациентов остается наиболее характерной чертой СТ и после рождения [39]. Начавшись в антенатальном периоде легкой или средней степенью ЗРП, низкая скоростью роста отмечается в течение первых двух лет жизни, и уже с возраста 3 лет дети с СТ характеризуются низкорослостью (-2 SD по сравнению со здоровой популяцией) [40]. Конечный рост во взрослом возрасте при отсутствии соответствующей терапии составляет от 138 до 147 см, что на 20-22 см (-3 SD) ниже среднего в зависимости от популяции [41].

Врожденные пороки сердца встречаются примерно у половины пациентов с СТ, среди которых наиболее частыми являются бикуспидальный аортальный клапан, коарктация аорты, аномалии полного возврата лёгочных вен, дилатация корня аорты [42]. Установлено, что более чем у 12% девочек, рожденных с коарткацией аорты, имеется цитогенетически подтвержденный СТ [43]. Патологии сердечно-сосудистой системы являются нередкой

причиной ранней смертности при данном синдроме: распространенность аневризмы грудного отдела аорты в течение жизни составляет примерно 25%, а частота расслоения аорты при дилатации у пациентов СТ во взрослом возрасте оценивается в 0,6-1,4% [44, 45, 46]. В то же время, приобретенные сердечно-сосудистые заболевания, такие как артериальная гипертензия, выявляющаяся у четверти пациентов с СТ во взрослом возрасте, ишемическая болезнь сердца и инсульт, являются основными факторами, влияющими на продолжительность жизни пациентов данной когорты [47].

У 30-40% девочек с СТ определяются сочетанные пороки мочевыделительной системы, такие как подковообразная почка, одно- или двухсторонняя гипоплазия почек, удвоение лоханки и мочеточников, при этом при долгосрочном наблюдении у большинства пациенток функция почек не ухудшается [48, 49].

Широко известно, что для пациентов с СТ характерны заболевания эндокринной системы и метаболические расстройства. Распространенность избыточной массы тела или ожирения, а также связанной с ними дислипидемии при СТ достигает 48% с отчетливой тенденцией к увеличению с возрастом [50, 51]. Частота встречаемости нарушений толерантности к глюкозе составляет от 30% у детей с СТ и до 80% у взрослых пациентов с отмеченным риском прогрессирования до сахарного диабета II типа [52, 53, 54]. Аутоиммунная патология также часто выявляется при СТ: поражение щитовидной железы наблюдается более чем у 40% пациенток с развитием гипо- или гипертиреоза, в то время как целиакия, сахарный диабет 1 типа, болезнь Аддисона, псориаз, витилиго, склерозирующий лихен вульвы и другие состояния распространены меньше [55, 56, 57].

Среди наиболее распространенных патологий органов чувств при СТ можно выделить нарушения рефракции глаза, включающие как гипо-, так и гиперметропию - примерно у 40% женщин, и прогрессирующую сенсоневральную и кондуктивную тугоухость, поражающую 36%-84% пациентов в зависимости от возраста [58, 59].

Помимо вышеперечисленных коморбидных состояний для пациентов с СТ характерны особенности фенотипа, включающие ряд наиболее характерных признаков дисэмбриогенеза: крыловидные складки шеи, низкий рост волос на шее, птоз, эпикант, готическое небо, ротированные ушные раковины, микрогнатия, бочкообразная форма грудной клетки гипертелоризм сосков, воронкообразная деформация грудной клетки, деформация Маделунга, вальгусная деформация локтевых и коленных суставов, укорочении IV и V пальцев кистей рук и другие [21].

Несмотря на значительную фенотипическую гетерогенность внутри различных подгрупп кариотипов СТ, было установлено, что у пациентов с моносомным кариотипом обычно выявляется более высокая частота сопутствующих заболеваний, в то время как при мозаичном кариотипе и структурных аномалиях Х-хромосомы отмечается более мягкий фенотип [60].

1.2 Влияние особенностей кариотипа на функцию гонад и репродукцию у пациенток с синдромом Тернера

Среди девочек-подростков ПНЯ является редким заболеванием и диагностируется лишь у 0,01% популяции до 20 лет, однако наиболее распространенной причиной ее развития в настоящее время считаются аномалии Х-хромосомы, в том числе и СТ [61, 62]. За последние 30 лет связи с активным изучением овариальной функции при СТ данные в публикациях о частоте СПР у девочек с данной патологией изменились с 5% до 38% [4, 63]. Однако, несмотря на наличие спонтанного телархе, менархе определяется лишь у 15-20% пациенток с СТ, регулярные менструации менее чем у 10%, а вторичная аменорея диагностируется по разным источникам через 1,6-5 лет [4, 64]. При этом возраст СПР и менархе у девочек с СТ не отличается от такового в здоровой популяции [65].

В настоящее время имеется большое количество публикаций, посвященных изучению влияния кариотипа на функцию гонад при СТ.

При наличии Y-хромосомы в кариотипе СТ гистологический тип гонад значительно различается и представлен как дисгенетичными гонадами с овариальной стромой, «штрек-гонадами», дисгенетичными вариантами смешанного строения гонад, дисгенетичными тестикулами, так и наличием нормально функционирующих яичек [32, 66]. Важное клиническое значение присутствия материала хромосомы Y заключается в повышенном риске развития неопластических процессов в дисгенетичных гонадах у 10-15% пациентов с СТ [33, 67]. Кроме известных факторов, способствующих образованию опухоли в дисгенетичной гонаде (наличие полипотентных герминогенных клеток с злокачественным потенциалом, эндокринная активность элементов стромы полового тяжа, постоянное воздействие повышенной температуры брюшной полости на гонады и усиленная гонадотропная стимуляция в период пубертата), выявлена также и прямая зависимость между Y-связанными генами и развитием опухолевого процесса [68, 69].

По данным некоторых авторов, наличие Y-хромосомы в кариотипе может привести к образованию гонадобластомы у 3-4% пациентов с СТ в возрасте до 10 лет и более чем у 40% пациентов к возрасту 40 лет [70]. Притом известно, что гонадобластомы имеют потенцию к развитию в дисгерминому в 50% наблюдений, а в 10% - ассоциированы с другими злокачественными герминогенными неоплазиями, что является поводом удаления половых желез у пациенток с СТ с наличием Y-хромосомы или ее фрагментов в кариотипе [71]. В настоящее время большинство исследователей признали необходимость раннего профилактического удаления придатков матки у больных, имеющих Y-хромосому в хромосомном наборе [72, 73].

В то же время, у некоторых девочек с СТ и наличием материала Y-хромосомы регистрируется спонтанное половое развитие по изосексуальному типу и даже менархе, однако информация об остаточной функции яичников после СПР и потенциале фертильности по-прежнему ограничена [63]. Имеются лишь единичные публикации о спонтанных беременностях и родах

при кариотипе 45,X/46,XY, что указывает на наличие овариальной структуры гонад с фолликулами у небольшого числа пациенток [74, 75].

Взаимосвязь Х-моносомии со сниженной функцией яичников была описана в множестве публикаций за последние 20 лет. Так, по результату продольного исследования 110 девочек с СТ Hankus M. et al. в 2018 году сообщили, что у пациентов с Х-моносомным кариотипом спонтанное половое созревание выявлялось вдвое реже, а вероятность спонтанного менархе в 3 раза реже, чем у пациентов с иным кариотипом СТ (45,X/46,XX; 45,X/46,Xr(X); 46,Xi(Xq); 45,X/46,Xi(X)(q10); 45,X/46,XX/47,XXX; 45,X/47,XXX). Однако возраст начала спонтанного полового созревания и менархе не различался в зависимости от кариотипа [9]. Dabrowski E. et al. в крупном систематическом обзоре 2020 года обнаружили, что у пациенток с Х-моносомией частота СПР составила 13%, спонтанного менархе - 9,1%, в то время как при мозаичных формах она варьировала от 31,1% и 13,7% при наличии клеточной линии со структурной аномалией одной Х-хромосомы до 88,1% и 66,2% соответственно при кариотипе 45,Х/47,ХХХ [63]. Тем не менее, по результату недавнего исследования Wang J. et al. 2023 года было определено, что цитогенетические варианты СТ не коррелируют со СПР и кариотип не может быть предиктором спонтанного полового развития у пациентов данной когорты [10]. И несмотря на то, что у пациенток с мозаичным СТ и/или структурными аномалиями Х-хромосомы спонтанное половое созревание определялось чаще, чем у девочек с моносомией 45,Х, Hankus M. et al. по результатам исследования 2018 года, также сообщили, что кариотип не может быть использован для прогнозирования вероятности СПР

[9].

В 2021 году Komura N. et al. описали, что по результату их ретроспективного анализа 172 пациенток с СТ ПНЯ была диагностирована в среднем возрасте 20 лет более чем у половины девушек с моносомией или кариотипом со структурной аномалией Х-хромосомы, а также у всех пациенток с кариотипом 46,ХХ и структурной аномалией одной половой

хромосомы при наличии спонтанных менструаций, в то время как ни у одной пациентки с мозаичным кариотипом без структурных аномалий не была зафиксирована вторичная аменорея [64]. Fitz V. et al. в ретроспективном исследовании 2019 года охарактеризовали возраст манифестации истощения яичников, регистрировавшийся в момент обнаружения менопаузального подъема ФСГ в сыворотке крови, у 79 девочек с СТ в зависимости от кариотипа. Средний возраст манифестации ПНЯ у всех 30 наблюдавшихся пациенток с Х-моносомией составил 10 лет, в то время как в группе пациентов со смешанным кариотипом он соответствовал 13 годам, а наименьшие риски потери ОР определялись у девочек с мозаичным кариотипом 45X/46XX. Авторы выявили, что на каждый процентный пункт увеличения 45,X клеток в периферической крови наблюдалось снижение возраста ПНЯ на 0,09 лет [76].

По результатам морфометрического исследования овариальной ткани было выявлено, что ПФ у девушек с СТ в среднем в 6 раз ниже, чем у здоровых девочек сопоставимого возраста, что свидетельствует о значительно сниженном ОР [77]. Оценить влияние цитогенетического варианта СТ на ПФ представляется трудным ввиду небольшой выборки пациентов в каждом исследовании и выраженной неоднородности опубликованных результатов морфометрии. В исследованиях Mamsen L.S. et al. 2019 года и Birgit B. et al. 2009 года описано, что у девочек с наличием структурных аномалий Х-хромосомы фолликулы либо не были найдены в фрагментах ткани яичника, либо их плотность была очень низкой и колебалась от 3,00 до 2,00 в мм3 [3, 12]. В ряде работ у некоторых девочек с Х-моносомией фолликулы также не выявлялись в ткани яичника, при этом ПФ в остальных известных случаях имела сильную вариабельность от 5,50 до 290,00 в мм3 [3, 12, 13, 15, 78, 79]. Максимальные значения ПФ, ожидаемо, описаны у девочек с кариотипами 45,Х/46,ХХ или 47,ХХХ, однако и в этой когорте пациентов отмечается выраженная гетерогенность показателя: от 1 до 1200 фолликулов в мм3 [3, 12, 13, 15].

В недавнем проспективном интервенционном исследовании Nadesapillai S. et al. 2023 года, посвященном оценке овариальной функции у девочек с СТ, была описана частота выявления фолликулов в наибольшей когорте пациентов к настоящему времени. Так фолликулы определялись у 3,5% девочек с моносомным кариотипом, у 24% пациенток со структурными аномалиями Х-хромосомы и у 66,7% - с мозаицизмом 45,Х/46,ХХ [14]. В то же время Birgit B. et al. в 2009 году описали отличный результат морфометрического исследования биопатов яичников: фолликулы были выявлены у 10,7% пациенток с Х-моносомией, у 25% девочек с наличием структурных аномалий половой хромосомы и у 86% - с мозаичным кариотипом, что подтверждает выраженную неоднородность распределения ПФ у пациентов с СТ в зависимости от кариотипа периферической крови [3].

Результаты изучения биоптатов яичниковой ткани в этих исследованиях позволили выделить три основных фактора, значимых для обнаружения оставшихся фолликулов в яичниках девочек с СТ: наличие клеточной линии 46,XX в кариотипе; спонтанное начало полового созревания, в том числе при кариотипах 45Х или мозаичных вариантах с наличием структурной аномалии Х-хромосомы; сочетание измеримого уровня АМГ и нормального сывороточного уровня ФСГ даже при отсутствии СПР [3, 14].

Спонтанные беременности описаны у 1,8-12% пациенток с СТ в зависимости от популяции, при этом двумя прогностическими факторами, коррелирующими с вероятностью фертильности, являлись спонтанное менархе и мозаичный кариотип [5, 6, 80, 81]. Однако редкие случаи спонтанных беременностей описаны и у женщин с Х-моносомным кариотипом, в том числе и повторные, причем во всех указанных публикациях дети пациенток были рождены здоровыми вне зависимости от пола [5, 6, 11, 82].

Частота самопроизвольных выкидышей превышает таковую в здоровой популяции более чем в 2 раза и регистрируется в 30-45% всех спонтанных беременностей у пациенток с СТ [5, 6]. В ранних литературных обзорах

описывается 20% вероятность наличия хромосомной аномалии у детей, рожденных после спонтанной беременности при СТ, включая как наследование патологии, так и возникновение других хромосомных аномалий, среди которых наиболее часто описана трисомия хромосомы 21 и 13 [5, 83]. Тем не менее, известные случаи рождения детей с СТ описаны, как правило, у женщин с Х-моносомией или структурной аномалией половой хромосомы в кариотипе [80, 84, 85, 86, 87, 88]. В том числе в последнем наиболее крупном исследовании Bernard V. et al. 2016 года, включившим 480 женщин с СТ, доложено о наследовании структурных хромосомных аномалий, у 2 девочек из 30 детей, рожденных пациентками с СТ в результате спонтанной беременности, тогда как остальные дети были здоровы [5]. Bryman I. et al. в 2011 году сообщили, что из 37 живорожденных детей женщин с СТ у 11% диагностированы врожденные пороки развития [6]. В ретроспективном исследовании Liao J. et al. 2021 года по результату 100 контролируемых циклов стимуляции яичников у 68 женщин с СТ авторы сообщили, что аномалии Х-хромосомы выявлялись у 7,04% эмбрионов в сравнении с показателем в 1,61% у женщин с нормальным кариотипом, а кумулятивные показатели живорождения после предимплантационного генетического тестирования PGT-NGS при СТ были ниже, чем в контрольной группе и составили 31,15% и 45,59%, соответственно. В то же время клинические показатели беременности, выкидышей и живорождений на перенос оставались сопоставимыми между женщинами с СТ и без аномалий половых хромосом, а репродуктивные результаты не зависели от процента мозаицизма клеточной линии 45,X [89].

1.3 Патогенетические причины нарушения

фолликулогенеза и развития ПНЯ у девочек с синдромом Тернера без Y-хромосомы в кариотипе

Основной причиной истощения ОР при СТ считается потеря зародышевых половых клеток в периоде внутриутробного развития. Изучение

биоптатов яичников плодов с моносомным СТ, проведенное Reynaud K. et al. в 2004 году, показало, что миграция гоноцитов к закладкам половых желез в периоде эмбриогенеза не нарушена, однако организации соматических клеток вокруг них и инициации фолликулогенеза не происходило даже при наличии оогониев на более поздних сроках гестации [16]. Это позволило предположить, что в половых клетках, лишенных второй Х-хромосомы, нарушается конъюгация во время диплотены профазы мейоза I, что приводит к апоптозу оогиниев и отсутствию фолликулов в яичниках у большинства пациенток кариотипом 45,Х, а также сниженной ПФ при мозаичных формах СТ [90]. Эти результаты соотносятся с более ранними работами Speed R. et al. 1966 года и Singh R. et al. 1986 года, сообщившими о том, что потеря половых клеток происходила во время блока на ранних мейотических стадиях, а в последующем в гонадной ткани наблюдалось разрастание соединительной ткани [91, 92]. А в 2003 году Modi D. et al. с помощью TUNEL-анализа выявили массивный апоптоз оогониев на 15-20 неделях внутриутробного развития при кариотипе 45,X, десятикратно превышающий этот показатель у плодов без хромосомных аномалий на тех же сроках гестации [17].

В то же время, в некоторых работах, выявивших низкое число зародышевых половых клеток в ткани фетальных гонад при Х-моносомии, возможной причиной предполагается меньшее число митозов анеуплоидных оогониев [16, 93]. Дополнительно Domínguez A. et al. в 2014 году сообщили о том, что по результату их исследования не было определено влияния Х-моносомомии на потенциал плюрипотентности зародышевых клеток и наблюдалась лишь минимальная разница в экспрессии генов на уровне отдельных клеток, что подтверждает мнения о том, что ПНЯ при СТ не связано с дефектом формирования половых клеток [94].

По результату ряда работ, в которых производилась оценка клеточного цикла соматических моносомных клеток 45,Х известно также, что анеуплоидия ассоциирована с удлинением интермитотического периода и замедлением скорости роста клеток, в сравнении с эуплоидными контролями

[95, 96]. Более длительный клеточный цикл также может нарушать процесс фолликулогенеза, поскольку гранулезные клетки должны претерпеть не менее 10 митотических делений в процессе созревания фолликула, а дефекты пролиферации могут изменить как межклеточное взаимодействие клеток гранулезы между собой, так и с ооцитом [97, 98].

Кроме того, потеря определенных генов при аберрантном наборе или структурных аномалиях половых хромосом является дополнителен фактором, оказывающим влияние на функцию яичников. На основе многолетних исследований Х-хромосомы были выявлены три критических региона, играющих ключевую роль в контроле функции яичников: Xq26q28 (POF1), Xq13.3q22 (POF2) и Хр11р11.2 (POF3), - делеции и перестройки в которых были выявлены у пациенток ПНЯ [99, 100].

На основании анализа генов, расположенных в точках разрывов критических регионов, была составлена панель генов-кандидатов, которые могут быть связаны с развитием ПНЯ. Эти гены необходимы как для раннего фолликулогенеза, так и для последующего роста и созревания фолликулов [101, 102]. Одним из таких генов является мембранный рецептор прогестерона PGRMC1, локализованный на участке Xq22-q24 и опосредующий антиапоптотическое действие гормона на гранулезные клетки [103].

Ген ВМР15, располагающийся на проксимальной части короткого плеча (Хр11.2), является членом суперсемейства TGF-P и, экспрессируясь в ооцитах на протяжении всего фолликулогенеза, регулирует функцию гранулезных клеток [104]. Среди других генов Х-хромосомы, мутации в которых ассоциированы с риском ПНЯ, описаны также FMR1, POF1B, DIAPH2, ХРОТЕР2, NXF5, COL4A6, DACH2, FANCB, SOX3, А^ EMD, LDOC1, ТОХ, MAP7D3, STS, ZFX, HUWE1, ШР9Х [99, 105]. И несмотря на то, что по результату недавних исследований стало известно, что одна из Х-хромосом в нормальных эуплоидных клетках в значительной степени транскрипционно подавлена, часть генов, избежавших инактивации, модулирует экспрессию генов как на активной Х-хромосоме, так и на аутосомах [106, 107].

Отсутствие инактивированной Х-хромосомы в моносомных соматических клетках яичников у девочек с СТ может существенно влиять на процесс созревания фолликулов. Это связано с тем, что гранулезные клетки играют ключевую роль в двунаправленной регуляции фолликулогенеза за счет продукции цитокинов и факторов роста, а стромальные клетки участвуют в дифференцировке клеток теки [108, 109]. В 2024 году Peek R. et al. описали аберрантную экспрессию ряда генов мелкими фолликулами пациенток СТ, в которых преобладали анеуплоидные гранулезные клетки. Обращало на себя внимание, что экспрессия большей части генов, участвующей в гонадотропинзависимой стадии развития фолликулов и овуляции, таких как CD24, TLR1, EPHA2, PLXND1 и NOX4, была значительно повышена при СТ в сравнении с группой контроля, что может свидетельствовать о нарушенном процессе фолликулогенеза [110].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Турчинец Анна Ильинична, 2026 год

+ - - - -

++ 7 100,0 10 100,0

+++ - - - -

ВМР15 в ооплазме 0 2 28,6 2 20,0 ьр>0,999

+ 5 71,4 8 80,0

++ - - - -

+++ - - - -

CD117 в оолемме и ооплазме 0 - - - - ьр>0,999

+ - - - -

++ 2 25,0 2 20,0

+++ 6 75,0 8 80,0

0 - - - -

* - различия показателей статистически значимы (р<0,05) а - для расчета р-уровня значимости использовался Хи-квадрат Пирсона ь-для расчета р-уровня значимости использовался точный критерий Фишера

В отличие от образцов группы сравнения, в 25,0% (n=2) препаратах девочек с СТ отмечалась выраженное окрашивание антителом к ZP2 в ооплазме (рисунок 3.7.4Б), но статистических различий экспрессии гликропротеина в группах выявлено не было. Анализ экспрессии GDF9 в гранулезных клетках определил умеренное окрашивание во всех образцах как у пациентов с СТ и СПР, так и в группе сравнения (рисунок 3.7.4Д). Однако экспрессия белка в ооплазме девочек из группы сравнения была значительно выше (р=0,004) (рисунок 3.7.4Е).

А ШШШШт ШШ шшшшвш

птшшй фШШт» Шш Ь *

^ -iA' '//> . yr'M-^tl' Vvi-Y V^ -t '•>" .ч,^' . - r-'.-l Л ?•• ."t-, .-38».л шШш**1 .у й h&p

Рисунок 3.7.4 - Иммуногистохимическая реакция с антителами в фрагментах коркового слоя яичников в группах. А - умеренное окрашивание ооплазмы примордиальных фолликулов антителом к 7Р2 у пациента группы сравнения (х300). Б - выраженное окрашивание ооплазмы примордиальных фолликулов антителом к 7Р2 у пациента с СТ. В - слабое окрашивание ооплазмы примордиальных фолликулов антителом к ВМР15 у пациента с СТ (х300). Г -выраженное окрашивание оолеммы примордиальных фолликулов антителом к CD117 у пациента группы сравнения (х200). Д - умеренное окрашивание ооплазмы примордиальных фолликулов и клеток гранулезы антителом к GDF9 у пациента с СТ (х400). Е - выраженное окрашивание ооплазмы примордиальных фолликулов антителом к GDF9 у пациента группы сравнения (х400).

Анализ фрагментации ДНК в препаратах коркового вещества яичников выявил значимое повышение индекса апоптоза в стромальных овариальных клетках пациенток с СТ почти в 2 раза в сопоставлении с девочками группы сравнения, что отражено в таблице 3.7.3 (р<0,001).

Таблица 3.7.3 - Сравнительный анализ TUNEL-положительных стромальных клеток в фрагментах коркового вещества яичников девочек с СТ со СПР и группы сравнения.___

Показатель Биоптаты девочек с СТ (п=10) Биоптаты группы сравнения (п=10) р

Индекс апоптоза, % 4,4 (3,4-5,3) 2,3 (1,4-2,8) р<0,001*

* - различия показателей статистически значимы (р<0,05) Для расчета р-уровня значимости использовался и-критерий Манна-Уитни

При подсчете TUNEL-положительных клеток было отмечено, что отличие от образцов группы сравнения, в которых клетки, подвергшиеся апоптозу, были, как правило, расположены диффузно по периферии гистологического среза, в препаратах девочек с СТ и СПР определялись ограниченные скопления TUNEL-положительных клеток в участках областей без фолликулов (рисунок 3.7.5А,Б). В то же время, во всех исследованных образцах биоптатов овариальной ткани пациенток с СТ и группы сравнения не было определено фрагментации ДНК в ооцитах и гранулезных клетках (рисунок 3.7.5В,Г), а в строме, расположенной вблизи скопления фолликулов, не определялось концентрации апоптотических клеток.

Рисунок 3.7.5 - Т1ЖЕЬ-исследование фрагментов коркового вещества яичников в группах (х200). А - диффузное расположение стромальных клеток с фрагментацией ДНК (зеленая стрелка) у девочки из группы сравнения. Б -скопление апоптотических клеток в овариальной строме пациентки с СТ. В -отсутствие апоптоза в ооцитах и гранулезных клетках пациентки из группы сравнения (голубая стрелка указывает на фолликулы). Г - отсутствие апоптоза в ооцитах и клетках гранулезы девочки с СТ при наличии диффузно расположенных TUNEL-положительных клеток в строме.

Таким образом, по результату проведенного сравнительного анализа препаратов коркового вещества яичников пациенток с СТ и девочек после удаления интимно спаянной с яичником параовариальной кисты, установлено, что, несмотря на значительно меньшую ПФ и большую долю аномальной морфологии фолликулов, различий в частоте их дегенерации и апоптоза между группами девочек не определялось. Учитывая наличие фолликулов на разных стадиях развития и примордиальных фолликулов с нормальной морфологией, а также сопоставимую с группой сравнения экспрессию ооцит-

специфических ИГХ маркеров, определено у части пациенток с CT отмечается ненарушенный потенциал фолликулогенеза.

3.8 Сравнительная характеристика мозаицизма X-хромосомы в овариальной ткани у девочек с синдромом Тернера с учетом кариотипа периферической крови

Для определения наличия мозаицизма Х-хромосомы в стромальных овариальных клетках полученные ранее гистологические срезы биоптатов яичников девочек с CT и СПР были подвергнуты молекулярно-цитогенетическому исследованию методом FISH. Дополнительно доля анеуплоидии по половым хромосомам была оценена с помощью FISH-анализа в клетках 26 ОКК 5 девочек с CT и СПР, которые были получены при препаровке ткани яичника в целях подготовки коркового вещества к криоконсервации (рисунок 3.8.1).

>

»#

Г

В

Рисунок 3.8.1 - Выделение ооцит-кумулюсных комплексов при препаровке фрагмента яичника пациентки с СТ и СПР и проведение FISH-анализа препарата. А - макропрепарат резецированного фрагмента яичника перед проведением подготовки ткани для криоконсервации. Б - световая микроскопия полученного при препарировании яичника ооцит-кумулюсного комплекса (х200). В - контрастное окрашивание DAPI ядерного материала ооцита (белая стрелка) и клеток кумулюса (желтая стрелка) (х200). Г - наличие голубого и зеленого сигналов, соответствующих центромерным регионам 18 и Х-хромосомы в ооците (белые стрелки) и клетках кумулюса (желтая стрелка) (х200). Полоса соответствует 100 мкм.

Ни у одной из девочек в исследованных препаратах не было обнаружено сигналов, соответствующих Y-хромосоме. Общая характеристика доли моносомии в лимфоцитах крови и в соматических клетках яичников девочек с СТ по результатам цитогенетического и FISH-анализа соответственно представлена в таблице 3.8.1.

Таблица 3.8.1 - Характеристика мозаицизма по Х-хромосоме в изученных клеточных линиях пациенток с СТ со СПР и оценка взаимосвязи между долей анеуплоидии в лимфоцитах периферической крови и соматических клетках яичников.

Кариотип Доля моносомии в лимфоцитах крови, %1,2 Доля моносомии в стромальных клетках яичника, %13 Медиана доли моносомии в клетках кумулюса, %2'3 Коэффициент корреляции Спирмена (р), р

45,Х[30]/46,XX[3] 90,1 87,0 98,0 (96,0-100,0) 1р=0,620 ^=0,061 2р=0,800 ^=0,133 3р=0,200 3р=0,783

45Х[13]/46XX[87] 13,0 73,0 58,0 (46,5-65,5)

45,Х[16]/46,XX[13] 55,2 72,0 26,0 (16,0-38,0)

45,Х[20]/46,ХХ[10] 66,7 69,0 86,0 (79,5-91,0)

45,Х[26]/47,ХХХ[6] 81,3 89,0 65,0 (27,3-78,5)

45,Х[27]/46,XX[3] 90,0 86,0 -

45,X[28]/46,XX[2] 93,3 87,0 -

45Д 100,0 85,0 -

45,Х[19]/46Д,г,(Х)[П] 63,3 70,0 -

45,Х[25]/46,Х,1(Х)^)[5] 83,3 80,0 -

По результату молекулярно-цитогенетического анализа было определено, что вне зависимости от кариотипа периферической крови во всех исследованных образцах в стромальных клетках яичников преобладали моносомные клетки (рисунок 3.8.2А-В). У 70,0% (п=7) девочек с СТ разница между долей анеуплоидии в лимфоцитах крови и стромальных овариальных клетках составила менее 10,0%, в то время как у 30,0% (п=30) различия между процентом моносомии в этих клеточных линиях составили от 15,0% до 60,0%. В том числе у единственной девочки с Х-моносомным кариотипом в строме яичника определялись 10,0% эуплоидных клеток (46,ХХ) и 5,0% клеток с трисомией по Х-хромосоме (47,ХХХ).

В кумулюсных клетках была выявлена различная доля анеуплоидии по Х-хромосоме в отдельных ОКК одного яичника у всех 5 пациенток (рисунок 3.8.2Г-Е).

и /Г А Б V * - 1

• ф % Ф 0 • • ч - ** Г * / д < ГШ Е

Рисунок 3.8.2 - FISH-анализ соматических клеток яичника девочек с СТ и СПР (зеленые стрелки указывают на количество зеленых сигналов для центромерных регионов Х-хромосомы; голубыми стрелками отмечены голубые сигналы, соответствующие центромерным регионам 18 хромосомы). А-В - преобладание анеуплоидии Х-хромосомы в стромальных овариальных клетках (х1000). Г-Е - выявление мозаицизма по Х-хромосоме в клетках кумулюса при дисомии по 18 хромосоме (х1000).

Для определения взаимосвязи между процентом Х-моносомных клеток в соматических клетках яичника и лимфоцитах крови, в кумулюсных клетках каждой девочки был определена средняя доля анеуплоидии на основании числа исследованных ОКК. Расчет коэффициента корреляции Спирмена не выявил взаимосвязи между долей анеуплоидии во всех 3 исследованных клеточных линиях, что отражено в таблице 3.8.1.

Как видно из таблицы 3.8.2, различия в доли моносомии в кумулюсных клетках одного яичника у девочек с мозаичным СТ колебались от 2,0% до 61,0%. При этом внутрииндивидуальная вариабельность между процентным содержанием клеток 45,Х в кариотипе и кумулюсных клетках составляла от 1,0% до 62,0%. Оценка корреляции между долей анеуплоидии кумулюсных клеткок отдельных фолликулов и лимфоцитами крови также не выявила значимой взаимосвязи (р=0,408, р=0,054).

Таблица 3.8.2 - Оценка взаимосвязи между долей анеуплоидии в лимфоцитах периферической крови и кумулюсных клетках отдельных ооцит-кумулюсных комплексов у девочек ^ с мозаичным СТ и СПР.__

Кариотип Доля моносомии в лимфоцитах крови, % Доля моносомии в клетках кумулюса одного ОКК, % Коэффициент корреляции Спирмена (р), р

45,Х[30]/46,XX[3] 90,1 96,0

100,0

42,0

48,0

45Х[13]/46XX[87] 13,0 56,0

60,0

64,0

70,0

8,0

24,0 р=0,408 p=0,054

45,Х[16]/46,XX[13] 55,2 26,0

36,0

40,0

78,0

45,Х[20]/46,ХХ[10] 66,7 84,0

88,0

92,0

19,0

45,Х[26]/47,ХХХ[6] 81,3 30,0

58,0

72,0

78,0

80,0

В исследованных ооцитах всех пациенток был обнаружен только один сигнал схожей площади для 18 и Х-хромосомы (рис. 3.8.3А-Г). Учитывая, что небольшие фолликулы в стадии профазы мейоза I содержат четыре копии каждой хромосомы, тесно связанные друг с другом синаптонемным комплексом, при микроскопии визуализируется один сильный сигнал для каждой хромосомы [15]. Однако, интенсивность FISH-сигналов разных зондов зависит от типа красителя, и в нашем исследовании голубой сигнал 18 хромосомы как в соматических клетках, так и в ооцитах был слабее, чем зеленый - для Х-хромосомы. К тому же, в некоторых клетках определялись некомпактные диффузные FISH-сигналы, в связи с чем анализ площади сигнала был затруднен, поэтому оценить точную плоидность ооцитов не представлялось возможным [27]. Тем не менее, площадь сигнала Х-хромосомы ни в одном из исследованных ооцитов не была кратно меньше сигнала для контрольной 18 хромосомы, что было расценено как отсутствие анеуплоидии, как было описано ранее Реек R. et а1. в 2019 году [15].

Рисунок 3.8.3 - Наличие одного FISH-сигнала для четырех копий Х-хромосомы (зеленая стрелка) и контрольной 18 хромосомы (голубая стрелка) в незрелых ооцитах у разных пациенток с СТ и СПР (А-Г). Во всех случаях отмечается схожая площадь сигналов для изучаемых хромосом (х1000).

Таким образом, было определено, что во всех исследованных фрагментах коркового вещества яичников девочек с СТ определялся высокий процент моносомных стромальных клеток и различная степень мозаицизма в кумулюсных клетках фолликулов каждой пациентки при отсутствии анеуплоидии в ооцитах. Учитывая отсутствие статистической взаимосвязи между долей анеуплоидии в лимфоцитах периферической крови и соматических клетках яичников, нет оснований предполагать степень мозаицизма овариальных клеток исходя из кариотипа пациенток с СТ.

3.9. Определение взаимосвязи клинико-лабораторно-

инструментальных данных пациенток с синдромом Тернера и изученных характеристик биоптатов их овариальной ткани

На основании полученных результатов была произведена поэтапная оценка взаимосвязи значимых маркеров ПНЯ с морфометрическими, морфологическими, ИГХ и молекулярно-цитогенетическими характеристиками препаратов, полученных из фрагментов коркового вещества яичников пациенток с СТ и СПР.

Общая лабораторно-инструментальная характеристика пациенток с СТ и СПР, биоптаты овариальной ткани которых были подвергнуты изучению, представлена в таблице 3.9.1.

Таблица 3.9.1 - Лабораторно-инструментальная характеристика пациенток с СТ и СПР, перенесших процедуру ККВЯ.

Кариотип ФСГ, МЕ/л АМГ, нг/мл Ингибин В, пг/мл Средний объем яичников, см3 КАФ ПФ, п/мм3

45,Х[30]/46,XX[3] 3,1 0,99 9,2 8,1 4 26,0

45Х[13]/46XX[87] 4,7 0,60 9,9 2,4 4 24,0

45,Х[16]/46,XX[13] 3,0 0,96 41,4 3,0 5 145,0

45,Х[20]/46,ХХ[10] 3,7 5,22 69,1 4,6 5 101,0

45,Х[26]/47,ХХХ[6] 5,1 5,25 144,7 4,3 10 250,0

45,Х[27]/46,ХХ[3] 0,5 5,21 10,7 2,6 9 49,6

45,Х[28]/46,ХХ[2] 7,3 0,62 - 2,1 6 52,0

45,Х 6,7 1,82 58,9 4,6 7 15,0

45,Х[19]/46,Х,г,(Х)[11] 23,6 0,31 10,4 4,4 4 0

45,Х[25]/46,Х,1(Х)(^[5] 15,0 0,10 18,4 1,0 4 24,0

Доля анеуплоидных лимфоцитов периферической крови не показала взаимосвязи с ПФ и показателями ОР, в том числе при оценке параметров только в группе девочек с мозаицизмом без структурных аномалий половой хромосомы, что представлено в таблице 3.9.2.

Таблица 3.9.2 - Оценка взаимосвязи ПФ и лабораторно-инструментальных маркеров ПНЯ с долей анеуплоидии в лимфоцитах крови пациенток с СТ и СПР.

Показатель ФСГ, АМГ, Ингибин В, Средний объем КАФ ПФ,

МЕ/л нг/мл пг/мл яичников, см3 п/мм3

Доля анеуплоидии лимфоцитов крови девочек с СТ, % р=0,115 р=0,759 р=0,224 р=0,537 р=0,067 р=0,880 р=0,152 р=0,674 р=0,395 р=0,255 р=-0,122 р=0,739

Доля анеуплоидии лимфоцитов крови

девочек с мозаицизмом без структурных р=0,179 р=0,713 р=0,143 р=0,783 р=-0,200 р=0,714 р=0,000 р>0,999 р=0,327 р=0,475 р=-0,036 р=0,964

аномалий Х-

хромосомы, %

р — коэффициент корреляции Спирмена

Однако, при сравнении медианных значений ПФ между 7 девочками с наличием мозаичного кариотипа без структурной аномалии Х-хромосомы и 3 пациентками с другими цитогенетическими вариантами СТ, было определено, что показатель взаимосвязан с наличием клона клеток 46,ХХ или 47,ХХХ в кариотипе (р=0,025). Более того, с помощью точного критерия Барнарда было доказано, что выявляемость фолликулов с нормальной морфологией также зависела от наличия 2 структурно неповрежденных Х-хромосом (р=0,002).

Так, у 2 девочек с мозаицизмом и структурными аномалиями Х-хромосомы фолликулы в яичнике или не были обнаружены, или все были пустыми, а у единственной пациентки с Х-моносомией отмечалась наименьшая ПФ из всех исследованных фрагментах коркового слоя (15,0/мм3), при этом они имели только аномальную морфологию. В то же время медианная ПФ при наличии дисомии или трисомии по Х-хромосоме в кариотипе составила 52,0 (26,0-145,0)/мм3. Обращало на себя внимание, что у 2 пациенток разного возраста (2 месяца и 10 лет) с мозаичным кариотипом 45,Х/46,ХХ и схожей долей анеуплоидии лимфоцитов, определялась сопоставимая ПФ (52,0/мм3 и 49,6/мм3). В совокупности с установленным отсутствием апоптоза в фолликулах, а также взаимосвязи между ПФ и возрастом девочек с СТ, можно предположить, что после внутриутробной атрезии большего числа фолликулов, в постнатальном периоде истощение ОР происходит постепенно.

Анализ взаимосвязи ПФ с лабораторными и инструментальными маркерами ПНЯ не выявил корреляции ни с одним из показателей, как видно из таблицы 3.9.3. В том числе не было получено различий в медианном показателе ПФ между девочками с уровнем АМГ выше или ниже 0,5 нг/мл и 1,1 нг/мл (p=0,111, р=0,443). Также не было определено статистически значимых различий в концентрации АМГ между пациентками с ПФ более или менее 25,0/мм3, соответствующей значению ПФ -2SD для здоровых девочек старшего подросткового возраста, согласно данным Hassan J. et al. 2023 года (р=0,067) [77]. В то же время, у 2 пациенток с сывороточной концентрацией ФСГ, превышающей референтные значения для соответствующей стадии полового развития по Таннеру (15,0 и 23,6 МЕ/л), и с наименьшими показателями АМГ (0,10 и 0,31 нг/мл) в корковом веществе фолликулы либо не определялись, либо все имели аномальную морфологию. С помощью точного критерия Барнарда было определено, что наличие нормального для соответствующей стадии пубертата сывороточного уровня ФСГ ассоциировано с выявляемостью морфологически нормальных фолликулов в ткани яичников у девочек с СТ (р=0,024).

Таблица 3.9.3 - Оценка взаимосвязи ПФ с лабораторно-инструментальными маркерами ПНЯ пациенток с СТ и СПР.

Показатель ФСГ, МЕ/л АМГ, нг/мл Ингибин В, пг/мл Средний объем яичников, см3 КАФ

ПФ, n/мм3 р=-0,517 p=0,129 р=0,614 p=0,064 р=0,511 p=0,164 р=-0,043 p=0,910 р=0,655 p=0,125

р — коэффициент корреляции Спирмена

Учитывая установленные морфологические и морфометрические различия между девочками с повышенными и нормальными уровнями ФСГ, а также между пациентками с двумя структурно неповрежденными Х-хромосомами и другими кариотипами СТ, было принято решение оценить взаимосвязь лабораторно-инструментальных критериев ПНЯ и ПФ в когорте 7 пациенток с мозаичным СТ без структурных аномалий половой хромосомы и соответствующим стадии пубертата уровнем ФСГ. Как видно из рисунка 3.9.1, в выделенной группе пациенток корреляция определялась только между ПФ и уровнем ингибина В в сыворотке (коэффициент корреляции Спирмена р=0,033, р=0,033). У всех девочек (n=3) с ПФ выше среднего нормативного значения для возраста, согласно данным Hassan J. et al. 2023 года, уровень ингибина В находился в диапазоне референтных значений лаборатории [77].

6-1

123 200 -|

5 4-

I-

2-

1

§ 150 |

13

РР

р=0,607 р=0,167

!а

100-

50-

ц

р=0,886 р=0,033*

100 200 ПФ (п/мм3)

300

100 200 ПФ (п/мм3)

300

10п

о т

8-

6-

« 4-

ю

О 2-

I

15 -I

§

^ 5_,

« 54

р=0,587 р=0,181

I

р=0,214 р=0,662

100 200 ПФ (п/мм3)

300

100 200 ПФ (п/мм3)

300

Рисунок 3.9.1 - Оценка взаимосвязи ПФ с маркерами ПНЯ у девочек с мозаицизмом по Х-хромосоме без ее структурных аномалий и СПР.

* - различия показателей статистически значимы (р<0,05)

Для расчета корреляционной связи использовался коэффициент корреляции Спирмена (р).

С целью определения роли биномиальной диагностической модели ПНЯ Р1 с учетом АМГ и КАФ для оценки наличия фолликулов в корковом веществе яичников девочек с СТ, для всех пациенток был произведен расчет показателя модели с последующей оценкой корреляционной связи с ПФ. Коэффициент корреляции Спирмена выявил умеренную отрицательную корреляционную зависимость между показателями ПФ и модели, а при значении модели <0,27 фолликулы были найдены во всех биоптатах, как представлено на рисунке 3.9.2. Точка разделения модели 0,27 обладала 100% чувствительностью при максимальной специфичности - 90,62% для диагностики сохранного ОР.

Таким образом, данный показатель модели может использоваться в качестве дополнительного прогностического критерия наличия фолликулов для определения кандидатов на проведение программ по сохранению фертильности.

0

0

0

0

0

0

0

0

Рисунок 3.9.2 - Оценка взаимосвязи между ПФ и значениями логистической модели ПНЯ Р1 (АМГ и КАФ) у пациенток с СТ и СПР.

Для расчета корреляционной связи использовался коэффициент корреляции Спирмена (р)

Как видно из таблицы 3.9.4, статистической взаимосвязи между маркерами ПНЯ, ПФ и процентом моносомии в соматических клетках яичниках, также не было определено.

Таблица 3.9.4 - Оценка взаимосвязи между долей анеуплоидии соматических клеток яичников девочек с СТ со СПР, ПФ и лабораторно-инструментальными

Показатель Доля моносомии в клетках стромы яичника, % Медиана доли моносомии в клетках кумулюса, %

ПФ, п/мм3 р=0,268 р=0,449 р=-0,200 р=0,783

ФСГ, МЕ/л р=0,061 р=0,872 р=0,100 р=0,950

АМГ, нг/мл р=0,243 р=0,496 р=0,100 р=0,950

Ингибин В, пг/мл р=-0,017 р=0,982 р=-0,200 р=0,783

Средний объем р=-0,085 р=0,900

яичников, см3 р=0,815 р=0,083

КАФ р=0,470 р=0,168 р=-0,211 р=0,733

р - коэффициент корреляции Спирмена

Однако обращало на себя внимание, что в яичниках пациенток, у которых доля анеуплоидных кумулюсных клеток была ниже, чем в лимфоцитах крови выявлялась максимальная ПФ, что можно наблюдать из таблицы 3.9.5. Напротив, минимальное значение ПФ отмечалось у девочки, у которой, несмотря на низкий процент моносомных клеток в кариотипе (13,0%), была выявлена высокая доля анеуплоидии в клетках кумулюса (56,6%).

Таблица 3.9.5 — Характеристика ПФ у девочек с СТ и СПР с учетом оценки доли анеуплоидии.___

Доля моносомии в лимфоцитах крови, % Доля моносомии в клетках кумулюса одного ОКК, % ПФ, n/мм3

90,1 96,0 26,0

100,0

13,0 42,0 24,0

48,0

56,0

60,0

64,0

70,0

55,2 8,0 145,0

24,0

26,0

36,0

40,0

66,7 78,0 101,0

84,0

88,0

92,0

81,3 19,0 250,0

30,0

58,0

72,0

78,0

80,0

Более того, у девочек с преобладанием >60,0% эуплоидных кумулюсных клеток в нескольких ОКК, была выявлена ПФ, превышающая средний нормативный показатель для здоровых девочек сопоставимого возраста в соответствии с данными Hassan J. et al., 2023 года, что схоже с описанной ранее

закономерностью для сывороточного уровня ингибина В [77]. Этот результат может свидетельствовать о том, что преобладание моносомии в гранулезных клетках может быть задействовано в дефектном фолликулогенезе и, следовательно, ускоренной атрезии фолликулов при СТ в пренатальном периоде. В то время как процент анеуплоидии половых хромосом в лимфоцитах и клетках стромы яичника оказывает лишь минимальное влияние на овариальную функцию при СТ.

Учитывая наличие морфологически нормальных примордиальных фолликулов в фрагментах яичников девочек с СТ и высокие риски ПНЯ, процедуры сохранения фертильности в данной группе пациентов оправданы. Полученные результаты определяют 2 предиктора наличия фолликулов с нормальной морфологией в овариальной ткани девочек с СТ: мозаичный кариотип без структурной аномалии Х-хромосомы и нормальная для соответствующей стадии полового развития сывороточная концентрации ФСГ, - которые характеризуют наиболее подходящую группу пациенток для рассмотрения возможности сохранения собственного репродуктивного потенциала. Оценка сывороточной концентрации ингибина В и показателя диагностической модели ПНЯ (АМГ и КАФ) могут быть полезны для прогнозирования ПФ в этой когорте пациентов. К тому же, принимая во внимание закономерности истощения ОР, наибольшая индивидуальная ПФ будет определяться в постнатальном периоде, что предполагает проведение оценки овариальной функции и репродуктивного консультирования сразу после установления диагноза.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В соответствии с данными мировой литературы, ПНЯ наблюдается лишь у 0,01% девушек в возрасте до 20 лет, однако на долю пациенток с СТ приходится около половины случаев манифестации ПНЯ в подростковом возрасте [61, 194]. Несмотря на высокую распространенность ЗПР и гипергонадотропного гипогонадизма среди девочек с СТ, публикации о спонтанном половом созревании, беременностях и родах определили мировой интерес к проблеме истощения ОР в этой группе пациенток.

За последние 15 лет опубликованы работы, посвященные изучению различных лабораторных параметров ОР у девочек с СТ и оценке их пороговых значений в целях прогнозирования СПР и ПНЯ [7, 10, 115, 132, 133, 134]. Низкие концентрации АМГ, неопределяемые значения ингибина В при повторных измерениях и высокие уровни ФСГ у пациенток с СТ в детском возрасте были обозначены наиболее значимыми предикторами ЗПР [7, 8, 9, 114, 134]. Учитывая наиболее стабильные значения АМГ на протяжении периодов детства, препубертата и полового созревания, в настоящее время именно этот показатель признан высокоспецифичным маркером состояния ОР в данной когорте пациентов [126]. В то же время, в мировой литературе отсутствуют данные о значимости измерения ультразвуковых параметров яичников для оценки овариальной функции у пациенток с СТ. Согласно работе Hankus M. et al. 2018 года УЗ-визуализация яичников и фолликулов не доказала своей ценности в прогнозировании СПР при СТ, в то время как Purushothman R. et al. в 2010 году описали, что визуализация яичников по данным УЗИ была взаимосвязана с лабораторными критериями высокой условно сохранной вероятности фертильности у девочек с СТ [9, 195]. Однако, ни в одном из исследований по проблеме СТ объем яичников и число антральных фолликулов ранее не были оценены в качестве маркеров ПНЯ.

Исходя из известных высоких рисков раннего истощения ОР среди пациенток с СТ, совершенствование и доступность программ криоконсервации повлекли активное применение методик в целях сохранения

возможности реализации в будущем собственного репродуктивного потенциала девочками, а также и изучение характеристик ооцитов и биоптатов коркового вещества яичников [3, 12, 13, 14, 15, 78, 79]. В то же время, несмотря на наличие рекомендаций о возможном проведении процедур по сохранению фертильности в клинических протоколах Европейского общества репродукции и эмбриологии человека по ведению девочек и женщин с СТ 2024 года, уточняется, что прогностические факторы успешности проведения программ криоконсервации в этой группе пациенток до сих пор не определены [2]. Учитывая вышеизложенное, в данной работе мы изучили клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные диагностические факторы истощения фолликулярного резерва при СТ и их взаимосвязь с морфо-функциональными и молекулярно-цитогенетическими особенностями фрагментов коркового вещества яичников.

В наше исследование вошло 190 пациенток, у которых, согласно цитогенетическим и молекулярно-генетическим анализам, был диагностирован СТ без Y-хромосомы и ее фрагментов в кариотипе.

В результате изучения клинико-анамнестических данных было определено, что несмотря на внутриутробную диагностику ЗРП (35,3%) и низкорослость в периоде раннего детства у 91,5% девочек, а также наличие выраженных фенотипических проявлений заболевания у 91,0%, пороков развития сердечно-сосудистой (22,0%) и мочеполовой (12,6%) систем, медиана возраста кариотипирования пациенток составила 11,0 (9,0-14,0) лет, что подтверждает известную проблему поздней диагностики СТ [196]. Позднее выявление заболевания закономерно отражалось на отсроченной инициации терапии гормоном роста (12,0 (10,0-13,0) лет) и ухудшении ростового прогноза девочек. Более того, медианный возраст первичного консультирования гинекологом с оценкой уровня гонадотропинов и половых гормонов составил 14,0 (12,0-15,0) лет, и потому назначение развивающей и поддерживающей половое развитие гормональной терапии также запаздывало.

При проведении сравнительного анализа обследованных нами пациенток было выявлено, что при других цитогенетических вариантах СТ в 3,6 раз чаще выявляются невыраженные признаки дисэмбриогенеза и в 3,0 раза реже определяется коарктация аорты в сравнении с пациентками с Х-моносомией, что согласуется с имеющимися в литературе данными о наличии ассоциации между кариотипом и фенотипическими проявлениями заболевания [60]. Остальные врожденные пороки развития и приобретенные хронические заболевания выявлялись с одинаковой частотой у обследованных девочек с разными хромосомными вариантами СТ. Высокая распространенность сопутствующих соматических заболеваний (95,8%) также определяет необходимость ранней диагностики синдрома, комплексного обследования и регулярного наблюдения соответствующими специалистами девочек СТ.

Спонтанное телархе, подтвержденное результатами ультразвукового исследования молочных желез, в нашей выборке пациенток определялось у 45,8%, что превысило имеющиеся в литературе данные [63]. Однако, учитывая наличие избыточной массы тела и II стадией телархе в сочетании с гипергонадотропным состоянием, можно предположить отсутствие истинного СПР у 26,4% девочек. Имеются работы, обосновывающие взаимосвязь избыточного ИМТ и раннего телархе как за счет влияния гиперинсулинемии на повышение надпочечниковой секреции андрогенов и активности ароматазы с последующим ростом биологически доступных эстрогенов, так и посредством активации оси гипоталамус-гипофиз-яичники, в том числе за счет избыточной выработки лептина [197, 198].

Спонтанное менархе при СТ отмечалось у 17,4% пациенток в среднем возрасте 12,4±1,4 лет, что соответствует опубликованным ранее популяционным данным [64]. Регулярные менструации наблюдались лишь у 15,1% девочек с СТ, а вторичная аменорея, с учетом данных динамического наблюдения, была диагностирована у 33,3% пациенток в среднем возрасте 14,5±1,1 лет и средней длительности сохранения менструаций 1,7±1,2 года.

Эти результаты соотносятся с данными, полученными при динамическом наблюдении обследованных нами пациенток, определившими, что у 66,7% девочек с персистирующим СПР менструации продолжались в течение всего периода наблюдения (2,6±1,5 лет), а средний возраст остановки полового развития и диагностики ПНЯ составил 14,4±1,4 лет. В работе Pasquino A. et al. 1997 года также было выявлено, что средний срок сохранения менструаций у пациенток с СТ до развития вторичной аменореей составил 1,6 лет, а при продолжающемся СПР менструации регистрировались весь период наблюдения (в среднем 9,2 года) [4].

Сравнительный анализ полового развития также выявил различия между девочками с учетом кариотипа: вероятность спонтанного телархе была 1,6 раза больше, а менархе - 2,3 раза выше при других цитогенетических вариантах СТ. В то же время, возраст телархе, менархе, а также вторичной аменореи не различались между различными кариотипами СТ. Схожие результаты взаимосвязи клинических проявлений овариальной функции и кариотипа СТ были получены в работах и других исследователей [9, 63, 65, 199].

Как и следовало ожидать, кариотип 45,Х и варианты со структурными аномалиями Х-хромосомы были сопряжены с увеличением риска ПНЯ в 3,1 раз, в то время как наличие мозаицизма по половым хромосомам без структурных аномалий были ассоциированы со снижением риска в 10,5 раз. Эти результаты находят подтверждение в работах Komura N. et al. 2021 года и Fitz V. et al. 2019 года, доказавших зависимость между продолжающейся овариальной функцией и наличием структурно неповрежденной второй Х-хромосомы в кариотипе [64, 76].

По результатам изучения сывороточных концентраций гормонов было определено, что у девочек с Х-моносомным кариотипом патологически высокие уровни ФСГ определяются одинаково часто в возрасте старше и младше 12 лет, но у девочек младшего возраста они диагностировались в 2,0 раза чаще, чем при других цитогенетических вариантах СТ. Напротив, в группе старших девочек с мозаичным СТ и/или структурными аномалиями Х-

хромосомы выявляемость высокого показателя ФСГ была в 1,7 раз выше, чем у девочек младшего возраста. Более ранний подъем ФСГ и редкая инициация пубертата свидетельствуют о том, что при Х-моносомии истощение ОР происходит раньше, чем при других кариотипах СТ. Это дополнительно подтверждалось меньшими объемами матки, яичников и КАФ, а также большими различиями между паспортным и биологическим возрастами у девочек с моносомным кариотипом старше 12 лет в сравнении с пациентками с другими цитогенетическими вариантами СТ. В 2019 году Fitz V. et al. доложили о том, что по результату их исследования средний возраст диагностики подъема ФСГ>30 МЕ/л при кариотипе 45,Х составил 10 лет, а при других вариантах СТ - 13 лет, что подтверждает полученные нами данные [76]. Fechner P. et al. в 2006 году описали значительное повышение сывороточных концентраций ФСГ у девочек с СТ при моносомии (68,3±36,0 МЕ/л) и при структурных аномалиях Х-хромосомы (52,7±50,8 МЕ/л) уже в возрасте до 4 лет, в то время как у девочек с мозаицизмом уровень ФСГ в среднем составил 10,1±13,5 МЕ/л и не показал повышения за 2-х летний период наблюдения [200]. В оригинальном продольном исследовании Hagen C.P. et al. 2010 года описали значительное повышение уровней ФСГ у девочек с Х-моносомным кариотипом в возрасте до 5 лет, снижение до нормативных для возраста показателей в периоде среднего детства и последующее увеличение до постменопаузальных значений к возрасту 10 лет [8].

При сравнении групп девочек с продолжающимся спонтанным пубертатом и диагностированной ПНЯ были выявлены очевидные различия между уровнями ФСГ, ЛГ, Э2, АМГ, ингибина В, объемов матки, яичников и КАФ. Обратило на себя внимание, что в группе девочек со СПР без ПНЯ, несмотря на нормальный медианный показатель Э2 (178,0; 56,3-239,0 пмоль/л), медианное значение сывороточной концентрации АМГ было низким (0,61; 0,10-1,50 нг/мл), что характеризует сниженный ОР при продолжающемся половом развитии и сохранных менструациях.

Сравнительный анализ изучаемых параметров овариальной функции у девочек с учетом уровня ФСГ определил, что у девочек с продолжающимся СПР и нормальными показателями ФСГ медиана уровня АМГ соответствовала 0,96 (0,56-1,90) нг/мл, и была в 9,6 раз выше, чем у пациенток с повышенными значениями ФСГ. Уровни ингибина В также показали значительные различия и были в 3,7 раза выше у девочек с нормальными концентрациями ФСГ, чем у пациенток с повышенными показателями гонадотропного гормона. Напротив, уровни ЛГ и Э2 не выявили различий между подгруппами с продолжающимся СПР, что указывает на то, что эти параметры имеют меньшую значимость при прогнозе рисков ПНЯ у пациенток с СТ. Среди ультразвуковых показателей у девочек этих подгрупп различия выявлялись только в объеме яичников и КАФ: у девочек с нормальными сывороточными концентрациями ФСГ объем яичников был в 1,8, а КАФ - в 1,7 раз выше соответственно, чем у пациенток с повышенными уровням ФСГ<25 МЕ/л. В то же время сохраняющаяся секреция нормального уровня Э2 обуславливала нормальный объем матки у всех девочек с продолжающимся СПР вне зависимости от сывороточной концентрации ФСГ.

Выявление лабораторно-инструментальных параметров, показавших наибольшую взаимосвязь с изменениями сывороточных уровней ФСГ у пациенток со СПР при СТ определило рациональность построения индивидуальных диагностических моделей ПНЯ для данных маркеров в исследуемой когорте пациенток. Было установлено, что уровень АМГ<0,06 нг/мл и ингибина В<8,5 пг/мл обладают чувствительностью 97,8% и 83,9%, специфичностью 87,8% и 77,3% соответственно для диагностики ПНЯ при СТ. Несмотря на имеющиеся в литературе описания пороговых значений АМГ в качестве критериев ПНЯ при СТ, опубликованные Hagen С.Р. et а1. в 2010 и Lunding S. et а1. в 2015 годах, в обеих работах уровни гормона определялись относительно сроков манифестации вторичной аменореи и остановки полового развития [7, 126, 132]. В то время как оценка АМГ относительно показателей ФСГ<25 МЕ/л и >25 МЕ/л, произведенная в нашем исследовании,

может обладать большей диагностической точностью для выявления истощения ОР.

Объем яичников <1,3 см3 и КАФ<2 также показали высокую чувствительность (85,7% и 84,0%), и специфичность (91,7% и 94,3%) в качестве маркеров ПНЯ у пациенток с СТ. При этом ультразвуковые параметры яичников ранее не были исследованы в качестве диагностических маркеров истощения овариальной функции при СТ.

Несмотря на то, что все индивидуальные модели имели отличное качество с площадью под ROC-кривой 0,900-0,986, при построении парных биномиальных логистических моделей показатель ингибина В показал меньшую значимость в качестве диагностического маркера ПНЯ в сравнении с другими параметрами. Аналогичные данные были получены и ВогеШ-К|жг А. et а1. в 2024 году, кроме того в нескольких публикациях по изучению сывороточного ингибина В описаны неопределяемые уровни гормона среди девочек с СТ и продолжающимся половым развитием, и напротив -определяемые концентрации у пациенток с ПНЯ [7, 122, 123, 201].

Благодаря сравнению трех диагностических моделей с включением двух наиболее значимых показателей ПНЯ впервые было установлено, что совокупная оценка АМГ и КАФ при СТ в модели Р1 обладают наилучшей аналитической способностью и повышают шансы выявления ПНЯ в сравнении с отдельной интерпретацией каждого параметра (АиС=0,994). Точка разделения >0,82 обладала максимальными чувствительностью 95,6% и специфичностью 96,9% для диагностики ПНЯ у девочек с СТ и СПР. Таким образом, оценка УЗ-параметров яичников является ценным дополнением в оценке овариальной функции при СТ.

При определении изменений параметров ОР при СТ со СПР в динамике за 2 года продольного исследования было установлено, что у девочек старше 13 лет отмечался двукратный рост ФСГ и уменьшение КАФ в 1,3 раза, в то время как показатель АМГ оставался стабильно низким. В то же время, у пациенток с СТ и СПР в возрасте младше 13 лет за период динамического

контроля показателей овариальной функции не было отмечено изменений изучаемых параметров. Притом сывороточные значения АМГ у младших девочек были в 6,0 раз выше в начальной и конечной точке наблюдения в сравнении с девочками старшего возраста. Принимая во внимание значительную разницу между уровнями АМГ в разных возрастных группах девочек с СТ и СПР, отсутствие значимого снижения гормона в старшей возрастной группе при двукратном росте ФСГ и уменьшении КАФ, установлена первичность изменения АМГ перед другими показателями овариальной функции, включая ультразвуковые параметры яичников. Более того, в группе девочек без зарегистрированного подъема ФСГ при продольном наблюдении медианные значения АМГ также имели тенденцию к снижению в течение 2 лет с 1,27 (0,29-2,50) до 0,81 (0,25-2,50) нг/мл. При этом исходная медиана сывороточной концентрации АМГ была ниже значения гормона, обозначенного Hagen С.Р. et al. в 2023 году как низкое для девочек подросткового возраста (<1,4 нг/мл) [133]. Наши данные согласуются с результатами 2 наиболее крупных работ по изучению ОР при СТ, определивших, что снижение уровня АМГ первично изменениям ФСГ, ЛГ, ингибина В и Э2 [126, 134]. Таким образом, закономерное снижение ОР с возрастом девочек с СТ и СПР приводит к развитию ПНЯ у пациенток с исходно низкими показателями АМГ. Установленные различия значений АМГ и КАФ наряду с ФСГ также подтверждают их значимость в диагностике ПНЯ, доказанную ранее с помощью логистической модели.

Морфологическое исследование биоптатов овариальной ткани пациенток с СТ и СПР определило отсутствие фолликулов у пациентки со кольцевой Х-хромосомой в кариотипе и аномальную морфологию всех фолликулов при наименьших ПФ у одной девочки с изохромосомой и у одной - с Х-моносомией, несмотря на сохранные менструации у всех трех пациенток. Наши результаты согласуются с данными Nadesapillai S. et al. 2023 и 2021 года, Mamsen L.S. et al. 2019 года и Birgit B. et al. 2009, описавшими наибольшую частоту анормальной морфологии фолликулов, а также отсутствие или низкую

ПФ у пациенток со структурными аномалиями половой хромосомы или моносомным кариотипом [3, 12, 14, 78]. Важной находкой явилось обнаружение фолликулов с нормальной морфологией на разных стадиях развития у всех девочек с наличием клона клеток 46,ХХ без структурных аномалий Х-хромосомы.

Наиболее распространёнными морфологическими особенностями фолликулов, выявленных в биоптатах пациенток с СТ, были пустые фолликулы, фолликулы с бледным ядрами и с пикнозом ооплазмы, которые могут свидетельствовать о дисфункциональном фолликулогенезе и начальных проявлениях ранней фолликулярной атрезии [202]. В то же время аномальная морфология фолликулов наблюдалась также и в 80,0% препаратов группы сравнения, а пикноз гранулезы и ооцитов не различался в обеих группах, что указывает на отсутствие значимых морфологических различий в дегенеративных изменениях фолликулов между девочками с мозаичным СТ без структурных аномалий половой хромосомы и группы сравнения.

В фолликулах всех девочек с СТ и СПР определялась экспрессия ооцит-специфических ИГХ маркеров. Низкий уровень окрашивания цитоплазмы ооцитов антителом GDF9 присущ покоящимся примордиальным фолликулам, так как этот фактор играет ключевую роль в пролиферации гранулезных клеток и формировании теки [203, 204]. В то же время, принимая во внимание интенсивное окрашивание ооплазмы GDF9 в фолликулах девочек группы сравнения, его слабое окрашивание у пациенток с СТ может указывать на замедление рекрутинга и процесса созревания ооцитов. Притом, что экспрессия GDF9 в клетках гранулезы, которая необходима для взаимодействия между ооцитом и клетками кумулюса, а также выработка фактора роста ооцита ВМР15 не была нарушена у пациенток с СТ [205]. Кроме того, нормальное окрашивание антителами к 7Р2 и CD117, экспрессия которого регулируется GDF9, в совокупности с отсутствием морфологических признаков дегенерации и фрагментации ДНК в ооцитах и гранулезных

клетках, позволяют предположить, что потенциал развития и роста части фолликулов у девочек с СТ остается сохранным [204, 205].

Более высокий апоптотический индекс в стромальных клетках биоптатов овариальной ткани пациенток с СТ, вероятно обуславливает индукцию стромального фиброза в участках коркового вещества без фолликулов, который определялся при гистологическом исследовании препаратов пациенток [206]. Выраженный фиброз стромы яичников ассоциирован с процессами старения яичников и был описан Адамян Л.В. и соавт. в 2019 году у пациенток с ПНЯ [207, 208]. Учитывая определенную нами высокую степень моносомии стромальных клеток яичников, нельзя исключить взаимосвязь апоптоза с абрерантным кариотипом за счет нарушенного клеточного цикла в анеуплоидных клетках [98]. Схожие области апоптоза в овариальной строме пациентов с СТ также определили и Mamsen L. et al. в 2019 году, однако, в отличие от проведенного нами исследования, в их работе описано наличие высокой доли апоптоза в ооцитах и клетках гранулезы [12].

Принимая во внимание значимое снижение медианной ПФ, отсутствие ее корреляции с возрастом и различий в доле морфологических признаков дегенерации и апоптоза фолликулов с использованием TUNEL-анализа в препаратах коркового вещества яичников у пациенток с СТ при сопоставлении с группой сравнения, установлено, что при СТ не наблюдается ускоренного истощения ОР в течение взросления девочек. Напротив, принимая во внимание результаты исследований Modi D. et al. 2003 года и Reynaud K. et al. 2004 о массивном апоптозе оогониев у плодов с кариотипом 45,Х, что совпало с полученными нами данными большинства девочек с Х-моносомией, можно предположить отсутствие у них фолликулярного пула уже к моменту рождения [16, 17].

Молекулярно-цитогенетическое изучение клеток коркового вещества яичников определило отсутствие анеуплоидии половых хромосом в ооцитах девочек с мозаичным кариотипом без структурных аномалий Х-хромосомы,

что согласовывается с результатами работ Balen A. et al. 2009, Peek R. et al., 2019 и 2023, и Nadesapillai S. et al. 2023 года [14, 15, 142, 144]. В то же время, в исследованиях Peek R. et al. и Nadesapillai S. et al. описана преимущественная анеуплоидия гранулезных клеток, в то время как в нашей работе ни у одной из пациенток не отмечалось абсолютной моносомии в кумулюсных клетках и процент мозаицизма по Х-хромосоме отличался в клетках кумулюса различных фолликулов у одной пациентки [14, 15, 144].

Несмотря на отсутствие корреляции между ПФ и долей анеуплоидии в клетках кумулюса, согласующуюся с результатами работы Peek R. et al. 2019 года, было отмечено, что у девочек с преобладанием >60,0% эуплоидных клеток кумулюса в нескольких ООК определялась ПФ, превышающая средний нормативный показатель для здоровых девочек, в то время как преимущественно моносомный кумулюс определялся у пациенток со сниженной ПФ [15].

В 2023 году Peek R. et al. описали увеличение доли 46,XX гранулезных клеток в процессе роста фолликулов в корковом веществе пациенток с СТ после ксенотрансплантации, что в совокупности с нашими данными определяет взаимосвязь между преобладанием двух копий Х-хромосомы в кумулюсных клетках и ненарушенным фолликулогенезом [144]. Следовательно, принимая во внимание необходимую для развития фолликулов двунаправленную сигнализацию между ооцитом и гранулезными клетками, наряду с анеуплоидией оогониев, преобладание моносомии в гранулезных клетках может быть задействовано в дефектном формировании фолликулов и последующем апоптозе ооцитов в пренатальном периоде. Таким образом, было определено, что совокупное наличие фолликулов с нормальной морфологией и эуплоидными ооцитами определяют возможность сохранения репродуктивного потенциала у пациенток с мозаичным СТ и СПР без структурных аберраций половых хромосом.

Еще в 2002 году Hreinsson J. et al. впервые описали 5 факторов, взаимосвязанных с наличием фолликулов в яичнике и определяющих

кандидатов для проведения процедур криоконсервации: девочки с мозаицизмом (45Х/46ХХ/47ХХХ); девочки со СПР и 45Х или мозаичным кариотипом со структурной аномалией половой хромосомы; девочки с нормальным уровнем ФСГ в сыворотке и/или нормальным уровнем АМГ вне зависимости от наличия СПР [13]. Спустя 20 лет Nadesapillai S. et а1. уточнили, что благоприятные прогностические параметры выявления фолликулов включают либо линию клеток 46,ХХ в лимфоцитах и буккальных клетках и спонтанное начало полового созревания, либо комбинацию концентраций АМГ>0,1 нг/мл и ФСГ<10 МЕ/л [14]. Hremsson J. et а1. описали корреляцию между уровнями ФСГ и ПФ, а Nadesapi11ai S. et а1. - между АМГ и ПФ при СТ, однако в проведенном нами исследовании не было выявлено статистической взаимосвязи между ПФ и лабораторно-инструментальными маркерами ПНЯ [13, 14]. Возможно, результаты авторов обусловлены особенностями отбора пациентов с СТ. В обеих работах изучению ПФ были подвергнуты фрагменты коркового вещества яичников девочек с неопределяемыми уровнями АМГ и сывороточными концентрациями ФСГ>25 МЕ/л, что являлось критерием исключения для проведения ККВЯ в нашем исследовании, а также не оценивалась морфология фолликулов, необходимая для оценки качества сохраняемого материала.

В то же время, в нашем исследовании была определена статистическая взаимосвязь между наличием морфологически нормальных фолликулов в биоптатах овариальной ткани, двумя структурно неповрежденными Х-хромосомами в кариотипе и нормальным для соответствующей стадии пубертата сывороточным уровнем ФСГ. Что, несомненно, дало возможность выделить группу пациенток с СТ для сохранения собственного репродуктивного потенциала с помощью ККВЯ. Принимая во внимание ряд ограничений выполнения КО у несовершеннолетних девочек с СТ (небольшой процент подростков с сохранным ОР после менархе, частая необходимость проведения повторных циклов овариальной стимуляции для получения достаточного количества ооцитов у пациенток с «бедным» ответом и

этические аспекты трансвагинальных пункций у девственниц), процедура ККВЯ считается более предпочтительной в педиатрической практике [145, 209].

Использование диагностической модели ПНЯ Р1 (АМГ и КАФ) с точкой разделения 0,27, обладающей 100% чувствительностью при максимальной специфичности, позволило спрогнозировать возможность обнаружения фолликулов в биоптатах девочек с СТ и СПР. Соответствующая референтным значениям лаборатории сывороточная концентрация ингибина В (23,0-341,0 пг/мл) может служить дополнительным инструментом предикции фолликулярного пула для девочек с СТ и СПР.

В то же время, учитывая ограниченное число пациенток с Х-моносомией и структурными аномалиями половой хромосомы в нашей выборке и имеющиеся в литературе публикации о спонтанных беременностях, рождениях здоровых детей у женщин с Х-моносомным кариотипом и структурными аномалиями половых хромосом, а также установленное наличие эуплоидных ооцитов при кариотипе 45,Х, мы не исключаем вероятность наличия нормальных фолликулов у подобных пациенток [5, 11, 78, 79, 82]. Однако предложение программ криоконсервации в данной группе пациенток с СТ требует дополнительного обоснования по результатам предварительного морфологического, морфометрического исследования биоптатов коркового вещества яичников или качества ооцитов, а также обязательного определения их плоидности.

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

1. Наличие моносомного кариотипа ассоциировано с более тяжелыми проявлениями заболевания, низкими частотой спонтанного телархе (в 1,6 раз) и спонтанного менархе (в 2,3 раза), ранней манифестацией гипергонадотропного гипогонадизма при минимальных концентрациях АМГ в сравнении с девочками с другими цитогенетическими вариантами СТ.

2. Для девочек с СТ и признаками продолжающегося полового развития характерны нормальные показатели эстрадиола 178,0 (56,3-239,0) пмоль/л, ингибина В 23,4 (9,0-59,1) пг/мл и объема матки (20,3 (3,1-24,6) см3, но низкие медианные уровни АМГ 0,61 (0,1-1,5) нг/мл, тестостерона 0,8 (0,41,0) нмоль/л и уменьшенный средний объем яичников 3,4 (2,0-4,4) см3 и КАФ 4,0 (3,0-5,5).

3. Риск ПНЯ у девочек с СТ и СПР повышается в 3,1 раза при наличии Х-моносомии или структурной аномалии половой хромосомы в кариотипе и уменьшается в 10,5 раз при наличии мозаичного кариотипа с клоном клеток с двумя Х-хромосомами (46,ХХ или 47,ХХХ).

4. Наиболее значимыми маркерами ПНЯ у девочек с СТ и СПР являются сывороточные концентрации АМГ<0,06 нг/мл (АиС 0,986; 95% ДИ 0,43-0,79), ингибина В<8,5 пг/мл (АиС 0,900; 95% ДИ 0,73-0,95), средний объем яичников <1,3 см3 (АиС 0,962; 95% ДИ 0,34-0,64) и КАФ<2,0 (АиС 0,937; 95% ДИ 0,13-0,41), особенно при совокупной оценке АМГ и КАФ в логистической модели - Р1>0,82 (АиС 0,994; 95% ДИ 0,23-0,84).

5. Снижение АМГ в течение двухлетнего наблюдения предшествует изменению других параметров ОР и обуславливает повышение сывороточных концентраций ФСГ у девочек с СТ и СПР в возрасте старше 13 лет с манифестацией ПНЯ в среднем возрасте 14,4±1,4 лет.

6. Наличие морфологически нормальных фолликулов на разных стадиях развития с установленной экспрессией ооцит-специфических ИГХ-маркеров в биоптатах коркового вещества яичников пациенток с СТ и СПР,

а также отсутствие различий в частоте их дегенерации и апоптоза при сопоставлении с препаратами девочек группы сравнения, определяют сохранный фолликулогенез у пациенток с мозаичным СТ и СПР без структурных аномалий Х-хромосомы.

7. У пациенток с СТ и СПР определяется высокий процент моносомии в строме яичников и различная степень мозаицизма в кумулюсных клетках фолликулов одного яичника при отсутствии анеуплоидии в ооцитах, а также взаимосвязи между долей анеуплоидии в лимфоцитах крови и овариальных клетках, что обуславливает невозможность прогнозирования тканевого мозаицизма на основании кариотипа.

8. Доля анеуплоидии лимфоцитов периферической крови, а также соматических клеток яичников не коррелирует с ПФ и показателями ОР (АМГ, ингибин В, объем яичников и КАФ).

9. Наличие мозаичного кариотипа без структурной аномалии Х-хромосомы, нормальной для соответствующей стадии полового развития сывороточной концентрации ФСГ и значение логистической модели ПНЯ (АМГ и КАФ) Р1<0,27 являются основными диагностическими критериями наличия фолликулов с нормальной морфологией в овариальной ткани девочек с СТ и СПР и определяют категорию пациенток с возможностью сохранения собственного репродуктивного потенциала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие высоких рисков анеуплоидии Х-хромосомы по результату НИПС, ЗРП в анамнезе, сниженная скорость и установленная задержка роста с возраста 3 лет в сочетании со специфическими для СТ фенотипическими признаками требует раннего проведения цитогенетического исследования лимфоцитов крови и подтверждения диагноза с одномоментной оценкой ОР у девочек с СТ без Y-хромосомы и ее фрагментов в кариотипе и последующим репродуктивным

консультированием. Рекомендовано включать в диагностику ОР анализ сывороточных концентраций ФСГ, АМГ, ингибина В, объема яичников и КАФ по результатам УЗИ, как наиболее значимых маркеров сохранной овариальной функции, и определение показателя разработанной логистической биномиальной модели ПНЯ (Р1=1/1+еА-(8.354 — 0.821 * АМГ — 2.281 * КАФ).

2. Целесообразно маршрутизировать девочек с СТ и возможностью сохранения собственного репродуктивного потенциала в учреждения с современными эмбриологической, патологоанатомической и генетической лабораториями для оценки морфологических характеристик фрагментов овариальной ткани и ПФ при проведении ККВЯ и качества ооцитов - при КО, а также для уточнения плоидности ооцитов в случае сохранения биологического материала у пациенток с Х-моносомным кариотипом или структурными аномалиями половой хромосомы.

3. Девочкам с Х-моносомным кариотипом или структурными аномалиями половой хромосомы с возможностью проведения программ криоконсервации рекомендовано выполнение биопсии яичника перед ККВЯ с оценкой плотности и морфологии фолликулов, а также плоидности ооцитов или определение качества и числа половых хромосом в ооцитах перед КО.

4. При наличии нормальных для соответствующей стадии полового развития сывороточных концентраций ФСГ и АМГ>1,4 нг/мл девочкам с СТ может быть рекомендовано наблюдение с оценкой параметров овариальной функции 2 раза в год с решением вопроса о необходимости сохранения фертильности при снижении показателя АМГ в динамике. Девочкам с СТ с нормальным уровнем ФСГ, но сниженным АМГ<1,4 нг/мл или уменьшением показателя при двукратных измерениях, при наличии значения логистической модели (АМГ и КАФ) Р1<0,27 и желании сохранить собственный репродуктивный потенциал может быть предложено проведение процедуры ККВЯ или при наличии условий - КО.

5. Определение значения логистической модели 0,27>Р1<0,82 и сывороточной концентрации ФСГ<25 МЕ/л пациенток с СТ свидетельствует о высоком риске ПНЯ, неэффективности проведения ККВЯ и целесообразности рассмотрения других вариантов реализации репродуктивной функции (КО после менархе или донорских программ в будущем).

6. У пациенток с наличием ФСГ>25 МЕ/л или показателя модели Р1>0,82 при желании реализовать свою репродуктивную функцию в будущем предпочтительно использование донорских программ.

7. Пациенткам с уровнем ФСГ<25 МЕ/л, не заинтересованных в сохранении репродуктивного потенциала, рекомендована оценка сывороточной концентрации ФСГ 2 раза в год для своевременной диагностики ПНЯ и инициации терапии половыми стероидными гормонами.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Комплексное изучение морфологических, морфометрических, ИГХ и молекулярно-генетических параметров биоптатов овариальной ткани и оценка взаимосвязи между исследуемыми характеристиками и клинико-лабораторно-инструментальными показателями пациенток позволили выделить группу пациенток, для которых сохранение собственного репродуктивного потенциала является обоснованным, а также установить значимость дополнительного определения уровня ингибина В, АМГ и КАФ для прогнозирования ПФ.

Учитывая ограниченное число пациенток с Х-моносомией и структурными аномалиями половой хромосомы в нашей выборке и имеющиеся публикации о наличии у них спонтанной фертильности, целесообразно прицельное изучение качественных и количественных гистологических характеристик их фолликулярного пула, а также определение числа половых хромосом в ОКК среди девочек с нормальными сывороточными концентрациями ФСГ для аргументации перспективности проведения программ по сохранению собственного ОР.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМГ - антимюллеров гормон

ДИ - доверительный интервал

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

дУТФ - дезоксиуридинтрифосфат

ЗПР - задержка полового развития

ЗРП - задержка роста плода

ИА - индекс апоптоза

ИГХ - иммуногистохимия

ИМТ - индекс массы тела

К - кортизол

КАФ - количество антральных фолликулов КО - криоконсервация ооцитов

ККВЯ - криоконсервация коркового вещества яичников

ЛГ - лютеинизирующий гормон

НИПС - неинвазивный пренатальный скрининг

ОКК - ооцит-кумулюсный комплекс

ОР - овариальный резерв

ОШ - отношение шансов

ПНЯ - преждевременная недостаточность яичников ПРЛ - пролактин

СПР - спонтанное половое развитие

СТ - синдром Тернера

Тобщ - тестостерон общий

ТТГ - тиреотропный гормон

Т4св - свободный тироксин

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Э2 - эстрадиол

АиС - площадь под ROC-кривой

BMP15 - костный морфогенетический белок 15 CD117 - кластер дифференцировки 117 FISH - флуоресцентная гибридизация in situ GDF9 - фактор дифференцировки роста 9 I-score - иммунореактивный показатель

PGT-NGS - преимплантационное генетическое тестирование методом секвенирования нового поколения

TUNEL - терминальное дезоксиуридиновое мечение концов

SDS - коэффициент стандартного отклонения

SE - стандартная ошибка

ZP2 - гликопротеин 2 зоны пеллюцида

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Gravholt, C. H. The epidemiology of Turner syndrome / C. H. Gravholt, K. Stochholm // International Congress Series. - 2006. - Vol. 1298. - P. 139-145.

2. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: Proceedings from the 2023 Aarhus International Turner Syndrome Meeting / C. H. Gravholt, N. H. Andersen, S. Christin-Maitre [и др.] // European Journal of Endocrinology. - 2024. - Vol. 190, № 6. - P. G53-G151.

3. Fertility preservation in girls with turner syndrome: Prognostic signs of the presence of ovarian follicles / B. Birgit, H. Julius, R. Carsten [и др.] // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2009. - Vol. 94, № 1. - P. 74-80.

4. Spontaneous pubertal development in Turner's syndrome. Italian Study Group for Turner's Syndrome / A. M. Pasquino, F. Passeri, I. Pucarelli [и др.] // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. - 1997. - Vol. 82, № 6. -P. 1810-1813.

5. Spontaneous fertility and pregnancy outcomes amongst 480 women with Turner syndrome / V. Bernard, B. Donadille, D. Zenaty [и др.] // Human Reproduction. - 2016. - Vol. 31, № 4. - P. 782-788.

6. Pregnancy rate and outcome in Swedish women with Turner syndrome / I. Bryman, L. Sylven, K. Berntorp [и др.] // Fertility and Sterility. - 2011. - Vol. 95, № 8. - P. 2507-2510.

7. AMH as predictor of premature ovarian insufficiency: A longitudinal study of 120 turner syndrome patients / S. A. Lunding, L. Aksglaede, R. A. Anderson [и др.] // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2015. - Vol. 100, № 7. -P. E1030-E1038.

8. FSH, LH, inhibin B and estradiol levels in Turner syndrome depend on age and karyotype: Longitudinal study of 70 Turner girls with or without spontaneous puberty / C. P. Hagen, K. M. Main, S. Kjaergaard, A. Juul // Human Reproduction. - 2010. - Vol. 25, № 12. - P. 3134-3141.

9. Prediction of Spontaneous Puberty in Turner Syndrome Based on Mid-Childhood Gonadotropin Concentrations, Karyotype, and Ovary Visualization: A

Longitudinal Study / M. Hankus, K. Soltysik, K. Szeliga [и др.] // Hormone Research in Paediatrics. - 2018. - Vol. 89, № 2. - P. 90-97.

10. The Cut-Off Value of Serum Anti-Mullerian Hormone Levels for the Diagnosis of Turner Syndrome with Spontaneous Puberty / J. Wang, T. Lan, X. Dai [и др.]. - Текст : электронный // International Journal of Endocrinology. - 2023. -Vol. 2023. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36844105/ (дата обращения: 06.05.2025).

11. Repeated spontaneous pregnancies in 45,X turner syndrome / K. H. Mortensen, M. D. Rohde, N. Uldbjerg, C. H. Gravholt // Obstetrics and Gynecology. - 2010. - Vol. 115, № 2 SUPPL. 2 PART. 2. - P. 446-449.

12. Characterization of follicles in girls and young women with Turner syndrome who underwent ovarian tissue cryopreservation / L. S. Mamsen, K. Charkiewicz, R. A. Anderson [и др.] // Fertil Steril. - 2019. - Vol. 111, № 6. - P. 1217-25 e3.

13. Follicles are found in the ovaries of adolescent girls with Turner's syndrome / J. G. Hreinsson, M. Otala, M. Fridstrom [и др.] // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2002. - Vol. 87, № 8. - P. 3618-3623.

14. TurnerFertility trial: fertility preservation in young girls with Turner syndrome by freezing ovarian cortex tissue—a prospective intervention study / S. Nadesapillai, J. van der Velden, S. van der Coelen [и др.] // Fertility and Sterility. - 2023. - Vol. 120, № 5. - P. 1048-1060.

15. Ovarian follicles of young patients with Turner's syndrome contain normal oocytes but monosomic 45,X granulosa cells / R. Peek, M. Schleedoorn, D. Smeets [и др.] // Human Reproduction. - 2019. - Vol. 34, № 9. - P. 1686-1696.

16. Number of ovarian follicles in human fetuses with the 45, x karyotype / K. Reynaud, R. Cortvrindt, F. Verlinde [и др.] // Fertil Steril. - 2004. - Vol. 81, № 4. - P. 1112-1119.

17. Modi, D. N. Accelerated germ cell apoptosis in sex chromosome aneuploid fetal human gonads / D. N. Modi, S. Sane, D. Bhartiya // Molecular Human Reproduction. - 2003. - Vol. 9, № 4. - P. 219-225.

18. Jeve, Y. B. Time to consider ovarian tissue cryopreservation for girls with Turner's syndrome: an opinion paper / Y. B. Jeve, T. Gelbaya, M. Fatum // Human Reproduction Open. - 2019. - Vol. 2019, № 3. - P. hoz016.

19. Clinical pregnancy in Turner syndrome following re-implantation of cryopreserved ovarian cortex / C. Dunlop, S. Jack, E. Telfer [и др.] // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. - 2023. - Vol. 40, № 10. - P. 2385-2390.

20. First live birth after fertility preservation using vitrification of oocytes in a woman with mosaic Turner syndrome / L. Strypstein, E. Van Moer, J. Nekkebroeck [и др.] // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. - 2022. - Vol. 39, № 2. -P. 543-549.

21. Волеводз, Н. Н. Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского-Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение» / Н. Н. Волеводз // Проблемы Эндокринологии. - 2014. - Т. 60, № 4. - С. 65-76.

22. Kikkeri, N. S. Turner Syndrome / N. S. Kikkeri, S. Nagalli // Orthopaedics for the Newborn and Young Child: a Practical Clinical Guide. - 2023. - P. 521-527.

23. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting / C. H. Gravholt, N. H. Andersen, G. S. Conway [и др.] // European Journal of Endocrinology. - 2017. - Vol. 177, № 3. - P. G1-G70.

24. Hall, J. G. Turner syndrome and its variants / J. G. Hall, D. M. Gilchrist // Pediatric Clinics of North America. - 1990. - Vol. 37, № 6. - P. 1421-1440.

25. Gursoy, S. Turner Syndrome and Its Variants / S. Gursoy, D. Er5al // The Journal of Pediatric Research. - 2017. - P. 171-175.

26. Zhong, Q. Genetic Considerations in the Patient with Turner Syndrome— 45,X with or without Mosaicism / Q. Zhong, L. C. Layman // Fertility and sterility. - 2012. - Vol. 98, № 4. - P. 775.

27. A small and active ring X chromosome in a female with features of Kabuki syndrome / L. Rodriguez, D. Diego-Alvarez, I. Lorda-Sanchez [и др.] // American Journal of Medical Genetics, Part A. - 2008. - Vol. 146, № 21. - P. 2816-2821.

28. Ibarra-Ramírez, M. Chromosomal Abnormalities of Interest in Turner Syndrome: An Update / M. Ibarra-Ramírez, L. D. Campos-Acevedo, L. E. Martínez de Villarreal // Journal of Pediatric Genetics. - 2023. - Vol. 12, № 4. - P. 263.

29. X chromosome loss and ageing / L. M. Russell, P. Strike, C. E. Browne, P. A. Jacobs // Cytogenetic and Genome Research. - 2007. - Vol. 116, № 3. -P. 181-185.

30. Female chromosome X mosaicism is age-related and preferentially affects the inactivated X chromosome / M. J. MacHiela, W. Zhou, E. Karlins [и др.] // Nature Communications. - 2016. - Vol. 7, № 1. - P. 1-9.

31. Consensus statement on management of intersex disorders / P. A. Lee, C. P. Houk, F. Ahmed [и др.]. - Текст: электронный // Pediatrics. - 2006. -Vol. 118, № 2. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16882788/ (дата обращения: 08.05.2025).

32. Clinical but Not Histological Outcomes in Males With 45,X/46,XY Mosaicism Vary Depending on Reason for Diagnosis / M. L. Ljubicic, A. J0rgensen, C. Acerini [и др.] // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2019. - Vol. 104, № 10. - P. 4366-4381.

33. 45,X/46,XY mosaicism: Phenotypic characteristics, growth, and reproductive function - A retrospective longitudinal study / M. L. Johansen, C. P. Hagen, E. Rajpert-De Meyts [и др.]. - Текст: электронный // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2012. - Vol. 97, № 8. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22605431/ (дата обращения: 09.05.2025).

34. Mosaicism in 45,X Turner syndrome: does survival in early pregnancy depend on the presence of two sex chromosomes? / K. R. Held, S. Kerber, E. Kaminsky [и др.] // Human Genetics. - 1992. - Vol. 88, № 3. - P. 288-294.

35. Urbach, A. Studying early lethality of 45,XO (Turner's syndrome) embryos using human embryonic stem cells / A. Urbach, N. Benvenisty. - Текст: электронный // PLoS ONE. - 2009. - Vol. 4, № 1. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19137066/ (дата обращения: 08.05.2025).

36. Chen, C. P. Prenatal Sonographic Features of Turner Syndrome / C. P. Chen, S. C. Chien // Journal of Medical Ultrasound. - 2007. - Vol. 15, № 4. - P. 251-257.

37. Turner syndrome: Evaluation of prenatal diagnosis in 19 European registries / N. Baena, C. De Vigan, E. Cariati [и др.] // American Journal of Medical Genetics.

- 2004. - Vol. 129 A, № 1. - P. 16-20.

38. Методические рекомендации «Проведение неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий плода по крови матери (НИПС) методом высокопроизводительного секвенирования» / Г.Т. Сухих, Д.Ю. Трофимов, И.Ю. Барков [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2024. - № 3 (Приложение). - С. 4-24.

39. Ibarra-Ramírez, M. Clinical and genetic aspects of Turner's syndrome / M. Ibarra-Ramírez, L. E. Martínez-de-Villarreal // Medicina Universitaria. - 2015.

- Vol. 18, № 70. - P. 42-48.

40. Longitudinal analysis of growth over the first 3 years of life in Turner's syndrome / L. Even, A. Cohen, N. Marbach [и др.] // Journal of Pediatrics. - 2000.

- Vol. 137, № 4. - P. 460-464.

41. Lyon, A. J. Growth curve for girls with Turner syndrome / A. J. Lyon, M. A. Preece, D. B. Grant // Archives of Disease in Childhood. - 1985. - Vol. 60, № 10. - P. 932-935.

42. Bondy, C. A. Congenital cardiovascular disease in turner syndrome / C. A. Bondy // Congenital Heart Disease. - 2008. - Vol. 3, № 1. - P. 2-15.

43. Turner Syndrome in Girls Presenting with Coarctation of the Aorta / A. Eckhauser, S. T. South, L. Meyers [и др.] // Journal of Pediatrics. - 2015. -Vol. 167, № 5. - P. 1062-1066.

44. Prevalence, incidence, diagnostic delay, and mortality in Turner syndrome / K. Stochholm, S. Juul, K. Juel [и др.] // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2006. - Vol. 91, № 10. - P. 3897-3902.

45. A comparison of echocardiography and magnetic resonance imaging in cardiovascular screening of adults with turner syndrome / J. E. Ostberg,

J. A. S. Brookes, C. McCarthy [и др.] // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2004. - Vol. 89, № 12. - P. 5966-5971.

46. Turner syndrome is an independent risk factor for aortic dilation in the young / L. Lopez, K. L. Arheart, S. D. Colan [и др.]. - Текст : электронный // Pediatrics. - 2008. - Vol. 121, № 6. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18504294/ (дата обращения: 08.05.2025).

47. New insights into the comorbid conditions of Turner syndrome: results from a long-term monocentric cohort study / A. Gambineri, E. Scarano, P. Rucci [и др.] // Journal of Endocrinological Investigation. - 2022. - Vol. 45, № 12. - P. 22472256.

48. Renal malformations in patients with Turner syndrome: Imaging in 141 patients / B. Lippe, M. E. Geffner, R. B. Dietrich [и др.] // Pediatrics. - 1988. -Vol. 82, № 6. - P. 852-856.

49. Renal morphology and function from childhood to adulthood in Turner syndrome / T. Ogawa, F. Takizawa, Y. Mukoyama [и др.] // Clinical and Experimental Nephrology. - 2021. - Vol. 25, № 6. - P. 633-640.

50. The natural history of metabolic comorbidities in Turner syndrome from childhood to early adulthood: Comparison between 45,X monosomy and other karyotypes / Y. Lebenthal, S. Levy, E. Sofrin-Drucker [и др.]. - Текст: электронный // Frontiers in Endocrinology. - 2018. - Vol. 9. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29479339/ (дата обращения: 08.05.2025).

51. Increased Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol in Children and Young Adults with Turner Syndrome Is Not Explained by BMI Alone / J. C. Kelley, I. Gutmark-Little, P. Backeljauw, V. Bamba // Hormone Research in Paediatrics. -2017. - Vol. 88, № 3-4. - P. 208-214.

52. Differences in carbohydrate tolerance in Turner syndrome depending on age and karyotype / A. Cicognani, L. Mazzanti, D. Tassinari [и др.] // European Journal of Pediatrics. - 1988. - Vol. 148, № 1. - P. 64-68.

53. Hyperglycemia in Turner syndrome: Impact, mechanisms, and areas for future research / C. Mitsch, E. Alexandrou, A. W. Norris, C. T. Pinnaro // Frontiers in Endocrinology. - 2023. - Vol. 14. - P. 1116889.

54. X-chromosome gene dosage and the risk of diabetes in Turner syndrome / V. K. Bakalov, C. Cheng, J. Zhou, C. A. Bondy // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2009. - Vol. 94, № 9. - P. 3289-3296.

55. Prevalence of autoimmune thyroid diseases among the Turner Syndrome patients: Meta-analysis of cross sectional studies / S. O. O. Mohamed, I. H. E. Elkhidir, A. I. H. Abuzied [и др.]. - Текст : электронный // BMC Research Notes. - 2018. - Vol. 11, № 1. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30486859/ (дата обращения: 08.05.2025).

56. Increased occurrence of liver and gastrointestinal diseases and anaemia in women with Turner syndrome - a nationwide cohort study / M. H. Viuff, K. Stochholm, H. Granb^k [и др.] // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. - 2021. - Vol. 53, № 7. - P. 821-829.

57. Autoimmune Disease in Turner Syndrome in Sweden: An up to 25 Years' Controlled Follow-up Study / S. Naessén, M. Eliasson, K. Berntorp [и др.] // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2024. - Vol. 109, № 2. - P. e602-e612.

58. Ocular findings in pediatric turner syndrome / J. Huang, S. S. T. Basith, S. Patel [и др.] // Ophthalmic Genetics. - 2022. - Vol. 43, № 4. - P. 450-453.

59. Prevalence of Otological Disease in Turner Syndrome: A Systematic Review / A. Geerardyn, A. Willaert, B. Decallonne [и др.] // Otology and Neurotology. -2021. - Vol. 42, № 7. - P. 953-958.

60. Karyotype - Phenotype Associations in Patients with Turner Syndrome / I. D. Noordman, J. A. van der Velden, H. J. Timmers [и др.] // Pediatric endocrinology reviews : PER. - 2019. - Vol. 16, № 4. - P. 431-440.

61. Ke, Y. Premature ovarian insufficiency in children: Etiology, clinical management and treatment / Y. Ke, W. Chunlin // Journal of Advanced Pediatrics and Child Health. - 2020. - Vol. 3, № 1. - P. 047-055.

62. Dowlut-McElroy, T. The Care of Adolescents and Young Adults with Turner Syndrome: A Pediatric and Adolescent Gynecology Perspective / T. Dowlut-McElroy, R. K. Shankar // Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. - 2022.

- Vol. 35, № 4. - P. 429-434.

63. Turner Syndrome Systematic Review: Spontaneous Thelarche and Menarche Stratified by Karyotype / E. Dabrowski, R. Jensen, E. K. Johnson [и др.] // Hormone Research in Paediatrics. - 2020. - Vol. 92, № 3. - P. 143-149.

64. Subsequent menstrual disorder after spontaneous menarche in Turner syndrome / N. Komura, S. Mabuchi, K. Sawada [и др.] // Clinical Endocrinology. -2021. - Vol. 95, № 1. - P. 163-168.

65. Secular Trends on Birth Parameters, Growth, and Pubertal Timing in Girls with Turner Syndrome / J. Woelfle, A. Lindberg, F. Aydin [и др.] // Frontiers in Endocrinology. - 2018. - Vol. 9. - P. 54.

66. Морфологические особенности дисгенезированных гонад и кариотипа больных с синдромом Шерешевского-Тернера / Е.А. Коган, О.Е. Ушакова, Ю.Н. Курьянова [и др.] // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. - 2016. - Т. 3, № 2. - С. 87-91.

67. Gonadal pathology and tumor risk in relation to clinical characteristics in patients with 45,X/46,XY mosaicism / M. Cools, J. Pleskacova, H. Stoop [и др.]. -Текст : электронный // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2011.

- Vol. 96, № 7. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21508138/ (дата обращения: 09.05.2025).

68. Piazza, M. J. Germ Cell Tumors in Dysgenetic Gonads / M. J. Piazza, A. A. Urbanetz // Clinics. - 2019. - Vol. 74. - P. e408.

69. Lu, L. Gonadal tumor risk in pediatric and adolescent phenotypic females with disorders of sex development and Y chromosomal constitution with different genetic etiologies / L. Lu, F. Luo, X. Wang // Frontiers in Pediatrics. - 2022. -Vol. 10. - P. 856128.

70. Gonadoblastoma in patients with 45,X/46,XY mosaicism: A 16-year experience / D. Coyle, B. Kutasy, K. Han Suyin [h gp.] // Journal of Pediatric Urology. - 2016. - Vol. 12, № 5. - P. 283.e1-283.e7.

71. Medeiros, F. Chapter 26 - Germ Cell Tumors of the Ovary / F. Medeiros, K. C. Strickland // Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology. - 2017. -P. 949-1010.

72. Deferring gonadectomy in patients with turner syndrome with a genetic Y component is not a safe practice / S. Mittal, J. Weaver, A. Aghababian [h gp.] // Journal of Pediatric Urology. - 2023. - Vol. 19, № 3. - P. 294.e1-294.e5.

73. Oophorectomy versus salpingo-oophorectomy in Turner syndrome patients with Y-chromosome material: Clinical experience and current practice patterns assessment / R. Kanakatti Shankar, T. H. Inge, I. Gutmark-Little, P. F. Backeljauw // Journal of Pediatric Surgery. - 2014. - Vol. 49, № 11. - P. 1585-1588.

74. Short communication: Spontaneous pregnancies in a turner syndrome woman with Y-chromosome mosaicism / K. Landin-Wilhelmsen, I. Bryman, C. Hanson, L. Hanson // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. - 2004. - Vol. 21, № 6. - P. 229-230.

75. Familial Turner syndrome with an X;Y translocation mosaicism: Implications for genetic counseling / M. F. Portnoï, S. Chantot-Bastaraud, S. Christin-Maitre [h gp.] // European Journal of Medical Genetics. - 2012. - Vol. 55, № 11. - P. 635640.

76. Fitz, V. W. Characterizing ovarian function by karyotype in a cohort of women with turner's syndrome / V. W. Fitz, J. Law, M. Peavey // Fertility and Sterility. - 2019. - Vol. 111, № 4. - P. e27-e28.

77. Reference standards for follicular density in ovarian cortex from birth to sexual maturity / J. Hassan, K. Knuus, A. Lahtinen [h gp.] // Reproductive BioMedicine Online. - 2023. - Vol. 47, № 4. - P. 103287.

78. Why are some patients with 45,X Turner syndrome fertile? A young girl with classical 45,X Turner syndrome and a cryptic mosaicism in the ovary /

S. Nadesapillai, J. van der Velden, D. Smeets [h gp.] // Fertility and Sterility. - 2021. - Vol. 115, № 5. - P. 1280-1287.

79. Why Turner patients with 45, X monosomy should not be excluded from fertility preservation services / M. Schleedoorn, K. Fleischer, D. Braat [h gp.] // Reproductive Biology and Endocrinology. - 2022. - Vol. 20, № 1. - P. 1-8.

80. Fertility and pregnancy outcome in Danish women with Turner syndrome / N. H. Birkebaek, D. Cruger, J. Hansen [h gp.] // Clinical Genetics. - 2002. -Vol. 61, № 1. - P. 35-39.

81. Outcomes of spontaneous and assisted pregnancies in Turner syndrome: The U.S. National Institutes of Health experience / T. N. Hadnott, H. N. Gould, A. M. Gharib, C. A. Bondy // Fertility and Sterility. - 2011. - Vol. 95, № 7. -P. 2251-2256.

82. Ullrich-Turner syndrome: Seven pregnancies in an apparent 45,X woman / A. C. Magee, N. C. Nevin, M. J. Armstrong [h gp.] // American Journal of Medical Genetics. - 1998. - Vol. 75, № 1. - P. 1-3.

83. Pregnancy in patients with Turner's syndrome: Six new cases and review of literature / L. Tarani, S. Lampariello, G. Raguso [h gp.] // Gynecological Endocrinology. - 1998. - Vol. 12, № 2. - P. 83-87.